UNIVERSIDAD DE CORDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA
PROGRAMA ADMINISTRACION EN SALUD
CURSO: FACTURACION EN SALUD.
CUZ: _______________. SEMESTRE: VII. FECHA: _______
TALLER No. 7
OBJETIVO: Determinar la importancia de de la Auditoria de cuentas
mdicas en el proceso de Facturacin de los servicios prestados en Salud
e identificar los diferentes Manuales tarifarios en Salud.
ACTIVIDADES:
Los estudiantes reunidos en grupo de acuerdo a lo sugerido por el Tutor
analizarn y discutirn los interrogantes planteados a continuacin,
producirn un informe escrito, teniendo en cuenta la respectiva Rubrica
y lo entregarn al Tutor por Plataforma, luego socializarn sus
conclusiones al resto del grupo en el siguiente encuentro.
1.- De qu tratan los Manuales de Auditoria de Cuentas
mdicas?
Las auditora de cuentas mdicas : es un proceso mediante el cual
se verifica la conformidad de los valores y soportes que conforman la
facturacin presentada por las diferentes Instituciones Prestadoras de
Salud (IPS), frente a parmetros previamente establecidos entre las
partes de acuerdo a la normatividad vigente.
2.- Explique cul es el Objetivo general del proceso de Auditora
de cuentas mdicas?

La auditora de la atencin de salud, es trabajar sobre la base de

registros de lo efectuado, adems de evaluar la calidad de estos,
valora tambin la calidad de la atencin misma, demostrando que
hay una relacin directa entre la calidad de los registros y la de la
atencin prestada

3.- Describa los objetivos especficos del proceso de Auditora de

cuentas mdicas?
Su objetivo especfico es procurar que el enfermo reciba la mejor
atencin mdica posible y mejorar la atencin cada da y elevar su
calidad.

En la actualidad Considera el concepto de control de calidad, el cual

consiste en que el producto o servicio se adecue a las
especificaciones determinadas previamente.

4.- Explique el concepto de atencin inicial de Urgencias?

Se refiere al evento ubicado en el tiempo y en el espacio, que le ocurre a
un ser humano de manera fortuita o natural, que pone en riesgo su vida
y/o las de los dems, con riesgo potencial de generar discapacidad.
Son aquellas intervenciones realizadas a una persona con patologa de
urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar
un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato,
tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad
de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia.
Todas las entidades que presten los servicios de urgencias, atendern
obligatoriamente a los casos de urgencias vitales, an sin convenio o
autorizacin de la EPS respectiva, e incluso, lo mismo ocurrir en el caso
de personas no afiliadas al sistema. Las EPS pagarn el servicio a las IPS
con base a las tarifas pactadas o con las establecidas para el SOAT. En el
caso de atencin a personas no afiliadas al Sistema la IPS que lo atendi
les cobrar al Fondo de Solidaridad y Garantas (FOSYGA) esta atencin.
Es el mdico del servicio de urgencias quin define la condicin de
urgencia, vital o no, y cuando no sea urgencia vital el usuario deber
pagar el valor total de la atencin.
5.- Defina y explique el concepto de Accidente de Trabajo?
Es toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o por
consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena (art. 115 LGSS)
esta definicin sigue siendo vlida para contar los accidentes de trabajo,
pero con la aprobacin de la ley 20/2007 los trabajadores autnomos (no
trabajan por cuenta ajena) si tienen derecho a las prestaciones por
contingencia
profesionales,
en
el
caso
de
los
autnomos
econmicamente dependientes es obligatoria la cotizacin y por tanto la
prestacin y para el resto de los autnomos esta cotizacin es
voluntaria.
Por otra parte es accidente de trabajo todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o
psiquitrica, una invalidez o la muerte.

Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la

ejecucin de rdenes del empleador, o contratante durante la ejecucin
de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca
durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su
residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo
suministre el empleador.
Tambin se considerar como accidente de trabajo el ocurrido durante el
ejercicio de la funcin sindical aunque el trabajador se encuentre en
permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento
de dicha funcin.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por
la ejecucin de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando
se acte por cuenta o en representacin del empleador o de la empresa
usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios
temporales que se encuentren en misin
6.- Defina y explique el concepto de Accidente de Trnsito?
Es el que ocurre sobre la va y se presenta sbita e inesperadamente,
determinado por condiciones y actos irresponsables potencialmente
previsibles,
atribuidos
a
factores
humanos,
vehculos
preponderantemente
automotores,
condiciones
climatolgicas,
sealizacin y caminos, los cuales ocasionan prdidas prematuras de
vidas humanas y/o lesiones, as como secuelas fsicas o psicolgicas,
perjuicios materiales y daos a terceros.
Clase de Accidente:
Colisin: Comprende el choque de uno o ms vehculos en movimiento.
Atropello: Es la accin en la que uno o varios peatones son arrollados por
un vehculo en movimiento.
Los trminos colisin y atropello, atropello y vuelco y colisin y vuelco:
Se usan para definir una serie de accidentes relacionados entre s,
considerndose para la elaboracin estadstica, como un solo accidente,
de acuerdo al orden de ocurrencia.
Cada de persona o cosa del vehculo en marcha: Se refiere al caso en
que una persona o cosa cae de un vehculo en marcha y esa cada
ocasiona daos personales o a la propiedad.

