MAMA, CABEZA Y CUELLO

I.

PATOLOGA DE MAMA

A) Patologa Mamaria Benigna

1. MASTOPATIA FIBROQUISTICA (MFC)
Ms comn en edad frtil, siendo la patologa mamaria ms comn. La clnica corresponde a dolor
mamario, asociado a ndulos que varan de acuerdo al ciclo menstrual, los que algunas veces
adquieren caractersticas sospechosas de cncer por lo que se realiza biopsia para descartar. Algunas
veces aparece descarga por el pezn. Distintas condiciones caen en esta patologa:
Fibrosis: ya sea a la palpacin como a la mamografa, sin mayor riesgo de Ca.
Quistes: microquistes no son palpables, y pueden crecer hasta microquistes que si son palpables
alcanzando varios cms. A la palpacin son ndulos blandos, mviles, que duelen en el perodo
premenstrual y se hacen ms grandes. La PAAF hace el diagnstico y tambin es teraputica,
aliviando el dolor. No aumenta el riesgo de Ca.
Hiperplasia: puede ser ductal o lobulillar, y con distintos grados de atipias. Se clasifica en leve (sin
mayor riesgo de desarrollar Ca), Usual (leve aumento de riesgo 1,5-2 veces) e hiperplasia atpica (4 a
5 veces ms riesgo). El diagnstico se hace por Biopsia Core o quirrgica, y deben ser controladas
peridicamente o incluso operadas en pacientes con riesgo elevado.
Adenosis: corresponde al crecimiento de los lbulos mamarios, generando un ndulo palpable, a
veces con tejido cicatricial correspondiendo a la Adenosis esclerosante. Puede haber calcificaciones en
la Mx. El diagnstico se hace con la PAAF, o con Biopsia Core o quirrgica para descartar un Ca. El
riesgo de Ca aumenta 1,5-2 veces.
El tratamiento en general de la MFC corresponde a la observacin o tratamiento sintomtico muchas
veces, salvo en tumores que dan muchas molestias o son muy grandes.
2. FIBROADENOMAS
Son tumores de tejido glandular y estromal. Corresponde al tumor mamario ms comn en menores
de 30 aos. Son ndulos firmes, mviles y de bordes regulares tanto a la palpacin como Mx y ECO.
Aumentan con el embarazo e involucionan con la menopausia, asocindose tambin al uso de ACO. El
diagnstico se hace por PAAF, Biopsia Core o qx. El manejo es conservador, salvo en los mayores a 2
cms o de crecimiento rpido que deben ser extirpados, o sintomticos.
3. TUMOR PHYLLOIDES
Tambin corresponde a tumores de tejido glandular y estromal, pero en este caso hay un
sobrecrecimiento del tejido estromal, el que de acuerdo a sus caractersticas de sus clulas puede ser
benigno (mas comn) o maligno. La clnica corresponde a un tumor indoloro de gran tamao, de
rpido crecimiento. El diagnstico se hace con PAAF, y Biopsia. Los benignos se resecan con un
margen de 1 cm, para prevenir recidivas. Los malignos deben resecarse con un margen mayor, incluso
mastectoma, y tienen una mala respuesta a QT y RT. Su comportamiento es similar al del sarcoma.
4. PAPILOMA INTRADUCTAL
Papiloma intraductal solitario: tumor de los conductos galactforos de localizacin subareolar, en
general de tamao inferior a los 0.5 cm., pero que puede tener 4-5 cm. Suele presentarse en mujeres
perimenopusicas y origina secrecin sero-sanguinolenta espontnea por el pezn, generalmente
uniorificial. Se puede considerar como la causa ms frecuente de telorrea.
Papilomas intraductales mltiples (papilomatosis mltiple): en mujeres ms jvenes, (40
aos), con menor frecuencia de derrame por el pezn. Tumoraciones suelen ser perifricas, casi
siempre bilaterales y, lo que tiene mayor trascendencia, es que parecen susceptibles a la
transformacin maligna.
Para el diagnstico: mamografa ms la galactografa, que demuestra un defecto de replecin en el
conducto afecto.
El tratamiento es quirrgico.

5. ECTASIA DUCTAL
Consiste en la dilatacin de los conductos galactforos, mayor frecuencia entre los 40-60 aos.
Clnicamente hay telorrea pegajosa, que posteriormente puede sobreinfectarse palpndose, en etapas
ms avanzadas, una tumoracin firme y fija, mal delimitada, bajo la areola, pudiendo retraer el pezn
y la piel. Es conveniente, para su diagnstico, la citologa por impronta de la telorrea y la ecografa, en
la que se puede apreciar la dilatacin de los conductos galactforos. Tambin se puede realizar
mamografa y galactografa (en caso de secrecin uniorificial). No se asocia a mayor riesgo de Ca. En
los casos leves basta con el seguimiento anual y antibiticos para los cuadros infecciosos. Cuando
causa molestias el tratamiento es Qx.
6..ADENOMAS
Tumores poco frecuentes, bien circunscritos, clnicamente indistinguibles del FA, compuestos por
elementos epiteliales con escasa estroma, a diferencia del FA. Segn su morfologa, pueden
clasificarse en varios subtipos: adenoma tubular o adenoma puro, que se desarrolla en mujeres
jvenes, sin alteraciones secundarias de la piel o el pezn; adenoma ductal, de aparicin ms tarda
(50 aos), adenoma de la lactancia, que puede alcanzar varios centmetros, y el adenoma apocrino,
propio de mujeres jvenes y con muy escasa frecuencia; adenoma del pezn, que adopta un patrn
seudoinfiltrativo, pero con muy escasa capacidad de malignizacin. Precisa diagnstico diferencial con
el papiloma solitario del pezn en una primera etapa, con la enfermedad de Paget. Tratamiento Qx.
7. MASTITIS
A. Infecciones agudas
Mastitis puerperal aguda: Suele aparecer unas semanas despus de iniciada la lactancia.
Comienza con una induracin dolorosa, enrojecida, asociada a fiebre y escalofros. Si en este momento
se instaura calor local y tratamiento antibitico (cloxacilina 500 mg vo/6 h, o cefazolina 1 g/8 h iv o im,
o, en casos de alergia a la penicilina, clindamicina, 300 mg/6 h vo, o eritromicina 500 mg/ 6 h durante
un mnimo de 10 das) suele desaparecer el cuadro. Si la infeccin progresa, se formar un absceso
mamario, cuyo tratamiento consiste en la incisin, desbridamiento y drenaje quirrgico.
Mastitis aguda no puerperal: Se suele presentar en mujeres de mayor edad, en situaciones de
inmunodepresin. Igualmente, aparecen signos de inflamacin aguda y, a veces, abscesificacin. El
tratamiento ser similar al anterior.
B. Infecciones crnicas: infecciones subareolares recidivantes, que se caracterizan por ocasionar
procesos inflamatorios en la regin retroareolar, evolucionando hacia la abscesificacin y que pueden
desarrollar fstulas. Los casos sintomticos que no se pueden resolver con puncin-aspiracin y
tratamiento antibitico el tratamiento ser quirrgico, con exresis de la zona afecta.; en el caso de
existir un absceso, se practicar drenaje y, posteriormente, en un segundo tiempo, se proceder a la
escisin de la zona.

Secrecin por Pezn

Se refiere a la aparicin de secrecin por el pezn o por la areola de algn tipo de sustancia: fisiolgica o patolgica.
Fisiolgica: embarazo y postparto. A la aparicin de secrecin lctea fuera del perodo fisiolgico de la lactacin, se
denomina galactorrea.
A las secrecciones no lcteas las denominamos en general telorreas. Dentro de stas: cuando existen secreciones
infecciosas hablamos de derrames purulentos y de telorragias ante secreciones hemticas.
Asimismo, existen derrames de distintas sustancias en las areolas debido a diversos procesos que afectan a las
glndulas sudorparas, sebceas y pilosas.
La aparicin de secrecin por uno o ambos pezn, de aspecto no lactescente, ya sea espontnea o por expresin,
debe considerarse anormal en un inicio. Es importante tener en cuenta el tiempo de duracin, si es
intermitente o persistente, su relacin con ciclo menstrual, ingesta de medicamentos, y sntomas y signos
asociados.
*Algunos frmacos que pueden causar secrecin son: anti H2, fenotiazidas, haloperidol, metoclopramida, ADT,
domperidona.
El color de la secrecin permite orientar:
- Purulenta: procesos inflamatorios, a la citologa hay leucocitos y grmenes.
- Grumosa: es espesa, de color blanco/amarillo/marrn/gris; es caracterstica de ectasia ductal.
- Acuosa: se asocia a ectasia ductal.
- Serosanguinolenta o sanguinolenta: en el 95% de los casos suele ser secundaria a papiloma intraductal. Cuando se
asocia a masa >1cm es altamente indicativa de malignidad; si no hay masa hay que considerar
enfermedad de Pager, adenoma pezn, o cncer con invasin ductal; por lo tanto se debe realizar biopsia.

