Guía de Estudio Cirugía General

Ciruga
Gua de estudio
3 das
ENARM
Mxico
Durante estos 3 das vamos a intentar abarcar el extenso temario que suponen varias de las ramas ms importantes
de la medicina, todas ellas relacionadas con el campo de la ciruga. Es fundamental que para facilitar el estudio tengan
la base de conocimientos que proporcionan los manuales correspondientes a las especialidades mdicas que se
correlacionan con cada una de las asignaturas que vern a continuacin, pues har que les resulte todo ms fcil.
Mucho nimo con esta mega-asignatura, pues con esfuerzo y dedicacin conseguir hacerse con ella.
Da 1
Ciruga general
Bloque 1
Tema 1. Trastornos esofgicos quirrgicos.
Tema 2. Trastornos del estmago quirrgicos.
Tema 7. Patologa del apndice cecal.
Tema 8. Obstruccin intestinal.
Bloque 2
Tema 3. Ciruga en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tema 4. Enfermedad diverticular.
Tema 10. Trastornos isqumicos intestinales.
Tema 11. Otra patologa vascular intestinal.
Da 2
Bloque 1
Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso.
Tema 14. Patologa perianal.
Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones.
Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva.
Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado.
Bloque 2
Tema 16. Tumores hepatobiliares.
Tema 18. Tumores del pncreas exocrino.
Tema 19. Tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda.
Tema 20. Tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica.
Tema 24. Complicaciones postoperatorias generales.
CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
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ENARM Mxico Gua de estudio
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Da 3
Bloque 1
Neurociruga
Tema 1. Sndrome de hipertensin intracraneal.
Tema 2. Hidrocefalia.
Tema 3. Tumores intracraneales.
Tema 4. Traumatismos craneoenceflicos.
Tema 6. Patologa raquimedular.
Ciruga torcica
Tema 4. Neoplasias pulmonares.
Tema 6. Traumatismos torcicos.
Tema 1. Enfermedades de la pleura.
Bloque 2
Ciruga cardaca
Tema 1. Tratamiento del fallo miocrdico grave.
Tema 2. Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares.
Tema 3. Tumores cardacos.
Tema 6. Enfermedades de las venas.
Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta.
Tema 5. Enfermedades arteriales.
Apunte: de los temas no mencionados en el planning deben centrarse en sus Aspectos Esenciales de la primera
pgina del tema
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Bloque 1.
Tema 1. Trastornos esofgicos quirrgicos
Las anomalas congnitas esofgicas son un tema poco importante dentro de toda la patologa que se puede
encontrar, dentro de ellas cabe destacar la atresia esofgica, en la que podr profundizar en el manual de
Pediatra.
La ciruga de la acalasia es importante dentro de los trastornos motores esofgicos, y debe complementar el
estudio del manual de Digestivo. No olvide que la prueba diagnstica de eleccin es la manometra, y recuerde las
indicaciones y opciones quirrgicas disponibles.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es el tema estrella de este bloque: recuerde que el diagnstico
lo da la clnica (PIROSIS). Si no existen sntomas de alarma, se hace ensayo teraputico con IBP (los antihistamnicos
H2 slo se usan en la patologa gstrica ulcerosa). Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (patologa no
digestiva, prdida de peso, anemia entonces se considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopia +/CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
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pHmetra (si no se visualizan signos de esofagitis). Es muy importante que recuerde las indicaciones quirrgicas y
las diferentes tcnicas existentes de funduplicatura (la funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia es el tratamiento
quirrgico de eleccin para el tratamiento de ERGE).
Debe hacer hincapi en el esfago de Barrett. Recuerde que con la ciruga antirreflujo se consigue un descenso del
segmento metaplsico y una menor displasia de novo, pero no consigue evitar la progresin histolgica ni disminuir
el riesgo de adenocarcinoma. Debe manejar perfectamente las diferentes actitudes teraputicas dependiendo de
las caractersticas anatomopatolgicas de la metaplasia: INDICACIN PARA ESOFAGUECTOMA CUANDO DISPLASIA
SEVERA CONFIRMADA POR DOS PATLOGOS.
La hernia de hiato es un tema que muchas veces va de la mano con el anterior, est indicado de entrada el tratamiento quirrgico de la hernia de hiato paraesofgica o de tipo II, aunque sea asintomtica por el riesgo de vlvulo
gstrico (es til la Figura 7). La hernia por deslizamiento o tipo I (90%) slo se operar si existen complicaciones
resistentes a tratamiento mdico.
La perforacin esofgica, cuya causa ms frecuente es iatrgena, es una patologa de extrema gravedad, cntrese
por tanto en el manejo teraputico de la Figura 8.
En cuanto a la seccin de otros trastornos esofgicos cabe destacar que si bien no tienen tanta importancia
como otras dentro de este bloque de estudio, es conveniente conocerlas dedicndoles un tiempo, sobre todo al
divertculo de Zenker (parte posterior de hipofaringe), a los anillos y sndrome de Mallory-Weiss, tpico de
personas alcohlicas tras vmitos.
La patologa tumoral del esfago es relevante por asociarse a mal pronstico vital en fases avanzadas. Dentro de
la misma lo fundamental es distinguir los dos tipos ms frecuentes de neoplasia: el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide. Es importante saber los factores de riesgo asociados a los mismos, las pruebas diagnsticas
a realizar y la clnica de sospecha, as como las tcnicas quirrgicas y manejo en funcin de la localizacin del
mismo (Figura 13).
Tema 2. Trastornos quirrgicos del estmago

