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CON
ELEVACIN
DEL
ST
A NA
MA RA ROMERO
M ILL N
FISIOPATOLOGA
o Flujo
coronario
abruptamente
o Arterias
coronarias
previamente
afectadas
por
ateroesclerosis
o Rpido desarrollo
de
un
trombo
en
el
sitio
de
lesin
vascular
FISIOPATOLOGA
Lesin vascular
producida
o
facilitada
por
Cigarrillo
HTA
Acumulacin
lpidos
FISIOPATOLOGA
1. Disrupcin
placa
exposicin
de
su
contenido
a
la
sangre
monocapa de
plaquetas
2. Agonistas
(ADP,
colgeno,
epinefrina)
promueven
activacin
plaquetaria
agregacin
3. Liberacin
de
tromboxano A2
(vasoconstrictor)
4. Activacin
de
la
cascada
de
coagulacin
FISIOPATOLOGA
Otras
causas
STEMI:
oclusin coronaria
por
o mbolo
coronario
o Anormalidades
congnitas
o Espasmo
coronario
o Enf sistmicas
inflamatorias
FACTORES
DE
RIESGO
o FR
coronarios
(dislipidemia,
cigarrillo,
HTA,
diabetes,
historia
familiar,
obesidad)
o Trombos
o
masas
intracardiacas
que
puedan
producir
mbolos
coronarios
o Angina
inestable
o Hipercoagulabilidad
o Enfermedad
colgeno vascular
o Abuso
de
cocana
CLNICA
Dolor profundo
y
visceral
Debilidad
Diaforesis
Nuseas
Vmito
Ansiedad
Sensacin
inminente
de
muerte
CLNICA
o Cambian
de
posicin
o S3, S4
o Palidez
o IM anterior: FC, PA
o IM inferior: FC, PA
HALLAZGOS
LABORATORIO
1. EKG
2. Biomarcadores
cardiacos
3. Imgenes
4. ndices
de
necrosis
tisular
e
inflamacin
no
especficos
ELECTROCARDIOGRAMA
o Oclusin
total
de
arteria
epicrdica elevacin
ST
o Ondas
Q:
depende
del
vol de
la
zona
infartada
y
no
de
la
transmuralidad
BIOMARCADORES
o Se
vuelven
detectables
cuando
se
supera
capacidad
de
los
linfticos
o Troponina I
o
T
especfica
del
tejido
cardiaco
o CK
MB
REACCIN
NO
ESPECFICA
o Leucocitosis:
aparece
a
las
pocas
horas,
persiste
3
7
das
o Tasa
de
eritrosedimentacin:
pico
en
la
1ra
semana,
persiste
1
2
semanas
IMGEN
CARDIACA
Ecocardiografa
o Anormalidades
en
el
mov de
la
pared
o No
diferencia
STEMI
de
cicatriz
o
isquemia
aguda
o
de
la
funcin VI:
indicacin
de
inhibidor
RAAS
o IM
VD,
aneurisma
ventricular,
efusin
pericrdica,
trombo
VI
o Complicaciones:
defecto
septal o
insuficiencia
mitral
CLASIFICACIN
INFARTO
Tipo 1
IM espontneo
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4a
Tipo 4b
Tipo 5
DEFINICIN
DE
INFARTO
o Evidencia
de
necrosis
en
un
escenario
de
isquemia
miocrdica aguda
o Se
dx
si
se
cumple
cualquiera
de
los
criterios:
1)
Deteccin
de
o
de
biomarcadores y
al
menos
1
de
las
siguientes
a. Sntomas
isquemia
b. Cambios
nuevos
en
el
ST
y/o
onda
T,
BRIHH
nuevo
c.
DEFINICIN
DE
INFARTO
2)
Muerte
cardiaca
con
sntomas sugestivos
de
isquemia
y
alteraciones
EKG
isqumicas
o
BRIHH
nuevo
3)
IM
relacionado
con
intervencin
coronaria
percutnea:
de
troponinas
5
veces
el
valor
del
nivel
de
referencia
o
>
20%
si
los
niveles
basales
estn
elevados
+
a. Sntomas sugestivos
de
isquemia
b. Nuevos
cambios
EKG
isqumicos
c. Hallazgos
angiogrficos consistentes
con
complicacin
del
procedimiento
d. Imgenes
de
perdida
de
miocardio
viable
o
alteraciones
contractilidad
DEFINICIN
DE
INFARTO
4)
Trombosis
del
stent relacionado
a
IM,
detectado
por
angiografa o
autopsia
En
contexto
de
isquemia
miocrdica
Con
un
o
de
biomarcadores (al
menos
1
valor
por
encima
del
rango
referencia)
DEFINICIN
DE
INFARTO
5)
IM
relacionado
a
ciruga
de
revascularizacin:
>
10
veces
el
rango
referencia +
a. Ondas
Q
o
BRIHH
nuevo
b. Nueva
oclusin de
puente
o
arteria
c.