Incidencia
- Poblacin general: 1%
- Poblaci con patologa mamaria: 6%
- Poblacin intervenida de patologa mamaria: 9%.
Clasificacin y tipos
Valoraremos los siguientes aspectos:
A) Por el lugar de presentacin:
- Derrames por el pezn (telorreas)
- Derrames por la areola
Dentro de las telorreas es importante definir si se trata de un proceso unilateral o bilateral (ambas mamas).
Asimismo, debemos considerar si es uniorificial (unicanalicular) o pluriorificial (pluricanalicular). Los derrames de
origen tumoral suele ser unilaterales y unicanaliculares, mientras que los funcionales suelen ser bilaterales y
pluricanaliculares.
B Por el aspecto macroscpico:
- lechoso (galactorrea): blanco, fluido
- sero-acuoso: transparente, acuoso
- cremoso: amarillo-gris-verdoso
- pastoso: blanco, espeso, ftido
- purulento: amarillo, cremoso
- sero-hemtico: transparente, rosado
- hemtico: rojizo
Los ms frecuentes son el lechoso y el sero-acuoso. La matizacin sobre el color no siempre es fcil. En general,
pensaremos ante un color hemtico en el papiloma y en el verdoso en la ectasia ductal.
C) Por su etiologa:
Los derrames de aspecto lechoso corresponden a galactorreas, los cremosos a ectasias ductales, los purulentos a
procesos infecciosos, los acuosos a papilomas y cncer y los serosos y hemticos son ms indefinidos. La mayor
parte de las telorreas corresponde a trastornos funcionales, no obstante un porcentaje relevante corresponde a
patologa orgnica. Pese a que la mayora de la patologa orgnica es benigna, casi toda precisa tratamiento
quirrgico
.
Diagnstico
Se basa en:
A) Anamnesis: antecedente de gestacin, ingesta medicamentosa, etc.
1. Exploracin mamaria:
- Nos fijaremos en si es: uni o policanalicular y si es uni o bilateral.
- Caractersticas macroscpicas del derrame
- Hay que buscar un posible derrame: se realizar una expresin suave del pezn desde la areola y si no se consigue
que salga se practicar la expresin desde la base de la mama hasta el pezn, sin brusquedad. Casi la mitad de los
derrames que precisan ciruga, no son referidos en la anamnesis y, se diagnostican en la exploracin clnica.
- Cuando tengamos sospecha de patologa papilar se realizar: cuidadosa palpacin con el pulpejo del dedo,
periareolar, siguiendo las agujas del reloj, para observar la salida del derrame y diagnosticar el orificio exacto del
canalculo afectado, se orienta segn las horas. Esta palpacin-expresin, digital, horaria, es fundamental para el
tratamiento quirrgico, no se puede intervenir a una paciente si previamente no tenemos localizado con exactitud el
conducto patolgico.
B) Estudio citolgico: nos orienta sobre las diferentes entidades capaces de producir telorreas:
- Galactorreas
- Ectasia ductal
- Mastopata fibroqustica
- Comedomastitis
- Galactoforitis
- Papilomas
- Carcinomas
*En los procesos papilares: stop tipo "pata de
- Estudios complementarios
cangrejo" o de "media luna"; falta de relleno
i. Diagnstico por la imagen:
en una zona, con proliferacin en la luz del
- Mamagrafa
conducto. (galactografia)
- Ductografa: en las ectasias se aprecia dilatacin de los conductos.
- TAC
- RNM
- Ecotomografa
ii. Determinaciones hormonales: prolactina
iii. Diagnstico microbiolgico: cultivo y antibiograma.
Por medio de los mtodos anteriores estamos en condiciones de establecer un diagnstico exacto y posteriormente
realizar el adecuado tratamiento del proceso correspondiente.

B Cncer de Mama
DEFINICIN: Crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de conductos o lobulillos
mamarios, con capacidad de diseminacin a cualquier parte del organismo.
EPIDEMIOLOGA:
Tercera causa muerte por cncer en mujeres chilenas (tras cncer vesicular y gstrico), tasa de
13,3/100,000 mujeres ao (2002). A nivel mundial ocupa el primer lugar. Principalmente afecta a
mayores de 50 aos.
1 de cada 10 mujeres tendr cncer de mama a lo largo de su vida.
1% se presentara en sexo masculino.
Afecta principalmente a las mayores de 50 aos.
A pesar del aumento en incidencia se ha observado disminucin de mortalidad debido a avances
en deteccin y tratamiento.
Cerca de un 10-15% de pacientes con cncer de mama tienen antecedentes familiares positivos.
La hiperplasia ductal atpica tiene 17 veces ms riesgo de progresar a cncer.
FACTORES DE RIESGO:
1. Edad
2. Sexo
3. Estmulo estrognico y mayor nmero de ciclos ovulatorios:
Paridad: mayor riesgo en nulpara o menor nios.
Lactancia (-)
Menarquia precoz (<12) y menopausia tarda (>55)
4. TRH combinada por sobre 5 aos
5. Antecedentes familiares de cncer de mama: familiares de 1 grado triplican el riesgo,
especialmente si el dx fue en premenopausia. La mitad de los casos se debe a mutacin genes
BRCA 1 y 2, suelen ser bilaterales.
6. Obesidad
7. OH
CLNICA:
Tumor: orientan hacia malignidad bordes irregulares, lmites imprecisos, consistencia firme, slido,
escaso desplazamiento, no dolorosa, unilateral, presencia adenopatas. * Toda coexistencia de
masa con adenopata axilar palpable debe considerarse cncer hasta demostrar lo contrario
Adenopatas: axilares, supraclaviculares.
Alteraciones cutneas: piel naranja, retraccin, aumento vascularizacin superficial, eritema,
ndulos subcutneos, descamacin, lceras.
Lesiones pezn: eccema que no cede (enfermedad de paget, suele asociarse a carcinoma
intraductal subyacente), secrecin unilateral hemtica/serosa, retraccin del pezn.
Dolor mamario: principal causa de consulta, sin embargo slo 5,11% presentan cncer. En mujer
>30 aos con mastalgia no cclica hay que descartar cncer mediante mamografa.
Metstasis: dolor seo, fractura patolgica, cefalea, derrame pleural, etc.
DIAGNSTICO:
1. Autoexploracin: No tiene gran utilidad ya que si la paciente es capaz de detectar un ndulo a la
palpacin significa que el cncer se encuentra muy avanzado.
2. Exploracin clnica: Especificidad 90%, sensibilidad 40 a 70%.
Inspeccin sentada: observar con brazos relajados, hacia atrs, hombros elevados e inclinada
hacia delante.
Palpacin mama: decbito supino con brazo extendido detrs de cabeza.
Traccin suave ambos pezones.
3. Mamografa: SCREENING cuando se realiza a mujeres asintomticas. Sens. 80-90%
En mujeres sin riesgo se deben iniciar a partir de los 40 aos, anuales.
En mujeres con antecedentes familiares, se toma la edad de presentacin del cncer en la
familiar y se inicia screening 10 aos antes.
-Se ha establecido una clasificacin de las lesiones BIRADS (breast imaging reporting and data
system).
Signos sospechosos en mamografa:
a. Lesiones espiculadas con aumento densidad

b.
c.
d.
e.

Bordes mal definidos

Microcalcificaciones
Distorsin arquitectura mama
Desaparicin de calcificaciones benignas (no es normal que disminuyan, si esto
ocurre es porque hay un tumor que se las est comiendo).
f.
Aumento de la vasculatura
BIRADS 0: Requiere evaluacin adicional.
Para mayor estudio tenemos tres posibilidades: ECO, Ampliacin (mejor visualizacin
microcalcificaciones), Compresin (cuando se ven masas asimtricas, si desaparecen son benignas).
BIRADS 1: Mamografa normal; sin riesgo de cncer.
BIRADS 2: Mamografa normal al ojo del radilogo; sin riesgo de cncer. Seguimiento con mamografa
anual.
BIRADS 3: Hallazgos probablemente benignos; se observan micro calcificaciones difusas uni o
bilaterales, ndulos bien definidos. El seguimiento es cada 6 meses, si al ao no hay variacin se pasa
a BIRADS 2. Hay un 2% de riego de cncer.
BIRADS 4: Hallazgos sospechosos; obliga a realizar diagnstico histolgico. 10 a 30% riesgo de
cncer. Se clasifican en A (cambios leves), B (microcalcificaciones anormales, crecimiento del ndulo)
y C (cambios mayores).
BIRADS 5: Hallazgos sugerentes de malignidad; se observan microcalcificaciones amorfas y ndulos
estrellados. Hay un 97% de riesgo de cncer.
BIRADS 6: Cuando ya se tiene biopsia que indica malignidad.
4.

Ecografa: Sens 60-70%

Diferencia masa slida de qusticas. Los quistes varan segn las hormonas, en la
gente de mayor edad tambin se da por la produccin hormonal a nivel suprarrenal.
Permite visualizar masa palpable no vista en mamografa, especialmente en jvenes
con mamas densas.
Deteccin adenopatas axilares.
Estudio mamas <35 aos.
Criterios de malignidad:

Forma y contorno irregular

Cpsula espiculada

Ms alto que ancho

Sombra acstica

Marcada hipoecogenecidad

Extensin ductal

Microlobulacin

Estructura ramificada
*Quiste complicado: no deben puncionarse sino hacer biopsia ya que sino pueden colapsar.
5. RNM: Sensibilidad >95%, especificidad 60-80%.
Indicaciones:
Evaluacin preoperatoria cncer mama demostrado, cuando hay duda extensin y
multicentricidad.
Deteccin precoz recidivas, 6 meses tras ciruga y 18 meses tras RDT.
Estudio pacientes con metstasis con eco y mamografa normal.
Monitoreo QMT neoadyuvante.
*Tambin se ha descrito en estudio mamas pacientes con implantes.
6.

Biopsia: Histologa
PAAF con sensibilidad de 87%, no permite diferenciar in situ de infiltrante.
Biopsia core
Biopsia escicional
* El primer examen siempre debe ser la mamografa ya que con este mtodo se logran identificar las
microcalcificaciones, permitiendo as hacer un diagnstico precoz del cncer. En caso de detectar un
ndulo o que la mama sea muy densa puedo complementar el estudio con una ecografa.

ETAPIFICACIN: TNM del punto de vista clnico y pTNM del punto de vista histopatolgico.
T: Tamao tumoral
N:
Estado M:
M.
a
ganglionar
distancia
Tx indeterminado
Nx no evaluados
Mx no evaluadas
T0 sin evidencia tu primario
N0
ausencia
de M0 sin metstasis
Tis carcinoma lobulillar/ductal in situ, enf. Pager (cncer adenopatas
demostrable
del pezn que puede asociarse a masa profunda).
palpables
M1
metstasis
T1 <2cms
N1 metstasis a 1-3 presente
T2 2-5 cms
linfonodos
T3 >5cms
N2 4-9 linfonodos
T4 cualquier tamao, extensin a pared trax, piel, o N3 >10
carcinoma inflamatorio.
ESTADIOS:
0
I
II
III

IV

Tis N0 M0
T1 N0 M0
A
B

T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0
T2 N1 M0, T3 N0 M0

A
B
C

T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0

T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0
Cualquier T N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1