Accidentes de trnsito fatales: Es todo aquel en el cual una o ms

personas resultan muertas
7.- Explique el concepto de Conjunto de atencin por tarifa
integral?
Conjunto de Atencin en Salud por Tarifa Integral es la consolidacin en
trminos cualitativos y cuantitativos de todos las actividades,
intervenciones, procedimientos e insumos, necesarios para la solucin
integral y en las mejores condiciones de calidad de un problema
especfico de salud en el paciente, que valorizados con base en las
tarifas de este Manual, constituyen otra alternativa de facturacin del
servicio prestado.
8.- Explique los conceptos de Copagos y Cuotas Moderadoras?
Cuotas moderadoras: son los aportes en dinero que tiene por objeto
regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso y
promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin
integral desarrollado por las EPS esta cuota debe ser pagada por los
cotizantes y beneficiarios Vale advertir que los afiliados al rgimen
subsidiado no pagan cuotas moderadoras.
No hay lugar al pago de dicha cuota cuando el cotizante accede a los
servicios de urgencias, hospitalizaciones, consultas y procedimientos
durante la hospitalizacin.
El valor de esta cuota es establecido por ley, se modifica anualmente y
depende de lo que usted cotice, de acuerdo con su salario (Acuerdo 260
de 2004 del CNSSS). La informacin de dicho valor la puede obtener
tambin en el momento de solicitar su cita o directamente en su IPS.
Copago: son los aportes en dineros que corresponden a una parte del
valor del servicio demandado y tiene como finalidad ayudar a financiar
al sistema de salud el copago solo debe ser cancelado por los
beneficiarios. Tambin El copago, es un pago parcial que el usuario debe
realizar por un servicio determinado
9.- Explique el concepto de enfermedad catastrfica o ruinosa?
Las enfermedades catastrficas o ruinosas Son aquellas cuyo
tratamiento involucra un costo directo igual o superior al 40% del
ingreso del hogar donde hay un paciente afectado, estas patologas es
que generan severos daos en la salud de quien las padece. Se trata en
general de enfermedades crnico-degenerativas o infectocontagiosas
que se cronifican y son causantes de discapacidad y muerte.

Si bien muchas de estas enfermedades requieren procedimientos de alta

complejidad para su diagnstico y/o tratamiento, son los medicamentos
un elemento crucial, tanto por su elevado costo individual en algunos
casos como por la cronicidad de su requerimiento en muchos otros.
En Colombia el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)
estableci en 2003 una poltica de atencin integral de patologas de
alto costo que incluy 4 componentes: mecanismos de redistribucin del
riesgo, control de seleccin del riesgo, ajustes al modelo de atencin y
procedimientos de vigilancia epidemiolgica En el marco de esta
poltica, se orden una redistribucin de afiliados (con patologas de VIHSIDA o Insuficiencia Renal Crnica) entre aseguradoras por una nica vez
con el propsito de que cada Empresa Promotora de Salud (EPS) y
Administradoras de Rgimen Subsidiado (ARS) tuvieran un nmero
proporcional de casos en funcin del nmero total de afiliados,
procurando homogenizar el nivel de riesgo entre aseguradores.
10.- Qu es Enfermedad profesional, explique?
Se denomina enfermedad profesional a aquella enfermedad adquirida en
el puesto de trabajo de un trabajador por cuenta ajena. Dicha
enfermedad est declarada como tal por la ley o el resto del Derecho.
Son ejemplos la neumoconiosis, la alveolitis alrgica, la lumbalgia,
el sndrome
del
tnel
carpiano,
la
exposicin
profesional
a grmenes patgenos y diversos tipos de cncer, entre otras. Para
considerarse como enfermedad profesional los siguientes casos:
Que sea a consecuencia de las actividades que se especifiquen en el
cuadro de enfermedades profesionales. Es un cuadro limitado, con un
listado cerrado de enfermedades profesionales. No obstante, las
enfermedades profesionales que no se encuentren reflejadas en el
mismo, pueden quedar incluidas en el concepto de accidente laboral,
segn establece el artculo 115, apartado E, de la L.G.S.S., pero no
tendrn la consideracin de enfermedad profesional.
Que proceda de la accin de sustancias o elementos que en el cuadro
de enfermedades profesionales se indiquen para cada enfermedad.
Cuando se puede establecer una relacin causal entre la exposicin
laboral y una enfermedad que no est recogida en el cuadro de
enfermedades profesionales, dicha enfermedad puede ser legalmente
reconocida como accidente de trabajo (art. 115, punto 2, letra "e" de la
LGSS).
11.- Defina y explique el concepto de Epicrisis?

Epicrisis es la nueva herramienta que les permite a los Profesionales de

la Salud poseer un Consultorio Virtual. Con Epicrisis un Profesional podr
acceder en cualquier momento y lugar a su propia Agenda de Turnos y a
las Historias Clnicas Electrnicas de sus Pacientes desde cualquier
computadora con conexin a Internet.
Epicrisis est concebido para los Profesionales de la Salud por colegas
que creen que se puede brindar una Mejor Atencin a los Pacientes
mediante el uso de las Tecnologas de la Comunicacin. As, las
caractersticas de Epicrisis residen en su diseo inteligente y funcional
pensado para el acceso remoto a travs de la Internet, otorgando
seguridad y agilidad a un costo realmente accesible, y haciendo realidad
la digitalizacin de las Historias Clnicas y las Agendas de Turnos de
todos los mdicos.
Se entiende tambin que es el resumen de la historia clnica del
paciente que ha recibido servicios de urgencia con observacin o de
hospitalizacin, con los contenidos y caractersticas que se definen en el
anexo tcnico de esta Resolucin.
El resumen de historia clnica o epicrisis, como soporte de la factura de
venta de servicios de salud definida en la presente resolucin, debe
contener los siguientes datos mnimos, sin perjuicio de los adicionales
que los prestadores de servicios de salud decidan registrar.
Si dentro de la prctica actual de los prestadores, la estructura y formato
de epicrisis ya contiene los datos aqu definidos podrn anexar el
formato ya adoptado, en su totalidad.
12.- Qu es el FOSYGA y cules son sus Subcuentas?
FOSYGA, cuyas siglas corresponden a Fondo de Solidaridad y Garanta
del Sistema General de Seguridad en Salud de Colombia
Bsicamente es un fondo vinculado al Ministerio de Salud y Proteccin
Social de Colombia y cuya finalidad por decirla de forma resumida es
invertir en salud.
En el cual lo administra el ministerio de salud y proteccin social son los
encargados mediante la resolucin 003977 del 9 de septiembre de 2011.
Se adjudic la licitacin pblica SAMC-042011 para la administracin de
los recursos del FOSYGA al CONSORCIO SAYP 2011, integrado por
FIDUPREVISORA S.A. y FIDUCOLDEX S.A.

