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DR VELLER
DOLOR TORACICO
(EDITADO)
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA REMPLAZAR
LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "
SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE
ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO
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Antes de hablar especficamente del dolor torcico, recordemos algunas cuestiones bsicas del dolor en
general:
Podemos clasificar al dolor segn su organizacin neuroanatmica en:
1) Somtico: es aquel dolor que lo podemos localizar con un dedo, o sea, lo podemos ubicar
con facilidad. Proviene de estructuras como la piel msculos, huesos, articulaciones y serosas.
Recordemos que a lo largo del desarrollo el embrin presenta una estructura en forma de
"bloque" dividido en tres partes llamadas "somitas" cada estructura que se origina de estas
somitas arrastra consigo su inervacin inicial, sea cual sea su localizacin final! (dermatoma que
da origen a la dermis, miotoma que da origen a los msculos, y esclerotoma que da origen a
huesos y estructuras articulares). Esto explica que el dolor sea "localizado" y el paciente lo
pueda "apuntar con el dedo" en estas estructuras.
2) Visceral: este tipo de dolor es aquel ms difuso, mal localizado, generalmente referido a la lnea
media del cuerpo, el paciente lo muestra con la "mano abierta" (no puede localizarlo con un
solo dedo). Por eso es ms difcil reconocer que rgano est originando el dolor. Esto ocurre
porque durante el desarrollo embrionario, las vsceras se originan por un proceso de
"diverticulacion" a partir de un tubo longitudinal inicial, y conforme los esbozos de las vsceras
van
creciendo
se
van
alejando
de
su
inervacin
inicial.
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NOTA: pdele al paciente que te muestre con "un dedo" donde le duele. Si le cuesta hacerlo, o
no puede hacerlo el dolor probablemente se origine en una estructura visceral!
3) Dolor referido: Muchas veces las fibras sensitivas somticas y viscerales que llevan la
informacin dolorosa al sistema nervioso central, ingresan a la raz posterior de la medula por el
mismo sitio, y hacen sinapsis con las mismas neuronas. Esto hace que la informacin se
transmita por las mismas vas (por el mismo camino en palabras ms simples). Entonces cuando
el cerebro recibe la informacin dolorosa puede mal interpretar su origen, enviando la
sensacin dolorosa hacia estructuras somticas cuando en realidad provienen de estructuras
viscerales. Por ejemplo, el dolor de isquemia miocrdica puede ser referido a mandbula, cuello,
hombro, brazo izquierdo o derecho, o el dolor proveniente de un clculo de pelvis renal o urter
puede ser referido a bolsa escrotal o vulva, o el dolor de una colecistitis puede ser referido a
hombro derecho. El dolor referido es bsicamente un "error de interpretacin" del cerebro de
donde est la "noxa" que est provocando el dolor.
NOTA: VER CASOS CLINICOS EN LOS VIDEOS.
4)
Dolor neuroptico: es el dolor provocado por dao de fibras nerviosas. Este tipo de dolor es
referido como "urente", "quemante", "fulgurante (como shock elctrico)". Muchas veces es
referido acompaado de parestesias. Es caracterstico la "alodinia" (dolor ante estmulos no
dolorosos como rozar la piel con un algodn), "hiperalgesia" (disminucin del umbral al dolor. El
dolor es provocado con estmulos dolorosos menos intensos) e "hiperpatia" (amento del umbral
al dolor. Los estmulos para alcanzar el dolor son mayores, pero una vez alcanzado el dolor
generado es muy intenso, desproporcional al estmulo provocado). Por ejemplo, el tpico caso
de Herpes Zoster torcico.
