ACCIDENTE OFDICO: BASES Y ABORDAJE CLNICO-TOXICOLGICO

SNAKE-BITE ACCIDENT: BASIS AND CLINICAL-TOXICOLOGY APPROACH

LISTA DE AUTORES:
Jos D. lvarez Nasrallah.

CORRESPONDENCIA A:
Jos David lvarez Nasrallah
Jdalvarezn@gmail.com

NOMBRE DE INSTITUCION:
Sin Conflictos de Inters

FINANCIACION:
Trabajo no financiado.

FECHA DE ENVO:
18 noviembre del 2011

COLOMBIA
2013

CONTENIDO
pg.
Portada y Presentacin.
Contenido / ndice.
Resumen y Palabras Claves
Definicin y Epidemiologa
Clasificacin de Serpientes Venenosas en Colombia.
Reconocimiento de la Serpiente: Venenosa o no venenosa..
Estrategias de Envenenamiento y sus Componentes.......................................................
Principales Componentes del Veneno con Relacin Patognica..
Diagnstico..
Paraclnicos y Pruebas Diagnsticas..
Conducta Inmediata y Tratamiento General..
Medidas Hospitalarias y Estadificacin de la Gravedad.....
Aproximacin Clnica Segn Tipo de Envenenamiento Ofdico.
Envenenamiento Ofdico Bothrpico..
Envenenamiento Ofdico Lachsico
Envenenamiento Ofdico Crotlico..
Envenenamiento Ofdico Elapdico.
Envenenamiento Ofdico Pelmico.
Tratamiento con SAO (Suero Anti-Ofdico)/ Antiveneno............
Reacciones Adversas del SAO y su Atencin Basada en la Evidencia
Reacciones Anafilcticas del SAO..
Faboterapia.
Manejo Complementario...
Analgesia.
Antibiticos..
Toxoide Tetnico
Transfusiones..
Alternativas..
Referencias Bibliogrficas.

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RESUMEN
La ofidiotoxicosis, accidente ofdico u ofidismo, corresponde al sndrome producido por la
mordedura de serpiente. Ha sido catalogado como una enfermedad de pases pobres con
relacin estadstica en cuanto a mortalidad y posee en Colombia una incidencia nacional de
5,1/100.000 habitantes, siendo en su orden los departamentos de Vaups, Guaviare y
Amazonas los de mayor incidencia. Existen dos situaciones en las cuales debemos reconocer al
ofidio agresor, cuando el paciente trae consigo la serpiente agresora y cuando no, en ambos
casos la importancia mdica radica en el tipo venenoso o no del ofidio, para esto es crucial el
conocimiento de la denticin del ofidio as como otros rasgos morfolgicos (cabeza, escamas,
cola). El abordaje clnico de paciente con este tipo de envenenamiento se enfoca dependiendo
de la gravedad del caso y el tipo, segn gnero de la serpiente, de envenenamiento. Este
enfoque teraputico debe incluir como pilar fundamental el tratamiento con suero antiofdico y
otros aspectos complementarios.
PALABRAS CLAVES
Ofidiotoxicosis, Serpiente, Ofdico, Bothrpico, Crotlico, Elapdico, Lachsico,
Ponzooso, Faboterapia.

Ofidismo,

ABSTRACT
The ofidiotoxicosis, ophidian accident or snakebite accident is a syndrome produced by a snake
bite. This has been told to be one of the diseases of poor countries with statical relation between
this one and mortality. In Colombia it has an incidence of 5.1/100,000 inhabitants which includes
Vaupes, Guaviare and Amazonas as the most impacted regions. There are two situations in
which we most recognize the snake aggressor, when the patient brings it and when it isnt
brought, in both cases the medical importance lies on the type of poisonous snake. For
recognizing is important the dentition knowledge and other morphological features (head,
scales, tail). The clinical approach to the patient with this kind of poisoning is focused depending
on the severity of the case and the type of snake poison (by gender). This therapeutic approach
should include as principal pillar the antivenom therapy and then other complementary aspects.
KEY WORDS
Snakebite, Snake, Ophidian, Bothropic, Crotalic, Elapidic, Lachesic, Ophidism, Poinson,
Fabotherapy.

ACCIDENTE OFDICO: BASES Y ABORDAJE CLNICO-TOXICOLGICO

SNAKE-BITE ACCIDENT: BASIS AND CLINICAL-TOXICOLOGY APPROACH
DEFINICIN
La ofidiotoxicosis, accidente ofdico u ofidismo, corresponde al sndrome producido por la
mordedura de serpiente (ofidio), catalogado como envenenamiento capaz de producir una
reaccin fisiopatolgica y un cuadro clnico.

EPIDEMIOLOGA
Se sabe que existen 5.400.000 envenenamientos ofdicos por ao en el mundo de los cuales
2.682.500 resultan en envenenamiento, siendo el 2.5% de ellos mortales que segn
estimativos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) corresponden a 125.000 defunciones
anuales debido al evento (1,2). Geogrficamente, el ofidismo sigue siendo un evento con mayor
incidencia en zonas tropicales con una estadstica mundial que no ha variado mucho desde
1989 donde Chippaux estim 2.6 millones por ao comparado con el 2.5 de la OMS actual (3).
Recientemente Robert A. Harrison (2009) analiz estadsticamente la mortalidad por mordedura
de serpiente basado en los reportes nacionales de cada pas concluyendo que el ofidismo es
una enfermedad de los pobres con relacin linear entre el desarrollo humano (HDI, Human
Development Index) y la mortalidad (4). Enfermedades como sta no son mortales en pases
desarrollados, por ejemplo, Estados Unidos tiene 7.000 a 8.000 por ao, de las cuales solo 5-6
resultan en muerte siendo tpica nios, en ancianos y en vctimas en quienes el antiveneno no
se administra o es administrado insuficientemente comparado con el sur de Asia que posee la
mayor tasa de mortalidad por el evento (5,6).
Datos ms autctonos informan que Latino Amrica posee 150.000 casos por ao de los cuales
5.000 mueren, el problema sigue siendo un evento subdiagnosticado (subregistrado) en Centro
y Latino Amrica, incluso aun cuando se estima que el 65% son hospitalizados (7,89).
Nuestro pas Colombia reporta por medio del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica SIVIGILA
(semana epidemiolgica 32 del 2010) reportan 2.318 casos, con una incidencia nacional de 5,1
casos por 100.000 habitantes, siendo en su orden los departamentos de Vaups, Guaviare y
Amazonas los de mayor incidencia; La mortalidad nacional por el evento se estima en 0,44
casos por cada milln de habitantes y una letalidad de 0,86% para el mismo ao de estudio
(10,7). La serpiente ms implicado en el evento es el gnero Bothrops incluyendo en el sur de
Mxico, Centro Amrica y el norte de Sur Amrica (11,12,13).
En el mundo existen 3.000 especies de serpientes, de las cuales 10% son venenosas y
responsable de mordedura a humanos, un total de 272 pueden encontrarse en Colombia, dada
la variedad topogrfica y flora colombianas es frecuente encontrar serpientes hasta los 2.500
m.s.n.m (7,8). El 90 a 95% de los accidentes ofdicos en Colombia son producidos por la
Bothrops, Porthidium y Lachesis que habitan en el bosque hmedo tropical y subtropical, solo el
0.8% de los accidentes ofdicos en Colombia son producidos por la Familia Elapidae, los
gneros Micrurus (vase, Figura 1) (14).