Para ello cuenta con las siguientes subcuentas, entre las que se reparten
todas las funciones existentes:

Subcuenta de compensacin interna del rgimen contributivo

Subcuenta de solidaridad del rgimen de subsidios en salud.

Subcuenta de promocin de la salud.

Subcuenta del seguro de riesgos catastrficos y accidentes de

trnsito, tambin conocido bajo las siglas de ECAT

13.- Qu es Glosa, explique?

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el
valor de la factura por prestacin de servicios de salud, encontrada por
la entidad responsable del pago durante la revisin integral, que
requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.
Tambin encontramos que una glosa es una no conformidad que afecta
en forma parcial o total el valor de la factura por prestacin de servicios
de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisin integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de
servicios de salud.
Se presentan glosas por facturacin cuando hay diferencias al comparar
el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados,
o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la
factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o
cuando se presenten los errores administrativos generados en los
procesos de facturacin definidos en el presente manual.
14.- Cmo se realiza la Evaluacin de Glosas?
En la evaluacin de las glosas encontramos que los funcionarios
designados para analizar y hacer el trmite de las glosas, deben evaluar
si la glosa es o no pertinente.
Subsanable: se enmienda completando la documentacin
informacin requerida, realizando las correcciones necesarias
formulando las aclaraciones del caso.

o
o

No subsanable: se procede a informar a la entidad contratante, su

aceptacin.
Glosa pertinente: corresponde a aqulla que es adecuadamente
justificada por la entidad contratante. En este evento se procede a
verificar si la causa de la glosa es o no subsanable.

Es importante y recomendable llevar un registro minucioso de las causas

de glosas y hacer evaluaciones peridicas del mismo, ya que puede
permitir identificar la calidad o deficiencia, en algunos de los productos
del rea asistencial y de las unidades de facturacin y cartera; fallas en
los procesos tcnico-administrativos y tcnico-cientficos que pueden ser
susceptibles de mejoramiento; funcionarios, procesos y reas crticas
para la gestin de la empresa
15.- Qu es la Historia Clnica?
La Historia Clnica es un documento privado, de diligenciamiento
obligatorio, sometido a reserva y que registra de manera cronolgica el
estado de salud del paciente, los actos mdicos y dems procedimientos
que conllevan a garantizar una atencin de calidad al usuario;
solamente es conocido por terceros por autorizacin del paciente o en
los casos previstos por la ley. Ya desde tiempos inmemoriales en el
Corpus Hipocraticum se ha consignado datos clnicos en forma
cronolgica y secuencial de los sntomas del paciente con el fin de
entender su problema de salud.
La Resolucin1995 de Julio 8 de 1999 expidi las normas
correspondientes al diligenciamiento, administracin, conservacin,
custodia y confidencialidad de la Historia Clnica, y en su Artculo Tercero
determina las caractersticas que deben ser conocidas y aplicadas por
los Estudiantes de Pre y Post grado.
Tambin La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud (mdico, fisioterapeuta,
odontlogo, psiclogo, enfermero, podlogo, etc.) y el paciente, donde
se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los
pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de
vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial,
preventivo y social.
16.- Defina y explique el concepto de Objecin?
Se entiende por objecin los argumentos que el ISS, por intermedio del
funcionario responsable de la revisin o del revisor externo, en el
respectivo negocio, se oponen a la aceptacin parcial o total de una
factura, formato de valoracin y/o de sus soportes.
La objecin solo afectar el valor de la factura individual o del formato
de valoracin cuando ste corresponda a un solo paciente. En el
evento que la objecin se formule sobre una actividad, intervencin o
procedimiento, incluido en una factura global o formato de valoracin
por el valor de la atencin de un grupo de pacientes, sta afectar

