LIBRO: TCNICAS DE TRATAMIENTO.

Entrevista conductual.
1. Gua de entrevista clnica (general). Pg. 19.
A. Inicio de la entrevista.
- Explicar la necesidad y utilidad de la entrevista.
- Compromiso del paciente de decir la verdad. Que diga si
-

no quiere decir algo.

Compromiso mo de no intromisin en su intimidad y

confidencialidad.
Indagacin de la conducta problema: tipo de problema,
descripcin y cuantificacin y que nos de ejemplos

concretos.
B. Tipo de problema.
- Que cuente su informe preparado antes de venir (10-15
-

min.)
Bsqueda de posibles reas problemas.
Al preguntar sobre comportamientos o problemas para
algunos con connotacin negativa: preguntar despus de
dar informacin que minimicen la posible valoracin

negativa de su comportamiento.
C. Cmo especificar conductas problema.
- Rastrear 3 sistemas de respuesta (respuestas motoras,
-

cognitivas o psicofisiolgicas).
Lograr que el paciente descomponga y describa el

problema en conductas.
Informacin sobre respuestas fisiolgicas: preguntas

indirectas.
Pedirle que recuerde las ltimas veces que ocurri el
problema.

D. Cuantificar conductas problema.

- Frecuencia, duracin en intensidad.
- Frecuencia-> proponer cifras en unidades de tiempo (das,
-

horas, meses)
Duracin-> utilizando un episodio concreto que el
paciente recuerde.

Intensidad-> comparar la intensidad en las distintas

ocasiones en las que aparecen.

E. Los determinantes de la conducta problema.
- Estmulos antecedentes.
- Estimulacin consecuente.
- Variables del organismo.
F. Importancia de la conducta problema, su desarrollo y la
necesidad de cambio.
- Valorar la gravedad (incidencia del comportamiento en su
-

vida cotidiana).
Recabar informacin sobre la historia del problema.
Recabar informacin sobre la necesidad de cambio del
comportamiento del sujeto.

G. Cmo terminar la entrevista.

- Informe.
H. Conduccin de la entrevista.
- Ha de ser directiva. Aunque no tanto en las primeras
-

fases.
Es semiestructurada.
Fase final-> preguntas de verificacin y de falsacin.

I. La relacin interpersonal en la entrevista.

J. El reforzamiento en la entrevista.
- Reforzamiento positivo y extincin.
K. Tipo de lenguaje en la entrevista.
- Adecuarse al paciente.
- Adquisicin del lenguaje conductual sin incidir mucho.
L. Duracin de la entrevista.
- 1/2hrs.
M. Cmo registrar la informacin.
- Grabadora, tomar notas, resumen
N. Utilidad y eficacia de la entrevista.
- Qu instrumento y cmo aplicarlos.
- Flexibilidad, feedback, relacin pseudoamistad,
lenguaje descriptivo en el paciente, conocimiento de las
causas reales.

. Dificultades en la aplicacin de la entrevista.

Tcnicas de relajacin y respiracin.

1. Control de la activacin.
- Tensin o activacin por pensamientos, condiciones
-

externas, las propias conductas

Puede provenir de eventos aislados o situaciones

constantes.
Relajacin: cambios especficos y generales en el

organismo.
Controlar la tensin: modificar la activacin fisiolgica y
modificar los efectos de los pensamientos, conductas,
situaciones Ambas son complementarias.

2. Bases tericas y experimentales.

- 3 ejes de activacin psicofisiolgica.
- Relajacin: menor tono muscular y enlentecimiento de la
-

respiracin.
Cambios en las respuestas motoras y de cambios en

respuestas cognitivas.
3. Relajacin progresiva.
- Conseguir niveles profundos de relajacin muscular.
- Especialmente indicada para personas que responden a
las demandas ambientales con respuestas que implican
-

niveles elevados de tensin muscular.

Primera sesin: explicacin y justificacin de los
procedimientos a seguir. Se puede aplicar un autoinforme
para evaluar cmo reacciona el sujeto y qu msculos

presentan mayor reactividad para centrarnos en ellos.

Proceso a seguir: 4 pasos.
Procedimiento: Enseanza, Prctica durante las sesiones
(instrucciones tensin-distensin 4) ms o menos 4-6
sesiones de 15-30 minutos, Prcticas entre sesiones
(todos los das, 2 veces 15-20 minutos) tener en cuenta la

motivacin y expectativas del cliente.

Si el objetivo es la relajacin profunda, es mejor el
procedimiento tradicional. Si el objetivo es la relajacin
como una habilidad de afrontamiento, es mejor un

procedimiento de bajo coste inicial.