CRITERIOS
IM
PREVIO
1) Ondas
Q
patolgicas con
o
sin
sntomas,
en
ausencia
de
causas
no
isqumicas
2) Imgenes
perdida
de
miocardio
viable,
que
es
mas
fino
y
no
se
contrae,
en
ausencia
de
causas
no
isqumicas
3) Hallazgos
patolgicos
de
IM
previo
MANEJO
INICIAL
Complicaciones
o Elctricas:
arritmias
o Mecnicas:
falla
de
bomba
Metas
1. Control
del
disconfort cardiaco
2. Rpida identificacin
de
ptes candidatos
a
reperfusin
3. Triage de
los
ptes de
bajo
riesgo
a
su
localizacin
adecuada
en
el
hospital
4. Evitar
dar
de
alta
a
ptes con
STEMI
MANEJO
INICIAL
Meta
global:
tiempo
desde
1er
contacto
mdico
hasta
iniciar
reperfusin
1)
Aspirina:
masticar
160
325
mg,
seguido
de
75
162
mg/da
2)
O2 si
hay
hipoxemia:
2
4L/min
por
las
1ras
6
12h
Dx est
en
duda
Shock
cardiognico
Alto
riesgo
sangrado
Sntomas
por
al
menos
2
3h
FIBRINOLISIS
o Iniciar
ideal/
dentro
30
min
o Complicacin +
frecuente:
hemorragia
o Ojo!
ACV
hemorrgico
Plasmingeno
tPA:
bolo
15
mg
+
50
mg
IV
en
los
1ros
30
min,
seguido
de
35
mg
en
60
min
Estreptoquinasa:
1,5
millones
U
IV
en
1h
Reteplasa:
bolo
10
millones
U
en
2
3min
+
10
millones
U
30
min
despus
Tenecteplasa:
bolo
nico
0,53
mg/kg
en
10
seg
Plasmina
Fibrina
Productos
de
degradacin de
la
fibrina
THROMBOLYSIS
IN
MYOCARDIAL
INFARCTION
GRADING
SYSTEM
Evaluar
por
angiografa el
flujo
post
fibrinolisis
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Ditesis
hemorrgica
Embarazo
Hemorragia
oftalmolgica
lcera
pptica
activa
Historia
de
HTA
severa,
en
el
momento
controlada
ESTRATEGIA
DE
REPERFUSIN
Cateterismo
y
angiografa post
fibrinolisis si hay
evidencia
de:
1. Falla
en
reperfundir (dolor
persistente
y
ST
>
90
min)
PCI
de
rescate
2. Reoclusin coronaria
(ST
de
nuevo
y/o
dolor
recurrente)
o
isquemia
recurrente
(angina
recurrente
o
prueba
de
esfuerzo
+
antes
del
alta)
PCI
urgente
DIDO:
door in
door out
FMC:
first
medical
contact
Bypass
coronario
MANEJO
HOSPITALARIO
o Reposo
en
cama
las
1ras
6
12h
o Se
estimula la
sedestacin
en
las
1ras
24h
o Para
el
2
3er
da
se
espera
que
el
pte
deambule
o NPO
o
solo
lquidos
claros
en
las
1ras
4
12h
o Dieta
rica
en
fibra,
reblandecedor
de
heces.