TRATAMIENTO:
En general el tratamiento lo podemos dividir en dos:
LOCOREGIONAL

SISTMICO

A. Quirrgico
1. Conservador: Cuadrantectom /Mastectoma parcial
Ambas + vaciamiento axilar, mnimo 10 linfonodos.
(excepto en in situ)
2. Radical:
Indicaciones: Contraindicaciones ciruga conservadora
Absolutas:
Imposibilidad o contraindicacin de RDT: embarazo, RDT
previa.
Multicentricidad (diferentes cuadrantes).
Microcalcificaciones extensas, difusas no claramente benignas.
Relacin mama/tumor incompatible, imposibilidad de obtener
mrgenes libres (app 10 mm), con resultado esttico.
Relativas:
-Tumores multifocales (en un mismo cuadrante).
-Preferencia paciente.
-Tumores >5cms.
-Dificultad para realizar RDT: enfermedad del mesnquima, mamas
muy voluminosas o pndulas.
-Imposibilidad de seguimiento.
-Alto riego recurrencia focal
Se realiza mastectoma radical modificada por lo tanto se remueve
mama, fascia pectoral, niveles I y II de axila; preservando msculos
pectorales.
Vaciamiento axilar: En los estados I y II, los linfonodos (-)
alcanzan el 70%; las complicaciones de la ciruga son de un 15%
(linfedema extremidad, dolor, secuela neurolgica.
Esto ha llevado al desarrollo de la tcnica del Ganglio Centinela:
identificacin del o los primero ganglios que drenan el tumor
mediante inyeccin de colorantes o radioistopos en zona
peritumoral. Si es negativo no se realiza diseccin axilar, si es
positivo o no se identifica se diseca nivel I y II.
Candidatas a GC:
-Axila clnicamente negativa.
-Tu <3 cms a la clnica.
-Unicntrico.
-No ubicado en cola mama.
-Sin QMT ni hormonoterapia previa
*Diferencia tumorectoma/cuadrantectoma: la tumorectoma est
reservada para patologa benigna; la cuadrantectoma para maligna
y busca bordes libres.
B. RDT:
Se recomienda en todos los casos, especialmente en ciruga
conservadora. Se recomienda tambin en mastectomas con alto
riesgo de falla local:

Tu con axila (+)

Tu con mrgenes cercanos (<2mm)

Tu >5cms, algunos >2cms.

Tu con mrgenes (+) previa reoperacin

Tu T4 con infiltracin de pared

Se realizan sesiones diarias por 5-7 semanas. Se inicia apenas se
cicatrice la herida operatoria, ojala no ms all de 8 semanas.
Contraindicaciones:
Absolutas:
Embarazo,
enfermedades
genticas
con
alta
susceptibilidad a RDT (ataxia telangectasia x ej).
Relativas: RDT previa en mama afectada, enfermedad colgeno,

A. QMT:
Indicaciones: condiciones de alto
riesgo.
-Mujer <35 aos
-Ganglios (+)
-Receptores estrogenos (-)
-Tumor >1,5 cms
-Permeacin linftica y vascular
-Amplificacin HER-2.
Pueden ser 4, 6, 8 ciclos segn
las caractersticas del tumor.

incapacidad fsica por incapacidad de posicionarse en maquina.

B. Hormonoterapia:
1. Bloqueadores estrgenos:
En casos en que el tumor se
beneficie de hormonas para su
crecimiento
se
utilizan
bloqueadores
hormonales.
Tenemos ac al Tamoxifeno
(modulador selectivo del receptor
de estrgeno) que se utiliza en
dosis de 20mg/da por 5 aos
pero se ha demostrado su
utilidad
por
plazos
ms
prolongados, sin embargo no
est
exento
de
riesgos
presentando aumento de cncer
de endometrio (7 veces) por lo
que es importante preguntar
sobre sangrados anormales, y
fenmenos emblicos (1-2%) ;
tambin tenemos los Inhibidores
de la aromatasa (anastrozol,
letrozol y exemestano) que
bloquean el paso final en la
sntesis de estrgenos, se utilizan
cuando
hay
intolerancia
al
tamoxifeno
(en
mujeres
postmenopausicas).
2. Ablacin ovrica: Se pude
realizar por ciruga, QMT, RDT o
con anlogos LHRH.
C. Inmunoterapia:
Anticuerpos monoclonales: Ac
anti-HER2-neu, por lo que est
dirigido a aquellos pacientes con
sobreexpresin de este gen
(cerb2 (+) tres cruces). Tenemos
el trastuzumab (herceptin). A
aumentado sobrevida libre de
enfermedad pero tambin la
toxicidad cardiaca.
Tratamientos segn estadios:
1. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS):

Se recomienda seguimiento con mamografa anual, examen fsico cada 6-12 meses,
autoexamen.
Considerar estrategias para reducir riesgo: Tamoxifeno, Mastectoma total profilctica.
Carcinoma ductal in situ (CDIS):
Conducta depende de hallazgos.
Enfermedad extensa o difusa (2 o ms cuadrantes): Mastectoma total con o sin
reconstruccin; si se sospecha microinvasin considerar ganglio centinela; adyuvancia.
Mrgenes (+): Rereseccin, mastectoma total con o sin reconstruccin.
Mrgenes (-): Escisin + RDT.
Tu < 5 cms, unicntrico, de bajo grado, mrgenes > 1 cm en pacientes aosas: Escisin
sola.
Adyuvancia: Tamoxifeno por 5 aos, reduce riesgo de recidiva ipsilateral y cncer
contralateral. Seguimiento con examen fsico cada 3-6 meses por 5 aos, luego anual;
mamografa anual.
Carcinoma invasor: Estado I y II
Tratamiento locoregional.
Tratamiento sistmico: Si es enfermedad hormona respondedora se utiliza en
premenopusicas tamoxifeno, en posmenopusicas tamoxifeno o inhibidores aromatasa.
Se puede combinar con QMT si hay factores de mal pronstico.
Cncer localmente avanzado: Estado III
Estadio III incluye carcinoma inflamatorio: eritema, aumento T piel, piel de naranja; ocurre por
permeacin de linfticos drmicos por clulas neoplsicas asociado o no a masa tumoral
palpable; Tu>5cms; Tu fijos a pared y compromiso linfonodos mamaria interna. Generalmente se
trata de carcinoma ductal.
Los canceres localmente avanzados se dividen en casos resecables, en los cuales se realiza
ciruga seguida de QMT o QMT primero buscando llegar a ciruga conservadora. Posteriormente
RDT y hormonoterapia. Los irresecables reciben QMT neoadyuvante y si hay buena respuesta
seguir con mastectoma, posteriormente continuar con QMT: si hay mala respuesta se utiliza RDT
y si responde va a ciruga, sino a QMT de segunda lnea (taxanos).
-

2.

3.

4.

En el cncer inflamatorio el tto es ms agresivo, ya que hay mayores recidivas.

QMT
Buena respuesta
Ciruga (mastectoma)
Mala respuesta
2 esquema QMT
RDT
Ciruga

*Cuando
debo
etapificar y como: Se
etapifican los estadios III
se
deben
realizar
radiografa
trax,
ecografa de abdomen y
pelvis en bsqueda de
metstasis
hepticas,
cintigrama seo. Si la
eco es (+) se realiza TAC
abdomen y pelvis.

Edad < 15 aos

Edad 15 40 aos

Edad > 40 aos

1 Inflamatorio

1 Inflamatorio

1 Tumoral (mal > ben)

2 Congnito / Desarrollo
MEDIA (mal
3LNEA
Tumoral
Congnito
Desarrollo
Quiste
tirogloso

2 Congnito / Desarrollo

TRINGULO
ANTERIOR
>
ben) 3 Tumoral
(ben > mal)
/ Congnito / Desarrollo

conducto Quiste branquial

Quiste dermoide

Quiste tmico

Laringocele

Sialoadenopata: partida
submandibular

Inflamatorias

Inflamatorias

Adenitis:
bacteriana Adenitis: bacteriana
viral
viral
granulomatosa
granulomatosa

2 Inflamatorio
TRINGULO
POSTERIOR
3 Congnito
/ Desarrollo
Congnito / Desarrollo
Linfangioma

Inflamatorias
Adenitis:
viral
granulomatosa

bacteriana

Sialoadenitis: partida
submandibular

5. Cncer diseminado: Estadio IV

75% metstasis se manifiesta durante los primeros 5 aos del diagnstico, sobrevida promedio 2
aos. El objetivo del tto suele ser paliativo, buscando una mejor calidad de vida.
*Niveles
ganglionares:
Se
clasifican en tres grupos
II, III) segn su relacin
con el pectoral menor.

II.
Patologa de cuello
A) MASA CERVICAL
Diagnostico Diferencial

Neoplsicas

Neoplsicas

Neoplsicas

Tiroides

Linfoma

Linfoma

Linfoma

Submaxilar: cavidad oral

cavidad nasal.cara

Metastsica

Tumor cuerpo carotdeo

hemangioma, aneurisma

Lipoma

Neurognica: neurilenoma
Schwannoma

Cadena posterior:
cabelludo

Salival: partida
submandibular

Supraclavicular: tumor primario de sitio

infraclavicular

(I,
Lipoma

de

Metastsica (Yugular superior:

orofaringe
cavidad oral ) (Yugular media:
hipofaringe
laringe)