Dificultades de aplicacin.
Variantes de la relajacin progresiva de Jacobson:
a. Relajacin diferencial: Se aprende a tensar slo
aquellos msculos relacionados con una determinada

actividad y a mantener relajados aquellos msculos

que no son necesarios. Puede utilizarse como
estrategia de generalizacin y como tcnica de
enfrentamiento. Objetivo: que la persona aprenda a
relajarse en situaciones cotidianas.
b. Relajacin condicionada: Se asocia la relajacin a una
palabra que la persona se dice a s mismo. Mismo
objetivo que la relajacin diferencial.
c. Relajacin pasiva: Solo se utilizan ejercicios de
relajacin de los grupos musculares, sin necesidad de
tensarlos antes. Aqu se combinan ejercicios de
respiracin, ejercicios de relajacin pasiva, e induccin
de sensaciones de peso y calor. Indicada para personas
con problemas orgnicos en los que no es conveniente
o posible la tensin de determinados grupos
musculares. Indicado para personas con dificultad de
relajarse despus de haber tensado los msculos y
tambin en personas que tienen dificultades para
seguir los pasos de la Relajacin Muscular Progresiva.
4. Entrenamiento autgeno de Schultz.
El objetivo es que el propio sujeto se genere la relajacin. Se
pretende producir un cambio en el estado de consciencia. El
entrenamiento autgeno se divide en ciclo o grado inferior
(ejercicios propios de relajacin) y en ciclo o grado superior
(ejercicios de imaginacin).
5. Tcnicas de respiracin.
El objetivo es facilitar el control voluntario de la respiracin y
automatizar este control para que pueda ser mantenido hasta
en situaciones de mayor estrs. Son fciles de aprender y se
pueden utilizar en cualquier situacin.
6. Precauciones en el uso de la relajacin.
7. Aplicacin de las tcnicas de relajacin y respiracin.
Tienen como objetivo dotar al individuo de una serie de
habilidades para controlar su propia activacin fisiolgica y
hacer frente a toda una serie de situaciones que provocan
estrs o ansiedad. Es necesario que el paciente encuentre

sentido en la aplicacin de la tcnica. Pueden existir 2 tipos de

problemas: (1) el problema que presenta el paciente es que
realiza sus actividades cotidianas con ms tensin de la
necesaria (relajacin diferencial) o (2) que el problema este en
determinadas situaciones especficas ante las cuales se
experimenta mucha ansiedad (cualquier tcnica de control de la
activacin que se condicione a una palabra o seal
determinada).
8. Casos prcticos.pag 109
9. Desensibilizacin sistemtica. Pg. 112-137.
Tcnicas de exposicin: inundacin.
1. Tratamiento de exposicin.
La exposicin en vivo de los estmulos fbicos sin la conducta
de escape es el tratamiento ms eficaz para hacer frente a las
conductas de evitacin en los trastornos fbicos.
La clave del tratamiento es impedir que la evitacin o escape se
convierta en una seal de seguridad ms que impedir el escape
por s mismo.
Mecanismos explicativos de la reduccin del miedo:
habituacin, extincin y cambio de expectativas.
Condiciones previas del tratamiento: Alianza teraputica, toma
de conciencia del paciente de su responsabilidad en el resultado
y a veces la implicacin de la pareja.
Los ttos de exposicin mejoran ms las fobias y rituales
compulsivos que la depresin o ansiedad generalizada.
A. Tipos de exposicin.
Los estmulos utilizados para la exposicin pueden ser en vivo,
imaginados, filmados o grabados en cinta o presentados
mediante role-playing. La exposicin en vivo es el mtodo de
eleccin para el tratamiento de fobias. La relajacin y la DS no
xa agorafobia.
Lo mejor es aplicar la exposicin en vivo desde el principio pero
se aplica la exposicin en imaginacin si la exposicin en vivo
es de difcil aplicacin (montar en avin) o si constituye una
motivacin adicional para pacientes que no se atreven a iniciar
el tto con una exposicin en vivo.