nicamente el valor total correspondiente a la atencin del paciente

en quin se identific el error.
Las objeciones son observaciones que se realizan ante una prestacin
dada, que se realiza una vez se haya revisado la facturacin y los
documentos de soportes y no se encuentra concordancia con las
condiciones en el contrato no se ajusta al tarifario institucional y no es
pertinente desde el punto de vista clnico o administrativo .generar
glosas totales o parciales y pueden ser de carcter transitorio o
definitivas.
Se entiende por objecin de conciencia en medicina, la negativa a
ejecutar un acto mdico o a cooperar directa o indirectamente a su
realizacin que, habiendo sido aprobado por las normas legales, se
considera contrario a la ley moral y tica, a los usos deontolgicos o las
normas religiosas. Esta objecin de conciencia se cumplira en el caso
del mdico que se negara a practicar abortos en los pases en los que tal
procedimiento est permitido por la ley. En Colombia, donde la norma
legal los cataloga como delito, su no ejecucin slo podra calificarse
como acatamiento y respeto a las leyes civiles y ticas vigentes en
nuestro pas.
17.- Qu se entiende por Patologa?
La patologa humana es la rama de la medicina encargada del estudio
de las enfermedades en las personas. De forma ms especfica, esta
disciplina se encarga del estudio de los cambios estructurales
bioqumicos y funcionales que subyacen a la enfermedad en clulas,
tejidos y rganos.
La patologa suele dividirse para su estudio en dos grandes ramas:
la patologa general, que se ocupa de las reacciones de las clulas y
tejidos frente a estmulos anormales y defectos genticos; y la patologa
sistmica, que analiza las alteraciones de rganos y tejidos
especializados.
18.- Defina y explique el concepto de Pertinencia Mdica?
La pertinencia de las estrategias mdicas en un contexto de crecimiento
de los gastos de salud que provocaba el aumento del dficit financiero
del Seguro Social.
En los ltimos aos se han dado recomendaciones a los mdicos y al
personal de salud para tomar medidas correctivas para reducir el costo
en exmenes y obviar cuidados intiles.

Tambin se presentan pertinencias mdicas en cuanto a los

medicamentos en cuyos casos es uso de medicamentos que no
corresponden con el cuadro clnico del paciente, medicamentos que
estn fuera del cuadro bsico nacional y no estn aprobados.
Un acto pertinente en la medicina es, Como un acto que conviene al
enfermo en un momento dado; es el mejor adaptado, y el ms eficaz
Cuyo objetivo mejorar el estado de salud del enfermo y limitar los
riesgos y las limitaciones asociados.
Tambin cuando no se encuentran los soportes suficientes despus de la
revisin.
19.- Qu se entiende por Prestador?
Es la persona fsica o jurdica que proporciona un servicio de la sociedad
de la informacin. Se consideran prestadores de servicios de la sociedad
de la Informacin, conforme a la Exposicin de Motivos de la Ley
34/2002, de servicios de la sociedad de la informacin y de comercio
electrnico
Tambin Est relacionada con la garanta al acceso a los servicios de
salud, el mejoramiento permanente de la calidad de la atencin en
salud, y la bsqueda y generacin de eficiencia en la prestacin de los
servicios de salud a la poblacin colombiana.
Los Prestadores de Salud son personas naturales o jurdicas, tales como,
consultorios, consultas, centros mdicos, hospitales, o clnicas, que
otorgan atenciones de salud a las personas beneficiarias.
20.- Defina y explique el concepto de Riesgo Profesional?
Se define por tanto el riesgo profesional como una situacin potencial de
peligro ligada directa o indirectamente al trabajo y que puede
materializarse con el dao profesional.
No siempre el riesgo profesional conduce al dao profesional es decir
puede existir riesgo sin producirse dao.
Se deduce que durante el trabajo existe mayor o menor grado de riesgo
y que algunas veces es posible que este riesgo se convierta en dao.
Son riesgos profesionales el accidente que se produce como
consecuencia directa del trabajo o labor desempeada, y la enfermedad
que haya sido catalogada como profesional por el Gobierno Nacional.

Comentario: El riesgo profesional es el suceso al que se encuentra

expuesto el trabajador por la actividad que desarrolla en ejercicio de una
relacin de trabajo. Este concepto genrico comprende dos especies: los
accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. (Art. 8, capitulo
II, decreto 1295, ley 100)
21.- Qu son los RIPS?
El Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud RIPS, es el
conjunto de datos mnimos que el Sistema General de Seguridad Social
en Salud requiere para los procesos de direccin, regulacin y control
para el servicio.
Estos datos identifican las actividades de salud que realizan las IPS o
profesionales independientes de salud, siendo una de las fuentes
principales de informacin, demanda y oferta de los servicios en Bogot.
A travs de los RIPS, podemos obtener perfiles epidemiolgicos,
frecuencia de usos, costos de servicios, demanda atendida, seguimiento
a contratos y toma de decisiones. Esta ltima nos permite identificar las
necesidades de servicios, de recursos, polticas en salud y seguimiento a
la gestin institucional entre otros.
La calidad de los datos reportados en los RIPS, beneficia a todos los
actores del Sistema de Seguridad Social en Salud.
22.- Defina y diga cuales son los Servicios Medicoquirrgicos?
Son los servicios que prestan las entidades de salud despus de
determinar el estado del paciente despus de su evolucin se define que
se necesita cirugas en estado de emergencias de inmediata o despus
de realizar un serie de pasos o exmenes , La ciruga es una de las
modalidades de terapia mdicas ms importante. Una ciruga es una
experiencia estresante ya que implica una amenaza a la integridad del
organismo y a veces una amenaza a la vida misma. El dolor es un
elemento frecuente en los casos de ciruga, por lo tanto, una de las
funciones del equipo de enfermera es ayudar a los pacientes a
comprender los factores de estrs, a buscar alivio para el dolor y
regresar al paciente a un funcionamiento ptimo.
23.- Defina y mencione qu son servicios de Promocin y
prevencin?
La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad son todas
aquellas acciones, procedimientos e intervenciones integrales,