nasofaringe; Cuero

- El tringulo cervical anterior est limitado por la lnea media del cuello, el borde anterior del
esternocleidomastoideo y el borde inferior de la mandbula. El tringulo cervical posterior est
limitado por el borde posterior del Esternocleidomastoideo, borde anterior del trapecio y la clavcula.
Quiste Tirogloso: Los quistes del conducto tirogloso constituyen las lesiones cervicales congnitas
ms frecuentes en los nios. Habitualmente son detectados entre los 2 y 10 aos de edad (aunque un
porcentaje importante despus de los 20 aos). La forma de presentacin clnica clsica es la de una
lesin redondeada, lisa, blanda, indolora, ubicada en la lnea media y en relacin al hueso hioides. El
diagnstico es confirmado por ultrasonido, que corrobora la lesin qustica. Este estudio
habitualmente permite tambin evaluar la presencia de la glndula tiroides. Al no encontrarse sta en
el examen, es preciso realizar una cintigrafa, ya que en esos casos el nico tejido tiroideo existente
pudiera estar en relacin al conducto o quiste tirogloso. Embriolgicamente estas lesiones son
consecuencia de la falla de obliteracin del conducto tirogloso posterior al descenso de la glndula
tiroides alrededor de la sexta semana de vida fetal. Anatomo-patolgicamente los quistes se
encuentran revestidos de epitelio pseudeoestratificado columnar o estratificado escamoso y glndulas
secretoras de mucus. El tratamiento recomendable es la extirpacin quirrgica y as prevenir su
infeccin. La tcnica incluye la extraccin del centro del hueso hioides, por cuyo interior va el
conducto tirogloso, y as, evitar la recidiva.
** Tanto las alteraciones del conducto tirogloso como de los arcos branquiales se pueden presentar
como: quiste, absceso, sinus, fistula.
Higroma Qustico: Son lesiones qusticas, de origen linftico que se presentan en la regin cervical
lateral. Se cree que son causados por una falla congnita de los brotes linfticos primordiales para
establecer drenaje en el sistema venoso. Un 75% aparecen en el cuello, 20% en la axila y el resto, en
mediastino, retroperitoneo, pelvis o regin inguinal. Se presentan en una relacin de 2:1 en el lado
izquierdo con respecto al derecho del cuello, probablemente porque el conducto torxico ingresa a la
vena subclavia por la izquierda. A pesar de que estn secuestrados del resto del sistema linftico
continan produciendo lquido linftico. Al examen fsico los higromas aparecen como masas qusticas
blandas, mviles, no sensibles, preferentemente ubicados en el tringulo posterior del cuello. Pueden
ser transiluminados con una fuente luminosa. Cuando se infectan se presentan con signos
inflamatorios. Estas lesiones crecen en proporcin al crecimiento del nio, pero puede observarse
crecimiento rpido como resultado de trauma, infeccin o hemorragia dentro del quiste. El
compromiso respiratorio es la complicacin ms importante que puede ocurrir, por compresin
extrnseca de la va area. Las lesiones que comprometen la lengua o se extienden hacia el
mediastino pueden presentarse con estridor, cianosis, apneas o disfagia con problemas de crecimiento
del nio. El diagnstico se confirma con ultrasonido, que revela la naturaleza qustica del higroma. En
lesiones extensas y con compromiso importante de estructuras vitales es ms til la tomografa
computada con medio de contraste intravenoso. El tratamiento de eleccin es la extirpacin
quirrgica, pero sta puede ser muy laboriosa en lesiones extensas y no exenta de riesgos sobretodo
por las secuelas de tipo neurolgico, por ello se han intentado tratamientos con sustancias
esclerosantes.
Quistes Branquiales: Producto de anormalidades de cierre y reabsorcin de cualquiera de los
cuatro arcos y hendiduras branquiales primitivos, son responsables del desarrollo de masas, quistes y
senos. Los senos branquiales aparecen como aperturas cutneas en el ngulo de la mandbula
(primera hendidura branquial) o a lo largo del borde anterior del msculo ECM (segunda hendidura
branquial). Este ltimo es el ms frecuente y habitualmente drena saliva. Los quistes branquiales
aparecen en las mismas localizaciones de los senos y a veces son difciles de diferenciar de
adenopatas o de otras masas cervicales, sobretodo si estn infectados. Los quistes de la primera
hendidura son infrecuentes. Los remanentes de arcos branquiales son pequeas masas cartilaginosas
subcutneas localizadas a lo largo del borde anterior del msculo ECM, o en frente de la oreja. Los
senos branquiales son restos abiertos hacia el exterior, en tanto que los quistes se desarrollan si los
senos estn cerrados en su extremo externo. Las anomalas de la primera hendidura branquial
comunican con el conducto auditivo externo y estn en ntimo contacto con el recorrido del nervio
facial. Los quistes y senos de la segunda hendidura branquial comunican con la fosa amigdalina

pasando a travs de la bifurcacin de la arteria cartida, y exteriorizndose a lo largo del borde

anterior del msculo ECM. De esa manera, las infecciones son producto de grmenes que penetran
por el conducto auditivo externo o son llevados por la saliva al quiste desde la faringe. El tratamiento
de los restos branquiales es la extirpacin quirrgica no solo por motivos estticos si no que para
evitar su infeccin.
Quistes Dermoides: Los quistes de inclusin que contienen glndulas sebceas y folculos pilosos
son dermoides. Los que carecen de esos elementos son epidermoides, pero ambos tipos contienen
material sebceo y son consecuencia de inclusiones de ectodermo bajo la superficie de la piel durante
el perodo embrionario. La ubicacin ms frecuente de los quistes dermoides es en el extremo lateral
de la ceja (quiste de la cola de la ceja), y la de los
epidermoides en la lnea media de la regin cervical anterior.
En esa zona debe hacerse diagnstico diferencial con los
quistes del conducto tirogloso. Su tratamiento es la
extirpacin quirrgica ya que tienden a crecer.
Linfonodos Cervicales
1. Esternocleidomastodeo
2. Digstrico
3. Trapecio
4. Homoiohideo

Grupos

Territorios

Sitios de drenaje

Grupo I

Submandibulares

mentoLabio, cavidad bucal y pirmide Nasal

Grupo II

Sub-digastricos
espinal alto

y Laringe, tres estratos farngeostiroides, partida,

c. oral, odo

Grupo III

Supra-omohioideo

Laringe, tres estratos farngeos tiroides, c. oral

Grupo IV

Yugular inferior

Laringe, oro e hipofaringe

torcicos, abdominopelvianos

Grupo V

Espinal y supra clavicularRino y orofaringe, partida y odo

Grupo VI

Pre visceral

tiroides,

rganos

Laringe, tiroides

B) TRAUMA DE CUELLO
Anatoma
Triangulo posterior: limitado por ECM hacia delante, Clavcula por abajo y trapecio por atrs,
contiene principalmente elementos musculares, y vasculo-nerviosos no vitales.
Triangulo Anterior: limitado por la lnea media hacia delante, ECM por atrs y mandbula por arriba,
contiene elementos muy importantes como los grandes vasos del cuello, traquea, esfago, tiroides,
etc.
Para el manejo clnico se divide el cuello en tres zonas.
Zona I: va desde el borde superior del esternn hasta el cartlago cricoides. Es la zona de peor
Pronstico. Contiene: Grandes Vasos: Vasos subclavios, venas braquioceflicas, art. Cartida comn,
art. Vertebrales, arco artico, venas yugulares; Trquea; Esfago; pices Pulmonares; Timo; Conducto
Torcico; Columna Cervical (Mdula Espinal, salida de nervios intercostales).
Zona II: desde cartlago cricoides hasta ngulo mandibular. Es la zona de lesin ms comn, y la de
mejor pronstico por el buen acceso. Contiene, entre otros: Elementos Vasculares: Arterias Cartidas

interna y externa, Art. Vertebrales, Venas Yugulares; Faringe; Laringe; Esfago; Nervio Larngeo
Recurrente; Columna Cervical; Traquea; Tiroides; Paratiroides.
Zona III: desde ngulo mandibular hasta la base del crneo. Son lesiones de muy difcil manejo y
diagnstico. Sus elementos son principalmente vasculares: Arterias Cartida, Art. Vertebrales, vena
yugular; Glndulas Partidas y submaxilares; elementos nerviosos (IX y XII par)
Mecanismo Lesional
Abierto: Elementos cortopunzantes, Herida Bala (95%), Otros
Cerrado: Accidentes, estrangulacin, otros
Clnica
Anamnesis: importante establecer el mecanismo de la lesin.
Examen fsico: Guiado por el ABC. Luego busca establecer si el traumatismo es penetrante o no
con la simple inspeccin, de acuerdo a si atraviesa el msculo platisma. Existen algunos sntomassignos que nos orientan hacia algn dao especfico:
Hemorragias/Hematomas expansivos: vascular
Estridor: laringe esfago
Disfagia: esfago traquea
Frmito: fstula AV
Disfona: n. larngeo recurrente traquea laringe
Enfisema Subcutneo: traquea esfago pulmn
Dficit Neurolgico: vascular mdula
Hematemesis: esfago
Estudio (en paciente estable)
Laboratorio
Grupo y Rh siempre, Otros
Imgenes (segn estabilidad)
Rx Cervical (AP y Lat)
Rx Trax (zona I)
Otros
TAC: tej blandos, seo, vascular (Angio TAC)
RNM: dficit neurolgico
Doppler: cartidas
Angiografa (estudio de 4 vasos): zonas I y III
Endoscopa rgida (tiene mejor visin en zona faringo-esofgica alta): tracto areodigestivo
Manejo
Prehospitalario: ABC, control cervical en todo momento. Traslado rpido a UE. Evitar intubacin si no
estn las condiciones ideales por peligro de hacer toser o mover al paciente con la consecuente salida
de un posible coagulo que est previniendo hemorragias masivas. En caso de hemorragia / hematoma
COMPRESIN en todo momento. Instalar VVP en extremidad contralateral a la lesin o en su defecto
en EEII por posible dao venoso a nivel cervical, que impida su buen funcionamiento.
Hospitalario: establecer va area permeable (intubar), ventilacin adecuada y control de
hemorragias. Reponer volumen, establecer dficit neurolgico y considerar ATB profilaxis. El examen
definitivo se debe realizar en pabelln. Una vez estabilizado se puede proceder al tratamiento
definitivo de las lesiones. Algunas lesiones y tratamiento importante son:
Arterias cartidas: Muy frecuente (9%), el Tto busca detener la Hemorragia, y prevenir el def.
neurolgico (AVE). Algunas posibilidades son la Arteriorrafia, el Parche venoso, y Ligaduras en caso de
coma, hemorragia severa, AVE establecido.
Arterias Vertebrales: realizar Angiografa. Si hay Buena perfusin se puede actuar de manera
expectante. Intervencin en casos de Pseudoaneurisma, FAV, hemorragia persistente. Considerar
ligadura si es que el Polgono de Willis est indemne.
Venas Yugulares: Venorrafia, reanastomosis, puente safeno, ligadura
Lesiones Laringo-traqueales: Reparacin primaria, traqueostoma en algunos casos
Esfago: Reparacin primaria para la prevencin de infecciones, especialmente mediastinitis, o la
formacin de fstulas. Se debe evaluar a los 5-7 das con esofagografa con Bario. En cuanto a la
Alimentacin: SNG, SNE, NPT / Oral a los 5-7 das con esofagografa normal.