5) Tambin tenamos el dolor "psicognico" y el dolor "fingido o simulado" (dos entidades
diferentes, puesto que el paciente con dolor psicognico realmente siente dolor pero no
encontramos un sustrato anatmico que lo explique (ejemplo el sndrome de intestino
irritable), mientras que el fingido est literalmente "fingiendo" dolor para obtener un beneficio
personal)
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DOLOR TORACICO:
Para los fines prcticos vamos a dividirlo en 1) Cardiaco Isqumico
Pericarditis
C
2) Cardiopulmonares Emergencias
aorticas
(no isqumico)
ondiciones pulmonares
3) No cardiopulmonares
Cuando y como hacemos para diferenciar esta posibles causas de dolor torcico?
LO QUE MAS IMPORTA ACA ES LA ANAMNESIS!!
Bsicamente: El dolor " cardiaco isqumico" NO ES ni localizado (el paciente NO PUEDE "localizarnos
con un solo dedo" ya que es difuso por ser "visceral"), ni pleurtico (pleurtico quiere decir que
aumenta con la inspiracin), ni posicional (no cambia con las posiciones del cuerpo). NO duele
cuando comprimimos el rea dolorosa. Si tiene algunas de estas caractersticas lo ms probable es que
el dolor sea de origen SOMATICO.
Veamos esto con ms detalles!
1) Dolor cardiaco isqumico:
Isquemia es la disminucin del aporte de sangre a los tejidos por debajo de sus necesidades
metablicas. Puede ocurrir por un bajo aporte de sangre o por un aumento de la demanda. El ejemplo
ms comn es por hipoaporte de sangre al corazn por obstruccin ateroesclertica de las arterias
coronarias. Pero no siempre hay obstruccin, hay veces que el aumento de la demanda es excesivo y el
aporte de sangre no es suficiente, como en grandes hipertrofias cardiacas o taquicardias excesivas, lo
que genera isquemia sin haber obstruccin coronaria.
Cuando se genera la isquemia, se produce lesin celular inicialmente no letal (sin necrosis), esto genera
una serie de cambios bioqumicos y liberacin de sustancias con propiedades para estimular receptores
del dolor (la sustancia "P" por ejemplo). El cerebro interpreta que hay dao y enva seales de dolor a la
regin precordial. Si esto ocurre durante el ejercicio fsico, obliga al paciente a hacer reposo, lo que
disminuye la demanda metablica de oxgeno, el aporte de sangre se normaliza y deja de sentir dolor
haciendo que la lesin no letal NO evoluciono a letal. Esto es tpico de la miocardiopata isqumica
crnica, donde el paciente tiene una placa de ateroma "estable" (con mucho tejido fibroso, lo que la
torna dura, difcil de romper), que genera una obstruccin fija del flujo coronario, generalmente menor
al 70% de la luz coronaria, lo que hace que durante el reposo el paciente no sienta dolor, pero si lo
siente ante los esfuerzos cuando aumenta la demanda metablica. En este caso de isquemia crnica el
paciente refiere dolor de misma intensidad, duracin y con el mismo nivel de esfuerzo en los ltimos 2
meses. "El paciente ya sabe con qu nivel de esfuerzo va sentir dolor, sabe que dos cuadras puede
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caminar, pero no ms que eso por ejemplo". En este caso el dolor dura entre 2 y 5 minutos, a veces
hasta 20 minutos. Si dura ms de eso SOSPECHAR QUE OCURIO LESION LETAL! (INFARTO).
En el caso de cardiopata isqumica AGUDA (SINDROMES CORONARIOS AGUDOS), el dolor
generalmente en reposo, ya que en este caso, anatomopatologicamente hablando, la placa de ateroma
es "inestable" con poco tejido fibroso, rico en lpidos, rico en inflamacin, lo que la torna blanda,
susceptible a romperse en cualquier momento y provocar activacin de la cascada de la coagulacin, y
generar bruscamente una obstruccin de 90% o ms (100% en el caso de IAM con supradesnivel del
segmeto ST), lo que genera dolor en reposo! En este caso el dolor puede durar 15 o 20 minutos en el
caso de angina inestable (donde NO hay necrosis), o ms de 30 minutos en el caso de infarto, donde
infelizmente hubo dao irreversible del miocardio.