El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal y sus complicaciones es el tema ms importante dentro
de la patologa gstrica, por lo que debe utilizar la mayor parte de tiempo y esfuerzo de este bloque.
Recuerde que las lceras duodenales se perforan ms que las gstricas, mientras que las gstricas sangran ms que
las duodenales aunque como la lcera duodenal es mucho ms frecuente que la gstrica, la causa ms frecuente
de hemorragia digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal. Las indicaciones de ciruga ms frecuentes en la lcera
pptica son las de sus complicaciones, constituyendo una intervencin urgente. De estas, la que ms frecuentemente
necesita ciruga es la perforacin. Recuerde que la mayora de los sangrados ulcerosos puede controlarse endoscpicamente (slo se har ciruga si fracaso del control endoscpico de la hemorragia, repercusin hemodinmica grave
que no se controla conservadoramente, necesidad de ms de 6 concentrados de hemates en 24 horas y a partir de
la 3. recidiva hemorrgica, Tabla 2). La ciruga programada en la lcera suele indicarse en casos de resistencia a tratamiento mdico, siendo de eleccin la vagotoma supraselectiva. Cntrese en la Tabla 1 y en el algoritmo teraputico
de la Figura 22. Le ser muy til la Tabla 3 para hacer diagnstico diferencial entre las complicaciones de la lcera.
Para estudiar las complicaciones de la ciruga, tema menos importante, puede hacerse un cuadro resumen donde
se simplifique la clnica ms caracterstica de cada una y a qu tcnica est asociada. Es importante que sepa cmo
diferenciar las distintas causas de lcera recurrente tras ciruga, entre las cuales est el sndrome de Zollinger-Ellison
(lceras recurrentes, mltiples, en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional, acompaadas
de cuadros diarreicos. Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyeccin de secretina, la gastrina en lugar de
disminuir como en el antro retenido, aumenta.
En el apartado de tumores gstricos, lo ms importante es el adenocarcinoma gstrico; preste especial atencin
a los factores de riesgo y precursores, y recuerde que hasta ahora no se ha podido relacionar claramente con el
alcohol, mientras que la infeccin por H.pylori aumenta de tres a seis veces el riesgo de cncer gstrico. Tenga claras
las diferencias clnico-epidemiolgicas de los dos tipos cncer:
Proximal: asociado a esfago de Barrett, est aumentando su incidencia y tiene peor pronstico que
el distal.
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Distales (cuya incidencia est disminuyendo): el adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al
antro, se da en mayores de 50 aos, se asocia a H. pylori, es exoftico, se ulcera y da metstasis hepticas
como LOE.
El difuso es de peor pronstico, se da en jvenes, es endoftico y asocia gastritis A, grupo sanguneo A, produce linitis plstica de la pared gstrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltracin difusa
del hgado.
Tenga claras algunas nociones bsicas de tcnica quirrgica (sobre todo, extensin de reseccin, Figura 26).
Linfoma no Hodgkin gstrico: recuerde que el linfoma MALT gstrico de bajo grado puede remitir de forma completa con tratamiento erradicador de H. pylori. Tumores estromales gstricos (GIST) mutacin c-KIT y tratamiento
con mesilato de imatinib.
La ciruga baritrica y de la obesidad no es un tema de capital importancia pero requiere dedicarle cierto tiempo,
dada su relevancia cada vez mayor en la sociedad moderna. Conviene recordar las indicaciones de ciruga baritrica, las contraindicaciones y diferenciar entre los diferentes tipos de tcnicas (malabsortivas, restrictivas y mixtas).
Despus es conveniente leer por encima las complicaciones de esta ciruga.
Tema 7. Patologa del apndice cecal

Debe aprender a identificar un caso clnico de apendicitis aguda (dolor fosa ilaca derecha, signos de irritacin peritoneal, migracin del dolor desde el mesogastrio a la fosa ilaca derecha). Estudie la intervencin
clsica de apendicitis aguda y no olvide que actualmente es una de las indicaciones de ciruga laparoscpica
ms importantes.
Tema 8. Obstruccin intestinal