Nervios: Larngeo recurrente, vago, plexo braquial. Intentar reparacin primaria si hay cirujano
capacitado.
Tirides: Control Hemorragia (ligadura, lobectoma)
Conducto Torcico: Ligadura (Mediastinitis, infecciones cervicales)
Complicaciones
Hemorragia persistente, Pseudoaneurismas, Diseccin arterial, Fstulas (Esfago-cutneas, esfagotraqueales, AV), Infecciones (Mediastinitis, abscesos, sepsis, etc), Estenosis, Dficit neurolgico
definitivo; Neumotrax, Hemotrax (Zona I); Embolias Areas (En lesin yugular, se manifiesta como
AVE difuso)
Indicaciones Qx
Sangrado activo
Penetrante va area
Hematoma en expansin
Shock + penetrante zona 1
Proyectil en zona II
Rx positiva
Endoscopia+ (esofago-laringe)
Enfisema sc
Heridas con proyectil zona II
Penetrante zona II + Lesin digestiva o va area
Arteriografa +

C) MEDIASTINITIS
El mediastino es la regin anatmica situada entre los dos pulmones. Sus lmites son los siguientes:
Ceflico: Un plano convencional que une el borde superior del esternn con el proceso espinoso de
la sptima vrtebra cervical.
Caudal: El plano dado por el diafragma.
Dorsal: La columna vertebral dorsal.
Ventral: La cara dorsal del esternn.
Laterales: Las pleuras parietales mediastnicas.
Se le subdivide en tres compartimentos fcilmente identificables en la radiografa lateral de trax, que
contienen normalmente las siguientes estructuras:
Mediastino anterosuperior: trquea, ganglios linfticos, arco artico y sus grandes vasos, venas
innominadas, timo, tejido areolar laxo.
Mediastino medio: corazn, pericardio, ganglios linfticos, hilios pulmonares, vena cava superior,
nervios frnicos y vagos.
Mediastino posterior: esfago, aorta descendente, vena cigos, conducto torcico, ganglios linfticos,
nervios vagos, cadena simptica y tejido areolar laxo
Mediastinitis Aguda: Es un cuadro poco frecuente, que se asocia a una gran letalidad. Puede
deberse a traumatismos (heridas penetrantes), complicaciones de ciruga (osteomielitis post
esternotoma), extensin de una infeccin de tejidos adyacentes (tejido retrofarngeo, pulmn,
pericardio, pleura, adenopatas, retroperitoneo, abscesos subfrnicos, etc.). La causa ms frecuente es
la ruptura de esfago, la que puede deberse a traumatismos (heridas penetrantes), ingestin de
cuerpos extraos (prtesis dentales), iatrogenia (endoscopias), ruptura esfago por hiperemesis
(sndromes de Boerhaave y de Mallory-Weiss)) o por necrosis de un cncer esofgico.
Los sntomas comienzan generalmente en forma brusca con fiebre, gran compromiso del estado
general, dolor retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Si la causa es perforacin
esofgica, suele haber neumomediastino, que se puede manifestar por enfisema subcutneo y que se
confirma con la radiografa de trax, la que puede mostrar derrame pleural, neumotrax o

ensanchamiento del mediastino. Tambin es til una radiografa con medio de contraste hidrosoluble,
que revela la extravasacin del medio hacia el espacio periesofgico o a la cavidad pleural.
El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, soporte hemodinmico y antibiticos que cubran
anaerobios, grampositivos y gramnegativos. El pronstico es grave, especialmente en casos
diagnosticados en forma tarda, en los cuales la letalidad sobrepasa el 50%.
Mediastinitis Crnica: Es poco frecuente y se debe a inflamacin crnica granulomatosa
(tuberculosis, histoplasmosis) o causas desconocidas, caso en que suele asociarse a fibrosis de otros
tejidos, como fibrosis retroperitoneal. Compromete especialmente al mediastino superior, lo que
radiogrficamente se traduce por su ensanchamiento, con calcificacines ocasionales. La mayora son
enfermos asintomticos, pero en algunos puede haber signos graves de compresin de estructuras
mediastnicas. La diferenciacin entre mediastinitis granulomatosa e idioptica es histolgica. El
tratamiento de la mediastinitis

D) HIPERPARATIROIDISMO
Se manifiesta por alteracin en metabolismo del calcio, fsforo o tejido seo.
Cerca del 90% de las hipercalcemias son explicadas por esta patologa y el cncer de las paratiroides.
Se clasifican en:
Primario (hipersecrecin primaria PTH)
Secundario (aumento secrecin en respuesta a proceso extraglandular)
Terciario (hipersecrecin autnoma de las glndulas tras causa secundaria)
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Epidemiologa:
Tres veces ms frecuente en sexo femenino.
Se presenta principalmente entre 30-50 aos.
Incidencia de 0,2% en poblacin general; ha ido aumentando debido al incremento en
determinaciones bioqumicas.
En el 80% de los casos se encuentran asintomticas.
Etiologa:

Adenoma: Causa ms frecuente. 80-85% nicos, 2-3% mltiples. Afecta principalmente

glndulas inferiores. En un 6-10% encontramos localizacin ectpica.
Hiperplasia: 12-15%, todas las glndulas hiperfuncionantes.
Cncer: 1%

Cuadro clnico: Hipercalcemia/PTH

Afecta todo el organismo por lo tanto encontramos:

General: Astenia, anorexia

Neurolgico: trastornos personalidad, puede llegar al coma incluso.

Gastrointestinal: constipacin, dolor epigstrico, pancreatitis recurrente, enfermedad pptica

de difcil tratamiento.

seo: fracturas patolgicas, artritis clcica.

Para evaluar dao seo hay que ver sistema osteomuscular; adems de densitometra
encontramos debilidad, impotencia funcional y dolor seo.

Renal: urolitiasis a repeticin.

Cardiovascular: HTA, alteraciones ECG.

Diagnstico:

Cuadro clnico.

Bioqumica:
Calcemia elevada: 110-130mg/dl generalmente; importante medir albmina ya que
si est bajo 4 hay que corregir.
Fosfemia baja
PTH elevada.

Otros: Hipercalciuria >200mg/24hrs. (vn 50-150), Hiperfosfaturia >800mg/24hrs.

*Con calcemia, calciuria y PTH podemos hacer diagnostico de hiperparatiroidismo primario.

Etiologa: Imagenologa
-Gammagrafa con sestamibi marcado con Tc 99m
-Ecografa
Tratamiento:

Quirrgico: Satisfactorio en 95%.

Indicaciones:
Hiperparatiroidismo sintomtico
Asintomtico con FR progresin a sintomtico (hipercalcemia >12mg/dl,
hipercalciuria >400mg/da, IR idioptica, un episodio de hiperpara sintomtico
agudo, disminucin densidad sea/osteopenia, <50 aos, carencia vitamina D).
La decisin de ciruga se basa en impacto seo (disfuncin muscular, niveles FA y rango PTH),
y relacin con IR.

Mdico:
No sustituye ciruga.
Recomendado en hipercalcemias leves y asintomticos sin FR.
Se deben controlar con calcemia semestral y calciuria, densidad sea y Rx abdmen.
Se recomienda evitar deshidratacin e inmovilizacin, realizar actividad fsica, no tomar
frmacos que provoquen hipercalcemia (litio, tiazidas), controlar PA, mantene ingesta
moderada calcio (1000mg/da).
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Hipocalcemias crnicas llevan a elevacin en la secrecin de PTH.

Hay hiperplasia compensadora de las glndulas.

Etiologa:
IR
Dficit vitamina D
Sd. malabsorcin

Indicacin quirrgica se basa en dao seo. La principal indicacin es en casos de IR ya que

mientras se encuentren en dilisis mantendrn el hiperparatiroidismo. En los otros casos
suele ser suficiente tratar la enfermedad de base.
HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO

Hiperproduccin autnoma de las glndulas por

estmulo prolongado de hipocalcemia.

Aparece
cuando
la
compensacin
del
hiperparatiroidismo secundario sobrepasa el
objetivo. Frecuente en transplantados renales.

Tratamiento similar al primario.

*Tumor pardo:
Los tumores pardos ocasionados por hiperparatiroidismo,
ya sea primario o secundario, son lesiones de tejido blando
intraseo, vascularizados que se presentan con mayor
frecuencia en huesos largos, costillas, clavcula, cresta
iliaca, vrtebras, pelvis, maxilares, huesos del carpo y del
tarso; presencia de una masa tumoral perifrica localizada
Figura 1. 1a: Radiografa de peron derecho: Se observa imagen
en maxilar y que posteriormente complementados sus de masa radiolcida que sustituye al hueso en su tercio distal
estudios nos encamin a establecer el diagnstico correspondiente a Tumor Pardo. 1b: La misma imagen despus
de 9 meses de la ciruga, donde se observa la calcificacin casi
definitivo de hiperparatiroidismo primario.
total de la masa que se observaba previamente.

NDULO TIROIDEO
Definicin: Aumento de volumen de la glndula tiroides que puede ser focal o difuso.
Epidemiologa:

La prevalencia varia segn el mtodo de deteccin; con el examen fsico 4-7%, con imgenes
19-67%, con autopsias 49%.
Existe un predominio por el sexo femenino.
Se estima que un 5% son malignos.
Son ms frecuentes a mayor edad, dficit de yodo en alimentacin y antecedentes de
irradiacin de cabeza y cuello.

Clnica:

La gran mayora asintomticos.

Slo un 1% con hipertiroidismo.

Cuando da sntomas suelen ser compresivos (sensacin de masa, disfagia, disfona).

Etiologa:

No neoplsica:
o
Ndulos coloideos: Multinodular simple o Toxico
o
Autoinmune: Tiroiditis crnica, Basedow-Graves
o
Dishormonognicos: Defecto congnito d sntesis hormonal.
o
Inflamatorio: Tiroiditis, Granulomas

Neoplsica:
o
Clulas foliculares:
-Benignos: Adenomas foliculares
-Malignos: Carcinoma bien diferenciado: Papilar o Folicular
Carcinoma pobremente diferenciado
Carcinoma anaplsico
o
Clulas C: Carcinoma medular de tiroides.
o
Otros: Linfoma, Sarcoma, Tu secundario.
Factores sugerentes de malignidad a la clnica y examen fsico:
NDULO

Sexo masculino
TIROIDEO

Edades extremas: <20 y >65 aos

Crecimiento rpido
Varios ndulos

Historia de irradiacin de cabeza y cuello

Historia
familiar: especialmente MEN II, se asocia con cncer medular.
BUN

Sntomas
de invasin local, adenopatas regionales.BMN
(Slo ndulo)

Parlisis cuerda vocal

Ndulo + tiroides

Fijacin a planos profundos.

Diagnstico:

Al examen fsico
encontrar una
ECOpodemosTSH
(AAT)masa visible o una masa palpable que excursiona
durante la deglucin.

El Gold Standard es la ecografa tiroidea.