La exposicin en grupo est muy indicada en los casos en los

que el paciente vive solo, carece de habilidades sociales o si el
paciente tiene una relacin de pareja conflictiva y no le va a
ayudar en el tto.
Autoexposixin: tiene como objetivo reducir la dependencia del
paciente, acortar el tiempo de dedicacin profesional y para el
control de recadas. Los requisitos son: establecer metas
realistas, identificar las conductas problemticas, practicar
regularmente la autoexposixin con cada conducta
problemtica, evaluar la reduccin de ansiedad y planificar el
manejo de contratiempos. Esta tcnica es ms eficaz que la
exposicin dirigida por el terapeuta siempre q algn
coterapeuta (familiar) le acompae en fases iniciales y que
tenga un manual de autoayuda.
B. Duracin de la exposicin e intervalos entre sesiones.
Las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las
cortas porque facilitan la habituacin. Sin embargo, la
sobreexposicin cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora
los resultados.
C. Gradiente de la exposicin, grado de activacin y nivel
atencional.
El ritmo de exposicin depende de la disposicin del paciente,
el tiempo disponible y la tasa de habituacin. El compromiso
atencional con las tareas de exposicin es un requisito
imprescindible de la terapia. El fracaso en la atencin no es
siempre un reflejo de la desmotivacin, sino que puede ser
consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo
de ansiolticos y alcohol.
D. Significacin de las conductas de escape durante y despus
de la exposicin.
la eficacia del tto de exposicin se potencia con el bloqueo
duradero de las conductas de escape/evitacin, tanto a nivel
conductual como cognitivo. Slo una reexposicin inmediata,
tras une escape temporal, es comparable a una exposicin
sin escape.
E. Cmo potenciar la exposicin.
El tto de exposicin emplea tcnicas adicionales para
potenciar sus resultados: modelados por parte del terapeuta,
el reforzamiento contingente al progreso del tratamiento

F. Predictores de xito teraputico en la terapia de exposicin.

Al comienzo del tto hay que mostrar conductas evitativas
claramente definidas, tener un estado de nimo normal,
seguir las prescripciones teraputicas y no someterse a
exposicin bajo el efecto de alcohol o ansiolticos.
Durante el tratamiento, deben cumplirse las instrucciones
del terapeuta, implicarse atencionalmente en las tareas de
exposicin y el progreso en las primeras sesiones.
Despus del tto, hay que tener en cuenta que el abandono
de la prctica regular de las tareas de exposicin y el
aislamiento social pueden ser indicadoras de recadas.
2. Procedimientos de la exposicin y variantes clnicas
A. Aplicacin general en los trastornos fbicos.
La evaluacin cuidadosa de los objetivos y de las tareas es
fundamental. El terapeuta es como un tutor para el
coterapeuta y que ensea a los pacientes que la evitacin
mantiene el pnico, que es la fuente principal del trastorno,
y que puede superarse con la ayuda de una exposicin
regular. El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a
cabo la exposicin, le marca conductas objetivo, le
proporciona un manual de autoayuda y le ayuda a poner
tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio
progreso.
El rgimen de sesiones tiene una periodicidad semanal
inicialmente que tiende a espaciarse al avanzar la terapia.
Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposicin
durante 1 hora o ms al da (suficiente para facilitar la
habituacin) y a que rellene los registros entregados. Deben
continuar con cada tarea al menos hasta que se haya
producido una disminucin del 25% de la ansiedad (medida
de la habituacin).
Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el
malestar de la exposicin son variadas: respiraciones lentas
y profundas, relajacin, autoinstrucciones positivas,
distraccin temporal breve, intencin paradjica. Se revisan
los diarios de las tareas de exposicin al comienzo de cada
sesin y se establecen nuevas tareas de exposicin. Los
antidepresivos son compatibles y pueden ser tiles su los
pacientes estn muy deprimidos.
B. Fobia Social.
La programacin de unas sesiones de exposicin cortas pero
repetidas junto con un manual especfico de autoayuda
ayudan a superar las dificultades concretas de la fobia social.

la utilizacin de estrategias adicionales ensean al paciente

norman mnimas de interaccin social y le ayudan a hacer
frente a la evitacin cognitiva. Se utilizan por trmino medio
de 6-12 sesiones, de entre 2-25 horas, una vez a la semana
con 2 terapeutas de sexo distinto y con un formato grupal de
4-7 pacientes.
C. Rituales compulsivos.
La exposicin en vivo con prevencin de respuesta es el tto
ms efectivo y con menor tasa de recadas para el TOC. Se
expone al paciente a los estmulos temidos (ej ensuciarse) y
de impedir, a continuacin, las conductas rituales. De este
modo, el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual
desaparecen gradualmente, los estmulos que desencadenan
los rituales llegan a disociarse de estos, y por tanto, los
rituales disminuyen.
El cambio de expectativas respecto a la no ejecucin de los
rituales tras la exposicin a los estmulos temidos lleva a si
extincin. Conviene desarrollar una jerarqua cuidadosa de
exposicin en una terapia que tiende a ser larga ya que
necesitan la exposicin a un mayor nmero de estmulos.
Instrucciones para el tratamiento con exposicin y
prevencin de respuesta en el trastorno obsesivocompulsivo. Pag 153.