Estudie bien la Tabla 15, un buen resumen del tema.
Sobre la obstruccin de intestino delgado, aprenda la etiologa y la clnica principal (dolor abdominal, vmitos,
distensin abdominal, hiperperistaltismo con ruidos metlicos). El tratamiento se basa en sonda nasogstrica y
reposicin hidroelectroltica en el 90% de los casos.
Sobre la obstruccin de intestino grueso, estudie la etiologa (la fisiopatologa no es necesaria) y la clnica. El
tratamiento inicial es conservador. La ciruga slo est indicada en casos de mala evolucin: perforacin, estrangulacin, fiebre alta, leucocitosis, no buena evolucin
En la pseudobstruccin destaca el sndrome de Ogilvie (anciano, encamados) y tratamiento con enemas +/- colonoscopia. Complete con los Aspectos Esenciales del Tema 9. Vlvulos de colon y Figura 48 (signo del grano de caf
en vlvulo de sigma) y Figura 44 para el manejo.
BLOQUE 2.
Tema 3. Enfermedad inamatoria intestinal
Constituye un tema de una importancia absoluta, uno de los clsicos de la patologa gastrointestinal, muy rentable,
por lo que debe dominarlo bien. Aqu las diferencias entre CU y enfermedad de Crohn son capitales (conviene
repasar las diferencias clnico-histolgicas entre ambas).
El tratamiento quirrgico de la colitis ulcerosa se limita al tratamiento de las complicaciones y es potencialmente curativo: la panproctocolectoma restauradora con reservorio en J ileal (anastomosis ileoanal) es el
tratamiento de eleccin en situacin programada (Figura 33). Si se requiere ciruga urgente, habitualmente, se
realiza colectoma total con ileostoma, dejando la extirpacin del recto y la reconstruccin para un segundo
tiempo. Estudie las indicaciones de tratamiento quirrgico urgente de la CU complicada (sobre todo megacolon txico).
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De las complicaciones de la ciruga de la CU, la ms importante es la reservoritis (recidiva de CU en el reservorio

como misma clnica que el brote agudo) y criterios de seguimiento de cncer colorrectal.
El tratamiento quirrgico de la enfermedad de Crohn no es curativo, y slo est indicado en el caso de complicaciones resistentes al tratamiento mdico, siendo lo ms Crohnservador posible en caso de que sea necesaria la
reseccin intestinal, variando la tcnica segn el tramo intestinal afecto. Aproximadamente, el 70% de pacientes
con Crohn necesitarn ciruga a lo largo de su vida, ms que en la CU. Debe entender el manejo de las fstulas, los
abscesos y la enfermedad perianal.
Tema 4. Enfermedad diverticular

Se distinguen 3 cuadros:
1. Diverticulosis: existencia de divertculos, patologa muy frecuente y se localiza en sigma en el 95% de los
casos sin clnica. Diagnstico casual por enema opaco o colonoscopia. No requiere tratamiento, salvo fibra +
mesalazina + probiticos.
2. Diverticulitis: inflamacin del divertculo, con cuadro de apendicitis izquierda. El diagnstico es clnico.
Recuerden que NO SE DEBE HACER ENEMA OPACO NI COLONOSCOPA por el riesgo de perforacin intestinal.
En todo caso, TC en las primeras 24 horas. Clasificacin de Hinchey para decidir actitud teraputica (Tabla 8).
3. Hemorragia diverticular: es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Ocurre ms en
divertculos de colon derecho (regla: lo que sangra ms est en la derecha, como tambin es el caso del cncer
de colon derecho). El diagnstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente.
Tema 10. Trastornos isqumicos intestinales y Tema 11. Patologa vascular intestinal
Dos temas bastante importantes que le aconsejamos abordar conjuntamente. Para dominarlo basta con coger una
sistemtica basada en palabras clave. Le recomendamos hacer una tabla comparativa entre la isquemia mesentrica
aguda, la isquemia mesentrica crnica o angina intestinal y la colitis isqumica:
Isquemia mesentrica aguda: etiologa Tabla 18, paciente con arritmia cardaca (lo ms frecuente suele ser una FA)
y dolor desproporcionado en el abdomen, con elevacin de la LDH y analtica normal. Angiografa y embolectoma.
Isquemia mesentrica crnica o angor mesentrico: dolor postprandial y miedo a comer en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular. Angiografa y bypass o endarterectoma.
Colitis isqumica: paciente anciano con clnica de bajo gasto, antecedentes de ciruga de aneurisma de aorta
abdominal o alteracin microvascular intestinal que sufre rectorragia, y ante la colonoscopia se ve afectacin
del ngulo esplnico en imagen en huella dactilar (son hematomas submucosos). Tratamiento conservador
mejorando hemodinmica.
En el Tema 11 cntrese en los Aspectos esenciales. Recuerde que el aneurisma visceral ms frecuente es el
esplnico y que proporciona imagen de calcificacin en anillo de sello en la radiografa de abdomen. Estudie la
angiodisplasia intestinal, causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en pacientes mayores de
60-70 aos, algunos con estenosis artica y sangrados autolimitados procedentes de ciego generalmente y colon
derecho. Para el diagnstico: colonoscopia; y para el tratamiento lo mismo (lser o electrocauterizacin). Principal
diagnstico diferencial: hemorragia diverticular.
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Bloque 1.
Tema 13. Tumores malignos de intestino grueso
Es muy importante. El cncer colorrectal (CCR) es el ms frecuente del organismo considerando ambos sexos a la
vez. Estudie bien las estrategias de deteccin precoz en asintomticos, as como en pacientes de riesgo (Tabla 22),
sus factores de riesgo (grasas, obesidad, poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intestinal) as como los factores
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protectores (AAS, calcio). La fibra no ha demostrado proteger frente al CCR. Es de localizacin principalmente izquierda,
aunque cada vez aumenta ms la incidencia en colon derecho (con clnica de anemia crnica por sangrado silente y
diagnstico ms tardo). El cncer en colon transverso produce obstruccin, y el izquierdo, sntomas rectales (rectorragia, estreimiento, tenesmo). Ante la sospecha, la colonoscopia es el mtodo ms sensible, y se confirma por biopsia.
Recuerde los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 (sirven al seguimiento) y los factores pronsticos de la Tabla 22.
Aprenda la clasificacin de Astler y Coller (Tabla 24 junto con TNM): ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3.
Ms all de la muscular propia o B2, el tumor invade todas las capas y hay que aadir 5-fluoracilo al tratamiento.
El tratamiento se basa en resecar el tumor y los ganglios (Figuras 57, 58, 59 y 60) acompaado de quimioterapia a
partir del estadio II en adelante (la radioterapia no se utiliza en cncer de coln).
Para el cncer de recto distal (a menos de 5 cm del margen anal) el tratamiento vara: amputacin abdominoperineal de Milles y colostoma de por vida salvo si es T1: reseccin transanal microscpica. Para el cncer de recto
medio y alto (entre 6-12 cm y a ms de 12 cm del margen): reseccin anterior de recto + escisin mesorrectal total
o 5 cm de mesorrecto por debajo del nivel del tumor en los de ms de 12 cm (Tabla 25). Para tumores avanzados:
RT + QT neoadyuvante. Hay metstasis frecuentemente en pulmn.
Acerca de los sndromes de poliposis debe conocer cules son poliposis adenomatosas (necesitan colectoma
profilctica) y cules hamartomatosas (no la precisan). Aprenda el manejo de la poliposis adenomatosa familiar
(PAF) (panproctocolectomia profilctica cuando alcancen la edad adulta, Tabla 26) y el seguimiento de las manifestaciones extracolnicas (Tabla 27). Respecto al sndrome de Lynch, lea los criterios diagnsticos de msterdam
(tablas 28 y 29), recuerde que se debe a la inestabilidad de microsatlites por mutacin de protenas del sistema
reparador de ADN (hMLH1, hMSH2) y que no est indicada la colectoma profilctica a diferencia de la PAF pero s
el seguimiento estrecho (Tabla 32).
Aprenda, por ltimo, el manejo del CCR complicado. Si hay oclusin en colon derecho y transverso reseccin y anastomosis primaria, en colon izquierdo y recto colocar endoprtesis. Si hay perforacin, operacin de Hartmann. Repase
las indicaciones de reseccin de metstasis hepticas con la Figura 70. El tema del posoperatorio es prescindible.
Tema 14. Patologa perianal