Suborden
Caenophidia

Familia

Elapidae

Viperidae

Subfamilia

Subfamilia

Elapidae

Crotalinae

Hydrophiidae

Subfamilia
Hydrophiidae
(de mar)

Gnero

Gnero

Gnero

Gnero

Micrurus

Bothrops

Crotalus

Lachesis

FIGURA 1. Clasificacin de las Serpientes venenosas de inters en Colombia. Fuente: Modificado y

adaptado de Oscar M. Doldan y colaboradores, Manual de procedimientos sobre accidentes ofdicos,
OPS/OMS Asuncin- Paraguay, 2008.

Es Importante resaltar que el ofidismo es una condicin prevalente en Colombia considerado

como evento de notificacin obligatoria desde el ao 2004 y tiene un cuadro sociodemogrfico
caracterstico: asociado comnmente al trabajo de campo como agricultura (42.2%) as como
ganadera y minera sobre todo en regiones tropicales, por tanto mayor en rea rural (61.6%)
con relacin a la urbana (7:1), ms prevalente en hombres en edad reproductiva (90%) con una
relacin (3:1), afectando mayormente las extremidades inferiores (62%), La poblacin ms
expuesta est entre los 15-44 aos (50% de los casos) siendo la poblacin ms activa
laboralmente, tal como jornaleros itinerantes, recolectores de caf o de algodn. Seguido se
encuentra la poblacin ubicada entre los 5-14 aos (22%), explicado por la curiosidad e
imprudencia de los nios adems que por el alto ndice de nios trabajadores que acompaan
al adulto a labores de campo; la relacin con la pobreza no se omite en Colombia nombrando el
desplazamiento como situacin predisponente en ambos grupos de edad. Las zonas ms
frecuentemente asociadas son los campos de cultivo, zonas aledaas o vas a stas, seguido
de orillas a quebradas, ros o lagunas, en tercer lugar se encuentran las viviendas rurales; en el
rea urbana se ha reportados accidentes por Crotalus en personas que trafican o manipulan
estas serpientes (culebreros); la mayora de los accidentes ocurren en el da ms que la tarde o
noche, explicado por el aspecto biolgico de la serpiente que busca refugio en las noches por
ser animales poiquilotermos, asolendose a las primeras horas de la maana. Las pocas
lluviosas o invierno son las de mayor incidencia (62%) y un poco menos en pocas secas o de
verano (38%) (15,1).
5

RECONOCIMIENTO DE LA SERPIENTE: VENENOSA O NO VENENOSA

(1,9,16,17,18)
Existen dos situaciones en las cuales debemos reconocer al ofidio agresor, cuando el paciente
trae consigo la serpiente agresora y cuando no, en ambos casos la importancia mdica radica
en el tipo venenoso o no del ofidio. Al no contar con el ofidio, es fundamental conocer la
denticin de estas serpientes pues sta permite clasificarlas y determinar el tipo de agresin al
evaluar la distribucin de las heridas en un paciente con mordedura. En muchas ocasiones
resulta difcil reconocer el sitio de inoculacin encontrndose solo un orificio en vez de dos, a
pesar de ello, un solo sitio de inoculacin es criterio suficiente para empezar tratamiento
antiofdico tras reconocer la serpiente como venenosa. En caso de mordedura podemos
clasificarla en: envenenamiento y no-envenenamiento (o mordedura seca). Otra estrategia de
reconocimiento es la favorecida por el conocimiento popular de la serpiente variando en
denominaciones propias de los lugareos (vase, Tabla 1). El gnero de ofidio implicado se
debe sospechar por su nicho, los accidentes por gnero Bothrops se producen en el campo, en
la chacra o alrededor de las casas, a las que se acercan en busca de roedores o batracios que
les sirven de alimento, durante el da permanecen ocultas en cuevas, bajo la lea, etc. Las
vboras de cascabel o Crotalus prefieren ms bien lugares secos o ridos y se las encuentran
especialmente en la Regin Occidental. Las del gnero Crotalus poseen en su extremo caudal
un crepitalum, llamado tambin cascabel o aguai, el cual produce un ruido caracterstico al
moverse cuando la serpiente se irrita. Resulta curioso anotar que no siempre que muerde una
serpiente inocula veneno, esto se conoce como mordida seca y es un acto de advertencia,
sucede en el 25% de los casos. Se debe ser atento a las manifestaciones que se van dando en
el paciente, muchas veces lo nico con lo que se cuenta es la clnica y para esto es
indispensable reconocer el tipo de envenenamiento ofdico dado que de este depender el
tratamiento con suero y antdotos as como prever medidas salvadoras (vase, Tabla 2).

GENERO
Gnero Bothrops

Gnero Lanchesis
Gnero Elapidae

NOMBRES POPULARES
Taya X, Cuatronarices, Mapanare, Pelo de gato, Veinticuatro,
Guata, Jergones, Jararacas, Boquidora, Pudridora, Macabrel,
Barba amarilla, Equis colorada, Rabo de chucha, Rabiseca, Lora,
Dormilona, Cabeza de candado, Patoco, Sapa, Cachetona, Vbora
de pestaa, Mapan, Mapan Rabiseca.
Verrugoso, Rieca (Llanos Orientales), Surucuc, Cascabel sorda,
Bushmaster.
Corales, Rabo de aj, Gargantilla.

TABLA 1. Algunos nombres populares por gnero de serpiente en Colombia.

Fuente: Adaptado de Patricia Salcedo Vlez, Accidente Ofdico: Gua para manejo de urgencias, capitulo
XX, 2010.

VENENO
Bothrpico
Lachsico

Elapdicos
Crotlico

CARACTERSTICA
Principalmente: Proteoltico, necrozante, coagulante.
Secundariamente: Desfibrinante, hemorrgico, nefrotxico y edematizante.
Igual al Bothrpico agregado manifestaciones neurotxicas por estimulacin
vagal (vagotnico) como bradicardia, diarrea, dolor abdominal, hipotensin,
diaforesis.
Neurotxico puro (paralizante), miotxico.
Principalmente: Neurotxico y miotxico.
Secundariamente: Coagulante. No tiene efecto local. Letal, por miotoxicidad
(rhabdomilisis), neurotoxicidad, nefrotoxicidad, adems tiene efecto
desfibrinante.
TABLA 2. Clasificacin del veneno segn su accin.

