Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Diseo:
Ilustracin:
Realizacin:
Emplane:
AUTORES
NOTA AL LECTOR
PREFACIO
A medida que pasan los aos, se produce el impacto de nuevos descubrimientos y nuevas tecnologas, que sin duda aportan a las generaciones sucesivas situaciones diferentes a las que existan veinte aos antes,
para citar una comparacin.
Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresivo e incesante avance en las tcnicas de exploracin morfolgica y funcional, de tal modo, que mediante diversos mtodos ms o menos
sofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatmicas de
pequeo tamao y discretos trastornos de las funciones orgnicas que
hasta hace poco no podamos precisar.
Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en los
mtodos diagnsticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a las
jvenes promociones de mdicos, impresionados por el avance tecnolgico), que la semiologa clsica y, sobre todo, la cuidadosa recogida y
valoracin inteligente de los datos de la historia clnica, siguen conservando su valor en la medicina moderna, y esto tambin constituye una
incuestionable verdad.
La Introduccin a la Clnica que trata del hombre y la mujer supuestamente sanos y la Propedutica Clnica, as como la Semiologa Mdica, forman parte indivisible de la formacin del alumno al terminar su
etapa preclnica en las ciencias bsicas y es una herramienta vital para
enfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa o
en pacientes ingresados. Podramos decir que estas dos asignaturas constituyen el eslabn entre las ciencias bsicas y las clnicas; es por tanto su
puente de unin y la base sin la cual no puede realizarse el diagnstico
clnico.
Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio
(anamnesis) y el examen fsico del paciente, sealemos solo tres citas de
los grandes clnicos del pasado.
A modo de ancdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger al
Prncipe Otto von Bismarck, canciller alemn, paciente suyo, quien rehus darle la informacin pedida por falta de tiempo y le orden que
prosiguiera su exploracin sin preguntarle ms cosas: Vuecencia debera consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a sus
enfermos.
El internista espaol Gregorio Maran, al referirse a la importancia
del interrogatorio afirm que: el aparato que ms haba hecho progresar a la medicina era la silla.
Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versin de
los Consejos de Esculapio a su hijo que deseaba ser mdico.
Consejos de Esculapio*
Quieres ser mdico, hijo mo? Aspiracin es sta de un alma generosa,
de un espritu vido de Ciencia. Deseas que los hombres te tengan por
un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida?
La mayora de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos; tu puerta quedar siempre abierta a todos; vendrn a turbar tu sueo, tus placeres, tu meditacin; ya no te pertenecers. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarn sino en caso
de urgencia; pero los ricos te tratarn como a un esclavo encargado de
remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestin, sea porque
estn acatarrados, harn que te despierten a toda prisa tan pronto como
sientan la menor inquietud; habrs de mostrar inters por los detalles
ms vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o carnero, si han de andar de tal o cual modo. No podrs ausentarte, ni estar
enfermo; tendrs que estar siempre listo para acudir tan pronto como
te llame tu amo.
Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputacin? Ten presente
que te juzgarn no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino,
por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el nmero de tus
criados, por la atencin que dediques a las charlas y a los gustos de tu
clientela. Los habr que desconfiarn de ti si no vienes del Asia; otros si
crees en los dioses; otros si no crees en ellos.
Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiar su clientela
si no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiar, sino, en tanto
que recetes sus hierbas. Habrs de luchar contra las supersticiones de
los ignorantes. Te gusta la sencillez?, habrs de adoptar la actitud de un
augur. Eres activo, sabes qu vale el tiempo?, no habrs de manifestar
fastidio ni impaciencia; tendrs que aguantar relatos que arranquen del
principio de los tiempos para explicarte un clico.
* Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm
!"#$%&!'!&(%)*+,&!'*#+-&!')
&',."/0%&'
!"#!$%&!'#()*+,-#,-&-#.%/0!#1!#2'#!$.!1+!'0!#,")'+,El expediente clnico (o historia clnica) de una persona, como la palabra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronolgico
todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o enfermedad.
Sin entrar en detalles que sern tratados en la Seccin II de
Propedutica, la historia clnica, sea cual fuere la situacin clnica y el
lugar donde se recoge (consultorio mdico, domicilio, consulta externa,
servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen fsico.
El propsito del examen fsico tambin es variable; puede realizarse
en respuesta a determinados sntomas que refiera un enfermo, ya sea de
urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen fsico ms
completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomticas,
como sucede en los exmenes mdicos peridicos a trabajadores, estudiantes o grupos en riesgo.
Debido a la variedad de lugares, situaciones clnicas o propsitos con
que se realiza un examen fsico, puede necesitarse modificacin de su
tcnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esenciales de las tcnicas para su realizacin a un individuo supuestamente
sano, no varan en el individuo enfermo, salvo en las tcnicas especiales
para el diagnstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupar la
Seccin II de esta obra.
Los que estamos acostumbrados a la enseanza de la medicina de
forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda ensearse el
examen fsico sin haber aprendido previamente la realizacin de un interrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnstico
clnico de enfermedad, el interrogatorio y el examen fsico estn
indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuando
el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no est enfocado al
diagnstico clnico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje de
habilidades tcnicas que sern completadas y consolidadas en una segunda etapa, el examen fsico se puede ir aprendiendo sin la enseanza
previa de las tcnicas de la entrevista mdica y el interrogatorio. A ello
dedicaremos los siguientes captulos de esta Seccin.
No obstante, sabemos que en la prctica no hay fronteras definidas
entre lo normal y lo patolgico, que no sea desde un punto de vista
1
SECCIN I
,-&2'+,%,+3'
'120!,"1*/0%0.'301*-03*2."!01"
-0*3'*!"#$%&!'!&(%
La comunicacin es la base de las relaciones entre las
personas y los grupos humanos. Puede definirse como el
proceso de interaccin e intercambio de informacin entre los hombres, donde unos pretenden influir en las costumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir,
que toda comunicacin es, al mismo tiempo, una intencin consciente o inconsciente, de modificar al otro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de
la atencin mdica y es el elemento ms importante en la
relacin mdico-paciente-familia-comunidad.
La comunicacin puede ser directa (persona a persona) o indirecta (a travs de los medios de comunicacin
masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisin y el
cine).
El que emite el mensaje es considerado la fuente
(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la informacin,
de forma tal que el receptor (mdico) sea capaz de recibirlo y descifrarlo; es decir, comprenderlo y, a su
vez, actuar entonces como fuente para el paciente.
Cuando esto sucede se dice que estn en sintona.
!"#$%&'%
123453
./0$#)
()*+,%*-$%&'%
6347893
()*+,%*"#)&-%>"
)*0%'%?.$&"
./0$#)
:3;3<5=:
!"#$%&'%
,456789:98;7#<=>?:@
La comunicacin verbal es la forma de comunicacin
humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de seales, ya sea oral o escrito.
Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cualidades esenciales de un fenmeno. Por ejemplo, la palabra enfermo (el concepto) no se refiere a ningn enfermo en particular, sino a las cualidades que debe tener un
hombre para ser considerado como tal. Este es el significado de la palabra. La coincidencia de interpretar los significados en los mismos trminos empleados por el emisor es la base de una buena comunicacin.
2
,456789:98;7#=AB>:<=>?:@
Esta forma de comunicacin se establece a travs del
lenguaje extraverbal (primer sistema de seales, de
Pavlov) y constituye la expresin o exteriorizacin, por
la va motora, de estados y reacciones, emocionales sobre todo.
Los gestos, expresiones de la cara, modales y movimientos en general, tienen tambin una funcin comunicativa. Una mirada nos puede denotar alegra (o miedo), fruncir el ceo puede significarnos extraeza o
desaprobacin; un movimiento de la cabeza puede indicarnos asentimiento o negacin.
!"#$%&!'!&(%*0%*3'*2.4!,&!'*#+-&!'
La entrevista es una de las dos tcnicas de comunicacin, ms utilizada en la prctica mdica y se ha dicho
con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado
siquiera el acto mdico.
La tcnica para una comunicacin adecuada durante
la entrevista mdica individual, pudiramos dividirla en
cinco partes bsicas:
El encuentro.
El interrogatorio.
Durante el examen fsico.
Evaluacin de la conducta a seguir.
La despedida.
La tcnica de la entrevista mdica para la confeccin
de la historia clnica, en especial para el interrogatorio
o anamnesis, ser abordada en el Captulo 3 de la Seccin II de esta obra.
!"#$%&!'!&(%*0%*03*05'#0%*671&!"
El alumno de medicina, que comienza sus primeros
pasos en el rea clnica con el aprendizaje de las tcnicas
del examen fsico, tiene una comunicacin especial con
el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje.
Generalmente, el estudiante estar acompaado del
mdico responsable de la atencin mdica del sujeto y
de la enseanza tutorial del alumno; no realizar por el
momento la anamnesis ni est capacitado para evaluar
la conducta a seguir, por lo que la comunicacin durante la entrevista tendr lugar en tres grandes momentos:
el encuentro, durante el examen fsico y en la despedida.
Este tipo de comunicacin se diferencia un tanto del
de la entrevista mdica clsica, desde un punto de vista
de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habilidad aprendida le ser tambin de utilidad para la realizacin de la entrevista mdica completa, ms adelante
como estudiante y durante toda su vida como profesional.
CAPTULO 1
!@#=796=7B>4
Lo ms probable es que el mdico tutor introduzca al
estudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre as o
en algn momento el estudiante tiene que abordar un enfermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el
saludo y la presentacin.
El saludo debe efectuarse estrechndole la mano a su
interlocutor, mirndole a los ojos, trasmitiendo la calidez
de una sonrisa, y con el respeto y la cortesa acorde con
la edad del sujeto.
A continuacin, tanto el estudiante como el mdico
que ve por primera vez a un paciente, debe presentarse
diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza dentro del equipo de salud y pidiendo cortsmente el nombre de la persona, si no lo saba anteriormente o si an
esta no lo hubiese dicho.
A partir de entonces, siempre se dirigir a ella por su
nombre. En ocasiones, la persona tiene ms de un nombre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por
el apellido o por un sobrenombre. Es conveniente preguntarle cmo prefiere o le gusta que la llamen, lo que
ayuda a disminuir la tensin y a establecer una mejor
empata.
Seguidamente, se deber informar el propsito del encuentro y el tiempo aproximado que tomar, lo que tambin ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostilidad, y podr hacerse un uso ms racional del tiempo
disponible, sin divagaciones ajenas al propsito definido. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a
una hora y siempre debe hacerse previo consentimiento
del sujeto.
Un conflicto habitual que presentan los estudiantes
cuando comienzan en clnica es la sensacin de prdida
de la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia
que estn jugando a ser clnicos y que los pacientes
con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus
molestias y su informacin ntima, como lo haran con el
paciente de al lado, en el consultorio o en la cama contigua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos comentarios como son tan jvenes!; o algn que otro
paciente que se cuestiona el papel de los estudiantes clnicos.
Los estudiantes pueden manejar esta situacin explicando desde el principio el grado o nivel de entrenamiento y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo,
yo soy estudiante de medicina de segundo ao y estoy
aqu para realizarle el examen fsico (o entrevistarlo),
como parte de su historia clnica. Tenga en cuenta que a
la vez que yo desarrollo mis habilidades tcnicas, puede
descubrirse informacin nueva e importante para su salud. Ello no debe demorar ms de cuarenta minutos; si
usted est de acuerdo, podemos comenzar.
,456789:98;7#C6>:7B=#=@#=A:5=7#DEF894
En esta etapa, como en todas las de la comunicacin,
es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le
debe tranquilizar e infundirle confianza explicndole previamente la inocuidad del examen, que este ocasionar
la menor molestia posible, as como cada paso siguiente
de la exploracin y la necesidad de su cooperacin en lo
que se le pida que haga, expresando adems, si siente o
no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o durante la maniobra.
En la comunicacin con el sujeto, se debe prestar mucha atencin al lenguaje extraverbal, tanto del examinador como del examinado. La persona examinada, como
veremos en captulos posteriores, puede brindar muchos
elementos de su estado emocional a travs del lenguaje
extraverbal. Durante el examen fsico, unas veces un paciente puede decir que no siente dolor, o que es mnimo,
cuando su expresin extraverbal manifiesta lo contrario;
y en ocasiones, un sujeto simulador o histrico expresa
verbalmente dolores y molestias que no estn acordes con
su lenguaje extraverbal.
Por otro lado, el explorador debe ser tambin muy cuidadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer
gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,
prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la
realizacin del examen deben evitarse expresiones
extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejemplo, pretenda tranquilizar al sujeto a travs de la palabra,
negndole importancia a un hallazgo de la exploracin,
despus de un gesto de sorpresa, admiracin o preocupacin por lo encontrado.
":#C=FG=C8C:
Una vez terminado el examen fsico o la entrevista
mdica, el examinador debe agradecerle al examinado la
cooperacin prestada, la satisfaccin de poder atenderlo,
estrecharle nuevamente la mano y acompaarlo hasta la
salida.
3
SECCIN I
H0+,%#&H1+,%
La tica es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo,
sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la
sociedad, el estado o una profesin.
La tica mdica es una manifestacin de la tica general. En nuestro medio, es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la
salud, desarrolladas en determinadas actividades profesionales especficas, encaminadas a lograr la preservacin y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el
tratamiento adecuado y la recuperacin de personas enfermas, dentro de un marco fraternal y humano, profundamente cientfico.
De acuerdo con esto, la tica mdica no debe ser considerada como una asignatura similar a las otras, dentro
del currculo mdico. Siendo la tica un deber, una obligacin de todo trabajador de la salud se hace imprescindible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rotacin, durante todos los estudios de medicina.
+,&!'*0%*3'*2.4!,&!'*#+-&!'*8*03*05'#0%*671&!"
A travs del lenguaje se pueden violar principios ticos que hay que tener en cuenta durante la entrevista,
porque afectan la comunicacin. Uno de estos principios
es el tratamiento a la persona, acorde con las normas de
educacin formal de la sociedad en que se vive.
En los pases de origen latino como el nuestro, en los
que est bien diferenciado el trato de t y usted, no es
correcto tutear a un adulto que sea mayor que el mdico
o que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los integrantes del equipo de salud cuando se est en funciones
de trabajo, incluyendo mdicos, enfermeros, tcnicos y
personal de servicio, aunque tengan similar edad o los
unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo
ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabilidad social: profesional relevante, lder de la comunidad,
dirigente religioso, estatal o poltico. No se debe tutear,
adems, cualquier paciente que se atienda por primera
vez, independientemente de su edad, salvo que se trate
de un nio o un adolescente.
Acostmbrese a tratar de usted a todas las personas durante su desempeo laboral como profesional, o
como estudiante, aun aquellas de edad similar o ms
jvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que
tenga mucha relacin de amistad previa, o la persona
insista en que la trate de t. Ello, adems de demostrar educacin formal, denota madurez, seriedad y sentido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compensa su juventud y es reciprocado con el respeto de los
dems y un trato acorde con su rol como trabajador de
la salud y no como un estudiante ms o un simple
mediquito joven.
4
CAPTULO 1
+%0/-I!'+%
El trastorno iatrognico (del griego iatros: mdico; genus:
origen) es aquel que tiene por causa el propio mdico, o
SECCIN I
)*').&/)$'01+%#2
3'+4+'/"!2(2+'56+%#2+
()').,*27&#%-$
El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdico a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones
fsicas o signos producidos por enfermedad, valindose solo de los sentidos y de pequeos aparatos llevados consigo mismo, como el termmetro clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro, para mencionar
los ms usuales.
Las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica son: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.
!"#$%&&!'"
La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con
la ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en su
superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su
amplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca y fauces.
Cuando se realiza el examen fsico como tal, el examinado se colocar de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes fsicas o facultativas que este pueda tener, y el
explorador se situar frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona
explorada est de pie o sentada, o al lado derecho si est acostada, cuando el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es
zurdo.
!"#$%#&'()'*&'%$+,)##%-$
Orientaciones generales. Tanto en la inspeccin directa o inmediata como
en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apropiada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posible, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya
que con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin, ciertos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el
amarillo, pueden pasar inadvertidos. As, de no emplearse la luz natural,
podra desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el
color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.
Ejecucin. La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen fsico como tal, desde el momento en que vemos al
individuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l. Para su eje7
SECCIN I
$%*&+#!'"
$()$(&!'"
Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los
procedimientos ms antiguos del examen fsico. Ya
Susruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamente
el pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1726),
quien sistemticamente la practic para el diagnstico de
las enfermedades del pecho.
La palpacin es la apreciacin manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamao, la situacin y los movimientos de la regin explorada, gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica,
vibratoria y sentidos de presin y estereognsico de las
manos.
Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a travs de ellos, y entonces se denomina simplemente palpacin, o introduciendo uno o ms dedos y aun la mano
por las vas naturales, y entonces se denomina tacto, por
ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.
!"#$%#&'()'*&',&*,&#%-$
Orientaciones generales. La palpacin de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza
con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de
goma, lubricados para facilitar la penetracin.
Ejecucin. La palpacin puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por
tener que emplear estas ltimas separadas, sobrepuestas
o yuxtapuestas. Tambin puede ser digital, si se requiere
solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpacin del cuello o de los pulsos.
Para su ejecucin como operacin palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el examen fsico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes:
!"#$%#&'()'*&',)7#4+%-$
Orientaciones generales. La percusin puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las
manos desnudas o valindose de un instrumento especial
llamado martillo percutor.
La percusin con el martillo se explicar en el captulo
de Exploracin del sistema nervioso y la manual puede ser dgito-digital, digital o la puopercusin.
En la percusin digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de
menos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo y
algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando
contracciones anmalas, mientras que en la dgito-digital
el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo
plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es
la que ms se practica, por originar el ruido de percusin
ms puro, por realizarse en cualquier regin, y, adems,
por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo
interpuesto que, sumada a la sensacin acstica, contribuye a una mejor apreciacin. La puopercusin se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano
cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra
mano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones
inflamatorias del rin. Su tcnica se explicar en el captulo de Exploracin del sistema urogenital.
Ejecucin. La tcnica de la percusin dgito-digital requiere algunos sealamientos importantes y su prctica
sistemtica, si queremos obtener valor con su empleo.
El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser el
del medio o el ndice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto ntimo de solo la cara palmar de la
segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben
fijarse estas falanges con una ligera hiperextensin del
dedo que no permita que la primera falange toque la
superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo-
Situacin.
Forma.
Tamao.
Consistencia.
Sensibilidad (dolor y temperatura).
Movilidad.
8
CAPTULO 2
Es justo aclarar que existe una alternativa de percusin para las exploradoras femeninas, que es difcil tengan las uas lo suficientemente cortas, para realizar una
percusin adecuada.
La tcnica consiste en percutir con el borde externo
del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronacin de
la mueca de la mano percutora.
Aunque es controversial si el sonido y la sensacin
percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados
con los de la tcnica clsica, la prestigiosa profesora cubana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con xito durante toda su actividad profesional y educativa.
!"#$%&$'%!"#$%$&%'&(')*+,-./0&12&'))./'$3&42&*$))'*#$5
5678#98#:!#;!<!#=!>5?@A>
5678#:!#;!<!#=!>5?@A>
7&F3*3%-+&#$%"#0,/I&#$%(H/,0/$&
?D/(#"/,H/(
B&"'%/#4&-#%"#'1"'%C&#$%"#$%$&
<1%-/#/443E-#$%#"/#*1D%4/
?D/(#4&,+/(
;%$&#'"%()*%+,&#*1G#'"/-&
!"#$%$&#'"%()*%+,&#-&#%(+.
'"/-&#(&0,%#"/#(1'%,2343%#'%,41+3$/
/
B&"'%(#F%,+34/"%(
SECCIN I
En la ejecucin de la percusin digital se emplea la misma tcnica de movimientos y posicin del dedo de la mano
que percute, que en la percusin dgito-digital clsica.
8"3F/(#/1,341"/,%(
;%0%-#/C1(+/,#03%-#/#4/$/#4&-$14+&#/1$3+3F&
'/,/#%F3+/,#%(4/'%(#(&-&,&(
(+#&+),(&!'"
34
Q1,
El descubrimiento de la auscultacin y el invento del estetoscopio a principios del siglo XIX por Ren Laennec,
origin una verdadera revolucin en el diagnstico de las
enfermedades del trax (pulmones y corazn), pues una
serie de condiciones patolgicas irreconocibles en vida
fueron fcilmente individualizadas por este mtodo de
exploracin; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar,
neumona, pleuresa, lesiones valvulares cardiacas, pericarditis, etctera.
A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de
otros mtodos modernos con una finalidad ms o menos
similar, como el registro grfico de los fenmenos acsticos, la auscultacin contina siendo uno de los mtodos fundamentales del examen fsico de los sistemas
cardiovascular y respiratorio.
La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos acsticos que se originan
en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (auscultacin cardiovascular), o por la entrada y salida del
aire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), o
por el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin
fetal, articular, etc.).
En otras palabras, en la auscultacin intervienen tres
factores: el rgano receptor de la audicin, la naturaleza
y caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables
y los mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar.
Hay dos mtodos para auscultar: la auscultacin inmediata y la auscultacin mediata.
(-./-012/3456357893212
Se realiza aplicando directamente el odo contra la superficie cutnea, generalmente con la sola interposicin
de una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otro
tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presin para que el pabelln de la oreja se adapte
en todo su contorno formando una cavidad cerrada.
(-./-012/34567893212
Se efecta interponiendo entre el odo y la superficie
cutnea un pequeo instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la regin. El estetoscopio puede ser
monoauricular, como los que se emplean en obstetricia
para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que
se utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas.
10
1"/
,%(
@10&(#$%#H&*/
&#'".(+34&
;%0%-#(%,#*%-&,%(
$%#JK#4*#$%#"/,H&
;3/2,/H*/
=/,/#"&(#(&-3$&(
$%#+&-&#/"+&
5/*'/-/
=/,/#"&(#(&-3$&(
$%#+&-�/C&
=/,%$#4&,'&,/"
L&(#(&-3$&(#4&,'&,/"%(#M'1"*&-/,%(N#4/,$3/4&(N#F/(41"/,%(N#3-+%(+3-/"%(O
(%#+,/(*3+%-#/#"&(#&)$&(N#*3%-+,/(#(%#0"&P1%/-#"&(#,13$&(#/*03%-+/"%(
!"#$ &$&&6,#'#$,*$(-$&4-1+)-*+71)5
CAPTULO 2
diferentes formas y tamaos. Cuanto mayor es el dimetro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten
con mayor facilidad. Sin embargo, es difcil colocar la
campana de gran dimetro sobre el trax de pacientes
delgados y de nios. Tiene mayor aceptacin la campana
de 2,5 cm de dimetro, cuyo tamao es adecuado y resulta lo suficientemente pequea como para adaptarse con
exactitud a la pared.
Utilizado correctamente, el receptor de campana es el
ms conveniente para captar los sonidos de tono bajo.
El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rgido de
bakelita. Es de tamao variable, pero el ms comn es de
3,9 cm de dimetro. Tiene una frecuencia natural relativamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta,
pero lo hace con una prdida global de sensibilidad, especialmente notable en los sonidos de menos frecuencia.
Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos
de tono alto. Comparando el receptor de campana con el
de diafragma, la prdida de sensibilidad de este est compensada por la ventaja que significa su mayor dimetro.
La mayora de las veces hay que utilizar, al auscultar,
los dos tipos de receptores: la campana, para la auscultacin general y para las frecuencias menores, y el diafragma
para las frecuencias mayores.
Casi todos los estetscopos modernos tienen receptores que renen la campana y el diafragma. Se han perfeccionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen
bastante fidelidad.
Estetoscopio amplificador
Tiene un valor definido para determinados pacientes y
para algunos mdicos. Es de utilidad para personas de
audicin defectuosa, pero no debe reemplazar de ningn
modo el ambiente silencioso indispensable para auscultar. La mayora de los soplos de importancia pueden ser
auscultados sin necesidad de un amplificador. Los
estetoscopios amplificadores con filtro son muy tiles para
el adiestramiento personal o para la docencia. Con cualesquiera de los sistemas de amplificacin, el sonido puede
ser muy diferente del comnmente escuchado con el estetoscopio biauricular. El mdico debe conocer bien su
aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inherentes al instrumento, de los que resulten de problemas tcnicos y mecnicos.
!"#$%#&'()'*&'&4+#4*!&#%-$
En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe
considerarse lo siguiente:
Colocacin correcta del auricular al auscultar.
Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el
pulgar y el ndice o el dedo del medio).
Calentar por friccin el diafragma si es necesario.
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.
Las caractersticas de los sonidos a tener en cuenta
durante la auscultacin, como intensidad, tono, timbre y
otras, sern tratadas en el captulo sobre la exploracin
del sistema cardiovascular, en esta misma Seccin.
Es necesario aclarar como colofn, que no todas las
tcnicas incluyen los cuatro mtodos bsicos de exploracin. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psquicos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la tcnica
de la inspeccin.
11
&'"!&()*+,-$.)/&(&#"01
,2,)34$(-$",)5&)&'60.#"$-7(
El examen fsico completo, desde el punto de vista didctico y de registro escrito, consta de tres partes:
1. Examen fsico general.
2. Examen fsico regional.
3. Examen fsico por sistemas.
En este captulo explicaremos las tcnicas del examen fsico general,
que a su vez se subdividen en la exploracin de:
Marcha, biotipo, actitud y facies.
Talla, peso y temperatura.
Piel, mucosas y fanera (pelo y uas).
Tejido celular subcutneo y panculo adiposo.
!"#$%"&'()*+),*&'"$+)+-.'/'0"$)12
Durante la inspeccin, desde el primer momento del encuentro con la
persona y el establecimiento de la comunicacin, deben observarse estos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a conclusiones.
!"#$%"
El primero de los datos que recogemos por la inspeccin general es si el
individuo deambula ms o menos libremente, o si por el contrario, est
limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en
cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los
movimientos de la persona, desde su entrada en la habitacin, para evaluar
los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar,
adems, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se
sienta, para realizar o no posteriormente un examen ms especfico.
Tambin debe precisar si existen movimientos anormales que puedan
indicar disfuncin (tics, temblores, espasticidad, etc.), que sern estudiados en la Seccin de Propedutica Clnica.
Para un examen ms especfico pida a la persona que camine para
detallar la funcin motora de movimientos groseros (marcha, postura,
estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para
caminar.
12
CAPTULO 3
8-.3-6.).)%98-3.)&'3&#(.
Pasemos ahora a estudiar, tambin por la inspeccin
general, la conformacin corporal del sujeto, su hbito
externo, lo que nos lleva a confrontar el importante problema de la constitucin individual. En este momento solo
haremos una breve alusin a esta trascendental cuestin
a la que, por su importancia, consagraremos un estudio
especial, en la Seccin de Propedutica Clnica.
Si observamos con atencin la conformacin corporal
o hbito externo de los distintos individuos, comprobaremos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos
presentan, por lo general, poca estatura, son ms bien
gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, trax ancho,
ngulo costal epigstrico muy abierto, obtuso, musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente
pequeas: son los brevilneos, megalosplcnicos (del griego megas: grande; esplangkhnon: vscera), pcnicos (del
griego pyknus: espeso, condensado) o hiperestnicos (del
griego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3.1). Otros
son, generalmente, ms altos, delgados, de cuello y trax
alargados, ngulo costal epigstrico cerrado y agudo, musculatura pobre y extremidades largas: son los longilneos,
microsplcnicos o astnicos (del griego a: privativo;
sthenos: fuerza) (fig. 3.2).
Finalmente, los normolneos, normosplcnicos o
estnicos, constituyen el grupo intermedio con una conformacin corporal armnica (fig. 3.3).
!"#$ %$& !"#$%-'+.")*&+$,
"$3-325
La postura, actitud o estancia se refiere a la posicin
que asume el individuo cuando est de pie o sentado y
tambin, acostado.
La actitud adoptada cuando la persona est acostada
(llamada actitud en el lecho) es variable dentro de la
normalidad y su importancia radica en las actitudes patolgicas que puede asumir un paciente encamado, por lo
que su exploracin ser descrita en la Seccin de Propedutica Clnica.
!"#$ %$% !"#$%&$'($)*&+$,
13
SECCIN I
6+(7#
425$+2
0.1,(23
8#!(+#
92!-..#
%&'(#)*(+,-"#.
!()/+#*(!#!
:2$-..2
#
+345'"6'7897:7;<7
1. Cabeza erecta. Mentn saliente. Alineacin perfecta
de la cabeza con relacin al hombro, cadera y tobillo.
2. Trax alto y abombado. El esternn es la parte ms
anterior del cuerpo.
3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.
4. Las curvaturas de la espalda estn dentro de lmites
normales.
+345'(6'=>7;?
1. Cabeza ligeramente hacia delante.
2. Trax ligeramente bajo.
3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.
4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
+345'$6'45=@7
1. Cabeza hacia delante.
2. Trax plano.
3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo ms prominente.
4. Las curvaturas de la espalda exageradas.
+345'.6'A?:?
1. Cabeza exageradamente hacia delante.
2. Trax deprimido (enterrado).
3. Abdomen completamente relajado y protuberante.
4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exageradas.
Por lo general, los normolneos adoptan como tipo
postural el tipo A; los brevilneos, el tipo D, y los longilneos, los tipos B o C.
Las desviaciones de una buena postura pueden estar
influidas por hbitos (estaciones de pie prolongadas, cada de los hombros o sentarse en posicin inclinada).
Las posturas anormales generalmente obedecen a enfermedades neurolgicas o musculosquelticas y de otros
sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular).
Un examen ms minucioso de la actitud de pie se
realiza durante la exploracin del sistema osteomioarticular. Para ms detalles ver los captulos 7 y 13 de esta
Seccin.
*"$-&,
"
14
CAPTULO 3
+"BB"&',12*'/'+1!,1#"+-#"
!"#$"%&'( !"#$%&%'())(%*$+,()"#-%./(/0%1%,"#"#
(%23%(4$#
El peso y la talla son las medidas antropomtricas de exploracin obligada en el examen fsico de toda persona.
Ello forma parte de los parmetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metablico del individuo.
El equipamiento necesario para realizar estas mediciones consta de: una cinta mtrica y una balanza o pesa,
de preferencia con escala de barra, y que puede tener incorporado o no un tallmetro.
3"00"
El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse
una vez, pero es necesario explorarla peridicamente desde el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su
crecimiento, as como en las personas de la tercera edad,
para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de
los discos intervertebrales o a fracturas compresivas.
La talla se usa, adems, para estimar el peso ideal e interpretar otros datos o determinar otros valores como, por ejemplo, la arquitectura corporal y el rea de superficie corporal.
Para tomarla, pdale a la persona que se pare erecta,
sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o
dibujado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza.
Asegrese que los pies estn unidos por los talones y que
6&,.
El peso debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un
indicador importante de salud o enfermedad. A menudo,
la dosificacin de los medicamentos dependen del peso.
Algunos autores aceptan como regla general para el
clculo del peso que normalmente debe corresponder a un
individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a
tantos kilogramos como centmetros sobran de 100 en la
talla del sujeto (Frmula de Broca), admitindose un margen de desviacin normal hasta de 10 kg y precisndose
que el peso debe ser algo menor en la mujer.
Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los
valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el
sexo y la arquitectura o complexin corporal, que puede
ser pequea, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3).
*+,-./0
=>+>
4/.5+6-07
=
@
E
G
A
C
>
?
F
B
@D
@@
@E
@G
@A
@C
@>
@?
@F
@B
ED
15
1/23,+0
8+99+
4/.5;27
:/04/.5<#7
8+99+
4/.5;27
:/04/.5<#7
>>
?A
FA
BE
BB
@D?
@@C
@ED
@EC
@EB
@GC
@GB
@AC
@CD
@CF
@>E
@>F
@?D
@?E
@?C
@?C
?5?
B5C
@@5F
@A5D
@C5B
@?5E
@B5C
EE5>
EC5D
E?5?
GD5A
GA5D
G>5F
AD5B
A>5F
CD5F
C?5E
>D5A
>E5?
>E5?
>G5E
>>
?>
FA
BE
BB
@DA
@@E
@ED
@EC
@EB
@GC
@GB
@AC
@CE
@CF
@>D
@>E
@>E
@>C
@>C
@>C
%?5@
%B5D
@@5G
@G5>
@C5A
@>5F
@B5C
E@5G
EA5C
E?5E
GD5A
GG5>
G?5E
AE5?
A?5?
CD5F
CG5@
CC5A
C>5G
C?5E
C?5E
SECCIN I
!"#$"%&')%!"#$%8/"()%<(+(%,:B"+"#-%./(/0%2C%(4$#%&%,D#
8+99+54;27
4;-.5E+D+@-07
@CD
@CE
@CC
@CF
@>D
@>E
@>C
@>F
@?D
@?E
@?C
@?F
@F@
@FG
?-.0@"@A;"B.5C5D/0-54<#7
4A0A+92/.@/5F/0@">+07
:/GA/6+
H/>"+.+
I,+.>/
A?5GLCD5A
A?5?LC@5G
AF5>LCE5E
AB5BLCG5>
C@5GLCC5D
CE5?LC>5F
CA5DLCF5@
CC5BLCB5B
C?5EL>@5?
CF5>L>G5E
>D5AL>C5D
>@5?L>>5?
>G5@L>F5G
>A5EL>B5C
AB5BLCG5>
CD5FLCA5A
C@5?LCC5A
CG5@LC>5F
CA5CLCF5@
C>5GL>D5D
C?5?L>@5G
CB5@L>G5F
>D5BL>C5A
>E5EL>>5?
>A5EL>F5?
>C5FL?D5G
>?5EL?@5?
>F5?L?A5@
CG5@LC?5C
CA5DLCF5>
CC5DLCB5C
C>5G%>@5G
C?5?L>E5?
CB,CL>A5C
>D5AL>C5F
>E5?L>F5G
>A5CL>B5B
>C5FL?@5F
>?5>L?G5>
>B5@L?C5G
?D5GL?>5F
?E5?L?B5@
!"#$"%&'&%!"#$%8/"()%<(+(%E$,@+"#-%./(/0%2C%(4$#%&%,D#
8+99+54;27
4;-.5E+D+@-07
@CF
@>D
@>E
@>C
@>F
@?D
@?E
@?C
@?F
@F@
@FG
@FC
@FF
@B@
?-.0@"@A;"B.5C5D/0-54<#7
4A0A+92/.@/5F/0@">-07
:/GA/6+
H/>"+.+
I,+.>/
CE5?LC>5F
CA5DLCF5@
CC5AL>D5D
C?5EL>@5?
CF5>L>G5@
>D5A%>C5D
>@5?L>>5?
>G5FL>F5?
>C5AL?D5A
>?5EL?E5@
>B5DL?A5C
?@5GL?>5F
?A5@L?B5C
?>5GLFE5D
C>5GL>D5A
C?5?L>@5?
CB5DL>G5?
>D5BL>C5A
>E5EL>>5?
>A5@L>F5?
>C5FL?D5B
>?5>L?E5?
>B5CL?A5C
?@5GL?>5G
?G5?L?F5>
?C5ALFD5B
??5?LCG5>
FD5DLFC5B
CB5CL>A5C
>D5AL>C5A
>E5EL>?5?
>A5EL>B5C
>C5FL?@5E
>?5>L?G5C
>B5BL?C5A
?@5GL??5E
?G5EL?B5C
?C5DLF@5?
?>5FLFA5D
?B5@LF>5C
F@5GLFB5E
FG5>LB@5F
H%@@
@D5@L@@
N%@D5@
7$,<)"=8>*
9$+<$+()
I+J2+K3
M+9"3&3
O'3&9+
16
!&5-$-7()5&)0")3&!6&#"32#")$.#6.#"0
Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la
temperatura corporal palpando su piel con el dorso de la
mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extremidades.
Pero la temperatura corporal se determina leyendo la
medida registrada en un termmetro, que puede ser el
clsico termmetro clnico de cristal, que contiene mercurio (Hg) en su interior, un termmetro electrnico o
utilizando un monitor asociado con un termostato de
termodilucin, tal como el que acompaa a un catter
implantado en la arteria pulmonar o a un catter Foley.
Los termmetros clnicos de cristal son llamados de
mxima, porque cuando el mercurio asciende hasta la
mxima temperatura marcada, permanece all hasta que
sea bajado mecnicamente.
Los termmetros electrnicos son los ms seguros y
se prefieren a los de cristal, porque tienen menos posibilidad de contaminacin cruzada, debido a la cubierta desechable que se utiliza en cada toma.
Para una lectura confiable, estos instrumentos deben
usarse y leerse correctamente.
La escala de los termmetros es variable. La ms universalmente aceptada y que se usa en Cuba es la de Celsio
o de grados centgrados (C), en que el termmetro se
divide en grados y dcimas de estos. Ellos solamente estn marcados de 34-42 C, que son los lmites que las
necesidades clnicas habituales requieren. En los pases
sajones se usa la escala de grados Fahrenheit (F), que
debe conocerse, pues en algunos casos de exploracin de
la temperatura en clnica (prueba de Tomkins o curva tr-
CAPTULO 3
+ 32
SECCIN I
Para una medicin confiable, el termmetro debe insertarse adecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiempo requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempo
ptimo de mantener los termmetros de cristal en su sitio
es 8 min.
Las lecturas del termmetro electrnico requieren mucho menos tiempo, a menudo solo 10 s. Los termmetros
de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min.
C>D?'4?@?':?'A7E393F;'?83:?@'E7':?'<7A47@?<>@?'95@45@?:
&$5:,/D+,/5/95/GA"D-J
+7 5"+,>,"'+$%/"%,"+9:+8$%F?GH%$%/"%9+8#'()-%R"%+)%1+'(;(+1'$%0+%/23'93%+&%2&3%0$)27";&%9+0"&<+713&1+5%)*(#"+)$
7$&%2&3%1+)35%$%+&]2[/2+)$%7$&%3/23%<'*3,%RUJ2+)$%9+09+%+)%<"&3)%9+)%-2)-$%S3013%+)%<"&3)%9+%)3%#3'1+%'$(3%'$13&9$
)3%1+)3%#3'3%72-'"'%1$93%)3%02#+'<"7"+,
R"%)3%)+712'3%+&%+)%1+'(;(+1'$%+0%(3T$'%9+%GC%^\5%BC%^_5%3/*1+)$%S37"3%3-3]$,%I3'3%+))$%0$01+&/3%+)%1+'(;(+1'$
7$&%02%9+9$%*&9"7+%T%9+)%(+9"$%T%3/*1+)$%-3)3&7+3&9$%)3%(2K+73,
!+&/3%72"939$%9+%&$%'$(#+'%+)%1+'(;(+1'$5%3/"1[&9$)$%(2T%7+'73%9+%2&3%02#+'<"7"+%92'3,%`-2';5%(+035%73("))3a,
37 5"+,>,"'+$%")"9'+>*89$,%b+07$&U71+)$%9+%)3%2&"939%9+%73'/3%9+%)3%-31+'*3,%\2-'3%+)%(+13)%7$(#'$-39$'%7$&%2&3
72-"+'13%#)[01"73%9+0+7S3-)+%T%7$);J2+)$%<"'(+(+&1+%9+&1'$%9+%)3%72-"+'135%S3013%J2+%+013%73"/3%+&%02%)2/3',
'$ K.0/,@/5/95@/,2B2/@,-J
+7 X6#$&/3%)3%36")3%T%0"1Y+%)3%#2&13%9+)%1+'(;(+1'$%+&%+)%S2+7$%36")3',%b$-)+%+)%-'3Q$%7'2Q39$%0$-'+%+)%#+7S$%T
(3&1U&/3)$%+&%02%)2/3',
V$0%/'3&9+0%.30$0%03&/2*&+$0%9+%)3%Q$&3%'+<)+]3&%+)%73)$'%"&1+'"$'%7$'#$'3),
37 M3&1+&/3%+&%02%)2/3'%+)%1+'(;(+1'$%9+%7'"013)5%#$'%FL@D%("&%T%+)%+)+71';&"7$5%9+%372+'9$%7$&%)30%"&01'277"$&+0
9+)%<3-'"73&1+5%S3-"123)(+&1+%S3013%$*'%2&3%0+K3),
:2&J2+%+)%1"+(#$%;#1"($%9+%#+'(3&+&7"3%9+)%1+'(;(+1'$%9+%7'"013)%+0%9+%F%("&5%3%(+&29$%+)%#"7$%9+%1+(#+L
'312'3%0+%'+/"01'3%9+0#2U0%9+%ALC%("&,
%$5L/+5/95@/,2B2/@,-J
+7 5"+,>,"'+$%/"%9+8#'(),%c+1"'+%+)%1+'(;(+1'$%T%)"(#"+%723)J2"+'%0+7'+7";&%7$&%2&3%1+)35%9+09+%+)%<"&3)%S37"3%+)
-2)-$,%R$01+&/3%+)%1+'(;(+1'$%3%&".+)%9+%)$0%$]$0%T%)+3%3)%<"&3)%9+%)3%7$)2(&3%9+%(+'72'"$,
37 5"+,>,"'+$%")"9'+>*89$,%c+1"'+%+)%1+'(;(+1'$%T%$-0+'.+%)3%)+712'3%9"/"13)%J2+%0+%(2+01'3,
)$ IA+,>/5/95@/,2B2/@,-J
+7 5"+,>,"'+$%/"%9+8#'(),%V[.+)$%7$&%3/23%]3-$&$038%+&1$&7+05%0UJ2+)$%T%9+.2U).3)$%3%)3%02013&7"3%9+0"&<+713&1+
$%3)%+0127S+%#'$1+71$'5%9+0#2U0%9+%-3]3')$,
37 5"+,>,"'+$% ")"9'+>*89$,% d2*1+)+% )3% 72-"+'13% 9+% #)[01"7$% 9+0+7S3-)+% T% '+/'+0+% )3% 2&"939% 9+)% 1+'(;(+1'$% 3)
73'/39$'%9+%-31+'*3,
C>D?'4?@?':?'<5A?'@79<?:'E7':?'<7A47@?<>@?'95@45@?:
&$ I'+#3'+%+)%+J2"#$4
+7 P0+%2&%1+'(;(+1'$%'+713)5%9+%7'"013)%$%+)+71';&"7$,%I'+#3'+%+)%1+'(;(+1'$%'+713)%21")"Q3&9$%+)%("0($%#'$7+9+'
J2+%#3'3%+)%1+'(;(+1'$%$'3),
R"%+)%1+'(;(+1'$%+0%+)+71';&"7$5%'+72+'9+%J2+%S3T%J2+%"&0+'13')+%2&3%72-"+'13%9+0+7S3-)+5%#3'3%(3&1+&+')$
30U#1"7$,
37 V2-'"J2+%+)%1+'(;(+1'$%7$&%.30+)"&3%S"9'$0$)2-)+%3&1+0%9+%"&0+'13')$,
'$ W&0+'1+%+)%1+'(;(+1'$4
+7 I$&/3%3)%#37"+&1+%9+%)39$5%7$&%)30%'$9"))30%)"/+'3(+&1+%<)+6"$&3930,%X6#$&/3%+)%3&$%0+#3'3&9$%)$0%/)Y1+$0,
37 W&0+'1+%+)%1+'(;(+1'$%@5CLA%7(,%Z2&73%<2+'7+%)3%"&0+'7";&5%#$'J2+%#2+9+%#'$.$73'0+%2&3%S+'"93%$%2&3%#+'<$'3L
7";&,%!+&/3%#'+0+&1+5%39+([05%&$%"&0+'13')$%9+&1'$%9+%S+7+0,
;7 M3&1+&/3%+)%1+'(;(+1'$%9+%7'"013)%#$'%G%("&%T%+)%+)+71';&"7$5%9+%372+'9$%7$&%)30%"&01'277"$&+0%9+)%<3-'"73&1+,
%$ \$(#)+1+%+)%#'$7+9+'4
R+J2+%+)%1+'(;(+1'$%T%0"/3%+)%#'$7+9"("+&1$%2023)%#3'3%)3%)+712'3%9+%)3%1+(#+'312'3%36")3',
18
CAPTULO 3
C>D?'4?@?':?'<5A?'=>9?:'E7':?'<7A47@?<>@?'95@45@?:
&$ I'+#3'+%+)%+J2"#$4
+7 P0+%2&%1+'(;(+1'$%9+%7'"013)%$%+)+71';&"7$%T%0"/3%+)%("0($%#'$7+9+'%9+%#'+#3'37";&%9+)%+J2"#$%J2+%0+%S3'*3%#3'3
+)%1+'(;(+1'$%+&%)3%1$(3%36")3',
:&1+0%9+%)3%"&0+'7";&%9+)%1+'(;(+1'$%9+%7'"013)%9+-+&%'+($.+'0+%)30%0$)27"$&+0%9+%/201$%9+03/'393-)+,%V"(#"+%9+
e)$%)"(#"$%3%)$%027"$e%#3'3%(3&1+&+'%)3%30+#0"3,%X)%-2)-$%9+-+%+013'%-"+&%)"(#"$5%#$'J2+%+01+%"'[%9+&1'$%9+%)3%-$73,
'$ \$)$J2+%+)%1+'(;(+1'$4
+7 I*93)+%3)%+63("&39$%J2+%3-'3%)3%-$73%T%7$)$J2+%)3%#2&13%9+)%1+'(;(+1'$%+&%)3%-$)03%02-)"&/23)%9+'+7S3%$%"QJ2"+'93
`3%723)J2"+'%)39$%9+)%<'+&"))$a%+%"&01'YT3)$%#3'3%J2+%)$%(3&1+&/3%9+-3]$%9+%)3%)+&/23,
37 M3&1+&/3%+)%1+'(;(+1'$%9+%7'"013)%+&%02%)2/3'%#$'%CL@D%("&%T%+)%+)+71';&"7$5%9+%372+'9$%7$&%)30%"&01'277"$&+0
9+)%<3-'"73&1+,
%$ \$(#)+1+%+)%#'$7+9+'4
R+J2+%+)%1+'(;(+1'$%T%0"/3%+)%#'$7+9"("+&1$%2023)%#3'3%+)%1+'(;(+1'$%2039$%+&%)30%1$(30%36")3'+0,
,)1B&'!-$*2"2'/'0"G1#"'H,1B*'/'-I"2J
Orientaciones generales
Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uas
utilizando como tcnicas bsicas la inspeccin y la palpacin.
Debe equiparse, adems, de una cinta o regla mtrica,
para medir las lesiones de la piel, y de guantes para la
palpacin, si es necesario precaver el contacto con lquidos corporales. Inspeccione la piel y el pelo meticulosamente, a fondo, de la cabeza a los pies.
La inspeccin general de los tegumentos, al igual que
para la inspeccin de cualquier otro aspecto, debe hacerse en un local con temperatura adecuada (20-25 C)
y con suficiente iluminacin difusa, natural o artificial
de tipo natural, que permita evaluar fielmente los colores y asegure un examen efectivo y meticuloso. En ciertos casos es til tambin el examen a la luz incidente o
tangente, porque se hacen as ms aparentes ciertos detalles.
Los locales con temperatura inferior a la indicada dan
lugar a la aparicin de palidez, horripilacin (erizamiento), temblores, etc.; y aquellos con temperatura ms elevada, a rubicundez, sudacin, dilataciones venosas, etctera.
Los locales iluminados con luz artificial que no sea de
tipo natural (bombillo incandescente, velas, etc.) determinan la aparicin de coloridos inexistentes (amarillo,
lvido, rojizo, segn sea la luz) o pueden enmascarar los
que realmente puedan existir.
Todos estos hechos, dependientes de las inadecuadas
condiciones en las que se realiza la inspeccin, nos pueden inducir a errores; de aqu la advertencia de evitar todo
descuido y de tomar en cuenta hasta los menores detalles.
Deben examinarse los tegumentos en toda su extensin, descubriendo y observando, parte por parte, la superficie corporal; tratando siempre de tener los cuidados
y el tacto necesarios para no herir el pudor y la delicadeza del sujeto; porque el pudor y las maniobras torpes alteran las condiciones fsicas de la piel y predispone psquicamente al examinado en contra del mdico o del
examinador.
Se complementa la inspeccin tegumentaria con el examen de la mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.
Si detecta anormalidades, compare siempre el lado derecho e izquierdo del cuerpo. Por ejemplo, si el pie izquierdo parece fro y sudoroso, examine el derecho buscando signos similares. Se evidencia una apariencia
anormal en un lecho ungueal? En todos los lechos
ungueales? Una erupcin aparece en un brazo y no en el
otro? Haga una evaluacin posterior de las anormalidades
detectadas entrevistndose con la persona y preguntando
cunto tiempo hace que aquellas estn presentes; si hay
molestia o dolor asociado; qu exacerba o mejora los hallazgos; y qu otra lesin o enfermedad puede estar
involucrada.
6-&0
Para un examen minucioso de la piel debemos desnudar al enfermo, respetando, sin embargo, los mandatos del pudor, como dijimos anteriormente, y evitando
la iatrogenia, especialmente si se trata de una mujer, en
la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor delicadeza. Si no se cuenta con una bata de examen o reconocimiento (bata hasta por encima de las rodillas, sin
mangas, cerrada delante y abierta atrs, con tiras de tela
para abrochar a nivel del cuello, espalda y cintura), la
persona puede quedarse en ropa interior y taparse con
una sbana, toalla o tela apropiada, que debe estar dis19
SECCIN I
C>D?'4?@?'7:'78?A7;'E7':?'437:
V$0%30#+71$0%J2+%9+-+&%+6#)$'3'0+%0$&4
&$ M+9"3&1+%)3%"&0#+77";&4
3a \$)$'%T%#"/(+&137";&,
-a f"/"+&+%T%)+0"$&+0,
La piel amarilla no relacionada con la etnia puede deberse a la retencin de pigmentos o callosidades, cuando
se confina a un rea especfica.
'$ M+9"3&1+%)3%#3)#37";&4
3a
-a
7a
9a
;#+-#"-2'(3)<,'-"#3)!(.)"2.2+)!().#)=-(.)>).#3)5?"23#3
f2(+939,
!+(#+'312'3,
!+612'3%T%/'$0$',
!2'/+&7"3%T%($.")"939,
Higiene y lesiones
Higiene. Las prcticas higinicas asociadas con la piel
varan grandemente. El bao frecuente est determinado
fisiolgicamente, social y culturalmente. La piel limpia
est habitualmente saludable.
@'3=(""-A')!().#)=-(.
Color y pigmentacin
La coloracin normal de la piel vara segn las diferentes razas, edades y regiones del cuerpo. Tambin se
tendrn en cuenta las variaciones estacionales y ocupacionales.
Bien conocida es la divisin que los antroplogos, basndose en la coloracin del tegumento externo, han hecho de las distintas razas humanas, en blanca, amarilla y
negra.
No ignoramos cmo vara la coloracin de la piel
en las distintas edades, pasando en la raza blanca, por
ejemplo, del blanco rosado de los primeros meses de
la vida, al blanco del adolescente y del adulto, y al
blanco amarillento o blanco oscuro de las edades ms
avanzadas.
Asimismo, existen variaciones normales de la coloracin de la piel de ciertas regiones del cuerpo, en particu20
Lesiones. Generalmente la piel normal est libre de lesiones, pero pueden observarse pequeas excoriaciones,
cicatrices, pliegues, pecas (eflides) y lunares (nevus).
Durante la inspeccin de la piel, exponga siempre las
reas vulnerables, como los pliegues cutneos y los puntos de presin. En los pliegues, observe los de las regiones
inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares,
donde el exceso de humedad puede contribuir al crecimiento de microorganismos patgenos y a erosiones de la piel.
Si se trata de un paciente encamado o inmovilizado, centralice su atencin en la piel que recubre los puntos de presin corporal, donde pueden haber lesiones en los primeros estadios de formacin, como las escaras por presin.
Adems, de las prominencias seas del occipital, escpulas,
sacro, trocnteres mayores y talones, deben ser examinados otros puntos de presin, incluyendo aquellas reas en
que la piel est en contacto con tubos usados para tratamiento, como las ventanas nasales (tubos nasogstricos),
CAPTULO 3
B#.=#"-A')!().#)=-(.
La palpacin de la piel debe ser superficial y ligera, o
bien formando pequeos pliegues entre el pulgar y el ndice o dems dedos de la mano; de esta forma se estudian
las siguientes cualidades.
Humedad
La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la
humedad puede acumularse en los pliegues cutneos. Se
aprecia una sensacin ligeramente tibia y hmeda, si la
persona est en un ambiente clido, y durante el ejercicio
o en su recuperacin para enfriar el cuerpo. La ansiedad
puede producir palmas hmedas y perspiracin en las
axilas, la frente y el cuero cabelludo.
La sequedad, la sudacin profusa (diaforesis) o el
exceso o defecto de grasa pueden ser anormales, pero no
siempre tiene una significacin clnica. Precise si estas
condiciones son generalizadas o estn localizadas a determinadas reas.
Temperatura
La piel normotrmica es tibia al tacto. Las temperaturas fras de la piel pueden ser tambin normales, si la
frialdad se acompaa de una piel seca.
El descenso de la temperatura se observa en la
vasoconstriccin, tanto fisiolgica como durante el fro,
como en condiciones patolgicas, en la que la piel, por lo
general, est hmeda, sudorosa.
La inflamacin aguda en cualquier zona de la piel se
acompaa de aumento de temperatura local.
Textura y grosor
La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta
puede ser rugosa.
El grosor de la piel vara; la epidermis que cubre los
prpados y las orejas puede ser de 1/20 cm de grosor,
mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de 1/2 cm.
Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy
friable y fcilmente se rompe su integridad, y que la piel
muy rugosa puede ser normal.
Turgencia y movilidad
La piel normal tiene una turgencia elstica y rpidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre
C.)+(/-3,+2)!(.)(D#5(')!().#)=-(.
Describa las caractersticas de todo examen de la piel
(color y pigmentacin, higiene y lesiones, humedad, temperatura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si existen lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si
tienen significado patolgico, debe describirse: nmero,
localizacin, forma, tamao, color, consistencia, movilidad y sensibilidad.
Ejemplo de registro de piel normal
Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia
(normotrmica), seca, sin pliegue cutneo prolongado
cuando se pellizca (normohdrica), lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene
y sin lesiones.
*"(&#"):6&0.);)2<",=
La fanera est representada por producciones
tegumentarias que se conocen tambin como anejos de la
piel: los pelos y las uas.
El estado de la fanera, particularmente de los pelos,
tiene una gran importancia semiolgica puesto que, en
condiciones normales, ella refleja, en gran parte, la forma (en intensidad y ritmo) en que se cumplen las diversas etapas del desarrollo, que est regido por el funcionamiento del sistema endocrino. En estado patolgico, sus
alteraciones son sntomas que revelan las repercusiones
que los procesos mrbidos tienen sobre el sistema
neuroendocrino y sobre el trofismo en general.
,7:5K
Los pelos son producciones filiformes de la epidermis
que no son similares en cuanto a su calidad y dems caractersticas, sino que varan de acuerdo con la parte del
organismo que recubren y, por ello, reciben distinta denominacin: cabello, los del cuero cabelludo; cejas, los
de las arcadas supraorbitarias; pestaas, los de los bordes
de los prpados; barba, los de la cara; bigote, los del labio superior; pelos propiamente dichos los de las axilas,
pubis y otras regiones del cuerpo (particularmente en el
hombre); vellos, los pelos cortos, finos y claros de la cara
y de algunas regiones del cuerpo de la mujer y del nio; y
lanugo o pelusa, el pelo rudimentario, muy fino, muy corto
y claro, que presenta el infante en la cara y en el cuerpo.
CD#5(')!(.)=(.2
Se explora por medio de la inspeccin y la palpacin,
tratando de establecer las variaciones, tanto en estado
21
SECCIN I
normal como patolgico, que puedan presentar sus caractersticas que son:
1. Cantidad.
2. Distribucin.
3. Implantacin.
4. Calidad, que se traducen en: aspecto, color, largo, espesor, resistencia y estado trfico en general.
Las caractersticas que acabamos de enumerar sufren variaciones fisiolgicas, de orden individual y general, que es menester conocer, porque ellas reflejan
el estado normal de muchas condiciones biolgicas,
como la herencia, el desarrollo y el equilibrado funcionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condiciones estn representadas por: edad y sexo, tipo constitucional y raza.
Edad y sexo
Los pelos constituyen caracteres morfolgicos propios
para cada poca de la vida y para cada sexo. Sus caractersticas nos revelan la forma en que se ha cumplido el
desarrollo del individuo, si se ha realizado normalmente
o si ha interferido algn factor constitucional o mrbido
que lo haya modificado. En esto reside el valor de su
conocimiento.
Las caractersticas de los pelos en las diferentes etapas
de la vida son las siguientes:
A. En la infancia y en la niez.
En estas etapas, el desarrollo piloso lo constituye la
tricognesis primaria, representada en el momento del
nacimiento por un escaso cabello, que es muy fino y ralo;
por las cejas, que son rudimentarias y finas; por las pestaas, y por el lanugo o pelusa, que se encuentra en la
cara, en el dorso y en la parte externa de los miembros
superiores.
A medida que el infante crece, el cabello aumenta en
cantidad e igual ocurre con las cejas, aunque siguen siendo muy finas, mientras el lanugo de la cara se pierde en
gran parte y el del resto del cuerpo, especialmente el de
los miembros, tiende a tomar caractersticas de vello.
B. En la pubertad.
En esta etapa se inicia la denominada tricognesis secundaria o terminal, caracterizada por la aparicin de
pelos en regiones hasta entonces desprovistas de ellos y
porque la calidad y la cantidad de los pelos que ya existan, cambian fundamentalmente. Esta tricognesis secundaria se inicia con la aparicin de ralos pelos en el pubis
en el curso del primer semestre de la pubertad, es decir, a
los doce aos y medio en la nia y a los trece aos y
medio en el nio, como ha sido demostrado por el profesor Dr. Jos R. Jordn, en Cuba, en su investigacin so22
bre crecimiento y desarrollo. En el segundo semestre estos pelos del pubis aumentan en nmero y tamao, al
mismo tiempo que en el varn se cumple el cambio de la
voz.
En el tercer y cuarto semestres, aparecen los pelos de
las axilas y el bozo en el labio superior, en el varn. En el
quinto semestre, en la nia, los pelos del pubis y de las
axilas han adquirido ya caractersticas definitivas, en su
calidad y cantidad, y en el varn, se ha completado la
tricognesis con el esbozo de bigote y de barba, de suerte
que en los cinco semestres que dura segn investigaciones de Paul Godin el proceso de la pubertad (puber:
pelos; pubere: cubrirse de pelos) han aparecido los pelos
en las regiones que quedarn definitivamente cubiertas
por ellos, y al mismo tiempo, el lanugo o pelusa de la
infancia ha sido reemplazado por pelos en el hombre y
por vellos en la mujer.
C. En la adultez.
En esta etapa, la cantidad, la distribucin y la calidad
de los pelos configuran un carcter sexual secundario propio para cada sexo, carcter que, como hemos visto, hace
su aparicin en la pubertad para quedar completo al entrar la adultez, del siguiente modo:
En el hombre, una caracterstica genrica de los pelos
es la de ser abundantes y fuertes. Los cabellos son abundantes, recios y se implantan, en los lmites con la frente,
dejando dos entradas en los ngulos superolaterales de la
misma que, con la edad se profundizan un tanto en la
regin temporal, y que R.O. Stein considera una caracterstica del sexo. En la cara, las cejas abundantes y gruesas y la presencia de barba y bigote constituyen otra caracterstica de virilidad. En el cuerpo, los pelos son ms
bien abundantes y algo recios y se distribuyen sobre los
hombros, el dorso, el pecho especialmente en
derredor de las tetillas y en el pubis, donde son abundantes, largos y se continan con los de la regin infraumbilical, formando un ngulo que tiene su vrtice en el
ombligo, disposicin esta que es propia del sexo masculino (monte de Apolo) y, finalmente, en los miembros,
donde son particularmente abundantes en los antebrazos
y en las piernas.
En la mujer, una caracterstica genrica de los pelos
es la de ser ms bien ralos y finos. Los cabellos son,
en comparacin con los del hombre, finos, largos y
menos abundantes, y se disponen sobre la frente formando una media luna abierta hacia abajo. Esta disposicin tiene el valor de ser una caracterstica de la feminidad. En la cara, las cejas y las pestaas son finas,
largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el
labio superior solo existe un finsimo y escaso vello.
En el cuerpo se encuentran vellos de caractersticas
infantiles en la regin externa de los muslos, particu-
CAPTULO 3
larmente en piernas y antebrazos. En el pubis los pelos se disponen horizontalmente sobre la snfisis
suprapbica, quedando libre de los mismos la regin
infraumbilical, caracterstica esta que es propia del sexo
(monte de Venus).
D. En la edad crtica.
Aqu la canicie que empez en forma discreta por los
cabellos en el ltimo lustro de la madurez, se intensifica
y se hace presente, progresivamente, en la barba y en los
pelos del cuerpo, al mismo tiempo que la calvicie se insina con la acentuacin de las entradas frontotemporales
o por su aparicin en derredor de la coronilla, esto por lo
que respecta al hombre. En la mujer, adems del encanecimiento del cabello, aparecen en el labio superior y en la
barbilla, pelos duros con caractersticas de la barba masculina, lo que significa, segn G. Maran, una expresin de la evolucin del sexo hacia la masculinidad y
para Tandler y Mathes una regresin asexual.
E. En la vejez.
Las caractersticas que acabamos de ver se acentan a
medida que pasan los aos; adems, los pelos pierden
vitalidad, se caen fcilmente, la canicie se generaliza y la
calvicie es cada vez ms extensa.
Tipo constitucional
En el hombre, los individuos de constitucin hipergenital, hipertiroidea, hipersuprarrenal e hiperhipofisaria tienen pelos recios y abundantes y las caractersticas propias del sexo estn ms acentuadas; puede decirse que
presentan un ligero hirsutismo. En cambio, en los de constitucin hipogenital, hipotiroidea, hiposuprarrenal e
hipohipofisaria los pelos son muy finos y menos abundantes y puede decirse que presentan un ligero lampiismo.
En la mujer, las de constitucin hipersuprarrenal e
hiperhipofisaria presentan una tricognesis con un ligero
aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente hirsutas.
En las de constitucin hiperovrica, hipotiroidea,
hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carcter de la tricognesis es francamente femenil o discretamente infantil.
Raza
Ms que de variaciones raciales corresponde hablar
de variaciones de la tricognesis en los grandes grupos
tnicos.
Dentro de los europeos, los nrdicos se caracterizan,
por su pelo claro, ms bien fino y no muy abundante;
mientras que los del centro, y ms particularmente los de
la cuenca mediterrnea, poseen un pelo oscuro, recio y
abundante, a veces llegan hasta presentar un verdadero
hirsutismo.
C>D?'4?@?'7:'78?A7;'E7:'47:5
X&%)3%+6#)$'37";&%9+)%#+)$%9+-+&%+.3)23'0+%0"01+([1"L
73(+&1+%)30%73'371+'*01"730%0"/2"+&1+04%7$)$'%T%#"/(+&L
137";&5%73&1"9395%1+612'35%9"01'"-27";&%+%S"/"+&+,
&$ 7$)$+%&%<8G,"*'(98$*-%Z312'3)4%&+/'$5%'2-"$5%73013L
K$5%+&1'+73&$5%73&$0$%`/'"05%-)3&7$a,%X)%73-+))$%1+L
K"9$5%32&J2+%9+-+%+0#+7"<"73'0+5%&$%1"+&+%&"&/2&3
0"/&"<"737";&% #31$);/"73% T% #2+9+% +&(3073'3'% 020
3)1+'37"$&+0,
'$ I8#'+8@:98$*-%b+%372+'9$%7$&%+)%0+6$,
%$ 7(*'8/(/-%:2(+&13%9+0#2U0%9+%)3%#2-+'139,%b"0("L
&2T+%7$&%)3%+939,
)$ 5"=':+(%&%G+$#$+-%X&0$'1"]39$5%7'+0#$5%)37"$,%O'2+0$
$%<"&$,%P&%#+)$%J2+-'39"Q$%#2+9+%1+&+'%0"/&"<"737";&
7)*&"73,
($ J,<)(*'(98$*-%X)%#+)$%&$'(3)%/+&+'3)(+&1+%1"+&+%-2+L
&3% "(#)3&137";&,% X)% #+)$% J2+% 0+% 73+% 7$&% <37")"9395
#2+9+%1+&+'%0"/&"<"739$%7)*&"7$,
M$ ?8G8"*"-%X)%#+)$%9+072"939$%T%7$&%#$73%S"/"+&+%+0%([0
#'$#+&0$%3%+013'%30$7"39$%3%+&<+'(+939+0%9+%)3%#"+)
`-371+'"3&30%T%#$'%[73'$0a,%!3(-"U&%#2+9+%+6#'+03'&$0
+)%+0139$%+.$)21".$%9+%2&%+&<+'($,%I$'%+]+(#)$4%2&%S$(L
-'+%J2+%1"+&+%9+0+$0%9+%'302'3'0+5%9+&$13%(+]$'*3,
-L?K
Las uas estn representadas por las placas crneas
del dorso de las falangetas de los dedos, que se forman
debido a una especial queratinizacin de la piel de las
mismas. En ellas se debe estudiar su forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color, que pueden presentar alteraciones en las ms diversas enfermedades internas, particularmente en las de orden metablico, infeccioso,
neurovegetativo, etctera.
23
SECCIN I
C>D?'4?@?'7:'78?A7;'E7':?K'>L?K
!*.1B*'.1'#1C)2+#*'.1B'1M"!1G'0N2)$*
C1G1#"B
?())(KG$#%*$+,()"#
&$ L$+,(%&%9$*;8G:+(98$*0
+7 R2#+'<"7"+%9$'03)%)"/+'3(+&1+%7$&.+63,
37 X0#+0$'%gD5GLD5>C%((,
;7 h&/2)$% 9+g)3% -30+% 9+% )3% 2K3% 3% )3% "&1+'<30+% #"+)L
2K34%@>D^,
'$ 7$)$+,%P&"<$'(+5%+67+#1$%)3%9"<+'+&7"3%+&1'+g)3%)Y&2)3
T%+)%g'+01$,%:#3'+7+&g'$03930%+&%"&9"."92$0%-)3&7$0
T%#2+9+&%0+'%3Q2)3930%+&%&+/'$0,
%$ 58",<$%/"%))"*(/$%9(<8)(+,%M+&$'%J2+%G%0,
:#'"+1+%)3%2K3%+&1'+%02%#2)/3'%T%+)%*&9"7+8%723&9$
0+% 02+)13% )3% #'+0";&% 3#3'+7+'[% -)3&J2+7"&3,% X0% +)
)3#0$%9+%1"+(#$%+&%J2+%+)%)+7S$%2&/2+3)%'+7$-'3%02
7$)$'%9+%-30+,
V3%2K3%&$'(3)%7'+7+%3)'+9+9$'%9+%D5C%((%#$'%0+(3L
&38%+0%9+%7$)$'%'$039$5%9+%02#+'<"7"+%)"03%T%7$&0"01+&7"3
+)[01"73,%V3%)Y&2)3%9+%7$)$'%-)3&J2+7"&$5%$72#3%)3%J2"&L
13%#3'1+%9+%02%02#+'<"7"+,
Desviacin de la normalidad
Platoniquia. Ua plana.
Coiloniquia. Ua cncava, en cuchara. Asociada a dficit de hierro.
Ua en vidrio de reloj. ngulo mayor que 160. Asociada a hipoxia tisular crnica.
Onicofagia. Se come las uas.
Onicorrexis. Uas frgiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis. Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos.
Onichauxis. Hipertrofia de la ua.
Lneas de Beau. Grietas transversas producidas por
malnutricin por severa enfermedad.
Ejemplo de registro de la ua
Para el registro del examen de las uas, debe procederse de forma similar a como hizo en el registro de los
pelos, describiendo cada una de sus caractersticas.
24
%'()%$*+,-.!&*"%/.&$(0
Una vez realizado el examen fsico general haremos la exploracin fsica por segmentos o regiones del cuerpo. Estas regiones son:
Cabeza.
Cuello.
Trax.
Columna vertebral.
Abdomen.
Extremidades.
Como la mayor parte de estas regiones sern abordadas en el estudio
de la exploracin de los diferentes sistemas, nos limitaremos aqu a sealar los aspectos ms importantes que deben explorarse en cada uno de
estos segmentos, y las tcnicas exploratorias que no sern abordadas
ms adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro mtodos clsicos
descritos en el examen fsico, es decir, inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin.
!"#$%&'()*+,-!,$',('.!/'
La cabeza comprende el crneo y la cara.
!"#$%&
Primero se explora por inspeccin, la posicin, la forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, y por medicin o apreciacin, su
altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patolgicas,
el crneo se percute y se ausculta.
La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. As, en el brevilneo
predominan el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y las
procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros); en el longilneo es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementos vinculados al aparato respiratorio
(nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolneo habitualmente
las proporciones son armnicas.
La altura de la cabeza, desde el vrtice hasta el mentn, es de 18-20 cm,
o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en
la mujer y en el recin nacido que en el hombre.
25
!"#$
<="(-.)*$&('"#)"
%)7C&73#1B-"$)
A,=7.&,-$
0',8)"7#-7-$
<'$3-@-$
<&(#,%5"7'%=0-"-*-73'"#)"
%=0-"-*()$3'"#)"
?#08)
<="(-.)*#7>'"#)"
SECCIN I
%&'"()*+#,#-"
/&0)"*123"')
4'"1#)*5(3#+)
%"#$3-,#7)
6-$)$*"'3#7#-7)$
%-8'9-*.',*7'"1#)*5(3#+)
%)")#.'$
:'3#7;$+,'"-
!"#$ %$'(-'%&.!('/)*&01*/$(!1.(!'2',
!("(
En su exploracin tendremos en cuenta los aspectos
siguientes:
1. Inspeccin y palpacin de la cara.
2. Exploracin de las estructuras externas del ojo.
3. Examen de la nariz y los senos perinasales.
4. Exploracin de las estructuras externas e internas de la
boca.
5. Examen del odo externo.
6. Exploracin de los pares craneales.
)012344560,7,289284560,:3,98,48;8
En la cara exploraremos por inspeccin: su forma, el
trofismo y la simetra de los surcos de la frente, las mejillas y los labios, tanto en reposo como al movimiento
espontneo al hablar o a los ordenados, y la forma y simetra de la mandbula y el mentn. A la palpacin se
descarta la existencia de dolor o tumoraciones.
Es conveniente explorar los senos perinasales mediante
la palpacin de puntos que son dolorosos, cuando los senos se encuentran inflamados (sinusitis), como veremos
ms adelante.
A,=7.&,,-D"#0-,
<&7+3-$
E-+)
,-D"#0-,
%-7-,2+&,)
!<29=;84560,:3,981,31>;?4>?;81,3<>3;081,:39,=@=
%)7.&+3)
,-+"#0)7-$-,
CAPTULO 4
!"#$ %$)!3/4#.55*6/!1.!($!5'/20/&*7$!#$(#.8%$(!*/9.%*'%,
SECCIN I
si sale alguna secrecin por la puncta. Proceda cuidadosamente, porque el rea puede estar sensible si est
inflamada. Repita el proceder en el otro ojo.
Hallazgos normales
La puncta visible, pero sin secrecin excesiva a menos que la persona est llorando o el rea est inflamada momentneamente. Saco y glndula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo hmeda.
!<8A30,:3,98,08;5B,7,9=1,130=1,23;50818931
La exploracin de la nariz y de los senos perinasales
debe realizarse durante el examen fsico regional de la
cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas
reas.
Los problemas ms comunes asociados con la nariz
son la obstruccin e irritacin o hipersecrecin, secundarios a catarros o a alergias, y los traumatismos.
El sntoma primario de los problemas sinusales es el
dolor que se produce en los procesos inflamatorios. La
obstruccin y los problemas dentales son las causas ms
comunes de inflamacin sinusal.
Recuento anatomofisiolgico
Las funciones primarias de la nariz comprenden la
olfaccin y el calentamiento, humidificacin y filtracin del aire inspirado. La olfaccin se evala explorando el nervio craneal I (olfatorio) (ver Captulo 15 en
esta Seccin).
!"#$(%$*!B$(#$5*6/!1.(!$#$%$&'!($)%*+$(,
CAPTULO 4
E'7)*>")73-,
E'7)$*'30)#.-,'$
E'7)*'$>'7)#.-,
E'7)*'$>'7)#.-,
E'7)
>")73-,
<)"+#57*5$'.',*3-8#F&'
%)"7'3'*$&('"#)"
%)"7'3'*0'.#)
%-"32,-D)
$'(3-,
%)"7'3'*#7>'"#)"
G"#>#+#)
)*7-"#$*-73'"#)"
E'7)
0-H#,-"
!"#$(%$,!-'%/.&.4!/$4$(.4,
!"#$(%$+!C'4!4./'4!#.%*/$4$(.4,
El aire inspirado se calienta y humidifica pasando a travs de los cornetes. Los cornetes consisten en tres proyecciones seas de las paredes laterales de cada cavidad nasal,
que estn recubiertos con clulas epiteliales ciliadas, un gran
lecho vascular y clulas secretoras de mucus (fig. 4.6).
Durante el examen fsico solo son visibles los cornetes
inferiores y medios.
Los senos drenan en la nariz por pequeos orificios en
los cornetes. Cuando los cornetes estn edematosos, como
puede ocurrir en el catarro comn, estos orificios pueden
obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden almacenarse en los senos y propiciar un medio de crecimiento bacteriano. La presin del lquido acumulado contribuye al dolor de las sinusitis agudas.
Los senos perinasales (fig. 4.7) son el seno esfenoidal,
el etmoidal, los senos frontales y los maxilares. Solo los
senos frontales y maxilares son accesibles al examen fsico. Normalmente los senos estn llenos de aire y no
tienen una funcin conocida en los seres humanos. Estn
tapizados con clulas secretoras de mucus y drenan hacia
la nariz.
Tcnicas exploratorias
Los aspectos ms importantes a tener en cuenta para el
examen de la nariz y los senos, y su registro escrito son:
Nariz: forma y configuracin, posicin e integridad
del tabique nasal, permeabilidad de los orificios
nasales, color de las membranas mucosas, color y volumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y
cuerpos extraos.
Senos: dolor o no a la palpacin de los senos frontales
y maxilares y calidad de la transiluminacin, si esta se
realiza.
!"#$(%$-!C$!/$%*D,
<&73-
%),&0',4-"#$*-73'"#)"
6'$328&,)
I,-*7-$-,
Examen de la nariz
Examine la nariz por inspeccin, para evaluar su aspecto, forma, tamao y descartar lesiones y deformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal,
29
SECCIN I
!<8A30,:39,=C:=,3<>3;0=
Recuento anatomofisiolgico
El odo externo comprende el pabelln auricular (oreja) y el conducto auditivo externo.
La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas
sonoras, y sus estructuras incluyen: el hlix, el tubrculo
auricular, el antihlix, el antitrago, la concha, el trago y
el lbulo (fig. 4.10).
El conducto auditivo externo tiene alrededor de una
pulgada de largo, se curva ligeramente y termina en la
membrana timpnica. El canal auditivo est provisto de
muchas terminaciones nerviosas y es extremadamente
sensible al tacto, un hecho importante que se debe recordar durante el examen.
El cerumen (grasa del odo) se segrega dentro del canal auditivo y puede acumularse en forma de un tapn
endurecido negro carmelitoso.
La membrana timpnica, o resonador auditivo, es un
tejido fibroso, movible, que separa el odo externo del
odo medio (fig. 4.11). Las ondas sonoras que entran a
travs del conducto auditivo externo causan que la membrana timpnica vibre, y las frecuencias sonoras se tras-
Transiluminacin
La tcnica apropiada de transiluminacin de los senos
requiere un completo oscurecimiento de la habitacin y
una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio.
Sin embargo, aun con buena tcnica, los hallazgos del examen pueden no ser confiables, por la gran variabilidad que
existe en la transiluminacin observada entre los individuos con los senos normales, llenos de aire.
Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial.
Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la
rbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno
debe estar ocupado (fig. 4.9 a).
Transilumine los senos maxilares, pidindole al sujeto
que incline la cabeza hacia atrs y abra la boca. Presione
la luz contra la piel, justo por debajo del borde
inferointerno de la rbita. Debe observarse un enrojecimiento en el rea del paladar duro (fig. 4.9 b).
30
!"#$(%$'/ :(!#$8.((6/!$0%*50($%,
/J,#H
I73#KJ,#H
B"-D)
%)7.&+3)
-&.#3#1)
'H3'"7)
I73#3"-D)
?58&,)
CAPTULO 4
%-7-,'$*$'0#+#"+&,-"'$
;$3"#8)
L&7F&'
4'"1#)*1'$3#8&,-"
M-"3#,,)
4'"1#)*+)+,'-"
G"'C-
%)7.&+3)*-&.#3#1)*'H3'"7)
%5+,'-
M'08"-7-*3#0(=7#+-
B")0(.'*;&$3-F&#)
6'73-7-*)1-,
N-"#7D'
!"#$(%$''!IJ1'!+.1*'!.!*/&.%/',
!"#$(%$') B$(#$5*6/!+$4&'*1.$!./!8045$!1.!1'('%,
Orientaciones generales
!"#$(%$'& B$(#$5*6/!H$($/1'!($!'%.2$!H$5*$!$%%*8$!K!$&%;4!./
8045$!1.!1'('%,
Pabelln auricular (oreja): forma, tamao, simetra, posicin, integridad de la piel, respuesta a la palpacin del
trago y la regin mastoidea, el hueso mastoideo.
Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad,
secrecin, inflamacin, crecimiento piloso, cerumen.
Membrana timpnica: color, caractersticas de la superficie, lmites, reflejo luminoso, configuracin.
Tcnicas exploratorias
A. Examine las estructuras externas del odo.
1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamao, la simetra y la posicin de las orejas.
2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el ndice y precise
si hay dolor o alguna lesin (fig. 4.12).
3. Palpe la regin mastoidea, que no debe ser dolorosa.
El dolor se asocia a inflamacin del odo medio
(fig. 4.13).
4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar inflamacin
del odo (fig. 4.14).
Hallazgos normales
Las orejas derecha e izquierda son de igual tamao y
forma. No deben existir lesiones de la piel.
Posicin de la oreja: su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una lnea imaginaria
trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio.
La implantacin ms baja de las orejas se asocia con
alteraciones congnitas de los riones y otras anormalidades cromosmicas.
B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.
31
SECCIN I
!"#$(%$'% B$(#$5*6/!1.(!&%$)',
El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de largo. La piel est intacta, sin enrojecimientos ni
secreciones. El canal est limpio, sin obstrucciones.
El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca
del tercio externo del canal.
El color y la consistencia del cerumen vara, en dependencia del tiempo que lleva la secrecin. El cerumen fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es
suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro,
y es duro.
C. Examine la membrana timpnica.
1. A continuacin, mueva el otoscopio para visualizar
la membrana timpnica. Si esta membrana no es visible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arriba y atrs, para una mayor rectificacin del canal
auditivo. No fuerce el espculo muy distal en una
direccin; puede haber cerumen en el canal, obstruyendo parcialmente la visin de la membrana
timpnica. De nuevo, realinie el canal gentilmente
moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados
de las partculas de cerumen.
2. Inspeccione la membrana timpnica y observe las demarcaciones mayores y el color (fig. 4.16).
Cuadrantes de la membrana timpnica: anterosuperior,
posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.
!"#$(%$'* 3/4.%5*6/!1.(!'&'45'#*'<!$=!./!/*L'4!K!$10(&'4!*/>
&%$/F0*('4@!8=!./!$10(&'4!&%$/F0*('4,
!"#$(%$',!M.+8%$/$!&*+#;/*5$!1.%.5H$,
<,#'D&'$*.',*0-"3#,,)
L&7F&'
!"#$,-."//01"
I(5>#$#$*+)"3-*.',*0-"3#,,)
M-7D)*.',*0-"3#,,)
()*+
!"#$
%&'$"
-
:'>,'C)*,&0#7)$)*O+)7)*.'*,&9P
32
CAPTULO 4
Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de
inflamaciones previas.
Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente.
Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz)
proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El reflejo luminoso se concentra con bordes bien definidos
(no difusos). Son visibles las siguientes estructuras: el
martillo (umbo y apfisis corta); pars tensa (porcin
tirante del tmpano); annulus; pars flaccida (pliegue
superior, ms flcido de la membrana); pliegues
maleolares.
Configuracin: plana o cncava (no abombada).
3. Observe el movimiento de la membrana, mientras el
sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiracin forzada con la glotis cerrada), pidindole que puje; o si
dispone de un otoscopio neumtico, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos
de la membrana timpnica indican que la trompa de
Eustaquio est permeable.
D. Repita la secuencia para el examen del otro odo.
Las tcnicas exploratorias de las estructuras externas
e internas de la boca y de los pares craneales se desarrollarn, cuando estudiemos los sistemas digestivo y nervioso, respectivamente, en esta Seccin.
!"'D!+,-!$,(E!$$%
El cuello se explora por inspeccin, palpacin y auscultacin. Siempre se explora sentado. La inspeccin pudiera realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual estatura que el examinador.
En su exploracin tendremos en cuenta:
Inspeccin del cuello en su conjunto.
Exploracin de la glndula tiroides.
Examen de los ganglios linfticos.
Examen de los vasos del cuello.
Exploracin del resto de las estructuras.
%0*!1%00&*%$*-1*!&$21$3&
En la inspeccin del cuello en su conjunto debemos
explorar su forma (corto, largo, normal), volumen (ancho, delgado, normal), posicin (central, con desviacin
lateral, en flexin, en extensin), su movilidad, latidos, y
la presencia o no de tumoraciones.
La exploracin de las estructuras musculosquelticas
y la movilidad del cuello sern descritas en esta Seccin, cuando abordemos el examen del sistema osteomioarticular, y los latidos, en el captulo del examen del
sistema vascular perifrico. Todas las alteraciones pa-
SECCIN I
/#)#.'$
4'"1#)*$&('"#)"
.'*,-*,-"#7D&'
:-0-*#73'"7:-0-*'H3'"7M'08"-7-*3#")K#)#.'-
IQ*+-"53#.-*'H3Q
4Q*K#()D,)$)
.'$+'7.'73'
IQ*3#")#.'-*$&(Q
IQ*$&('"#)"
.'*,-*,-"#7D'
6Q*3#")#.'-*$&(Q
%-"32,-D)*3#")#.'$
%"#+)3#")#.')$
IQ+-"53#.-*+)0T7
?58&,)
(#"-0#.-,
?58&,)*#9FQ A,=7.&,3#")#.'$
?58&,)*.'"Q
!$30)
6Q*S&D&,-"*#73Q
%-"32,-D)*+"#+)#.'$
6Q*3#")#.'-*0'.#IQ*3#")#.'-*#7>Q
4Q*>"J7#+)
MQ*'$+-,'7)*-73Q
IQ*+'"1#+-,
-$+'7.'73'R
+'"1#+-,*3"-7$1'"$S*'$+-(&,-"
3"-7$1'"$-
6'7-$*3#")#.'-$*#7>Q
4Q*1-D)
B")7+)
3#")+'"1#+-,
%)7.&+3)*3)"=+#+)
IQ*S*1Q
$&8+,-1#-$
!*+)$3#,,-
6Q*S&D&,-"*'H3Q
6Q*S&D&,-"*-73Q
4Q*,-"27D')
"'+&""'73'*O#7>QP
6'7-$*S*-Q
8"-7F&#)+'>=,#+-$
O#77)0#7-.-$P
%-S-.)*.'*,-*-)"34Q*1-D)*O#9FQP
6Q*+-1-*$&(Q
!"#$(%$'+!C$!)(;/10($!&*%'*1.4,
trquea y los cartlagos larngeos y, de existir algn aumento de volumen, si este tambin se desplaza.
#89284560
En la palpacin de la glndula tiroides hay que tener en
cuenta bsicamente, adems de la forma y el tamao, ya
descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glndula
normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo
que le confiere una consistencia elstica a la palpacin. No
son normales las masas ms duras, en forma de ndulos, o
que puedan distinguirse de su textura habitual.
!"#$(%$'- :4&%05&0%$4!1.(!50.((',
/&'$)*K#)#.'$
%-"32,-D)*3#")#.'$
?58&,)
3#")#.')
!$30)*.',*3#")#.'$
%-"32,-D)
+"#+)#.'$
B"=F&'-
34
I8)".-C'*()$3'"#)"
Prese detrs de la persona, que debe estar sentada con
el cuello ligeramente flexionado, para relajar los msculos. Se realiza entonces, la palpacin del tiroides utilizando la tcnica de Quervain, que consiste en rodear el
cuello con ambas manos, con los pulgares descansando
sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lbulos de cada lado (fig. 4.19).
Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos ndice y del medio, por debajo del cartlago cricoides,
para localizar y palpar el rea del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que
causa elevacin del istmo y permite precisar an ms su
textura, como de goma o elstica. Despus, pdale que
CAPTULO 4
!"#$(%$'.!B$(#$5*6/!1.(!50.%#'!&*%'*1.4!+.1*$/&.!($!&N5/*5$
1.!O0.%7$*/,
!"#$(%$&'!B$(#$5*6/!1.!('4!(680('4!#'%!!($!&N5/*5$!1.!C$H.K,
I8)".-C'*-73'"#)"
Prese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensin, para exponer mejor
la glndula subyacente. Ahora las manos se colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lbulos tiroideos
utilizando las dos tcnicas descritas a continuacin:
1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lbulo del lado opuesto, en busca de
ndulos (maniobra de Crile) (fig. 4.20).
2. Palpe tambin los lbulos laterales, con una variante
de la tcnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca
!"#$( %$&/! B$(#$5*6/! 1.! ('4! (680('4! #'%! ($! &N5/*5$! 1.! -%*(.=
#%*+.%'!.(!(680('!1.%.5H'!K!1.4#0N4!.(!*DF0*.%1',
'?14?9>84560
Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se sospecha hiperfuncin de la glndula.
%'()%$*6%*0&-*/($/0.&-*0.$+#3.!&-*6%*0(*!(7%8(
9*%0*!1%00&
Los ganglios de la cabeza y el cuello estn distribuidos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe
afluentes de determinados territorios. Los ms importantes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales,
submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervical superficial, carotdeos (cadena yugular interna o cervical profunda), cadena del nervio espinal (cervical posterior) y supraclaviculares (fig. 4.22).
!"#$(%$&&!P%0#'4!1.!)$/)(*'4!(*/9;&*5'4!1.(!50.((',
<"'-&"#+&,-"
:'3")-&"#+&,-"
G++#(#3-,
%-")32.')$
%-.'7-*.',*7'"1#)*'$(#7-,
E&80'73)7#-7)
E&80-H#,-"
E&("-+,-1#+&,-"
35
SECCIN I
Palpacin
Los ganglios linfticos palpables se describen en trminos de localizacin, tamao (mm o cm), forma, consistencia, delimitacin, movilidad y sensibilidad. Determine cundo el ganglio palpable fue notado por primera
vez, por el sujeto u otra persona.
Tcnica para el examen
Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de
manera simultnea, preferentemente por abordaje posterior y palpando con los dedos ndice y del medio de cada
mano. Puede ser til una ligera flexin de la cabeza y
girarla alejndose del rea que va a ser examinada.
Palpe los ganglios usando sistemticamente una secuencia determinada, que puede ser como la siguiente:
1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).
2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del
crneo).
4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la mandbula inferior).
5. Submaxilar (a media distancia entre el ngulo mandibular inferior y el mentn).
6. Submentonianos (en la lnea media, detrs de la punta
del mentn).
7. Cadena cervical superficial (sobre el msculo esternocleidomastoideo).
8. Cadena cervical posterior (anterior al msculo trapecio).
9. Cadena cervical profunda (empotrada en el msculo
esternocleidomastoideo). Es difcil de palpar. Para ello
enganche el pulgar y el ndice alrededor del esternocleidomastoideo y despus palpe.
10. Supraclaviculares (dentro del ngulo formado por el
esternocleidomastoideo y la clavcula).
Ganglios linfticos palpables
Son comunes los pequeos ganglios linfticos palpables. Los ndulos palpables con menos de 1 cm de an36
%'40&"(!.5$*6%*0&-*:(-&-*6%0*!1%00&
Los vasos venosos del cuello se exploran fundamentalmente a travs de la inspeccin y los vasos arteriales
por inspeccin, palpacin y auscultacin.
Como la mayor parte de la informacin en la exploracin del cuello se obtiene a travs de la inspeccin y fundamentalmente, de la palpacin, el principiante tiende a
olvidar la auscultacin del cuello, tanto del tiroides y de
la trquea, como de los vasos del cuello. Para los detalles
sobre la exploracin, vea el examen del sistema vascular
perifrico, en esta Seccin.
%'()%$*6%0*"%-3&*6%*0(-*%-3"1!31"(-*6%0
!1%00&
Adems de los rganos ya descritos, se exploran en
esta regin la laringe y la trquea. En el examen de estas
se debe anotar su posicin y movimientos.
Las tcnicas de exploracin de las estructuras
osteomioarticulares y la movilidad del cuello sern descritas en el captulo del examen del SOMA, en esta Seccin.
!"#$%&'()*+,-!$,F*&'"
En este captulo solo detallaremos el examen fsico de
las mamas y las axilas, y el autoexamen de mamas. El
resto de la exploracin del trax ser tratado en los cap-
CAPTULO 4
?58&,)$
+)7*$&$
,)8&,#,,)$
?)8&,#,,)
?58&,)
<'957
I"'),?#D-0'73)$
.'*%))('"
A"-$-
!"#$(%$&)!:4&%05&0%$!1.!($4!+$+$4!9.+./*/$4,
%'()%$*+,-.!&*6%*0(-*)()(-*9*0(-*('.0(El examen de las mamas y las axilas es igual para hombres que para mujeres. La discusin se orienta hacia las
mamas femeninas, debido a que la mujer tiene ms tejido
mamario.
Breve recuento anatomofisiolgico
Las mamas son glndulas sebceas modificadas, localizadas una a cada lado, entre la segunda y la sexta costilla y entre el borde esternal y la lnea medioaxilar, en la
pared anterior del trax. En el centro de cada mama se
localiza el pezn, rodeado por la areola.
La mama se compone de tejido glandular, tejido fibroso
y grasa, la que ocasiona los tamaos mamarios ms variados. La cantidad de tejido glandular es similar en todas las
mujeres y se organiza en alrededor de doce a quince lbulos. Estos lbulos se componen de lobulillos que contienen
los acini, las glndulas productoras de leche. Cada lbulo
tiene un conducto que termina en el pezn (fig. 4.23).
Orientaciones generales
!"#$(%$&%(-'($!1.!Q#./5.,
!"#$(%$&*!R%./$2.!(*/9;&*5'!1.!($!+$+$,
*%),-$
.'*E('7+'
El examen de la mama tiene dos componentes: la inspeccin y la palpacin, realizadas con la persona en posicin sentada y acostada. Para la inspeccin deben exponerse completamente el trax y las mamas. Durante el
examen de mamas, usted debe suministrar las explicaciones apropiadas, de manera que le infunda confianza,
no viole los principios de la tica mdica y pueda evitar
iatrogenia y situaciones embarazosas, tanto para usted,
como para la persona examinada. Si sus manos estn fras,
trate de calentarlas previamente, frotndolas una con la
otra. Las manos fras pueden interferir con la comodidad
%-.'7-*('+3)"-,
#73'"7-
A-7D,#)$
$&8+,-1#)$
%-.'70-0-"#-*#73'"7-
62-$*K-+#,-*0-0)(&'$3-
%-.'7-*-H#,-"
+'73"-,
A-7D,#)$
8"-F&#-,'$
%-.'7$&8'$+-(&,-"
%-.'7-*('+3)"-,
-73'"#)"
37
62-$
*-*D-7D,#)$
-8.)0#7-,'$
SECCIN I
Tcnicas exploratorias
%),-*.'
E('7+'
XX
XU
Mamas
Realice la inspeccin de la mama con la persona en
cinco posiciones diferentes:
X
U
X^
\
[
W
Z
CAPTULO 4
!"#$(%$&- CJ/.$4!+$+$%*$4,
!"#$(%$)/ -'/!($4!+$/'4!./!($4!5$1.%$4,
Las reas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfticas: lateral subescapular, axilar central,
subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de
abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linftico de la
mama es hacia la axila. La palpacin de ganglios axilares
es anormal.
Palpe la axila cuando los msculos estn relajados. Para
relajar los msculos, ponga el antebrazo en adduccin y
colquelo encima del suyo. Coloque en la axila la mano
del antebrazo que est sosteniendo el de la persona y la
mano dominante sobre la superficie anterior del trax.
Localice los ganglios linfticos de la axila, de acuerdo
con su posicin anatmica y evalelos rodando suavemente el tejido debajo de sus dedos, contra la pared
!"#$(%$&.!3/5(*/;/1'4.!H$5*$!1.($/&.,
!"#$(%$)' B$(#$5*6/!8*+$/0$(,
39
SECCIN I
Palpe los cuatro cuadrantes, incluyendo la prolongacin superoexterna de la mama, llamada cola de
Spence.
Al palpar mueva los dedos con un movimiento
circular, sin abandonarlo hasta que se complete el
examen.
Use un mtodo sistemtico que le asegure una
evaluacin completa y consistente. Comience una
palpacin firme, por el mismo lugar en ambas mamas. Use el mtodo del sentido de manecillas del
reloj, el mtodo de lneas horizontales (de adentro hacia afuera horizontalmente de arriba a abajo), o el mtodo radial (de la periferia al centro)
(fig. 4.33).
Preste especial atencin al cuadrante superior externo y a la cola de Spence, ya que la mayora de los
cnceres de mama se desarrollan en esta zona.
3. Palpe la areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor del pezn para evaluar masas y secreciones. Si nota alguna secrecin comprima la mama a lo largo de los conductos sospechosos,
para identificar el lbulo que produce la secrecin
(fig. 4.34).
Interpretacin de los hallazgos
A. Hallazgos normales a la inspeccin.
La forma y el tamao de las mamas pueden variar de
acuerdo con el tipo corporal, pero estas deben ser simtricas. Puede ser normal una asimetra muy ligera, si no
es de aparicin reciente. Los pezones deben lucir iguales
en cada mama y apuntar ligeramente hacia arriba y lateralmente. Los pezones invertidos pueden ser congnitos
y el hallazgo es insignificante si exista antes de la pubertad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la
lactacin.
El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y
similar al de la piel del abdomen. Las areolas deben ser
!"#$ %$)% S045$/1'!4.5%.5*6/!#'%!.(!#.D6/,
40
CAPTULO 4
Sensibilidad.
Algn signo de retraccin.
Si se palpa algn ganglio linftico en el rea axilar,
registre lo siguiente:
Localizacin.
Tamao.
Forma o contorno.
Consistencia.
Movilidad.
Sensibilidad.
Registre cuidadosamente los hallazgos del examen, de
manera que la comparacin con hallazgos subsecuentes
sea real y confiable. Tambin debe registrarse cualquier
cambio referido por la persona.
(13&%'()%$*6%*0(-*)()(Toda mujer mayor de 20 aos debe hacerse mensualmente un autoexamen de mamas, segn las recomendaciones de la Sociedad Americana del Cncer, ya que cerca del 90 % de los ndulos de mama son detectados por
las propias mujeres o sus congneres.
Los hallazgos del autoexamen de mamas deben
validarse por un profesional de la salud, que, adems,
debe hacerle un examen peridico, al menos cada tres
aos antes de los 40 aos de edad y anualmente, despus
de los 40.
Los hombres deben hacerse tambin exmenes de
mamas tan frecuentemente como las mujeres.
Adems del examen fsico de mamas, las mujeres
deben hacerse una mamografa inicial, entre los 35 y
los 40 aos, una mamografa al menos cada dos aos,
entre los 40-49 aos y una mamografa anual, despus
de los 50.
G?C8,28;8,98,;3895B84560,:39,8?>=3<8A30,:3,A8A8
:4! *+#'%&$/&.! F0.! .(! .4&01*$/&.=! 1.41.! 404! #%*+.%'4
#$4'4!./!5(J/*5$=!$#%./1$!56+'!4.!H$5.!.(!$0&'.G$+./
1.!+$+$=!#$%$!F0.!#0.1$!./4.L$%('!K!#$%$!#%$5&*5;%4.('=
./!.(!5$4'!1.!#.%&./.5.%!$(!4.G'!9.+./*/',
:G$+*/.!($!+$+$!./!&%.4!+'+./&'4!1*9.%./&.4<
'$ !"#$%#&'&($&#)*#+,-!#$%$!1.&.5&$%!5'/&'%/'4!*/040$(.4
'!5$+8*'4!./!($!$#$%*./5*$!1.!($!#*.(=!&$(.4!5'+'!$%%0>
)$4=! H0/1*+*./&'4! '! 1.#%.4*'/.4! K! %.&%$55*'/.4! 1.(
#.D6/,
I84.%7.!($!$#$%*./5*$!1.!('4!4./'4=!./!&%.4!#'4*5*'/.4<
01 S%$D'4!$!('4!($1'4!1.(!50.%#'!T9*),!U,VWX,
21 -'/! ('4! 8%$D'4! ./! $(&'=! #'%! ./5*+$! 1.! ($! 5$8.D$
T9*),!U,VYX,
31 M$/'4! 4'8%.! ($4! 5$1.%$4=! +*./&%$4! 5'/&%$.! ('4
!+Z450('4!1.(!&6%$G!T9*),!U,V[X,
41
SECCIN I
&$ .("'$%#&#/&0'1,=!#$%$1$!8$2'!($!105H$!'!4./&$1$!./
($!8$L$1.%$=!50$/1'!($!#*.(!.4&N!HZ+.1$!K!($4!+$/'4
4.! +0.7$/! 9;5*(+./&.! 4'8%.! ($! +$+$! T9*)4,! U,V\! K
U,V]X<
Q*!H$K!$()Z/!5$+8*'!1.!($!#*.(=!$()Z/!$80(&$+*./&'!10%'
'! $()0/$! 4.5%.5*6/! 5($%$! '! 4$/)0*/'(./&$! #'%! .(! #.D6/=
1.8.!5'+0/*5;%4.('!*/+.1*$&$+./&.!$!40!+N1*5',
01 ^4.!($!+$/'!1.%.5H$!#$%$!.G$+*/$%!($!+$+$!*DF0*.%>
1$=!+*./&%$4!.(.7$!.(!8%$D'!*DF0*.%1'!4'8%.!($!5$8.>
D$=!#$%$!.G#'/.%!+;4!5$/&*1$1!1.!&.2*1'!+$+$%*',
21 _$)$!('!5'/&%$%*'!#$%$!.(!.G$+./!1.!($!+$+$!1.%.>
5H$,
)$ 23,)%'4'5
01 -'('F0.!0/$!#.F0.L$!$(+'H$1$=!5'2J/!'!9%$D$1$=!1.>
8$2'!1.(!H'+8%'!./!.(!($1'!F0.!7$!$!4.%!.G$+*/$1'=
5'/!.(!8%$D'!H$5*$!$%%*8$=!.(!5'1'!9(.G*'/$1'!]`a!K
.(!$/&.8%$D'!'!($!+$/'!4'8%.!($!5$8.D$!'!1.8$2'!1.
.(($=!#$%$!0/$!+.2'%!.G#'4*5*6/!1.(!&.2*1'!+$+$%*'
T9*),!U,U`X,
21 ^4.!($!+$/'!*DF0*.%1$=!#$%$!.G$+*/$%!($!+$+$!1.%.>
5H$!K=!7*5.7.%4$,
31 Q.$!+.&*50('4$=!#$(#$/1'!5'/!('4!1.1'4=!./!0/$!9'%>
+$!5*%50($%=!1.(!5./&%'!$!($!#.%*9.%*$,!B$(#.!$1.+;4=
.(!&.2*1'!+$+$%*'!F0.!4.!.G&*./1.!$!($!$G*($,
41 B'%! Z(&*+'=! .G#%*+$! .(! #.D6/! #$%$! 1.&.5&$%! 4*! H$K
$()0/$!4.5%.5*6/!T9*),!U,U?X,
!"#$ %$), S%$D'4!./!$(&',
G;?2=1,:3,89>=,;531H=
El cncer de mama es la segunda causa de muerte en
las mujeres norteamericanas. La ocurrencia aumenta con
la edad y es casi ocho veces ms comn en mujeres entre
75 y 80 aos, que a edades entre 35-40 aos.
Las mujeres en riesgo de cncer de mama incluyen las
siguientes:
Mayores de 40 aos de edad.
Las que nunca han estado embarazadas o aquellas en
que su primer embarazo a trmino ocurri despus de
los 33 aos.
Aquellas con menarqua temprana (antes de los 12 aos)
o menopausia tarda (despus de los 50).
Las mujeres con historia de enfermedad mamaria benigna.
Aquellas con historia familiar de cncer de mama (madre, hermanas).
!"#$ %$)- "0&'.G$+./!./!($!105H$,
42
CAPTULO 4
(%$ED+',I!&F!.&'$,J,!"F&!D)-'-!K
Las tcnicas de exploracin de la columna vertebral, las
extremidades y las articulaciones sern desarrolladas en
los captulos correspondientes a la exploracin de los sistemas osteomioarticular y vascular perifrico.
!"#$%&'()*+,-!$,'.-%D!+
La exploracin del abdomen requiere especial atencin y
por ello ser tratada en el captulo siguiente de esta Seccin.
43
(,$+(#&-.%/0"&1(2/"#$)
'(&$*'"+(#
En este captulo estudiaremos el abdomen de conjunto, como una unidad, aplicando los mtodos clsicos de exploracin: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Los mtodos fsicos combinados se estudiarn en la Seccin II, en el captulo del sistema digestivo,
correspondiente a las alteraciones del examen fsico del abdomen. A
continuacin exponemos en forma breve, los conocimientos necesarios
de anatoma aplicada.
!"#$%"&'("')&)*+%,)'("#-!./*.0)'1'*+/+2!34.-)
Los lmites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cpula
diafragmtica; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrs,
la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal
propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por msculos,
aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel. La pared abdominal tiene
su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona
fcilmente ante cualquier lesin visceral.
Los lmites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal,
desde la base del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (D7),
la llamada lnea toracoabdominal; por debajo, se limita externamente
por otra lnea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las
crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada lnea
abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se
debe considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual
es un ovoide de polo mayor diafragmtico y polo menor pelviano.
)&)*+%,)'-5,&.-)
Es indispensable la aplicacin de los conocimientos anatmicos a la clnica teniendo en cuenta lo prctico que resulta la proyeccin exterior, en
la pared, de las distintas vsceras abdominales y sus zonas y puntos de
mayor relieve sintomtico.
!"#$%&'()&$*'"+(#
Con el fin de realizar la proyeccin exterior de las vsceras abdominales y sus zonas, la escuela francesa o latina ha ideado la divisin de la
44
CAPTULO 5
:;"4+(
#$,-/("$(
A$&+2(/&+4
$24BCD+(
"&-/(&+
A$&+
4BCD$E
+D'$C"&+4
!"#$%$&'("$
54+&%$2$26+%7$
0/*"1&2$23$,+2"4"+%+
)#"*+,-("$
899
<=>2?$,-@
./,$*+,-("$
!"#$*+,-("$
!"#$ %$' 5-&+$' ()' *+' 6+7)(' +&8)7"-7' ()*' +,(-.)&' $)/0&' *+
)$12)*+'97+&1)$+4
!"#$ %$( 5-&+$' ()' *+' 6+7)(' 6-$8)7"-7' ()*' +,(-.)&' $)/0&' *+
)$12)*+'97+&1)$+4
FB+'(+&-/
22222,B#@
22'/(/%G$
FB+'(+&-/
222222"&3@
22'/(/%G$
FB+'(+&-/
22222,B#@
2"HIB"/('$
FB+'(+&-/
222222"&3@
2"HIB"/('$
SECCIN I
31"4(00/"#(%&5/%0(1$)(%&3"1&!"#$%
Nos referiremos al contenido de las nueve zonas
topogrficas descritas por la escuela francesa (fig. 5.4),
ya que resulta obvio el conocimiento de las proyecciones
viscerales en los cuadrantes abdominales de los autores
anglosajones.
1. Epigastrio. Lbulo izquierdo del hgado; una porcin
de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo,
el antro y el ploro; epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y
coldoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; pncreas; arteria mesentrica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la
vena cava y el conducto torcico.
2. Hipocondrio derecho. Lbulo derecho del hgado; fondo de la vescula biliar; parte del colon transverso y
ngulo heptico; extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal.
3. Hipocondrio izquierdo. Lbulo izquierdo del hgado;
tuberosidad mayor gstrica; cardias; epipln
gastrosplnico; bazo; extremidad superior del rin izquierdo y cpsula suprarrenal; pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico; asas del yeyuno y
cola del pncreas.
4. Mesogastrio o zona umbilical. Epipln mayor; porcin
baja gstrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta.
5. Vaco o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y
colon izquierdo.
6. Vaco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.
7. Hipogastrio. Epipln mayor; parte del intestino delgado; vejiga y urter, as como el tero en la mujer.
8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porcin baja del
colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas.
9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apndice; asas delgadas;
psoas; genitales en la mujer; urter; vasos iliacos.
En la regin posterior, tenemos: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan los riones derecho e
izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los urteres.
"6)%"&'4,#.-+'2"&"!)5'("5')7(+%"&
-+%+'$&.()(
En el estudio del examen fsico general del abdomen como
unidad, desarrollaremos sucesivamente la semiotecnia del
abdomen, es decir, el estudio de los distintos mtodos y
de las maniobras utilizadas en la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin del abdomen, consi46
<
P
J
O
>
!"#$ %$) :7-;)11"%&' #"$1)7+*' 6-7' <-&+$' ()' *+' 6+7)(' +&8)7"-7
$)/0&' *+' )$12)*+' 97+&1)$+=' >?' )6"/+$87"-@' A?' .)$-/+$87"-@
B?' C"6-/+$87"-@' D' ;' E?' C"6-1-&(7"-$' F()7)1C-' )' "<G2")7(-H@
I';'J?'#+1K-$'F()7)1C-')'"<G2")7(-H@'L';'M?'9-$+$'"*"+1+$'F()7)N
1C+')'"<G2")7(+H4
670#/0$%&'(&(,3)"1$0/8#
Aunque las tcnicas bsicas de exploracin por lo
general se utilizan realizando el orden secuencial de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, el abdomen
se debe examinar con la siguiente secuencia: inspeccin,
auscultacin, percusin, palpacin superficial y palpacin profunda. Siempre se ausculta primero, porque la
percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos
hidroareos intestinales. Se usa el diafragma del
estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que
habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la
palpacin profunda realice una palpacin superficial.
La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuando examine un rgano debe hacerlo completamente, por
ambos mtodos, antes de pasar al examen de otro rgano. Por ejemplo, cuando examine el hgado, primero
percuta sus lmites y despus plpelo.
CAPTULO 5
Aunque el sujeto no tenga dolor, anmelo a que exprese inmediatamente la existencia de este o de alguna molestia durante el examen. Siga la expresin facial del paciente y su lenguaje corporal. Est especialmente
receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia o
ansiedad para tratar de determinar cul accin precipit
el cambio en la expresin.
Mantenga al paciente tibio durante el examen para
evitar tensin abdominal. Adems, la habitacin del examen, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse tibios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para
calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una
tela como la sbana, o colocndolo o frotndolo sobre su
antebrazo por unos segundos.
Examine todo el abdomen siguiendo sistemticamente
un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones
normales de cada zona. Es lgico pensar que si el enfermo ya ha referido la presencia de un dolor de localizacin definida no se debe comenzar por dicha zona, sino
por el lugar ms alejado posible a la zona dolorosa. Si no
hay dolor preciso, un mtodo de examen sistemtico pudiera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del
reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la regin umbilical y
as, se habr recorrido en primera instancia todo el abdomen.
Ello es aplicable fundamentalmente a la percusin y a
la palpacin, pero tambin puede utilizarse para la auscultacin. Otra variante de mtodo sistemtico de examen, empleado para la palpacin es comenzar a palpar
con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tambin por el vaco o flanco izquierdo al hipocondrio de ese
lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el
mesogastrio, despus el otro hipocondrio, luego bajamos
por el vaco derecho a la fosa iliaca de ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que
le sea ms cmoda, pero acostmbrese a usar siempre la
misma, para obtener mayor provecho.
$%3(06"%&$&31(0/%$1&(#&()&(,$+(#&4&(#&()
1(2/%61"&(%01/6"
Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel,
masas.
Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos),
sonidos vasculares.
Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.
Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de
lquido.
47
SECCIN I
.89:;<<=>8
El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es
posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus
relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar
el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn
examinando estas, para evitar molestias y respetar el
pudor.
En ocasiones, tambin se debe realizar la inspeccin
abdominal con el sujeto de pie y quizs, en oportunidades particulares, en posicin sentada u otras especiales.
El abdomen debe ser observado de frente y de perfil,
para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias
de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El
examinador debe realizar la observacin, de pie, si el sujeto se acuesta en mesa alta; sentado, si este se acuesta en
cama baja.
Observe ya sea parado o sentado al lado derecho del
paciente, el volumen, la forma, el relieve, la simetra, las
masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrn
respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en
el orden esttico con una completa relajacin, como en el
orden dinmico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la
contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para
evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente (fig. 5.5).
Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente,
para evaluar su contorno y los movimientos peristlticos.
El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su
lnea media. No hay aumentos de volmenes visibles. En
individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aorta abdominal en la lnea media y los movimientos
peristlticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto
cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel
se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales y la enfermedad de Cushing. La respiracin es abdominal en los hombres (el abdomen se
levanta y desciende con la respiracin).
Los contornos alterados del abdomen son:
!"#$ %$% :7-92$"%&'67-(21"(+'6-7'C)7&"+$='+?'C)7&"+'"&1"$"-&+*@
,?'C)7&"+'2.,"*"1+*4
48
)?9<?@AB<=>8
Se realiza para identificar los ruidos normales y patolgicos del abdomen. Se aprovecha la misma posicin
acostada en que se encuentra el sujeto. Se podr realizar
la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata,
bien con el estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con
el estetoscopio biauricular, de uso comn.
Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el
diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada
cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los
ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos
normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min.
Use la campana para or los sonidos vasculares y los
roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces
no son hallazgos normales.
/;C<?9=>8
La percusin del abdomen, en general, tiene mucho
menos importancia que la palpacin. Se realiza con el
enfermo acostado boca arriba y por excepcin, en otras
posiciones. Con la percusin se trata de identificar los
distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza ms o menos s1ida de las vsceras intraabdominales. La tcnica seguida es la de Gerhardt
o dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se
realicen con extrema suavidad.
No describiremos en detalle este mtodo, bien estudiado ya. En este captulo de percusin abdominal general quedan excluidas las tcnicas de percusin particular de rganos, que conoceremos ms adelante, en
el captulo correspondiente al examen del sistema digestivo.
La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con
el propsito de tener una impresin de conjunto. Percuta
sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes
para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino
subyacente.
CAPTULO 5
/B@:B<=>8
En el abdomen, la palpacin es de suma importancia,
porque son muchos y muy tiles los sntomas objetivos
que se pueden recoger. A su vez, no es nada fcil, pues
todo depende de la habilidad manual del explorador y su
preparacin (talento y razonamiento) para interpretar las
sensaciones percibidas.
Remedando a Boas, diremos que es necesario palpar
pensando y pensar palpando.
En los primeros momentos de formacin de la habilidad, usted tendr que pensar en la ejecucin correcta de
la tcnica, paso a paso; pero no debe perder de vista en su
aprendizaje, que el objetivo final es la valoracin de lo
que se est examinando. As que trate de ir incorporando
simultneamente, el pensamiento de lo que est buscando y el resultado de esa bsqueda.
Por otra parte, no se debe ser brusco o violento en la
palpacin, pues al lastimar, se desencadena una contraccin refleja y temor, que impedirn hacer un buen examen.
A continuacin haremos algunas consideraciones generales sobre la palpacin abdominal, antes de su anlisis sistemtico.
Digamos que colocando una mano, o las dos, sobre el
vientre y manejando los dedos de forma variable, se deprime y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se
recoge una serie de sensaciones que informan ms o menos sobre el estado normal o patolgico de la pared, as
como de los rganos incluidos en la cavidad abdominal.
Sin exagerar la nota imaginativa, para no caer en la
virtuosidad que se cultiv en otra poca por Haussmann,
Obratzow y otros (en la que no haba otros recursos complementarios), se pueden obtener grosso modo muchos
sntomas fsicos de gran utilidad en el diagnstico.
La palpacin con percepcin consciente de lo que se
toca, se logra por la estimulacin de receptores que corresponden respectivamente a la sensibilidad superficial y profunda. Al palpar, especialmente con los
pulpejos de los dedos, se excitan los corpsculos de
Meissner, que intervienen en la sensibilidad superficial.
Los corpsculos de Paccini, los de Golgi y los husos
musculares, de situacin ms profunda, son los elementos excitados para la sensibilidad profunda, que se obtiene al palpar con la palma de la mano y los dedos, y a
una mayor presin que la realizada para adquirir la sensibilidad superficial.
El contacto de las manos y los dedos con la pared abdominal y su contenido, se puede realizar con mayor o menor presin abordando la pared con la mano de plano,
o de un modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad
y obtener las sensaciones de resistencia o consistencia; o
con la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento.
0/IB","-$,2"&G/(/&-/,2+42/;+C"&+'$
El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin
abdominal posible, como se explic al principio. Algunos mdicos prefieren que la persona flexione sus piernas y aun sus muslos sobre el abdomen, pero a veces,
esto ayuda ms a que el abdomen se contraiga, que a relajarse. Cualquier movimiento del sujeto, al ponerse nervioso (de la cabeza, los miembros, etc.), determina
contracturas musculares. La respiracin debe ser tranquila
y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relajacin del abdomen.
A pesar de estas instrucciones, puede suceder que al
iniciar el examinador la palpacin, a veces solo con el
gesto de mover sus manos, el enfermo, por reflejo, a partir de un sitio afectado, de una zona dolorosa o estrictamente como punto de partida psquica, establezca un estado de hipertona parcial o global, que dificulte o impida
la palpacin.
49
SECCIN I
0/IB","-$,2/&2%B+&-$2+42/;#4$(+'$(
Insistimos en que el mdico, o cualquier explorador,
debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el enfermo est de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ngulo obtuso, no recto ni agudo,
ya que en estas ltimas posiciones los movimientos de
las manos estaran forzados y podran ocasionar
contracturas musculares que le dificultaran la percepcin. Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus
manos deben tener una temperatura agradable; si fuere
necesario podr calentarlas previamente; las uas deben
estar recortadas. Debe palpar, no pinchar ni hacer
presiones molestas o contraproducentes.
.+&"$D(+,2+#4"%+D4/,2/&24$,2%+,$,2'/2#+4#+%"1&2+#+(/&-/C/&-/
"C#$,"D4/2#$(2G"#/(-$&7+2#+("/-+4
Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual.
Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la
otra mano (fig. 5.6).
Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general.
Realizar la hipnosis del paciente.
?+4#+%"1&2'/24+2#+(/'2+D'$C"&+42$2%$&-"&/&-/2Q#+4#+%"1&
,B#/(3"%"+4R
Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda
la pared abdominal con la palpacin monomanual, para
detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones.
!"#$ %$* OP8-(-'()'Q+*+.,-$4
50
CAPTULO 5
51
SECCIN I
S/&,"1&2+D'$C"&+4
Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio
entre la presin intracavitaria determinada por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata
de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos
sitios del vientre, colocndola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano
debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo
y esta palpacin puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado,
de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas
zonas y sern descritos con los datos normales que se
obtienen en el examen fsico del abdomen.
?+4#+%"1&26",%/(+4T2"&-(+%+6"-+("+2$2'/42%$&-/&"'$
Q#+4#+%"1&2#($3B&'+R
Durante esta etapa de la palpacin abdominal, que es
la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decbito supino; se emplea el decbito lateral, si se desea llevar un rgano a la lnea media, para de ese modo, hacerlo
ms superficial y de mayor movilidad. La posicin de
pie o la sentada, favorecen el descenso de las vsceras; se
debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante
para buscar mayor relajacin.
La palpacin visceral vara segn la respiracin, de
modo que el mdico debe conocer la influencia fisiolgica de la respiracin (movimiento del diafragma y vsceras) en este sentido.
En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espiracin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y
aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos
en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es
el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que
es el ms adecuado. A veces conviene hacer respirar al
enfermo profundamente para provocar el descenso, por
ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar ms este
rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede
hacer variar la respiracin segn le interese, para una mejor palpacin visceral.
La palpacin visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos
(bimanual). La palpacin monomanual ya ha sido explicada anteriormente.
La palpacin bimanual es mucho ms rica en variedades y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos
los tipos generales de palpacin bimanual ms usados y
dejaremos para el examen fsico particular, las maniobras de palpacin especiales para cada rgano.
Tipos de palpacin bimanual
1. Con los dedos ndices en contacto.
2. Con las manos superpuestas.
3. Anteroposterior o de peloteo.
4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
En la palpacin bimanual con los dedos ndices en
contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor
soltura (fig. 5.12). Las manos deben tener cierto grado de
oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para
ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vsceras al practicar el deslizamiento.
F$((/%-$
52
9&%$((/%-$
CAPTULO 5
mientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones.
Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evidenciar la diferencia de niveles, colocando las manos
perpendicularmente al dimetro mayor de la formacin
anatmica que se palpa.
Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la
palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms
superficialmente y por debajo y en contacto con el
diafragma.
53
SECCIN I
U#/(+%"$&/,2#+(+2(/+4"H+(24+2#+4#+%"1&2#($3B&'+
1. Puede usarse la palpacin monomanual o la bimanual
con los ndices en contacto.
Utilizando la palpacin monomanual y con la misma
posicin de la mano que para la palpacin superficial,
palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero
evite con los movimientos pinchar con los dedos; utilice toda la superficie flexora de los dedos, deprmalos
todos a la vez, con un movimiento flexor de las articulaciones metacarpofalngicas.
2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras
palpa.
3. Si el abdomen es difcil de deprimir repita la palpacin, colocando una mano sobre la otra (palpacin
bimanual con las manos superpuestas).
Los objetivos fundamentales de la palpacin profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoracin de masas
palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpacin superficial.
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de
masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su localizacin, tamao, forma, consistencia y movilidad. La
localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situada en la pared abdominal o est dentro de la cavidad abdominal.
Las estructuras abdominales que comnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el
msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpacin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en los
obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan
54
+"'()"&'(&1(2/%61"&(%01/6"&'()&(,$+(#
$*'"+/#$)&#"1+$)
Ejemplo de un examen abdominal normal, como parte
de su chequeo mdico anual. El examen se registr como
sigue:
Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y
normales, en todos los cuadrantes. No ruidos
vasculares.
Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto,
normal.
Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, no masas palpables.
!"!#$%&'(!#$(%"(&)#"*+,&)'-!(%&./
&0&#(%1&'2'3"!"(,(41&'*,10"*&!
!"#$%&'()"*+,-#".$*/"."#.$'#0+01$2"#(01$(2+(")1+*/'")#345678#-(#$0
$%*'/0+9"#.$#)$/2"1,'(:(0#;#()1(&<.+*(0=#0+-(#>/$#*(-01+1/;$#/-"#-$*$?
0+.".#&")"#1(.(#2<.+*(=#&/$0#$01$#0+01$2"#+-1$)9+$-$#&)@*1+*"2$-1$#$1(."0# '"0# A/-*+(-$0# 9('/-1")+"0# .$'# +-.+9+./(=# *(2(# $%&(-$-1$0# .$# '"
9+."#.$#)$'"*+,-#;#&()#$''(#$01@#0(2$1+.(#*(-01"-1$2$-1$#"#A"*1()$0#$%?
1$)-(0#$#+-1$)-(0=#*"&"*$0#.$#&)(./*+)#0/#"A$*1"*+,-B
7-1$0#.$#*(2$-C")#$'#$01/.+(#.$#'"#$%&'()"*+,-#.$'#4567#$0#+2&)$0?
*+-.+D'$#E"*$)#/-"#.$0*)+&*+,-#"-"1(2(A+0+(',:+*"#.$'#2+02(B
!"!#$%&!'(')*+*$,$-&!'.,&"*.!+
F'#4567#$01@#*(2&/$01(#&()#E/$0(0=#2G0*/'(0=#1$-.(-$0=#")1+*/'"*+(?
-$0#;#(1)"0#$01)/*1/)"0#&$)+")1+*/'")$0B
H$D$2(0#+-.$&$-.+C")#*"."#/-(#.$#'(0#*(2&(-$-1$0#.$#$01$#0+01$2"
&")"#/-"#2$I()#*(2&)$-0+,-#$-#$'#().$-#.+.@*1+*(B
!"#$%$
!(0# E/$0(0# *(-A()2"-# $'# $0>/$'$1(J# 0(-# '"# &")1$# .$'# 0+01$2"
(01$(2+(")1+*/'")#.(-.$#$01@-#+-0$)1".(0#'(0#2G0*/'(0#&()#2$.+(#.$#'(0
1$-.(-$0B# 4/# A/-*+,-# $-# $'# 2(9+2+$-1(# $0# '"# .$# 0$)9+)# .$# &"'"-*"# "'
)$"'+C")0$#'"#*(-1)"**+,-#2/0*/'")B#F01@-#*(-01+1/+.(0#&()#(01$(D'"01(0
;#(01$(*+1(0#;#/-"#0/01"-*+"#+-1$)*$'/'")#*"'*@)$"B
!(0# !"#$!%&'"#!"# 0(-# '"0# *<'/'"0# ()+:+-"'$0# .$'# 0+01$2"# ,0$(# ;# '(0
!"#$!()#!"#0$#"'(I"-#$-#*"9+.".$0#(#'":/-"0#(01$(*K1+*"0J#0/0#*<'/'"0#0(A/0+A()2$0# ;# &)$0$-1"-# )"2+A+*"*+(-$0# >/$# 0$# "-"01(2(0"-# *(-# (1)"0
*<'/'"0#9$*+-"0#3A+:B#LBM8B
!"0# *)%+'"# (!&,-$.'"# 0(-# $'# *(2&(-$-1$# &)+-*+&"'# .$# '"# "/"#'.()'
).#$+($&/&'+J#$01@-#)(.$"."0#&()#/-"#0/01"-*+"#)+*"#$-#2/*(&('+0"*@)+.(0=
A/-."2$-1"'2$-1$#@*+.(#*(-.)(+-1+-#0/'AG)+*(B#F-1)$#0/0#*(-01+1/;$-1$0
$-*(-1)"2(0#1"2D+<-#0"'$0#2+-$)"'$0=#$0&$*+"'2$-1$#A(0A"1(#1)+*@'*+*(B
F'#1$I+.(#,0$(#0$#A()2"#;#)$"D0()D$#*(-01"-1$2$-1$#&()#2$.+(#.$#/-"
0/01"-*+"#:$-$)"."#&()#'(0#(01$(D'"01(0=#'"#>/$#0$#*"'*+A+*"#+-2$.+"1"?
2$-1$#3A+:B#LBN8B
F'#&)(*$0(#.$#2+-$)"'+C"*+,-#.$#'"#0/01"-*+"#,0$"#)$>/+$)$#.$'#*(-?
*/)0(#.$#*"'*+(#;#A,0A()(#$-#"'1"0#*(-*$-1)"*+(-$0#;#.$#/-"#$-C+2"=#'"
A(0A"1"0"# "'*"'+-"B# !(0# !"#$!(&'"#!"# 0(-# '(0# )$0&(-0"D'$0# .$# '"# )$"D?
0()*+,-B
!!
CAPITULO-6.p65
55
10/24/2003, 1:41 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
1(,#='(>%/(,#*).'(,
?2=4*"*"
@$#A4*"*"
!"#$%)'("#%
!"#$%)*#%"
1(3('/<$7.'(,
+,(&-).'(/0"$(
!"#$ %$' !3.'./$*+,.*%,4&+"*)$,"2
C*A4*"*"
!"#$%&'("#%"
6$,*%"#*%
!"#$%3("
@$<&,(3(
)%,#*)('/ )%<2()#(
1%37.)#%/7$/8(9$,"
6$,*%"#*%
1(,#='(>%/7$
)%3B.3)*03
1(9*7(7/7$/,$(&"%,)*03
1(2(/)*,).34$,$3)*('/*3#$,3(
1%37.)#%/7$/:%';<(33
1(9*7(7/7$/,$(&"%,)*03/$3/9=("/7$/,$''$3%
F'#1$I+.(#,0$(#&/$.$#0$)#$0&(-I(0(#(#*(2&"*1(=#.+A$?
)$-*+@-.(0$#0/#.+01)+D/*+,-#0$:G-#$'#E/$0(#0$"#&'"-(=#'"):(
(#*()1(B#F01)/*1/)"'2$-1$=#$'#E/$0(#&)$0$-1"#1)$0#&")1$0O
'"#0),*)")"=#*(-#/-"#*"9+.".#*$-1)"'#.(-.$#0$#$-*/$-1)"#'"
2<./'"J#'"#1$#,*)")"=#$-1)$#'"#.+@A+0+0#;#'"#$&KA+0+0=#0$&")"?
."0#&()#$'#*")1K'":(#.$#*(-I/-*+,-#;#*(-01+1/+."0#&()#1$I+?
.(#,0$(#$0&(-I(0(#;#)$*/D+$)1(#&()#'"#*()1+*"'J#$-#$'#$%?
1)$2(# 0$# $-*/$-1)"# '"# $23*)")"=# 2/;# *$)*"# .$'# *")1K'":(
")1+*/'")#3A+:B#LBP8B
!"# 2<./'"# ,0$"# A()2"# *<'/'"0# 0"-:/K-$"0# ./)"-1$# '"
+-A"-*+"J# $-# $'# "./'1(# $01"# A/-*+,-# >/$."# )$./*+."# "# '"
&$'9+0=#&")1$0#&)(%+2"'$0#.$'#A<2/)#;#$'#EG2$)(=#9<)1$?
D)"0=#*(01+''"0=#$01$)-,-#;#E/$0(0#.$'#*)@-$(B
&'$(")%$
Q-#2G0*/'(#&/$.$#0$)#.$A+-+.(#*(2(#/-#,):"-(#*(2?