Cntrese en los Aspectos esenciales y como objetivo fundamental aprenda con la teora a diferenciar en un caso
clnico de absceso anorrectal, fstula y fisura anal. Es de especial relevancia el tema de fstulas, ya que se encuentra
ntimamente asociado con otro que ha estudiado hace poco: la enfermedad de Crohn. Recuerde los tipos de fstulas
y tambin de abscesos, y cree un esquema que le permita recordar de manera sencilla qu va de acceso quirrgico
es la ms apropiada en funcin de la localizacin del mismo.
Estudie la clasificacin y manejo de las hemorroides en funcin de su grado (Tablas 33 y 34).
Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones

Sobre la litiasis biliar, es fundamental que conozca los factores que predisponen a los clculos de colesterol para
poder despus ejercer una correcta medicina preventiva (manual Digestivo). Estudie las indicaciones de colecistectoma, de eleccin por laparoscopa (salvo para evitar complicaciones, en los casos de falta de experiencia o de
dificultad tcnica, no se debe dudar en realizar un abordaje abierto).
Para entender las complicaciones de la litiasis, se recomienda que elabore un esquema comparativo clnicoteraputico de las siguientes patologas: clico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis. Debern
tener claro el papel diagnstico-teraputico y las indicaciones para realizar una CPRE (colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica) en la patologa biliar. Un cuadro bsico para repasar el tema (esquematizado en clnica,
sospecha diagnstica, prueba diagnstica idnea) sera uno como ste:
Dolor hipocondrio derecho (HCD) > clico biliar > ecografa y tratamiento sintomtico con AINE.
Dolor HCD + fiebre + Murphy > colecistitis aguda > ecografa y manejo con ATB +/- ciruga (Tabla 39, 40 y 41).
Dolor HCD + ictericia > coledocolitiasis > CPRE y esfinterotoma endoscpica + colecistectoma diferida.
Dolor HCD + ictericia + fiebre = trada de Charcot > colangitis aguda > CPRE + hemocultivos + ATB.
*HCD: hipocondrio derecho.
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Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva

Este tema no es menos importante por encontrarse al final del Manual. El abordaje laparoscpico se ha convertido
en una realidad en nuestros das, siendo de primera eleccin en muchas ocasiones. Por ello es recomendable que
lea con atencin este tema y que se quede con los datos sobre procedimientos laparoscpicos (prestando especial
atencin a cules son los ms frecuentes, cundo est indicada y cundo no, y las ventajas y desventajas que tiene
comparada con la ciruga abierta, Tablas 86, 88 y 89).
Tema 27. Manejo del paciente politraumatizado

