UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA

DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA: MDICO CIRUJANO

SERVICIO DE NEONATOLOGA

DRA. MARICELA HERNNDEZ RUIZ

ALUMNA: LPEZ TOLENTINO MONTSERRAT RAQUEL

GRUPO: 1503 -A

HISTORIA CLNICA PEDIATRICA

Unidad: HOSPITAL PEDITRICO DE MOCTEZUMA

SERVICIO DE NEONATOLOGA

FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre: Cruz Prez Nia
Edad: 11 das Recin Nacida a termino
8 das intrahospitalaria
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Estado de Mxico
Lugar de residencia: Estado de Mxico
Fecha de nacimiento: 1 de marzo del 2016
Religin: Catlica
Tipo de Interrogatorio: Indirecto
Fecha de elaboracin: 11 de marzo del 2016
No. De Expediente: 252637
Cuna: 5 Servicio: Neonatologa
Elaboro: Lpez Tolentino Montserrat Raquel
Antecedentes Heredofamiliares
Madre: (Ana Laura Cruz Prez) viva de 26 aos de edad con ocupacin al hogar
estado civil es unin libre niega padecer alguna enfermedad como hipertensin
diabetes cardiopata obesidad neoplasia malformacin epilepsia sida ETS, as
como tambin niega alguna toxicomana su mximo nivel de estudios es
secundaria COMBE negativo Grupo sanguneo: O+
Padre: ( Fabin Francisco Lpez Damian) vivo de 26 aos de edad con ocupacin
maniobrista estado civil es unin libre niega padecer alguna enfermedad como
hipertensin diabetes cardiopata obesidad neoplasia malformacin epilepsia sida
ETS, as como tambin niega alguna toxicomana su mximo nivel de estudios es
secundaria COMBE negativo Grupo sanguneo: O+
Abuelos maternos:
(Jos Concepcin Cruz Gaedo) vivo de 59 aos de edad ocupacin: obrero
estado civil casado con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 se ignora si est
bajo tratamiento, niega padecer alguna enfermedad como hipertensin,
cardiopata obesidad neoplasia malformacin epilepsia sida ETS, as como
tambin niega alguna toxicomana su mximo nivel de estudios es secundaria
COMBE negativo

(Gabriela Prez Cordero) vivo de 54 aos con ocupacin al hogar estado civil
casada, niega padecer alguna enfermedad como hipertensin, cardiopata
obesidad neoplasia malformacin epilepsia sida ETS, as como tambin niega
alguna toxicomana su mximo nivel de estudios es primaria
Abuelos Paternos:
( Cecilia Damian Martnez ) vivo de 51 aos con ocupacin al hogar, estado civil
soltera con diagnstico de Hipertensin Arterial Sistemica se ignora si est bajo
tratamiento, niega padecer alguna enfermedad como hipertensin, cardiopata
obesidad neoplasia malformacin epilepsia sida ETS, as como tambin niega
alguna toxicomana su mximo nivel de estudios es secundaria
(Abuelo paterno) Los abandono desde la infancia se ignora informacin sobre el.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hbitat:
Casa rentada que cuenta con todos los servicios tanto drenaje, agua, gas y
electricidad con techo de loza, las paredes con aplanado de cemento y el piso
igual es de cemento viven 3 personas junto con el paciente mam pap y hermano
de 4 aos en la casa cuentan con 2 habitaciones para dormir hacinamiento
negativo cuenta con cocina, sala, un bao fauna nociva negativa fauna domestica
negativa. El aseo es diario, al igual que la recoleccin de la basura es en botes
colocados fuera de la casa y es diario.
Alimentacin:
Refiere 1 sola toma al seno materno al nacer
Alergias: Negativo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Diagnstico de Recin nacido a trmino con 38 semanas de gestacin con bajo
peso para la edad gestacional
Quirrgicos:
Atresia Ileal por reseccin intestinal
Enteroanastomosis
Colocacin de catter yugular interno izquierdo
Transfusionales:
Transfusin de plasma