&/$01(# .$# E"*$0# .$# A+D)"0# *(-1)@*1+'$0# >/$# )$"'+C"-# $'
2(9+2+$-1(B#R";#1)$0#1+&(0#.$#2G0*/'(0O#'+0(=#$0>/$'<1+?
*(#;#$01)+".(B
H$0.$# $'# &/-1(# .$# 9+01"# .$'# 4567=# -(0# +-1$)$0"# $'
$01/.+(#.$'#2G0*/'(#$"4/$&5#)(!=#&()#0$)#$'#>/$#2@0#"2?
&'+"#.+01)+D/*+,-#1+$-$#$-#'"#$*(-(2K"#;#&()#$-*(-1)")0$
/-+.(#"#'(0#E/$0(0=#E"*+$-.(#&(0+D'$#$'#2(9+2+$-1(=#>/$
&/$.$# 0$)# )$A'$I(# (# 9('/-1")+(B# 7'# &$)*/1+)# '"# &+$)-"# /&(*(#&()#.$D"I(#.$#'"#),1/'"=#$''"#."#/-#0"'1(J#'(#2+02(
(*/))$#*/"-.(#0$#&"1$"#/-"#&$'(1"=#&$)(#$-#$'#&)+2$)#*"0(
$0#/-#2(9+2+$-1(#)$A'$I(#;#$-#$'#0$:/-.(#9('/-1")+(B
F'# 2G0*/'(# $01@# *(2&/$01(# &()# :)"-.$0# *<'/'"0
&('+-/*'$")$0=#".(0"."0#"'#0")*('$2"#(#2$2D)"-"#$%1$)?
-"B# F'# *+1(&'"02"# (# 0")*(&'"02"# *(-1+$-$# -/2$)(0"0
2+1(*(-.)+"0B
F'#2G0*/'(#$"#+)'0!#0$#.$-(2+-"#"0K#&()>/$#$01@#*(-0?
1+1/+.(# &()# D"-."0# (0*/)"0# ;# *'")"0=# 0+1/"."0# "'# 2+02(
-+9$'#.$#*"."#A+D)"#2/0*/'")B#!"#A+D)"#2/0*/'")#&)$0$-1"
'"#&'"*"#2(1)+C=#.(-.$#''$:"-#'"0#1$)2+-"*+(-$0#-$)9+(0"0
&)(*$.$-1$0#.$'#-$)9+(#2(1()#>/$#'(0#+-$)9"=#A()2"-.(
$'#"&")"1(#0/D-$/)"'#.$#S(-1"/%=#>/$#'+D$)"#/-"#$-C+2"=
.$-(2+-"."#*('+-$01$)"0"B#F-#$'#2G0*/'(#1"2D+<-#$%+0?
1$-# )$*$&1()$0# 0$-0+1+9(0# >/$# )$"**+(-"-# 1"-1(# "'# .('()
*(2(#"'#$01+)"2+$-1(#2/0*/'")#3A+:B#LBT8B
!"0#A+D)"0#2/0*/'")$0#0$#":)/&"-#;#A()2"-#A"0*K*/'(0=
$-9/$'1(0#;#1"D+*".(0#&()#/-"#2$2D)"-"#*(-I/-1+9"B#F01"
2$2D)"-"#)$*+D$#.+01+-1(0#-(2D)$0O#$&+2+0+(=#0+#$-9/$'?
9$# "'# 2G0*/'(J# &$)+2+0+(=# 0+# )(.$"# '(0# A"0*K*/'(0# ;
$-.(2+0+(#0+#$01@#$-1)$#'"0#A+D)"0#2/0*/'")$0#3A+:B#LBU8B
F'#*(-1$-+.(#0"-:/K-$(#.$'#2G0*/'(#.+02+-/;$#./)"-1$
'"#*(-1)"**+,-B#!"#*(-1)"**+,-#2/0*/'")#$0#2@%+2"#.$0?
.$#0/#+-+*+(=#)$0&(-.+$-.(#"#'"#'$;#V.$'#1(.(#(#-"."W#3!$;
.$#41")'+-:8=#$0#.$*+)=#>/$#/-"#A+D)"#2/0*/'")#&/$.$#$-?
*(-1)")0$#$-#*(-.+*+,-#.$#)$'"I"*+,-#(#.$#*(-1)"**+,-#1(?
1"'J#-(#$%+01$-#$01".+(0#+-1$)2$.+(0B
!"
CAPITULO-6.p65
56
10/24/2003, 1:41 PM
*+!.('-#,5
1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",61#2+78,+/+(#2.+,0,9)1)#-#3.+,*-./)*+1
E$.,%3(
1*'*37,%$B$
D*&,(
2<
2<
2<
2<
!"#$ %$* 9#&)#* 7&"#,'0/.2
F'#"01"#"-1$)+()#.$#'"#2<./'"#$-9K"#0/0#&)('(-:"*+(-$0
2(1()"0=#.+9+.+<-.(0$#$-#/-#.$1$)2+-".(#-G2$)(#.$#)"?
2+A+*"*+(-$0# >/$# +-$)9"-# +-.+9+./"'2$-1$# *"."# A+D)"
2/0*/'")#"#-+9$'#.$#'"#&'"*"#2(1)+CB#F'#*(-I/-1(#.$#A+D)"0
2/0*/'")$0#+-$)9"."0#&()#/-"#*<'/'"#-$)9+(0"#A()2"#/-"
)"2"#2+(-$/)"'=#&()#'(#>/$#'"#$%*+1"*+,-#-$)9+(0"#.$#/-"
2+02"#/-+.".#2(1)+C#(D'+:"#"#'"#*(-1)"**+,-#0+2/'1@-$"
.$#1(."0#'"0#A+D)"0#2/0*/'")$0#.$&$-.+$-1$0#.$#'"#2+02"=
(#0$"=#*(-01+1/;$#/-"#"*1+9+.".#0+-*),-+*"#3A+:B#LBL8B
!"#"*1+9+.".#2/0*/'")#$01@#)$:+."#&()#A$-,2$-(0#$'<*?
1)+*(0#;#D+(>/K2+*(0B#!"#*(-1)"**+,-#2/0*/'")#0$#.$0$-?
*".$-"# "# &")1+)# .$# '"# &'"*"# 2(1)+C# &()# /-"# (-."# .$
.$0&('")+C"*+,-#>/$#)$*())$#'"#A+D)"#;#()+:+-"#/-#&(1$-?
*+"'#.$#"**+,-#2/;#D)$9$#>/$#0$#)$&(-$#+-2$.+"1"2$-1$
.$0&/<0=#'(#>/$#.$I"#'"#A+D)"#$-#.+0&(0+*+,-#.$#)$&)(./*+)
$'#2+02(#A$-,2$-(B#F01$#+2&/'0(#$-9+".(#&()#'"0#)"2+?
A+*"*+(-$0#2(1()"0#&)(./*$#"#-+9$'#.$#'"#&'"*"#2(1)+C=#'"
'+D$)"*+,-# .$# "*$1+'*('+-"=# >/$# +-+*+"# $'# */".)(# .$
.$0&('")+C"*+,-#.$#'"#A+D)"#2/0*/'")#&)(9(*"-.(#'"#*(-?
1)"**+,-B#!"#"*$1+'*('+-"#$0#.$01)/+."#+-2$.+"1"2$-1$#&()
'"#*('+-$01$)"0"#)$&('")+C"-.(#'"#A+D)"#>/$#>/$."#$-#.+0?
&(0+*+,-#.$#)$+-+*+")#$'#&)(*$0(B
F'#2G0*/'(#$01)+".(#0$#*(-1)"$#(#"*()1"#$-#9+)1/.#.$
9")+".(0#$01K2/'(0O#1<)2+*(0=#2$*@-+*(0=#>/K2+*(0=#&$)(
E"D+1/"'2$-1$#'"#"*1+9+.".#2/0*/'")#$0#/-"#)$0&/$01"#.$
'"#"*1+9+.".#-$)9+(0"B
F'# 2G0*/'(# $01@# *(-01+1/+.(# &()# ".$-(0+-1)+A(0A"1(
37XY8=#A(0A(*)$"1+-"#;#:'/*,:$-(B#F'#7XY#'+D$)"#$-$):K"=
."-.(#()+:$-#"#'"#"*1+9+.".#2/0*/'")#;#*(-9+)1+<-.(0$#$".$-(0+-.+A(0A"1(#37HY8#&)+2$)(=##;#&(01$)+()2$-1$=#$".$-(0+-2(-(A(0A"1(#376Y8#3A+:B#LBZ8B
!"#$ %$) !"0%,*%0/#$6,0$/.*+,*'#*78$('."2
?2*<*"*%
6$,*<*"*%
D*&,("/)%3/<*%4*&,*''("
?37%<*"*%
:("%"
D(")=).'%
*#+,%+#$
F'# 2G0*/'(# 0$# +-0$)1"# $-# $'# E/$0(# &()# 2$.+(# .$# '(0
1$-.(-$0B# !"# /-+,-# $-1)$# $'# 1$-.,-# ;# $'# E/$0(# $0# 2/;
&(.$)(0"=#"'#$%1)$2(#>/$#/-#$0A/$)C(#"-()2"'#&/$.$#."?
[")#"'#2G0*/'(=#&$)(#)")"2$-1$#"'#1$-.,-B
!"#$ %$+ :,#)7,#"*;'<7&("*+,*./*("#%0/((&)#*7'$('./02
D%"4%),$(#*3(
M
F7$3%"*3#,*4%"4(#%
?E?GHIF/J/1,$(#*3(
O
?E?GHIF
H'.)0>$3%
J
F7$3%"*37*4%"4(#%
?E?GHIF
H'.)%"(//<%3%4%"4(#%
K)*7%/'A)#*)%/J/?E?GHIF
J
F7$3%"*3<%3%4%"4(#%
P
K)*7%/'A)#*)%
K)*7%/2*,L9*)%
1(2*'(,$"
1! !/J/8!!J?E?GHIF
!#
CAPITULO-6.p65
57
10/24/2003, 1:41 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
Q.&(),%<*('
G$#,%%'$),(3$(3(
+,%)(3#$,*(3(
RS/"S/7$'/T.$)%/2%2'=#$%
6,$,,%#.'*(3(
F3"$,*3(
G$#,%(U.*'*(3(
RS/"S/7$'/)(')A3$%
!"#$ %$, B$;',7/* ("#* ./$* ."(/.&=/(&"#,$* +,* ./$* ?0&#(&?/.,$
C".$/$* $,0"$/$* >D2* $2A* $'?,0E&(&/.,$* F* ?0"E'#+/$2* B#* #,10"G
./$*+,*."$*?./#"$*/#%,0&"0,$*F*./%,0/.,$2*B#*C./#("*+,*?'#%"$G
./$*?"$%,0&"0,$2
F'#1$-.,-#$01@#*(-01+1/+.(#&()#A+D)"0#./)"0#$#+-$'@01+*"0
.$0.$#$'#$%1)$2(#.$'#2G0*/'(#E"01"#0/#+-0$)*+,-#,0$"B#4/
*('()#$0#D'"-*(#(&"*(B#!"0#9"+-"0#1$-.+-(0"0#0(-#,):"?
-(0# .$# .$0'+C"2+$-1(# >/$# )(.$"-# "# '(0# 1$-.(-$0# $-# '"0
C(-"0#$-#>/$#0/#.$0&'"C"2+$-1(#$0#.$#:)"-#"2&'+1/.J#0(.$#()+:$-#*(-I/-1+9(#;#.$#$01)/*1/)"#0+2+'")#"#'"0#2$2?
D)"-"0#0+-(9+"'$0#")1+*/'")$0J#0(-#*"9+.".$0#*$))"."0#>/$
*(-1+$-$-#/-#$0&"*+(#&)@*1+*"2$-1$#9+)1/"'B
!"0#D('0"0#0$)(0"0#$01@-#0+1/"."0#$-#'"0#C(-"0#.$#"&(?
;(#;#.$#)(*$B#!"0#D('0"0#0$)(0"0#(#D/)0"0#2@0#0/&$)A+*+"?
'$0#0(-O#&)$))(1/'+"-"=#('$*)"-$"-"=#)$1)(">/+'+"-"=#&(&'K1$"
;#"-0$)+-"#3A+:B#LB\8B
-.*/(")-(/%+#$
!(0# &/-1(0# .$# /-+,-# .$# .(0# (# 2@0# 0/&$)A+*+$0# ,0$"0
*(-01+1/;$-#'"0#")1+*/'"*+(-$0#3A+:B#LB]8B#F01$#*(-1"*1(#0$
)$"'+C"#2$.+"-1$#$'#*")1K'":(B
F'#('+#3&'-!#$0#E+"'+-(=#'+0(=#D)+''"-1$=#EG2$.(#;#'+:$?
)"2$-1$#"C/'(0(J#$01@#*(2&/$01(#&)+-*+&"'2$-1$#&()#":/"B
7'#*(-1)")+(#.$#(1)(0#1$I+.(0=#$0#2/;#A+)2$#;#*(-01+1/;$
$'#G-+*(#0+01$2"#.$#&)$0/)+C"*+,-B
!"0#*<'/'"0#0$#.+0&(-$-#$-#1)$0#*"&"0O#'"#"/2$+*)()'&=
*/;(0#*(-.)(*+1(0#0(-#"&'"-".(0J#'"#1$0)'=#$-#>/$#".(&?
1"-#/-"#A()2"#)$.(-.$"."#.$#2";()#1"2"[(=#;#'"#2+!*/.6
0'=#*(-#*<'/'"0#0$&")"."0#&()#/-"#2"1)+C#*"'*+A+*"."#>/$
0$#"&(;"#$-#'"#'@2+-"#,0$"#3A+:B#LBM^8B
!"0#*<'/'"0#$01@-#0$&")"."0#&()#/-"#2"0"#E(2(:<-$"=
*(2&/$01"# &()# A+D)"0# *('@:$-"0# ;# &)(1(:'+*"-(0B# F01"0
A+D)"0# "-*'"."0# $-# '"# *"&"# .$# *")1K'":(# *"'*+A+*".(# 0$
+-*/)9"-#A()2"-.(#")*(0#3A+:B#LBMM8B
!(0#&)(1(:'+*"-(0#;#'"0#A+D)"0#*('@:$-"0#1+&(#__#&)(?
9$$-#'"0#D"0$0#&")"#2"-1$-$)#'"#&)$0+,-#.$#$01(0#1$I+?
.(0=#>/$#&/$.$#0$)#1"-#:)"-.$#*(2(#1)$0#(#2@0#"12,0?
A$)"0B# F01(0# ":)$:".(0# $01@-# *(-01+1/+.(0# &()# *(-?
.)(+1+-0/'A"1(#;#>/$)"1+-0/'A"1(B#S/"-.(#0$#&+$).$-#'(0
&)(1(:'+*"-(0=#*(2(#0/*$.$#$-#.+01+-1"0#9")+$.".$0#.$
$-A$)2$.".$0#")1+*/'")$0=#$'#*")1K'":(#0$#"D'"-."#;#&+$)?
.$#0/#)$0+01$-*+"B#F'#*")1K'":(#")1+*/'")#-()2"'#-(#&$)?
!"#$ %$'. !"0%,*+,*'#*(/0%<./1"2
@$<&,(3(
"*3%9*('
1(9*7(7/(,#*).'(,
1(,#='(>%
8.$"%
!$
CAPITULO-6.p65
58
10/24/2003, 1:41 PM
*+!.('-#,5
1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",61#2+78,+/+(#2.+,0,9)1)#-#3.+,*-./)*+1
2(-(-/*'$")$0#*(-#&(.$)#2"*)(A@:+*(J#'(0#&('+-/*'$")$0
)$&)$0$-1"-#2$-(0#.$'#NU#a#.$#'"0#*<'/'"0J#$-#(*"0+(-$0
0$#$-*/$-1)"-#A+D)"0#*")1+'":+-(0"0#&)(*$.$-1$0#.$'#.$1$?
)+()(#.$'#*")1K'":(B
!(0# 2G0*/'(0# >/$# *(2&(-$-# $'# 2"-:/+1(# .$# '(0
)(1".()$0#-(#-$*$0+1"-#*(-1)"$)0$#&")"#2"-1$-$)#$-#)$'"?
I"*+,-=#"#*(-1+-/"*+,-#.$'#E(2D)(=#$'#D)"C(#*(':"-.(J#'"
")1+*/'"*+,-#-(#0$#'/%"#D"I(#'"#A/$)C"#.$#:)"9$.".#.$D+.(
"#>/$#0/0#*(2&(-$-1$0#&$)2"-$*$-#&$:".(0B#F01"#&)(?
&+$.".# 0$# .$D$# $-# &")1$# "# '"# &)$0+,-# "12(0A<)+*"B# Y$)(
$01/.+(0#)$"'+C".(0#.$2/$01)"-#1"2D+<-#>/$#E";#/-#A"*?
1()#".E$0+9(#+2&'+*".(#$-#$01$#2$*"-+02(B#!"#$%&'+*"?
*+,-#2@0#&'"/0+D'$#$0#>/$#$'#'K>/+.(#0+-(9+"'#0+)9$#.$#&$?
:"2$-1(B
!"#A)+**+,-#$0#$'#)$0/'1".(#+-$9+1"D'$#*/"-.(#/-"#0/?
&$)A+*+$#0$#.$0'+C"#0(D)$#(1)"B#4$#$%&)$0"#*(2(#(!$*)()$.6
#$80$8*+)(()9.=#/-"#2$.+."#.$#$-$):K"B#6/*E(0#$01/.+(0
$%&$)+2$-1"'$0#$9+.$-*+"-#>/$#$'#*($A+*+$-1$#.$#A)+**+,$0# 2")*"."2$-1$# D"I(# $-# '"0# ")1+*/'"*+(-$0# -()2"'$0B
Y")$*$# 0$)# >/$# '"0# ")1+*/'"*+(-$0# &(0$$-# /-# 0+01$2"# .$
'/D)+*"*+,-#"'1K0+2(B#F'#*(2&(-$-1$#2@0#+2&()1"-1$#.$
'"# '/D)+*"*+,-# ")1+*/'")# 0/&/$01"2$-1$# $0# '"# ('2'8 &)1)6
#'.#$B
F'#&/%+)(3.#$0#/-"#:'+*(&)(1$K-"#$0&$*KA+*"#&)(./*+?
."#.$-1)(#.$#'"0#")1+*/'"*+(-$0#0+-(9+"'$0#;#&")$*$#0$)
'"# &)+-*+&"'# 0/01"-*+"# ".E$0+9"B# X"2D+<-# '(0# A(0A(?
'K&+.(0# .$0$2&"["-# /-# &"&$'# +2&()1"-1$# $-# '"# *"&"
'+2+1"-1$B
X(.(0#'(0#2$*"-+02(0#>/$#E$2(0#2$-*+(-".(#*(-1)+?
D/;$-#"#2"-1$-$)#'"#$01"D+'+.".#")1+*/'")O
! !"#&)$0+,-#"12(0A<)+*"B
! F'#'K>/+.(#0+-(9+"'=#*(2(#*(2&(-$-1$#".E$0+9(B
! F'#*($A+*+$-1$#.$#A)+**+,-#D"I(B
.-,)%/%0,0%1*(&2(-,)(,34%0$-,0%'*2)
!"#$%$&'"'
!"#.+")1)(0+0#(#")1+*/'"*+,-#0+-(9+"'#$0#$'#1+&(#2@0#*(?
2G-#$#+2&()1"-1$#$-#'"#*'K-+*"#)$/2"1(',:+*"B#4(-#")1+?
*/'"*+(-$0# >/$# $01@-# "*1+9"2$-1$# .+)+:+."0# &()
2G0*/'(0# ;# 1$-.(-$0=# $01"D+'+C"."0# &()# '(0# '+:"2$-1(0=
)$*/D+$)1"0#&()#*")1K'":(#E+"'+-(#;#'/D)+*"."0#&()#$'#'K>/+?
.(#0+-(9+"'B
F-# 1<)2+-(0# 2$*@-+*(0# '"0# ")1+*/'"*+(-$0# 0+-(9+"'$0
*(-0+01$-#$-#.(0#0/&$)A+*+$0#.$#*(-1"*1(#D+$-#'/D)+*"."0
>/$#&$)2+1$-#$'#.$0'+C"2+$-1(#"#1)"9<0=#*(-1)"#(#"')$.$?
.()#.$#*"."#0/&$)A+*+$#*(-#(1)"B
F'#'K>/+.(#0+-(9+"'#'/D)+*"#'"0#&)(&+"0#/-+(-$0#3*")1K'"?
:(#0(D)$#*")1K'":(8#;#'"0#$01)/*1/)"0#".;"*$-1$0#30+-(9+"'
0(D)$#*")1K'":(#;#0+-(9+"'#0(D)$#0+-(9+"'8B##F01"0#@)$"0#.$
*(-1"*1(#".+*+(-"'#0$#)$A'$I"-#;#(A)$*$-#'"#0/&$)A+*+$#)$?
./-."-1$#)$>/$)+."#&")"#A"*+'+1")#/-#)"-:(#1(1"'#.$#2(9+?
2+$-1(#$-#*"."#")1+*/'"*+,-#0+-(9+"'B
!%
CAPITULO-6.p65
59
10/24/2003, 1:41 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
(")#$%$&'"'
!"0#")1+*/'"*+(-$0#0+-")1),0+*"0#&$)2+1$-#$'#2(9+2+$-1(
$-1)$#.(0#E/$0(0#".;"*$-1$0=#&$)(#-(#$%+01$#2(9+2+$-1(
+-.$&$-.+$-1$J# 0/# 0/&$)A+*+$# ")1+*/'")# $0# )/.+2$-1")+"# ;
*(-#1$-.$-*+"#"#.$0"&")$*$)#*(-#$'#1+$2&(B
F'#2(9+2+$-1(#1+$-$#9")+(0#&"1)(-$0#>/$#.$&$-.$-#.$
'(0#)$>/$)+2+$-1(0#.$#2(9+'+.".#;#$01"D+'+.".B#F01"0#.$?
2"-."0# 0(-# G-+*"0# $-1)$# '(0# E/$0(0# &'"-(0# ".;"*$-1$0
.$'#*)@-$(=#&()#'(#>/$#&)$0$-1"-#/-#&"1),-#0+-:/'")B#F'"0#0+-")1)(0+0#$'#2(9+2+$-1(#1+$-$#/-#)"-:(#'$-1(#.$#*$?
'$)+.".# .$'# *)$*+2+$-1(=# $-0"-*E@-.(0$# &")"# "*(2(.")
$'#*$)$D)(#2"./)(B
*)+"#$%$&'"'
F-#$01$#1+&(#.$#")1+*/'"*+,-=#'(0#E/$0(0#$01@-#/-+.(0
&()#/-#0$:2$-1(#A'$%+D'$#.$#A+D)(*")1K'":(B#X"'$0#")1+*/?
'"*+(-$0#0(-#2@0#9+0+D'$0#$-#'"#I"/'"#1()@*+*"=#.(-.$#$'
*")1K'":(#*(01"'#/-$#$'#A+-"'#.$#*"."#*(01+''"#*(-#$'#$01$)?
-,-B#F01$#1$I+.(#0$#$-*()9"#A@*+'2$-1$#&")"#"*(2(.")0$
"#'(0#2(9+2+$-1(0#)$0&+)"1()+(0#;#1"2D+<-#&")"#&)(9$$)
"'#*()"C,-#;#'(0#&/'2(-$0#.$#/-+(-$0#A'$%+D'$0#;#./)"0
>/$#'(0#&)(1$:$-#.$#'(0#1)"/2"0#1()@*+*(0B#Q-+(-$0#0+2+?
'")$0# D)+-."-# /-# $'$2$-1(# .$# A'$%+D+'+.".# "# '"# *+-1/)"
&<'9+*"B
F-# '"# 0K-A+0+0# .$'# &/D+0=# $'# A+D)(*")1K'":(# A()2"# /-"
/-+,-#A/$)1$#>/$#&)(1$:$#'(0#E/$0(0#./)"-1$#'(0#1)"/2"0
":/.(0B#F-#)$0&/$01"#"#'"#E()2(-"#)$'"%+-"=#$01"0#/-+(?
-$0#-()2"'2$-1$#0$#"A'(I"-#"'#A+-"'#.$'#$2D")"C(=#D)+-?
."-.(# /-# *"-"'# .$'# &")1(# 2@0# "2&'+(# ;# E(':".(B# F-# '"
&")1$#&(01$)+()#.$#'"#*+-1/)"#&$'9+"-"=#'"0#")1+*/'"*+(-$0
0"*)(+'+"*"0# 0(-# /-# &(*(# 2@0# 2(9+D'$0# ;# .$# &"1),0+-(9+"'B# H+02+-/;$# 0/# 2(9+2+$-1(# $-# '(0# 0/I$1(0# 2@0
9+$I(0=#.$#*/"'>/+$)#0$%(=#;#0/A)$-#"->/+'(0+0B
!(0#.+0*(0#+-1$)9$)1$D)"'$0#1+$-$-#/-"#A()2"#$0&$*+"'
.$#"-A+")1)(0+0#$-1)$#'(0#*/$)&(0#9$)1$D)"'$0#".;"*$-1$0B
F'#-G*'$(#&/'&(0(#+-1$)&/$01(#$-1)$#'"0#9<)1$D)"0#&)(?
9$$#$'#G-+*(#0+01$2"#E+.)@/'+*(#.$'#():"-+02(=#>/$#.+01)+?
D/;$#'"0#*"):"0#.$#A/$)C"#"2&'+"2$-1$#;#"#1)"9<0#.$#'"0
0/&$)A+*+$0#9$)1$D)"'$0=#;#"*/2/'"-#$-$):K"#.$#*"):"#$-?
1)$#'(0#"-+''(0#A+D)(0(0#>/$#'(#)(.$"-B
"&
CAPITULO-6.p65
60
10/24/2003, 1:41 PM
!"#$!%&'()*+,&-!.&)*)/!$#
,)/!,$*,#0/*+1.#0& 2),$#3
!"#$%&'(#)%$*+,$%$"'-$*
!"#$ %&'()*#+,-"$ .#%/(#)*'+ .%($ /012$ %3$ 4"$ '*)+%.%*$ 546$ (#*7)8
94%$ ,"+(46%$ (#$ %:#(4#+,-"$ .%$ (#$ ;4%*<#$ 543+4(#*$ %394%(=>,+#$ 6$ .%$ (#3
5%.,+,)"%3$.%$()3$5,%5?*)3$6$.%$(#$5):,(,.#.$#*>,+4(#*@
A3>%$>,')$.%$%%"$'4%.%$94%$")$%3>=$,".,+#.)$'#*#$>).#3$(#3$'%*3)B
"#38$)$'4%.%$94%$")$3%$>)(%*%8$.%?,.)$#$(#$;#>,7#$)$#($%3;4%*<)$'*)()"7#.)
.4*#">%$ (#$ #+>,:,.#.@$ /,$ 4"$ 34C%>)$ ")$ 54%3>*#$ 3,7")3$ ((#5#>,:)3$ .%
.,3;4"+,-"$ )3>%)5,)#*>,+4(#*8$ '4%.%$ 3%*$ 34;,+,%">%$ 4"$ $0'.$%+ 1$
2$*3/#4'5$6$5%")3$'*);4".)@
D#*#$.%>%*5,"#*$3,$%3$34;,+,%">%$4"$%%"$.%$'%394,<#C%8$EF7#(%$#(
34C%>)$(#3$3,74,%">%3$'*%74">#3G$HI,%"%$#(7J"$.)()*$)$,";(#5#+,-"$%"$#(B
74"#$%&>*%5,.#.$)$+4#".)$3%$54%:%K$HA3>%$.)()*$#;%+>#$343$#+>,:,.#.%3
.,#*,#3K$HI,%"%$E,3>)*,#$.%$(%3,)"%3$%"$#(7J"$5J3+4()8$E4%3)$)$#*>,+4(#B
+,)"%3K$2.%5F38$)?3%*:%$+4#(94,%*$#'#*%">%$.%;)*5,.#.$.4*#">%$(#$,"3B
'%++,-"$%"$%($%%"$;L3,+)$7%"%*#(8$+)5)$(#$5#*+E#8$(#$%3>#+,-"$.%$',%8
)$4"#$#(,"%#+,-"$+)*')*#($,"#'*)',#.#@
M)"$%($)?C%>)$.%$.%3+#*>#*$#(>%*#+,)"%3$%"$%($/0128$)?3%*:%$(#$5#B
"%*#$.%$+#5,"#*$.%($34C%>)8$+-5)$3%$54%:%$.%$(#$')3,+,-"$3%">#.#$#$(#$.%
',%8$+-5)$#'*,%>#$(#3$5#")3$)$5#",'4(#$343$*)'#3@
/,$%3>#3$3,5'(%3$>=+",+#3$")$,".,+#"$'*)?(%5#3$)3>%)5,)#*>,+4(#*%38
'4%.%"$%(,5,"#*3%$.%$(#$%&'()*#+,-"$()3$+)5')"%">%3$3,74,%">%3G$%($$0'7
.$%+.#%/(#)*)$.%$(#!8/$"4'+./*(/-'"!.%$+#.#$4")$.%$()3$5J3+4()38$.%$(#
'.2-#&/1+1$&'--'1'+1$+-)*+.)9#.#$%&)*!6$(#3$.$1#(#)%$*@
24"$+4#".)$%($34C%>)$"%+%3,>%$4"#$%&'()*#+,-"$5,"4+,)3#$.%($/0128
.%?%$C4<7#*$3,$+,%*>)3$'*)+%.%*%3$)$5#",)?*#3$3)"$#'*)',#.)3@$A"$+#3)
.%$$>*#45#3$+)"$3)3'%+E#$.%$;*#+>4*#3$-3%#38$')*$%C%5'()8$(#3$5#",)B
?*#3$.%$#5'(,>4.$.%$5):,5,%">)$'4.,%*#"$+#43#*$+)"3,.%*#?(%$.)()*$6
#7*#:#*$(#$(%3,-"@$A"$7%"%*#(8$3,$(#$'#('#+,-"$34'%*;,+,#($)$'*);4".#$.%
(#3$ %3>*4+>4*#3$ '*):)+#$ .)()*$ 6$ (#$ +#43#$ .%$ %3>%$ %3$ ,"+,%*>#8$ ")$ .%?%
%&'()*#*3%$(#$5):,(,.#.$#*>,+4(#*$E#3>#$94%$'4%.#$+)")+%*3%$34$+#43#@
N74#(5%">%8$3,$#'#*%+%$.)()*$.4*#">%$(#3$5#",)?*#3$.%$5):,(,.#.8$>%"B
7#$%3'%+,#($+4,.#.)$'#*#$")$'*):)+#*$4"#$(%3,-"$4(>%*,)*@$A"$%($+#3)$.%
(%3,-"$ .%$ 4"#$ %&>*%5,.#.8$ .%?%$ %,"#*$ '*,5%*)$ %($ (#.)$ ")$ #;%+>)
'#*#$ .%>%*5,"#*$ (#$ ;4"+,-"$ )3>%)5,)#*>,+4(#*$ E#?,>4#($ .%$ (#$ '%*3)"#@
O)3$ 5):,5,%">)3$ .%($ +4%(()$ 6$ .%$ (#$ +)(45"#$ %3>F"$ %3>*,+>#5%">%
+)">*#,".,+#.)38$3,$(#$'%*3)"#$E#$>%",.)$4"$#++,.%">%$94%$'4%.#$E#?%*
+#43#.)$(%3,-"$.%$(#$+)(45"#@
!"
CAPITULO-7.p65
61
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
:02)*#(#;%@$$A($34C%>)$%&'()*#.)$'4%.%$5#">%"%*3%$:%3B
>,.)8$+)"$(#$?#>#$.%$*%+)")+,5,%">)8$)$>#'#.)8$.4*#">%
(#$5#6)*$'#*>%$.%($%%"$)3>%)5,)#*>,+4(#*8$%3'%+,#(B
5%">%$+4#".)$%,"#$(#3$'#*>%3$.,3>#(%3$.%$(#3$%&>*%B
5,.#.%3@$ P%?%$ .%3:%3>,*3%$ >)>#(5%">%$ +4#".)$ 3%$ %&#B
5,"#$(#$#(,"%#+,-"$.%($+4%*')$6$(#$+)";,74*#+,-"$.%$(#
+)(45"#@
!"#$%&$'$%($%)*&(+'$,-./%0%)(%')!-12'+
)1,'-2+
!3>%.$.%?%$%";)+#*$(#$%&'()*#+,-"$.%($/012$6$34$*%7,3B
>*)$%3+*,>)8$%"$()3$#3'%+>)3$3,74,%">%3G
" /,5%>*L#$%3>*4+>4*#($6$#(,"%#+,-"@
" Q#+,(,.#.$6$#5'(,>4.$.%$5):,5,%">)@
" 1#3#$6$>)")$543+4(#*@
" Q4%*<#$543+4(#*@
" 2'#*,%"+,#$.%$(#$',%($3)?*%$(#3$#*>,+4(#+,)"%3@
" P)()*8$+*%',>#+,-"$6$.%;)*5,.#.%3@
O#$%&'()*#+,-"$.%($/012$3%$*%#(,<#$5%.,#">%$(#$,"3B
'%++,-"8$(#$'#('#+,-"$6$(#3$5%.,+,)"%3@$O#$'%*+43,-"$$6
(#$#43+4(>#+,-"$")$3)"$5=>).)3$.%$%&'()*#+,-"$*4>,"#*,#
%"$>).)$%($%%"$.%($/012R$3%$*%#(,<#"$%"$.%>%*5,"#B
.#3$<)"#38$'#*#$')"%*$.%$5#",;,%3>)$#(>%*#+,)"%3$'#>)(-B
7,+#3$)3>%)5,)#*>,+4(#*%3$)$.%$)>*)3$3,3>%5#3@
O)3$5J3+4()3$.%?%"$>#5?,="$%&'()*#*3%8$+)5)$'#*>%
.%($%%"$"%4*)(-7,+)$S+))*.,"#+,-"$.%$()3$5):,5,%"B
>)38$;4%*<#$543+4(#*8$%>+@T8$6#$94%$(#$%&'()*#+,-"$543+4B
(#*$ >#5?,="$ ,"+(46%$ (#$ %:#(4#+,-"$ .%$ (#$ ;4"+,-"$ "%4*)B
(-7,+#@
3)4-,-+/)1
A"$%($%%"$+)5'(%>)$.%($/0128$(#3$5%.,.#3$3)"$J>,B
(%3$'#*#$.%3+*,?,*$%($(#*7)$6$(#$+,*+4";%*%"+,#$.%$?*#<)3$6
',%*"#3$6$%($#*+)$.%$5):,5,%">)$.%$(#3$#*>,+4(#+,)"%3@
U%#(,+%$(#3$5%.,+,)"%3$.%$()3$5,%5?*)3$+)"$4"#$+,"B
>#$5=>*,+#$.%$>%(#$)$.%$)>*)$5#>%*,#($;(%&,?(%8$3,$'#*%+%
E#?%*$#(74"#$.%3,74#(.#.$%">*%$()3$(#.)3$.%*%+E)$%$,<B
94,%*.)@
O)3$(L5,>%3$'#*#$(#$5%.,+,-"$.%$(#3$%&>*%5,.#.%3$'4%B
.%"$.%3,7"#*3%$+)5)$3,74%G
#$ 1,%5?*)$ 34'%*,)*$ +)5'(%>)@$ P%3.%$ (#$ >4?%*)3,.#.
5#6)*$.%($EJ5%*)$#$(#$#'-;,3,3$%3>,(),.%3$.%($*#.,)$SE#6
94,%"$ (#$ .%3+*,?%$ .%3.%$ %($ '*)+%3)$ #+*)5,#($ E#3>#$ (#
'4">#$.%($3%74".)$.%.)TG
%& V*#<)G$ .%($ '*)+%3)$ #+*)5,#(8$ )$ (#$ >4?%*)3,.#.$ .%(
EJ5%*)8$#($'*)+%3)$)(%+*#"%#")@
'& 2">%?*#<)G$.%($)(=+*#")"$#($'*)+%3)$%3>,(),.%)$4("#*@
)*&(+'$,-./%4)(%1+3$
!"#$%#&'()*+!*$,-*.,"'.'!)/,-*01,-!1,2*$#*3,-/%1#
M)5)$3%$%&'*%3-$%"$%($+#'L>4()$.%$%%"$;L3,+)$7%B
"%*#($)?3%*:%$(#$%3>#"+,#$6$()3$5):,5,%">)3$.%$(#$'%*3)B
"#8$ .%3.%$ 34$ %">*#.#$ %"$ (#$ E#?,>#+,-"8$ 5,%">*#3$ %3>F$ .%
',%$ 6$ 3%">#.#8$ +4#".)$ 7%3>,+4(#$ 6$ +4#".)$ 5#",'4(#$ 343
*)'#3@$P%3'4=38$'L.#(%$94%$3%$')"7#$.%$',%$6$94%$+#5,"%8
'#*#$.%>#((#*$(#$5#*+E#8$(#$')3>4*#8$(#$%3>#"+,#$6$(#$#5'(,B
>4.$.%$5):,5,%">)$.%$(#3$#*>,+4(#+,)"%3$43#.#3$'#*#$+#B
5,"#*@
O#$5#*+E#$")*5#($6$(#$?4%"#$')3>4*#$)$#+>,>4.$6#$;4%B
*)"$.%3+*,>#3$%"$%($+#'L>4()$#">%3$5%"+,)"#.)@
!43$,1#&'()*+!$*-,.#*3,1*!-/1%&/%1#M)5)$%($/012$%3>F$,">%7*#.)$')*$E4%3)38$5J3+4()3
6$ #*>,+4(#+,)"%38$ '*,5%*)$ .#*%5)3$ 4"$ ?)394%C)$ 7%"%*#(
.%$()3$%(%5%">)3$#$>%"%*$%"$+4%">#$%"$(#$%&'()*#+,-"$')*
3%'#*#.)8$.%$+#.#$4"#$.%$%3>#3$%3>*4+>4*#3@
!"#$%&'()*+,-'.%'/-*'01%*-*
<%*2$((#;%=$ O#$ ,"3'%++,-"$ .%?%$ *%#(,<#*3%$ +)5'#*#".)
(#$3,5%>*L#$-3%#8$%">*%$%($(#.)$.%*%+E)$6$%($,<94,%*.)@$P%?%
?43+#*3%$ (#$ %&,3>%"+,#$ )$ ")$ .%$ .%;)*5,.#.%3$ -3%#38$ .%
!#
CAPITULO-7.p65
62
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
>45%;#++,-"$)$%.%5#$.%$(#3$'#*>%3$?(#".#3$6$()3$+#5?,)3
.%$+)()*#+,-"$+4>F"%#@
*%3$ ")$ >-&,+)38$ '#*#$ ,".,+#*$ %($ (47#*$ .%$ +)()+#+,-"$ .%(
+%">L5%>*)@
>'-2'(#;%=$P%?%$%&'()*#*3%$(#$%&,3>%"+,#$)$")$.%$.)()*
'*):)+#.)8$ +)**)?)*#*$ >#5?,="$ (#$ #43%"+,#$ .%$ .%;)*5,B
.#.%38$#45%">)$.%$:)(45%"$.,;43)$)$()+#(,<#.)8$.,35,B
"4+,-"$.%$:)(45%"$)$.%'*%3,)"%3$-3%#3@$P%?%$%&'()*#*3%
#.%5F38$ (#$ 5):,(,.#.$ -3%#$ %"$ ()3$ 3%75%">)3$ .%$ 5,%5B
?*)3$.)".%$")$E#6$#*>,+4(#+,-"8$'#*#$.%3+#*>#*$5):,(,.#.
#")*5#($)$+*%',>#+,-"@
!"#$%&'()*+,-'.%'/#*'#34+,1/#,+-&%*
A($%%"$;L3,+)$#*>,+4(#*$3%$*%#(,<#$>#5?,="$%"$;)*5#
+)5'#*#>,:#$ S#5?)3$ E%5,+4%*')3T@$ O#$ 3,3>%5#>,<#+,-"
'4%.%$3%*G$.%$(#3$#*>,+4(#+,)"%3$34'%*,)*%38$E#3>#$(#3$,";%B
*,)*%38$6$(#$+)(45"#8$94%$'4%.%$%&'()*#*3%$#($'*,"+,',)$)
#($;,"#(@
A"$+#.#$#*>,+4(#+,-"$.%?%$3%74,*3%$(#$3%+4%"+,#$3,74,%"B
>%G$,"3'%++,-"8$'#('#+,-"$6$5):,(,.#.$S#5'(,>4.$.%($5)B
:,5,%">)$)$#*+)3$.%$5):,(,.#.$#*>,+4(#*T8$94%$'4%.%$,"B
+(4,*$ )$ ")$ (#3$ 5%.,+,)"%3$ +)"$ (#$ +,">#$ 5=>*,+#$ )$ %(
7)",-5%>*)@
D)*$34$,5')*>#"+,#8$3%$#"#(,<#*F$%"$.%>#((%8$%"$(#$%&B
'()*#+,-"$.%($/012$')*$*%7,)"%3@
M4#".)$3%$:#6#$#$*%#(,<#*$(#$'#('#+,-"8$',.#$#($34C%>)
94%$%&'*%3%$3,$E#6$.)()*$)$#(7J"$)>*)$>,')$.%$3%"3#+,-"@
P4*#">%$ (#3$ 5#",)?*#3$ .%$ 5):,(,.#.$ #*>,+4(#*8$ 5#"B
>%"7#$(#$'#(5#$.%$(#$5#")$3)?*%$(#$#*>,+4(#+,-"$.%$(#$'%*B
3)"#8$ '#*#$ .%>%+>#*$ +*%',>#+,-"$ S+*4C,.)3T$ 6$ .%;)*5,B
.#.%3@
?$1#(#;%=$O#$5%.,+,-"$.%$()3$5,%5?*)3$+)"3>,>46%$'#*>%
,5')*>#">%$.%$4"$%%"$;L3,+)$5F3$.%>#((#.)@$A3$"%+%B
3#*,)$5%.,*$+4,.#.)3#5%">%$(#3$(L"%#3$#&,#(%3$.%$(#3$%&B
>*%5,.#.%3@$M)"$%((#3$)?3%*:#*%5)3$3,$E#6$)$")$.,;%*%"B
+,#$%"$(#$()"7,>4.$.%$()3$5,%5?*)3@
!"#$%&'()*+,-'.%'/-*'$2*,1/-*
<%*2$((#;%=$P%?%$*%#(,<#*3%$+)"$%($'#+,%">%$.%3"4.)8$+)5B
'#*#".)$ 4"$ (#.)$ +)"$ %($ )>*)@$ A&'()*#*%5)3$ %($ :)(45%"
543+4(#*8$3,$E#6$)$")$#>*);,#3$)$>45)*#+,)"%3@$I#5?,="
>%".*%5)3$ %"$ +4%">#$ #$ (#$ ,"3'%++,-"8$ ()3$ 5):,5,%">)3
#+>,:)3$.%$()3$5J3+4()3@
>'-2'(#;%=+A&'()*#5)3$3,$E#6$)$")$.)()*$#$(#$'#('#+,-"8
(#$+)"3,3>%"+,#$.%($5J3+4()8$(#$5):,(,.#.$'#3,:#$6$(#$;4%*B
<#$ 543+4(#*$ )')",=".)(%$ *%3,3>%"+,#$ #($ 5):,5,%">)
%;%+>)*$S;,7@$\@XT@
?$1#(#)%$*=$I#5?,="$3%$*%#(,<#*F"8$3,$%3$"%+%3#*,)8$5%B
.,+,)"%3$ .%($ +)">)*")$ 543+4(#*@$ D#*#$ %(()$ >)5#5)3$ 4"
'4">)$.%$*%;%*%"+,#$-3%)$6$4"#$.,3>#"+,#$,74#($.%($5,35)
%"$ #5?#3$ %&>*%5,.#.%38$ .%>%*5,"#5)3$ 34$ +,*+4";%*%"B
+,#8$6$#3L$:%*%5)3$3,$%3>F$#45%">#.#$)$.,35,"4,.#@$O#3
5%.,+,)"%3$ 3%*,#.#3$ .%$ (#$ +,*+4";%*%"+,#$ .%$ ()3$ 5,%5B
?*)3$>,%"%"$5F3$:#()*$+4#".)$3%$%3'%+,;,+#"$()3$(L5,>%3$)
(#3$5#*+#3$E%+E#3$%"$(#$',%($.%$(#$'%*3)"#8$+)"$5#*+#.)B
!"#$ %$& !"#$%&'()*+, -./(.$'&0, 12(3#/4
!"#$%#&'()*+*,-.'/0,1*2-*$#*31"'$'2#2*#,0'&%$#,
M#.#$#*>,+4(#+,-"$.%($+4%*')$>,%"%$4"#$#5'(,>4.$")*B
5#($.%$5):,5,%">)8$)$4"$5):,5,%">)$5F&,5)$')3,?(%@
O)3$5):,5,%">)3$#*>,+4(#*%3$3%$.%3+*,?%"$')*$(#$5%.,.#
%"$ 7*#.)3$ .%($ #*+)$ .%$ #5'(,>4.$ 6$ ')*$ %($ >,')$ .%$ 5):,B
5,%">)@$ M4#".)$ (#$ 5):,(,.#.$ #*>,+4(#*$ 3%$ %3>#?(%+%$ %"
7*#.)38$ (#$ ')3,+,-"$ #*>,+4(#*$ "%4>*#($ %3$ +%*)$ 7*#.)@$ !"
%C%5'()$.%$(#$.%3+*,'+,-"$.%($5):,5,%">)$.%$4"#$#*>,+4B
(#+,-"$?,3#7*#$+)5)$(#$*).,((#$%3G$8-$0#;%6+@AB!@$A($5):,B
5,%">)$ '4%.%$ 3%*$ ')3,?(%$ %"$ :#*,#3$ .,*%++,)"%38$ .%'%"B
.,%".)$.%($>,')$.%$#*>,+4(#+,-"@
O#$.,;%*%"+,#$%"$()3$",:%(%3$.%$%C%*+,+,)8$.%$(#$3#(4.
5%">#($ 6$ 7%"=>,+)3$ ((%:#"$ #$ .,;%*%"+,#3$ ")*5#(%3$ %">*%
(#3$ '%*3)"#3@$ ]%"%*#(5%">%$ %($ 5):,5,%">)$ #*>,+4(#*$ 3%
*%#(,<#$+)"$;#+,(,.#.$3,$%($7*#.)$.%$5):,5,%">)$3%$.,;%B
*%"+,#$%">*%$4"$XW$#$4"$YW$Z$.%$(#$')3,?,(,.#.$5F&,5#@
A($7*#.)$.%$5):,5,%">)$%3$")*5#($3,$%3>%$)+4**%$3,"$*,7,B
.%<8$.)()*$)$+*%',>#+,-"@$A($5):,5,%">)$#*>,+4(#*$5F3$#((F
.%($5F&,5)$')3,?(%8$'4%.%$3%*$#")*5#(8$,".,+#".)$.%3B
7#**)3$.%$(,7#5%">)38$>%C,.)$+)"%+>,:)$#")*5#($)$;*#+>4B
*#$#*>,+4(#*@
!43$,1#&'()*+!$*-,.#*3,1*1!0',)!P%3'4=3$.%$%:#(4#*$%($5):,5,%">)$7*)3%*)$6$(#$')3>4B
*#8$(#$%&'()*#+,-"$.%($3,3>%5#$)3>%)5,)#*>,+4(#*$S/012T
3%$+%">*#$;4".#5%">#(5%">%$%"$%($%%"$.%$(#3$$0&"$.#7
1'1$*+6$.%$(#$()-/.%'+9$"&$C"'-=
O#$%&'()*#+,-"$.%($/012$%"$)>*#3$'#*>%3$.%($+4%*')
%3>F$,">%7*#.#$#($%%"$.%$+#.#$*%7,-"@$D)*$%C%5'()8$%"
%($%%"$.%$(#$+#?%<#$3%$%&'()*#$(#$$#*>,+4(#+,-"$>%5')B
!$
CAPITULO-7.p65
63
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
A">*%$%($#>(#3$6$%($#&,3$")$%&,3>%$.,3+)$,">%*:%*>%?*#(@
2.%5F3$.%($#",(()$;,?*)3)$.,3+#($94%$+)"3>,>46%$4"$').%B
*)3)$ 5%.,)$ .%$ 4",-"$ %">*%$ .)3$ :=*>%?*#3$ :%+,"#38$ %"$ (#
+)(45"#$%&,3>%$4"#$3%*,%$.%$(,7#5%">)3$94%$3)"$,5')*B
>#">%3$%"$(#3$#;%++,)"%3$.%$(#$+)(45"#@
5-/1$&#'6%34%73#/8''$2*,1/-*'9#3#6%34%73#/%*8'%*,:91/#*
;'9%/6+*
7)/8-&&'()
4-&%-)01*#)#01315'/'1$(.'&1*2-*$#*&1$%3)#*"-,0-6,#$
O#$+)(45"#$:%*>%?*#($>,%"%$;)*5#$.%$4"$(#*7)$>#(()$-3%)8
3,>4#.)$%"$(#$'#*>%$')3>%*,)*$.%($>*)"+)8$%"$(#$(L"%#$5%.,#@
D*)>%7%$#$(#$5=.4(#$%3',"#($%":)(:,=".)(#R$%3$%($%(%5%"B
>)$%394%(=>,+)$94%$3)3>,%"%$(#$+#?%<#8$(#$+,">4*#$%3+#'4(#*
6$()3$5,%5?*)3$34'%*,)*%3$6$>*#35,>%$34$'%3)$#$(#$'%(:,3$6
5,%5?*)3$,";%*,)*%3@$A3>F$;)*5#.#$')*$:=*>%?*#3$4",.#3
%">*%$3L$')*$.,3+)3$6$(,7#5%">)3$,">%*:%*>%?*#(%3@$M)">,%B
"%$%"$34$,">%*,)*$#$(#$5=.4(#$%3',"#($6$343$*#L+%38$6$(#3
+4?,%*>#3$5%"L"7%#3@
O#$+)(45"#$:%*>%?*#($3%$.,:,.%$%"$+4#>*)$3%75%">)3G
(#$*%7,-"$+%*:,+#($S;,7@$\@YT$+)"$3,%>%$:=*>%?*#38$(#$.)*3#(
+)"$ .)+%8$ (#$ (45?#*$ +)"$ +,"+)$ 6$ (#$ 3#+*)+)++L7%#$ +)"
"4%:%$)$.,%<@
O#3$:=*>%?*#3$3)"$()3$%(%5%">)3$-3%)3$.%$(#$+)(45B
"#8$+)"$4"$#*+)$#">%*,)*$6$)>*)$')3>%*,)*8$4",.)3$')*$()3
'%.L+4()3R$%($#*+)$#">%*,)*$%3$%($'*)',)$+4%*')$:%*>%?*#(
6$ %($ ')3>%*,)*$ +)"3>#$ .%$ (#3$ #'-;,3,3$ %3',")3#38$ (#3
>*#"3:%*3#3$6$(#3$+#*,((#3$#*>,+4(#*%3@$A">*%$#5?)3$#*+)38
#">%*,)*$6$')3>%*,)*8$3%$%"+4%">*#$%($+)".4+>)$*#94L.%)@
O#3$:=*>%?*#3$'*%3%">#"$+#*#+>%*L3>,+#3$%3'%+,#(%3$%"$+#.#
4")$.%$343$3%75%">)3@$I,%"%"$,">%*=3$3%5,)(-7,+)$3)(#B
5%">%$.%3.%$%($'4">)$.%$:,3>#$,5#7%")(-7,+)@
O)3$ +4%*')3$ :%*>%?*#(%3$ 3%$ #*>,+4(#"$ %"$ 34$ '#*>%$ #"B
>%*,)*$5%.,#">%$()3$.,3+)3$,">%*:%*>%?*#(%3$6$%"$34$'#*>%
')3>%*,)*8$')*$(#3$#*>,+4(#+,)"%3$,">%*#');,3#*,#3@$A($.,3+)
,">%*:%*>%?*#($ %3$ .%($ >,')$ .%$ 4"#$ #";,#*>*)3,3@$ P%3.%$ %(
'4">)$.%$:,3>#$;4"+,)"#(8$%($.,3+)$>,%"%$%($'#'%($.%$#5)*B
>,74#.)*$.%$'*%3,)"%38$#$(#$:%<$94%$%($"J+(%)$'4(')3)$+)"3B
>,>46%$%($(47#*$')*$.)".%$'#3#$%($%C%$.%$()3$5):,5,%">)3
.%$(#$#*>,+4(#+,-"$.,3+)3)5F>,+#@$A($.,3+)$%3$4"#$%3>*4+B
>4*#$ :%*>%?*#($ 546$ .%(,+#.#$ 6$ *%+,?%$ +#3>,7)$ 5%+F",+)8
')*$ ()$ 94%$ 34$ #;%+>#+,-"$ %3$ (#$ 5F3$ ;*%+4%">%8$ .%$ %">*%
>).)3$()3$+)5')"%">%3$.%$(#$+)(45"#@
A($.,3+)$,">%*:%*>%?*#($+)"3>#$.%G$%($'%#--)+8#C")*)6+%(
%D(-$)+2/-2)*)$6$(#3$2-'('*+('"&#-',#%)*'*=+A($"J+(%)$'4(B
')3)$>,%"%$4"$7*#"$+)">%",.)$.%$#74#$S^^$Z$%"$%($*%+,="
"#+,.)T$94%$.,35,"46%$%"$%($>*#"3+4*3)$.%$(#$:,.#$S\W$Z
)$5%")38$%"$%($#"+,#")T@$$_)*5#(5%">%8$%($,".,:,.4)$.%
',%8$3)')*>#$'*%3,)"%3$'*).4+,.#3$')*$()3$%(%5%">)3$34'*#
6$34?6#+%">%3$.%$(#$+)(45"#8$(#3$94%$3)"$')3>%*,)*5%">%
.,3>*,?4,.#3$%">*%$(#3$%3>*4+>4*#3$:%+,"#3@$M4#".)$',%*.%
#74#8$#$+)"3%+4%"+,#$.%$(#$%.#.$)$(%3,)"%3$.%($#",(()$;,B
?*)3)8$',%*.%$34$%(#3>,+,.#.$6$+#'#+,.#.$.%$%&'#"3,-"@
/%$+)()+#$#($34C%>)8$.%$',%8$+)"$()3$?*#<)3$+)(7#".)$#$()
(#*7)$.%($+4%*')8$'*%;%*%">%5%">%$.%3"4.)@$A"$%($+#3)$.%
(#$%&'()*#+,-"$.%$;*%">%$6$.%$'%*;,(8$3)?*%$>).)$%"$(#$54C%*8
'4.,%*#$ '%*5,>,*3%$ %($ 43)$ .%$ *)'#$ ,">%*,)*$ ,".,3'%"3#?(%8
94%$ '%*5,>#$ (#$ :,34#(,<#+,-"$ .%$ (#3$ %3>*4+>4*#38$ #$ (#$ :%<
94%$3%$*%3'%>#$%($'4.)*$6$%:,>#$4"#$3,>4#+,-"$%5?#*#<)3#
'#*#$%($34C%>)R$%"$%($%%"$.%$%3'#(.#38$94%$3L$.%?%$*%#(,B
<#*3%$+)"$%($34C%>)$.%3"4.)8$'4.,%*#$4>,(,<#*3%$+)5)$J",+)
:%3>4#*,)$4"#$?#>#$.%$*%+)")+,5,%">)$#?,%*>#$#>*F38$3,$%3>F
.,3')",?(%@$O#$,(45,"#+,-"$.%?%$3%*$#.%+4#.#$6$+),"+,.,*
S')*$.%>*F3$.%($%,"#.)*T$+)"$(#$<)"#$%&'()*#.#@
#$ D,.#$#$(#$'%*3)"#$94%$3%$'#*%$.%$8"$%&$)!%"$')3,+,-"$.%
`;,*5%3a8$ +)"$ ()3$ >#()"%3$ 4",.)3$ 6$ (#3$ '4">#3$ .%$ ()3
',%3$(,7%*#5%">%$3%'#*#.#38$6$)?3%*:%$(#$'-#%$'(#;%$6
(#$*#.$&"E'$.%$()3$F).C")*8$(#$2$-9#*$6$(#3$")1#--'*@
U%+4%*.%$ 94%$ ()3$ E)5?*)38$ (#3$ +*%3>#3$ ,(,#+#3$ 6$ (#3
*).,((#38$ .%?%"$ #(,"%#*3%$ #($ 5,35)$ ",:%($ %"$ #5?)3
(#.)3@
O)3$E4%3)3$6$()3$5J3+4()3$.%$+#.#$(#.)$3)"$3,5=>*,B
+)38$+)"$*%(#+,-"$#($>#5#[)8$(#$;)*5#$6$(#$;4"+,-"@$O)3
*%(,%:%3$.%$(#$34'%*;,+,%$+)5)$()3$>*)+F">%*%38$+*%3>#38
%3',"#3$6$)>*#3$'*)5,"%"+,#3$-3%#38$>#5?,="$.%?%"$3%*
3,5=>*,+)3@
!"#$ %$' 536-3+7%,(3&8)('$,93,$',(%$.-+',83&731&'$4
!"#$"%&'() *+,*!"#$"%&'() *.,*/
!"#$"%&'() *0,*1,*2
!%
CAPITULO-7.p65
64
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
($ 1,*%$#$(#$'%*3)"#$.%+2$"8#-$6$)?3%*:%$(#$'-#%$'(#;%$6$3,
(#3$(/"9'&/"'*!$*2#%'-$*$3)"$")*5#(%3$)$3,$E#6$%%B
*#+,-"$)$*%+>,;,+#+,-"$.%$#(74"#$.%$%((#3@
2$'%3#*$.%$E#?%*$.%3+*,>)$(#3$+#*#+>%*L3>,+#3$.%$(#$#(,B
"%#+,-"$ +)*')*#($ ")*5#($ %"$ %($ +#'L>4()$ .%$ `A%"
;L3,+)$7%"%*#(a8$")$%3>F$.%$5F3$*%+)*.#*$.%$"4%:)$94%
%"$ 4"#$ :,3>#$ (#>%*#($ %&,3>%$ 4"#$ '-#%$'(#;%+ %)".'-6$ 3,
4"#$(L"%#$:%*>,+#($,5#7,"#*,#$>*#<#.#8$'#3#$')*$%($(-?4B
()$.%$(#$)*%C#8$%($E)5?*)8$(#$+#.%*#8$%($>*)+F">%*$;%5)*#(8
%($$+%">*)$$.%$$(#$$*).,((#$$6$')*$.%(#">%$.%($>)?,(()@$O#3
#*>,+4(#+,)"%3$.%($+).)8$()3$.%.)38$%($>)?,(()$6$(#$*).,B
((#$.%?%"$%3>#*$(,7%*#5%">%$;(%&,)"#.#3@
G/"9'&/"'*+ %)".'-$*+ 1$+ -'+ ()-/.%'6+ 9#*&'+ 1$+ 2$"8#-6
()%+ $-+ */5$&)+ 1$+ 2#$@$ M4#".)$ (#$ +)(45"#$ 3%$ 5,*#$ .%
(#.)$ 3%$ +#*#+>%*,<#$ ')*$ 4"#$ +4*:#>4*#$ +-"+#:#$ %"$ (#
+)(45"#$+%*:,+#(8$+)":%&#$%"$(#$.)*3#($6$.%$"4%:)$+-"B
+#:#$%"$(#$(45?#*8$3,%".)$()3$'4">)3$>*#"3,+,)"#(%3$#*B
5)",)3)3@
G/"9'&/"'*+'%)".'-$*+1$+-'+()-/.%'6+9#*&'+1$+2$"8#-6+()%
$-+*/5$&)+1$+2#$=+O#3$+4*:#>4*#3$%%*#.#3$.%?%"$+)"3,B
.%*#*3%$#")*5#(%38$#4"$+4#".)$3%$)*,%">%"$%"$4"#$.,*%+B
+,-"$")*5#(@$H)"1)*#*$%3$(#$+)"+#:,.#.$#")*5#($.%$(#$+)B
(45"#$ (45?#*R$ (#8)*#*$ %3$ %($ #45%">)$ #")*5#($ .%$ (#
+4*:#>4*#$.)*3#(@$I#C'$%3$4"#$'*)6%++,-"$E#+,#$#>*F3$.%
(#$+)(45"#$:%*>%?*#($S:%*$5F3$.%>#((%3$%"$(#$/%++,-"$.%
D*)'%.=4>,+#T@
*$ D,.#$#$(#$'%*3)"#$94%$3%$'#*%$.%+$*2'-1'*8$%"$(#$5,35#
')3,+,-"$.%$`;,*5%3a8$6$)?3%*:%$(#$*#.$&"E'$.%$(#$()7
-/.%'8$ F).C")*8$ $*(J2/-'*)$ ("$*&'*+ #-#'('*)! 2-#$,/$*
,-D&$)*!6$.%$(#3$")1#--'*$S;,7@$\@bT@
!"#$ %$( 5.:37%, +%&-'$4
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
M4#".)$3%$5,*#$')*$(#$%3'#(.#8$(#$+)(45"#$.%?%$%3>#*
*%+>#@
O#$'%(:,3$.%?%$%3>#*$?,%"$#(,"%#.#$E)*,<)">#(5%">%R$%"
+#3)$+)">*#*,)8$3%$4>,(,<#"$)>*#3$5#",)?*#3$94%$3%*F"
.%3+*,>#3$%"$(#$/%++,-"$.%$D*)'%.=4>,+#@
+$ D,.#$ #$ (#$ '%*3)"#$ 94%$ 3%! #%(-#%$+F'(#'+1$-'%&$$ ')*$ (#
+,">4*#8$'*,5%*)$.%$%3'#(.#3$6$(4%7)8$.%$'%*;,(@$0?3%*:%
(#$;#+,(,.#.$.%($5):,5,%">)8$(#$)*,%">#+,-"$.%$(#$+)(45B
"#$6$(#3$%3+F'4(#38$6$(#3$+4*:#>4*#3$.%$(#$+)(45"#@
D)*$.%>*F38$(#$+)(45"#$%">%*#$.%?%$)?3%*:#*3%$+)":%
*%74(#*8$(#3$:=*>%?*#3$.%?%"$'%*5#"%+%*$%"$(#$(L"%#$5%B
.,#$6$(#3$%3+F'4(#3$#$(#$5,35#$#(>4*#8$%"$4"#$5,35#
(L"%#$E)*,<)">#(@
P%$'%*;,(8$+)"$%($34C%>)$,"+(,"#.)$E#+,#$.%(#">%8$(#$+)B
(45"#$%">%*#$3%$)?3%*:#$+)5)$4"#$+4*:#$*%74(#*@
!98$1,#&'()*2-*$#*31"'$'2#2
#$ D,.#$#$(#$'%*3)"#$94%$3%$,"+(,"%$E#+,#$.%(#">%$')*$(#
+,">4*#8$'#*#$%:#(4#*$(#$;(%&,-"$.%$(#$+)(45"#@$1,.#$%(
#*+)$.%($5):,5,%">)8$.%>%*5,"#".)$%($#"+E)$.%($F"B
74()$%">*%$(#3$')3,+,)"%3$"%4>*#($6$;(%&,)"#.#$S;(%&,-"
")*5#(G$cWdT$)$5,.,%".)$(#$()"7,>4.$%">*%$(#$'4">#$.%
()3$.%.)3$6$%($',3)@
!"$5=>).)$#(>%*"#>,:)$%3$(#$5%.,+,-"$.%($+#5?,)$.%
()"7,>4.$#$()$(#*7)$.%$(#$+)(45"#8$5,%">*#3$(#$'%*3)"#
3%$ ,"+(,"#$ E#+,#$ .%(#">%@$ D#*#$ %(()$ +)()94%$ (#$ +,">#
5=>*,+#$.%3.%$(#$#'-;,3,3$%3',")3#$.%$M\$E#3>#$%($'*)B
+%3)$ %3',")3)$ .%$ /X@$ 1#">%"7#$ 343$ 5#")3$ %"$ %3>)3
(L5,>%38$'%*)$'%*5,>#$94%$(#$+,">#$3%$.%3(,+%$#$>*#:=3$.%
343$.%.)3$%"$/X8$5,%">*#3$(#$'%*3)"#$3%$,"+(,"#$E#+,#
.%(#">%@$_)*5#(5%">%$(#$()"7,>4.$.%?%$#45%">#*$#(*%B
.%.)*$.%$XW$+58$%"$()3$#.4(>)3@$/,$(#$()"7,>4.$")$#4B
5%">#8$ .%?%$ 3)3'%+E#*$ +)".,+,)"%3$ 94%$ (,5,>#"$ (#
5):,(,.#.$ #*>,+4(#*$ :%*>%?*#(8$ +)5)$ +#43#$ .%$ 94%$ (#
+)(45"#$3%$5#">%"7#$*L7,.#$+)"$(#$;(%&,-"$E#+,#$.%B
(#">%@
($ A&'()*%$(#$%&>%"3,-"$:%*>%?*#(8$',.,=".)(%$#$(#$'%*3)"#
94%$3%$,"+(,"%$E#+,#$#>*F3@$A&>%"3,-"$")*5#(G$bWd@
*$ D#*#$%&'()*#*$()3$5):,5,%">)3$(#>%*#(%3$.%$(#$+)(45B
"#$',.#$#$(#$'%*3)"#$94%$3%$,"+(,"%$(#>%*#(5%">%8$+)5)
3,$;4%*#$#$>)+#*$+)"$(#$5#")$%($(#.)$.%$(#$*).,((#8$.%
4"$(#.)$6$.%($)>*)@
1):,5,%">)3$(#>%*#(%3$")*5#(%3G$eWd@
+$ P%3'4=3$%&'()*%$(#$*)>#+,-"$%3',"#(8$5,%">*#3$(#$'%*B
3)"#$7,*#$(#$+#?%<#$6$()3$E)5?*)3$+)5)$4"#$4",.#.8$#
(#$,<94,%*.#$'*,5%*)$6$.%3'4=3$#$(#$.%*%+E#8$5,%">*#3
5#">,%"%$(#$'%(:,3$%3>#+,)"#*,#@
:#$8#&'()
#$ D#('%$()3$5J3+4()3$.%$(#3$+,">4*#3$%3+#'4(#*$6$'%(:,#"#8
.%3'4=3$.%$34$,"3'%++,-"8$'#*#$.%3+#*>#*$.)()*8$>45%B
;#++,-"$)$#>*);,#3$543+4(#*%3@
!&
CAPITULO-7.p65
65
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
($ D#('%$(#$+)(45"#$:%*>%?*#($+)"$(#$'4">#$.%$()3$.%.)3@
/%$'4%.%$*%#(,<#*$+)"$(#$'%*3)"#$3%">#.#8$'#*#.#$)$%"
.%+J?,>)$'*)")@$_)>%$3,$E#6$#(7J"$#45%">)$.%$:)(4B
5%"8$.)()*$)$.%;)*5,.#.%3$-3%#3@
/%$.%?%$+)5'*,5,*$6$.%3'(#<#*$(#>%*#(5%">%$(#3$#'-;,B
3,3$%3',")3#38$>)5F".)(#3$%">*%$()3$.%.)3$L".,+%$6$'4(B
7#*8$%"$?43+#$.%$.)()*@$D)3>%*,)*5%">%8$E#+%5)3$+)5B
'*%3,-"$ .%$ ()3$ '4">)3$ 94%$ 3%$ %"+4%">*#"$ %">*%$ .)3
#'-;,3,3$%3',")3#38$#$Y$+5$#$#5?)3$(#.)3$.%$(#$(L"%#
5%.,#$S%5%*7%"+,#$.%$(#3$*#L+%3$"%*:,)3#3T8$+)5'*)B
?#".)$3,$E#6$)$")$.)()*@$O4%7)8$3%$'#('#"$()3$5J3+4B
()3$ '#*#%3',"#(%3$ '#*#$ .%3+#*>#*$ %3'#3>,+,.#.$ 543+4B
(#*$ 6$ 3%$ 7)('%#$ (,7%*#5%">%$ #$ >).)$ ()$ (#*7)$ .%$ (#
+)(45"#8$+)"$(#$34'%*;,+,%$+4?,>#($.%$34$5#")8$+)"$4"
.%.)$)$+)"$%($5#*>,(()$'%*+4>)*8$'#*#$.%3+#*>#*$(#$%&,3B
>%"+,#$.%$+4#(94,%*$.)()*@$D)*$J(>,5)8$3%$*%#(,<#"$()3
5):,5,%">)3$'#3,:)3$.%$(#$+)(45"#8$3%75%">)$#$3%7B
5%">)@
!"#$%#&'()*2-*$#*5%-,;#*3%/&%$#,
O#$;4%*<#$543+4(#*$%&>%"3)*#$3%$%:#(J#$5%C)*$+)"$(#
'%*3)"#$%"$.%+J?,>)$'*)")@$N"3>*46#$#$(#$'%*3)"#$94%$>*#B
>%$ .%$ (%:#">#*$ (#$ +#?%<#$ 6$ ()3$ E)5?*)38$ 5,%">*#3$ 43>%.
#'(,+#$*%3,3>%"+,#$+)()+#".)$343$5#")3$%">*%$(#3$%3+F'4(#3@
D,.#$#$(#$'%*3)"#$94%$*%',>#$()3$5):,5,%">)3$.%$*)>#B
+,-"$%3',"#(8$5,%">*#3$43>%.$+)()+#$343$5#")3$+)">*#$()3
E)5?*)3$,<94,%*.)$6$.%*%+E)8$*%3'%+>,:#5%">%@
<#)'16,#/*-/8-&'#$-/
2(74"#3$.%$(#3$5#",)?*#3$%3'%+,#(%3$3%$.%3+*,?,*F"$#(
%3>4.,#*$+#.#$3%75%">)8$%"$%3>#$/%++,-"@
P%?,.)$#$94%$>).#3$(#3$5#",)?*#3$%3'%+,#(%3$3%$4>,(,B
<#"$'#*#$.%5)3>*#*$%&,3>%"+,#$.%$%";%*5%.#.$)*7F",+#8$6
#$94%$>).#3$54%3>*#"$5#6)*$')3,>,:,.#.$3,$E#6$+)5')B
"%">%$ ,";(#5#>)*,)8$ %"$ 34$ 5#6)*L#$ 3%*F"$ .%3+*,>#3$ %"$ (#
/%++,-"$.%$D*)'%.=4>,+#@
I).#3$(#3$5#",)?*#3$94%$*%94,%*#"$94%$(#$'%*3)"#$.%?#
%3>#*$#+)3>#.#8$43>%.$'4%.%$')3')"%*(#3$E#3>#$(#$%:#(4#B
+,-"$.%$(#3$%&>*%5,.#.%3$,";%*,)*%3@
5-/1$&#',%36+,#/
7)/8-&&'()
/%$*%#(,<#*F$+)"$%($34C%>)$3%">#.)8$'#*#$?43+#*$.%;)*B
5,.#.%3$6$%:#(4#*$34$5):,(,.#.$#+>,:#@$/%$',.%$#$(#$'%*B
3)"#$ 94%$ *%#(,+%$ 5):,5,%">)3$ .%$ %&>%"3,-"8$ ;(%&,-"8
(#>%*#(,<#+,-"$6$*)>#+,-"$.%$(#$+)(45"#8$'#*#$%&'()*#*$(,B
5,>#+,-"$.%$#94%(()3$)$'*):)+#+,-"$.%$.)()*@
I#5?,="$ .%?%$ '%.,*3%$ #($ 34C%>)$ 94%$ *%#(,+%$ 5):,B
5,%">)3$.%$*)>#+,-"$.%($+4%(()$3)?*%$%($%C%$:%*>,+#($.%(
+4%*')8$ '*,5%*)$ E#+,#$ (#$ .%*%+E#$ 6$ .%3'4=3$ E#+,#$ (#
,<94,%*.#$)$:,+%:%*3#8$%"$?43+#$.%$(,5,>#+,-"8$.)()*$)
`5#*%)3a@
=>&)'&#/*2-*-98$1,#&'()*2-*$#*31"'$'2#2
#$ A&'()*%$(#$;(%&,-"$6$(#$%&>%"3,-"$.%$(#$+)(45"#$+%*:,B
+#($ ',.,=".)(%$ #$ (#$ '%*3)"#$ 94%$ '%74%$ (#$ ?#*?,((#$ #(
'%+E)$6$.%3'4=38$94%$((%:%$(#$+#?%<#$E#+,#$#>*F3@
P4*#">%$(#$;(%&,-"8$")*5#(5%">%$(#$?#*?,((#$.%?%$>)+#*
(#$E)*94,((#$%3>%*"#(R$3,$")$(#$#(+#"<#8$3%$').*F$E#?(#*
.%$(,5,>#+,-"R$%"$(#$%&>%"3,-"8$(#$3%'#*#+,-"$%">*%$(#
?#*?,((#$6$(#$E)*94,((#$%3>%*"#($.%?%$#(+#"<#*$4"$5L",B
5)$.%$X^$+5@
($ D#*#$%&'()*#*$%($?#(#"+%)$(#>%*#($.%$(#$+)(45"#$+%*:,B
+#(8$',.#$#($34C%>)$94%$>*#>%$.%$'%7#*$(#$)*%C#$#($E)5B
?*)8$5,%">*#3$5#">,%"%$()3$E)5?*)3$,"5-:,(%3@
*$ A&'()*%$(#$*)>#+,-"$.%$(#$+)(45"#$+%*:,+#(8$',.,=".)(%
#$(#$'%*3)"#$94%$7,*%$(#$+#?%<#$E#+,#$%($E)5?*)$.%*%B
+E)$ %$ ,<94,%*.)8$ *%3'%+>,:#5%">%8$ 5,%">*#3$ 5#">,%"%
()3$E)5?*)3$,"5-:,(%3@
!"#$%#&'()*2-*$1/*#,&1/*2-*$#*31"'$'2#2
!"#$%&#$'()%*+&,-&./$)(01%*&2'$&3%4%
!"#$%&*)+,$%' *%C5&C$&*%&*"#$%&9$C0%
D5(%10>#)9%*&E,-&8%10%&1%C%&*%C5
C$&*%&*"#$%&9$C0%
:#$8#&'()
P%?%$*%#(,<#*3%$(#$+)5'*%3,-"$S+)5'(%5%">#.#$+)"$(#
'%*+43,-"T$ 6$ (#$ 5):,(,<#+,-"$ .%$ (#3$ #'-;,3,3$ %3',")3#3@
2($ +)5'*,5,*$ %">*%$ .)3$ #'-;,3,3$ %3',")3#3$ SX8e$ +5$ ')*
;4%*#$.%$(#$(L"%#$5%.,#T8$(#$'*%3%"+,#$.%$.)()*$,".,+#$,**,B
>#+,-"$.%$(#$*#L<$%&'()*#.#@$/%$((%:#*F$#$+#?)$(#$5):,(,<#B
+,-"$'#3,:#$.%$(#$+#?%<#$%"$3%">,.)$#">%*,)*8$')3>%*,)*$6
(#>%*#(8$ '#*#$ .%5)3>*#*$ (,5,>#+,-"$ .%($ 5):,5,%">)$ )$ (#
%&,3>%"+,#$.%$.)()*$'*):)+#.)@$/%$.%?%"$*%#(,<#*$5):,B
5,%">)3$.%$*)>#+,-"$#+>,:#R$")*5#($E#3>#$fW!$3,"$)+#3,)B
"#*$.)()*@
O#$5#",)?*#$+)"C4">#$.%$5):,(,<#+,-"B'#('#+,-"$$'%*B
5,>%$+)5'*)?#*$3,$%&,3>%$)$")$+*%',>#+,-"@
I#5?,="$3%$*%#(,<#$(#$+)5'*%3,-"$.%($:=*>,+%$.%($+*FB
"%)$%"$3%">,.)$:%*>,+#(8$94%$")*5#(5%">%$")$.%?%$+#43#*
.)()*$S;,7@$\@gT@
!98$1,#&'()*2-*$#*5%-,;#*3%/&%$#,
A&'()*%$(#$;4%*<#$543+4(#*$',.,=".)(%$#$(#$'%*3)"#$94%
*%',>#$()3$5):,5,%">)3$.%$;(%&,-"$6$%&>%"3,-"8$5,%">*#3
'*%3,)"#$34$5#")$3)?*%$(#$;*%">%$.4*#">%$(#$;(%&,-"$6$+)"B
>*#$%($)++,'4+,)$.4*#">%$(#$%&>%"3,-"@
D#*#$ %:#(4#*$ (#$ ;4%*<#$ 543+4(#*$ .4*#">%$ %($ ?#(#"+%)
(#>%*#(8$#'(,94%$'*%3,-"$%"$(#$*%7,-"$)++,',>#($.%*%+E#$%
!!
CAPITULO-7.p65
66
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
,<94,%*.#8$*%3'%+>,:#5%">%8$)')",=".)3%$#$()3$5):,5,%"B
>)3$*%#(,<#.)3$"4%:#5%">%@
D)*$J(>,5)8$#'(,94%$*%3,3>%"+,#$+)"$(#$5#")$3)?*%$()3
>%5')*#(%3$6$',.#$#$(#$'%*3)"#$94%$*%',>#$()3$5):,5,%"B
>)3$.%$*)>#+,-"@
5-/1$&#'.-3*#/
7)/8-&&'()
M)5)$3%$5%"+,)"-$#">%*,)*5%">%8$(#$+)(45"#$.)*3#(
")*5#(8$:,3>#$+)"$(#$'%*3)"#$.%$',%8$.%$'%*;,(8$>,%"%$4"#
(,7%*#$ +4*:#>4*#$ +)":%$ 6$ :,3>#$ .%$ %3'#(.#38$ .%?%$ 3%*
*%+>#8$ )$ +#3,$ *%+>#8$ +)"$ 4"#$ (,7%*#$ +4*:#$ 3%+4".#*,#$ #(
'*)+%3)$.%$.%3#**)(()$.%3,74#($.%$(#$+,">4*#$%3+#'4(#*$%"
()3$.%*%+E)3$6$<4*.)3@
O#$$*()-#)*#*$%3$4"#$.%3:,#+,-"$(#>%*#($.%$(#$+)(45"#
.)*3#(8$%"$(#$:,3>#$.%$%3'#(.#3@$/%$+)**)?)*#$#($4>,(,<#*
4"#$'()5#.#$3)3>%",.#$')*$4"$E,()8$94%$3%$;,C#$%"$(#$#'-B
;,3,3$%3',")3#$.%$(#$3='>,5#$:=*>%?*#$+%*:,+#(8$+)"$%($'#B
+,%">%$.%$',%@$A3>)8$#.%5F3$.%$.%5)3>*#*$(#$%3+)(,)3,38
3,*:%$ '#*#$ +)5'*)?#*$ 3,$ (#$ 5,35#$ %3>F$ +)5'%"3#.#$ )
")@$A"$+#3)$#;,*5#>,:)8$%($E,()$'#3#$')*$%($'(,%74%$,">%*B
7(J>%)@
/,$%&,3>%$%3+)(,)3,3$3%$.%?%"$*%#(,<#*$)>*#3$5#",)?*#3
94%$3%*F"$.%3+*,>#3$%"$(#$/%++,-"$.%$D*)'%.=4>,+#@$/)()
#[#.,*%5)3$94%$3,$(#$%3+)(,)3,3$.%3#'#*%+%$#($%&'()*#*$%(
!"#$ %$* =$3")*+,93$,7&%+(%0,)+(.&8'()*+,&39%+93'9',+%&-'$4
34C%>)$3%">#.)8$%((#$3%$.%?%$#($#+)*>#5,%">)$.%$4"$5,%5B
?*)$,";%*,)*@
O#$2'-2'(#;%$6$(#$2$"(/*#;%$3%$+)5?,"#"$'#*#$?43+#*
.)()*8$ ')*$ 5%.,)$ .%$ (#$ 5#",)?*#$ .%$ Q,"+h$ S:=#3%$ /%+B
+,-"$NNT@
<-2'&'1)-/
/%$.%?%$'*#+>,+#*$5%.,+,-"$.%$()3$5,%5?*)3$,";%*,)B
*%38$>)5#".)$+)5)$'4">)3$.%$*%;%*%"+,#$()3$#">%3$.%3+*,B
>)3$+4#".)$E#6$%3+)(,)3,3$6$3%$3)3'%+E#$94%$3%$.%?#$#(
#+)*>#5,%">)$.%$4"$5,%5?*)@
/%$ .%?%$ $ '*#+>,+#*$ '%*,5%>*L#$ >)*F+,+#$ +)"$ 4"#$ +,">#
5=>*,+#$S%"$,"3',*#+,-"$6$%3',*#+,-"T8$+)"$(#$;,"#(,.#.$.%
%&'()*#*$(#3$#*>,+4(#+,)"%3$+)3>):%*>%?*#(%3$6$+)3>)>*#"3B
:%*3#3@
5-/1$&#'/1$7-*#,3#
7)/8-&&'()
O#$+)(45"#$(45?)3#+*#$3%$%&'()*#$+)"$(#$'%*3)"#$.%
',%$6$.%$%3'#(.#3$#$(#$(4<@
/%$.%?%$)?3%*:#*$+)"$%($34C%>)$,"+(,"#.)$E#+,#$.%(#">%
6$(#3$',%*"#3$%&>%".,.#38$%"$')3,+,-"$(#>%*#($+)"$*%3'%+>)
#($%&'()*#.)*8$'#*#$+)5'*)?#*$3,$3%$)*,7,"#$4"#$*%+>,;,+#B
+,-"$.%($3%75%">)$(45?#*$%"$:%<$.%$(#$+4*:#$#*5-",+#
")*5#($.%$.,+E)$3%75%">)$S;,73@$\@e$6$\@fT@
I#5?,="$3%$)?3%*:#$')*$.%>*F38$%"$(#$')3,+,-"$%*%+>#8
3,$#5?)3$$'(,%74%3$7(J>%)3$3%$%"+4%">*#"$#($5,35)$",:%(
)$E#6$.%3+%"3)$.%$4")$.%$%(()38$()$94%$%3$'#>)(-7,+)@
:#$8#&'()
/%$*%#(,<#$5):,(,<#".)$(#3$#'-;,3,3$%3',")3#38$%">*%$()3
.%.)3$L".,+%$6$'4(7#*8$+)5)$6#$3%$.%3+*,?,-@$I#5?,="$3%
*%#(,<#*F$(#$'#('#+,-"$.%$()3$5J3+4()3$'#*#%3',"#(%3@$/,$3%
.%>%+>#$+)">*#+>4*#8$3%$*%#(,<#*F"$)>*#3$5#",)?*#3$94%$3%B
*F"$.%3+*,>#3$%"$(#$/%++,-"$.%$D*)'%.=4>,+#@$A($*%3>)$.%$(#
'#('#+,-"$%3$,74#($94%$%"$>).#$(#$+)(45"#@
O#3$5#",)?*#3$%3'%+,#(%3$.%$(#$+)(45"#$(45?)3#+*#8
>#5?,="$ 3%*F"$ .%3+*,>#3$ %"$ (#$ /%++,-"$ .%$ D*)'%.=4>,+#8
#4"94%$3%$.%?%"$+)")+%*$'#*#$%&'()*#*$4"$,".,:,.4)$34B
'4%3>#5%">%$3#")$6$.%3+#*>#*$#;%++,-"$(45?)3#+*#@
!'
CAPITULO-7.p65
67
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
<34+,1/#,+=&' *#,3-+/+#,#
4-&%-)01* #)#01315'/'1$(.'&1
O#$ #*>,+4(#+,-"$ 3#+*),(,#+#$ +)"3>,>46%$ 4"#$ .,#*>*)3,3@
P4*#">%$ (#$ ,";#"+,#$ 6$ (#$ C4:%">4.$ '*%3%">#$ 4"#$ +#:,.#.
#*>,+4(#*$ 6$ 4"#$ 5%5?*#"#$ 3,"):,#($ 94%$ 7#*#">,<#$ +,%*>#
5):,(,.#.@$ A:)(4>,:#5%">%8$ #'#*%+%"$ #.E%*%"+,#3$ %">*%
()3$+#*>L(#7)3$#*>,+4(#*%38$94%$3%$;43,)"#"R$(#$+#:,.#.$#*B
>,+4(#*$ .%3#'#*%+%$ +)5'(%>#5%">%$ 6$ (#$ #*>,+4(#+,-"$ 3%
+)":,%*>%$%"$4"#$#";,#*>*)3,38$3,"$","74"#$5):,(,.#.@
O#$34'%*;,+,%$#*>,+4(#*$94%$+)**%3')".%$#($E4%3)$,(,#+)
3%$ .%")5,"#$ #4*L+4(#@$ O#$ +#*,((#$ #*>,+4(#*$ .%($ 3#+*)$ %3>F
3,>4#.#$%"$(#$5,>#.$34'%*,)*$.%$34$+#*#$(#>%*#(8$#$",:%($.%
(#3$.)3$'*,5%*#3$:=*>%?*#3$3#+*#3@$A"$%($#.4(>)8$(#3$+#*,((#3
#*>,+4(#*%3$'*%3%">#"$5#*+#.#3$,**%74(#*,.#.%38$,":%*3#3$%"
#5?)3$E4%3)38$.%$;)*5#$>#($94%$#($#*>,+4(#*3%$%"+#C#"$%"B
>*%$3L@$O)3$.)3$E4%3)3$94%$;)*5#"$(#$#*>,+4(#+,-"$%3>F"$4",B
.)3$ ')*$ 4"#$ +F'34(#$ #*>,+4(#*$ 6$ (,7#5%">)3R$ (#$ +F'34(#
;,?*)3#$%3$546$+)*>#R$%($(,7#5%">)$3#+*),(,#+)$#">%*,)*8$94%
4"%$()3$.)3$E4%3)3$')*$.%(#">%8$3%$.%37#**#$+)"$;#+,(,.#.@
A($(,7#5%">)$3#+*),(,#+)$')3>%*,)*$%3$546$')>%">%@$A&,3>%
4"#$5%5?*#"#$3,"):,#(8$'%*)$E#?,>4#(5%">%$")$E#6$(L94,B
.)$3,"):,#($%"$34$,">%*,)*8$%&+%'>)$%"$(#3$%5?#*#<#.#3@
A3>#$#*>,+4(#+,-"$+#*%+%$.%$5J3+4()3$'*)',)3R$%($7(J>%)
5#6)*$%3$%($%"+#*7#.)$.%$%".%*%<#*$%($+)&#($3)?*%$%($;=B
54*$ 6$ ()3$ 5J3+4()3$ %3',"#(%3$ 3)"$ ()3$ *%3')"3#?(%3$ .%
%&>%".%*$(#$+)(45"#$:%*>%?*#($3)?*%$%($3#+*)@
O#$#*>,+4(#+,-"$3#+*),(,#+#$%3$3,%5'*%$5-:,($%"$%($",[)
6$+)"3%*:#$#(74"#$5):,(,.#.$E#3>#$()3$gW$#[)38$%"$%($E)5B
?*%$6$E#3>#$()3$eW8$%"$(#$54C%*@$O#$.%3#'#*,+,-"$.%($5):,B
5,%">)$ #*>,+4(#*$ %"$ %($ #.4(>)$ 3%$ %&'(,+#8$ ')*94%$ (#
3#+*),(,#+#$34;*%$#(>%*#+,)"%3$.%7%"%*#>,:#3$'*%+)<5%">%@
A3>)3$5):,5,%">)3$3)"$'#3,:)38$.%?,.)$#$(#3$'*%3,)B
"%3$ 6$ +)">*#'*%3,)"%3$ 94%$ 34;*%$ %($ 3#+*)$ 6$ ()3$ E4%3)3
,(,#+)38$')*$()$94%$()3$(,7#5%">)3$.%3%5'%[#"$%($*)($'*,"B
+,'#(8$%"$(47#*$.%$()3$5J3+4()38$%"$()3$5):,5,%">)3$.%
%3>#$#*>,+4(#+,-"@
!"9/-3#,+=&'.%'/#'#34+,1/#,+=&'*#,3-+/+#,#
7)/8-&&'()
O#$.,3')3,+,-"$.%$343$+#*,((#3$#*>,+4(#*%3$E#+%$94%$(#
#*>,+4(#+,-"$3#+*),(,#+#$94%.%$;4%*#$.%($#(+#"+%$.%$>).#
%&'()*#+,-"$ ')*$ (#$ '#*>%$ ')3>%*,)*8$ '4%3$ (#$ >4?%*)3,.#.
,(,#+#$(#$+4?*%$')*$+)5'(%>)8$.%C#".)$#++%3,?(%$4"$'4">)
J",+)8$94%$%3$%($%&>*%5)$')3>%*),";%*,)*$.%$(#$+#*,((#$#*B
>,+4(#*8$#$4"$>*#:=3$.%$.%.)$')*$.%?#C)$.%$(#$%3',"#$,(,#+#
')3>%*)34'%*,)*8$#$",:%($.%($3%74".)$#74C%*)$3#+*)8$.%3B
+*,>)$ ')*$ U)>=3Bi4%*)(8$ +)"C4">#5%">%$ +)"$ Q)*%3>,%*$ 6
j#+94%(,"%@
O#$,"3'%++,-"$#')*>#$546$')+)3$.#>)38$,"+(43)8$+4#"B
.)$E#6$#(>%*#+,)"%3@$O#$5):,(,.#.8$%"$(#3$%.#.%3$%"$94%
%3>F$'*%3%">%8$%3$%3+#3#8$')*$()$94%$34$%&'()*#+,-"$+#*%+%
.%$:#()*@
:#$8#&'()
A"$)+#3,)"%3$3%$+)"3>#>#"$+#5?,)3$,";(#5#>)*,)3@$P)B
()*$#$(#$'*%3,-"$%"$%($'4">)$3%[#(#.)$+)5)$J",+)$#3%94,B
?(%$#$(#$%&'()*#+,-"@
O#3$ .'%#)C"'*+ $*2$(#'-$*$ .%$ (#$ #*>,+4(#+,-"$ 3#+*),B
(,#+#$3)"$'#*#$.%>%+>#*$.)()*8$+4#".)$3%$3)3'%+E#$#;%+B
>#+,-"$ .%$ (#$ 5,35#$ 68$ #4"94%$ .%?%"$ +)")+%*3%$ .%3.%
#E)*#8$3%*F"$.%3+*,>#3$%"$(#$/%++,-"$.%$D*)'%.=4>,+#$S:%*
M#'L>4()$bWT@
<34+,1/#,+=&'.%/'0-$734-&%-)01*#)#0(3'&1
A3>#$ #*>,+4(#+,-"$ %3>F$ +)"3>,>4,.#$ ')*$ %($ )5-'(#>)$ )
%3+F'4(#8$(#$+(#:L+4(#$6$%($%&>*%5)$34'%*,)*$.%($EJ5%*)
S;,7@$\@\T@
O#$%3+F'4(#$%3$4"$E4%3)$'(#")8$>*,#"74(#*8$94%$3%$#'(,B
+#$ #$ (#$ +#*#$ ')3>%*,)*$ .%($ >-*#&@$ O#$ +#*#$ ')3>%*,)*$ .%$ (#
%3+F'4(#$%3>F$.,:,.,.#$%"G$8)*'+*/2"'$*2#%)*'8$94%$)+4'#
%($Xkg$34'%*,)*$6$(#$8)*'+#%8"'$*2#%)*'8$94%$)+4'#$()3$bkg
,";%*,)*%38$ 3%'#*#.#3$ ')*$ 4"#$ %5,"%"+,#$ >*#"3:%*3#(8$ (#
$*2#%'+1$+-'+$*(J2/-'@$A($%&>*%5)$%&>%*")$.%$(#$%3',"#
+)"3>,>46%$%($'(").#)%R$%"$%($?)*.%$,">%*")$.%($#+*)5,)"
%&,3>%$4"#$+#*,((#$#*>,+4(#*$.%3>,"#.#$#($%&>*%5)$%&>%*")
.%$(#$+(#:L+4(#8$%3$(#$'"&#(/-'(#;%+'(").#)(-'9#(/-'"@$A"
%($?)*.%$34'%*,)*$.%($)5-'(#>)$6$+%*+#$.%$34$F"74()$%&B
>%*")8$%&,3>%$4"#$%5,"%"+,#8$(#$'2;8#*#*+()"'()#1$*@$A"$%(
?)*.%$%&>%*")$.%$(#$%3+F'4(#$E#6$4"#$34'%*;,+,%$):#(#.#8
(#$('9#1'1+,-$%)#1$'8$.%3>,"#.#$#$#*>,+4(#*3%$+)"$(#$+#?%B
<#$E45%*#(@
!"#$ %$% !/?.3-', 93, .+, (%&73, 7&'+/83&/'$, 93, $', '&7)(.$'()*+
3/('#.$%@.-3&'$, ?.3, -.3/7&', $', 9)/#%/)()*+, 93, $', /)+%8)'$
A,93,$',1%$/',/3&%/',/.1'(&%-)%93$7%)93'4,B1/C&83/3,3$,#$)3D
6.3,)+>3&)%&,93,$',>%&-'()*+,('#/.$%/)+%8)'$,?.3,/3,9)/7)3+93
3+,3$,-%8)-)3+7%,93,'19.(()*+E,(.'+9%,3")/73+,'9@3&3+()'/
',3/73,+)83$F,3$,-%8)-)3+7%,3/7<,$)-)7'9%,G/36H+,I3/7.7,-%9)D
>)('9%J4
3'4(5)("6'(5
(78596'$:';"4&':;"5
<';"&")#4"%':;"'
!:%'=:54) 56&:97456
<';"&") #4"%':;"'
!(
CAPITULO-7.p65
68
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
+>?@) A4"B:C%
DB&"%(:C%
0?@
O#$+(#:L+4(#$%3$4"$E4%3)$(#*7)$94%$3%$#*>,+4(#$+)"$%(
#+*)5,)"$%"$34$%&>*%5)$%&>%*")$6$+)"$%($%3>%*"-"$%"$(#
'#*>%$,">%*"#@
O#$+#?%<#$E45%*#($3%$#*>,+4(#$+)"$(#$+#:,.#.$7(%"),.%#R
C4">)$#($+4%(()$#"#>-5,+)$.%($EJ5%*)$%"+)">*#5)3$4"#
%5,"%"+,#$:)(45,")3#$S&")3/#&$"T$68$')*$.%">*)$.%$(#$5,3B
5#8$)>*#$%5,"%"+,#$5%")*8$%($&")3/E%@$A">*%$#5?#3$%3>F
(#$+)**%.%*#$?,+,',>#(8$')*$.)".%$3%$.%3(,<#$%($>%".-"$.%$(#
')*+,-"$(#*7#$.%($?L+%'3@
,$ 2*>,+4(#+,-"$ %3+#'4()E45%*#(@
A3>F$ ;)*5#.#$ ')*$ (#$ +#?%<#$ E45%*#($ 6$ (#$ +#:,.#.
7(%"),.%#@$A"$>).)$%($+)">)*")$.%$(#$+#:,.#.$7(%"),.%#
3%$ #.E,%*%$ 4"$ ;,?*)+#*>L(#7)$ S")1$&$+ ,-$%)#1$)T$ 94%$ #4B
5%">#$(#$34'%*;,+,%$#*>,+4(#*@$A3>#$#*>,+4(#+,-"$%3>F$.)>#B
.#$.%$')>%">%3$;)*5#+,)"%3$543+4()>%".,")3#3$94%$.%3B
%5'%[#"$4"$'#'%($.%+,3,:)$%"$34$;4"+,-"$6$'#>)()7L#@$A"
%3>#$#*>,+4(#+,-"$>).)$3%$)*7#",<#$%"$;4"+,-"$.%($5):,B
5,%">)8$%"$+)">*#3>%$+)"$(#3$#*>,+4(#+,)"%3$.%$()3$5,%5B
?*)3$,";%*,)*%38$+46#$#"#>)5L#$3%$#.#'>#$#($#')6)@
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
.)3$.%*%+E)$%$,<94,%*.)@$N"3'%++,)"%$(#$',%($3)?*%$(#3$+(#B
:L+4(#3$ %"$ ?43+#$ .%$ #?4(>#5,%">)3@$ 0?3%*:%$ 6$ #")>%$ (#
')3>4*#$.%$()3$E)5?*)3$S%*%+>)38$+#L.)38$%"+)*:#.)3T@
<1"'$'2#2
O)3$5):,5,%">)3$.%($E)5?*)$#$%&'()*#*$3)"G$8-$0#;%6
$0&$%*#;%6+'C1/((#;%6+'11/((#;%6+")&'(#;%+$0&$"%'$6$")7
&'(#;%+#%&$"%'=
O)3$ #*+)3$ .%$ 5):,(,.#.$ ")*5#(8$ 5%.,.)3$ %"$ 7*#.)38
3)"G
" Q(%&,-"G$X^Wd
" A&>%"3,-"G$eWd
" 2?.4++,-"G$X^Wd
" 2..4++,-"G$eWd
" U)>#+,-"$%&>%*"#G$cWd
" U)>#+,-"$,">%*"#G$cWd
D#*#$%&'()*#*$(#$8-$0#;%$',.#$#$(#$'%*3)"#$94%$(%:#">%
()3$ ?*#<)3$ ')*$ .%(#">%8$ E#3>#$ '4">%#*$ ')*$ %"+,5#$ .%$ (#
+#?%<#@$ D#*#$ %&'()*#*$ (#$ $0&$%*#;%8$ 'L.#(%$ 94%$ %&>,%".#
()3$?*#<)3$E#+,#$#>*F3$6$#**,?#8$.%3.%$34$')3,+,-"$.%$*%')B
3)$S?*#<)3$E#+,#$#?#C)8$+)"$()3$.%.)3$#'4">#".)$%($34%()T
S;,7@$\@^T@
A"$(#$;(%&,-"8$%($%&>*%5)$,";%*,)*$.%($EJ5%*)$3%$.,*,7%
E#+,#$.%(#">%$6$#**,?#8$%($?*#<)$#(+#"<#$()3$XYWd$6$.%3B
'4=38$'4%.%$%(%:#*3%$E#3>#$()3$X^Wd@$A"$(#$%&>%"3,-"8$%(
5):,5,%">)$'4%.%$((%7#*$E#3>#$cWd8$'%*)$#$'#*>,*$.%$()3
bWd8$%($5):,5,%">)$3%$*%#(,<#$%"$(#$#*>,+4(#+,-"$%3+#'4B
()>)*F+,+#@
D#*#$(#$'C1/((#;%$,".,94%$#$(#$'%*3)"#$94%$3%'#*%$()3
?*#<)3$#(%CF".)()3$(#>%*#(5%">%$E#3>#$94%$()3$.%.)3$'4"B
>%%"$')*$%"+,5#$.%$(#$+#?%<#$S;,7@$\@c$#T@$$/,$3%$)*,%">#$#(
'#+,%">%$94%$*%#(,+%$(#$3%'#*#+,-"$.%($?*#<)$.%($>*)"+)8
!"#$ %$- K19.(()*+,93$,@%-1&%0,'F,'(7)8'E,1F,#'/)8'F,/.:37'+D
9%,$',3/(<#.$'4
-$ 2*>,+4(#+,-"$ #+*)5,)+(#:,+4(#*@
/%$.%>%+>#$.%3(,<#".)$%($.%.)$')*$(#$+#*#$34'%*,)*$.%$(#
+(#:L+4(#8$%"$.,*%++,-"$#$34$%&>*%5)$.,3>#(@$M)(#?)*#$+)"
()3$5):,5,%">)3$.%($E)5?*)@
+>?@) E8;799:C%
.$!2*>,+4(#+,-"$%3>%*")+(#:,+4(#*@
M)"3>,>4,.#$')*$(#$+(#:L+4(#$6$%($%3>%*"-"@$A">*%$#5B
?#3$34'%*;,+,%3$#*>,+4(#*%3$E#6$4"$5%",3+)$94%$')*$34$.,3B
')3,+,-"$%:,>#$%($.%3'(#<#5,%">)$.%$(#$%&>*%5,.#.$,">%*B
"#$.%$(#$+(#:L+4(#$E#+,#$.%">*)@
!"9/-3#,+=&',/)&+,#
7)/8-&&'()
N"3'%++,)"%$()3$E)5?*)3$.%$;*%">%8$+)"$(#$'%*3)"#$'#B
*#.#8$3%">#.#$)$#+)3>#.#$6$)?3%*:%$(#$3,5%>*L#$.%$()3$(#B
8
) E;;799:C%
0?@
)5
!)
CAPITULO-7.p65
69
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
D,.#$#($34C%>)$94%$*)>%$%($E)5?*)$%&>%*"#5%">%$6$'#(B
'%$C43>)$5%.,#($#$(#$>4?%*)3,.#.$5#6)*$S>*)94,>%*T8$'#*#
()+#(,<#*$%($>%".-"$.%$(#$')*+,-"$(#*7#$.%($?L+%'3@$D#('%$#
()$(#*7)$.%($>%".-"$S94%$'#*%+%$4"$+)*.-"T$?43+#".)$.)B
()*@$D#('%$.%3'4=38$%($5J3+4()$.%(>),.%3@
A&'()*%$(#$5):,(,.#.$'#3,:#8$3,$"%+%3,>#$.%3+#*>#*$(,B
5,>#+,-"$ .%$ ()3$ 5):,5,%">)3$ )$ '*%+,3#*$ %($ .)()*$ #$ ()3
5,35)3$68$;,"#(5%">%8$%:#(J%$(#$;4%*<#$543+4(#*@
F?@
<'&59:C%
"B&"6%5
?@
<'&59:C%
:%&"6%5
F?@
!"#$ %$&. L%7'()*+,3"73&+',93$,@%-1&%4
34C%>#".)$+)"$()3$.%.)3$'4(7#*$%$L".,+%8$(#$+(#:L+4(#$6$(#
%3+F'4(#8$ 3%$ %:,>#$ (#$ '#*>,+,'#+,-"$ .%$ (#3$ #*>,+4(#+,)"%3
%3+#'4()>)*F+,+#$6$%3>%*")+(#:,+4(#*$S;,7@$\@c$?T@$/,$(#$;,B
C#+,-"$.%($E)5?*)$%3$+)5'(%>#8$(#$#?.4++,-"$")$34'%*#
()3$XXWd$-$XYWd8$%"$(47#*$.%$#(+#"<#*$()3$X^Wd@
A,"%$(#$'11/((#;%$',.,=".)(%$94%$>*#,7#$34$5#")
3)?*%$%($'%+E)@$Q,"#(5%">%8$'#*#$%&'()*#*$(#3$*)>#+,)"%3
,">%*"#$6$%&>%*"#$.%$(#$#*>,+4(#+,-"$.%($E)5?*)8$'L.#(%$#(
34C%>)$ 94%$ (%:#">%$ %($ ?*#<)$ #($ ;*%">%8$ E#3>#$ %($ ",:%($ .%(
E)5?*)$6$;(%&,)"%$%($+).)8$+)()+F".)()$%"$F"74()$*%+>)8
5#">%",%".)$(#$5#")$+)"$()3$.%.)3$%&>%".,.)3$#'4">#"B
.)$E#+,#$%($(#.)$+)">*#*,)$6$(#$'#(5#$5,*#".)$#($34%()@
0?3%*:%$(#$")&'(#;%+$0&$"%'$.%($E)5?*)8$#$5%.,.#$94%
%($34C%>)$.%3'(#<#$%($#">%?*#<)$E#+,#$#**,?#$6$E#+,#$#;4%*#
S;,7@$\@XWT@
A:#(J%$(#$")&'(#;%+#%&$"%'+5,%">*#3$%($34C%>)$*)>#$%($#"B
>%?*#<)8$ E#+,#$ #.%">*)$ 6$ E#+,#$ #?#C)8$ .%$ 5#"%*#$ 94%$ ()3
.%.)3$94%$#'4">#?#"$E#+,#$#**,?#8$#($;,"#($.%$(#$*)>#+,-"
%&>%*"#8$#E)*#$#'4">#"$E#+,#$%($34%()8$#($;,"#($.%$(#$*)>#B
+,-"$,">%*"#@$O#$*)>#+,-"$,">%*"#$S;,7@$\@XXT$%&'()*#$5%C)*
(#$#*>,+4(#+,-"$#+*)5,)+(#:,+4(#*$6$(#$%3+#'4()E45%*#(8$3,
3%$*%#(,<#$',.,%".)$#($34C%>)$94%$#(+#"+%$(#$+)(45"#$+)"$%(
.)*3)$.%$(#$5#")@$D4%.%$((%7#*$E#3>#$%($+4%*')$:%*>%?*#(
Pf@$/,$%3>F$(,5,>#.)$%($5):,5,%">)8$#(+#"<#$P\BP^BPc@
!"#$%#&'()*2-*$#*5%-,;#*3%/&%$#,
2'(,94%$*%3,3>%"+,#$#$(#$')*+,-"$#">%*,)*$.%($?*#<)$')*
%"+,5#$.%($+).)$6$',.#$94%$*%#(,+%$.%$"4%:)$(#$;(%&,-"@
P%3'4=3$#'(,94%$(#$'*%3,-"$3)?*%$(#$34'%*;,+,%$')3>%*,)*
%"+,5#$.%($+).)$6$%&'()*%$(#$;4%*<#$543+4(#*$.4*#">%$(#
%&>%"3,-"$.%($E)5?*)@
D#*#$%&'()*#*$(#$;4%*<#$543+4(#*$.4*#">%$(#$#?.4++,-"8
#'(,94%$*%3,3>%"+,#$+)()+#".)$34$5#")$%"$(#$*%7,-"$%&B
>%*"#$.%($?*#<)$%"+,5#$.%($+).)@
D#*#$%&'()*#*$(#$;4%*<#$543+4(#*$.4*#">%$(#$#..4++,-"@
#'(,94%$*%3,3>%"+,#$%"$(#$')*+,-"$5%.,#($.%($?*#<)$%"+,B
5#$.%($+).)@
<34+,1/#,+=&'.%/',-.4-&%-)01*#)#0(3'&1
O#3$ #*>,+4(#+,)"%3$ E45%*)+4?,>#(8$ E45%*)**#.,#($ 6
*#.,)+4?,>#($34'%*,)*8$;)*5#"$(#$#*>,+4(#+,-"$.%($+).)8$%"
(#$94%$3%$%"+4%">*#"$;)*5#+,)"%3$-3%#3$>#(%3$+)5)G$%&B
>*%5,.#.$ ,";%*,)*$ .%($ EJ5%*)8$ %&>*%5,.#.$ 34'%*,)*$ .%(
+J?,>)$6$%&>*%5,.#.$34'%*,)*$.%($*#.,)@
A"$(#$%&>*%5,.#.$,";%*,)*$.%($EJ5%*)$3%$.%3>#+#"$.)3
%5,"%"+,#3$(#>%*#(%38$%($$2#(;%1#-)8$%"$%($(#.)$%&>%*")$6
(#$$2#&";(-$'8$%"$%($,">%*")@$A">*%$#5?#3$3%$%"+4%">*#$(#
34'%*;,+,%$#*>,+4(#*$+)";)*5#.#$')*$%($(;%1#-)$')*$;4%*#
6$(#$&";(-$'8$')*$.%">*)$S;,7@$\@XYT@
!"#$ %$&& L%7'()*+,)+73&+',93$,@%-1&%4
:#$8#&'()
M)"$(#$6%5#$.%$()3$.%.)3$'#('%$#$()$(#*7)$.%$(#$+(#B
:L+4(#$.%3.%$.%">*)$E#+,#$#;4%*#8$E#+,#$%($E)5?*)8$6$'*%B
+,3%$3,$E#6$5)(%3>,#3$)$.%;)*5,.#.%3@
O)+#(,+%$(#3$#*>,+4(#+,)"%3$%3>%*")+(#:,+4(#*$6$#+*)5,)B
+(#:,+4(#*8$%"$343$%&>*%5)3$,">%*")$6$%&>%*")8$*%3'%+>,:#B
5%">%8$3%7J"$54%:%$343$.%.)3$')*$(#3$+(#:L+4(#3@
O)+#(,+%$ (#$ >4?%*)3,.#.$ 5#6)*$ .%($ EJ5%*)$ '#('#".)
%($E)5?*)$5,%">*#3$%($34C%>)$#?.4+%$6$#..4+%$%($E)5?*)8
'%*5,>,=".)(%$ .,;%*%"+,#*$ (#$ #*>,+4(#+,-"$ 7(%")E45%*#(8
%">*%$(#$%3+F'4(#$6$%($EJ5%*)@
'*
CAPITULO-7.p65
70
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
.
/
+?
>
F
8
+?
2
8
O#$'#*>%$34'%*,)*$.%($+J?,>)$3%$#*>,+4(#$+)"$(#$>*-+(%#
E45%*#(8$.)".%$%&,3>%$4"#$7*#"$+#:,.#.$#*>,+4(#*8$(#$('9#7
1'1$ *#,.)#1$'$ .'K)"R$ %3>F$ (,5,>#.#$ ')*$ .%>*F3$ ')*$ 4"#
7*#"$ #'-;,3,38$ %($ )-L("'%)%8$ 6$ ')*$ .%?#C)$ 6$ .%(#">%8$ (#
'2;8#*#*$()")%)#1$*@
O#$ +#:,.#.$ *#,.)#1$'+ .$%)"8$ %"$ (#$ +#*#$ %&>%*"#8$ 3%
#*>,+4(#$+)"$(#$+F'34(#$*#.,#(@$A"$(#$+#*#$34'%*,)*$.%($*#B
.,)$E#6$4"#$.%'*%3,-"$)$('9#1'1+,-$%)#1$'8$94%$3%$#.#'B
>#$ #($ +-".,()$ E45%*#(@$ O#3$ ;)*5#+,)"%3$ 543+4()>%"B
.,")3#3$ .%$ (#$ #*>,+4(#+,-"$ .%($ +).)$ S;,7@$ \@XbT$ %3>F"
+)"3>,>4,.#3$')*$%($CE($2*8$+46)$>%".-"$3%$,"3%*>#$%"$%(
*#.,)8$ 6$ ')*$ %($ C"'3/#'-+ '%&$"#)"8$ 94%$ 3%$ ,"3%*>#$ %"$ %(
+J?,>)@
O#$'#*>%$'*)&,5#($.%$()3$5J3+4()3$.%($#">%?*#<)$94%
54%:%"$(#$5#")$%3>F$;)*5#.#$')*$:#*,)3$5J3+4()3$94%
+)"3>,>46%"$(#$'#*>%$')3>%*,)*$.%($#">%?*#<)@$A"$(#$'#*>%
')3>%*,)*$ .%$ (#$ #*>,+4(#+,-"$ ")$ E#6$ +#3,$ 5J3+4()38$ '#(B
'F".)3%$()3$*%(,%:%3$-3%)3@
!"#$ %$&( =%&-'()%+3/,-./(.$%73+9)+%/'/,93,$','&7)(.$'()*+
93$,(%9%4
G5(&'
:%&"6%'
*5%54
6"&6'"H:&6'94"5%'
*78:&54
5%&"6:'6
O#$?)(3#$3%*)3#$5F3$,5')*>#">%$94%$%"+)">*#5)3$%"
%3>#$ #*>,+4(#+,-"$ %3$ (#$ C/"*'+ )-$("'%$'%'8$ ()+#(,<#+,-"
;*%+4%">%$.%$()3$>);)3$.%$(#$7)>#@
!"9/-3#,+=&',/)&+,#
7)/8-&&'()
A($+).)8$")*5#(5%">%$'*%3%">#$+,%*>)$7*#.)$.%$#?.4+B
+,-"$6$;)*5#$4"$F"74()$#?,%*>)$E#+,#$;4%*#$.%$4")3$X\Wd@
N"3'%++,)"%$(#$%&,3>%"+,#$)$")$.%$+4#(94,%*$.%;)*5,B
.#.$+4,.#.)3#5%">%@$M)5'#*%$()3$(#.)3$)'4%3>)3@
<1"'$'2#2
A"$%($+).)$%&,3>%"$.)3$7*4')3$.%$5):,5,%">)3G$;(%&,-"B%&B
>%"3,-"$ 6$ '*)"#+,-"B34',"#+,-"@$ A"$ (#$ ;(%&,-"8$ %($ #">%B
?*#<)$+)"$%($?*#<)$;)*5#"$4"$F"74()$.%$bWd@$A"$(#$%&>%"B
3,-"$%&>*%5#8$%($?*#<)$6$%($#">%?*#<)$;)*5#"$4"$F"74()
.%$X^Wd@
A"$()3$5):,5,%">)3$.%$'*)")B34',"#+,-"$")$,">%*:,%B
"%$3)(#5%">%$%($+).)@$O#$%&>%"3,-"$>)>#($.%($5):,5,%">)
*)>#>)*,)$ #(+#"<#$ X^Wd@$ /%$ %,"#$ +)"$ %($ +).)$ %"
3%5,;(%&,-"$ 6$ ((%:#".)$ (#$ 5#")$ #($ 5F&,5)8$ %"$ (#3$ .)3
')3,+,)"%3@
A"$()3$,".,:,.4)3$(#&)3$3%$#(+#"<#$4"#$(,7%*#$E,'%*%&B
>%"3,-"$ .%$ E#3>#$ XcWdR$ %"$ ()3$ +#5'%3,")3$ )$ ,".,:,.4)3
94%$E#"$>*#?#C#.)$*%,>%*#.#5%">%$+)"$()3$?*#<)38$%3$*#*)
94%$(#$%&>%"3,-"$3%#$+)5'(%>#8$;#(>#".)$ed$-$XW!$'#*#$#(B
+#"<#*$X^Wd@
D#*#$%&'()*#*$(#$;(%&,-"B%&>%"3,-"8$,"3>*46#$#$(#$'%*3)B
"#$94%$5#">%"7#$%($?*#<)$%3>,*#.)$5,%">*#3$.)?(#$%($+).)
.%$4"#$;)*5#$94%$'%*5,>#$#$()3$.%.)3$>)+#*$%($E)5?*)@
O)$)'4%3>)$#$%3>%$5):,5,%">)$%3$(#$%&>%"3,-"@
A&'()*%$(#$34',"#+,-"$6$(#$'*)"#+,-"@$D,.#$#$(#$'%*3)B
"#$94%$%&>,%".#$%($#">%?*#<)$)$94%$.%3+#"3%$%3>%$%"$4"#
34'%*;,+,%$'(#"#8$+)"$(#$'#(5#$E#+,#$#?#C)@$O#$34',"#+,-"
)+4**%$ +4#".)$ (#$ '%*3)"#$ *)>#$ %($ #">%?*#<)8$ .%$ 5#"%*#
94%$(#$'#(5#$.%$(#$5#")$5,*%$E#+,#$#**,?#8$6$(#$'*)"#+,-"8
'"
CAPITULO-7.p65
71
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
+4#".)$*)>#$%($#">%?*#<)$6$(#$'#(5#$.%$(#$5#")$5,*#$E#B
+,#$#?#C)@
P%3'4=3$.%$%&'()*#*$(#$5):,(,.#.$#+>,:#8$*%#(,<#*%5)3
()3$ 5):,5,%">)3$ '#3,:)3$ .%$ ;(%&,-"8$ '*)"#+,-"$ 6
34',"#+,-"8$)')",%".)$%"$)+#3,)"%3$+,%*>#$*%3,3>%"+,#$'#*#
:%*$3,$E#6$.)()*@$O#$,5')3,?,(,.#.$'#*#$%&>%".%*$%($+).)
3,%5'*%$%3$#")*5#(@
:#$8#&'()
D*#+>,+#*%5)3$(#$'#('#+,-"$#$",:%($.%($%',+-".,()8$.%(
)(=+*#")"$6$%"$(#3$,"3%*+,)"%3$.%$()3$5J3+4()3$%&>%"3)*%38
'#*#$:%*$3,$E#6$)$")$.)()*$)$5#3#$'#('#?(%@
D#('%$(#$34'%*;,+,%$')3>%*,)*$.%($+).)8$+)"$%($L".,+%$6
%($'4(7#*8$5,%">*#3$(#$'%*3)"#$.)?(#$%($+).)$%"$4"$F"74()
.%$;(%&,-"$5#6)*$94%$cW!8$5,%">*#3$43>%.$3)')*>#$%($#">%B
?*#<)$+)"$34$)>*#$5#")@
D#('%$ ()3$ +-".,()3$ 5%.,#($ 6$ (#>%*#($ .%($ EJ5%*)$ 6$ %(
)(=+*#")"$.%($+J?,>)@$O#$?4*3#$.%($)(=+*#")"$6#+%$%">*%
()3$+-".,()3$.%($EJ5%*)$6$")*5#(5%">%$")$%3$'#('#?(%8
'%*)$'4%.%$3%*$3%"3,?(%$3,$%3>F$,";(#5#.#@$A($"%*:,)$+4?,>#(
S4("#*T$3%$'#('#$%"$(#$*%7,-"$')3>%*,)*8$%">*%$%($)(=+*#")"
6$%($%',+-".,()$5%.,#(@
!98$1,#&'()*2-*$#*5%-,;#*3%/&%$#,
D#*#$%&'()*#*$(#$;4%*<#$543+4(#*$.4*#">%$(#$;(%&,-"B%&B
>%"3,-"8$',.#$#$(#$'%*3)"#$94%$*%',>#$%3>)3$5):,5,%">)3$6
#'(,94%$ 34$ 5#")$ 3)?*%$ (#$ 34'%*;,+,%$ 5%.,#($ 6$ .%3'4=38
3)?*%$(#$.)*3#($.%$(#$54[%+#8$.4*#">%$(#$;(%&,-"$6$(#$%&B
>%"3,-"8$ *%3'%+>,:#5%">%@
D#*#$%&'()*#*$(#$;4%*<#$543+4(#*$.4*#">%$(#$34',"#+,-"8
#'(,94%$*%3,3>%"+,#$#$(#$34'%*;,+,%$.)*3#($.%$(#$5#")$.%$(#
'%*3)"#8$ C43>#5%">%$ .,3>#($ #$ (#$ 54[%+#$ 6$ .4*#">%$ (#
'*)"#+,-"8$#'(,94%$*%3,3>%"+,#$+)">*#$(#$34'%*;,+,%$:)(#*
S'#(5#*T$.%($.%.)$'4(7#*$.%$(#$'%*3)"#@
2.%5F3$ .%$ %:#(4#*$ (#$ #5'(,>4.$ .%$ 5):,5,%">)$ 6$ (#
;4%*<#$543+4(#*$.%($+).)8$'#('%$%($'4(3)$?*#94,#(8$%"$%(
(#.)$+)">*#*,)$#($)(=+*#")"$6$+E%94%%$()3$*%;(%C)3$?,+,',>#(
6$>*,+,',>#(@
<34+,1/#,+=&'.%'/#'$1>%,#
4-&%-)01*#)#0(3'&1
A($%&>*%5)$.,3>#($.%($+J?,>)$6$%($*#.,)8$()3$E4%3)3$.%(
+#*')$ 6$ ()3$ %&>*%5)3$ '*)&,5#(%3$ .%$ ()3$ 5%>#+#*',#")3
+)"3>,>46%"$(#$54[%+#@
A"$%($%&>*%5)$,";%*,)*$.%($*#.,)$3%$%"+4%">*#$(#$#'-;,B
3,3$%3>,(),.%38$')*$;4%*#8$6$(#$+#:,.#.$3,75),.%#8$')*$.%"B
>*)8$%"$L">,5)$+)">#+>)$+)"$%($+J?,>)8$()$94%$+)";)*5#$(#
#*>,+4(#+,-"$*#.,)+4?,>#($,";%*,)*@$A($+J?,>)$%3>F$3%'#*#.)
.%($+#*')$')*$%($(,7#5%">)$>*,#"74(#*@
O)3$E4%3)3$.%($+#*')$3%$.,3')"%"$%"$.)3$;,(#3$>*#"3B
:%*3#(%3R$ (#$ 34'%*,)*$ %3>F$ +)5'4%3>#8$ .%3.%$ ;4%*#$ E#+,#
.%">*)8$')*$()3$E4%3)3$%3+#;),.%38$3%5,(4"#*8$',*#5,.#($6
!"9/-3#,+=&',/)&+,#
7)/8-&&'()
27#**%$(#$54[%+#$.%$(#$'%*3)"#$+)"$343$.)3$5#")38$.%
5#"%*#$94%$#5?)3$'4(7#*%3$%3>="$3)?*%$(#$34'%*;,+,%$.)*B
3#($.%$(#$54[%+#@$N.%">,;,94%$()3$'*)+%3)3$-3%)3$.%($*#.,)
S%"$%($(#.)$.%($'4(7#*T$6$.%($+J?,>)$S4("#T@
<1"'$'2#2
D#*#$ %&'()*#*$ (#$ ;(%&,-"$ S;(%&,-"$ '#(5#*T$ 6$ (#$ %&>%"B
3,-"$S.)*3,;(%&,-"T$.%$(#$54[%+#8$',.#$#$(#$'%*3)"#$94%
+)"$()3$.%.)3$%&>%".,.)38$.)?(%$(#$5#")$E#+,#$#?#C)$6
#**,?#8$ *%3'%+>,:#5%">%@
D#*#$%&'()*#*$%($5):,5,%">)$*#.,#($.%$(#$54[%+#8$',.#
#$(#$'%*3)"#$94%$5#">%"7#$%($+).)$#(,"%#.)$+)"$(#$54[%B
+#$6$94%$,"+(,"%$%3>#$E#+,#$%($(#.)$.%($'4(7#*@
D#*#$%&'()*#*$%($5):,5,%">)$+4?,>#(8$+)"$%($+).)$6$(#
54[%+#$%"$(#$5,35#$')3,+,-"8$,"3>*46#$#$(#$'%*3)"#$94%
,"+(,"%$%3>#$E#+,#$%($(#.)$+4?,>#(@
:#$8#&'()
D#('#*%5)3$(#3$'#*>%3$?(#".#3$'%*,#*>,+4(#*%38$(#$,">%*B
(L"%#$#*>,+4(#*8$6$+)"$%($'4[)$.%($'#+,%">%$+%**#.)$%":)(B
:,%".)$#($'4(7#*8$3%$'#('#*F$(#$#*>,+4(#+,-"$*#.,)+#*',#"#8
4"$(,7%*)$#?4(>#5,%">)$C43>)$.,3>#($#$(#$#'-;,3,3$%3>,(),.%
.%($*#.,)@
/%74,*%5)3$.%3'4=3$+)"$(#$%&'()*#+,-"$.%$()3$5):,B
5,%">)3$ '#3,:)3$ .%$ (#$ 54[%+#8$ %&>%"3,-"8$ ;(%&,-"8
(#>%*#(,.#.$6$*)>#+,-"@
!"#$%#&'()*2-*$#*5%-,;#*3%/&%$#,
D#*#$+)5'*)?#*$(#$;4%*<#$543+4(#*8$+)()94%$34$5#")
+)">*#$(#$34'%*;,+,%$:)(#*$.%$(#$5#")$.%($34C%>)8$.4*#">%
(#$;(%&,-"8$6$+)">*#$(#$34'%*;,+,%$.)*3#(8$.4*#">%$(#$%&>%"B
3,-"@$I#5?,="8$#'(,94%$*%3,3>%"+,#$'*%3,)"#".)$+)">*#$%(
'4(7#*$ .%$ (#$ '%*3)"#8$ '#*#$ %&'()*#*$ (#$ ;4%*<#$ 543+4(#*
.4*#">%$%($5):,5,%">)$*#.,#($6$%"$%($(#.)$6$#$()$(#*7)$.%(
.%.)$ 5%[,94%8$ '#*#$ %&'()*#*(#$ .4*#">%$ %($ 5):,5,%">)
+4?,>#(@
'#
CAPITULO-7.p65
72
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
2.%5F3$.%$%&'()*#*$(#3$%3>*4+>4*#3$)3>%)5,)#*>,+4(#*%3
.%$(#$54[%+#8$#'*):%+E%$'#*#$%&'()*#*$%($*%;(%C)$34',"#.)*
S?*#94,)**#.,#(,3T$6$'#('#*$%($'4(3)$*#.,#(@
<34+,1/#,+-&%*'.%'/#'$#&-';'/-*'.%.-*
4-&%-)01* #)#01315'/'1$(.'&1
O#$ #*5#<-"$ -3%#$ .%$ (#$ 5#")$ 3%$ +)5')"%$ .%$ ()3
5%>#+#*',#")3$ 6$ (#$ .%$ ()3$ .%.)3$ .%$ (#3$ ;#(#"7%3@$ O)3
5%>#+#*',#")38$ +,"+)$ %"$ >)>#(8$ 3%$ #*>,+4(#"$ '*)&,B
5#(5%">%$+)"$()3$E4%3)3$.%$(#$3%74".#$;,(#$.%($+#*')$6
.,3>#(5%">%8$ +)"$ (#$ '*,5%*#$ ;#(#"7%$ .%$ ()3$ .%.)3@$ /)"
.%$ >,')$ +)".L(%)8$ +)"$ 4"$ +-".,()$ .,3>#($ 6$ 4"#$ +#:,.#.