Es vital que conozca y recuerde bien el protocolo ABCDE acerca de las prioridades ante un politraumatizado en fase
I y II (Tabla 75). Para la fase III, aydese de la Tabla 76.
BLOQUE 2.
Tema 16. Tumores hepatobiliares
Comprenden una serie de enfermedades de gran importancia. De los tumores benignos deber conocer la relacin
entre el adenoma y los anticonceptivos orales, y algunos datos caractersticos de cada uno de ellos que le permita
diferenciarlos en caso de que aparezcan en alguna pregunta (Tabla 42).
El apartado ms importante es el de tumores malignos del hgado y va biliar (16.3). Recuerde que se espera
un incremento de su incidencia en los prximos aos. Estudie su etiologa (sin profundizar mucho), el diagnstico
(patrn vascular especfico consistente en intensa captacin de contraste en fase arterial, seguida de lavado de
contraste [wash out] en fase portal y tarda que permite realizar el diagnstico concluyente de CHC en pacientes
afectados de cirrosis heptica sin necesidad de confirmacin histolgica). Estudie los algoritmos diagnsticos
ante la deteccin de ndulos hepticos tanto en hgado cirrtico como no cirrtico. El screening slo se realiza en
pacientes cirrticos mediante seriacin con ecografa y alfafetoprotena srica.
Sobre el tratamiento, cntrese en aqul segn los estadios (A, B, C, D). Le recomendamos la realizacin de un
cuadro que especifique los diferentes abordajes dependiendo de las caractersticas del tumor (nmero de lesiones,
tamao, extensin) y del estado funcional del hgado que lo contiene (a partir de la clasificacin de Child-Pugh).
Como resumen esencial debe recordar que: si < 5 cm, ciruga; si hipertensin portal > trasplante.
Del colangiocarcinoma habr de recordar: clnica, factores predisponentes y la no indicacin de trasplante heptico
debido a la altsima tasa de recurrencia.
Preste tambin atencin a los tumores metastsicos (los ms frecuentes tumores malignos del hgado). Los
tumores periampulares estdielos junto con el cncer de pncreas para evitar duplicar esfuerzos. El resto del tema
es prescindible.
Tema 18. Tumores del pncreas exocrino

Estudie los tumores del pncreas exocrino en primer lugar. Cntrese en los factores de riesgo (Tabla 48) y los
tipos ms frecuentes. Qudese con su clnica triada clsica: prdida de peso + dolor abdominal + ictericia, con
el signo de Couvoisier-Terrier (vescula dilatada) y el sndrome paraneoplsico de tromboflebitis migratoria
(Truosseau).
Suelen localizarse en la cabeza pancrtica y ser adenocarcinomas ductales (75-90%). La mayora tiene metstasis al
diagnstico (alta letalidad). Para el diagnstico: TC, Eco, CPRE (signo del doble conducto), estudio gastroduodenal
y para seguimiento y pronstico: Ca 19.9.
Recuerda la ciruga de Whipple (Tabla 50) como la indicada en toda lesin periampular resecable, muy til
la Tabla 49 para repasar los criterios de irresacabilidad. Por ltimo, repase el algoritmo teraputico de la
Figura 89.
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Tema 19 y 20. Tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda y crnica

En el tema 19 sobre pancreatitis aguda aprenda las etiologas ms comunes (litiasis, alcohol). Respecto al diagnstico deber saber que es clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa, 3 veces o ms alta que los valores
normales), y conocer el significado de la amilasa en el diagnstico (no relacin de sus niveles con la gravedad).
Repase la utilidad de la TC y sus indicaciones. Es de vital relevancia dominar los factores pronsticos (tanto al
ingreso como a las 24 y 48 horas, aydese de la Tabla 52). Sobre el tratamiento debe diferenciar la conducta
a tomar ante un cuadro leve y uno grave (no siempre se deber administrar antibitico), un esquema puede
resultarle muy til. Estudie la Tabla 54 de tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda. De las complicaciones,
lo ms importante es conocer las caractersticas y el manejo del pseudoquiste pancretico, en el Tema 21.
Sobre la pancreatitis crnica deber estudiar la etiologa (aumenta la importancia del alcohol), la clnica (dolor
espontneo o tras ingerir alimentos que tras aos de grave evolucin se acompaara de maldigestin, esteatorrea)
y el diagnstico (con Rx de abdmen o ecografa; pues las calcificaciones ya son diagnsticas). El tratamiento primero es mdico, salvo indicaciones (es preciso conocerlas). El tratamiento quirrgico a elegir es simple: la tcnica
de eleccin depende de si existe o no dilatacin del Wirsung, es decir, si dilatado: ciruga descompresiva/derivativa
(Puestow); no dilatado: ciruga resectiva.
Tema 24. Complicaciones postoperatorias generales

