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LES PNEUMOPATHIES PROFESSIONNELLES

C. LASHTME PROFESSIONNEL

Objectifs du cours :
1.
2.
3.
4.

Connatre le rle de l'environnement professionnel dans lasthme


Savoir tablir le diagnostic positif d'un asthme professionnel
Savoir valuer le contrle de l'asthme professionnel
Connatre les mesures de prvention mdicales et techniques

1. INTRODUCTION :
Lasthme est actuellement la maladie professionnelle respiratoire la plus frquente.
Lasthme professionnel (AP) est dfini comme un type dasthme caus par le milieu de
travail.
On en distingue deux formes :
LAP avec priode de latence ncessaire la sensibilisation, cest la forme la plus frquente ;
lAP sans priode de latence ou le syndrome dirritation bronchique (SIB) o, la suite dun
accident inhalatoire unique ou multiple, le travailleur dveloppe des symptmes asthmatiques
avec persistance dhyperractivit bronchique.
2. DEFINITION
L'asthme professionnel est caractris par une obstruction bronchique variable au cours du
temps, induite par l'inhalation de substances, poussires, fumes, gaz ou vapeurs, prsentes
dans l'environnement professionnel.
3. PHYSIOPATHOLOGIE
Les asthmes professionnels peuvent relever de diffrents mcanismes, souvent intriqus et
complexes :
2.1- Asthmes de mcanisme allergique (56%)
Ils ne surviennent qu'aprs une dure d'exposition pouvant varier de quelques
semaines plusieurs annes.
Quils soient IgE dpendants ou indpendants, ils affectent une minorit de sujets
exposs et, aprs sensibilisation, rcidivent lors de toute exposition l'agent causal,
mme faible concentration.
Les asthmes IgE dpendants rsultent le plus souvent d'une sensibilisation des
molcules de haut poids molculaire (protines ou polysaccharides d'origine animale
ou vgtale), ou certains agents de faible poids molculaire ( isocyanates, anhydrides
d'acide ou sels de platine) et affectent principalement des sujets atopiques.
Les agents de bas poids molculaire, regroupant une varit produits chimiques, se
comportant comme des haptnes, induisent une sensibilisation immunologique en se
combinant avec une protine dans lorganisme pour acqurir le caractre antignique
complet. Les asthmes professionnels dus ces agents ne semblent pas tre favoriss
par un terrain atopique.

2.2 - Asthmes de mcanisme pharmacologique (2%)


Certains agents professionnels peuvent agir, comme des substances pharmacologiques,
directement sur le mastocyte et induire une histaminolibration , dautres comme les
insecticides organophosphors inhibent la cholinestrase, entranent une surcharge en
actylcholine provoquant un bronchospasme.
2.3 - Asthmes de mcanisme irritatif ou toxique (18%)
Ils surviennent au dcours immdiat d'une exposition aige massive et accidentelle
un agent irritant bronchique.
Mettant en jeu des mcanismes inflammatoires, ils ont t dcrits initialement par
S.M.Brooks, sous l'appellation de Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS).
La rexposition l'agent causal faible concentration n'induit pas la reproduction des
symptmes. Les deux principaux agents tiologiques sont le chlore et l'ammoniac.
2.4 - Asthmes de mcanisme mixte (24%)
Ces diffrents mcanismes peuvent coexister pour un mme agent .
3. ETIOLOGIE
Plus de 200 substances d'origine animale, vgtale, ou chimique peuvent tre en cause. Le
tableau suivant relate les principaux agents tiologiques de l'asthme professionnel.

Agents
crales

Population expose
boulangers, meuniers

protines animales

animaliers, leveurs
Industrie agroalimentaire et
pharmaceutique, boulangers.
professions de sant,
industrie de la chaussure,
caoutchouc
industrie pharmaceutique,
imprimeurs, manufactures de
tapis

enzymes
- Agents de haut poids
molculaire:

latex

gommes vgtales

isocyanates

poussires de bois
- Agents de faible poids
molculaire :

peintres au pistolet,
travailleurs de l'isolation,
fabrication de matires
plastiques (polyurthanes)
menuisiers, agents forestiers,
bnistes

anhydride d'acide

fabrication de matires
plastiques (rsines poxy)

persulfates alcalins
formaldhyde,
glutaraldhyde
colophane

coiffeurs
professions de sant
soudeurs (lectronique)

sels mtalliques (nickel,


chrome, platine)

mtallurgie, galvanoplastie

4. DEMARCHE DIAGNOSTIC
Les diffrentes dmarches diagnostic de lasthme ont deux objectifs :
Confirmer le diagnostic de lasthme
Dmontrer lorigine professionnelle de cet asthme et identifier le ou les agents
responsables.
4.1 confirmer le diagnostic de lasthme : :
Diagnostic vident devant une crise dasthme typique
Autre expression de mme valeur diagnostic : dyspne sibilante, oppression
thoracique, toux sche ou productive.
Une rhinite, conjonctivite ou plus rarement des manifestations cutanes peuvent
prcder ou accompagner les troubles respiratoires.
En cas de difficults diagnostiques, lasthme peut tre confirm par des tests objectifs mettant
en vidence la prsence :
o Dun syndrome obstructif inter critique rversible sous broncho dilatateur.
o Dune hyperractivit bronchique non spcifique (test la mtacholine : partir de
20 ,sujet normal : 2000
)
4.2 : dmontrer lorigine professionnelle de lasthme
4.2.1. Interrogatoire
recherche dune relation exposition /signes cliniques
Dlai entre les premiers symptmes et le dbut de lexposition
Survenue des symptmes par rapport au travail (asthme rcent) : ractions immdiates,
semi retardes, ou retardes.
Test darrt-reprise positif
Amlioration pendant les congs
Si lasthme est ancien, amlioration probable aprs un cong prolong
Pas de variations saisonnires.
4.2.2. Enqute environnementale professionnelle
tude rigoureuse sur le poste de travail, les produits manipuls
Etablir la liste des produits manipuls, leur compositions chimiques, leur prsentation,
les conditions relles de leur utilisation avec la mise en vidence possible de nouvelles
substances gnres par le procs de travail
Recherche la notion dune atteinte collective dans latelier ou lentreprise
Parfois, des prlvements atmosphriques qualitatifs et quantitatifs sont ncessaires.
4.2.3. Exploration fonctionnelle respiratoire en milieu du travail
a- Dbimtrie pluriquotidienne (DEP) et spiromtrie tage
La surveillance du DEP plusieurs fois par jour, en priode de travail et pendant les
congs (en gnral 4 fois par jour pendant quatre semaines dactivit conscutive et au