7(%"),.%#8$#5'(,#.#$')*$4"$;,?*)+#*>L(#7)$'*)&,5#(@$A"
+#.#$ .%.)$ %&,3>%"$ .)3$ #*>,+4(#+,)"%3$ ,">%*;#(F"7,+#38
%&+%'>)$%"$%($.%.)$'4(7#*@
O)3$5J3+4()3$3%$+(#3,;,+#"$%"G
%& O)3$94%$54%:%"$%($'4(7#*8$%"$(#$'#*>%$%&>%*"#@$M)"3>,B
>46%"$(#$%5,"%"+,#$>%"#*@
'& A"$(#$'#*>%$,">%*"#$3%$#7*4'#"$()3$5J3+4()3$.%3>,"#B
.)3$#($5%[,94%8$;)*5#".)$(#$%5,"%"+,#$E,')>%"#*@
/& A"$ (#$ ')*+,-"$ +%">*#($ 3%$ ()+#(,<#"$ ()3$ 5J3+4()3
(45?*,+),.%3$%$,">%*-3%)3@
!"9/-3#,+=&',/)&+,#
7)/8-&&'()
0?3%*:%$ (#$ ',%($ .%$ (#3$ 5#")3$ 6$ ()3$ *%(,%:%3$ 543+4B
()394%(=>,+)38$.%$4"#$6$)>*#$5#")$6$%"$;)*5#$+)5'#*#>,B
:#8$'#*#$.%3+#*>#*$+#5?,)3$.%$+)()*#+,-"$6$(#$#43%"+,#$)
")$.%$.%;)*5,.#.%38$>45%;#++,-"$)$").4(#+,)"%3@
O#$%&'()*#+,-"$.%$(#3$%3>*4+>4*#3$.%$(#$5#")$3%$+%">*#
;4".#5%">#(5%">%8$%"$(#3$#*>,+4(#+,)"%3$.%$()3$.%.)38$(#3
+4#(%3$3)"$343+%'>,?(%3$.%$%";%*5%.#.%3$94%$+#43#"$.%B
;)*5,.#.%3@
<1"'$'2#2
/%$ %&'()*#"$ (#$ ;(%&,-"B%&>%"3,-"$ 6$ (#$ #?.4++,-"B#.B
.4++,-"$.%$>).)3$()3$.%.)38$6$(#$)')3,+,-"$.%($'4(7#*@
O)3$ 5):,5,%">)3$ .%$ #?.4++,-"B#..4++,-"$ .%($ '4(7#*
3%$%&'()*#"$+)"$4"#$>=+",+#$.,;%*%">%$#($.%($*%3>)$.%$()3
.%.)3@$D#*#$%&'()*#*$(#$;(%&,-"$.%($'4(7#*$6$%($*%3>)$.%$()3
.%.)38$',.#$#($34C%>)$94%$#?*#$6$+,%**%$(#$5#")$S94%$+,%**%
'#*#$E#+%*$4"$'4[)$6$.%3'4=38$%&>,%".#$()3$.%.)3T@
A&'()*%$(#$#?.4++,-"$',.,=".)(%$#$(#$'%*3)"#$94%$3%B
'#*%$()3$.%.)3$6$(#$#..4++,-"8$,".,+#".)$94%$()3$4"#$.%
"4%:)$;4%*>%5%">%$4")$#($(#.)$.%($)>*)@
D#*#$%&'()*#*$(#$#?.4++,-"$6$#..4++,-"$.%($'4(7#*@$DLB
.#(%$94%$54%:#$%($'4(7#*$#(%CF".)()$.%$(#$5#")$6$.%3B
'4=38$()$#+%*94%$()$5F3$')3,?(%$#$%((#8$*%3'%+>,:#5%">%@
A&'()*%$(#$)')3,+,-"$.%($'4(7#*$',.,%".)$#($34C%>)$94%
>)94%$+)"$%($'4(7#*$(#$'4">#$.%$+#.#$4")$.%($*%3>)$.%$()3
.%.)3$.%$(#$5,35#$5#")@
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
:#$8#&'()
/%$'#('#*F"$+4,.#.)3#5%">%$>).#3$6$+#.#$4"#$.%$(#3
#*>,+4(#+,)"%3$.%$(#$5#")8$?43+#".)$.)()*@
M)"$()3$.%.)3$.%$(#$'%*3)"#$(,7%*#5%">%$;(%&,)"#.)38
43%$ 34$ '4(7#*$ %$ L".,+%$ '#*#$ '#('#*$ (#3$ #*>,+4(#+,)"%3
5%>#+#*');#(F"7,+#38$94%$3%$3,%">%"$+)5)$#?4(>#5,%">)38
C43>)$%"$%($%&>*%5)$.,3>#($.%$()3$5%>#+#*',#")3@$P%3'4=38
3%$'#('#"$(#3$#*>,+4(#+,)"%3$,">%*;#(F"7,+#3@
!"#$%#&'()*2-*$#*5%-,;#*3%/&%$#,
A&'()*%$(#$;4%*<#$.%$(#$%&>%"3,-"$.%$()3$.%.)38$+)()B
+#".)$34$5#")$3)?*%$%($'4[)$+%**#.)$.%$(#$'%*3)"#8$#">%3
.%$94%$(#$5#")$3%$#?*#8$6$(#$;4%*<#$.%$%&>%"3,-"$+)()+#"B
.)$343$.%.)3$+)">*#$(#$+#*#$'#(5#*$.%$()3$.%.)3$.%($34C%B
>)8$)')",=".)3%$#$94%$(#$5#")$3%$+,%**%@
D#*#$%&'()*#*$(#$;4%*<#$#?.4+>)*#8$+)()94%$34$'4(7#*
+)">*#$%($L".,+%$.%($34C%>)$6$343$)>*)3$.%.)3$+)">*#$%($.%.)
5%[,94%@
<34+,1/#,+=&'.%'/#',#.%3#
4-&%-)01*#)#0(3'&1
O#$#*>,+4(#+,-"$.%$(#$+#.%*#$>,%"%$4"#$,5')*>#"+,#$'%B
+4(,#*8$')*$34$3,>4#+,-"$'*);4".#$6$34$;4"+,-"$.%$#')6)@
U%+4?,%*>#$ ')*$ 7*4%3)3$ 6$ ')>%">%3$ 5J3+4()3$ %3$ .,;L+,(
'%*+,?,*$ >45%;#++,)"%3$ 6$ .%;)*5,.#.%3@$ D)*$ >*#>#*3%$ .%
4"#$#*>,+4(#+,-"$.%$#')6)$34%(%$3%*$#3,%">)$.%$'*)+%3)3
.%7%"%*#>,:)3$S#*>*)3,3TR$#.%5F38$>,%"%$:#()*$3%5,)(-7,+)
%($ %3>4.,)$ .%$ (#$ 5#*+E#8$ 94%$ 6#$ ;4%$ %&'4%3>#$ #">%*,)*B
5%">%@
$O)3$%(%5%">)3$-3%)3$.%$(#$#*>,+4(#+,-"$+)&);%5)*#(
3)"$(#$+#:,.#.$+)>,(),.%#$.%($+)&#($6$(#$+#?%<#8$6$%($+4%B
(()$.%($;=54*@
O#$+#:,.#.$+)>,(),.%#$>,%"%$;)*5#$%3;=*,+#$6$%3>F$*).%#B
.#$')*$(#$+%C#$+)>,(),.%#8$94%$)+4'#$>).)$34$+)">)*")8$#
%&+%'+,-"$.%$(#$%3+)>#.4*#$,394,)'4?,#"#8$%"$(#$'#*>%$,";%B
*,)*R$#$+)">,"4#+,-"$.%$%3>#$%3+)>#.4*#$3%$%"+4%">*#$(#$;)3#
.%($#+%>F?4()@$O#$'#*>%$34'%*,)*$.%$(#$+%C#$+)>,(),.%#$%3$%(
>%+E)$.%($#+%>F?4()@$O#$+#?%<#$.%($;=54*$3%$#.#'>#$#$.,+E#
+#:,.#.R$%3$*%.)".%#.#8$()$94%$#.94,%*%$,5')*>#"+,#$%"$%(
#3'%+>)$,5#7%")(-7,+)8$')*94%$")$:#*L#$%"$+4#(94,%*$')3,B
+,-"@$ O#$ 34'%*;,+,%$ #*>,+4(#*$ '*%3%">#$ 3)()$ 4"#$ '%94%[#
.%'*%3,-"8$(#$;)3,>#$.%($(,7#5%">)$*%.)".)@
A($+4%(()$.%($;=54*$%3$4"#$5#3#$-3%#8$,**%74(#*5%">%
+,(L".*,+#8$94%$:#$.%3.%$(#$'#*>%$>*4"+#.#$.%$(#$+#?%<#8
E#3>#$(#$')*+,-"$:%*>,+#($.%($E4%3)8$6$>,%"%$4"#$()"7,>4.
.%$#(*%.%.)*$.%$gW$55@$D)*$34$+#*#$%&>%*"#$6$E#+,#$#**,?#
3%$+)">,"J#$+)"$%($>*)+F">%*$5#6)*8$%5,"%"+,#$-3%#$'#(B
'#?(%@$A"$(#$'#*>%$,";%*,)*$6$')3>%*,)*$.%($+4%(()$3%$()+#(,B
<#$%($>*)+F">%*$5%")*@$A($%C%$.%($+4%(()$6$%($.%$(#$.,F;,3,3
.%($;=54*$;)*5#"$4"$F"74()$.%$XbWd@
A($ +#*>L(#7)$ +4?*%$ >).#$ (#$ 34'%*;,+,%$ #*>,+4(#*$ .%(
#+%>F?4()$6$>).#$(#$+#?%<#8$%&+%'>4#".)$(#$;)3,>#$.%($(,B
'$
CAPITULO-7.p65
73
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
!"9/-3#,+=&',/)&+,#
7)/8-&&'()
P%?,.)$#$94%$(#$#*>,+4(#+,-"$.%$(#$+#.%*#$%3$%3%"+,#(
'#*#$()3$5):,5,%">)3$#($+#5,"#*8$%&'()*%$(#$5#*+E#$6$(#
%3>#"+,#$.4*#">%$(#$,"3'%++,-"$7%"%*#(@$O#$+#.%*#$'4%.%
%&'()*#*3%$ +)"$ (#$ '%*3)"#$ '#*#.#$ )$ #+)3>#.#@$ O#3$ 5#B
",)?*#3$.%$5):,(,.#.$#+>,:#$3)"$(#3$5,35#3$'#*#$#5?#3
')3,+,)"%3R$3,"$%5?#*7)8$(#$'%*3)"#$"%+%3,>#$5#6)*$;4%*B
<#$ 6$ %94,(,?*,)$ '#*#$ *%#(,<#*$ (#3$ 5#",)?*#3$ %"$ (#$ ')3,B
+,-"$.%$',%@
<1"'$'2#2
A"$%($%%"$;L3,+)$.%$(#$+#.%*#$.%?%"$+)"3,.%*#*3%
()3$3,74,%">%3$5):,5,%">)3$#+>,:)3G
#! M-$0#;%=$2'*)&,5#+,-"$.%($543()$#($#?.)5%"R$%($#*+)
.%$5):,5,%">)$%3$34'%*,)*$#$()3$XYWd@
(! :0&$%*#;%@$A3$%($5):,5,%">)$,":%*3)R$#(+#"<#$Xed@
*$ NC1/((#;%@$/%'#*#+,-"$.%($543()$.%($%C%$.%($+4%*')@
M)5)$5L",5)$#(+#"<#$()3$ged@
+$ N11/((#;%@$A3$%($5):,5,%">)$,":%*3)$#($#">%*,)*@$P%?%
;(%&,)"#*3%$(,7%*#5%">%$%($543()$6$((%7#*$#$()3$bWd@
0$ O)&'(#;%+ *)C"$+ */+ $5$@$ 0?3%*:#5)3$ (#$ '4">#$ .%($ ',%8
94%$*%+)**%$4"$#*+)$.%$cWd@
1$ O)&'(#;%+ #%&$"%'@$ A($ #*+)$ .%$ *)>#+,-"$ ,">%*"#$ %3$ .%
4")3$bWd@
2$ O)&'(#;%+$0&$"%'@$/4$#*+)$")*5#($%3$.%$gWd@
D#*#$%&'()*#*$(#$;(%&,-"$.%$(#$+#.%*#8$',.#$#$(#$'%*3)"#
94%$%(%:%$(#$',%*"#$3,"$.)?(#*$(#$*).,((#8$3,$3%$%&'()*#$#+)3B
>#.#8$%"$.%+J?,>)$34',")8$)$94%$#'*)&,5%$%($543()$#($#?B
.)5%"8$3,$%3>F$.%$',%@$0?3%*:%$(#$%&>%"3,-"8$+)"$%($34C%>)
%"$.%+J?,>)$'*)")8$',.,=".)(%$94%$:4%(:#$#$%(%:#*$(#$',%*B
"#8$3,"$.)?(#*$(#$*).,((#@
D#*#$%&'()*#*$(#$#?.4++,-"$,".,94%$#($34C%>)$94%$3%'#B
*%$.%($%C%$.%($+4%*')8$%($5,%5?*)$,";%*,)*$+)5'(%>)$6$(#
#..4++,-"8$',.,=".)(%$94%$54%:#$>).)$%($5,%5?*)$,";%B
*,)*8$ +*4<#".)$ (#$ (L"%#$ 5%.,#8$ .%$ 5#"%*#$ 94%$ (#$ ',%*"#
'#3%$3)?*%$(#$)>*#@
D#*#$ (#$ *)>#+,-"$ ,">%*"#8$ 'L.#(%$ 94%$ 7,*%$ %($ ',%$ E#+,#
#.%">*)8$>#5?,="$+)"$(#$',%*"#$%&>%".,.#R$)$%"$.%+J?,>)
'*)")8$ +)"$ (#$ ',%*"#$ ;(%&,)"#.#$ 6$ E#+,#$ #;4%*#8$ 3%$ *)>#
E#+,#$.%">*)@$D#*#$%&'()*#*$(#$*)>#+,-"$%&>%*"#8$',.#$#$(#
'%*3)"#$94%$7,*%$%($',%$E#+,#$#;4%*#8$5,%">*#3$5#">,%"%
(#$',%*"#$%&>%".,.#R$)$%"$.%+J?,>)$'*)")8$+)"$(#$',%*"#
;(%&,)"#.#$6$E#+,#$.%">*)8$3%$*)>#$E#+,#$;4%*#@
:#$8#&'()
D#('%$(#$#*>,+4(#+,-"$.%$(#$+#.%*#$6$(#3$%3>*4+>4*#3$+,*B
+4".#">%3@$/,>J%$(#$'4">#$.%$343$.%.)3$3)?*%$()3$#3'%+>)3
(#>%*#(%3$ .%$ (#$ +*%3>#$ ,(,#+#8$ +)"$ (#$ '#(5#$ .%$ 343$ 5#")3
3)?*%$(#$+#.%*#$(#>%*#(@$A($>*)+F">%*$5#6)*$.%($;=54*$6$(#
?)(3#$>*)+#">=*%#8$")$'#('#?(%8$6#+%"$.%>*F3$.%$(#$34'%*;,B
+,%$ .%$ 34$ '#(5#@$ D#('%$ #(*%.%.)*$ .%$ %3>%$ '*)+%3)$ 6$ ")>%
#(74"#$,";(#5#+,-"$#*>,+4(#*$)$.)()*@$D#('%$%($F*%#$+,*+4"B
.#">%G$()3$5J3+4()3$.%$(#$+#.%*#8$.%($543()$6$.%$()3$7(J>%)3@
!"#$%#&'()*2-*$#*5%-,;#*3%/&%$#,
A:#(J%$(#$;4%*<#$543+4(#*$;(%&)*#8$+)()+#".)$34$5#")
%"$(#$34'%*;,+,%$#">%*,)*$.%($543()$6$'L.#(%$#$(#$'%*3)"#
94%$*%',>#$%($5):,5,%">)$.%$;(%&,-"$.%$(#$+#.%*#@
'%
CAPITULO-7.p65
74
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
<34+,1/#,+=&'.%'/#'3-.+//#
4-&%-)01*#)#0(3'&1
O#$ *).,((#$ %3>F$ +)"3>,>4,.#$ ')*$ %($ %&>*%5)$ .,3>#($ .%(
;=54*8$%($%&>*%5)$'*)&,5#($.%$(#$>,?,#$6$(#$*->4(#@$A($%&B
>*%5)$.,3>#($.%($;=54*$%3>F$;)*5#.)$')*$(#$>*-+(%#8$34'%*B
;,+,%$%"$;)*5#$.%$')(%#$.%$+)"+#:,.#.$,";%*,)*$6$(,7%*#B
5%">%$,"+(,"#.#$.%$.%(#">%$#$#>*F38$6$()3$+-".,()3$,">%*")
6$%&>%*")8$')*$()3$(#.)3$6$#>*F38$3%'#*#.)3$.%(#">%$')*$(#
>*-+(%#$6$')*$.%>*F38$')*$(#$%3+)>#.4*#$,">%*+)".L(%#@
A($ %&>*%5)$ '*)&,5#($ .%$ (#$ >,?,#$ %3>F$ +)5'4%3>)$ ')*
.)3$ +#:,.#.%3$ 7(%"),.%#38$ 94%$ 3%$ +)**%3')".%"$ +)"$ ()3
+-".,()3$;%5)*#(%3@$A">*%$#5?#3$3%$%"+4%">*#$(#$%3',"#
>,?,#($6$.)3$>4?=*+4()38$4")$,">%*")$6$%($)>*)$%&>%*")@$A3>%
%3'#+,)$ ,">%*7(%"),.%)$ 3%$ +)**%3')".%$ +)"$ %($ %3'#+,)
,">%*+)".L(%)@
O#$ *->4(#8$ 3,>4#.#$ %"$ (#$ *%7,-"$ #">%*,)*$ .%$ (#$ *).,((#8
>,%"%$;)*5#$>*,#"74(#*$+)"$:=*>,+%$,";%*,)*8$.)".%$3%$,"B
3%*>#$%($(,7#5%">)$*)>4(,#")R$%"$(#$?#3%$3%$,"3%*>#$%($>%"B
.-"$.%($+4F.*,+%'3$6$3%$#*>,+4(#$')*$.%>*F3$+)"$(#$>*-+(%#
;%5)*#(@
A($%&>*%5)$34'%*,)*$.%($'%*)"=8$#4"94%$")$;)*5#$'#*B
>%$ .%$ (#$ #*>,+4(#+,-"$ .%$ (#$ *).,((#8$ 3%$ %"+4%">*#$ %"$ %3>#
*%7,-"@
O#$+F'34(#$#*>,+4(#*$%3$4"$5#"74,>)$;,?*)3)$94%$3%$,"B
3%*>#$%"$%($E4%3)$+)**%3')".,%">%8$')*$;4%*#$.%($+#*>L(#7)
#*>,+4(#*@
O#$5%5?*#"#$3,"):,#($3%$%&>,%".%$.%3.%$%($?)*.%$34'%B
*,)*$.%$(#$>*-+(%#$;%5)*#(8$3%$.,*,7%$E#+,#$#**,?#$')*$(#$+#*#
#">%*,)*$.%($;=54*$6$.%3'4=38$3%$*%;(%C#$E#+,#$#?#C)8$3,>4F"B
.)3%$')*$.%?#C)$.%($+4F.*,+%'38$'#*#$;)*5#*$%($;)".)$.%
3#+)$34?+4#.*,+,',>#(@$/%$,">%**45'%$#$",:%($.%$(#$*->4(#$6
+)">,"J#$')*$.%?#C)$.%$(#$5,35#8$>#',<#".)$(#$'#*>%$')3>%B
*,)*$.%($'#94%>%$#.,')3)$#">%*,)*$.%$(#$*).,((#8$94%$()$3%'#B
*#$ .%($ >%".-"$ *)>4(,#")8$ 6$ >%*5,"#$ %"$ (#$ >,?,#@$ 2$ #5?)3
(#.)3$.%$(#$*->4(#$;)*5#$)>*)3$;)".)3$.%$3#+)@$O#$3,"):,#(
>#',<#$ >#5?,="$ (#3$ +#*#38$ #">%*,)*$ 6$ (#>%*#(%3$ .%$ ()3$ (,7#B
5%">)3$+*4<#.)38$.%CF".)()3$;4%*#$.%$(#$+#:,.#.$#*>,+4(#*@
A"$%($*%3>)$.%$34$34'%*;,+,%$+4?*%$(#$+F'34(#$#*>,+4(#*@
A"$(#$*).,((#$%&,3>%"$(,7#5%">)3$94%$5#">,%"%"$;,*5%
(#$#*>,+4(#+,-"8$4",%".)$%($;=54*$+)"$(#$>,?,#G
" O,7#5%">)$#">%*,)*$)$>%".-"$*)>4(,#")@
" O,7#5%">)3$(#>%*#(%3$S,">%*")$6$%&>%*")T@
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
" O,7#5%">)$')3>%*,)*@
" O,7#5%">)3$+*4<#.)3$S')*$;4%*#$.%$(#$+#:,.#.T@
O)3$5%",3+)3$3)"$.)3$;,?*)+#*>L(#7)3$%"$;)*5#$.%$5%B
.,#$ (4"#8$ 4")$ 5%.,#($ 6$ )>*)$ (#>%*#(8$ %">*%$ (#3$ 34'%*;,+,%3
#*>,+4(#*%3$ .%$ (#3$ +#:,.#.%3$ 7(%"),.%#$ 6$ ()3$ +-".,()3
;%5)*#(%38$+46)$)?C%>,:)$%3$;#+,(,>#*$(#$#.#'>#+,-"$#*>,+4(#*@
I,%"%"$,">%*=3$>#5?,="$%"$%3>#$#*>,+4(#+,-"8$(#3$C)-*'*
*$")*'*@$ O#3$ C)-*'*+ 2"$"")&/-#'%'*$ S>*%38$ '*F+>,+#5%">%
34'%*'4%3>#3T$ %3>F"$ 3,>4#.#3$ %">*%$ (#$ *->4(#$ 6$ %($ >%".-"
*)>4(,#")8$6$%($>%C,.)$+%(4(#*$34?+4>F"%)@$P)-*'+'%*$"#%'8
%">*%$()3$5J3+4()3$94%$;)*5#"$(#$`'#>#$.%$7#"3)a8$(#$34B
'%*;,+,%$>,?,#($6$%($(,7#5%">)$(#>%*#($,">%*")@
A"$(#$;)3#$')'(L>%#$3%$%"+4%">*#"$(#$C)-*'+2'"'+$-+,$7
.$-)+#%&$"%)8$(#$().D%+2'"'+$-+,$.$-)+#%&$"%)+K+*$.#.$.7
C"'%)*)$ S.)".%$ 3%$ .%3#**)((#$ %($ 94,3>%$ .%$ V#h%*T8$ 6$ (#
2")2#'+ 1$-+ *$.#.$.C"'%)*)R$ %"$ (#$ 5,>#.$ (#>%*#($ 3%$ %"B
+4%">*#"$(#$C)-*'+1$-+CE($2*8$(#$.%($-#,'.$%&)+-'&$"'-+$07
&$"%)$6$(#$.%(+,$.$-)+$0&$"%)8$.%")5,"#.#3$%"$34$+)"B
C4">)G$C)-*'+2)2-E&$'@
A3$.%$,">%*=3$%"$'#>)()7L#8$%($'#94%>%$#.,')3)$#">%*,)*8
.%>*F3$.%($(,7#5%">)$*)>4(,#")@
?)#013@#*-98$1,#01,'#
A"$(#$+#*#$#">%*,)*$.%$(#$*).,((#$*%3#(>#$%($*%(,%:%$.%$(#
*->4(#@$M)"$(#$',%*"#$%"$%&>%"3,-"8$(#$,">%*(L"%#$#*>,+4(#*
3%$'*)6%+>#$#$",:%($.%$4"#$(L"%#$E)*,<)">#($94%$'#3#$')*
%"+,5#$.%($:=*>,+%$,";%*,)*$.%$(#$*->4(#@$D)*$.%?#C)$.%$(#
*->4(#$ 3%$ '#('#$ %($ >%".-"$ *)>4(,#")@$ A($ ;)".)$ .%$ 3#+)
34?+4#.*,+,',>#($3%$'*)6%+>#$#$4")3$e$+5$')*$%"+,5#$.%(
?)*.%$34'%*,)*$.%$(#$*->4(#@
A"$(#$'#*>%$5F3$#">%*,)*$.%$(#3$+#*#3$(#>%*#($6$5%.,#(
.%$ (#$ *).,((#$ 6$ ')*$ %"+,5#$ .%$ (#$ ,">%*(L"%#$ #*>,+4(#*8$ 3%
'#('#"$()3$+-".,()3$;%5)*#(%3@$D)*$.%>*F3$.%($*%(,%:%$.%(
+-".,()$ ,">%*")$ 3%$ ()+#(,<#"$ ()3$ >%".)"%3$ .%$ (#$ '#>#$ .%
7#"3)$S*%+>)$,">%*")8$3#*>)*,)$6$3%5,>%".,")3)TR$%3>%$+)"B
C4">)$>%".,")3)$%3>F$3%'#*#.)$')*$(#$?)(3#$#"3%*,"#@
A"$ (#$ +#*#$ (#>%*#($ E#+%$ '*)5,"%"+,#$ (#$ +#?%<#$ .%(
'%*)"=8$.)".%$3%$,"3%*>#$%($>%".-"$.%($?L+%'38$94%$3%$'#(B
'#$;F+,(5%">%@
A"$(#$'#*>%$')3>%*,)*8$4"$E4%+)$.%$#3'%+>)$*)5?),.#(8
%($F/$()+2)2-E&$)8$%3>F$(,5,>#.)$')*$#**,?#$6$')*$.%">*)8
')*$%($5J3+4()$3%5,>%".,")3)R$')*$#**,?#$6$#;4%*#8$%($?LB
+%'3R$')*$.%?#C)$6$')*$.%">*)8$%($7%5%()$,">%*")R$68$')*
.%?#C)$6$#;4%*#8$%($7%5%()$%&>%*")@$A3>#$%3>*4+>4*#$%3$.%
7*#"$ ,5')*>#"+,#8$ ')*94%$ #(?%*7#$ (#$ #*>%*,#$ 6$ (#$ :%"#
')'(L>%#8$%($"%*:,)$+,F>,+)B')'(L>%)$,">%*")$6$+,F>,+)B')B
'(L>%)$%&>%*")R$>#5?,="$%&,3>%"$7#"7(,)3$(,";F>,+)3@
!"9/-3#,+=&',/)&+,#
/%$%&'()*#$5F3$;F+,(5%">%$+)"$(#$'%*3)"#$3%">#.#8$+)"
(#3$ +#.%*#3$ 6$ *).,((#3$ ;(%&,)"#.#3@$ /,"$ %5?#*7)8$ '4%.%
*%#(,<#*3%$+)"$%($34C%>)$#+)3>#.)@
'&
CAPITULO-7.p65
75
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
7)/8-&&'()
O#3$*).,((#3$3%$,"3'%++,)"#"$.%3.%$94%$43>%.$%,"#
(#$'(&#&/1+1$+2#$8$%"$%($%%"$;L3,+)$7%"%*#(@
N"3'%++,)"%$(#3$*).,((#3$.%$;*%">%$6$)?3%*:%$34$#(,"%#B
+,-"8$343$E#?,>4#(%3$*%(,%:%3$6$.%'*%3,)"%38$3,$%&,3>%"$.%B
;)*5,.#.%38$%($+)">)*")$.%($5J3+4()$+4F.*,+%'38$6$3,$E#6
)$")$#>*);,#$.%$%3>%@
!"$:#(7)$(,7%*)$.%$*).,((#$%3$;,3,)(-7,+)R$")*5#(5%">%
()3$%C%3$.%($543()$6$(#$',%*"#$;)*5#"$4"$F"74()$#?,%*>)
E#+,#$;4%*#$.%$X\ed@$M4#".)$)?3%*:#5)3$4"$F"74()$,";%B
*,)*$ ').%5)3$ E#?(#*$ .%$ 7%"4$ :#(7)$ '#>)(-7,+)$ 6$ 3,$ %3
5#6)*$.%$X\ed8$.%$4"$7%"4$:#*)$'#>)(-7,+)@
A($+)">)*")$")*5#($.%$(#$*).,((#$:,%"%$,".,+#.)$')*$(#3
.%'*%3,)"%3$#$+#.#$(#.)$.%$(#$'#>%(#8$94%$3%$'%*.%*F"$3,$%&,3B
>%$#(7J"$'*)+%3)$,";(#5#>)*,)8$+)"$)$3,"$.%**#5%$3,"):,#(@
<1"'$'2#2
O#$#*>,+4(#+,-"$;%5)*)>,?,#($%3$4"#$>*)+(%#*>*)3,3$6$*%#B
(,<#$;4".#5%">#(5%">%8$5):,5,%">)3$.%$;(%&,-"B%&>%"3,-"@
D#*#$%&'()*#*$(#$;(%&,-"8$',.#$#$(#$'%*3)"#$94%$3%$'#*%$6
.)?(%$(#$*).,((#8$((%:#".)$%($>#(-"$+)">*#$()3$7(J>%)3@$/,$(#
'%*3)"#$%3>F$#+)3>#.#8$'#*#$*%#(,<#*$%3>#$#++,-"$(#$+#.%*#
.%?%$>#5?,="$;(%&,)"#*3%@$0?3%*:%$(#$%&>%"3,-"8$+4#".)$(#
'%*3)"#$*%7*%3#$(#$*).,((#$#$34$')3,+,-"$"%4>*#(@
P4*#">%$(#$;(%&,-"$3%$#(+#"<#$')*$()$5%")3$XbWd8$94%
3%$(,5,>#$#($+)">#+>)$.%$(#$',%*"#$+)"$%($543()8$6$%"$(#
%&>%"3,-"8$(#$',%*"#$3%$+)()+#$%"$%($5,35)$%C%$.%($543()@
D#*#$'*)?#*$(#$;4%*<#$543+4(#*$.%$(#$*).,((#$.4*#">%$(#
;(%&,-"8$+)()94%$34$5#")$+)">*#$(#$'#*>%$')3>%*,)*$.%($>)B
?,(()@$P4*#">%$(#$%&>%"3,-"8$54%:#$34$5#")$#($;*%">%$.%(
>)?,(()@
$O)3$5):,5,%">)3$.%$;(%&,-"$(#>%*#($6$.%$*)>#+,-"$")
'4%.%"$*%#(,<#*3%$+)"$(#$',%*"#$%&>%".,.#8$#$+#43#$.%$()3
(,7#5%">)3$ 94%$ (,5,>#"$ .,+E)3$ 5):,5,%">)3@$ 2$ ()3$ cWd
.%$ ;(%&,-"$ 3%$ ')3,?,(,>#$ 4"#$ ;(%&,-"$ (#>%*#($ (,7%*#$ 6$ 4"#
*)>#+,-"$.%$eWd$SXWd$E#+,#$.%">*)$6$gWd$E#+,#$;4%*#T@$A"
;(%&,-"$5L",5#8$#5?)3$5):,5,%">)3$3)"$546$(,5,>#.)3@
:#$8#&'()
O#$'#('#+,-"$3%$*%#(,<#$%"$?43+#$.%$+#5?,)3$.%$>%5B
'%*#>4*#$6$#(>%*#+,)"%3$-3%#3R$3%$%,"#$(#$*->4(#$6$(#
>4?%*)3,.#.$5#6)*$.%$(#$>,?,#8$6$')3>%*,)*5%">%$()3$(,7#B
5%">)3$3,"):,#(%3@
D#('%$(#$>%5'%*#>4*#$.%$(#$*).,((#$+)"$%($.)*3)$.%$34$5#")8
+)5'#*F".)(#$+)"$(#$.%$(#$*).,((#$.%($)>*)$(#.)$6$+)"$%($543()
6$(#$',%*"#$.%($5,35)$(#.)@$2$",:%($.%$(#$*->4(#8$(#$',%($%3>F
5%")3$+#(,%">%$94%$%"$%($543()$6$(#$',%*"#@
M%">*%$(#$'#('#+,-"$%"$(#$?4*3#$34'*#'#>%(#*8$4"#$%3>*4+B
>4*#$'#*%+,.#$#$4"$3#+)$94%$3%'#*#$(#$'#>%(#$.%$(#3$%3>*4+>4B
*#3$ +,*+4".#">%3@$ A"$ %((#$ '4%.%$ .%>%+>#*3%$ ;F+,(5%">%$ (#
#+454(#+,-"$.%$(L94,.)8$')*$>*#45#$)$%";%*5%.#.@
D#*#$#64.#*$#$E#+%*$%($(L94,.)$5F3$#++%3,?(%$#$(#$'#(B
'#+,-"8$.%3'(#+%$(#$?4*3#$E#+,#$#?#C)8$+)()+#".)$4"#$.%
343$5#")3$3)?*%$%($+4F.*,+%'3$')*$%"+,5#$.%$(#$*).,((#$6
%C%*+,%".)$4"#$(,7%*#$'*%3,-"$E#+,#$#?#C)@$!3%$(#$)>*#$5#")
'#*#$'#('#*$+#.#$(#.)$.%$(#$'#>%(#$6$3)?*%$%($%3'#+,)$.%$(#
#*>,+4(#+,-"$>,?,);%5)*#(@
D#('%$+)"$(#$'4">#$.%$()3$.%.)3$+#.#$(#.)$.%$(#$'#>%(#
6$ %3>#?,(,+%$ %($ (#.)$ )'4%3>)8$ +)"$ %($ '4(7#*$ .%$ 34$ 5#")
%,"#.)*#@
P%3'4=38$.%3'(#+%$(#$?4*3#$E#+,#$#**,?#$+)()+#".)$34
5#")$3)?*%$(#$'#*>%$,";%*,)*$.%$(#$*).,((#$6$#'(,+#".)$4"#
(,7%*#$'*%3,-"$E#+,#$#**,?#$6$#.%">*)@$D#('%$%($F*%#$.%3.%
%($+4F.*,+%'3$#$(#$'#>%(#8$+)"$(#$'4">#$.%$()3$.%.)3$.%$(#
)>*#$5#")@$0?3%*:%$3,$%&,3>%$#(74"#$,";(#5#+,-"8$%.%5#8
E4".,5,%">)$)$%"7*)3#5,%">)@
/,$3)3'%+E#$.%**#5%8$*%#(,+%$(#3$5#",)?*#3$%3'%+,#(%3
.%$34$%&'()*#+,-"8$94%8$C4">)$+)"$(#3$5#",)?*#3$'#*#$%&B
'()*#*$()3$(,7#5%">)38$3%*F"$.%3+*,>#3$%"$(#$/%++,-"$NN@
2'*):%+E%$'#*#$'#('#*$#.%5F38$%($'4(3)$')'(L>%)8$()+#B
(,<#.)$')*$.%>*F3$.%$(#$*).,((#8$%"$(#$;)3#$')'(L>%#8$(,7%*#B
5%">%$ (#>%*#($ #$ (#$ (L"%#$ 5%.,#@$ P%3'4=38$ '4%.%$ %&'()*#*
>#5?,="$%($*%;(%C)$'#>%(#*$)$*)>4(,#")$S+4#*>#$*#L<$(45?#*T@
!"9/-3#,+=&'.%/'4-7+//4-&%-)01*#)#0(3'&1
A3>#$#*>,+4(#+,-"$%3>F$;)*5#.#$')*$()3$%&>*%5)3$.,3>#(%3
.%$(#$>,?,#$6$%($'%*)"=$6$')*$%($#3>*F7#()R$%($%&>*%5)$,";%B
*,)*$.%($'%*)"=$%3>F$3,>4#.)$')*$;4%*#$.%($.%$(#$>,?,#8$+)"3B
>,>46%$%($5#(=)()$%&>%*")@
A($%&>*%5)$,";%*,)*$.%$(#$>,?,#$3%$#*>,+4(#$+)"$%($'%*)"=
')*$ 34$ +#*#$ %&>%*"#R$ ')*$ 34$ +#*#$ ,";%*,)*$ 3%$ #.#'>#$ #$ (#
')(%#$#3>*#7#(,"#$.%($'%*)"=R$(#$+#*#$,">%*"#$+)"3>,>46%$%(
5#(=)()$,">%*")@
A($#3>*F7#()$%3>F$')*$.%?#C)$.%$()3$E4%3)3$.%$(#$',%*"#
6$ ')*$ %"+,5#$ .%($ +#(+F"%)8$ #($ +4#($ >*#35,>%$ %($ '%3)$ .%(
+4%*')@$M)"3>#$.%$>*%3$'#*>%3G$(#$')3>%*,)*$)$+4%*')8$94%
+)"3>,>46%$(#3$bkg$'#*>%3$.%($E4%3)8$(#$5%.,#"#$)$+4%(()$6
(#$#">%*,)*$)$+#?%<#@$O#$+#*#$34'%*,)*$.%($#3>*F7#()$>,%"%
;)*5#$.%$')(%#$6$3%$#*>,+4(#$+)"$(#$>,?,#@$O#$+#?%<#$.%(
#3>*F7#()$3%$#*>,+4(#$+)"$%($%3+#;),.%38$(#$+#*#$,";%*,)*$.%(
E4%3)$3%$#*>,+4(#$+)"$%($+#(+F"%)@
M)5)$+#3,$>).#3$(#3$#*>,+4(#+,)"%38$'*%3%">#$4"#$;)*5#B
+,-"$+#'34()3,"):,#(8$'%*)$%"$34$'#*>%$#">%*,)*$6$')3>%*,)*$%3
?#3>#">%$(#$'#*#$'%*5,>,*$%($5):,5,%">)$#*>,+4(#*@
D*%3%">#$%($(,7#5%">)$(#>%*#($,">%*")$)$.%(>),.%3$6$%(
(,7#5%">)$(#>%*#($%&>%*")@
A"$(#$*%7,-"$.%($>)?,(()$3%$.%3(,<#"$()3$>%".)"%3$.%$()3
5J3+4()3$ .%$ (#$ ',%*"#$ 94%$ #+>J#"$ +)5)$ ;(%&)*%3$ 6
%&>%"3)*%3$.%($',%@
?)#013@#*-98$1,#01,'#
O#$*%7,-"$#">%*,)*$>,%"%$4"#$;)*5#$+)":%$%"$3%">,B
.)$>*#"3:%*3#(8$6$+-"+#:#$%"$3%">,.)$()"7,>4.,"#(@$/,$%(
',%$%3>F$%"$;(%&,-"$.)*3#($#+>,:#8$'#('#5)3$()3$>%".)"%3
.%$%3>#$*%7,-"8$.%$#;4%*#$#$.%">*)8$%($%&>%"3)*$+)5J"$.%
'!
CAPITULO-7.p65
76
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
()3$.%.)38$%($%&>%"3)*$.%($.%.)$7)*.)$6$%($.%($>,?,#($#">%B
*,)*8$94%$%3$%($5F3$7*4%3)@
A($5#(=)()$,">%*")$3%$E#((#$5F3$#">%*,)*$6$34'%*,)*$94%
%($ %&>%*")@$ !"#$ (L"%#$ E)*,<)">#($ 94%$ '#3%$ 4"$ +%">L5%>*)
')*$%"+,5#$.%($:=*>,+%$.%($5#(=)()$,">%*")8$+)**%3')".%$#
(#$ ,">%*(L"%#$ #*>,+4(#*$ >,?,)>#*3,#"#@$ D)*$ .%>*F3$ .%$ ()3
5#(=)()3$3%$.,3>,"74%"$.)3$*%7,)"%3G$')3>%*),">%*"#8$%">*%
%($ 5#(=)()$ ,">%*")$ 6$ %($ *%(,%:%$ .%($ >%".-"$ .%$ 294,(%38$ 6
')3>%*)%&>%*"#8$%">*%$%3>%$>%".-"$6$%($5#(=)()$%&>%*")R$3)"
()3$+#"#(%3$*%>*)5#(%)(#*%3@$A"$%($+#"#($,">%*")$3%$'%*+,B
?%"$()3$(#>,.)3$.%$(#$#*>%*,#$>,?,#($')3>%*,)*@
!"9/-3#,+=&',/)&+,#
A($>)?,(()$3%$%&'()*#$+)"$(#$'%*3)"#$3%">#.#$)8$'*%;%B
*%">%5%">%8$%"$.%+J?,>)$34',")8$'#*#$(#$*%7,-"$#">%*,)*8$6
'*)")8$'#*#$(#$')3>%*,)*R$%"$%3>%$J(>,5)$.%+J?,>)$+)":,%B
"%$ 94%$ %($ ',%$ +4%(74%$ .%($ ?)*.%$ .%$ (#$ 5%3#$ )$ +#5#$ .%
*%+)")+,5,%">)@
7)/8-&&'()
M)5'#*%$%($+)">)*")$.%$#5?)3$>)?,(()38$'#*#$.%3+#*B
>#*$(#$%&,3>%"+,#$.%$,";(#5#+,-"$)$.%;)*5,.#.%3@
<1"'$'2#2
A3>#$#*>,+4(#+,-"$%3$4"#$>*)+(%#*>*)3,38$')*$()$94%$()3
5):,5,%">)3$+#3,$%&+(43,:)3$3)"$.%$;(%&,-"$6$%&>%"3,-"@
O#$;(%&,-"$#+%*+#$%($.)*3)$.%($',%$#$(#$',%*"#$6$(#$%&B
>%"3,-"$()$#(%C#@$O#$;(%&,-"$.)*3#($5F&,5#$'4%.%$((%7#*$#
()3$\ed$6$(#$;(%&,-"$'(#">#*8$#$()3$Xged@
D#*#$%:#(4#*$(#$.)*3,;(%&,-"$.%($>)?,(()$'L.#(%$#$(#$'%*B
3)"#$94%$.)?(%$%3>%$.,*,7,%".)$()3$.%.)3$E#+,#$(#3$*).,B
((#3@$0?3%*:%$(#$#5'(,>4.$.%($5):,5,%">)$S")*5#(G$YWdT@
A&'()*%$(#$;(%&,-"$'(#">#*$',.,=".)(%$#($34C%>)$94%$'4"B
>%%$()3$.%.)3$S")*5#(G$gedT@
D#*#$ %&'()*#*$ (#$ ,":%*3,-"$ .%($ >)?,(()8$ ',.#$ #($ 34C%>)
94%$7,*%$(#$'(#">#$.%($',%$E#+,#$#.%">*)8$%"$(#$#*>,+4(#+,-"
.%($>)?,(()$S")*5#(G$gedT@
A&'()*%$(#$%:%*3,-"$.%($>)?,(()8$5,%">*#3$(#$'%*3)"#$7,*#
(#$'(#">#$E#+,#$#;4%*#8$%"$(#$#*>,+4(#+,-"$.%($>)?,(()$S")*B
5#(G$bWdT@
:#$8#&'()
D#*#$'#('#*8$%3>#?,(,+%$%($>)?,(()$+)()+#".)$4"#$.%$343
5#")3$.%>*F3$.%($>#(-"@$D#('%$+)"$()3$.%.)3$.%$(#$)>*#$5#")@
2'*):%+E%$'#*#$'#('#*$#.%5F38$%($'4(3)$>,?,#($')3>%B
*,)*8$3,>4#.)$(,7%*#5%">%$')*$.%?#C)$)$.%>*F3$.%($5#(=)()
>,?,#(@$A&'()*%$>#5?,="$%($*%;(%C)$#94,(,#")@
!"#$%#&'()*2-*$#*5%-,;#*3%/&%$#,
A:#(J%$ (#$ *%3,3>%"+,#$ #$ (#$ .)*3,;(%&,-"8$ +)"$ 34$ 5#")
3)?*%$(#$34'%*;,+,%$.)*3#($.%($',%@
A:#(J%$ (#$ ;4%*<#$ 543+4(#*$ #$ (#$ ;(%&,-"$ '(#">#*8$ #'(,B
+#".)$*%3,3>%"+,#$+)"$(#$5#")$%"$(#$'(#">#$.%($',%$6$'#*#
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
%($+#3)$.%$(#$%:%*3,-"$.%($>)?,(()8$#'(,94%$34$5#")$+)">*#
()3$E4%3)3$.%($94,">)$5%>#>#*3,#")@
!"9/-3#,+=&'.%/'9+%
A($ %%"$ ;L3,+)$ .%($ ',%$ >,%"%$ 7*#"$ ,5')*>#"+,#8$ 6#
94%$%3$%($-*7#")$.%$343>%">#+,-"8$6$34$,5')*>#"+,#$%3$'*,B
5)*.,#($'#*#$(#$5#*+E#@$A($',%$3%$%"+4%">*#$.,*,7,.)$+)"
(#$'4">#$E#+,#$;4%*#$S*)>#+,-"$%&>%*"#T8$3%'#*#.)$4")3$Xed
.%$(#$(L"%#$5%.,#@
4-&%-)01*#)#0(3'&1
A($',%$%3>F$;)*5#.)$')*$:#*,)3$E4%3%+,(()3$;4%*>%5%"B
>%$4",.)3$')*$%3>*4+>4*#3$(,7#5%">)3#3$')>%">%38$'#*#$+45B
'(,*$%($)?C%>,:)$.%$3)')*>#*$%($'%3)$.%($+4%*')@
A($#3>*F7#()$6#$E#$3,.)$+)"3,.%*#.)$#($%3>4.,#*$(#$#*>,B
+4(#+,-"$>,?,)'%*)"%)#3>*#7#(,"#@$D)*$.%?#C)$.%($#3>*F7#B
()8$%($+#(+F"%)$3)')*>#$7*#"$'#*>%$.%($'%3)$.%($+4%*')@$O#
+#*#$ ,";%*,)*$ .%($ +#(+F"%)$ 3%$ #')6#$ .,*%+>#5%">%$ %"$ %(
34%()$6$%"$%((#$)?3%*:#5)3$>*%3$%5,"%"+,#3G$.)3$')3>%B
*,)*%38$(#3$>4?%*)3,.#.%3$,">%*"#$6$%&>%*"#8$6$4"#$#">%*,)*@
A"$%((#3$3%$,"3%*>#"$#(74")3$5J3+4()3$.%$(#$'(#">#$6$(,7#B
5%">)3@$D)*$.%(#">%8$%($+#(+F"%)$>%*5,"#$%"$4"#$%3'%+,%
.%$'*)()"7#+,-"$94%$3%$#*>,+4(#$+)"$%($+4?),.%3@
A($#3>*F7#()$6$%($+#(+F"%)$+)"3>,>46%"$(#$'#*>%$')3>%B
*,)*$.%($>#*3)8$%"$>#">)$94%$%($+4?),.%38$%3+#;),.%3$6$(#3
>*%3$+4[#3$+)"3>,>46%"$(#$'#*>%$#">%*,)*@$A($+4?),.%3$%3$%(
E4%3)$3,>4#.)$5F3$%&>%*"#5%">%@$/%$#*>,+4(#$+)"$%($+#(B
+F"%)$ ')*$ .%>*F38$ ')*$ .%(#">%$ +)"$ %($ +4#*>)$ 6$ 94,">)
5%>#>#*3,#")3$6$')*$.%">*)8$+)"$(#$>%*+%*#$+4[#@
A($%3+#;),.%3$3%$#*>,+4(#$')3>%*,)*5%">%$+)"$(#$+#?%<#
.%($#3>*F7#()$6$')*$(#$'#*>%$#">%*,)*8$+)"$(#3$>*%3$+4[#3@
O#$'*,5%*#8$3%74".#$6$>%*+%*#$+4[#3$3%$#*>,+4(#"$')*
.%>*F3$+)"$%($%3+#;),.%3$6$')*$.%(#">%8$+)"$()3$+4#>*)$'*,B
5%*)3$ 5%>#>#*3,#")3@
O)3$ 5%>#>#*3,#")38$ %"$ "J5%*)$ .%$ +,"+)8$ 3%$ #*>,+4(#"
+)"$()3$E4%3)3$.%($>#*3)$')*$34$%&>*%5)$')3>%*,)*$6$')*$34
%&>*%5)$ #">%*,)*8$ +)"$ (#3$ ;#(#"7%3$ .%$ ()3$ .%.)3$ +)**%3B
')".,%">%3R$ ()3$ %&>*%5)3$ ')3>%*,)*%3$ >#5?,="$ 3%$ #*>,+4B
(#"$ %">*%$ 3L@$ /%$ .%")5,"#"$ '*,5%*)8$ 3%74".)8$ E#3>#$ %(
94,">)8$5%>#>#*3,#")8$.%$.%">*)$#$;4%*#@$O#3$+#?%<#3$.%
()3$ +,"+)$ 5%>#>#*3,#")3$ ;)*5#"$ 4"$ #*+)$ .%$ +)"+#:,.#.
,";%*,)*$S#*+)$>*#"3:%*3)T@
A($%394%(%>)$.%$()3$.%.)3$%3>F$+)"3>,>4,.)$')*$(#3$;#B
(#"7%3G$'*,5%*#8$3%74".#$6$>%*+%*#8$.%$#>*F3$#$.%(#">%$S.%
(#$')*+,-"$'*)&,5#($#$(#$.,3>#(T@$A($'*,5%*$.%.)$)$.%.)
7)*.)$.%($',%8$3)()$>,%"%$.)3$;#(#"7%38$'*,5%*#$6$>%*+%*#@
A($*%3>)$.%$()3$.%.)3$.%($',%$")$>,%"%"$")5?*%3$%3'%+L;,B
+)3$+)5)$()3$.%$(#$5#")@$/%$")5?*#"$')*$%($(47#*$94%
)+4'#"8$.%3.%$.%">*)$E#+,#$;4%*#$S3%74".)8$>%*+%*)8$+4#*>)
6$94,">)$.%.)3T@
A($',%$%3>F$;)*5#.)$')*$>*%3$#*+)3G$()"7,>4.,"#($,">%*B
")$S+#(+F"%)8$#3>*F7#()$6$%3+#;),.%38$'*,5%*#$+4[#$6$'*,B
5%*$ 5%>#>#*3,#")T8$ %($ #*+)$ ()"7,>4.,"#($ %&>%*")$ S+#(+FB
''
CAPITULO-7.p65
77
10/24/2003, 12:59 PM
!"#!$%&'()*+,*-./)*+,0,1$2)#-#3.+,2&%)*+
1$**)4/,)
"%)8$+4?),.%3$6$94,">)$5%>#>#*3,#")T$6$%($#*+)$>*#"3:%*3)
S+#?%<#3$.%$()3$+,"+)$5%>#>#*3,#")3T@
O#3$#*>,+4(#+,)"%3$.%($',%$3)"$(#3$3,74,%">%3G
" 2*>,+4(#+,-"$ 34?#3>*#7#(,"#@
" 2*>,+4(#+,-"$5%.,)>#*3,#"#$)$.%$ME)'#*>@
" 2*>,+4(#+,)"%3$>#*3)5%>#>#*3,#"#3$6$>#*3,#"#3@
" 2*>,+4(#+,)"%3$ 5%>#>#*3);#(F"7,+#3@
" 2*>,+4(#+,)"%3$ ,">%*;#(F"7,+#3@
O#3$ ;)*5#+,)"%3$ 543+4()>%".,")3#3$ %3>F"$ +)"3>,>4,B
.#3$')*$()3$>%".)"%3$.%$()3$5J3+4()3$.%$(#$',%*"#$6$()3
5J3+4()3$ '*)',)3$ .%($ ',%@$ A3>#3$ ;)*5#+,)"%3$ +)">*,?4B
6%"$#($5#">%",5,%">)$.%$(#$%3>F>,+#$.%($',%8$#.#'>F".)3%
#$(#$3,>4#+,-"$.%$+#.#$5)5%">)@
O#$#++,-"$5)>)*#$.%$()3$5J3+4()3$.%($',%$%3$+)5'(%C#R
:#5)3$#$%&')"%*(#$%394%5F>,+#5%">%8$'#*#$34$5%C)*$+)5B
'*%"3,-"@
A($>*L+%'3$%3$;(%&)*$'(#">#*8$#..4+>)*$6$34',"#.)*@$O#
#++,-"$ ;(%&)*#$ 3%$ %;%+>J#$ 3)?*%$ %($ ?)*.%$ ,">%*")R$ (#
#..4++,-"$6$34',"#+,-"$%3$+)"3%+4%"+,#$.%$(#$.,3')3,B
+,-"$ .%$ (#3$ +#*,((#3$ #*>,+4(#*%3$ .%$ (#$ #*>,+4(#+,-"
34?#3>*#7#(,"#@$A($'%*)"%)$(#>%*#($(#*7)$%3$;(%&)*$'(#"B
>#*8$ #?.4+>)*$ 6$ '*)"#.)*R$ ;(%&,)"#$ #+>4#".)$ 3)?*%$ %(
?)*.%$ ,<94,%*.)@$ O#$ #++,-"$ .%$ %3>)3$ .)3$ 5J3+4()3$ .%B
>%*5,"#$(#$;(%&,-"$'(#">#*@
A($>,?,#($#">%*,)*$%3$;(%&)*$.)*3#($.%($',%8$#..4+>)*$6
34',"#.)*@$A($%&>%"3)*$+)5J"$.%$()3$.%.)3$%3$;(%&)*$.)*B
3#($.%($',%$6$#+>J#$3)?*%$()3$.%.)3@
?)#013@#*-98$1,#01,'#
A"$%($',%$3%$%3>4.,#"$>*%3$+#*#3G$,">%*"#8$.)*3#($6$'(#">#*@
A"$(#$'(#">#$.%($',%$%&,3>%"$.%"3#3$#')"%4*)3,3$6$;)*B
5#+,)"%3$ ;,?*)3#3@$ I,%"%$ ;)*5#$ #?):%.#.#$ 6$ 3%$ #')6#
')*$343$?)*.%3$%&>%*")8$#">%*,)*$6$>#(-"@$_)*5#(5%">%8$%(
?)*.%$,">%*")$")$+)">#+>#$%($34%()@$O)3$.%.)3$.%($',%$3)"
5F3$ +)*>)3$ 94%$ ()3$ .%$ (#3$ 5#")3@$ A($ '*,5%*$ .%.)$ %3$ %(
5F3$:)(45,")3)@
!/0A0'&#*2-$*8'A($',%$3%$#')6#$%"G$>4?%*)3,.#.%3$'(#">#*%3$.%($+#(+FB
"%)8$ (#$ +#?%<#$ .%($ '*,5%*$ 5%>#>#*3,#")$ 6$ (#$ +#?%<#$ .%(
94,">)$5%>#>#*3,#")@$A3>)3$'4">)3$.%$#')6)$%3>F"$4",.)3
%">*%$3L$')*$()3$>*%3$#*+)3$-3%)3$94%$3)3>,%"%"$(#$+J'4(#
'(#">#*@$O)3$'4">)3$.%$#')6)$%3>F"$3%'#*#.)3$.%($34%()
')*$'#*>%3$?(#".#3@$A($#*+)$()"7,>4.,"#($%&>%*")$6$%($#*+)
#">%*,)*$>#5?,="$%3>F"$3%'#*#.)3$.%($34%()$')*$'#*>%3$?(#"B
.#3@$2$",:%($.%($#*+)$,">%*")$(#$',%($")$+)">#+>#$+)"$%(
34%()@
O#$+J'4(#$'(#">#*$3%$3)3>,%"%$')*G
" A3'%+,#($.,3')3,+,-"$.%$()3$E4%3)3@
" O,7#5%">)3$')>%">%3@
" 2++,-"$.%$;)*5#+,)"%3$543+4()>%".,")3#3@
!"9/-3#,+=&',/)&+,#
7)/8-&&'()
N"3'%++,)"%$()3$',%3$6$)?3%*:%$(#$,">%7*,.#.$.%$(#$',%(8
+)".,+,)"%3$ .%$ (#3$ 4[#3$ 6$ 3,$ %&,3>%"$ #(>%*#+,)"%3$ 94%$ ()
#'#*>#"$.%$34$5)*;)()7L#$")*5#(8$34$')3,+,-"$+)"$*%3'%+>)
#$(#$(L"%#$5%.,#8$(#$*%(#+,-"$.%$+)">#+>)$.%$+#.#$4"#$.%$343
'#*>%3$ +)"$ %($ '(#")$ E)*,<)">#(8$ %($ 7*#.)$ .%$ #?.4++,-"$ )
#..4++,-"$94%$'*%3%">#8$#3L$+)5)$(#$5)>,(,.#.$#+>,:#@
M)"$(#$'%*3)"#$.%$',%$3)?*%$4"$'(#")$.4*)8$)?3%*:#*%B
5)3G
#$ /,$ %&,3>%$ '#*#(%(,35)$ .%$ ()3$ ',%3G$ ")*5#(5%">%8$ (#3
'4">#3$.%$()3$',%3$3)"$+#3,$'#*#(%(#38$(,7%*#5%">%$.,B
:%*7%">%3$E#+,#$#;4%*#$%"$4"$F"74()$.%$Xe!@
($ /,$(#$#(>4*#$.%($#*+)$()"7,>4.,"#($,">%*")$%3$")*5#($)
")$S%3$4"$'*)?(%5#$.%$'*F+>,+#$:,34#(T@
*$ /,$ (#3$ +#?%<#3$ .%$ ()3$ 5%>#>#*3,#")3$ 3%$ .,3')"%"$ ")*B
5#(5%">%8$%"$;)*5#$.%$#*+)$+)":%&)8$.)*3#(5%">%@
+$ /,$%($>#(-"$.%$294,(%3$6$%($?)*.%$')3>%*,)*$.%($>#(-"8
)?3%*:#".)$#($34C%>)$.%$%3'#(.#38$%3>F"$3,>4#.)3$%"$4"#
5,35#$(L"%#@
0$ I#5?,="$').%5)3$)?3%*:#*$(#$')3,+,-"$*%3'%+>,:#$.%
()3$5#(=)()3@
<1"'$'2#2
O#$5):,(,.#.$.%($',%$%3$546$')?*%R$")$3%$5,.%$%"$7*#B
.)3R$3)()$%3$,5')*>#">%$+)5'*)?#*$3,$%3>F"$)$")$'*%3%">%3@
A($',%$'4%.%$*%#(,<#*$5):,5,%">)3$.%$#..4++,-"$6$#?B
.4++,-"8$#3L$+)5)$.%$'*)")34',"#+,-"@
A"$(#$#..4++,-"8$%($#">%',%$3%$.,*,7%$E#+,#$.%">*)R$(#
#?.4++,-"$%3$%($5):,5,%">)$+)">*#*,)@
A"$ (#$ 34',"#+,-"8$ (#$ '(#">#$ 5,*#$ E#+,#$ .%">*)R$ %"$ (#
'*)"#+,-"8$*%#(,<#$%($5):,5,%">)$+)">*#*,)@
A3>)3$ 5):,5,%">)3$ 3%$ %;%+>J#"$ +)"C4">#5%">%@$ O#
#..4++,-"$3%$+)5?,"#$+)"$(#$34',"#+,-"$S5):,5,%">)$.%
,":%*3,-"T$6$(#$#?.4++,-"8$+)"$(#$'*)"#+,-"$S5):,5,%">)
.%$%:%*3,-"T@
A3>#?,(,+%$%($',%8$#E4%+#".)$4"#$.%$343$5#")3$#(*%.%B
.)*$.%($>#(-"@$D,.#$94%$7,*%$%($',%$E#+,#$.%">*)$S#..4++,-"T
6$E#+,#$;4%*#$S#?.4++,-"T@
A:#(J%$(#$;(%&,-"$6$(#$%&>%"3,-"$.%$()3$.%.)3$',.,%".)
#$(#$'%*3)"#$94%$()3$.)?(%$6$()3$%3>,*%8$*%3'%+>,:#5%">%@
O#3$#*>,+4(#+,)"%3$5%>#>#*3);#(F"7,+#3$.%($'*,5%*$.%.)
>,%"%"$5):,5,%">)3$.%$;(%&,-"$6$%&>%"3,-"$94%$#(+#"<#"
()3$$cWd8$ged$%"$3%">,.)$.)*3#($6$ged$%"$3%">,.)$'(#">#*@
D#*#$%&'()*#*$(#$#?.4++,-"$.%$()3$.%.)38$',.#$94%$()3
3%'#*%$%"$#?#",+)$6$'#*#$(#$#..4++,-"8$)?3%*:%$%($*%>)*")
.%$()3$.%.)3$#$34$')3,+,-"$"%4>*#(@
:#$8#&'()
/%$*%#(,<#$+)"$%($34C%>)$3%">#.)@$O)$'*,5%*)$94%$E#*%B
5)3$ 3%*F$ )?3%*:#*$ 3,$ (#$ '#('#+,-"$ %3$ )$ ")$ .)()*)3#8$ 6
3%74,.#5%">%$'*#+>,+#*%5)3$()3$5):,5,%">)3$'#3,:)3@
'(
CAPITULO-7.p65
78
10/24/2003, 12:59 PM
*+!.('-#,5
D#('%8$#7#**#".)$%">*%$%($L".,+%$6$%($'4(7#*8$()3$E4%3)3
6$ (#3$ #*>,+4(#+,)"%3$ 5%>#>#*3,#"#3@$ 2'*):%+E%$ '#*#$ '#(B
'#*$%($'4(3)$'%.,)$.)*3#(8$94%$3%$'%*+,?%$C43>)$(#>%*#($#(
>%".-"$%&>%"3)*$.%($'*,5%*$.%.)@
)/5+6")%4)(%')!-12'+%)1,'-2+%4)(%)*$3)/
4)(%1+3$
" /,5%>*L#$%3>*4+>4*#($6$#(,"%#+,-"@
" Q#+,(,.#.$6$#5'(,>4.$.%$5):,5,%">)@
" Q4%*<#$543+4(#*$6$>)")$543+4(#*@
" 1#3#$543+4(#*@
$6+2$/,7.1)*#,%$-,1)1($2+,#1($#2)#+"()*'-+",81#2+9
" 2'#*,%"+,#$.%$(#$',%($3)?*%$(#3$#*>,+4(#+,)"%3@
" P)()*8$+*%',>#+,-"$6$.%;)*5,.#.%3@
')!-12'+%4)(%)*$3)/%+12)+3-+$'2-,"($'
/+'3$(
1#*+E#$ ;(4,.#$ 6$ +))*.,"#.#R$ %&>*%5,.#.%3$ 3,5=>*,+#3$ 6
')3>4*#$ +)**%+>#@$ 25'(,>4.$ .%$ 5):,5,%">)3$ *%94%*,.)3
'#*#$ ()3$ 5):,5,%">)3$ 7%"%*#(%3$ .4*#">%$ %($ %%"8$ ,"B
>#+>#R$")$3%$E#+%"$5#",)?*#3$%3'%+L;,+#3@
Q4%*<#$543+4(#*$+)"3%*:#.#R$5#3#3$543+4(#*%3$?,%"
.%3#**)((#.#3@$ _)$ .%;)*5,.#.%3$ )3>%)5,)#*>,+4(#*%3$ :,B
3,?(%3$",$'#('#?(%3@
')
CAPITULO-7.p65
79
10/24/2003, 12:59 PM
!"!#$%&!'(')*+*$,$-&!'.,&"*.!+'/0,'#12!3
('/0,'+*+#0%!'20+4*2!#$2*$
!"!#$%&!'()&"*(!
El trax presenta una forma cnica de base inferior deprimida en sentido anteroposterior.
La caja torcica est formada:
!"#$%&'()*&
+(*&#(',&)*&
!"#$%&*#-.
!"#$%&'&
(%#)*+,-*)'&.$"#$%&/*/"#-,
!0#%$1)2-2.-&#$%)/%.2$.,-".*/"#),,-"
(%*/".*/"#-,$"
34%#$5%-".2/%"-,$"
(%#)*+,-*)'&.*/"#/6$%#$5%-,
!0#%$1)2-2.7/"#$%)/%.2$.,-".*/"#),,-"
CAPTULO 8
mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posiblemente por la presin que ejerce la aorta torcica. A
cada lado de ellas se encuentran los espacios
costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apfisis
transversales y la extremidad costal posterior. La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical es muy prominente y sirve de punto de referencia para localizar el
resto de la columna dorsal. Las apfisis espinosas de la
primera y segunda vrtebras dorsales son prominentes
tambin y se relacionan directamente con el cuerpo de
su correspondiente vrtebra. El resto de las apfisis espinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona
con el cuerpo de la vrtebra inmediata inferior, detalle a
tener en cuenta para localizar por palpacin las zonas
afectadas. A partir de la duodcima vrtebra dorsal las
apfisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a relacionarse directamente con su correspondiente cuerpo
vertebral.
La caja sea torcica se encuentra cubierta por fuera,
por:
/"#,(01")&.$2.&(.
(&#$%)/%
/"#,(01")&.
,3.03'(#&.
;/"#$%)/%
8,-69*+,-"
:1'7,-#/"
;$*#/%-,$"
<$,#/)2$"
!"7)&-,$"
=+7%-$"7)&/"/"
>&?%-$"7)&/"/"
=$%%-#/.1-@/%
</%"-,.-&*A/
B%-7$*)/
@./#%/"
forman los senos costofrnicos. El espacio pleural se encuentra ocupado por una pequea cantidad de lquido
seroso que acta como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesin que
afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y provoca una verdadera friccin durante el acto respiratorio
(figs. 8.1, 8.2 y 8.3).
La pleura visceral recibe inervacin del vago y el simptico a travs de los filetes pulmonares. No hay sensibilidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal adems de
estos filetes nerviosos tambin los recibe del frnico y de
los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sensibles a los estmulos dolorosos. Por esta razn las afecciones que atacan la pleura parietal suelen ser extremadamente dolorosas.
La cpula diafragmtica derecha est situada ms alta
que la izquierda y rechazada hacia arriba por el lbulo
derecho del hgado.
Los pulmones son estructuras elsticas, esponjosas, que
se encuentran fijos al mediastino por el hilio pulmonar, a
travs del cual entran y salen los vasos arteriales y venosos
y los grandes bronquios. A pesar de la elevacin
diafragmtica, el pulmn derecho es ms largo y ancho
que el izquierdo.
El pulmn izquierdo se divide en dos lbulos por una
profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige
oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vrtice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el
borde anterior. Puede decirse que el lbulo superior incluye al vrtice y gran parte de la porcin anterior del
pulmn, mientras que el lbulo inferior comprende la base
y la porcin posterior del mismo.
El pulmn derecho igualmente est dividido por la cisura en dos grandes lbulos, pero, adems, aparece una
cisura adicional que se extiende horizontalmente desde
la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que
constituye el lbulo medio, que junto con el inferior forman la base pulmonar.
Lateralmente, el vrtice pulmonar derecho se encuentra en contacto directo con la trquea, mientras que en el
izquierdo se interpone la subclavia. En el lado derecho,
la subclavia est por delante del vrtice, mientras que en
el izquierdo su posicin es ms medial. En el lado derecho, la vena cava y el tronco braquioceflico se hallan
situados por delante de la porcin media del vrtice. Todas estas diferentes relaciones entre los vrtices
pulmonares y las estructuras que los rodean le confieren
caractersticas especiales a los signos exploratorios que
pueden obtenerse a este nivel, por lo que no son comparables entre s.
La trquea se extiende desde el orificio inferior de la laringe hasta su bifurcacin a nivel de la segunda articulacin
condrosternal. En todo su trayecto ocupa la lnea media ex81
SECCIN I
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
LU
LL
LM
#$%&'!()"(*)+,*-./
#$%&'!()"(*)+,*-./
012304
53678948
012304
53678948
012304
9:;78948
57:4)60738>0
?45@4=9>;8>A<B@9?4
012304
<7=94
2C%"(
+,*-C/D%
'/E(%'C%
"
:$'($%&#&0;(
012304
9:;78948
2C%"(
+,*-C/D%
'/E(%'C%
0F-'&()'/E(%'C%
+*(,%D)"(%(!GD
?'H,%D
'/&(%*CID*
0F-'&()'/E(%'C%
+*(,%D)'JK,'(%"D
3$&-.*-6-."+7$%)/%
3$&-.E*)L/"
M$%6)/.6-L/
:$'($1<=31&#%(
8-@-2/.2$.,-.-/%#M$%6)/.%$*+%%$&#$./.,-%9&L$/
)&?$%)/%
(%#$%)-."+5*,-6)-.)IJ+)$%2-
R-DV)#$%&(I%D)!(%W'!D*
7H+'/D)"()*D)(H!X+,*D
0F/(D)(H!D+,*D%
2'E,%!D!'./)&%DK,(D*
2%C/K,'C)"(%(!GC
2%C/K,'C)"(%(!GC
8D-D)(+D%&(%'D*
2%C/K,'C
'JK,'(%"C
?C%DJ./
B/Y,*C
)(H!D+,*D%
2DJC
8'Z./
6,*-./
6,*-./
6*(,%D
\FYD"C
?CH&'**D)[99
82
7H&.-DYC
6*(,%D
CAPTULO 8
>])D+'!D*
>2])D/&(%CIDHD*
>0])D/&(%C*D&(%D*
><])D/&(%C-("'D*
>6])D+'!C+CH&(%'C%
?])!D%"'D!C
=])"C%HD*
0<])*D&(%C-("'D*
<2])-("'CIDHD*
62])+CH&(%CIDHD*
60])+CH&(%C*D&(%D*
>#")=31"?*#")0"
1<=31&#%"
>#")=31"?*#")0"
%&#&0;"
N%/&J+)/.2$,.,'5+,/."+7$%)/%
N%/&J+)/.2$,.,'5+,/.1$2)/
N%/&J+)/.2$,.,'5+,/.)&?$%)/%
N%/&J+)/.2$,.,'5+,/."+7$%)/%
N%/&J+)/.2$,.,'5+,/.)&?$%)/%
012304)53678948
6C
>+'!D*
H&
(%
'C%
>
6CH&(%'C%
012304 9:;78948
>+'!D*
>/&(%'C%
012304 <7=94
5,+(%'C%
9/E(%'C%
(%'C
H&(
5,+(
%'C%
9/E
(%'
C%
>/&
%'C
%
<("'D
*
?D%"'D!C
>+'!D*
6C
>+'!D*
'C%
/&(%
6CH&(%'C%
>/&(%'C%
<("'D*
?D%"'D!C
/145 65A <)"#%)5+*)'&.5%/&J+)-,.2$%$*A-K
83
SECCIN I
>+'!C+CH&(%'C%
>/&(%'C%
(7)*-,
C3D"# ;/"#$%)/%
(&#$%)/%
E&%1"
C%
!"#$%&'./0".)*(#123456
789:8;<56
(7)*/7/"H
;-%#$ #$%)/%
"+7$%)/% (&#$%)/%
C3D&?
#1"# ;-%#$
=+7$%)/%
)&?$%)/% >&?$%)/%
=+7$%)/%
>&?$%)/%
(7)*-,
;/"#$%)/%
F)G"# R$2)-,
8-%2)-*/
(&#$%)/%
F)G"#
(7)*-,
;/"#$%)/%
R$2)-,
(&#$%)/%
'C%
(%'
9/E
!"#$%&'()*)+,#123456 789:8;<56
%
%'C
H&(
'D*
<("
lbulos para el pulmn derecho: superior, medio e inferior; y dos para el pulmn izquierdo: superior e inferior
(figs. 8.5 y 8.6).
>/&(%
6C
(
,+
>+'!D*
'C%
012304)53678948
6D%&()H,+(%'C%]
>+'!C+CH&(%'C%
>/&(%'C%
6D%&()'/E(%'C%]
5,+(%'C%
9/E(%'C%
012304)9:;78948
>+'!D*
6CH&(%'C%
<("'D*
>/&(%'C%
CAPTULO 8
>-+*'E'!D!'./
"(*)*CI,*'**C)+,*-C/D%
7*)DJ,*)%(+%(H(/&D)*DH)D%&(%'DH)+,*-C/D%(H)^)(*)%C_C`)*DH)W(/DH)+,*-C/D%(Ha)D-+*'D"C
(/)%C_C`)*DH)D%&(%'DH)I%C/K,'D*(H)K,()DIDH&(!(/)(*)(H&%C-D)'/&(%H&'!'D*)^)*D)+*(,%DV
+"0('1<(01")&.
85
;$%)5%/&J+)-,$"
;$%)6$&/"-"
;$%)-%#$%)-,$"
;,$+%-,$"
SECCIN I
?98?30>?91:)5>:A3b:7>)9:@8>630<4:>8
>%&(%'DH)I%C/K,'D*(H
>%&(%'D)+,*-C/D%
#(/D)+,*-C/D%
6*(cC)!D+'*D%
%(-CW'"C)+D%D)W(%
(*)HD!C)D*W(C*D%
@DI'K,(
6*(,%D
>%&(%'D)I%C/K,'D*
En lneas generales, los ganglios se hallan en los puntos de bifurcacin bronquial. La pleura nunca contiene
ganglios linfticos.
Las masas pequeas de tejido linfoide, al igual que los
ganglios, actan como verdaderos filtros de la circulacin linftica al acumular fagocitos cargados de material
no asimilable por el organismo.
+*,*$)$-&!'()&"*(!
Los componentes del sistema respiratorio comienzan en la
nariz y la boca. El aire se inhala a travs de la nariz donde se
calienta y se filtra, antes de entrar en la trquea y los bronquios y pasar a los pulmones. La trquea est tapizada con
86
clulas productoras de mucus, que atrapan el material extrao, y con cilios (proyecciones como pelos finos) que barren
el mucus hacia arriba, a travs de las vas areas. El mucus
tambin se mueve hacia arriba con el reflejo de la tos. Los
movimientos ciliares son especialmente ms intensos en la
bifurcacin traqueal o carina, donde la trquea se ramifica
en los bronquios principales derecho e izquierdo.
La respiracin es el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que lo rodea. Consiste en absorber
O2 y eliminar CO2.
La sangre al pasar por los pulmones absorbe O2 y lo conduce a los tejidos, all el carbono es oxidado para formar
CO2 y el hidrgeno se transforma en agua. La sangre transporta el CO2 a los pulmones para eliminarlo por el aire espirado. Esto constituye la respiracin externa o pulmonar.
CAPTULO 8
>&#$%*/"#-,$".$0#$%&/"
!"*-,$&/"
=$%%-#/"
<)-?%-L1-
El diafragma es el msculo principal usado en la respiracin y se controla por los nervios frnicos desde la
tercera a la quinta vrtebra cervical. Los msculos accesorios, como los trapecios, los escalenos y los
esternocleidomastoideos se usan durante los esfuerzos
inspiratorios extras; los msculos abdominales y los
intercostales internos se usan en los esfuerzos espiratorios
extras.
La espiracin es pasiva y producida:
C$#%-**)'&.$,E"#)* 2$,.7+,1'&
>&#$%*/"#-,$"
J1#&0*(,&)*&
)&#$%&/"
RT"*+,/"
8+-2%-2/.2/%"-,
$"7)%-2/%$" B%)-&L+,-%.2$,
$"#$%&'&
;/%*)'&.)&?$%)/%
2$,."$%%-#/.1-@/%
:5,)*+/.1-@/%
:5,)*+/.1$&/%
RT"*+,/"
F)%1#&0*(,&)*&
-52/1)&-,$" C$*#/.-&#$%)/%
B%-&"6$%"/
Durante la respiracin se modifican los tres dimetros
del trax: el vertical, el anteroposterior y el transversal.
Se debe recordar que hay una pleura visceral y otra
parietal (esta ltima puede ser costal mediastnica y
diafragmtica) y que la cavidad pleural tiene una presin
negativa aproximadamente de 5-6 mm Hg. La presin
negativa intrapleural favorece la circulacin pulmonar y
el retorno venoso durante la fase inspiratoria.
La espiracin es un fenmeno pasivo que se produce
al terminar la contraccin del diafragma. En este momento
no acta ninguna fuerza inspiratoria y la expulsin del
aire almacenado en los alvolos es posible gracias a las
fibras elsticas que los rodean a manera de una malla y
que al volver a su posicin inicial comprimen los sacos
alveolares favoreciendo su vaciamiento.
La figura 8.9 ilustra la disposicin de las fibras elsticas en los lobulillos pulmonares y la figura 8.10 el estado
de los alvolos y el pulmn durante la inspiracin y la
espiracin.
Para regular la respiracin existe un centro respiratorio bulbar que funciona automticamente por una doble
excitacin: nerviosa y qumica, todo ello regulado por
los centros superiores corticales. La excitacin nerviosa
depende del reflejo neumovagal de Hering-Breuer, mediante el cual la distensin alveolar provoca espiracin y
el colapso alveolar provoca inspiracin.
La va aferente o centrpeta la constituyen los nervios:
neumogstrico o vago, glosofarngeo, trigmino, larngeo
superior y los sensitivos cutneos y viscerales. El vago es
inhibidor de la inspiracin y excitador de la espiracin y
tambin es broncoconstrictor; el simptico es broncodilatador. La va eferente o centrfuga la constituyen los nervios: frnico, espinales respiratorios y larngeo inferior.
La excitacin qumica se verifica por las variaciones
de tensin del O2 y del CO2 en la sangre. Un contenido
alto de CO2 aumenta el pH sanguneo y excita el centro
provocando una respiracin ms rpida y profunda.
Un contenido bajo de CO2 disminuye el pH sanguneo
y deprime el centro, por lo tanto la respiracin se hace
menos frecuente y menos profunda.
La aorta y el seno carotdeo tambin son puntos de
partida de reflejos que por estmulos mecnicos y qumicos obran sobre el centro respiratorio.
Resumiendo, podemos decir que la actividad del centro respiratorio depende de:
1. pH de la sangre.
2. Cantidad de O2 que recibe.
87
SECCIN I
75@83?@38>)=7)045)0423090045)630<4:>875
2%C/K,'C*C)&(%-'/D*
P
U`
)-
<eH!,*C)*'HC
;'I%DH)(*XH&'!DH
2%C/K,'C*CH)%(H+'%D&C%'CH
>*W$C*CH
?C/",!&CH)D*W(C*D%(H
>&%'CH
5D!CH)D*W(C*D%(H
5D!CH)D*W(C*D%(H
"(*)*CI,*'**C
+%'-D%'C)W(!'/C
>*W$C*CH
6C%CH)"()dCG/
50"#*,!.*1"'46,%$"!2'7)*-8'98::;
La compliance de los pulmones y el trax tambin afecta la respiracin e involucra la capacidad de los pulmones y el trax a expandirse y regresar a su natural retroceso elstico.
La compliance se considera que est alta o baja en dependencia de la presin que necesita para expandir los
pulmones. Por ejemplo, si los pulmones se expanden fcilmente, la compliance es alta, mientras que si se necesita ms presin para expandir el pulmn, es baja, en cuyo
caso el pulmn se llama rgido.
88
CAPTULO 8
;9:>0)=7)0>)9:5698>?91:
;9:>0)=7)0>)75698>?91:
)fP
fLP
<,!CHD
#(/D)+,*-C/D%
@(_'"C
(*XH&'!C
>%&(%'D
+,*-C/D%
#C*,-(/)"()%(H(%WD
'/H+'%D&C%'D
?,%WD)"()(H+'%D!'./
EC%JD"D
#C*,-(/)!C%%'(/&(
?D+D!'"D"))%(H'",D*
E,/!'C/D*
?D+D!'"D")W'&D*
?D+D!'"D")&C&D*
#C*,-(/)"()%(H(%WD
(H+'%D&C%'D
#C*,-(/)%(H'",D*
/145 6577 3/,T1$&$". @. ?,+U/". 7+,1/&-%$"
O=)1/&)&D.=-2/+,.@.:%)/,QK
89
SECCIN I
*./01234567'8390797
Normalmente hay 15 g de hemoglobina (Hb) en
100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina fija
1,34 mL de O2. Por tanto, 15 g de hemoglobina = 1,34
15 = 20,10 mL de O2 por 100 mL de sangre.
La hemoglobina forma con el O2 una verdadera combinacin qumica que depende de la tensin parcial de
este ltimo gas. Se efecta segn la denominada curva
de tensin o de la disociacin oxihemoglobnica de
Barcroft. El oxgeno en sangre arterial se encuentra a
una tensin de 100 mm Hg. A la tensin normal de
100 mm Hg, se satura en sangre arterial el 95 % de la
hemoglobina.
En los capilares y venas donde la tensin es de
40 mm Hg se satura del 75 al 85 % de la hemoglobina.
Como la sangre arterial contiene 15 g de hemoglobina por
100 mL y solo est saturada el 95 % (oxihemoglobina) y
el 5 % restante queda insaturada, anxica o reducida,
resulta que siempre queda 1 mL de oxgeno por combinar
en la sangre arterial: 15 g de Hb 1,34 mL = 20,10 mL por
90
!"#$%&'()*+,!!-"%!.+'(#
/!-"%!0*0."1(!'"0$*'(.&'*&
!!"#$%&'(')$*%+,%,-.#$&'/%+%'$!'$0%*$#')$!'12+%0
(')$!'&-&1$*%'+$&/-+%1.+-.
Conviene recordar la topografa torcica y sealar, aunque sea
someramente los aspectos ms importantes.
En el examen del trax se consideran tres partes: anterior, posterior y
lateral.
Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:
Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Regin intercostal.
4. Regin mamelonar.
Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la
escpula) que va desde la lnea vertebral hasta la lnea escapular.
2. Zona escapular externa, que contina la anterior hasta la lnea axilar
posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo
del omplato y que se llama base.
Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que
pasa por el mameln.
2. Zona inferior o subaxilar.
Las demarcaciones del trax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las doce vrtebras torcicas, doce costillas a cada lado, la
horquilla supraesternal, en la parte superior del esternn entre las clavculas, y el ngulo esternal (de Louis), que es una proyeccin ligeramente
hacia fuera, palpable, del esternn, en el punto de unin del manubrio
con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla.
El ngulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y
los espacios intercostales. Estos ltimos tienen nmeros que se corresponden con el nmero de la costilla suprayacente.
La identificacin de las costillas por palpacin es habitualmente ms
fcil a nivel de la lnea medioclavicular que en el borde esternal, donde
91
SECCIN I
$0%*$#')$!'12+%0'(')$!'&-&1$*%
+$&/-+%1.+-.
El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si
est a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines
una banqueta giratoria, que permite la rotacin y facilita la
exploracin sucesiva en diversos planos.
El trax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a
examinar, siempre respetando el pudor. Para ello, especialmente en el sexo femenino, podemos emplear una
sbana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cualquier otra tela, para cubrir los planos que no estn siendo
sometidos a examen en esos momentos.
92
*,0$"))*+,
Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lneas de demarcacin visibles, en los
tres planos (posterior, anterior y lateral).
En la inspeccin del trax debe tenerse en cuenta el
estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las
estructuras musculosquelticas, de igual forma que en
cualquier otra regin del cuerpo, as como su configuracin, que incluye la forma y la simetra de la caja
torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en
algn hemitrax y la evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas y los espacios
intercostales.
1345'67'89:;<'=5:>;?
La forma del trax o configuracin torcica, depende
de la columna vertebral, el esternn y las costillas.
Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP),
mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal
lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal
CAPTULO 9
es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva
dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquelticas o respiratorias crnicas (ver Captulos 30 y 34).
Normalmente el trax es simtrico y est en relacin
con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o
longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias caractersticas.
Por otra parte, la caja torcica es de forma regular, sin
abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en
el plano posterolateral y sin movimientos de succin de
la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios
intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra
o subclaviculares.
La inspeccin en el examen particular del sistema respiratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la
evaluacin de los movimientos respiratorios.
Cuando est inspeccionando el plano anterior, observe la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal,
sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin
desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda.
$@8A635'67'?5@'>5B3>37=85@':7@43:;85:35@
Cuando estudiamos los movimientos respiratorios,
debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:
Tipo respiratorio.
Frecuencia.
Ritmo y profundidad.
Patrones ventilatorios.
Amplitud o expansin torcica.
!"#$%&'(#"&)*$&"$
Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe
ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un
movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con
la espiracin debe ocurrir lo inverso. Generalmente las
mujeres respiran con movimiento torcico, mientras
que los hombres y los nios usualmente respiran con
el diafragma.
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles,
es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o
abdominal.
Cuando existe un movimiento asincrnico del trax y
del abdomen, en el que durante la inspiracin el abdomen se mueve hacia dentro y el trax se mueve hacia
fuera, la ventilacin es anormal e inefectiva.
+&',-'.,")%&'(#"&)*$&")/%&"*0$%1%#)*&$.'(%2'.*"3)*$&"$(%.$&0)3'(
La evaluacin de la frecuencia respiratoria se realiza en
la prctica cuando se est evaluando el resto de los signos
vitales: temperatura, pulso y presin arterial, pero si est
realizando el examen particular del aparato respiratorio,
debe tener presente su exploracin (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la inspeccin.
Tcnica del examen de la frecuencia respiratoria
En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el resultado. Para ello evale
la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera
tomando el pulso, porque si la persona advierte que usted est contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrn ventilatorio, generalmente de forma inconsciente.
Alternativamente, si el individuo est dormido, puede
contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de
comenzar el examen.
El segundo paso es observar los movimientos respiratorios. Usted puede, o visualizar o sentir los movimientos respiratorios de la persona. La visualizacin consiste
en observar cmo el pecho se eleva y desciende; la observacin tctil consiste en observar su mano colocada
gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y
desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que
no es recomendable, porque puede crear interferencias,
comentadas anteriormente. Observe tambin el trabajo
de los msculos respiratorios y el uso o no de los msculos accesorios.
Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para contar el nmero de veces que el
trax asciende y desciende en 30 s y multiplquelo por
dos. Si la respiracin es lenta o irregular, cuente en un
minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del
adulto es de 12-20/min en reposo.
Por ltimo, observe el ritmo y la profundidad de las
respiraciones.
La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El
tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente
el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la
relacin de tiempo I:E es 1:2.
No olvide registrar sus hallazgos, sobre todo, anotar la
frecuencia respiratoria (FR).
Patrones ventilatorios normales
15-20 respiraciones/minuto.
Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.
Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2.
Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
93
SECCIN I
40#3"*-5%$%'6#).("7.%*$&8,",)
La amplitud torcica debe verse igual en los dos
hemitrax. La amplitud disminuida en un hemitrax
es anormal. As que si la expansin torcica se observa diferente en un hemitrax con relacin al otro, el
hallazgo anormal se interpreta como disminucin de
la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no
como expansin torcica aumentada, en el hemitrax
contrario.
$(%$()*+,
Esta exploracin complementa los datos obtenidos por
la inspeccin y se aaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica e
intensidad de las vibraciones vocales o frmito.
Pregntele al sujeto previamente, si existe dolor espontneo en alguna parte del trax. Examine ltimo las
reas que previamente son dolorosas. Use la punta de los
dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios
intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la
cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared
torcica. Segn palpa, pregntele a la persona si siente
dolor provocado por la palpacin que se est realizando.
Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, plpelos.
Palpe adems, alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos
endotraqueales o catteres endovenosos, para buscar crepitacin.
El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los
espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpacin. Normalmente, los msculos se palpan
lisos y simtricos. La crepitacin es un sonido cangloroso
anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el
tejido celular subcutneo.
$<4;=@3C3?36;6'5'7?;@83D36;6'85:ED3D;
El examen de la expansibilidad torcica por palpacin,
puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje
anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje posterior, o realizar ambos en este orden.
49$&5):'%#$(*'&"$&
A. Maniobra de bases (fig. 9.1).
Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del
trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a
nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna.
Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus
manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera
que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo.
Pida a la persona que respire profundamente y observe el
movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la
94
49$&5):'%).*'&"$&
Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada
hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn,
extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en
la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin
condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea
axilar media (fig. 9.2).
Pida de nuevo a la persona que respire profundamente
y observe el movimiento de sus manos, la apertura del
ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la
expansibilidad torcica inferior o de bases.
Normalmente, cuando la persona realiza una respiracin profunda, los pulgares deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado.
Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio,
menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansin torcica en cada uno.
Una disminucin de la expansibilidad torcica en un
hemitrax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural
(vase Captulo 34).
CAPTULO 9
F:G>385'5'B3C:;D35=7@'B5D;?7@
;&"<'.%1%*&)(0"("7.
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de
aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son
vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que
tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l
llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a
la pleura y pared del trax, donde las palpamos.
Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibracin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del
sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As tenemos:
Pulmn normal: 90-130 vibraciones por segundo.
Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.
Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.
Ms de 500 vibraciones por segundo no son trasmitidas por el pulmn.
Las vibraciones vocales se atenan antes de llegar a la
pared torcica por la reflexin que sufren las ondas sonoras al atravesar medios de distinta densidad.
Se ha dicho con razn, que las vibraciones vocales corren bien, vuelan mal y nadan peor; en las clases que impartimos a los alumnos, utilizamos el siguiente smil: si
aplicamos a la gallina este aforismo, veremos que este animal puede correr relativamente rpido, sin embargo, solo
vuela a baja altura y pequeos tramos y, por supuesto, muere
si se sumerge en el agua. De esta forma es ms fcil recordar los conceptos que la fisiologa y la fsica nos ensean
en relacin con las vibraciones vocales.
=)&"),"$.'(%>"("$37<",)(%5'%3)(%2"9&),"$.'(%2$,)3'(
Las vibraciones vocales se modifican por: la edad, el
sexo, la voz y la topografa.
Topografa. La localizacin topogrfica de las vibraciones vocales es variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.
De acuerdo con la escala de Monneret, las vibraciones vocales disminuyen en intensidad en este orden:
1. Laringe.
2. Trquea.
3. ltimas vrtebras cervicales.
4. Regin infraclavicular.
5. Regiones posterior y lateral del trax.
6. Esternn.
7. Fosa supraespinosa.
El rango de vibraciones por segundo puede establecerse segn la escala que se observa en la figura 9.3.
!?,.",)%5'%'6#3$&),"7.%5'%3)(%2"9&),"$.'(%2$,)3'(
Realice la exploracin en los tres planos, comenzando
por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax,
despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.
1. Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que
diga treinta y tres, cada vez que sienta la mano que
palpa.
Habitualmente se usa una palabra, por lo general un
nmero, cuyas consonantes produzcan suficiente vibracin de las cuerdas vocales. En algunos pases
anglosajones se usa nighty nine (99) y en los rabes
arbaa arban (44).
2. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano,
paralela al eje transversal, de manera que la regin
palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde
arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la regin interescapulovertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral, mientras ordena con un diga la expresin
del nmero, en cada posicin.
95
SECCIN I
6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: vibraciones vocales (o VV): conservadas.
$"')20*+,
@AA%#$&%('<-.5$
&7=@;D35=7@'HA7'@A>3=3@8:;'?;'47:DA@39=
La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos
de sensaciones:
BAA%#$&%('<-.5$
CD"(*'0)%*&)E-'$9&$.E-")3
,$&*)5$%5'9):$%5'%3)%3)&".<'F
G%AAAHGGAA%#$&%('<-.5$%CIHGA%00F
G%JAA%#$&%('<-.5$%CK%00F
G%LAA%#$&%('<-.5$%C@%00F
G%MAA%#$&%('<-.5$%CL%00F
La sensacin tctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusin.
A veces la sensacin de resistencia y el sonido de percusin estn aumentados. Esto ocurre en los casos raros
de enfisema pulmonar, en que existe osificacin prematura de los cartlagos costales y rigidez del esqueleto.
En estos casos, la aireacin del enfisema aumenta la
sonoridad percutoria y la osificacin y rigidez del esqueleto aumentan la resistencia tctil.
La percusin ms utilizada es la dgito-digital, ya estudiada en el Captulo 2.
&5=365@'5C87=365@'45:'?;'47:DA@39='67?'89:;<I',;:;D87:7@
JK@3D5@I'.:3L7='67?'@5=365'D?;:5'4A?>5=;:'M'67'58:5@
:A365@
El sonido es una forma de energa vibratoria que engendran y conducen los cuerpos elsticos. Los cuerpos
sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al
actuar sobre el odo determinan la sensacin sonora. El
odo percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por
segundo.
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duracin.
La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones.
El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la
mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que
vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los
sobretonos armnicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los
sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el
sonido fundamental, producindose lo que se llama ruido.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibracin
del parnquima pulmonar aireado (causa fundamental) y
la caja torcica (resonador).
La vibracin mayor o menor del pulmn depende de
tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad
y la tensin.
CAPTULO 9
/:5JA=636;6';?D;=N;6;'45:'?;'47:DA@39=
El golpe de la percusin hace vibrar todo el pulmn,
pero el ruido percutorio est causado por la vibracin de
la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio
no mayor que 6 cm desde la superficie cutnea o de
4 cm, desde la superficie del pulmn. Este radio se limita
an ms cuando se percute sobre una costilla, de aqu
que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales.
Para que una lesin modifique la percusin debe ser
superficial y de volumen suficiente.
*563J3D;D35=7@'J3@35?9L3D;@'M'8545L:EJ3D;@'67?'@5=365
47:DA85:35
Las modificaciones fisiolgicas tienen por causa comn el mayor o menor grosor de la pared. Adems, el
sonido percutorio se modifica con los tiempos de la respiracin, siendo hiperresonante en la inspiracin e
hiposonoro en la espiracin.
Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual
distribucin de las masas musculares y a la relacin del
pulmn con rganos vecinos ms o menos duros.
De acuerdo con estas cuestiones tendremos:
Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares.
Sonoridad mnima: regiones supraespinosas.
Sonoridad media: regiones infraescapulares.
D$.$&"5)5%'.%'3%#3).$%).*'&"$&
Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,
por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
por la presencia del corazn.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hgado.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).
D$.$&"5)5%'.%'3%#3).$%#$(*'&"$&
De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior.
Regin escapular: la menor sonoridad.
Regin interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Regin infraescapular: la sonoridad mxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hgado.
D$.$&"5)5%'.%'3%#3).$%3)*'&)3
La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hgado y en el lado izquierdo
se hace timpnica por la presencia del estmago y el
ngulo esplnico del colon.
/7:DA@39='67'?5@'OA7@5@'67?'89:;<
Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
apndice xifoides, por la presencia del hgado.
Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII
hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas, porque
desaparece dando un sonido mate.
En la columna escolitica aparecen dos reas de
submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna.
1GD=3D;'4;:;'?;'7<4?5:;D39='67?'@5=365'47:DA85:35
4A?>5=;:
Realice la percusin del trax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y
el mismo recorrido explicado para la palpacin de las
vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo
plesmetro sobre los espacios intercostales.
Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no
se percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra
estructura sea.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que
cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano
hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las
escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un
hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa.
En el plano posterior es importante, adems, percutir
el trax para determinar la excursin diafragmtica.
La excursin diafragmtica es la distancia entre los
niveles de matidez con la inspiracin profunda y con la
espiracin completa. Para ello pida al sujeto que realice
una inspiracin profunda y localice y marque con un
lpiz dermatogrfico, el lmite de la excursin diafragmtica, cuando la resonancia pulmonar cambia a matidez.
Despus, pida a la persona que realice una espiracin forzada para determinar de nuevo el lmite de la excursin
torcica. Mida ahora la distancia entre los dos lmites,
que normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma
debe estar ligeramente ms alto en el hemitrax derecho,
por la posicin del hgado; as que la medida de su incursin ser ligeramente menor en el lado derecho.
97
SECCIN I
En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el
hgado y el bazo.
Cuando no se detecten anormalidades del sonido
pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sonoridad pulmonar normal.
(20)2%.()*+,
Para obtener el mximo provecho con esta tcnica es
cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacin.
Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos
siguientes: el local donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del mdico y del sujeto examinado, las caractersticas inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucin de la
auscultacin como tal.
El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe
tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable,
a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos
exteriores.
Por su parte, el mdico procurar adoptar una posicin cmoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede
en una posicin forzada. Cuando la cabeza est demasiado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento
del odo que dificultan la auscultacin. Debe realizar la
tcnica con calma y poner toda su atencin en lo que
est haciendo.
El examinado ser colocado en la posicin ms cmoda y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de
la auscultacin.
La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se
trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por
encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.
En los contados casos en que se va a emplear la auscultacin inmediata, directa (prcticamente en desuso),
puede interponerse, por razones obvias de higiene, una
tela de lienzo fino.
Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado
posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los
hombros ligeramente inclinados hacia delante.
La temperatura agradable y estable, junto a la relajacin muscular previenen la aparicin de contracciones
musculares involuntarias que pueden distorsionar los hallazgos auscultatorios.
98
CAPTULO 9
Luego de precisar bien las caractersticas del murmullo vesicular debe ir a la identificacin de los ruidos adventicios, tales como los estertores, las modificaciones con la tos y a la auscultacin de la voz natural y
cuchicheada, que se tratar en la Seccin de Propedutica.
+A365@':7@43:;85:35@'=5:>;?7@
Soplo gltico.
Murmullo vesicular.
Respiracin broncovesicular.
D$#3$%<37*",$
Tambin denominado ruido laringotraqueal, respiracin traqueal o brnquica.
Audible. Por debajo del cartlago cricoides.
Caracteres fsicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio,
semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se
imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo
la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de
tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio,
siendo la espiracin ms intensa y duradera.
Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama
respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la trquea y bronquio principal y en el segundo
espacio intercostal derecho al lado del esternn, se denomina respiracin brnquica de moderada intensidad. A
nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se
le llama respiracin broncovesicular.
N-&0-33$%2'(",-3)&
Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o respiracin vesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.
Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo
gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin.
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya
vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un
hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin
profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.
O'(#"&),"7.%9&$.,$2'(",-3)&
Intermedia entre las dos anteriores.
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre
en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel.
)3@8:3CAD39='8545L:EJ3D;'M'B;:3;D35=7@'J3@35?9L3D;@
67'?5@':A365@':7@43:;85:35@'=5:>;?7@
La intensidad del soplo gltico ha sido referida anteriormente. Abordaremos ahora, con ms detalles, el estudio del murmullo vesicular.
El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax
derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este
lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontramos que en el plano anterior es mayor en la regin
infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios
intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en
la regin infraaxilar. En el plano posterior es mayor en la
regin interescapulovertebral, menos intenso en la
infraescapular, menos an en la supraescapular y, finalmente, mnima en la regin escapular, debido a la presencia de la lmina sea de la escpula revestida de msculo, razn por la que no se ausculta sobre ella.
El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos
grosor y ms elasticidad tenga el trax.
Modificaciones por la edad. En los nios el murmullo
vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la
respiracin suplementaria se le llama pueril, por su semejanza con la respiracin del nio.
En los viejos se alarga la espiracin, a la cual se le da el
nombre de respiracin enfisematosa.
Modificaciones por el sexo. En la mujer la respiracin
es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha ms
intenso y agudo en la porcin superior del trax debido
al tipo de respiracin costal superior propia de su sexo.
La auscultacin de la tos y de la voz normal y cuchicheada sern descritas en la Seccin de Propedutica, en
el Captulo 34.
99
10
!"!#$%&!'(')*+*$,$-&!'.,&"*.!+'/0,'+*+#0%!
.!1/*$2!+.3,!1
!"!#$%&!'()&"*(!
El complejo sistema cardiovascular tiene por funcin originar y mantener la circulacin sangunea. Est integrado por un rgano central, el
corazn, que acta como una bomba aspirante e impelente y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre, a travs de un
sistema adecuado de distribucin, irrigue los tejidos.
El corazn est situado asimtricamente en el trax, con sus dos terceras partes hacia la izquierda de la lnea media y una tercera parte hacia
la derecha; de aqu que su eje anatmico se desve 450 en el sujeto
normolneo, menos en el longilneo y ms en el brevilneo.
Este rgano est formado por dos partes: el corazn derecho y el izquierdo, los cuales funcionan simultneamente y se encuentran conectados a dos sistemas distintos de distribucin. El corazn derecho enva
su sangre a travs de las arterias pulmonares hacia la red vascular del
pulmn, lo que se denomina circulacin menor. El corazn izquierdo
enva su sangre a travs de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que
recibe el nombre de circulacin mayor.
Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el
corazn derecho en donde se vierte; para ello existen dos grandes troncos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Al corazn
izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro
venas pulmonares.
La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazn no pasa
directamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadas
ventrculos, sino que primero llena las aurculas o atrios, por lo cual
cada mitad cardiaca queda dividida en dos cmaras: aurcula y ventrculo.
Los compartimientos vasculares de que se compone el organismo tienen caractersticas especiales:
a) Sistema heptico. Est constituido por la arteria heptica, que lleva
una pequea parte de la sangre al hgado, y por el sistema porta (vena
porta, sinusoides y venas suprahepticas), que conduce la mayor parte de la sangre a este rgano y la drena hacia la vena cava inferior.
b) Sistema gastrosplenointestinal. Aqu la sangre fluye hacia la vena
porta y de esta al hgado.
c) Sistema de la cava inferior. Tanto el sistema de la porta como los
sistemas independientes del rin, rganos genitales y extremidades
100
CAPTULO 10
!+,-./0,'123'4.5,67+
Al corazn se le consideran dos serosas: el endocardio,
membrana que recubre toda la superficie interna del rgano y forma las vlvulas, y el pericardio, especie de
saco que contiene al corazn. Entre las dos serosas est
la capa muscular o miocardio (fig. 10.1).
El corazn est colocado en forma oblicua en el trax,
con la base hacia atrs y a la derecha, el vrtice hacia
delante y a la izquierda. Esta caracterstica determina que
la proyeccin de este rgano en la cara anterior del trax
o regin precordial est formada por el ventrculo derecho en su mayor parte, y solo una pequea parte (la izquierda) la constituye el ventrculo izquierdo; atrs y a la
(.5,67+'125248.
La aurcula derecha, de pared muscular bastante delgada, realiza una funcin contrctil muy modesta; presenta en su parte anterosuperior una evaginacin triangular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa
proveniente de las venas cavas superior e inferior y del
seno coronario. Se encuentra separada del ventrculo derecho con el que se contina por medio de la vlvula
auriculoventricular, denominada tricspide, por disponer
de tres hojas o valvas, y de la aurcula izquierda, por el
tabique interauricular o septum interauricular, de 2,5 mm
de grosor y constituido mayormente por tejido muscular,
aunque su porcin posteroinferior es ms delgada y de
carcter fibroso (foramen ovale).
Esta aurcula est situada en la base del corazn hacia atrs y a la derecha. En ella terminan: la vena cava
superior, que desemboca en una especie de seno o excavacin aislada del resto de la cavidad por un estrecho
surco o hendidura; la vena cava inferior, que dispone
de una especie de vlvula denominada vlvula semilunar
incompleta o vlvula de Eustaquio, que impide parcialmente el reflujo sanguneo (los orificios de ambas venas cavas se encuentran situados cerca del tabique
interauricular); las venas coronarias, que desembocan
a travs del seno coronario; la vlvula de Tebesio, que
est situada a ese nivel, cerca del borde inferior del tabique interauricular.
La comunicacin auriculoventricular derecha se sita a
lo largo de una lnea horizontal que se dirige de atrs hacia
delante, de derecha a izquierda y ligeramente hacia abajo;
este orificio es de forma oval, mide unos 12 mm y tiene
una circunferencia aproximadamente de 100-120 mm. Se
cierra por la vlvula tricspide cada una de cuyas tres hojas o valvas est unida al ventrculo por una cuerda
tendinosa que se inserta en los msculos denominados
papilares. Las distintas hojas de la vlvula se disponen
as: una inferior, cerca del diafragma; otra medial, junto al
tabique interventricular y la tercera, anterior, por delante
del orificio de la arteria pulmonar. Cada msculo papilar
controla las mitades adyacentes de dos hojas valvulares.
101
SECCIN I
E#"3,&%#"1(3#&3,/&=,"+%("3+#&,$&,/&A+1+#
3#$3,&A,&",=/+,<(&,$&/#A&<"($3,A&?(A#A
!"#$%#&'"()*+#%,-./+%#&0("1,"+(&+$$#2+$(3(4
5,$(&'"()*+#%,-./+%(&0+$$#2+$(3(4&+6)7
8"%#&3,&/(&(#"1(
5,$(&'"()*+#%,-./+%(
0+$$#2+$(3(4&3,"7
8"1,"+(&%("91+3(&%#2:$&+6)7
5,$(&;*<*/("&+$1,"$(&+6)7
>,"?+#&-"I$+%#&3,"7
>,"?+#&?(<#&+6)7
8"1,"+(&;&?,$(
A*'%/(?+(A&3,"7
@+<(2,$1#&("1,"+#A#
!"#$%#&=*/2#$("
8"1,"+(&=*/2#$("&+6)7
>,"?+#&-"I$+%#&3,"7
;&("1,"+(&;&?,$(
=,"+%("3+#-"I$+%(A&3,"7
B,$#&1"($A?,"A#
3,/&=,"+%("3+#
5,$(&=*/2#$("
A*=,"+#"&3,"7
C(D6&3,/&=*/29$
C(D6
3,/&=*/29$
B*"%#
%#"#$("+#
8*"D%*/( 3,"7
E#"3,&%#"1(3#
3,&/(&=/,*"(
G",H*,/( 3,"7
G",H*,/( +6)7
5,$1"D%*/#&3,"7
F#$#&("1,"+#A#
E#"3,&(<*3#
E#"3,&%#"1(3#
3,/&=,"+%("3+#
B*"%#&+$1,"?,$1"+%*/("
($1,"+#"
102
E#"3,
#'1*A#
5,$1"D%*/#&+6)7
J=,K
E#"3,&%#"1(3#
3,/&=,"+%("3+#
CAPTULO 10
(.5,67+'96:;9251.
La aurcula izquierda resulta menor que la derecha y
presenta, al igual que aquella, una evaginacin: la orejuela.
Recibe la sangre del pulmn a travs de las venas
pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del
tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Un pequeo surco separa esta estructura del
ventrculo izquierdo.
Esta aurcula es la cavidad ms distante de todas las
que componen el rgano cardiaco, y por eso entra en ntimo contacto con la aorta descendente, el esfago y la
columna vertebral. Se contina en comunicacin con el
ventrculo correspondiente por medio de la vlvula
auriculoventricular izquierda o vlvula mitral.
La vlvula mitral es de forma redondeada, con una
circunferencia de 90-101 mm aproximadamente; se dirige oblicuamente hacia delante a la izquierda y algo hacia
abajo. Est formada por tejido fibroso que forma dos
valvas, por lo que tambin se le llama bicspide.
Las valvas disponen, al igual que las de la tricspide,
de cuerdas tendinosas y msculos papilares; una de las
valvas es arterial y medial, por lo que se denomina valva
artica de la mitral, y la otra est situada lateralmente y
hacia atrs. Cada msculo papilar, uno anteroizquierdo y
otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de
cada valva.
El ventrculo izquierdo recibe la sangre de la aurcula
a travs de la vlvula mitral y la enva hacia la aorta por
medio de las vlvulas semilunares. Aqu ocurre igual que
<=-5;4-;5,'123'/9.4,519.
El tejido muscular del corazn, miocardio, a pesar de
tener un aspecto estriado, se diferencia de los msculos
esquelticos por estar compuesto no de fascculos aislados, sino de una red de fibras musculares unidas entre s
y por su ncleo central. La fibra miocrdica es particularmente rica en mitocondrias, lo cual manifiesta el alto
nivel metablico oxidativo de estas fibras.
LA1"*%1*"(&3,&/(A&(*"D%*/(A
En las aurculas se distinguen dos capas musculares:
una superficial y otra profunda. La superficial est constituida por fibras dispuestas circularmente o en sentido
transversal, y la profunda, por fibras longitudinales que,
inicindose por sus extremos en los anillos fibrosos que
rodean los orificios auriculoventriculares, abarcan en forma de asa a cada aurcula. Las fibras de la capa superficial abarcan a las dos aurculas; las de la capa profunda
pertenecen por separado a una u otra aurcula. Alrededor
de los grandes vasos venosos que desembocan en las
aurculas se encuentran fuertes fibras circulares.
Se ha sealado que el miocardio auricular tiene un
mayor contenido acuoso y de fibras colgenas que el
ventricular
LA1"*%1*"(&3,&/#A&?,$1"D%*/#A
De acuerdo con una vieja descripcin, los ventrculos
constituyen dos sacos musculares envueltos dentro de un
tercero. Estudios ms recientes demuestran que el
miocardio est formado por numerosos msculos que
pueden disociarse y que poseen irrigacin sangunea independiente.
103
SECCIN I
En los ventrculos pueden distinguirse tres capas musculares: una superficial delgada (capa externa), formada
por fibras longitudinales que se inician en la lmina fibrosa
del surco auriculoventricular derecho y se dirigen
oblicuamente hacia abajo, extendindose tambin al
ventrculo izquierdo y despus de rodear la punta del corazn, se arrollan a manera de asa hacia el interior constituyendo la capa longitudinal interna, cuyas fibras se insertan por sus extremos superiores en los anillos fibrosos.
La capa media, situada entre las capas longitudinales, externa e interna, cuyas fibras siguen una direccin ms o
menos circular, con la particularidad de que a diferencia
de las fibras de la capa superficial no pasan de un
ventrculo al otro, sino que son independientes para cada
uno de ellos.
Las fibras miocardiacas (miofibrillas) constituyen una
clase especial de fibras musculares estriadas, y tienen
como carcter especial la propiedad de subdividirse y
unirse repetidamente, en tal forma, que constituyen una
especie de red o sincitio.
>9=-2/,',;-./?-94.'.'2=@240A94.'123'4.5,67+
Numerosas formaciones de tejido ms especfico se
encuentran a nivel del miocardio, las cuales poseen habilidad desarrollada en alto grado para producir estmulos peridicos y para la coordinacin de la actividad de la musculatura de las distintas cmaras. Esta
propiedad se denomina automatismo. El sistema automtico, tambin conocido con el nombre de sistema
excitoconductor del corazn, puede dividirse en dos
partes: el sistema sinoauricular y el sistema auriculoventricular.
B+A1,2(&A+$#(*"+%*/("
Est integrado por el ndulo de Keith-Flack, ndulo
sinusal o ndulo Sinu-Atrial (S-A) y por sus fibras de
relacin.
El ndulo S-A est situado en la unin de la vena cava
superior con la aurcula derecha y se extiende en forma
de una cresta curvilnea hacia abajo, hasta la desembocadura de la vena cava inferior. Tiene un largo aproximado
de 25-30 mm y un grosor de 2-5 mm.
Las fibras de relacin se extienden desde el ndulo
hacia fuera en forma radiada en todas direcciones, y rpidamente se sumergen o se anastomosan con las fibras
comunes a la aurcula.
No existen ramificaciones diferenciadas anatmicamente en la aurcula. A pesar de ello, ciertas ramas
llaman la atencin por su corto tamao. Una de estas es
la de Bachmann, fascculo sinoatrial, que conecta la
aurcula izquierda con la derecha; otras arborizaciones
conectan el ndulo S-A con el ndulo auriculoventricular
(ndulo A-V). Este sistema conductor se encuentra com104
puesto por un complejo de fibras musculares de estructura especial (haces internodales) que se distinguen por su
escasez en miofibrillas y abundancia en sarcoplasma, por
lo que son ms claras.
B+A1,2(&(*"+%*/#?,$1"+%*/("
Est formado por el ndulo A-V con sus fibras de relacin, el haz o fascculo de His y sus ramificaciones o
red de Purkinje.
El ndulo A-V (ndulo de Tawara) es una formacin redondeada que se encuentra presente en la porcin posterior e inferior del tabique auricular. Tiene
unos 5 mm de largo por 2 3 mm de ancho; las fibras
de relacin lo conectan con la aurcula derecha, con el
tabique y con la aurcula izquierda. Gradualmente este
ndulo se convierte en una ramificacin fina que es el
haz de His o fascculo atrioventricular, el cual se dirige por entre los tejidos fibrosos a la base de los ventrculos.
El haz de His se divide en dos ramas: derecha e izquierda, y esta ltima se subdivide en los fascculos anterior y posterior.
En cierto sentido el ventrculo izquierdo posee dos redes de Purkinje, una dependiente de la divisin anterior,
y la otra de la divisin posterior. Las dos divisiones de la
rama izquierda se insertan respectivamente en los msculos papilares anterior y posterior del ventrculo izquierdo. La profusa arborizacin de las redes de Purkinje solo
ocurre despus que las dos divisiones alcanzan sus respectivos msculos papilares.
La rama derecha es ms delgada y larga que el tronco
de la rama izquierda, y se inserta en el msculo papilar
anterior del ventrculo derecho.
El segmento del haz de His del cual nace la rama izquierda es llamado porcin ramificante, mientras que el
segmento que queda por encima es la porcin penetrante. No hay verdadera bifurcacin del haz de His en el
humano. El extremo terminal, donde la rama derecha se
separa de la parte ms anterior de la rama izquierda, ha
sido llamado pseudobifurcacin.
En los seres humanos normales el haz de His representa la nica conexin muscular entre las aurculas y
los ventrculos.
El tejido de conduccin del corazn es ligeramente
diferente del resto del miocardio. Sus fibras son ms finas, menos claramente estriadas y se mezclan con un sistema rico en clulas nerviosas, troncos nerviosos y fibrillas
nerviosas.
Se ha descrito la presencia de elementos nerviosos en
los fascculos que forman parte del sistema nervioso general del corazn, por eso, los fascculos sinoatrial y
atrioventricular deben ser considerados como formaciones neuromusculares complejas.
CAPTULO 10
<=-5;4-;5,'123'@2594,519.
El pericardio visceral es una delgada lmina de clulas
adheridas al corazn, la cual se denomina epicardio. El
pericardio parietal, por el contrario, dispone de una tnica
serosa sostenida por un tejido fibroso fuerte que forma una
especie de saco. La pleura mediastinal recubre en gran parte
el saco pericrdico. Una discreta cantidad de lquido se
encuentra presente normalmente en la cavidad pericrdica.
Ello facilita los movimientos del corazn.
La base del saco pericrdico se adhiere ntimamente al
diafragma formando un rea triangular que incluye un
centro fibroso y parte del msculo diafragmtico. Un hiato
fino (el espacio de Larray) permite al pericardio estar en
contacto con el peritoneo.
El pericardio dispone de algunos engrosamientos a los
que se denominan ligamentos y que conectan el saco con
las estructuras vecinas. La parte superior del saco
pericrdico se mantiene en ntimo contacto con los grandes vasos, principalmente con la vena cava superior, la aorta
y la arteria pulmonar; a ese nivel el tejido fibroso del
pericardio se funde gradualmente con la tnica externa de
los vasos. Por el contrario, la tnica serosa del saco se contina con el epicardio. La lnea de insercin es ligeramente
irregular y tiene aproximadamente 50 mm de circunferencia, comenzando en el nacimiento de la arteria pulmonar y
descendiendo a unos 68 mm de la aorta.
La vena cava superior tiene una seccin extrapericrdica y otra intrapericrdica. La vena cava inferior
solamente tiene un corto curso intratorcico (10-15 mm).
La apertura de las dos venas hepticas en el interior de la
cava tambin se produce a nivel del diafragma o ligeramente por encima del mismo; en tales casos la cubierta
pericrdica cubre no solo parte de la cava inferior, sino
tambin una pequea porcin de las venas hepticas.
(fig. 10.2).
<=-5;4-;5,'123'2+1.4,519.
El endocardio es una membrana blanquecina,
translcida, que cubre toda la superficie interna del corazn; est constituido por tres tnicas diferentes, la ms interna es un verdadero endotelio. El endocardio, por su origen, corresponde a la pared vascular y sus tres tnicas se
relacionan con las tres tnicas vasculares: la externa, con
la adventicia; la media, con la media y la interna con la
ntima. Las vlvulas tambin tienen un endotelio que se
sostiene por tejido conectivo. Las tnicas de las vlvulas
cardiacas normalmente no poseen vasos sanguneos.
-1!"/0+'2!+$+
Los grandes vasos aorta y arteria pulmonar tienen
caractersticas propias. La arteria pulmonar posee un tamao aproximado de 50 mm. Casi inmediatamente que
<=-5;4-;5,'12'3,=',5-259,=
Toda arteria dispone de tres capas:
1. La capa interna o tnica ntima.
2. La capa media o tnica media.
3. La capa externa o tnica externa.
Las diferencias marcadas que existen en la estructura
de la tnica media, facilitan la divisin de estos vasos
dentro de dos grandes grupos: arterias grandes y arterias
pequeas.
Las arterias grandes tienen la tnica ntima constituida por un endotelio que descansa sobre tejido conectivo
y que contiene diferentes lminas. La tnica media est
formada por gran cantidad de tejido elstico con algunas
pocas clulas, sostenido por tejido conectivo corriente.
105
SECCIN I
5,$(A&1+"#+3,A&+$-7
!".)*,(
!+2#
8"1,"+(&%("91+3(&%#2:$&+6)7
5,$(&'"()*+#%,-./+%(&0+$$#2+$(3(4&+6)7
!"#$%#&'"()*+#%,-./+%#&0(7&+$$#2+$(3(4
5,$(&'"()*+#%,-./+%(&0+$$#2+$(3(4&3,"7
5,$(&;*<*/("&+$1,"$(&+6)7
>,"?+#&-"I$+%#&3,"7
>,"?+#&?(<#&+6)7
P:A%*/#&,A%(/,$#&($17&3,"7
>,"?+#&",%*"",$1,&+6)&;&("%#&(9"1+%#
M/,K#&'"()*+(/&3,"7
8"1,"+(&1#".%+%(&+$17
02(2("+(&+$174&+6)7
5,$(&;*<*/("&,K17&3,"7
8"1,"+(&;&?,$(
A*'%/(?+(A&3,"7
>,"?+#&-"I$+%#
;&("1,"+(&;&?,$(
&=,"+%("3+#-"I$+%(A&+6)7
O&%#A1+//(&3,"7
5,$(&%(?(&A*=,"+#"
M/,*"(&2,3+(A1D$+%(
8"1,"+(&;&?,$(
=,"+%("3+#-"I$+%(A
;&$,"?+#&-"I$+%#
3,"7
M*/29$&+6)7
M*/29$
3,"7
M,"+%("3+#
N+(-"(<2(
@D$,(&3,&-*A+9$
3,/&=,"+%("3+#
%#$&,/&3+(-"(<2(
3+(-"(<2.1+%( M/,*"(
%#A1(/
=,"+%."3+%(
8"1,"+(&1#".%+%(
+$1,"$(&02(2("+(
+$1,"$(4&+6)7
8"1,"+(&,=+<.A1"+%(
A*=,"+#"&+6)7
106
8"1,"+(&2*A%*/#-"I$+%(&+6)7
CAPTULO 10
Las pequeas arterias tienen la tnica ntima constituida por un endotelio que descansa sobre tejido elstico.
La tnica media es gruesa, tpicamente muscular y cubierta por clulas lisas que se disponen en forma circular.
La tnica externa o adventicia es gruesa y est formada
por tejido conectivo que usualmente contiene algunas lminas elsticas.
Las arterias medianas y grandes tienen sus propios
vasos en la tnica externa; ellos pueden penetrar en la
tnica media y son denominados vasa vasorum.
La conexin entre la tnica media, muscular, y la tnica externa, elstica, de las arterias adquiere, por su funcin, una importancia especial.
Los nervios que inervan a las pequeas arterias forman plexos en la tnica externa, entre esta y la media, y
en el interior de esta ltima.
La pared capilar est integrada por clulas endoteliales
unidas por sus bordes y que se encuentran sostenidas por
una red reticular delicada de tejido conectivo con algunas clulas de Rouget, las cuales no deben confundirse
con elementos musculares.
<=-5;4-;5,'12'3,='B2+,=
Las paredes venosas contienen tres clases diferentes
de tnicas: la ntima, similar a la de las arterias, tiene un
endotelio con una membrana elstica; la media, que es
mucho ms fina que la de las arterias de dimetro similar, contiene elementos elsticos y musculares en una red
de tejido conectivo laxo o suave; la externa, que es mucho ms gruesa que la de las arterias y puede contener
elementos musculares.
Las venas pueden tener unas bolsas membranosas llamadas vlvulas, las cuales se observan, por lo general, en
las venas de tamao mediano y en las venas de las extremidades. Estas vlvulas estn constituidas por un doble
endotelio con una fina capa de tejido conectivo entre sus
hojas.
Tanto las venas grandes como las medianas tienen sus
propios vasos que corren por la tnica externa y son denominados tambin vasa vasorum.
!1#01*!+'/0,'.$1!45"
Dos vasos arteriales suministran la sangre a todo el
corazn. Ellos son las arterias coronarias, izquierda y
derecha, ramas de la aorta ascendente (fig. 10.3).
La arteria coronaria izquierda rodea parcialmente a la
arteria pulmonar, se introduce en el surco interventricular
por su parte anterior y se prolonga por la arteria descendente anterior a la rama interventricular que corre hacia
el pex o vrtice del corazn. Esta arteria aporta sangre a
la superficie anterior de los ventrculos. Una rama de la
arteria coronaria izquierda, la rama circunfleja, poco despus de su nacimiento abandona el tronco principal y ro-
8"1,"+(&%#"#$("+(&+6)7
C(2(&%+"%*$-/,H(
8"1,"+(
%#"#$("+(&3,"7
C(2(&2("<+$(/
C(2(
+$1,"?,$1"+%*/("
03,A%,$3,$1,&($1,"+#"4
C(2(&+$1,"?,$1"+%*/("
03,A%,$3,$1,&=#A1,"+#"4
SECCIN I
exageradamente, a no ser en los pacientes de edad o cuando ocurre una afeccin cardiaca coronaria.
Estas comunicaciones permiten transportar la sangre
en una y otra direccin y conectan las ramas de la
coronaria derecha con las ramas de la coronaria izquierda. A menudo existe una amplia anastomosis entre los
capilares de los dos sistemas.
La distribucin de las coronarias no es igual en todos
los corazones; se observan diferentes variantes del desarrollo de las arterias coronarias, que dan lugar a tres
formas de irrigacin cardiaca: una uniforme, con un desarrollo igual de las dos arterias coronarias; otra en la
que predomina el grupo coronario derecho, y la tercera
en que predomina la circulacin coronaria izquierda.
El ndulo S-A recibe irrigacin solamente de una de
las arterias auriculares; naturalmente, esto puede ser variable en dependencia de que sea una rama de la circunfleja
8"1,"+(&$#3(/
C(2(&(*"+%*/("&3,"7
($173,&/(&("1,"+(
%#"#$("+(&3,"7
8"1,"+(
%#"#$("+(
3,"7
derecha o de la izquierda. Esta arteria da origen a un anillo vascular que rodea al orificio de la vena cava superior.
Adems del tipo convencional de irrigacin sangunea, el miocardio puede estar irrigado:
1. Por las anastomosis extracardiacas.
2. Por los vasos de Tebesio.
3. A travs de una inversin de la circulacin de las venas coronarias.
20"!+'/0,'.$1!45"
La sangre venosa del corazn puede circular a travs
de distintas vas:
1. Por la gran vena cardiaca que termina en el seno
coronario, dilatacin venosa que se abre dentro de la
aurcula derecha (fig. 10.4).
8"1,"+(&%#"#$("+(&+6)7
C(2(&%+"%*$-/,H(
3,&/(&("1,"+(
%#"#$("+(&+6)7
Q"($&?,$(&%("3+(%(
C(2(&+$1,"?,$1"+%*/("
($1,"+#"&03,A%,$3,$1,
($1,"+#"4&3,&/(&("1,"+(
%#"#$("+(&+6)7
5,$(A
%("3+(%(A
($17
(
5,$(&#'/+%*(
3,&/(&(*"D%*/(
+6)7&0P("AS(//4
Q"($&?,$(&%("3+(%(
C(2(&%+"%*$-/,H(
3,&/(&("1,"+(
%#"#$("+(&+6)7
B,$#&%#"#$("+#
5,$(&=#A1,"+#"
3,/&?,$1"D%*/#&+6)7
5,$(&%("3+(%(
2,3+(
!"#$ %&$) 4*"#3()*+(,%-#./"5(#6(,#-#
*3$*-"%,%3$#+7(86(,#-#()2#9-#:&;$2,#0
'
108
8"1,"+(&$#3(/
>93*/#
A+$*A(/&0BT84
5,$(
%("3+(%(
=,)*,R(
8"1,"+(
%#"#$("+(&3,"7
C(2(&+$1,"?,$1"+%*/("
=#A1,"+#"&03,A%,$3,$1,
=#A1,"+#"4&3,&/(&("1,"+(
%#"#$("+(&3,",%S(
CAPTULO 10
2. Por pequeas venas que corren a lo largo de la superficie del corazn y se abren independientemente en la
aurcula derecha.
3. Por los vasos de Tebesio, los cuales se abren directamente en cualquiera de las cuatro cavidades cardiacas.
4. Por las conexiones luminar y arteriosinusoidal, que se
producen dentro de las cavidades cardiacas.
2!+$+',*")6#*.$+
Los vasos linfticos del corazn forman una extensa
red subendocrdica ms desarrollada a nivel de los
ventrculos. El mayor colector de estos vasos corre superficialmente por los surcos del corazn y se conecta
con los ndulos linfticos situados en la bifurcacin de la
trquea, el colector izquierdo; el derecho alcanza los
ndulos linfticos anterosuperiores izquierdos del
mediastino, situados en el arco de la aorta.
Conexiones existentes entre la red supradiafragmtica
e infradiafragmtica, pueden tener alguna importancia en
la propagacin de bacterias del peritoneo al pericardio, o
viceversa.
"012*$+'+0"+*#*2$+'/0,'.$1!45"
Estmulos habituales aplicados al miocardio no causan dolor. Sin embargo, las lesiones del sistema coronario
son causa frecuente de dolor.
La inervacin del msculo cardiaco, de estructura y
funcin especficas, se caracteriza por su complejidad,
ya que est constituida por mltiples plexos. Todo el sistema nervioso cardiaco consta de las partes siguientes:
1. Troncos aferentes y eferentes.
2. Plexos en el propio corazn.
3. Formaciones ganglionares relacionadas con los plexos.
Los nervios del corazn pueden clasificarse desde el
punto de vista funcional en cuatro grupos: inhibidores,
aceleradores, depresores e intensificadores. Estos grupos
de nervios entran en la composicin del nervio vago y
del sistema simptico (fig. 10.5).
Los nervios simpticos, principalmente las fibras
posganglionares, parten de los tres ganglios cervicales y
de los cinco ganglios torcicos superiores. El nervio
cardiaco cervical superior, del ganglio cervical superior;
el cardiaco cervical medio, del ganglio cervical medio; y
el cardiaco cervical inferior, del ganglio cervicotorcico
o ganglio estrellado.
Los nervios cardiacos torcicos parten de los ganglios
torcicos de la cadena simptica.
Las ramas cardiacas del nervio vago se inician en
su porcin cervical: ramas cardiacas superiores; en su
porcin torcica: las ramas cardiacas medias; y en el
nervio larngeo recurrente (rama del vago): las ramas
cardiacas inferiores. Estas ramas nerviosas al llegar al
C*>*$)$D&!'()&"*(!
El corazn es el rgano que impulsa la sangre por el sistema circulatorio. Cada una de las partes de que consta,
desempea un papel especial en la produccin y la utilizacin de su contraccin.
En su accionar mecnico hay sendas bombas
impelentes en paralelo, una para la circulacin sistmica,
la izquierda, y otra para la circulacin pulmonar, la derecha.
%*$.!1/*$
El msculo cardiaco tiene cuatro propiedades fundamentales: automatismo o cronotropismo, conductibilidad o dromotropismo, excitabilidad o bathmotropismo
y contractilidad o inotropismo. Estas propiedades dependen de su metabolismo aerbico, y emergentemente
anaerbico, con la consiguiente transferencia de iones a
travs de la fibra miocardiaca, durante sus estados de
accin, recuperacin y reposo. Las diversas concentraciones de iones se producen en uno y otro lado de la
membrana de la fibra miocardiaca, con las consiguientes diferencias de potencial elctrico, conocido como
potencial transmembrana, que tiene tres fases sucesivas: el potencial de reposo, el de accin y el de recuperacin, correspondiendo el primero a la distole y los
otros dos a la sstole.
!;-./,-9=/.'.'45.+.-5.@9=/.
Es la propiedad de producir estmulos rtmicos. Aunque presente en todo el miocardio, esta propiedad est
altamente desarrollada en el sistema especfico, o sea,
en el marcapaso (que es el ndulo sinoauricular) y en el
sistema conductor, especialmente en sus partes ms altas, como se demuestra en los diferentes ritmos automticos.