Al contar con la serpiente agresora el reconocimiento resulta fcil, se les clasifican y reconocen
por la ubicacin de los dientes inoculadores y sus caractersticas morfolgicas. Las serpientes
consideradas venenosas son aquellas con denticin Proteroglifas (del griego protero, anterior y
glifis, muesca), que tienen los colmillos ubicados anteriormente en el maxilar superior,
caractersticamente con un surco por el que fluye el veneno, de manera que al clavar la presa
permite que el veneno fluya libremente mientras que las Solenoglifa (del griego solenius,
conductor y glifis, ranura), la cual posee 2 colmillos fijos grandes en la parte anterior del maxilar
superior que pueden alcanzar hasta 4 cm de longitud, stos repliegan con la punta dirigida
hacia atrs, caractersticamente los colmillos tienen un canal cerrado formando un ngulo de
90 con el labio superior en el momento del ataque con apertura bocal cercana a los 180, estos
dientes son la forma ms perfeccionada de evolucin del aparato ponzooso (vase, Figura 2).

FIGURA 2. Diferentes tipos de dientes venenosos en ofidios.

(A) Aglifas, (B) Solenoglifas, (C) Proteroglifas
Autora: Diana Mil Ospino Castaeda coco,
Ilustradora.

Las Aglifas (del griego a, sin y glifis, muesca), carecen de veneno generalmente, no poseen
dientes inoculadores y tienen arcadas dentarias hacia atrs, poseen dientes maxilares pero sin
surco, por lo que en caso de poseer veneno fluye junto con la saliva lo que atena sus efectos,
este tipo de serpientes no representan peligro alguno para el hombre. Las Opistoglifas (del
griego opisto, posterior y glifis, muesca) presentan dientes inoculadores de ubicacin posterior,
que corresponde a un grado inicial en la especializacin del aparato ponzooso. Los dientes
inoculadores de las serpientes ponzoosas se encentran recubiertos por una mucosa llamada
vagina dentalis. Otras diferencias morfolgicas evidenciables distintas a la denticin, abarcan la
estructura ceflica, escamas, cuerpo y cola (vase, Figura 3).

FIGURA 3. Clasificacin segn los tipos de dientes (Instituto Butantan).

(A) Aglifas, (B) Proteroglifas, (C) Opistoglifas, (D) Solenoglifas, (E, F) Hileras de fosetas labiales
superiores, (G, H) Cabeza acorazada con quillas speras al tacto, (I) Foseta loreal (termorreceptora, (J)
Pupila elptica, (K, M) Caracterstica de escama anal, (L) cola contorneada con doble hilera de escamas,
(N) Escama sin contorneo una hilera de escamas, (O) Cola en forma de remo (propio de Pelamis P.), (P)
cabeza triangular se serpiente venenosa (Q) Foseta loreal, (R) Vagina dentalis, dientes anteriores y
accesorios.
Fuente: modificado de Oscar M. Doldan y colaboradores, Manual de procedimientos sobre accidentes
ofdicos, OPS/OMS Asuncin- Paraguay, 2008. Y Carlos Roberto Vsquez Almazn, Chaqun Avedao
Manual para la identificacin prevencin y tratamiento de mordeduras de serpientes venenosas en
Centroamrica, OMS/OPS Vol. 1: Guatemala; 2009. Se consideran otras fuentes del dominio pblico.

Uno de los contratiempos que puede presentar el clnico es el reconocimiento de una serpiente
coral, si bien, todas presentan una vistosidad de anillos y colores rojos, negros, blancos y
amarillos que suele dar a confusin, pues existen falsas corales (coralillos) que no son
venenosas y adoptan estos patrones para sugerir su falsa peligrosidad al agresor. El cdigo
RANA es de gran utilidad para el reconocimiento de corales venenosas, si la serpiente cumple
el acrnimo RANA (Rojo, Amarillo, Negro, Amarillo) sugiere una coral venenosa (vase, Figura
4).

FIGURA 4. Patrn de coloracin de corales y falsas corales, CODIGO RANA.

Fuente: Modificado de Medical kit. Ltda, accidente ofdico, alacrnico y arcnido aspectos generales
primeros auxilios y nuevas tecnologas para su tratamiento; 2011.

ESTRATEGIAS DE ENVENAMIENTO Y SUS COMPONENTES

(19,20,21,22)
Los mecanismos fundamentales del envenenamiento se agrupan en 3 estrategias: hipotensiva,
paraltica y digestiva. Actan en la presa antes de deglutirla y dependiendo del ofidio existen
distintas combinaciones.

PRINCIPALES COMPONENTES DEL VENENO CON RELACIN PATOGNICA

(1,2,5,14,23,24,25,26,27,28,29)
Fosfolipasa A2 (PLA2): Representa el componente ms importante de los venenos de
serpientes, responsables del efecto cataltico, mionecrtico, neurotxico, cardiotxico, hemlisis
y del efecto anticoagulante como inhibidor de la agregacin plaquetaria. Desorganiza la bicapa
lipdica de la clula muscular lo que permite la entrada de calcio teniendo como consecuencia la
lesin celular irreversible (necrosis muscular), este efecto se potencia, entre otras cosas, por la
isquemia. El efecto sobre los eritrocitos no es muy importante atribuyndose la hemolisis al
paso del eritrocito por las redes de fibrina. A la PLA2 se le atribuye el poder edematognico del
veneno, asocindose con la degranulacin de los mastocitos lo cual llevara a liberacin de
histamina y serotonina, con base a esto se ha demostrado que la formacin del edema puede
ser bloqueada con antihistamnicos o antiserotoninrgicos, aunque el uso de estos bloqueantes
es an controvertido en los estudios.
Hemorraginas: Son metaloproteinasas (MPs) dependientes de Zinc (multidominios). Houssay en
1930 concluye que la actividad hemorrgica en los venenos, en particular Crotalinos, se debe a
10