orientadas a que la poblacin, como individuos y como familias, mejore

sus condiciones para vivir y disfrutar de una vida saludable y para
mantenerse sanos.
El propsito de los programas de Promocin y Prevencin es ofrecer
servicios integrales que potencialicen la salud de los afiliados y sus
familias, y promuevan en ellos una vida sana, feliz, placentera y
productiva. Por su naturaleza, estos programas son una responsabilidad
compartida entre las personas, las familias, las organizaciones, las IPS y
la
EPS.
Con el propsito de mejorar y mantener la salud y la calidad de vida de
nuestros afiliados, Coomeva EPS ha desarrollado los programas de
Promocin de la salud y Prevencin de la enfermedad, de acuerdo con
sus requerimientos en cada una de las etapas de su ciclo vital: nio,
adolescente, mujer, hombre y adulto.
Los servicios son: crecimiento y desarrollo, vacunacin, prevencin de
enfermedades en los nios menores de 10 aos, lactancia materna
exclusiva durante los primeros seis meses, nutricin, estimulacin
temprana, enfermedades de trasmisin sexual, planificacin familiar,
Prevencin de enfermedades cardiovasculares, Cncer de mama ,
Sexualidad sana y responsable. Estilos de vida saludable. Maternidad
segura y saludable.
24.- Qu es una Urgencia?
Por definicin es cualquier condicin de salud que requiera de atencin
mdica en el lugar ms prximo y con la disponibilidad adecuada para
tratar el problema por el que el paciente consulta.
Una urgencia implica una necesidad apremiante o una situacin que
requiere de atencin sin demoras.
Cuando una persona est en riesgo de muerte, se enfrenta a una
urgencia (y los mdicos deben responder con celeridad). En cambio, si el
problema de salud no requiere de cuidados inmediatos, la situacin
cambia.
25.- A quien se le denomina Usuario?
Un usuario es quien usa ordinariamente algo, la persona que utiliza
algn tipo de objeto o que es destinataria de un servicio, ya sea privado
o pblico.

Es el protagonista indiscutible del estudio de cualquier proceso

informativo porque sus caractersticas individuales y su contexto de
referencia laboral, social, econmico o poltico, los aspectos que
determinarn su comportamiento con relacin a la informacin.
Es usuario de un servicio de salud toda persona fsica que adquiera el
derecho a utilizar bienes o servicios de salud. Se entiende por paciente a
toda persona que recibe atencin de la salud, o en su defecto sus
familiares, cuando su presencia y actos se vinculen a la atencin de
aqulla.
26.- Defina qu es una Factura y qu elementos debe tener la
factura individual?
es el documento (ttulo valor), con el lleno de los requisitos de ley,
expedido por un prestador de servicios de salud (interno o externo), en
el que se cuantifica el valor de los servicios brindados a los usuarios del
ISS, entendindose como tales: el afiliado cotizante o beneficiario, el
dependiente adicional, el particular cubierto por un convenio suscrito
por la EPS o el paciente a quien se ordene brindar un servicio por orden
judicial; igualmente, el prestador interno cuando corresponda a la venta
de un servicio a personas naturales o jurdicas distintas al ISS.
Es el documento con el lleno de los requisitos legales, en el cual el
prestador externo (rgimen comn o simplificado), registra por
paciente en forma total o discriminada en orden cronolgico, el valor
correspondiente a la atencin mdico y/o quirrgico por un evento de
salud. Llevar el registro de los siguientes datos:
Denominacin expresa como factura de venta.
Nmero consecutivo preimpreso o por software previa autorizacin
de la DIAN.
Cdigo de la EPS, IPS y ARP ISS como entidad responsable del pago,
segn el caso.
Apellidos y nombre o razn social del prestador del servicio.
Cdigo de identificacin del prestador del servicio asignado por la
Direccin Territorial de Salud al efectuar la declaracin de requisitos
esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaracin de
requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el cdigo
ser igual a su nmero de identificacin.
Tipo del documento de identificacin (C.C., NIT, C.E.) del prestador
del servicio.
Nmero del documento de identificacin del prestador del servicio.
Nombre completo del paciente, nmero de afiliacin y/o de
identificacin (C.C., T.I, C.E.).

 Cdigo de los servicios objeto de facturacin.

Fecha de expedicin de la factura.
Nmero de la pliza del seguro obligatorio de accidente de trnsito,
cuando se trate de atencin originada por este evento.
Mes al que corresponden los servicios objeto de facturacin.
Nmero del contrato de prestacin de servicios de salud, aceptacin
de oferta o acuerdo de gestin, cuando fuere del caso.
Descripcin especfica de las actividades, intervenciones o
procedimientos objeto de la atencin y su valor.
Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya
lugar a ello.
Valor neto a pagar.
Descripcin del correspondiente impuesto sobre las ventas,
cuando haya lugar a ello.
Firma o huella del paciente o firma de quien lo represente.
Firma del representante legal (o quien haga sus veces) o del
prestador si fuere persona natural.
Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.
Nombre o razn social y el NIT del impresor de la factura.
Nmero de autorizacin de la DIAN para facturacin
sistematizada consecutiva.

27.- Qu es una Factura Global?

Es el documento con el lleno de los requisitos legales 1 en el cual el
prestador externo (rgimen comn o simplificado), cuando no utilice la
factura individual, registra por cada cdigo de facturacin el valor total
de la atencin suministrada a un grupo de usuarios durante el perodo
objeto de facturacin. Llevar el registro de los siguientes datos:
Denominacin expresa como factura de venta.
Nmero consecutivo preimpreso o por software, previa autorizacin
de la DIAN.
Cdigo de la EPS, IPS o ARP como entidad responsable del pago,
segn el caso.
Apellidos y nombre o razn social del prestador del servicio.
Cdigo de identificacin del prestador del servicio asignado por la
Direccin Territorial de Salud al efectuar la declaracin de requisitos
esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaracin de
requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el cdigo
ser igual al nmero de identificacin.
Tipo del documento de identificacin (C.C., NIT, C.E.) del prestador
del servicio.

Nmero del documento de identificacin del prestador del servicio.