ANTECEDENTES PERINATALES:
PRENATALES:
Madre de 26 aos G5 P2 C0 A3 a causa de que en el primer producto no hubo
crecimiento, en el segundo refiere sangrados y en el tercero por traumatismo
(cada). Ultimo embarazo su periodo intergenesico de 1 ao. FUM 7 de junio de
2015 menarca a los 11 aos inicio de vida sexual activa a los 18 aos con 1 pareja
niega infeccin de transmisin sexual
Acudi a control prenatal 8 veces con el inicio de consumo de cido flico desde el
primer mes con 4 ultrasonidos. Gesta con alimentacin abundante en fruas y
verduras.
Con 2 infecciones urinarias con tratamiento de metronidazol y ampicilina, sin
complicaciones
Grupo sanguneo de la madre 0+
Grupo sanguneo del padre 0+
Grupo sanguneo del hijo 0+
NATALES:
Refiere haber sido el progreso de su parto normal con producto de 38 semanas de
gestacin lloro y respiro al nacer
Apgar: 9/9
Peso: 2.280 kg
Talla: 45 cm
Permetro abdominal al nacimiento: 28 cm
Permetro ceflico: 31 cm
Pie: 7 cm
Se niegan maniobras de reanimacin neonatal.
Signos vitales al nacimiento: FC: 130-140
Frecuencia respiratoria: 40-50 cm
Temperatura: 36.5 C
Saturacin: 95-98%
POSNATALES
No se ha realizado tamiz neonatal
Se niega incubadora posterior al nacimiento por lo que pasa a alojamiento
conjunto.
Esquema de vacunacin: BCG, Hepatitis (no mostro cartilla)

PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicio:
El da de su nacimiento con vomito en 2 ocasiones (con caractersticas biliar,
verde abundante y sin olor) se encontraba afebril, donde la madre refiere que a la
maana siguiente nota aumento del permetro abdominal y continua con vomito.
Decide no darle de comer donde acude al hospital y se realiza ultrasonido y
radiografa con Dx: de atresia intestinal
Actualmente:
Se trata de recin nacido a trmino femenino con bajo peso para las 38 semanas
de gestacin con 11 das de vida y octavo da intrahospitalario en el servicio de
Neonatologa se reporta el da de ayer con uresis al corriente de 3ml kg con gasto
fecal de 12 grs en 24 horas. Con colocacin de sonda orogastirca con buena
evolucin por lo siguiente:
8 marzo del 2016
Se report contenido
biliar con gasto de 63 ml

9 marzo del 2016

Se report con
caractersticas de pozos
de caf con gasto de 60
ml.

10 de marzo del 2016

Se report con contenido
hemtico con gasto de
13 ml.

Se ha notado un aumento del permetro abdominal al nacimiento presento 28 cm y

su incremento actual es de 29-30 cm.
Se inici tratamiento de Cefotaxima 50 mg/kg/ dosis y amikacina 15 mg/ kg/ dosis
el cual actualmente se cambia cefotaxima por meropenem 20 mg/kg/ dosis
SOMATOMETRIA:
Peso: 2.280
Talla: 45 cm.
SIGNOS VITALES
8 marzo del 2016
FC: 150
FR: 28
Temperatura: 36.5
Sat.95-98%
Llenado capilar: 1
segundo

9 marzo del 2016

144
40
37C
95%
2 segundos

10 de marzo del 2016

148
43
37C
94%
2 segundos

Habitus exterior:
Paciente femenina recin nacida de 11 das de vida aparentemente integra
edematizada en miembros superiores e inferiores con lesin leve hemorrgica a
nivel de miembro superior izquierdo axilar con puntos de sutura a nivel
abdominal con herida hiperemica y edematizada, paciente reactiva al dolor con
palidez de tegumentos, peristalsis presente y movimientos respiratorios
observables.
EXPLORACIN FISICA POR REGIONES:
Crneo: Normocefalo con fontanela anterior normotensa sin endostosis o
exostosis con presencia de cabello.
Ojos: espontanemente abiertos, con presencia de reflejo palpebral
Nariz: Se observan narinas permeables
Boca: Se puede observar el reflejo de succin y bsqueda
Pabelln auricular: integro
Cuello: Integro pequeo sin palpacin de ganglios o pulsos.
Torax: Se observa simtrico con coloracin a corde al resto de la piel sin
presencia de lesiones o cicatrices se auscultan campos cardiacos limpios sin
soplos audibles, con ruidos pulmonares libres.
Abdomen: Blando depreciable con respuesta al dolor en la palpacin profunda
con, distendido con presencia de herida quirrgica que se observa eritematosa
sin hemorragia con aumento del permetro abdominal a 29-30 cm. con
peristalsis presente.
Genitales: Se observan ntegros con labios mayores cubriendo a los menores.
Miembros superiores: Se observan simtricos sin deformidades con una lesin
en miembro superior izquierdo la cual se realiza curacin se observan
movimientos articulares con llenado capilar de 2 segundos con pulso presente
Miembros inferiores: Se observan simtricos sin deformidades edematizados,
con movimientos articulares y llenado capilar de 2 segundos no palpe pulso
pedial o popitleo
Neuromuscular: Se observa reflejo de succin y bsqueda, moro y prensin
palmar.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