109
SECCIN I
>:%/,#&?(<(/&3#"A(/
>:%/,#&3,/&1"(%1# A#/+1("+#
PI3*/(
#'/#$<(3(
Q($</+#&A+2=.1+%#
%,"?+%(/&A*=,"+#"
>,"?+#&%("3+(%#&A+2=.1+%#
%,"?+%(/&A*=,"+#"
>,"?+#A&?(<#A
>,"?+#A&%("3+(%#A&?(<(/,A
%,"?+%(/,A&A*=,"+#",A
Q($</+#&A+2=.1+%#
%,"?+%(/&2,3+#
>,"?+#A&%("3+(%#A&?(<(/,A
%,"?+%(/,A&+$-,"+#",A
>,"?+#&%("3+(%#
A+2=.1+%#&%,"?+%(/&2,3+#
Q($</+#&?,"1,'"(/
F#$,K+#$,A
(A%,$3,$1,A
8A(&3,&/(&A*'%/(?+(
Q($</+#&,A1",//(3#
O&$,"?+#&1#".%+%#
NU
>,"?+#&%("3+(%#
A+2=.1+%#&%,"?+%(/&+$-7
NW
>,"?+#&%("3+(%#
?(<(/&1#".%+%#
NX
NV
OO&<($</+#
A+2=.1+%#&1#".%+%#
C(2#A&%#2*$+%($1,A
'/($%#A
C(2#&%#2*$+%($1,&<"+A
>,"?+#A&%("3+(%#A
A+2=.1+%#A&1#".%+%#A
O5&<($</+#&A+2=.1+%#&1#".%+%#
M/,K#&%("3+(%#
F@85L
B+2=.1+%#
=",<($</+#$("
B+2=.1+%#
=#A<($</+#$("
5(<(/&=",<($</+#$("
5(<(/&=#A<($</+#$("
B+2=.1+%#&(-,",$1,
5(<(/&(-,",$1,
110
CAPTULO 10
(.+1;4-9E9391,1'.'15./.-5.@9=/.
Es la capacidad de recibir y trasmitir estmulos. Est
influida por la duracin del perodo refractario.
<F49-,E9391,1'.'E,-8/.-5.@9=/.
Es la capacidad de reaccionar frente a estmulos determinados. Esta propiedad es comn a todos los msculos
estriados, pero tiene caractersticas especiales en el msculo cardiaco debido a la gran duracin de los perodos refractarios.
(.+-5,4-9391,1'.'9+.-5.@9=/.
Es la propiedad del msculo de acortarse, la cual es
comn a todos los msculos: lisos y estriados.
Existe diferencia entre el automatismo del miocardio ordinario y el del miocardio especializado, mantenindose en
el primero la polaridad del potencial de reposo negativo en
el interior de la fibra en relacin con el exterior en un valor
de alrededor de 90 mV, para permanecer ms o menos
igual hasta la nueva activacin; mientras que en el miocardio
especializado (sistema automtico o especfico del corazn)
disminuye gradualmente, y cuando llega a los 60 mV, umbral del automatismo, se produce una autoexcitacin, ms
precoz en el ndulo sinusal que en el ndulo auriculoventricular o en el idioventricular; el primero rige el ritmo
cardiaco, por lo que se le denomina marcapaso efectivo; los
otros que quedan como emergentes, o sea, los marcapasos
potenciales, son entonces abolidos.
El automatismo del ndulo sinusal oscila entre 40 y
150 impulsos por minuto, el del ndulo auriculoventricular es solo de 30-50 impulsos, y el del idioventricular
de 18-30 impulsos por minuto.
Al potencial de reposo ya mencionado contina el de
accin, que corresponde al fenmeno de activacin, que
se inicia con la sstole; ocurre una prdida sbita total de
la negatividad interior de la fibra en relacin con la exterior, o sea, una completa despolarizacin de la fibra. A
continuacin, esta se vuelve a polarizar, potencial de recuperacin, y llega de nuevo al potencial de reposo, siendo totalmente inexcitable hasta los 60 mV, lmite entre
el perodo refractario absoluto y el relativo.
El estmulo que se origina en el ndulo sinusal se propaga por continuidad excntricamente, primero a las paredes
de la aurcula derecha, y seguidamente a las de la izquierda.
Despus de activadas las aurculas, el mismo estmulo llega
al ndulo auriculoventricular y descarga el automatismo de
este, inicindose un nuevo estmulo que es conducido por el
haz de His y que activa al miocardio ventricular.
)2G2='=.E52'3,='@5.@921,12='A;+49.+,32='123'/9.4,519.
@,;&3,/&1#3#&#&$(3(
Cuando el corazn es estimulado, reacciona con una
intensidad mxima, cualquiera que sea la intensidad del
@,;&3,/&=,"D#3#&",-"(%1("+#
La cortedad extrema del perodo durante el cual el
msculo esqueltico no es excitable (perodo refractario),
provocara una reaccin gradual de contracciones y la
aparicin del ttanos. Ello es imposible en el msculo
cardiaco normal. Durante la contraccin, el msculo
cardiaco no reacciona a los estmulos anormales (perodo refractario absoluto). Despus del final de la contraccin el msculo cardiaco se vuelve ms o menos excitable (perodo refractario relativo), hasta que la excitabilidad
acaba por ser enteramente normal.
@,;&3,&/(&+$-/*,$%+(&3,/&1(2(R#&+$+%+(/
La distensin de las cmaras del corazn por un aumento del flujo sanguneo, aumenta la longitud de la fibra cardiaca y tiende a provocar contracciones proporcionalmente mayores. Esta propiedad tambin es
reconocida como Ley de Starling y es comn a todos los
msculos estriados.
"0.0+*/!/0+')*+*$,5-*.!+'/0,'.$1!45"
El corazn del mamfero cuando se le asla y se le
somete a la perfusin, mantiene contracciones continuadas y rtmicas bajo ciertas condiciones. El lquido de
perfusin debe contener oxgeno, mantenerse a una temperatura similar a la del cuerpo y poseer una presin
definida.
El consumo de oxgeno por hora del corazn del mamfero aislado es de aproximadamente 3,24 mL/g del
rgano en condiciones similares a las existentes en el organismo en reposo.
Temperaturas entre 26 y 40 C son bien toleradas y
causan variaciones proporcionales en el ritmo cardiaco.
El corazn aislado es muy sensible a los cambios de
reaccin del medio (pH), debido a que solo dispone de
un limitado sistema tampn (buffer), de tal manera que
111
SECCIN I
%2-,E.39=/.'123'/H=4;3.'4,519,4.
El corazn metaboliza glucosa, grasa y quizs aminocidos y cido lctico.
La glucosa sirve en parte para restituir el glucgeno
gastado, y en parte se consume.
El cido lctico se absorbe de la sangre de las
coronarias, pero su utilizacin no ha sido an demostrada. Las grasas sustituyen a los carbohidratos cuando estos escasean, y no se ha comprobado que los aminocidos,
como tales, sean usados por el corazn.
El proceso de contraccin miocrdica se debe a la
interaccin que existe entre un complejo protenico, la
actomiosina (actina ms miosina), y un nucletido
hidrosoluble, que es el trifosfato de adenosina (ATP). La
miosina se une al ATP por medio de los iones de magnesio
y de potasio. Cuando existen concentraciones elevadas de
sales en el miocardio, el complejo miosina-ATP se mantiene separado de la fraccin proteica actina; por el contrario, cuando las concentraciones son bajas, la actina y la
miosina-ATP se unen. Esta relacin en la concentracin
inica necesaria para provocar esta reaccin, depende bsicamente de los cambios qumicos que provoca en la fibra cardiaca la onda de despolarizacin elctrica que recorre al miocardio en cada ciclo. Mientras se mantengan
separados la actina y la miosina-ATP, las fibras del
miocardio se mantienen alargadas y con un alto poder energtico (dilatacin). Por el contrario, cuando estos factores
112
%,54,@,=.'123'4.5,67+'G'=9=-2/,'12'4.+1;4497+
En el hombre, el marcapaso est situado dentro del
ndulo sinoauricular (ndulo S-A) o en el tejido vecino.
Aparentemente la actividad del marcapaso, que es la causa
del latido cardiaco, es el resultado de un desarrollo espontneo de oscilaciones rtmicas de potencial elctrico.
Cuando ocurre un cambio de potencial de suficiente intensidad, se inicia y se propaga una descarga elctrica, la
cual origina la estimulacin del miocardio vecino. La
conduccin de esta descarga sigue las fibras del miocardio
a distintas velocidades, que son directamente proporcionales al tamao de la fibra.
Los estmulos producidos por la actividad del
marcapaso, usualmente llegan a los puntos ms lejanos
CAPTULO 10
5,$(&%(?(&A*=,"+#"
8#"1(
B,=1#&2,2'"($#A#
+$1,"?,$1"+%*/("
(*"+%*/#?,$1"+%*/("
5./?*/(&=*/2#$("
>#3#&(*"+%*/#?,$1"+%*/("&08T54
Y(A%D%*/#&%#2:$&8T5&0Z+A4
>93*/#&BT8
&C(2(&3,",%S(
Y+'"(A
3,&M*"[+$H,
!"(%1#&+$1,"$#3(/&($1,"+#"
E($3(
2#3,"(3#"(
F",A1(&&1,"2+$(/
P:A%*/#
=(=+/("
($1,"+#"
!"(%1#&+$1,"$#3(/&2,3+#
!"(%1#&+$1,"$#3(/&=#A17
Y+'"(A&3,&]%#"1#%+"%*+1#^
Y(A%D%*/#&(%%,A#"+#&3,&\,$1
5,$(&%(?(&+$-,"+#"
8$+//#&3,&/(&?./?*/(&1"+%:A=+3,
113
SECCIN I
%24,+9=/.'12'3,',4497+'4,519,4,
El fenmeno de la contraccin y dilatacin cardiacas
ha sido estudiado en diferentes formas:
a) Introduciendo tubos manomtricos dentro de las cavidades cardiacas y midiendo los diferentes cambios de
presin que tienen lugar en ellas.
b) Investigando la actividad de las distintas partes del
corazn en el trax abierto experimentalmente, lo mismo a travs de la trasmisin directa de los movimientos, que por los cambios volumtricos.
c) Observando los movimientos de la pared torcica provocados por la actividad del corazn.
d) Analizando los movimientos del flujo y reflujo sanguneos del corazn y los del sistema respiratorio por
efecto de la accin cardiaca.
El ciclo cardiaco se inicia con la contraccin de las
aurculas y se denomina sstole auricular. A la excitacin sigue una onda de contraccin en sentido descendente que produce una eficiente propulsin del volumen
sanguneo hacia los ventrculos.
El reflujo venoso se evita por la contraccin muscular
a nivel de la apertura de estos vasos, y tambin por la
presin venosa que en esta fase es ligeramente ms elevada que en la aurcula.
La contraccin auricular no es muy marcada y ms
bien se revela durante la fase de apertura de las vlvulas
auriculoventriculares por el movimiento de la corriente
sangunea de una cmara a la otra.
No es indispensable la contraccin auricular porque la
mayor parte del lleno ventricular ocurre en el inicio de la
distole. No obstante, ella complementa el lleno
ventricular y contribuye a la funcin normal de las vlvulas auriculoventriculares. En los casos de taquicardia
y en los de estenosis mitral, la contraccin auricular puede adquirir una mayor importancia.
La iniciacin de la contraccin ventricular aumenta la
presin en estas cavidades y en las vlvulas auriculoventriculares (tricspide en el corazn derecho y mitral
en el izquierdo). Inmediatamente despus la contraccin
de los msculos papilares evita la inversin de las vlvulas y permite un mayor aumento de presin hasta que
esta sobrepasa la existente en la aorta y en la arteria
pulmonar. En este corto perodo, la contraccin ventricular
provoca una elevacin de la presin sin que se movilice
la sangre, esta fase extraordinariamente breve se denomina perodo de tensin o perodo de contraccin
isomtrica, porque las fibras musculares del ventrculo
entran en tensin sin acortarse.
114
Tan pronto como la presin ventricular excede a aquella existente en las arterias, las vlvulas semilunares se
abren y el flujo sanguneo comienza (fig. 10.7).
Durante este perodo de flujo o de inyeccin sangunea el tabique fibroso que soporta las vlvulas auriculoventriculares se acorta por la contraccin de los ventrculos y aumenta exageradamente el tamao de la
aurcula correspondiente, provocando la aspiracin de la
sangre proveniente de las venas. Desde el principio hasta
el fin, el ventrculo mantiene una presin constante, la
cual se manifiesta por una especie de lnea aplanada en el
trazado de la presin intraventricular.
A pesar de su aparente estructura delicada, las valvas
de las vlvulas auriculoventriculares tienen una gran resistencia y fuerza. Cuando estn cerradas no solamente
entran en contacto, sino que forman una superficie ntimamente unida sin el menor repliegue. El cierre que se
inicia por el reflujo sanguneo se incrementa por la contraccin ventricular que inmediatamente se produce. La
inversin de las vlvulas se evita por la accin de las cuerdas tendinosas ayudadas por los msculos papilares. El
hecho de que la musculatura del tabique es la primera en
contraerse conjuntamente con los msculos papilares,
asegura el cierre oportuno de las vlvulas.
La terminacin de la contraccin auricular contribuye
al cierre de las vlvulas auriculoventriculares, ya que el
reflujo de la corriente sangunea y la inversin del
gradiente de presin, obligan a las vlvulas a adoptar su
posicin. Este hecho se demuestra en los casos de bloqueo incompleto auriculoventricular con la aparicin de
los cuadros de insuficiencia peridica y temporal, que se
producen.
En los casos de retardo en la conduccin auriculoventricular puede haber un doble cierre de las vlvulas
auriculoventriculares; el primero al final de la contraccin auricular y el segundo al inicio de la sstole ventricular.
Las vlvulas semilunares de la aorta y de la arteria
pulmonar semejan pequeas bolsas unidas a las paredes
de los vasos. La sangre contenida en ellas mantiene las
vlvulas alejadas de la pared.
Tanto la inversin del gradiente de presin creada por
el cese sbito de la columna sangunea, como el reflujo
de la corriente, determinan el cierre de estas vlvulas al
final de la sstole ventricular.
Cada ventrculo puede compararse a una bomba que
mantiene la circulacin de la corriente sangunea en una
sola direccin, a causa de la existencia de las vlvulas.
Durante la contraccin ventricular todos los dimetros
del corazn disminuyen, la base se dirige hacia abajo, los
grandes vasos se estrechan, pero el vrtice no se mueve
hacia arriba. La disposicin en espiral de las bandas
musculares de los ventrculos hace que su contraccin
CAPTULO 10
5./?*/(&=*/2#$("
5./?*/(&(9"1+%(
@+<(2,$1#&3,/&%#$#
?(/?(&($17
?(/?(&3,"7
?(/?(&+6)7
!"+<#$#&-+'"#A#&+6)7
=("1,&(*"+%*/#?,$1"+%*/("
?(/?(&($1,"+#"
?(/?(&2,3+(&0A,=1(/4
?(/?(&=#A1,"+#"
=("1,&+$1,"?,$1"+%*/("
?(/?(&0%#"#$("+(4&3,"7
?(/?(&0%#"#$("+(4&+6)7
?(/?(&0$#&%#"#$("+(4
=#A1,"+#"
?(/?(&($1,"+#"&0(9"1+%(4
5./?*/(&2+1"(/
5./?*/(&=*/2#$("
5./?*/(&(9"1+%(
5./?*/(&2+1"(/
?(/?(A&%#2+A*"(/,A
?(/?(&=#A1,"+#"
B,=1#&2,2'"($#A#
5./?*/(&1"+%:A=+3,
8$+//#&-+'"#A#
!"+<#$#&-+'"#A#&3,"7
8$+//#&-+'"#A#
8"1,"+(&=("(&,/&$#3#&8T5
@+<(2,$1#&3,/&%#$#
?(/?(&($17
?(/?(&3,"7
?(/?(&+6)7
!"+<#$#&-+'"#A#&+6)7
=("1,&(*"+%*/#?,$1"+%*/("
?(/?(&($1,"+#"
?(/?(&2,3+(&0A,=1(/4
?(/?(&=#A1,"+#"
=("1,&+$1,"?,$1"+%*/("
?(/?(&0%#"#$("+(4&3,"7
?(/?(&0%#"#$("+(4&+6)7
?(/?(&0$#&%#"#$("+(4
=#A1,"+#"
?(/?(&($1,"+#"
0(9"1+%(4
?(/?(&=#A1,"+#"
B,=1#&2,2'"($#A#
5./?*/(&1"+%:A=+3,
8$+//#&-+'"#A#
!"+<#$#&-+'"#A#&3,"7
8"1,"+(&=("(&,/&$#3#&8T5
'
8$+//#&-+'"#A#
!"#$ %&$,(1%32,2/"()*(+#3(=;+=>+#3()*+(,%-#./"(K#82*")%(*N$2-E#)%(+#3(#>-',>+#35(#6(*+(,%-#./"(*"()2;3$%+*36(=23$%()*3)*(+#(8#3*7
86(*+(,%-#./"(*"(3'3$%+*6(=23$%()*3)*(+#(8#3*0
SECCIN I
0,1#$%&'()'*$+,-.&/+
1-%$%)2;3$%+* 00000000000000000000 B6BA
P*+#Q#,2/"(23%&R$-2,# 000000000 B6BS
T+*"%(-;E2)% 000000000000000000000 B6CB
T+*"%(+*"$% 00000000000000000000000 B6OB
0,*12,-/(/.+,-.&/+
U"$*-=#+%()2";&2,% 0000000000000 B6BD
V%"$-#,,2/"(#>-2,>+#- 000000000 B6BL
?>&#($%$#+ 00000000000000000000000 B6DO
Resumiendo, podemos sealar que la revolucin
cardiaca consta de los perodos o fases sucesivas que a
continuacin describiremos.
Sstole ventricular:
1. Contraccin isomtrica. Corresponde a la contraccin
sin acortamiento de las fibras musculares del
ventrculo, comenzando en el instante en que se cierran las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y
mitral). Durante esta fase el ventrculo forma una cavidad totalmente cerrada; las vlvulas auriculoventriculares se hallan ya cerradas y las sigmoideas
(pulmonares y articas) todava no se han abierto. La
contraccin isomtrica termina cuando la presin
intraventricular, que se ha elevado muy rpidamente
en su interior, alcanza la presin pulmonar y artica
provocando la apertura de las sigmoideas.
2. Expulsin ventricular. Es rpida al principio y luego lenta. Comienza con la apertura de las sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos se contraen y expulsan la
sangre hacia la arteria pulmonar y la aorta. Al hallarse
las sigmoideas abiertas, los ventrculos con su arteria
correspondiente constituyen una cavidad comn cuya
presin interior es la misma. Esta fase termina en el momento en que la presin ventricular desciende lo suficiente para que se cierren las sigmoideas.
Distole ventricular:
1. Relajacin isomtrica. Comienza con el cierre de las
sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos vuelven
a constituir cavidades cerradas al hallarse todava
ocluidas las vlvulas auriculoventriculares. La presin
intraventricular desciende rpidamente. Esta fase termina cuando la presin del interior de las aurculas
sobrepasa a la de los ventrculos y provoca la apertura
de las vlvulas auriculoventriculares.
2. Replecin o lleno ventricular. Comienza con la apertura de las vlvulas auriculoventriculares. Puede subdividirse en tres partes:
a) Replecin o lleno ventricular rpido: ocurre en el
momento en que se abren las vlvulas auriculoventriculares y se corresponde con la irrupcin
brusca de la sangre auricular a los ventrculos.
116
13*/$+'.!1/*!.$+
La auscultacin del corazn normal revela dos ruidos,
ocasionalmente tres. La traduccin de los ruidos cardiacos
por medio del fonocardiograma puede revelar un cuarto
y hasta un quinto ruidos (fig. 10.8).
El primer ruido tiene lugar al principio de la sstole
ventricular y corresponde al perodo de tensin y al inicio del perodo de expulsin.
El segundo ruido es mucho ms corto, se inicia al final
de la sstole y corresponde al perodo de relajacin
isomtrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistlicos
para estos dos ruidos constantes del corazn.
Los otros dos ruidos que pueden captarse con menos
frecuencia se producen durante la distole. El nombre de
ruidos diastlicos ha sido sugerido para ellos.
I;91.='=9=-7394.=
Primer ruido. Iniciacin de la sstole ventricular, cierre
de las vlvulas auriculoventriculares y apertura de las
vlvulas semilunares.
Segundo ruido. Final de la sstole ventricular, cierre de
las vlvulas semilunares y apertura de las vlvulas
auriculoventriculares.
I;91.='19,=-7394.=
Tercer ruido. Lleno rpido de los ventrculos.
Cuarto ruido. Lleno activo y rpido de los ventrculos,
debido a la contraccin auricular.
Recordemos que en el origen de los ruidos cardiacos
participan el continente y el contenido, por ser solidarios
sus componentes.
(./@32J.'4.552=@.+192+-2',3'@59/25'5;91.
Se ha comprobado que los dos principales componentes del primer ruido coinciden con las ondas ventriculares
(QRS) del electrocardiograma y con el trazado correspondiente a la presin intraventricular; todos esos elementos manifiestan dos hechos de carcter valvular: el
cierre de las vlvulas auriculoventriculares y la apertura
de las vlvulas semilunares.
U_ U
1*2
U,"7&"*+3#
U_ U
1(
W3#7&"*+3#
M(*A(&/("<(
1(
W3#7&"*+3#
M(*A(&%#"1(
1*2
U,"7&"*+3#
M(*A(&/("<(
1(
W3#7&"*+3#
M(*A(&/("<(
M(*A(&%#"1(
1*2
U,"7&"*+3#
M(*A(&%#"1(
CAPTULO 10
U_
(./@32J.'4.552=@.+192+-2',3'=2K;+1.'5;91.
Es causado mayormente por el cierre de las vlvulas
semilunares y la trasmisin de vibraciones al corazn y a
la pared torcica; adems, dichas vibraciones de origen
vascular, as como la apertura de las vlvulas auriculoventriculares, contribuyen a su formacin en determinados casos.
(./@32J.'4.552=@.+192+-2',3'-25425'5;91.
El tercer ruido se origina en la pared ventricular, como
resultado de la vibracin causada por el paso de la sangre en el momento del lleno rpido pasivo del ventrculo.
El tercer ruido se ha atribuido a las vibraciones
valvulares, teora que en el momento actual solo tiene
inters histrico, o al impacto apical sobre la pared
torcica; ello, como es natural, puede ser solamente un
factor concurrente.
Se han descrito tambin un cuarto y un quinto ruidos,
pero en la clnica carecen de verdadera importancia.
2$,3%0"'10+*/3!,'('-!+#$'.!1/*!.$
Las grandes venas torcicas y abdominales representan, junto con la aurcula derecha, un reservorio venoso
que contiene una gran cantidad de sangre a baja presin.
La cantidad de sangre impulsada hacia la aorta en cada
contraccin ventricular, se denomina volumen de contraccin o descarga sistlica, y vara entre 70 y 80 mL de
sangre. Una cantidad similar se extrae del reservorio venoso sistmico con solamente 3-5 mm de variacin en la
presin de la aurcula derecha.
El volumen medio del ventrculo derecho es probablemente alrededor de 50 mL de sangre al final de la sstole,
y alrededor de 130 mL al final de la distole; esto significa que en la mayora de los casos unos 50 mL de sangre
[1]
Donde:
GC gasto cardiaco;
VS volumen sistlico;
FC frecuencia cardiaca.
78(W(34(X(9:
Donde:
TAtensin arterial;
RPresistencia perifrica.
117
[2]
SECCIN I
Despejando la frmula [1] podemos saber hasta el volumen sistlico del ventrculo izquierdo, y con la frmula [2] podemos encontrar hasta el valor de la resistencia
perifrica en un paciente dado.
Por todo lo anterior, la bsqueda clnica de los valores
del gasto cardiaco gua las investigaciones hemodinmicas
ms actualizadas.
Aos atrs, los valores de la presin venosa central
(PVC) se consideraron bsicos para decidir la conducta teraputica frente a un paciente en shock o en insuficiencia cardiaca. El catter de Swan-Gang ha permitido medir las presiones pulmonares en cua y se han
desarrollado tres mtodos para la obtencin directa del
gasto cardiaco en un momento dado, o sea, el valor de
la eficacia del corazn como bomba:
1. Mtodo directo de Fick. Basado en el clculo de que
de cada 100 mL de sangre que atraviesan los pulmones, captan 4 mL de oxgeno.
Este mtodo se utiliza en centros muy especializados; resulta arduamente laborioso y no siempre
exacto.
2. Mtodo de dilucin del indicador. Mide el gasto
cardiaco mediante un colorante que se combina con
las protenas del plasma y, por tanto, no pasa de la
sangre a los tejidos. Una dosis del colorante se inyecta
en una vena perifrica, y segundos despus, se detecta
y mide la concentracin del mismo en una arteria
perifrica. La cuantificacin es laboriosa, no obstante
es muy usada en Farmacologa Experimental mediante el empleo de un equipo electrnico que determina
la concentracin del colorante, por ejemplo, en la oreja del conejo.
3. Mtodo isotpico. Es un mtodo muy exacto. Se inyecta una dosis de istopo radiactivo en una vena y
se cuantifica despus en una arteria; estos valores se
llevan a una calculadora que, mediante frmula, determina en pocos segundos el gasto cardiaco. Todava este mtodo carece de la sencillez que hara perfecto su empleo en la cabecera del paciente grave. El
promedio del gasto cardiaco en el hombre, bajo condiciones basales, es de 3,2 L/ m2 de superficie corporal en un minuto. Esta cifra ser ms exacta si la relacionamos al peso corporal; aproximadamente es de
76 mL/kg de peso. Un individuo de tipo medio tiene
un gasto cardiaco de 5,6 L/ min, con una frecuencia
aproximada de 66 pulsaciones por minuto, y una descarga sistlica de 84 mL.
El gasto cardiaco se reduce cuando el sujeto est de
pie; se incrementa por la ingestin de lquidos y alimentos. El ejercicio fsico aumenta tambin la velocidad del
pulso y la descarga sistlica, siendo esto posible por el
gran aumento del retorno venoso.
118
2$,3%0"'+!"-3&"0$7'#*0%8$'/0'.*1.3,!.*5"
El volumen sanguneo de los mamferos puede determinarse, de manera aproximada, sobre la base de un porcentaje del peso del cuerpo. En individuos sanos, el volumen plasmtico constituye un 5 % del peso corporal
cuando el hematcrito da un valor para la sangre venosa
entre 40 y 50 %.
El tiempo de circulacin puede medirse desde una vena
perifrica a una arteria perifrica, o desde una vena al
pulmn, o de este ltimo a una arteria.
El promedio de tiempo de brazo a lengua es de 14 s,
el de brazo a pulmn es de 7 s y el de pulmn a mejilla,
de 6 s.
El flujo sanguneo se ha determinado en varios rganos
con el siguiente resultado: riones, 1,3 L/min; cerebro,
0,8 L/min; extremidades, 1,8 L/min; hgado, 1,3-1,5 L/min.
1*#%$'.!1/*!.$
La velocidad del corazn vara con su tamao y peso.
Esta ley general es verdadera no solamente en los seres
humanos a diferentes edades y tamaos sino tambin en
los animales de distintas especies.
La velocidad cardiaca disminuye regularmente con el
aumento de peso del corazn, siguiendo el crecimiento
del rgano desde nio hasta la madurez. La duracin de
la sstole ventricular y la del intervalo P-R aumentan al
mismo tiempo.
El promedio del pulso del individuo sano est dentro
de 61 y 64 pulsaciones por minuto, si se toma en condiciones basales.
El promedio puede variar entre 50-100 con una velocidad baja para individuos entrenados, o con una elevacin para aquellos con una excitabilidad disminuida del
nervio vago y un aumento del gasto metablico. Las
mujeres tienen 7 u 8 pulsaciones por minuto ms que los
hombres.
810+*5"'0"',!+'.!2*/!/0+'/0,'.$1!45"
La presin en la aurcula derecha es mayor que la presin intratorcica, pero muy cercana a la presin atmosfrica. Se ha encontrado que en un individuo en decbito
y en reposo, la presin de la aurcula derecha vara entre
0 y ms de 8 mm Hg. La presin de la aurcula izquierda
es ligeramente mayor. El ventrculo derecho tiene una
presin sistlica de ms de 20 a ms de 25 mm Hg. El
ventrculo izquierdo la tiene de 110-150 mm Hg. En ambos ventrculos la presin diastlica es de 0 mm Hg, o
cuando ms alcanza 5 mm Hg.
La inspiracin profunda afecta marcadamente la presin de la cavidad cardiaca derecha. La presin de la
aurcula derecha puede caer a menos de 0 mm Hg, mientras que la presin ventricular derecha vara entre ms
de 20 y menos de 6 mm Hg. Por el contrario la tos pro-
CAPTULO 10
.$"#1$,'"012*$+$'('93&%*.$'/0',!'!.#*2*/!/
.!1/*!.!
Las fibras nerviosas eferentes que llegan al corazn
dependen del nervio vago y de los ganglios simpticos.
Las fibras vagales terminan en un ganglio que se sita en
la pared de la aurcula. Desde aqu las fibras posganglionares llevan los impulsos hacia el ndulo sinoauricular
y al ndulo auriculoventricular, al msculo auricular y al
haz de His. El vago derecho emite gran nmero de fibras
al ndulo sinoauricular; el vago izquierdo, al ndulo
auriculoventricular.
Las fibras preganglionares del sistema simptico salen de la seccin torcica de la mdula espinal y terminan en tres ganglios cervicales, y en los primeros cinco
ganglios dorsales, sin embargo, solamente fibras posganglionares emergen de los ganglios D2 hasta D5. Estos
provocan efectos aceleradores sobre el corazn.
Como la fibra simptica solo alcanza al miocardio auricular, la funcin ventricular no se modifica por el simptico,
sino solamente a travs del sistema de conduccin.
El nervio vago tiene una accin predominante y persistente sobre el corazn, como se demuestra por la aceleracin del latido cardiaco que sigue a la eliminacin de
todas las fibras nerviosas autonmicas. Disminuye el ritmo cardiaco por accin sobre el marcapaso del corazn,
produciendo una depresin del automatismo. Debilita la
contraccin auricular, deprime la contractilidad y acorta
11
!"#$%&'()*+,-!$,.)./!0',()&(1$'/%&)%2
&!3)*+,#&!(%&-)'$
Orientaciones generales
En este captulo entraremos a considerar la exploracin o examen del
corazn, aclarando que cuando nos referimos a la exploracin del corazn, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o llegan a l; es
decir, de la aorta y de la arteria pulmonar vasos arteriales que salen del
ventrculo izquierdo y del derecho, respectivamente y de las venas cavas y pulmonares que llegan a la aurcula derecha e izquierda, respectivamente. Como el corazn y estos grandes vasos se encuentran contenidos en el interior del trax, ocupando la porcin denominada mediastino,
y dentro de l la porcin anteroinferior del mismo, la exploracin fsica
del corazn y de los grandes vasos comprender esencialmente la
regin anterior del trax, que por encontrarse situada delante de estos
recibe el nombre de regin precordial.
Los grandes vasos que nacen del corazn, por sus ramificaciones o
por el curso de su trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen
relaciones con regiones prximas a la regin precordial, como son la
regin del cuello y la regin epigstrica, sobre todo; es por eso que la
exploracin comprender no solo la regin precordial, sino tambin
estas regiones.
!"#$%&%"#'()*+,%'#-*.'(
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar
mejor los sonidos del corazn, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de la
tica mdica.
Es necesario una iluminacin adecuada, detrs del observador. La
iluminacin tangencial proveniente de un lado, como la de una lmpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared
anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en el
pecho.
/01"(%&%2#
Debemos dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho
debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspeccin, cuando
debe observarse toda el rea. No es recomendable or los ruidos cardiacos
a travs de las ropas.
120
CAPTULO 11
3"(%&%"#'(
El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estar as en una posicin ms favorable
para realizar los mtodos bsicos de exploracin, principalmente la palpacin.
El examen se debe realizar con la persona acostada en
la camilla o en la cama, lo que le permitir cambiar de
posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada hacia delante. Un
examen completo de la regin precordial debe incluir al
menos estas tres posiciones.
El examinado debe adoptar una posicin cmoda, acostado o mejor reclinado. La posicin supina, elevando el
torso superior a un ngulo de 30o, con la cabeza apoyada
sobre una almohada, los msculos relajados y con sus brazos descansando cmodamente a los lados, ser adecuada
para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posicin.
El cambio de posicin de la persona durante el examen
se realiza para acercar ms las estructuras cardiacas subyacentes a la pared torcica. La posicin en decbito lateral izquierdo permitir a la punta acercarse ms a la pared
torcica y es la mejor para detectar los soplos de la vlvula mitral. La posicin sentada hacia delante acercar ms
la base del corazn a la pared torcica y es la ms efectiva
para evaluar los thrills o frmitos y los soplos.
45'*()")6"&"()15'&"5$%*.'(
Como el corazn y los grandes vasos no son visibles
se usa un sistema de reas o focos precordiales (fig. 11.1),
para guiar la exploracin y precisar la localizacin al
describir cada sonido o pulsacin, detectados durante el
examen.
Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos
valvulares y por el flujo sanguneo en el corazn. Se de!"#$ %%$% !"#$%&'&()*)%&+"#*)",-$.#%/
!"#$%#*'#"+,)-$.()/-$"
!"#$%$&"'()$
!"#$%0/-1,+$"
2#3/+4, 5,),%$&"'(),
@
%:
!"#$%.#+'"()/-$"%4#"6
%;
%<
%=
%>
%%%A
97+#$
1#4(,*'#"+$-
!"#$%'"()/*074#$
!"#$%1('"$-%,%$0()$!"#$%#0(38*'"()$
97+#$%1#4(,)-$.()/-$"
SECCIN I
<#(1'&&%2#)$%#@+%&*
Permite apreciar el latido de la punta o latido
apexiano, trminos impropios segn algunos autores,
pues no corresponden a conceptos precisos anatmicos
ni clnicos, por lo cual es preferible referirse al choque de
la punta. Inspeccione adems, la existencia de otros latidos ajenos al choque de la punta.
BC,D/#%4#%-$%0/+'$
William Harvey (1628) en su obra, La circulacin de la
sangre, se ocup del choque de la punta y destruy muchas de las ideas errneas que existan sobre su origen.
Concepto
Se denomina choque de la punta al levantamiento que
experimenta la regin apexiana, por el empuje de la punta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sstole cardiaca, por lo que tambin se denomina punto de mximo impulso (PMI).
Mecanismo de produccin o semiognesis
/7389:;!<=>)!8?><!;
La exploracin se har por los cuatro procedimientos clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la
percusin y la auscultacin.
La inspeccin y la palpacin habitualmente preceden
a la percusin y a la auscultacin. Sin embargo, algunas
veces puede ser til realizar de manera simultnea inspeccin-palpacin, inspeccin-auscultacin o palpacinauscultacin, especialmente cuando se observan hallazgos anormales. Por ejemplo, si se detecta una pulsacin
anormal en el cuello, por inspeccin y/o palpacin, es
til auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas del cuello, para saber dnde cae la pulsacin dentro del ciclo cardiaco.
Es importante observar si los hallazgos del examen
ocurren durante la sstole o la distole temprana, media o
tarda, as como si ocurre intermitentemente o de forma
continua. Tambin describa si existe alguna variacin de
los hallazgos con los momentos respiratorios.
)+.#!(()*+
Observe desde el lado derecho, aunque la inspeccin
puede realizarse lo mismo de un lado que de otro. Una
visin desde los pies de la cama puede ser til. Por medio
de ella observe todos los fenmenos visibles: coloracin
de la piel, arquitectura de la regin y configuracin externa, mediante la inspeccin esttica, y los latidos, mediante la inspeccin dinmica, ya sean latidos positivos
en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido
de depresin, tanto de la regin precordial como de las
regiones epigstrica y cervical.
122
El choque de la punta es un fenmeno complejo generado por la contraccin de las cavidades del corazn, y
dura solo una parte del perodo contrctil. En su produccin intervienen los mecanismos siguientes:
1. La sstole auricular origina una pequea elevacin al
completar bruscamente el lleno de los ventrculos, la
cual antecede a la elevacin que producen estas cavidades al contraerse.
2. La contraccin ventricular aumenta considerablemente la consistencia del rgano, lo que permite empujar
la pared torcica.
3. El corazn rota alrededor de su eje longitudinal y, en
virtud de ello, el pex se desplaza hacia delante y adentro, ponindose en contacto con la pared precordial.
Esta rotacin parece ser pequea, segn revelan los
exmenes imagenolgicos recientes.
4. Al contraerse, el corazn cambia su forma, se hace ms
esfrico, con lo que aumenta su dimetro anteroposterior.
5. Ocurre, adems, una disminucin del tamao del corazn, al vaciarse bruscamente sus ventrculos durante el perodo expulsivo.
6. Se produce tambin un vaco en la vecindad del corazn, por la disminucin de su volumen, con cambio de
forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad
torcica; este vaco tiende a ser compensado rpidamente gracias a la expansin de las lengetas pulmonares y a la entrada de sangre dentro del trax.
7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del corazn hacia delante, abajo y a la izquierda, a causa de la
eyeccin brusca de la sangre en las grandes arterias.
CAPTULO 11
E'",*%-$'(4,*%$F#+,*%$-%)C,D/#%4#%-$%0/+'$
Si encuentra otro latido ajeno al choque de la punta,
describa tambin su localizacin o situacin y su forma,
intensidad y extensin.
Hay otros latidos ajenos al choque de la punta que pueden ser tambin positivos o negativos. En condiciones
normales, puede observarse el latido epigstrico; en los
individuos delgados, despus de la sstole ventricular se
produce la proyeccin hacia delante de la regin
epigstrica, originando el latido. En los sujetos sanos, el
eretismo cardiaco por esfuerzo fsico, emocin, etc., favorece su aparicin.
Otras veces, el latido epigstrico consiste en una retraccin sistlica de esa regin, latido negativo, motivada por la trasmisin del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiolgico; sin embargo, tal hallazgo
puede ser anormal y debe evaluarse posteriormente, porque se presenta ms a menudo, cuando el ventrculo derecho se hipertrofia.
Para descubrir estos latidos se requiere casi siempre
recurrir a la inspeccin tangencial, pero en la prctica su
presencia se complementa y precisa utilizando simultneamente la palpacin.
Como los latidos ajenos al choque de la punta son habitualmente anormales, su estudio se tratar con ms detalles en la Seccin II.
#'$#'()*+
AB&#%&*)$')'01."5*&%2#
Con la persona en supino, palpe toda el rea precordial
con la palma de la mano. La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicar en forma plana
abarcando primero el mesocardio y la punta; despus la
regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base, a
ambos lados del esternn, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax.
Para precisar determinados fenmenos palpatorios
y sobre todo para localizar su extensin, se recurre des123
SECCIN I
BC,D/#%4#%-$%0/+'$
Variaciones fisiolgicas
En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el
latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn
latido palpable en decbito dorsal.
Dressler afirma que palparlo en esa posicin cuando
el sujeto tiene ms de 30 aos, debe hacer sospechar alguna alteracin cardiaca. En cambio, en decbito lateral
izquierdo, su comprobacin es constante, si se exceptan
los casos de dextrocardia.
Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la
punta en el hemitrax izquierdo, en decbito lateral izquierdo ni en decbito dorsal, precise buscarlo en el
hemitrax derecho, recurriendo incluso al decbito lateral derecho.
Como el resto de los movimientos pulstiles y de los
otros elementos que pueden obtenerse a la palpacin son
generalmente patolgicos, en esta Seccin solo daremos
los elementos ms generales de algunos de ellos
G*'"#1#)(1(#+',%)$'$"(,%H5"I1(',%,%!"#$%%&
Concepto
Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
Se plantea que es producida por la sucesin regular de
una serie de finas vibraciones que provienen del corazn
y de los vasos y que se trasmiten a la pared torcica; algunas de estas vibraciones se trasmiten tambin a los
vasos del cuello.
En los corazones normales, particularmente en sujetos
con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica delgada, puede percibirse
una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la
sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor
carece de significacin patolgica.
Mecanismo de produccin
El mecanismo de produccin es similar al que originan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sangunea
pasa de una porcin estrecha a otra de mayor amplitud,
se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las
paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tanto, la manifestacin tctil de un soplo.
Tcnica del examen y caracteres del thrill
Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la regin precordial con toda la mano. Como se explic anteriormente, las vibraciones se identifican con
mayor facilidad si palpamos con la porcin palmar
124
CAPTULO 11
#!&(1.)*+
La percusin cardiaca es un mtodo muy subjetivo y
expuesto a error. Aunque tericamente parece que no debe
ofrecer dificultad tcnica alguna, pues las cualidades
percutorias del corazn (sonido mate) y del pulmn (sonido timpnico) son distintas, en realidad sucede de muy
diferente manera.
Adems del inconveniente que representa la curvatura
del trax, el desarrollo del panculo adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torcica,
las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la
rotacin sistlica del corazn reduce su rea de proyeccin torcica en ms de 1 cm; sin analizar el criterio de los
que afirman que todo aquel que quiere disear el corazn
con la percusin pierde su tiempo... y se engaa a s mismo, creemos que este mtodo, a pesar de reconocer que
los datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del rgano, merece estudiarse y explorarse.
J$'(4#K%"#-$'(.$
El borde derecho de la zona de matidez relativa est
dado normalmente por la aurcula derecha (entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por
la porcin inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y
el cono de la arteria pulmonar hacia arriba.
Tcnica de exploracin
La tcnica para delimitar dicha rea es la siguiente
(fig. 11.3):
a) Determine el borde superior de la matidez heptica,
comenzando a percutir desde la regin infraclavicular
hacia la base del trax.
b) Determine el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.
c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido
transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o descendente.
d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite
hasta configurar dicha rea.
J$'(4#K%$L*,-/'$
%El rea de matidez absoluta normal tiene la forma de
un tringulo cuyo vrtice est a la altura del cuarto car!"#$ %%$' 0#"*5%-128&9$6-,#:&"#.$6-;$/
!"#(%$'5*&%"#'()C'#'5*.'(
La cara anterior del corazn se halla parcialmente cubierta por las lengetas pulmonares, de manera que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que est en
contacto directo con la pared torcica y otra que est separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido
125
SECCIN I
!"#(%$'5*&%"#'()C'#'5*.'(
2,+(4,6%M-3/+$*%4#%*/*%0",0(#4$4#*
Para poder desarrollar correctamente la auscultacin
cardiaca, es indispensable precisar previamente algunos
conceptos sobre la produccin, las caractersticas y las
trasmisiones de los sonidos, relacionados ms estrechamente con este tema.
El odo percibe el sonido cuando llegan a l vibraciones de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fenmeno acstico se distinguen tres cualidades: tonalidad
o tono, timbre e intensidad.
'1.(1$/'()*+
La auscultacin es uno de los mtodos clnicos ms
valiosos para el examen del corazn, especialmente para
el diagnstico de las afecciones valvulares que pueden
ser reconocidas por este medio antes de que hayan ocasionado modificaciones en la forma y el tamao del corazn y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve
126
Tonalidad o tono
El tono de un sonido est determinado por el nmero
de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la frecuencia ms grave es el sonido. Si la frecuencia es menor que 20 vibraciones por segundo o mayor que
20 000, el odo humano no percibe sonido alguno. Muchos de los fenmenos acsticos del corazn tienen un
tono que est por debajo del umbral de la audicin humana. Un 80 % de la energa del primero y del segundo
ruidos cardiacos est en frecuencias inferiores a las 70
vibraciones por segundo, y la mayora de los ruidos y
soplos tiene menos de 500 vibraciones por segundo. Los
componentes con frecuencia por encima de 650 vibraciones por segundo son de poca importancia en la auscultacin. Existen diferencias personales en la capacidad de percibir sonidos por encima o por debajo de los
lmites comunes de audicin. La capacidad de percibir
sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede
adquirirse con un adiestramiento adecuado.
Timbre
Adems de las vibraciones fundamentales que determinan el tono, la mayora de los sonidos tienen vibraciones de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos,
que determinan el timbre del sonido. As, una misma nota
tiene diferentes sobretonos, segn tenga origen en un piano, violn o trompeta; esta diferencia de timbre es la que
nos permite reconocer la nota proveniente de cada instrumento.
Intensidad y fuerza
La intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto
fsico del sonido; mientras que la fuerza, al componente
subjetivo de este.
La intensidad de un sonido es proporcional a la amplitud de la vibracin y es independiente del odo.
CAPTULO 11
La fuerza corresponde al grado de sensacin producida, y depende tanto de la intensidad del sonido como de
la sensibilidad del odo a ese sonido en particular.
El odo es ms sensible a sonidos cuya frecuencia oscila entre las 500 y las 5 000 vibraciones por segundo.
Por debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decrece rpidamente. Por consiguiente, un sonido de 500 vibraciones por segundo se oir ms fuerte que uno de 100,
aunque ambos tengan la misma intensidad. Dado que
muchos de los ruidos cardiacos tienen frecuencias menores que 100 vibraciones por segundo, y que la mayora
tiene frecuencias menores que 500 vibraciones, al auscultar, el odo se encuentra prcticamente en el lmite de
su umbral de audicin.
Pese a que fuerza e intensidad no tienen el mismo significado, en general y tambin en este libro, el trmino
intensidad ser utilizado en el mismo sentido que fuerza.
A la intensidad se encuentra asociado el fenmeno del
enmascaramiento, que consiste en la reduccin de la capacidad del odo para percibir determinados sonidos en presencia de otros. El odo se acomoda a la intensidad del
sonido que est percibiendo. Un sonido fuerte le induce a
protegerse disminuyendo la agudeza de percepcin. Si a
este sonido fuerte lo sigue inmediatamente uno dbil, el
odo no estar acomodado para captarlo. A este fenmeno
se debe el que soplos suaves que siguen a ruidos fuertes se
escuchen con dificultad o no se escuchen por completo.
Lo mismo sucede si ruidos dbiles siguen a ruidos fuertes.
Otro tipo de enmascaramiento se produce cuando un
sonido complejo (constituido por tonos de diferentes frecuencias) sufre un aumento o disminucin de intensidad.
El enmascaramiento de algunos de los tonos por otros
vara con la intensidad y puede producirse a cualquier
nivel dado de esta. El timbre de un sonido puede
modificarse al variar la intensidad, segn se dejen de percibir o reaparezcan determinados tonos, a causa del efecto de enmascaramiento. Cuando un soplo se propaga a
un punto distante del trax disminuyendo de intensidad
el timbre del mismo puede variar de tal manera, que es
posible dudar de la identidad del soplo trasmitido.
Adems de tono, timbre e intensidad los sonidos tienen duracin. Pueden ser largos o cortos. La relacin entre
espacios y ruidos permite la ubicacin de los fenmenos
acsticos cardiacos.
Trasmisin
Los ruidos originados en el corazn o sus alrededores, deben trasmitirse a la pared torcica y de aqu al
odo para poder ser percibidos. Describiremos a continuacin algunos de los factores relacionados con esta
trasmisin:
1. Alejamiento. A medida que un sonido se aleja de la
fuente de produccin, su intensidad disminuye en fun-
cin del cuadrado de la distancia a la fuente. Generalmente los ruidos son ms fuertes en la zona del trax
ms cercana al punto en que se produjo el ruido.
2. Reflexin. A medida que el sonido se trasmite hacia la
pared torcica, es modificado por reflexiones que se
producen al variar el medio que atraviesa; por ejemplo, desde el corazn hacia los msculos vecinos, la
pared torcica o los pulmones, etctera. Cuando un
sonido pasa de un medio a otro, parte se refleja y el
resto atraviesa el medio. Si bien son muchos los factores que influyen en el valor de la reflexin, el ms
importante es la diferencia de densidad entre los tejidos limitantes. Si el medio es relativamente homogneo, la mayor parte del sonido lo atraviesa y solo se
refleja una pequea porcin; ocurre lo contrario si las
densidades de los medios limitantes difieren mucho
entre s. La sangre y el tejido muscular, de densidades
semejantes, trasmiten el sonido sin mucha reflexin.
El pulmn, en cambio, por sus cavidades areas tiene
una densidad menor, y el sonido que debe pasar del
msculo a los pulmones, y de estos a la pared torcica,
sufre gran cantidad de reflexiones que impiden su correcta trasmisin. A causa de la gran diferencia de densidad que existe entre la pared torcica y el aire, solo
pueden escucharse por auscultacin inmediata los ruidos ms fuertes.
3. Friccin. Cuando un sonido atraviesa un medio sufre
una prdida de intensidad, que se debe a la friccin.
Esta no afecta por igual a todas las frecuencias; por lo
tanto, el sonido, adems de perder intensidad, puede
cambiar de timbre ya que esto depende de las frecuencias de los distintos componentes del sonido. As, a
medida que se sigue el mismo soplo sobre distintas
zonas del trax, puede ir variando de timbre. Este cambio y los que resultan del enmascaramiento deben tenerse en cuenta si se trata de determinar la existencia
de dos soplos o de uno solo propagado, basndose en
el timbre auscultado en distintas zonas del trax.
:'C%"#'()$"#$')(')$',')15*&-%&*5).*)*D(&D.-*&%2#
La auscultacin se debe realizar en toda la regin
precordial, tanto en sus cuatro focos principales de auscultacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico (fig. 11.5),
como en las reas y focos adicionales del precordio (segundo foco artico o quinto foco de auscultacin y
mesocardio) y fuera de este, como la regin de la base del
cuello, el rea esternoclavicular, y la regin epigstrica,
especialmente la regin comprendida por debajo del reborde costal izquierdo, cerca del apndice xifoides, donde
precisamente se proyecta el ventrculo derecho.
La auscultacin en el epigastrio permite recoger, a veces, fenmenos que la auscultacin de la regin precordial
no haba dado, ya que en esta ltima, los fenmenos acs127
SECCIN I
N,),%0/-1,+$"
N,),%$&"'(),%4#%G"L
,%O%5,),%4#%$/*)/-'$)(&+
)$"47$)$
N,),%'"()/*074#,
N,),%1('"$-
;D(&D.-*&%2#)(%(-'+@-%&*
Con la persona en supino, proceda sistemticamente
de un foco al siguiente.
Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar
los sonidos ms agudos, como el primer ruido (R1), el
segundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia artica.
Use la campana para detectar los sonidos ms graves,
como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4).
Tambin ausculte la base del corazn con la persona
sentada inclinada hacia delante y posteriormente evale
el pex con la persona en decbito lateral izquierdo.
CAPTULO 11
P6%Q#'#"1(+#%#-%"('1,%R%-$%5"#)/#+)($%)$"4($)$
Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es
necesario auscultar todos los sitios precordiales, porque
el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no
variarn. As que en el primer foco de la secuencia determine estos dos elementos.
El ritmo habitualmente ser regular, pero puede variar
en algunas personas, especialmente en nios y adultos
jvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular
que vara con la respiracin. Durante la inspiracin el
retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar
para compensar el mayor volumen de sangre. La frecuencia entonces disminuir con la espiracin. Esto se denomina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significacin
patolgica.
Si desde el principio de la auscultacin o en cualquier momento de ella, los latidos cardiacos no son rtmicos, usted debe evaluar con detalle este aspecto posteriormente.
Si los latidos no son del todo rtmicos, pero usted puede precisar una cadencia rtmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasstoles), se trata de una arritmia extrasistlica. Si los
latidos auscultados son completamente arrtmicos, sin que
se precise una cadencia de base, se trata de una arritmia
completa, que siempre es patolgica y que se debe habitualmente a una fibrilacin auricular.
Cuando se detecta una arritmia debe completarse el
examen auscultando simultneamente con la palpacin
del pulso radial. Las extrasstoles o latidos prematuros
pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o
supraventriculares, si se originan por encima del mismo.
Habitualmente la contraccin ventricular de los latidos prematuros supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en los ventrculos
para ser expulsada a la periferia y el latido prematuro
llega al pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa
posterior se detectan simultneamente a la auscultacin
cardiaca y a la palpacin del pulso.
Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la contraccin ventricular prematura se produce cuando el
ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se ausculta,
pero no se trasmite al pulso radial y la palpacin de este
nos produce la sensacin de que falta un latido.
En resumen, las extrasstoles supraventriculares generalmente se trasmiten al pulso, mientras que las
ventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso como
ausencia de un latido.
La arritmia completa por fibrilacin auricular se corrobora por palpacin simultnea, porque todos los latidos arrtmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se palpan sincrnicamente.
La frecuencia cardiaca se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque
los segundos, mientras ausculta. Puede dejarse para el
final de la auscultacin, pero tiende a olvidarse. La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero
puede ser menor en personas en buenas condiciones fsicas.
PP6%P4#+'(5(D/#%-,*%"/(4,*%)$"4($),*%#+%)$4$%5,),
La auscultacin del corazn revela la presencia, en
cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relacin con el cierre de las vlvulas de este rgano. En algunas personas
jvenes normales tambin puede auscultarse un tercer
ruido de origen incierto.
Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa
muy breve, denominada primer silencio o pequeo silencio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente
ciclo, una segunda pausa de mayor duracin, denominada segundo silencio o gran silencio.
Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear
el resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y si
alguno est desdoblado.
Primer ruido (R1)
El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente
bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14 s) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma,
donde se oye como un sonido nico.
Los factores en la produccin del primer ruido cardiaco son:
1. Cierre simultneo de las vlvulas auriculoventriculares,
al inicio de la contraccin ventricular. Este es el factor
fundamental.
2. Factor muscular, derivado de la contraccin ventricular.
3. Factor arterial, originado en las vibraciones producidas por la distensin sistlica de la aorta y la arteria
pulmonar.
4. Factor auricular, determinado por la sstole auricular
precedente.
En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas
mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole
ventricular.
El silencio que media entre el primer y el segundo ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de manera que todo ruido sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica, es decir, ser sistlico.
129
SECCIN I
%PPP6%P4#+'(5(D/#%#-%4#*4,L-$1(#+',%+,"1$-%4#%S?%R%S@
Desdoblamiento normal de R1
Como el lado izquierdo del corazn normalmente se
contrae antes que el derecho, la vlvula mitral (M) se
cierra antes que la vlvula tricuspdea (T) y se produce
un primer ruido (R1) desdoblado en dos componentes
(M1 y T1), que se separan entre s 0,02-0,04 s. Sin embargo, el intervalo de tiempo puede ser demasiado corto
para poder diferenciar estos componentes.
El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al
rea tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo
y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se
precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un
130
PO6%P4#+'(5(D/#%-,*%4#*4,L-$1(#+',*%$+,"1$-#*%R%-,*%"/(4,*
)$"4($),*%#T'"$*
Una vez que se han identificado R1, R2 y algn desdoblamiento normal, busque el desdoblamiento anormal de
R1 y R2 escuchando con el diafragma y concntrese en
identificar algn otro sonido extra, que se mide en el tiempo con relacin al ciclo cardiaco y a la fase respiratoria.
Las anormalidades de los ruidos cardiacos y los ruidos accesorios sern estudiadas en la Seccin II.
O6%P4#+'(5(D/#%-$%0"#*#+)($%4#%*,0-,*%RU%*(%#T(*'#+U%4#*)"(L$%*/*
)$"$)'#"7*'()$*
Generalidades de los soplos
Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo
cardiaco en la regin precordial o en su vecindad, con
caractersticas acsticas que han sido comparados por
Laenec al ruido de un fuelle al avivar el fuego.
Su importancia semiolgica es considerable, pues al lado
de soplos que evidencian una lesin cardiaca valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacer
considerar a un sujeto sano como cardipata, con las limitaciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es en
realidad, el mayor productor de enfermedad iatrognica
que han creado la ciencia mdica y sus instrumentos.
Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia
dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y
del tipo y configuracin del obstculo que surja en la corriente sangunea.
Criterios para describir los soplos
La evaluacin de un soplo comprende la descripcin
de ocho caracteres generales: su intensidad, el tono, el
timbre, el momento de la revolucin cardiaca en que se
produce, su duracin, el sitio en que se oye con ms intensidad, su propagacin o irradiacin y las modificacio-
CAPTULO 11
nes que experimenta el soplo bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular, de los cambios de posicin y del tratamiento.
SECCIN I
Caractersticas:
Intensidad: hasta grado 3/6.
Tono: variable.
Timbre: suave.
Ubicacin: sistlico.
Duracin: merosistlicos, es decir, que ocupan solo una
pequea parte del pequeo silencio.
Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar.
Propagacin: no se propaga.
Modificaciones: vara con los movimientos respiratorios, con los cambios de posicin y con los das.
La auscultacin del roce pericrdico, el rumor venoso
y los soplos arteriales extracardiacos, sern estudiados
en el captulo dedicado a soplos de la Seccin II.
132
/E/F389)G/8):/H<IA:9)/I!:<A9)G/8)/7;F/>
G/)J>)3:/!9:G<9)>9:F;8
Inspeccin. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles.
Palpacin. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles,
frmitos o thrills, ni roces.
Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites
normales.
Auscultacin. Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de
buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.
(!+*)',-.&/0(%!)("&"#!1-(2-".$)-,(*!,&34,&.'5
*$)"'"(*!,&34,&.'"(6(#!0"&/0(-,#!,&-)
12
!"!#$%&'&(#$("&)'*$("+,("-.
El examen del pulso arterial y el de la tensin o presin arterial, constituyen dos elementos de capital importancia en el examen fsico de cualquier sujeto y en especial de los que padecen de afecciones cardiovasculares.
!"#$%&'(%!)(*$)"'
-/01234/'5'62170896/':2'3;/:<118=0
El pulso es una onda determinada por la distensin sbita de las paredes de la aorta, originada por la eyeccin ventricular, que se propaga a
las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagacin es de
8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias ms alejadas del
corazn antes de que haya terminado el perodo de evacuacin ventricular.
Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo
motivo es mayor en los viejos que en los jvenes.
$>7620':2'?/9'3<?9/9'7;42;87?29
El examen de estos pulsos comienza lgicamente por la inspeccin,
en busca de pulsos visibles, que son patolgicos, por lo que los pulsos
arteriales son evaluados generalmente por palpacin, con la punta de los
133
SECCIN I
!"#$"%&'(
Escala de grados al palpar los pulsos
Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando el siguiente sistema de grados:
0 Pulso no palpable.
1+ Pulso palpable, pero fcilmente obliterado, dbil,
filiforme.
2+ Pulso dbil, pero no puede obliterarse.
3+ Fcil de palpar, lleno, no puede obliterarse.
4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.
Excepto las cartidas, los pulsos deben palparse bilateral y simultneamente, de forma que puedan hacerse
comparaciones tiles.
Sitios de palpacin
Los pulsos perifricos pueden palparse en reas donde
las grandes arterias estn cercanas a la superficie de la
piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los
pulsos: temporal, carotdeo, axilar, humeral o braquial,
cubital o ulnar, radial, femoral, poplteo, tibial posterior
y pedio o dorsal del pie.
"
CAPTULO 12
Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la
mano del observador formando una pinza con los tres
dedos medios en la cara ventral de la mueca, sobre la
corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la mueca.
Extremidades inferiores
En las extremidades inferiores las principales arterias
investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial
posterior, la popltea y la femoral (ver fig. 12.2).
Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por
fuera del tendn del extensor propio del dedo grueso. Dos
o tres dedos se utilizarn para buscar el pulso. En algunos
sujetos es fcil encontrarlo; en otros, solo despus de minuciosa bsqueda. Su ausencia no necesariamente implica
la existencia de una lesin orgnica vascular. En efecto,
puede estar ausente en un 5 a un 10 % de casos considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen
pulso pedio en una aterosclerosis.
Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal
retromaleolar interno.
Pulso poplteo. Se palpa en la regin popltea. Se encuentra fcilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con
el sujeto en decbito prono.
Pulso femoral. Es fcil de encontrar a nivel de la ingle,
justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el
tringulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede
"
SECCIN I
Pulso duro: cuando se dificulta grandemente el vaciamiento de la arteria radial al hacer la compresin con
los dedos. Se encuentra por lo general en la hipertensin
arterial y en la arteriosclerosis.
Pulso blando: cuando al hacer la compresin de la arteria con los dedos, esta se deprime y se vaca con facilidad. Se encuentra en los casos de shock y despus
de las hemorragias.
Amplitud y contorno del pulso:
El contorno y la amplitud del pulso indican las relaciones de presin y volumen a travs del vaso y son
difciles de evaluar por palpacin. Sin embargo, el contorno y la amplitud pueden evaluarse fcilmente, examinando las ondas de presin obtenidas por el monitoreo
de la presin intraarterial.
La amplitud normal se representa por la presin del
pulso o presin diferencial (la diferencia entre la presin
sistlica y diastlica) de aproximadamente 30-40 mm Hg.
Este pulso se registra 3+ en una escala de 0-4+.
El contorno normal se caracteriza por una inscripcin
suave hacia arriba. La muesca dicrtica representa el cierre de la vlvula artica (fig. 12.3).
+,-%,#."%&'(
La auscultacin sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos.
La auscultacin de la aorta abdominal y del sector
iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana
del estetoscopio sobre la regin umbilical y en ambas
fosas iliacas hasta las regiones inguinales.
Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede orse como un sonido soplante causado por
la restriccin del flujo sanguneo a travs de los vasos.
*&!.!'*&(&'$)'$@&%$A'B$)'!"!#$%&'&(#$("&)
*$("+,("-.
1. Palpe las arterias temporales simultneamente.
2. Palpe cada pulso carotdeo por separado.
!"#$ %&$' !-#,.)(./6"#7
!,#-/0(/12"#
CAPTULO 12
!"#$%&'(%!()-(#!0"&/0(-,#!,&-)
Concepto. Siguiendo el criterio clsico de Gallavardin
podemos decir que es una fuerza creada por el corazn,
mantenida por la elasticidad arterial y regulada por las
resistencias perifricas.
La sangre circula en cada uno de los dos circuitos,
mayor y menor, con una presin media gradualmente
decreciente desde el ventrculo hasta la aurcula, donde
137
SECCIN I
alcanza los valores ms bajos. Esta es una propiedad funcional de la circulacin sangunea indispensable para
poder cumplir con la razn de ser del sistema circulatorio, es decir, hacer llegar la sangre que contiene oxgeno
y nutrientes a todos los tejidos y recoger de ellos el
anhidrido carbnico y los productos de desecho.
La determinacin de las presiones en los distintos sectores (arterial, capilar y venoso) de los dos circuitos es sumamente til en algunas circunstancias. En la circulacin
mayor puede hacerse fcilmente con los mtodos clnicos;
en cambio, es menester recurrir a la tcnica del cateterismo
para medir la presin en la circulacin menor, por cuyo
motivo se efecta solamente en casos especiales.
En toda presin arterial debemos determinar la mxima, que corresponde a la sstole ventricular (presin mxima o sistlica), y la mnima, que no es ms que la presin que queda despus de haberse desvanecido la anterior
(presin diastlica).
La presin mxima y la mnima mantienen una correspondencia, dentro de ciertos lmites, homognea (aunque variable).
En el adulto normal mayor de 18 aos, la presin mxima es alrededor de 110-130 mm Hg y la mnima de
60-80 mm Hg.
En los nios la presin es menor, mucho ms en los
lactantes, pero sus cifras y mtodos para obtenerla sern
estudiados en Pediatra.
%2170896/':2'3;/:<118=0
Numerosos factores influyen y mantienen la presin
arterial del organismo, presin que debemos considerar
como una constante biolgica en el sentido clnico, ya
que ella tiende a regularizarse siempre en una cifra, adaptndose en sus aumentos y disminuciones a las necesidades que puedan sobrevenir. Estos factores pueden relacionarse entre s y condicionan las pequeas oscilaciones
fisiolgicas de la presin. Veamos a continuacin los ms
importantes.
3"$"%&*"*0%/(.14%.�*5#0%/1"6'(
La principal energa capaz de producir la presin
arterial es la contraccin de los ventrculos cardiacos. Esta
energa podemos evaluarla por medio del estudio del gasto
cardiaco, del trabajo del corazn, del volumen minuto o
del volumen sistlico.
Lgicamente cuando la energa contrctil aumenta, la
presin arterial sufre un incremento; cuando hay debilidad del propio miocardio y la contraccin no se verifica
normalmente, la presin decae.
7#"-.&%&*"*0"1.51&"#
Es una propiedad importante de las arterias, imprescindible para mantener una presin mnima determina138
85-&-.5(%&"0%&1%,#"./1&"0$51&9:1&%"
La presin que sale del ventrculo izquierdo va disminuyendo conforme avanza la circulacin por las arterias
hasta llegar a la aurcula derecha. La circulacin perifrica
ofrece al paso de la sangre una resistencia que es factor
indispensable para mantener la presin. Esta resistencia es
uno de los elementos ms importantes, ya que cuando hay
vasoconstriccin, la presin se eleva; y cuando hay cada
del tono vascular perifrico, se produce una cada tensional.
La resistencia perifrica se debe a tres factores: la propia resistencia de las paredes arteriales, la llamada friccin sobre las paredes y la disminucin del calibre de
los vasos.
;/#52&"
La cantidad de sangre circulante en el sistema circulatorio es otro factor indispensable en el mantenimiento de
la presin arterial. Si, por ejemplo, la volemia se encuentra disminuida, la presin arterial tiende a caer. As ocurre despus de las prdidas bruscas de sangre, plasma,
lquidos, etc. Por el contrario, el aumento de la cantidad
de sangre circulante determina aumento de la tensin
arterial como ocurre en la policitemia.
;&-%/-&*"*0-"(<,=(5"
Cuando la viscosidad aumenta, como sucede en las
poliglobulias, la tensin arterial tiende a elevarse y, por
el contrario, en los casos de anemia de cierta intensidad,
en que disminuye la densidad o viscosidad, la presin
sangunea sufre una disminucin.
Entre los factores extracardiacos que influyen y mantienen la presin del organismo, tenemos: los factores
renales, los nerviosos y los humorales.
>"%./15-015("#5La relacin que existe entre el rin y la hipertensin
arterial fue descrita por Bright en 1827 y Volhard y colaboradores han tenido en cuenta estas relaciones como un
factor patognico en las hipertensiones nefrgenas
(hipertensos plidos).
CAPTULO 12
>"%./15-0@,2/1"#5Hay sustancias en la sangre que por su actividad qumica pueden influir en la presin arterial, por ejemplo, el
CO2 y el cido lctico.
La disminucin de O2 tiende a originar vasodilatacin
de las arteriolas con aumento del flujo sanguneo.
Ya hemos sealado la accin de la adrenalina y de la
acetilcolina en relacin con el sistema vegetativo. Similar a la acetilcolina es la histamina, que tambin es capaz
de originar vasodilatacin y cada de la tensin arterial.
Su aumento en los casos de shock anafilctico explicara
la hipotensin arterial existente.
Otros factores que influyen en la presin arterial
son:
SECCIN I
>"%./15-0"#&25(."1&/-C0-/%&"#5-0B0.'D&%/El modo de vida que se lleve, la alimentacin (en exceso), el uso del alcohol, tabaco, caf, etc., son factores a
tener en cuenta.
Hay txicos, unos como el plomo y otros como el caf,
que tienden a elevar la tensin arterial. El alcohol por s
mismo no modifica la tensin arterial.
$>3?/;718=0':2'?7'42098=0'7;42;87?
E:./*/-0*50*5.512&("%&'(0*50#"0$15-&'(0"1.51&"#
La determinacin de la tensin arterial puede hacerse
por los mtodos directo e indirectos.
Mtodo directo. La presin arterial puede medirse directamente, con catteres arteriales invasivos. En este mtodo se
punciona la arteria humeral o la arteria femoral con una cnula conectada a un manmetro o a otros sistemas transductores
de presin. Aunque este mtodo es de gran valor en algunos
casos, es imposible utilizarlo en la prctica diaria.
Mtodos indirectos. Son de uso diario en la clnica. Incluyen los mtodos auscultatorio, tctil o palpatorio, el
oscilomtrico y el mtodo eclctico, que combina los
mtodos anteriores. Este ltimo es el mtodo que debe
emplearse siempre, por ser el ms seguro y al que nos
referiremos ms ampliamente.
Posicin del examinado
Durante la toma de la presin arterial el sujeto puede
estar parado, sentado o acostado.
Debe evaluarse una presin ortosttica o de pie, midiendo primero la presin mientras la persona est acostada y despus, mientras se sienta y para. Si el valor
ortosttico es significativamente ms bajo (> 30 mm Hg)
indica hipotensin ortosttica y puede apuntar una
deplecin de volumen excesiva, inmovilidad prolongada
o enfermedad neurolgica.
La extremidad que ser usada para la toma de presin
arterial debe posicionarse a un nivel igual o ms bajo que
el corazn para evitar una lectura baja falsa.
Si se usa el brazo, el antebrazo debe estar en posicin
relajada, por ejemplo descansando sobre la mesa. Alternativamente, el antebrazo de la persona debe descansar
sobre su antebrazo.
Cuando se sospecha o detecta hipertensin arterial, la
medicin de la presin arterial debe cumplir requisitos
importantes para lograr con exactitud la misma. El sujeto
descansar 5 min antes de tomarle la presin arterial y no
debe haber fumado o ingerido cafena, por lo menos
30 min antes de la toma.
140
Ruidos de Korotkoff
Durante la toma indirecta de la presin arterial se usa
un estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff.
Estos ruidos reflejan los cambios en el flujo sanguneo a
travs de la arteria, de acuerdo con que la presin del
manguito del esfigmomanmetro se disminuya y la arteria vaya de un estado de completa oclusin a la apertura
mxima. Los ruidos de Korotkoff se generan segn el
flujo sanguneo laminar normal que se interrumpe por la
presin del manguito, y el flujo turbulento resultante crea
vibraciones en las paredes del vaso. Hay cinco fases de
sonidos distintos.
Fase I. Son los primeros ruidos odos segn se disminuye la presin del manguito del esfigmomanmetro. El
punto en el que los ruidos se oyen por primera vez representa la presin sangunea sistlica. Los ruidos pueden
orse como toques claros que gradualmente aumentan en
intensidad por un breve perodo de tiempo, generado por
la distensin rpida de la pared arterial cuando la sangre
irrumpe dentro de una arteria previamente colapsada. La
intensidad del sonido est relacionada con la fuerza del
flujo sanguneo.
Fase II. Puede auscultarse como un murmullo suave o
soplo delicado. Los soplos representan el flujo sanguneo turbulento y la vibracin de la pared vascular subsecuente, creada segn la sangre fluye de una arteria
relativamente estrecha, causada por la inflacin del
manguito, a una luz arterial ms ancha distal al manguito. En muchas ocasiones, cuando la persona tiene la presin sistlica alta, no se oirn ruidos en esta fase. Este
silencio es llamado silencio auscultatorio y puede durar de 20-40 mm Hg. El no detectar el silencio
auscultatorio, representa una posible fuente de error en
la toma de la presin arterial, porque los ruidos de la
fase III pueden mal interpretarse como los ruidos de la
fase I.
Fase III. Los ruidos de la fase III son sonidos intensos,
claros, similares a los de la fase I, pero ms intensos. El
aumento del tono y la intensidad distinguen los ruidos de
las fases I y II de los de la fase III. En la fase III el flujo
sanguneo ocurre durante la sstole, pero la presin del
manguito se mantiene lo suficientemente alta para
colapsar el vaso durante la distole.
Fase IV. Los sonidos son diferentes a los ruidos previos;
estos son apagados. El primer sonido de esta fase ocurre
cuando el ruido cambia de intenso a un sonido apagado y
representa el primer tiempo de la presin diastlica o primera presin diastlica.
Fase V. Ocurre cuando el sonido deja de orse, porque se
ha restaurado el flujo sanguneo arterial normal. El se-
CAPTULO 12
gundo tiempo o segunda presin diastlica ocurre cuando los sonidos apagados no pueden orse ms.
Equipos usados para la medicin indirecta
Estetoscopio y transductor Doppler
Los ruidos de Korotkoff pueden detectarse oyendo en
un sitio del pulso, distal al manguito de toma de la presin. Habitualmente los sonidos pueden orse colocando
el diafragma del estetoscopio en el sitio del pulso. Si se
dificulta or los sonidos, use la campana (los ruidos de
Korotkoff son de baja frecuencia). Si an no puede or
los sonidos, coloque un transductor Doppler sobre la arteria.
curio a nivel del ojo y leyendo el nmero correspondiente. Los manmetros de mercurio son ms seguros,
simplemente porque no requieren calibracin. Los
manmetros anaeroides se calibran con los manmetros
de mercurio usando un conector en Y entre los dos
manmetros.
Medicin electrnica
Estn disponibles equipos electrnicos para monitorear
la presin arterial indirecta, incluso de modo continuo,
no invasivo. Se aplica al brazo el manguito de la presin,
pero los tubos de goma de conexin se unen a un monitor
electrnico y al equipo de inflacin en vez de la bomba
de mano y el manmetro.
Esfigmomanmetro
El trmino esfigmomanmetro se refiere al manguito
de toma de la presin, los tubos de conexin, una bomba
de aire y un manmetro de presin.
Manguito o brazalete de toma de presin. Los ruidos de
Korotkoff se generan cuando se alteran las propiedades
del flujo arterial, al inflar el manguito de toma de presin. El manguito tiene una bolsa de aire distensible cubierta con tela. Un tubo de goma conecta la bolsa de aire
a una perita de goma que acta como bomba de aire manual, usada para inflar el manguito. Otro tubo de goma
conecta el manguito con el manmetro e indica la presin de aire dentro de aquel. Debe enrollarse todo el manguito alrededor de la extremidad y asegurarlo con ganchos o tela adhesiva.
Para una medicin confiable, el manguito debe tener un
ancho suficiente para cubrir las dos terceras partes superiores del brazo o del muslo y un largo suficiente para
que abarque completamente todo el dimetro de la extremidad. Para el brazo promedio de un adulto puede ser
suficiente un manguito de 12-14 cm de ancho. Para el
brazo de un adulto obeso, o cuando la presin se toma en
el muslo, se usa un manguito de 18-20 cm de ancho. Tambin se dispone de manguitos pequeos para los nios. Si
el manguito es muy pequeo puede resultar una lectura
anormalmente alta de la presin arterial. De forma similar, si el manguito es demasiado largo, la presin arterial
puede estimarse por debajo de la real.
Manmetro de presin. El manmetro de presin es el
instrumento que muestra la presin del manguito en milmetros de mercurio (mm Hg), una lectura indirecta de
la presin del sujeto.
Hay dos tipos de manmetros de presin: el anaeroide,
que utiliza una aguja para apuntar los nmeros de una
esfera calibrada y el manmetro de mercurio, que usa
la altura de una columna de mercurio en un tubo de
cristal para indicar la presin. El manmetro de mercurio se lee mirando el menisco de la columna de mer-
Mtodo auscultatorio
Para determinar la tensin se coloca el brazalete en un
brazo o en un muslo, se insufla con la pera hasta que
desaparezca el latido del pulso en la humeral o en la
femoral. Aplicando el estetoscopio a nivel de la regin
de la flexura del codo o de la regin popltea, se ausculta
mientras se deja escapar el aire lentamente mediante una
apertura mnima de la vlvula que se encuentra a nivel de
la pera. El momento en que se percibe el latido, marca la
tensin mxima o sistlica, y cuando este desaparece
corresponde con la tensin mnima o diastlica.
Mtodo tctil o palpatorio
Se insufla el brazalete aplicado sobre el brazo o pierna, hasta que el pulso radial o pedio desaparece (presin
supramxima). Luego se deja salir aire poco a poco hasta
que aquellos reaparecen, momento que seala la presin
sistlica o mxima. Entonces, mediante palpacin de la
humeral (debajo del borde interno del bceps o de su tendn) o, de la retromaleolar interna, de la misma manera
que toma un pulso, se contina la descompresin del brazalete percibindose de esta forma un latido cada vez ms
intenso y vibrante hasta un mximo, a partir del cual desciende ms o menos bruscamente la intensidad del latido. Registre el punto en que se palpa el primer latido
como la presin arterial sistlica. La presin diastlica
no puede determinarse por palpacin.
Mtodo oscilomtrico
El primer oscilmetro de utilidad prctica fue diseado por Pachn y es el que todava se emplea, aunque ligeramente modificado. Est compuesto por un manmetro
aneroide, que indica la presin dentro del manguito de
goma, y de una cpsula manomtrica, que indica la amplitud de las oscilaciones arteriales. La medicin se hace
disminuyendo la presin del manguito 5 mm Hg cada
vez, empezando desde una presin suprasistlica hasta
una presin intradiastlica.
141
SECCIN I
*79/9'37;7'?7'4/67':2'?7'3;298=0'7;42;87?
1. Aplicar el manguito de presin arterial.
Tenga la precaucin de nunca aplicar el brazalete a
una extremidad que tenga implantada una conexin
de acceso al equipo de hemodilisis, tal como un shunt
o fstula arteriovenosa. Una oclusin repetida de la conexin puede contribuir a coagulacin y limitar la vida
til de la misma.
Brazo. Enrolle el manguito completamente desinflado
cmoda y suavemente alrededor del brazo desnudo. El
borde inferior del manguito debe estar aproximadamente
2-3 cm por encima del espacio antecubital o flexura del
codo (ms cercano en los nios), y el centro de la bolsa
de aire debe estar directamente encima de la arteria
braquial o humeral. Una colocacin no adecuada del manguito puede resultar en una lectura errnea de la presin
arterial.
Pierna. Enrolle el manguito alrededor del muslo sin ropas, con el borde inferior a 2-3 cm por encima de la rodi142
CAPTULO 12
el punto en que el sonido desaparece completamente. Termine de desinflar completamente el manguito y qutelo, a menos que se necesite una segunda
medida.
Ocasionalmente, usted puede desinflar el manguito
demasiado rpido o puede haber otra razn para
cuestionar la seguridad de la lectura de la presin
arterial. En tales casos, puede repetir la medida de
la presin arterial. Espere un minuto antes de
reinflar, permitiendo as que el flujo sanguneo retorne a la normalidad.
Lea el manmetro a nivel de la altura del ojo para
evitar error.
4. Repita el procedimiento en el miembro opuesto (solo
en el examen inicial). Chequee la presin arterial en el
otro brazo y note si hay alguna diferencia. Tome las
lecturas subsecuentes de presin arterial en el brazo
con la presin ms alta.
5. Registre sus hallazgos.
La American Heart Association recomend desde hace
muchos aos que deban registrarse las tres lecturas
de la presin arterial: la sistlica, la primera diastlica
y la segunda diastlica. El registro aparecera como
sigue: 130/82/75. Sin embargo, este tipo de registro
solo se mantiene para los trabajos investigativos.
A pesar de estas recomendaciones muchos profesionales
de la salud registran solo la presin sistlica y la primera
diastlica, o la segunda diastlica, tal como 110/70.
En Cuba y en la mayora de los pases del mundo se
utiliza la aparicin del primer ruido Korotkoff (fase I)
para determinar la TA sistlica o mxima, y para la TA
diastlica o mnima, la desaparicin de los mismos (fase V), de acuerdo con el Programa Nacional de Prevencin, Diagnstico, Evaluacin y Control de la
Hipertensin Arterial, de marzo de 1998, que sigue las
recomendaciones del Sexto Reporte del Comit Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin
y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC-VI), publicado por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos en noviembre de 1997.
Tambin se debe registrar la extremidad usada y la
posicin del sujeto, de modo que puedan hacerse comparaciones posteriores. Por ejemplo: TA MSD sentado: 120/80 indica la tensin arterial tomada en el
miembro superior derecho, con la persona sentada. No
olvide tomar y registrar la primera vez, la tensin
arterial en los cuatro miembros.
*,!"&/0("-07$80!-(0',1-)
Las cifras de la presin sangunea normal varan segn distintos autores; nosotros adoptamos los criterios
de hipertensin arterial de la Organizacin Mundial de la
*7;7'7:<?4/9':2'CD'7E/9'/'6F9
!"#$%&'("
<$0&6"
C./6"#
C./6"#)"#0"
)*+#,-*."
01123%4
/*"+#,-*."
01123%4
=+(.,)*+)>?@ A 6+(.,)*+)B@
=+(.,)*+)>D@ A 6+(.,)*+)BE
>D@F>DG
'
BEFBG
G7;8718/029'H898/?=I8179
Con la toma continua de la presin arterial durante
24 h, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la
misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene
durante el da. La cifra ms baja corresponde al sueo
profundo de las 3:00 a.m. de la madrugada, despus de
ese momento comienza a subir y llega a su nivel ms
alto entre 11:00 a.m. y 12:00 a.m. Se mantiene hasta las
6:00 p.m. en que comienza de nuevo a descender, para
llegar a su nivel ms bajo de 3:00-4:00 a.m. En la mayora de las personas la presin arterial disminuye entre
un 10 a un 20 % durante la noche.
Entre otros factores que determinan variaciones fisiolgicas de la tensin arterial tenemos la edad; la tensin aumenta en relacin proporcional con los aos.
Tambin el clima afecta a la tensin arterial; se estima
que en los climas clidos, generalmente son ms bajas
las cifras de presin. La tensin arterial es influida sin
duda alguna, por el modo de vida. As la vida agitada
que se lleva en las ciudades influye en un mayor rango
de las cifras de la tensin arterial, si las comparamos
con las cifras registradas en los lugares en que la vida
es ms tranquila.
G7;8718/029'80:8J8:<7?29
A estas variaciones generales fisiolgicas podemos
aadir algunas que calificaramos de variaciones individuales, y son aquellas que dependen del reposo o de la
actividad. La presin sangunea sube con el ejercicio fsico y desciende con el reposo, de tal manera desciende
con el reposo, especialmente el prolongado, que puede
llegar a los lmites ms bajos de la presin arterial fisiolgica, lmites que llamamos valores basales. Es por ello
que, el esfuerzo fsico y la tensin psquica constituyen
un factor individual de variacin. Ambos factores aumentan la tensin. La digestin tambin influye sobre la tensin arterial; durante el perodo digestivo la presin sangunea aumenta de 10-20 mm Hg. El sueo como factor
de influencia fisiolgica acta sobre la tensin; durante
el sueo la presin es ms baja.
143
SECCIN I
G7;8718/029';2I8/07?29
Por ltimo, vamos a referirnos a las variaciones regionales. La tensin arterial es la misma en segmentos iguales de los miembros; as debe ser igual en los dos brazos,
en las dos piernas, en los dos muslos. Sin embargo, pueden existir diferencias de uno a otro brazo.
Estas diferencias normales entre uno y otro no deben
exceder de 10 mm Hg. Toda diferencia de presin arterial
de ms de 10 mm Hg debe estimarse como hecho patolgico. Existen diferencias de presin entre los miembros
superiores y los inferiores; por lo general, en los miembros inferiores existe una presin ligeramente ms alta,
alrededor de 10-15 mm Hg. Cuando es mayor o cuando
se invierte, se trata de un caso patolgico. Las diferencias en el mismo miembro existen tambin pero son de
pequea importancia. Generalmente la porcin distal del
miembro tiene una presin ms baja que la proximal; pero
la diferencia no debe exceder los 10 mm Hg; cuando es
mayor es anormal.
G7;8718/029'374/?=I8179
Las variaciones patolgicas de la presin arterial son
hipotensin arterial e hipertensin arterial y sern estudiadas en la Seccin II.
La hipotensin arterial se estudia en el Captulo 47
que trata sobre las alteraciones del sistema vascular peri-
144
!"!#$%&'G$A.!.'*$("+,("-.
El examen del sistema venoso perifrico comprende la
exploracin del pulso venoso yugular, la existencia o no
de ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular, de dilataciones venosas, sobre todo en miembros inferiores
(vrices, microvrices y vbices) y de circulacin colateral, as como, en casos especficos, la exploracin de la
presin venosa central.
Como todo lo anteriormente sealado son alteraciones de la normalidad o se exploran en un individuo enfermo, sern descritos en este mismo tomo, pero en la
Seccin II, en los captulos correspondientes al sistema
cardiovascular.
Baste decir por el momento, que el registro de un examen del sistema venoso perifrico en un sujeto normal
debe reflejarse similar a lo siguiente:
Sistema venosoperifrico. No vrices ni microvrices
en miembros inferiores; no circulacin colateral, ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. No se observa el pulso yugular. Presin venosa central: no se
explora.
13
Introduccin
El examen fsico del sistema nervioso requiere una metodologa distinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos
(inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), los mezcla y combina en forma peculiar, que describiremos a medida que estudiemos este
tipo de examen en cada una de sus partes. El examen fsico se hace con
un orden o criterio anatomofuncional y no por mtodos o procedimientos de exploracin.
Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies, la actitud y la
marcha por la inspeccin; la motilidad por la inspeccin, la palpacin y
las maniobras combinadas; el trofismo por la inspeccin y la palpacin;
la reflectividad por la inspeccin, la palpacin, la percusin y las maniobras combinadas; etctera. Como se ve el mtodo de examen es diferente al utilizado en el sistema circulatorio o en el respiratorio en que se
estudiaban: todos los signos detectables por la inspeccin, todos los que
se obtienen por palpacin, todos los signos detectables por la percusin, y los que son posibles recoger por auscultacin.
Antes de entrar en la evaluacin del sistema nervioso en el examen
fsico general de la persona (facies, actitud y marcha) es necesario
abordar diferentes aspectos generales que deben tenerse en cuenta en el
examen integral del sujeto desde el comienzo de la entrevista, incluso
antes del examen fsico general y que constituyen el primer enfoque del
examen particular, y del registro, del sistema nervioso.
!"#$%&'(!)#$*
La evaluacin del estado mental se hace desde el primer contacto con
el sujeto, con la observacin del comportamiento y la evaluacin de
las respuestas a las preguntas que usted realiz durante la entrevista o
en su comunicacin con la persona, desde el comienzo del examen
fsico. Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por
ejemplo, el nombre, la edad, la direccin, u ordena al sujeto optar
determinada posicin, est tambin evaluando el estado mental del
sujeto. Si la comunicacin y las respuestas son adecuadas, no tiene
necesidad de repetir cada una de las preguntas o tcnicas de exploracin del estado mental, cuando est realizando el examen particular
del sistema nervioso. Pero si en estos primeros momentos usted de145
SECCIN I
Obnubilado.
Estuporoso.
Comatoso.
Aunque estos trminos estn estandarizados y representan observaciones especficas, algunos sujetos no pueden incluirse exactamente en una de estas categoras. En
estos casos, el nivel de conciencia puede documentarse
con una descripcin detallada del tipo de estmulo que se
aplic para hacerlo reaccionar y las respuestas verbales
o motoras de este.
Alerta o vigilante. Es el nivel de conciencia ms alto,
caracterizado por la capacidad de responder a todos los
tipos de estmulos sensoriales de intensidad mnima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo
reaccione lo ms rpido posible, y se manifiesta incluso
en modificaciones electroencefalogrficas. Este nivel ms
alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser
incluso patolgico.
Totalmente despierto, consciente o vigil. Nivel de conciencia en el cual el individuo est completamente despierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Adems,
la persona es capaz de responder a las rdenes verbales.
Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar completamente consciente, pero continuar desorientado.
Obnubilado. El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar
movimientos espontneos. Es posible despertarlo, pero
habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida
adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado
tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar desorientado.
Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos corporales espontneos. Se necesitan estmulos ms vigorosos como gritarle o sacudirlo
para poder despertarlo. l es aun capaz de responder
verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace errneamente y por poco tiempo, pero est menos apto o es
incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus
respuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso
cuando el examinador le est realizando pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales.
Comatoso. El sujeto est inconsciente la mayor parte del
tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se
necesitan estmulos nocivos fuertes como el dolor, para
provocar una respuesta motora, que habitualmente es un
intento dirigido a quitar el estmulo. Las respuestas verbales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si
no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma
profundo.
CAPTULO 13
!" #$%$&'()$*+,-*$-%.'/+,-*)$0$-1&(,-*21&1*3$-2$&%1&*1+
210($)%$
1. Si el sujeto est completamente despierto no son necesarias pruebas posteriores.
2. Si el sujeto parece dormido o inconsciente, intente despertarlo aplicando de forma progresiva estmulos cada
vez ms intensos: llamarlo por su nombre, tocarlo,
sacudirlo suavemente, aplicarle estmulos dolorosos.
Evite la aplicacin innecesaria de estmulos dolorosos,
tratando primero de despertarlo con estmulos verbales.
Deben evitarse ciertos mtodos para aplicar estmulos
dolorosos, como la frotacin vigorosa de los nudillos
sobre el esternn o pinchar la piel. No solo son innecesariamente crueles, sino que tambin producen un
dao tisular mayor y magulladuras.
3. Si es necesario someter al sujeto a estmulos dolorosos, deben retirarse estos tan pronto como aparezca
la respuesta. Pueden usarse los mtodos siguientes:
a) Aplique presin al msculo trapecio agarrando el
vientre del msculo entre el pulgar y el ndice y
apretndolo.
b) Con los mismos dedos, apriete el tendn de Aquiles.
c) Aplique presin sobre el lecho ungueal, apretndolo
entre sus dedos ndice y pulgar. Algunos examinadores prefieren colocar una pluma o un lpiz sobre
el plato de la ua y apretar con el pulgar el lecho
ungueal, entre la pluma y el ndice.
d) Si no hay respuesta evidente, algunos clnicos prefieren tirar del cabello corto al comienzo de la patilla, delante de la oreja, lo que es habitualmente muy
doloroso.
e) Solo si se sospecha fuertemente que el sujeto est
fingiendo la inconsciencia o que tiene un ataque de
histeria de conversin, puede impedrsele la respiracin alrededor de un minuto, tapando la nariz con
una mano y la boca con la otra, lo que es muy peligroso si el individuo est verdaderamente inconsciente y se realiza ms como mtodo teraputico,
cuando se est convencido de la ausencia de alteraciones neurolgicas, que como mtodo diagnstico del estado de conciencia.
Es conveniente puntualizar que se debe explicar previamente a los familiares presentes, la necesidad de apli-
carle estas maniobras, para que no sean mal interpretadas como agresiones violadoras de la tica o iatrogenia.
,.*!%1#+*7%
La orientacin se refiere a la capacidad del sujeto de
entender, pensar, sentir emociones y apreciar informacin sensorial acerca de s mismo y lo que lo rodea.
En el nivel ms alto de orientacin, las personas son
capaces de reaccionar frente al estmulo sensorial de
forma total y esperada, con pensamientos y acciones
adecuadas.
147
SECCIN I
Se evala identificando el nivel de orientacin del sujeto con relacin a tiempo, espacio y persona.
Los criterios para descartar los diagnsticos de confusin, desorientacin y deterioro de los procesos del
pensamiento, se basan parcialmente en la capacidad de la
persona para hacer exposiciones confiables sobre eventos temporales, su medio fsico circundante y de las personas a su alrededor. Sin embargo, tenga cuidado cuando interprete los criterios relacionados con tiempo, lugar
y persona. Algunos sujetos pueden responder de una
manera aparentemente inapropiada, cuando en realidad
estn orientados. Por ejemplo, si usted le pregunta el da
de la semana y el sujeto no lo sabe, no concluya que est
desorientado (especialmente si est hospitalizado). Concluir que est desorientado puede ser tan errneo como
concluir que una persona que pregunta la fecha cuando
va a hacer una carta, o un mdico hacer una receta, est
confuso.
Por otra parte, una persona puede estar orientada en
tiempo, persona y lugar, pero tener un dficit relativo
de la orientacin sobre s mismo y los dems. Esta condicin se asocia a dao del hemisferio cerebral derecho, particularmente cuando tiene una hemipleja izquierda. La persona ignora las percepciones relacionadas con
el lado derecho del cuerpo, u originadas en este, lo que
tiene implicaciones importantes en el cuidado de s mismo. La hemianopsia homnima, una alteracin visual
caracterizada por ceguera de la mitad nasal de un ojo y
de la mitad temporal del otro, puede acompaar el olvido de un lado.
!!"*741+8$*+1*2&$-$)0(1*3$*;151)3,),*3$*/)*+13,<
Este tipo de evaluacin se indica para los sujetos que
parecen ignorar los mensajes sensoriales del lado izquierdo
del cuerpo.
1. Observe cmo deambula la persona. A menudo tropieza con las cosas del lado afecto, habitualmente el
izquierdo.
2. Observe la realizacin de las actividades diarias de la
persona. Ignorar un lado cuando se baa, se peina, afeita,
se viste o come es signo de abandono de un lado.
3. Coloque sobre una mesa enfrente de la persona, algunos objetos pequeos comunes. Pdale que los nombre. Si existe abandono de un lado, falla en nombrar
los objetos situados al lado izquierdo.
4. Pida a la persona que lea un titular a todo el ancho de
la pgina del peridico. La persona con abandono de
un lado puede omitir palabras del lado izquierdo de la
pgina.
CAPTULO 13
$!$,.*#
La memoria es la habilidad de almacenar pensamientos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la informacin aprendida previamente.
Se describen tres tipos de memoria: la memoria inmediata o de retencin, la memoria reciente o antergrada y
la memoria lejana, de evocacin o retrgrada.
!45.1630+72' /-' .3' 9-916+3
1. Examine la memoria inmediata:
a) Pida a la persona que recuerde tres nmeros como
el 7, el 0, el 4. Un minuto ms tarde, pdale que
repita los nmeros.
Si la persona tiene dificultades en esta operacin
hgale una prueba ms simple de memoria inmediata o retencin. Por ejemplo:
b) Pida a la persona que tome un objeto, como por
ejemplo un lpiz, con su mano izquierda y lo ponga
en su mano derecha.
Si la persona no puede retener todas las partes de la
instruccin, entonces simplifique an ms la prueba:
c) Pdale solamente que tome el lpiz con la mano izquierda.
Las pruebas para evaluar la memoria inmediata indican que la persona es o no capaz de registrar informacin en la corteza de la memoria. La habilidad de responder exitosamente las pruebas de memoria inmediata
indica que la misma est intacta y que la persona entiende su mensaje. Esto descarta otros problemas como
afasia receptiva o apraxia (vase ms adelante y Captulo 14) que pudieran interferir con la habilidad de la
persona de elaborar respuestas apropiadas.
2. Examine la memoria reciente, antergrada o de fijacin.
Las pruebas de memoria reciente indican si la persona
tiene o no la habilidad de recordar nueva informacin
un tiempo corto despus que esta se present.
Pregunte a la persona qu tuvo de desayuno o preguntas similares de hechos que hayan ocurrido recientemente, como si alguien vino a visitarla ese da.
La persona puede registrar informacin inmediata
(como la manifestada repitiendo frases o nmeros),
pero olvida la nueva informacin en minutos y no recuerda o confunde los eventos recientes. Sin embargo, una persona con prdida de la memoria reciente
puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente
distantes.
/!%-4#8!
%-:+2+0+72' /-' 8;69+21<
El habla: articulacin de la palabra. La formacin de palabras por el uso de estructuras neuromusculares especiales.
Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido
a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe,
etc., que permiten la articulacin de la palabra.
Lenguaje: la interpretacin cerebral de mensajes o su
conversin en este, a travs de la escucha, la lectura, el
habla o la escritura.
Afasia: prdida de la capacidad del lenguaje. Puede ser
de varios tipos; los ms importantes son: afasia receptiva o sensorial, cuando se pierde la capacidad de interpretar los smbolos, las palabras; afasia motora o expresiva, cuando el sujeto no es capaz de convertir las
imgenes, el pensamiento, en los smbolos del lenguaje
oral, las palabras; y afasia mixta o global, cuando se
pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y
expresarse adecuadamente.
Praxia: capacidad para realizar actos motores ms o
menos automticos, que llevan cierto orden, como peinarse, y que necesitan: la capacidad de identificacin de
149
SECCIN I
"+=2+:+03/1' 3238191:+<+1.7=+01
Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por
reas especficas de la corteza cerebral. El hemisferio
cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del
lenguaje, en ms del 90 % de las personas derechas. Por
tanto, los accidentes vasculares enceflicos (AVE) del
hemisferio izquierdo, se asocian comnmente con afasia,
mientras que los del hemisferio derecho son menos propensos a esta.
En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el
dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las
veces.
A pesar del concepto de hemisferio dominante debe
recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del
lenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable del
lenguaje proposicional, tales como el orden de las palabras, seleccin y combinaciones para formar frases u
oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del
lenguaje afectivo, tales como la meloda al hablar, el tono
emocional y la entonacin.
El rea de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza
en el lbulo temporal del hemisferio dominante y procesa
los smbolos de las palabras, lo que permite la comprensin y la interpretacin.
El rea de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en
el lbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en
los aspectos del lenguaje proposicional y comprende convertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u
oraciones, acorde con las reglas gramaticales.
Otra rea mayor del habla y el lenguaje se localiza en
el giro angular del lbulo parietal, que recibe toda la
entrada de los estmulos sensoriales y los convierte a
lenguaje.
Como mnimo, usted debe prestar atencin a la forma
de hablar de la persona y a su comprensin del lenguaje.
Debe iniciar una evaluacin ms rigurosa cuando hay un
deterioro obvio de las funciones del habla y del lenguaje.
Debido a que la evaluacin del lenguaje puede ser
embarazosa y frustrante para el sujeto examinado, evale los procesos de la comunicacin y el lenguaje solo
cuando sea necesario. Registre cuidadosamente los hallazgos de la comunicacin y el lenguaje, para evitar exmenes repetidos.
150
CAPTULO 13
pero reconocer su nombre cuando alguien lo pronuncia, si no tiene una afasia receptiva.
2. Evale la expresin oral:
a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso
de oraciones completas o frases, en la conversacin de la persona. Observe tambin, si hay alguna
desviacin facial, para descartar disartria.
La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora,
afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las
capacidades del habla.
La conversacin puede ser no fluida o telegrfica,
o puede haber una pausa en el hablar. La persona
puede hablar como un nio, usando solo nombres
y verbos. Por ejemplo, yo hambre, orinar. La persona puede luchar para formar palabras o puede
esforzarse para producir sonidos. La forma de hablar telegrfica se caracteriza por mensajes cortados. Puede haber preservacin, lo que es la tendencia a repetir palabras o sonidos; por ejemplo, cuando,
cuando, cuando.
b) Capacidad de repeticin. Observe la facilidad con
que la persona repite las palabras y frases cuando
se le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitucin de palabras con esta operacin (ejercicio).
La capacidad de repeticin es pobre en las afasias
expresivas, porque la persona debe batallar para formar las palabras. La capacidad de repeticin tambin es pobre en las afasias receptivas, debido a los
errores de parafasia; por ejemplo, sustituye dar
por par o el uso de jerga.
c) Capacidad de nombrar. Seale objetos especficos
y pdale a la persona que los nombre.
La capacidad de nombrar puede estar deteriorada,
tanto en las afasias expresivas como en las receptivas.
3. Evale el lenguaje expresivo escrito:
a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que
escriba su nombre y direccin.
Las capacidades de escritura son pobres en las
afasias expresivas. Hay una pausa en la escritura,
que es paralela con la capacidad de hablar.
b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona
que escriba un prrafo corto. Por ejemplo, pdale
que escriba acerca de lo que vio en la televisin o
de lo que comi en el almuerzo.
Las capacidades de escritura pueden tambin ser
pobres en las afasias receptivas, paralelo con la
capacidad en el habla. La persona puede ser capaz
de escribir, pero la escritura no tendr un significado.
4. Evale el lenguaje extraverbal:
a) Note el uso apropiado de los gestos.
@$AB!"
Cada una de las dos mitades, derecha e izquierda, de la
cara tiene completa simetra en su estructura muscular y
nerviosa.
Los msculos de la cara son los que ejecutan las acciones de la mmica, forma de expresar el estado emocional o el pensamiento sin el uso de la palabra, as como
de dar expresin emocional a la propia palabra.
Esta mmica forma parte del llamado lenguaje
extraverbal, de no poca importancia en medicina. En la
expresin de la cara resultan integradas todas las funciones o influencias del sistema nervioso central, incluida la
personalidad del sujeto.
Los msculos de la cara estn inervados por los nervios craneales, que al igual que las dos mitades de la
cara, se disponen en parejas o pares. Proceden estos pares craneales de las neuronas motoras perifricas situadas en ncleos o grupos neuronales a lo largo del tronco
cerebral (mesencfalo, puente y mdula oblongada), del
mismo lado de la hemicara que inervan (con la excepcin del IV par).
Cada ncleo motor de un par craneal recibe, a la vez,
fibras motoras piramidales de la corteza cerebral del lado
opuesto, procedentes de la parte baja de la corteza motora (giro precentral o circunvolucin frontal ascendente o
prerrolndica).
Los ncleos motores como va final comn de los
otros centros nerviosos superiores, reciben adems, influencias extrapiramidales, cerebelosas, etctera.
Cuando estudiemos el tono muscular, se ver que ese
estado particular de semitensin que tiene normalmente
un msculo en reposo, y que en el caso de la cara da a esta
su aspecto normal, depende tambin de las estructuras
sealadas, tanto de las perifricas (pares craneales, msculos) como de las centrales (corteza cerebral, psiquismo,
vas piramidales, cerebelosas y reticulares). Las alteraciones del tono muscular originan alteraciones de la facies.
$A#B#C%
La posicin erecta es caracterstica.
En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud
acostada, la sentada o la de pie. El recin nacido es inca151
SECCIN I
ras de cada msculo se contrae en cada momento alternndose peridicamente en contraccin y reposo, los diferentes grupos de fibras de un mismo msculo.
La actitud de pie es inestable y requiere la variacin
constante en la intensidad de la contraccin tnica de los
distintos grupos de msculos encargados de mantenerla,
de acuerdo con las oscilaciones del cuerpo y las variaciones del peso que cada grupo muscular debe sostener
en cada momento.
De todo lo anterior se deduce que para mantener la
actitud de pie en condiciones normales, se requiere:
1. Integridad de la conciencia.
2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulaciones, msculos, tendones, ligamentos, etctera).
3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados
de mantener el tono muscular:
a) De los nervios perifricos, motores, sensitivos y
mixtos.
b) De los centros medulares del tono.
c) De los centros superiores que regulan a los anteriores.
($DAE$
+,%+!91,
La marcha se define como la manera o estilo de andar
normal o patolgico. La marcha es la resultante de una
serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y que
se realizan luego automticamente. Requiere, por lo tanto, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal
ejecutivo y coordinador.
$!+#%*)$,& 0!& 9.,04++*7%
La marcha es una actividad compleja, resultado de la
integracin de numerosos mecanismos fisiolgicos entre los cuales el sistema nervioso es uno de los principales pero no el nico.
Para que la marcha se efecte normalmente, se requiere:
1. Estado psquico de vigilia que permita tomar la decisin de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.
2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones
nerviosas:
a) Va piramidal, va para ejecutar el acto volitivo.
b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que
la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La sinergia es la asociacin correcta y realizada en tiempo de los diversos movimientos elementales que
comprende la marcha. La medida adecuada de los
movimientos (eumetra) permite que cada uno de
CAPTULO 13
1:+%*+#)&0!&!"9/,.#+*7%
Durante la marcha, no solamente est en movimiento
el tronco sino tambin los brazos: los miembros superiores se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero
en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrs mientras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.
Estos movimientos tienen por objeto corregir en parte el desplazamiento del centro de gravedad, debido a
los movimientos de las piernas y la torsin del tronco.
A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la amplitud de los movimientos de los brazos disminuye; estos
se flexionan para poder oscilar ms rpidamente, circunstancia que explica el porqu todo esfuerzo para
anular o contrariar el movimiento de los brazos tiene
por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrir si
se exageran.
Se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habitacin espaciosa, bien iluminada y con temperatura adecuada.
Se examina de perfil, caminando de frente hacia el
observador y alejndose de este.
Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habitual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies
y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares); si la marcha es rpida y decidida o si
es lenta y torpe, sin la apostura y gallarda naturales; si
sigue una lnea recta o si se desva; si separa en exceso
los miembros inferiores en busca de una mayor base de
sustentacin o por el contrario, si los aproxima en demasa; si existe o no la basculacin anteroposterior de la
pelvis y la compensacin escapular; si los brazos se balancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace
el pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rgidos y
pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en
busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad alguna, como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el juego de los
muslos sobre el tronco, de las rodillas y tobillos y de los
pies, precisando cul es la parte que primero llega al suelo (el taln o la punta) y los puntos de apoyo.
Se termina el examen hacindole andar cierto nmero
de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrs, primero con los ojos abiertos y luego cerrados, as como detenerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una seal
convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace
con seguridad o tambalendose (ver examen del VIII par,
en el Captulo 15).
153
14
TAXIA
CONCEPTO
El trmino taxia es sinnimo de coordinacin. Se define como la combinacin de contracciones de los msculos agonistas, antagonistas y
sinrgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armnicos, coordinados y mesurados. El centro ms importante de la coordinacin de los actos en que intervienen los msculos es el cerebelo.
El trmino ataxia indica un estado patolgico de incoordinacin de
los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de
la motilidad, ni de los msculos.
MECANISMO DE PRODUCCIN
En la realizacin de un movimiento intervienen simultneamente varios grupos de msculos cuya accin es diversa, pero en la que todos
coadyuvan a un mismo objetivo. Estos msculos son:
1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman msculos
agonistas.
2. Los que teniendo una accin opuesta a los agonistas, se relajan de
manera simultnea durante la contraccin de estos, para de esa forma
no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, msculos antagonistas.
3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman msculos sinergistas.
4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la regin que se
mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de
dicha regin, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta
accin fijadora de las articulaciones) se denominan msculos
fijadores.
De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efectivo, es decir, adecuado a la finalidad o propsito, es necesario que en el
sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realizacin de
los movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema; es
lgico que una lesin de este mecanismo coordinador produzca
clnicamente trastornos a veces muy marcados de la motilidad, sin que
haya parlisis o paresia de los msculos.
154
CAPTULO 14
situadas en la porcin central y que son el ncleo del techo, el emboliforme, el globoso y el dentado. Todas las
eferencias cerebelosas proceden de estos ncleos.
Aferencias cerebelosas. Las principales son: las espinocerebelosas (fascculos espinocerebelosos, directo y cruzado), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y las
pontocerebelosas (fig. 14.1).
La mayora de las fibras que ascienden por los fascculos espinocerebelosos proceden de segmentos
medulares dorsales y lumbares, que reciben informacin
del tronco y las piernas. Tambin entran fibras procedentes de la columna vertebral. Estas aferencias entran en el
cerebelo por los pednculos cerebelosos inferiores y algunas por el pednculo cerebeloso superior (fascculo
espinocerebeloso cruzado) y terminan en la corteza del
vermis cerebeloso, la cual se conecta principalmente con
los ncleos emboliforme y globoso.
Las vas vestibulocerebelosas terminan en la corteza
del lbulo floculonodular, la cual se conecta principalmente con el ncleo del techo. Estas fibras llevan informacin al cerebelo en relacin con la posicin del cuerpo
en el espacio (especialmente la cabeza).
La va corticopontocerebelosa tiene dos neuronas: la
primera est situada en la corteza cerebral (lbulos frontal, temporal, parietal y occipital) y termina en la regin
ipsilateral (del mismo lado) del puente, en los ncleos de
la regin anterior, que constituyen la segunda neurona de
esta va. Los axones de estas neuronas se cruzan formando las fibras arciformes del puente, que entrando por los
pednculos cerebelosos medios terminan en toda la corteza cerebelosa, excepto la floculonodular.
Eferencias cerebelosas. Las vas eferentes del cerebelo,
relacionadas con la funcin coordinadora muscular parten de los ncleos cerebelosos, viajan por los pednculos
cerebelosos superiores y llegan a los ncleos motores de
los pares craneales y a las motoneuronas del asta anterior
de la mdula por la va de los ncleos vestibulares y del
ncleo rojo, principalmente (fig.14.2).
Algunas fibras terminan en los ncleos de la sustancia
reticular y en los ncleos vestibulares; otras descienden
del cordn anterior de la mdula para terminar en las astas anteriores. Tambin de los ncleos vestibulares desciende el fascculo vestibulospinal, y existen conexiones
con los ncleos de los pares craneales III, IV y VI a travs del fascculo longitudinal medial. Pero la mayora de
las fibras eferentes del cerebelo se cruzan al entrar en el
tallo cerebral, alcanzando despus el tubrculo
cuadrigmino superior, el ncleo de Darkshevich, el ncleo intersticial de Cajal y el ncleo rojo; una gran parte
de ellas ascienden hasta terminar en el tlamo y a partir
de all proyectarse a la corteza cerebral.
155
SECCIN I
Pednculo
cerebeloso superior
Pednculo cerebral
Va desde la corteza
cerebral (corticopontina)
Lngula
Pi e r
na
B ra zo
Cara
Ncleo vestibular
Protuberancia
F is ura
pri m a
Pednculo
cerebeloso medio
Ndulo
Cuerpo restiforme
Tracto olivocerebeloso
Oliva inferior derecha
Ncleo gracilis
Ncleo cuneatus
Fascculo cuneatus
Fascculo gracilis
Fascculo cuneatus
Tracto espinocerebeloso ventral
Tacto y propiocepcin
156
CAPTULO 14
Clula granular
Capa molecular
Clula en cesta
Capa granular
Sustancia
blanca
Clula
de Purkinje
Ncleos rojos
Fibra escaladora
Pednculo cerebral
Axn de la clula
de Purkinje
Ncleo emboliforme
Ncleo fastigium
Oliva inferior
Sustancia reticular
Ncleo cuneatus
Ncleo gracilis
157
SECCIN I
Del ncleo rojo proceden fibras que establecen conexiones con la formacin reticular del puente y la mdula oblongada, y con las astas anteriores de la mdula
(fascculos rubrobulbar y rubrospinal).
El cerebelo ejerce, adems, influencia en ciertos mecanismos visceromotores como la dilatacin pupilar, la
contraccin vesical y las respuestas vasomotoras.
Ciertas fibras, incluso alcanzan el cerebelo, procedentes del tracto gastrointestinal. Se cita la observacin de
que el vmito y el vrtigo desaparecen despus de la ablacin del cerebelo o del lbulo floculonodular.
La exposicin que acabamos de hacer da una visin
de las mltiples conexiones del cerebelo, las cuales le
permiten a este rgano ejercer su funcin de estructura
suprasegmentaria. Tambin mediante estos conocimientos se puede comprender la gran importancia que tiene el
cerebelo en las funciones de coordinacin por las cuales
ha sido llamado ganglio director del sistema propioceptivo. Todo este delicado dispositivo necesita, para alcanzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; de
ah la llamada ataxia fisiolgica en el primer ao de la
vida.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Las acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estticas y dinmicas (locomotoras o
cinticas).
Exploracin de la coordinacin esttica
A. Maniobra de Romberg simple.
1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se
mantenga en la actitud militar de firme. El mdico a
su lado, estar atento para que el individuo no pierda
el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posicin l
experimenta o no oscilaciones.
2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe
entonces, si conserva su posicin de equilibrio o si por
el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer
(fig. 14.3 a).
En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una prdida real del equilibrio durante
la maniobra con la consiguiente separacin de los pies,
para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin prdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de
Romberg, ya que es propio de muchas personas
neurticas.
B. Maniobra de Romberg sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es
negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de
Romberg.
158
Fig. 1 4 . 3 M aniobra de Romberg simple (a) y Romberg sensibilizada (b). Las imgenes con trazo discontinuo representan
ejemplos de signo de Romberg.
CAPTULO 14
PRAXIA
La praxia fue definida brevemente en el captulo anterior, cuando se expuso la exploracin del lenguaje.
Insistiremos en que es la capacidad de realizar ms o
menos, automticamente, ciertos movimientos sistemticos habituales, para un fin determinado, que se conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales
o gestos.
Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los
transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con
la intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato,
encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Los
intransitivos son los que no necesitan para su ejecucin
la intervencin de ningn objeto, como el saludo militar,
159
SECCIN I
EXPLORACIN DE LA PRAXIA
1. Actos transitivos. Pdale a la persona que ejecute uno
o varios de los actos que sealamos anteriormente, u
otros de la misma categora, como beber un vaso de
agua.
2. Actos intransitivos. Dgale a la persona que realice actos
intransitivos como los antes sealados, u otros de la
misma categora, como demostrar enojo o sacar la lengua.
3. Actos imitativos. Pdale al sujeto que imite los actos
transitivos o intransitivos que usted realiza.
Como puede observarse, en el transcurso del examen
fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la
persona explorada ha realizado innumerables actos
transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que
impliquen actos motores, ordenadas o por imitacin, como
durante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo tiene que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,
puede obviar la exploracin cuando llegue a esta parte
del examen y registrar cada acto como normal. Si detecta
alguna alteracin, tngalo en cuenta para una exploracin detallada en su momento.
Las alteraciones de la praxia se describen en el Tomo 2,
donde se aborda en detalle esta compleja funcin.
MOTILIDAD
CONSIDERACIONES GENERALES
El movimiento es una actividad muscular regida por
el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de
dos tipos (cuadro 14.1):
C uadro 1 4 . 1
Tipo de motilidad
A parato excitador
A parato ejecutor
a) Motilidad cintica:
Movimiento reflejo
Movimiento automtico
Movimiento voluntario
Arco reflejo
Sistema extrapiramidal
Sistema piramidal
b) Motilidad esttica:
Tono muscular
160
Sistema extrapiramidal
o cerebelo
NEURO N A
M O T OR A
PERIFRIC A
CAPTULO 14
MECANISMO DE PRODUCCIN
Recuento anatomofuncional
La actividad activa voluntaria se realiza mediante la
va piramidal (fig. 14.5), la cual constituye el principal
sector eferente de la neocorteza cerebral. Tiene su origen (60 %) en las clulas piramidales o clulas gigantes
de Bets, situadas en cada hemisferio, en la V capa de la
corteza motora que comprende: el giro precentral o circunvolucin frontal ascendente y el 1/3 posterior de los
tres giros frontales (corteza premotora) y un 20 % de sus
fibras se originan de las reas sensoriales somticas.
La fisiologa experimental ha permitido demostrar que
en la zona motora se representan, al igual que en la
somatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo su
dependencia, los movimientos de los diferentes segmentos del cuerpo.
Estos centros se hallan en un orden bien establecido,
que esquemticamente es el siguiente:
En el pie del giro frontal inferior del hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) asienta el centro motor de la palabra o centro de Broca.
De esta primera neurona motora de la va parten las prolongaciones cilindroaxiles, constituyendo la va piramidal,
las que se disponen en forma de abanico en la sustancia
blanca cortical, formando la corona radiada (centro oval)
y descienden atravesando la cpsula interna, situada entre
los ncleos grises de la base del telencfalo. La va
piramidal est constituida por dos haces de fibras: haz
corticonuclear o geniculado y el haz corticospinal.
Por la rodilla de la cpsula interna descienden las fibras
del haz corticonuclear o haz geniculado (del griego: genus,
rodilla) que se extiende hasta los ncleos motores de los
nervios craneales situados a lo largo del tronco enceflico.
Por detrs de este, descendiendo por los dos tercios anteriores del brazo posterior de la cpsula, transcurre el haz
corticospinal, situndose en su porcin ms anterior, las
fibras destinadas a la musculatura del miembro superior; y
ms caudalmente, las del tronco y miembro inferior.
Despus de transcurrir por la cpsula interna, el haz
piramidal se sita en el pie del pednculo mesenceflico.
A partir de este punto, el haz corticonuclear enva fibras
a los ncleos motores de los nervios craneales contralaterales, segn va apareciendo en el tronco enceflico, y
algunas fibras, a los ncleos motores del mismo lado.
Por consiguiente, la incitacin motriz sale de un hemisferio cerebral para ir a parar a los msculos del lado opues-
a) El tercio inferior corresponde a los movimientos faciales; por debajo de l, se encuentra el centro para los
movimientos de la lengua y de los labios.
b) El tercio medio, para los movimientos del miembro
superior opuesto.
c) El tercio superior y el lbulo paracentral de la cara
medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las
excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el
miembro inferior opuestos.
Pednculo cerebral
Protuberancia
Bulbo raqudeo
Haz piramidal directo
Mdula espinal
Fig. 1 4 . 5 V a piramidal.
161
SECCIN I
TCNICAS DE EXPLORACIN
Motilidad activa voluntaria
La motilidad activa voluntaria se explora pidindole
al sujeto que realice con todas y cada una de las partes
de su cuerpo todos los movimientos que correspondan
a cada una de las articulaciones. Como es natural, para
poder valorar si existe alguna limitacin en ellos es indispensable conocer previamente cules son los movimientos normales de cada una de las articulaciones de
nuestro cuerpo.
Se observar, mientras el individuo realiza dichos
movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
menor dificultad con que los realiza y si movimientos
similares correspondientes a porciones semejantes, en
lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma
forma.
La exploracin de la motilidad activa voluntaria se
completa con la determinacin de la fuerza muscular
segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.
Una muy sencilla consiste en que el mdico le d las
dos manos al sujeto, y despus de asegurarse por la forma en que este le da las manos, que no puede hacerle
Fig. 1 4 . 6 La figura del centro muestra la posicin inicial del sujeto; esta es
mantenida y ofrece resistencia a la fuerza ejercida por el e x aminador. Se
exploran: a, separacin, elev acin y aproximacin del brazo; b, rotacin del
brazo; c, fle xin y ex tensin del codo; d, supinacin y ex tensin del antebrazo; e, flexin y ex tensin de la mueca.
162
CAPTULO 14
c
d
Fig. 1 4.7 Exploracin de msculos: a y b, de los msculos del cinturn pelviano;
c, del psoa iliaco: el sujeto eleva la pierna extendida contra la presin que
ejerce en sentido contrario el e xaminador; d, de los adductores del muslo.
SECCIN I
TONO MUSCULAR
CONCEPTO
Entendemos por tono muscular una contraccin permanente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,
de carcter reflejo, encaminada, ya a conservar una actitud, ya a mantener dispuesto el msculo para una contraccin voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues,
como la involuntaria tensin permanente del msculo que
est voluntariamente relajado.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia
arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconseja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los
ojos cerrados. Cuando existe un dficit piramidal, se observa que, segn la intensidad, primero hay pronacin de
la mano, luego va descendiendo esta, despus el antebrazo y, finalmente, todo el miembro (fig. 14.10).
164
CAPTULO 14
TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Inspeccin. Primero observaremos el aspecto y la actitud de las extremidades; si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario
el relieve est aumentado o disminuido, para lo cual,
en los casos de lesiones unilaterales, es til comparar
los msculos de un lado del cuerpo con los del otro.
No debe omitirse la inspeccin de los msculos del
tronco y observar el relieve de estos.
2. Palpacin. Deben examinarse durante esta maniobra
todos los msculos del cuerpo, especialmente aquellos que durante la inspeccin sospechamos que tengan alteracin de su tono. Al hacer la palpacin debe
tenerse en cuenta que el grado normal de consistencia o dureza de un msculo depender, entre otras
cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe
esperarse que un msculo de una persona que no realiza actividad muscular alguna, tenga consistencia
similar a la de aquel que constantemente est adiestrando sus msculos. As, pues, lo que en un caso
pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo
sea, y viceversa.
3. Resistencia de los msculos a la manipulacin o movimiento pasivo. Este es el procedimiento de eleccin
para la exploracin del tono muscular. Para realizarlo
pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor relajacin muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de
los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la flexin y extensin pasiva de
los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy importante que durante la ejecucin de estos movimientos
el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello
ocurre, la motilidad que se explore dejara de ser pasiva para convertirse en activa y, por lo tanto, no estaramos explorando el tono muscular.
hipotnicos (tono disminuido) al imprimrsele movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.
As pues, si a un sujeto que tiene hipotona de los msculos de un brazo se le coloca en posicin de pie, se le toma
por el tronco y a este se le imprime un movimiento de
rotacin, de modo que sus brazos oscilen, se ver que el
brazo del lado enfermo lo hace ms ampliamente que el
del lado sano.
SECCIN I
TROFISMO
La exploracin del trofismo ha sido abordada a lo largo
del examen fsico, fundamentalmente de la piel y el sistema osteomioarticular. Las alteraciones del trofismo se
explican en el Tomo 2.
Fig. 1 4 . 1 2 Signo de Kernig: al tratar de incorporar pasivamente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas.
Maniobras de Brudzinski
Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de
la nuca y el reflejo contralateral.
1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga
de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho
del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que
la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija
su atencin en los miembros inferiores. Si existe el
signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y en la cadera (fig. 14.13 a).
2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo
siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce
el movimiento (fig. 14.13 b).
Fig. 1 4 . 1 3 Signos o maniobras de Brudzinski: a, se fle xiona
enrgicamente la nuca del sujeto y se observa que ambos
miembros inferiores se flexionan; b, al hacer flexionar el miembro inferior derecho, espontneamente el miembro homlogo se flexiona, lo que constituye el reflejo contralateral de
Brudzinski.
REFLECTIVIDAD
CONCEPTO
El reflejo no es ms que la respuesta motriz o secretoria,
independiente de la voluntad, provocada inmediatamente despus de la aplicacin de un estmulo sensitivo o
sensorial, que puede ser o no consciente.
Si un alimento llega al estmago se provoca inmediatamente la secrecin de jugo gstrico. En este caso la respuesta ha sido frente a un estmulo inconsciente, porque
la persona no sabe cundo el alimento lleg al estmago.
Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una superficie quemante, inmediatamente retiramos la parte del
cuerpo del contacto con la superficie. En este caso el estmulo es consciente.
Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estudiaremos en este captulo son todos, reflejos incondicionados o naturales (excepcin hecha de las respuestas
patolgicas) y muchos de ellos se realizan sin intervencin de la corteza cerebral. Los reflejos condicionados
descubiertos por Pavlov, tienen siempre participacin
cortical y aunque son de gran importancia para el aprendizaje, no entran en la exploracin neurolgica.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Anatmicamente el arco reflejo, en su forma ms simple, est integrado por: fibras sensitivas aferentes, que
recogen el estmulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta
un centro del que parten fibras motoras o secretorias,
que conducen el estmulo a un msculo para que se contraiga o a una glndula para que secrete. Por lo general,
el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona,
llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza las
clulas sensitivas donde terminan las fibras sensitivas,
con las clulas motoras que dan origen a las fibras motoras o secretorias (fig. 14.14).
La integridad del arco reflejo es indispensable para
que el reflejo se produzca, de donde se deduce que la
ausencia de un reflejo frente al estmulo adecuado para
producirlo, puede deberse a:
1. Interrupcin de la va sensitiva encargada de percibir
el estmulo.
2. Alteracin o dao en el centro del reflejo, incluyendo
la alteracin de la neurona o neuronas intercalares que
tenga.
166
CAPTULO 14
Neurona aferente
mentos sensitivos profundos (husos tendinosos o musculares), por ello deben ser considerados como reflejos propioceptivos. Son en realidad reflejos por estiramiento muscular segn la concepcin fisiolgica de
Liddel y Sherrington.
Para lograr una buena respuesta a la estimulacin que
pretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensable:
Raz posterior
Ganglio de la raz posterior
Neurona intercalar
Raz anterior
F i br
F i br
as m
as s
oto
e ns
i t iva
s
Piel
ras
Neurona eferente
Msculo
TCNICAS DE EXPLORACIN
Reflejos osteotendinosos o profundos
Se entiende por reflejos osteotendinosos o profundos aquellos en los que la respuesta se obtiene por la
aplicacin de un estmulo mecnico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente,
sobre el hueso o el periostio. Por costumbre son llamados reflejos tendinosos, peristicos, etc., en razn
de que el estmulo es mediatizado a travs de los ele167
SECCIN I
168
CAPTULO 14
3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial. Mal llamado estilorradial, puesto que es un reflejo de estiramiento muscular y no osteoperistico.
Se coloca el miembro superior con el antebrazo en
semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse
por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la
mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto.
Entonces se percute la apfisis estiloides del radio, por
donde pasa el tendn del supinador largo. La respuesta principal es la flexin del antebrazo; la respuesta
accesoria es una ligera supinacin y flexin de los dedos (fig. 14.20).
Centros reflexgenos: C5 y C6.
4. Reflejo cubitopronador. Con el miembro superior en
igual posicin a la sealada para el reflejo del supinador
largo, el mdico percute ligeramente la apfisis
estiloides del cbito, de forma tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la pronacin. Este reflejo casi
siempre es dbil y solo tiene valor su abolicin unilateral o cuando se hace muy evidente, en los casos de
hiperreflexia (fig. 14.21).
Centros reflexgenos: C7 y C8.
5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. El
antebrazo en semiflexin y supinacin con las ltimas falanges de los dedos en ligera flexin (el pulgar
en extensin). Puede procederse de dos formas: el
examinador percute en el sujeto, los tendones flexores
en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario,
coloca sus dedos del medio e ndice sobre la superficie palmar de las ltimas falanges de los tres o cuatro
ltimos dedos del sujeto y efecta sobre ellos la percusin. La respuesta es la flexin de los cuatro
ltimos dedos. A veces se incluye la flexin del pulgar.
Centro reflexgeno: C8.
Existen dos tcnicas para explorar otras variantes de
este reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.
169
SECCIN I
CAPTULO 14
SECCIN I
CAPTULO 14
0
1+
2+
3+
4+
++
++
++
++
++
++
++
173
++
++
++
++
SECCIN I
Las flechas hacia abajo indican que el reflejo cutaneoplantar es normal y hacia arriba, que hay signo de
Babinski.
SENSIBILIDAD
CONCEPTO
La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de
reaccionar a los estmulos aportados a ella por las vas
conductoras centrpetas, con un proceso de excitacin que
marcha paralelamente con un proceso psquico. La expresin ms sencilla de esta funcin se observa en la simple irritabilidad de los organismos unicelulares.
En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios sensitivos, en oposicin a las sensaciones que parten de los rganos de los sentidos (ojo,
odo, rgano del olfato, del gusto). Para la investigacin
diagnstica solo tienen importancia las sensaciones
percibidas por la conciencia, sobre las que pueden informar los enfermos.
MECANISMO DE PRODUCCIN
En 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificacin
para las sensaciones corporales:
Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios en
el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutnea.
Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimientos del cuerpo y de su posicin en el espacio; ejemplo:
sensibilidad proveniente de los huesos, los msculos y
las articulaciones.
Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividad
visceral.
Los estudios de Head (1920) introdujeron trminos
como:
Hiperestesia. Aumento desagradable de la sensibilidad
cutnea.