Cdigo de los servicios objeto de facturacin.
Fecha de expedicin de la factura.
Nmero de la pliza del seguro obligatorio de accidente de trnsito,
cuando se trate de atencin originada por este evento.
Mes al que corresponden los servicios objeto de facturacin.
Nmero del contrato de prestacin de servicios de salud o aceptacin
de oferta, cuando fuere del caso.
Descripcin genrica de los servicios prestados y su valor total.
Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar
a ello.
Valor neto a pagar.
Descripcin del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando
haya lugar a ello.
Firma del representante legal (o de quien ste delegue) o del
prestador si fuere persona natural.
Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.
Nombre o razn social y el NIT del impresor de la factura.
Nmero de autorizacin de la DIAN para facturacin
sistematizada consecutiva.

28.- Describa la Codificacin de los Servicios de Salud?

Los servicios de salud se clasifican y codifican, para efectos de este
Manual bajo los siguientes cdigos, excluyentes entre s:
Cdigo F.1 Servicios de urgencia o programados. Se prestan en
cumplimiento de una relacin contractual (contrato, convenio,
aceptacin de oferta o acuerdo de gestin). Bajo este cdigo se
incluyen en la facturacin:
a) Servicios de atencin inicial de urgencias;
b) Servicios de atencin de urgencias previamente autorizados por
funcionario competente de la Gerencia EPS seccional o la que haga sus
veces;
c) Servicios programados, previamente autorizados por funcionario
competente de la Gerencia EPS seccional o la que haga sus veces,
(consulta general y especializada, procedimientos de apoyo
diagnstico y complementacin teraputica, atencin hospitalaria,
etc.).
Se excluyen del cdigo F1, aun cuando sean prestados en desarrollo
de relacin contractual, los servicios brindados en la atencin de
eventos de salud originados en enfermedades ruinosas y catastrficas,
los derivados de un riesgo profesional, accidente de trnsito o evento

catastrfico; tambin se excluyen los servicios prestados en

acatamiento de sentencia judicial cuando el procedimiento no hace
parte del Plan Obligatorio de Salud (POS) o cualquier otra eventualidad
que no est en obligacin de atender la EPS.
Cdigo F.2 Servicios de urgencia y/o programados prestados en
atencin de eventos de salud originados en accidente de trnsito o
evento catastrfico. Los servicios que factura el prestador a la EPS-ISS
por el valor que exceda los topes mximos que por norma reconocen
la aseguradora del vehculo y/o el Fondo de Solidaridad y Garanta
Fosyga2 en la atencin de urgencias y/o programada de problemas
de salud originados en un accidente de trnsito o evento catastrfico.
Cdigo F.3 Servicios prestados en cumplimiento de acciones de
proteccin
especfica,
deteccin
temprana
y
atencin
de
enfermedades de inters en salud pblica (promocin y
prevencin). Estos servicios siempre se prestan por IPS (internas o
externas) con las cuales el ISS ha suscrito el respectivo contrato,
convenio o acuerdo de gestin.
Cdigo F.4 Servicios prestados en desarrollo de un contrato
celebrado en el Nivel Nacional. Son servicios programados que se
prestan en cumplimiento de un contrato que celebra la Presidencia del
ISS o la Vicepresidencia de EPS o ARP, para la atencin de pacientes
de una o varias seccionales y que para su pago la facturacin se
presenta en el rea de Cuentas por Pagar del nivel nacional.
Cdigo F.5 Servicios no incluidos en el POS, prestados por la EPS-ISS
en acatamiento de sentencia judicial o fallo de accin de
tutela. Servicios que se prestan con cargo a un contrato, convenio,
aceptacin de oferta o acuerdo de gestin, ordenados por la EPS-ISS
en acatamiento de sentencia judicial o fallo de accin de tutela y que
son objeto de recobro al Fosyga.
Cdigo F.6 Servicios por eventos originados en Riesgos Profesionales
(Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional). Servicios de
urgencia y/o programados, con cargo a un contrato, convenio,
aceptacin de oferta o acuerdo de gestin, que se brindan a un
afiliado a la EPS-ISS por un prestador externo o interno, en caso de
lesiones o patologas originadas en accidente de trabajo o enfermedad
profesional y son objeto de recobro por la EPS a las ARP.
Cdigo F.7 Servicios que hacen parte de tratamientos de alto costo
en atencin de enfermedades ruinosas y catastrficas. Servicios de
urgencia y/o programados, que se brindan a un afiliado a la EPS-ISS,

correspondientes a un tratamiento de alto costo por patologa

calificada como enfermedad ruinosa o catastrfica por el CNSSS.
29.- Comente las disposiciones generales a cerca de la recepcin
de Cuentas?
Decepcionar, causar los diferentes soportes tales como facturas, cuentas
de cobro o documento equivalente para su respectiva orden de pago.
Recibir facturas o cuentas de cobro y verificar requisitos de las facturas
o cuentas de cobro.
Estandarizar los pagos y/o obligaciones de los compromisos adquiridos
para el cumplimiento de su misin. (Facturas, Servicios pblicos,
Contratacin, nmina, aportes parafiscales.
La gestin de las facturas recibidas suele ser un proceso complejo,
principalmente en las grandes empresas, o improductivo, en el caso de
pequeas empresas.
El proceso de aprobacin de las facturas junto con la gestin del pago
requiere de la participacin de diferentes reas de la empresa. La
factura electrnica facilita esta gestin dado que permite crear un
entorno compartido donde los diferentes departamentos y personas
pueden avanzar en el proceso de aprobacin de las facturas que le
afecten.
De igual manera, permite simplificar y agilizar el proceso de pagos
teniendo una visin global de sus deudas sin necesidad de llegar a la
fase final del pago con urgencia.
30.- Explique cmo se hace la Facturacin de servicios prestados
como conjunto de atencin por tarifa integral?
Es la consolidacin de las actividades, intervenciones, procedimientos
y suministros, necesarios para la solucin integral en el paciente de un
problema especfico de salud, que debidamente cuantificada y
valorizada arrojan un valor total constante e invariable que la EPS
reconoce al prestador por cada caso atendido.
Requisitos para la presentacin de la facturacin
Perodo de la facturacin
Se facturar por perodos mensuales e incluir la totalidad de los
servicios prestados a los usuarios egresados de hospitalizacin y de los