TSH
Signos sugerentes de malignidad a la ecografa:

Hipoecogenicidad
Normal o

Microcalcificaciones intranodulares

Aumento
PAAF de la vascularizacin intranodular
Cintigrafa

Bordes irregulares, poco delimitados

Adenopatas
Slido o mixto (slido-qustico)

Indeterm
o
Ndulo
Hipercaptante
En
caso deBenigna
encontrar Maligna
incidentalmente
un
ndulo tiroideo,Hipocaptante
la decisin de puncin
se basa en el tamao.
.
sospechosa
hipercaptante
(Fro)
difuso
>10mm: puncin
bajo eco

5-10mm:
FR Cirug
+ =puncin bajo
eco (nios, irradiacin
en infancia,
embarazadas, BG,
Eutiro
Adenom
PAAF
Hipertiroidismo
ECO
antecedentes
familiares,
criterios
eco).
x
a
a txico
(posible cncer)
(ver algoritmo)

<5mm: seguimiento

Quiste
TSH simple: no estudiar
> 3cm

< 3cm

I131

Cirug

Resultados PAAF: Sens. 83%, Esp. 92%

Benigno (69%): Tiroides normal, tiroiditis linfoctica, t. subaguda.

Sospechoso (10%): Hipercelularidad compatible con neoplasias foliculares o clulas de Hurtle.

nica diferencia entre adenoma y carcinoma folicular es la invasin de la cpsula o de los
vasos, por lo tanto todo folicular se informa sospechoso.

Maligno (3,5%): primario o secundario.

Insuficiente (17%)
Tratamiento lesiones benignas:

Ciruga:
Ventaja: reduccin rpida tamao, diag. Histolgico certero.
Desventajas: 1% hipoparatiroidismo, parlisis cuerda vocal, hipotiroidismo, etc.

Supresin con levotiroxina:

RAM CV (FA, hipertrofia ventricular, disfuncin diastlica), Disminucin masa sea.

Radioyodo:
20% hipotiroidismo

CNCER TIROIDEO

Cncer papilar de la tiroides. Es el tipo ms comn, constituyendo app. el 70% al 80% de

todos los cnceres de tiroides. Puede ocurrir a cualquier edad. Tienen una expectativa de
vida tan larga. Tiende a crecer lentamente y a extenderse primeramente a los ganglios
linfticos del cuello. A diferencia de otros tumores, el excelente pronstico del cncer papilar
no se ve afectado por la extensin de este cncer a los ganglios linfticos.
Cncer folicular de tiroides. Constituye app. 10% al 15% de todos los cnceres de tiroides
en los Estados Unidos, tiene la tendencia a ocurrir en pacientes algo mayores que en el
cncer papilar. Como en el cncer papilar, el cncer folicular puede diseminarse primero
hacia los ganglios linfticos del cuello. El cncer folicular tiene la tendencia a diseminarse,
con ms frecuencia que el cncer papilar, hacia los vasos sanguneos y desde ah extenderse
hacia reas distantes, particularmente los pulmones y los huesos.
Cncer medular de tiroides. Responsable del 5% al 10% de todos los cnceres de tiroides,
suele ocurrir en familias y se asociado con otros problemas endocrinolgicos. Es el nico
cncer de tiroides que puede ser diagnosticado por pruebas genticas de las clulas
sanguneas. En los familiares de una persona afectada, una prueba positiva del protooncogen
RET puede permitir el diagnstico temprano de cncer medular de tiroides y en consecuencia
indicar ciruga que resultar en su curacin.
Cncer anaplstico de tiroides. Es el cncer de tiroides ms avanzado y agresivo, y el que
tienen menores probabilidades de responder al tratamiento. Afortunadamente es raro y se
encuentra en menos del 5% de los pacientes con cncer de tiroides.

Tratamiento:

Ciruga. El tratamiento primario de todas las formas de cncer de tiroides es la ciruga.

Generalmente se recomienda extraer toda la glndula, o la mayor cantidad de tejido tiroideo
que puedan extraer de una manera segura. Esto es una ventaja porque permite un mejor
seguimiento con tiroglobulina, ya que no habr tejido tiroideo que la produzca por ende si
aumenta significa que hay recurrencia en otro sitio; adems permite dar radioyodo
posteriormente sin riesgo de que aumente volumen de tiroides residual con riesgo de
compresin de va area; tambin reduce el riesgo de recidiva local.
Despus de la ciruga los pacientes necesitan tomar hormona tiroidea de por vida.
Con frecuencia, el cncer de tiroides se cura con la ciruga, especialmente si el cncer es
pequeo. Si el cncer es grande o si se ha extendido a los ganglios linfticos del cuello, o si
existe un alto riesgo de recurrencia, el yodo radiactivo puede ser utilizado para destruir las
clulas tiroideas cancerosas que puedan quedar despus sacar la glndula tiroides con la
ciruga.

Terapia con yodo radiactivo. Una de las principales razones por la cuales los pacientes con
cncer papilar y folicular de tiroides tienen generalmente un pronstico excelente, es porque
el yodo radiactivo puede ser utilizado para buscar y destruir las clulas tiroideas cancerosas
con un mnimo o sin ningn dao a los otros tejidos del cuerpo.

Seguimiento:

Niveles de T4 y TSH

Tiroglobulina: que sirve como un marcador de cncer de tiroides. Si el nivel de tiroglobulina

es detectable an cuando la TSH est suprimida, significa que posiblemente existen todava
clulas cancerosas funcionando en el cuerpo.

Centellograma o rastreo del cuerpo entero. Esto se puede hacer despus de aumentar su
nivel de TSH, ya sea dejando de tomar la hormona tiroidea lo cual resultar en desarrollo de
hipotiroidismo o administrando inyecciones de Thyrogen (TSH humana sinttica).

CNCER DE LENGUA Y PISO DE LA BOCA

El cncer de lengua es tal vez el tumor maligno que ms altera la calidad de vida del
paciente. Por ser la lengua un rgano muy inervado, cuando el tumor crece produce dolores muy
intensos, al punto de no poder tragar ni la propia saliva, la que se escurre por las comisuras. Adems
de no poder alimentarse, el dolor hace insoportable la deglucin, lo mismo que el habla.
Posteriormente se presentan infecciones, debido al medio sptico de la boca, lo cual, adems de la
gran dificultad que hay para hacer una adecuada higiene oral, conllevan un mal olor insoportable, no
slo para el mismo paciente, sino para las personas a su alrededor.
El sitio en que con mayor frecuencia se presenta el cncer de lengua es en los dos tercios
anteriores, seguido por el borde lateral del tercio medio. Los siguientes en frecuencia son los de la
base y por ltimo los situados por debajo de la punta de la lengua.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Los signos y sntomas ms importantes pueden ser:

Dolor, lengua entumecida o dificultad para moverla.
Infiltracin indurada.
Tumor vegetante.
Odinofagia.
Odinodisfagia (dificultad para deglutir)
Otalgia
Cambios en el habla.
Ulceras.
FR:

Fumar cigarros, puros, o pipa

El uso de tabaco masticable, rap (en polvo), y otros productos de tabaco
Consumo excesivo de alcohol
Mala higiene oral y dental
Irritacin de las membranas mucosas en la boca debido al fumar o el beber
Historial mdico de lceras en la boca
Sexo: Masculino
Edad: 40 aos o ms

Diagnstico:
Se detecta con el examen fsico.

Examinar su lengua para ver si hay bolas o masas de tejido

Uso de un microscopio de fibra ptica - el cual es un tubo muy delgado con una pequea
cmara fotogrfica - para examinar la base de la lengua.

Biopsia de la lengua - toma de una muestra de tejido de la lengua para buscar clulas
cancerosas.
Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua son, casi siempre, de tipo
escamocelular bien diferenciados. Son menos frecuentes los mal diferenciados de clulas
transicionales, pero cuando se presentan son de peor pronstico y desarrollan metstasis ms
rpidamente.
La diseminacin linftica se realiza principalmente a los ganglios digastricos y submaxilares,
aunque pueden saltar estaciones ganglionares dando metstasis en el tercio medio yugular. Entre el
25% y 35% de los pacientes se presentan a la consulta con ganglios clnicamente positivos y 5% son
bilaterales.
La estadificacin generalmente es reconocida como un factor fundamental en el pronstico
de los pacientes. En el caso de los carcinomas de lengua esto es realmente importante ya que los T4
tienen un pronstico psimo y el tratamiento es, casi siempre, muy mutilante llegndose con
frecuencia a glosectoma total con el consiguiente deterioro de la calidad de vida para el paciente.
Tratamiento:
Ciruga - por medio de ciruga se extirpa el tumor canceroso y los tejidos cercanos y
posiblemente hasta las glndulas linfticas cercanas. Con frecuencia, ste es el tratamiento ms

utilizado cuando el tumor est en el lado visible de la lengua, cuando es muy pequeo (menos de 2
cm), y cuando se encuentra en un lado sin involucrar la base de la lengua.
Terapia por Radiacin (o Radioterapia) - el uso de radiacin para matar las clulas
cancerosas y encoger tumores. Este mtodo se usa ms a menudo cuando el cncer se localiza detrs
de la lengua. El paciente debe recibir radiacin con rayos externos y un implante de braquiterapia
para curar el cncer oral de la lengua. La terapia de rayos externos no es suficiente. A veces, la
quimioterapia se combina con la radiacin, especialmente cuando el cncer se ha propagado a las
glndulas linfticas.
Rehabilitacin y Seguimiento - al terminar el tratamiento, su doctor le podra recomendar lo
siguiente:
Terapia para facilitar el movimiento de la lengua, el masticar y el tragar

Terapia del habla, si el uso de la lengua fue afectado

Vigilar su boca, garganta, esfago y pulmones en caso de que haya seales recurrentes de
cncer o de que ste se haya extendido

Los carcinomas del piso de la boca son, como regla general, menos diferenciados que los de
la lengua. Son, prcticamente todos, escamocelulares y queratinizados.
Clnicamente, se presentan inicialmente como una pequea lcera limpia, de base spera, de
bordes elevados, infiltrados y duros. En un principio se aprecia pequea invasin subyacente y
posteriormente la induracin se hace profunda, dentro de la lengua o el piso de la boca.
Otro tipo clnico es el papilomatoso o proliferativo. Es histolgicamente menos diferenciado.
Se presenta generalmente en la punta de la lengua y muy ocasionalmente, en el piso de la boca .
Tiene marcada hiperqueratinizacin, invade tardamente los msculos y los linfticos; el pronstico es
mejor que en los tipos anteriores.
El tipo infiltrante presenta histolgicamente menos diferenciacin, crece ms rpidamente,
produce invasin linftica y por lo tanto metstasis cervicales ms tempranas. El carcinoma no
ulcerado es el menos frecuente; casi siempre se presenta en la base de la lengua o en los bordes
laterales. Es el que ms precozmente presenta dolor, por su origen en los planos profundos y slo
tardamente se ulcera