las proteasas, se descubri que cuando el Zinc se remova con un quelante de la toxina
hemorrgica tanto la actividad proteoltica como hemorrgica se abola. Estudios subsiguientes
demostraron que la clula endotelial se lisaba al exponerla a la toxina hemorrgica,
observndose a microscopia que la toxina lesionaba de la pared y endotelio capilar producto de
la digestin enzimtica de las protenas de la matriz extracelular y lmina basal generando el
dao de la clula endotelial (adelgazaba el endotelio produciendo su ruptura); es ms, el efecto
sobre el endotelio es sistmico, conlleva a hemorragia local y / o sistmica, extravasacin con
edema, provocando la formacin de flictenas en piel y necrosis hemorrgica, esta ltima
conllevando a fibrosis y responsable de las secuelas por prdida de segmentos de la
extremidad. Las MPs actan sobre las protenas de adhesin de la clula endotelial con la
membrana basal, culminando en desorganizacin de los filamentos de actina, terminando en
apoptosis.
Neurotoxinas: Afectan la unin neuromuscular y producen una parlisis flcida. Pueden ser
presinpticas o -neurotoxinas o postsinpticas o -neurotoxinas, existen otros tipos de
neurotoxinas como las fasciculinas, que tienen un potente efecto inhibidor de las colinesterasas,
las dendrotoxinas que bloquean los canales de potasio presinpticos incrementando la
liberacin de acetilcolina y las kappa toxinas que producen estimulacin del sistema nervioso
autnomo.
Miotoxinas: Se conocen tres tipos diferentes de miotoxinas, las de bajo peso molecular
(crotamina), las cardiotoxinas y la PLA2 miotxicas que adicionalmente se dividen en
neurotxicas y no neurotxicas. Las hemorraginas producen miotoxicidad por la hemorragia e
isquemia conllevando a fibrosis en el proceso de reparacin y secuelas.
Aminas bigenicas y sustancias proinflamatorias: Las sustancias vasoactivas o proinflamatorias,
produce liberacin de histamina por la degranulacin del mastocitos secundaria a la accin de
la PLA2, esto aumenta los niveles bradiquinina, por accin enzimtica de las proteasas sobre
el quiningeno plasmtico. El veneno es capaz de potenciar la sntesis de los derivados del
cido araquidnico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos facilitando adems la
quimiotxis de clulas inflamatorias y macrfagos.
Nefrotoxinas: Pueden producir dao primario directo al tejido renal. Se ha demostrado tras
envenenamiento el desarrollo de nefrosis de la nefrona distal, necrosis tubular aguda y necrosis
cortical, sin embargo, el mecanismo ms preciso para desarrollar la insuficiencia renal aguda es
la hipoperfusin a consecuencia de la hipovolemia.

DIAGNSTICO (5,14)
Etiolgico: Identificacin de la serpiente, es posible en el 50-70% de los casos. Se realiza segn
la descripcin y confirmacin con fotos. El diagnstico definitivo sobre el envenamientos por
serpiente requiere la identificacin de la misma y las manifestaciones clnicas, para esta labor
es necesaria la disponibilidad de zoolgicos para su ptima identificacin.
Clnico: Es el ms prctico, pues permite la clasificacin del envenenamiento y la gravedad del
mismo segn el gnero de la serpiente y no segn la especie. Slo en el 50% de las
mordeduras por serpientes es inyectado suficiente veneno para producir manifestaciones
clnicas.

11

PARACLINICOS Y PRUEBAS DIAGNSTICAS (114,23)

Deben hacerse desde el ingreso hospitalario, con nfasis en las pruebas de coagulacin
(vase, Tabla 3). El uso de exmenes adicionales dependern de las manifestaciones del
paciente que orienten a descartar alguna complicacin como derrame pleural, articular,
sangrados en rganos internos o en SNC, pero no son rutinarios. Mientras se obtienen los
resultados de las pruebas de coagulacin y especialmente si no se cuenta con laboratorio,
puede realizarse una prueba del todo o nada en 20 minutos, que indica compromiso sistmico
del envenenamiento (vase, Tabla 4).

PRUEBAS DE
LABORATORIO

COAGULACION

HEMATOLOGIA

REACTANTES
DEFASE
AGUDA

DESCRIPCION

HALLAZGOS COMUNES
Y TIEMPO DE CONTROL

Prueba del todo o nada

TP y TPT
Fibringeno
Dmero D

El Aumento de los productos de degradacin de la

fibrina, determinan el grado de fibrinlisis. Se solicita al
ingreso y las 6, 12, 24, 48, 72, 96 horas, tras iniciar el
antiveneno.

Hemoleucograma
Plaquetas

50% presentan anemia de grado variable, leucocitosis y

neutrofilia, 15 30% presentan trombocitopenia. Se
solicita al ingreso a las 24, 48, 72, y 96 horas iniciado el
tratamiento.

PCR
Eritrosedimentacin

FUNCION
RENAL

Nitrgeno ureico (BUN)

Creatinina
Parcial de orina

INDICADORES
DE
MIONECROSIS

CREATINKINASA
TOTAL-MB
CPK Total - MB

Si hay hipofibrinogenemia la VSG ser baja. Se elevan

las primeras 48-72 horas del accidente y persisten
elevados con trombocitopenia y leucocitosis en caso de
infeccin. Solicitar a las 24 horas.

Elevan el BUN y creatinina en caso de hipovolemia y

falta de adecuada reanimacin con cristaloides.
Hematuria en casos moderados a graves. Puede haber
hipostenuria con densidades urinarias < 1005. Se
solicitan al ingreso, a las 12, 24, 48, 72 horas. Si
estuvieron alteradas se solicitan cada 24 horas hasta el
alta

Elevan por
lesin muscular. Existe riesgo de
rhabdomilisis cuando se eleva > 3.5 veces el valor
normal. Se solicitan cada 24 horas en casos moderados
a graves. Se demoran varios das en normalizarse.

TABLA 3. Paraclnicos, indicaciones y hallazgos comunes.

Fuentes: modificado de Alejandra M. Restrepo y colaboradores. Accidente ofdico en Colombia:
actualizacin y manejo. Colombia infectio ISSN: 0123-9392 Ed: Acin. V. fasc. P. 2007.

12

TEST DE
COAGULACION

Mtodo de Lee &

White

Prueba del todo o

nada en 20 minutos

METODOLOGIA
1. Inclinar el tubo seco suavemente cada minuto para observar si
se ha formado un cogulo.
2. Lo normal es que coagule en menos de 15 minutos.
3. Si el coagulo se forma parcialmente en 15-30 minutos se
interpreta como prolongado.
4. Si en 30 minutos no coagul se interpreta como infinito o
incoagulable.
Consiste en dejar el tubo seco en posicin vertical sin moverlo
durante 20 minutos. Luego de este tiempo el tubo se inclina
suavemente y se observa si hay o no un coagulo firme y
completo, puesto que no se acepta un coagulo parcial o
gelatinoso, de ah el nombre todo o nada.

Para realizar cualquiera de estos dos test, se toman 2 5 ml de sangre en un tubo seco
(tapa roja), se deja en una gradilla e inmovilizado en posicin vertical a temperatura
ambiente o al bao mara a 37 C.
TABLA 4. Pruebas de coagulacin y su metodologa.
Fuentes: modificado de Alejandra M. Restrepo y colaboradores. Accidente ofdico en Colombia:
actualizacin y manejo. Colombia infectio ISSN: 0123-9392 Ed: Acin. V. fasc. P. 2007.