Lo ms importante son las indicaciones de profilaxis segn tipo de ciruga (Tabla 61), el apartado de fiebre postoperatoria, las causas etiolgicas ms frecuentes en funcin del tiempo transcurrido desde la ciruga (Figura 95) y
cmo se debe manejar cada una de ellas. Sobre las complicaciones de las heridas quirrgicas, estudie detenidamente el seroma y la infeccin de la herida quirrgica, las dems tienen menos importancia.
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BLOQUE 1.
Neurociruga
Tema 1. Sndrome de la hipertensin intracraneal
Recuerde la clnica: cefalea + vmitos + edema de papila + disminucin nivel conciencia.
Repase la etiologa de HTIC en la Tabla 1 y su manejo secuencial en la Tabla 2. Ha de conocer bien los sndromes de
herniacin cerebral (centrndose en la herniacin uncal, midriasis arreactiva en un ojo, hemiparesia contralateral
a la midriasis y disminucin del nivel de consciencia. Es imperativo realizar en este caso una TC cerebral urgente) y
el pseudotumor cerebrii (lo ms importante es su etiologa [Tabla 4] y sus criterios diagnsticos en la [Tabla 3]). Por
ltimo, haga hincapi en las diferentes opciones de tratamiento que existen para hacer frente a este sndrome (Figura
4). Respecto al edema cerebral, recordar que el vasognico, tpico de tumores y abscesos responde a corticoides;
no as el citotxico, tpico de hipoxia o isquemia cerebral.
Tema 2. Hidrocefalia
La hidrocefalia ha de quedar resumida en dos cosas fundamentales: la causa ms frecuente de hidrocefalia congnita
es la estenosis del acueducto de Silvio, y la clnica de la hidrocefalia crnica del adulto: demencia, incontinencia y
apraxia (Triada de Hakim-Adams).
Por supuesto, no debe dejar de conocer la clasificacin fundamental de las hidrocefalias en reabsortivas y arreabsortivas, as como los diferentes tipos de DVP que existen y sus complicaciones ms frecuentes (Tabla 5).
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Tema 3. Tumores intracraneales

No se vuelva loco o loca estudiando este tema, pues es muy extenso pero asequible si se aborda correctamente. ste
es el momento para el cual ha estado ahorrando esfuerzos memorsticos. Pero no los desaproveche memorizando toda
la informacin que le ofrece este tema, sino que puede simplificarlo mucho con ayuda y fijndose en caractersticas
tpicas de cada tumor que le permitan diferenciar unos tumores de otros. Cntrese sobre todo en aprender los Aspectos
esenciales y use reglas mnemotcnicas y tablas con las caractersticas comunes y diferenciales de los distintos tumores:
Epileptgenos: MAGO (MTS, Astrocitomas, Gangliocitomas, Oligodendrogliomas).
Diseminan por el neuroeje: NEURO-E-GE-M (Ependimoma, GErminoma, Meduloblastoma).
MTS que sangran: CO-ME PU-RI-TO (COriocarcinoma, Melanoma, Pulmn, Rin, Tiroides).
La clasificacin de la OMS de los deber sonarle (Tablas 7 y 9), y en cuanto al tratamiento lo ms importante es saber
el manejo de las metstasis cerebrales y cundo asociar quimio y radioterapia a la ciruga (Figura 14). Recuerde qu
tumores tienen peor pronstico. Cuando haya terminado el tema puede volver a la Figura 12 para volver a repasar
todo el tema de una vez.
Tema 4. Traumatismos craneoenceflicos

Debe repasar la escala de Glasgow (Tabla 13), que es el principal factor pronstico y la que va a dictaminar la clasificacin y el manejo del paciente fundamentalmente. La Figura 30 es til para estudiar el manejo del TCE.
Deber tener muy claro el diagnstico diferencial de las fracturas de la base del crneo (Tabla 16), tambin aparece
en el Manual de ORL, pero es un buen momento para repasarlo.
Una serie de conceptos fundamentales de este tema son el hematoma epidural y el hematoma subdural (tanto
agudo como crnico). Memorice sus caractersticas principales y aprenda a diferenciarlos con las pruebas de imagen
(epidural = lente biconvexa, subdural = semiluna). Su tratamiento tambin difiere segn el tipo. Lea con detenimiento
el resto de apartados de estos dos temas y fjese bien en las imgenes que aparecen (Figura 36), pues le sern de
gran ayuda a la hora de recordar cada patologa. Srvase de la Tabla 17 para repasar.
Tema 6. Patologa raquimedular