III Patologa de piel

A) CNCER DE PIEL
1. Carcinoma basocelular (CBC)
El CBC es una neoplasia de clulas no queratinizantes que se origina en la capa basal de la
epidermis. El CBC es el cncer ms frecuente de la especie humana representando un 75% de todos
los cnceres de piel excluyendo los melanomas. En la influye la exposicin a la luz ultravioleta que
gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. Otros factores envueltos en la patognesis
incluyen las mutaciones de genes reguladores, la exposicin a radiaciones ionizantes y alteraciones en
la vigilancia inmunolgica. El CBC produce invasin local, con un potencial para producir metstasis
extremadamente bajo, con una incidencia que vara entre 0,0028 y 0,1%. Esta conducta biolgica
depende de factores angiognicos, condiciones estromales y la propensin del tumor a expandirse por
vas anatmicas de baja resistencia. Existen distintas variantes clnicas del CBC: nodular, superficial,
pigmentado, qustico y morfeaforme (denominado tambin CBC de crecimiento agresivo o CBC
infiltrativo).
Presentacin Clnica
CBC nodular: se presenta como un ndulo o ppula solevantada, transparente, con
telangiectasias que afecta especialmente las reas de la cara expuestas al sol.
CBC superficial: se presenta como una mcula erosionada habitualmente en el tronco y
puede ser difcil de diferenciar de una QA o de una lesin inflamatoria benigna.

CBC pigmentado: es una variante del CBC nodular y puede ser difcil de diferenciar de un
melanoma nodular.
CBC infiltrativo: se presenta como una lesin aplanada, firme, de bordes difusos y puede ser
difcil de diferenciar de una cicatriz. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con
mayor frecuencia se resecan en forma incompleta.
Los CBC pueden demostrar caractersticas nicas basadas en su ubicacin anatmica. La nariz es la
localizacin ms frecuente de los CBC (30%), pudiendo presentar un comportamiento bastante
agresivo, asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial.
-

Tratamiento
El CBC circunscrito, no infiltrativo puede ser tratado con ciruga excisional, curetaje y electrodiseccin
y con criociruga. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatmicos complejos de la
cara, se prefiere la ciruga microgrfica con la tcnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpacin
quirrgica con mrgenes mnimos pero con biopsia rpida con mapeo de todo el permetro y el
margen profundo de la lesin. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones
extensas ubicadas en la oreja o regin periocular, pero no est indicada en lesiones infiltrativas o
recurrentes.
Seguimiento
Despus del tratamiento para carcinoma basocelular, los pacientes debern ser examinados
clnicamente cada seis meses durante cinco aos. Posteriormente, los pacientes debern ser
examinados para determinar la presencia de tumor recurrente o tumores primarios nuevos en
intervalos anuales. De los pacientes que desarrollan un carcinoma basocelular, 36% desarrollarn un
segundo carcinoma primario basocelular dentro de los siguientes cinco aos.
3. Carcinoma espinocelular (CEC)
El CEC es una neoplasia de las clulas queratinizantes, que pueden mostrar caractersticas malignas,
incluyendo anaplasia, crecimiento rpido, invasin local y potencial metastsico. Es el segundo cncer
ms frecuente despus del carcinoma basocelular. Los individuos con mayor predisposicin a
desarrollar un CEC son aquellos ms expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades
para broncearse. Tambin estn ms expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor despus
de algn transplante de rganos, pacientes expuestos al arsnico y pacientes con psoriasis tratados
con luz ultravioleta.
Presentacin clnica
El CEC se presenta como una mcula o ppula levemente solevantada roja hiperqueratsica
ubicada preferentemente en reas expuestas al sol, pero puede presentarse tambin en cualquier
localizacin.
- El CEC in situ tiende a aparecer en asociacin con lesiones de queratosis actnica preexistentes.
La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con caractersticas microscpicas especiales,
que
puede
presentarse
en
cualquier
localizacin.
- El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciacin de acuerdo al porcentaje de clulas
diferenciadas, siendo grado 1 el que tiene un 75% de las clulas diferenciadas. El pronstico
empeora con el mayor grado de diferenciacin. La invasin en profundidad tambin es
significativa para determinar el riesgo de recurrencia.
Los CEC tienen una tendencia variable de producir metstasis a los linfonodos regionales. Un 5 a 10%
de los CEC que producen metstasis, lo pueden hacer hacia las vsceras por va intravascular. Tambin
tienen la posibilidad de diseminarse por va neural hacia el sistema nervioso central.
Los tumores mayores de 2 cm de dimetro, duplican su probabilidad de recurrencia de 7,4 a 15,2%.
Los tumores menores de 4 mm. de espesor tienen un bajo riesgo de metstasis (6,7%) comparado con
un 45% para los tumores mayores de 4 mm.
Tratamiento

Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. La seleccin
del tratamiento se hace en base al tamao de la lesin, la profundidad, el sitio anatmico el grado de
diferenciacin y la historia de tratamientos previos. El CEC in situ puede ser tratado con criociruga.
Las complicaciones pueden ser la cicatrizacin hipertrfica y cambios de pigmentacin de la piel. Los
CEC menores de 1 cm y bien diferenciados pueden tratarse con curetaje y electrodiseccin con tasas
de curacin a 4 aos de 99%.
La excisin quirrgica es la modalidad de tratamiento ms aceptada. Se ha demostrado que
un margen de 4 mm. es adecuado para lesiones menores de 2 cm, mientras que los CEC de mayor
tamao o mayor riesgo de recidiva, requieren de un margen mayor de 6 mm. Para los CEC grandes,
recurrentes o localizados en reas complejas, se recomienda la ciruga microgrfica con la tcnica de
Mohs con estudio intraoperatorio de mrgenes para obtener resultados cosmticos y funcionales ms
satisfactorios. Con esta tcnica se disminuyen las tasas de recurrencia de la oreja y del labio. La
radioterapia est indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello, cuando no existe compromiso de
cartlago ni hueso y no existe evidencia de metstasis.
Seguimiento: El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su
seguimiento cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante el segundo ao y despus
anualmente. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC.

3. Melanoma
El melanoma cutneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnstico se
realiza precozmente. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a
largo plazo con la simple extirpacin quirrgica. Sin embargo, en su etapa de enfermedad diseminada
los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas. En el ltimo
siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma, cuya causa no est
completamente aclarada. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa
de ozono, el aumento de la exposicin solar dado por una mayor actividad recreacional y a la
migracin de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. El conocimiento de los factores de
riesgo permite la deteccin precoz y la prevencin. Los programas de educacin de la poblacin y un
buen examen fsico de la piel permiten un diagnstico precoz, ya que un 93% de las lesiones se
encuentran ubicadas en zonas visibles. La reseccin de lesiones menores de 0,76 mm de profundidad,
antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical, tienen una sobrevida a diez aos mayor de 95%.
Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congnitos que comprometen ms de un 5%
de la superficie corporal, nevos displsticos, la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de dimetro o
50 nevos mayores de 2 mm de dimetro, historia familiar, historia de melanoma previo, quemaduras
solares durante la niez, dificultad para broncearse, raza blanca, pelo y ojos claros, xeroderma
pigmentoso, habitantes de latitudes ecuatoriales.
Presentacin clnica: La identificacin de lesiones sospechosas de melanoma es fcil de recordar
utilizando la nemotcnica del ABCDE.
A: Asimetra
B: Bordes irregulares o difusos
C: Color variado
D: Dimetro mayor de 5 mm,
E: Evolucin o crecimiento.
El sangrado y la ulceracin pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de
los melanomas avanzados y es un signo de mal pronstico.
Subtipos morfolgicos: Los subtipos morfolgicos de melanomas han sido utilizados como
informacin pronstica, pero la profundidad de Breslow medida en mm. y la presencia de ulceracin,
son los ms importantes factores predictivos de la conducta biolgica de la lesin primaria.
-

El melanoma de extensin superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. Se

presenta como una mcula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que
incluyen distintas tonalidades de negro y caf con zonas despigmentadas que indican
regresin. Estas lesiones pueden existir por aos, antes de que se inicie la fase de
crecimiento rpido.

El melanoma nodular es el segundo en frecuencia, representando un 15 a 30%. Se presenta

como una lesin uniforme oscura azulada, pero en un 5% puede ser amelantica. Se asocian
a un crecimiento rpido en profundidad.
El melanoma lntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica
preferentemente en la cara. Son lesiones aplanadas, grandes con distintos tonos de caf.
El melanoma lentiginoso acral es raro y tpicamente se ubica en palmas, plantas y
subungueal. Son ms frecuentes en la raza negra y asitica. Son mculas oscuras caf o
negras con variedad de color y bordes irregulares.
El melanoma desmoplstico es raro y localmente agresivo. La mayora se ubican en cabeza y
cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanticos.