CONDUCTA INMEDIATA Y TRATAMIENTO GENERAL

Conducta Prehospitalaria (1,3,9,15,14,30,31,32,33,34)
Inmovilizar el miembro afectado a la altura de la camilla, remover prendas y vestimentas. El
personal paramdico debe dar un soporte segn el ABCDE en reanimacin racional y
transportarlo al hospital ms cercano. Es importante evitar actos innecesarios, no hacer
Incisiones y/o succionar con la boca debido a que aumenta el riesgo de infecciones y sangrado,
sin embargo alguna literatura recomienda el uso de un extractor Sawyer que podra solo ser
til hasta 5 minutos despus del ataque. No dar alcohol, no realizar choques elctricos ni aplicar
hielo porque aumentan la necrosis, no aplicar extractos de plantas ni emplastos por el riesgo de
infeccin, no usar torniquetes, no inyectar sobre sitios vecinos a la mordedura, no aplicar
drogas IM (no toxoide tetnico intramuscular), entre los medicamentos que deben evitarse hay
que tener en cuenta los AINES, ASA, morfina, vitamina K o corticoides. La presin aplicada en
el sitio de mordedura solo es indicada en los tipos que causen rpida evolucin hacia parlisis
respiratoria, principalmente. Las medidas correctas de salvamento primarias incluyen un lavado
de la herida con abundante agua, inmovilizar la extremidad en posicin neutra del cuerpo
(vase, Figura 5) y transportar en camilla para as retardar la absorcin del veneno, siempre
manteniendo en reposo a la persona, elevar el miembro afectado si es posible, hidratar y
preparar la evaluacin por ciruga. Una amplia constriccin con banda debe ser aplicado
proximalmente a la mordedura para bloquear solo el flujo superficial venoso y linftico
(tpicamente con 20 mmHg) y debera ser dejado en su lugar hasta que comience la terapia
antiveneno indicada, 1 o 2 dedos deben ser fciles de pasar por debajo de la banda.
13

FIGURA 5. Mtodo de inmovilizacin y presin.

Fuente: David A Warrell, Clinical review: Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ
2005;331:12447

MEDIDAS HOSPITALARIAS (1,3,5,14,34,35)

Es necesario realizar el ABCDE en reanimacin garantizando la estabilizacin del paciente, una
vez estabilizado el paciente se puede considerar el lavado de la herida con agua destilada o
solucin salina 0.9% a presin sin jabn, excepto si se va a tomar muestra de lquido de
flictenas o zonas fluctuantes, teniendo cuidado de preservar intacta la epidermis que cubre las
flictenas. Con el drenaje de las flictenas se debe solicitar tincin de Gram y cultivo del lquido
drenado. No suministrar al paciente alimento en las primeras horas o si este va a ser remitido
para evitar el vmito y garantizar ayuno en caso de que requiera tratamiento quirrgico o
imgenes diagnsticas.

ESTADIFICACION DE LA GRAVEDAD (14,36)

Por la naciente necesidad de clasificar el tipo de envenamiento Russell ide una escala con
practicidad clnica que estadifica al paciente con este tipo de envenamiento (vase, Tabla 5). Se
considera un ofidismos siempre grave en menores de 15 aos, si se produjo en pantorrilla o
sitio de grandes msculos, si se aplic torniquete (asociado a necrosis), si el antiveneno se
14

aplic antes de las 6 horas de ocurrido el evento o si se tiene sensibilidad cardiaca intrnseca al
veneno de Bothrops (arritmognico), adems de las comorbilidades de los pacientes que por
lgica apuntan a gravedad.

Grado

Clasificacin del envenenamiento segn Russell

0
1
2

Sin envenenamiento ni signos locales ni sistmicos

Envenenamiento mnimo. Inflamacin local sin reaccin sistmica.
Envenenamiento moderado. Inflamacin progresiva, sintomatologa sistmica
y alteracin hematolgica.
Envenenamiento grave. Reaccin local intensa, sndromes sistmicos graves y
alteraciones hematolgicas.

TABLA 5. Clasificacin del envenenamiento segn Russell.

Fuente: S. Garca De Castro, X. Vela Fernndez. El manejo de las mordeduras de serpiente en
Sudamrica. Emergencias 2005;17:267-273

APROXIMACIONES CLNICAS SEGN TIPO ENVENENAMIENTO OFDICO

Envenamiento ofdico Bothrpico (1,6,3,14,37,28)
Ante la ausencia de manifestaciones en la primera hora el caso es leve o no envenenamiento.
Localmente el signo clsico de envenenamiento es el edema en el 95% de los casos, posterior
a este aparecer hemorragia local o equimosis en 34%, las flictenas y ampollas en un 12% y la
necrosis evidente de 6-8 horas en un 10%, tanto muscular como del tejido adiposo.
Sistmicamente las manifestaciones sern la coagulapata de consumo y fibrinlisis secundaria
(ambos con manifestaciones hemorrgicas) con presentacin de 8-10 das posteriores al
envenenamiento, el fibringeno vuelve a ser consumido despus de que la crasis se haya
llegado a normalizar. El veneno activa el factor X el cual acta sobre la protrombina lleva a la
generacin de trombina as como el fibringeno en fibrina teniendo el evento final que es un
cuadro clnico de CID secundario a una coagulopata de consumo. El signo clsico de
envenenamiento sistmico es la desfibrinacin en 60 a 70%, primera hora post
envenenamiento. Una vez se alteren las pruebas de coagulacin indica que el veneno
Bothrpico
ha alcanzado torrente sanguneo (envenenamiento sistmico). Otras
manifestaciones son trombocitopenia (30-35%), gingivorragia (23%), hipotensin (14%),
hematuria macroscpica (13%) y a mencionar otras como sangrado en el SNC, colapso
cardiovascular secundario a la hipovolemia y fallo renal. La nefrotoxicidad puede verse
emporada por la hipovolemia, glomrulonefritis hemorrgica, CID, hemlisis con
hemoglobinuria, rhabdomilisis masiva con mioglobinuria (CPK total >3.5 veces el valor normal)
y uso iatrognico de medicamentos.
El seguimiento es bsicamente clnico si no tuvo pruebas de coagulacin alterada, en caso
contrario el seguimiento debe ser con pruebas de coagulacin. Hay que tener en cuenta que
estas pruebas pueden persistir anormales incluso despus de la administracin de antiveneno,
por lo que no es criterio para nuevas dosis. Estas pruebas deben realizarse hasta que se
normalice. Una situacin controvertida es el edema como criterio de respuesta al tratamiento,
mal criterio, aunque a las 40 horas desaparece en el 100% de los casos si este persiste debe
15

sospecharse sndrome compartimental o infeccin. La presencia de sndrome compartimental