Deber conocer fundamentalmente el manejo de la lumbalgia, la lumbocitica (Figura 39) y la cervicobraquialgia.
El diagnstico y tratamiento de la hernia discal (sobre todo la lumbar y en menor medida la cervical) es de suma
importancia (memorice los signos de alarma de una citica reflejados en Tabla 19). Preste atencin a la exploracin
de las diferentes races braquiales (Tabla 23) y crurales (Tabla 21).
La espondilosis cervical y la estenosis de canal lumbar tambin son importantes, siendo vital que sepa diferenciar
una claudicacin neurgena de una vascular ya que es un concepto muy ligado a este tema (Tabla 24). No olvide
repasar las espondilolistesis (la ms frecuente es la II, stmica, tpica de jvenes en L5-S1 y la tpica de ancianos es
la III o degenerativa en L4-L5).
El traumatismo de columna no es tan importante como el TCE. Repase las Tablas 26, 27 y 28).
Los tumores medulares y de columna no son tan importantes. Los ms frecuentes son extradurales (metstasis).
El intramedular ms frecuente en nios es el astrocitoma, en adultos el ependimoma.
Ciruga torcica
Tema 4. Neoplasias pulmonares
Es uno de los temas ms importantes de toda la preparacin; hay que dominarlo TODO ENTERO! La seccin de
tumores malignos se podra dividir como sigue:
Anatoma patolgica, etiologa y clnica: aconsejamos que construya una tabla en la que compare los
cuatro grandes grupos histolgicos de carcinoma de pulmn: epidermoide, adenocarcinoma, anaplsico
Ciruga
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de clula grande, anaplsico de clula pequea (o microctico). Anote las caractersticas que le ayudarn
a reconocer cada subtipo en el enunciado, incluyendo los sndromes paraneoplsicos (hipercalcemia
por PTH-rP [epidermoide] y el sndrome de Cushing y SIADH [microctico]). Respecto a la clnica, debe
aprender a distinguir los tumores centrales de los perifricos. Recuerde que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cncer de pulmn y que la hemoptisis en paciente mayor de 40 aos es indicacin
de fibrobroncoscopia!
Diagnstico y estadificacin: muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles
para cualquier mdico, y la estadificacin del cncer de pulmn (especialmente el no microctico) es una de
ellas. Ha de conocer la ltima actualizacin del TNM (Tabla 5). Las novedades a destacar del mismo respecto a
la clasificacin antigua son:
Tumor > 7 cm: T3.
Otro ndulo (separado del tumor primario) en el mismo lbulo: T3.
Otro ndulo en otro lbulo del mismo pulmn: T4.
Otro ndulo en el pulmn contralateral: M1a.
Derrame pleural o pericrdico maligno: M1a.
Respecto al carcinoma microctico se utiliza una clasificacin que lo divide en enfermedad localizado (limitado
a un hemitrax y sus ganglios, susceptible de asociar radioterapia + QMT) y enfermedad avanzada (slo QMT).
Una vez que sepa asociar la afectacin de cada estructura con el TNM, elabore una tabla que la relacione con el
tratamiento que le corresponda. De los mtodos de estadificacin, la mediastinoscopia permite el diagnstico
de certeza ante una adenopata visualizada por TAC y fjese en la creciente importancia del PET, til para localizar
adenopatas y metstasis (excepto en el cerebro).
Tratamiento de CNMP, CMP y estudio de operabilidad: es imprescindible memorizar: criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad (Tabla 7 y Figura 14). Igualmente, debe aprender, sin excepcin,
la terapia de eleccin para cada estadio, resumido as:
I y II: ciruga.
IIIA (T3N1): ciruga + quimioterapia (QMT).
IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ ciruga si responde);
IIIB: QMT + radioterapia;
IV: QMT.
Preste atencin a los nuevos frmacos biolgicos (bevacizumab y erlotinib). Las complicaciones postquirrgicas
son prescindibles. De los tumores pulmonares metastsicos, recuerde que son extirpables si el primario est
controlado.
Ndulo pulmonar solitario, debe saber cmo actuar ante su hallazgo segn las caractersticas tanto del
paciente como del ndulo (el criterio ms importante es la edad: NPS en paciente > 35 aos es maligno hasta
que se demuestre lo contrario).
Por lo que respecta a los tumores benignos chele un vistazo al carcinoide: clnica y tratamiento. Recuerde que la
imagen en palomita de maz es patognomnica del hamartoma.
Tema 6. Traumatismo torcico

Importan sobre todo el hemotrax, el neumotrax, y el volet costal. Preste especial atencin al neumotrax a
tensin, con una clnica y tratamiento sencillos y muy caractersticos. Recuerde que para el manejo global de estos
pacientes tiene que dominar el tema del paciente politraumatizado.
Tema 1. Enfermedades de la pleura

Es un tema muy importante, relativamente corto y fcilmente asociable a imgenes, as que es recomendable
fijarse en las radiografas asociadas en el Manual. Tambin se aconseja que vaya haciendo una lista de todas las
indicaciones de colocacin de un tubo de trax que vayan apareciendo a lo largo del tema.
Derrame pleural probablemente casi todo es susceptible de ser preguntado: diferencias entre exudado y trasudado (criterios de Light, Tabla 1), anlisis de lquido pleural, derrames tpicos de diferentes enfermedades (sobre
todo insuficiencia cardaca, paraneumnico y tuberculoso aumenta ADA, desciende glucosa, y neoplsico) y su
tratamiento. Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo y, si asocia condensacin (ejemplo, neumona),
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Gua de estudio
ENARM Mxico
Ciruga
broncofona. Memorice los casos en los que se debe sospechar un empiema, que requiere la colocacin de un
tubo de drenaje (derrame asociado a neumona con pH < 7,20; glucosa < 60 o es ya es un empiema con aspecto
purulento o se visualizan microorganismos en el GRAM).
Neumotrax. Manejo del neumotrax espontneo primario. Aprenda a reconocerlo segn la epidemiologa
(varn joven, delgado y fumador) y la clnica.
Neoplasias pleurales. La asociacin ms TPICA del mesotelioma maligno es con la exposicin al asbesto
(aunque la ms FRECUENTE es con el tabaco).
BLOQUE 2.
Ciruga cardaca
Tema 1. Tratamiento del fallo miocrdico severo
Es un tema breve y rpido de leer. Preste especial atencin al funcionamiento del baln de contrapulsacin
artico (apoyndose en la Figura 1); y tambin a las indicaciones (Tabla 1), contraindicaciones (Tabla 2) y complicaciones fundamentales del trasplante cardaco. Para dominar bien este tema debe conocer a fondo la
patologa de la insuficiencia cardaca.
Tema 2. Ciruga de la endocarditis y las prtesis valvulares