Paciente llega a la consulta con dolor torcico y hay probabilidad que sea isquemia. Cul es el
siguiente paso? ADMINISTRAR ASPIRNA 100mg (esto baja la mortalidad) y luego
ELECTROCARDIOGRAMA! En el caso de infarto transmural vemos supradesnivel del segmento ST. En el
caso de angina inestable o infarto subendocardico NO vemos supradesnivel del ST (vemos infradesnivel,
ondas T negativas simtricas, o en algunos casos ELECTRO NORMAL inicialmente!) (En la prctica se
hacen las dos cosas al mismo tiempo en los primeros diez minutos de la llegada del paciente, mientras
que se ponen los electrodos del electro se le da la aspirina al paciente y el comprimido sublingual de
dinitrato de isossorbide 5mg)
NOTA: cuando la clnica es TIPICA de isquemia, un electro normal NO descarta sndrome coronario
agudo.
MAS DETALLES EN LA CLASE DE SINDROME CORONARIOS, DONDE SE ABORDA EN PROFUNDIDAD
ESTAS CUESTIONES.
Veamos el "ALICIA" del dolor de la cardiopata isqumica.
A: es agudo, el paciente lo refiere hace minutos, o pocas horas generalmente. Tpicamente va
aumentando de intensidad gradualmente antes de alcanzar el mximo. "EL DOLOR REFERIDO COMO DE
MAXIMA INTESIDAD DESDE EL COMIENZO ES MAS TIPICO DE EMERGENCIAS AORTICAS COMO
DISECCION"
L: es retroesternal, mal localizado (visceral), lo muestra con la mano "en garra" sobre el trax: esto se
llama signo de Levine!. Pero recuerden que puede ser "referido" a mandbula, brazo izquierdo o
derecho o ambos, hombro izquierdo, cuello, EPIGASTRIO (IAM de cara diafragmtica). "CUALQUIER
DOLOR DE LOCALIZACON ENTRE LA LINEA INTERDENTARIA Y EL OMBLIGO PUEDE SER POR ISQUEMIA
MIOCARDICA" (Evaluar factores de riesgo como DBT, HTA, edad, tabaquismo, uso de cocana, etc. y ante
la mnima sospecha dar aspirina, solicitar electro y enzimas cardiacas).
I: puede ser poco intenso, moderado o muy intenso (es subjetivo). Algunas bibliografas relacionan el
dolor ms intenso con infarto, pero esto es extremadamente variable. Incluso algunos pacientes con
infarto pueden NO sentir dolor, o referirlo como "molestia" inespecfica retroesternal.
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C: generalmente es opresivo. Una de las primeras descripciones fue hecha por un adiestrador de
elefante, que refiri que senta "como la pata del elefante sobre el pecho". Pero puede ser transfixiante,
quemante, o simplemente "molestia" retroesternal.
I: puede irradiarse a brazo izquierdo, mandbula, brazo derecho, ambos brazos, regin dorsal, cuello,
epigastrio.
A: Alivia con reposo o con uso de nitroglicerina o dinitrato de isossorbide 5mg sublingual, y empeora con
el estrs fsico o mental (sobre todo en caso de miocardiopata isqumica crnica "estable". En el caso
de sndromes coronarios agudos el dolor es en reposo, y puede no aliviar con el isossorbide, necesitado
morfina intravenosa, sobretodo en el caso de infarto)
S: puede acompaarse de nauseas, vmitos, disnea, SENSACION DE MUERTE (el paciente te dice "me
voy a morir" con la mano agarrada al pecho), sensacin de hipotensin, visin borrosa. Debido a la
hipotensin o arritmias puede sufrir sincope.
Si bien en medicina no podemos hablar de "absolutos" ya que no es matemtica, podemos decir que
generalmente la duracin del dolor es entre 2 a 5 minutos (ms de 30 minutos en caso de infarto).
