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El momento oportuno | 20 JUN 16

Uso de betabloqueantes en forma precoz o diferida en el

infarto de miocardio
En pacientes que presentan un sndrome coronario agudo y se encuentran estables hemodinmicamente, el uso precoz
de betabloqueantes (en las primeras 24 h) se asoci con beneficios clnicos.
Autor:BugiardiniR,CenkoE,BadimonLycolaboradoresFuente:AmericanJournalofCardiology117(5):760767,Mar2016ComparisonofEarlyVersusDelayedOralBeta
BlockersinAcuteCoronarySyndromesandEffectonOutcomes

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Introduccinyobjetivos
Seaceptaglobalmentequelosbetabloqueantes(BB)debenseradministradosantesdelegresohospitalariodepacientesconun
sndromecoronarioagudo(SCA)sinembargo,lainformacinacercadelmomentoexactodeiniciodeestosfrmacoses
contradictoria.
LasnormativasdeEE.UU.recomiendansuinicioenlasprimeras24hdelevento(salvoenpacientesenriesgodeshock
cardiognico),mientrasqueenEuropanoexisteunconsensoacercadelmomentodeiniciodelosBB.Esporelloquelos
autoresseplantearoncomoobjetivoanalizarlosefectosdelusoprecozdeBB,encomparacinconsuutilizacinunavez
estabilizadoelpacienteluegodeunSCA.
Pacientesymtodos
SeutilizlabasededatosdelregistroInternationalSurveyofAcuteCoronarySyndromesinTransitionalCountries(ISACSTC),
queincluypacientesdepaseseuropeosconeconomadetransicin,dondesereclutaronindividuosdesdeelao2010en57
centrosde11pasesdeEuropacentralyoriental.Parapoderevaluarelbeneficio,seseleccionaronpacientesquehubieran
sobrevividoalmenos24hluegodelaadministracininicialdelBB.SeexcluyeronlosindividuosquerecibieronBBintravenosos
durantelahospitalizacin.
Elcriteriodevaloracinprimariofuelamortalidadhospitalaria,yelsecundario,latasadedisfuncinventricular(fraccinde
eyeccin<40%)alegresohospitalario.
ParaevaluarelriesgodeshockcomoposiblefactordeconfusinseutilizelpuntajebasadoenelestudioChineseClopidogrel
andMetoprololinMyocardialInfarctionTrial(COMMIT)(edad>70aos,tiempodeevolucindelSCA>12h,presinsistlica<
120mmHgyfrecuenciacardaca>110latidos/minuto.Entre0y2puntosseconsiderbajoriesgodeshock,ycon3o4puntos
sedefinicomoriesgoalto).
SedividialapoblacinenfuncindelmomentodeliniciodelBB(antesdelasprimeras24hodespusdetranscurridasstas),
yseestratificalospacientesdeacuerdoconeltipodeevento(SCAconelevacindelsegmentoSTosinl)yeltipode
tratamiento(invasivooconservador).
Elanlisisestadsticosellevacaboconpruebasespecficas.Serealizunanlisismultivariado,utilizandoelprograma
STATAyconsiderandosignificativounvalordep<0.05.Posteriormente,seconfeccionunpuntajedepropensinconla
seleccindepacientesconlasmismascaractersticasclnicasenformabasalconelprogramaNCSS.
Resultados
Seutilizarondatosde5259pacientesinicialmente,deloscuales1377habanrecibidoBBenlasprimeras24h.Losindividuos
tenanunaedadpromediode62aosyel32%eradesexofemenino.LaprevalenciadeclaseKillipIoIIfuedel92%.
Presentaron,enpromedio,unahospitalizacinde7.8das(5.4)conunamortalidadhospitalariadel3.4%.Losindividuosenlos
queserealizslotratamientoclnicotuvieronmayormortalidad(4.8%),inclusoluegodelajustepormltiplesfactores
confundidores(oddsratio[OR]=1.65,intervalodeconfianza[IC]del95%:1.08a2.51,p=0.02).
NoseobservunadiferenciasignificativaenlamortalidadhospitalariaentrelosindividuosqueiniciaronelBBenlasprimeras6h
yaquellosqueloiniciaronentrelas6ylas24h.Porlocontrario,lospacientesquerecibieronelBBluegodelasprimeras24h
tuvieronmayortasademortalidadydedisfuncinventriculargrave(aproximadamenteel50%dereduccindelriesgorelativode
eventos),salvoenelgrupoconSCAsinelevacindelsegmentoST,enelqueelefectosobrelamortalidadhospitalariano
alcanzsignificacinestadstica.
Luegodelajustepormltiplesconfundidores,losBButilizadosprecozmentedemostraronserpredictoresindependientesde