ESTUDIO GASOMETRIA:
7 marzo del 2016
pH: 7.35
pCO2: 48mmHg
Po2: 31 mmHg
Na+: 140 mmol/L
K+: 4.0 mmol(L
Ca++: 1.33 mmol/L
Glu: 45 mg/ dl
Lac: 2.1 mmol/L
I
II

8 marzo del 2016

pH:7.46
Pco2: 38mmHg
PO2: 40 mmHg
Na+: 142
K+: 5.6 mmol/L
Ca++: 1.57 mmol/L
Glu: 73 mg/dl
Lac: 1.4 mmol/L

9 marzo del 2016

pH: 7.43
pCO2: 49mmHg
PO2: 42mmHg
Na+: 141 mmol/L
K+: 3.5 mmol/L
Ca++: 1.33mmol/L
Glu: 83 mg/dl
Lac: 1.2 mmol/L

BIOMETRA HEMTICA, 8 marzo de 2016

SERIE BLANCA:
Leucocitos: 5.61 x 10 *3 mm3 (normales) 4.5 - 10
Neutrfilos: 10.1 % x 10 *3 mm3 (elevados) 37 - 73
Linfocitos: 52.4 % x 10 *3 mm3 (normales) 20 - 55
Monocitos: 30.7 % x 10 *3 mm3 (elevados) 1.7 9.3
Eosinofilos: 5.0 % x 10 *3 mm3 (elevados) 0.5 - 3
Basofilos: 1.8 % x 10 *3 mm3 (normales) 0 2

III

BIOMETRIA HEMTICA, SERIE ROJA:

Eritrocitos: 3.5 x 10 *3 mm3 (normal) 3.5-5.7
Hemoglobina: 12.4 g/dL (normal) 10 15
Hematocrito: 36.2% (normal) 30 -46
M.C.V: 103.2 fL (elevado) 80 -99
Hgb CORPUSCULAR MEDIO: 35.4 pg (elevado) 28-32
Plaquetas: 61.0 x 10 *3 mm3 (disminuidas) 150 400. 5 de marzo se
encontraban 76.0
Volumen Plaquetar Medio: 11.1 fL (elevado) 7.4 10.4
Grupo sanguneo: O Rh+
IV
COAGULACIN:
Tiempo de tromboplastina: 79.9 seg (elevado) 25-40
PROTEINA C REACTIVA: 8.60 mg/dl (elevada) 0.5-1
V

ELECTROLITOS

Sodio:140 mEq/L ( Normal) 131-145

mEq/L
Potasio: 4.0 mEq/L (Normal) 3.5-5.1
Cloro; 104 mEq/L (Normal) 98-107
Calcio: 9.1 mg/dl (Normal) 8.6-10
Fosforo: 5.1 mg/dl (Elevado) 2.5-4.6

5 marzo se encontraba en 125

PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS
Recin nacida femenina de trmino con 38 semanas de gestacin, con peso y talla
bajas para la edad gestacional posibles a un retraso en el crecimiento intrauterino;
ya que cuenta con el antecedente como lo refiere la mama en la primera gesta.
Se observa buen progreso posquirrgico con disminucin de gasto por sonda
orogstrica y cambios de caracterstica biliar verdosa a pozos de caf
posteriormente caractersticas gstricas con restos hemticos.
Inicio de sepsis neonatal corroborada con trombocitopenia y leucocitosis
actualmente se encuentra bajo tratamiento meropenenm y amikacina
Neonatologa la reportan estable se procede a solicitar radiografa abdominal, y
verificar hemocultivo.
PLAN Y TRATAMIENTO:
Ayuno en sonda.
Solucin parenteral NPT para 24 horas
Medicamentos
Amikacina: 15 mg/dosis 34 mg IV diluido en SCC ADY y pasar 30 minutos c/24 hrs
Meropenem: 20 mg/kg cada 8 horas
Paracetamol: 10 mg 23 mg IV c/8 hrs.
Cuidados generales
PRONOSTICO:
Condicin del enfermo: Enfermo muy delicado
Reservado a evolucin