Sensibilidad epicrtica. Sensacin cutnea ms fina y selectiva, que permite diferenciar grados pequeos de calor, y, discriminacin de la sensibilidad tctil, como diferenciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; y
diferenciar objetos distintos que provocan la sensacin,
tales como un alfiler, un algodn o un papel.
Sensibilidad protoptica. Permite apreciar sensaciones
cutneas groseras, como el dolor y los cambios extremos
de temperatura.
Otros trminos que debemos conocer y que son de uso
frecuente en los textos que tratan de este tema son los
siguientes:
174
T acto superficial
Fro
C alor
Dolor
Vas de la sensibilidad
La primera neurona de la va sensitiva se encuentra
situada en el ganglio raqudeo de la raz posterior de la
CAPTULO 14
Radiaciones
talamoparietales
Ncleos
ventrales
posterolateral
y posteromedial
del tlamo ptico
Mesencfalo
Ganglio de Gasser
Haces ventrales
ascendentes
secundarios del
nervio trigmino
Protuberancia
Ncleo de la raz
descendente del
trigmino
Bulbo superior
Haz espinotalmico
lateral
Bulbo inferior
Clula de la raz
ganglionar
posterior
Mdula espinal
cervical
Mdula espinal
lumbar
Fig. 1 4 . 3 1 V as de la sensibilidad: fibras cortas (sensibilidad
trmica y dolorosa).
Radiaciones
talamoparietales
Haces dorsales
ascendentes secundarios
del nervio trigmino
Ncleo
principal del
trigmino
Ganglio de
Gasser
Ncleo de la raz
descendente
del trigmino
Ncleo de Goll
Fibras arciformes
Haz de Goll
Clulas ganglionares
de las races
posteriores
175
Mesencfalo
Haces ventrales
ascendentes secundarios
del nervio trigmino
Protuberancia
Lemnisco interno
Bulbo superior
Haz espinotalmico
ventral
Bulbo
inferior
Mdula espinal
lumbar
SECCIN I
profunda consciente y la sensibilidad tctil discriminatoria. La segunda neurona de esta va (situada en los
ncleos gracilis y cuneiforme enva sus axones al lado
opuesto de la mdula oblongada y formando el lemnisco
medial o cinta de Reil medial, ascienden hasta el tlamo
terminando tambin en el ncleo posterolateroanterior.
A partir de aqu su conexin con la corteza cerebral es
similar a la descrita para las otras formas de sensibilidad
(fig. 14.33). Otro grupo de estas fibras largas establece
sinapsis en un sector del asta posterior (columnas de
Clarke y ncleos de Stilling); las fibras de esta segunda
neurona forman el haz espinocerebeloso directo (haz de
Fleching) y el haz espinocerebeloso cruzado (haz de
Gowers); ambos estn situados en el cordn lateral y al
llegar a la mdula oblongada y al puente penetran en el
cerebelo por los pednculos cerebelosos, terminando en
la regin del vermis. Conducen la sensibilidad profunda
inconsciente y son responsables de las informaciones profundas (muscular, huesos, articulacin) necesarias para
mantener la actitud del cuerpo, el equilibrio y la coordinacin.
El lemnisco medial se sita, despus de su entrecruzamiento (decusacin sensitiva o decusacin del lemnisco
medial) detrs del fascculo piramidal. Ambos entrecruzamientos, el sensitivo y el motor, se sitan ms o menos
al mismo nivel de la mdula oblongada, el sensitivo, ligeramente ms alto que la decusacin piramidal.
Como se comprende de esta descripcin, los ncleos
de Goll (gracilis) y Burdach (cuneiforme) no son ms
que prolongaciones en la mdula oblongada de las astas
posteriores de la mdula.
Tambin se puede colegir que la va de la sensibilidad
tiene por lo menos tres neuronas: la primera, situada en
el ganglio raqudeo, la segunda, que tiene su cuerpo en el
asta posterior de la mdula o en ncleos equivalentes del
tallo cerebral. Los axones de esta segunda neurona se cruzan al lado opuesto en algn momento de su trayecto al
tlamo. La tercera neurona est en el tlamo y sus axones
terminan en la corteza cerebral. Est claro, adems, que
la sensibilidad tctil y la profunda consciente siguen una
va comn a partir del tallo cerebral (lemnisco medial);
en tanto que la sensibilidad termoalgsica se mantiene
separada (en el haz espinotalmico lateral) hasta alcanzar el tlamo ptico.
Como el entrecruzamiento de las vas de la sensibilidad superficial tiene lugar a nivel de la mdula, mientras
que el de las vas de la sensibilidad profunda ocurre en la
mdula oblongada, se comprende que una hemiseccin
medular izquierda interesar las vas de la sensibilidad
termoalgsica y tctil grosera que proceden del lado derecho del cuerpo (ya entrecruzadas) y las de la sensibilidad profunda y tctil epicrtica que proceden del izquierdo (an no cruzadas), por lo que habr anestesia profun176
Ncleo
ventroposterolateral del
tlamo ptico
Mesencfalo
Protuberancia
Lemnisco interno
Ncleo de Goll
Bulbo superior
Ncleo de Burdach
Haz de Burdach
Haz de Goll
Clula ganglionar de
la raz dorsal
Bulbo inferior
Mdula cervical
Mdula lumbar
CAPTULO 14
SECCIN I
C2
T
T T
L L T T T
3
SS S L
T T T T
4
S 3 2 1 3 2 1 12 11 10 9
6 5
7
8
S4
5
C4
C3
C5
L2
T2
L3
T1 C6
S
2
L4
C C
8 7
S
L
1
TCNICAS DE EXPLORACIN
Desde el punto de vista semiolgico, es til distinguir la sensibilidad subjetiva de la sensibilidad objetiva, entendindose por sensibilidad subjetiva aquellas
manifestaciones sensitivas que el sujeto espontneamente observa; a diferencia de la sensibilidad objetiva
que corresponde a las manifestaciones sensitivas que
el clnico puede poner en evidencia por medio de diversas excitaciones que utiliza siguiendo una tcnica
determinada. En realidad, la sensibilidad es siempre
subjetiva y esta divisin es arbitraria, pero sirve para
distinguir lo que el examinador descubre por medio de
procedimientos provocadores, de aquello que el examinado acusa espontneamente. La sensibilidad objetiva se explora segn una tcnica especial para cada
una de sus formas.
En general, las condiciones que requiere un buen examen de la sensibilidad objetiva son:
1. Requerir una buena atencin por parte del sujeto explorado, explicndole previamente la forma en que
178
deber contestar tan pronto como experimente la sensacin consecutiva a la aplicacin del estmulo.
2. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al
explorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se le
cubre la vista con un pauelo, o bien se le ordena que
mire el lado opuesto al que se examina.
3. El explorador deber tener presente que el estudio de
la sensibilidad fatiga rpidamente a la persona, y que,
por lo tanto, un estudio prolijo de la misma requiere, a
veces, varias sesiones.
CAPTULO 14
SECCIN I
F acies
A ctitud de pie
A ctitud en el lecho
M archa
No caractersticas de
proceso neurolgico
(exploradas ya en el
ex amen fsico general)
Romberg sensibilizada
ndice de Brny
ndice-ndice
C oordinacin dinmica ndice-nariz
T aln-rodilla
Diadococinesia
1 0 . Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imitativos.
180
1 1 . Motilidad:
A ctiv a
V oluntaria
Pasiva
Movimientos activos
Tono muscular
Signos menngeos: rigidez
de nuca; maniobras de Kernig y
Brudzinski
Involuntaria: no e xiste (o tics, temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, fasciculaciones, fibrilaciones).
1 2 . Trofismo: (e x plorado en piel y sist e m a ost eomioarticular, S O M A).
1 3 . Reflectividad:
Superciliar
Nasopalpebral
M entoniano
Tricipital
Osteotendinosa Bicipital
Estilorradial
C ubitopronador
Patelar o rotuliano
A quiliano
M edioplantar
C onjuntival
C orneal
Estornutatorio
C utaneomucosa Nauseoso
C utaneoabdominales superior,
medio e inferior
Cremasteriano
C utaneoplantar
1 4 . Sensibilidad:
Superficial: tctil, trmica, dolorosa.
Barognosia
(sentido del peso)
Barestesia
(sentido de la presin)
Profunda Batiestesia
(sentido de posicin)
Palestesia
(sentido de la vibracin)
Estereognosia
(sentido
de la asociacin)
15
Consideraciones generales
Los nervios craneales comnmente denominados pares craneales, clsicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos
nerviosos, que tienen sus orgenes aparentes en la superficie enceflica
y, luego de trayectos ms o menos largos en el interior de la cavidad
craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para
alcanzar sus reas de inervacin.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema
nervioso. La localizacin adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la
neuroanatoma del tallo cerebral y de los nervios craneales.
Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia
a designarlos por nmeros romanos que se asignan atendiendo al orden
cefalocaudal de implantacin enceflica de los mismos. Excepto el I par
u olfatorio y el II par u ptico (que no son verdaderos nervios, sino
prolongaciones del encfalo, aunque se les siga considerando entre los
pares craneales), a los que aadimos una parte del XI par o accesorio
que se desprende de la mdula cervical alta, todos los pares craneales
restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco enceflico.
El origen aparente de un nervio craneal es aquella rea de la superficie enceflica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras
de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de
neuronas (masas de sustancia gris que forman los ncleos motores) situadas profundamente en el encfalo, de las cuales parten los axones
que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos
hacia los efectores (msculos o glndulas).
Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orgenes
reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encfalo, en los
llamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con componentes aferentes presenta uno o varios ganglios especficos.
Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolongaciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de
esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzando el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales
incluidas en el encfalo, que constituyen los ncleos sensitivos de los
pares craneales.
Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras motoras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos,
181
SECCIN I
motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensitivos tendrn ganglios craneales aferentes y ncleos sensitivos; los nervios motores presentarn solo ncleos
motores y los nervios mixtos tendrn ganglios craneales
aferentes y ncleos sensitivos y motores. Tanto los pares aferentes como los eferentes pueden ser somticos o
viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras
viscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema simptico o al parasimptico.
De acuerdo con estas consideraciones, los pares
craneales se clasifican en:
1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII
par). Recordemos que los pares I y II no son, verdaderos nervios, de aqu que sus caractersticas se aparten
de las consideraciones generales que estamos exponiendo.
2. Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u
oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el
motor ocular externo, abductor o abducens (VI par),
el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).
3. Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par),
el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico
(X par).
Los ncleos de los pares craneales, en general, se encuentran situados tanto ms alto en el neuroeje cuanto
ms bajo es el nmero de orden que le corresponde al par
craneal que consideramos. As, por ejemplo, los ncleos
correspondientes al III y IV pares estn en los pednculos
cerebrales (mesencfalo), los de los V y VII pares en la
protuberancia o puente y en la mdula oblongada o bulbo raqudeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son
nicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de
los IX, X, XI y XII pares estn situados en la mdula
oblongada.
Es muy importante conocer que estos ncleos se encuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho
o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su origen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los ncleos
correspondientes al facial del lado derecho, que inerva
estructuras de la hemicara derecha, se encuentran situados en el lado derecho del puente. El IV par es el nico
que se cruza despus de su emergencia del tallo cerebral,
para inervar el lado opuesto a su ncleo de origen.
Todos los ncleos motores craneales, de donde se originan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada
voluntaria (ncleos motores somticos), reciben fibras
corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, provenientes del rea motora corticonuclear localizada en la
parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolucin
frontal ascendente. Las neuronas de donde emergen los
axones que van a integrar esa va corticonuclear o haz
182
D e dos
De
do
e c
C odo
ra
llo
Mu
de
T ob i
illa
Tronco
Ca
Rod
Corteza
Hombro
CAPTULO 15
r
lga
Pu l o
l
Cue
Ceja o
ad
P rp
s
a
n
V e n t a L a b ios
s
n a s a le Lengua
La ringe
Posterior
Cpsula
interna
Va temporopontina
Va sensorial
Pednculo
Va frontopontina
III
Va frontotalmica
Anterior
Protuberancia
Haz piramidal
SECCIN HORIZONTAL
A TRAVS DE LA CPSULA
INTERNA PARA MOSTRAR
SITUACIN DE LAS VAS
PRINCIPALES
V
VII
IX
X
XI
XII
Haz piramidal
cruzado
Mdula
espinal
Decusacin
de las pirmides
Decusacin
Haz piramidal
directo
183
I
OLFATORIO
II
PTICO
SECCIN I
III
OCULOMOTOR
(Todos los msculos del ojo
excepto los sealados abajo,
tambin esfnter del iris,
ciliar y glndula lagrimal)
IV
TROCLEAR
oblicuo posterior
VI
ABDUCENS
(Recto
externo)
Oft.
V
TRIGMINO
Sensibilidad de la cara,
senos, dientes, etc.
NERVIO MASTICADOR
Msculos de la
masticacin
M a x M ax . su
p.
inf . .
VII
FACIAL
Msculos de la cara
GLOSOPALATINO
(Intermediario)
Motor: a las glndulas
submaxilar y sublingual.
Sensorial: parte anterior
de la lengua y paladar
blando
VIII
AUDITIVO
Coclear vestibular
IX
GLOSOFARNGEO
Sensibilidad: parte posterior
de la lengua, amgdala,faringe.
Motor: musculatura farngea
XII
HIPOGLOSO
Msculos de la
lengua
X
VAGO
Motor: corazn, pulmones,
bronquios, tracto GI
Sensorial: corazn,
pulmones,
bronquios, trquea,
laringe, faringe,
tracto GI,
odo externo
XI
ESPINAL
Trapecio
Esternocleidomastoideo
Msculos
infrahioideos
Fig. 1 5 . 2 Origen aparente de los nervios craneales. Base del cerebro.
184
CAPTULO 15
Motor ocular
comn (III)
Seno
cavernoso
Pattico (IV)
Arteria
Oftlmico
Motor
ocular
externo (VI)
Fig. 1 5 . 3 Distribucin de los III, IV y VI pares en el seno cav ernoso.
SECCIN I
186
CAPTULO 15
Lmina cribosa: I
Agujero ptico: II
III
Hendidura IV
esfenoidal
VI
Agujero
condleo
anterior XII
V1 Hendidura esfenoidal
V2 Agujero redondo mayor
V3 Agujero oval
VII Conducto auditivo
VIII
interno
IX Agujero rasgado
X posterior
XI
ANATOMA Y FISIOLOGA
Las neuronas perifricas de la va ptica son las
neuronas bipolares situadas en la parte media de la retina, una de cuyas prolongaciones, la perifrica, recoge los
impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales
(conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte
externa de la retina, son impresionados por los rayos luminosos; la prolongacin central de estas neuronas
bipolares hace sinapsis con las clulas ganglionares de la
parte interna de la retina. De estas clulas ganglionares,
segunda neurona de la va visual, parten fibras desde casi
toda la superficie retiniana que van a converger a nivel
de la papila ptica, para abandonar el globo ocular y formar el nervio ptico correspondiente.
En la mcula est el sitio de mayor agudeza visual, en
tanto que en la emergencia del nervio ptico (la papila),
al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pequea mancha ciega en el campo visual. Los nervios pticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros pticos respectivos, se pierden en el quiasma ptico situado
a nivel del suelo del III ventrculo, inmediatamente por
Fig. 1 5.5 Orificios de la base del crneo y nerv ios cra n e ale s q u e s ale n p or ellos: el
I (olfatorio) sale por la lmina cribosa; el II
(ptico), por el agujero ptico; los pares III,
IV , V 1 y VI (motor ocular comn, pattico,
rama oftlmica del trigmino y motor ocular
e xterno), por la hendidura esfenoidal; el V 2
(maxilar superior, rama del trigmino), por el
agujero redondo mayor; el V 3 (maxilar inferior, rama del trigmino), por el agujero oval;
los pares VII (facial) y VIII (auditivo), por el
conduc to auditiv o int erno; los pares
I X (glo s o f arn g e o), X (n e u m o g s tri c o) y
XI (espinal), por el agujero rasgado posterior, y el X II (hip o gloso), p or el a g ujero
condleo anterior.
SECCIN I
Distribucin de la
mucosa olfatoria sobre
la pared lateral de la
fosa nasal
(azul en el esquema)
Distribucin de la
mucosa olfatoria sobre
el septum nasal
(azul en el esquema)
GB
GB
B
O
G
G
T
GL
Circunvolucin
parahipocmpica
Porcin olfatoria
de la comisura blanca
anterior
Estra olfatoria
medial
Lmina cribosa
del etmoides
Estra olfatoria
lateral
Epitelio
olfatorio
REPRESENTACIN ESQUEMTICA
DEL SISTEMA OLFATORIO
Fig. 1 5 . 6 Nervio olfatorio: origen, trayecto y terminacin.
188
Unc
us
i n
l u c pi c a
o
v
m
c un
C i r a h i po c
r
a
p
CAPTULO 15
COROIDES
PERIFERIA
ESQUEMA
DE LA ESTRUCTURA
DE LA RETINA:
A- clulas amacrinas
B- clulas bipolares
C- conos
G- clulas ganglionares
H- clulas horizontales
P- clulas pigmentadas
R- bastoncillos
Cada cuadrante
de diferente color
Proyeccin
en la retina
derecha
Proyeccin
en la retina
izquierda
P
Nervios pticos
Quiasma
ptico
COROIDES
R R
El crculo central
ms oscuro representa
la zona macular
Superposicin
de los
campos
visuales
MCULA
Proyeccin en el cuerpo
geniculado lateral izquierdo
Cintillas pticas
Proyeccin en el cuerpo
geniculado lateral derecho
Cuerpos
geniculados
laterales
Cisura calcarina
Proyeccin en el lbulo
occipital derecho
Proyeccin en el lbulo
occipital izquierdo
Fig. 1 5 . 7 Nervio ptico: origen, tray ecto y terminacin.
189
SECCIN I
TCNICAS DE EXPLORACIN
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro
aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetra y campimetra.
3. Visin de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.
Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca.
Para determinar la visin lejana se usa la tabla de
Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que
puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios
pequeos que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras
por figuras (fig. 15.8).
190
CAPTULO 15
4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que
los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta
dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera
puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un
cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un
haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se
dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio
telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una
persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la
tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente
las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos
cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo,
lo que se denomina presbicia.
Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin del libro telefnico. La impresin 5
de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresin de
las letras pequeas de un peridico.
Perimetra y campimetra
La perimetra consiste en determinar el permetro del
campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada
visin perifrica. La campimetra, que consiste en precisar el campo visual, ser explicada en detalle en la asignatura Oftalmologa.
Para explorar groseramente los campos visuales del
sujeto, se realiza el examen por confrontacin.
Oftalmoscopio
Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen
formas similares. El mango usualmente contiene las
Fig. 1 5 . 9 Examen para la confrontacin de los campos visuales.
SECCIN I
latadas. Por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares
para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero
es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes
de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque
inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar)
temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la
luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la acomodacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma
agudo en personas susceptibles. La prdida de los reflejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que
estos puedan ser examinados posteriormente, por un
tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.
Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar
de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para estar
entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin
de una situacin neurolgica compleja en que est contraindicado usarlos.
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al
sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus
ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras
se realiza el examen.
2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando
vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente
est puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptras, y
encienda la luz del equipo.
3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y
site los dedos de su mano izquierda sobre la frente,
de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo,
sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado
superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a
la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente
lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima
el ojo del sujeto con el equipo, logrando as mayor
estabilidad de la maniobra.
4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin
de la persona, dirija la iluminacin del oftalmoscopio
hacia la pupila del ojo derecho y mire a travs del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo.
El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo,
visible a travs de la pupila.
5. Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la persona, en direccin oblicua primero y frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar,
sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la
retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir
con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden apa-
CAPTULO 15
SECCIN I
ANATOMA Y FISIOLOGA
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes
o motores que estn situadas en el tegmento
mesenceflico inmediatamente por delante del acueducto
del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubrculos
cuadrigminos superiores. Las clulas que forman el
ncleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos:
unas somticas y otras viscerales (estas ltimas forman
parte del parasimptico craneal y se acostumbra a
individualizarlas con el nombre de ncleo de
Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al sealar los arcos de los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodacin). Las fibras eferentes de estos
ncleos se dirigen hacia delante para emerger en la superficie anterior del mesencfalo en el lado interno del
pednculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio motor ocular comn. Cada uno de estos nervios se
Ncleo de Edinger-Westphal
Porcin dorsal del ncleo lateral
Porcin ventral del ncleo lateral
Ncleos del III par
Ncleo anterointerno
Ncleo medial de Perlia
Ncleo medial
Ncleo del IV par
Ncleo del VI par
Oblicuo mayor
Msculo
ciliar
corto
Re c t
Recto externo
Oblicuo menor
o inf
Ganglio
ciliar
Rama oftlmica del
trigmino mostrando
las conexiones con los
nervios III, IV y VI
Nervio abducente
(motor ocular externo)
Fibras parasimpticas
Fibras motoras
CAPTULO 15
TCNICAS DE EXPLORACIN
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres
pares craneales se resume como sigue:
1. Motilidad extrnseca del ojo:
a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares.
2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.
SECCIN I
Ncleo intersticial
de Cajal
Fascculo
longitudinal medial
Ncleo del III par,
oculomotor
Nervio oculomotor
Nervio pattico
Ncleo vestibular
superior
Fascculo
longitudinal
medial
Ncleo
vestibular
medial
Nervio VI par,
motor ocular
externo
Nervio vestibular
196
CAPTULO 15
III Recto
superior
Recto III
superior
Recto
III
interno
Recto
III
interno
III Recto
inferior
Recto III
inferior
III Oblicuo
menor
Recto
VI
externo
IV Oblicuo
mayor
SECCIN I
Fig. 1 5 . 1 4 Reacciones normales de la pupila: 1 , a la acomodacin: a, en la visin a distancia ; b, en la visin cercana ; 2 , reflejo fotomotor: a, en la oscuridad (midriasis); b, a
la luz (miosis).
CAPTULO 15
vios mixtos por lo que contienen fibras aferentes (colectadas en la llamada raz sensitiva o portio mayor) y
eferentes (agrupadas en la raz motora o portio menor).
Cada trigmino, despus de un corto trayecto intracraneal,
presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio
semilunar de Gasser), que se encuentra descansando incluido en un receptculo que le forma la duramadre, sobre la punta del peasco temporal. De este ganglio parten
las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftlmica,
la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la cavidad craneana por diferentes orificios del suelo de la
fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval respectivamente.
Porcin aferente o sensitiva
Le corresponde un territorio de inervacin extenso. Las
fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, temperatura) tienen su origen en las clulas unipolares del ganglio semilunar; estas clulas envan prolongaciones
perifricas hacia los receptores por medio de las tres
ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el
puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician
un trayecto descendente en el tronco enceflico; otras,
las tctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas
y en ramas descendentes mucho ms largas, que en conjunto con las dolorosas y trmicas forman el llamado tracto
espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta
la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervicales superiores.
N. frontal
N. nasal
Ncleo masticatorio
N. maxilar superior
N. ciliares largos
N. oftlmico
Hendidura esfenoidal
Ganglio oftlmico
N. lagrimal
Agujero infraorbitario
N. esfenopalatino
Agujero
Ganglio esfenopalatino
redondo
N. dentario inferior
mayor
Agujero mentoniano
Ganglio de Gasser
Locus coeruleus
Raz motora
Ncleo medio
o sensitivo
Agujero oval
N. maxilar inferior
Ganglio ptico
N. auriculotemporal
Ncleo gelatinoso
N. lingual
Cuerda del tmpano (facial)
199
Porcin
sensitiva
SECCIN I
CAPTULO 15
Ncleo
arcuato
del tlamo
Ncleo y tracto
mesoenceflico del V
par (propiocepcin)
Lemnisco dorsal
trigeminal ventral
Lemnisco
medial
Ncleo
principal
del V par
(tacto) Dolor, calor,
fro
V par
Ncleo
motor
del V par
VII par
Ncleo y tracto
espinal del V par
(dolor, calor y
fro)
Tacto
Propiocepcin
X par
201
SECCIN I
de las sienes, parte vecina del pabelln auricular, pared anterior y superior del conducto auditivo externo
hasta la cara externa del tmpano, parte de la mejilla,
el labio inferior, el mentn, los dientes inferiores, la
superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca,
los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo
que se refiere al gusto que es dependiente del VII par);
contiene asimismo fibras secretorias para las glndulas salivares sublingual y submandibular, provenientes del facial, que ha recibido por su anastomosis con
este ltimo nervio.
Por ltimo sealemos que, a lo largo de su trayecto
hacia el cerebro, las fibras de la va sensitiva trigeminal
establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas
conviene citar:
1. Con el ncleo masticador del trigmino del mismo lado
y del lado opuesto. Esto explica la contraccin refleja
de los masticadores a la percusin del mandibular, reflejo maseterino.
2. Con el ncleo motor del facial del mismo lado y del
lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que
se produce la contraccin de los msculos orbiculares
de los prpados, por excitacin de: la crnea (reflejo
corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pestaas (reflejo ciliar), la piel de la unin de la nariz y la
frente (reflejo nasopalpebral).
3. Con el ncleo lagrimal del facial, lo que explica la
produccin de lgrimas por irritacin de la conjuntiva
(reflejo lagrimal).
4. Con los ncleos salivares del facial y glosofarngeo,
lo que explica la secrecin salivatoria, durante la
masticacin o por el simple estmulo sobre las paredes
bucales.
5. Con los ncleos motores del VII y XII pares, facial e
hipogloso, y aun del propio trigmino, se establecen
arcos para reflejos de importancia en la masticacin.
6. Con el ncleo ambiguo del vago, con el ncleo del
hipogloso y con los centros bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo (reflejo estornutatorio).
7. Con el ncleo autnomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardiaco.
TCNICAS DE EXPLORACIN
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la
sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de
algodn, alfileres y objetos fros o calientes (vase la exploracin de la sensibilidad en el Captulo 14).
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y
estornutatorio (tambin fueron tratados en el Captulo 14
de esta Seccin).
202
CAPTULO 15
Ncleos salivales
superiores
Ganglio
de Gasser
Glndula
lagrimal
Ncleo
del pattico
1
2
3
Hacia la mucosa
nasal
Ganglio
N. petroso
esfenopalatino
superficial mayor
N. lingual
Glndula
sublingual
Ncleo motor
del VII par
Ganglio
geniculado
Ncleo
fascculo
solitario
Ganglio
submaxilar
N. facial (VII)
Cuerpo
del tmpano
Glndula
submaxilar
TCNICAS DE EXPLORACIN
Funcin motora
1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe
o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la
salida de la saliva por un lado de la boca.
2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el
ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que
ensee los dientes y que silbe y observe la simetra
203
SECCIN I
Funcin sensorial
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn
inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama
del facial) y el nervio lingual (rama del trigmino). El examen de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el
gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido
ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un
papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en
cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera
de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin
e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de
los sabores corresponde.
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua
y luego la otra.
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no
se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de
una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca,
ya que la difusin de la sustancia puede permitir el
gusto en el tercio posterior.
2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde.
3. Pdale que se enjuague la boca.
4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.
6. Registre los resultados de la exploracin.
204
NERVIO COCLEAR
Anatoma y fisiologa (fig. 15.18)
Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, situado en la porcin petrosa del temporal. Sus neuronas
bipolares envan sus prolongaciones dendrticas al rgano de Corti, situado en el caracol membranoso del odo
interno. Este rgano altamente especializado capta las
vibraciones de los diferentes sonidos a travs de sus
30 000 clulas ciliadas (nmero aproximado).
Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del
nervio coclear, hacen sinapsis en los ncleos cocleares
(dorsal y ventral), situados en la mdula oblongada en la
regin donde penetra el pednculo cerebeloso inferior o
cuerpo restiforme.
Los axones de esta segunda neurona se cruzan y forman el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitan en
un fascculo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil
lateral) que asciende por el tallo cerebral para hacer
sinapsis en el colculo inferior o tubrculo cuadrigmino
inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis
con un ncleo propio (ncleo del lemnisco lateral) y con
el ncleo olivar superior; tambin se relaciona con la sustancia reticular (ver Sensibilidad). A su vez, existen
vas que asocian ambos colculos o tubrculos
cuadrigminos, por lo que la audicin tiene una recepcin bilateral en el sistema nervioso central.
Los colculos (a travs de los haces tectobulbares y
tectospinales) tambin conectan la va auditiva con los
ncleos de los pares craneales y la mdula, actuando as
como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los
ojos, en relacin con los sonidos.
De los tubrculos cuadrigminos parten axones que
hacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial,
y las fibras all originadas transcurren por la porcin
sublenticular de la cpsula interna y terminan en la corteza auditiva, situada en la primera circunvolucin del
CAPTULO 15
Cuerpo geniculado
medial
CORRESPONDENCIA
ENTRE LA CCLEA
Y EL REA ACSTICA
DE LA CORTEZA
Azul - tonos bajos
Rojo - tonos medianos
Amarillo - tonos altos
Brazo
del colculo inferior
Colculo inferior
Nivel
mesoceflico
Seccin transversal
de una espiral del caracol
que muestra localizacin
del rgano de Corti
Ncleo
del lemnisco
lateral
Nivel
bulbar
Escala
vestibular
Ncleo coclear
dorsal
ar
Escala
timpnica
Membrana
tectorial
Ncleo
olivar
superior
cle
Cuerpo
restiforme
Co
co
nd .
Lemnisco
lateral
Membrana
vestibular
Clulas
ciliadas
externas
Clulas
ciliadas
internas
Cuerpo
trapezoide
Nervio
coclear
Pilar interno
Ganglio coclear
205
Clulas falngicas
Pilar externo
Membrana
basilar
SECCIN I
Tcnicas de exploracin
La exploracin del VIII par se explica detalladamente
en la asignatura Otorrinolaringologa. Aqu solo daremos
las tcnicas rudimentarias usadas en la realizacin de la
historia clnica habitual.
Porcin coclear
Examen otoscpico del odo. Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que ya
fue explicado en la exploracin regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el odo medio, mediante la observacin de la membrana del
tmpano.
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas
conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes tamaos generan frecuencias sonoras diferentes. En
los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512
1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la
frecuencia est grabado usualmente en el instrumento.
Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando
su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la
vibracin.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de
los conductos auditivos externos, se le habla a la persona
en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga.
206
CAPTULO 15
sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea
contra la conduccin area.
4. Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando.
b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando
deje de percibir el sonido (o el zumbido).
c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.
Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo
externo, pues la conduccin area es mayor que la
sea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (co >
ca), llamado Rinne negativo.
En las lesiones del odo interno y en los casos de
sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el
diapasn en ninguna de las dos posiciones en que
se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin
de que esta prueba es muy elemental y solamente
orientadora, debe en caso de que encuentre algn
hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al
sujeto a un medico especializado, quien con los equipos apropiados podr hacerle un examen
audiomtrico y determinar exactamente la alteracin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente,
en cada odo.
5. Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea:
a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las
apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual
el sujeto percibe el sonido.
b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.
E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura
menos se dice que est acortada y si dura ms se
dice que est alargada.
c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar
su tiempo de conduccin sea, para compararlo con
los del examinado, asumiendo que su audicin es
normal.
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer
si la sordera se debe a una prdida de la conduccin
area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj
en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser
negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo
normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En
cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba
de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la
lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de
Schwabach estar acortada.
SECCIN I
Ncleo
vestibular
superior
Ncleo
vestibular
medial
Al cerebelo
Ncleo
vestibular
lateral
MC
CC
S
Mitad superior
del bulbo
CC
CC
S
Ganglio
vestibular
Ncleo
vestibular
inferior
Ncleo
espinal
accesorio
Canal
superior
Nervio
vestibular
U
S
Fascculo
longitudinal
medial
Canal
lateral
Canal
posterior
S: sculo
U: utrculo
Tracto
vestibular
inferior
Tracto
vestibular
inferior
O
G
MC
MC
CC
CC
Cordn
cervical
S
MB
N
208
CAPTULO 15
Funciones
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por
un lado, con las mculas del utrculo y el sculo, y por el
otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los conductos semicirculares. Dadas las diferentes actividades
de estas dos estructuras se explica la doble funcin esttica y dinmica del nervio vestibular:
1. La funcin esttica, de la que dependen los reflejos de
posicin tiene por punto de partida la mcula del
Tcnicas de exploracin
1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares.
Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la
anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es
lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse
fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se
sita frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.
2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.
3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny:
a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque
con su dedo ndice, el del observador.
c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos
cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del
observador quien, desde luego, habr conservado
la misma posicin que tena al comenzar la prueba.
d) Repita la maniobra con el otro brazo.
Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin.
4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto
adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno
u otro lado.
5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin
vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez
pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose
209
SECCIN I
210
CAPTULO 15
Agujero rasgado
posterior
Filete de la trompa
Nervio
de Jacobson
Ganglio cervical
superior del simptico
Constrictor superior
de la faringe
Asa de Haller
(anastomosis con el facial)
Estilofarngeo
Estilogloso
Glosostafilino
Amgdala
Plexo farngeo
(anastomosis con el X)
Lengua
V Lingual
211
SECCIN I
rio de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto llamarle ncleo gustativo. En l, como vimos anteriormente, tambin vienen a terminar en su porcin inferior fibras del X par.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la
sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y
las tctiles por el X par.
En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta
va sensitiva. Las fibras parasimpticas del IX par tambin tienen su origen en la mdula oblongada, en un ncleo situado ms profunda, ms dorsal y ms medialmente
que los dos anteriores, constituido por un conjunto de
clulas que dan origen ms arriba a las fibras vegetativas
del VII par a partir del ncleo salivatorio superior, que
aqu dan lugar a fibras preganglionares, que constituyen
el ncleo salivatorio inferior, y que, como veremos al
estudiar el X par, ms adelante, dan lugar al ncleo
cardioneumoentrico del X par o vago cuyas clulas, en
conjunto, no representan ms que una larga columna de
clulas visceromotrices.
Del ncleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo
el mismo curso del nervio, pasan por los ganglios
petroso y yugular sin detenerse all, y por el nervio de
Jacobson o nervio timpnico y el petroso menor pasan
al ganglio tico, donde efectan su sinapsis. De este
parten fibras posganglionares que terminan en la glndula partida.
Tcnicas de exploracin
1. Fenmeno de Vernet:
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.
b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la
pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared
posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el
IX par est lesionado.
2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la
pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin
inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin
nuseas.
El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la
va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el
reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando
es unilateral.
3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII
par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la
prctica diaria esta exploracin no se realiza
rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
212
CAPTULO 15
Nucleus sensibilis
Ncleo ambiguo
Ncleo solitario
Oliva
Engrosamiento yugular
Agujero rasgado posterior
Ganglio plexiforme
Neumogstrico
Rama farngea
Espinal bulbar
o raz int. XI par
Plexo farngeo
Constrictor medio
XII
Espinal
medular
Anastomosis con el XII par
y el ganglio cervical
superior
del simptico
Constrictor inferior
Ramas motoras
y sensitivas
del velo
Larngeo
superior
Recurrente
Tcnicas de exploracin
1. Examen del velo del paladar y la vula. Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet
para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que
vara es la observacin, que en lugar de centrar la
atencin en la pared posterior de la faringe, se obser-
SECCIN I
Tcnicas de exploracin
1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca
de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones
de alguno de ellos.
2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o
flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el
examinador al movimiento, con una mano apoyada en
el mentn de aquel y observando la fuerza muscular
con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del
lado opuesto.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el
pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el
lado paralizado.
Espinal interno
Espinal externo
Ganglio plexiforme del X par
Primera raz
cervical posterior
Segunda raz
cervical posterior
Esternocleidomastoideo
Trapecio
214
CAPTULO 15
tra, hippus pupilar; reflejo fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodacin y convergencia.
4 . Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par
VI (abducens): hendiduras palpebrales: ausencia
de ptosis palpebral. Movimientos oculares: normales.
5 . Par V (trigmino):
pterigoideos
6 . Par VII (facial):
de
la lengua
7 . Par VIII (vestbulo cloclear):
Presencia o no de nistagmo horizontal o vertical, espontneo
8 . Par IX (glosofarngeo):
Fenmeno de V ernet:
movimiento del 1/3 superior de la
9 . Par X (neumogstrico): examen del paladar blando y de la vula al decir aaaa. Reflejo nauseoso.
M aniobras v agales (no se exploran rutinariamente). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia
indirecta por el ORL).
10. Par XI (espinal): fuerza, tono, simetra y motilidad de
los msculos esternocleidomastoideos y trapecios.
1 1 . Par XII (hipogloso): trofismo, simetra, posicin
de la lengua, fasciculaciones y fuerza muscular.
215
16
Introduccin
Como se ver en detalles en el Tomo 2 de este libro, el sistema digestivo se divide clsicamente en tres segmentos:
1. Superior o bucofaringeoesofgico.
2. Medio o gastroduodenohepatobiliopancretico.
3. Inferior o enterocolicorrectal.
El esfago no es asequible a la exploracin fsica; el segmento medio, integrado por vsceras intraabdominales, habitualmente no se detecta en la exploracin general del abdomen, a menos que exista alteracin en el volumen de alguna de sus partes y cuando esto sucede, requiere el empleo de tcnicas especiales para cada rgano, que se
estudiarn junto con las alteraciones, en el Tomo 2; lo mismo ocurre con
el intestino delgado y el colon, del segmento digestivo inferior.
Es por ello que en este captulo solo estudiaremos, primero, el examen fsico particular de la boca y la faringe, bajo el nombre de segmento bucofarngeo, y despus, la exploracin del recto y el ano, bajo el
nombre de segmento anorrectal.
RECUENTO ANATOMOFISIOLGICO
Recordemos que cuando la boca est cerrada, es decir, con los labios y las comisuras labiales plegados, e intentamos desplegarlos, nos
encontramos con una cavidad virtual que recibe el nombre de vestbulo. El vestbulo est limitado, por fuera, por los labios y las mejillas, y
por dentro, por los dientes y las encas. La cavidad bucal propiamente
dicha tiene como lmites: por delante y a los lados, las arcadas dentarias; por detrs, el istmo de las fauces, como punto de paso a la faringe; por arriba, la bveda palatina; y por abajo, la lengua y el suelo de
la boca. De este modo la arcada dentaria divide la cavidad bucal en
dos partes: el vestbulo y la boca propiamente dicha.
216
Epitelio
Lmina
propia
Membrana basal
CAPTULO 16
217
Submucosa
SECCIN I
CAPTULO 16
Epiglotis
Pliegue glosoepigltico medio
Pliegue glosoepigltico lateral
Vallcula epigltica
Arco y msculo palatofarngeos
Amgdala palatina
Base
Cuerpo
Papilas filiformes
Papila fungiforme
Surco medio
Amgdala
lingual
Vrtice
a
Papila filiforme
Papila fungiforme
Extremo papilar
cornificado
Conducto glandular
Cripta
Folculos linfticos
Glndulas mucosas
Papila caliciforme
Bulbos gustatorios
Surco
Glndulas de Ebne
Msculo intrnseco
Fig. 1 6 . 3 A na toma de la lengua: a, su c ara dorsal hast a la epiglotis; b, est ereogra m a esquem tico de la zona enmarc ada
en (a).
219
SECCIN I
Epitelio escamoso
estratificado
Clula sustentacular
Clula gustatoria
Poro
Tejido
conjuntivo
Fig. 1 6 . 4 Seccin de un bulbo gustatorio.
vula
Pilar anterior
Amgdala
Pilar posterior
Glndula sublingual
Glndula
submaxilar
220
CAPTULO 16
SECCIN I
Paladar blando
Bveda faringopalatina
vula
Bveda glosopalatina
Amgdala palatina
Pared posterior
de la faringe
superior o dorsal, detallando la regin de la base y forzando la lengua hacia fuera por la punta, si es necesario;
luego, inspeccione los bordes y la cara inferior, y pida al
sujeto realizar los movimientos correspondientes de la
lengua: hacia un lado y otro, as como que toque con la
punta de la lengua, el cielo de la boca, para ver su cara
ventral.
Despus, examine el paladar duro y el paladar blando,
incluyendo la vula o campanilla, y los movimientos de
ambos.
En la exploracin de la boca incluya el examen de la
faringe bucal o segunda porcin de la faringe (orofaringe),
de los pilares, las amgdalas, as como el del anillo de
Waldeyer o crculo de formaciones linfticas, defensor
de las infecciones a ese nivel.
La exploracin del sentido del gusto y de los pares
craneales relacionados con el segmento bucofarngeo ya
fueron estudiadas en el Captulo 15 de esta Seccin.
Tcnicas de exploracin
I. Estructuras externas de la cavidad oral
1. Con la boca cerrada, inspeccione y palpe los labios y
observe las comisuras labiales.
Explore la simetra, la forma, el color, el volumen y la
existencia de lesiones de labios y comisuras.
2. Pida a la persona que ensee los dientes y que abra y
cierre la boca, para valorar mal oclusin y la amplitud del movimiento voluntario. Pdale, adems, que
CAPTULO 16
realice movimientos laterales con la mandbula. Mientras la boca se abre y se cierra, palpe la articulacin
temporomandibular con los dedos ndice y del medio
de ambas manos, buscando aumento de volumen y
desviacin de la mandbula. Aproveche para palpar
los msculos masticadores, que forman parte de la
exploracin de la porcin motora del V par craneal,
ya estudiada.
Los dientes superiores e inferiores deben estar alineados y ocluir la boca adecuadamente con la mordida.
La amplitud completa del movimiento de las articulaciones temporomandibulares es aquella en que la boca
puede abrirse y cerrarse completamente y la mandbula puede moverse de lado a lado.
3. Inspeccione las glndulas salivales, para descubrir posibles alteraciones:
a) Partidas: en las regiones parotdeas, debajo de las
orejas y detrs de la rama vertical del maxilar.
b) Submaxilares: por debajo y por dentro de la rama
horizontal del propio maxilar inferior.
c) Sublinguales: en la regin mentoniana, debajo de la
barbilla.
4. Palpe externamente las glndulas salivales, para recoger informacin acerca del dolor, la consistencia, la
movilidad de las glndulas y de los bultomas (trmino
utilizado por la escuela argentina) o tumoraciones a
ese nivel.
223
SECCIN I
Dientes
Como es lgico, aunque el examen minucioso de los
dientes pertenece al campo del estomatlogo, el explorador puede, mediante una simple observacin, identificar
las enfermedades dentales y referirlo a este profesional.
Por otra parte, existen enfermedades sistmicas que producen alteraciones de los dientes; otras, tienen su causa
en enfermedades dentarias; y adems, la ausencia de dientes puede contribuir a la asimetra facial, afectar la articulacin de la palabra o los movimientos de la lengua,
que pueden mal interpretarse como alteraciones
neurolgicas.
De acuerdo con el nmero normal de dientes segn la
edad del sujeto, busque si existen anomalas numricas,
de erupcin (precoz o tarda), de tamao, de forma y de
estructura, color del esmalte, de implantacin o sitio, espacios interdentarios, obturaciones y posible presencia
de lesiones, como placas y caries.
Lengua
224
CAPTULO 16
Superficie ventral
de la lengua
Mucosa yugal
Frenillo
Carncula (orificio del
conducto de Wharton)
Conducto de
Wharton
(glndula submaxilar)
Wharton, que drenan la saliva proveniente de las glndulas submaxilares (fig. 16.12).
La superficie ventral de la lengua es lisa y brillante y
se observan con facilidad las venas subyacentes.
5. Inspeccione y palpe la mucosa del suelo de la boca
con dedo de guante y trate de identificar los conductos
de Rivinus, por inspeccin y las glndulas sublinguales,
por palpacin.
Paladar duro y paladar blando
1. Pida a la persona que eche la cabeza hacia atrs con la
boca abierta y examine el paladar duro, iluminado directamente con la luz o a travs de un espejo dental.
La superficie anterior del paladar duro es corrugada.
Es simtrico sin aberturas en la lnea media (ver
fig. 16.2).
2. Inspeccione el paladar blando primero en reposo. Observe la forma y la simetra del velo y de la vula (ver
fig. 16.7).
3. Pida a la persona que saque la lengua y diga aaaa.
Observe de nuevo la simetra de la vula y el velo, cuando se protruye la lengua y cuando la persona dice aaaa.
El par X tiene una rama que inerva el paladar blando.
La funcin normal se indica por elevacin simtrica
cuando dice aaaa.
4. Examine los pilares anteriores y las amgdalas palatinas,
en cuanto a su color, forma y tamao, o describa si
estn ausentes.
La mucosa normal que recubre las amgdalas es rosada, similar a la del resto de la orofaringe, y puede caracterizarse por depresiones o criptas.
Examen fsico de la orofaringe
Este segmento digestivo o porcin media de la faringe, se estudia con toda amplitud en los tratados de otorrinolaringologa con el resto de la faringe (porciones nasal
y larngea).
Ya explicamos previamente cmo debe realizar la inspeccin y la palpacin de la orofaringe, cuando estudiamos los pares craneales. Se realiza con mayor o menor
facilidad, de acuerdo con la conformacin de la garganta y temperamento de cada sujeto. En ocasiones no se
necesita ni depresor y, sin embargo, se examina la faringe muy bien. Una buena iluminacin es siempre fundamental.
1. Si la persona tiene dificultades en mantener la lengua
plana, deprmala suavemente con un depresor. Cuide
no provocar el reflejo nauseoso; explique el proceder
a la persona para que se relaje y se sienta segura.
2. Inspeccione la pared posterior de la faringe y observe
su mucosa, en cuanto a coloracin y estado de la superficie, as como los movimientos de sus msculos.
3. Provoque el reflejo nauseoso tocando la pared posterior de la faringe con el depresor o el espejo. La nusea con la maniobra indica funcin normal del
glosofarngeo (par IX).
4. Use el espejo dental si desea inspeccionar la cara anterior de la faringe (regin posterior de la vula, de la
lengua y la laringe posterior).
SECCIN I
C . Orofaringe.
1 . Pilares.
2 . A mgdalas palatinas.
3 . Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y reflejos.
esfnter estriado (esfnter externo). Su mucosa representa la transicin entre la mucosa verdadera y la piel, siendo histolgicamente similar a esta ltima, pero desprovista de pelos y glndulas. Su irrigacin procede de las
arterias hemorroidales inferiores (ramas de la pudenda
interna).
El sistema venoso del recto nace del plexo venoso
hemorroidal, que se extiende por todo el rgano anastomosndose con las venas de la regin coccgea, el escroto, la vulva y la cara interna de los muslos. Todas van
a desaguar en la vena hipogstrica (iliaca interna), mientras que el plexo hemorroidal forma las venas
hemorroidales inferiores, media y superior, que son
afluentes de la mesentrica inferior.
De esto se deduce que el segmento rectal pelviano, al
igual que el resto del colon y el intestino delgado, drenan
su sangre finalmente hacia la vena porta (a travs de las
mesentricas inferior y superior). Solamente las venas del
segmento perineal del recto terminan en la hipogstrica y,
por consiguiente, en la cava inferior. No obstante existen
comunicaciones a nivel del recto entre los dos sistemas
(porta y cava) a travs de los plexos hemorroidales dando
lugar a la formacin del pedculo portocava inferior, que
adquiere su mximo desarrollo en los sndromes de
hipertensin portal (fig. 16.14). La inervacin del recto est
integrada por fibras parasimpticas provenientes del
parasimptico sacro (nervios sacros SII, SIII y SIV) y por
fibras simpticas provenientes de los ltimos pares dorsales y de LI y LII.
Las fibras parasimpticas son excitomotoras, mientras
que las simpticas disminuyen el tono y la motilidad.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Se limitar a la inspeccin de la regin anal y al tacto
rectal.
Para muchas personas el examen rectal es un proceder molesto y embarazoso. Algunos hombres, incluso
lo consideran un tab social y agresin a su virilidad. El
examinador debe actuar con seriedad y tica, como en
cualquier otra parte del examen fsico. Debe establecerse una atmsfera agradable y con la privacidad necesaria, debe ofrecerle explicaciones simples sobre el proceder y la necesidad del mismo, que le brinden seguridad y confianza, sin manifestaciones verbales o
extraverbales que obstaculicen la realizacin del examen, violen la tica o produzcan iatrogenia. Debe explicarle, adems, algunas sensaciones que pueden presentarse, como urgencia de defecar, cuando se palpan el
canal anal y el recto distal. Los hombres deben advertirse
que pueden sentir urgencia de eyaculacin, cuando se
palpe la prstata.
Antes de comenzar el examen es recomendable sugerirle a la persona que vaya al bao a vaciar su vejiga.
CAPTULO 16
Colon sigmoide
15-17 cm
Unin
rectosigmoidea
11-13 cm
Vlvula rectal
superior
Vlvula rectal
media
Vlvula rectal
inferior
Reflexin peritoneal
8-9 cm
Fascia rectal
M. longitudinal
M. circular
Muscularis mucosae
M. elevador del ano
Columnas rectales
(Morgagni)
5-6 cm
Sinuosidades rectales
Espacio submucoso
y plexo hemorroideo int.
Lnea pectinada (dentada)
(lnea anorrectal anatmica)
1/2-1 1/2
cm
Canal anal
anatmico
2 1/2-3 cm
4-5 cm
Borde anal
Pelos y folculos
pilosos en la piel
perianal
Esfnter int.
Vlvula anal
Cripta anal
Esfnter ext. superficial
Pecten Anodermo
(peine)
Glndula perianal
227
SECCIN I
V. mesentrica inf.
(a vena porta)
V. cava inf.
Venas iliacas
comunes
Venas sigmoideas
Vena sacra
media
V. homorroidal
superior
(bifurcacin)
V. iliaca ext.
V. hipogstrica
(iliaca int.)
V. obturatriz
Venas uterina
y vesical sup.
V. hemorroidal media
V. pudenda int.
Comunicaciones entre
los plexos
hemorroidales
int. y perimuscular
Venas vaginales
o vesicales inf.
V. pudenda
int.
V. hemorroidal inf.
Comunicacin entre
los plexos
hemorroidales
int. y ext.
Plexo hemorroidal
perimuscular
Plexo hemorroidal int.
Plexo hemorroidal ext.
Fig. 1 6 . 1 4 Sistema v enoso del recto y del ano.
228
CAPTULO 16
Posicin del examinado. Pueden utilizarse distintas posiciones del sujeto, en dependencia de los propsitos del
examen y de la movilidad de la persona.
a) Posicin dorsosacral o ginecolgica (posicin de
litotoma). Requiere que la persona se acueste sobre
su espalda, con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posicin tambin se puede obtener colocando los talones
sobre estribos unidos a la mesa. Este mtodo est reservado generalmente para el examen en las mujeres,
porque el examen rectal se considera habitualmente
como parte del examen plvico de las mujeres. La posicin de litotoma no es ideal para los hombres, porque no ofrece la mejor posicin para palpar la prstata
y adems, el sujeto tiene que levantarse los genitales,
para que estos no interfieran el examen (fig. 16.15).
b) Posicin genupectoral. La persona se arrodilla con las
caderas levantadas y la cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de reconocimiento. La posicin
permite una ptima observacin del perin y la palpacin de la glndula prosttica. Existen mesas apropiadas para esta posicin, que es la utilizada habitualmente
por los proctlogos (fig. 16.16).
c) Posicin de pie. La persona se para al final de la mesa
de reconocimiento y se inclina hacia delante por las
caderas, mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta. La palpacin de la prstata es
Fig. 1 6 . 1 6 Posicin genupectoral: a) con mesa rgida horizontal; b) con mesa proctolgica.
229
SECCIN I
Tacto rectal
A continuacin se hace el tacto rectal. Es un examen
que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha expresado en una frase muy grfica: Si uno no introduce
el dedo corre el riesgo de meter la pata.
1. Relaje el esfnter anal externo. Use su mano no dominante para separar los glteos. Su mano dominante debe
estar enguantada, o el dedo ndice con un dedil de
goma, lubricado con vaselina simple o si es necesario,
cualquier grasa analgsica. Ejerza una presin ligera
con el pulpejo del ndice contra todo el ano, lo que
relajar el esfnter y facilitar la insercin del dedo,
CAPTULO 16
Esfnter
231
SECCIN I
Complete el examen
1. Retire lentamente del recto su dedo examinador. Observe el color de las heces que pudieron quedar adheridas en el guante y tome muestra de ellas para sangre
oculta, si lo necesario para practicar la prueba est disponible. Cuide de no contaminar el perin con la materia fecal que pueda estar adherida a los guantes.
2. Cuando termine el examen, ofrzcale a la persona papel o tela apropiada para limpiarse, o limpie usted mismo el perin.
3. Dele las gracias por su cooperacin.
4. Lvese las manos. Aunque usted use guantes durante
el examen, es esencial un buen lavado de manos, despus de completado el examen.
232
17
SECCIN I
Retroauricular
Occipital
Cadena cervical
superficial
Cadena cervical
posterior
Cadena cervical
profunda
Epitroclear
Cadena inguinal
horizontal
Cadena inguinal
vertical
TCNICAS DE EXPLORACIN
Inspeccin. Localizacin de algn ganglio visible, presencia de aumento de volumen o lneas o trayectos rojos.
Palpacin. Existe variabilidad entre los individuos, en
cuanto al nmero y la localizacin de los ganglios
linfticos, en un rea particular. Por tanto, usted debe
palpar toda la regin donde pueda localizarse una cadena
linftica.
Los ganglios linfticos aumentados se detectan con ms
facilidad por palpacin ligera que por palpacin profunda. Mientras palpa, indique a la persona que refiera si
siente alguna molestia o dolor.
Los ganglios linfticos palpables deben distinguirse
del tejido subyacente como el msculo.
Recuerde que los ganglios linfticos palpables se describen en trminos de localizacin, tamao (mm o cm),
forma, consistencia, delimitacin, movilidad y sensibilidad o dolor. A diferencia de los tejidos circundantes, un
ganglio linftico inflamado habitualmente puede desplazarse entre los dedos del examinador hacia arriba, hacia
abajo y hacia los lados.
Si detecta algn ganglio, recuerde interrogar cundo
este fue notado por primera vez, lo mismo por el sujeto
que por otra persona, o si el mismo no haba sido notado
anteriormente.
1. Examine los ganglios linfticos de la cabeza y el cuello, los supra e infraclaviculares y despus, los de las
regiones axilares, cuyas distribuciones y tcnicas
exploratorias ya fueron descritas en el Captulo 4.
2. Examine los ganglios linfticos epitrocleares. Los
ganglios epitrocleares se localizan justo encima del
epicndilo medial del hmero. Para palparlos flexione
el codo del sujeto 90o y palpe encima del epicndilo,
en la hendidura creada por los msculos bceps y
trceps.
3. Examine los ganglios linfticos de las regiones
inguinales. Los ganglios linfticos inguinales superficiales deben palparse con el sujeto en decbito supino, con las rodillas ligeramente flexionadas. Palpe
Popltea
(detrs de la rodilla)
234
CAPTULO 17
INSPECCIN
Normalmente el bazo no es visible, por lo que la inspeccin se realiza solo para descartar la presencia de
agrandamientos considerables del bazo, que abultan el
abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio izquierdo, en direccin hacia la fosa iliaca derecha.
PALPACIN
Un bazo normal nunca es palpable. As que la tcnica
exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o
ptosis esplnica. Habitualmente, el bazo debe haber crecido tres veces su tamao normal antes de ser palpable.
A. Realice la palpacin en decbito dorsal.
1. Pdale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que respire amplia y tranquilamente. La posicin ser ms
cmoda con una almohada no muy alta sobre la que
descanse la cabeza.
2. Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las ltimas costillas
(IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a
dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras
su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del
ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. 17.2).
El bazo se percibe al final de la inspiracin, durante la
cual desciende siguiendo una lnea que une el vrtice de
la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart.
SECCIN I
2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo con las normas sealadas a propsito de la palpacin bimanual en decbito dorsal y en decbito lateral
derecho.
D. La posicin de Llanio.
Est basada en los estudios realizados mediante la
laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo
directamente y su posicin y desplazamiento con los cambios de posicin. Su autor le recomienda colocar al enfermo, con el cuerpo en posicin oblicua o lateral derecha completa, en una mesa con una inclinacin de
aproximadamente 45o, de modo tal que la cabeza y el
trax queden elevados y el abdomen y los miembros inferiores descendidos, es decir, en la posicin de Trendelenburg invertida.
En esa posicin el bazo desciende y sale de su situacin detrs de las costillas, como puede comprobarse fcilmente durante la laparoscopia.
Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pueden utilizarse almohadas para lograr la posicin sealada, o levantar con un calzo la cabecera de la camilla o
cama.
Por supuesto, todas estas maniobras son necesarias
cuando el bazo no est muy agrandado, pues de ser as,
puede palparse fcilmente aun en decbito supino.
PERCUSIN
Tiene valor para poner de manifiesto esplenomegalias
discretas e inadvertidas por la palpacin. Es el nico
medio de apreciacin cuando el rgano no es todava
parietoabdominal.
El bazo est situado entre las costillas IX y XI, a lo
largo de la costilla X, bastante hacia la parte dorsal, de
modo que su extremo superior solo dista pocos centmetros de la columna vertebral. En su tercio superior est
interpuesto el pulmn izquierdo y por eso elude la percusin. La matidez esplnica corresponde a los dos tercios
anteroinferiores del rgano, de ordinario, directamente
adosados a la pared torcica.
Para percutir el bazo:
1. Coloque al examinado en decbito lateral derecho. Esta
posicin es la mejor, pues con ella la cmara de aire,
casi siempre presente, aun con el estmago lleno de
alimento, se dispone de manera que facilita el deslinde del extremo esplnico inferior.
2. Percuta entre las lneas axilares media y posterior, de
arriba abajo y con mucha suavidad. La percusin con
la intensidad ordinaria, demasiado enrgica, es un error
cometido por la mayora de los exploradores. Entre
las costillas VIII y IX se obtiene la matidez esplnica, la
cual, como ya hemos sealado anteriormente, corresponde a la unin del tercio superior del rgano con sus
dos tercios inferiores.
3. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplnica,
siga una lnea descendente, paralela al curso de las
costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sirve para delimitar su polo anteroinferior.
Por la parte anterior, la matidez esplnica no debe sobrepasar la lnea axilar anterior o la lnea costoarticular (la que
rene la articulacin esternoclavicular y el punto ms bajo
del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos
5 cm de esta. Si la matidez del bazo mide ms de 7 cm de
altura en la direccin del eje del cuerpo, en el adulto de
talla media ya debe considerarse como patolgico.
18
TCNICAS DE EXPLORACIN
El sistema urinario se explora por:
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.
INSPECCIN
En trminos generales este mtodo aporta pocos datos; sin embargo,
sealemos que a veces la inspeccin puede descubrir la presencia de
tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresin de agrandamiento renal unilateral o bilateral.
PALPACIN
Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas que son tiles principalmente para demostrar la condicin fisiolgica, es decir, la ausencia de riones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. Estas maniobras son:
Procedimiento bimanual de Guyon.
Peloteo renal.
Maniobra de Glenard.
Mtodo de Goelet.
Puntos dolorosos renoureterales.
SECCIN I
tiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulacin metacarpofalngica; la mano
derecha debe ir profundizndose hacia la pared posterior,
impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el rin de ese lado, cuando est descendido
o aumentado.
Peloteo renal
El propio Guyon describi la maniobra de peloteo, que
consiste en producir con las extremidades de los dedos
de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha
(anterior) plana en el sitio ya descrito (fig. 18.2). Cuando
existe un rin palpable u otro tumor que hace contacto
lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensacin de peloteo.
Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que
corresponde al rin que pelotea en su atmsfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la
regin posterior o lumbar.
Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones:
Maniobra de Glenard
Fue descrita por este autor para descubrir las ptosis y
clasificarlas en grados. El examinado y el mdico se colocan en igual forma que en el procedimiento anterior. Se
describen tres tiempos: acecho, captura y escape.
Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del
dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la
masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante,
en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie de pinza (fig. 18.3).
La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar
alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco
238
CAPTULO 18
CV
CM
Mtodo de Goelet
El examinado se encuentra parado sobre el miembro
inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro
miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de
relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con
una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en
acecho inspiratorio del rin (fig. 18.4).
US
239
UM
US
UM
UI
UI
SECCIN I
SIL
Fig. 1 8 . 7 Puntos dolorosos a distancia: SIL, suprailiaco lateral; SIE, supraintraespinoso; I, inguinal.
c) Ureteral medio.
d) Ureteral inferior o yuxtavesical.
3. A distancia (fig. 18.7):
a) Supraintraespinoso.
b) Inguinal.
c) Suprailiaco lateral.
Veamos a continuacin cmo se determinan algunos
de estos puntos:
Costovertebral. Se busca en el ngulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral.
Corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin,
del duodcimo nervio intercostal.
Costomuscular. Se explora en la unin del borde inferior
de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior
del duodcimo intercostal en el punto en que se hace superficial.
240
PERCUSIN
La percusin digital, o ms comnmente la puopercusin, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica
el dolor lumbar de origen capsular (fig. 18.8).
AUSCULTACIN
La auscultacin de las regiones lumbares y los flancos
ha adquirido renovado inters en relacin con la pesquisa etiolgica de la hipertensin arterial.
La bsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en
decbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo
profundamente el estetoscopio en la regin que se ausculta
y en ambiente silencioso.
19
TESTCULOS
En el hombre los testculos son rganos pares, de forma elipsoide u
ovoidea, suspendidos en el escroto por los cordones espermticos. Estn constituidos por vasos, nervios y conductos deferentes o conductos excretores (fig. 19.2).
El peso total de las dos glndulas es de 21-28 g, miden de 4-5 cm de
largo, 2,5 cm de ancho y 3 cm de dimetro anteroposterior.
Fig. 1 9 . 1 A parato genital masculino.
Vesculas
seminales
Glndula de
Cowper
Snfisis del pubis
Glndula
prosttica
Cuerpos
cavernosos
Uretra
Vasos deferentes
Testculo
Cuerpo
esponjoso
Meato
externo
241
SECCIN I
Conducto deferente
Epiddimo
Vasos eferentes
Vasos aberrantes
Tnica albugnea
Septos
Rete testis
Lbulo
Conductos
del epiddimo
Vasos aberrantes
Conducto deferente
Vasos eferentes
Conductos del epiddimo
Rete testis
Tbulos seminferos
Vasos aberrantes
Fisiologa
Dentro del proceso de biosntesis andrognica, la
testosterona (fundamental esteroide andrognico del testculo) es formada en este rgano por dos caminos
biosintticos: primero a partir de la delta-5-pregnenolona,
que tiene como paso intermedio la 17-alfa-hidroxipregnenolona y la dehidroepiandrosterona delta-4-androstenediona por un lado, y segundo a partir de la
progesterona y la 17-alfa-hidroxiprogesterona y delta-4-androstenediona. En ambos casos el esteroide previo a la
testosterona es la delta-4-androstenediona. Esta ltima y
la dehidroepiandrosterona son tambin segregadas en
menor cantidad por el testculo y poseen adems una
menor accin andrognica (fig. 19.4).
Diariamente el testculo produce alrededor de 7 mg de
testosterona; esta produccin parece tener un ritmo
nictemeral. Tambin la testosterona tiene una unin laxa
a una protena portadora plasmtica y es metabolizada en
el hgado, originndose productos de degradacin, que
CAPTULO 19
Testculo infantil
Testculo inconatal
Testculo prepuberal
Testculo adulto
Espermtides
Citoplasma rechazado
Espermatozoides
Espermtides
Espermatocitos
secundarios con
mitosis (divisin
ecuacional)
Espermatocitos
de segundo orden
Espermatocitos primarios
Espermatogonia
Espermatogonia
Espermatocito primario
Espermatocito primario
en divisin reduccional
Clula
de Sertoli
Membrana
basal
Espermatogonia
en mitosis
Fig. 1 9 . 3 Espermatognesis.
243
ESPERMATOGNESIS
(las flechas indican las
distintas fases del desarrollo)
x1. 200 reducido a la mitad
SECCIN I
Hipotlamo
Adenohipfisis
Estrgenos
(y andrgenos)
inhiben las
gonadotropinas
Estrgenos
(y andrgenos)
inhiben las
gonadotropinas
Gonadotropinas
Gonadotropinas
C=O
Clulas
granulosas
Ovario
HO
Pregnenolona
CH 3
HO
Deshidro
epiandrosterona
C=O
Corteza
suprarrenal O
Clulas
de la teca
Corteza
suprarrenal
Progesterona
O
O
Androstenediona
OH
HO
OH
Testosterona
OH
HO
Estriol
Estrona
Clulas
de Leydig
OH
HO
Estradiol
Hgado
Conjugacin
Clave
17-cetosteroides
Rin
Conductos
biliares
Excrecin normal
en orina de 24 h
17-cetosteroides
% 15 5 mg/24 h
& 10 5 mg/24 h
Precursores
y progestinas
Andrgenos
Testosterona
Intestino
Estrgenos
Testosterona (total)
% 30 - 200 ug/24 h
& 5 - 10 ug/24 h
Estrgenos
% 5 - 30 ug/24 h
& 15 - 100 ug/14 h
244
CAPTULO 19
Vena dorsal
del pene
Escroto
Prepucio
Meato
urinario
a
Vena dorsal
del pene
Surco coronario
Glande
Escroto
b
Rafe
PENE
El pene es el rgano de copulacin en el hombre: tiene
por funcin, en el acto del coito, llevar la esperma a las
partes genitales de la mujer.
El pene est situado inmediatamente encima de las
bolsas, delante de la snfisis del pubis. Situado en su comienzo en el espesor del perineo, se dirige oblicuamente
hacia arriba y adelante. Al llegar a la snfisis, se desprende de la regin profunda, se hace libre y se rodea de una
cubierta cutnea. Presenta dos porciones: una porcin perineal y una porcin libre. Esta ltima, en su estado de
flacidez se presenta pndula, formando con la primera el
ngulo del pene o peniano; en estado de ereccin se eleva hacia el abdomen, continuando entonces la direccin
de la porcin perineal.
245
SECCIN I
PRSTATA
La prstata es un rgano de naturaleza glandular que
se desarrolla alrededor de la porcin inicial de la uretra
(ver fig. 19.6). Est situada en la excavacin plvica, inmediatamente por debajo de la vejiga. Tiene la forma de
un cono de base superior y aplanado de delante atrs. Es
de color gris y de consistencia dura. Mide en el adulto
28 mm de largo por 40 mm de ancho y 25 mm de grosor.
Su peso es de 20-25 g. Debe sealarse que es rudimentaria en el nio, que crece rpidamente en la poca de la
pubertad y que se hipertrofia ms o menos en el viejo.
La prstata del adulto est en actividad secretora continua, la cual depende del grado de estimulacin
andrognica, y produce de 0,5-2 mL/da que se eliminan
con la orina.
La secrecin prosttica que se descarga con la eyaculacin es un lquido lechoso que contiene cido ctrico,
colina, cefalina y colesterol, as como protenas, varias
246
EXAMEN FSICO
La exploracin de los rganos genitales masculinos ser
expuesta con mayor profundidad en otra asignatura de la
profesin mdica (Urologa).
Orientaciones generales
Minimice la tensin
Por lo general, los hombres tienen menos prejuicios
que las mujeres acerca de las cuestiones relacionadas con
el sexo y, habitualmente, no se sienten tan despersonalizados o degradados por esta faceta del examen.
Factores socioculturales pueden influenciar actitudes,
en que los hombres estn acostumbrados a la desnudez
en habitaciones cerradas y la mayora de ellos no se sientan incmodos cuando son examinados por mdicos hombres. Sin embargo, algunos hombres pueden sentirse tensos por el examen, especialmente si el tacto rectal se
realiza en unin del examen genital, mucho ms, si la
exploracin es realizada por una mujer.
Las mujeres examinadoras pueden sentir cierta incomodidad y tensin por el examen de los genitales masculinos y pueden trasladar sus sentimientos de situacin
embarazosa al examinado. Trabajar sobre sus propios
sentimientos y discutirlos con sus compaeros, mdicos
del equipo y profesores, puede ayudar a crear confianza
y autoseguridad en la realizacin de esta parte del examen.
Algunos hombres pueden experimentar una ereccin
durante el examen, que puede ser una situacin
embarazosa. Si esto ocurriera, el examen debe continuar
y debe asegurrsele al sujeto que esto es una respuesta
fisiolgica normal a la palpacin genital.
La proteccin y la posicin
El examinador debe usar guantes en ambas manos
durante la exploracin. Los guantes ofrecen proteccin a
una exposicin inadvertida, si est presente una infeccin. En caso de infecciones genitales, los guantes deben
cambiarse antes del examen rectal para evitar contaminacin cruzada.
CAPTULO 19
Meato uretral
Prstata
Utrculo
Colculo
Orificio
eyaculador
Cresta uretral
Glndulas
de Cowper
Diafragma
urogenital
Uretra
membranosa
SECCIN
SAGITAL
Desembocadura de
los conductos de la
glndula de Cowper
Uretra cavernosa
CORTE FRONTAL
ASPECTO
POSTERIOR
HISTOLOGA DE LA PRSTATA
Urter
Lbulo anterior
Conducto
deferente
Conductos
eyaculadores
Ampolla
del conducto
deferente
Vescula
seminal
Glndulas
de Cowper
Prstata
Rama
isquiopubiana
Lbulo
lateral
Glndulas
suburetrales
CORTE TRANSVERSAL
(ESQUEMTICO A NIVEL
DEL VERUMONTANUM)
247
Lbulo
posterior
SECCIN I
TCNICAS DE EXPLORACIN
Las tcnicas de examen para evaluar los genitales masculinos y la regin inguinal incluye la inspeccin y la
palpacin.
Inspeccin
Comprende el examen visual del pene, las bolsas
escrotales, las regiones inguinales y el perineo.
1. Inspeccione el pene:
a) Pdale a la persona que muestre sus genitales levantndose la bata de examen e inspeccione la forma y
el tamao del pene.
b) Inspeccione el pene y observe la integridad de la
piel del glande, el prepucio y el cuerpo. Si el hombre no tiene circuncisin, pdale que eche el prepucio hacia atrs, para poder inspeccionar el rea subyacente.
El tamao y la forma del pene varan considerablemente entre los hombres adultos, pero no es habitualmente objeto de inters clnico. Existe una variacin mucho menor del tamao, cuando el pene
est erecto. El glande vara en tamao y forma y
puede aparecer redondeado, ancho, y aun puntiagudo. Ayude al sujeto a entender las variaciones normales, si este expresa que le interesa.
En un nio o adulto no circuncidado que no limpia
el rea cuidadosamente, puede encontrarse
esmegma, que es una secrecin normal que puede
acumularse en el pene, especialmente por debajo
del prepucio. La esmegma resulta de las secreciones
de las glndulas de Tyson y aparece como una sustancia blanca, gruesa, parecida al queso. La
esmegma acumulada puede convertirse en un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano.
Descarte la presencia de ulceraciones, que asientan
casi siempre en la mucosa del glande, en su base al
lado del frenillo o en el surco balanoprepucial.
c) Inspeccione el meato urinario apretando el glande
entre los dedos ndice y pulgar y corrindolos suavemente hacia atrs, para exponer el meato
(fig. 19.7).
Normalmente el meato urinario est libre de drenaje y secreciones. Si se detecta alguna secrecin debe
cultivarse. Si el hombre expresa historia de secrecin uretral, pero no se revela por esta maniobra,
pdale a l que exprima con sus dedos el cuerpo del
248
pene, de la base a la punta. Si aparece alguna secrecin uretral, esta debe cultivarse.
2. Inspeccione las bolsas escrotales.
Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que
lo haga, para inspeccionar las bolsas escrotales. Suba
despus el escroto e inspeccione su parte posterior. Observe comparativamente la forma y el tamao de ambas hemibolsas y en su conjunto, y la integridad de la
piel.
Hallazgos normales: el tamao y la forma del escroto
varan considerablemente, y puede causar temor y situacin incmoda en hombres que creen el mito sexual
de que el escroto grande est asociado con la virilidad.
Algunas bolsas escrotales cuelgan por debajo del pene,
mientras que otras se encuentran por encima de este.
El lado izquierdo del escroto est habitualmente ms
descendido que el derecho. El escroto se mantiene alto
y parece ms pequeo cuando se contraen los msculos escrotales, en respuesta al fro o al miedo. La piel
del escroto tiene pelos dispersos. La piel es fina, y tiene una apariencia arrugada.
Las lesiones deben registrarse como hallazgos anormales. Si existe aumento de tamao de uno de los dos
compartimentos, debe precisar su origen despus, a la
palpacin.
Palpacin
Debe ser ordenada y comparativa. Comprende de manera sucesiva:
Palpacin del pene (opcional).
Palpacin del escroto.
Palpacin de la tnica serosa vaginal.
Palpacin del testculo y del epiddimo.
Palpacin del conducto deferente y del cordn
espermtico.
CAPTULO 19
249
SECCIN I
CAPTULO 19
Hernias inguinales
Hernia inguinal indirecta. Es una herniacin a travs del
canal inguinal. Puede sentirse con la punta del dedo como
un bulto en el canal o puede extenderse a travs del canal, hacia dentro del escroto. Las hernias inguinales indirectas pueden detectarse insertando su dedo ndice en el
canal inguinal.
Hernia inguinal directa. Esta no viaja a travs del canal
inguinal, por el contrario, el saco inguinal protruye anteriormente a travs de la pared abdominal. Durante la palpacin del canal inguinal, la hernia desplaza el dedo examinador hacia delante. Alternativamente, una hernia
inguinal directa puede sentirse como un abultamiento
entre el dedo pulgar y el ndice cuando se palpa la piel
que circunda el canal externo, cuando la persona puja.
Las hernias directas raramente descienden hacia dentro
del escroto.
TCNICA DE EXPLORACIN
El autoexamen testicular tiene una duracin de 3-4 min
y debe realizarse preferiblemente despus de un bao o
ducha tibia, cuando la piel del escroto est relajada y fcil
de manipular.
1. Examine el testculo izquierdo con la mano izquierda,
mientras se levanta el pene con la mano derecha. Palpe todo el testculo, tomado entre el pulgar y el ndice,
rodando con ellos en un plano horizontal, la piel que
lo recubre (fig. 19.11). Busque la presencia de ndulos
u otras anormalidades.
2. Repita el procedimiento moviendo los dedos en un plano vertical (fig. 19.12).
3. Examine el testculo derecho con la mano derecha,
usando iguales procedimientos.
AUTOEXAMEN TESTICULAR
Los estudiantes del rea clnica deben conocer desde sus
comienzos, cmo se realiza un examen testicular para
ensearlo a la poblacin masculina en el momento oportuno. El examen fsico del aparato reproductor es un
momento oportuno para hacer promocin de salud, ya
que el cncer testicular es la principal causa de muerte
por cncer, entre los adolescentes y adultos jvenes masculinos; sin embargo, si se trata tempranamente, la probabilidad de supervivencia es casi del 100 %.
La Sociedad Americana del Cncer recomienda un
autoexamen testicular, al menos mensualmente, para la
deteccin precoz del cncer testicular.
20
RESUMEN ANATMICO
Ovario (fig. 20.1)
Es un rgano par y simtrico, situado en la pelvis menor en la llamada fosita ovrica, la cual limita por detrs con los vasos iliacos internos,
por delante con el ligamento infundibuloplvico y por encima con la
lnea innominada del coxal. Queda por detrs y a un lado del tero,
unido a l por el ligamento uteroovrico y lateralmente unido al ligamento ancho por el mesoovario, que se contina con el ligamento
infundibuloplvico al llegar a la pared pelviana. A pesar de estos medios de sostn o fijacin, el ovario es un rgano muy mvil que oscila en
su sitio y aun puede cambiar de lugar.
El ovario tiene forma de ovoide aplanado, con un dimetro mayor de
3-5 cm, uno transversal de 2-3 cm y un espesor de 1-3 cm. Estos dimetros son menores en la nia, aumentan en la pubertad y hacia la edad
adulta, y disminuyen en la menopausia.
CAPTULO 20
Vejiga urinaria
Fondo uterino
Ligamento redondo
Cuerpo uterino
Ligamento ovrico
Ligamento ancho
Crvix
Ovario
Fondo de saco de Douglas
Ligamento uterosacro
Trompa de Falopio
Urter
Ligamento infundibuloplvico
Sigmoides
Vejiga urinaria
Fascia vesical
Aorta
Fascia
obturadora
253
SECCIN I
Vagina
Es un rgano tubular en estado de distensin y aplanado de delante hacia atrs en condiciones normales;
presenta una cavidad virtual. La pared posterior, ms
larga, puede medir 8-10 cm y la anterior 6-8 cm. Su
254
Vulva
Es una amplia abertura que se encuentra en la regin
perineal, entre el monte de Venus por delante y el ano por
detrs, est recubierta de vello a su alrededor (fig. 20.2).
A ambos lados presenta dos repliegues o rodetes de
piel con gran cantidad de tejido celuloadiposo, los labios
mayores que reunindose entre s en la lnea media forman las comisuras de la vulva: comisura anterior, redondeada en forma de arco, que se contina con el monte de Venus, y comisura posterior u horquilla, delgada y
muy aparente que queda separada del ano por el perineo
o perin (delante de ella la fosita navicular).
Por dentro de los labios mayores existen dos repliegues menores que no tienen grasa en su interior, los labios menores o ninfas, los cuales se continan hacia arriba cerrando un ngulo que constituye el capuchn del
cltoris, o prepucio que recubre este rgano erctil de la
mujer, de estructura cavernosa similar al pene. Por detrs del capuchn del cltoris se abre el orificio externo
de la uretra, que queda enmascarado por las estructuras
mencionadas y los labios menores. Por detrs del orificio externo de la uretra y delimitado por los labios menores encontramos el introito vaginal que en la mujer
CAPTULO 20
Monte de Venus
Comisura anterior
Prepucio del cltoris
Glande del cltoris
Frenillo del cltoris
Orificio uretral
Conducto de Skene
Labios mayores
Labios menores
Orificio vaginal
Conducto
de las glndulas
de Bartholin
Himen
Vestbulo
Fosa navicular
Comisura posterior
Ano
Himen anular
Himen septado
Himen cribiforme
255
SECCIN I
RESUMEN FISIOLGICO
La corteza cerebral, el hipotlamo y la adenohipfisis
intervienen en la regulacin neuroendocrina del ciclo
sexual en la mujer.
A nivel del hipotlamo se han demostrado factores de
liberacin u hormonas de liberacin que actuando sobre
la hipfisis regulan la produccin de las gonadotropinas:
foliculostimulante (FSH) y luteinizante (LH).
Partiendo del inicio de la menstruacin y por accin
de los factores de liberacin mencionados, la hipfisis
estimula el ovario a travs de la hormona foliculostimulante (FSH) incitando el crecimiento y desarrollo de
varios folculos y la produccin estrognica de estos,
que ir en aumento progresivo hasta que el alto tenor de
estrgenos en sangre, por retroalimentacin, hace que
se produzca por el hipotlamo la inhibicin de la produccin de FSH y la estimulacin de la produccin de
LH, las que conjuntamente participan en el mecanismo
de ruptura folicular y puesta ovular (da 14 del ciclo).
En la ruptura influye la disminucin del riego sanguneo en la zona ms superficial del folculo junto con la
vasoconstriccin producida por las prostaglandinas para
formar el estigma, a travs del cual se produce la ovulacin. La hormona luteinizante estimula la transformacin del folculo (desde antes de romperse) en cuerpo
amarillo, el cual produce progesterona y estrgenos que
inhiben, a travs de los centros del hipotlamo posterior, la FSH y la LH, por lo que declina la accin
luteinizante y disminuye la funcin del cuerpo amarillo
ocurriendo un desequilibrio hormonal estrgenos-progesterona, que desencadena el mecanismo complejo de la menstruacin y estimula la secrecin de FSH
que reinicia el crecimiento de nuevos folculos para el
ciclo siguiente.
Ciclo endometrial y menstruacin (fig. 20.6)
Del primero al cuarto o quinto da del ciclo menstrual
ocurre la descamacin de la capa funcional del endometrio; esta es seguida por la cicatrizacin de la superficie endometrial debido al estmulo estrognico y a expensas de la proliferacin o crecimiento del estroma
endometrial (glndulas y vasos) en la relacin proporcional 1:2:3 respectivamente. Las glndulas se presentan
en esta etapa como tubos rectos.
CAPTULO 20
Rama isquiopubiana
Msculo
bulbocavernoso
Msculo isquiocavernoso
Bulbo vestibular
Fascia inferior
del diafragma urogenital
Glndulas de
Bartholin
Punto central del perineo
Compartimiento perineal
superficial
Msculo perineal
superficial transverso
Tuberosidad
isquitica
Fascia del m.
obturador interno
Ligamento
tuberosacro
Fosa isquiorrectal
Msculos
elevadores del ano
Cuerpo anococcgeo
Cccix
Msculo glteo
mayor
Uretra
Extremidad posterior
del cltoris
Esfnter de la uretra
membranosa
Fascia inferior
del diafragma urogenital
Bulbo vertibular
Fascia superficial
del diafragma urogenital
Rama isquiopubiana
Glndulas de Bartholin
Vagina
Fascia inferior
del diafragma
urogenital
M. perineal
transverso profundo
257
SECCIN I
Snfisis del
pubis
Vena dorsal
del cltoris
Rama isquiopubiana
Uretra
Vagina
Recto
Arco tendinoso
Msculo obturador interno
Msculo iliococcgeo (elevador del
ano)
Tuberosidad isquitica
Ligamento tuberosacro
Tendn obturador
interno
Espina isquitica
Ligamento sacrospinoso
Msculo piriforme
Espina isquitica
ASPECTO INFERIOR
Msculo coccgeo
Msculo piriforme
Ligamento sacrospinoso
(seccionado)
Ligamento sacrotuberoso
(seccionado)
Extremidad del
cccix
Sacro
Insercin del
esfnter anal
externo
ASPECTO LATERAL
Msculo piriforme
Sacro
Espina isquitica
Ligamento tuberosacro
(seccionado)
Arco tendinoso
Ligamento sacrospinoso
(seccionado)
Msculo coccgeo
Pubis
(cortado)
Cccix
Insercin del esfnter
anal externo
Uretra
Recto
Vagina
258
CAPTULO 20
Snfisis pbica
Ligamento subpbico
Vena dorsal del cltoris
Ligamento
inguinal
Conducto
obturador
Uretra
Msculo pubococcgeo
Vagina
Arco tendinoso
Recto
M. obturador interno
M. iliococcgeo
Espina isquitica
Cccix
M. coccgeo
Ligamento sacrococcgeo
anterior
M. piriforme
Promontorio sacro
M. piriforme
M. coccgeo
Espina isquitica
M. obturador interno
Conducto obturador
Arco tendinoso
M. pubococcgeo
Vagina
Uretra
M. iliococcgeo
Ligamento plvico
transverso
Fascia superficial
del diafragma
urogenital
Recto
Msculos
elevadores del ano
Esfnter anal
externo
259
Hormona foliculostimulante
Hormona luteinizante
Estrgenos
Inhibicin
Progesterona
Lagos venosos
Anastomosis
Glndula
Hemorragia
Arteria
espinal
Hemorragia
Vena
Arteria
basal
4
Das
14
Das
28
CAPTULO 20
Cuello
Los cambios que ocurren en el endocrvix son paralelos y se manifiestan por cambios en las caractersticas
del moco cervical, el cual a medida que avanza la fase
proliferativa es ms abundante, fluido y filante y si lo
extendemos en una lmina, dejndolo secar, cristaliza
en forma de hojas de helecho; todo esto ocurre a expensas del influjo de los estrgenos. En la segunda fase del
ciclo disminuye rpidamente la filancia, la fluidez, la
cristalizacin y la penetrabilidad del moco cervical, al
inhibir la progesterona la accin de los estrgenos sobre el mismo.
Vagina
El estmulo estrognico activa el crecimiento, la maduracin y la descamacin del epitelio vaginal y exocervical, por lo que durante la fase proliferativa aumenta
progresivamente la descamacin epitelial, la acidez
vaginal, la cantidad de clulas maduras de la capa superficial y el grosor del epitelio; esto se evidencia por el
estudio cclico del contenido vaginal y puede representarse por las llamadas curvas de cornificacin o del tanto
por ciento de clulas superficiales cariopicnticas, lo que
aumenta tambin el ndice acidfilo.
Las clulas se ven ms dispersas y aisladas, y el nmero de leucocitos es menor, el contenido vaginal es ms
limpio. En la segunda fase del ciclo las clulas desprendidas se unen ms constituyendo verdaderos grupos
y adoptan formas especiales plegadas o en forma de barquitos, disminuye algo la descamacin, aumentan los
leucocitos y predominan las clulas de tipo intermedio,
el extendido se hace ms sucio. Los ndices cariopicntico y acidfilo disminuyen.
EXAMEN FSICO
INSTRUCCIONES GENERALES
Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis
se examinan por inspeccin simple, por inspeccin usando el espculo vaginal y por palpacin.
Al comienzo del examen, debe ponerse guantes en
ambas manos. Posteriormente, para la palpacin bimanual, el guante puede quitarse de la mano utilizada para
palpar el abdomen.
El examen comienza con la inspeccin de los genitales
externos y se contina con la palpacin del orificio
vaginal, inspeccin con el espculo vaginal de la vagina
y el cuello uterino, la palpacin bimanual para evaluar
las estructuras plvicas internas y, en algunos casos, se
realiza la palpacin rectovaginal.
1. Minimice la tensin.
Las mujeres a menudo tienen sentimientos negativos
acerca de los exmenes genital y plvico, y pueden
incluso evitar las prcticas de pesquisajes de salud recomendadas, tales como la prueba de Papanicolau
(Pap) para detectar el cncer cervical (conocida entre
nosotros como prueba citolgica o citologa vaginal),
debido a que le temen al examen o, paradjicamente,
a un resultado positivo.
Algunas mujeres se sienten tensas o incmodas por el
examen genital, porque piensan que sus genitales estn sucios o deformes o tienen miedo que sus genitales
emitan olores o secreciones desagradables; o pueden
ver la posicin ginecolgica como algo con implicaciones sexuales, o que la posicin le pueda producir
sentimientos de desamparo y vulnerabilidad. Por otra
parte, muchas mujeres rechazan el examen plvico,
porque sienten una prdida del control de lo que sucede durante el examen (Domar, 1986).
La prdida del contacto visual entre el examinador y
la examinada, puede inhibir la comunicacin causando sentimientos de despersonalizacin. El hecho de
que la mujer habitualmente est temerosa y tensa durante el examen se puede prevenir mostrndole y/o explicndole todo lo que se va haciendo. Los sentimientos de temor y ansiedad pueden deberse a la falta de
informacin y conocimiento acerca del proceder.
Usted debe darle seguridad a la mujer, ofrecindole
confianza y favoreciendo una atmsfera clida y amistosa, lo que permite alejar sus temores y criterios.
261
SECCIN I
Debido a que por lo general las mujeres ven el examen genital como algo no placentero que soportar,
usted debe hacer todo su esfuerzo para reducir esta
tensin, brindando las explicaciones adecuadas y siendo lo ms sensible posible. Explquele el examen, su
propsito, los pasos bsicos del procedimiento y alguna molestia que pudiera presentarse, antes que la mujer asuma la posicin ginecolgica, de manera que tenga la oportunidad de anticiparse a lo que pasar y, por
tanto, mantener una sensacin de control personal de
la situacin. Tambin debe darle las instrucciones bsicas para relajar los msculos de la pelvis, lo que ayudar a ganar tiempo para cuando se necesiten realizar
las tcnicas de relajacin durante el examen.
Una manera de ayudar a entender el examen es darle a
la mujer un espejo de mano para que sostenga, de modo
que pueda ver sus genitales, segn usted explica su
anatoma, fisiologa y el proceder. Si ella prefiere no
ver sus genitales con el espejo, usted debe respetar su
decisin.
Adems, si ella desea tener a alguien presente durante
el examen, debe hacerse todo el esfuerzo para tratar de
complacer esta peticin. Es conveniente que los examinadores hombres realicen el examen acompaados
de una mujer. En ese caso, toda conversacin entre el
examinador y la acompaante debe incluir a la examinada. Bromear con la examinada o con cualquiera de
los presentes durante el examen, causa en la mujer un
sentimiento de degradacin o incomodidad.
2. La preparacin y la posicin.
Antes del examen plvico dgale a la paciente que evacue su vejiga.
Tratando de no lesionar el pudor de la mujer proceda a colocarla en posicin ginecolgica o de litotoma. Aydele a colocarse en posicin, con el auxilio de la enfermera, si est disponible. Coloque sus
pies en los estribos para mantener la posicin de las
piernas.
Aunque la posicin ginecolgica no es cmoda es la
ms efectiva para el examen plvico. En algunas circunstancias no se usan los estribos, como cuando hay
limitacin de los movimientos articulares o durante el
trabajo de parto. En su lugar, puede sustituirse por una
posicin ginecolgica modificada, en la cama.
Cuando se usan los estribos, los glteos deben estar en
el borde de la mesa, con las rodillas levantadas dirigidas hacia los lados y los talones en los estribos.
La mujer puede usar medias o zapatos para mantenerse clida y prevenir la tensin muscular adicional, que
puede aumentar las molestias. La tensin de los
msculos abdominales puede tambin disminuirse colocando una pequea almohada bajo la cabeza de la
mujer e instruyndola a que coloque sus brazos a los
262
CAPTULO 20
TCNICAS DE EXPLORACIN
A. Examine las estructuras del perin.
1. Inspeccione los genitales externos:
Este examen tiene un gran inters, ya que mediante la
simple observacin de la vulva podemos detectar desde el grado de desarrollo sexual de la mujer si esta es
muy joven, hasta la presencia de malformaciones congnitas o de algn otro proceso no detectado anteriormente.
Debe observar la presencia y la disposicin del vello,
el grosor de los grandes labios, el tamao del cltoris,
la presencia de un himen intacto o no, las secreciones
vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia
o no de prolapso.
a) Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo
de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir
la tensin muscular sbita con el contacto de los
dedos.
b) Entonces, use los dedos ndice y pulgar de su mano
no dominante para separar suavemente los labios
de manera que sean visibles claramente el cltoris,
el meato urinario y el orificio vaginal (fig. 20.7).
Fjese en el color y la pigmentacion, la forma y simetra de las estructuras y si hay alguna lesin de la piel o
secrecin, as como en la distribucin del vello pubiano.
Hallazgos normales: el color de los labios menores
vara del rosado plido al rojo. Puede observarse pigmentacin parda o azulada. La piel que rodea los labios debe tener sobretonos rosados o pardos. Los laFig. 2 0 . 7 Inspeccin de los genitales.
bios mayores habitualmente son simtricos y el rango de la forma de los labios menores va desde triangular hasta semicircular. Los bordes de los labios
menores pueden ser lisos o irregulares y pueden
protruir a travs de los labios mayores.
La secrecin vaginal normal es inodora, no irritante,
cuya apariencia vara de acuerdo con el ciclo menstrual.
Despus de la menstruacin puede observarse una ligera secrecin blanquecina; durante la ovulacin habitualmente hay una secrecin clara ms fina. Despus
de la ovulacin la secrecin puede ser de nuevo ms
espesa y blanquecina.
Algunas mujeres observan los cambios de la secrecin o el color y la consistencia del mucus cervical
para estimar la ovulacin con propsitos, o de embarazo o de contracepcin.
2. Palpe las glndulas de Skene y las de Bartholin:
a) Mientras contina separando con su mano no dominante, inserte en la vagina el dedo ndice de su
otra mano. Palpe las glndulas de Skene, ejerciendo una ligera presin contra la pared anterior de la
vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera
(fig. 20.8).
La secrecin por el meato urinario con esta maniobra es anormal y debe cultivarse.
b) Palpe las glndulas de Bartholin, a cada lado del
introito vaginal posterior, colocando su dedo ndice
dentro de la vagina, en la porcin inferior de cada
cara lateral, y su dedo pulgar en oposicin, sobre el
labio mayor de ese lado. Presione suavemente la
piel entre el pulgar y el ndice (fig. 20.9).
La aparicin de secrecin o dolor indica inflamacin de la glndula de Bartholin (Bartholinitis).
Fig. 2 0 . 8 Palpacin de las glndulas de Skene.
263
SECCIN I
Meato
uretral
Orificios glndulas
de Skene
Glndulas de Bartholin
Esta exploracin es obligatoria en la paciente no virgen y debe realizarla antes del tacto bimanual.
Despus de inspeccionar la vulva, proceda a la colocacin del espculo vaginal.
Espculos vaginales. Pueden ser de metal o de plstico desechable, aunque este ltimo es habitualmente
ms incmodo. Varan en forma y tamao. Los espculos de Graves son algo ms grandes que los de
Pedersen, que se usan si el orificio vaginal es muy pequeo (fig. 20.11).
El espculo tiene dos hojas que se separan para abrir
el orificio vaginal y un dispositivo nivelador o de tornillo
para abrir y cerrar las hojas. Debe ganarse experiencia en
su utilizacin, practicando abrir y cerrar las hojas, antes
de usarlo en una mujer por primera vez.
Fig. 2 0 . 1 1 Tipos de espculo: a, v aginal simple; b, con luz
elctrica; c, de material plstico.
264
CAPTULO 20
SECCIN I
bargo, cuando el tero est retrovertido, el cuello se dirige anteriormente. Por lo general, el cuello aparece en
la lnea media, ms que desplazado lateralmente. La
abertura cervical se ve como una depresin redondeada
pequea, en la mujer nulpara, y como una hendidura
plana, en la mujer que ha parido (fig. 20.14).
Color: es habitualmente rosado y aparece ms plido
despus de la menopausia. En la mujer embarazada ocurre habitualmente una pigmentacin azulosa, sobre la
sexta semana. Los anticonceptivos orales pueden causar
una pigmentacin cervical de rosada oscura a rojiza.
Lesiones: debido a que el cuello puede desgarrarse durante el parto, la mujer multpara puede tener cicatrices cervicales de laceraciones curadas. Las lesiones
cervicales pueden indicar enfermedades serias o infecciones y deben siempre evaluarse cuidadosamente.
Los quistes de Naboth, una lesin relativamente benigna, aparecen secundarios a la obstruccin de conductos glandulares. Estos quistes pueden aparecer en
grupos, como ppulas amarillentas pequeas, menores de un centmetro de dimetro. Una gua saliendo
del hocico indica habitualmente un dispositivo intrauterino (DIU) usado para la contracepcin.
Secrecin: una secrecin coloreada, sanguinolenta o
purulenta, es siempre anormal.
Fig. 2 0 . 1 4 A pariencia del orificio cervical: a, en la nulpara;
b, en la multpara.
266
CAPTULO 20
267
SECCIN I
y del cuerpo del tero, grosor y longitud de las trompas, movilidad y tamao de ambos ovarios, elasticidad de los fondos de saco y grado de sensibilidad
dolorosa, as como la presencia o no de tumoraciones.
d) Palpe el tero presionando hacia abajo con la mano
abdominal dirigida hacia la mano vaginal, que sostiene firmemente la vagina, ejerciendo una ligera
presin contra el perin con los dedos que estn afuera flexionados (fig. 20.20).
El tero debe palparse justamente por encima de la
snfisis del pubis y debe ser ligeramente movible
cuando se aplica presin durante la palpacin
bimanual. Por la palpacin puede notarse una ligera molestia secundaria a la tensin muscular.
El tero en retroversin habitualmente no es palpable con este procedimiento.
Palpe la pared anterior y el fondo del tero buscando masas o dolor.
Hallazgos normales: el tero tiene forma de pera y es
firme y liso. El tamao promedio del tero de la mujer
no embarazada tiene unos 8 cm de dimetro mayor o
longitudinal, de los cuales 3 cm corresponden al cuello; unos 4-5 cm de dimetro transversal a nivel del
fondo (de cuerno a cuerno), que disminuye progresivamente hacia el cuello, y unos 3 cm de espesor o
dimetro anteroposterior.
e) Mueva sus dedos vaginales hacia el fondo de saco
lateral derecho y rote su mano de manera que su palma mire hacia arriba. Mueva la mano abdominal hacia el cuadrante inferior derecho. El ovario y el anejo, que no siempre se palpan, pueden ahora atraparse
para su examen, entre sus dos manos (fig. 20.21).
f) Mueva ahora sus dedos vaginales hacia el fondo de
saco lateral izquierdo y su mano abdominal hacia el
cuadrante inferior izquierdo para la palpacin del
ovario y la trompa izquierdos.
Hallazgos normales: las trompas de Falopio no se
palpan habitualmente. Los ovarios pueden o no pal268
CAPTULO 20
269
PROPEDUTICA CLNICA.
NOMENCLATURA PATOLGICA. ENFERMEDAD,
SNTOMAS, SNDROME, DIAGNSTICO
Y PRONSTICO
PROPEDUTICA CLNICA
Hace aos se enseaba en nuestra Facultad de Medicina la asignatura
Patologa General. En realidad, dada la gran extensin que haban adquirido muchas de las partes que la componan, tales como Laboratorio
Clnico, Anatoma Patolgica, Radiologa, etc., la materia se circunscriba
al estudio de los sntomas, por eso era conocida tambin con el nombre
de Semiologa.
Para muchos autores son similares Patologa General, Semiologa y
Propedutica Clnica, y con estos nombres, en el currculo de las distintas
universidades, se designaban asignaturas cuyo contenido era el mismo.
Nosotros, sin entrar en discusiones estriles, queremos dejar sentado
el criterio que tenemos de la Propedutica Clnica y asimismo esbozar
su contenido.
CONCEPTO
Propedutica Clnica es el estudio de los conocimientos preparatorios
necesarios para la enseanza clnica, o conocimientos preliminares clnicos como tambin se les ha llamado.
En Propedutica Clnica estudiaremos dos partes fundamentales: Semiologa y Sindromologa.
Semiologa, o ms propiamente semeyologa, dado su origen griego, es
una palabra compuesta (semeyon: signo; logos: discurso), que significa el
estudio de los signos, es decir, que de acuerdo con su nombre, esta parte de
la Propedutica Clnica estudia todos aquellos fenmenos que por su propia naturaleza o por simple convencin evocan la idea de enfermedad.
Sindromologa, de acuerdo tambin con su significado, es el estudio
de los sndromes. Entendemos por sndrome un grupo de sntomas y
signos que se presentan formando un conjunto clnico que le da individualidad, pero que puede obedecer a mltiples causas. Por ejemplo el
sndrome ictrico, el sndrome hemoltico, etctera.
No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosolgica en la
cual el conjunto sintomtico se debe a una sola causa.
21
SECCIN II
Queda as al finalizar el siglo XIX conformado el mtodo clnico en forma acabada, cuya aplicacin a lo largo del siglo XX ha logrado el pleno desarrollo y comprobacin con los extraordinarios aportes cientficos que
han permitido a la medicina clnica convertirse en una
ciencia.
Paradjicamente el conflicto actual radica en el menoscabo del mtodo clnico en aras de la aparatologa
tecnolgica, lo cual reclama restablecer la armona entre
la tecnologa y la buena clnica, sobre el principio que no
es un fin en s misma sino un medio del que se vale la
segunda para mejorar continuamente la atencin a la salud del ser humano.
El estudio de los sntomas debe ser realizado siguiendo, siempre que sea posible, la sistemtica que a continuacin detallamos:
Concepto o definicin.
Semiognesis o fisiopatologa.
Semiotecnia.
Semiografa.
Semiodiagnstico.
Concepto o definicin. Es la claridad y exactitud con que
se describen los caracteres genricos y diferenciales del
sntoma.
Semiognesis o fisiopatologa. Es el estudio de la gnesis u origen del sntoma. Esta parte es quizs la ms importante de la semiologa y tambin es conocida con los
nombres de fisiopatologa y mecanismo de produccin.
Es en ocasin de hacer semiognesis cuando surge la
necesidad de una semiologa de lo normal, no solo porque la enfermedad es el polo opuesto a la normalidad y la
salud, sino porque entre ambas no existe un lmite neto y
preciso, y s una oscura zona de interferencias y penetraciones variables de individuo a individuo y de un momento a otro en las diferentes etapas de la vida.
Veremos ms adelante al ocuparnos de los sntomas
en particular, cmo el estudio de las causas y mecanismos de los sntomas y signos se aprovecha y se beneficia de los conocimientos de la biologa humana normal
y patolgica, de las ciencias exactas, de la fsica y de la
qumica y, en fin, del pensar y razonar filosficos; en
una palabra, de la integridad de los conocimientos humanos.
La semiognesis o fisiopatologa llega as a establecer
las leyes universales a las que se ajustan las manifestaciones mrbidas, consideradas en abstracto y las adaptaciones y modificaciones de que deben ser objeto las leyes, cuando se refieren y aplican al hecho concreto del
enfermo, que nunca pierde su individualidad, pues tanto
en la enfermedad como en la salud, este conserva su personalidad y le imprime sus propias modalidades.
CAPTULO 21
NOMENCLATURA PATOLGICA
Importa conocer, en el umbral mismo de los estudios patolgicos, cules son los fundamentos de su nomenclatura o lenguaje. Se ha dicho, con bastante razn, que conocer una ciencia es conocer su terminologa.
Se echa de menos en semiologa la existencia de una
verdadera nomenclatura patolgica que, como en qumica, ordene un tanto su terminologa. Puede decirse que
los nombres con que se designan las enfermedades no
han estado, ni prcticamente estn, sometidos a regla o
convencin alguna, lo que tal vez se explica por la lentitud con que se ha ido formando la ciencia patolgica.
El origen de los nombres de las enfermedades sorprende por su diversidad. Unas veces depende de la semejanza que se le descubre a la enfermedad con esto o con
aquello; otras, de su causa, duracin, sitio, color, edad en
que aparece, etc.; otras, en fin, lleva el nombre del mdico que la describi por vez primera, o de aquel que la
describi en forma ms completa o atrayente.
As, el cncer tom su nombre del parecido que guarda con el cangrejo; flegmasa y fiebre traducen la idea de
quemar o de hervir; tisis, la de consuncin o enflaquecimiento extremo, y corea, la de danza o baile. El saturnismo
debe su nombre a la causa que lo determina: intoxicacin
por el plomo; igual que el argirismo o hidrargirismo, intoxicacin por la plata y el mercurio, respectivamente. El
nombre de las enfermedades escarlatina, eritema y prpura depende de la coloracin que determinan en la piel.
La parlisis infantil debe su nombre a los sntomas paralticos predominantes y a la edad en que con ms frecuencia aparece. Pleuresa e histerismo se originan en el
sitio supuesto de los trastornos: la pleura y el tero, respectivamente. Muchos nombres de enfermedades constituyen un homenaje, muy merecido cuando est bien justificado, para los clnicos que las describieron, como la
enfermedad de Vaquez-Osler y las de Recklinghausen; el
sndrome de Frhlich, etctera.
No obstante, algunos nombres de enfermedades se forman utilizando sufijos y prefijos conocidos, de acuerdo
con determinadas reglas, cuyo significado caracteriza a
la enfermedad.
275
SECCIN II
ENFERMEDAD
Mltiples definiciones tanto complejas como incompletas, han sido propuestas para la enfermedad. Con Novoa
Santos estimamos que es ms fcil llegar a este concepto
partiendo de los fenmenos que tienen lugar en el estado
de salud.
El hombre como los animales puede concebirse
como un sistema que entraa una serie de posibilidades
reaccionales. Es capaz de reaccionar a los ms variados
y nuevos estmulos, en lo que se diferencia esencialmente de un autmata, cuyas respuestas estn predeterminadas.
Estas posibilidades reaccionales de que est dotado el
organismo le confieren, sin duda, una capacidad de adaptacin, ejercida esencialmente por el sistema nervioso y
el metabolismo celular. La capacidad de adaptacin permite que las actividades fisiolgicas del organismo sano
puedan oscilar dentro de lmites bastante amplios, como
se prueba por el hecho de que puedan hacer frente, en
276
SNTOMAS
A estos fenmenos patolgicos, objetivos o subjetivos,
que acompaan a la enfermedad, que caen con la enfermedad, se les llaman sntomas (del griego, symptoma,
del verbo sympipto: caer con, caer junto con otro).
Sntomas son, pues, los fenmenos de la enfermedad,
sus manifestaciones ostensibles, sus formas expresivas,
como los llamaba Letamendi, al decir de Galeno, siguiendo como sombras a la enfermedad.
Los sntomas accesibles tan solo al examen introspectivo del enfermo, se llaman sntomas subjetivos; en tanto
que los que pueden encontrarse por la observacin mdica reciben el nombre de sntomas objetivos.
Debemos advertir, ahora, que si los sntomas son los
signos ms importantes reveladores de la enfermedad,
no son sin embargo los nicos, porque signos son tambin, por ejemplo, la causa o el curso de la enfermedad,
CAPTULO 21
ca la enfermedad. Pueden ser reflejos, txicos u hormonales, de acuerdo con el mecanismo que los produce. En
los sntomas reflejos, el fenmeno tiene lugar por va
nerviosa, como la dilatacin de la pupila que acompaa a
ciertos procesos del vrtice pulmonar, o los vmitos de
una apendicitis, o el dolor del glande y del testculo en la
litiasis renal. Los sntomas txicos dependen de una intoxicacin, como los vmitos en la uremia, los trastornos
del ritmo respiratorio en la diabetes descompensada, en
la acidosis y en la misma uremia. Finalmente, los sntomas de origen hormonal se deben a la accin o a la falta
de determinadas hormonas segregadas por las glndulas
de secrecin interna. Entre ellos podemos mencionar los
trastornos seos que acompaan al adenoma eosinfilo
de la hipfisis (acromegalia), el mixedema del hipotiroidismo, el hirsutismo y la cada del pelo de ciertos procesos endocrinos.
De acuerdo con su valor diagnstico, se clasifican los
sntomas en comunes y patognomnicos.
Son sntomas comunes, tambin llamados indiferentes, banales, equvocos y plurvocos, aquellos que pueden encontrarse en diversas enfermedades, por lo tanto,
son de un valor diagnstico muy limitado. Pueden citarse entre ellos la anorexia, el decaimiento, la cefalea, los
vmitos, etctera.
En cambio, los sntomas patognomnicos, tambin llamados caractersticos o unvocos tienen un gran valor
diagnstico y denuncian con su sola presencia la existencia de determinada enfermedad. Rigurosamente hablando, casi no existen los sntomas patognomnicos, ms
bien se consideran como tales ciertas agrupaciones
sintomticas o sndromes. Pudiera mencionarse como sntoma patognomnico el chasquido de apertura de la vlvula mitral a la auscultacin en la estenosis mitral de etiologa reumtica.
Atendiendo al momento en que aparecen y a la forma
en que lo hacen se pueden distinguir los sntomas
prodrmicos o prdromos, que son aquellos que se presentan precozmente en las primeras etapas de la enfermedad a la que anuncian, por decirlo as. Son casi siempre imprecisos. Es el caso de la cefalea en la fiebre
tifoidea, del decaimiento y la febrcula en la tuberculosis
pulmonar. Los sntomas de aparicin brusca se designan
con el nombre de accesos o ataques, y de ictus o insulto
en Neurologa. El perodo durante el cual los sntomas
alcanzan su mayor intensidad se llama paroxismo.
Pueden clasificarse los sntomas atendiendo a su evolucin. As, adems de distinguir, como ya hemos hecho,
los que aparecen lenta o bruscamente, debemos considerar los que se conservan estacionarios durante toda la
evolucin de la enfermedad, o los que experimentan, por
el contrario, oscilaciones de intensidad variable (sntomas fluctuantes), o los que desaparecen totalmente para
277
SECCIN II
reaparecer de nuevo (sntomas intermitentes). Como ejemplos pueden citarse las fiebres recurrente e intermitente,
respectivamente.
Es de mucho inters el estudio de la concordancia entre los sntomas y los estados morbosos. En primer lugar,
es necesario establecer que el sentirse enfermo, es decir,
el sentimiento de enfermedad, no est presente en todos
los procesos patolgicos, ya que existen muchos que se
soportan sin molestia subjetiva alguna, ignorando, a veces por completo, el enfermo su verdadero estado.
Estas mismas sensaciones de enfermedad no guardan tampoco relacin constante con la intensidad y la
gravedad del proceso morboso. As, se observan enfermos graves cuyo sentimiento de bienestar contrasta
marcadamente con su deplorable estado, al paso que
otros pacientes, sin lesin orgnica alguna, sufren intensamente, como consecuencia de temores infundados
o de preocupaciones que son el punto de partida de representaciones psquicas molestas. Estas enfermedades
que no tienen lesiones demostrables se han llamado enfermedades imaginarias. Por ello, puede decirse de
acuerdo con Fleiner, que desde el punto de vista de los
sntomas subjetivos cada enfermo valora la importancia de su padecimiento subjetivamente segn siente la
magnitud de su enfermedad, o sea, que est tan enfermo
como se siente.
Muchas veces se observa que falta en el enfermo el
sentido autocrtico que no le permite adquirir la conciencia de la enfermedad y se establece un sentimiento eufrico que contrasta con las graves lesiones existentes. As,
puede verse esta euforia morbosa en los ltimos perodos de la tuberculosis pulmonar, en la terminacin de
numerosas enfermedades y en el perodo agnico, tal vez,
como expresin de una verdadera psicosis premortal. Se
observa tambin una sensacin de salud exuberante en
las crisis manacas, en la parlisis general y en los tumores del lbulo frontal donde se une a cierta jovialidad y
tendencia a bromear, y a decir chistes, lo que constituye
un especial estado mental que ha recibido el nombre de
moria.
Desde el punto de vista de la relacin entre los sntomas y las lesiones anatomopatolgicas, podemos decir
que un mismo sntoma puede ser causado por enfermedades diferentes, como las convulsiones, observadas en
los tumores cerebrales, en la encefalitis, en la epilepsia,
en la uremia, etc.; como la cefalea que puede observarse en la meningitis, en los tumores cerebrales, en las
hiperostosis craneales, etc. Por lo tanto, sntomas iguales pueden presentarse a causa de enfermedades diferentes.
A su vez, pueden observarse sntomas distintos en la
misma enfermedad. Un ejemplo muy demostrativo es el
de los tumores cerebrales cuyos sntomas varan de acuer278
SNDROME
Se conoce con este nombre el conjunto de sntomas y
signos que de un modo frecuente se presentan asociados
siempre de igual forma, pero que pueden corresponder a
etiologas distintas. Por ejemplo: el sndrome ictrico con
todas sus caractersticas clnicas, puede ser producido por
alteraciones de los glbulos rojos (ctero hemoltico), alteraciones hepticas (ctero hepatocelular) y alteraciones
de las vas biliares (ctero obstructivo).
DIAGNSTICO
La prctica de la llamada medicina curativa como afirma
Loewenberg con visin certera, descansa sobre dos bases fundamentales: el diagnstico y el tratamiento. De
ellas, la primera, y ms importante, es el diagnstico, ya
que de l depende la institucin del tratamiento.
Como el diagnstico es, sin duda, la piedra angular de
la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico. Su importancia no necesita ser resaltada despus de lo que dejamos dicho. Al diag-
CAPTULO 21
nstico dedicaremos todos nuestros esfuerzos y ser tanto mejor mdico quien est ms apto para realizarlo y
posea los recursos tcnicos de que disponemos para ello.
Como ya dijimos, el diagnstico derivado etimolgicamente del griego, da: a travs; gnignoskein: conocer es la identificacin o el conocimiento de la enfermedad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia
de un determinado proceso morboso que se distingue de
otros procesos morbosos con los que puede guardar analoga, y hasta se llega a conocer la enfermedad a travs
del disfraz con que pretendiera ocultarse, como deca
Grande Rossi.
Para plantear el diagnstico provisional podemos servirnos de distintos procedimientos, que pueden ser reducidos a cuatro principales:
1. Diagnstico por intuicin.
2. Diagnstico por comparacin.
3. Diagnstico por raciocinio.
4. Diagnstico por hiptesis.
SECCIN II
Para ello podemos utilizar las tcnicas clnicas fundamentales: interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin, ayudados por los procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de laboratorio muchas veces
tan imprescindibles como aquellas.
El mejor mtodo de examen es el ms completo y ordenado. El mdico tiene el deber de hacer siempre un
examen integral del enfermo, cualquiera que sea el sentido en que lo orienten los sntomas recogidos en el interrogatorio. Segn Araoz Alfaro, los errores diagnsticos
dependen, en su mayora, de exmenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos, y en medicina
no hay signos pequeos ni exmenes intiles.
Debe adoptarse, pues, un buen mtodo de examen, que
se respetar y seguir fielmente en todos los casos, en el
que debe dominar el orden y la minuciosidad, a ms de
ser completo como ya hemos dicho, sin dejar en ningn
caso de explorar todos los rganos y sistemas, valindonos
de todos los recursos de examen. De los recursos de exploracin, sean clnicos, radiolgicos o de laboratorio diremos como Alfaro, que no hay ni puede haber oposiciones ni preferencias jerrquicas, porque todos son
necesarios y aun, a veces, insuficientes para el diagnstico. Recordemos siempre segn Sergent, que cada mtodo de examen tiene su lmite de sensibilidad, o sea, que
cualquiera de ellos, el que pueda parecer menos exacto,
es capaz de suministrar signos que ningn otro procedimiento, incluso los ms precisos, puede proporcionar.
No hay diagnstico sin ciencia y arte mdicos en el
ms amplio sentido de la palabra. Ciencia que se afianza
en el conocimiento y arte que nace de la observacin y la
prctica.
La intuicin y la adivinacin diagnstica, el ojo clnico de los buenos mdicos no es otra cosa que saber
clnico, ya que saber, segn G. Le Bon, es hacer inconscientemente lo que se aprendi conscientemente.
PRONSTICO
Pronstico (del griego, pro: delante, anticipadamente, y
gnignostein: conocer) se llama al juicio dado por el mdico sobre la evolucin que tendr una enfermedad, es
decir, sobre sus alternativas, duracin, probable terminacin y secuelas.
Establecer el pronstico sigue siendo, como en tiempos de Hipcrates, la parte ms difcil de la prctica mdica y tambin la ms delicada; de l dependen las indicaciones previsoras, ya sean teraputicas y/o psicolgicas,
que el mdico debe instituir y tomar para la seguridad y
la tranquilidad del enfermo y de sus familiares.
Se puede decir que no hay otra regla ni otro mtodo
para hacer el pronstico, que efectuar el diagnstico clnico completo del enfermo, puesto que este diagnstico
280
CONSIDERACIONES PRELIMINARES
SALUD Y ENFERMEDAD
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido la salud
como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades. Esta definicin supera el tradicional concepto organicista unidimensional de la salud y la enfermedad al
incluir tambin las dimensiones psquica y social. Su principal limitacin radica en que no pone de relieve la constante interaccin del hombre con el ambiente, ni la continua transformacin de este y aquel.
Podemos considerar la salud y la enfermedad como un par dialctico
relativo al equilibrio, favorable o desfavorable, que el hombre mantiene
con su medio natural y social.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Existen distintos factores que bien en forma aislada o ms comnmente en asociacin, pueden romper este equilibrio y originar la aparicin de la enfermedad (del latn, infirmitas: sin firmeza, sin fuerzas).
Los factores causantes o etiolgicos (etiologa: del griego, etio: causa; logos: estudio o tratado) pueden ser clasificados en:
Factor fundamental o agente etiolgico
Es el factor aislado que predomina en la aparicin de la enfermedad.
Factores contribuyentes
Entre ellos podemos considerar:
Factores predisponentes. Representan el terreno biopsicosocial del
sujeto, que lo hace proclive o particularmente vulnerable a determinados agentes.
Factores desencadenantes. Precipitan o ponen en accin la cadena de
acontecimientos que hace ostensible una enfermedad hasta entonces latente.
Factores perpetuantes. Son aquellos que entretienen la enfermedad,
obstaculizan la recuperacin.
Factores configurantes. Contribuyen a la localizacin o forma de presentacin del proceso morboso.
281
22
SECCIN II
FACTORES
ENDGENOS
FACTORES
EXGENOS
Metablicos
Hormonales
Inmunolgicos
Agentes biolgicos
Factores mecnicos
Agentes qumicos
Nerviosos
Psquicos
Factores fsicos
Factores socioeconmicos
Genticos
Neoplasias
Factores iatrognicos
Otros
Otros
Mutaciones
somticas
Medio
Clula
interno
Factores psquicos.
Factores iatrognicos.
Factores socioeconmicos.
Por ser los factores socioeconmicos los que, en ltima instancia, condicionan o determinan los restantes,
vamos a estudiarlos en primer lugar.
FACTORES SOCIOECONMICOS
Naturaleza del ser humano
El estudio epistemolgico de la salud, la enfermedad
y sus determinantes, nos lleva a escudriar la naturaleza
misma del ser humano. Cul es la esencia del hombre:
es un ser biolgico o social?
La correlacin de lo biolgico y lo social en el determinismo humano ha sido objeto de estudio y debate en
los planos cientficos y filosficos. Sin pretender adentrarnos en este terreno, solo nos ceiremos a lo planteado
por algunos filsofos que decan que el hombre es, en su
forma inmediata, un ser de carne y hueso y, sin embargo,
su esencia no es biolgica, sino que est dada por el conjunto de las relaciones sociales. Al actuar mediante el
trabajo sobre la naturaleza abstracta, el hombre se distingue del reino animal.
Transformando la naturaleza exterior a l, transform
su propia naturaleza y las relaciones que el hombre estableci con otros hombres en el proceso de produccin
dieron origen a la conciencia, rasgo especficamente humano.
La definicin del hombre como ser social en modo
alguno desestima su aspecto biolgico, que representa su
punto de partida. La dialctica de las formas de movimiento de la materia, esclarece que las formas ms elevadas surgen histricamente de las formas inferiores.
CAPTULO 22
Estas no quedan eliminadas, sino que resultan subordinadas y transformadas por aquellas que las contienen.
De la misma forma que el nivel fisiolgico incluye y
supera al nivel bioqumico, sin eliminarlo, el nivel social, que representa la forma superior de movimiento de
la materia, contiene al nivel biolgico, que es la forma
que inmediatamente le precede. De la relacin recproca entre ambas formas emerge, como eslabn de enlace, el fenmeno psquico, tambin socialmente condicionado.
De una cultura sanitaria heredada del pasado, persisten en nuestra poblacin determinados hbitos de vida
que se han revelado como verdaderos factores que producen enfermedad. Entre estos factores de riesgo sobresalen el hbito de fumar, la vida sedentaria, el consumo
excesivo de nutrientes (carbohidratos, grasas, sal), y la
tensin psicoemotiva. Estos patrones culturales y las relaciones microsociales adversas pueden contribuir al origen y desarrollo de serias enfermedades como diversas
neurosis y psicopatas, accidentes, lcera pptica,
hipertensin arterial, obesidad y enfermedades dependientes de la arteriosclerosis, entre otras.
SECCIN II
FACTORES MECNICOS
El movimiento mecnico puede producir efectos nocivos, tanto por accin como por omisin. El primer caso
est representado por la violencia mecnica y el segundo, por la inmovilidad y el sedentarismo. Desde ahora
llamamos la atencin sobre la condicionalidad social
de ambos.
Violencia mecnica
La violencia mecnica provoca lesiones corporales que
reciben el nombre de traumatismos, los cuales se producen por el choque entre un objeto y el cuerpo humano;
pueden interesar:
Partes seas
{ Fracturas
C ontusin
Partes blandas
Heridas
Inmovilidad y sedentarismo
El defecto o restriccin del movimiento tambin perjudica la salud de la poblacin. Repercute en la capacidad para el trabajo fsico, favorece la obesidad, la aparicin de diabetes mellitus y enfermedades vasculares
coronarias, enceflicas y de las extremidades inferiores.
FACTORES FSICOS
Los factores fsicos pueden producir trastornos patolgicos cuando sobrepasan la adaptabilidad del sujeto.
Podemos agruparlos de la manera siguiente:
C ontusas
Incisas
Punzantes
CAPTULO 22
La disminucin de la presin atmosfrica origina enfermedad en dos circunstancias distintas: por cambio sbito
desde una presin atmosfrica normal a una baja presin y
de un ambiente de alta presin (profundidades marinas o
cmaras hiperbricas) a una presin atmosfrica normal.
La ascensin a grandes alturas implica una adaptacin
a una menor presin atmosfrica. Se producen cambios
de volumen y de presin de los gases contenidos en las
cavidades naturales (senos perinasales, odo medio, conductos respiratorio y digestivo) que tienden a equilibrar
el gradiente producido. Asimismo, la disminucin de la
presin parcial de oxgeno determina la insaturacin de
la sangre arterial e hipoxia. En funcin del tiempo, la
hipoxia puede dar origen a una poliglobulia estimulada
por la eritropoyetina renal. Se ha descrito en los visitantes o habitantes de las altiplanicies, ciudades o regiones
entre 2 000 y 4 500 m o ms, el mal de las montaas
agudo y crnico.
La enfermedad de los buzos se produce por la formacin de burbujas de nitrgeno en el lquido extracelular
como resultado de un ascenso brusco a la superficie desde grandes profundidades. Ello no permite la liberacin
paulatina a la sangre y los pulmones del nitrgeno previamente disuelto en los lquidos corporales, ocasionado
por el descenso a un ambiente de alta presin. Las burbujas de nitrgeno confluyen en la sangre y se convierten
en mbolos gaseosos que deparan graves trastornos segn la regin vascular que llegan a ocluir.
Tipo
Efecto
C orpuscular
Partculas alfa
Partculas beta
Ionizante
Electromagntica
Rayos
Ra yos
Ra yos
Ra yos
Ionizante
gamma
X
infrarrojos
ultra violetas
No
ionizante
SECCIN II
CAPTULO 22
C uadro 2 2 . 2
Estructura
A gentes
principales
Reaccin
Depresin, coma
S n dro m e s d is t n i c o s y
parkinsonianos
A ntipsicticos
Monxido de carbono
Rin
C orazn
Pulmn
Intestinos
prdidas econmicas. As, la aficin al alcohol acarrea serias consecuencias a los adictos. El alcohlico
sufre un progresivo deterioro de su personalidad y se
envuelve en serias dificultades familiares, laborales y
sociales que pueden llevarle al aislamiento y rechazo
generalizados.
Las principales consecuencias del alcoholismo crnico sobre la salud aparecen en el cuadro 22.3.
C uadro 2 2 . 3
Sistema
Trastorno
Digestivo
287
SECCIN II
C uadro 2 2 . 3 (cont.)
Sistema
Trastorno
Nervioso
C ardiovascular
Musculosqueltico
Reproductor
Tabaquismo
El hbito de fumar especialmente cigarrillos, representa el ms extendido y nocivo agente qumico productor de enfermedades en la vida moderna. En los ltimos
aos numerosos estudios clnicos y epidemiolgicos han
puesto en evidencia la estrecha relacin entre el hbito
de fumar cigarrillos y la aparicin de distintas enfermedades cada da ms frecuentes (cuadro 22.4).
C uadro 2 2 . 4
Contaminacin atmosfrica
Trastornos
respiratorios
Trastornos
cardiov asculares
C ardiopata isqumica
Enfermedad cerebrov ascular
Enfermedad vascular perifrica
Trastornos
digestivos
lcera gastroduodenal
G astritis
Trastornos
genitourinarios
O tras
neoplasias
Boca
Laringe
Esfago
Pncreas
Junto con el oxgeno y dems gases atmosfricos naturales que respiramos, llegan diariamente a la intimidad broncopulmonar innumerable cantidad de elementos contaminantes en forma de otros gases, fibras,
partculas y bacterias, que pueden producir enfermedad,
en funcin del agente inhalado, de sus niveles en el
ambiente, el tamao de la partcula y la duracin de la
exposicin.
Las lesiones que provocan son variadas: irritacin e
inflamacin de las mucosas respiratorias y el parnquima,
broncospasmo e hipersensibilidad, produccin de enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar y cncer a cualquier
nivel de la va respiratoria.
Distintos mecanismos patognicos parecen operar en
la determinacin de las lesiones fibrosantes, entre ellos
el ocasionado por los macrfagos. Estos fagocitan las
partculas depositadas en el alvolo pulmonar y las transportan al intersticio. Cuando los macrfagos mueren,
se liberan las partculas y las enzimas, las cuales dan
origen a una reaccin inflamatoria y fibrtica. Las partculas pueden ser fagocitadas de nuevo y repetirse el
fenmeno.
Se han descrito ms de treinta formas distintas de neumoconiosis. Las ms importantes son: la antracosis (producida por carbn), la silicosis (producida por arena o
slice) y la asbestosis (producida por un silicato complejo, el asbesto).
CAPTULO 22
AGENTES BIOLGICOS
En patologa mdica se entiende por agentes biolgicos aquellos organismos vivos capaces de producir enfermedades en el hombre.
Clasificacin
Estos agentes son:
Hongos.
Bacterias.
Rickettsias.
Virus.
Parsitos animales.
Hongos. Son plantas talofitas pluricelulares que no contienen clorofila, por ejemplo, Histoplasma capsulatum,
productor de la histoplasmosis.
Bacterias. Son organismos unicelulares microscpicos de
tamao aproximado a 1 m y cuya reproduccin se efecta
generalmente por fisin binaria, por ejemplo, el
neumococo agente de la neumona lobular.
Rickettsias. Son organismos unicelulares microscpicos
cuyo tamao es menor que 0,5 m; se diferencian de las
bacterias en que para su multiplicacin requieren la presencia de clulas vivas, aunque su metabolismo es independiente de las clulas presentes. Sirve de ejemplo
Rickettsia mooseri, productora del tifus murino.
Virus. Son entidades submicroscpicas que se reproducen nicamente dentro de clulas submicroscpicas. Su
tamao oscila entre 7 mm y 0,5 m. El virus A de la hepatitis puede citarse como ejemplo.
Parsitos animales. Pueden clasificarse en protozoarios
como la Amoeba histolytica y metazoarios como Ascaris
lumbricoides.
Virulencia y susceptibilidad
Virulencia. Es el grado del dao que es capaz de provocar un agente biolgico patgeno y depende de su nmero, y de su capacidad para multiplicarse, propagarse y
producir toxinas.
Susceptibilidad. Es la capacidad del husped de resistir
la accin de un agente biolgico patgeno y est en relacin con factores genticos, tnicos, sociales, nutricionales
y de salud.
