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Fecha de evaluacin:
1. Antecedentes Generales
Nombre:
Fecha de Nacimiento: ____/_____/_____ Edad: _____________
Direccin:
Telfono:
Escolaridad:
Respiracin
Deglucin
Succin
Habla
3. Historia clnica
3.1 Embarazo
3.2 Parto
3.3 Alimentacin
Normal
Alteracin
De trmino
Prematuro
Con sonda
duracin_____meses
Leche materna
duracin_____meses
Conducta
de Normal
succin
Problemas
No
deglucin
Mamadera
No
Cesrea
Signos asfixia
Lenta
Rpida
Si
Si
Desde______
Hasta_______
Momento
de Utilizacin de la 3-5 meses
introduccin de cuchara
5-7 meses
alimentos slidos
Tarda
Utilizacin de vaso
5-7 meses
7-9 meses
9-12 meses
3.4
Desarrollo Normal
Alterado (describir)
Psicomotor
3.5 Hbitos orales Chupete
No
Si
Dedo
No
Si
Cantidad
____________
____________
diaria
Contenido
Bruxismo
No
Si
Briquismo
No
Si
Onicofagia
No
Si
Otro
Cul?
3.6 Antecedentes ________________________________________________________________________
odontolgicos
________________________________________________________________________
relevantes
________________________________________________________________________
3.7 Ttos previos
Fonoaudiolgico
Ortodncico
ORL
Neurolgico
Fisioterapeuta
Psicolgico
Otros:
3.8 Salud respiratoria
Resfros frecuentes Asma/bronquitis
Neumona
Alergias
Sinusitis
Dolor
de Otros:
odo/secrecin
3.9
Cirugas
realizadas
3.10
Enfermedades
actuales
3.11
Medicamentos de
uso actual
Normal
Voz
Normal
Postura
corporal
Normal
Tapn
cerumen
Hallazgos
Hiperlordosis
de Hallazgos
de
Simtricos
Ojeras
Si
Si (0 0 0)
Orificios nasales Si (0 0 0)
No
No
No
Simtrica
Mayor D
Mayor I
Simtricas
Cerrados
Mayor D
Entreabiertos
Mayor I
Abiertos
Normal
Normal
Misma altura
Si (0 0 0)
Fino
Fino
D ms alta
No
Grueso
Grueso
I ms alta
estrechos
Frenillo
del Normal
Alterado (describir)
labio superior
Frenillo
del Normal
Alterado (describir)
labio inferior
Mejillas
Simtricas
Mayor D
Mayor I
Marcas o heridas internas D /I
Ausencia
Lengua
Normal
Fisurada
Geogrfica
Marcas laterales (D/I)
Posicin lengua Normal
Interdental
Retrada
en reposo
Frenillo
Normal
Corto
Corto funcional
sublingual
Dentadura
Temporal
Mixta 1 fase Mixta 2 fase
(6 m a 5-6 aos) recambio
recambio
(6-7 aos)
(hasta 12 aos)
normal
apiamiento
superposicin
Diastema
Enca
Aparato
ortodncico
Oclusion Angle
Mordida
No
Normal
No
Si
Gingivitis
Si
Clase I
Normal
Abierta anterior
Clase II-1
Sobremordida
Abierta
posterior
unilateral I
Cruzada
posterior
unilateral I
Aumentado
Aumentado
Alto / ojival o
estrecho
Corto
Bfida
Amigdalectoma
Cruzada
anterior
Over-jet
Over-bite:
Paladar duro
Normal
Normal
Normal
Paladar blando
vula
Amgdalas
Normal
Normal
Normales
Retraccin
Fijo
Clase II-2
Vis a Vis
Abierta
posterior
unilateral D
Cruzada
posterior
unilateral D
Disminudo
Disminudo
Plano
Largo
Corta / larga
Hipertrficas
Cerrados c/tensin
Evertido
Evertido
Macroglosia
Piso de la boca
Longitud: _____________
Permanente (sobre 12 aos)
Piezas ausentes
Removible
Clase III
Invertida
Fisurado
Desviada
I, II, III
palatinas
Mandbula
En reposo
Normal
Abierta
Desviada (D/I)
Labios
Normales
Lengua
Normal
Mejillas
Normales
Hipotnicos
(0 0 0)
Hipotnica
(0 0 0)
Hipotnicas
(0 0 0)
Hipertnicos
(0 0 0)
Hipertnica
(0 0 0)
Hipertnica
(0 0 0)
5.2. Tonicidad
5.3. Movilidad
Labios
Normal
Dificultad
Temblor
Lengua
Normal
Dificultad
Temblor
Paladar blando
Normal
Hacia derecha
Hacia izquierda
Protrusin
Apertura-cierre
Disminuda
Normal
Normal
Normal
Normal
No logra
No logra
No logra
No logra
Protrusin
Retraccin
Ascenso
Lateralizacin
Vibracin
Implosin
Protrusin
Retraccin
Ascenso
Lateralizacin
Vibracin
Chasquido
/k/ /g/ /j/ /a/
ruido /salto/ dolor
ruido /salto/ dolor
ruido /salto/ dolor
ruido /salto/ dolor
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
dismunuida
aumentada
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
8. HABLA:
Normal
Alterada
Observar el habla espontnea y clasificar las alteraciones articulatorias en:
Omisiones
Sustituciones
Distorsiones (acstica)
Imprecisiones (punto articulatorio)
A la repeticin, observar:
Omisiones
Sustituciones
Distorsiones (acstica)
imprecisiones (punto articulatorio)
Presenta dislalias
No Si Cul? (es)
Coordinacin Fonoarticulatoria
Si
No
Inteligibilidad
Suficiente:
Insuficiente
Fluidez:
Adecuada:
Taquillia:
Bradilalia:
Ritmo:
Adecuado:
Farfulleo:
Tartamudez:
Prosodia:
Normal:
Aprosodia:
Si
No
Se realiz filmacin?
Si
No
Evaluador:
OBSERVACIONES:
Referencias bibliogrficas
- Marchesan IQ. Avaliao das funes miofuncionais orofaciais. In: Tratado de Fonoaudiologia. Filho OL, Campiotto AR, Levy C, Redondo MC, Bastos WA. 2 ed. So Paulo: Tecmedd; 2005. p.713-734.
- Junqueira, P. Evaluacin miofuncional. En: Fundamentos de Fonoaudiologa Marchesan, I. Buenos Aires, Mdica Panamericana, 2002.