Debe conocer las indicaciones de ciruga en la Endocarditis (apartado 2.1). Debe recordar la informacin de la
Tabla 5 de indicaciones de profilaxis frente a endocarditis infecciosa. Adems, hay que recordar cundo se prefieren las prtesis biolgicas y cundo mecnicas (salvo contraindicacin para anticoagular o edad avanzada,
se prefieren las prtesis mecnicas, pues su duracin es prcticamente ilimitada, complete con Tabla 6) y tener
una idea clnica de las complicaciones que pueden aparecer en las prtesis valvulares.
Tema 3. Tumores cardacos

Sobre stos ha de conocer fundamentalmente el mixoma auricular. Lea, por encima, sus caractersticas ms tpicas
y recuerde que puede dar una clnica muy florida y que preste a engao por los distintos sntomas que puede tener
(no olvide que a la auscultacin es un soplo que cambia con la postura y un plop diastlico de cierre).
Tema 6. Enfermedades de las venas

Debe saber que la patologa estrella del tema es la trombosis venosa profunda (muy relacionada con el tema
del tromboembolismo pulmonar del manual de Neumologa). Preste atencin a la clnica y al tratamiento de esta
patologa, as como a la profilaxis de nuevos episodios.
Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta

La patologa artica es un tema asequible, sencillo y muy rentable del que debe conocer fundamentalmente varios
puntos:
Aneurismas de aorta abdominal: deber conocer la localizacin ms frecuente, clnica caracterstica, mtodos
de diagnstico y seguimiento. El algoritmo diagnstico-teraputico del Manual le permite decidir entre tratamiento conservador o quirrgico, segn las caractersticas del paciente y el tamao del aneurisma.
Aneurismas de aorta torcica: fjese en algunas peculiaridades de los aneurismas de aorta ascendente, as
como su asociacin con enfermedades del colgeno (sndrome de Marfan) y con insuficiencia artica por dilatacin del anillo valvular.
Sndrome artico agudo: fjese en su etiologa ms habitual (la HTA), en el cuadro clnico tpico (dolor torcico
brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas), y el tratamiento indicado segn si afecta a aorta ascen-
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Ciruga
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dente o descendente. Use las figuras del Manual para crear su propio esquema que resuma bien el manejo de
la diseccin de aorta. Recuerde que la anticoagulacin est contraindicada.
Tema 5. Enfermedades arteriales

Las enfermedades arteriales abarcan un amplio espectro de patologa, por lo que deber prestar atencin a gran
parte de ellas tanto por su relevancia clnica como por la epidemiolgica. Debe prestar atencin a la etiologa, diferentes formas clnicas segn localizacin (Figura 23), cules son las ms frecuentes (Figura 22) y cul es el protocolo
teraputico (figuras 27, 28 y 29 de diagnstico y manejo medicoquirrgico de la enfermedad arterial perifrica) en
cada caso. Imprescindible dominar la clasificacin de Fontaine de la gravedad de EAP (Tabla 9). Debe quedarse
con la clave para hacer el diagnstico diferencial entre la lcera de la insuficiencia arterial, venosa y neuroatrfica
tpica de la diabetes mellitus (centrarse en Tabla 12).
De los cuadros clnicos caractersticos:
Oclusin arterial aguda: etiologas ms frecuentes, y debe realizar el diagnstico diferencial en funcin de la
sospecha clnica entre trombosis y embolia clnica caracterstica, y actitud teraputica en cada caso (para lo que
le ser muy til la Tabla 14 del Manual).
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Tema 2. Trastornos quirrgicos del estmago

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Tema 7. Patologa del apndice cecal

Tema 8. Obstruccin intestinal

De las complicaciones de la ciruga de la CU, la ms importante es la reservoritis (recidiva de CU en el reservorio

Tema 4. Enfermedad diverticular

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Tema 14. Patologa perianal

Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones

*HCD: hipocondrio derecho.

Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva

Tema 27. Manejo del paciente politraumatizado

Tema 18. Tumores del pncreas exocrino

ENARM Mxico Gua de estudio

Tema 19 y 20. Tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda y crnica

Tema 24. Complicaciones postoperatorias generales

Tema 3. Tumores intracraneales

Tema 4. Traumatismos craneoenceflicos

Tema 6. Patologa raquimedular

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Tema 6. Traumatismo torcico

Tema 1. Enfermedades de la pleura

Tema 2. Ciruga de la endocarditis y las prtesis valvulares

Tema 3. Tumores cardacos

Tema 6. Enfermedades de las venas

Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta

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Tema 5. Enfermedades arteriales

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