tratamientos o procedimientos ambulatorios terminados durante el

mes calendario inmediatamente anterior.
Requisitos generales para presentar la facturacin
Con la facturacin se deben presentar los documentos y requisitos que
a continuacin se detallan:
a) Certificado de entrega y validacin del medio magntico:
Correspondiente a la informacin del Registro Individual de Prestacin
de Servicios de Salud (RIPS), expedido por el responsable de su
validacin en el rea de revisin de la facturacin del negocio
respectivo;
b) Facturas y/o formatos de valoracin.
Se presentarn dentro de la carpeta del respectivo cdigo de
facturacin junto con sus soportes, en estricto orden cronolgico de
acuerdo con la fecha de su expedicin;
c) Relacin consolidada en medio fsico de las facturas individuales o
de los formatos de valoracin por paciente.
Por cada cdigo de facturacin se relacionarn las facturas
individuales o formatos de valoracin de los servicios que se presten
por paciente, correspondientes a la atencin en salud suministrada por
el prestador interno o externo a usuarios de la EPS-ISS durante el
perodo objeto de la mismo. Debe incluir como mnimo: nmero de la
relacin, cdigo de la facturacin, mes y ao a que corresponden los
servicios facturados, razn social o nombre completo del prestador,
cdigo de identificacin del prestador, nmero de cada factura o
formato de valoracin de servicios, nombre del usuario, valor
individual y consolidado, firma del representante legal o su delegado,
o del prestador si ste fuere persona natural;
Relacin en medio fsico de las actividades, intervenciones y
procedimientos, objeto de la facturacin.
Por cada cdigo de facturacin se relacionarn en forma
discriminada, valorizada y totalizada, en orden cronolgico por
egreso o culminacin del tratamiento, los servicios prestados a cada
uno de los usuarios sujetos a factura global o formato de valoracin,
durante la atencin de un evento de salud, con el registro por
paciente, de los siguientes datos mnimos:
Cdigo de facturacin.
Nmero de la factura global o formato de valoracin.
Nmero de orden, si la relacin es por la totalidad de los asegurados.

 Nombre completo del paciente y nmero de afiliacin y/o de cdula

de ciudadana o extranjera.
Descripcin cronolgica por paciente de cada uno de los servicios
prestados (fecha, cdigo, denominacin, cantidad, valor unitario y
total).
Valor recibido por cuota moderadora o copago, cuando haya lugar a
ella.
Firma del representante legal o su delegado, o del prestador si ste
fuere persona natural.
Esta relacin es complementaria al Registro Individual de Prestacin
de Servicios de Salud (RIPS).
31.- Determine de quin es la responsabilidad de la custodia de
documentos soportes de la atencin?
Que el artculo 26 de la Constitucin Poltica establece que las
autoridades competentes inspeccionarn y vigilarn el ejercicio de las
profesiones y de aquellas ocupaciones y oficios que impliquen un riesgo
social.
Que el ttulo IV de la Ley 594 de 2000 establece las normas relativas a la
"ADMINISTRACIN DE ARCHIVOS".
Que el artculo 13 precepta que en los casos de construccin de
edificios pblicos, adecuacin de espacios, adquisicin o arriendo,
debern tenerse en cuenta las especificaciones tcnicas existentes
sobre reas de archivos.
Que el artculo 14 establece los principios relacionados con la propiedad,
manejo y aprovechamiento de los archivos pblicos, consagrando en el
pargrafo 1: "La administracin pblica podr contratar con personas
naturales o jurdicas los servicios de depsito, custodia, organizacin,
reprografa y conservacin de documentos de archivo".
Que el Pargrafo 3 del artculo 14 de la Ley 594 de 2000 faculta
al ARCHIVO GENERAL DE LA NACIN para establecer los requisitos y
condiciones que debern cumplir las personas naturales o jurdicas que
presten estos servicios.
Que el Decreto Ley 2527 de 1950 en su artculo 5 le da el mismo valor
probatorio del original a la copia producida en microfilm.
Que la Ley 527 de 1999 establece las condiciones necesarias para
otorgar validez de original, carcter jurdico y fuerza probatoria a los
"mensajes de datos" y sin perjuicio de lo explcito en el artculo 19 de la