Dicho de otra forma, un dolor "fugaz" que dura segundos, o un dolor que dura muchas horas o das,
sobre todo no asociado a cambios electrocardiogrficos, enzimticos, o otros signos o sntomas
GENERALEMTE excluye origen isqumico.
En este momento, vuelve a leer en la segunda pagina el texto entre los rayos
No podemos dejar de hablar de los "equivalentes anginosos": muchas veces el paciente con isquemia
miocrdica no refiere dolor como queja principal, sino que refiere DISNEA, NAUSEAS, VOMITOS,
SENSACION DE HIPOTENSION, o simplemente MALESTAR torcico. O sea, muchas veces tenemos
enfrente un paciente que nos refiere los "sntomas acompaantes" de la angina, sin el dolor. Esto en
algunos pacientes puede representar isquemia, y tenemos que abrir los ojos para evitar catstrofes,
sobre todo en diabticos, pacientes de edad avanzada, pacientes con patologas crnicas debilitantes, y
a veces en mujeres. Entonces, por ejemplo, tenemos un paciente diabtico mal controlado quejndose
de nuseas y falta de aire, PIDAMOS UN ELECTRO Y ENZIMAS, puede ser un sndrome coronario!
El examen fsico puede ser normal o presentar: hipotensin (infartos extensos, aquellos que cursan con
40% o ms de la masa miocrdica necrosada cursan con shock cardiognico), taquicardia o bradicardia
(arritmias, sobre todo en infartos de ventrculo derecho), 4to ruido (la isquemia genera rigidez
miocrdica), SOPLO DE INSUFICENCIA MITRAL (la isquemia de los msculos papilares genera disfuncin
del aparato valvular mitral), crepitantes pulmonares (insuficiencia cardiaca aguda).
RECORDAR QUE ACA LA ANAMNESIS ES SOBERANA.
Teniendo todo esto en mente, algunas bibliografas sugieren clasificar al dolor torcico en:
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Como pueden ver el dolor que nos complica nuestra prctica es el ATPICO, ya que puede o no ser
isqumico. Debemos abrir los ojos al tipo de paciente ms que al tipo de dolor en estos casos!
Entonces: dolor torcico de caractersticas atpicas para isquemia quiere decir que tiene alguna de
estas caractersticas: a) Posicional: cambia con los movimientos o posiciones corporales. b) Pleurtico:
dolor en puntada de costado, que empeora con la inspiracin profunda. c) Dolor aumenta cuando
hacemos presin en el sitio del dolor. d) localizado: el paciente apunta con el dedo exactamente
donde le duele. Recordar que aqu la conducta depende del tipo de paciente como lo expuse
anteriormente.
A pesar de que existen muchas patologas que provocan dolor torcico, lo principal es excluir
origen isqumico, por lo tanto, ante la sospecha administrar 100mg de aspirina (recuerden
que esto BAJA LA MORTALIDAD) pedir siempre electrocardiograma y repetirlo cada 30
minutos, solicitar enzimas cardacas para dibujar la curva enzimtica y dejarlo en observacin
por lo menos 6 horas. En este periodo si el dolor es cardiaco deberamos encontrar alguna
alteracin clnica, electrocardiogrfica o enzimtica. Si la duda persiste y todava creemos que
podra ser dolor de origen isqumico est indicada una prueba de esfuerzo para reproducir el
dolor torcico (ergometra por ejemplo) como fue explicado anteriormente.
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EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! RECUERDEN
QUE CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.
CLASES AUDIOVISUALES ACOMPAADOS DE SU RESUMEN EN PDF FACILITA Y AHORRA
MUCHISMO TIEMPO DE ESTUDIO! HACE DEL APRENDISAJE UN PROCESO MUCO MS EFICIENTE
POR ESO
KEEP CALM Y DALE LIKE A DR VELLER!, STUDY SMART NOT HARD!
MUCHOS EXITOS
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LINK DEL VIDEO DE DOLOR TORACICO https://www.youtube.com/watch?v=V3WY2dEonsM
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