No
mejora
-->
laxante
o Sedantes
para
soportar
con
tranquilidad
inactividad
forzada
FARMACOTERAPIA
1. Antitrombticos
2. B
bloqueadores
3. Inhibidores
del
RAAS
4. Control
estricto
de
la
glucosa
en
diabticos
5. Correcin del
Mg2+
en
hipoMg
ANTITROMBTICOS
Antiplaquetario estndar:
aspirina
o Adicionar
clopidogrel
riesgo
de
muerte,
reinfarto,
ACV
Anticoagulante
estndar:
heparina
no
fraccionada
o Dosis:
bolo
60
U/kg
(max 4000
U)
+
infusin 12
U/kg
por
h
(max 1000
U/h)
o TPT:
1,5
2
veces
el
valor
normal
o Alternativas:
HBPM,
fondaparinux,
bivalirudina
IM
anterior
severa
disfuncin
VI
IC
historia
embolismo
trombo
mural
FA
ANTI
ALDOSTERONA
Estn
recibiendo
dosis
de
IECAS
+
fraccin
eyeccin
40%
+
falla
cardiaca
sintomtica
o
DM
No
disfuncin renal
severa
o
hipercalemia
COMPLICACIONES
1)
Disfuncin ventricular
oDespus del
IM
hay
remodelamiento ventricular
(cambios
en
tamao,
forma,
grosor)
precede
desarrollo
de
IC
clinica/
evidente
oDilatacin progresiva
puede
con
IECAS
u
otros
vasodilatadores
(nitratos)
COMPLICACIONES
Fallo
de
bomba
oCrpitos,
S3
o
S4,
congestin pulmonar,
P
de
llenado
VI,
PAP
oEn
ptes con
hipotensin o
evidencia
clnica
de
IC
catter
Swan Ganz
oCalcular
Rvs para
ajustar
terapia
vasopresora/vasodilatadora
presin de
llenado
VI
+
ndices
cardiacos
normales =
diurticos
COMPLICACIONES
Manejo
ICC
y
STEMI
oEvitar
hipoxemia,
poscarga,
soporte
inotrpico
oDiurticos:
congestin pulmonar
y
P
de
llenado
(mejoran
ortopnea,
disnea)
oAdmon IV
diurticos
de
asa:
ojo
con
hipovolemia
-->
GC
-->
perfusin
coronaria
oNitratos:
precarga
y
sntomas
de
congestin
oIECAS
COMPLICACIONES
2)
Hipovolemia
oPuede
contribuir
a
la
hipotensin
y
colapso
vascular
asociado
al
STEMI
oPuede
ser
por:
uso
previo
diurticos,
consumo
de
fluidos,
vmito
oMantener
una
Pcwp 20
mmHg
con
admon cuidadosa
de
fluidos
oMonitoreo
de
oxigenacin
y
GC
COMPLICACIONES
3)
Shock
cardiognico
oLa
mayora
lo
desarrolla
durante
la
hospitalizacin
oSevera
enfermedad
coronaria
en
mltiples
arterias
con
signos
de
necrosis
fragmentaria
4)
Infarto
VD
oSospechar
en
infarto
inferior
(V4R)
oIM
significativo
causa
signos
de
falla
derecha
severa
con
o
sin
hipotensin
ecocardio
oExpansin
de
vol para
mantener
precarga
VD
oMejorar
rendimiento
del
VI
(
Pcwp y
PAP)
COMPLICACIONES
5)
Arritmias
Latidos
ventriculares
prematuros
Ritmo
ideoventricular acelerado
Arritmias
supraventriculares
Bradicardia
sinusal
(atropina
si
hay
compromiso
hemodinmico)
Trastornos
de
conduccin
AV
e
intraventriculares
Taquicardia
y
fibrilacin
ventricular
COMPLICACIONES
6)
Dolor
torcico recurrente:
extensin
del
infarto
o
reinfarto en
nueva
zona
arteriografa
temprana
y
revascularizacin
mecnica
7)
Pericarditis:
STEMI
que
compromete
epicardio
ASA
650
mg
c/6h
8)
Tromboembolismo:
arterial
o
venoso anticoagulacin
sistmica
por
3
6
meses
si
se
identifica
trombo
mural
o
anormalidad
en
el
mov parietal
9)Aneurisma
VI:
diskinesia o
mov parietal
paradjico,
tejido
cicatricial
PREVENCIN
SECUNDARIA
oTto a
largo
plazo
con
ASA
oAdicionar
warfarina
en
ptes con
alto
riesgo
de
embolismo
oIECAS/ARA
indefinidamente
en
IC
clnica,
FE,
anormalidad
mov
parietal
oB
bloqueadores
por
al
menos
2
aos
oModificacin
de
FR
MUCHAS
GRACIAS