moins pendant deux semaines de repos), permet d'objectiver des variations des dbits
expiratoires rythmes par le travail.
Les rsultats sont ensuite ports sur une courbe et analyss.
La variabilit intra journalire suprieure 20%, la dcroissance progressive, pendant
les priodes de travail, suivie dune amlioration en cas dabsence dexposition
orientent fortement vers le diagnostique dasthme professionnel.
b- la mesure rpte du VEMS au poste de travail
L'examen spiromtrique de base permet de confirmer le diagnostic d'asthme s'il met en
vidence un syndrome obstructif, c'est dire un coefficient de Tiffeneau (VEMS/CV)
diminu de 20% par rapport la thorique, rversible sous traitement bronchodilatateur.

4.2.4 la mesure de la ractivit bronchique non spcifique


En cas de normalit des EFR de base, il est ncessaire de raliser une preuve de
provocation bronchique non spcifique la mthacholine, la recherche d'une
hyperractivit bronchique non spcifique (HRBNS).
La positivit de ce test est habituelle en cas d'asthme professionnel. Nanmoins, la
ractivit bronchique peut tre normale si elle est mesure distance de l'exposition au
risque.
Par contre, l'absence d'hyperractivit bronchique au dcours d'une priode
d'exposition permet pratiquement de rcuser le diagnostic.
4.2.5. Investigations immunologiques
La recherche d'une sensibilisation immunologique mdie par les IgE par tests cutans
raliss grce des extraits standardiss ou avec les substances manipules par le salari ("
prick tests "), ou mise en vidence d'IgE spcifiques (" RAST "), peut tre utile au diagnostic
d'asthme professionnel.
Cependant ces investigations comportent certaines limites :
leur positivit peut ne traduire qu'une sensibilisation purement immunologique,
leur sensibilit est mdiocre,
la liste des produits pour lesquels un dosage des IgE spcifiques est possible en routine
est limite,
ces tests ne permettent d'explorer que les asthmes IgE dpendants.

4.2.6. Tests de provocation spcifiques


Les tests de provocation spcifiques sont rservs aux cas complexes. Visant mettre en
vidence une diminution significative des dbits expiratoires aprs inhalation de l'agent
prsum responsable, ces tests sont potentiellement dangereux et ncessitent donc d'tre
raliss en milieu hospitalier. Aussi, ils ne sont que rarement ncessaires, ce d'autant qu'ils ne
sont pas obligatoires pour la reconnaissance lgale des asthmes profesionnels mentionns
dans les tableaux.
5. EVOLUTION ET PRONOSTIC
En cas de poursuite de l'exposition, on assiste le plus souvent une aggravation
progressive de la maladie. L'amlioration des conditions de travail avec abaissement
des niveaux d'exposition est le plus souvent insuffisante pour obtenir la rgression des
troubles, surtout en ce qui concerne les molcules de bas poids molculaire.

L'arrt de l'exposition, quand il est total et prcoce, permet parfois une gurison
complte avec disparition des symptmes, et normalisation de la fonction respiratoire
et/ou de l'HRBNS. Cependant, d'aprs plusieurs tudes, plus de 50 % des patients
soustraits leur environnement professionnel conservent des symptmes respiratoires
et une HRBNS. Une tendance l'amlioration est toutefois habituelle, pouvant se
poursuivre sur des priodes prolonges.
Un long intervalle entre le dbut des symptmes et l'viction du risque, l'existence
d'un syndrome obstructif svre ou d'une importante HRBNS sont les facteurs
dterminant d'une volution pjorative de la maladie. Le sexe, l'age et l'atopie n'ont
pas de valeur pronostique.

6. PREVENTION
6.1. Prvention mdicale
Le terrain atopique ne constitue pas une contre indication lexposition aux produits
chimiques
La surveillance mdicale doit permettre un dpistage prcoce avec viction d s les
premiers symptomes tels que la rhinite, les larmoiements, loppression thoracique qui
peuvent donner un asthme
Lviction professionnelle est le seul traitement valable.
6.2. Prvention technique
a. Prvention collective
o Remplacement du produit ou modification de sa formule ou de sa composition
o Automatisation du procs de travail
o Aspiration des poussires, vapeurs ou gaz la source dmission
o Contrle atmosphrique rgulier des concentrations de polluants avec respect des
normes
b. Prvention individuelle
Mesures dhygines et les moyens de protection individuelle (port de masque).
Bien sr, l'information et la formation des salaris sont indispensables.
7. REPARATION
Seize tableaux du rgime gnral permettent actuellement d'indemniser les asthmes
professionnels en tant que maladie professionnelle :
Laffection constate doit alors correspondre celle dcrite dans la partie gauche du
tableau,
l'asthme sera confirm par tests (sans prcision)
et la symptomatologie rcidive aprs nouvelle exposition.