Los organismos de los dos primeros tipos comensalismo y simbiosis se agrupan bajo el nombre de agentes saprofitos y los del ltimo parasitismo se refieren
Invasin. Capacidad de propagacin del agente biolgico o sus toxinas en el organismo. Como ejemplo del primer tipo tenemos la meningitis meningoccica, que no
289
SECCIN II
CAPTULO 22
Alteraciones genticas
El genoma humano est compuesto por el ADN nuclear y el ADN mitocondrial. El ADN nuclear est contenido en 46 cromosomas que interaccionan armnicamente desde el cigoto hasta el final de la vida. Una
mutacin en un gen puede pasar, desde inadvertida hasta
comprometer en diversos grados de severidad la salud y
armona fenotpica del individuo.
El efecto de una mutacin puede expresarse como una
anormalidad que puede ser detectada al nacimiento por
sus caractersticas fenotpicas o en cualquier momento
291
SECCIN II
posterior al nacimiento comprometiendo no solo la calidad de vida y su reproduccin, sino hasta la vida misma.
Se han descrito mltiples mutaciones que van desde una
simple sustitucin molecular en una de las bases nitrogenadas
que componen al ADN hasta alteraciones que comprometen
incluso, al nmero total de cromosomas o a su estructura y
que pueden ser detectadas por tcnicas citolgicas. Tambin
existen mutaciones que comprometen tal vez a uno solo de
los genes que actan en grupo y cuyas acciones se suman y
expresan en un fenotipo especfico.
Como las mutaciones se expresan de algn modo, se
han clasificado atendiendo a los aspectos comunes que
nos permiten identificar sus caractersticas fenotpicas y
familiares en: monognicas, cromosmicas y multifactoriales. Por lo tanto, de acuerdo con el tipo de mutacin,
existen tambin tres tipos fundamentales de trastornos o
defectos genticos:
1. Alteraciones o defectos que son el resultado de mutaciones de un gen nico o monognicas. Las mutaciones monognicas siguen patrones mendelianos de herencias, por lo que reciben tambin el nombre de
herencias mendelianas. Se evidencia un incremento
progresivo en su nmero que ya alcanza algo ms de
9 000 entidades.
2. Alteraciones o defectos como resultado de trastornos
cromosmicos. En este segundo tipo hay potencialmente tantos defectos como cromosomas y su incremento
est en correspondencia con los avances tecnolgicos
que permiten su deteccin. Su incidencia es alrededor
de uno por cada 160 nacimientos.
3. Alteraciones o defectos multifactoriales. En este tipo
se encuentra un elevado nmero de malformaciones
que se evidencian en aproximadamente el 4 % de los
recin nacidos, adems de otras alteraciones que aparecen en el adulto, que constituyen enfermedades denominadas comunes de las cuales alrededor del 60 %
presentan un defecto gentico multifactorial.
CAPTULO 22
II
Afectados A
4
Afectados b
II
III
BB
Bb
Bb
bb
SECCIN II
II
III
IV
estn involucrados en la determinacin del sexo, los individuos con el genotipo afectado deben ser analizados
atendiendo a su sexo cromosmico, es decir, XX la mujer
y XY el hombre. Como el gen mutado C est localizado
en el cromosoma X, las mujeres podrn tener tres
genotipos: XC/XC, XC/Xc y Xc/Xc siendo este ltimo,
homocigtico recesivo, el nico que expresar el
fenotipo normal. En el hombre solamente son posibles
dos genotipias: XC/Y y Xc/Y, en su carcter de
homocigtico. El hombre sano de este ejemplo tendr
un genotipo Xc/Y. Asumimos que el genotipo de I-1 es
hemicigtico XC/Y y el I-2, es homocigtica recesiva
no afectada Xc/Xc. Los gametos de I-1 (espermatozoides) sern de dos tipos atendiendo a la presencia
de los cromosomas sexuales: XC y Y. Obsrvese que
con el cromosoma X se trasmite el gen mutado C.
Los gametos de I-2 sern todos Xc. Esta pareja tendr una probabilidad de tener descendientes afectados
dependiendo del sexo. En tanto todas sus hijas padecern fenotpicamente la enfermedad y genotpicamente
sern heterocigticas, los hijos de este hombre afectado
(I-1) siempre sern genotpica y fenotpicamente no afectados.
Defecto C
II
III
4
Defecto d
IV
294
CAPTULO 22
rencia), el genotipo femenino puede presentarse en tres formas: XHXH; XHXh y XhXh; mientras que el masculino ser
XHY o XhY. Al analizar el comportamiento de enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X en una familia, observaremos que hay ms varones afectados; el carcter se
trasmite del padre afectado a la hija y de esta a la mitad de
sus hijos varones, los cuales presentarn la enfermedad,
mientras que la mitad de sus hijas hembras sern
heterocigticas, a las que se les denomina portadoras, y nunca
el padre afectado trasmite la enfermedad directamente a sus
hijos varones; otro ejemplo de este tipo de herencia es la
distrofia muscular pseudohipertrfica o de Duchenne.
Existen adems, defectos monognicos que determinan la existencia de dos tipos de herencia no mendeliana,
que son:
Herencia ligada al cromosoma Y.
Herencia mitocondrial.
Herencia ligada al cromosoma Y
El cromosoma Y tiene un segmento en el extremo de
los brazos cortos que recibe el nombre de regin
pseudoautosmica (por medio de esta regin los cromosomas X y Y permanecen unidos durante las divisiones
celulares). La segregacin de los genes localizados en
este segmento no se diferencian de una herencia autosmica, pero los genes localizados en el resto del cromosoma Y se segregan solamente a travs de los varones
que presenten la mutacin. Se han reportado al menos
27 genes mutados en el cromosoma Y. Ejemplos de ellos
son la retinosis pigmentaria ligada al cromosoma Y, el
factor azoospermia 1, el gonadoblastoma, el antgeno de
histocompatibilidad Y (HY), el receptor de la interleuquina-3, el factor determinante testicular (TDF), la regin Y determinante del sexo (SRY).
Herencia mitocondrial
Existen otras mutaciones monognicas que se diferencian de las anteriores porque el gen afectado o mutado
est en el ADN mitocondrial. Las mitocondrias tienen
reproduccin intracelular independiente (por fisin) y
aunque se encuentran afectados tanto hembras como varones, los hombres afectados no trasmiten la enfermedad
pues el espermatozoide no contribuye con mitocondrias
a la fecundacin. Las mitocondrias solo se trasmiten a
travs del vulo, cuyo citoplasma es mucho ms grande.
En la figura 22.6 se muestra un ejemplo de herencia
mitocondrial. Es difcil hacer un anlisis predictivo de la
probabilidad que una mujer afectada tenga de hijos sanos
o enfermos, pues esto depende del nmero de mitocondrias normales y anormales de cada vulo.
Se han reportado 60 mutaciones mitocondriales. Ejemplos de este tipo de mutacin son las que se observan en
II
III
SECCIN II
CAPTULO 22
mecanismos determinados por varios genes, se les denomina, dentro de esta etiologa gentica, enfermedades
complejas.
Impronta genmica
Investigaciones del comportamiento gentico en diferentes especies de reproduccin sexual, incluyendo al
humano, han acumulado suficientes evidencias que rompen definitivamente con la creencia de que el genoma
haploide contenido en los gametos no presenta diferencias que impidan la expresin mendeliana de una mutacin. Una nueva categora gentica hace su aparicin bajo
la denominacin de impronta genmica y que se define
como la huella, que deja en el genoma del nuevo individuo la contribucin cromosmica haploide materna y
paterna.
Esto significa que una mutacin puede tener variaciones en su expresin en un rango tan variable que puede ir
desde la no expresin, hasta una severidad extrema de
esta, dependiendo de que la mutacin haya sido heredada del padre o de la madre.
Ejemplos de evidencias de impronta genmica en el
humano son los sndromes producidos por delecin de la
regin q11-q13 del cromosoma 15. Atendiendo a que esta
aberracin cromosmica sea heredada por va paterna o
materna se expresarn los sndromes Prader Willi o
Angelman respectivamente, cuyos fenotipos son bien diferentes entre s.
Otros ejemplos se relacionan con el incremento en la
severidad de la expresin fenotpica de la mutacin, como
se ha planteado en la distrofia miotnica para explicar la
forma neonatal que se observa en hijos de madres afectadas y que, a su vez, han heredado la mutacin por va
materna.
Disomas uniparentales
El descubrimiento de las disomas uniparentales
emerge como resultado de observaciones en el uso de la
biotecnologa, en funcin de caracterizaciones moleculares de diversas mutaciones. No siempre una pareja
cromosmica est formada por cromosomas trasmitidos
en los gametos masculino y femenino. No se sabe cuntas veces una pareja cromosmica es el resultado de una
no disyuncin en cualquiera de las dos meiosis de la
ovognesis o la espermatognesis, pero existen numerosas evidencias de que un par cromosmico especfico ha
sido trasmitido en el vulo o el espermatozoide por una
sola va parental, dando lugar a una disoma uniparental
materna o paterna.
La repercusin fenotpica de este fenmeno es objeto
de estudio actual y se puede predecir que sus variaciones
dependern de los genes de los cromosomas involucrados
y del tipo de disoma que puede ser isodisomas (defecto
generado en la segunda meiosis) o heterodisomas (defecto generado en la primera meiosis).
Mutaciones dinmicas
Este trmino se aplica a genes que presentan en alguna
regin de su estructura tripletes de bases repetidos en un
nmero de veces tal que define alelo o gen denominado normal. La mutacin consiste en el incremento del nmero de
veces que se repite el triplete y su expresin est en corres297
SECCIN II
Mosaicismos germinales
Se trata de mutaciones que aparecen en las clulas
germinales que, a su vez, originan gametos afectados en
un nmero o con una probabilidad que depender del
nmero de generaciones celulares germinales con la mutacin. Sospecha de este tipo de mutacin es la recurrencia
de un defecto especfico que parece una nueva mutacin
con carcter dominante y que sin historia familiar anterior se repite en dos o ms hijos, aparentando cuando
ocurre en la misma pareja, una herencia autosmica recesiva. El ejemplo ms ilustrativo es el de la acondroplasia,
baja talla desproporcionada cuya mutacin se caracteriza
por un cambio de bases en el gen receptor para el factor
de crecimiento fibroblstico 3 (FGGFR3). Un simple
cambio de una base nitrogenada por otra se expresa por
la displasia sea que caracteriza a esta mutacin.
Heterogeneidad gentica
Atencin especial merece este trmino que se aplica
tanto a mutaciones en genes localizados en diferentes
298
Herencia dignica
La expresin de un defecto se debe a la coincidencia
de genotipo doble heterocigtico para mutaciones que en
simple dosis y aisladas no expresan el defecto en cuestin. Un ejemplo se ilustra en casos dobles heterocigticos
para una forma de retinosis pigmentaria, donde la persona solamente est afectada por este tipo de retinosis
pigmentaria, si es heterocigtica para una mutacin del
gen protena 1 del segmento externo (RON1) que se
encuentra en el cromosoma 11 y esta coexiste con la mutacin del gen que codifica la protena periferina y que se
encuentra en el cromosoma 6.
Prdida de heterocigocidad
Es un fenmeno caracterstico de la expresin de genes
supresores tumorales. Ocurre en diversos tipos de cncer
donde existe una primera mutacin que determina la presencia de un genotipo heterocigtico y una segunda mutacin sobre el gen tipo salvaje o no mutado determinando un genotipo homocigtico recesivo o hemicigtico, si
esta segunda mutacin determina la prdida del cromosoma no afectado por la mutacin, perdindose el
genotipo heterocigtico y desarrollndose el tumor. Se
conoce como hiptesis de los dos golpes de Knudson. En
el retinoblastoma hereditario la primera mutacin es
germinal, es decir el individuo es heterocigtico para la primera mutacin. La segunda mutacin tiene un efecto ms
temprano y en mltiples clulas, lo que explica que este tipo
de tumor maligno se desarrolle en estos casos en el primer
ao de la vida, en ambos ojos y de forma mltiple. Otro
ejemplo en el que se observa este fenmeno es en la
neurofibromatosis 1 (NF1). Los neurofibromas que caracterizan a esta enfermedad gentica, son el efecto de prdida
de heterocigocidad del gen que expresa la protena
neurofibromina que tiene tambin funcin de regulacin del
ciclo celular resultando ser un gen supresor tumoral.
Efectos de agentes ambientales prenatales como
simuladores de mutaciones genticas
El desarrollo embriofetal consiste en un complejo proceso de diferenciaciones moleculares y celulares que se
inicia con la fecundacin del vulo con el espermatozoide.
Este proceso puede verse afectado por anormalidades
del genoma de los tipos ya explicados, pero tambin puede sufrir alteraciones por la presencia anormal de agen-
CAPTULO 22
SECCIN II
Mtodos de estudio
Existen numerosos mtodos de estudio en los cuales
el genetista se apoya para llegar al factor etiolgico:
1. Anlisis detallado del fenotipo del paciente.
2. Anlisis del estudio familiar a travs de la confeccin
de rboles genealgicos.
3. Estudios citogenticos y dermatoglifos (patrones de los
surcos en la piel de las palmas y los dedos de las manos y los pies).
4. Cromatina sexual (por simple raspado de la mucosa
oral) y estudio del cariotipo (por cultivo de sangre
perifrica).
5. Anlisis bioqumico, que incluye reacciones cualitativas para determinar alteraciones metablicas, electroforesis de las protenas, etctera.
6. Estudios fisiolgicos e inmunolgicos.
7. Otros que contribuyan a delimitar el papel de la gentica
como factor etiolgico de la enfermedad en estudio.
CAPTULO 22
La aplicacin de tcnicas moleculares tiene individualidad en el enfoque de su uso, dependiendo de las caractersticas del defecto, tamao del gen y nivel de conocimiento de la mutacin y del defecto bsico, para
cada tipo de enfermedad.
Los mtodos inmunohistoqumicos tambin se utilizan
para determinar la presencia y las caractersticas de protenas especficas, y de esta forma, establecer una relacin entre la mutacin y el efecto de esta en la expresin del gen. Para ese tipo de estudio se requiere contar
con anticuerpos monoclonales especficos.
FACTORES INMUNOLGICOS
Antgenos y anticuerpos
Se define al antgeno como aquella sustancia que es capaz de despertar la reaccin del sistema inmune, para originar la produccin de un anticuerpo y que este reaccione
con l. Hay sustancias que no tienen la capacidad de inducir por s misma un anticuerpo, a no ser que se una a otras.
Estos antgenos incompletos reciben el nombre de haptenos,
suelen ser lpidos o carbohidratos simples, entre otros.
En la antigua Roma se llamaban inmunes a todas aquellas personas que estaban exentas del pago de contribuciones. La observacin de que en algunas epidemias haba individuos que no enfermaban, introdujo el trmino
en medicina. Investigaciones ulteriores evidenciaron que
la reaccin inmunolgica no solo era capaz de ejercer la
defensa contra los agentes biolgicos, sino que poda en
b1
g1/b2
g2
40 S
a2
a1
A/b
IgM
30 S
IgM
20 S
IgE
IgA
10 S
IgD
IgND
9S
IgG
8S
7S
Fig. 2 2 . 7 Inmunoglobulinas.
301
SECCIN II
Los anticuerpos son protenas del tipo de las gammaglobulinas (inmunoglobulinas) que se producen como una
respuesta de las clulas plasmticas al antgeno (fig. 22.7).
Agente
extrao
Macrfago
CPA
T
B
Sistema
inmune
Eferencia
corto plazo
C
a
IFN
PMN
Aferencia
dore
Media
C
Anticuerpos
E f e re n
Clulas T
efectoras
s y efe
cia a la
c tores
rgo pla
zo
Organismo
Fig. 2 2 . 8 Respuesta inmunolgica normal.
CAPTULO 22
Procesadas
por el timo
Procesados
por el equivalente
de la bursa
Linfocitos T
Linfocitos B
Antgenos
Cooperacin
Antgenos
Linfoblastos
REACCIONES DE INMUNIDAD
CELULAR
Clulas
plasmticas
SNTESISDEANTICUERPOS
HUMORALES
Inmunidad celular
Este tipo de inmunidad se efecta a travs de los
linfocitos T, suele aparecer lentamente, las clulas actan
directamente sin la produccin de anticuerpos y la inmunidad puede ser transferida por clulas sensibilizadas (inmunidad adoptiva).
Reacciones inmunolgicas. Clasificacin
Gell y Coombs clasificaron las reacciones inmunolgicas en cinco tipos, de las cuales las tres primeras y la
ltima estn mediadas por inmunoglobulinas y la cuarta,
por clulas.
Reaccin anafilctica
Es inmediata. En ella el anticuerpo (IgE) se acopla al
mastocito, y al interactuar aquel con el antgeno en la
superficie del mastocito, este libera diferentes sustancias
que actan como mediadores qumicos activos (histamina,
SRL, FQE y otros). Ejemplos: shock anafilctico, asma
bronquial, urticaria y rinitis.
303
SECCIN II
Reaccin citoltica
Aqu participa el linfocito T4 (CD4), el cual reacciona
con diferentes antgenos para convertirse en clulas
efectoras y produce inflamacin y la promocin de la
fagocitosis. Las reacciones citolticas requieren la participacin del complemento. Ejemplos: artritis reumatoidea,
tiroiditis de Hashimoto, rechazo de trasplantes (renal y
de mdula) y dermatitis de contacto.
Reaccin de Arthus y enfermedad por inmunocomplejos
En la reaccin de Arthus la unin del antgeno con el
anticuerpo produce microprecipitados alrededor de los
pequeos vasos, con la participacin del complemento.
En la enfermedad por inmunocomplejos se producen
complejos solubles circulantes, secundarios a la
interaccin del antgeno en exceso con el anticuerpo en
la sangre circulante. Estos se pueden depositar en los vasos, las articulaciones y los riones. Este tipo de reaccin
necesita tambin complemento. Ejemplos: enfermedad
de suero, glomerulonefritis, artritis reumatoidea y lupus
eritematoso sistmico.
Hipersensibilidad retardada
En esta reaccin participa el linfocito T4 (CD4), el cual
reacciona con diferentes tipos de antgenos. Es la descrita
como inmunidad celular. Se observa en la reaccin de la
tuberculina y en el rechazo a los aloinjertos (homoinjertos).
A
e x ge n t
tra e
o
Reaccin tipo V
Este tipo de reaccin ocurre por la introduccin de
anticuerpos que reaccionan con sustancias biolgicamente
activas, con anulacin de su funcin. Ejemplos: anticuerpos contra el factor intrnseco de la vitamina B12 (anemia perniciosa); anticuerpos contra el receptor de la
acetilcolina en la unin neuromuscular (miastenia gravis)
y anticuerpos contra la membrana celular (resistencia a
la insulina).
NEOPLASIAS
Una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y es incoordinado con el de los tejidos
Formacin
de
inmunocomplejos
Dao tisular
Tr a E f e r e
s to
rno nte
s
Autoinmunidad
T
B
Sistema
inmune
Organismo
304
re s
iado
Med ec tores
y e f trol
Con
Anticuerpos + C
Clulas citotxicas
Trastornos
Control
Trastorno Respuesta
Autoinmunidad
Autoinmunidad
Inmunodeficiencia
Tolerancia
Enfermedad tumoral
CAPTULO 22
Diferenciacin y grados
Clasificacin y nomenclatura
Las neoplasias suelen clasificarse en benignas y malignas, lo cual presupone en general inferencias pronsticas.
Las neoplasias benignas estn constituidas por clulas normales o casi normales, su crecimiento es lento y
local, sus bordes son ntidos, bien delimitados y con frecuencia se encuentran encapsuladas. No muestran ninguna tendencia a propagarse a otros rganos.
Las neoplasias malignas estn formadas por clulas
con diversos grados de atipicidad, de crecimiento usualmente rpido, sin limitacin neta de sus bordes, con frecuencia infiltran los tejidos vecinos y se propagan a rganos alejados (metstasis).
C uadro 2 2 . 6
A gente
Efecto orgnico
T abaco
A lcohol
Dieta e x cesiv a
A umento de caloras,
grasas y protenas
A sbesto
M esotelioma, pulmn
Benceno
Leucosis
Cromo
Pulmn
A lcohol isoproplico
Senos perinasales
Cloruro de vinilo
A ngiosarcoma heptico
A lquilantes
V ejiga, leucosis
A zatioprina
Linfomas
Dietilestilbestrol
V agina
Fenacetina
Rin
Etiologa
Factores fsicos
La etiologa de las neoplasias es desconocida. Las investigaciones actuales parecen indicar una multicausalidad, se han logrado establecer relaciones estadsticas
definidas con agentes y factores de diversa ndole: qumicos, fsicos, genticos, hormonales y virales.
Agentes qumicos
Percival Pott en 1775 describi el cncer escrotal de
los deshollinadores; lo relacion con la exposicin al holln y sugiri el aseo como medida de prevencin, lo cual
se comprob en la prctica.
En la actualidad se conocen ms de 500 sustancias que
producen cncer experimental.
Mltiples publicaciones demuestran la relacin entre
el consumo de cigarrillos y el carcinoma broncognico.
Ryser en 1971 seal los siguientes datos al referirse a
los agentes qumicos como productores de neoplasias:
1. Los efectos de los cancergenos dependen de la dosis,
y son aditivos e irreversibles.
2. La cancerinognesis no ocurre inmediatamente, sino
despus de un perodo variable de tiempo.
3. Los cambios provocados por los cancergenos se trasmiten a las clulas hijas.
4. Tambin un cncer puede estar influido por factores
que no son cancergenos.
Factores hereditarios
En el hombre se han observado familias en las que ha
aparecido una elevada frecuencia de neoplasias hasta en
cuatro generaciones. Hay algunas enfermedades
neoplsicas con relacin familiar conocida: la neurofi305
SECCIN II
Factores hormonales
Las gonadotropinas y los estrgenos inducen a neoplasias en mamas, tero y ovarios, pero los estrgenos
son tiles en la teraputica del cncer prosttico.
La administracin de andrgenos agrava el carcinoma
prosttico, pero se emplea en el tratamiento del carcinoma mamario.
En trminos generales se acepta que las hormonas no
inician el proceso de oncognesis, sino que su funcin es
ms bien catalizadora.
Agentes virales
Ellerman y Bang, en 1908, demostraron la naturaleza
viral de la leucemia de las gallinas. Roux, en 1919, prob
que los sarcomas de algunas razas de pollos podan producirse por virus.
Experimentos posteriores comprobaron que en ambos
casos era un virus ARN el responsable de la enfermedad.
Los virus oncognicos se clasifican en virus ARN
(retrovirus) y en virus ADN.
En los seres humanos se ha comprobado la responsabilidad de los retrovirus (virus ARN) en algunos tumores
malignos HTLV I y en HTLV II (Human T Leukemia
virus) en las leucemias de las clulas T del adulto y algunas tricoleucemias, respectivamente.
A esta clase pretenecen los virus de la inmunodeficiencia
humana VIH1 y VIH2 causantes de la pandemia de SIDA.
Tambin los virus ADN estn implicados en la
etiopatogenia de distintas neoplasias (cuadro 22.7).
C uadro 2 2 . 7
V irus
Neoplasias
Epstein-Barr (EB V)
Linfoma de Burkitt
C arcinoma nasofarngeo
Hepatitis B (HB V)
Hepatoma
Papiloma virus
306
Patogenia
En el momento de trnsito secular existe consenso en
la comunidad cientfica, acerca de que el cncer es una
enfermedad de origen gentico: todo comienza por un
dao, generalmente adquirido, a un gen (mutacin) por
factores ambientales. Ello determina la expansin clonal
de la clula progenitora nica que sufri el dao gentico.
En qu consiste este dao? Afecta a tres genes reguladores normales: los protooncogenes, los antioncogenes y
los genes moduladores.
Los protooncogenes son genes celulares que promueven el crecimiento y la diferenciacin celular normal. Por
accin de los factores carcinognicos se originan los
oncogenes, cuya expresin puede conducir a la transformacin cancerosa de la clula.
Una respuesta inmune incluye los llamados metastogenes y los genes metastosupresores.
Una vez producidas las mutaciones en el genoma de la
clula somtica (activacin de oncogenes, inactivacin
de genes oncosupresores o una combinacin de ambos),
por efecto de factores ambientales adquiridos, condicionados, a su vez, por factores conductuales y sociales, se
produce la transformacin, proliferacin incontrolada y
expansin clonal de la clula afectada, originando la neoplasia maligna.
Los oncogenes codifican protenas, denominadas
oncoprotenas, similares a los productos normales de los
protooncogenes, salvo que carecen de importantes elementos reguladores y son independientes de estmulos externos.
La afectacin de un solo alelo del protooncogn basta
para iniciar la transformacin neoplsica, y tiene carcter dominante.
Los antioncogenes son genes supresores del cncer;
por su expresin normal inhiben el desarrollo del fenotipo
canceroso y tiene carcter recesivo, pues para que permita la transformacin neoplsica de la clula deben quedar
inactivados los dos alelos.
Los genes denominados moduladores determinan propiedades como la invasividad, la metastizacin y la capacidad de generar con demasiada frecuencia las neoplasias, no
producen sntomas hasta etapas avanzadas de su progreso,
lo cual resulta trgico en muchos tumores malignos en los
que aparecen los sntomas cuando el paciente est invadido
y los tratamientos curativos no son efectivos. Ello implica
que la mejor medida es la prevencin, seguida del pesquizaje
racional y prudente del trastorno en el momento oportuno,
esto debe ser lo ms temprano posible.
Efectos mecnicos
Son resultado de la compresin, la invasin o la suplantacin o ablacin del parnquima normal por las clulas tumorales (efecto de masa) in situ o a distancia (metstasis).
CAPTULO 22
Puede originar en el hueso fracturas patolgicas; la invasin de la mdula sea y la anemia mieloptsica.
La compresin de las estructuras normales y la destruccin de los rganos tubulares se observan en las
neoplasias abdominales, los sndromes oclusivos, el ctero
obstructivo, y en la compresin ureteral o vesical. Es clsica la atelectasia del carcinoma broncgeno. Las lesiones expansivas enceflicas se expresan por sntomas
focales y de hipertensin intracraneana.
C uadro 2 2 . 8
Sistema
Sndrome
M ecanismo
principal
Localizacin
Endocrino
C ushing
SI. A D H
Hipercalcemia
Ginecomastia
A CTH
A DH
PT H
Gonadotropina
corinica
A utoanticuerpos
Pulmn
Pulmn
Pulmn
Nervioso
Miastnico
Degeneracin
cerebelosa
Polineuropata
Piel y S O M A A cantosis
nigricans
Dermatomiositis
Eritrodermia
Osteoartropata
pulmonar
hipertrfica
HemolinfoTromboflebitis
poy tico
migratriz
Endocarditis
marasmtica
Poliglobulia
A nemia
Renal
Sndrome
nefrtico
A utoanticuerpos
?
Pulmn
Pulmn
Pulmn
M ama
V arios
?
A utoanticuerpos
?
V arios
V arios
Linfomas
?
Sustancias
tromboplsticas
Sustancias
tromboplsticas
Eritropoyetina
V arios
Pulmn
Inmunolgico
Hodgkin
V arios
V arios
Rin
V arios
307
SECCIN II
FACTORES PSQUICOS
Los factores psquicos tienen un importante papel en
la aparicin y el desarrollo de distintos trastornos frecuentes en la vida moderna. Sern objeto de estudio en la
asignatura correspondiente.
FACTORES IATROGNICOS
La definicin de iatrogenia ya fue enunciada en la Seccin I, Introduccin a la Clnica.
En la actualidad, la atencin mdica ha alcanzado
una gran preponderancia e influencia sobre las personas y la sociedad en su conjunto. El desarrollo cientfico-tcnico en el campo de la medicina ha contribuido a elevar el nivel de salud de la poblacin, en
particular en sociedades donde la atencin mdica se
garantiza a toda la poblacin. Existe asimismo, plena
conciencia de que la atencin mdica puede tambin
provocar enfermedad.
Sin pretender agotar el estudio de este formidable fenmeno, sealaremos brevemente los principales mecanismos involucrados en el proceso iatrognico:
III. Por relacin mdico-paciente iatrognica: defecto en
la comunicacin, falta de tacto o prudencia del mdico; actitud alarmista en vez de tranquilizadora.
III. Falta de sentido preventivo del mdico, quien puede
desaprovechar oportunidades de educar o proteger a
sus pacientes y evitar as el desarrollo ulterior de enfermedades prevenibles. Ejemplos: cardiopata
isqumica, ttanos y parasitismo.
III. Por procedimientos diagnsticos, en particular, los
que entraan tcnicas invasivas. Ejemplos: punciones vasculares y cavitarias, tomas de biopsias y
angiografas.
308
ENTREVISTA MDICA.
HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS
ENTREVISTA MDICA
La entrevista mdica, o mejor la entrevista mdico-paciente, constituye
un modelo singular de comunicacin humana y sirve de marco a la
interaccin intelectual y afectiva comnmente conocida como relacin
mdico-paciente.
Corresponde a otra disciplina (Psicologa Mdica) tratar el estudio de
la relacin mdico-paciente. Aqu solo nos referiremos a la tcnica de la
entrevista para la confeccin de la historia clnica.
La entrevista mdico-paciente considera aspectos formales y de contenido, a los cuales es necesario prestar atencin. En todo momento, el
mdico ha de ser acogedor, afectuoso y respetuoso con el paciente. Nunca
la relacin humana debe supeditarse a la puramente tcnica.
Desde el punto de vista formal, el mdico debe proponerse alcanzar
una ptima comunicacin con el paciente, la cual favorezca no solo la
confeccin de la historia clnica, sino los objetivos fundamentales de la
atencin mdica, que son: preservar la salud del hombre sano y recuperar y rehabilitar la salud del hombre enfermo.
La primera entrevista es de particular importancia. El paciente no
conoce al mdico y tiene determinadas expectativas, en funcin de su
personalidad, nivel cultural y estado psicoemotivo. Cuando entra en la
consulta, el mdico ha de mirarle a la cara, saludarlo y sonrerle. Desde
entonces, ha de llamarlo siempre por su nombre. Invitarlo a sentarse.
Hay quien recomienda no interponer la mesa de consulta, a manera de
barrera, entre ambos, sino sentar al paciente a un lado de esta.
La entrevista se debe iniciar con una pregunta abierta, que d lugar a
un ininterrumpido relato acerca de los problemas de salud que determinaron acudiera a la consulta. La pregunta puede ser del corte siguiente:
qu usted se siente?, o en qu puedo servirle?, o qu problema tiene
usted? Es fundamental formular la pregunta en un tono considerado,
amable y persuasivo. A continuacin el mdico ha de saber guardar silencio, sin interrumpir al paciente en su relato; prestarle suma atencin,
sin mostrar impaciencia o aburrimiento. Una vez que termina, puede
estimularlo o proseguir con otra pregunta genrica como: qu ms?, la
cual puede repetirse, si se estima que todava existen datos importantes
no referidos. Despus procede a efectuar preguntas dirigidas segn los
problemas referidos y otras preguntas de rigor para precisar los antecedentes personales y familiares del paciente. El mdico debe mostrar es309
23
SECCIN II
pecial inters por los aspectos preventivos como inmunizaciones, hbitos nocivos de vida y hbitos higinicos,
pues esta actitud, por s sola, constituye un importante
factor educativo.
Las preguntas se formulan de forma objetiva, imparcial, no tendenciosa, de manera que no induzcan o contaminen las respuestas. Debe utilizarse un lenguaje que resulte claro y comprensible al paciente. Debe fomentarse
un clima de seguridad y discrecin que propicie el anlisis franco de cualquier problema de salud, incluyendo
los de ndole ms ntima.
La realizacin del examen fsico es consustancial a la
entrevista. Una buena relacin mdico-paciente se favorece al realizar un buen examen fsico y esto, a su vez,
reafirma en el paciente su confianza en la capacidad del
mdico.
A continuacin se indican exmenes complementarios,
si son necesarios. Cuando dispone de los datos requeridos, el mdico arriba a las conclusiones diagnsticas y
traza un plan teraputico. Tambin formula sus apreciaciones pronsticas incluyendo posibles complicaciones.
Desde la primera consulta se hace necesario que la
comunicacin tambin se establezca o fluya del mdico
hacia el paciente, de manera que se le expliquen los problemas de salud que le han sido detectados, su naturaleza, la necesidad o no de exmenes complementarios y
los fundamentos de las medidas de prevencin, curacin
y rehabilitacin que procede emprender.
La comunicacin humana no solo se establece mediante la palabra (segundo sistema de seales de Pavlov). Tambin existe la comunicacin mmica o lenguaje extraverbal
(primer sistema de seales). No menos relevante resulta el
doble contenido que todo mensaje encierra: el contenido
manifiesto, representado por lo que literal o formalmente
se dice y el contenido latente, de mayor connotacin subjetiva, que no siempre coincide con el anterior y tiene muchas veces distinta u opuesta significacin.
En la comunicacin con el paciente, el mdico debe
prestar mucha atencin a su lenguaje extraverbal y ser
muy cuidadoso en hacer corresponder ambos contenidos
del mensaje. En todo momento, el mdico debe tranquilizar al paciente, infundirle confianza en su restablecimiento y convencerlo de que adopte el tratamiento que le
propone.
El contenido tcnico de la entrevista en lo que a la
confeccin de la historia clnica se refiere, est representado por la anamnesis y el examen fsico.
HISTORIA CLNICA
Antes de comenzar la historia clnica debemos sealar
algunos aspectos relacionados con la atencin mdica.
310
CAPTULO 23
Anamnesis
La anamnesis recoge los acpites siguientes:
1. Datos de identidad personal.
2. Motivo de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Hbitos de vida.
5. Antecedentes familiares de enfermedad.
6. Historia ginecobsttrica.
7. Antecedentes personales de enfermedad.
8. Operaciones.
9. Inmunizaciones.
Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo,
procedencia, ocupacin y escolaridad.
La edad y el sexo tienen importancia en relacin con
la aparicin preferencial de muchas enfermedades.
SECCIN II
La historia ginecobsttrica debe recoger los antecedentes menstruales: menarqua, frmula menstrual, fecha de la ltima menstruacin. Antecedentes obsttricos:
embarazos, partos, abortos (espontneos o provocados),
fecha del ltimo parto. Con la prudencia y el tacto necesarios pueden tratarse aspectos de inters mdico respecto a las relaciones sexuales: edad de las primeras relaciones, frecuencia, promiscuidad, mtodos anticonceptivos
empleados y cuando procede, calidad de la sexualidad
(orgasmo, tcnica empleada, expectativas), cultura y patrones mentales al respecto.
El embarazo y su seguimiento conllevan un control e
historia clnica especiales, asi como la valoracin del riesgo perinatal en la mujer.
Se debe registrar la realizacin y los resultados de la
prueba citolgica cervicouterina.
Los antecedentes patolgicos personales permiten
identificar tanto las enfermedades padecidas como las que
pueda presentar el paciente. Es frecuente que una persona enferma no sepa que lo est (morbilidad oculta), en
virtud de que el trastorno no le produce suficientes molestias subjetivas. Los estudios de morbilidad en poblacin han puesto en evidencia que la parte oculta del tmpano (morbilidad oculta) es mucho mayor que la parte
expuesta (morbilidad declarada) en numerosas enfermedades, como la hipertensin arterial, la cardiopata
isqumica, la diabetes mellitus, la infeccin urinaria, la
anemia y otras. Un paciente portador oculto de una de
estas afecciones puede concurrir al mdico por otra razn; de no disponerse de un instrumento adecuado de
pesquisa, la enfermedad pudiera permanecer indetectada,
privando al paciente de los beneficios derivados de una
atencin temprana y oportuna.
Las operaciones efectuadas al paciente dan nocin de
las enfermedades que las determinaron, as como de alguna posible secuela posquirrgica.
Examen fsico
El examen fsico en las condiciones de la atencin primaria ha de ser necesariamente escueto, sin obviar una
valoracin regional y de conjunto del paciente.
Esquemticamente, el examen fsico puede ser enmarcado en tres momentos o etapas:
Primera etapa. Con el paciente sentado en la camilla. Se
explora cabeza, incluyendo facies, conjuntivas oculares
y cavidad oral. Cuello, pesquisando agrandamiento
tiroideo u otras tumoraciones, as como ingurgitacin
yugular. Trax y miembros superiores, con toma de la
temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso radial y
la tensin arterial.
Segunda etapa. Con el paciente en decbito supino sobre
la camilla. Se realiza auscultacin del corazn. Se explo312
ra abdomen, incluyendo pesquisa de hernias y de agrandamiento hepatosplnico u otras tumoraciones, y miembros inferiores que incluye palpacin de pulsos pedios y
pesquisa de deformidades de los pies. Exploracin de
mamas y sistema respiratorio. En los nios se examina el
desarrollo psicomotor; en la mujer se debe realizar la
exploracin ginecolgica siempre en presencia de una
enfermera.
Tercera etapa. Destinada a pesar y tallar al paciente con
miras a su evaluacin pondoestatural (pesquisa de obesidad y de desnutricin). Preferentemente el peso debe expresarse en kilogramos y la talla en centmetros.
Aparte de la anamnesis y el examen fsico, la historia
clnica en la atencin primaria tambin recoge las principales investigaciones complementarias que, segn el caso,
procede realizar. Su diseo permite establecer los problemas diagnsticos detectados, incluyendo los factores
de riesgo, as como precisar la conducta a seguir respecto a las medidas tendentes a la promocin, la recuperacin y la rehabilitacin de la salud. Por ltimo, la historia
clnica en la atencin primaria sirve de marco para evaluar la evolucin del paciente, el control de la dispensarizacin y los resultados de los programas de salud aplicados.
CAPTULO 23
Interrogatorio
Examen fsico
1. Examen fsico general.
2. Examen fsico regional.
3. Examen fsico por sistemas:
a) Sistema osteomioarticular.
b) Sistema respiratorio.
c) Sistema circulatorio.
d) Sistema digestivo.
e) Sistema genitourinario.
f) Sistema hemolinfopoytico.
g) Sistema endocrino.
h) Sistema nervioso:
Examen neurolgico.
Examen psquico.
En la Seccin I de esta obra ya se trataron las tcnicas
bsicas de exploracin, en el Captulo 3, y las tcnicas de
exploracin del examen fsico en un individuo supuestamente sano, en el resto de la Seccin; en este captulo insistiremos en el interrogatorio, y en el resto de la Seccin
II se detallar el examen clnico del individuo enfermo.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DE LA ENFERMEDAD
La anamnesis (del griego anamnesis: llamamiento a la
memoria, recuerdo, de ana: de nuevo y mnesis: memoria), tambin llamada conmemorativos o antecedentes,
comprende todos los datos que obtenemos mediante el
interrogatorio del enfermo referentes a los sntomas de la
enfermedad actual, a las enfermedades anteriores del enfermo, su alimentacin, gnero de vida, etc., y a las enfermedades de su familia.
Debemos distinguir entre la anamnesis prxima y la
anamnesis remota. La primera comprende los datos de la
enfermedad que sufre el enfermo en el momento del examen, lo que llamamos la enfermedad actual; la segunda se
refiere a todos los datos anteriores, es decir, al pasado patolgico del enfermo (antecedentes patolgicos personales) y las distintas enfermedades observadas en su familia
(antecedentes patolgicos familiares o hereditarios).
El interrogatorio es el recurso de exploracin del que
nos valemos para obtener los datos anamnsicos y con l
iniciamos el examen clnico de los enfermos.
313
SECCIN II
Consiste, como su nombre indica, en preguntar al enfermo o a sus allegados ms prximos sobre los distintos sntomas de su enfermedad, as como sobre los dems datos integrantes de la anamnesis.
Aun cuando el valor del interrogatorio no siempre es
tan grande como el de los otros recursos de exploracin,
debe saberse que proporciona valiosos elementos de diagnstico y que, en ocasiones, es el nico que suministra
los elementos para basar el diagnstico. Por ello se utilizar siempre que sea posible.
Como se comprende, el interrogatorio solo puede utilizarse en enfermos de cierta edad, de inteligencia normal, de buena voluntad y con medios de expresin. La
inteligencia limitada o perturbada, y ciertas edades, dificultan o imposibilitan la prctica del interrogatorio, lo
mismo que la falta de medios de expresin (idiomas extranjeros). Son esenciales la buena voluntad del enfermo y su cooperacin, y siempre deber tenerse presente
la posibilidad de simulacin u ocultacin de las enfermedades.
Como reglas generales para hacer el interrogatorio
pueden mencionarse las siguientes: orden y claridad en
las preguntas, respeto a las conveniencias sociales y personales, educacin y delicadeza, para no herir el pudor,
ni crear situaciones embarazosas, muy graves a veces;
discrecin y reserva. Las preguntas deben ser pertinentes, intencionadas, evitando formular cuestiones superfluas, y sobre todo innecesarias, como preguntar a quien
en reposo est disneico, si tiene dificultad respiratoria al
caminar, por ejemplo. Es innecesario recordar que frente
a casos graves, donde deba actuarse teraputicamente con
urgencia, debe prescindirse del interrogatorio, por el
momento, o reducirlo a rpidas y concretas preguntas de
evidente utilidad.
Interrogar bien es muy difcil y exige un conocimiento completo de la semiologa y de la patologa mdica y
quirrgica, respaldado por una buena experiencia clnica
y un gran conocimiento de los hombres.
El clnico avezado oye pacientemente todo lo que se
le dice y cree lo que las circunstancias le garanticen y el
examen fsico corrobore. Bien se ha dicho que un interrogatorio exige la estrategia de un diplomtico y el tacto
de un confesor.
ANAMNESIS PRXIMA
El interrogatorio se inicia tomando los datos de identidad personal, para continuar con los de la anamnesis
prxima, o sea lo que al enfermo le parece ms importante, y terminar con el estudio de los dems elementos
diagnsticos de la anamnesis remota.
Muchas veces, la anamnesis es tan caracterstica que
permite casi por s sola el diagnstico de la enfermedad.
Otras veces es pobre en datos, sin que pueda extraerse de
314
ella orientacin alguna. De ah que desde el punto de vista de su valor diagnstico, podamos distinguir las
anamnesis tpicas y las anamnesis confusas. Las primeras, como su nombre indica, de la mayor importancia
diagnstica; las segundas, de inters muy reducido o nulo.
Cuando un enfermo nos relate que encontrndose en
buen estado de salud fue acometido de repente por un
fuerte escalofro, seguido de fiebre alta, con intenso dolor en el pecho (punta de costado), dificultad respiratoria
(disnea) y expectoracin rojiza especial, nos proporciona una anamnesis tan tpica, que el diagnstico de neumona puede casi establecerse sin ulterior examen. Igualmente el diagnstico de litiasis renal, con clico nefrtico,
se desprendera de una historia en la que sealara un dolor intenssimo en la regin lumbar, irradiado a lo largo
del trayecto del urter, con propagacin dolorosa al testculo del mismo lado y al glande en el hombre, o al labio
mayor correspondiente en la mujer, seguido de la emisin de orina sanguinolenta. As podran multiplicarse
los ejemplos de anamnesis tpicas.
En cambio, como sucede a veces, bien por condiciones individuales del enfermo, o bien por la ndole misma de la enfermedad, pueden encontrarse anamnesis
confusas, que no nos ayudan nada en el diagnstico.
Este es el caso cuando se recogen sntomas de los que
hemos llamado comunes o banales, como el malestar
general, la falta de apetito, el adelgazamiento, la cefalea, etc., que pueden corresponder a muy variados procesos morbosos.
El interrogatorio exige, como hemos dicho, un conocimiento completo de los sntomas de todas las enfermedades. Por ello solo podr realizarse con algn provecho,
al final de nuestros estudios.
Debemos considerar ahora la importancia de los datos de la historia clnica recogidos por el interrogatorio.
Adems de encontrar aqu los sntomas por los que
se consulta el enfermo, la fecha de su aparicin, la evolucin seguida, sus relaciones con otros sntomas elementos todos del ms alto inters para el diagnstico,
podemos descubrir ciertos factores etiolgicos que han
de contribuir, muchas veces, no solo a esclarecer la naturaleza de la enfermedad del paciente, sino, tambin, a
iniciarnos en el camino del diagnstico causal o
etiolgico.
Con alguna frecuencia el enfermo nos da cuenta de lo
que l supone responsable de su enfermedad, es decir, de
la causa presunta de la enfermedad. Aun cuando, en numerosas ocasiones, esta causa supuesta no guarda relacin con la verdadera etiologa del proceso patolgico,
en otras constituye un dato de importancia, como cuando
se trata de contactos del enfermo con individuos portadores de alguna enfermedad infectocontagiosa, por ejemplo, o cuando aclara la causa de un trastorno digestivo
CAPTULO 23
Debe sealarse que los ndices de morbilidad y mortalidad infantiles han disminuido considerablemente en
nuestro pas. A principios de la dcada del 1960 comenzaron a realizarse en Cuba programas y actividades sobre la salud, que rpidamente obtuvieron un efecto favorable en la disminucin de la mortalidad infantil. Esto
fue logrado tambin por el importante desarrollo econmico y social iniciado en el mismo perodo como consecuencia del proceso revolucionario socialista iniciado en
esta misma fecha.
Ya en los primeros aos de la dcada del 1960, se
erradic la malaria, la poliomielitis y la difteria, otras enfermedades han sido reducidas a la mnima expresin.
En Cuba, las enfermedades nutricionales casi han desaparecido; sin embargo, estas presentan una elevada prevalencia en los pases subdesarrollados, en que son muy
variados los factores operantes que se encuentran particularmente asentados en los sectores de la economa, la
agropecuaria, la salud y la educacin. Debido a ellos los
problemas nutricionales estn muy vinculados al desarrollo del pas y no pueden enmarcarse aisladamente en
los programas de salud, sino como parte de un programa
multisectorial, que encare al mismo tiempo los distintos
factores causales. Todava en muchos pases se observa
haciendo estragos el raquitismo, otras avitaminosis y enfermedades carenciales.
En la segunda infancia se presentan con ms frecuencia muchas enfermedades eruptivas, lo que se explica por
la receptividad de esta etapa de la vida y la ocasin de
contagio.
En la pubertad se encuentran trastornos relacionados
con el desarrollo de las funciones sexuales.
En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno
disfrute de las funciones vitales. Aqu se observan trastornos nerviosos, enfermedades venreas y del metabolismo. El cncer es ms frecuente despus de los 40 aos,
aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida.
En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y
sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prosttica, entre otras.
Sexo
Aparte de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa
este dato por el valor semiolgico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparicin de determinadas enfermedades que
las estadsticas presentan con un claro predominio en uno
o en otro sexo.
As podemos sealar la mayor frecuencia del bocio
exoftlmico, la histeria, la corea, la hemicrnea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho ms usuales ciertas enfermedades de la
315
SECCIN II
Raza
La influencia de los factores tnicos en la etiologa de
las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la
historia clnica, donde a veces adquieren cierto valor
semiolgico.
La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la
hemoglobina), se presenta en la raza negra. En la raza
blanca debe sealarse la predisposicin de los anglosajones por la gota y la escarlatina, as como de la tromboangiitis obliterante y enfermedades metablicas entre los
hebreos, la cardiopata isqumica entre los finlandeses y
las hepatitis entre los checos.
Estado civil
Ofrece tambin inters diagnstico, especialmente en
la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos
normales o ectpicos, del parto, los abortos, etctera.
Procedencia
Es de gran inters y en muchos casos colabora en el
diagnstico, especialmente en la determinacin del origen
de la enfermedad. Su importancia descansa principalmente en la ocasin de contagio. As, al estudiar un tumor del
hgado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda
de una regin o pas donde exista el quiste hidatdico, har
que se considere esta enfermedad seriamente entre las distintas posibilidades diagnsticas. Igual cabe decir de los
enfermos procedentes de zonas paldicas, bociosas o de
aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre
tifoidea y otras enfermedades infecciosas.
Motivo de ingreso
Se refiere a la anotacin breve de los sntomas que
hacen consultar al paciente, debindose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. Por ejemplo: dolor de cabeza, falta de aire, diarrea, dolor en el pecho,
vmitos de sangre, etc. No debe ponerse en el motivo
de ingreso el diagnstico o interpretacin de los sntomas de otro mdico, y se deben evitar trminos como
lcera duodenal, litiasis vesicular, hipertensin
arterial, diabetes, hematemesis, melena, etctera.
Historia de la enfermedad actual
Este captulo de la historia clnica representa una recopilacin de las quejas que trae el paciente al mdico y ampla los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que
requiere mayor arte en la toma de la historia. Necesita el
conocimiento de la enfermedad, lo cual solo se obtiene
316
con la experiencia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dar los detalles de las quejas del paciente.
Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos
podrn dar la historia completa de su enfermedad actual
sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos
encontramos un paciente que nos da una buena y detallada
historia, usualmente sospechamos que el paciente ha ledo
acerca de sus sntomas o ya ha consultado a otros mdicos,
quienes les han hecho preguntas.
Como ejemplo vamos a considerar a un paciente con
lcera pptica. Es probable que nos diga que l tiene un
dolor en la boca del estmago (abdomen) y que tiene
gas y que eructa. El mdico conociendo la sintomatologa, podr obtener mediante preguntas, que el dolor
epigstrico ocurre en episodios durante algunos das, semanas o meses; que aparece en cierto momento despus
de las comidas; que se alivia por la ingestin de alimentos y de alcalinos; que puede despertar al paciente durante la noche; y que puede estar localizado o puede irradiarse
directamente hacia la espalda.
El principiante solo podr aprender haciendo historias.
As, deber seguir un plan, ms o menos de la manera
siguiente:
El paciente deber ser interrogado sobre la fecha
aproximada del comienzo de su motivo de ingreso o consulta, bien especficamente o en trminos de hace tres
semanas, hace seis meses o hace un ao. Es tambin de valor anotar lo que el paciente considera es la
causa que lo condujo a la consulta o que puede ser motivo de ingreso. Despus de esto, debemos pedirle que describa la evolucin de sus sntomas o quejas. Las preguntas que deben siempre ser usadas hasta que se tenga
conocimiento de los sndromes, son: Qu? Dnde?
Cundo? Cmo se modific, cambi, o se alivi? Por
qu? Por ejemplo: el qu, puede ser un dolor; el dnde, el sitio del dolor y su irradiacin; el cundo, el
momento del dolor; el cmo se modific, cambi o alivi y qu lo alivi, el alivio del dolor por ingestin de
alimentos o bicarbonato en el caso de dolores abdominales; la agravacin del dolor del pecho por la respiracin;
el aumento del dolor de espalda al doblarse, y otras preguntas por este estilo.
Si la enfermedad se caracteriza por ataques similares
recurrentes solo es necesario describir uno de ellos, y se
deben anotar las variaciones o complicaciones que pueden haber ocurrido. Frecuentemente es mejor obtener una
descripcin del ltimo episodio, ya que ser el que ms
fresco est en la memoria del paciente.
Una de las cosas ms difciles de llevar al convencimiento de los estudiantes es que ciertos datos negativos
pueden ser, y usualmente son, de tanto o aun de mayor
inters que los datos positivos. Por ejemplo, si el motivo
de ingreso o de consulta es dolor en el pecho, puede ser
CAPTULO 23
ANAMNESIS REMOTA
En la anamnesis remota, y siguiendo siempre el orden
adoptado en nuestra historia clnica, debemos considerar, en primer trmino, e1 inters diagnstico de la historia personal. Este captulo incluye lo siguiente: antecedentes patolgicos, que se recogen desde el nacimiento
hasta el mismo momento del examen.
El conocimiento de las enfermedades sufridas por el
paciente en el curso de su vida alcanza, con frecuencia,
un gran valor diagnstico. Unas veces, la presencia de
una enfermedad determinada en los antecedentes del enfermo nos aclara la causa de los trastornos que presenta.
Otras veces, reconoceremos en los padecimientos anteriores las etapas preliminares de la enfermedad actual,
que no es ms que otro episodio en el curso de un mismo
proceso crnicamente evolutivo (tuberculosis pulmonar
o sfilis, por ejemplo).
As podemos determinar la importancia del reumatismo articular agudo en las enfermedades del corazn, especialmente en las lesiones de la vlvula mitral; la de las
estreptococias en las nefritis agudas y crnicas; la de la
fiebre tifoidea en la colecistitis; la de las paperas en las
orquitis y pancreatitis; la del sarampin, la tos ferina y
otras enfermedades anergizantes en la tuberculosis
pulmonar; la de la sfilis en la aortitis, aneurismas y lesiones neurolgicas, etctera.
En la historia personal se encuentran tambin otros
factores etiolgicos de inters como son: el gnero de
vida, la alimentacin, los hbitos txicos, la vivienda,
reaccin a medicamentos, operaciones, inmunizaciones,
etctera.
El gnero de vida adquiere importancia semiolgica
grande, por ser responsable en algunos casos del proceso
patolgico existente. Los individuos de vida disipada estn expuestos a contagios venreos; como los grandes
comedores, a la obesidad, diabetes, litiasis y otras afecciones de la nutricin. En algunos casos el gnero de vida
est ntimamente ligado a la profesin y con ella ha sido
estudiado.
El conocimiento del tipo de alimentacin utilizado por
el enfermo es de la mayor importancia, y, gracias a l
podemos llegar al diagnstico de procesos patolgicos
tan interesantes como las avitaminosis. En otras ocasiones, es el agua que se emplea como bebida la que nos
explica la existencia de infecciones, como la fiebre tifoidea, o de ciertas enfermedades endocrinas como el bocio, endmico en ciertas regiones.
No hay que encarecer el inters que presenta para el
diagnstico descubrir que el paciente que se examina,
porta algunos de los tan conocidos hbitos txicos (alcohol, caf, tabaco). En los alcohlicos podrn observarse,
adems de la intoxicacin aguda, bien caracterstica, las
317
SECCIN II
gastritis alcohlicas, las polineuritis, los trastornos mentales, etc. En los que consumen grandes cantidades de
caf, como en los grandes fumadores, pueden observarse
palpitaciones, taquicardia, disminucin de la memoria,
gastritis y, especialmente en los fumadores, faringitis y
bronquitis crnicas y espasmos vasculares.
Asimismo interesa el conocimiento del medio que rodea al enfermo, de su vivienda, para tener en cuenta el
hacinamiento y el grado de higiene en que vive.
Tambin debe estudiarse en la anamnesis remota, la
historia patolgica familiar o antecedentes patolgicos
familiares o hereditarios.
Es de gran utilidad y con frecuencia necesario hacer
en este acpite un interrogatorio y establecer lo que se
denomina el rbol genealgico de la persona. En este aspecto se pueden obtener datos fundamentales para valorar los antecedentes genticos de los pacientes. Recordemos que en este nuevo siglo la gentica desempear un
papel importantsimo.
rbol genealgico
El rbol genealgico o pedigr, aunque es un instrumento imprescindible para la prctica de la gentica humana, mdica y clnica, constituye una manera de obtener informacin importante en forma breve, que permite
apreciar numerosos aspectos de la historia patolgica familiar o antecedentes patolgicos familiares.
Sexo femenino
Divorcio
Fallecido
Sexo masculino
[ ]
Matrimonio consanguneo
Adoptado dentro
de la misma familia
Gemelos monocigticos
del mismo sexo (femenino)
Sexo no precisado
] [
Afectados
Adoptado no relacionado
biolgicamente
Gemelos dicigticos
del mismo sexo (femenino)
Muerte prenatal
del sexo masculino
?
Aborto
Matrimonio
Portadores de rasgos
autosmicos recesivos
Unin extramarital
318
I
II
Familia de 2 generaciones,
estas se nombran con
nmeros romanos y los
individuos dentro de cada
generacin con arbigos.
En esta familia el propsito
es II-3
CAPTULO 23
II
1a
3a
4a
III
IV
5a
7a
1
Familiar de 1er. grado
est en edad reproductiva, se indaga por su descendencia, respetando en este caso el orden de nacimiento de
sus hijos y preguntando de nuevo si son hijos de un solo
matrimonio.
Los smbolos que definen una generacin deben quedar al mismo nivel. Las generaciones se identifican con
nmeros romanos y cada individuo dentro de cada generacin se identificar con nmeros arbigos, de modo tal
que al referirse al individuo I-2, se pueda conocer a quin
se hace referencia. Para cada pareja siempre hay que preguntar si hay consanguinidad entre ellos y utilizar el smbolo que corresponde para identificarlos.
Los grados de parentesco entre el propsito y sus familiares se representan en la figura 23.2. Los familiares
de primer grado tienen mayor probabilidad de similitud
gentica entre los gametos recibidos. Familiares de primer grado son los padres, los hermanos y los hijos del
propsito; de segundo grado son los abuelos, los nietos,
los tos, los sobrinos y los medios hermanos; de tercer
grado los primos hermanos y de cuarto grado otros familiares ms lejanos al propsito.
El nmero de generaciones depender de las posibilidades del propsito de referir los datos o de la posibilidad de interrogar a otros miembros de la familia. Deben
obtenerse datos de al menos tres generaciones de familiares de primer grado.
SECCIN II
II
1(a)
III
IV
2
HTA
(2-5)
4(a)
4
IM
(6-8)
1(b)
5
AB
320
CAPTULO 23
Mod. 54-03
No.
H O J A DE HIS T ORIA
CLNIC A GENER A L
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
EDAD:
Aos cumplidos
Sexo:
Raza:
Masculino
Blanca
Amarilla
Femenino
Negra
Mestiza
Lugar de nacimiento:
Fecha de
nacimiento
Estado civil:
Ao
Certificado de prevencin de enfermedades:
Mes
Da
Clasificacin econmica
Soltero
Viudo
Unin consensual
No pensionista
Casado
Divorciado
(Acompaado)
Pensionista
Ocupacin:
Serie:
Nmero:
No tiene
En tramitacin
Categora de la ocupacin:
Empleador
Empleado
Direccin:
Municipio
Barrio
Vivo
Muerto
Telfono
Provincia
Nombre de la madre:
Viva
Muerta
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
TELFONO
DIRECCIN:
LOCALIDAD (ciudad, pueblo, etc.)
BARRIO
MUNICIPIO
PROVINCIA
REMITIDO POR:
Fue lesionado en su trabajo?
S
NO
NOMBRE:
CENTRO DE
TRABAJO
DIRECCIN:
HORA:
FECHA DE
INGRESO
Da
SALA:
HORA:
ESTADA:
a.m
Das
FECHA DE
EGRESO
Mes
Ao
a.m
p.m.
Mes
Da
SERVICIO DE:
Ao
p.m.
MDICO DE ASISTENCIA:
Mdico:
Diagnstico
probable
Diagnstico
definitivo
Mdico:
321
SECCIN II
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXAMEN FSICO:
CONDUCTA A SEGUIR:
322
CAPTULO 23
Mod. 54-05
HIS T ORIA
MOTIVO DE INGRESO:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (descripcin de la afeccin refiriendo su comienzo, la aparicin cronolgica de los
sntomas, su evolucin y teraputica recibida)
Segundo apellido:
Nombres:
Historia clnica
No.
Sala:
Servicio de:
Mdico de asistencia:
323
SECCIN II
F. tifoidea
Asma
Blenorragia
Encefalitis
Parotiditis
Influenza
Urticaria
Diabetes
Poliomielitis
Varicelas
Tos ferina
Sinusitis
Amigdalitis
Parasitismo
Disentera
Reumatismo A. A.
Hipertensin arterial
Difteria
Bronquitis
Paludismo
Ictericia
Bronconeumona
Alergia
Tuberculosis
Sfilis
Apendicitis
Psicopatas
Rubola
Escarlatina
Traumatismos:
Operaciones:
Hbitos txicos:
Gnero de vida:
Alimentacin:
Tabaco
Alcohol
Buena
Caf
Drogas
Regular
Mala
Certificado de prevencin de enfermedades:
Vacunaciones recibidas:
Anti-polio
Toxoide tetnico
Anti-tfica
Cudruple
B.C.G.
No tiene
Triple
Anti-varilica
En tramitacin
Serie:
Nmero:
Vivienda:
Piso:
Agua:
Techo:
Tierra
Guano
Cemento
Cinc
Mosaico
Tejas
De acueducto
De algibe o pozo
Concreto
Agua de Ro
324
Pozo
Manantial
CAPTULO 23
Mod. 54-07
HISTORIA CLNICA
CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vrtigo,
palpitaciones, edema, cefalea,
tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.
DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor (caractersticas),
clicos, nuseas, vmitos,
hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructos), aerocolia (flatus),
diarreas (caractersticas),
tenesmo rectal, constipacin,
ictericia, hemorroides, etc.
GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,
nicturia, disuria, polaquiuria,
retencin, incontinencia,
hemospermia, tumor, fstulas,
clculos, orina turbia,
exudacin uretral, frigidez,
impotencia, erotismo, etc.
NOMBRES:
HISTORIA CLNICA
No.
SALA:
SERVICIO DE:
MDICO DE ASISTENCIA:
325
SECCIN II
GINECOLGICO
ltima menstruacin,
frmula menstrual, menarqua,
menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor (caractersticas),
frigidez, etc.
HEMOLINFOPOYTICO
Adenopatas, bazo,
prpura, fragilidad capilar,
equimosis, petequias, etc.
NERVIOSO
Cefalea, vmitos, traumas
craneales, convulsiones
(comienzo y forma);
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,
audicin, vista y tacto), etc.
ENDOCRINO
Relativo a: hipfisis,
tiroides, paratiroides,
pncreas, suprarrenales,
ovarios o testculos, etc.
OTROS DATOS
Astenia, anorexia, prdida
de peso, fiebre,
sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.
326
CAPTULO 23
Mod. 54-06
HISTORIA CLNICA
E X A MEN FSIC O
GENERAL
Tipo, deambulacin,
marcha, decbito,
facies, piel y mucosas,
fanera, tejido celular
subcutneo, peso actual,
talla, SOMA, etc.
REGIONAL
Y POR
SISTEMA
RESPIRATORIO
Inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin,
cianosis, disnea, tiraje,
enfisema, derrame,
condensacin, desplazamientos mediastnicos, etc.
CARDIOVASCULAR
Pulso, presin arterial
(mx., mn. y dif.),
ruidos cardiacos, soplos,
ritmo, edemas, hidrotrax,
etc.
NOMBRES:
HISTORIA CLNICA
No.
SALA:
SERVICIO DE:
MDICO DE ASISTENCIA:
327
SECCIN II
DIGESTIVO
Boca, lengua, garganta,
puntos dolorosos: epigstrico,
pilrico, duodenal,
pancretico, coledociano,
vesicular, apendicular, etc.;
maniobras de Rovsing,
Murphy, Blumberg, Meltzer,
etc.; hemorroides, tracto
rectal, etc.
GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares,
genitales externos, tacto
rectal, etc.
GINECOLGICO
Genitales externos,
tacto vaginal, palpacin
bimanual, espculo, etc.
HEMOLINFOPOYTICO
Adenopatas, bazo, etc.
NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad,
reflectividad, pares
craneales, etc.
328
CAPTULO 23
Mod. 54-19
HISTORIA CLNICA
NOMBRES:
HISTORIA CLNICA
No.
SALA:
SERVICIO DE:
MDICO DE ASISTENCIA:
329
SECCIN II
330
CAPTULO 23
Mod. 54-03
H O J A DE EGRES O
Unidad:
Resumen sindrmico:
Tratamiento:
Completo
Incompleto
No practicado
Satisfactoria
No satisfactoria
Complicaciones
Operaciones:
Evolucin:
Diagnstico definitivo
al egreso:
Otros diagnsticos:
Resultado:
Curado
Igual
Mejorado
Empeorado
Sin especificar
Muerto
OBSERVACIONES:
Despus de 48 horas
Autopsia
Si
No
Hora:
Da
Mes
Ao
a.m.
Segundo apellido:
p.m.
Historia clnica
No.
Sala:
Servicio de:
Mdico de asistencia:
331
24
INSPECCIN GENERAL
La inspeccin es uno de los cuatro procedimientos clsicos de exploracin clnica. En ella empleamos el sentido de la vista, y distinguimos
una inspeccin directa o inmediata, que es aquella en que utilizamos
solamente este sentido, y otra, mediata o instrumental, en la que nos
auxiliamos con instrumentos o aparatos.
Semiotecnia
Obtenida una buena iluminacin, debemos desnudar al enfermo, respetando, sin embargo, los mandatos del pudor, especialmente si se trata
de una mujer, en la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor
delicadeza. El enfermo se colocar de pie, sentado o acostado, y el observador se situar frente a este, de espaldas a la luz, y proceder a recoger los datos de inspeccin en orden riguroso. Para ms detalles de la
exploracin revise el Captulo 3, en la Seccin I.
DATOS QUE SE RECOGEN POR LA INSPECCIN GENERAL
Tan pronto entramos en contacto con el enfermo observamos si este
deambula normalmente o con dificultad, o si est obligado, en mayor o
menor grado, a permanecer en cama.
El hecho de que el paciente venga por sus pies hasta nosotros, entraa, por lo general, la posibilidad de que no se encuentre afecto de un
proceso grave, en tanto que cuando somos solicitados junto a su lecho,
se trata, casi siempre, de enfermedades graves o agudas.
Esta afirmacin tiene solo un valor muy relativo, ya que diversas condiciones individuales, sociales pueden falsearla.
Observamos con frecuencia en nuestros servicios hospitalarios, enfermos con graves afecciones que llegan caminando. Es la mayor resistencia y energa del individuo enfermo la que le permite continuar en
pie, aun con afecciones de importancia. Otras veces, existen procesos
morbosos de extraordinaria gravedad que, incluso en poca cercana a la
muerte del enfermo, son compatibles con la marcha. Hemos tenido ocasin de observar enfermos con carcinomas avanzados asistir con frecuencia a la consulta hasta muy poco antes de su muerte.
Algunas enfermedades obligan a guardar cama, como las que se acompaan de dolores intensos, impotencia muscular o parlisis extensa, fiebre muy alta, vrtigo, disnea intensa o postracin acentuada, como pue332
CAPTULO 24
lapso, con su cuadro de enfriamiento perifrico marcado, sudacin, taquicardia, hipotensin arterial, etc.,
que caracteriza siempre a los graves procesos, como
las grandes hemorragias, graves afecciones abdominales, traumatismos u operaciones (shock traumtico
o quirrgico).
Tambin se puede observar el decbito pasivo cuando
existen parlisis extensas o marcada hipotona muscular,
como en ciertos casos de atrofias musculares, tabes, o
miotona congnita o enfermedad de Oppenheim.
Decbito activo
El decbito activo es aquel en el cual el enfermo participa por su propia voluntad y fuerza; puede ser indiferente o forzado segn se modifique o no a voluntad, sin
inconveniente o molestia.
El decbito activo indiferente ofrece poco inters
semiolgico. No as el decbito activo forzado u obligado, importante por la orientacin diagnstica que a menudo proporciona.
Los decbitos activos forzados se encuentran principalmente en aquellas enfermedades que se acompaan
de disnea, dolor, parlisis, contracturas musculares o retracciones tendinosas, trastornos articulares, etctera.
Entre ellos tenemos:
Posicin de ortopnea.
Signo del almohadn.
Plegaria mahometana.
Decbito lateral forzado.
Decbito dorsal.
Decbito prono.
Posicin de ortopnea
Posicin obligada de pie o sentada que adopta el paciente afecto de disnea intensa u ortopnea (del griego
orths: recto; pnoi: respiracin).
Concepto y semiografa
En la ortopnea el enfermo, presa de intensa dificultad
respiratoria, se encuentra sentado o semisentado, descansando sobre varias almohadas, para mantener el tronco
erecto, nica posicin en que se alivia y puede respirar
con ms facilidad. En casos extremos, el enfermo se inclina hacia delante apoyando en un plano resistente sus
manos o codos; abandona en ocasiones la cama para recostarse en una ventana, en una mesa o en una silla con el
cuerpo reclinado hacia delante (fig. 24.1).
Semiognesis o fisiopatologa
Esa actitud tiende, sin duda, a facilitarle la respiracin, ya que erecto el tronco, el movimiento del diafragma
es ayudado por el descenso de las vsceras abdominales
333
SECCIN II
Disminucin del gasto cardiaco y de la congestin pulmonar. El gasto cardiaco es menor en posicin sentada y,
por lo tanto, tambin lo es el trabajo del corazn; merma
el aflujo de sangre al corazn derecho al existir estasis
venosa en los miembros inferiores, con lo cual disminuye la congestin pulmonar y con ello los estmulos que
actan sobre el centro respiratorio.
Semiodiagnstico
La ortopnea ocurre cuando existe insuficiencia en el
ventrculo izquierdo, pero no aparece en la insuficiencia
ventricular derecha. Puede observarse, por ello, que algunos enfermos con insuficiencia exclusiva o preponderante del ventrculo derecho (estenosis pulmonar, insuficiencia tricuspdea, etc.) pueden yacer horizontalmente
sin experimentar mayor disnea. Tambin se observa en
las afecciones pulmonares graves y en las crisis agudas
de asma.
Signo del almohadn
Fig. 2 4 . 1 Ortopnea.
CAPTULO 24
Decbito prono
El decbito lateral forzado u obligado se observa principalmente en las afecciones del aparato respiratorio y
est condicionado al dolor, la disnea y la tos con expectoracin, presentes. As los enfermos afectos de una intensa punzada de costado por neumona o por pleuritis
se acuestan por lo general sobre el lado sano, para no
aumentar el dolor. Posteriormente, en el caso de la inflamacin pleural, si esta produce derrame, se observa
que, a medida que aumenta la coleccin lquida y disminuye el dolor, el enfermo tiende a acostarse del lado
afecto, posicin que adopta cuando el derrame alcanza
cierto volumen, ya que as consigue que el pulmn sano
respire con ms libertad y compense el dficit respiratorio consecutivo a la atelectasia, determinada por la
coleccin lquida en el lado enfermo. Una actitud similar suele observarse, por iguales razones, en los
neumotrax, pioneumotrax, hidroneumotrax, grandes
tumores pulmonares, etctera.
El decbito lateral forzado o, mejor expresado, el
decbito lateral preferido, puede observarse en los casos en que existen cavidades supurantes en el pulmn
(cavernas pulmonares, bronquiectasias). En estos casos, el enfermo suele acostarse del mismo lado en que
asienta la cavidad supurante. As evita ser despertado
constantemente por la tos ocasionada por el paso a los
bronquios de la secrecin purulenta de la cavidad. Durante la noche y por la accin de la gravedad, facilitada por el decbito lateral adoptado, el pus se va acumulando en la caverna o bronquio dilatado, para ser
expulsado, a bocanadas al levantarse. El lugar que ocupa la cavidad supurante condiciona, como fcilmente
se comprende, el decbito forzado adoptado. As se
ven algunos enfermos con cavernas en el lbulo inferior pulmonar, que prefieren la actitud sentada o
semisentada, y otros, con cavernas anteriores, que eligen el decbito ventral.
El decbito lateral forzado puede observarse tambin en los enfermos del corazn, los que, cuando son
molestados por los latidos cardiacos en el eretismo
cardiovascular, o en la hipertrofia del corazn, adoptan el decbito lateral derecho. En los casos de grandes dilataciones cardiacas, los enfermos eligen el izquierdo para facilitar el trabajo del pulmn derecho y
aliviar la disnea que, por compresin pulmonar, a veces se presenta.
Se adopta a menudo por los que sufren clicos abdominales, como los clicos saturninos, que se observan en
la intoxicacin por el plomo, y que se alivian apreciablemente en esta posicin. Igualmente se presentan en decbito prono algunos casos de epigastralgias por lcera
de la pared posterior del estmago, y los casos que sufren de ciertas lesiones de la columna vertebral, por ejemplo, tuberculosis (mal de Pott).
Tambin se pueden observar, principalmente en enfermedades del sistema nervioso, las actitudes especiales
siguientes:
Opisttonos
(Del griego opisthen, hacia atrs; tones: tensin.) Es
una actitud poco frecuente, en que el cuerpo descansa
sobre la cabeza y los talones, arquendose el tronco hacia arriba; el dorso se presenta cncavo, hacia el plano de
la cama, en tal forma que entre ambos puede pasarse la
mano. Se observa en el envenenamiento por estricnina,
en el ttanos, en las convulsiones de la rabia, en la histeria, en la epilepsia y, en un grado menor, en la meningitis
(fig. 24.3).
Emprosttonos
En el emprosttonos (del griego mprosthe: adelante; tones: tensin), la posicin adoptada por el enfermo
es el reverso del opisttonos. El cuerpo doblado hacia
delante descansa sobre la frente y los pies, con la cara
hacia abajo. Es mucho ms raro que el opisttonos y se
observa en el envenenamiento por estricnina y en el ttanos; en este ltimo da lugar a lo que se llama el ttanos en bola.
Pleurottonos
En esta actitud la corvadura del cuerpo es lateral, arquendose sobre un costado, por contractura unilateral.
Se observa, muy raramente, en el ttanos o en algunas
afecciones de la columna vertebral o de la pleura.
Fig. 2 4 . 3 O pisttonos.
Decbito dorsal
Es adoptado por enfermos afectos de procesos abdominales agudos (apendicitis, peritonitis, colecistitis), y
se acompaa con frecuencia de flexin de los miembros
inferiores, o de uno de ellos, el derecho, por ejemplo,
como se ve en las inflamaciones apendiculares.
335
SECCIN II
Actitudes somatoconstitucionales
Para la apreciacin semiolgica de estas actitudes,
as como para las actitudes patolgicas, debe observarse al individuo en sus diversos ngulos: frontalis,
lateralis y posteriori; analizar y considerar la relacin
esttica que guardan entre s la cabeza, el tronco, los
miembros superiores y los inferiores; observar su lnea
de verticalidad, sus ngulos y curvas; apreciar la sensacin de rigidez o flacidez que presenten los diversos
segmentos, segn sea la resistencia que opongan a la
gravedad, es decir, la sinergia esttica que guardan entre s los diversos segmentos del cuerpo. Es tambin
conveniente observar en el individuo la forma de sentarse y la de ponerse de pie, as como la energa, el rit336
Actitudes patolgicas
Sealaremos que casi siempre estn condicionadas por
la existencia de: dolor, afecciones seas y/o articulares,
musculares o del sistema nervioso. A reservas de detallarlas ms en los captulos correspondientes, sealemos
solo algunos ejemplos.
En enfermos que sufren de enfermedades gstricas o
intestinales dolorosas, se observa, cuando pueden mantenerse en pie, una actitud caracterstica, consistente en
la flexin del tronco hacia delante, sostenindose el vientre con las manos. Si el dolor se experimenta en la regin lumbar, o en la cadera, el cuerpo se inclina hacia
ese lado, flexionndose el miembro inferior correspondiente y descendiendo el hombro del mismo lado, lo
cual hace al sujeto asumir una posicin inclinada caracterstica. En los dolores torcicos (neumona, pleuresa, neuralgia intercostal), el enfermo se presenta con el
tronco flexionado sobre el lado afecto, donde con frecuencia coloca las manos sobre el mismo para tratar de
aliviar el dolor al disminuir, por ese medio, la expansin torcica respiratoria.
Son tambin muy caractersticas las actitudes que en
la estacin de pie asumen muchos enfermos del sistema
nervioso central. Entre ellas tenemos la actitud especial
CAPTULO 24
Marcha
Es otro de los datos de importancia que obtenemos,
desde el primer momento, en la inspeccin general del
enfermo. De gran valor diagnstico, especialmente en las
enfermedades del sistema nervioso, ser estudiada detenidamente en el captulo correspondiente a este sistema.
Sealaremos aqu los tipos ms salientes.
La simple observacin de la marcha de diferentes personas, muestra siempre algo de peculiar, de individual,
en cada caso. Se comprender que, en estado patolgico,
en ciertas enfermedades nerviosas, se reconozcan como
una caracterstica determinados tipos de marcha. Debe
aclararse que al estudiar la marcha patolgica, se observa no solo el modo de caminar, sino tambin la posicin
del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la
cabeza (fig. 24.8).
En la marcha atxica (taloneante) el enfermo proyecta bruscamente el pie hacia delante y asienta a continuacin de forma brusca el taln en el suelo. Se observa esta
marcha en la tabes dorsal.
Otra marcha caracterstica es la marcha polineurtica
o estepaje, observada en las polineuritis o polineurorradiculitis de los miembros inferiores de distintas etiologas
(diabtica, alcohlica, arsenical). En ella se ve que el enfermo levanta la pierna en forma amplia, quedando el pie
como colgando.
La marcha guadaante o hemipljica de la hemipleja
espasmdica, es aquella en que el enfermo mueve la pierna
337
SECCIN II
Hemipljica
Parkinsoniana
Digitgrada espstica
Hbito externo
Los tres grandes grupos, de acuerdo con la conformacin corporal del sujeto, su hbito externo o biotipo, ya
fueron descritos en la Seccin I de esta obra (ver Captulo 3), y el estudio detenido de los importantes problemas
que plantean estas consideraciones lo realizaremos ms
adelante. Aqu trataremos en la inspeccin general del
enfermo, los datos que se refieren a las alteraciones de su
hbito externo y constitucin.
Atxica (taloneante)
Estepaje
Insegura de cerebeloso
Pendular flcida
338
CAPTULO 24
el sedentarismo; la endgena, con la disminucin del metabolismo basal, y est determinada, fundamentalmente, por
trastornos de las glndulas de secrecin interna, como
tiroides, hipfisis, suprarrenales y gnadas.
La delgadez puede ser, tambin, exgena (hipoalimentacin, anorexia), y endgena (por aumento del metabolismo basal, ocasionado, generalmente, por hiperfuncin tiroidea).
El adelgazamiento puede observarse en la tuberculosis pulmonar, en las neoplasias, especialmente en las del
estmago y pncreas, en la diabetes mellitus, en el
hipertiroidismo, en la insuficiencia hipofisaria (enfermedad de Simonds), etctera.
La caquexia (del griego kakos: malo; axis: estado)
es un tipo especial de desnutricin grave con adelgazamiento en que la relacin proporcional entre la desnutricin y el adelgazamiento se rompe (fig. 24.11). Se
observa en la anorexia nerviosa, en la caquexia de
Simonds, en el perodo terminal de las enfermedades de
larga duracin.
Fig. 2 4 . 9 Gigantismo.
Fig. 2 4 . 1 0 Enano acondroplsico.
Facies
La expresin facial o fisonmica es, extraordinariamente rica, en datos valiosos para el diagnstico. La importancia de estos datos y el nmero casi infinito de facies descritas haran inabordable su estudio, si no nos
limitramos a estudiar las facies patolgicas ms importantes, clsicamente descritas.
En realidad, el estudio de las facies es eminentemente
objetivo, por ello nos 1imitaremos aqu a consignar sus
caractersticas ms salientes e iremos completando su
estudio a medida que las vayamos encontrando en la prctica. Ordenaremos su estudio por sistemas, reservando
para el final la descripcin de las ms interesantes facies
debidas a procesos generales.
Entre las facies ms interesantes encontradas en las
enfermedades del sistema respiratorio, elegiremos para
su estudio dos de ellas: la facies adenoidea y la facies
neumnica.
Facies adenoidea
Es muy caracterstica. Se presenta por lo general en
los nios que sufren de vegetaciones adenoideas (de donde
toma su nombre) o de otras causas de obstruccin de la
nasofaringe. Como consecuencia de la dificultad en la
respiracin nasal que estos procesos determinan, los sujetos que la padecen presentan, por lo general, la boca
constantemente abierta, con la mandbula inferior cada
y saliente, la nariz fina, con sus aberturas poco desarrolladas, y una expresin poco inteligente de la cara (aun
cuando se conserva una inteligencia bien desarrollada)
que completa de un modo muy expresivo el carcter de
esta facies (fig. 24.12).
339
SECCIN II
Anorexia psquica
Hipofuncin pituitaria
gonadotrpica
debida a inanicin
Gonadotropinas
pituitarias bajas
Amenorrea
Delgadez
extrema
Psicoterapia difcil;
alimentacin por sonda
en casos extremos
340
17 - hidroxicorticoides
urinarios normales
CAPTULO 24
Facies neumnica
En ella observamos la mirada brillante, algo ansiosa
por la disnea y un enrojecimiento muy visible en una de
las mejillas. El aleteo de la nariz producido por la disnea
y la aparicin de vesculas de herpes alrededor de la comisura labial completa esta facies.
En el sistema circulatorio son interesantes de estudiar
la facies artica y la facies ansiosa de la asistolia.
En las enfermedades del sistema digestivo estudiaremos la facies peritonea1 y la facies heptica.
Facies artica
Se observa en los sujetos portadores de una insuficiencia de las vlvulas sigmoideas articas. Hay palidez de la
cara, aunque a veces puede percibirse un ligero tinte
ciantico; amplios latidos arteriales en las arterias temporales y especialmente en las del cuello; en ocasiones se
observa un movimiento especial de la cabeza como si
hicieran con ella constantes gestos afirmativos (signo de
Musset).
Facies ansiosa de la asistolia
Se destaca la expresin de ansiedad que le da nombre,
el color ciantico pronunciado de la cara, que est
edematosa en muchos casos, y el aleteo constante de la
nariz, expresivo de la intensa disnea que caracteriza a
esos enfermos.
Entre las facies de las enfermedades renales, merece
un estudio especial, la llamada facies renal o edematosa.
Facies renal o edematosa
Se caracteriza por edema de la cara, especialmente de los
prpados, y la palidez de la piel, consecutiva al propio edema. La infiltracin edematosa redondea la cara, lo que, con
el estrechamiento de la abertura palpebral que determina el
edema de los prpados, le confiere al conjunto un aspecto
muy parecido al de los muecos que se encuentran en muchos dibujos chinos, por lo cual a esta facies tambin se le
llama facies de mueco chino. Se observa en las nefritis que
dan lugar a edema y en las nefrosis (fig. 24.13).
SECCIN II
Facies acromeglica
Se caracteriza por el desarrollo considerable que alcanza el esqueleto del crneo y de la cara, y el espesamiento
de la bveda craneal; notable aumento de tamao de la
protuberancia occipital externa y de las protuberancias frontales; gran desarrollo de los pmulos y de las arcadas
cigomticas y, especialmente, del maxilar inferior que se
hace progntico. La nariz aumenta de tamao de modo
muy caracterstico, desarrollndose, especialmente en anchura. Tambin se observa una hipertrofia de la lengua con
mayor prominencia de sus papilas y un espaciamiento o
separacin de los dientes que es debido al crecimiento anormal del maxilar inferior (fig. 24.14). Estos trastornos del
crecimiento de los huesos no se limitan al esqueleto de la
cara y del crneo, sino que afectan tambin los dems huesos, salvo los largos, que son muy poco alterados. En estos
casos se observa marcado crecimiento de las manos y de
los pies, que despierta la atencin del enfermo al verse
obligado a aumentar progresivamente el nmero del calzado o de los guantes que utiliza. Este proceso est en relacin con la existencia de una hipersecrecin de la hormona de crecimiento, elaborada por las clulas eosinfilas del
lbulo anterior de la hipfisis.
Facies cretinoidea
Se presenta en el cretinismo endmico y en los raros
casos de cretinismo espordico. En ambos, se trata esencialmente de un estado de hipotiroidismo que comienza
durante la vida fetal.
Se caracteriza por una cara ancha, con labios gruesos
y la boca, generalmente abierta, deja asomarse la lengua,
aumentada de tamao. La nariz es ancha y aplastada, el
pelo es escaso y frgil, y la piel seca y engrosada, con un
tinte pardusco. Estos enfermos presentan una expresin
Fig. 2 4 . 1 4 Facies acromeglica.
Joven cretino
con estigmas
marcados
Facies mixedematosa
En ella la expresin general es de apata y estupor; la piel
es rugosa, seca y espesa; las mejillas a menudo cianticas y
los prpados abotagados. Los labios grandes y ligeramente
vueltos hacia fuera, dejan ver la mucosa de la boca; la nariz
es ancha, las orejas gruesas, el pelo poco abundante y con
tendencia a la cada, como las cejas, a las que, por lo general, les falta la cola (signo de la cola de las cejas). Se observa, sobre todo, en el mixedema originado por dficit de la
secrecin tiroidea (hipotiroidismo) (fig. 24.16).
Facies basedowiana o hipertiroidea
Es una facies muy caracterstica y de gran valor diagnstico. Se observa en los casos de bocio exoftlmico,
Fig. 2 4 . 1 6 Facies mix edematosa.
342
CAPTULO 24
miracin o de susto. Los ojos aparecen a menudo inteligentemente expresivos, como si quisieran compensar la
inexpresin del resto de la facies (fig. 24.19).
Otras facies que podemos encontrar en distintas afecciones son:
Facies mediastinal
Se destaca la coloracin violcea de la cara que aparece abotagada francamente edematosa, la disnea y la
ingurgitacin de las venas consecutiva a la compresin
de la vena cava superior en el mediastino. En estos casos
la cianosis y el edema suelen extenderse a la cabeza, el
cuello, las extremidades superiores y la porcin superior
del trax, lo que se describe como cianosis o edema en
esclavina.
Facies parkinsoniana
Es muy caracterstica. La inmovilidad de la cara, y la
falta de toda expresin mmica, le da un aspecto de mscara; la expresin fisonmica del sujeto es como de ad-
Facies dolorosa
La expresin de sufrimiento del enfermo y el aumento de
los pliegues transversales de la frente y contraccin de los
msculos de la cara, son bien caractersticos en esta facies.
343
SECCIN II
Facies febril
En los procesos generales acompaados de fiebre, puede apreciarse la existencia de esta facies, con su mirada
brillante, enrojecimiento de los pmulos y palidez del
resto de la piel, posiblemente determinados por la existencia de cierto grado de excitacin simptica.
Algunas enfermedades infecciosas presentan facies
muy interesantes. Estudiaremos entre ellas, la facies
tetnica, y la tifidica o estuporosa.
Facies tetnica
Se destaca la existencia de una expresin de risa permanente en la boca (risa sardnica), con contractura de los
msculos de la cara, y, con frecuencia, de los maseteros, lo
que impide la abertura de la boca (trismo) (fig. 24.20). El
cuadro se completa con las convulsiones, tnicas fundamentalmente, que conducen con frecuencia a la adopcin
de actitudes especiales, opisttonos por ejemplo.
Facies tifidica o estuporosa
Propia de la fiebre tifoidea y otros procesos graves
toxiinfecciosos, se destaca, sobre todo, la expresin de
somnolencia o de sopor y de gran agotamiento del enfermo, el que permanece postrado, con los ojos cerrados o
entreabiertos y los labios secos y cubiertos de pequeas
concreciones oscuras que se designan con el nombre de
fuliginosidades.
Constitucin
Concepto e importancia de la constitucin
La importancia extraordinaria que adquirieron en su
momento los estudios sobre la constitucin individual,
desarrollados hasta el grado de integrar por s solos una
Fig. 2 4 . 2 0 Facies tetnica.
344
CAPTULO 24
Al conjunto de los factores internos genotpicos o hereditarios, responsables de las caractersticas constitucionales hereditarias, se le llama genotipo o idiotipo,
que puede definirse diciendo que es el substratum material encargado de trasmitir y conservar a travs del
espacio y del tiempo la permanencia invariable de las
especies.
Sobre el genotipo de cada individuo, es decir, sobre
sus caractersticas constitucionales hereditarias, actuales
o en potencia, acta, de modo claro e indiscutible, el medio
ambiente, es decir, la peristasis, en la que se encuentran
los factores externos o paratpicos, determinando modificaciones constitucionales ms o menos intensas segn
la capacidad adaptativa individual. Estas modificaciones
adaptativas que los factores externos producen en el
genotipo y que pueden apreciarse en cambios anatmicos (forma, talla, color, etc.) y psquicos (modo de conducirse y reaccionar, carcter, etc.) son las que integran
el paratipo orgnico, que puede definirse, por tanto, como
aquella parte de la constitucin debida a la reaccin del
genotipo con el medio ambiente.
El que los factores genotpicos o hereditarios cumplan
la importante funcin de conservar las caractersticas
principales de la especie, no excluye que se produzcan
variaciones en las mismas, especialmente individuales,
y ajenas a las influencias ambientales. Basta para comprender la posible existencia de una amplia variacin constitucional hereditaria recordar los conocimientos elementales de la herencia, especialmente la distribucin de los
distintos genes en los cromosomas, la prdida de caracteres hereditarios que implica la particin reduccional y
el gran nmero de posibles combinaciones diferentes entre
los cromosomas de los dos gametos que se conjugan.
De la accin e influencia recprocas de ambos grupos
de factores o componentes constitucionales internos o
genotpicos y externos o paratpicos surge la constitucin individual, que es, ms que una suma o un producto
de ambos factores, el resultado de una constante
interaccin de estos.
En realidad, lo que nosotros apreciamos como constitucin de un individuo es su genotipo con las modificaciones paratpicas que los factores externos o ambientales le han impreso. Por eso, a esa resultante de la influencia
recproca de los factores genotpicos y paratpicos, en su
expresin objetiva, externa e interna se le llama fenotipo.
Esquemticamente se representa en la forma siguiente:
GENOTIPO + PARATIPO = FENOTIPO
Por todo lo dicho se comprender fcilmente que pueden existir fenotipos iguales con genotipos diferentes y
fenotipos diferentes con genotipos iguales. As, se ve que
la variedad de flores rojas de la planta Primula sinensis,
da flores blancas cuando se coloca a la temperatura de
345
SECCIN II
Tipologa o fenotipologa
En casi todos los pases y basndose en las ms salientes diferencias de la arquitectura corporal, se han establecido clasificaciones morfolgicas o tipolgicas. Son las
llamadas clasificacin italiana (De Giovanni, Viola, Pende); clasificacin francesa (Sigaud, Chaillon, Mac Auliffe)
y la clasificacin alemana (Kretschmer).
Clasificacin italiana (De Giovanni, Viola y Pende)
La clasificacin de la escuela italiana reconoce como
base, ontognicamente, dos leyes: una que determina
el aumento de masa o aumento ponderal, y otra que
determina la diferenciacin corprea o evolucin de
la forma. La masa o peso encuentra su expresin en el
tronco (representante del sistema vegetativo) y la forma en las extremidades (representantes del sistema de
relacin).
Viola, comparando las proporciones del tronco y los
miembros, formula la siguiente ley morfogentica: el aumento ponderal o aumento de masa, y la evolucin
morfolgica, o diferenciacin corprea, estn ontognicamente en proporcin inversa. Es decir, cuando hay aumento de la masa (tronco) hay poca evolucin
morfolgica (miembros), y viceversa; o sea, individuos
con el tronco muy desarrollado presentan por lo general
extremidades cortas y se oponen a los de miembros largos que exhiben casi siempre un tronco reducido.
Esto constituye la base fundamental de sus tipos constitucionales. Cuando ambos elementos, masa y evolucin morfolgica, estn equilibrados, resulta un organismo adulto bien proporcionado: el normotipo o
normolneo. Cuando esos factores (masa o tronco y forma o miembros) se desvan de la medida normal en uno
u otro sentido, por excesivo desarrollo del peso o masa
(tronco) o por demasiada diferenciacin morfolgica
(miembros), surgen las dos grandes categoras de tipos
constitucionales humanos normales: uno, con exagerado desarrollo del tronco, es el brevilneo o megalosplcnico; otro, con exagerado desarrollo de los miembros,
es el longilneo o microsplcnico. Al primero, Pende lo
llama tambin hipervegetativo, porque en l, el tronco,
con sus funciones vegetativas, alcanza el mayor desarrollo, mientras que al segundo lo llama hipovegetativo
porque en l son los miembros, representantes del sistema de relacin, los que adquieren mayor importancia.
En los primeros predominar el anabolismo y las glndulas endocrinas con hormonas anablicas que acten
sinrgicamente con el parasimptico; en los segundos
prevalecer el catabolismo y las hormonas catablicas
excitantes del simptico.
CAPTULO 24
SECCIN II
348
CAPTULO 24
Tipo digestivo
Aqu est muy desarrollado el segmento inferior de la
cara, situado por debajo del plano que pasa por la base de
la nariz, el que predomina francamente sobre los otros
dos segmentos. La distancia entre la base de la nariz y el
mentn es muy grande, lo que unido al desarrollo exagerado de las ramas del maxilar inferior, da a la cara un
aspecto piramidal con la base en dicho maxilar y el vrtice en el occipucio. El cuello es corto y el trax ancho y
breve, con ngulo epigstrico siempre obtuso, ombligo
muy bajo y gran separacin entre la cresta iliaca y las
ltimas costillas. El abdomen est muy desarrollado y
prominente. Los individuos portadores de este tipo son,
por lo general, obesos.
El tipo muscular de la clasificacin francesa corresponde casi siempre al normotipo o normolneo de la clasificacin italiana. El tipo digestivo francs se observa
casi siempre en individuos brevilneos, y los tipos respiratorio y cerebral se observan con ms frecuencia en
longilneos.
Estudiando las predisposiciones morbosas de los distintos tipos de la clasificacin francesa, Bauer ha encontrado que el tipo respiratorio es mucho menos susceptible a la tuberculosis que el tipo cerebral. La aortitis
sifiltica y las enfermedades del rin se observan ms
en los tipos digestivos y musculares. Entre los cerebrales
se presenta, con frecuencia, la neurastenia y el histerismo, y el reumatismo ataca al tipo muscular.
Clasificacin alemana de Kretschmer
Realizando estudios de la arquitectura corporal en
enfermos mentales, Kretschmer establece una de las clasificaciones tipolgicas ms interesantes, correspondindole el mrito de hacer intervenir en estas el aspecto psquico de la constitucin, precisando las afinidades
existentes entre los diferentes tipos morfolgicos constitucionales y los tipos psquicos que l designa como temperamentos cicloide y esquizoide.
Kretschmer distingue los siguientes tipos constitucionales: atltico, astnico-leptosmico, pcnico y displstico
(fig. 24.23).
Tipo atltico
Se caracteriza por el gran desarrollo del esqueleto y de
la musculatura. Correspondera al tipo muscular de la clasificacin francesa, y presenta la cara en forma ovoidea
alargada.
Tipo astnico-leptosmico
(El primer nombre se reserva para los tipos ms pronunciados.) Corresponde, en sus lneas generales, al tipo
longilneo de la clasificacin italiana. Presenta la cara de
forma ovoidea con eje corto.
349
SECCIN II
c
Fig. 2 4.2 3 Algunos ejemplos de la clasificacin de Kretschmer:
a, atltico; b, astnico-leptosmico; c, pcnico.
Tipo pcnico
Se caracteriza por la gran capacidad de las cavidades
viscerales (cabeza, trax, abdomen); su aspecto general
coincide con el tipo brevilneo de la clasificacin italiana. La cara tiende a presentar una forma llamada
pentagonal. El aspecto de los casos bien marcados de este
tipo es segn Kretschmer, muy caracterstico: talla corta,
con rostro ancho, cuello breve y macizo; vientre grande
y grueso, y trax ancho, profundo y abombado. El cuello
en el pcnico no sigue una lnea recta, sino una lnea oblicua y se confunde con el extremo superior del esternn.
Estos individuos presentan tendencia a los cmulos de
grasa, especialmente en el pubis, en el tronco y difusamente en la cara, caderas y rodillas. Correspondera al
tipo digestivo de la clasificacin francesa.
Como ya dijimos, el mrito extraordinario de esta clasificacin constitucional consiste, principalmente, en haberle introducido el factor psquico. Kretschmer afirma
que entre sus tipos astnico-leptosmico, atltico y
displstico y el tipo psquico que l designa como temperamento esquizoide, existe gran afinidad, la que tambin
se presenta entre el tipo psquico llamado por l temperamento cicloide o circular y el tipo constitucional
pcnico.
Kretschmer lleg a individualizar estos tipos psquicos partiendo de minuciosos estudios antropomtricos
realizados en enfermos mentales clasificados, de acuerdo con el criterio psiquitrico de Krapelin, en los dos grandes grupos de esquizofrnicos y circulares o maniacodepresivos. De estos estudios dedujo que el cuerpo y el
temperamento (temperamento es el aspecto dinmico o
forma reactiva de la constitucin, opuesto al hbito, o
sea, la expresin morfolgica o esttica de la misma) estn en estrecha correlacin biolgica establecida por intermedio de las glndulas endocrinas, que entre la locura
circular o maniacodepresiva y el hbito pcnico existe
marcada afinidad y que, tambin, existe estrecha relacin entre la esquizofrenia y los tipos astnico, atltico y
displstico.
Como se ve, en este caso, Kretschmer utiliz un mtodo
de frecuente aplicacin en medicina: partir de lo patolgico
para conocer lo normal. En efecto tanto la esquizofrenia como
la psicosis maniacodepresiva son psicolgicamente los representantes patolgicos de los dos grandes grupos temperamentales en que podemos clasificar a los individuos que
consideramos mentalmente como normales. Estos grupos
son: el temperamento esquizotmico y el temperamento
ciclotmico respectivamente. Entre ellos y los estados francamente patolgicos de la esquizofrenia y la mana circular
se sitan los esquizoides y los cicloides, tipos que temperamentalmente oscilan entre la salud y la enfermedad, sin que
puedan ser considerados verdaderamente como sanos, pero
no llegando a constituir verdaderos enfermos. El esquizoide
oscila entre el temperamento esquizotmico y la
esquizofrenia, y el cicloide se encuentra entre el ciclotmico
y el circular o maniacodepresivo. Podra esquematizarse su
graduacin en la forma siguiente:
Esquizotmico
Tipo displstico
Difiere mucho del trmino medio y presenta trastornos glandulares. Entre este tipo figuran, por ejemplo, el
gigantismo eunucoide, los masculinismos, la obesidad
350
Esquizoide
Esquizofrnico
Ciclotmico
Cicloide
Circular o maniacodepresivo
CAPTULO 24
Somatometra
Como ya dijimos, es otro de los mtodos principales
de que se ha servido el estudio de la constitucin. Es ms
exacto y no hay duda de que mejor que toda tipologa, es
la clasificacin de los individuos con arreglo a las medidas del cuerpo, cuyo estudio integra precisamente la
somatometra.
La somatometra, que nunca debe excluir la clasificacin tipolgica del sujeto, utiliza distintas medidas corporales, ndices y coeficientes que sern ms especialmente estudiados en la semiologa endocrina. Aqu nos
limitaremos a enunciar las ms importantes.
Entre las medidas somatomtricas estudiamos la talla,
la circunferencia torcica o permetro torcico, la longitud del tronco, la anchura de hombros, la anchura de la
pelvis, y la longitud de los brazos y las piernas. Entre las
medidas ceflicas alcanzan especial importancia el permetro horizontal de la cabeza, la longitud y anchura mxima de esta, la anchura de los pmulos y la altura
fisonmica y morfolgica del rostro.
El permetro torcico se mide a nivel de los pezones,
estando los brazos en abduccin; la longitud del tronco,
desde el vrtice del crneo a la lnea que pasa entre las
tuberosidades isquiticas; la anchura de hombros es la
distancia en lnea recta entre uno y otro acromion y la
anchura de la pelvis, la distancia, tambin en lnea recta,
entre ambas espinas iliacas anterosuperiores.
Los ndices y coeficientes sirven para comparar entre
s distintas personas. Mencionaremos dos solamente: el
ndice de Pignet y el de Rohrer.
El ndice de Pignet se determina restando de la cifra
que corresponde a la estatura en centmetros, la suma de
los valores del permetro torcico en centmetros y del
peso en kilogramos.
ndice
de Pignet
Peso (kg) 1 0 0
Estatura (cm) 3
El ndice aumenta en los individuos muy fuertes y disminuye en los muy dbiles.
351
SECCIN II
Somatoscopia
Con este mtodo se intenta completar los datos tipolgicos y somatomtricos, con todos aquellos caracteres
que no son expresables cuantitativamente. As se estudia
la postura del cuerpo en la estacin de pie, la musculatura,
el panculo adiposo, el sistema seo, la complexin y forma del pelo y vello del sujeto. Adems, se presta atencin
a los signos raciales y a la forma del trax.
La postura del cuerpo y los tipos posturales de Lloyd
T. Brown ya fueron descritos en la Seccin I.
El estudio somatoscpico se completa siempre con el
de los dems datos que mencionamos anteriormente. As,
se anotar el examen de la musculatura, calificndola,
segn sea el caso, de muy vigorosa, buena, mediana, dbil y muy dbil; se observar el panculo adiposo, que
nos permitir distinguir los individuos muy obesos, obesos, normales, flacos y muy delgados, el sistema seo,
que ser muy tosco, tosco, mediano, delicado y muy delicado.
Se estudia tambin la complexin, integrada por un
complejo de signos heredados, representados por la pigmentacin del cabello, de la piel y del iris. As, estudiamos el color del cabello, para cuya clasificacin se utilizan tablas especiales en que los distintos colores
corresponden a nmeros; el color de la piel, que se estudia tanto en los sitios expuestos al sol (frente) como
en el tronco, y se clasifica tambin por tablas especiales, y finalmente el color de los ojos que puede ser comparado con las varillas de cristal de la tabla ocular de
Martn, que vara del nmero 1 al 16, correspondiendo
los colores pardos del iris a los primeros nmeros (1-6),
los azules a los ltimos (13-16) y los intermedios a los
centrales (7-12).
Tambin se estudia aqu la forma del pelo (liso, ondulado, crespo, etc.) y del vello del cuerpo, as como los
interesantes signos raciales que permiten distinguir los
diferentes tipos de razas. La forma del trax, que ser
estudiada por nosotros en la semiologa respiratoria, se
incluye tambin como un dato somatoscpico.
Hecha esta revisin de los distintos mtodos con que
contamos para el estudio de la constitucin individual,
y de sus resultados ms importantes, se comprender
que mediante ellos podemos clasificar bien al individuo desde el punto de vista de su constitucin, valorando debidamente los valiosos datos que proporciona
para el diagnstico y el pronstico de la persona,
enferma. Su inclusin en las historias clnicas nos permitir, cuando las releamos en el curso del tiempo, animarlas con la personalidad del sujeto a que se refieren, quitndoles esa impresin fra, de falta de vida,
que proporcionan cuando carecen de estos datos constitucionales.
352
CAPTULO 24
SECCIN II
Constitucin y disposicin
Ya hemos dicho repetidas veces, que uno de los fines
primordiales del estudio de la constitucin individual es
descubrir sus posibles predisposiciones morbosas, es decir, su disposicin hacia la enfermedad. Por ello, debemos decir dos palabras sobre el problema de constitucin
y disposicin (predisposicin).
Como se comprende, la predisposicin entraa la existencia de una inferioridad orgnica, de una anomala constitucional, responsable de la disminucin de la resistencia individual que explica la mayor facilidad para contraer
la enfermedad.
Bauer agrupa estas anomalas constitucionales diferencindolas en evolutivas, morfolgicas y funcionales.
Las dos ltimas han sido mencionadas al referirnos a las
inferioridades parcelarias de la constitucin. Las primeras tienen como base alteraciones en el desarrollo evolutivo del hombre, distinguindose los casos que exhiben
manifestaciones de infantilismo y de senilismo (constitucin evolutiva y constitucin involutiva).
Consideramos de mayor inters estudiar aqu las principales constituciones anormales descritas, muchas de las
cuales han sido ya mencionadas.
CAPTULO 24
Tambin se ha hablado de la existencia de una constitucin serolgica, intentndose establecer una relacin
entre ella y la predisposicin a determinadas enfermedades. Es evidente que la inmunidad que presentan ciertos
individuos frente a algunos agentes infectantes, puede
deberse a una determinada constitucin serolgica individual. Tambin argumenta en el mismo sentido el estudio de los llamados grupos sanguneos demostrando que
hay diferencias serolgicas, individuales.
Este importantsimo tema de la constitucin ha sido
objeto de interesantes estudios experimentales.
Constitucin y temperamento
Finalmente, todo parece demostrar que el temperamento, al que aludimos al estudiar el aspecto psquico de la
clasificacin de Kretschmer, no es ms que la expresin
de un determinado estado constitucional y es tan distinto
en uno u otro individuo como puede serlo el hbito externo. Es invariable al igual que el estado constitucional y
acompaa al sujeto durante toda la vida. Ni los esfuerzos
educacionales mejor orientados logran modificar a veces
el fondo bsico del temperamento; cuando ms, influyen
sobre el carcter. Ya lo dijo hace mucho tiempo la sabidura popular en uno de los refranes espaoles ms veraces, genio y figura, hasta la sepultura.
Constitucin neuroptica
En ella encontramos una excitabilidad especial del sistema nervioso de relacin y el vegetativo. La reconocemos por la exaltacin de los reflejos tendinosos y cut-
355
25
Introduccin
La inspeccin general, adems de los importantes datos a que ya nos
hemos referido en el captulo anterior (deambulacin, decbito, actitud,
marcha, hbito externo y constitucin, peso, talla y facies del enfermo),
incluye tambin, el examen de la piel y del tejido celular subcutneo,
que consideraremos separadamente.
Al estudiar los datos semiolgicos obtenidos por la inspeccin de la
piel nos limitaremos a los que proporcionan los cambios en su coloracin y al estudio de sus lesiones primarias y secundarias, y para la asignatura especializada, Dermatologa o Enfermedades de la Piel, dejaremos el estudio ms profundo de estos signos y de otros, tambin de gran
valor diagnstico. Tambin consideraremos aqu, como complemento
de los datos proporcionados por la inspeccin del tegumento externo, el
examen de la fanera (pelos y uas), la humedad de la piel y la llamada
circulacin colateral.
Semiotecnia
Las tcnicas de exploracin de la piel y fanera ya fueron sealadas en
el Captulo 3 de la Seccin I. Es conveniente que se repasen antes de
enfrentar el estudio de sus alteraciones. No obstante, haremos un recordatorio de los aspectos ms importantes.
Recuerde que se deben examinar los tegumentos en toda su extensin, descubriendo y observando, parte por parte, la superficie corporal, tratando siempre de tener los cuidados y el tacto necesarios
para no herir el pudor y la delicadeza del enfermo, porque el pudor y
las maniobras torpes alteran las condiciones fsicas y funcionales de
la piel y predispone psquicamente al enfermo en contra del mdico.
Se complementa la inspeccin tegumentaria con el examen de la
mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.
Se explora lo siguiente:
1. Colorido general y sus variaciones regionales: en particular en facies,
extremidades, genitales, partes expuestas a los roces o a la intemperie
(cintura, antebrazos, etc.). Se tendr en cuenta, para su interpretacin, las variaciones raciales, temperamentales, del sexo, de la edad,
las estacionales, las profesionales, etctera.
2. Superficie: en su aspecto, lustrosidad, humedad, descamacin, pliegues, estras, estado trfico, y lesiones elementales de la piel, como
cicatrices, nevos, eflides, manchas, etctera.
356
CAPTULO 25
a
Fig. 2 5 . 1 M cula (a). Parche (b).
a
Fig. 2 5 . 2 Ppula (a). Placa (b).
Fig. 2 5 . 3 Tumor.
4. Roncha o habn. Lesin elevada con bordes transitorios. A menudo de forma irregular. Vara de tamao y
color. Es causada por el movimiento de lquido seroso
dentro de la dermis. No es ms que edema localizado,
superficial de un rea de la piel, un tanto transitorio.
Ejemplos: urticarias y picadas de insectos (fig. 25.4).
357
SECCIN II
Fig. 2 5 . 7 Q uiste.
Fig. 2 5 . 8 Erosin.
2. lcera. Prdida de la piel ms profunda que se extiende pasada la epidermis. Prdida de tejido necrtico que
puede sangrar y dejar cicatriz (fig. 25.9).
La vescula y la flictena se diferencian en que la cavidad de la primera es multiloculada, razn por la cual,
cuando usted la pincha no se vaca totalmente, solo
sale el lquido contenido en el lculo pinchado; mientras que la cavidad de la flictena, por lo general es
uniloculada, y al igual que la bula, al romperse, o pinchar cualquier parte de su superficie, se vacan totalmente.
6. Pstula. Es una vescula o una ampolla llena de pus
(fig. 25.6).
Fig. 2 5 . 6 Pstula.
Fig. 2 5 . 9 lcera.
3. Fisura. Grieta o rajadura lineal de la piel. Puede extenderse a la dermis (fig. 25.10).
Fig. 2 5 . 1 0 Fisura.
4. Escamas. Copos secundarios de tejido muerto, blanquecino, decamativo. Los copos pueden adherirse a la
piel. El color vara (blanco o plateado). La textura vara (fina, gruesa) (fig. 25.11).
CAPTULO 25
Fig. 2 5 . 1 1 Escamas.
Fig. 2 5 . 1 5 A trofia.
Fig. 2 5 . 1 2 C ostra.
Fig. 2 5 . 1 6 Liquenificacin.
Fig. 2 5 . 1 3 Cicatriz.
Fig. 2 5 . 1 4 Q ueloide.
8. Atrofia. Apariencia transparente, seca y fina de la epidermis. Prdida de las marcas de la superficie secundaria a prdida del colgeno o de elastina. Pueden verse los vasos sanguneos subyacentes (fig. 25.15).
SECCIN II
trrea o terrosa, que se caracteriza por una pigmentacin oscura, de la cara sobre todo, y que se observa en
el paludismo y en algunas enfermedades del hgado.
Cuando la palidez presenta un tinte amarillento, se hace
necesario distinguirla de las formas de ictericia, es decir,
de lo que conocemos con el nombre de subictericia. Para
ello atenderemos al color de la esclertica, que se presentar ms o menos francamente amarillenta en la ictericia ligera, en tanto que conservar, o acentuar, su blancura normal en la palidez. La investigacin de los dems
signos integrantes del sndrome ictrico y el estudio y la
demostracin de la causa de la palidez, completarn el
diagnstico diferencial.
Semiodiagnstico
PALIDEZ
Concepto
En la palidez est ausente el tinte sonrosado de la piel;
esta se presenta de color blanco, a veces con un ligero
matiz amarillento. Tambin se observan decoloradas, ms
o menos exanges, las mucosas; lo que se aprecia en la
de los labios, la boca y en la conjuntiva.
Semiognesis o fisiopatologa
La palidez aparece siempre que el componente rosado
de la coloracin de la piel se encuentra disminuido o ausente. Como que este depende del color rojo de la sangre
circulante en los capilares drmicos, transparentado a travs de la epidermis, habr palidez siempre que se halle
alterada la cantidad o la calidad sangunea, el calibre o el
nmero de los vasos sanguneos de la dermis o que la epidermis aumente de grosor o disminuya su transparencia,
interfiriendo el paso a travs de la coloracin roja de la
sangre, que en este caso puede estar normal.
Semiografa
1. La palidez puede ser generalizada en todo el cuerpo o
localizada en una parte de l o en un miembro, por
ejemplo, en una porcin del mismo.
2. De acuerdo con la intensidad de la coloracin, se describe una palidez ligera, mediana o intensa.
3. Segn el tinte especial que presentan se distinguen la
palidez alabastrina y la palidez crea que parecen corresponderse con la coloracin especial del alabastro
y de la cera, observadas, sobre todo, en ciertos estados
anmicos; la palidez pajiza, que presenta un color amarillo especial, semejante a la paja, observado sobre todo
en los cancerosos (tinte pajizo de los cancerosos); la
palidez verdosa, observada sobre todo en la clorosis
(tipo especial de anemia, que de ah toma su nombre,
de cloros: verde) en que la palidez presenta un tinte
verdoso muy caracterstico y, finalmente, la palidez
360
CAPTULO 25
RUBICUNDEZ
Concepto
En la rubicundez la coloracin de la piel es anormalmente roja o rojiza, todo lo contrario de la palidez, a cuyo
mecanismo patognico corresponden todos los factores
del mecanismo de la palidez, si bien actuando, como se
comprende, en un sentido opuesto.
Semiognesis o fisiopatologa
La rubicundez se presentar siempre que el espesor de
las capas superficiales de la epidermis se encuentre disminuido o su transparencia aumentada; cuando los vasos
sanguneos de la dermis sean muy numerosos y ms gruesos, o estn repletos de sangre, y, en fin, cuando aumente
la coloracin roja de la sangre, por contener una mayor
proporcin de hemoglobina o de glbulos rojos o de
ambos a la vez.
Semiografa y semiodiagnstico
La rubicundez puede ser generalizada y circunscrita o
regional, as como puede presentarse en forma permanente o pasajera. Cuando se comprime la piel, con un
Rubicundez generalizada
1. Existe una rubicundez congnita o familiar que se corresponde con la palidez constitucional o congnita que
sealamos antes, y la que se observa especialmente en
la cara y en las mejillas de individuos de piel muy fina y
transparente con abundante irrigacin sangunea de la
dermis. Es como la palidez congnita constitucional y
familiar, y puede trasmitirse por herencia.
2. As como las anemias la disminucin de la hemoglobina de la sangre conduce a la palidez, en los casos en que
el nmero de glbulos rojos y la hemoglobina sangunea se encuentren aumentados, aparecer la rubicundez. Este es el caso de la eritremia o policitemia vera o
enfermedad de Vaquez-Osler, en que se observa
hiperglobulia o aumento del nmero de glbulos rojos
por milmetro cbico; en ocasiones se llega a observar
doce y catorce millones de hemates por milmetro cbico. Esto se acompaa de color rojo de la piel, casi
siempre con un tinte azulado o ciantico, especial.
3. Por causa vascular existe rubicundez debida a
vasodilatacin, como son:
a) La rubicundez emotiva, nerviosa, que no es otra que
el rubor que acompaa a ciertos estados emocionales, ms intensos y frecuentes en unos individuos
que en otros. Se observa, principalmente, en la cara,
aunque tambin puede verse en otras regiones del
cuerpo. Reconoce el mismo origen que la rubicundez txica, es decir, la vasodilatacin perifrica, que
al aumentar el calibre de los vasos sanguneos de la
piel hace que esta tenga una coloracin roja ms
intensa.
b) La rubicundez txica se observa despus de la inhalacin o ingestin de ciertos medicamentos como
el nitrito de amilo, la belladona o su principio activo, la atropina. Se debe a la vasodilatacin perifrica
que estos frmacos producen y al igual que ella, es
fugaz, transitoria y de corta duracin.
c) Finalmente, puede tambin observarse la coloracin
roja en el cutis y otras regiones que se exponen al
aire y al sol (eritema solar), en la fiebre, y en los
alcohlicos donde la coloracin rubicunda de la cara
alcanza gran valor semiolgico, reforzado considerablemente por la aparicin, en las mejillas sobre
todo, de gran nmero de venitas dilatadas.
SECCIN II
CIANOSIS
Concepto
Se denomina cianosis (del griego kyanos: azul) a la
coloracin azulada, azul o violcea de la piel, mucosas y
rganos debida al profundo aumento de la hemoglobina
(Hb) reducida en la sangre por encima de 5 g por 100 mL,
o por la existencia en esta de otros derivados estables de
la hemoglobina como: metahemoglobina y sulfohemoglobina.
Semiognesis o fisiopatologa
De la propia definicin comprendemos:
1. Que no podr aparecer cianosis en quienes tengan
menos de 5 g (33 %) de Hb por 100 mL de sangre.
2. Que habr dos tipos fundamentales de ellas:
a) Primer grupo: aquellas producidas por acumulacin
de ms de 5 g de Hb reducida por 100 mL de sangre.
b) Segundo grupo: las producidas por la presencia en
la sangre de un derivado estable de la Hb; estas ltimas constituyen las cianosis txicas.
CAPTULO 25
los labios, la nariz, las mejillas, los pabellones auriculares, las manos y los pies, en especial, las extremidades de los dedos y el lecho ungueal. Por ello, nunca
dejarn de ser cuidadosamente inspeccionadas estas
regiones, cuando buscamos la cianosis sobre todo, en
sus formas ligeras, en las que no es siempre fcil decidir si existe. Se explica que en ellas se haga ms visible el color azulado por tratarse de regiones distales,
es decir, situadas a mayor distancia del corazn, porque su epidermis es ms fina y su dermis ms vascularizada, condiciones todas que, como bien se comprende convergen en facilitar la aparicin del color
caracterstico de la cianosis.
Tambin se debe inspeccionar cuidadosamente cuando se estudia un caso de cianosis, la mucosa de los labios, de la lengua, de la bveda palatina y de la faringe.
Aun cuando el color azulado de los rganos profundos,
como el hgado, el bazo, los riones, etc., no es posible
apreciarlo habitualmente, porque no son visibles dichas
vsceras, por lo que carece de inters semiolgico, sin embargo, en circunstancias que hacen posible su inspeccin,
como durante las operaciones quirrgicas, adquiere extraordinario valor semiolgico, pues denuncia la existencia de
algn accidente de la anestesia, entre los que se destaca,
por su gravedad, el sncope respiratorio sobre todo si no
existe intubacin traqueal. La cianosis de los rganos profundos es, en este caso, la seal de alarma que pone al
cirujano, ms de una vez, en condicin de salvar la vida a
su enfermo, comprometida por el trastorno respiratorio
responsable de la coloracin observada.
363
SECCIN II
Diagnstico
El diagnstico positivo de la cianosis se hace por la
comprobacin del color ms o menos azulado de la piel,
las mucosas y los rganos.
El diagnstico diferencial con otras coloraciones similares de la piel, puede hacerse tratando de eliminar la
sangre mediante compresin o vitropresin sobre el rea
de coloracin sospechosa de cianosis y viendo si la coloracin desaparece o se atena al disminuir la cantidad de
sangre localmente en la zona que se explora. Si persiste
la coloracin, a pesar de haber reducido nosotros el aporte de sangre a esa zona, no debe ser cianosis. Sin embargo, a veces ser difcil aclarar clnicamente el diagnstico y en ese caso la valoracin de Hb reducida en la sangre
arterial permitir definitivamente hacer el diagnstico al
comprobar la presencia o no, en ella, de 5g o ms, de Hb
reducida por l00 mL de sangre.
El diagnstico de la cianosis txica se har por la comprobacin de la variedad anormal de hemoglobina circulante mediante espectrofotometra.
El diagnstico de la variedad o tipo de cianosis, central
o perifrica, se har teniendo en cuenta que: la cianosis
central comnmente est generalizada a todo el cuerpo y
no se modifica porque la extremidad ciantica se levante
por encima del plano del corazn para as facilitar su vaciamiento, lo que favorece el retorno de la sangre venosa
al corazn; adems, la temperatura de la piel se mantiene:
se trata de una cianosis caliente. La cianosis perifrica por
lo general estar limitada a una regin del cuerpo; la piel
de esa regin tendr una temperatura local disminuida, cianosis fra, y cuando se favorezca el retorno venoso, mediante la maniobra sealada antes, desaparecer, por cesar
la causa (estasis sangunea) que la produce.
Semiodiagnstico
Cianosis txicas (ver fig. 25.17)
Se observan en personas que ingieren algn compuesto capaz de producirlas: nitritos, cloratos, acetanilida,
fenacetina, sulfonal, trional, etc. Se citan aqu las llamadas cianosis entergenas por produccin de metahemoglobina a partir de intoxicaciones intestinales.
364
Cianosis perifricas
Se observan:
1. Por estasis o estancamiento no orgnico:
Tanto en la insuficiencia cardiaca en especfico la de
tipo ventricular derecho, aunque comnmente esta cianosis ser de tipo mixto, ya lo dijimos antes, como en
el sndrome de insuficiencia circulatoria venosa de las
extremidades inferiores sobre todo por vrices.
2. Por estasis o estancamiento de causa orgnica:
Tromboflebitis, compresin de troncos venosos por tumores vecinos en pelvis, ingle, axila, mediastino, cuello; o por tejido cicatrizal vecino, a causa de radiacin
o ciruga, en esas mismas regiones, de tumores o masas ganglionares.
3. Por anormal distribucin de sangre en las extremidades:
a) Funcional: enfermedad de Raynaud, acrocianosis.
b) Orgnica: oclusin arterial aguda o crnica con reflujo venoso.
Cianosis centrales
Pueden ser:
1. Por causas pulmonares:
a) Con integridad del sistema respiratorio, en la enfermedad de las grandes alturas o montaas (enfermedad de los Andes), o en la de los trabajadores de
tneles y minas deficientemente ventilados.
b) Las producidas por alteraciones del sistema respiratorio pueden ser (fig. 25.18):
Por mala ventilacin: funcional, como en el asma
bronquial, y orgnica como en la laringitis,
bronquioalveolitis o compresiones extrnsecas de laringe, trquea o bronquios por tumores vecinos.
Por bloqueo alveolocapilar: fibrosis intersticiales
pulmonares y esclerosis primitiva o secundaria de
los capilares arteriales pulmonares.
Por reduccin del rea respiratoria: neumona masiva, bronconeumona confluente, bronquiectasias
con gran reaccin fibrosa peribronquial, grandes derrames pleurales o grandes neumotrax, que comprimen el pulmn, etctera.
2. Por causas circulatorias:
a) Comunicacin anormal congnita, entre aurculas o
ventrculos, o corazn univentricular, o en la comunicacin entre arterias aorta y pulmonar, o varias de ellas
a la vez; o mala posicin congnita de un tronco arterial,
por ejemplo: aorta saliendo del ventrculo derecho o
cabalgando sobre el tabique interventricular.
CAPTULO 25
A
B
C
D
E
365
SECCIN II
La cianosis permite de entrada clasificar estas cardiopatas en: acianticas y cianticas, base fundamental para
su estudio clnico. La cianosis mixta es tpica de la insuficiencia cardiaca congestiva.
COLORACIN AMARILLA
Frecuentemente observamos en la clnica la existencia de una coloracin amarilla o amarillenta de la piel y
las mucosas. Esto se debe, la mayor parte de las veces, a
un aumento de la bilirrubina circulante; en otras ocasiones, mucho ms raras, la coloracin amarilla se debe a la
impregnacin del tegumento externo por pigmentos de
naturaleza distinta de la bilirrubina, o por sustancias qumicas de color amarillo.
En el primer caso, la coloracin amarilla de la piel y las
mucosas recibe el nombre de ictericia, ctero (del griego
icteros: amarillez), o sndrome ictrico; en el segundo caso,
se trata de las pseudoictericias o pseudocteros, con cuyo
nombre se quiere indicar que es algo que se parece al ctero
verdadero, pero que no es, tratndose, por tanto, de un falso ctero o pseudoctero (pseudo: falso). Entre los pseudocteros estudiaremos, principalmente, el que tiene su origen
en una acumulacin de carotina (provitamina A) en el organismo y el que se debe a la ingestin, muchas veces con
fines simuladores, del cido pcrico, o derivados de la acridina utilizada como teraputica en algunas enfermedades.
Ictericia
Concepto
Llmase ictericia a la coloracin amarilla de la piel,
las mucosas y los lquidos orgnicos, la cual se debe a su
impregnacin de bilirrubina, anormalmente aumentada
en el plasma sanguneo (hiperbilirrubinemia).
habindose llamado por tanto bilirrubina indirecta. A nivel de la membrana del hepatocito se produce un proceso
de captacin en virtud del cual ella se libera de la albmina. En este proceso de captacin intervienen dos protenas presentes en el citoplasma del hepatocito, que se han
denominado protenas Y y Z.
Una vez captada la bilirrubina se realiza la conjugacin con cido glucurnico.
Schmidt y Folafont, usando diferentes mtodos, demostraron que la bilirrubina directa era un glucurnido
de bilirrubina y que de l existen formas monoglucurnidas y diglucurnidas.
La forma diglucurnida de bilirrubina tiene al hgado
como nica fuente de formacin en los mamferos, y se
encuentra aumentada en las obstrucciones biliares y dao
heptico.
La glucuronizacin de la bilirrubina se realiza en el
hgado, una vez que la bilirrubina indirecta se ha liberado de su protena, y esa glucuronizacin se hace a nivel
del retculo endoplasmtico liso de la clula heptica por
la actividad de una enzima llamada glucuroniltransferasa.
Una vez que la bilirrubina es conjugada en la clula
heptica con el cido glucurnico formando glucurnido
de bilirrubina, es excretada por las vas biliares en forma
de bilis (cuadro 25.1). En la actualidad se denomina
bilirrubina no conjugada a la que se encuentra en plasma y bilirrubina conjugada a la que est en la bilis siempre en condiciones normales.
Poco se conoce del mecanismo excretor, aunque se sabe
que la conjugacin con el cido glucurnico es necesaria.
El mecanismo excretor parece ser afectado en ciertos procesos del hgado como la hepatitis colestsica y por la accin de drogas como la metiltestosterona, etctera.
C uadro 2 5 . 1
C aptacin
C onjugacin
Ex crecin
Es necesario recordar aunque sea brevemente, los fundamentos del metabolismo de la bilirrubina y de la fisiologa hepatobiliar.
Los hemates humanos circulantes son destruidos en
funcin de su edad (tienen una duracin de alrededor de
120 das) en el sistema reticuloendotelial.
El mecanismo preciso del catabolismo de la molcula
de hemoglobina en el sistema reticuloendotelial, no es
totalmente conocido, sin embargo el primer pigmento
biliar formado, es probablemente la biliverdina, que rpidamente es reducida a bilirrubina.
La bilirrubina, la cual es relativamente insoluble en
agua, es liberada del sistema reticuloendotelial y pasa al
plasma, donde se une a las protenas plasmticas, predominantemente albmina. Existen otras fuentes de origen
de esta bilirrubina (hgado y mdula). Esta bilirrubina da
la reaccin indirecta con el cido sulfanlico diazotizado
S A N GRE
HEP A T O CIT O
Bilirrubina
+
cido glucurnico
+
Glucuroniltransferasa
=
Glucurnido de
bilirrubina
BILIS
Bilirrubina
conjugada
366
Bilirrubina
+
Protena
MEMBR A N A C ELUL A R
Semiognesis o fisiopatologa
o
Glucurnido
de
bilirrubina
CAPTULO 25
Semiotecnia
La coloracin amarilla de la ictericia depende esencialmente de la impregnacin de los tejidos por los
pigmentos biliares acumulados en la sangre. Si se realiza
la compresin de la piel ictrica con un portaobjetos, como
hacamos en los casos de cianosis, la coloracin amarilla
persiste, y hasta se hace ms evidente, pues, a veces la
oculta en parte la coloracin que a la piel confiere la sbana sangunea de la dermis. Sucede lo contrario que en
la cianosis, que desaparece por la vitropresin. Es necesario, pues que la bilirrubina pase a los tejidos a travs de
la pared de los capilares, que es permeable al pigmento,
para que aparezca la coloracin amarilla. Adems, se sabe
que ciertos tejidos tienen gran afinidad por la bilirrubina,
mientras que otros, casi no la tienen, por lo que aparecen
muy poco o nada coloreados en amarillo. Entre los primeros vidos de bilirrubina, se halla la piel, la esclertica
y las vlvulas del corazn; entre los segundos se sealan
la crnea, los msculos y el sistema nervioso.
Semiografa
Ya dijimos que la ictericia era un sndrome, y el color
amarillo de la piel uno de los sntomas que lo integran,
estudiaremos ahora los caracteres clnicos de la coloracin amarilla ictrica y los sntomas ms importantes que
la acompaan en el sndrome que estudiamos.