Etapificacin: La etapificacin del melanoma permite separarlo en enfermedad local, regional o a

distancia y se relaciona en forma importante con el pronstico. Se utiliza la etapificacin TNM (la T
indica el espesor en profundidad en mm).
El microestadio del melanoma maligno se determina mediante el examen histolgico, el grosor
vertical de la lesin en milmetros (clasificacin de Breslow) o por el grado anatmico de la infiltracin
local (clasificacin de Clark). El estadio de Breslow sobre el grosor se reproduce mejor y predice con
mayor precisin el comportamiento posterior del melanoma maligno en lesiones mayores de 1,5 mm
de grosor y este deber siempre informarse. Para lograr exactitud en la clasificacin del microestadio
del tumor primario se requiere que un patlogo con experiencia haga una evaluacin histolgica
concienzuda del espcimen en su totalidad. Los clculos pronsticos debern modificarse de acuerdo
al sexo y sitio anatmico as como tambin de acuerdo con la evaluacin clnica e histolgica.
Clasificacin de Clark (grados de infiltracin)
Grado I: Lesiones que solo implican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesin invasora.
Grado II: Infiltracin de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.
Grado III: Infiltracin ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular. Grado IV:
Infiltracin en la dermis reticular pero no en el tejido subcutneo. Grado V: Infiltracin a travs de la
dermis reticular en el tejido subcutneo.
El melanoma se puede diseminar mediante extensin local a sitios distantes a travs de los ganglios
linfticos o rutas hematgenas. Cualquier rgano puede verse complicado por metstasis, pero los
pulmones y el hgado son sitios comunes.
Tratamiento
Biopsia de la lesin primaria: Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser
biopsiadas. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre, en vez de la
biopsia incisional. De esta manera se obtiene en forma exacta el espesor de la lesin, que es lo que
determinar la extensin necesaria de los mrgenes en la ciruga definitiva. La biopsia incisional o por
puncin puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como
ungueal o la cara, donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con
injertos cutneos.
Tratamiento de la lesin primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial
obtener mrgenes adecuados ya que la mayora de los pacientes que presentan recurrencia local,
fallecen de enfermedad metastsica. Un estudio prospectivo de la Organizacin Mundial de Salud
(OMS), demostr que los melanomas de hasta 2 mm de espesor, pueden ser resecados en forma
segura con un margen de 1 cm, sin comprometer la sobrevida del paciente. Otro estudio prospectivo
multicntrico demostr que para melanomas de espesor intermedio (1 - 4mm) no hubo diferencia en
la recidiva local ni en la sobrevida, al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm.
Tratamiento linftico regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un
valor predictivo para la sobrevida. Si existen metstasis linfticas la sobrevida de los pacientes a 5
aos disminuye a un 30 a 50%. Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos
clnicamente negativos, tienen compromiso linftico en la anatoma patolgica.

Basados en esta teora existen algunos grupos que aun recomiendan la diseccin linftica electiva
(DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto, sin evidencias clnicas de metstasis
linfticas (no se ha demostrado beneficio en trminos de sobrevida para los pacientes sometidos a
DLE). En pacientes con compromiso clnico de los linfticos regionales se piensa que existe un
beneficio en sobrevida al realizar una diseccin linftica teraputica, pero esto no ha sido probado en
estudios prospectivos. Al menos existe un beneficio paliativo considerable.
Linfonodo centinela: La DLE tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los
pacientes que no tienen compromiso patolgico de los linfonodos resecados. Esta tcnica consiste en
identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. Se logra detectar el
linfonodo centinela en ms de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos inferior a un 5% y
con un mnimo de morbilidad. De esta manera se obtiene una importante informacin pronstica.
Tratamiento sistmico: El uso de terapia sistmica adyuvante con interfern alfa -2b demostr
beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos
regionales clnicamente palpables, pero no demostr beneficios en pacientes con linfonodos
clnicamente negativos pero histolgicamente comprometidos, por lo que esta terapia no tendra
beneficios en pacientes en que se les identifica metstasis por la tcnica del linfonodo centinela. Los
resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados.

o
o

4. Sarcomas de tejido blando

Los sarcomas de tejidos blandos son tumores heterogneos que se originan en el tejido conectivo:
Ligamentos, tendones, msculos, tejido adiposo y vaina de Schwann. Son tumores poco comunes y
por su origen diverso son numerosos considerando su histopatologa; pueden presentarse en cualquier
lugar del cuerpo, sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. Los Sarcomas constituyen el 1%
de cncer humano y es ms frecuente sobre los 50 aos. El diagnstico en estados iniciales es
curable, no as cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastsica.
Etiologa: La mayora de los Sarcomas no tienen una etiologa clara, se han descrito factores
asociados predisponentes como radiacin ionisante, exposicin a qumicos clorados y/o arsenicales y
en los ltimos aos a mutaciones genticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en
sarcomas; el linfoedema crnico se ha relacionado tambin con la etiologa de algunos sarcomas. El
trauma, quemaduras, fracturas, cicatrices son ms discutibles como agentes etiolgicos y no ha sido
comprobado, en varias ocasiones el trauma puede llamar la atencin de la presencia de un tumor.
Clasificacin: Los Sarcomas estn clasificados de acuerdo al tejido mesenquimtico con el que tiene
mayor semejanza histolgica y se distinguen ms de 50 diferentes subtipos histolgicos. Entre ellos
Sarcomas de msculo estriado, Tumores de origen fibroso o histioctico, Fibromatosis, Sarcomas de
tejido adiposo, Sarcomas de endotelio y linfticos, Sarcomas de nervios perifricos, Sarcomas de tejido
sinovial, Sarcomas de hueso, Sarcoma de cartlago, Sarcomas mixtos.
Presentacin Clnica: Muchos de los Sarcomas muestran una masa con o sin dolor, aquellos
viscerales o retroperitoneales pueden dar sntomas de obstruccin o plenitud y en las etapas iniciales
pueden catalogarse como situaciones benignas. Los sarcomas pueden invadir localmente estructuras
vecinas, incluyendo vasos, nervios, hueso y vsceras. Las metstasis en linfonodos son raras no
alcanzando el 4% en series grandes, especialmente el sarcoma epiteliodeo, el rabdomiosarcoma y el
sarcoma de clulas claras. Aproximadamente el 25% de los pacientes con sarcoma tienen metstasis
a distancia en el momento del diagnstico, siendo el pulmn el sitio ms frecuente para sarcomas de
extremidades, tronco, cabeza y cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metstasis hepticas y
pueden tambin haber metstasis en el esqueleto y cerebro.
Etapificacin:

Tumor primario (T)

o Tx tumor primario no evaluable
o T0 sin evidencia de tumor primario
o T1 < 5 cm.
T1a tumor superficial
T1b tumor profundo

T2 > 5 cm.
T2a tumor superficial
T2b tumor profundo

Linfonodos regionles (N)

o Nx linfonodos regionales no evaluables
o N0 sin linfonodos regionales
o N1 metstasis en linfonodos regionales.
Metstasis a distancia
o Mx Metastasis a distancia no evaluables
o M0 sin metstasis a distancia
o M1 metstasis a distancia
Grado histopatolgico
o Gx grado no evaluable
o G1 Bien diferenciado
o G2 Moderamente diferenciado
o G3 Pobremente diferenciado
o G4 Indiferenciado

Diagnstico: La RNM da una excelente definicin y muestra la relacin del tumor con tejidos vecinos,
especialmente con msculos y vsceras, superior a las imgenes que pueden obtenerse con TAC.Es
importante determinar la presencia de metstasis de pulmn con TC una vez establecido el
diagnstico y de hgado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. La biopsia de un
Sarcoma es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la
cicatriz no perjudique la reseccin definitiva y pueda ser incluida fcilmente, la muestra debe ser
adecuada para que el patlogo pueda hacer un diagnstico confiable y asignar un grado de
malignidad objetivo. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser ms fciles de afrontar los
bordes, ms fciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. La biopsia es
excisional en tumores menores de 5 cm. y con un margen de tejido sano de 2 cm.
Tratamiento: Las lesiones pequeas, superficiales y de bajo grado pueden manejarse slo con
ciruga, pero la mayora de los tumores de partes blandas no llegan en esta situacin y se requiere el
concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. En general, en tumores de ms de 5 cm. y/o
profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnstica seguida de
radioterapia para continuar con la ciruga resectiva, idealmente con mrgenes libres de tumor, 1 a 2
cm. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnstico por puncin biptica bajo TAC,
radioterapia y ciruga amplia. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los
sarcomas de clulas pequeas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodrmicos primitivos y
rabdiomiosarcoma, en otros tumores, especialmente retroperitoneales, la quimioterapia coadyuvante
debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos

B INFECCIONES DE LA PIEL (CIRUGA)

IMPETIGO: Agente: S. Pyogenes, S. Aureus. Clnica: Se manifiesta en nios, como una vesculapstula que evoluciona a costra mielicrica. Tratamiento: limpieza de la zona; Mupirocina al 2% 3/dia
por 7-10 d. En casos complicados o ms extensos se puede usar cloxacilina 250-500 mg c/6 hrs, o
Flucloxacilina 500 mg c 8 hrs por 7-10 dias.
ECTIMA: Agente: S Pyogenes, S Aureus. Clnica: muy similar al imptigo pero es ms profundo,
llegando a formar una lcera. Ubicacin principal en extremidades. Tratamiento: sistmico, igual a
imptigo.
FOLICULITIS, FORUNCULOSIS, CARBUNCO (ntrax): Agente: S Aureus, Pseudomona (menos
frecuente). Clnica: foliculitis es la infeccin de un folculo piloso con la formacin de una vesculapstula, rodeada de halo eritematoso; al hacerse ms profunda y comprometer dermis e hipodermis
formando ndulos que se rompen con secrecin purulenta, se denomina fornculo; la formacin de
varios fornculos unidos entre s corresponde al ntrax, puede haber fiebre, y es comn en DM.
Tratamiento: Foliculitis: tpico con Clindamicina 1% o Eritromicina 2% 2-3 v/d. Para los otros dos
tratamiento sistmico con cloxacilina, o Clindamicina 150-300 mg c/6 hrs, y aseo quirrgico si
requiere.
ERISIPELA. Agente: S Pyogenes. Clnica: lesin eritematosa, indurada y de bordes bien definidos en
cara y extremidades principalmente, que puede acompaarse de fiebre, y aumento de ndices de
actividad inflamatoria. Tratamiento: Hospitalizado: Penicilina 2 mill U ev c/8 hrs. Si sospecha S
aureus agregar cloxacilina.
CELULITIS: Agente: S Pyogenes, S Aureus. Clnica: dolor, edema, y eritema de limites mal definidos,
con mayor CEG por se una infeccin ms profunda. Puede haber linfangitis y linfadenopatas.
Tratamiento: Penicilina Sdica 2 mill u ev c/6 hrs + Cloxacilina 1 gr c/6h ev x 10 dias. Ambulatorio:
PNS 2 mill im c/12 + Cloxa 500 mg c/6 vo x 10 dias.
FASCEITIS NECROTIZANTE: Agente: S Pyogenes, que puede ir asociada anaerobios. Clnica:
corresponde a la infeccin de tejidos subcutneos, y fascia que puede llegar a la necrosis de tejidos
profundos. El cuadro se inicia con dolor intenso con pocos signos de inflamacin, a las 24-48 hrs
aparece edema y eritema, para luego dar paso a vesiculas y reas azuladas, seguido de necrosis y
crpitos subcutneos a la palpacin. Puede cursar con distintos grados de compromiso general,
llegando incluso al shock. Tratamiento: emergencia quirrgica, necesitando una reseccin con
bordes limpios, manejo del shock, y tratamiento AB con Penicilina + Clindamicina por ms de 10 das.