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FORMATO DE VERIFICACIN DE

CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y


EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

F-BS-058

Cdigo:

Versin: 0
Fecha:

23/08/2013

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A. DATOS GENERALES
1. FECHA DE
VERIFICACIN:

DD

MM

AA

3. NOMBRE DEL
CENTRO O
SEDE:

2. CIUDAD
4. DIRECCIN:
5. NOMBRE DEL
RESPONSABLE:

6. TELFONO
DEL CENTRO:

7. CONTRATISTA O
PERSONAL SDIS:

8. NMERO DEL
CONTRATO:

B. DESCRIPCIN DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE


9. rea o espacio en el que se ejecuta la labor.

NOMBRE

CARGO

ELABOR
Victoria Eugenia Ramrez R.
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad Coordinador
rea Mantenimiento, Subdireccin
Plantas Fsicas

10. Descripcin de la labor de mantenimiento

REVIS

APROB

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra

Subdirectora Plantas Fsicas

Lder del Proceso de Bienes y


Servicios

Cra. 7 No. 32-16 Ciudadela San Martn Telfono 327 97 97 www.integracionsocial.gov.co Informacin Lnea 195

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C. CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS


LISTA DE CHEQUEO
SI
NO
N/A
11
El lugar presta condiciones de seguridad fsica para las personas, vehculos, equipos y herramientas?

12
Existen punto de anclaje certificado y en buen estado para la instalacin de la lnea de vida necesaria
para desarrollar la labor?

13
Se cuenta con sistemas de acceso para trabajos en alturas, inspeccionados y en buen estado para su
operacin (escaleras fijas o porttiles, andamios, canastillas elevadoras, gras, etc.)?.

14
Cuenta con los equipos necesarios para levantamiento de cargas (manilas, poleas, malacates, winches,
maletines, etc.) diferentes a los elementos del equipo de rescate?

15
Las herramientas (manuales y manuales energizadas), se encuentran en buen estado para su
operacin (seguros buenos, afiladas, cables y enchufes elctricos completos, mangueras hidrulicas o
neumticas completas, etc.)?

16
Las fuentes de energas peligrosas se encuentran aisladas y/o controladas, para evitar contactos
accidentales (energa elctrica, hidrulica, neumtica, trmica, qumica)?.

NOMBRE

CARGO

ELABOR
Victoria Eugenia Ramrez R.
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad Coordinador
rea Mantenimiento, Subdireccin
Plantas Fsicas

REVIS

APROB

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra

Subdirectora Plantas Fsicas

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Las fuentes de ruido, polvo, humos y/o fuego se encuentran aisladas y/o controladas para evitar
accidentes?

18
Las fuentes inflamables, explosivas y/o toxicas se encuentran aisladas y/o controladas para evitar
accidentes?

19
Los trabajadores que realizarn labores en suspensin que demoren ms de 5 minutos, cuentan con
silla de suspensin y sistema de comunicacin?

20
La actividad se desarrollar mnimo por dos personas, garantizando que una de ellas contar siempre
con un sistema de comunicacin para solicitar ayuda en caso de emergencia?

21
Tiene identificadas las rutas de evacuacin y punto de atencin mdica ms cercano al lugar donde se
desarrolla el trabajo?

22
Para los trabajos en exteriores. El clima es favorable para la operacin (NO lluvias, tormentas elctricas,
vientos fuertes)?

23
El rea se encuentra libre de aves, insectos, reptiles, roedores u otros animales que le puedan atacar?

NOMBRE

CARGO

ELABOR
Victoria Eugenia Ramrez R.
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad Coordinador
rea Mantenimiento, Subdireccin
Plantas Fsicas

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APROB

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra

Subdirectora Plantas Fsicas

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Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de cmo resultado NO, no se puede
autorizar la continuidad del trabajo.

