KUISIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal/bln/thn :.....................................
POLIKLINIK
:.....................................
Keterangan Pengisian:
Berilah tanda centang ( ) untuk setiap penyataan yang
sesuai dengan KENYATAAN yang diterima dalam pelayanan:
SS
: Sangat Setuju (5)
S
: Setuju (4)
RR
: Ragu-Ragu (3)
TS
: Tidak Setuju (2)
STS
: Sangat Tidak Setuju (1)
NO
PERNYATA
KENYATAAN
AN
A
Sanga
RaguBUKTI LANGSUNG
t
Setuju
Ragu
Setuju
1
2
3
4
5
B
6
7
8
C
9
10
11
D
12

13

14
15

E
16

Loket pendaftaran dalam keadaan

bersih
Ruang tunggu dalam keadaan bersih
Ruang pemeriksaan dokter dalam
keadaan bersih
Jumlah tempat duduk diruang tunggu
mencukupi
Petugas
kesehatan
berpenampilan
bersih dan rapi
KEANDALAN
Dokter menjelaskan penyakit yang
diderita pasien dengan baik/jelas
Petugas kesehatan memberitahu cara
perawatan penyakit pasien
Petugas kesehatan terampil dalam
memberikan pelayanan
KETANGGAPAN
Bagian pendaftaran melayani dengan
cepat
Petugas
kesehatan
mendengarkan
keluhan pasien dengan seksama
Petugas kesehatan tanggap dalam
membantu pasien yang datang
JAMINAN
Dokter mempunyai kemampuan dalam
menetapkan diagnosa penyakit dan
mengobati dengan baik, sehingga
mampu menimbulkan rasa keyakinan
untuk sembuh
Petugas
kesehatan
memberikan
kesempatan
kepada
pasien
dan
keluarga untuk bertanya
Terciptanya suasana aman dan tentram
dilingkungan rumah sakit
Terciptanya
suasana
kekeluargaan
antara petugas kesehatan dengan
pasien
EMPATI
Petugas kesehatan selalu bersikap
ramah dan sopan dalam melayani
pasien

Tidak
Setuju

Sang
at
Tidak
Setuj
u

17
18
19

20

Petugas kesehatan memberi pelayanan

terhadap pasien tanpa pilih-pilih
Petugas kesehatan selalu memberikan
salam kepada pasien yang datang
Petugas
kesehatan
menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh
pasien pada saat berkomunikasi
Petugas
kesehatan
mengucapkan
terima kasih pada akhir pelayanan

KUISIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal/bln/thn :.....................................
POLIKLINIK
:.....................................
Keterangan Pengisian:
Para pengunjung yang terhormat:
a. Mohon
kesediaanya
untuk
menjawab
pertanyaan dibawah ini. (beri tanda ceklist )
b. Masukan
anda
sangat
berharga
bagi
peningkatan pelayanan kami
c. Terima kasih atas partisipasinya.

NO

PERNYATA
AN

A
BUKTI LANGSUNG
1

Loket pendaftaran dalam keadaan bersih

Ruang tunggu dalam keadaan bersih

Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan

bersih
Jumlah
tempat
duduk
diruang
tunggu
mencukupi
Petugas kesehatan berpenampilan bersih dan
rapi
KEANDALAN

4
5
B
6

Dokter menjelaskan penyakit yang diderita

pasien dengan baik/jelas
Petugas
kesehatan
memberitahu
cara
perawatan penyakit pasien
Petugas
kesehatan
terampil
dalam
memberikan pelayanan
KETANGGAPAN

Bagian pendaftaran melayani dengan cepat

7
8

10
11
D
12

13
14
15
E

Petugas kesehatan mendengarkan keluhan

pasien dengan seksama
Petugas kesehatan tanggap dalam membantu
pasien yang datang
JAMINAN
Dokter
mempunyai
kemampuan
dalam
menetapkan diagnosa penyakit dan mengobati
dengan baik, sehingga mampu menimbulkan
rasa keyakinan untuk sembuh
Petugas kesehatan memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Terciptanya suasana aman dan tentram
dilingkungan rumah sakit
Terciptanya suasana kekeluargaan antara
petugas kesehatan dengan pasien
EMPATI

Berilah tanda centang ( ) untuk setiap

penyataan
yang
sesuai
dengan
KENYATAAN yang diterima dalam
pelayanan:
SS
: Sangat Setuju (5)
S
: Setuju (4)
RR
: Ragu-Ragu (3)
TS
: Tidak Setuju (2)
STS
: Sangat Tidak Setuju (1)
KENYATAAN
Sanga
t
Setuju

Setuj
u

Rag
uRag
u

Tidak
Setuj
u

Sanga
t
Tidak
Setuju

16
17
18
19

20

Petugas kesehatan selalu bersikap ramah dan

sopan dalam melayani pasien
Petugas
kesehatan
memberi
pelayanan
terhadap pasien tanpa pilih-pilih
Petugas kesehatan selalu memberikan salam
kepada pasien yang datang
Petugas kesehatan menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh pasien pada saat
berkomunikasi
Petugas kesehatan mengucapkan terima kasih
pada akhir pelayanan