supervivenciaenlosSCA.EnanlisisadicionaleselefectopositivodelosBBiniciadosprecozmenteseatenuenpresenciadel
tratamientoconinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina(IECA),loquesugiereunainteraccnentreambostipos
defrmacos.ComolospacientesquetuvieroninfartosclaseKillipIoIItuvieronunamortalidadmuybaja(n=23englobal),el
tratamientodiferidonopudoseranalizadoporpresentarbajopoder.
Elpuntajedepropensindesarrolladotuvounbuenpoderdediscriminacin(C=0.7)ylogrformarparejasdepacientes
similares(927encadagrupo,con11caractersticasbasalessimilaresperodiferentetiempodeiniciodelaadministracindel
BB).LamortalidadhospitalariadelosindividuosquerecibieronBBprecocesfuemenor(1.2%y2.7%,respectivamente,p=
0.018).
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BB).LamortalidadhospitalariadelosindividuosquerecibieronBBprecocesfuemenor(1.2%y2.7%,respectivamente,p=
0.018).
Discusinyconclusiones
LosprincipaleshallazgosfueronqueelretrasoeneliniciodelaadministracindeBB>24hseasociconunincrementoenla
mortalidadyenladisfuncinventricularenpacientesclaseKillipIoII.Adems,elmayorbeneficioseobservenlosSCAcon
elevacindelsegmentoST,yfueindependientedelpuntajeCOMMIT.
DichoensayoclnicodemostrquealgunospacientesconinfartodemiocardionodeberanrecibirBBintravenososenlas
primeras24hsobrelabasedeesosresultados,lasnormativasnorteamericanasrecomendaronnoutilizarlosenlosindividuos
conriesgoaltodeshock,deacuerdoconlospredictoresclnicosobtenidosdelanlisismultivariado.Sinembargo,noexisteun
consensoabsoluto,ycomosemencionpreviamente,enEuropaladecisinacercadeliniciodelBBesmslaxa.
Enesteregistro,lagranmayoradelospacientesseencontrabanclnicamenteestables(Killip1o2)y,noobstante,eliniciode
losBBfueenlamayorpartedeloscasosdiferida(sloel26%delospacientesrecibieronBBenlasprimerashoras).Se
destacaquelospacientesquerecibieronelBBluegodelasprimeras24htuvieronunpeorpronsticoenelseguimiento,con
mayormortalidadydisfuncinventricular.
Porotrolado,losindividuosqueseencuentranconedemaagudodepulmnoenshockcardiognicoclaramentenodeberan
recibirBB.Sinembargo,msalldeello,losautoresevaluaronsisepodrautilizarelpuntajeCOMMITcomoherramientaenla
tomadedecisionesacercadeliniciodeBBenlasprimeras24hdelinfartodemiocardio,peroalcompararlosresultadosdelos
puntajesCOMMITenfuncindelpuntajeKillipnolograrondemostrarqueaporteunmayorpoderdeprediccinodiscriminacin.
Ungranporcentajedepacientesdeesteregistronofuerevascularizado,yenlaactualidadexistepocainformacinacercade
dichapoblacinyelimpactodelostratamientofarmacolgicosenellos.Endichosubgrupo,losBBiniciadosprecozmentese
asociaronconmayorpreservacindelafuncinventricularizquierda,peronodelamortalidad.
LosotrosensayosclnicosrealizadosconBBenelcontextodelinfartoincluaninformacincombinadaacercadeluso
intravenosoyoral,peroesteestudioutilizsolamentelaadministracinoralygenerunpuntajedepropensinparaequilibrarlas
poblacionesacomparar,loqueprovocunescenariosimilaraunensayoclnicoaleatorizado.Losresultadosdeesta
investigacinfueroncoincidentesenlosinfartosconelevacindelsegmentoSTysinste.
Sedescribencomolimitacioneselcarcterretrospectivodeltrabajo,conloquelosresultadoshalladosdebenserconsiderados
generadoresdehiptesis,yquesibiensegenerunpuntajedepropensinpuedenexistirfactoresnoanalizadosqueprovoquen
sesgosalahoradeadministraronolosBB.Porotrolado,lafaltadeinformacinacercadelasdosisyeltipodeBButilizadono
permitiexplorardichossubgrupos.
EsteestudiotuvocomoobjetivoevaluareltiempoptimodeiniciodelaadministracindeBB,yapesardelaslimitaciones,los
autoresconcluyenquelosindividuosadmitidosporcualquiertipodeSCAyqueseencuentranenclaseKillipIoII,deberan
recibirBBoralesenlasprimeras24hdelevento.
SIICSociedadIberoamericanadeInformacinCientfica

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