D. LISTA DE VERIFICACIN DEL SISTEMA DE PROTECCIN CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS


PROTECCIN PERSONAL (EPP)
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
CUMPLE
ELEMENTOS DE DEMARCACIN DE ZONA DE TRABAJO
CUMPLE
SI
NO
N/A
SI
NO
N/A
24.Overol en algodn

33. Andamio certificado.

25.Botas antideslizantes dielctricas

34. Escalera certificada dielctrica.

26. Casco con resistencia y absorcin ante impactos, conbarbuquejo de 3 puntos.

35. Arns dielctrico.

NOMBRE

CARGO

ELABOR
Victoria Eugenia Ramrez R.
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad Coordinador
rea Mantenimiento, Subdireccin
Plantas Fsicas

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27. Gafas de seguridad con filtro UV, antideslumbramiento.

36. Arns de cuerpo completo con cuatro argollas.

28. Proteccin auditiva - Tapa odos.

37. Eslinga de posicionamiento.

29. Proteccin respiratoria segn el riesgo, si es necesaria.

38. Eslinga en "Y".

30. Guantes dielctricos.

39. Absorbente de choque.

31. Guantes de industriales de baqueta.

40. Mosquetn certificado.

32. Guante antideslizante.

NOMBRE

CARGO

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Victoria Eugenia Ramrez R.
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad Coordinador
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41. Tie Off o mecanismos de anclaje porttiles certificados.

EQUIPOS DE PROTECCIN PARA TRABAJO EN ALTURAS


SI
NO
N/A
42. Lnea de vida vertical fija o porttil certificada.

44.Conos naranja de demarcacin de 30 o 45 cms de altura

43. Lnea de vida horizontal fija o porttil certificada.

45.Cint
a
amarill
oy
negro
para
delimit
acin
de
rea
de
trabajo

Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de


cmo resultado NO, no se puede autorizar la continuidad del trabajo.

E. ESPACIO PARA FIRMAS

NOMBRE

CARGO

ELABOR
Victoria Eugenia Ramrez R.
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad Coordinador
rea Mantenimiento, Subdireccin
Plantas Fsicas

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FIRM
A DEL
RESP
RESE
NTANT
E DEL
CONT
RATIS
TA EN
LA
OBRA
Nombr Nombre:
e:

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FIRMA DEL SUPERVISOR DE ZONA

Cargo: Cargo:

NOMBRE

CARGO

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Francisco Javier Granados G.
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INSTRUCTIVO FORMATO DE VERIFICACIN DE CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y


EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
A

DATOS GENERALES

FECHA DE VERIFICACIN: indicar da/ mes/ ao en que se realiz la visita

LOCALIDAD: Indicar en que localidad se ubica el centro o cede donde se realiza la visita

NOMBRE DEL CENTRO O SEDE: Escribir el tipo de servicio y nombre del Inmueble visitado.

DIRECCIN: indicar la direccin del inmueble visitado.

NOMBRE DEL RESPONSABLE: Indicar el nombre del responsable del centro o sede

TELFONO: Indicar el telfono del Centro o Sede. En caso de no estar funcionando, el nmero

de telfono de la persona responsable del servicio del Centro o Sede

VISITADO POR (CONTRATISTA Y/O PROFESIONAL SPF): Nombre del profesional asignado por la
subdireccin de Plantas Fsicas que realiz la visita, o contratista

NMERO DEL CONTRATO: Nmero del contrato del profesional asignado por la subdireccin de Plantas
Fsicas que realiz la visita, o contratista

DESCRIPCION DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE

rea o espacio en el que se ejecuta la labor: Indique el espacio donde se realiza la labor

10

Descripcin de la labor de mantenimiento: Indique la labora a desarrollar

CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

11 al 23

LISTA DE VERIFICACIN DEL SISTEMA DE PROTECCIN CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS


PROTECCIN PERSONAL (EPP)

D
24 al 45
E

Indique Si, No o No Aplica segn la interrogante expuesta (del 11 al 23)

Indique el cumplimiento de los requisitos mencionados (del 24 al 45)


ESPACIO PARA FIRMAS: Firma del Representante del contratista de la obra, firma Supervisor de la Zona.

NOMBRE

CARGO

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