SECCIN II
Semiodiagnstico
1. Ictericias por aumento de formacin de bilirrubina libre (ictericias hemolticas).
2. Ictericias por trastornos en la captacin heptica de la
bilirrubina (enfermedad de Gilbert y por la accin de
algunas drogas).
3. Ictericias por trastornos en la conjugacin:
a) Inmadurez enzimtica (ctero del recin nacido).
b) Ausencia de glucuroniltransferasa (enfermedad de
Crigler-Najjar).
c) Inhibicin de la glucuroconjugacin (ictericias por
leche materna y drogas).
4. Ictericias por trastornos de la excrecin:
a) Colestasis intraheptica (hepatitis, cirrosis, drogas).
b) Colestasis extraheptica (clculos, neoplasias).
Pseudoictericia
Concepto
Ya dijimos que, en algunos casos, la coloracin amarilla de la piel podra deberse no a la bilirrubina, sino a
sustancias qumicas de color amarillo, como el cido
pcrico, o a pigmentos de naturaleza distinta de la bilirrubina, la carotina, por ejemplo, y que, entonces decimos
que existe una falsa ictericia, es decir, una pseudoictericia.
Semiognesis, semiografa y semiodiagnstico
Debemos, ahora, considerar brevemente los dos tipos principales de amarillez no ictrica: la que se debe
a un exceso de caroteno y la que depende de la ingestin accidental o voluntaria del cido pcrico u otras sustancias.
La pseudoictericia carotnica se observa en individuos
que emplean en su alimentacin, predominante o preferentemente, ciertos vegetales ricos en caroteno, como las
zanahorias o que abusan del consumo de huevos. La coloracin amarilla que presentan se debe al exceso de
carotina ingerida, a lo que se aade muchas veces un
dficit funcional heptico que disminuye la formacin
de vitamina A a expensas de aquel pigmento (provitamina
A). Este color amarillo de la piel se observa con frecuen-
CAPTULO 25
Semiognesis y semiografa
La melanodermia es una alteracin patolgica de la
coloracin de la piel y depende de cambios o modificaciones en la cantidad y en la distribucin del segundo de
los factores principales que sealamos como responsables del color normal de la piel: la melanina o materia
colorante negra contenida en las clulas de la capa profunda epidrmica.
La cantidad y la distribucin de la melanina en las clulas de la capa basal y del estratum malpighiano de la
epidermis, experimentan variaciones importantes en el
estado normal, y son responsables, como ya dijimos, de
la coloracin diferente de la piel en las razas humanas, en
los distintos individuos de la misma raza y en regiones
diversas del mismo individuo. El pigmento melnico, aumenta, asimismo, en todas aquellas regiones de la piel
expuestas a la accin de los rayos solares, del calor, de la
compresin, o de otros agentes fsicos o qumicos, siendo muy peculiar esta forma especial que tiene la piel de
reaccionar, pigmentndose y adquiriendo, como consecuencia de ello, una coloracin ms oscura en las zonas
irritadas. No es extrao, pues que en diversas condiciones patolgicas se observen tambin coloraciones oscu-
Semiodiagnstico
Los lunares o nevos, de origen congnito, y las eflides
o pecas son manchas pigmentarias circunscritas, de forma circular y color amarillento o pardo claro, que aparecen bajo la accin del sol en individuos de piel muy blanca y cabellos rubios o rojos y que carecen de especial
significacin patolgica, lo mismo que el cloasma (del
griego cloazo: mancha) o mscara del embarazo, consistente en una pigmentacin oscura, de intensidad variable
y difusa, que aparece en la cara, durante el embarazo,
especialmente en las mejillas y en la frente, acompaando a la mayor pigmentacin de las regiones cutneas normalmente ms ricas en melanina (pezones, areola, lnea
blanca abdominal, etc.), que tambin se observa en las
embarazadas.
Ms importantes son las manchas pigmentarias oscuras que dejan algunas ppulas sifilticas del perodo
secundario (sifilides nigricans) y las numerosas y extendidas manchas pigmentarias que se ven en los individuos que han sufrido, o sufren, afecciones cutneas
pruriginosas, sobre todo, parasitarias, como la ptiriasis
(piojos del cuerpo), frecuentes en las personas de poca
higiene, en las que se observa que casi toda la piel se
mancha, con una pigmentacin especial en la espalda,
en la regin interescapular, donde es ms intensa la accin de los parsitos. De gran importancia diagnstica
es la melanodermia difusa, que se observa en la enfermedad de Addison (fig. 25.19), frecuentemente producida por la tuberculosis fibrocaseosa de las cpsulas
suprarrenales o por mecanismos autoinmunes. En ella
se observa una coloracin oscura de la piel, ms marcada en las reas expuestas a la luz solar, a la presin y a
fricciones como son: cara, cuello, dorso de las manos,
antebrazos, cintura y la piel que descansa sobre las eminencias seas. Los mamelones, las axilas, la vulva y el
ano, se observan tambin muy pigmentados, en cambio
aparece casi libre de pigmento la palma de la mano.
Las mucosas se pigmentan tambin, y es muy caracterstica la que se observa en el borde libre y cara interna
de los labios, encas, velo del paladar y cara interna de
las mejillas.
En la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen, los tumores cutneos y de los troncos nerviosos,
tan caractersticos, se acompaan de una melanodermia
difusa o en manchas, de color caf con leche.
En otros casos, la coloracin oscura ms bien bronceada de la piel, no es debida al aumento del pigmento
369
SECCIN II
Pigmentacin de la piel
Oscurecimiento del cabello
Pecas
Vitligo
Pigmentacin
marcada
en pezones
y reas de friccin
Prdida de peso
Emaciacin:
anorexia,vmito,
diarreas
Aumento
de la pigmentacin
en pliegues
de la piel
y cicatrices
Debilidad muscular
melnico como en los procesos que acabamos de mencionar. La pigmentacin bronceada depende ahora de la
hemosiderina, sustancia rica en hierro que aparece cuando existe una intensa destruccin de glbulos rojos, y se
observa en la diabetes bronceada (hemocromatosis), caracterizada, adems de la pigmentacin especial que le
da nombre, por la existencia de glucosuria y cirrosis heptica.
En el albinismo (del latn albus: blanco) falta el pigmento melnico, la piel presenta un color blanco muy
intenso y los cabellos un rubio muy plido, casi blanco
tambin, lo que con el color azulado de los ojos, da a
estos sujetos un aspecto inconfundible. Existen casos
en que el albinismo no es generalizado, sino que se presenta en un rea circunscrita, como manchas acrmicas.
Es el albinismo parcial que como dice Padilla, grficamente, no es otra cosa que la condicin inversa del
lunar.
En el vitligo (del latn vitiligo: mancha blanca), el pigmento melnico se desplaza hacia la periferia, dejando
una zona central de color blanco lechoso o blanco mate,
rodeada de una zona de pigmentacin aumentada, ms
oscura, muy caracterstica. Puede localizarse en cualquier
parte y es, generalmente, simtrica, se extiende en muchos casos a todo el cuerpo. No se conoce bien su causa,
CAPTULO 25
nismo para liberarse de las sustancias de excrecin retenidas, compensando as el dficit existente en la eliminacin renal.
Otras veces, la sudacin aumentada se circunscribe a
una regin determinada. As, se observa en los sujetos
vagotnicos, descritos por Eppinger y Hess, y a los que
ya nos hemos referido, una sudacin axilar, particularmente abundante, que se desliza en grandes gotas visibles en la pared lateral del trax. Igualmente, podemos
citar aqu la sudacin de las manos que presentan tambin estos pacientes.
HUMEDAD DE LA PIEL
HIPOHIDROSIS
La disminucin de la sudacin o hipohidrosis con sequedad anormal de la piel, se observa en todos aquellos
procesos patolgicos con gran deshidratacin, en que se
eliminan grandes cantidades de agua, como las diarreas
profusas acompaadas de vmitos, la nefritis crnica con
gran poliuria y la diabetes azucarada o inspida. Puede
observarse tambin, cuando la absorcin de lquido por
el intestino est disminuida.
HIPERHIDROSIS
La hiperhidrosis, difusa o generalizada, se presenta
en diversos procesos morbosos, especialmente, en las
enfermedades infecciosas. Tambin se encuentra, con gran
intensidad acompaando a la defervescencia crtica de
muchas hipertermias.
En la tuberculosis pulmonar, sobre todo, en sus formas
fibrocaseosas excavadas, se observa una sudacin abundante durante la noche o en la madrugada, con gran decaimiento, que es muy caracterstica y que se describe con el
nombre de sudores hcticos o sudores nocturnos de los
tsicos. Coinciden o no, con el descenso de la temperatura
y parece depender de la toxemia tuberculosa.
De gran inters diagnstico es la hiperhidrosis de los
estados de colapso vascular perifrico, muy caracterstica, que se distingue de las anteriores por estar acompaada de una extraordinaria frialdad de la piel (piel de batracio o piel de rana) y por su viscosidad especial, que dan a
la mano que palpa una inconfundible sensacin de humedad fra pegajosa. Estos estados son de grave pronstico.
Presentan, tambin, hiperhidrosis los pacientes con enfermedades renales, nefritis crnica, por ejemplo. La
sudacin profusa es, en este caso, un esfuerzo del orga-
ANHIDROSIS
La ausencia completa de secrecin sudoral o anhidrosis,
puede presentarse en los procesos responsables de la
hipohidrosis cuando alcanzan gran intensidad; pero ms
bien se observa la anhidrosis circunscrita a determinadas
reas cutneas en las que, por trastornos patolgicos, han
sido destruidas las glndulas sudorparas o se ha producido una parlisis de los nervios simpticos que las controlan.
BROMIDROSIS
Decimos que existe bromidrosis (del griego bromos:
mal olor), cuando la sudacin presenta una fetidez especial, muy caracterstica. Esta molesta alteracin de la secrecin sudoral parece estar en relacin con la eliminacin de cidos grasos o de derivados amoniacales por el
sudor, o con una fermentacin sufrida por el mismo despus de haber sido segregado. Parece obedecer a factores
raciales o de constitucin individual y se observa, de preferencia, en las axilas y en los pies, especialmente.
CROMIDROSIS
La sudacin coloreada o cromidrosis (del griego cromo: color) se observa muy rara vez. Algunos ictricos presentan sudores coloreados de amarillo, y es posible que se
observen sudores de color rojo en las proximidades de abscesos causados por el bacilo prodigioso, as como puede
verse una sudacin azulada cerca de regiones infectadas
con el bacilo piocinico. Aun cuando se admite su existencia por algunos autores, es ms que excepcional la observacin de sudores de sangre, de color rojo, es decir, la
371
SECCIN II
URIDROSIS
Es la sudacin muy cargada de urea que se observa, por
accin vicariante, en las insuficiencias renales graves, con
gran retencin de urea y otros productos nitrogenados.
Etimolgicamente, precede del griego ouron: orina. En
estos casos la urea y el cloruro de sodio excretados al secarse el agua quedan depositados en la piel en forma de un
polvo blanco que se denomina escarcha urmica.
teracin de la piel relacionada con la edad. Aunque tambin se observa comnmente en las hepatopatas crnicas como la cirrosis. Habitualmente no tiene significacin clnica (fig. 25.20).
Fig. 2 5 . 2 0 Lunar rojo de Bouchard.
CAPTULO 25
CIRCULACIN COLATERAL
Cuando existe un obstculo por obstruccin, compresin o estrechamiento a la circulacin sangunea en los
grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que
se anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente, en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta dilatacin vascular
vicariante, visible en los vasos superficiales, que son los
que le confieren su extraordinario valor semiolgico, y
merced a la cual se restablece en parte la circulacin sangunea interrumpida por el obstculo, se conoce en semiologa con el nombre de circulacin colateral, arterial
o venosa, segn el vaso obstruido.
Es muy grande el valor semiolgico de la circulacin
colateral. Por ella, sabemos de la existencia de obstrucciones o compresiones vasculares profundas, que podran
pasar inadvertidas si este valioso signo no las denunciara
con gran precocidad y precisin.
Se distinguen, como dejamos dicho, una circulacin
colateral arterial y una circulacin colateral venosa.
SECCIN II
CAPTULO 25
ALTERACIONES DE LA FANERA
PELOS
Su estudio semiolgico se hace por medio de la inspeccin y de la palpacin, tratando de establecer las variaciones, tanto en estado normal como patolgico, que
puedan presentar sus caractersticas que son las siguientes: cantidad, distribucin, implantacin y calidad, que
se traducen en su aspecto, color, largo, espesor, resistencia y estado trfico en general.
La exploracin del pelo y sus variaciones fisiolgicas
fueron estudiadas en el Captulo 3 de la Seccin I. Las
alteraciones patolgicas sern tratadas en el Tomo 2, en
el captulo correspondiente al sistema endocrino.
UAS
En el Captulo 3 de la Seccin I se estableci el concepto, la gua de examen o semiotecnia, las variaciones
fisiolgicas y se brindaron algunas definiciones sobre las
alteraciones de las uas.
Le recordamos que en ellas se debe estudiar su forma,
aspecto, resistencia, crecimiento y color, que pueden presentar alteraciones en las ms diversas enfermedades internas, particularmente en las de orden metablico, infeccioso, neurovegetativo, etctera.
Segn ya estudiamos, la ua normal crece alrededor
de 0,5 mm por semana; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia elstica. La lnula de color
blanquecino, ocupa la quinta parte de su superficie
(fig. 25.27).
En las anemias, las uas palidecen; en la poliglobulia
presentan un color rojo oscuro, y en las cianosis, azulado.
Su desarrollo se afecta en enfermedades que comprometen el estado general (carencias nutritivas, endocrinopatas,
tumores, infecciones, trastornos circulatorios, etctera).
A continuacin describiremos los tipos de uas que
tienen mayor significacin clnica (ver fig. 25.27).
375
SECCIN II
> 180o
< 180o
Ua normal
Vidrio de reloj
Coiloniquia
Fig. 2 5 . 2 8 Ua en vidrio de reloj y coiloniquia.
en el cncer de pulmn, bronquiectasias, bronquitis crnicas, absceso de pulmn, cardiopatas congnitas con cianosis y endocarditis subaguda; a veces, tambin en la colitis ulcerosa, los tumores del sistema digestivo y la poliposis
intestinal; existe una forma familiar hereditaria.
376
Las uas a veces estn incurvadas en forma de gancho (onicogrifosis). En la insuficiencia arterial de los
miembros inferiores, las uas se engruesan y suelen
volverse frgiles (onicorrexis). En el sndrome nefrtico
y en la cirrosis heptica, puede desaparecer la lnula
del dedo pulgar, lo que ha sido atribuido a la hipoalbuminemia. En las insuficiencias hipofisaria, tiroidea
y paratiroidea, las uas son atrficas, estriadas y frgiles, de crecimiento lento. Las uas rodas (onicofagia) evidencian estados de ansiedad y tensiones
psquicas.
Introduccin
Al hacer este examen debemos recordar que normalmente en l se
encuentra el tejido adiposo, luego es este el momento en que observaremos si el paciente mantiene un peso normal o si est delgado por haber
disminuido o desaparecido su panculo; o, por el contrario, si est obeso
por haber aumentado el mismo. Aparte de la impresin clnica que se
obtiene en la inspeccin, siempre es aconsejable la comprobacin del
proceso mediante la escala o balanza y su comparacin con las tablas
orientadoras sobre los pesos promedios normales de cada persona segn
su edad, sexo, talla y tipo constitucional, como las que hemos sealado
en captulos anteriores, antes de llegar definitivamente a conclusiones
respecto al peso, sobre todo, en los casos dudosos.
Igualmente, es necesario completar el examen clnico del paciente
antes de afirmar que el aumento de peso corresponde a obesidad, pues el
tejido celular subcutneo puede estar aumentado por contener sustancias que normalmente no deben encontrarse en l, o como en el edema
subcutneo, por contener sustancias que normalmente se encuentran en
l, pero en cantidad mayor que la normal. Hecha la salvedad anterior,
entenderemos que est obesa toda persona cuyo peso actual o real (el
obtenido en el momento del examen) es un 10 % mayor que su peso
ideal (el que le corresponde por las tablas); y que est delgada toda persona cuyo peso actual es un 20 % menor que su peso ideal.
EDEMA
CONCEPTO
Decimos que existe edema (del griego oidema: tumor, hinchazn)
cuando el lquido o plasma intersticial que ocupa los espacios intercelulares o intersticiales, se encuentra patolgicamente aumentado.
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
El aumento del lquido intersticial o intercelular se produce por una
alteracin de los mecanismos que regulan la distribucin del agua en el
cuerpo normalmente. Por consiguiente, no es posible el estudio de la
fisiopatologa del edema sin revisar estos mecanismos.
La teora de la evolucin de las especies en el desarrollo de la vida,
plantea que cuando las formas vivientes primitivas pasaron del mar,
377
26
SECCIN II
378
Los factores ms importantes que mantienen el equilibrio entre los distintos compartimientos del agua del cuerpo son (fig. 26.1):
l. Permeabilidad de la membrana capilar, membrana
permeable que deja pasar el agua y las sustancias
cristaloides, pero solo permite el paso de 5 % de las
protenas del plasma, reteniendo un 95 % de ellas.
2. Presin hidrosttica efectiva, 28 mm Hg, a nivel del
segmento arterial del capilar, que determina a ese nivel un pase mayor de agua al espacio intersticial, pero
cuya presin va disminuyendo en el capilar intermedio y en el segmento venoso del capilar para tener valores de 20 y 12 mm Hg, respectivamente, lo que determinar a ese nivel una reabsorcin de lquido del
espacio intersticial al intravascular por el gradiente que
se establece con la presin onctica.
3. Presin onctica efectiva, o sea 24 mm Hg, a nivel de
la porcin arterial del capilar, pero que seguramente
aumenta a nivel de la porcin intermedia y la porcin
venosa (por haber salido agua del compartimiento
intravascular a nivel del capilar arterial), lo que determinar a nivel de estas porciones del capilar un retorno o pase del agua del espacio intercelular al
intravascular.
4. Resistencia mecnica de los tejidos a la distensin por
el lquido que se extravasa; es de unos 4 mm Hg,
aproximadamente, y ser menor mientras ms laxo sea
el tejido, lo que explica el porqu se inicia el edema
por los tejidos ms laxos.
5. Hidrofilia hstica, la ms difcil de evaluar por la complejidad de los factores que en ella intervienen; depende principalmente de la concentracin de sodio en los
tejidos, la que, a su vez, depende de la secrecin mayor o menor de aldosterona por las glndulas suprarrenales; asimismo interviene en la hidrofilia hstica
el equilibrio cido-bsico, la hormona tiroidea y, por
su papel en la regulacin del metabolismo del agua, la
hormona antidiurtica del sistema hipotalamohipofisario.
6. Retorno linftico; es el encargado del transporte y la
circulacin del lquido intersticial.
7. Aldosteronismo secundario; en todos los casos de retencin edematosa, cualquiera que sea su causa, existe
un aumento en la secrecin de aldosterona con la subsecuente eliminacin por la orina, lo que origina un
aldosteronismo secundario.
En ciertos estados patolgicos como la insuficiencia
cardiaca, el sndrome nefrtico y la cirrosis heptica,
se ha demostrado un aumento de aldosterona con una
mayor excrecin de esta por la orina.
La aldosterona es una hormona corticosuprarrenal que
interviene en el metabolismo del sodio y el agua y
CAPTULO 26
Intravascular
(5 %)
Intersticial
o intercelular
(1 5 %)
Presin
hidrosttica
(3 2 mm)
Intestino
Presin
onctica
(2 5 mm)
Presin
hidrosttica
efectiv a
(2 8 mm)
Piel
Rin
Pulmn
Presin
onctica
efectiv a
(2 4 mm)
Presin
hstica
(4 mm)
Presin
onctica
(1 mm)
Intracelular
(5 0 %)
Estmago
TR A SU D A CI N A U MEN T A D A
EDEM A
HIPERV OLEMIA
TR A SU D A CI N A U MEN T A D A
EDEM A
SECCIN II
Edema renal
Estudiaremos dos tipos, el del sndrome nefrtico, y el
de la nefritis aguda o glomerulonefritis difusa aguda.
Sndrome nefrtico. Cualquiera que sea su causa, est
determinado por un aumento de la permeabilidad de la
membrana basal del glomrulo que va a permitir la salida de protena por la orina. Esta proteinuria o albuminuria,
va a traer como consecuencia una hipoproteinemia, con
la consiguiente disminucin de la presin onctica que
las protenas plasmticas determinan y la salida del lquido intravascular al tejido intersticial. Adems, aqu existira tambin, como se dijo anteriormente, un aldosteronismo secundario, probablemente por la hipovolemia e
insuficiencia circulatoria potencial.
Nefritis aguda o glomerulonefritis difusa aguda. Su mecanismo es un poco ms complejo y no bien dilucidado,
parece existir una capilaropata universal inmunoalrgica
con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar.
Adems, el espasmo de la arteriola aferente y la obstruccin de la red capilar del glomrulo disminuyen el filtra380
CAPTULO 26
partimiento intravascular al intersticial, que tambin se llama intercelular, es evidente y fuera de toda discusin. En
cambio, el mecanismo por el que se desencadenan y actan, y la forma exacta en que lo hacen: la disminucin del
filtrado glomerular; el aumento de la secrecin de hormona antidiurtica neurohipofisaria y la aldosterona de la corteza suprarrenal, que determinan una mayor reabsorcin
de agua y sal por el tubuli renal, aumentando la hidrofilia
hstica y la retencin de agua, incluyen una variedad de
mecanismos hemodinmicos y hormonales cuya naturaleza, aunque clarificada por investigaciones recientes, no
puede ser explicada por ninguna hiptesis aislada.
SEMIOTECNIA Y SEMIODIAGNSTICO
Es importante conocer que para que el edema sea visible la retencin de lquido generalizada a todo el cuerpo
(edema manifiesto) debe ser un 10 % del peso corporal
(umbral del edema); por debajo de ese lmite la retencin
de lquido pasa inadvertida (edema oculto o preedema) y
solo puede evidenciarse pesando al sujeto peridicamente. En este sentido no debe darse valor a variaciones de
peso diarias entre 50 y 100 g, en un adulto, ya que ellas
pueden corresponder a variaciones normales del peso; pero
variaciones bruscas de 200 g o ms diarios son ndice de
retencin de agua, si la variacin es por aumento; o de
eliminacin de lquido retenido si la variacin es por disminucin, y se acompaa de un aumento de la diuresis.
Una vez que el edema se hace ostensible, su diagnstico positivo se har por la comprobacin de la retencin
lquida subcutnea mediante el examen fsico.
A la inspeccin (signos de inspeccin del edema) de
la regin edematosa observe:
Alteraciones morfolgicas de la regin edematosa.
Color de la piel edematosa.
Aspecto especial de la piel de la regin edematosa.
alrgicos, y se les llama edemas rubicundos; azul o violceo en aquellos casos en que adems, haya cianosis,
como se ve en los edemas de la insuficiencia cardiaca,
denominndoseles edemas cianticos; blancos, cuando
hay vasoconstriccin capilar en el sitio edematoso y el
lquido acumulado en el tejido celular subcutneo comprime la red capilar de la dermis y desplaza de ellos la
sangre, lo que ocurre, sobre todo, en los edemas renales
y en los edemas por hipoproteinemia (renales o nutricionales), llamndoseles edemas blancos.
Finalmente existe el color bronceado que se observa
cuando se ha producido en la piel un aumento del pigmento cutneo (melanina) por la irritacin continuada
que el edema produce debido a la larga duracin del
mismo, vindose por consiguiente en los edemas crnicos de larga duracin y llamndoseles a estos edemas
bronceados.
Aspecto especial de la piel de la regin edematosa. En
los edemas recientes la piel es fina, lisa, tensa y brillante. En los crnicos es gruesa, rugosa como un
carapacho, a veces infectada, con eccema y hasta con
ulceraciones. Otras veces en ella se ven ampollas y
pequeas fisuras por donde fluye al exterior el lquido
del edema.
Cuando desaparece el edema, la piel puede mostrar
estras parecidas a las del vientre de las embarazadas
(vergeturas). Cuando el edema es de larga duracin habindose producido y desaparecido repetidas veces, al
desaparecer definitivamente deja la piel seca, fina, con
largas estriaciones, siguiendo la orientacin del eje
longitudinal del miembro y pliegues y escamas largas en
el mismo sentido, entonces se le da el nombre de piel
cuarteada o craquel.
A la palpacin (signos de palpacin del edema) de la
regin edematosa observe:
Alteraciones morfolgicas de la regin edematosa. Observe las huellas o marcas que dejan en la piel las arrugas
de los vestidos, las ligas, los zapatos, las almohadas o
pliegues de las sbanas, visibles en el cuerpo, las extremidades y la cara. Tambin vea la deformidad y aumento
de volumen de la regin edematosa, que borra las desigualdades anatmicas: elevaciones y salientes seos y
depresiones entre ellas; al respecto Bisb considera que
el edema se comporta como una gran niveladora. Las piernas, en los casos de edemas de gran intensidad y duracin, llegan a adquirir un aspecto semejante al de los elefantes, por lo cual a estos edemas se les ha llamado edemas
elefantisicos.
Temperatura.
Sensibilidad.
Consistencia.
Humedad.
Color de la piel edematosa. El color ser rojo en los casos en que el edema se deba a una vasodilatacin activa
marcada, como ocurre en los edemas inflamatorios o
Sensibilidad. El edema por lo general es indoloro excepto cuando asienta en zonas de un tejido celular firme que
no se deja distender fcilmente. El edema inflamatorio y
381
SECCIN II
Humedad. La palpacin, finalmente, informa sobre el grado de humedad de la piel de la regin edematosa; con frecuencia, la sudacin aqu est disminuida o ausente.
CAPTULO 26
de tejido celular ms laxo y despus ms o menos lentamente van extendindose por el resto del cuerpo, y persisten el tiempo que dure la enfermedad que los produce.
El edema cardiaco es de aparicin lenta y progresiva;
se inicia por las porciones ms declives del cuerpo y se
extiende despus por el resto del mismo; dura lo que la
causa (insuficiencia cardiaca) que lo determina. En general, desaparece lentamente con el tratamiento.
383
SECCIN II
MIXEDEMA
En el mixedema, el tejido celular subcutneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura y elstica de naturaleza mucoide. Se presenta en el hipotiroidismo, ya congnito (cretinismo) o en las primeras edades de la vida,
ya hacia los 40 aos, en las mujeres sobre todo. Es determinado por un dficit de hormonas tiroideas causado por
la atrofia de la glndula tiroides o su degeneracin.
Se distingue del edema porque no produce el cazo o
godet caracterstico y porque se acompaa de un tpico
cortejo sintomtico: sequedad y descamacin de la piel;
fragilidad y escasez del pelo, visible sobre todo en las
pestaas o cejas, cuya cola falta generalmente (constituyendo el signo de la cola de las cejas), facies caracterstica, ya descrita; tendencia al aumento de peso; intolerancia al fro, bradicardia, apata y dficit intelectual;
metabolismo basal muy disminuido, y captacin de iodo
radiactivo muy disminuida.
En los casos dudosos, deber buscarse el mixedema
apreciando el grosor de un pliegue de la piel tomado por
pellizcamiento entre los dedos. Nunca deber olvidarse
la posibilidad de su existencia a fin de hacer un diagnstico precoz que permita un tratamiento efectivo.
384
ENFISEMA SUBCUTNEO
Aqu, lo que existe en el tejido celular subcutneo, determinando la deformidad y aumento de volumen de la regin, es gas, casi siempre aire.
Se identifica clnicamente, adems de por los cambios
morfolgicos que nos proporciona la inspeccin, por la
crepitacin caracterstica e inolvidable que se percibe al
palparlo y que recuerda la que se siente al comprimir entre los dedos el pulmn de un cadver.
Puede localizarse en ciertas regiones, o extenderse
generalizndose a casi todo el cuerpo, cabeza y tronco
principalmente.
Se debe a infecciones por grmenes anaerobios, productores de gases (gangrena gaseosa), en estos casos
adquiere muy grave significacin pronstica, o por la
penetracin de aire en el tejido celular subcutneo, consecutivo a heridas torcicas penetrantes, en el pulmn
generalmente. Tambin puede observarse en las perforaciones del esfago, de la trquea, de los bronquios y
de los pulmones, donde sigue con frecuencia a la ruptura espontnea en el mediastino de las burbujas areas
de un enfisema intersticial (enfisema mediastnico).
Cuando el enfisema subcutneo es consecutivo a un
enfisema mediastnico originado por alguna de las causas sealadas, adquiere gran intensidad y se acompaa
de dificultad respiratoria y opresin torcica,
acentundose visible y marcadamente por la tos cuando
se debe a la ruptura espontnea del pulmn, con o sin
neumotrax.
Puede observarse, igualmente, en el curso de algunos
tratamientos especiales, como en el neumotrax artificial, donde constituye a veces un molesto accidente, y
tambin en las inyecciones subcutneas de oxgeno.
Dentro de este captulo es necesario estudiar la elevacin de la temperatura corporal, que se llama fiebre o hipertermia; las temperaturas subnormales
o hipotermia, y las variaciones patolgicas de la temperatura local.
27
SECCIN II
ESTUDIO CLNICO
La fiebre, como hemos dicho, es un sndrome, el ms
importante de cuyos sntomas es la hipertermia; adems
de esta, otros sntomas son: piel seca y caliente, igual que
las mucosas que tambin se secan; labios agrietados y
SNTOMAS GENERALES DE LA FIEBRE
FACTORES QUE AUMENTAN
LA PRODUCCIN DE CALOR
(Termognesis)
Fro ambiental
Ejercicio muscular
Aumento inconsciente
del tono muscular
LA PRDIDA DE CALOR
(Termlisis)
Enfermedades
A.D.E.
Produccin calrica de base
H. de C.
Lpidos
Prtidos
H. de C.: hidratos
de carbono
39 C
35 C
CON. T.C.: conduccin
trmica cutnea
RAD.: radiacin
VAP.: evaporacin
insensible
386
Sudacin
Polipnea
Vasodilatacin perifrica
Aumento de la temperatura cutnea
Incremento
Vestidosligeros
de la
Circulacin area aumentada
perspiracin
Superficie radiante amplia
insensible
Prdida calrica de base
VAP.
CON.T.C.
RAD.
37 C
CAPTULO 27
SECCIN II
Das
40
40
40
40
39
39
39
39
38
38
38
38
37
37
37
37
Fiebre continua
(ej.: fiebre tifoidea)
Das
Fiebre remitente
(ej.: septicemias)
Fiebre intermitente:
fiebre hctica
(ej.: tuberculosis miliar)
Das
40
40
39
39
39
38
38
38
37
37
37
Fiebre recurrente
(ej.: fiebre recurrente)
Fiebre ondulante
ej.: brucelosis)
Fiebre recurrente
(ej.: fiebre terciaria
en el paludismo)
Das
40
Fiebre Pel-Ebstein
(ej.: linfoma de Hodgkin)
Fiebre recurrente. Es aquella en la que se presentan cortos perodos febriles, y en ciertos momentos, muchas
horas del da o hasta varios das, falta la hipertermia y
el enfermo permanece con una temperatura normal, aunque en otros tenga una temperatura elevada. Estudiada
como tipo febril por muchos autores, en realidad es ms
bien un ciclo febril, puesto que depende ms de las variaciones de la temperatura en das sucesivos que en las
24 h del da.
As que una fiebre puede ser de tipo continuo, remitente o intermitente, de acuerdo con el comportamiento
de la fiebre en el da, y a la vez ser una fiebre recurrente,
si evoluciona con ciclos de das febriles y ciclos afebriles.
En las siguientes enfermedades se presenta este tipo
de fiebre recurrente:
a) Paludismo: puede presentarse en forma de fiebre terciaria (fig. 27.2 d), cuando la fiebre tiene intervalos
de dos das afebriles; en forma de fiebre cuartana, cuando hay fiebre con intervalos de tres das afebriles, o
una fiebre recurrente con mayor irregularidad, en el
Plasmodium falciparum.
b) Fiebre recurrente: enfermedad producida por espiroquetas, que no existe de forma autctona en nuestro
pas (fig. 27.2 e).
c) Brucelosis: la antiguamente llamada infeccin
mellitense o fiebre de Malta (fig. 27.2 f), al igual que
el linfoma de Hodgkin y las endocarditis bacterianas
lentas, evolucionan con un tipo de fiebre recurrente
llamado fiebre ondulante, en las que la temperatura
sube y baja peridicamente haciendo ondulaciones.
d) En el linfoma de Hodgkin: la fiebre recurrente de tipo
ondulante es tambin llamada fiebre de Pel-Ebstein y
se caracteriza por perodos febriles de 3-10 das, seguidos de perodos afebriles de 3-10 das (fig. 27.2 g).
388
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
La depresin de los centros termorreguladores determina la hipotermia.
SEMIOGRAFA
Se consideran subnormales aquellas temperaturas inferiores a 36,25 C. Cuando seamos llamados a confir-
CAPTULO 27
SEMIODIAGNSTICO
Se observa la hipotermia en: la accin del fro exterior
muy intenso; en la defervescencia crtica, es decir brusca, muy intensa, de enfermedades infecciosas que mantenan fiebre alta, generalmente, continua, como en las
neumonas; o en la defervescencia de las crisis de fiebre
en el paludismo. Es de gran importancia su constatacin
en el colapso cardiovascular, en el shock traumtico y
quirrgico, en las grandes hemorragias y en las enfermedades muy caquectizantes como el cncer, anemias intensas, etctera.
TEMPERATURA LOCAL
Su estudio es de la mayor importancia hoy da, ya que
constituye uno de los medios para investigar los trastor-
nos circulatorios localizados en una extremidad o segmento de esta o en una parte limitada del cuerpo. Ms
detalladamente se tratar en el sistema vascular perifrico.
La temperatura local se estudia clnicamente al percibir con el dorso de la mano las variaciones regionales
de la temperatura en el cuerpo y, adems, en la actualidad mediante termmetros elctricos, muchos de ellos
de inscripcin grfica automtica. La mayora de las
pruebas exploratorias de esos sndromes de alteracin
de la circulacin perifrica, est basada en las variaciones de la temperatura local por distintos agentes fsicos
o qumicos que se hacen actuar sobre el paciente que se
investiga.
La temperatura local de una extremidad se encuentra
disminuida en los llamados sndromes de insuficiencia
circulatoria perifrica, que son producidos por una disminucin del riego sanguneo a ese sector del cuerpo,
bien sea de causa funcional u orgnica. Entre los primeros citaremos la enfermedad de Raynaud, la acrocianosis,
etc. Entre los segundos, la obstruccin ms o menos completa de una arteria de un miembro por arteriosclerosis,
embolia arterial, etctera.
La temperatura local se encuentra aumentada en una
extremidad o una regin de ella o una zona localizada del
cuerpo, siempre que haya un aumento del aporte o riego
sanguneo a ese miembro, regin o zona del cuerpo, la
inmensa mayora de las veces determinado por una
vasodilatacin capilar. Se encuentra en las inflamaciones
(rubor, calor, tumor y dolor) y en la eritromelalgia, enfermedad que se caracteriza por vasodilatacin capilar a
nivel de los dedos.
389
28
CABEZA
Como ya sabemos, la forma y las proporciones de la cabeza varan
segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo; la altura de la
cabeza, del vrtice al mentn, es de 18-20 cm (el 13 % de la longitud del
cuerpo), proporcionalmente es menor en el hombre que en la mujer y en
el recin nacido. Es tambin menor, en los monglicos (15 %).
Recuerde que la cabeza comprende el crneo y la cara y que los
elementos ms importantes a tener en cuenta son: la posicin y los movimientos de la cabeza; el tipo de crneo y de cabellos, as como la
implantacin de estos en la frente, en la cual debemos tener en cuenta la
forma, los surcos y el trofismo; en la cara se explorarn las mejillas y el
mentn, los ojos, adems de las pestaas y las cejas, la nariz y las orejas.
Cuando estudiemos en detalle, las fascies y los sistemas endocrino y
nervioso, se desarrollarn los hallazgos semiolgicos ms frecuentes de
esta regin.
CUELLO
En el cuello debemos explorar si existen alteraciones en su volumen, forma, posicin y movilidad, las alteraciones de los vasos, como
latidos anormales, ruidos y soplos, y la presencia de tumoraciones.
390
CAPTULO 28
zando con los cuatro mtodos clsicos (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), bien en forma aislada o combinada; despus practicaremos las diferentes
maniobras exploratorias para el examen del sistema
osteomioarticular, en sus tres componentes; del sistema
vascular perifrico (arterias y venas) y del sistema nervioso, sobre todo, donde existen mltiples mtodos que
permiten estudiar: motilidad, sensibilidad, tono, equilibrio, reflejos, nervios craneales, etc. Con los elementos
recogidos (sntomas y signos) podremos formar un sndrome y en un buen nmero de casos establecer un diagnstico provisional que puede ser confirmado despus
mediante mtodos instrumentales, pero que nos permite en muchos casos establecer una teraputica apropiada inmediata.
Adems, el verdadero mdico, el que adquiere un buen
adiestramiento en la recogida de datos y en la confeccin
de la historia clnica puede llevar en un simple maletn
todos los elementos indispensables para lograr ese propsito, lo cual le permitir ejercer dignamente su profesin aun en medios donde no tenga a su alcance equipos
complejos y realizar su misin de prevenir y curar al
hombre, genricamente hablando, dondequiera que se encuentre.
Es por ello que siempre hemos insistido en estos aspectos y aconsejado a nuestros alumnos para que puedan
realizarse como mdicos y como hombres, siempre en
funcin de los que necesitan de nuestros conocimientos
y servicios.
391
29
Edad
La edad es un factor que nos ayuda en el diagnstico. El lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide inciden ms frecuentemente
en mujeres jvenes en edad reproductiva, aunque en ambos casos pueden presentarse a cualquier edad. La gota se observa casi siempre despus de los 40 aos. La artrosis, denominada por muchos como enfermedad degenerativa, se presenta con mayor frecuencia despus de los
40 y 45 aos, segn sea mujer u hombre. Puede verse en individuos
ms jvenes cuando responde a una causa traumtica o por deformidades.
Color de la piel
El color de la piel, grupo tnico o raza es poco significativa. Se seala
por algunos que la artropata gotosa es ms frecuente entre los blancos o
392
CAPTULO 29
Ocupacin
La ocupacin nos puede orientar desde el punto de vista
diagnstico; sujetos en gran actividad fsica y sobrecarga
articular tienen mayor predisposicin a cambios osteoartrticos. En los agricultores se observan con mayor
frecuencia las lumbociatalgias. Las rigartrosis del pulgar
se observan con mayor frecuencia en las costureras.
Los buzos sufren necrosis asptica por oclusiones
vasculares provocadas por las burbujas de nitrgeno.
El pie plano es frecuente en aquellos individuos que
permanecen en bipedestacin durante muchas horas, especialmente si estn descalzos.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
El enfermo del sistema osteomioarticular consulta fundamentalmente por dolor. Tambin por rigidez, deformidades, falta de fuerza muscular, limitacin de la movilidad, o por un proceso que el enfermo no vincula a este
sistema. Analizaremos los sntomas ms importantes.
Dolor
De todos los sntomas que nos refiere el paciente es
sin duda el dolor, el ms importante.
Por razones obvias vamos a profundizar en algunas
cuestiones.
Ms del 90 % de los pacientes que acuden a las consultas de Reumatologa se quejan de dolor. Segn Rots-Querol, en la regin catalana, el pblico ha convertido el dolor en sinnimo de reumatismo y al reumatlogo en el mdico del dolor.
El sndrome doloroso debe ser abordado rpidamente
a partir de su etiologa, su sustrato patolgico y la
fisiopatologa involucrada en el mismo.
La profilaxis del dolor puede ser tratada de forma primaria, secundaria y terciaria. En la primaria evitamos la
aparicin de enfermedades funcionales u orgnicas que
inmediata o mediatamente cursan con dolor. La profilaxis
secundaria evita que un dolor se transforme en crnico o
que se produzca su recidiva; la terciaria limita el impacto
de la patologa que ocasiona el dolor y trata a este como
sntoma-enfermedad.
Semiognesis o fisiopatologa
La combinacin de hechos electromecnicos involucrados en la percepcin del dolor se denomina nocicepcin, la que agrupa a cuatro procesos fisiopatolgicos
que son: transduccin, trasmisin, modulacin y percepcin; los dos ltimos son de mayor importancia.
La lesin tisular libera bradiquinina e histamina, que
estimulan las terminaciones nerviosas cutneas, dando
lugar a la aparicin del dolor. La intensidad del dolor depende de la actividad metablica del tejido afectado; por
eso, el dolor articular es fuerte, ya que el metabolismo en
esta zona es muy intenso.
Los receptores del dolor (terminaciones nerviosas libres) estn distribuidos, no solo por la piel, sino adems,
por la superficie articular, el periostio, las arterias y
meninges. El resto de los tejidos profundos no disponen
de muchas terminaciones nerviosas y estas se hallan dispersas; solo si la lesin es extensa puede ocasionar dolor
por efectos de sumacin.
Las fibras sensitivas penetran por las races posteriores de la mdula y ascienden por los haces espinotalmicos
laterales y por los espinotectales, alcanzando la sustancia
reticular, el bulbo, la protuberancia, los pednculos y los
ncleos posteriores del tlamo. Algunas fibras ascienden
hasta la corteza.
Las estructuras anatmicas involucradas en la modulacin son las clulas de la sustancia gelatinosa de
Rolando; estas regulan los mensajes que llegan desde las
fibras perifricas activadoras.
El tlamo, la corteza cerebral y las proyecciones
corticomedulares son las principales estructuras relacionadas con la percepcin; esta implica la funcin de integracin de todos los impulsos que llegan con los elementos que son propios del paciente.
Las fibras A delta, A beta y las fibras C intervienen en
la trasmisin, y los receptores mecnicos, trmicos y
nociceptores intervienen en el proceso de transduccin.
El procesamiento de la informacin ocurre en tres etapas: rpida, lenta y prolongada, que puede durar das o
meses y que se caracteriza por cambios crnicos que aparecen en la sensibilidad y en la organizacin
somatotrfica. Esta etapa se produce fundamentalmente
cuando existen lesiones en los nervios perifricos o en
las races dorsales.
Semiografa
Al interrogar sobre el dolor es necesario conocer las
caractersticas siguientes:
1. Intensidad.
2. Localizacin.
3. Irradiacin.
4. Ritmo y horario.
5. Periodicidad.
6. Relacin con el ejercicio y el reposo.
7. Relacin con los cambios ambientales.
8. Relacin con los traumatismos.
9. Modo de calmarlo.
De estos caracteres es importante destacar la intensidad, segn el dolor sea superficial, profundo o referido.
393
SECCIN II
Semiodiagnstico
Dolor de origen seo
Observamos dolor de origen seo en las fracturas simples y patolgicas, en la osteitis deformante o enfermedad
de Paget, en los tumores primitivos o secundarios de los
huesos, en la tuberculosis sea, osteomielitis, etctera.
394
Impotencia funcional
Concepto
Incapacidad para realizar las funciones normales de
un rgano determinado.
Semiognesis
La impotencia funcional se presenta cuando el paciente tiene disminuida la posibilidad de realizar uno o varios
movimientos, o bien hay una disminucin en la fuerza de
estos. La causa puede ser de origen osteomioarticular con
integridad del sistema nervioso.
Debe precisarse qu articulacin es la que presenta limitacin del movimiento y qu tipo de funcin propia de
esta se encuentra alterada o disminuida. Cuando la limitacin de movimientos es de origen neurgeno se est en
presencia de parlisis o paresia.
Se produce impotencia funcional por las causas siguientes:
1. Dolor.
2. Obstculo mecnico.
3. Dficit muscular.
4. Trastornos neurolgicos.
CAPTULO 29
Semiodiagnstico
Todas las afecciones capaces de ocasionar dolor del
SOMA pueden darnos impotencia funcional; en la
osteoartritis, no solo se presenta este sntoma a causa del
dolor, sino tambin del bloqueo al movimiento articular
por la presencia de osteofitos marginales (crecimiento del
reborde seo en forma de pico de loro). Las fracturas seas
suelen ser las causas ms frecuentes de impotencia funcional.
El dficit muscular ocasiona impotencia funcional en
las amiotrofias primarias o en la ruptura de un msculo.
Por ltimo, las enfermedades que afectan al sistema nervioso, como la poliomielitis anterior aguda o crnica y
las polineuritis, producen tambin impotencia funcional.
Rigidez muscular
Durante el examen de los casos con espasmo muscular es posible detectar la presencia de rigidez muscular
(envaramiento) provocado por lo general como respuesta al dolor.
Esta contractura, verdadera respuesta tongena de
la mdula, tiende a limitar el movimiento y provoca
acumulacin de cido lctico, as como isquemia por
compresin vascular, lo que incrementa el cuadro y da
lugar a un verdadero crculo vicioso. En los procesos
articulares inflamatorios se acumula lquido en el tejido periarticular, especialmente durante las horas en que
el paciente duerme y como no ocurre movilizacin articular, que es lo que facilita el drenaje linftico, la
inmovilizacin trae como consecuencia la rigidez del
msculo.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Las infecciones del rbol respiratorio superior, de la
uretra y ginecolgicas pueden sensibilizar al paciente y
dar lugar a procesos articulares. Son conocidas las infec-
ALIMENTACIN
El dficit nutricional puede provocar trastornos del
SOMA, tambin es frecuente observar dolor seo en la
hipervitaminosis A y D.
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Existen numerosas afecciones del sistema osteomioarticular que se presentan con carcter hereditario, por
ello resulta muy til formular la siguiente pregunta: tiene usted algn consanguneo que padezca una afeccin
similar a la suya?
Son importantes los antecedentes de sordera, fracturas
espontneas, indoloras, esclerticas azules, en los familiares de un paciente en el que sospechamos una
osteognesis imperfecta.
La enfermedad heredofamiliar ms frecuente es la
espondilitis anquilopoytica, relacionada con el antgeno
HLA-B27 leucocitario.
395
30
CAPTULO 30
La auscultacin puede poner de manifiesto la presencia de soplos arteriales en vasculitis, friccin de tendones en la esclerodermia o soplos en el hueco poplteo, en
el sndrome de pseudotromboflebitis.
Semiotecnia
Inspeccin. Recuerde que la inspeccin debe realizarse
comparando el lado derecho con el izquierdo, aunque las
alteraciones pueden ser tambin bilaterales y simtricas.
Lo que ms llama la atencin es la presencia o no de
deformidades seas. Observaremos tambin la existencia de tumefaccin o edema de las partes blandas y los
cambios de coloracin cutnea.
Palpacin. La palpacin no debe ser ruda, pero s firme. Comprobaremos el dolor provocado, que puede ser
difuso o exquisito en un punto dado. Corroboramos tambin la existencia de deformidades, aumento de volumen difuso o localizado, disminucin de volumen o depresiones seas. Al mover un segmento de miembro
donde no hay articulacin, podemos hallar movilidad
anormal o crepitacin, lo que constituye un signo de
fractura.
Medicin. Cuando se realiza un examen minucioso del
SOMA es necesario medir cuidadosamente las lneas
axiales de las extremidades, para detectar diferencias en
la longitud de los miembros.
Semiologa sea
Semiognesis
Deformidades
Los mecanismos de produccin de las deformidades
son:
1. Ruptura sea.
2. Dficit de actividad osteoblstica.
3. Dficit de aporte de calcio al hueso:
a) Por dficit de absorcin: enfermedad celaca.
b) Por dficit de vitamina D (necesaria para fijar el
calcio).
c) Por aumento de la excrecin urinaria de calcio.
4. Proceso degenerativo.
5. Inhibicin o interrupcin de los estmulos trficos procedentes de los cuernos anteriores de la mdula espinal
(atrofia).
6. Reaccin peristica.
7. Alteracin de los centros de crecimiento del hueso.
8. Posible hipoxia.
397
SECCIN II
Semiodiagnstico
Para mejor comprensin de las deformidades las clasificaremos de acuerdo con su semiognesis:
1. Ruptura sea: fractura de Colles.
2. Dficit o aumento de actividad osteoblstica: osteoporosis y osteocondroma, respectivamente.
3. Dficit de aporte de calcio al hueso:
a) Por dficit de absorcin: enfermedad celaca.
b) Por dficit de vitamina D necesaria para la fijacin
del calcio: avitaminosis.
c) Por aumento de la excrecin urinaria de calcio:
hiperparatiroidismo.
4. Proceso degenerativo: osteosarcoma.
5. Inhibicin o interrupcin de los estmulos trficos:
poliomielitis.
6. Reaccin peristica: callo producido por fracturas mal
afrontadas.
7. Alteracin de los centros de crecimiento seo: acondroplasia.
8. Posible hipoxia: retraccin isqumica de Volkman, por
frulas.
La deformidad sea se observa frecuentemente en las
enfermedades seas; por ejemplo, en la enfermedad de
Paget ocurre alguna vez aumento de volumen del crneo
(fig. 30.1) y en la ostetis fibrosa, el crneo tambin presenta deformidad.
Las deformidades del raquis son frecuentes en las enfermedades seas. Usualmente se trata de un aumento de
volumen anteroposterior del raquis dorsal que determina
una cifosis. Se observa en la osteoporosis, enfermedad
de Paget, osteomalacia.
En los miembros podemos observar varias deformidades, desde las raquticas de la primera infancia, hasta las
deformidades del fmur.
Una de las manifestaciones ms frecuentes de las enfermedades seas son las fracturas patolgicas. Debemos
interesarnos fundamentalmente por aquellas producidas
en la osteoporosis, determinada por la administracin prolongada de corticosteroides. Es importante destacar las
fracturas producidas por fatiga o sobrecarga, que se ob398
CAPTULO 30
Alargamiento
Semiognesis
El alargamiento de un miembro se produce por:
1. Diferencia de desarrollo seo de porciones simtricas
(congnito).
2. Irritacin o estimulacin de los cartlagos de crecimiento (de origen hormonal).
Semiodiagnstico
1. De origen congnito: alargamiento congnito de la tibia.
2. Por irritacin o estimulacin de los cartlagos de crecimiento, como ocurre en el adenoma eosinfilo de la
hipfisis: gigantismo en el nio y acromegalia en el
adulto.
Movimientos anormales
En las fracturas mal afrontadas se crea una falsa articulacin que permite movimientos anormales de ambos segmentos seos (pseudoartrosis).
Crepitacin
El roce de ambos fragmentos seos en una fractura
produce crepitacin.
Semiologa muscular
Se destacan:
Aumento de volumen.
Ausencia congnita de msculo.
Atrofia muscular.
Dolor provocado.
Fig. 3 0 . 3 Exploracin de la fuerza muscular.
399
SECCIN II
Aumento de volumen
Semiognesis
El aumento de volumen muscular ocurre por cinco
mecanismos principales:
1. Aumento de la nutricin del msculo.
2. Aumento del tejido intersticial.
3. Inflamacin del tejido muscular y de sostn.
4. Tumores.
5. Traumatismos.
Semiografa y semiodiagnstico
Segn su semiognesis, el aumento de volumen muscular puede ser:
1. El aumento de la nutricin del msculo se ve en los
atletas y obreros dedicados a trabajos rudos; no es doloroso, es generalizado y simtrico.
2. El aumento del tejido intersticial lo observaremos en
la miositis intersticial. Es doloroso y localizado a un
msculo o grupo de msculos, de consistencia dura.
3. Inflamacin del tejido muscular y de sostn, como en
la miositis infecciosa. Este aumento muscular es doloroso y localizado a un grupo de msculos.
4. Aumento muscular por tumores benignos (rabdomioma, leiomioma, fibromioma) y malignos (rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma). Es generalmente localizado, doloroso y de consistencia aumentada, de
acuerdo con la naturaleza del tumor.
5. Traumatismos:
a) Por ruptura aponeurtica: hernia muscular.
b) Por ruptura tendinosa: retraccin muscular, as como
aumento de volumen; en el sitio de la insercin hay
disminucin de volumen.
Disminucin de volumen
Semiognesis
Se observa disminucin de volumen de los msculos
por dos mecanismos principales:
1. Inhibicin o interrupcin del estmulo procedente de los
cuernos anteriores, produciendo degeneracin fibrosa
(atrofia).
2. Agenesia muscular (alteracin congnita).
Semiognesis
Semiodiagnstico
1. Dolor.
2. Atrofia.
El origen de la dificultad para realizar los movimientos voluntarios, en una miopata se debe a:
CAPTULO 30
3. Espasticidad debida al aumento de la intensidad y frecuencia del estmulo muscular sobre el arco reflejo del
tono (sistema nervioso).
4. Flacidez, por interrupcin o interferencia en el arco
reflejo del tono.
Para plantear una miopata por atrofia, espasticidad o
flacidez es necesario haber descartado enfermedades
neurolgicas.
Semiodiagnstico
Despus de descartar las enfermedades del sistema
nervioso, citaremos algunas enfermedades de los msculos que dificultan la realizacin de los movimientos voluntarios.
1. Por dolor: miositis infecciosa.
2. Por atrofia: miotona.
3. Por espasticidad: miositis por Trichinella spirallis (triquinosis).
4. Por flacidez: miastenia gravis.
5. Deformidad.
6. Crepitacin.
7. Trastornos musculares (debilidad, atrofia).
8. Ndulos subcutneos.
Las alteraciones del color, consistencia y temperatura
articular (fig. 30.4) nos permiten diferenciar fundamentalmente, los procesos inflamatorios (artritis) de los
degenerativos (artrosis). La sinovitis es sinnimo de artritis y se define como inflamacin de la membrana
sinovial.
El aumento de volumen articular es fcilmente detectado por la inspeccin y comprobado por la palpacin.
Se origina por derrame, pero tambin es causado por inflamacin periarticular de tejidos blandos, engrosamiento de la membrana sinovial, protuberancias seas o cojinetes de grasa. Normalmente la articulacin contiene una
pequea cantidad de lquido sinovial que no es detectado
a la palpacin; cuando se evidencia, es signo de sinovitis.
El derrame articular, as como el engrosamiento de la
membrana sinovial, pueden estar presentes en la artritis
reumatoide; pero tambin en las artrosis, cuando hay
osteofitos que irritan la membrana sinovial, pellizcndola y ocasionando derrame del lquido sinovial.
Tambin, por palpacin, se define si el dolor es intra o
extraarticular (ligamentos, bursas).
La limitacin del movimiento es comn en los procesos reumticos. Tenemos, por tanto, que conocer los rangos normales de movimiento en cada articulacin, para
saber si hay o no limitacin. Los movimientos pueden
ser activos y pasivos; los activos deben explorarse en primer lugar.
La limitacin articular puede clasificarse tambin,
como transitoria, debida casi siempre a derrame articular, rigidez periarticular y bloqueo por cuerpos libres. La
limitacin puede ser permanente, cuando es secundaria a
la anquilosis fibrosa u sea, destruccin de superficies
articulares o subluxaciones.
La deformidad articular est dada por mala alineacin
articular; es consecuencia de la destruccin de ligamentos, contractura de tejidos blandos, erosiones articulares
o subluxaciones. La desviacin lateral o externa es la
401
SECCIN II
CAPTULO 30
La presencia de una giba localizada puede ser secundaria a aplastamiento, espondilitis infecciosa o mal de
Pott. Si la giba es redondeada y armnica, est en favor
de una afeccin anquilopoytica o una cifosis senil.
En la palpacin y la percusin, igual que en la columna cervical, se debe practicar la movilizacin de las apfisis espinosas y determinar la existencia de espasmos
paraespinales.
La palpacin, percusin y movilizacin se combinan
para realizar la maniobra de Finck.
Maniobra de Finck. El paciente colocado en posicin
supina; el explorador introduce la mano por debajo del
dorso con las palmas hacia arriba; se percuten las apfisis espinosas con el dedo del medio. Si se provoca dolor,
la maniobra es positiva. Tambin se puede realizar con el
paciente en decbito prono o sentado.
Se medirn los miembros inferiores con una cinta
mtrica, pues el acortamiento es causa de escoliosis.
Tambin se pedir al paciente que realice movimientos laterales a la derecha y a la izquierda para determinar
limitacin en este sentido.
En la regin dorsal, no existen prcticamente movimientos de flexoextensin y son poco evidentes los laterales. La
comprobacin de la movilidad costal en las espondiloartropatas, ya sea a la inspeccin simple o midiendo el permetro torcico con una cinta mtrica, por encima de los pezones. El aumento del permetro torcico, en el momento de
la inspiracin es igual o superior a 66 cm; en el 91 % de las
espondiloartropatas, la cifra es inferior.
Columna lumbosacra
Semiotecnia
Inspeccin. En los pacientes con manifestaciones lumbares, hay que precisar el peso, ya que el segmento
403
SECCIN II
CAPTULO 30
Las lordosis fisiolgicas cervical y lumbar suelen aparecer como compensacin de las cifosis dorsales. La
hiperlordosis lumbar primitiva, en mujeres que han presentado embarazos repetidos se acompaan de musculatura abdominal atrfica y flcida, vientre grande, pndulo o en delantal.
La disminucin de la lordosis se observa en las degeneraciones discales, hernia discal, retrolistesis, espondilolistesis.
Las incurvaciones laterales de la columna o escoliosis
se clasifican en dos grandes grupos: funcionales o estructurales y las orgnicas. La primera es fisiolgica; puede ser adoptada por cualquier nio o adulto normal; se
corrige con movimientos voluntarios. Las orgnicas o
estructurales no son curables, cesan en su progresin a
los 18 aos. Se clasifican en idiopticas o primitivas
(70-80 %) y secundarias (paraltica o pospoliomieltica,
raqutica, congnita, discondroplasia, espondiloartropata, osteomalacia y enfermedades del sistema nervioso), distintas de la poliomielitis.
La desviacin de toda la columna, que aparece en pacientes que sufren sntomas de degeneracin discal, con
citica o sin ella, se denomina actitud antlgica.
SECCIN II
b) Maniobra de Erichsen: enfermo en decbito supino, se realiza aproximacin forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores; de esta forma se
traccionan los ligamentos sacroiliacos posteriores
(fig. 30.12).
c) Maniobra de Laguerre: enfermo en decbito supino,
rodilla y cadera del lado enfermo flexionadas y en abduccin. Se fija con una mano la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto, con la otra mano apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos presin
hacia el plano de la cama.
d) Maniobra FABERE (palabra formada por las iniciales
en ingls de flexin, abduccin, rotacin externa y
evaluacin): se flexiona la pierna de la cadera a explorar y se coloca el taln de ese pie sobre la rodilla opuesta, para que la cadera quede en abduccin. Encontes,
con una mano fijamos la cresta iliaca opuesta y con la
otra hacemos presin hacia abajo, por la cara interna
de la rodilla flexionada, llevndola contra el plano de
la mesa para provocar la rotacin externa de la cadera
explorada (fig. 30.13).
El signo de Patrick se evidencia con esta maniobra,
cuando hay dolor.
e) Maniobra de Lewin: paciente en decbito lateral, sobre el lado sano, hacemos presin con la mano o antebrazo sobre la cresta iliaca, aplicando el peso del cuerpo del explorador; es menos sensible y es positiva con
menor frecuencia que las anteriores (fig. 30.14).
CAPTULO 30
La espondiloartritis anquilosante es la causa ms frecuente de sacroiliitis, que de inicio puede ser unilateral,
pero lo habitual es que sea bilateral.
Se trata de un sndrome a veces subjetivo (dolor en la
nalga y cara posterior del muslo). Las maniobras son raramente positivas.
La sacroiliitis tuberculosa, en los pases donde no existe
brucelosis, es la causa de afectacin sacroiliaca ms frecuente. Hay tambin otros procesos, donde puede observarse sacroiliitis, como en la ostetis condensans l, enfermedad rara, habitualmente en mujeres entre 20 y 40
aos; el diagnstico es radiolgico.
Se han descrito algunos casos de artrosis sacroiliaca.
Exmenes imagenolgicos
El estudio radiolgico simple, con buena preparacin
del paciente, es capaz de ayudar en el diagnstico. La
tomografa axial computarizada (TAC) es un elemento
de gran valor en las sacroiliitis.
Tambin la RMN es un elemento diagnstico de importancia. Los estudios combinados son de utilidad para
establecer el diagnstico precozmente, que muchas veces se hace difcil con la radiografa simple.
SECCIN II
Articulacin cricoaritenoidea
Son articulaciones pequeas, pero muy movibles. La
inspeccin y la movilidad se hacen por laringoscopia, directa o indirecta. La palpacin se efecta haciendo presin sobre la parte anterior de la laringe o superior del
cartlago tiroides.
Se compromete en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico. Los sntomas iniciales son sensacin de fastidio en la garganta al hablar o tragar y ronquido.
Articulacin del hombro
Semiotecnia
Inspeccin. La posicin del hombro depende de la esttica de la columna vertebral. Los cifticos proyectan los
hombros hacia delante; en los escoliticos hay una diferencia de altura entre ambos hombros. En las artritis y
408
CAPTULO 30
Exmenes complementarios
33
SECCIN II
Articulacin de la mueca
Semiotecnia
Inspeccin. La tumefaccin es el primer elemento que
podemos encontrar a la inspeccin, que puede ser:
a) Localizada en forma transversal, desde una a otra apfisis estiloides, tanto en la cara dorsal como palmar.
(artritis reumatoide y artritis infecciosa).
b) La que se corresponde con las vainas sinoviales dorsales y palmares. Su disposicin es longitudinal; en la
cara dorsal se localiza por encima de la mueca (por
debajo no hay vaina sinovial); en la cara palmar se
sita por encima y por debajo de la mueca.
410
c) La tumefaccin localizada lateralmente a la epfisis radial, corresponde a las vainas sinoviales del abductor
largo y del extensor corto del pulgar; puede ser alargada cuando corresponde a las tenosinovitis inflamatorias,
o redondeada en la tenovaginitis estenosante de De
Quervain.
d) La mueca es asiento frecuente de los gangliones, tumor
redondeado, renitente, poco mvil, indoloro, localizado
preferentemente en la cara dorsal de la mueca. En general, son nicos; pueden alcanzar el tamao de un huevo
de gallina. No produce trastorno funcional, pero puede
producir dolor intenso, si el quiste irrita algn tronco nervioso. En la actualidad, se consideran neoplasias o degeneraciones qusticas del tejido conjuntivo, que sufre una
licuefaccin gelatiniforme central. Se observan en personas que ejecutan trabajos manuales que exigen precisin
y fuerza (pianistas, lavanderos, modistas). Tambin es
habitual en la artritis crnica.
Palpacin. Puede comprobarse un ligero aumento de
volumen, no apreciable a la inspeccin. Otro signo que
podemos encontrar es la crepitacin fina, al mover los
dedos correspondientes a las vainas tendinosas afectadas. Con cierta frecuencia suele afectarse la mueca, sin
que se aprecie tumefaccin, lo cual se expresa por dolor
a la presin en la interlnea articular o a los movimientos
de la mueca.
Movilidad. Existen dos tipos de limitacin de la movilidad y aparicin de dolor que tienen valor semiolgico:
1. Limitacin dolorosa de la movilidad en forma proporcionada (propia de la artritis).
2. Limitacin dolorosa de solo alguno de los movimientos
(es propia de los huesecillos del carpo o de los tendones).
Sndrome del tnel o canal carpiano
Es el conjunto de sntomas y signos, secundarios a la afectacin del nervio mediano a su paso por el tnel carpiano.
Los signos de este sndrome incluyen disminucin de la
sensibilidad del rea de distribucin del nervio mediano,
signos de Phalen y Tinel presentes, atrofia de la eminencia
tenar y oposicin pobre del pulgar de la mano afectada.
Signo de Phalen: est presente si la parestesia de la
mueca se agrava, cuando esta se mantiene en flexin
prolongada.
Signo de Tinel: existe si la percusin palmar produce
dolor punzante o en forma de corrientazo.
Cuando se presenta con trastornos sensitivos y motores es de fcil diagnstico. En ocasiones solo existen
parestesias y los trastornos motores estn ausentes, por
lo que es necesario realizar algunas maniobras, para estar seguros que estamos frente a una neuritis del nervio
mediano (fig. 30.20).
CAPTULO 30
Maniobras:
a) Codo flexionado: realizamos extensin forzada de la
mueca y los dedos. A continuacin extendemos el
codo. Si hay neuritis, aparecen sntomas sensitivos
de la mano.
b) Codo y mueca en extensin: ordenamos al paciente
que flexione y extienda los dedos repetidamente, apareciendo las parestesias.
SECCIN II
Las manos presentan caracteres especiales en la artritis psorisica, en la gota, la artritis reumatoide,
en la artrosis, a veces, muy difcil de diferenciar
clnicamente.
CAPTULO 30
Fig. 3 0 . 2 5 Deformidades.
Articulacin de la cadera
Semiotecnia
Inspeccin. La cadera es pobre en signos locales, por estar situada profundamente. Por la inspeccin es difcil
diagnosticar tumefaccin sinovial, derrames, bursitis.
Las artritis spticas s pueden ofrecer a la observacin
un aumento de volumen con piel distendida en la zona
del tringulo de Scarpa; tambin puede verse en la raz
del muslo, abscesos osifluentes tuberculosos, procedentes de la cadera o de la pelvis. La artropata neuroptica
puede, cuando produce grandes deformaciones, alterar la
configuracin articular.
SECCIN II
Exmenes complementarios
Movilidad. Se explora la movilidad activa y pasiva. La movilidad activa ya fue descrita en la Seccin I de este libro.
La movilidad pasiva se explora con el sujeto, primero,
en decbito supino. Debemos fijar la pelvis con una mano
en la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto y con
la otra mano, movemos la extremidad que queremos explorar. Los movimientos que examinamos son: flexin,
flexin-adduccin, abduccin, adduccin y rotacin externa. Esta ltima se realiza con la rodilla en flexin y el
fmur flexionado sobre la pelvis, y determina dolor, cuando hay cambios degenerativos o inflamatorios de la articulacin (fig. 30.27).
Posteriormente, colocamos al paciente en decbito
prono y realizamos los movimientos de: extensin y
rodamientos.
Las limitaciones de la movilidad pasiva pueden valorarse como sigue:
a) Limitacin de todos los movimientos (coxitis infecciosa, artritis reumatoide, gota, espondiloartritis).
Fig. 3 0 . 2 7 M aniobra de fle xin del muslo y adduccin.
Articulacin de la rodilla
La articulacin de la rodilla es tambin una articulacin de apoyo, por lo que al igual que la cadera, en ella es
frecuente la artrosis. Es una de las articulaciones ms
complejas, por algunas caractersticas que le son propias,
entre las que podemos destacar:
a) Es de fcil acceso, por estar situada superficialmente,
lo que facilita su exploracin, incluso la palpacin y
punciones exploradoras. Esta condicin la hace tambin ms proclive a traumatismos.
b) La presencia de los meniscos articulares la hace vulnerable a varias afecciones.
c) Su gran tamao y su extensa superficie articular y
membrana sinovial contribuyen a que sea la articulacin que ms frecuentemente participe en los procesos inflamatorios.
Son mltiples las causas y los elementos que pueden
producir afectacin de esta articulacin.
Las afecciones locales ortopdicas tienen que ser de
manejo del clnico y del reumatlogo, para establecer los
distintos diagnsticos diferenciales.
Semiotecnia
Inspeccin. Ante todo observamos la actitud del paciente, dirigiendo la atencin hacia las rodillas. A la inspeccin de las mismas podemos observar deformidades: rodillas en varo (fig. 30.28), valgo y en flexin o recurvatum.
414
CAPTULO 30
Las deformaciones en varo o valgo favorecen el desarrollo de artrosis. Tambin es conveniente diferenciar
el genu valgus, deformacin de origen articular, de la
deformidad sea que se observa en la enfermedad de
Paget.
La deformidad en flexin, conocida como genu
recurvatum o genu flexum, es una deformidad en extensin que influye sobre la marcha y agrava el proceso articular. Habitualmente es secundaria a poliartritis, artrosis,
espondiloartritis y artritis infecciosa.
En la artritis tuberculosa, adems de deformidad en
flexin, puede haber subluxacin hacia atrs de la tibia y
rotacin externa (deformidad de Bonet). Un ligero grado
de flexin puede encontrarse en la enfermedad de Hoffa.
En la parlisis muscular puede observarse la deformidad
en genu recurvatum.
Por inspeccin tambin podemos observar deformidad por tumefaccin. Siempre debe compararse con el
lado sano. Se constata por la desaparicin de eminencias
y depresiones. Estas tumefacciones pueden ser difusas y
localizadas.
En la tumefaccin difusa hay un aumento de volumen
generalizado y casi siempre se acompaa de derrame del
lquido sinovial. Los pequeos derrames no se aprecian
por simple inspeccin. Cuando hay derrame abundante, el
abultamiento afecta toda la cara anterior de la articulacin.
La presencia de derrame es un signo de gran importancia y permite afirmar que existe una enfermedad articular. Su comprobacin es relativamente fcil en las rodillas, tobillos y cara anterior del trax; difcil, en hombros
y caderas; y no se percibe, en la columna vertebral y en
las articulaciones sacroiliacas.
Es til combinar la inspeccin con la palpacin para
conocer la consistencia de la tumefaccin. En las granFig. 3 0 . 2 8 Deformidad en varo.
des articulaciones como la rodilla, para detectar tumefacciones mnimas, debemos recurrir al empleo de una
cinta mtrica; se toma como punto de referencia un relieve seo y se mide el permetro de la articulacin. En las
grandes articulaciones no se tiene en cuenta diferencias
inferiores a un centmetro.
La tumefaccin localizada tiene un significado diagnstico especfico, observndose en:
a) Bursitis prerrotuliana: abultamiento delante de la rtula, como un huevo de gallina.
b) Quiste de menisco: tumefaccin pequea, dura,
renitente y localizada en la interlnea articular lateral.
c) Bursitis anserina: tumefaccin piriforme, en la interlnea articular, entre los msculos de la pata de ganso.
d) Enfermedad de Haffa: aumento de volumen doloroso
del paquete de grasa de Haffa, a cada lado del tendn
rotuliano.
e) Apofisitis de Osgood-Schlatter: tumefaccin del tubrculo anterior de la tibia.
f) Tofos y ndulos de poliartritis crnica, que pueden observarse en la cara anterior de la rodilla.
La atrofia del cudriceps aparece en toda afectacin
de la rodilla, que persiste cierto tiempo.
En la inspeccin de la cara posterior o hueco poplteo
debemos tener en cuenta el relieve longitudinal que existe
normalmente, cuando observamos la rodilla en extensin.
Se explora con el sujeto en decbito prono. Cuando aparece
una tumefaccin localizada debemos hacer el diagnstico
diferencial entre un quiste de Baker, el aneurisma de la arteria popltea, el neurinoma, una adenopata y un absceso.
Palpacin. Lo primero es explorar la temperatura de la
piel que recubre la articulacin de la rodilla. El aumento
de calor local puede observarse en los procesos
inflamatorios, traumatismo reciente y otros procesos como
la hemartrosis, artritis infecciosa y la gota.
En las artritis puede hallarse dolor a la presin en el
trayecto de la interlnea articular y en las depresiones laterales de la rtula. En la artrosis, con menor frecuencia,
tambin hay dolor en la interlnea articular, pero ms frecuentemente encontramos dolor a la presin en el punto
de insercin de los tendones de la pata de ganso. En los
procesos traumticos, el hallazgo de puntos dolorosos es
ms importante para el diagnstico de lesiones ligamentosas, meniscopatas o fracturas. En la lesin de menisco, el dolor de la interlnea articular tiene la caracterstica de cambiar de posicin, hacindose ms posterior
al flexionar la pierna (signo de Steimann II) y aumenta
de intensidad al rotar la pierna hacia el lado que se explora (signo de Bragard).
El dolor a la presin de la rtula es frecuente en casi
todos los procesos de la articulacin de la rodilla, como
415
SECCIN II
416
CAPTULO 30
Los ligamentos laterales se exploran con la pierna extendida y realizando movimientos de adduccin y abduccin forzados. Normalmente, no es posible efectuar ningn movimiento. Si existe rotura o lesin del
ligamento medial, provocaremos dolor, logrando cierto grado de movilidad en la abduccin; si la lesin
asienta en el ligamento lateral, los sntomas aparecen
en la adduccin (fig. 30.30).
Los ligamentos cruzados se exploran con la pierna en
flexin de 90, desplazando la pierna hacia atrs y adelante, como si se intentara una luxacin anterior o posterior de la rodilla, mientras se estabiliza el pie, sentndose la persona sobre l. Normalmente no hay
movimiento. Se ocasiona dolor y se comprueba movilidad anormal, cuando los ligamentos cruzados estn
lesionados (signo del cajn). El movimiento hacia delante indica lesin del ligamento cruzado anterior y el
movimiento hacia atrs, del cruzado posterior.
Exmenes complementarios
Los estudios radiolgicos son imprescindibles en esta
articulacin. La imagen anteroposterior y lateral, en posicin de pie ofrecen elementos diagnsticos de gran importancia.
En la radiografa simple, podemos observar distorsin
del borde de los cndilos y la meseta tibial, o si hay destruccin del cartlago (artrosis). Tambin se detecta estrechamiento del espacio interarticular, tanto en la artrosis
como en la artritis.
El estudio sonogrfico expone las caractersticas de
las partes blandas, brindando datos muy valiosos. Pone
de manifiesto derrames, roturas de ligamentos y mscuFig. 3 0 . 3 0 E x plora cin de los liga m entos la t erales de la
rodilla.
SECCIN II
Exmenes complementarios
La combinacin de radiografa simple y sonografa
puede brindar detalles de inters, pero la resonancia magntica nuclear es la ms precisa en el diagnstico.
La artroscopia puede realizarse, aunque an brinda pocas opciones diagnsticas y teraputicas.
418
CAPTULO 30
Varo
Valgo
Exmenes complementarios
En las afecciones de los pies existen exmenes especiales que nos ayudan en el diagnstico de insuficiencia
plantar, causa frecuente de otras afectaciones del pie, el
tobillo, las rodillas e incluso, las caderas. Entre ellas:
Podoscopia: es un sistema de refraccin que nos ofrece una imagen de la planta, de color ms plido en las
zonas de apoyo.
Podograma: huella plantar.
Fotopodograma: ms especializada.
Podoestatigrama: tcnica ms sofisticada.
Radiofotopodograma.
Imagenologa:
Las radiografas del pie no son muy tiles, porque las
imgenes se superponen. Seran necesario mltiples estudios para localizar la zona que queremos estudiar. Desde
el punto de vista econmico, esto es casi imposible, por lo
que debemos combinar este estudio con la sonografa, para
obtener algunos elementos diagnsticos.
La RMN s es de gran utilidad, aunque tambin es un
mtodo muy costoso y no est al alcance de todas las
instituciones. La artroscopia del pie, an de poco desarrollo, puede ofrecernos alguna ayuda. En manos expertas y con equipos propios para el caso, resulta til. No
debemos, no obstante, abusar de ella.
419
31
RADIOGRAFA SIMPLE
Antes de hacer esta indicacin debemos hacer un examen clnico completo, que nos dar una orientacin para conocer qu estudios debemos
indicar y en qu parte del esqueleto asienta la lesin.
Es imprescindible realizar una radiografa simple de frente y otra de
perfil; en las articulaciones perifricas debe aplicarse el principio general de la exploracin, tanto clnica como radiolgica: la comparacin
con la articulacin simtrica.
Por razones econmicas, no siempre practicamos el nmero de radiografas necesarias; pero lo que no podemos obviar es que estas deben ser
de buena calidad, con tcnicas de centralizacin y penetracin adecuadas.
420
CAPTULO 31
IMAGENOLOGA ARTICULAR
En el estudio particular de cada articulacin ya valoramos la utilidad de la imagenologa y la artroscopia, por
lo que ahora nos referiremos al valor diagnstico de las
alteraciones imagenolgicas encontradas.
SEMIODIAGNSTICO
Aunque la imagenologa es uno de los pilares en el
diagnstico de las enfermedades reumticas, ocurre que
en las primeras etapas de la evolucin no suele observarse una imagen que guarde relacin con el cuadro clnico.
En los procesos crnicos aparecen lesiones que son muy
caractersticas en algunas enfermedades.
Las alteraciones de la interlnea articular demuestran
la existencia de un proceso inflamatorio, cuando est ensanchada. Cuando este espacio radiotransparente se estrecha y sus bordes se hacen irregulares, estamos en presencia de un proceso degenerativo o artrsico.
La osteoporosis difusa se observa en las artropatas
inflamatorias; pero pueden observarse tambin en las no
inflamatorias.
En ocasiones se observan lesiones en forma de muescas,
mordidas, lagunas con un borde de osteosclerosis, en
artropatas tales como la artritis reumatoide y la gota.
Una excrecencia sea en forma de espina, pico o gancho (osteofito) es propia de la artrosis.
El aplastamiento del tejido seo subcondral ocurre
cuando hay prdida de la resistencia a la presin. Se observa fundamentalmente en los miembros inferiores y
provoca la aparicin de un contorno seo borroso. Es usual
tambin en los procesos degenerativos y se observa, adems, en las alteraciones inflamatorias articulares.
La necrosis del tejido seo vecino promueve la aparicin del secuestro seo, que brinda una imagen caracterstica, separada del resto por una banda clara en forma
de arco. Se observa en la necrosis asptica y en la
osteocondritis disecante.
Las radiografas simples son tiles, en algunos casos
solas, y en otros, combinadas con la sonografa.
Los estudios radiogrficos contrastados (artrografas)
estn prcticamente en desuso, porque segn nuestra experiencia, son riesgosas para el paciente, unas veces porque las sustancias de contraste pueden irritar la sinovial y
en otras ocasiones, a pesar de las precauciones tomadas,
421
SECCIN II
422
EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio deben seguir tambin una
secuencia que va desde:
Hemograma con leucograma y diferencial.
Eritrosedimentacin.
Calcio, fsforo, fosfatasa alcalina.
cido rico o uratos.
Enzimas hepticas.
Protenas totales y electroforesis.
Estudio de la coagulacin.
Hasta estudios imagenolgicos especializados, como:
Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia.
Anticuerpos anti ADN, anti Sm, anti Ro, anti La.
Inmunocomplejos circulantes.
Anticoagulante lpico.
Anticuerpos anticardiolipina.
Factor reumatoideo.
Antgeno HLA-B27 (existen otros muchos).
No debemos olvidar estudios de orina.
El estudio del lquido sinovial es altamente til en algunas afecciones.
La biopsia muscular es de uso frecuente en el estudio
de las miopatas y las enfermedades reumticas.
La biopsia sea debe ser utilizada prequirrgicamente,
sobre todo cuando se sospecha una neoplasia.
Tambin se pueden utilizar la biopsia de piel y en algunos casos, la biopsia de rin.
Los estudios electromiogrficos, ecocardiogrficos y
muchos ms, son a veces necesarios, al estudiar una
conectivopata, tan comn en el grupo de enfermedades
reumticas.
Desde el punto de vista clnico, los sndromes del sistema osteomioarticular pueden ser seos, musculares, articulares, del tejido conectivo
y vasculticos. Obviamente no podemos profundizar en cada uno de ellos,
pero trataremos de dar una visin general de los ms importantes, para
que el alumno sea capaz de orientar un diagnstico ante un paciente
afectado del aparato locomotor.
Los sndromes seos casi siempre pertenecen al rea del ortopdico,
aunque es frecuente que consulten con el clnico. En este caso debemos
continuar asistiendo al paciente, que de otra forma podra desorientarse
y perderse tiempo en el diagnstico y el tratamiento.
En cuanto a los sndromes musculares, del terreno de los neurlogos,
casi siempre sucede igual que con los sndromes seos.
Los sndromes propiamente articulares pueden subdividirse en articulares propiamente dichos y de partes blandas (periarticulares). Estos
ltimos son muy frecuentes en las enfermedades reumticas.
ARTRITIS SPTICA
Se denominan artritis spticas, a aquellas afecciones de las articulaciones
que se deben a la presencia de grmenes (bacterias) capaces de explicar los
sntomas inflamatorios de una articulacin. Generalmente es monoarticular.
La afeccin puede ser provocada, bien por la inoculacin directa de la articulacin por accidente, o por una infeccin a distancia. En ocasiones se
presenta por invasin de una afeccin vecina a la articulacin.
Los grmenes que ms afectan a las articulaciones suelen ser: estafilococo, estreptococo, gonococo, entre otros, los cuales provocan una
supuracin intraarticular, siendo la ms frecuente la estafiloccica, por
lo general consecutiva a una inyeccin intraarticular. Las formas agudas
de la artritis gonoccica suelen ser poliarticulares.
423
32
SECCIN II
ARTRITIS REACTIVA
En algunas ocasiones las lesiones son aspticas y estas constituyen el segundo grupo de la clasificacin o artritis reactiva.
La artritis reactiva se caracteriza por la no existencia
de grmenes en la articulacin; por el contrario, la persistencia de un antgeno constituye el factor desencadenante en la patogenia de esta infeccin. La artritis ocurre
das o semanas despus de la infeccin, que puede asentar en el tractus gastrointestinal o urogenital.
En el grupo de estas enfermedades articulares inflamatorias, tambin podemos sealar la fiebre reumtica,
secundaria a una infeccin farngea por el estreptococo
beta hemoltico del grupo A. Patognicamente est relacionada con reacciones inmunolgicas a componentes
antignicos del estreptococo, que tambin reaccionan en
forma cruzada con tejidos humanos, tales como el corazn, estructuras valvulares, tejidos articulares y antgenos
neuronales. Por ello, puede complicarse con un cuadro
de carditis que deja secuelas definitivas. Se presenta generalmente en los nios y adolescentes. El pronstico encierra serias reservas, sobre todo en los casos complicados de carditis reumtica.
POLIARTRITIS REUMATOIDE
Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, se
caracteriza por una inflamacin poliarticular que evoluciona por brotes separados por perodos de remisin. Es
de carcter autoinmune, aunque se desconoce la
etiopatogenia. Puede presentar factor reumatoideo. El
pronstico puede ser grave.
ARTROPATAS DE CAUSA SECUNDARIA
Las artropatas de causa secundaria se denominan
conectivopatas. Estn asociadas a lupus eritematoso,
esclerodermia, polimiositis, etc. Se describen tambin,
artropatas secundarias a enfermedades inflamatorias del
intestino. En este grupo debemos considerar adems, las
artropatas metablicas, como la gota.
SINTOMATOLOGA
El sndrome de inflamacin articular puede afectar varias articulaciones a la vez (poliarticular u oligoarticular),
bien en forma unilateral o bilateral, como ocurre en las
424
poliartritis agudas o crnicas; o bien afectar una articulacin en particular, constituyendo una inflamacin
monoarticular, muy comn en los traumatismos o infecciones inducidas. Las partes blandas de la articulacin
presentan los signos habituales de toda inflamacin que
son: el dolor, como sntoma ms relevante, procedente
mayormente de aquellos puntos en que la sinovial es ms
superficial o presenta repliegues. Se incrementa cuando
se ejerce presin sobre la articulacin o se intenta realizar movimientos. El inicio puede ser brusco, de carcter
intenso en los casos agudos, y dar lugar a cierto grado de
rigidez en la articulacin. Los msculos cercanos a la articulacin se palpan flcidos, mientras que en los ms
lejanos se producen contracciones de defensa de carcter
antlgico. Cuando la rigidez se mantiene por perodos
prolongados de tiempo puede llegar a provocar un cuadro de invalidez del paciente.
En otras ocasiones el dolor se inicia en forma larvada
e insidiosa, reducindose a simples artralgias, como ocurre en los cuadros crnicos, aunque es posible la aparicin de crisis de agudizacin.
El aumento de volumen de la articulacin (tumoracin)
es un signo constante provocado por la exudacin de lquido rico en protenas, propio de todo proceso inflamatorio.
Se produce una hinchazn dolorosa espontnea con enrojecimiento (rubor) y aumento de la temperatura local
(calor). El rubor puede faltar. En el interior de la articulacin puede haber derrame, que puede ser hidrartrosis, cuando el lquido es claro y contiene polinucleares, hemartrosis,
si el lquido contiene sangre y pioartrosis, cuando es purulento. El derrame en ocasiones es de escasa cantidad, pero
cuando resulta abundante muestra prominencias en los sitios en que normalmente aparecen depresiones, presentando el tejido una tensin determinada a la palpacin de acuerdo con la cantidad de lquido presente. Cuando la tensin
no es grande puede desplazarse el lquido de una a otra
parte de la articulacin. En realidad, el carcter del derrame solo puede sospecharse durante el examen clnico; si
hay poco dolor se corresponde ms comnmente con una
hidrartrosis; si a la palpacin se aprecia cierto grado de
crepitacin intraarticular es ms consecuente el hallazgo
con una hemartrosis; si existe fiebre y el dolor es intenso
debe pensarse en una pioartrosis. Solo la extraccin por
puncin del lquido puede establecer la verdadera naturaleza del mismo.
Existen comnmente signos generales de infeccin
como son: fiebre, taquicardia y eritrosedimentacin acelerada. Los casos agudos se acompaan de leucocitosis
con predominio de polinucleares con desviacin a la izquierda; por el contrario, en las afecciones crnicas lo
que se aprecia es una linfocitosis relativa.
Las adenopatas superficiales son palpables en un 30 %
de los casos, los ganglios se notan hipertrofiados, no so-
CAPTULO 32
La poliartritis reumatoide suele ser poliarticular y afectar principalmente las articulaciones de los miembros, por
lo general, en forma simtrica. Puede dar lugar a destrucciones cartilaginosas y seas, a retracciones o, por el contrario relajamiento de los ligamentos. Todas estas complicaciones son fuente de anquilosis, deformaciones y
dislocaciones articulares que desembocan en una impotencia funcional definitiva.
La artritis alrgica relacionada frecuentemente con
inyeccin de sueros sanguneos o transfusiones, se acompaa de gran dolor, hidrartrosis y temperatura alta. Remite espontneamente en pocas horas o das.
Por ltimo, la artritis gotosa muestra predileccin por
la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo y se
acompaa de hiperuricemia.
SACROLUMBALGIA
Esta afeccin, que constituye un sndrome, es provocada
por el deterioro de los discos intervertebrales, generalmente a causa del envejecimiento y en ocasiones por
traumatismos. Suele manifestarse a partir de los 30 aos,
ya que las alteraciones degenerativas del disco son muy
precoces. El deterioro discal puede no ser apreciado
radiolgicamente, aunque con frecuencia se nota cierto
grado de aplastamiento seo con o sin osteofitosis
anterolaterales. No siempre la presencia de trastornos
degenerativos discales, que son muy comunes a partir de
los 40 aos, se acompaa de sintomatologa; se pueden
apreciar radiolgicamente, sin que el portador seale
molestia alguna.
La sacrolumbalgia, por lo general, se corresponde con
el deterioro de los dos ltimos discos lumbares L4, L5
as como el primer sacro S1. Las principales lesiones las
constituyen la transformacin del anillo fibroso y el hundimiento del ncleo pulposo. Existen, adems, otras afecciones que pueden producir sacrolumbalgia (fig. 32.1).
SECCIN II
A
B
C
D
E
F
426
CAPTULO 32
Apfisis articular
superior
Ligamento
vertebral posterior
Ligamento
vertebral
anterior
Filetes nerviosos
Espacio
interdiscoligamentoso
Apfisis articular
inferior
Articulacin
interapofisaria
Ncleo
pulposo
Disco
Ligamento
interespinoso
Anillo
fibroso
Sindromognesis o fisiopatologa
El deterioro se caracteriza por el afinamiento del anillo y el hundimiento del disco o del ncleo pulposo. Si
este se desplaza hacia la hendidura posterior del anillo
cuyo reforzamiento ligamentoso es ligero, se producen
manifestaciones clnicas generalmente muy dolorosas
(fig. 32.3). La expresin patolgica ms frecuente de las
lesiones nucleares posteriores estn constituidas por tres
manifestaciones clnicas:
Sacrolumbalgia aguda.
Sacrolumbalgia crnica.
Ciatalgia vertebral comn.
Apfisis espinosa
SACROLUMBALGIA AGUDA
Se caracteriza por la compresin del anillo discal y el
hundimiento del ncleo pulposo, el que se desplaza hacia la hendidura posterior del anillo dando origen a las
manifestaciones clnicas. Este cuadro se instaura brusca-
Lmina vertebral
Cola de caballo
Duramadre
Hernia
del ncleo
pulposo
Fig. 3 2 . 3 Hernia del disco pulposo.
427
SECCIN II
Sintomatologa
Despus de un levantamiento pesado el paciente acusa bruscamente un crujido en la regin lumbar acompaado de dolor violento que le impide enderezarse por
completo, en ocasiones se desploma y requiere ser levantado y trasladado a la cama. El dolor se localiza en la
regin lumbosacra aumentando con los esfuerzos: tos,
estornudo, defecacin, etc.; su intensidad es variable aunque frecuentemente es muy alta. De poder deambular lo
hace penosamente y con dificultades. La columna lumbar se mantiene rgida; se altera la esttica vertebral; pueden aparecer sntomas de defensa caracterizados por una
posicin antlgica con aplanamiento de la lordosis lumbar y el paciente llega incluso a adoptar posicin opuesta
de cifosis lumbar, inclinacin del torso y escoliosis. Esta
postura antlgica que adopta el paciente espontneamente es irreducible,
El examen radiolgico puede ser negativo, aunque en
ocasiones se aprecia un disco lumbosacro aplastado con
o sin osteofitosis anterolateral o bien pinzamientos localizados a nivel del disco.
La evolucin suele durar 5 6 das; desaparecen paulatinamente los dolores; a veces la molestia dura varias
semanas. Aunque la crisis puede producirse una sola vez,
lo frecuente es que se reproduzca a intervalos ms o menos largos. Tambin es factible que aparezcan otros trastornos del deterioro discal como es la ciatalgia o la
lumbalga crnica.
SACROLUMBALGIA CRNICA
Tambin es debida al deterioro de los discos lumbosacros. Se produce entre los 30 y 60 aos de edad y habitualmente el paciente seala haber padecido de una o
varias crisis agudas, aunque existen casos en que la instauracin del cuadro es insidioso en un sujeto que nunca
padeci de sacrolumbalgia aguda o ciatalgia
Sintomatologa
El dolor se sita a nivel lumbar bajo con irradiacin al
sacro y nalgas, su intensidad es moderada incrementndose
con algunos esfuerzos como el de la carga o los movimientos de flexin y extensin del tronco, igualmente lo
afectan los estados prolongados de pie o la permanencia
por largo tiempo sentado como ocurre en viajes a largas
distancias. Aunque el reposo lo alivia, el paciente seala al
levantarse en la maana una sensacin de tirantez dolorosa lumbar que desaparece poco a poco, para reaparecer de
nuevo con el ejercicio. La rigidez lumbar es discreta o puede
no apreciarse. La presin fuerte en los espacios interes428
pinosos de L4-S1 puede ser dolorosa, raramente el sntoma sobrepasa esta altura vertebral.
Radiogrficamente pueden apreciarse alteraciones
discales: aplastamiento, osteofitosis anterolateral, pequeos desplazamientos posteriores de las vertebras
(retrolistesis). La alteracin puede estar localizada a un
segmento o extenderse a varios, que es lo ms comn. La
evolucin se prolonga por varios aos con remisiones y
exacerbaciones espordicas, estas ltimas del tipo de la
sacrolumbalgia aguda o de la ciatalgia. Puede dificultar el
ejercicio y ciertas actividades que requieren cargar pesos,
generalmente desaparece en un perodo de 5-10 aos.
CAPTULO 32
SNDROME COMPARTIMENTAL
El sndrome compartimental se produce cuando se
acumula lquido a alta presin dentro de un espacio cerrado por fascias (compartimiento muscular), disminuyendo la perfusin capilar por debajo del nivel necesario
para la viabilidad de los tejidos.
Las causas principales del sndrome compartimental
son tres:
Aumento de la acumulacin de lquido.
Disminucin del volumen.
Constriccin del compartimiento y limitacin de la expansin del volumen, secundaria a una compresin externa.
Aunque el sndrome compartimental se desarrolla con
mayor frecuencia en los cuatro compartimientos de la pierna, tambin puede ocurrir en el antebrazo, la mano, el brazo, el hombro, el pie, el muslo, los glteos y la espalda.
Estos sndromes son poco diagnosticados y por eso
nos vemos obligados a realizar una pequea introduc-
SECCIN II
Exmenes paraclnicos
Tcnica de la aguja.
Tcnica del catter con mecha.
Tcnica del catter con hendidura.
Los tres permiten medir la presin intracompartimental
que puede ser necesaria en tres grupos de pacientes:
1. Pacientes que no cooperan, no confiables, intoxicados
por alcohol o drogas y en nios.
2. Pacientes que no responden por tener traumas craneales
o sobredosis de drogas.
3. Pacientes con lesiones neurovasculares asociadas, o
neuropraxia por dficit nervioso asociado.
Sindromognesis
Las causas ms frecuentes de este sndrome son: fracturas, lesin vascular con hemorragia intracompar-
430
PROFESIN
Adquiere en muchos casos inters diagnstico, aclarando, sobre todo,
la etiologa del proceso respiratorio que se estudia. Ya mencionamos en
Semiologa General las neumoconiosis, es decir, los procesos inflamatorios pulmonares determinados por la inhalacin de polvos, ms o menos irritantes, durante el trabajo (antracosis, silicosis, calicosis). Final431
33
SECCIN II
mente, debe recordarse que varios observadores han atribuido alguna intervencin en la gnesis del enfisema
pulmonar a ciertas profesiones que exigen esfuerzos respiratorios (msicos que emplean instrumentos de viento
y trabajadores en vidrio, entre otros).
EDAD
Tiene tambin importancia, tanto desde el punto de
vista diagnstico como desde el punto de vista de la evolucin de la enfermedad respiratoria. Ciertas enfermedades, como la tos ferina o coqueluche, se observan con
mucho ms frecuencia durante la infancia; igual sucede
con la bronconeumona sarampionosa. La tuberculosis
infantil tiene caractersticas especiales que le son propias. En pases donde existe la tuberculosis es en los
nios donde se observan de preferencia las manifestaciones de la primoinfeccin tuberculosa. La participacin ganglionar es tambin un hecho clnico que se
destaca en la tuberculosis infantil (adenopatas traqueobrnquicas y otras). En la adolescencia se observan con
ms frecuencia los cuadros clnicos de la reinfeccin
tuberculosa.
En los viejos, las bronconeumonas y las neumonas
adquieren extraordinaria gravedad contrastando con la
poca intensidad de sus sntomas (fiebre muy ligera o ausente, poca repercusin general al principio). En los nios, los sntomas son ruidosos; la evolucin y el pronstico son ms favorables y algunos sntomas toman
aspectos muy especiales, como la punta de costado abdominal, que acompaa en algunos casos a la neumona
infantil.
Otras enfermedades broncopulmonares son ms frecuentes en los adultos y en los viejos, como bronquitis
crnica, bronquiectasia, enfisema pulmonar y esclerosis
pulmonar.
SEXO
Su inters diagnstico es mucho menor. Debe, sin
embargo, recordarse que se han sealado hemoptisis
vicariantes en mujeres amenorreicas, lo que ha sido
responsable de graves y lamentables errores de diagnstico. En efecto, tales hemoptisis vicariantes no son
ms, con mucha frecuencia, que verdaderas hemoptisis tuberculosas, evolutivas inclusive, y la amenorrea
es la consecuencia de la intoxicacin tuberculosa. As
que ambos sntomas, hemoptisis y amenorrea, son causados por la tuberculosis, y no la amenorrea causada
por la hemoptisis. En ocasiones en que la hemoptisis
coincide con la regla, se trata de endometriosis bronquial, es decir, tejido endometrial localizado ectpicamente en el bronquio o en la trquea. En estos casos
el interrogatorio es de un valor inestimable en el diagnstico.
432
RAZA
Ha sido mencionada como factor que interviene en la
etiologa de la tuberculosis pulmonar. Se atribuye a la
raza negra una predisposicin especial a esta enfermedad que, adems, se presenta en ellos con mayor gravedad. Es posible que, ms que motivos raciales, se deba
esta debilidad en los negros a la falta de contagio anterior
(negros africanos) o a la alimentacin y gnero de vida
deficientes, por razones econmicas en este caso. Con la
vacunacin al nacer, reactivada posteriormente, y la nutricin actual en nuestro pas, no se han presentado nuevos enfermos.
PROCEDENCIA
Presenta en muchos casos gran inters diagnstico;
permite, como dijimos en Semiologa General, diagnosticar enfermedades como el quiste hidatdico, apoyndose en la nocin de su existencia en la regin o pas de
donde procede el enfermo. Un sndrome respiratorio que
se denuncia radiogrficamente por la existencia de una
sombra circular, trazada a comps, en uno de los pulmones, tiene una alta probabilidad de ser un quiste hidatdico
cuando el paciente que lo porta ha estado expuesto al
contagio por residir en alguna regin infectada. Esta enfermedad no existe en nuestro pas.
CAPTULO 33
ANAMNESIS REMOTA
Discutiremos separadamente el valor semiolgico de las dos
partes principales que la integran: antecedentes patolgicos
personales y antecedentes familiares o hereditarios.
El conocimiento de las enfermedades anteriores sufridas por el paciente alcanza gran valor diagnstico en
muchos procesos patolgicos.
Muchas enfermedades infecciosas son responsables de
la aparicin de enfermedades del sistema respiratorio. As,
la gripe ocasiona bronconeumona, lo mismo que el sarampin. La tos ferina, tambin puede producirlas.
La neumona presenta entre sus complicaciones el absceso pulmonar y la pleuresa purulenta, llamada metaneumnica.
Adems de estas infecciones diversas, ofrecen inters
en los antecedentes patolgicos de las neumopatas: las
flebitis, que pueden dar origen al infarto pulmonar si se
desprende un mbolo de la vena inflamada; las cardiopatas, especialmente las que dilatan las cavidades
derechas, que pueden ocasionar tambin infartos pulmonares; y las infecciones focales, como los abscesos
apicales dentarios, amigdalitis, sinusitis, etc., que pueden producir abscesos pulmonares.
SECCIN II
DOLORES TORCICOS
Concepto
La mayor parte de las enfermedades pleuropulmonares se acompaan de dolores, variables en su
localizacin, intensidad y evolucin que han sido estudiados y descritos por todos los autores, especialmente
434
CAPTULO 33
Semiognesis o fisiopatologa
Se acepta unnimemente que la pleura parietal y la
pared torcica, provistas de inervacin espinal sensitiva,
pueden ser el punto de partida de sensaciones dolorosas,
y durante mucho tiempo se ha asegurado que todas las
manifestaciones dolorosas de las afecciones pleuropulmonares son debidas a la participacin de la pleura parietal
o de la pared torcica, en el proceso patolgico. Igualmente, se ha venido afirmando que si esta participacin
pleuroparietal falta, el dolor est ausente, de tal modo,
que este sntoma sera muy importante como elemento
de diagnstico anatmico.
La experimentacin en los animales y la observacin
en el hombre, han evidenciado que la irritacin o estmulo de la hoja visceral de la pleura y del pulmn no produce dolor, pero en cambio, aparece tan pronto se excite la
hoja parietal de la pleura. Esto se ha explicado por la
falta de nervios sensitivos espinales en el pulmn y la
pleura visceral que lo recubre, inervados exclusivamente
por el sistema nervioso vegetativo (ortosimptico y
parasimptico).
Aun cuando la observacin clnica concuerda en muchos casos con los hechos mencionados, en otros, sin embargo, parece denunciar la existencia de dolores de origen
pulmonar. As, se observa dolor en las embolias localizadas al centro del pulmn y en las neumonas centrales, sin
que la pleura parietal participe en el proceso. Mayor importancia alcanza, desde este punto de vista, el dolor producido por la simple distensin del mun pulmonar en
los pioneumotrax, como se observa al aspirar rpidamente
su contenido. Esto distiende el pulmn colapsado, recubierto por la pleura visceral, pero independientemente de
la pleura parietal, a pesar de lo cual el dolor aparece.
Finalmente, hoy da se aceptan dos mecanismos de
dolores torcicos: dolor pleurovisceral pulmonar (reflejo
viscerosensitivo y reflejo visceromotor) y dolor pleuroparietal y de la pared torcica.
Reflejo viscerosensitivo. El estmulo pleuropulmonar se
trasmite por los nervios vegetativos a las astas posteriores de la mdula, de donde se refiere este dolor a la zona
cutnea inervada por las mismas races a las que corresponde este segmento pulmonar. Por lo tanto, en la zona
parietal a que se refiere el proceso patolgico del pulmn
habr hiperestesia o hiperalgesia.
Reflejo visceromotor. La excitacin visceral no solo produce dolor en la zona de la pared inervada por el mismo
segmento medular, sino que, adems, produce contractura
muscular a ese nivel. En este caso se establece un reflejo
visceromotor, ya que el estmulo que parte de la profundidad y llega al asta posterior de la mdula se refleja hasta el asta anterior y sale por esta provocando la contractura
de los grupos musculares inervados por esta parte del asta
anterior.
La va aferente del reflejo es de tipo vegetativo y llega
hasta el asta posterior y la eferente corresponde a los nervios motores espinales que salen del asta anterior.
Es importante conocer estos reflejos, ya que la
contractura y el dolor de una zona de la pared torcica o
abdominal nos permiten localizar la zona de parnquima
pulmonar o de pleura visceral de donde parte el reflejo.
Dolor pleuroparietal y de la pared torcica. El dolor,
cuando estn afectadas la pleura parietal y la pared
torcica, se debe a irritacin de nervios sensitivos que
all se distribuyen y no como en el caso anterior, a la
existencia de un reflejo viscerosensitivo.
Las neuralgias (intercostales, frnicas, branquiales) se
deben a englobamiento o compresin de los nervios correspondientes, por los procesos patolgicos pleuropulmonares.
SECCIN II
Afecciones pleurales:
Semiodiagnstico
Neumotrax espontneo. Punta de costado brusca en pualada, dolor desgarrador, que inmoviliza al enfermo
y se acompaa de ansiedad y disnea pudiendo llegar al
sncope. Pasado este inicio el enfermo se adapta a la nueva situacin.
Concepto y semiografa
Concepto y semiografa
Es el dolor que aparece como consecuencia de la irritacin del frnico. La neuralgia frnica da un dolor intenso que afecta el nervio a lo largo de su trayecto, con una
serie de puntos dolorosos especiales que a continuacin
se detallan:
CAPTULO 33
DISNEA
Concepto
Disnea quiere decir respiracin difcil. Procede de dis:
difcil; pnein: respirar. Ha sido acertadamente definida
por Matkins como la sensacin consciente y desagradable del esfuerzo respiratorio. Adems de este componente subjetivo (respiracin difcil), tiene otro objetivo, que
es la participacin activa de los msculos accesorios de
la respiracin (msculos del cuello para la inspiracin y
msculos abdominales para la espiracin).
Semiografa
Por su duracin la disnea puede ser aguda o crnica y
progresiva o pasajera; por su grado o intensidad puede
ser: muy ligera con escasas molestias y poca frecuencia
respiratoria, muy intensa: se acompaa de grandes trastornos, ansiedad, asfixia, cianosis, bradipnea y en otras
ocasiones determina actitudes especiales como la
ortopnea; y por su forma de aparicin, la disnea puede
ser: lenta y gradual o brusca y paroxstica.
Finalmente, la disnea puede aparecer durante un esfuerzo (disnea de esfuerzo) o bien en reposo (disnea permanente), o bien de aparicin brusca generalmente de
noche (disnea paroxstica nocturna).
Fenmenos subjetivos de la disnea (es decir, lo que
siente el individuo con disnea):
1. Percepcin consciente del acto respiratorio.
2. Falta de aire, respiracin corta o ahogo.
3. Peso u opresin en el trax.
4. Constriccin de la garganta.
Es lgico pensar que todos los sntomas subjetivos
variarn con la intensidad y las causas de la disnea, as
como la sensibilidad del enfermo.
Fenmenos objetivos de la disnea:
1. Alteracin de la frecuencia: taquipnea o polipnea y
bradipnea.
2. Alteracin de los tiempos de la respiracin:
a) Disnea inspiratoria.
b) Disnea espiratoria.
3. Alteracin del ritmo de la respiracin:
a) Cheyne-Stokes.
b) Kussmaul.
c) Biot.
Polipnea o taquipnea
Concepto y semiografa
Aumento de la frecuencia respiratoria que de 16-20
veces por minuto puede llegar a 50 60. Esta taquipnea
Bradipnea
Concepto
Disminucin de la frecuencia respiratoria. La respiracin es poco frecuente y de mayor intensidad que la que
corresponde a la polipnea.
Semiognesis o fisiopatologa
Se debe a obstculos a la entrada o salida del aire; por
tanto, ser disnea inspiratoria y disnea espiratoria.
Disnea inspiratoria
La disnea inspiratoria tiene como causa un obstculo
en las vas areas superiores, laringe y trquea, que impide la entrada de aire en el pulmn.
Semiografa
Inspiracin difcil, lenta, incompleta e inversin del
tiempo respiratorio. Empleo de msculos accesorios de
la respiracin. Tronco hacia atrs por contraccin de los
extensores vertebrales. Ortopnea en grado mximo de esta
respiracin. Los dos sntomas ms importantes que acompaan a la disnea inspiratoria son: cornaje o estridor y
tiraje.
Cornaje o estridor. Inspiracin ruidosa al pasar el aire
por la zona estrechada.
Tiraje. Depresin paradjica inspiratoria de las partes
blandas producidas por el vaco intratorcico que se origina cuando en la inspiracin el pulmn no sigue enteramente a la caja torcica en su expansin, ya que la cantidad de aire inspirado no puede satisfacer esta necesidad.
Puede ser supraesternal o infraesternal, supraclavicular o
infraclavicular, o intercostal.
Disnea espiratoria
Semiognesis o fisiopatologa
1. Prdida de la elasticidad pulmonar.
2. Espasmo de los msculos respiratorios.
3. Espasmo de los msculos lisos.
4. Edema y secreciones viscosas y adherentes dentro de
la luz bronquial.
437
SECCIN II
Semiografa
Gran dificultad espiratoria que impide la salida de aire
del pulmn. En esta disnea es necesario emplear los msculos accesorios de la espiracin, como son: los de la pared
abdominal, triangular del esternn, serrato menor
posteroinferior y cuadrado de los lomos.
En esta disnea el enfermo tiene gran ansiedad y cianosis, y para aliviarse, realiza la compresin del trax con
las manos para vaciar el pulmn del aire que contiene.
Semiodiagnstico
Asma: espasmo de los msculos de Reisseisen y obstruccin bronquial.
Enfisema: prdida de la elasticidad pulmonar.
Respiracin de Cheyne-Stokes
Concepto y semiografa
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesin
peridica de fases de apnea e hiperpnea. Aunque la disnea peridica sorprenda al enfermo despierto, generalmente durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la
conciencia, de tal manera, que el paciente aparenta estar
muerto y, en esos momentos, no es sino la percepcin del
pulso y la auscultacin de los ruidos cardiacos lo que
permite desechar esa idea.
Al cabo de 10-40 s, durante los cuales se suspende
todo movimiento respiratorio, se reanuda el automatismo respiratorio, pero de manera irregular, inicindose por
respiraciones superficiales y de sucesin lenta, que progresivamente van aumentando en profundidad y frecuencia, hasta hacerse de una gran amplitud, para volver a
decrecer paulatinamente tornndose al final casi imperceptibles, y continuar con otro perodo de apnea similar
al anterior.
Habitualmente, la fase hiperpneica es de mayor duracin que el perodo de apnea. La duracin total de cada
ciclo, que comprende ambas fases, puede estimarse generalmente en 1-3 min. Es frecuente que la sucesin de
cada ciclo se haga de manera rtmica; aunque, en ocasiones, la duracin de los perodos de apnea y de hiperpnea
vara de un ciclo al otro (fig. 33.2).
Si, como hemos dicho, durante la suspensin de los
movimientos respiratorios el enfermo se encuentra generalmente inconsciente, sin responder a los estmulos exteriores, durante la fase hiperpneica experimenta cierto
grado de excitacin: abre sus ojos ampliamente, expresando una sensacin de angustia, se encuentra inquieto y
reanuda a veces la conversacin que dej en suspenso
durante el perodo de apnea.
Es comn observar las pupilas contradas en apnea y
midriticas en hiperpnea. La tensin arterial puede experimentar variaciones indudables si se comparan las ci438
Respiracin de Cheyne-Stokes
Respiracin de Biot
Respiracin de Kussmaul
Fig. 3 3 . 2 Tipos respiratorios ms frecuentes.
fras obtenidas durante la fase hiperpneica y las registradas en apneas. Estas ltimas son superiores. Limn, al
medir las tensiones sistlicas y media por puncin arterial,
encontr cifras de 158 mm Hg en hiperpnea y de
179 mm Hg en apnea para la mxima, y de 120 y 142,
respectivamente, para la mnima.
Semiognesis o fisiopatologa
Se puede establecer un mecanismo general de produccin de la disnea peridica con los hechos que hasta ahora conocemos, aunque debemos reconocer que quedan
muchos puntos pendientes de resolver que dejan abierta
la investigacin.
Desde luego podemos aceptar que todos los casos de
respiracin peridica, aun los que observamos en personas sanas, se deben a una disminucin de excitabilidad
del centro respiratorio. En los enfermos circulatorios esta
depresin se produce probablemente por la disminucin
de aporte de CO2 al centro respiratorio. En su mayora,
los enfermos cardiovasculares que exhiben esta forma
peculiar de disnea, tienen disminuida la tensin parcial
de CO2 en la sangre (13 de los 18 enfermos estudiados
por Harrison). Los que no tienen disminuida la tensin
de CO2 en la sangre presentan, sin embargo, reduccin
del dbito sanguneo cerebrospinal, sea por alteraciones
vasculares cerebrales (aterosclerosis, hipertensin arterial)
o cardiacas (insuficiencia ventricular izquierda avanzada). Es decir que, de todas maneras, el acceso de CO2 al
centro respiratorio se encuentra reducido, ya sea porque
su contenido en la sangre es menor, o porque el volumen
sanguneo que baa sus neuronas disminuye. As se explica que la inhalacin de CO2 regularice a menudo la
respiracin de estos enfermos.
Varios autores admiten que la anoxia que pueden presentar los enfermos de disnea peridica explica su produccin. Es difcil que esto ocurra, puesto que al disminuir la presin arterial de oxgeno, el centro respiratorio,
lejos de disminuir la excitabilidad se vuelve hiperexcitable. Por lo dems, no son los enfermos cardiacos
ms constantemente anoxmicos los que exhiben disnea
CAPTULO 33
peridica; ya expresamos que su ocurrencia en los pacientes con insuficiencia cardiaca de predominio derecho (mitrales, cor pulmonale) es excepcional y que, en
cambio, los cardiacos vasculares con insuficiencia
ventricular izquierda suelen presentarla. Como dijimos
al describir la disnea de esfuerzo, los enfermos con insuficiencia ventricular izquierda rara vez tienen disminuida la presin parcial de O2 de la sangre y ms frecuentemente presentan disminucin de la presin de CO2.
Los enfermos cardioarteriales pueden presentar otra
alteracin que disminuye el flujo de sangre y, por tanto
de CO2 al centro respiratorio. Esta es la hipertensin del
lquido cefalorraqudeo, que a veces se encuentra ligada
a la hipertensin arterial. La hipertensin cerebrospinal
puede contribuir a bloquear en mayor o menor grado la
circulacin de la sangre en este territorio. De ah que
Uhlenbruck, Fishberg y otros investigadores hayan logrado hacer desaparecer la disnea peridica en algunos
enfermos vasculares con hipertensin del lquido
cefalorraqudeo, mediante la puncin lumbar. As se explica tambin el mecanismo de produccin de la disnea
de Cheyne-Stokes en los enfermos con lesiones nerviosas centrales capaces de engendrar hipertensin
intracraneana. En todos estos casos, es probable que la
disminucin de acceso de CO2 al centro respiratorio determine la disnea peridica, al elevar el umbral de excitabilidad de sus neuronas.
En otras ocasiones, es un txico el responsable de la
depresin del centro respiratorio, como la morfina, los
barbitricos y el alcohol o varios txicos, como ocurre
en la uremia o en el coma diabtico; en estos ltimos
casos, suele intervenir tambin, en mayor o menor grado, el mecanismo que produce la disnea peridica de los
pacientes cardiovasculares, puesto que con frecuencia
estos enfermos son tambin vasculares (hipertensos o
aterosclerosos).
Resumiendo, podemos decir que la depresin del centro respiratorio se produce:
1. Por disminucin de aporte de CO2 al centro respiratorio:
a) Disminucin de la tensin de CO2 en la sangre (en
la mayor parte de los cardiacos arteriales).
b) Disminucin del dbito sanguneo cerebromenngeo
(alteraciones vasculares, insuficiencia ventricular izquierda avanzada, hipertensin cefalorraqudea de
los enfermos del sistema nervioso central y de algunos vasculares).
2. Por accin txica con depresin del centro respiratorio:
a) Morfina, barbitricos, alcohol. Coma diabtico o
urmico (participacin del factor, disminucin del
Respiracin de Biot
Concepto y semiografa
Existe otra variedad de disnea peridica, descrita por
Biot (ver fig. 33.2), y que se conoce con ese nombre, en
la que todas las respiraciones que suceden al perodo de
apnea son rtmicas y de igual amplitud, sin que exista el
crescendo y decrescendo caracterstico de la fase
hiperpneica de la respiracin de Cheyne-Stokes.
Semiodiagnstico
1. Meningitis.
2. Tumores y hemorragias cerebrales.
Respiracin de Kussmaul
Concepto y semiografa
A una inspiracin profunda y ruidosa sigue una pausa;
despus viene una espiracin corta, a veces con quejido
(respiracin quejumbrosa). A continuacin la pausa
espiratoria y de nuevo la inspiracin ruidosa. Kussmaul
la llam gran respiracin (ver fig. 33.2).
439
SECCIN II
Semiodiagnstico
Acidosis, sobre todo en el coma diabtico.
CAPTULO 33
IMPULSOS NERVIOSOS
AFERENTES
IMPULSOS NERVIOSOS
EFERENTES
V
IX
VII
C1
2
3
4
5
6
7
8
T1
XI
P
CER
2
3
4
INT
5
6
7
8
9
10
11
INT
IN
12
13
INT: intercostales
CER: plexo cervical
P: pulmn
C1-8: segmentos medulares cervicales
T1-13: segmentos medulares torcicos
Fig. 3 3 . 3 C ontrol neuromuscular de la respiracin.
441
CER
SECCIN II
Procesos pulmonares
En ellos no concuerdan a veces la intensidad de la lesin con el grado de la disnea:
442
Procesos pleurales
Pleuritis aguda (punta de costado con polipnea antlgica).
Derrames pleurales (la intensidad de la disnea depende
de la cantidad y la rapidez de instalacin del lquido).
Neumotrax (disnea brusca llegando en el neumotrax
por vlvula a ser asfixiante).
Procesos de la pared torcica
Los procesos dolorosos que inmovilizan la pared producen polipnea antlgica, como se ve en la miositis, las
fracturas costales, etctera.
TOS
Concepto
Consiste en una o varias espiraciones fuertes y sbitas
por contraccin brusca de los msculos espiradores acompaada en su inicio por espasmos de los constrictores de
la glotis, que se cierra, para abrirse despus, bruscamente, bajo la accin de la fuerza espiratoria, dejando or un
ruido caracterstico producido por la salida violenta del
aire acumulado a tensin en las vas areas, acompaada
o no de secreciones o cuerpos extraos existentes en ellas.
Cuando la tos logra arrastrar secreciones lleva el nombre de tos hmeda o tos til, pero en ocasiones se debe a
la accin refleja, como ocurre en las pleuritis y adenopatas
traqueobronquiales y entonces se le llama tos seca.
Semiognesis o fisiopatologa
La tos puede ser voluntaria, pero generalmente es refleja, y, por tanto, consta de (fig. 33.4):
Punto de partida.
Vas centrpetas.
Centro tusgeno.
Vas centrfugas.
Causas que irritan la va centrpeta.
Respuesta o descripcin del reflejo.
Punto de partida
Zonas tusgenas verdaderas:
Espacio interaritenoideo: nervio larngeo superior.
Bifurcacin traqueal: nervio neumogstrico.
CAPTULO 33
VA CENTRFUGA
VA CENTRPETA
N. glo
sofa
rn
ge
N. tr
o
igm
ino
ior
infer
geo
n
r
la
N.
N. fr
nic
o
N. r
aqud
eos
co
stri
umog
N. ne
s
N. viscerale
tales
ercos
N. int
s
tneo
os cu
nsitiv
N. se
N.
lar
ng
eo
sup
erio
r
mogstrico
N. neu
443
SECCIN II
Vas centrpetas
Larngeo superior: parte de las zonas tusgenas verdaderas.
Neumogstrico: parte de las zonas tusgenas verdaderas.
Trigmino.
Glosofarngeo.
Nervios sensitivos de la piel.
Nervios viscerales.
Centro tusgeno
Radica en el bulbo, pero algunos autores lo localizan a
nivel del tercer ventrculo junto a los tubrculos cuadrigminos.
Vas centrfugas
Larngeo superior.
Neumogstrico.
Frnico.
Intercostales.
Espinales.
Estos nervios espiratorios al excitarse contraen los
msculos provocando la tos.
1. Procesos pulmonares con secrecin que debe ser expulsada como ocurre en las supuraciones pulmonares,
bronquitis crnicas, etctera.
CAPTULO 33
Cantidad de expectoracin.
Inflamacin o irritacin de las zonas tusgenas.
Enfermedad causal.
De acuerdo con los factores sealados la tos puede ser:
escasa, poco intensa, frecuente, pertinaz, quintosa, emetizante y eructante.
Semiodiagnstico
Las causas que determinan tos intensa y frecuente, son:
1. Laringitis.
2. Traquetis.
3. Neumonitis.
4. Abundante secrecin en supuraciones pulmonares.
5. Pleuresas al comienzo.
Ritmo de la tos
La tos puede ser:
a) Seca, ligera y continua: como se observa en la tuberculosis pulmonar comenzante.
b) Fuerte, perruna, repetida a intervalos peridicos: como
se observa en los procesos mediastnicos.
c) Quintosa: constituida por varios accesos o sacudidas
espiratorias con profundas inspiraciones intercaladas.
A veces ruidosas y sibilantes, recordando el canto del
gallo, llamados repeticiones o reprises. La causa fundamental de la tos quintosa es la tos ferina en su segundo perodo. Lleva este nombre por tener cada acceso cinco reprises, o segn otros autores por aparecer
los accesos cada 5 horas.
En la tos ferina el espasmo de la glotis es intenso, con
cianosis, aunque raramente se produce la muerte por asfixia.
La crisis termina con expulsin violenta y escasa de
una mucosidad hialina.
En procesos mediastnicos, la irritacin del neumogstrico por la compresin que ejercen tumores o inflamaciones da lugar a una tos coqueluchoide de menor frecuencia y duracin, sin reprises ni expectoracin hialina.
Tos emetizante
Es una tos quintosa que provoca vmitos. Es la llamada tos de Morton.
Semiognesis o fisiopatologa
La excitabilidad de la mucosa gstrica facilita la dilatacin del estmago al ingerir alimentos. El estmago dilatado rechaza al diafragma y comprime la base del pulmn izquierdo. Esta compresin de por s o por
movilizacin de secreciones provoca tos quintosa. Esta
tos origina el vmito a causa de la presin que los movimientos bruscos del diafragma y de los msculos abdominales espiratorios, realizan sobre el estmago ocupado y dilatado. Se ha sealado tambin que el vmito se
produce por irradiacin al centro, de los estmulos que
llegan al centro tusgeno. Esta irradiacin se debe a la
proximidad que existe entre ambos centros.
Esta tos emetizante ha hecho sealar a Peter y Marfan
que el tuberculoso tose porque come y vomita porque
tose.
El pronstico de esta tos sobre todo en la tuberculosis
es muy grave, por el dficit alimenticio con adelgazamiento y caquexia que provoca.
Semiodiagnstico
1. Tos ferina.
2. Afecciones mediastnicas que comprimen el neumogstrico.
3. Tuberculosis pulmonar fibrocaseosa evolutiva de pronstico grave.
Consecuencias de la tos
1. Aumento de la presin intratorcica. Esto dificulta el
retorno de sangre venosa a la aurcula derecha, con
estasis venosa en la cabeza, evidenciada por ingurgitacin de las venas del cuello y cianosis, hemorragias
conjuntivales, epistaxis, hemorragias cerebrales (raras).
Trastornos de la pequea circulacin. Accidentes
pleuropulmonares.
a) Neumotrax espontneo.
b) Hernia y ruptura del pulmn con enfisema subcutneo concomitante.
2. Aumento de la presin intraabdominal. La compresin
ejercida sobre las vsceras abdominales por los msculos espiratorios de la pared del vientre, origina vmitos en la llamada tos emetizante, y adems emisin
involuntaria de orina y heces fecales.
445
SECCIN II
EXPECTORACIN
Concepto
Es la expulsin a travs de la boca y por intermedio de
la tos de las secreciones acumuladas en el rbol respiratorio.
La expectoracin puede presentar caractersticas muy
particulares en determinadas afecciones de las vas respiratorias y constituyen un valioso auxiliar del diagnstico, en estos casos, por ejemplo, los esputos herrumbrosos
en la neumona.
La expectoracin est integrada por distintos componentes: productos resultantes de las necrosis, sangre, pus,
caseum y, como diluente comn de los mismos, la
hipersecrecin de las glndulas mucosas de revestimiento traqueobronquial.
Semiografa y semiodiagnstico
Las caractersticas ms importantes de la expectoracin, son:
Cantidad o abundancia.
Viscosidad o consistencia.
Color y transparencia.
Olor y sabor subjetivo.
La cantidad de expectoracin depende de la naturaleza de las lesiones pulmonares, as como de la fuerza de la
tos del paciente. Siendo un sntoma pronstico de gravedad la suspensin de la expectoracin en un enfermo caquctico o debilitado, pues, expresa el grado de agotamiento del paciente.
En los inicios de los cuadros pulmonares puede ser
escasa la cantidad de esputos y aun en determinadas afecciones como la pleuritis estar totalmente ausente, pero
segn progresa la afeccin, el proceso asociado, generalmente inflamatorio, provoca un gran aumento de expectoracin que en algunas enfermedades sufre modificaciones en el da, pudindose hablar de horario como ocurre
en las bronquiectasias, en los grandes abscesos y en las
cavidades tuberculosas, en las que se refiere abundante
expectoracin matutina provocada por el cambio de posicin del paciente al levantarse y realizar la limpieza del
bronquio.
La viscosidad o consistencia del esputo depende de la
cantidad de agua, mucus y detritus que contenga, siendo
en ocasiones muy adherente, como en la neumona y el
asma bronquial; en otras con gran componente necrtico
(esputos purulentos), como en la grangrena y el absceso
pulmonares; o bien resultando extraordinariamente fluidos, como se observa en el edema agudo del pulmn.
El color y la transparencia dependen de la cantidad de
pigmentos hemoglobnicos o biliares, de las sustancias extraas y del material de solucin: serosidad, mucus, exudados
446
albuminosos, etc. As, podemos observar, en el examen directo del esputo, las variantes provocadas por las diluciones
de hemoglobina, o sea: herrumbroso, en jalea de grosellas,
vinoso, rojo oscuro o achocolatado, todos ellos producto de
afecciones tan distintas como la neumona, la tuberculosis
pulmonar, el carcinoma bronquial o el absceso heptico
amebiano, lo que refleja que la lesin existente ha afectado
vasos sanguneos provocando una congestin vascular pasiva capaz de dar lugar desde extravasaciones de sangre hasta
pequeas hemorragias. Aun ms corriente resulta observar
esputos de color verde, o amarillo verdoso producto de
supuraciones bacterianas por cocos o bacterias tuberculosas.
En ocasiones el hallazgo de una expectoracin negruzca nos
obliga a pensar en antracosis pulmonar. Todo lo anterior
abunda en el sentido del valor que debe drsele a la coloracin del esputo.
El olor, aunque no de gran importancia, a veces tiene
valor diagnstico como ocurre en algunas micosis
pulmonares en que se aprecia un olor a levadura caracterstico. Tambin en las bronquiectasias supuradas o en
los abscesos ptridos o gangrenosos puede captarse de
las vmicas que presentan estos pacientes, olores extraordinariamente ftidos que permiten asegurar la presencia
de grmenes anaerbicos.
El sabor no suele tener trascendencia excepto cuando
el paciente seala gusto a sangre, sntoma previo muchas
veces a la aparicin de esputos hemoptoicos; otras veces
seala un sabor salobre en el quiste hidatdico y algo soso,
nauseabundo, en la tuberculosis cavitaria. Algunos diabticos sealan notar sabor azucarado en la expectoracin durante las crisis hiperglicmicas.
Los tipos de expectoracin se agrupan en la forma siguiente:
Mucosa.
Mucopurulenta.
Purulenta.
Serosa.
Sanguinolenta.
Mucosa. Aspecto transparente, incolora y con numerosas burbujas de aire; suele observarse en las bronquitis
catarrales y en el asma bronquial.
Mucopurulenta. Constituida por acumulaciones de
mucopus, que se individualizan en forma de masas homogneas en las escupideras, por lo que tambin se les
llama esputos numulares; son de coloracin blanco amarillenta o ligeramente verdosa, comunes en las etapas finales de los cuadros de bronquitis catarral, en las dilataciones bronquiales secundariamente infectadas y en la
tuberculosis pulmonar.
Purulenta. Coloracin amarilla verdosa, opaca, ms o
menos lquida, inodora o muy ftida; refleja un proceso
CAPTULO 33
altamente supurativo, que se evacua a travs del bronquio hacia el exterior, como ocurre en los abscesos
pulmonares o en las grandes bronquiectasias.
Serosa. Es transparente, prcticamente lquida, de color
blanquecino o ligeramente teida de rosado y recubierta
de abundante espuma, carece de olor, casi siempre se
acompaa de disnea y es casi patognomnica de edema
pulmonar agudo.
Sanguinolenta. Puede variar desde un esputo punteado
de sangre hasta una expectoracin francamente
sanguinolenta. Es muy comn en el infarto pulmonar, la
tuberculosis y el carcinoma bronquial.
HEMOPTISIS
Concepto
Es la expulsin por expectoracin, de la sangre contenida en las vas respiratorias.