debe ser descartada o confirmada por clnica y medicin de presin (>30 mmHg), sin embargo
no se utiliza de rutina el dispositivo para la medicin de la PIC, puesto que es un procedimiento
invasivo que lo contraindica en casos de coagulapata. En dado caso es til el uso de manitol al
20%, 1-2 mg/Kg o 5 cc/Kg, para pasar en 30 60 minutos, teniendo en cuenta
contraindicaciones como hipovolemia, edema, hemorragia pulmonar o en SNC y anuria. Est
indicada la fasciotoma, previa normalizacin de los tiempos de coagulacin. Si es necesario, se
debe aplicar Furosemida en caso de oliguria que no responda a LEV, teniendo en cuenta que
por la excrecin de hidrogeniones se acidifica la orina y permitir la precipitacin de la mioglobina
en los tbulos renales. La mejor forma de prevenir la rhabdomilisis es manteniendo un
volumen urinario alto gracias a la adecuada hidratacin y resucitacin con cristaloides. Es
bueno mantener la hemoglobina mayor de 7 g/dl excepto en pacientes cardipatas o con
sntomas como taquicardia y ortostatismo que requieren niveles mayores.
Luego de la dosis adecuada de antiveneno segn la clasificacin del accidente, el 95-100% de
los pacientes corrigen en las primeras 12-24 horas las pruebas de coagulacin, mientras que el
sangrado (diferente a hematuria) debe corregir en el 100% de los pacientes en las primeras 6
12 horas de aplicado el antiveneno, la persistencia mayor a estos dos intervalos indica
requerimiento de dosis adicionales. Los niveles de CPK y trombocitopenia deben normalizarse
en 3 4 das.
Las complicaciones del accidente tienen un amplio espectro (vase, Tabla 6), donde destaca la
enfermedad del suero, una reaccin al SAO de hipersensibilidad tipo III que puede ocurrir de 7
a 21 das despus de finalizado el tratamiento. Se manifiesta por fiebre, rash, artralgia,
linfadenopata. La mortalidad en este tipo de accidente est documentada en un 5%, siendo la
principal causa la hemorragia de SNC.

16

BOTHROPICO

LACHESICO

Enfermedad del suero

Infecciones de tejidos blandos como
abscesos, celulitis, fasceitis.
Insuficiencia renal aguda

30-75 %
11 30 %

Falla Renal aguda

Hemorragia del SNC

60 %
10 %

5-38 %

10%

Sndrome compartimental.
Hemorragia en SNC.

3-7 %
2-3 %

Amputacin secundaria a
Sndrome compartimental,
mionecrosis, dermonecrosis o
infeccin
Trombosis mesentrica

5%

ELAPDICO
Derrame pleural.
Aborto.
Muerte fetal.
Abruptio de placenta.

<1%

CROTLICO

Insuficiencia Respiratoria aguda

?

Insuficiencia Respiratoria aguda

?
Accidente vascular cerebral
hemorrgico de origen hemoltico
Insuficiencia Renal aguda por necrosis
tubular aguda
Insuficiencia Renal Crnica por
necrosis cortical
Infecciones severas

?
?
?
?

TABLA 6. Complicaciones ms frecuentes en el envenenamiento Bothrpico.

Fuente: Adaptado de Alejandra M. Restrepo y colaboradores. Accidente ofdico en Colombia:
actualizacin y manejo. Colombia infectio ISSN: 0123-9392 Ed: Acin. V. fasc. P. 2007.

Envenamiento ofdico Lachsico (1,14)

Este tipo de ponzoa es similar al Bothrpico pero se le aade los efectos neurotxicos del
veneno debido a la quinogenasa que activan el sistema nervioso autnomo parasimptico
ocasionando un sndrome de excitacin vagal. La kalicrena y prekalicrena aumentan el
peristaltismo, mientras que las bradiquininas son responsables de la hipotensin, diarrea y
bradicardia. Este envenenamiento siempre se considera de caso grave como clasificacin de
severidad, ello debido a la longitud usual de la serpiente (>2 metros) lo que hace del accidente
grave en el 60-75%. El resto de consideraciones son igual al Bothrpico. Tiene una mortalidad
del 10%.

17

Envenenamiento ofdico Crotlico (1,3,14,19,38)

Hay que tener en cuenta que 80% de las mordeduras por serpiente del gnero Crotlico son
inoculadoras de veneno. Se describen 3 mecanismos de accin principales del veneno
neurotxico, por accin de la Crotoxina que acta sobre las terminaciones nerviosas motoras
inhibiendo la liberacin de acetilcolina en la placa neuromuscular. Miotxico por la Crotoxina
junto con la Crotamina que producen lesiones en el tejido muscular y de Accin Coagulante,
similar al Bothrops.
Precozmente habr dolor intenso en el sitio de la mordedura, equimosis, flictenas, malestar,
postracin, sudoracin, nuseas, vmito, cefalea, somnolencia o intranquilidad, resequedad en
boca. Ms del 90% de efectos locales. Las manifestaciones sistmicas incluyen hipotensin,
creacin de un tercer espacio y vasodilatacin, nuseas y vmitos, adems de angioedema.
Muchos de los envenenamientos por esta causa pueden dar al paciente la experiencia de sabor
metlico y efectos neuromusculares localizados como fasciculaciones y mioquimias. Las
manifestaciones neurolgicas suelen aparecer a las 6 horas caracterizado por la fascie
miastnica (fascies neurotxica); hay parlisis de nervios craneales, dificultad para la
articulacin de las palabras, disminucin de la agudeza visual, sialorrea, paresia de las
extremidades, los msculos intercostales y el diafragma (llevando a una insuficiencia
respiratoria grave). Las manifestaciones musculares incluyen mialgias, mioglobinuria, dndole
una tonalidad desde rojiza hasta marrn que constituye la manifestacin clnica ms evidente
de rhabdomilisis y alerta sobre la gravedad del envenenamiento. Los menores de 12 horas y
los tratados despus de dos horas representan el grupo de mayor riesgo para desarrollar falla
renal, responsable de la mortalidad en el 10% de los casos. Algunas manifestaciones crticas
son poco comunes como compromiso respiratorio y anafilaxis al veneno.
Envenenamiento ofdico Elapdico (1,3,14,24)
Los venenos de Micrurus tienen una accin principalmente postsinpticas, debida a la unin de
neurotoxinas, -neurotoxinas, al receptor de acetilcolina de la placa motora de la fibra
muscular. Los sntomas se instauran en menos de 1 hora, aun as se recomienda la
observacin por 24 horas. La aparicin suele retardarse hasta 2 horas en nios y hasta 8 horas
en el caso de adolescentes y adultos, considerando un perodo de latencia mnimo de 2 horas y
mximo de 12 horas post envenenamiento en cualquier grupo de edad. Las manifestaciones
locales son escasas, con o sin mnimo edema y parestesias locales, sin sangrado ni
alteraciones de la coagulacin. El primer signo en aparecer es la ptosis palpebral (fascie
miastnica), el resto del cuadro de caracteriza por parlisis flcida, parlisis de pares craneales
(oftalmopleja, visin borrosa, disfagia, disfona), sialorrea, cefalopleja, disautonoma, paresia
de los msculos cervicales, de las cuatro extremidades y paresia de los msculos respiratorios
hasta la falla respiratoria y la muerte (20%). Resulta importante resaltar que el 50 a 65% van a
presentar compromiso respiratorio, apnea o hipoxemia, por lo que se requiere manejo en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) para soporte ventilatorio y monitoreo de funcione vitales.
Envenenamiento ofdico Pelmico (Hydropiidae) (2,5,8,24,39)
Aunque los casos son pocos, se ha reportado el manejar este tipo con ventilacin mecnica
hasta que las toxinas sean expulsadas del organismo va renal durante 10 das. No se cuenta
con un SAO especfico para este tipo de veneno. La serpiente ms asociada a este tipo de
accidente es la Pelamis platurus, altamente neurotxica, resulta una serpiente exclusiva de
ocano pacfico y suele darse en personas que se dedican a la pesca en zonas costeras. Las
18