Ley 594 de 2000 se considera oportuno sealar lineamientos generales

para la prestacin de servicios de reproduccin digital de documentos de
archivo.
32.- Qu aspectos se establecen en la relacin de procesos de la
Primera Fase?
Primera fase
Se efecta, para establecer:
Si los servicios prestados corresponden al perodo de vigencia del
contrato, convenio, aceptacin de oferta o acuerdo de gestin.
Existencia de los documentos soporte con los requisitos exigidos en
este Manual.
Concordancia de los servicios prestados frente al cdigo de
facturacin y tarifas pactadas (conjunto o actividad) o con relacin al
Manual de Tarifas del Gobierno Nacional, cuando se trate de casos
originados por accidente de trnsito, desastres naturales o atentados
terroristas.
Verificacin de los valores unitarios frente a la discriminacin de las
actividades prestadas y al total de la factura, o formato de valoracin.
Como resultado de esta revisin, quien la realiza se obliga a diligenciar
en lo pertinente a su labor, el formato Documento de Trabajo que
como
Anexo 2 se incorpora a este Manual para el registro de objeciones si
resultaren, o como constancia que no observ inconveniente alguno.
33.- Qu aspectos se establecen en la Segunda Fase?
Segunda fase
Realizada por un profesional de la salud que recibe la facturacin
junto con l.
Anexo 2 debidamente diligenciado y procede a establecer la
pertinencia, racionalidad y concordancia de los servicios facturados
en relacin con:
a) el objeto del contrato, convenio, aceptacin de oferta o acuerdo
de gestin;
b) lo ordenado, realizado o suministrado por el equipo de salud, en
relacin con la patologa del paciente;
c) los diferentes aspectos del manejo del paciente y,
d) verificar si la actividad, procedimiento o intervencin hace parte
del POS o del Plan de Beneficios.
Esta revisin estar siempre a cargo de un profesional de la salud.

De lo actuado diligenciar el Anexo 2 en lo de su competencia y

enviar la facturacin al responsable del rea de la revisin de la
facturacin para la consolidacin y valoracin de las objeciones, en
el mismo Anexo, por parte del funcionario a quien se le asigne esta
labor.
34.- Determine los plazos para la Revisin?
El rea de revisin de la facturacin del negocio respectivo, tiene un
plazo de veinte (20) das calendario, contados a partir de la fecha de
radicacin de la facturacin, para hacer la respectiva revisin.
En el caso de no haber objeciones, el valor a pagar lo certificarn los
revisores en el formato que se incorpora como
Anexo 3 al Manual y se enviar junto con la facturacin al rea de
Cuentas por Pagar; si se formulan objeciones, la parte no objetada
deber certificarla el revisor en el mismo Anexo y el funcionario
responsable en cada negocio del proceso de revisin la enviar al rea
de Cuentas por Pagar.
La distribucin del plazo para la revisin, en das calendario, ser la
siguiente:
Entrega de la facturacin por parte del rea de Cuentas por
Pagar a revisin de cuentas del negocio respectivo: tres (3) das
calendario.
Revisin tcnica (primera y segunda fase): catorce (14) das
calendario.
Expedicin para Cuentas por Pagar de la certificacin del valor a
pagar y/o informe de objeciones al prestador: tres (3) das
calendario.
35.- Mencione el nmero de motivos de Objeciones?
En algunos de los factores que constituyen el mismo. Estas objeciones
pueden estar basadas en la composicin por mala facturacin en el
servicio prestado de salud
Por no coincidir en las tarifas puestas en el contrato o historia clnica
Por no atender con responsabilidad en el momento de la atencin del
usuario,
cuando los familiares no aceptan que se administre algn tratamiento
mdico a su familiar.
Rechazo a recibir trasfusiones de sangre
Recibir tratamientos de cualquier tipo
A la revisin del mdico tratante de su misma condicin sexual

Aplicacin de la eutanasia
36.- Explique el Tramite de las Objeciones?
Comunicacin de la objecin al prestador
Las objeciones a la facturacin, sern comunicadas al prestador por
escrito en el Anexo 2, a travs del funcionario responsable de la
revisin o del revisor externo, dentro del trmino establecido para ello.
En ningn caso deben formularse objeciones adicionales diferentes a
las comunicadas inicialmente al prestador interno o externo.
Si aparecieren nuevos motivos de objecin con posterioridad de la
comunicacin al prestador, o luego del pago parcial o total de la
factura o formato de valoracin, su conocimiento, estudio y
comunicacin al prestador, ser asumido directamente por el Gerente
Nacional de Contratacin de Servicios de Salud, el Gerente Seccional o
de la dependencia que realice esta funcin en el respectivo negocio.
Lo anterior sin perjuicio de la facultad de la Vicepresidencia de cada
negocio de realizar, una revisin selectiva y posterior al pago, si de
sta se detectaran nuevas objeciones que no se formularon en primera
instancia, asumir su conocimiento, estudio y comunicacin al
prestador y dar a conocer tal hecho al competente, para que inicie el
proceso disciplinario en contra del funcionario revisor; igual
comunicacin cursar al supervisor del contrato, para que inicie los
trmites correspondientes al incumplimiento en la ejecucin del
mismo.
37.- Explique el Tramite de las Glosas?
Informacin sobre glosas
El funcionario responsable del proceso de revisin, notificar
diariamente el valor de las glosas en el original del Anexo 6 a la
Gerencia Nacional de Contratacin de Servicios de Salud o Gerencia
Seccional o la dependencia que haga sus veces, en cada negocio;
copia de este anexo deber reposar en el respectivo expediente.
Comunicacin de la glosa al prestador
El Gerente Nacional de Contratacin de Servicios de Salud o el Gerente
de la Seccional, segn el caso, inmediatamente reciba la informacin
sobre glosas, enviar al prestador el original del Anexo 6 con la

informacin sobre el valor glosado en las facturas o formatos de

valoracin susceptible de no pago. En este evento, procede devolver al
prestador el original de la factura individual o del formato de
valoracin cuando ste corresponda a un paciente, junto con los
soportes respectivos; estos ltimos, cuando el valor glosado hace
parte de una factura global o formato de valoracin por varios
pacientes.
Cuando la glosa es parcial sobre el valor total de la atencin del
paciente, se enviar fotocopia de la factura o formato de valoracin y
sus anexos.