manifestaciones se caracterizan por dolor leve en el sitio de mordedura, parestesias, disnea,

ptosis palpebral, y otras manifestaciones de pares craneales.

TRATAMIENTO CON SAO/ANTIVENENO (8,19,36,38,40)

Es necesario administrar el nmero de ampollas correspondientes a cada caso. El SAO es una
solucin purificada de inmunoglobulinas o de fragmentos F(ab)2 de inmunoglobulinas, obtenida
del plasma de caballos inoculados con veneno de serpiente, extrado en serpentarios, de esta
forma, el suero equino hiperinmune contiene anticuerpos especficos contra el tipo de veneno
que se utiliz. La dosis de SAO a ser administrada es independiente al peso o la edad del
paciente, por lo tanto los nios deben recibir la misma dosis que los adultos. No todos los
sueros tienen la potencia de neutralizar la misma cantidad de veneno, esto depende del
fabricante. El SAO puede ser polivalente o monovalente (especfico para un solo tipo de
mordedura de serpiente. Segn el SIVIGILA (2010) en el pas se producen y comercializan
sueros polivalentes y monovalentes antibothrpico, no as el anticrotlico ni el antilachsico; por
tanto, frente a un accidente ofdico ocasionado por estos gneros se usar el polivalente. En
cuanto al suero contra mordedura de corales, ste es importado y suministrado por el Ministerio
de la Proteccin Social a las distintas direcciones de salud a travs de la Oficina de
Emergencias y Desastres.
El hospital de la universidad del norte en su protocolo para el ao 2004 cuenta con la
informacin basada en evidencia respecto a la cantidad de viales y tipo de antiveneno (vase,
Tabla 7). Para la administracin es necesario diluir la dosis segn el caso en 100-150cc de
solucin salina normal para pasar por buretol inicialmente a goteo lento de 10 gotas/min durante
10 minutos, si no hay reacciones de hipersensibilidad continuar con goteo de 60-80 gotas/min.

GRADO DE
SEVERIDAD

SUERO
POLIVALENTE

SUERO
POLIVALENTE
PROBIOL

LEVE
MODERADO
SEVERO
GRADO DE
SEVERIDAD

2 Viales
4 Viales
6 Viales
SUERO
POLIVALENTE
INS

4 Viales
8 Viales
12 Viales
SUERO
POLIVALENTE
PROBIOL

LEVE
MODERADO
SEVERO
GRADO DE
SEVERIDAD

4 Viales
8-6 Viales
10 Viales
SUERO
POLIVALENTE
INS

LEVE
MODERADO
SEVERO

4 Viales
8-6 Viales
10 Viales

6 Viales
8-10 Viales
12-14 Viales
SUERO
ANTICORAL
CLODOMIRO
PICADO
6 Viales
8-10 Viales
12-14 Viales

ACCIDENTE
BOTHRPICO

ACCIDENTE
CROTLICO

ACCIDENTE
MICRURICO
ANTICORAL

SUERO
ANTIGARGANTILLA
CLODOMIRO
PICADO
4 viales
8 viales
12 viales

TABLA 7. Dosis de Viales segn gravedad del caso y tipo de accidente ofdico. Fuente: Escobar Jaime,
Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofdico. Protocolos De La Universidad Del Norte, BarranquillaColombia. Ao 2004
19

Reacciones adversas del SAO y su atencin basada en la evidencia (41,42,43,44,45,46)

Estas primeras reacciones no son mediadas por IgE y son ms probablemente causadas por la
activacin del complemento por agregados de IgG que se encuentran en suero de caballo
(Sutherland 1977, Malasit 1986). Estas primeras reacciones no se podran prever por las
pruebas de sensibilidad de la piel o la conjuntiva (Malasit 1986). La prueba de sensibilidad
cutnea no se debe hacer antes de la aplicacin del antiveneno. Este mtodo de usar una
pequea dosis de antiveneno para mirar si se producen los efectos adversos es insensible y
puede por s sola aumentar la anafilaxis.
La conclusin ms importante de los estudios hasta la fecha es que la adrenalina subcutnea
reduce significativamente la incidencia de efectos adversos, as lo evidencian un estudio
prospectivo a pesar del tamao muestral inadecuado (Premawardena, 1999). Es importante
tener claro que el uso profilctico de hidrocortisona y antihistamnicos antes de infusin de
antiveneno es ampliamente practicado, pero incierto y hay limitada evidencia de su eficacia. Un
estudio retrospectivo (Williams, 2007) sugiere que el pretratamiento con adrenalina reduce los
efectos adversos del antiveneno pero no as con prometacina o hidrocortisona, estudio criticado
por su pobre diseo.
Un estudio ms reciente (de Silva HA, 2011) doble ciego (placebo-control) con 752 pacientes de
lo cual 75% desarrollaron reacciones al antiveneno demostrando que la adrenalina reduca la
tasa de efectos adversos catalogados por ellos como severos versus placebo en 1 hora, 43%
(OR 0.57, 95% CI 0.430.75; p,0.001). Este estudio es congruente en decir que la prometacina
o la hidrocortisona no tiene ningn efecto protector. Un resultado del mismo revela que el uso
conjunto de hidrocortisona con adrenalina reduce los efectos benficos de la adrenalina (OR
1.50, 95% CI 1.092.07; p=0.013). La adrenalina fue catalogada como segura.
Un estudio un poco ms antiguo (pero no menos valioso) fue realizado prospectivamente con
105 pacientes, doble ciego, hablaba de la importancia de la Adrenalina en el tratamiento de las
reacciones inmunolgicas contra el antiveneno y abola el uso de otros medicamentos para
ellos poco tiles como los antihistamnicos o hidrocortisona. Curiosamente ninguno de los
pacientes que se les dio adrenalina murieron o experimentaron presiones mayores de 160/120
o tuvieron implicaciones neurolgicas que sugirieran una ECV, de igual forma no se present
arritmias. Para este estudio el uso profilctico de 1:1000 de adrenalina en dosis de 0.25 ml dado
por va subcutnea inmediatamente despus de la infusin de antiveneno redujo
significativamente el riesgo de reacciones adversas. Es de anotar que de los 56 pacientes
(casos) que recibieron adrenalina y 49 pacientes (control) que recibieron placebo, 6 (11%) y 21
(43%) de los pacientes respectivamente desarrollaron efectos adversos agudos al suero
(P=0.0002).
Los aspectos ms reciente respecto a la discusin se encuentran en la revisin de Cochrane
que invitamos a consultar en la referencia, sta habla entre sus resultados de un ensayo en
Brazil (n = 101) usando los tres tipos de antiveneno antibothrpico el cul mostr que no haba
beneficios en usar drogas antihistamnicas.
Reacciones anafilcticas del SAO (16)
Atribuido a su estructura proteica las reacciones pueden ser de dos tipos, Tipo I o inmediatas,
que provocan liberacin de histamina del mastocito y otras sustancias la propia inicia con
20

rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival, congestin facial, prurito generalizado,

urticaria, taquicardia e hipotensin; las situaciones ms graves conllevan broncoespasmo o
edema larngeo con gran dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensin arterial por shock
cardiovascular. El otro tipo de reaccin es tipo II o tarda, una hipersensibilidad tipo III, sta
aparece a los varios das o semanas con fiebre, artralgias, linfadenopata, angioedema y
urticaria. Puede aparecer glomrulonefritis o sndrome nefrtico por depsito de
inmunocomplejos en glomrulos renales o vasculitis como la prpura de Shnlein-Henoch.
FABOTERAPIA (47,48)
Esta palabra deriva de los componentes F(ab)2 de la inmunoglobulina G (IgG) que contienen
las fracciones hipervariables, capaces de reconocer y neutralizar las toxinas contenidas en los
venenos de los diferentes animales ponzoosos. La depuracin del Factor F(ab)2 y su uso en el
tratamiento de las intoxicaciones causadas por animales ponzoosos, constituye el ltimo
avance en este campo teraputico por su gran eficacia y por la ausencia de efectos secundarios
de carcter inmunolgico. Los principales beneficios a partir de la produccin de los
Faboterpicos incluye la reducida mortalidad (26% redujo a 2%, en accidente ofdico), reducida
estancia hospitalaria, disolucin en menos de 1 minuto, neutralizacin del veneno en 1 hora,
cuenta con una caducidad de tres aos a una temperatura ambiente, rpida accin teraputica
y estudios nacionales e internacionales que avalan la calidad y efectividad.
MANEJO COMPLEMENTARIO
Analgesia (16)
Se recomienda el uso de opiceos por va IV, stos deben manejarse con cuidado si el
envenenamiento es neurotxico, para no enmascarar los sntomas. Se puede usar Tramadol,
Morfina o Meperidina prefirindose Meperidina en pacientes hipotensos (30 mg IV c /4-6 horas,
0.5 mg/Kg en nios). Literatura venezolana sostiene la utilizacin de AINES como Ketoproneo y
Diclofenaco sdico diluidos, aunque a juicio del autor no son recomendables por su implicacin
farmacodinamica. En dado caso que no exista otra alternativa, preferir Dipirona (1gr IV Cada 6
horas, 20 mg/Kg/dosis nios) por su menor nefrotoxicidad.
Antibiticos (16,24,49)
Se usan en caso de infeccin secundario a mordedura. Idealmente no iniciar de forma
profilctica, sino una vez aparezcan signos de infeccin, previa toma de Gram directo y cultivos.
Sin embargo, se recomienda iniciar profilcticamente en caso de incisin o contaminacin de la
picadura. De modo emprico, se acepta su inicio en envenenamientos moderados o graves, en
los que no se pueda realizar controles adecuados. Los microorganismos que hay que cubrir son
los cocos Gram positivos aerobios y anaerobios.
De primera eleccin se usa la Clindamicina y Cefalosporina 3 generacin o Ciprofloxacina (en
caso de alergia a los beta-lactmicos). Opcionalmente es posible usar ampicilina sulbactam
(que se ha asociado a pobre cubrimiento anaerobio) u Oxacilina con una Cefalosporina 3
generacin aadido Metronidazol. Resulta importante evitar los frmacos nefrotxicos.
Algunos autores apuntan a usar de manera rutinaria antibiticos profilcticamente hablando,
ello basados en la evidencia bacteriolgica encontrada en los venenos de serpiente, mucho
ms si la herida ha sido succionada con la boca. El uso profilctico de antibiticos es todava
muy controvertido y en conclusin, a nivel mundial tampoco puede decirse que exista
21

abundancia de estudios de alta calidad que favorezcan una u otra conducta al respecto.
Toxoide tetnico (38)
Debe darse 1 dosis IM segn esquema cuando las pruebas de coagulacin se normalice, 0.5 ml
y en caso que el paciente no est inmunizado. Las infecciones por Clostridium tetani no se han
reportado seguido al accidente crotlico, pero s en otros tipos de mordedura, se debe seguir
las recomendaciones usuales de vacunacin apropiadas para la edad del paciente.
Transfusiones
En caso necesario slo debe hacerse en previa administracin del antiveneno idealmente al
normalizarse las pruebas de coagulacin por el riesgo de hemlisis y desfibrinacin. La
coagulopata de consumo que se aprecia en el envenenamiento Bothrpico no responde a la
Heparina ni al reemplazo con factores de coagulacin (Ej. plasma fresco congelado) u otro tipo
de componentes sanguneos mientras los componentes no neutralizados del veneno estn
circulando. El tratamiento con factores de coagulacin o componentes sanguneos adiciona
ms sustrato para el veneno no neutralizado, incrementando los niveles de productos de
degradacin, empeorando el cuadro clnico.
Alternativas (16,50)
No sobra mencionar las otras alternativas al tratamiento que surgirn dependiendo de las
complicaciones que vaya presentando el paciente en el curso de su padecimiento. El uso del
Bicarbonato de sodio es sugerido en la literatura para casos de rhabdomilisis, el uso de cido
Ypsilon Amino Caproico para el tratamiento de la Hiperfibrinlisis secundaria (del da 8-10 del
accidente). Desde el primer momento es importante el enfoque que el cirujano le d a la
patologa amerite o no intervencin quirrgica. La Suramina es capaz de inhibir las neurotoxinas
(como la PLA2).

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