La sangre en la hemoptisis procede del sistema respiratorio. Aunque en ocasiones excepcionales puede deberse a la ruptura de un aneurisma artico en trquea o
bronquio izquierdo.
Cuando la sangre se traga, puede vomitarse despus,
simulando una hematemesis.
Semiognesis o fisiopatologa
1. Hiperemia pulmonar:
a) Congestin activa inflamatoria.
b) Congestin pasiva.
2. Ruptura de vasos sanguneos:
a) Arterias brnquicas o pulmonares.
b) Aneurismas de Rasmussen.
3. Hipertensin arterial de la circulacin mayor o menor.
4. Discrasias sanguneas con alteraciones de la coagulacin.
5. Aneurismas de la aorta.
En cualquiera de estos mecanismos, la sangre derramada despierta el reflejo tusgeno en la trquea.
La obstruccin de los bronquios por sangre determina
cianosis, disnea, tos, que acompaa a la hemoptisis en
ocasiones.
Semiografa
Segn su cantidad, la hemoptisis puede ser:
1. Pequea: esputos teidos o estriados de sangre expulsados por la tos.
2. Mediana: 100-120 mL de sangre (casi siempre en la
tuberculosis).
SECCIN II
Semiodiagnstico
Afecciones respiratorias.
Afecciones circulatorias.
Afecciones generales o sndromes hemorragparos.
Afecciones respiratorias
Tuberculosis pulmonar: formas evolutivas, formas no
evolutivas, formas cavitarias.
1. Formas evolutivas. Puede ser: sntoma de inicio de la
enfermedad o de un brote evolutivo; en este caso hay
sntomas de impregnacin tuberculosa como fiebre,
taquicardia, malestar general, adelgazamiento y sudores. Aparece en lesiones neumnicas o en procesos de
caseificacin que ulceran algn vaso sanguneo.
2. Formas no evolutivas. Lesiones fibrosas con sangramiento poco abundante, repetido, sin fiebre, sin
actividad tuberculosa. El sangramiento se debe a dilataciones y neoformaciones vasculares que ocurren en
la fibrosis tuberculosa.
3. Formas cavitarias. Hemoptisis abundante. Puede determinar la muerte rpida por anemia, shock o asfixia.
Aparece en la tuberculosis excavada por ruptura de un
aneurisma de Rasmussen o por una lesin de la pared
de la caverna.
Tambin se observa en la dilatacin de los bronquios
o bronquiectasias, sobre todo las bronquiectasias secas,
el cncer del pulmn (esputo en jalea de grosellas); el
infarto pulmonar; las micosis; los abscesos y gangrena
pulmonares; y la neumona.
Afecciones circulatorias
Originan hemoptisis por hipertensin y estasis en la
circulacin menor:
1. Lesin mitral: estrechez.
2. Lesin artica: aneurisma.
3. Hipertensin arterial.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva.
Semiodiagnstico
Su origen puede ser:
Broncopulmonar.
Pleural.
Mediastnico.
Extratorcico o abdominal.
Broncopulmonar. Evacuacin a travs de un bronquio del
contenido de una cavidad pulmonar o bronquial. El material puede ser purulento o no, como en:
Abscesos pulmonares.
Cavernas tuberculosas gigantes.
Bronquiectasias saculares infectadas.
Quistes pulmonares supurados.
Quistes hidatdicos (lquido como cristal de roca).
Pleural. Evacuacin a travs de un bronquio de una pleuresa enquistada, casi siempre purulenta y que puede ser
por:
Pleuresa neumoccica.
Pleuresa purulenta estreptoccica.
Pleuresa purulenta tuberculosa.
Mediastnico. Ruptura en un bronquio, de un absceso del
mediastino, determinado por:
Mediastinitis aguda.
Absceso fro del mediastino (TB).
VMICA
La vmica es la evacuacin brusca al exterior, por va
respiratoria, acompaada de quintas de tos y de asfixia,
de una coleccin lquida generalmente purulenta que acaba de abrirse en los bronquios.
Semiografa
La vmica puede aparecer bruscamente o precedida
de expectoracin sanguinolenta.
448
34
SECCIN II
Semiografa
Se caracteriza por:
Semiodiagnstico
1. Pleuritis del vrtice de etiologa tuberculosa; en este
caso, si la lesin es reciente se produce midriasis y si
la lesin es un proceso antiguo cicatrizal, se origina
miosis.
2. Cncer del vrtice. Se comporta igual que la pleuritis
del vrtice.
Prueba de la anisocoria incipiente
En esos casos existe la causa, pero la anisocoria es
latente. Al instilarse colirios dilatadores a dosis iguales
en los dos fondos de saco conjuntivales, la midriasis es
mayor en el lado enfermo. Esta es la prueba de Contonet,
que se realiza con atropina o cocana.
DEDOS HIPOCRTICOS
1. Miosis.
2. Enoftalma.
3. Estrechamiento de la hendidura palpebral.
Semiodiagnstico
Las enfermedades o procesos que ms producen este
sndrome son las lesiones pleuropulmonares, ya sean infecciosas o tumorales, siempre que estn localizadas en
el vrtice pulmonar y en la cpula pleural.
SNDROME DE POURFOUR DU PETIT
Semiognesis o fisiopatologa
Es inversa a la descrita en el sndrome anterior, ya que
se produce una excitacin simptica a causa de la irritacin nerviosa.
Semiografa
Se caracteriza por:
1. Midriasis.
2. Exoftalma.
3. Ensanchamiento de la hendidura palpebral.
Semiodiagnstico
Igual al sndrome anterior, pero en los perodos iniciales de esos procesos cuando actan irritando el simptico.
ANISOCORIA
Es la desigualdad de los dimetros pupilares, pero se
conserva el reflejo a la luz y a la acomodacin.
Semiognesis o fisiopatologa
Se debe a la irritacin ejercida por las lesiones de la
cpula pleuropulmonar sobre el tercer ganglio cervical
del simptico; afecta solo los filetes pupilodilatadores.
450
Semiognesis o fisiopatologa
Los dedos hipocrticos se deben a la hiperplasia de las
partes blandas sin alteracin sea.
El mecanismo fundamental parece ser la anoxia hstica.
Fig. 3 4 . 1 Dedos en palillo de tambor.
CAPTULO 34
Semiografa
1. Consiste en una deformidad especial de la ltima falange de las manos y los pies, sobre todo de las manos.
La falangeta se pone globulosa como el badajo de una
campana.
2. La ua se incurva como un casquete esfrico en vidrio
de reloj. A veces el borde se incurva en pico de loro.
Semiodiagnstico
1. Enfermedades crnicas broncopulmonares.
2. Enfermedades crnicas cardiacas, sobre todo cardiopatas congnitas con cianosis.
OSTEOARTROPATA NUMICA HIPERTROFIANTE
Semiognesis o fisiopatologa
1. Engrosamiento en forma de penacho de las falangetas.
2. Neoformacin sea subperistica con rarefaccin en
las falanges y metacarpianos.
Semiografa
1. Presenta iguales caractersticas a las sealadas en los
dedos hipocrticos, observndose adems lo que a continuacin sealamos.
2. Engrosamiento de las articulaciones del carpo, carpometacarpianas y ms raramente tibiotarsianas, codo y
rodilla.
3. Dolor en las articulaciones afectas.
Semiodiagnstico
Las enfermedades en que aparecen ambas deformidades pueden ser (fig. 34.2):
Pulmonares
1. Bronquitis crnica y bronquiectasias.
2. Enfisema pulmonar.
3. Supuracin pulmonar crnica.
B
C
451
SECCIN II
Semiognesis o fisiopatologa
Todas las alteraciones de este trax se deben a las marcadas atrofias musculares torcicas.
4. Tuberculosis fibrosa.
5. Cncer del pulmn.
Circulatorias
1. Cardiopatas congnitas cianticas.
2. Insuficiencia cardiaca crnica.
Semiografa
Dimetros. Anteroposterior: reducido; vertical; aumentado.
Semiodiagnstico
Tuberculosis pulmonar y enfermedades que llevan al
paciente a la caquexia.
Trax enfisematoso
Sinonimia
Trax en tonel o en inspiracin permanente (fig. 34.4).
Semiografa
Dimetros. Todos aumentados. El anteroposterior puede
ser mayor que el transversal. Este trax es cilndrico y
globuloso, y segn Laennec es circular o exagonal al corte
transversal.
Sinonimia
Tambin llamado trax plano o en espiracin permanente (fig. 34.3).
452
CAPTULO 34
Semiodiagnstico
1. Raquitismo.
2. Obstculo en las vas areas inferiores en el nio.
3. Tos ferina.
Trax infundibuliforme
Depresin como la concavidad de un embudo en el
plano anterior, que va desde el medio del cuerpo del esternn hasta el apndice xifoides ascendiendo a veces
hasta la tercera costilla.
Sinonimia
Trax en embudo, pectus excavatus.
Semiodiagnstico
1. Deformidad congnita.
2. Raquitismo.
Fig. 3 4 . 4 Trax enfisematoso.
Partes blandas. Depresiones supraclaviculares e infraclaviculares borradas o abombadas, muy marcado el saliente infraclavicular o cleidomamelonar de Louis. Espacios
intercostales: ensanchados y abombados. ngulo
epigstrico: obtuso.
Semiodiagnstico
Enfisema pulmonar.
Trax raqutico
Sinonimia
Trax o pecho en quilla, o pectus gallinaceum (gallina).
Semiografa
Dimetro. Comprimido transversalmente; el dimetro
anteroposterior est alargado, y estrechado el dimetro
transversal.
Huesos. Clavculas: sin importancia. Costillas: nudosidades en articulaciones esternocostales que originan el
llamado rosario costal o raqutico. Esternn: proyectado hacia delante y con una depresin en la regin central. Este esternn hacia delante origina el llamado pecho en quilla, tambin conocido por pecho de pollo o de
paloma. Costillas: existe una depresin lateral entre la
lnea mamilar y las cuarta y septima costillas. Esta depresin transversal desde la base del apndice xifoides
Trax de zapatero
Variedad de trax infundibuliforme, que consiste en
una depresin circunscrita en el apndice xifoides.
Causas. Se produce al apoyar cuerpos duros contra el
esternn, como ocurre en zapateros y carpinteros.
Trax cifoscolitico
Defecto en la direccin de la columna vertebral que
origina una deformidad torcica caracterstica.
Este tipo (cifoscolitico) es la combinacin de dos
malformaciones seas: combinacin de cifosis o giba en
la parte superior de la espalda con escoliosis o alteracin
lateral de las apfisis espinosas de la columna vertebral.
Esta deformidad se acompaa de un hombro ms elevado que el otro.
Al estar la columna torcida sobre su eje, se proyecta
hacia delante el hemitrax que corresponde con el lado
de la cavidad y hacia atrs el que corresponde a la convexidad.
Este trax se acompaa de alteraciones de los rganos
intratorcicos y puede conducir a una insuficiencia
cardiaca.
Semiodiagnstico
1. Constitucional.
2. Actitud viciosa en escolares.
3. Raquitismo.
4. Mal de Pott.
453
SECCIN II
1. Dilatacin hemitorcica.
2. Retraccin hemitorcica.
Abovedamientos
Pueden ser producidos por:
Dilatacin hemitorcica
Semiografa
Aumento de la hemicircunferencia de ese hemitrax.
Aumento del dimetro anteroposterior. Espacios intercostales ensanchados. Hombro elevado. Columna vertebral
incurvada con convexidad hacia la dilatacin.
Semiodiagnstico
Depresiones o retracciones
Las causas ms frecuentes son:
a) Tumores pulmonares.
b) Neumona masiva.
c) Enfisema unilateral.
Retraccin hemitorcica
Semiografa
Dimetros estrechados. Espacios intercostales estrechados superponindose a veces las costillas como las tejas
de un tejado. Descenso del hombro. Columna vertebral
incurvada con concavidad que mira hacia la retraccin.
Desviacin del mameln hacia la lnea media.
Semiodiagnstico
Fundamentalmente, puede obedecer a dos causas:
1. Pleurales:
Snfisis pleural extensa y total por pleuresa fibrinosa
no puncionada oportunamente o por secuelas de pleuresas purulentas.
2. Pulmonares:
454
Semiotecnia
La maniobra de Pitres consiste en tender un hilo o cordel, con un peso o plomada en su extremo, desde la parte
media de la horquilla esternal hasta la snfisis del pubis.
La separacin del apndice xifoides del hilo es lo que se
denomina signo del cordel o de la plomada de Pitres. Esta
separacin se hace mayor cuanto ms pronunciada sea la
desviacin del esternn.
Para hacerla ms evidente puede emplearse un lpiz
dermogrfico. Con este se traza una lnea recta que partiendo del centro de la horquilla esternal, termine en la
base del apndice xifoides. A continuacin, y desde el
mismo medio de la horquilla esternal, se lleva el cordel
con la plomada hasta el centro de la snfisis pubiana. Normalmente, el trazo hecho con el lpiz coincide con el trayecto del cordel.
Cuando existe derrame pleural se puede apreciar que las
dos lneas se separan, debido a la desviacin del esternn
hacia el lado del derrame. Esta separacin puede medirse y,
CAPTULO 34
Inversin
1. En la mujer se produce frente a todo proceso que dificulta la movilidad costal superior.
2. En el hombre lo contrario: se produce frente a todo
proceso que dificulte la movilidad diafragmtica.
Frecuencia
Las alteraciones ya han sido estudiadas en los captulos anteriores, pueden ser por:
1. Aumento o polipnea.
2. Disminucin o bradipnea.
Ritmo
Corresponde a las alteraciones ya conocidas de las
disneas inspiratorias y espiratorias, y arritmias de
Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etctera.
Amplitud o expansin torcica
La amplitud puede estar disminuida en un hemitrax
por:
SECCIN II
SENSIBILIDAD TORCICA
Es importante porque nos permite estudiar por palpacin el dolor provocado, y comprobar el dolor espontneo, precisando sus caractersticas.
ELASTICIDAD TORCICA
Semiognesis o fisiopatologa
Patolgicamente, la elasticidad puede estar: aumentada o disminuida.
Bilaterales
Estas alteraciones bilaterales de la expansin del trax
pueden ser de dos tipos:
Aumento de la expansin. Exageracin del tipo respiratorio
Disminucin. Enfisema, esclerosis pulmonar tuberculosa
o no; obstruccin de las vas areas superiores; derrames
pleurales bilaterales; trastornos dolorosos de la pared del
trax.
Unilaterales
En este caso las alteraciones se deben a disminucin
de la expansin y las causas que las determinan son:
dolores torcicos intensos, pleuresa con derrame,
neumotrax, snfisis, pleuresas extensas, atelectasia
pulmonar, esclerosis pulmonar, tumores, etc. La expansin est aumentada en los casos de suplencia respiratoria.
Localizadas
Tambin se presentan por procesos que disminuyen la
expansin respiratoria. En el vrtice constituyen un signo precoz de tuberculosis pulmonar. En la base se deben
a pequeos derrames.
Semiognesis o fisiopatologa
1. En la obstruccin bronquial, no se aprecian vibraciones vocales por impedir el obstculo que cierra el bronquio, la propagacin de la onda sonora hasta el territorio pulmonar correspondiente.
2. En el neumotrax, enfisema y derrame pleural al existir una gran variacin de densidad entre los medios
que debe atravesar el sonido, este se difunde y dispersa, por lo que las vibraciones vocales estn muy disminuidas o abolidas.
3. En las neumonas y tuberculosis caseosas, por existir
un medio ms homogneo que favorece la trasmisin
e impide la reflexin, las vibraciones vocales se trasmiten con mayor facilidad y aparecen aumentadas a la
palpacin.
Semiodiagnstico
Las modificaciones patolgicas de la expansin
torcica respiratoria pueden ser:
Aumentada
Poco importante, aparece raramente en el raquitismo
y la osteomalacia.
Disminuida
Se debe a alteraciones en la flexibilidad de la caja
torcica o a variaciones fsicas del contenido de esta.
La disminucin puede ser:
Bilateral. Como se ve en el enfisema, donde hay disminucin de la elasticidad pulmonar y de la osificacin
cartilaginosa.
456
CAPTULO 34
3. Procesos respiratorios. Aquellos que impiden la conduccin area por obstculo en los bronquios o que
aumentan la reflexin del sonido por la presencia de
medios de distinta densidad.
Causas. Obstruccin bronquial por cuerpo extrao;
tumores o compresiones de los bronquios; enfisema
pulmonar; colecciones pleurales lquidas y gaseosas
como son: pleuresas con derrame, neumotrax,
hidroneumotrax.
Vibraciones vocales abolidas
Aparecen en los mismos procesos anteriores cuando
estos actan con mxima intensidad.
As ocurre en:
1. Impermeabilidad bronquial completa.
2. Neumonas masivas que rellenan los bronquios.
3. Grandes derrames pleurales.
4. Neumotrax.
5. Snfisis pleurales espesas o paquipleuritis.
Vibraciones vocales conservadas
Las vibraciones vocales se encuentran conservadas en
procesos patolgicos poco extensos, o muy profundos
que, por tanto, no llegan a alterarlas:
1. Congestin y edema del pulmn.
2. Pequeas condensaciones.
3. Pleuroneumona, en las cuales el factor neumnico las
aumenta y la reaccin pleural las disminuye; por tanto, no hay alteracin.
4. Pleuresas enquistadas (volumen de la lesin insuficiente).
5. Procesos profundos: neumonas y cavernas profundas.
ROCE PLEURAL
Concepto y semiognesis
Se debe al roce de las hojas pleurales inflamadas, las
que al deslizarse normalmente con los movimientos respiratorios no producen ninguna sensacin palpatoria, pero
en este caso, al estar inflamadas dan lugar a una vibracin palpable acompaada de ruido.
Semiografa
El roce pleural se oye y palpa en regiones infraescapular
e infraaxilar en ambos tiempos de la respiracin, semejando la vibracin de la crepitacin de la nieve o de la
flexin del cuero nuevo.
Semiodiagnstico
El roce pleural aparece en la pleuritis seca aguda y en
la pleuresa con derrame antes de la instalacin de este y
despus de su desaparicin.
457
SECCIN II
Hiposonoridad
Se debe a dos grandes causas:
1. Condensaciones pulmonares con aumento de densidad.
2. Interposiciones de lquidos, slidos y de gases a gran
tensin.
En ambos casos el sonido que se origina tendr menor
intensidad, tono ms alto y duracin ms breve.
Las variantes de hiposonoridad son:
1. Submatidez. Esta aparece en:
Hipersonoridad
Se debe al aumento del contenido areo del pulmn
con disminucin de la densidad, o bien a que la percusin hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares
(cavernas y neumotrax). La gran tensin del aire transforma la hipersonoridad en hiposonoridad.
La hipersonoridad puede ser de dos tipos:
1. Hiperresonancia.
2. Timpanismo.
1. Hiperresonancia. Se produce por dos causas, que son:
a) Suplencia. El ejemplo tpico lo encontramos en los
derrames pleurales de mediano calibre, en los que
se hace hiperresonante la regin infraclavicular (signo descrito por Skoda).
b) Enfisema. En este se concibe hiperresonante todo
el trax, sobre todo la regin infraclavicular, y hace
desaparecer la matidez cardiaca por presencia de
lengetas pulmonares enfisematosas.
2. Timpanismo. Aparece en:
a) Neumotrax. En donde tiene un tono grave, excepto cuando el aire est a gran tensin.
b) Cavidades. Tanto en las bronquiectasias como en
los abscesos.
458
a) Neumona en su inicio.
b) Pleuresa con escaso derrame.
c) Lmite superior de derrames de mediano calibre.
2. Matidez absoluta. Esta aparece en:
a) Grandes condensaciones como en la neumona.
b) Bloques caseosos tuberculosos.
c) Grandes derrames, originando la llamada matidez
hdrica, que se acompaa de un aumento de la resistencia al dedo que percute (Tancuam percusso
femoris: igual que percutir un muslo).
d) Paquipleuritis, en cuyos casos se suprime la vibracin de la zona aereada del pulmn y el sonido lo
produce el dedo percutido.
CAPTULO 34
Pleuresas enquistadas
Son derrames lquidos que se establecen en regiones
de la cavidad torcica aislada por adherencias pleurales.
Casi siempre se deben a pleuresas purulentas neumoFig. 3 4 . 5 Percusin del trax en el derrame pleural.
Curva de Damoiseau
Tringulo de Garland
Tringulo de Grocco
SECCIN II
CAPTULO 34
SECCIN II
SOPLOS PULMONARES
Concepto y semiognesis
Los soplos pulmonares no son ms que el soplo gltico
trasmitido por un proceso patolgico ms all del territorio
torcico donde normalmente debe orse y que sufre, por lo
tanto, las modificaciones de la lesin que lo causa. Se originan por el pasaje del aire a travs de un conducto o apertura.
El soplo gltico se altera en la forma siguiente:
Soplo pleural
Es una variante del soplo tubario que aparece cuando
existe una condensacin atelectsica del pulmn por un
derrame pleural.
Semiognesis o fisiopatologa. Condensaciones pulmonares que sustituyen el parnquima pulmonar normal (mal
conductor) por tejido denso y uniforme (buen conductor).
Condiciones necesarias:
l. Condensacin superficial o prxima a la superficie.
2. Profundidad de la lesin que llegue a los bronquios de
3 mm.
3. Volumen suficiente de la lesin.
4. Buena ampliacin torcica.
5. Permeabilidad bronquial.
Fig. 3 4 . 6 Soplo tubario, esquema de dos condensaciones
pulmonares: a, condensacin superficial que no alcanza los
bronquios de 3 mm de dimetro; no hay por lo tanto
trasmisin del soplo bronquial; b, condensacin profunda
que s origina soplo tubario.
462
a) Grandes derrames pleurales que comprimen el pulmn contra el hilio. En este caso el grueso bronquio
acta como cavidad y es audible el soplo en la regin interescapulovertebral.
b) Condensaciones pulmonares que contactan con trquea y bronquios.
c) Fibrosis retrctil pleuropulmonar del lbulo superior que atrae la trquea hacia ese lado y aparece el
soplo por fuera del esternn.
CAPTULO 34
Roces pleurales
Crujidos musculares
Roces pleuropericrdicos
Extrapulmonares
RUIDOS ADVENTICIOS
Intrapulmonares
Estertores hmedos
Subcrepitantes
Crepitantes
Estertores secos
Sibilantes
Roncos
SECCIN II
derrame, solo se distribuyen por encima del lmite superior del mismo, reapareciendo de nuevo en toda la
altura de la pleura afectada cuando el lquido desaparece; en estos casos se denominan roces pleurales de
retorno.
Roces discretos y hmedos
Llamados tambin roces-estertores, son considerados por algunos como estertores originados en la regin cortical del pulmn. Se oyen al final de la inspiracin y al principio de la espiracin. Se producen
superficialmente. Son fijos y no modificables por la
tos y la respiracin, de ah su carcter diferencial con
los estertores subcrepitantes. Aparecen en las corticopleuritis.
CAPTULO 34
Cornaje
Ronquido
Sibilancia
Fig. 3 4 . 1 0 Estertores roncos y sibilantes.
Semiografa
1. Semejan:
a) El ronquido de un hombre que duerme.
b) La nota de un contrabajo.
Dan la sensacin de que nacen profundamente en el
trax, de ah su diferencia con los roces.
Semiodiagnstico
Semiodiagnstico
A. Estertores crepitantes.
Semiognesis o fisiopatologa
Mecanismo de produccin. El estertor crepitante es el
estertor alveolar por excelencia. Tres causas pueden determinarlo:
1. El desprendimiento de las paredes alveolares de los
moldes fibrinoleucocitarios que los llenan, como ocurre
en la neumona.
2. La movilizacin con la inspiracin de trasudados
alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia
cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo
pulmonar, donde por su instalacin ascendente y rpida de la base hacia arriba le ha valido el pintoresco nombre de estertores en marea creciente, o montante. A veces se asocian a estertores subcrepitantes
finos.
465
SECCIN II
Frotes
pleurales
466
CAPTULO 34
Semiognesis o fisiopatologa
Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en
las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de
estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respiratorio. Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los
bronquios, las cuales pueden provenir de los propios bronquios, de otros procesos patolgicos del trax o del abdomen que se han fraguado camino hacia la luz bronquial.
Semiografa
1. Son llamados estertores mucosos; dan la sensacin de
gran humedad. Se oyen irregularmente espaciados, ms
gruesos y desiguales que los crepitantes. Se dividen
segn el grosor de las burbujas en finos, medianos y
gruesos:
a) Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por
un absorbente dentro de un recipiente lleno de agua.
b) Finos. Se confunden a veces con los crepitantes.
c) Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores.
La importancia de esta clasificacin reside en que el
grosor de las burbujas guarda estrecha relacin con el
calibre del bronquio en que se producen.
2. El sitio en que aparecen es muy variable; por tanto,
son muy movibles y cambiantes.
3. Aparecen en ambos tiempos de la respiracin, sobre
todo en la espiracin.
4. Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones
palpatorias.
5. No sufren variaciones por la presin, pero la tos y la
expectoracin los hacen aparecer o desaparecer.
6. El diagnstico debe establecerse entre los subcrepitantes finos y los crepitantes. Los subcrepitantes
son ms hmedos, irregulares y cambiantes, no son
fijos. Se oyen en los dos tiempos de la respiracin y se
modifican con la tos y la expectoracin.
Semiodiagnstico
Las afecciones en que suelen aparecer son:
1. Hemoptisis.
2. Evacuacin de abscesos pleuropulmonares, mediastnicos o abdominales por vmica, o bien drenaje de
una supuracin propia de los bronquios, los pulmones
o la pleura.
3. Bronquitis aguda en perodo de coccin. Si en estos
casos escuchamos subcrepitantes finos, debemos presumir la inminencia de una alveolitis, o sea, una
bronconeumona.
4. Neumona en vas de resolucin.
5. Bronconeumona.
AUSCULTACIN DE LA TOS
El valor de la tos en la auscultacin est dado principalmente por: caracteres acsticos y fsicos, y su contribucin al diagnstico de otros signos auscultatorios.
467
SECCIN II
AUSCULTACIN DE LA VOZ
Concepto y semiognesis
Los sonidos vocales producidos por la vibracin de
las cuerdas son modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios areos situados por encima de la laringe (boca y nariz) y por la trquea, los bronquios, los
pulmones y el trax.
Se rigen por el mismo principio de la vibracin vocal,
por lo tanto, normalmente no se oyen las letras y slabas
por los sobretonos aadidos al tono fundamental que caracteriza a la mayora de los sonidos, y que son superiores a 170 vibraciones por segundo.
Las vibraciones son ms intensas en el hombre que en
la mujer, y sufren las modificaciones propias de la edad,
regin, grosor de la pared, etctera.
Tienen su origen en las vibraciones originadas en las
cuerdas vocales y propagadas por el aire hasta la pared
torcica.
Semiografa
Se debe realizar la auscultacin de la voz natural y de
la voz cuchicheada (pectoriloquia fona) empleando la
palabra 33, que es rica en R, letra que tiene gran vibracin.
Resonancia normal de la voz natural o normal
La voz se escucha como un murmullo indistinto en el
que no se distinguen slabas ni palabras.
Semiodiagnstico. Puede haber resonancia disminuida y
resonancia aumentada. Patolgicamente los procesos
468
CAPTULO 34
Derrames pleurales de cualquier naturaleza pero de mediana intensidad donde acompaa al soplo pleurtico
en su lmite superior. Desaparece en los grandes derrames.
Hidrotrax.
Esplenoneumona.
Corticopleuritis: donde se oye con mayor intensidad
por la existencia de un derrame laminado.
Pleuroneumona: donde se mezcla con la broncofona,
dando la broncoegofona.
Pectoriloquia fona
Se ausculta el trax cuando el enfermo habla en voz
cuchicheada o fona, como si dijera en secreto 33.
Semiognesis y semiografa. En estado normal se percibe un murmullo indistinto ms intenso en la proximidad
de los bronquios gruesos y en el vrtice derecho; existen
casos en los que nada se oye.
En la pectoriloquia fona, cuando el enfermo habla, se
oyen las letras, slabas y palabras dando la sensacin de
hablar en secreto dentro del trax.
Se debe a Bacelli de Roma, de ah el nombre de signo
de Bacelli. Este autor lo describi como propio de la pleuresa con derrame serofibrinoso, no de la purulenta y
hemorrgica en que los leucocitos y hemates interferiran la trasmisin de las ondas productoras del sonido.
Semiodiagnstico. Actualmente se ha demostrado que
aparece en:
1. Derrames pleurales de cualquier naturaleza.
2. Cavernas pulmonares.
469
35
Despus de realizar una cuidadosa exploracin clnica del sistema respiratorio, estamos en posesin de un buen nmero de sntomas y signos
que nos permiten formar diferentes sndromes respiratorios. En muchas
ocasiones, solamente con estos elementos podemos establecer con exactitud un diagnstico y una teraputica precisa, tal es el caso del asma, de
la insuficiencia cardiaca, las neumonas, el neumotrax, etc. Sin embargo, en otras ocasiones, bien porque los elementos sintomticos no son
todava muy concluyentes como sucede en los perodos comenzantes
de algunas enfermedades respiratorias o porque la situacin profunda
de ellas en el pulmn no muestra sntomas, o bien por no poder definir
con exactitud la magnitud del proceso y su etiologa, estamos obligados
siempre que esto sea posible, a utilizar la ayuda de un grupo de exploraciones auxiliares sin olvidar algunos principios importantes:
1. No abusar de ellas innecesariamente.
2. Saber sopesar de manera adecuada la utilidad que le brindar al paciente la exploracin que solicitamos y el grado de molestias o riesgos que puedan ocasionarle.
3. Proceder segn un principio filosfico de lo simple a lo complejo;
quiere esto decir que, en ocasiones, con algunos exmenes de laboratorio, incluyendo el esputo y un examen radiolgico simple, podemos obtener suficiente informacin para corroborar nuestra impresin diagnstica e instituir la teraputica adecuada sin necesidad de
emplear una broncografa, una biopsia pleural o una mediastinoscopia,
por ejemplo.
Las exploraciones ms comnmente empleadas en el sistema respiratorio son:
Investigaciones de laboratorio clnico.
Estudio de la expectoracin.
Examen del contenido gstrico.
Lavado bronquial.
Exmenes que deben realizarse con el materia1 obtenido en la expectoracin, el contenido gstrico y el lavado bronquial.
Electrocardiograma.
Examen funcional del sistema respiratorio.
Biopsias pleural y pulmonar.
470
CAPTULO 35
Mtodos endoscpicos:
Broncoscopia.
Toracoscopia.
Mediastinoscopia.
Exmenes radiolgicos y por imgenes:
Radioscopia o fluoroscopia.
Examen radiolgico simple.
Tomografa simple o convencional.
Broncografa.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Angiografa pulmonar.
Gammagrafa pulmonar.
Ultrasonograma.
Ecocardiograma.
Biopsia percutnea guiada por imgenes.
Nos limitaremos aqu a sealar lo ms brevemente
posible sus indicaciones y contraindicaciones.
LAVADO BRONQUIAL
Consiste en la introduccin de aproximadamente, 5 mL
de solucin salina en la trquea con la finalidad de provocar tos violenta y recolectar el material expectorado.
Se recomienda durante las exploraciones broncoscpicas utilizar este sistema para obtener una muestra
especficamente de las zonas sospechosas de lesin, y
recoger el lquido a travs de una cnula aspiradora fija
en un tubo colector.
Es conveniente tambin recolectar la expectoracin que
aparece en las 24 h posteriores a una investigacin
broncoscpica, para su examen.
ESTUDIO DE LA EXPECTORACIN
Esputo
De todas las investigaciones que pudieran realizarse
frente a un paciente clasificado como de afeccin
pulmonar, la ms importante es la del esputo.
La recoleccin del material es de la mayor importancia; se recomendar al paciente obtener la muestra del
contenido del rbol bronquial por la tos, o de la laringe
por el desgarro. En ocasiones, cuando se sospecha supuracin pulmonar, se recolecta toda la expectoracin de
24 h para valorar su aspecto macroscpico.
Cuando se requiere investigar el contenido bacteriolgico debe recogerse muestra reciente del esputo, pues si
se tarda en su examen, crecen las bacterias saprofitas y
dificultan el diagnstico. La muestra siempre debe recogerse en frasco limpio, preferiblemente estril.
CULTIVOS DE ESPUTO
Pueden realizarse, tanto para la comprobacin del bacilo de Koch como para valorar su resistencia frente a las
drogas antituberculosas.
El diagnstico de certeza de la tuberculosis es de tal
importancia que siempre debe recurrirse al cultivo, aun
en aquellos casos en que se han obtenido abundantes bacilos en el examen directo, pero en los que por vez primera se establece el diagnstico.
INOCULACIN AL CURIEL
Aunque los mtodos de cultivo actuales pueden compararse en efectividad con la inoculacin al curiel, esta
ltima investigacin mantiene la ventaja de que los organismos verdaderamente virulentos son los nicos capaces de multiplicarse; con ello se elimina el riesgo de falsas reacciones positivas.
471
SECCIN II
ELECTROCARDIOGRAMA
Es un examen de gran importancia en las afecciones de
las vas respiratorias, pues interesa valorar la posible
insuficiencia derecha en afecciones tales como enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar, neumoconiosis, etc.,
lo que conduce a un cuadro denominado cor pulmonale
crnico. Tambin nos resulta imprescindible su uso en
los preoperatorios de las afecciones quirrgicas del pulmn.
CAPTULO 35
Volumen inspiratorio
Ventilacin
Volumen inspiratorio
Ventilacin
Bronquio
Distribucin
a
Arteria pulmonar
Volumen inspiratorio
Ventilacin
Volumen inspiratorio
Ventilacin
Distribucin
Distribucin
Difusin
Difusin
c
Circulacin
Vena pulmonar
d
pH
pa C O 2 (mm Hg)
pa O 2 (mm Hg)
7 , 3 5-7 , 4 5
3 5-4 5
9 5-1 0 0 *
7 5-1 0 0 * *
MTODOS ENDOSCPICOS
BRONCOSCOPIA
La broncoscopia es un medio auxiliar de exploracin
indispensable en las enfermedades respiratorias.
473
SECCIN II
Permite observar directamente desde las cuerdas vocales hasta los bronquios segmentarios, pudiendo
obtenerse con ello no solo la visin de las alteraciones
patolgicas existentes a lo largo de este trayecto, sino
tambin la obtencin de biopsias o de secreciones para
examen bacteriolgico o citolgico y en ocasiones se
ha utilizado para el tratamiento directo de lesiones bronquiales mediante toques, instilaciones, fulguraciones, etctera.
Indicaciones
La tuberculosis pulmonar es una causa frecuente de
exploracin broncoscpica, por la localizacin de las lesiones a nivel de los orificios de entrada de los bronquios
segmentarios, pudindose por este medio establecer el
diagnstico y realizar tratamientos locales.
El carcinoma bronquial es otra afeccin que requiere
el examen broncoscpico, pues pueden diagnosticarse un
50 % de estas neoplasias a travs de dicha exploracin,
que tambin nos permite obtener la correspondiente muestra o biopsia para el examen microscpico. Cuando no se
comprueba la existencia de la lesin puede tomarse la
secrecin para el examen, que permite en la mayora de
los casos precisar la posibilidad de tuberculosis o de neoplasia.
Tambin se utiliza este procedimiento para comprobar
de qu punto provienen las secreciones purulentas o las
hemorragias en aquellos pacientes con escasa
sintomatologa radiolgica.
Puede realizarse con fines teraputicos, como aspiracin y/o lavados bronquiales.
Contraindicaciones
Son muy escasas. Las hemoptisis cuantiosas aconsejan esperar unos das para realizar el examen. Hace
unos aos constituan contraindicacin algunos pacientes con trastornos reumticos de las vrtebras cervicales o con dientes prominentes, o bien individuos de
cuello corto y grueso en los cuales sola ser extraordinariamente difcil el acto exploratorio. En los
aneurismas articos era extremadamente peligrosa por
el riesgo de ruptura del mismo y muerte del paciente.
En los pacientes viejos o muy debilitados, la investigacin es diferida, pues la edad o las condiciones del
enfermo no la permiten. Actualmente, con los
broncoscopios de fibras pticas que no solo son muy
delgados sino totalmente flexibles, esta exploracin ha
ganado gran relevancia y ha facilitado sin complicaciones ni riesgos llegar hasta bronquios pequeos, ya
que aquellos poseen movimientos en su extremidad
distal que permiten guiarlos sin dificultad. A travs de
ellos podemos realizar biopsias, aspiraciones, fotografas, electrocoagulacin, etctera.
474
TORACOSCOPIA
Mediante ella se efecta la exploracin visual de la
cavidad pleural a travs de la introduccin de un sistema
ptico. Con el avance de la tecnologa, el instrumental se
ha perfeccionado y en la actualidad se hace con sistema
vdeo-endoscpico. Presenta escasas contraindicaciones,
excepto en el caso de que se efecte tambin la biopsia
pleural. Entre sus principales indicaciones estn el estudio y el tratamiento (pleurodesis) de derrames pleurales;
evaluacin y tratamiento endoscpico del neumotrax;
biopsia pulmonar en neumonas intersticiales difusas;
estudio de lesiones pulmonares perifricas; lesiones de
la pared torcica y tumores mediastnicos.
MEDIASTINOSCOPIA
Es en realidad, una tcnica quirrgica en la que, a travs de una incisin en el hueco supraesternal, se introduce un instrumento ptico para explorar la porcin alta del
mediastino y regiones cercanas. Requiere anestesia general y muchas veces se complementa con una
mediastinotoma anterior. Tiene que ser llevada a cabo
por personal experimentado y no est exenta de riesgos y
complicaciones. La principal contraindicacin es, entre
otras, el sndrome de la vena cava superior y su ms
importante indicacin es la deteccin de posibles
adenopatas en pacientes con cncer broncopulmonar, para
decidir si este es resecable o no.
EXMENES RADIOLGICOS
Esta materia es objeto de estudio en otra asignatura, por
lo que solo sealaremos aspectos muy generales de la
misma.
Es posiblemente el sistema respiratorio uno de los que
ms se benefician del auxilio radiolgico; para ello se
dispone de mltiples tcnicas. Citaremos entre ellas:
Radioscopia o fluoroscopia.
Exmenes radiolgicos simples.
En posiciones frontal, lateral, oblicuas, de vrtice y con
tcnicas de preparacin.
Tomografa simple o convencional.
Broncografa.
Angioneumografa.
Ultrasonografa
Ecocardiograma
Gammagrafa pulmonar
Biopsia guiada por imgenes
RADIOSCOPIA O FLUOROSCOPIA
Est prcticamente desechada en el momento actual,
por ser una tcnica que presenta muchos inconvenientes;
CAPTULO 35
SECCIN II
476
ECOCARDIOGRAMA
El ultrasonido diagnstico cardiaco con el empleo
del Modo M, y el Modo B, permite reconocer la repercusin de las afecciones respiratorias en cavidades
cardiacas derechas (cor pulmonale crnico). El uso del
Doppler cardiaco permite detectar la hipertensin
pulmonar.
SNDROMES BRONQUIALES
Cuando ocurre una inflamacin u obstruccin de un bronquio por espasmo, aspiracin de un cuerpo extrao, o cualquier otra causa, se produce
por supuesto, una disminucin del calibre de la luz bronquial que trae
por consecuencia la dificultad para la entrada o salida del aire, en cuyo
caso puede ocasionar la formacin de vesculas enfisematosas, si el bronquio no se obstruye totalmente, o de una atelectasia, si la obstruccin es
total.
Entre los sndromes bronquiales trataremos:
Sndrome bronqutico agudo. Bronquitis aguda.
Sndrome bronqutico crnico. Bronquitis crnica.
Sndrome obstructivo bronquial.
Sndrome de asma bronquial.
Sndrome bronquiectsico.
36
SECCIN II
Sindromognesis y etiologa
Bronquitis aguda primaria, originada por diversos agentes bacterianos y virales.
Bronquitis aguda secundaria a una afeccin local: resfriado, rinofaringitis, sinusitis, amigdalitis (traqueobronquitis focales) o debidas a una afeccin general,
como el sarampin y la fiebre tifoidea.
Traqueobronquitis por inhalacin de polvos irritantes.
SNDROME BRONQUTICO CRNICO. BRONQUITIS
CRNICA
Concepto
Sndrome clnico originado por inflamacin crnica
de la mucosa bronquial, a punto de partida de diversos
factores infecciosos e irritantes.
478
CAPTULO 36
Sindromognesis y etiologa
1. La bronquitis crnica, per se, est dada por hipersecrecin bronquial (hipertrofia de las glndulas mucosas), metaplasia e inflamacin, que se puede definir
en trminos clnicos por la presencia de tos y expectoracin diaria, o casi diaria, por tres meses al ao, por
lo menos durante dos aos consecutivos, en ausencia
de otras enfermedades que puedan explicar estos sntomas.
Es un proceso asociado con la exposicin a irritantes
bronquiales (tabaco, contaminacin ambiental, exposicin laboral) e infeccin respiratoria. Tiene dos grandes extremos del espectro clnico:
Examen localizado:
Inspeccin: disminucin de la movilidad respiratoria
de la zona.
Palpacin: disminucin localizada de las vibraciones
vocales.
Percusin: hipersonoridad del rea afectada.
Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular y
estertores secos localizados.
Exmenes complementarios
Cuadro clnico
Concepto
Se caracteriza, como su nombre lo indica, por una obstruccin total o parcial de los bronquios, que puede aparecer sbitamente o de forma ms lenta, de acuerdo con
la causa que lo produjo.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Examen fsico:
Inspeccin: inspiracin corta y espiracin larga (bradipnea espiratoria), ortopnea y trax en inspiracin forzada con presencia de tiraje.
Palpacin: disminucin de la amplitud del trax con
ronquidos palpables y vibraciones vocales normales o
disminuidas.
Percusin: normal, ligera hipersonoridad con disminucin de la matidez cardiaca por distensin de las
lengetas pulmonares.
479
SECCIN II
Auscultacin: estertores roncos y sibilantes diseminados, a veces audibles a distancia. Pueden aparecer
estertores subcrepitantes al final de la crisis.
Sindromognesis y etiologa
Concepto
Son dilataciones bronquiales de distinto tipo que suelen acompaarse de un proceso infeccioso.
Puede definirse como la dilatacin anormal permanente
de uno o ms bronquios, debida a destruccin de los componentes elsticos y musculares de la pared bronquial.
De acuerdo con el aspecto de los bronquios en la broncografa se usan los trminos de bronquiectasia sacular
(qustica), principalmente en los grandes bronquios
proximales, bronquiectasia cilndrica (fusiforme), que afecta
los bronquios de sexta a dcima generacin y bronquiectasia
varicosa, intermedia entre las dos anteriores.
Exmenes complementarios
En la radiografa posteroanterior de trax se puede
apreciar durante la crisis un aumento de la transparencia
de todo el campo pulmonar con reforzamiento de los trazos lineales que corresponden a bronquios y vasos. El
diafragma est muy descendido.
En placa lateral se observa bien el aspecto globuloso
del trax y el aplanamiento de las cpulas diafragmticas.
AUMENTADO
Tapones mucosos viscosos en vas areas
Focos de atelectasia
Insuflacin regional
o difusa
MICROSCOPIA
Matriz PAS-positiva
Polimorfonucleares
neutrfilos
Eosinfilos
Tapones
mucosos Cristales de Charcot-Leyden
Espirales de Curschmann
Grupo de clulas epiteliales
480
CAPTULO 36
Como toda bronconeumopata crnica que se acompaa de anoxia mantenida, puede dar lugar a dedos en
palillos de tambor.
El examen fsico variar de acuerdo con la localizacin de la bronquiectasia, el tipo de la misma (sacciforme, tubular), el grado de infeccin del bronquio o
del parnquima circundante (neumona peribronquiectsica) y el grado de replecin de la misma por las
secreciones.
Exmenes complementarios
En la radiografa simple de trax puede apreciarse un
reforzamiento de la trama broncovascular observndose,
a veces, imgenes redondeadas en forma de anillos trans-
Sindromognesis o fisiopatologa
La causa ms importante parece ser la inflamacin
necrosante, habitualmente de origen infeccioso, asociado o no a factores genticos, como el denominado
sndrome de los cilios inmviles, que incluye el sndrome de Kartagener. Recientemente se ha ampliado
este criterio con la discinesia ciliar que afecta a otros
pacientes.
Bronquiectasia sacular y
cilndrica avanzada
481
SECCIN II
Etiologa
Ha sido sealada en la fisiopatologa, casi siempre con
una base infecciosa.
SNDROMES PULMONARES
El parnquima pulmonar puede ser lesionado por varias
enfermedades, las cuales producen habitualmente diversas formas de alteracin bronquial e intersticial conjuntamente con la patologa alveolar.
En este grupo incluimos aquellos sndromes en los
cuales prevalece el componente parenquimatoso.
Estudiaremos:
Sndrome enfisematoso.
Sndrome de condensacin inflamatoria.
Sndrome de condensacin atelectsica.
Sndrome de condensacin tumoral.
Sndrome cavitario
Examen fsico:
Inspeccin: trax en tonel ya descrito.
Palpacin: movimientos expansivos disminuidos; el
paciente utiliza mucho los msculos del abdomen para
la respiracin. Las vibraciones vocales estn disminuidas.
Percusin: hipersonoridad pulmonar. Reduccin de la
matidez cardiaca y descenso de las bases pulmonares.
Auscultacin: murmullo vesicular disminuido con espiracin prolongada. Pueden aparecer estertores
sibilantes y hasta de tipo hmedo cuando se asocia un
cuadro infeccioso.
Exmenes complementarios
En la radiografa posteroanterior de trax se observa
una imagen parecida a la del asma bronquial, pero con
gran aumento de imgenes lineales que traducen un componente fibroso. La gran distensin alveolar determina una
disminucin de la red vascular. Hay aumento de los espacios intercostales, las costillas se ven horizontales y el
diafragma descendido con aumento del dimetro vertical.
En la fluoroscopia se observa disminucin de las incursiones diafragmticas y los diafragmas aparecen casi
planos con borramiento de los senos costofrnicos.
CAPTULO 36
Fig. 3 6 . 3 Enfisema.
El paciente puede presentar escalofros, punta de costado, fiebre, tos seca al comienzo y productiva despus
con expectoracin de tipo purulento, herrumbroso que a
veces puede llegar a ser hemoptoica.
Con frecuencia los sntomas no son tan manifiestos.
Los signos fsicos variarn de acuerdo con la extensin y profundidad en que se encuentre el foco neumnico,
ya que si la condensacin neumnica est alejada de la
superficie pulmonar puede ser normal el examen fsico y
si es de poca extensin, aunque est prxima a la superficie, podremos encontrar un discreto aumento de las vibraciones vocales, una ligera submatidez y estertores
hmedos.
Si la condensacin neumnica es extensa (fig. 36.4) y
ocupa todo un lbulo pulmonar, encontraremos:
Inspeccin: disminucin o retardo de la respiracin en
el lado afectado.
Palpacin: aumento de las vibraciones vocales.
Percusin: matidez.
Etiologa
Neumococos (Streptococcus pneumoniae): del
90- 95 %. Los ms frecuentes son los tipos 1, 3, 7 y 2.
El tipo 3 produce una forma muy virulenta y neumona lobar.
483
SECCIN II
Menos frecuentes:
Klebsiella pneumoniae.
Estafilococos.
Estreptococos.
Haemophilus influenzae.
Algunos microorganismos gramnegativos como: Pseudomonas y Proteus.
(bronconeumona). El punto de partida, puede ser la aspiracin de secreciones nasofarngeas o gstricas, la inoculacin directa de microorganismos por va area y la diseminacin hematgena.
CAPTULO 36
Etiologa
Causas infecciosas
Bronconeumonas extrahospitalarias o ambulatorias.
Los principales grmenes son: Streptococcus pneumoniae (neumococo), que por lo general se expresa
como una neumona, con un sndrome de condensacin
inflamatoria lobar, estafilococos, Micoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gramnegativos, virus, etctera.
Bronconeumonas intrahospitalarias o nosocomiales. Los
principales grmenes son los bacilos gramnegativos por
enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, y no enterobacterias, como Pseudomonas aeruginosa. Pueden producirse tambin por cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y pneumoniae, y en menor proporcin,
hongos y Legionella pneumophila.
Causas no infecciosas de condensacin pulmonar
Edema pulmonar cardiognico y distress respiratorio
del adulto.
Infartos pulmonares.
Neoplasias.
Alveolitis alrgica extrnseca.
Vasculitis y sndrome eosinfilo.
Neumonitis qumica.
SECCIN II
Desplazamiento mediastinal
hacia el lado afectado
Las estructuras elsticas del trax tienden a compensar el aumento del vaco pleural y se observa la desviacin del mediastino hacia el lado enfermo, lo que permite distinguir las apfisis transversas de la columna dorsal
en el lado sano. La zona de transparencia traqueal tambin se desva hacia el lado de la atelectasia, as como el
hemidiafragma correspondiente, que se eleva atrado por
el proceso.
CAPTULO 36
Examen respiratorio:
Inspeccin: puede haber retraccin hemitorcica (contorsin homolateral de Bosco) y disminucin de la expansin del hemitrax afecto.
Palpacin: vibraciones vocales abolidas.
Percusin: matidez.
Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular. Se pueden aadir otros signos correspondientes a lesiones de
cavitacin o derrame pleural asociados.
Exmenes complementarios
Como es de extraordinaria importancia el diagnstico
precoz (que a la vez resulta difcil), tenemos que apoyarnos en las radiografas simples y contrastadas y en los
estudios endoscpicos, citolgicos o de otra naturaleza
para poder llegar al diagnstico del mismo.
En la placa simple de trax podrn presentarse opacidades de aspectos muy variables: redondeadas, infiltrativas, atelectsicas, y aun cavitarias, cuando el tumor
ha sufrido procesos de necrosis en su interior. Los bordes pueden estar definidos en los tumores benignos,
pero poco precisos por la infiltracin, en tumores muy
malignos.
SNDROME CAVITARIO
Este sndrome se puede observar en cavidades de ms
de 3 cm de dimetro, rodeados de parnquima condensado y que comunican con un bronquio permeable. Cuando las cavernas no presentan condensacin pericavitaria,
o son muy profundas como en la regin parahiliar, no se
aprecian signos cavitarios.
Sindromografa o diagnstico positivo
Examen respiratorio:
Inspeccin: retraccin localizada del trax, inconstante. Disminucin de la expansin torcica en el lado
afecto.
Palpacin: vibraciones vocales aumentadas.
Percusin: matidez provocada por la condensacin. A
veces, resonancia timpnica o timpanismo. Otras veces, timpanismo metlico (grandes cavernas) o ruido
de olla cascada.
Auscultacin: respiracin bronquial o soplo cavernoso, ms raramente anfrico (grandes cavidades), broncofona y pectoriloquia o anforofona.
La radiografa de trax pone de manifiesto la caverna,
a veces con nivel hidroareo, si son grandes.
Etiologa
Cavernas tuberculosas (lo ms frecuente).
Bronquiectasias.
Abscesos.
Tumores excavados.
Quistes hidatdicos abiertos.
SNDROMES PLEURALES
Los principales sndromes pleurales son dos:
Sndrome de interposicin lquida o derrame pleural.
Sndrome de interposicin area o neumotrax.
En ambos casos la cavidad pleural de virtual se convierte en cavidad real, con un contenido determinado, que
en el primer caso ser lquido: pleuresa serofibrinosa,
hemorrgica o purulenta, y en el segundo ser aire que
penetrar a travs de una perforacin del parnquima o
de la pared torcica. El hidrotrax tiene la misma semiognesis que el edema.
Los signos fsicos que traducen estas afecciones son
mltiples, pero caractersticos y permiten el diagnstico
con bastante certeza.
SECCIN II
Aspiracin
488
CAPTULO 36
Tcnica:
Para la extraccin de lquido se procede, previa comprobacin clnica, radiolgica o incluso, ecogrfica, a la
esterilizacin del rea a manipular. Se escoge un espacio
intercostal a nivel de la lnea axilar posterior, por debajo
del segundo y hasta el octavo espacio intercostal (solo en
circunstancias especiales se hace en el noveno y hasta en
el dcimo, pero nunca por debajo de este). Se esteriliza
adecuadamente y se anestesia con infiltracin por planos, siempre introduciendo la aguja por encima del borde costal superior de la costilla inferior del espacio
intercostal en cuestin.
Luego de la anestesia por planos, se comprueba con
una aguja la presencia de lquido y se sustituye por un
trocar diseado para ello y con una jeringuilla con un
mecanismo de control (idealmente una llave de tres pasos) se efecta la extraccin, segn los objetivos diagnsticos, teraputicos o ambos.
No es conveniente extraer ms de un litro inicialmente, por el peligro de edema pulmonar.
El lquido extrado, adems de una observacin directa de su aspecto, color, transparencia, viscosidad (podemos comprobarla con los dedos enguantados), presencia
de sangre, etc., se enva a los laboratorios correspondientes, para su anlisis citoqumico, microbiolgico y
citolgico.
Con estos elementos podemos apreciar si estamos en
presencia de un trasudado, un exudado, un derrame
quiloso, un derrame purulento, un derrame serohemtico
o un hemotrax.
B. Estudio del lquido pleural.
Es necesario hacer algunas definiciones acerca de los
principales tipos de lquidos pleurales.
Trasudado:
Presenta un contenido de protenas inferior a 3 g/dL
con concentraciones normales de protenas en el suero.
Deshidrogenasa lctica (LDH) del lquido pleural menor
que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH
srica es menor que 0,6. Prueba de Rivalta negativa (ser
descrita ms adelante).
Exudado:
El contenido de protenas es superior a 3 g/dL con una
relacin protenas del lquido pleural/protenas del suero mayor que 0,5. La LDH del lquido pleural es mayor
que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH
srica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta positiva. El
lquido puede contener leucocitos a predominio de
polimorfonucleares o de linfocitos. Pueden observarse
clulas malignas. Puede ser serohemtico.
489
SECCIN II
Empiema:
Hemotrax:
Se denomina as cuando, a diferencia del derrame
serohemtico, la cantidad de sangre en el espacio pleural
es significativa. El hematcrito del lquido suele ser ms
del 50 % del de la sangre.
Hidrotra x
Pleuritis inflamatoria
C ncer broncopulmonar
Pleuresa tuberculosa
Empiema neumnico
G rmenes anaerobios
Procesos inflamatorios
bacterianos agudos
Procesos virales. Tuberculosis.
A fecciones malignas. Micosis.
O tros procesos inflamatorios
crnicos
Sndrome de Loeffler. Panarteritis
nudosa. Enfermedad de Hodgkin
Procesos malignos
Citoqumica intracelular
Hallazgo de DLH
Fosfatasa cida en las vacuolas
intraprotoplasmticas
490
Signo de malignidad
M etstasis pleural de
cncer prosttico
CAPTULO 36
Etiologa
A. Trasudados.
1. Por presin hidrosttica aumentada:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Pericarditis constrictiva.
Sndrome de la vena cava superior.
2. Por presin onctica disminuida, por hipoalbuminemia:
Cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico.
3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmticas):
Cirrosis heptica.
Dilisis peritoneal.
B. Exudados.
1. Infecciones:
Neumona bacteriana o vrica (derrame paraneumnico).
Tuberculosis.
2. Neoplasias:
Cncer del pulmn.
Metstasis pleuropulmonares.
Linfomas. Leucemias.
Mesotelioma.
3. Enfermedades intraabdominales:
Pancreatitis.
Absceso subfrnico.
4. Enfermedades del tejido conectivo:
Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso sistmico.
5. Otros:
Embolia e infarto pulmonar.
SECCIN II
Fig. 3 6 . 7 Neumotrax.
CAUSAS
1. Puncin del pulmn por fragmento de costilla
2. Desgarradura de adherencias (neumotrax espontneo)
3. Herida penetrante (pared del trax y/o pulmn)
Percusin: hipersonoridad, timpanismo y si es muy extenso el neumotrax, sonido metlico. En caso de derrame, concomitante matidez en base y sonoridad por
encima con las caractersticas sealadas. Desviacin
de la matidez mediastnica hacia el lado opuesto o sano.
Auscultacin: disminucin o ausencia del murmullo
vesicular. Soplo anfrico si la perforacin es de suficiente tamao. Disminucin o abolicin de la
broncofona. Sucusin hipocrtica si existe derrame.
Si el neumotrax es parcial variarn los sntomas,
pudiendo hasta faltar por completo el cuadro antes sealado.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. Se aprecia un aumento de la transparencia del lado correspondiente al neumotrax, con el
pulmn retrado hacia el hilio, dando una forma de mun caracterstico. Generalmente se observa un discreto
nivel opaco hacia las bases que borra los ngulos
costofrnicos y cardiofrnicos y que corresponde al derrame que suele acompaar a estos procesos. En el
neumotrax parcial la radiografa es la que, por lo general, establece el diagnstico, precisndose el borde libre
del pulmn con la capa mayor o menor de gas que lo
separa de la pared torcica. Para detectar un neumotrax
muy pequeo que no se evidencia en el trax habitual y
492
Etiologa
1. Neumotrax espontneo:
a) Primario.
b) Secundario a una neumopata de base asociada:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (ms frecuente).
Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis).
Carcinoma broncgeno.
Fibrosis pulmonar.
Neumotrax catamenial (asociado a la menstruacin).
2. Neumotrax traumtico:
a) Iatrgeno.
b) A consecuencia de lesiones penetrantes o cerradas.
CAPTULO 36
rganos del mediastino y que pueden depender de la compresin, de la inflamacin o de la destruccin de estos o
de las paredes pleuropulmonares que lo circundan. Por la
diversidad de manifestaciones clnicas, muchas veces se
habla de sndromes mediastnicos.
Sindromognesis o fisiopatologa
Los sntomas y signos de las afecciones mediastnicas
van a estar en relacin, ms que con la causa, con el tipo
de rgano u rganos lesionados y por su grado de afectacin por los factores compresivos, inflamatorios, infiltrativos o destructivos que comprometen el rico y variado
contenido (corazn, grandes vasos venosos y arteriales,
conducto y ganglios linfticos, trquea, bronquios, nervios, esfago, timo, etc.) del espacio mediastnico.
El polimorfismo sintomtico del sndrome o sndromes
radica, por una parte, en la cantidad, variedad e importancia de los rganos contenidos en un espacio reducido,
lo cual condiciona que por contigedad la lesin de uno
de ellos repercuta en el vecino. Esto se traduce clnicamente por variados sntomas y signos que conforman un
sndrome complejo o incluso, como ya aclaramos, varios
sndromes. Por otra parte, como muchos de los rganos
mediastnicos realizan funciones de transporte, sus lesiones pueden repercutir a distancia, es decir, en regiones
alejadas del mediastino.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Sntomas:
Al inicio aparecen con frecuencia de forma aislada.
Entre los ms frecuentes estn: el dolor torcico (por lo
general de tipo neurlgico, aunque puede ser tenebrante,
por erosin sea e incluso, aunque rara vez, de tipo
anginoso); disnea (permanente y acrecentada por el esfuerzo o paroxstica); tos (que puede ser fuerte, a intervalos peridicos, quintosa o emetizante); y disfagia (que
suele ser progresiva y continua, de tipo orgnico). Entre
otros sntomas pueden aparecer: hemoptisis, disfona,
hipo, cefalea, vrtigos, somnolencia, zumbidos de odos
y epstaxis.
Puede haber antecedentes de infeccin respiratoria
recidivante.
Examen fsico general:
Facies mediastinal (como resultado de la estasis venosa,
por compresin de la vena cava superior). Se caracteriza
por edema en esclavina, o limitado solo a la cara, al cuello
o a las fosas supraclaviculares; gran ingurgitacin de las
venas yugulares y cianosis de los labios y extremidades de
los dedos o de la cara, cuello y miembros superiores.
SECCIN II
Estructura afectada
Etiologa
Causas inflamatorias
Mediastinitis aguda, sobre todo supurada.
Mediastinitis crnica, por tuberculosis, histoplasmosis,
o de causa desconocida que origina fibrosis mediastnica.
494
C ausas tumorales
Tronco braquioceflico
V enas pulmonares
cigos mayor
C onducto torcico
A rteria pulmonar
V ena ca va inferior
Smptico
Nervio recurrente
V ago
Localizacin segn
compartimiento
Timoma
A nterior
Tumor de clulas germinales
A nterior
(Ejemplo teratoma)
A nterior, medio, posterior
Tumor neurognico
Posterior
Lipoma
A nterior
C arcinoma broncognico
M edio
Q uistes congnitos
M edio y posterior
Tumor metastsico
M edio
O tras causas
A neurisma de la aorta
Hernia diafragmtica
A calasia
A nterior y posterior
Posterior
Posterior
CAPTULO 36
Clasificacin
Hay diversas formas de clasificar la insuficiencia respiratoria. De acuerdo con la intensidad y la forma de aparicin, la insuficiencia respiratoria puede ser aguda o crnica. Segn se manifieste ante grados variables de
exigencias metablicas podr ser una insuficiencia respiratoria compensada o descompensada. Ser descompensada, si aparece en condiciones basales. Pero, si solamente
se presenta ante grados mximos de exigencias
metablicas, se considera compensada.
Tambin puede clasificarse de acuerdo con los valores
de la presin parcial de los gases arteriales (O2 y CO2),
en hipoxmica (paO2 baja y paCO2 normal o baja) o
hipercpnica-hipoxmica (paO2 baja y paCO2 alta). Esta
clasificacin fisiopatolgico-analtica ms reciente tiene
un gran inters prctico para la mejor comprensin del
paciente y su manejo teraputico. Por ltimo, la insuficiencia respiratoria puede clasificarse segn su etiopatogenia, como veremos ms adelante.
Hasta aqu podemos hacer algunas consideraciones que
aclaren e integren algunas de estas clasificaciones:
Insuficiencia respiratoria aguda. La insuficiencia respiratoria aguda es aquella con instauracin ms o menos
sbita y de potencial reversibilidad, en un paciente sin
antecedentes de insuficiencia respiratoria crnica. Si aparece en el terreno de un trastorno respiratorio crnico previo con compromiso funcional, se le llama insuficiencia
respiratoria crnica agudizada.
El estado agudo se define tambin, por el hecho de
que no se puede producir compensacin renal y disminuye el pH.
En la insuficiencia respiratoria aguda, tanto en pulmones previamente sanos como daados, hay una grave alteracin funcional respiratoria, con un gran riesgo inmediato para la vida del paciente.
Insuficiencia respiratoria crnica. Es el caso de un proceso de comienzo insidioso, de evolucin crnica, sin
potencial reversibilidad completa. En esta se produce
compensacin renal de la hipercapnia y el pH arterial permanece cercano a lo normal, a expensas de un incremento en el bicarbonato srico.
La denominacin de insuficiencia respiratoria crnica estable se corresponde en la clasificacin con la insuficiencia respiratoria compensada; y la descompensada
se corresponde con la de insuficiencia respiratoria crnica agudizada. Las dos ltimas clasificaciones sern tratadas en Sindromognesis.
A continuacin les proponemos una clasificacin de
la insuficiencia respiratoria que incluye todas las que he-
Sindromognesis o fisiopatologa
Este sndrome puede originarse a punto de partida de
alteraciones que comprometen la anatomofuncionalidad
del sistema respiratorio. Se puede presentar en las enfermedades propiamente dichas (de las vas areas y del
parnquima pulmonar) y tambin, en las que afectan la
vascularizacin pulmonar, la pared torcica, la musculatura respiratoria y el sistema de control de la ventilacin.
Los cuatro procesos funcionales que integran la respiracin: la ventilacin, la difusin, el riego y el control de
la respiracin, garantizan que se conserven los valores
normales de presin parcial de oxgeno y de dixido de
carbono en la sangre arterial (paO2 y paCO2). Por ende,
la alteracin de cualesquiera de ellos, si es de suficiente
magnitud, puede causar insuficiencia respiratoria.
Los diferentes factores etiopatognicos, ya mencionados en la clasificacin, van a originar insuficiencia respi495
SECCIN II
CAPTULO 36
toria aguda, de una afeccin sistmica o de otras condiciones morbosas que pueden dar al traste con la funcin
respiratoria, tales como la ingestin excesiva de
psicofrmacos y los politraumatismos. Por tanto, las manifestaciones clnicas pueden estar en dependencia, por
un lado de las afecciones subyacentes previas o concomitantes, causantes o predisponentes, y por el otro, de la
hipoxia y de la hipercapnia.
Si bien el diagnstico de la insuficiencia respiratoria
se establece por el estudio de los gases de la sangre en el
laboratorio, que permite determinar la hipoxemia y la
hipercapnia, existen sntomas y signos que dependen de
estas alteraciones, y nos permiten sospecharlas cuando
son detectados en el examen clnico.
La hipoxia crnica se traduce en manifestaciones
neuropsquicas, tales como somnolencia, falta de atencin, fatiga, retraso del tiempo de reaccin. Es caracterstica la pltora, dada por la eritrocitosis. Sin embargo,
los efectos cardiovasculares crnicos, por lo general son
mnimos, aunque en el examen fsico puede detectarse
hipertensin pulmonar e incluso, cor pulmonale crnico,
con signos de insuficiencia cardiaca derecha.
La hipoxia aguda se expresa bsicamente en relacin
y en proporcin con las anormalidades que origina en la
funcin del sistema nervioso central y en el sistema
cardiovascular. De este modo, segn el empeoramiento
progresivo de la hipoxia, aparecern sntomas y signos
en un orden aproximado, como el siguiente: taquicardia,
disnea en forma de taquipnea, ansiedad, intranquilidad,
deterioro de la capacidad de juicio, temor, cefalea, angina de pecho, confusin, cianosis, hipertensin arterial
primero y luego, hipotensin arterial, bradicardia, convulsiones, depresin del miocardio y shock.
La hipercapnia crnica se manifiesta por cefalalgia,
somnolencia, movimientos musculares involuntarios,
asterixis, papiledema.
En la hipercapnia aguda, en dependencia del exceso
de CO2 y de la rapidez de su acumulacin, se manifiestan
alteraciones progresivas del sistema nervioso central
(SNC): aprehensin, somnolencia, letargo, confusin,
inquietud, temblor, cefalalgia, asterixis, papiledema y
coma. Los efectos cardiovasculares varan en dependencia del predominio de la vasoconstriccin (por actividad
simptica generalizada) o de la vasodilatacin (por acumulacin local de CO2). Suele existir taquicardia y
sudacin, pero puede haber hipertensin, hipotensin o
normotensin arterial.
La hipercapnia aguda ocasiona depresin de la actividad del SNC al reducir el pH del lquido cefalorraqudeo.
Por ende, los trastornos mentales estn en una correlacin ms estrecha con el pH bajo y con la acidosis, que
con la cifra de CO2. Es decir, que debe hablarse de
hipercapnia con acidosis.
497
SECCIN II
Exmenes complementarios
Determinacin de los gases en sangre arterial. paO2 bajas (menor que 50 mm Hg) en la insuficiencia respiratoria aguda (algunos sitan el lmite en 55 y hasta en
60 mm Hg) y paCO2 alta (mayor que 50 mm Hg) en la
insuficiencia respiratoria aguda.
Radiografa de trax. Puede ser normal o mostrar infiltrado intersticial difuso, infiltrado alveolar difuso o infiltrado alveolar localizado, segn la enfermedad de base.
Etiologa
Podemos organizar y resumir las causas, segn se trate de una insuficiencia respiratoria crnica o de una aguda, as como si esta ltima es de tipo hipoxmica o de
tipo hipercpnica-hipoxmica.
Insuficiencia respiratoria crnica
Causas obstructivas:
Bronquitis crnica.
Enfisema.
Fibrosis qustica.
Bronquiectasia.
Asma bronquial.
Poliomielitis.
Polineuritis.
Trastornos musculares:
Distrofia muscular.
Apnea del sueo:
Obesidad masiva.
Enfermedad crnica de la montaa.
Insuficiencia respiratoria aguda
Causas obstructivas:
Vas respiratorias altas: tumefaccin por inflamacin
de la mucosa, debido a infecciones, reacciones alrgicas
(laringitis, traquetis), y a lesiones trmicas o mecnicas; impacto por cuerpo extrao; tumores.
De las vas respiratorias inferiores: tumefaccin de
la mucosa, secreciones en la luz o broncospasmo.
Ejemplos: asma bronquial, infecciones, bronquiolitis,
o por inhalacin de sustancias qumicas (dixido de
nitrgeno en la enfermedad de los llenadores de
silos).
Enfermedades vasculares pulmonares:
Tromboembolismo pulmonar.
Embolia grasa.
Embolia por agregados de plaquetas y fibrina, en la
coagulacin intravascular diseminada (CID).
Enfermedades que causan infiltracin del parnquima
y/o del intersticio:
Neumonas.
Infecciosas (la causa ms frecuente de infiltracin del
parnquima).
Inhalacin o aspiracin de sustancias qumicas txicas.
Reacciones inmunolgicas a medicamentos.
Migraciones de parsitos.
Leucoaglutininas.
CAPTULO 36
Sindromognesis o fisiopatologa
Trastornos neuromusculares:
Miastenia gravis (en la crisis miastnica aguda).
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica
Con enfermedad pulmonar previa:
Neumopata restrictiva (fibrosis pulmonar previa).
Asma bronquial de moderada a grave.
Sin enfermedad pulmonar previa (aunque puede
sobreaadirse a una enfermedad previa):
Sndrome de distress respiratorio del adulto.
Edema pulmonar cardiognico.
Tromboembolismo pulmonar cardiognico.
Neumona/bronconeumona.
Cuadro clnico
Antecedentes de enfermedad o lesin aguda que daa
directa o indirectamente los pulmones, en especial sepsis,
traumatismos, shock prolongado o profundo, embolias grasas, transfusiones masivas, entre otras. De 12-24 72 h despus de la lesin o enfermedad inicial, o de 5-10 das luego
del comienzo de una infeccin, aparecen las manifestaciones de una insuficiencia respiratoria aguda, dada por: disnea; taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 30/min);
hiperventilacin; espiracin ruidosa; tiraje intercostal y
supraesternal; cianosis; petequias conjuntivales y axilares,
en la embolia grasa; pueden auscultarse o no estertores; alteraciones del SNC; puede haber signos clnicos de shock.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. Infiltracin alveolar bilateral difusa (edema pulmonar sin cardiomegalia).
499
SECCIN II
Anlisis de los gases arteriales. paO2 baja, con disminucin creciente, a pesar de las altas concentraciones de
oxgeno inspirado; paCO2 normal o baja.
Etiologa
Infecciosas (segn algunos autores el principal factor
de riesgo mdico es la sepsis):
Sndrome de sepsis (infeccin con complicaciones
sistmicas, como hipotensin, acidosis metablica, o
ambas).
Neumona/bronconeumona.
500
EDAD
La edad es un factor de cierta importancia. Desde luego, en las afecciones circulatorias hay procesos que se presentan en las primeras edades, y otros que se ven en edades avanzadas. En las primeras edades de
la vida, es el momento en que se reconocen con ms frecuencia las afecciones de origen congnito, aunque no exclusivamente, porque tambin
se pueden identificar lesiones congnitas, tanto en la pubertad como en
la edad adulta. Por supuesto, la mayor parte de los casos se descubre en
las primeras edades, tales como la estrechez pulmonar congnita, la persistencia del agujero de Botal o la enfermedad de Roger (comunicacin
interventricular), etctera.
Por el contrario, en las edades avanzadas o por encima de la edad
media, aparecen otras afecciones. Son aquellos trastornos que se caracterizan por perturbaciones degenerativas del sistema circulatorio y corresponden al proceso de involucin (evolucin regresiva): la
arteriosclerosis y el ateroma, que afectan a los vasos arteriales o al propio corazn.
En la edad media de la vida, de plena actividad, de lucha intensa, de
grandes esfuerzos, sobre todo, esfuerzos intelectuales y de exposicin a
grandes emociones, es tambin un momento en que con frecuencia se
presentan ciertas alteraciones cardiacas, particularmente el infarto
cardiaco.
SEXO
El sexo no es un factor preponderante, pero se puede constatar que el
infarto cardiaco y el cor pulmonale (corazn pulmonar) crnico son
mucho ms frecuentes en el sexo masculino.
Tambin tiene importancia en cuanto a los hechos que son propios
del sexo femenino: como el embarazo y el parto. Tanto el primero como
el segundo son capaces de hacer reconocer una lesin valvular, que hasta ese momento haba permanecido oculta. Aqu, el embarazo, y sobre
501
37
SECCIN II
OCUPACIN
Ciertas ocupaciones pueden provocar lesiones pulmonares crnicas (silicosis, asbestosis, siderosis) y ser as la
causa del desarrollo de un cor pulmonale crnico.
En los atletas es frecuente la bradicardia sinusal de
40 pulsaciones por minuto, al producirse un agrandamiento por un mecanismo de compensacin. Este hecho es
importante conocerlo para no hacer una falsa interpretacin semiolgica.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Anamnesis prxima
No nos cansaremos de insistir en la importancia de un
buen interrogatorio frente a un paciente y por ello nos
detendremos poniendo algunos ejemplos tpicos. En muchas ocasiones el relato de los sufrimientos que integran
la enfermedad de una persona constituye casi todo el diagnstico, aunque el examen fsico no aporte ningn dato.
En otras ocasiones, las ms frecuentes, los trastornos que
el enfermo aqueja tienen su expresin tambin en el examen fsico. Por eso, estos datos son de la mayor importancia. En primer lugar nos interesar conocer cmo fue
el inicio de la enfermedad actual, aspecto que puede adoptar dos tipos principales. Entindase bien, que cuando
decimos modos de inicio nos referimos a modo de inicio
en clnica, es decir, modos de manifestarse los sntomas
de la enfermedad. Es as que las afecciones circulatorias
adoptan dos formas principales de comienzo: de un modo
abrupto, en que de repente, un sujeto en aparente estado
de salud, presenta manifestaciones de un proceso circulatorio, por ejemplo; o, por el contrario, de un modo gradual progresivo en que el inicio de la sintomatologa se
hace ms lento y aparecen primero sntomas de menos
importancia y despus poco a poco esos sntomas se van
haciendo ms intensos o a ellos se aaden otros nuevos,
en una curva ms o menos ascendente. A continuacin,
veamos algunos ejemplos que podrn fijar estas ideas.
Casos de comienzo brusco
Vamos a tomar como ejemplo, la angina de pecho.
Generalmente se trata de un sujeto saludable, casi siempre grueso, que de pronto presenta un dolor de gran intensidad que, a veces, puede terminar con su propia vida.
502
Y vase tambin, cmo este caso en que una manifestacin dolorosa (sntoma subjetivo) refleja un proceso patolgico, puede sin embargo, en el curso del examen no
ofrecer signos que revelen la lesin.
Otro ejemplo es el de un sujeto que encontrndose en
buen estado de salud y con las mismas condiciones generales que hemos descrito en el anterior, una noche despierta con una sensacin intensa de falta de aire, casi siempre acompaada de tos, que al principio tiene poca
expectoracin y que despus va produciendo una expectoracin aireada; se trata de una crisis de edema agudo
del pulmn. El examen fsico confirma el proceso y se
acta con la urgencia necesaria.
Un tercer ejemplo es el de un sujeto que encontrndose perfectamente bien, va a sentir de momento un latido
precordial, y a continuacin de este golpe seco, nota que
su ritmo cardiaco se altera, su corazn late a gran velocidad y esta sensacin se prolonga durante un tiempo variable, que puede ser minutos, horas o das, y, de momento, otra sensacin brusca como de paro en la regin
precordial termina la sensacin subjetiva: es el caso de
una taquicardia paroxstica.
Caso de comienzo gradual progresivo
Otras veces el comienzo de estos procesos es ms lento. Este es el caso de un individuo que se viene sintiendo
mal. Si es un tipo de individuo corriente, nota que, por
primera vez, un da no puede llegar a tiempo al mnibus,
y corre detrs de l y se sofoca. Tuvo una disnea, que es
fisiolgica, pero cuando se exagera no lo es. La disnea
esta vez fue muy intensa y molesta y el individuo demor en recuperarse ms de lo habitual. Otras veces ya no
va a ser ese esfuerzo, sino que al subir la escalera en su
casa o en el trabajo, nota que llega arriba muy sofocado y
con una disnea intensa. Das despus ya no puede subir
toda la escalera de una sola vez y se ve precisado a detenerse en un descanso. Y as sucesivamente viene poco a
poco aumentando la sintomatologa, hasta que llega un
momento en que acude a la consulta y relata que la molestia respiratoria le acompaa casi constantemente. El
hecho de levantarse, vestirse, baarse, cualquier esfuerzo muy pequeo le determina la disnea, hasta que, por
ltimo, se hace permanente. Aqu se puede apreciar cmo,
gradualmente, de esta fase primera, latente, se ha pasado
a esta otra fase en que la disnea es permanente; cmo,
tambin poco a poco, la disnea ha ido apareciendo en
ocasin de menores esfuerzos hasta hacerse permanente,
acompaada de palpitaciones, etctera. Este es el caso en
que el comienzo del cuadro es lento y progresivo y no
paroxstico como en los casos anteriores.
Hemos detallado un poco estos ejemplos para esclarecer la importancia diagnstica que tienen y para que
se pueda apreciar el valor del interrogatorio que nos
CAPTULO 37
coloca en condiciones de lograr una orientacin diagnstica valiosa. Si se sabe recoger sus datos, si se sabe
extraerlos de ese gran volumen de cosas que nos cuenta
el paciente, se ha dado el primer paso en el camino del
diagnstico.
Los otros mtodos han de confirmar la sospecha que
el interrogatorio puede haber despertado.
La evolucin de la enfermedad actual es el siguiente
aspecto que vamos a considerar. Ya nos ha relatado el
paciente cmo empezaron sus sufrimientos, ahora nos
va a interesar cmo han evolucionado. Utilizando los
mismos ejemplos podemos ver distintas formas de evolucin. Hay procesos circulatorios que aparecen bruscamente, duran un tiempo corto y desaparecen durante
mucho tiempo, en el cual el paciente se siente bien, para
aparecer de nuevo; ejemplo, la taquicardia paroxstica
ya mencionada. Se nota en ella este carcter de comienzo brusco y de terminacin brusca, y despus un intervalo de tiempo variable de bienestar. Hay veces que estn aos sin tener otra crisis. Estos datos van a ser muy
valiosos.
La evolucin tambin es interesante, por ejemplo, en
la angina de pecho y en el infarto cardiaco. La angina de
pecho es un dolor brusco que suele desaparecer rpidamente, cuando no termina con la vida del sujeto.
En cambio, en el infarto cardiaco la evolucin es muy
caracterstica. Existe el dolor precordial, con caracteres
similares, pero su duracin es mayor, y este proceso se
prolonga durante horas y das; es un tipo de dolor intenso, constante, y despus si el sujeto no muere, observamos cmo el dolor disminuye y la crisis va desapareciendo no sin antes determinar fiebre y otros sntomas
caractersticos. Como vemos son dos formas distintas de
evolucin, que son de gran utilidad para distinguir un caso
de otro.
En otras ocasiones la evolucin de la enfermedad va a
ser por brotes sucesivos. Es el caso de las endocarditis
reumticas donde se inicia un proceso febril, y rpidamente, a los pocos das, empieza a dar manifestaciones
subjetivas circulatorias. Despus queda relativamente bien
el sujeto y al cabo de un tiempo variable volvern las
manifestaciones infecciosas, la fiebre, etc., y as una serie de brotes sucesivos, que por supuesto pueden dejar
secuelas.
En cambio, si es la historia de una endocarditis infecciosa del tipo ulcerovegetante causado por una infeccin
estreptoccica, entonces su evolucin se mantiene sin
pausa. El proceso va progresando pudiendo llegar hasta
la muerte si no se instituye una teraputica adecuada.
Vase, pues, cmo el interrogatorio, tanto en la forma
de comienzo del proceso como en la forma de su evolucin, adquiere un valor extraordinario en la orientacin
diagnstica.
Anamnesis remota
Como sabemos brinda datos sobre la historia personal
del sujeto y sobre su historia familiar.
Qu valor tienen estos dos grupos de datos? A continuacin, lo veremos.
Antecedentes patolgicos personales
Primero hay que ir a buscar (porque el paciente no va a
relatarlos, salvo que sea un hombre culto) los factores
etiolgicos. Una de las etiologas ms frecuentes de las lesiones cardiacas es el reumatismo, la infeccin reumtica.
El reumatismo articular agudo no siempre se recoge
en la historia clnica en una forma tpica. Claro, si el
sujeto afecto o los familiares refieren que este paciente
ha sufrido de un proceso infeccioso febril, que tuvo localizaciones en sus articulaciones, que se inici con algunas manifestaciones farngeas, tendremos un tipo clsico que no ofrece dificultad. Pero no siempre es tan
clara la historia; por el contrario, en nuestro medio este
tipo de historia reumtica, lejos de ser la regla, es la
excepcin. Podramos pensar que en nuestro pas casi
no existe el reumatismo si nos guiamos por la referencia anterior. En cambio, si indagamos vamos a saber
que el paciente en un momento de su vida, tuvo una
corea (manifestaciones nerviosas caracterizadas por trastornos del movimiento); o simplemente sabremos, y esto
es ms frecuente, que el sujeto ha sufrido de ataques de
garganta, de anginas febriles con dolor a la deglucin,
inflamacin de los ganglios locales y fiebre. Y esta angina febril es la que revela la infeccin reumtica. Tal
vez el enfermo recuerde, que, efectivamente, durante
esas anginas febriles, l tena dolores seos o articulares. Otras veces nos va a decir que nunca tuvo dolores
localizados, sino que fueron dolores musculares. Esto
ser suficiente para identificar la afeccin reumtica.
Tal vez uno de esos procesos febriles, banales en apariencia, fue una infeccin reumtica. Otras veces en presencia de jvenes, el reumatismo puede ocultarse detrs de los llamados dolores del crecimiento.
Con el aumento de la longevidad, la arteriosclerosis es
la etiologa ms frecuente de las cardiopatas, continundole la hipertensin arterial. Antiguamente se consideraban como factores etiolgicos ms frecuentes, el reumatismo y la sfilis. Esta ltima da manifestaciones muy
importantes en el sistema circulatorio, sobre todo en la
aorta. Sealemos su forma especial, que afecta la capa
media y se localiza con preferencia por encima de las
sigmoideas articas, dando lugar a la aortitis suprasigmoidea, con dilatacin del vaso por lesin de la capa
elstica y pudiendo llegar a algo ms: al aneurisma, que
de uno u otro tipo, no son ms que dilataciones de los
vasos, circunscritas en forma de huso. Estas aortitis suelen ocluir la entrada de las arterias coronarias. La sfilis
503
SECCIN II
Gnero de vida
El individuo que lleva una vida desordenada, que abusa de sus fuerzas y gusto exagerado de los placeres de la
504
Alimentacin
Ya sealamos su importancia. El que se alimenta
exageradamente, sobre todo abusando de glcidos y grasas, est predispuesto a estos trastornos circulatorios.
Hbitos txicos
Entre estos hbitos tenemos el del caf y el del tabaco.
Desempean un importante papel al actuar en la produccin de procesos articos y precordialgias. Hay sujetos
que cuando abusan del hbito del tabaco, sufren de dolores precordiales y estos desaparecen cuando se abstienen
de fumar. Tambin hay una mayor incidencia de infarto
cardiaco entre los fumadores.
Profesin
Especialmente las expuestas a tensiones emocionales,
entre las que se encuentra la profesin mdica, porque
aunque el vulgo crea que el mdico se hace de corazn
duro y que tiene una imperturbable serenidad, no sabe
las emociones y angustias que experimenta, porque tiene
una gran sensacin de responsabilidad; esto influye en la
aparicin de los trastornos coronarios.
Otras veces este factor profesin es del tipo de las
intoxicaciones profesionales. El saturnismo tiene entre
sus manifestaciones la hipertensin arterial. Se presentan estas intoxicaciones en sujetos que trabajan y no adoptan las medidas de higiene del trabajo establecidas.
Antecedentes hereditarios o familiares
Si bien no existe propiamente herencia de las enfermedades cardiacas, hay una predisposicin que al trasmitirse
de padres a hijos favorece la aparicin de ciertas enfermedades. Citemos como ejemplos, la hipertensin arterial, la
arteriosclerosis y las enfermedades reumticas. Ayman ha
comprobado que cuando uno de los padres es hipertenso
esencial, esta enfermedad aparece en un 20 % de la descendencia, cifra que se eleva a 40 % cuando ambos progenitores padecen la enfermedad.
Cuando la madre ha padecido ciertas enfermedades
virales durante el embarazo (rubola, sarampin, etc.),
pueden producirse alteraciones en el desarrollo del corazn y el nio nace con una cardiopata congnita.
CAPTULO 37
DOLOR
Generalidades
Se denomina dolor cardiovascular a todo dolor provocado por afecciones del corazn y de los vasos sanguneos; sin embargo, de modo general, se refieren estos
dolores a los que son originados en el corazn o en los
grandes vasos que de l salen, y que se localizan casi
fundamentalmente en las regiones precordial y esternal.
Es conveniente sealar aqu, que desde el punto de
vista estrictamente cientfico, el dolor cardiovascular puede ser:
1. De tipo central, es decir, que se origina o se produce a
nivel del corazn o de los grandes vasos, y se presenta
localizado casi siempre en la regin precordial o sus
inmediaciones.
2. De tipo perifrico o vascular perifrico, que se presenta en las afecciones que se encuentran localizadas
a nivel de las arterias y venas de los miembros, produciendo un tipo de dolor a este nivel que estudiaremos
posteriormente.
Tambin debemos dejar sealado y aclarado que el
dolor de los vasos perifricos puede presentarse tambin
a nivel de los distintos rganos cuando cualquiera de las
arterias o venas de estos rganos (bazo, hgado, intestino, etctera), sufre un mecanismo de oclusin parcial o
total, brusca. Estos dolores, sin embargo, no van a ser
estudiados en este captulo puesto que corresponden casi
siempre a la patologa de los rganos mencionados, y se
estudian especficamente a nivel de las vsceras de los
sistemas digestivo, hematopoytico, etctera.
Vamos a referirnos solamente al dolor de tipo cardiovascular central, que es el ms importante desde el punto
de vista del sistema cardiovascular. El dolor perifrico
ser tratado en el Sistema vascular perifrico.
Antes de entrar en su consideracin, es necesario que
recordemos la inervacin del corazn. Para ello, vamos a
analizar las vas de la sensibilidad cardiaca y a estudiar la
fisiopatologa del dolor cardiaco.
El corazn est inervado por el sistema simptico y
por el parasimptico. Los nervios del corazn entran en
la composicin del nervio vago y del sistema simptico.
SECCIN II
satisfactoria del mecanismo de estos agentes teraputicos tan utilizados en el alivio del dolor ocasionado por la
inflamacin. Gracias a este descubrimiento se considera
que el dolor cardiovascular puede ser provocado por la
formacin de pequeas cantidades de prostaglandinas y
sus precursores, que actuaran sensibilizando los receptores dolorosos.
En la actualidad se acepta un doble mecanismo para
producir el dolor visceral no solamente en el corazn,
sino en sentido general: uno es el dolor referido, de acuerdo con Mackenzie Hess y Ross, que da lugar al reflejo
viscerosensitivo, y otro es el mecanismo directo, en el
cual las fibras simpticas llevaran tambin englobadas
fibras sensitivas corrientes, como las cutneas; este sera
el dolor visceral directo o visceral puro. En relacin con
el primero, es decir, con el dolor referido, en el momento
actual se acepta que los nervios sensibles de la piel y los
nervios sensibles viscerales llevan sus respectivos impulsos a las neuronas sensitivas comunes y all se suman. En
estado normal, esta suma de impulsos no alcanza el umbral de excitabilidad de las neuronas secundarias del tlamo y la corteza, por lo cual no se produce dolor; pero
en estado patolgico, los estmulos viscerales muy aumentados y sumados a los cutneos, pueden rebasar el
umbral y producir por lo tanto, el dolor referido.
Como es natural, esto tambin depende del estado de
excitabilidad previa de las neuronas; en ocasiones hace
descender el umbral, como sucede en el mecanismo del
dolor de los sujetos nerviosos y aprensivos que, a veces,
los hace sufrir en condiciones casi normales.
Dolor anginoso
Concepto
Puede definirse clnicamente como un dolor precordial
frecuentemente irradiado al brazo izquierdo, cuello y
mandbula del mismo lado; de carcter constrictivo, desencadenado por el esfuerzo y frecuentemente acompaado de angustia o sensacin de muerte inminente.
Semiografa
Localizacin. Ms frecuente en la regin precordial. Los
pacientes lo sealan colocando la mano abierta sobre el
precordio, no con la punta del dedo ndice.
506
CAPTULO 37
47,5 %
12-18 %
5-8 %
4%
1%
Semiognesis o fisiopatologa
Se ha demostrado que la cauterizacin y la distensin
experimental del corazn son indoloras, no obstante ser
el dolor el sntoma dominante de la angina y del infarto.
La causa fundamental de este dolor, segn se ha demostrado, se debe a la isquemia del msculo cardiaco.
Es conveniente en este momento hacer una recordacin rpida de la circulacin coronaria, para entender
perfectamente las modalidades que pueden producir en
la clnica, los dolores anginosos o por infartos, los cuales
se deben a distintas entidades patolgicas.
El flujo coronario normal es alrededor de 200 mL por
minuto, de los cuales aproximadamente un 70 % equivale a la distole y un 30 % a la sstole. Este flujo
coronario es el resultado del gradiente tensional que
existe entre la sangre de la aorta, donde se encuentra el
orificio de origen de las coronarias, y la del seno venoso coronario y de las venas de Tebesio, cuya presin
depende de la sangre que se encuentra en la aurcula
derecha donde desembocan.
Se comprender as, que la insuficiencia artica, al
descender la presin intrartica, disminuya el dbito
coronario. Las estenosis de la aorta reducen tambin la
presin media intrartica y el flujo coronario, originando
fcilmente angor.
En la estenosis mitral con gran hipertensin pulmonar,
aumenta paralelamente la presin en las cavidades derechas y en el seno coronario, y a su vez disminuye el dbito cardiaco, tanto por la barrera mitral como por la reduccin del lecho arteriolar pulmonar, lo cual produce una
<1%
presin intrartica baja; otro tanto ocurre en la insuficiencia cardiaca acentuada. En la hipertrofia del miocardio
hay una isquemia relativa a causa del desarrollo exagerado de las fibras musculares vidas de oxgeno y otros
elementos nutritivos que no pueden ser suministrados por
la circulacin coronaria, ya que, esta no aumenta paralelamente, por lo tanto existe una isquemia relativa.
Las perturbaciones del ritmo, como es la taquicardia
paroxstica, engendran una isquemia en virtud de que la
acentuada aceleracin cardiaca deprime por una parte la
tensin arterial y por otra disminuye la duracin del reposo diastlico en la unidad de tiempo; ya dijimos que la
red coronaria se llena ms durante la distole. Adems,
el aumento en el nmero de contracciones lleva consigo
un aumento de las demandas nutritivas del corazn.
Tambin es causa de dolor anginoso la oclusin mecnica de una arteria coronaria. Esta oclusin puede ser
ocasionada por trombosis o ms raras veces por embolia.
En el caso de la trombosis, el vaso arterial tiene su
endotelio inflamado, como sucede en una arteritis o en
un trastorno degenerativo arterial (esclerosis con placas
de ateroma). Adems de estrecharse la luz del vaso, lo
cual es causa de isquemia, puede producirse, en el lugar
de una de estas lesiones, una coagulacin de la sangre
que obstruya la luz del vaso, y el territorio que este irriga
quede total y definitivamente privado de su aporte sanguneo. Este es el mecanismo de la trombosis, en este
caso, coronaria. Pero puede ser que al vaso, afectado o
no de algn proceso, llegue por la corriente sangunea un
mbolo que se desprende de un sitio cualquiera, y este
mbolo se enclava en el vaso, lo obstruye, dando como
507
SECCIN II
consecuencia la isquemia definitiva. Pueden, pues, encontrarse los dos casos: por trombosis coronaria, o por
embolia coronaria.
En uno o en otro mecanismo, el hecho cierto es que
ese vaso, cualquiera que sea, queda ocluido, total y definitivamente y la zona del miocardio irrigada est isqumica y da lugar al dolor. Hay una isquemia absoluta de
carcter permanente, y a esta zona se le llama zona de
infarto. Ese es el infarto cardiaco, y este tipo de dolor
prolongado corresponde a este proceso.
Esta zona de infarto sufre todas las alteraciones consecutivas a una isquemia permanente y evoluciona hacia
un proceso de necrobiosis que culmina con la formacin
local de una placa de tejido fibroso (si antes no da lugar a
ruptura del corazn); esta placa puede ceder con el tiempo y originar un aneurisma del corazn.
Como puede observarse no existe un solo caso de
angor, en cuyo determinismo no intervenga la isquemia
absoluta o relativa del msculo cardiaco.
Semiodiagnstico
Debemos considerar tres tipos fundamentales de dolor anginoso:
Insuficiencia coronaria aguda sin oclusin.
Dolor de la angina de pecho o angor pectoris.
Dolor del infarto del miocardio.
Insuficiencia coronaria aguda sin oclusin. Es producida por el dficit de irrigacin coronaria, sbito y acentuado, sin oclusin del vaso.
Los pacientes con insuficiencia coronaria crnica
tambin pueden verse en variadas circunstancias que
hacen estallar la insuficiencia coronaria aguda, por
ejemplo: un gran esfuerzo, una hemorragia profusa,
un shock traumtico o quirrgico o grandes taquicardias. De modo que la insuficiencia coronaria aguda sin
trombosis se establece cuando hay una cada brusca y
sbita del gradiente tensional por cada de la tensin
arterial. Es ms frecuente tambin en los casos en que
se asocie a este hecho una insuficiencia coronaria
crnica.
Desde luego, si el factor desencadenante de la insuficiencia coronaria aguda sin oclusin persiste en sus efectos, se engendran lesiones necrticas, pero diferentes de
las que produce la verdadera oclusin. Las lesiones
necrticas consisten en reas pequeas, diseminadas, numerosas, no confluentes ni transmurales y de localizacin preferente en el subendocardio o en los msculos
papilares.
Dolor de la angina de pecho o angor pectoris. Existe la
tendencia de reservar para este tipo el nombre de angina
de pecho propiamente dicha, tambin se le llama angina
508
CAPTULO 37
Algias precordiales
Vamos a considerar ahora el tercer grupo de dolores
precordiales; son los llamados algias precordiales o algias
cardiotorcicas.
Semiografa
Pueden localizarse en cualquier punto de la regin
precordial y a veces fuera de ella; ms frecuentemente a
la izquierda del esternn, alrededor de la punta; raras ve509
SECCIN II
C
D
E
510
CAPTULO 37
DISNEA
Este sntoma ha sido estudiado en el sistema respiratorio y, por lo tanto, nos limitaremos aqu a precisar los
datos de inters semiolgico de la disnea que presentan
los enfermos del sistema circulatorio, es decir, la disnea
del cardiaco.
Empezaremos por estudiar de un modo general la
semiognesis de la disnea en el cardiaco y despus sus
distintas modalidades.
Semiognesis o fisiopatologa
En la mayor parte de los casos, la disnea del cardiaco
es debida fundamentalmente a las perturbaciones de la
hematosis que se producen por el pulmn congestiona-
do, y secundariamente, de una manera inconstante, pueden influir tambin en su mecanismo de produccin otros
factores menos importantes que vamos a analizar despus, con el nombre de factores secundarios, tales como:
a) La composicin fisicoqumica de la sangre (en contenido de oxgeno, anhidrido carbnico e hidrgeno).
b) La disminucin del dbito cardiaco con su deficiente
irrigacin del centro respiratorio.
c) Los factores reflejos por intermedio del vago, del pulmn ingurgitado, de la vena cava distendida, del seno
carotdeo y del nacimiento de la aorta.
d) El aumento del consumo de oxgeno y del metabolismo basal por los msculos de la respiracin y por el
corazn hipertrfico.
e) La disminucin del dbito sanguneo pulmonar en determinadas cardiopatas congnitas y en cor pulmonale
agudo.
SECCIN II
Tambin contribuyen, en algunas ocasiones, a esta disnea, adems del pulmn congestivo los derrames
pleurales, los infartos pulmonares, el aumento de la presin abdominal con elevacin del diafragma, como se
observa en la ascitis, el embarazo, las hepatomegalias,
etctera, y los derrames pericardiacos que comprimen el
pulmn, sobre todo en los nios. En estos casos cualquiera de estos factores coadyuvantes, por cierto relativamente frecuentes en los cardiacos, ayuda o contribuye
junto con el pulmn congestivo a producir la disminucin de la capacidad vital. En el pulmn congestivo lo
fundamental es la existencia de la congestin y el aumento de la presin en los capilares y en las venas
pulmonares, lo que da lugar a:
Disminucin de la capacidad de los alvolos.
Rigidez pulmonar.
Disminucin de la permeabilidad alveolar.
Broncospasmo reflejo.
Ya hemos dicho que en el pulmn congestivo lo fundamental es la congestin de las venas y de los capilares;
existe una hipertensin venosa a nivel de las venas
pulmonares y de los capilares, y en cierto modo en las
arteriolas. Debemos ahora analizar estos mecanismos para
poder explicar por qu esta ingurgitacin y aumento de la
presin en las venas y en los capilares pulmonares, puede
dar lugar a lo que se denomina precisamente la disminucin de la capacidad pulmonar o capacidad vital.
Disminucin de la capacidad de los alvolos. La capacidad alveolar est disminuida porque se dilatan los capilares que rodean los alvolos y llegan a herniarse dentro de
la luz de los mismos; por tanto, estos espacios alveolares
tambin se encuentran ms o menos llenos de lquido del
edema que ha trasudado por aumento de la tensin venosa
y alteracin de la pared capilar.
Rigidez pulmonar. La cantidad de sangre acumulada dentro de los pulmones mantiene a estos en una posicin de
inspiracin y, por lo tanto, con un predominio del reflejo
de Hering-Breuer, dando lugar a una espiracin precoz,
lo que hace que la respiracin se haga superficialmente y
con una inspiracin muy corta.
Disminucin de la permeabilidad alveolar. Sealamos
tambin que la disminucin de la permeabilidad de las
paredes alveolares, trae como consecuencia una dificultad mayor en el intercambio gaseoso del oxgeno y el
anhidrido carbnico a nivel del pulmn, lo que dificulta
en parte la hematosis (insuficiencia difusiva).
Broncospasmo reflejo. Ha sido demostrado por medio de
neumogramas obtenidos de enfermos con insuficiencia
cardiaca en que la fase espiratoria se alarga y se deforma,
CAPTULO 37
Factores secundarios
Pasemos ahora a considerar los factores secundarios
de la disnea cardiaca:
Perturbaciones de la composicin fisicoqumica de la
sangre.
Disminucin del dbito cardiaco con deficiente irrigacin del centro respiratorio.
Factores reflejos.
SECCIN II
Se cree, y en este punto s existen muchas confirmaciones, que es a travs de las terminaciones de los nervios,
excitados por alteraciones fisicoqumicas del oxgeno,
anhidrido carbnico o del pH, que se puede establecer la
polipnea.
Existe en estos casos aumento del consumo de oxgeno y del metabolismo basal, debido, por una parte, a la
contraccin mayor y ms frecuente de los msculos respiratorios y a la misma hipertrofia miocrdica. Algunos
suponen que este aumento del metabolismo y del consumo de oxgeno que se encuentra en los cardiacos, justificara la disnea para tratar de llevar suficiente oxgeno a
los msculos respiratorios y cardiacos. El ltimo factor a
considerar es la disminucin del dbito sanguneo
pulmonar en algunas cardiopatas congnitas y en el cor
pulmonale agudo, donde la disminucin brusca del dbito sanguneo en el cor pulmonale agudo, o progresiva en
algunas cardiopatas congnitas, lleva como hemos sealado, a un tipo de disnea con esa posicin especial de
los enfermos en cuclillas descrito por la doctora Taussig,
precisamente en los enfermos con disminucin del dbito sanguneo pulmonar.
En resumen, la disnea del cardiaco obedece, a un factor
primordial, que es la congestin del pulmn, es decir, la
hipertensin venosa y capilar con ingurgitacin de las venas
y capilares a nivel del pulmn, provocada por la insuficiencia cardiaca y el edema del intersticio pulmonar; a la congestin se suman otros factores coadyuvantes que disminuyen an ms la capacidad vital, tales como los derrames, los
infartos, las elevaciones del diafragma o el aumento de la
presin abdominal, o los derrames pericrdicos con compresiones pulmonares. Influyen tambin, por otro lado, los
factores llamados secundarios entre los que se encuentran
las perturbaciones de la composicin fisicoqumica de la
sangre, la disminucin del riego sanguneo del centro respiratorio, los factores reflejos de tipo nervioso, a travs de los
cuales actan muchas de estas alteraciones, y la disminucin del dbito sanguneo pulmonar en las cardiopatas congnitas y en el cor pulmonale agudo. Todos, en una forma
primordial o secundaria, y tomando el carcter incluso de
primordiales en determinados momentos o en determinados tipos de cardiopatas, influyen en mayor o menor grado
en la produccin o aumento de la intensidad de la disnea en
el cardiaco.
Clasificacin
La disnea de los cardiacos tiene ciertas caractersticas
que pasaremos a describir. En su estudio debemos considerar cinco tipos fundamentales:
Disnea de esfuerzo.
Disnea de decbito, de la cual la ortopnea constituye
una modalidad en sus formas ms avanzadas.
514
Disnea paroxstica, que tiene a su vez dos formas clnicas de presentacin: el pseudoasma cardiaco y el edema agudo del pulmn.
Disnea continua.
Arritmias respiratorias.
Disnea de esfuerzo
Concepto y semiografa
La disnea de esfuerzo que se presenta, como su nombre indica, en los grandes, medianos y pequeos esfuerzos, ha sido precisamente llamada as porque desaparece
cuando el sujeto se encuentra en reposo. Segn la magnitud del esfuerzo fsico que la produce, se distingue la disnea de grandes esfuerzos o disnea de escalera, que aparece a veces hasta en cualquier sujeto no entrenado donde
un ejercicio, quizs no muy intenso, puede ser desproporcionadamente grande para l y producir esta disnea; a
veces el coito puede desencadenarla.
La disnea de medianos esfuerzos aparece cuando los
ejercicios de menor cuanta, como el caminar una o dos
cuadras a velocidad o paso normal, o subir despacio unos
escalones, la desencadenan.
La disnea de pequeos esfuerzos, que aparece con
motivo de los menores ejercicios, como, por ejemplo, el
cambio de postura, el acto de vestirse, hablar, rerse, etctera.
Desde luego que estos grados de intensidad de la disnea, significan a su vez grados de intensidad de la lesin
causal, especficamente de la insuficiencia circulatoria
central.
Taussig ha descrito una forma peculiar de disnea de
esfuerzo en enfermos que tienen ciertas malformaciones
congnitas, que traen como consecuencia la reduccin
del dbito o flujo sanguneo pulmonar, tales como la estenosis, la atresia de la arteria pulmonar o de la tricspide
y la tetraloga de Fallot, es decir, que aquellos enfermos
que presentan malformaciones congnitas como las ya
descritas, que reducen el dbito sanguneo pulmonar, presentan un tipo especial de disnea de esfuerzo cuando realizan ejercicios, por ejemplo, y se ven obligados, para
librarse de la disnea, a adoptar la posicin de cuclillas, y
solo en esta posicin mejora la disnea de estos enfermos.
La explicacin de este hecho es desconocida; sin embargo, se tiende a aceptar que esta postura puede producir
cierta expresin de los rganos abdominales ingurgitados,
lo cual aumentara el caudal sanguneo que afluye al corazn derecho y de esta manera podra forzarse un tanto
la barrera tricuspdea o pulmonar, aumentando entonces
la cantidad (dbito) de sangre que llega a la arteria
pulmonar y al pulmn. Lo cierto es que esta peculiaridad
de disnea es exclusiva de los enfermos que hemos citado
y no la presenta ninguno de los tipos cardiacos congnitos cuya circulacin pulmonar no est disminuida.
CAPTULO 37
Disnea de decbito
Concepto
En trminos generales, la disnea de decbito es aquella
que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta, y
disminuye o desaparece en la posicin erecta del tronco y
de la cabeza; precisamente por aliviarse con el ortostatismo
se denomina tambin ortopnea. Debemos sealar que existe
una disnea que ha sido llamada disnea de primo decbito,
en que el enfermo a los pocos minutos de acostado tiene
disnea pero desaparece unos minutos ms tarde, es decir,
presenta disnea al acostarse y mejora cuando han pasado
unos minutos de estar en esa posicin, y puede permanecer acostado; y la disnea de decbito intensa llamada
ortopnea, en que el enfermo no puede soportar por un espacio de tiempo ms o menos largo la posicin de decbi-
Disnea paroxstica
Concepto
Consiste en crisis de aparicin sbita de falta de aire
ms o menos intensa, casi siempre de presentacin nocturna, y que no son motivadas por esfuerzas fsicos. La
disnea paroxstica adopta dos modalidades distintas que
son:
a) Pseudoasma cardiaco.
b) Edema agudo del pulmn.
515
SECCIN II
Si bien desde el punto de vista clnico pueden distinguirse estas dos formas, desde el punto de vista de su
etiologa y semiognesis prcticamente son dos modalidades distintas de un mismo fenmeno. En definitiva, el
edema agudo del pulmn es un grado ms avanzado del
pseudoasma cardiaco.
A. Pseudoasma cardiaco.
Semiografa:
El ataque intenso de asma cardiaco es impresionante:
el enfermo, frecuentemente durante la noche, ya dormido o en vas de conciliar el sueo, despierta con disnea
intensa y estado angustioso, se incorpora en su lecho y se
agarra fuertemente del borde o de los barrotes de su cama,
con objeto de utilizar los msculos accesorios de la respiracin. La frecuencia de la respiracin aumenta y aunque casi siempre sea silenciosa, en ocasiones es ruidosa a
distancia, como en el asma bronquial. La expresin del
enfermo es de acentuada angustia, con los ojos abiertos y
exorbitados, la cara plida, griscea o ciantica, sudorosa y fra. Es frecuente que se presente tos, poco intensa,
seca o con escasa expectoracin viscosa, en ocasiones
sanguinolenta.
La exploracin fsica del trax revela, en los casos acentuados, la polipnea descrita y el trax en inspiracin permanente. La sonoridad a la percusin a menudo est aumentada, aunque puede encontrarse normal o disminuida.
sobre todo en las regiones infraescapulares.
La auscultacin puede descubrir la presencia de estertores sibilantes, subcrepitantes o crepitantes; los ltimos,
tanto ms numerosos cuanto ms acentuado es el edema
alveolar, que est presente siempre en mayor o menor
grado.
B. Edema agudo del pulmn.
Semiografa:
Este cuadro disneico puede aparecer en el curso del
asma cardiaco prolongado, o estallar con las caractersticas de edema agudo pulmonar desde la iniciacin del
episodio disneico. Es muy parecido en su aspecto clnico
al ataque de pseudoasma cardiaco, pero, generalmente,
la disnea es ms intensa, verdadera respiracin sofocante, con sensacin de constriccin en el pecho o en el cuello. La expectoracin es abundante, fluida, espumosa y
con mayor o menor cantidad de sangre, de lo que depende su color, desde el blanco amarillento al rosado, ms
bien asalmonado, o al rojo vivo. Por su consistencia y
aspecto espumoso se parece a la clara de huevo mal batida. Es frecuente tambin que el brote de edema agudo se
inicie con sensacin de cosquilleo farngeo motivado por
la presencia del lquido del edema en las partes superiores del rbol respiratorio. La actitud del enfermo es la
516
CAPTULO 37
Existen por otro lado algunos argumentos que debemos sealar tambin, como son la disnea paroxstica
motivada por las emociones, y tambin el hecho comprobado de la importancia de otros reflejos con puntos
de partida distintos en la produccin del edema agudo
del pulmn, tales como, los reflejos que parten de las
paredes auriculares y ventriculares, de la aorta, de la cava
superior o de las propias venas pulmonares.
En resumen, en la semiognesis de la disnea paroxstica
se puede asegurar, que la causa fundamental que produce
la crisis de disnea paroxstica reside en la congestin
pulmonar brusca y el distress respiratorio provocado por
el dficit funcional del ventrculo izquierdo o por la estenosis mitral, pero a ese factor mecnico se agregan en
mayor o menor grado otros factores como la dilatacin
activa de los capilares pulmonares, cuya permeabilidad
aumenta por la excitacin de elementos nerviosos a causa de distintos reflejos. Estos reflejos pueden nacer en el
propio corazn (por ejemplo, en el infarto del miocardio,
infecciones o degeneraciones miocrdicas, distensin
brusca miocrdica), o bien en el seno carotdeo y la aorta
(en los brotes hipertensivos), o en la cava superior (insuficiencia cardiaca congestiva), o en los propios vasos
pulmonares ingurgitados trombosados, y aun en la propia corteza cerebral desde el punto de vista emocional.
Disnea continua
Concepto
Como su nombre indica es permanente; se observa en
pacientes que presentan no solo una congestin pasiva
visceral, sino edemas que llegan en su grado mximo al
anasarca, incluyendo a veces la ascitis, motivada por la
gran insuficiencia cardiaca congestiva en estadio terminal.
Arritmias respiratorias
Las ms frecuentes son:
a) Respiracin de Cheyne-Stokes.
b) Respiracin de Kussmaul.
c) Respiracin de Biot.
De estas, la que tiene inters en el cardiaco es la disnea de Cheyne-Stokes, que no entraremos a describir, por
haber sido completamente estudiada en el sistema respiratorio.
PALPITACIONES
Concepto
Palpitacin es la percepcin consciente de la actividad
cardiaca, en forma molesta, debido a la estimulacin de
su sensibilidad somtica, tctil y barestsica, por los movimientos de traslacin, vibratorios y de expansin que
Semiognesis o fisiopatologa
La contraccin cardiaca normal no se percibe habitualmente por un fenmeno de acostumbramiento o de fatiga
de las terminaciones nerviosas que son excitadas a cada
contraccin; por lo tanto, para que ello ocurra es necesario
un estmulo de diferente calidad e intensidad, o que se produzca a destiempo, o en forma distinta a la habitual.
Cuando el sistema nervioso est hiperexcitado, las
contracciones normales pueden provocar el mismo fenmeno.
Semiografa
Si la estimulacin se produce en las estructuras contiguas al corazn, la palpitacin se sentir en la regin
precordial, en sus vecindades, o en ambas: palpitaciones
cardiacas. Si el resultado del movimiento expansivo del
sistema arterial o venoso, debido a la trasmisin de la
onda de presin producida en la sstole del ventrculo izquierdo, se sentir lejos del corazn, siendo llamada por
algunos: palpitacin vascular; en realidad se trata ms
bien de un latido.
Palpitaciones cardiacas
Algunos autores las dividen en:
Palpitacin regular.
Palpitacin irregular.
Palpitacin regular
Es aquella en la cual la actividad cardiaca se percibe
en forma regular, pero ms acelerada: taquicardia.
Palpitacin irregular
En ella la actividad cardiaca se percibe en forma irregular, desordenada y no rtmica: extrasstole, arritmia,
etctera.
Segn su periodicidad las palpitaciones se clasifican en:
Aisladas
Agrupadas o en salva.
Palpitaciones aisladas
Se perciben como un tirn, golpe, salto, vuelco o fallo. Todas estas sensaciones son de brevsima duracin,
menos de un segundo, instantneas, pudiendo repetirse
varias en un minuto o despus de perodos de tiempo ms
o menos largo.
517
SECCIN II
2. Causas cardiacas.
Pueden producir o con frecuencia producen extrasstoles:
a) Las valvulopatas.
b) La insuficiencia cardiaca, en la cual estas extrasstoles
acompaan a la disnea de esfuerzo y tienen, por lo
tanto, su misma significacin.
c) Las neurosis de angustia que aparecen en el llamado
corazn de soldado o corazn irritable, cuadro clnico que presenta una sintomatologa variable y en la
cual son extraordinariamente frecuentes las extrasstoles.
Palpitaciones agrupadas o en salva
Son sensaciones sucesivas de golpes o latidos, agrupadas a manera de salva o revoloteo, como su nombre lo
indica, con frecuencia acelerada, pudiendo durar desde
segundos a horas y aun das, o ser permanentes; acompaan a patologas orgnicas o alteracin funcional cardiaca
previa.
Existen dos modalidades diferentes, cada una con significado distinto:
Tipo I.
Tipo II.
Tipo I. De comienzo gradual o brusco y terminacin siempre gradual. Estas palpitaciones se presentan prcticamente solo durante la vigilia; pueden ser episdicas o permanentes, espontneas o provocadas por esfuerzos fsicos o
emociones. Invariablemente tienen ritmo regular y frecuencia acelerada, pero nunca superior a 150/min, excepto en el lactante o primera infancia que puede ser ms
elevada.
Semiodiagnstico:
1. En individuos sanos en situaciones de gran emocin o
esfuerzo fsico no usual, o en sujetos hipersensibles al
acostarse sobre el lado izquierdo.
2. En la astenia neurocirculatoria o en la psiconeurosis.
3. En el hipertiroidismo, ocasionadas por la simpaticotona que lo acompaa.
4. En la anemia.
5. En la estrechez o estenosis de la vlvula mitral.
Tipo II. Son de comienzo y terminacin siempre bruscos.
Pueden ocurrir tanto durante la vigilia como en pleno
sueo, por episodios breves o prolongados y aun permanentemente. Por lo general aparecen de forma espontnea, pero pueden ser desencadenadas por esfuerzos o
emociones, y su frecuencia casi siempre es superior a
160 latidos/min.
CAPTULO 37
519
SECCIN II
Semiodiagnstico:
Las palpitaciones agrupadas o en salva, pueden ser:
1. Rtmicas:
a) En la taquicardia paroxstica.
b) En el flutter o aleteo auricular paroxstico.
2. Arrtmicas:
a) En la fibrilacin auricular paroxstica.
La taquicardia paroxstica es un grupo sucesivo ininterrumpido de extrasstoles. En este caso, una zona del
corazn, anormalmente excitable, asume el gobierno de
este rgano dando lugar a una serie de latidos rpidos.
Los sntomas que el sujeto aqueja son los siguientes: un
golpe o palpitacin aislada seguida de una actividad rpida perceptible que dura minutos, horas o das y que
termina bruscamente como empez o a veces con una
sensacin de choque precordial.
El flutter auricular se caracteriza porque sus contracciones son ms frecuentes en las aurculas que en los
ventrculos, a ritmo de 2:1 4:1, originndose palpitaciones en salva tambin de aspecto irregular.
En la fibrilacin auricular paroxstica existe una alteracin en la forma en que los estmulos auriculares se
conducen; en este caso toda la pared auricular se excita
engendrando crculos alrededor de la aurcula que pueden ser seguidos o no de contracciones ventriculares, por
lo tanto las contracciones ventriculares estarn separadas
en una forma desigual en intensidad, en tiempo de aparicin, etc. Antes de establecerse la fibrilacin permanente, la fibrilacin paroxstica determinar palpitaciones en
salva de tipo y carcter irregulares. La fibrilacin se llama tambin delirium cordis o locura del corazn, arritmia completa o arritmia perpetua.
Palpitacin vascular
Se corresponde con el latido arterial; generalmente es
una sensacin de latido aislado o sucesivo, de frecuencia y
cadencia regular o irregular dependiente del ritmo cardiaco.
El latido arterial puede percibirse en cualquier parte
del cuerpo, siempre que exista una amplia presin diferencial como en la insuficiencia artica, en el hipertiroidismo, etc., y tambin cuando sobrevenga el
semiaplastamiento de una arteria de cierto calibre debido
a una compresin extrinseca, por esta razn los sitios selectivos de percibirse son los miembros y la cabeza en
determinadas posiciones o al ser estos apoyados en planos duros. Puede tambin percibirse en la dilatacin activa de arterias del tipo muscular (el dolor pulstil de cabeza en la jaqueca), en los sitios correspondientes a las
inflamaciones agudas (flemones paradentarios o flemones
subcutneos) y en los aneurismas arteriales.
520
Vrtigo
Concepto y semiografa
El vrtigo es una sensacin desagradable de inestabilidad producida por un trastorno en el sentido del equilibrio. El sujeto con vrtigo siente, errneamente, que su
cuerpo gira alrededor o en medio de los objetos que lo
rodean (vrtigo subjetivo), o bien que los objetos que lo
rodean giran alrededor de l (vrtigo objetivo), y a veces
ambas cosas a la vez. Como consecuencia de esto puede
el enfermo titubear o caerse cuando est de pie o durante
la marcha. Se asocia a un sentimiento de ansiedad o temor, pudiendo concomitar con un estado nauseoso, vmitos, zumbidos de odo, malestar general, palidez y
sudacin.
Vrtgo en las afecciones cardiovasculares
El vrtigo no es sntoma frecuente en las afecciones
cardiovasculares, sin embargo, es de gran importancia
en afecciones del odo (laberinto) o del sistema nervioso
central.
Cualquier patologa situada en las vas o centros del
equilibrio puede producir vrtigo. Por lo tanto, lo estudiaremos con detalle en la semiologa neurolgica.
Semiodiagnstico
Sealaremos aqu solamente que las perturbaciones de
la circulacin enceflica pueden ser causa de vrtigo. Por
lo tanto podr observarse en:
CAPTULO 37
1. Hipertensin arterial.
2. Aterosclerosis cerebral.
3. Hipotensin arterial de la estenosis o de la insuficiencia artica.
4. Infarto del miocardio.
5. Taquicardia paroxstica.
6. Shock.
7. Hipotensin arterial ortosttica observada en hipertensos tratados con bloqueadores ganglionares.
8. Hipersensibilidad del seno carotdeo.
9. Bloqueo auriculoventricular completo.
10. Cianosis o anemia.
Lipotimia
Concepto y semiografa
Tambin llamada por los enfermos desmayo, vahdo o
desvanecimiento; consiste en la obnubilacin pasajera de
la conciencia, y por lo tanto de todos los sentidos.
A veces el paciente experimenta solamente un oscurecimiento de la visin con debilidad muscular, particularmente manifestada por flaqueo de los miembros inferiores, acompaado de nuseas, sudores fros, palidez y
enfriamiento de las extremidades. En otras ocasiones la
prdida pasajera de la conciencia es total y provoca la
cada del enfermo.
En la lipotimia se puede comprobar la persistencia del
latido cardiaco, palpando el pulso; y si este es muy debil,
por la auscultacin del corazn.
Si la obnubilacin es muy fugaz se le da el nombre de
ausencia.
Sncope
Concepto y semiografa
Es un trastorno ms acentuado que la lipotimia. En el
sncope se pierde completamente la conciencia, lo que
da lugar a la cada del enfermo. Adems, el corazn deja
de latir, de tal manera que el pulso y los ruidos del corazn faltan por completo, aun cuando en algunos casos el
registro electrocardiogrfico tomado en ese momento
permite reconocer alguna actividad anormal del corazn,
como la fibrilacin ventricular.
Al desaparecer la expulsin sistlica, el enfermo adquiere una palidez cadavrica.
Si el ventrculo no reanuda pronto sus latidos se presentan alteraciones del funcionamiento del centro respiratorio por anoxia; la respiracin se hace difcil y
puede perderse el automatismo del centro, lo que hace
que el color del enfermo se transforme de plido en
ciantico.
En estos casos, al estar abolidas las funciones cardiacas
y respiratorias se puede presentar, adems de la cianosis,
trismo, abundante espuma en los labios, desviacin conjugada de los ojos y convulsiones.
El sncope es por definicin una alteracin pasajera,
que si se prolongara provocara la muerte del enfermo.
Al cabo de unos segundos o pocos minutos el corazn
reanuda su marcha y se disipa con rapidez cada uno de
los fenmenos sealados.
Los estados sincopales pueden repetirse en un mismo
sujeto.
Semiognesis y semiodiagnstico
Las perturbaciones iniciales que van a originar secundariamente la serie de fenmenos que llevan al sncope
son fundamentalmente tres:
La reduccin brusca de la llegada de la sangre al corazn determina lo que algunos autores llaman sncope
vascular o precardiaco.
La falla cardiaca o sncope cardiaco.
La perturbacin cerebral inicial, que origina el sncope
cerebral o poscardiaco.
Sncope vascular precardiaco
Constituye el tipo ms frecuente, pues representa un
90 % de los sncopes. Ocurre, como se ha dicho, por la
reduccin brusca de la llegada de sangre al corazn, lo
que puede resultar de las siguientes causas:
Disminucin brusca del tono vascular en el abdomen y
en las extremidades inferiores.
Aumento brusco de la presin endotorcica.
Influencias posturales.
Disminucin brusca del tono vascular en el abdomen y
en las extremidades inferiores. Ello determina que la sangre se almacene momentneamente en esas regiones, con
la consiguiente reduccin del aflujo al corazn y la cada
de la presin arterial. En este sncope denominado
vasovagal por Lewis (1932), aunque es ms apropiado
llamarlo sncope vasodepresor, disminuye el flujo cerebral en forma notable y la saturacin de oxgeno de la
vena yugular interna se encuentra entre 11 y 24,5 %.
Los sncopes que obedecen a este mecanismo son frecuentes en los sujetos con distona neurovegetativa, as
como en las mujeres jvenes y en las personas de salud
precaria, en los debilitados, anmicos y en los convalecientes de diferentes enfermedades. Ocurren con ms facilidad cuando el sujeto est en posicin erecta.
El sncope vasodepresor puede ser desencadenado por
diferentes factores, por ejemplo:
a) Estmulos psquicos o sensoriales. Una impresin desagradable: la vista de sangre, de un cadver, de un traumatismo, etc.; una emocin; una noticia inesperada,
ocasionan a menudo la prdida del conocimiento.
521
SECCIN II
b) Estmulos viscerosomticos. La excitacin de determinados rganos ricos en terminaciones nerviosas puede producir el sncope vasodepresor en sujetos normales. Engel, Romano y McLin (1944) provocaron esta
variedad de sincope por puncin venosa, o distensin
del duodeno, del colon, recto y vagina. Diversos procesos patolgicos que asientan en esos rganos los
hacen ms sensibles. Pueden ocurrir tambin en algunos tumores cerebrales y en la arteriosclerosis cerebral.
c) Drogas. Algunos medicamentos como el nitrito de
amilo, el nitrito de sodio y la nitroglicerina pueden
determinar el sncope cuando el sujeto est de pie.
El nitrito de sodio acta disminuyendo el tono venoso
en el rea esplcnica, los brazos y las piernas, con lo
que el lecho vascular aumenta considerablemente. El
corazn no puede compensar la reduccin brusca de la
resistencia perifrica mediante el aumento del gasto
cardiaco, debido a la disminucin del aporte de sangre.
d) Hiperventilacin pulmonar. La hiperventilacin
pulmonar provoca al cabo de 2-3 min, en sujetos sanos, un conjunto de sntomas: hormigueo y sensacin
de embotamiento o de vaco en la cabeza, mareo, sequedad de la boca, visin borrosa de los objetos y, en
caso de prolongarse el fenmeno, la tetania. Estos fenmenos son imputables a la disminucin de la tensin de CO2 en la sangre arterial. La hipocapnia as
originada suele determinar un descenso moderado de
la presin arterial sistlica y diastlica y una reduccin del flujo cerebral. Sin embargo, se acepta generalmente que la hiperventilacin por s sola no provoca la prdida del conocimiento, salvo casos
excepcionales, la cual se originara por la interaccin
de alguno de los siguientes mecanismos: hipotensin
ortosttica y disminucin brusca del tono vascular, por
temor o ansiedad del enfermo al sentir las molestias
de la hiperventilacin. Otras veces el sncope sera de
tipo cerebral, o bien de naturaleza histrica.
Aumento brusco de la presin endotorcica. Algunos
sujetos experimentan prdidas bruscas de conocimiento
por el simple hecho de toser. Se trata, por lo general, de
sujetos de hbito pcnico, de abdomen prominente, buenos comilones y bebedores, que han pasado la edad media de la vida, o bien de sujetos que padecen de afecciones pulmonares crnicas.
Charcot (1876) fue el primero que describi este sncope y lo llam vrtigo larngeo. La prdida de conocimiento se presenta inmediatamente despus de haber
cesado el acceso de tos y se debe a que durante el acceso se dificulta el lleno del corazn al aumentar considerablemente la presin endotorcica, por lo cual el gasto
522
cardiaco disminuye mucho; en consecuencia, desciende la presin arterial. La prdida de conocimiento aparece cuando la presin alcanza valores inferiores a
50 mm Hg.
Influencias posturales. Cuando una persona sana est inmvil en posicin de pie durante un tiempo prolongado,
la sangre se acumula en las extremidades inferiores y el
abdomen, con lo que disminuye el aflujo al corazn. Se
ha calculado que pueden almacenarse en esas condiciones alrededor de 500 mL en las extremidades inferiores y
que el gasto cardiaco disminuye en un 5 %, habindose
comprobado el aumento de la presin venosa en las piernas y la disminucin de la presin de lleno del corazn.
Estas alteraciones pueden determinar la prdida del conocimiento.
Esta variedad de sncope es frecuente en los soldados
en posicin de firme y en las grandes aglomeraciones.
Aparece con mayor facilidad en ambientes calurosos o a
continuacin de grandes esfuerzos y en sujetos cansados.
Otras veces la reaccin sincopal o el sncope en posicin de pie, o por el hecho de incorporarse bruscamente,
representa un sntoma de una afeccin general. Suelen
observarse en los sujetos debilitados, en los anmicos, en
las hemorragias agudas y en la convalecencia de numerosas enfermedades, y despus de la administracin de
medicamentos hipotensores, donde aparecen en forma
transitoria.
Existe una variedad ms seria del sncope a la que se
ha denominado hipotensin ortosttica crnica o
hipotensin postural en la que este desajuste es persistente y ocurre cada vez que el sujeto quiere incorporarse.
Puede observarse en afecciones del sistema nervioso central (tabes, siringomielia), en la enfermedad de Addison,
etctera.
Sncope cardiaco
Este sncope es despus del sncope vasodepresor el
ms comn. Se produce habitualmente por un trastorno
cardiaco que disminuye el volumen minuto en forma notable. Las causas ms comunes son las siguientes:
Paro cardiaco.
Bradicardia sinusal extrema.
Fibrilacin ventricular.
Bloqueo auriculoventricular paroxstico.
Falla brusca de la energa contrctil del corazn.
Paro cardiaco. Determina por lo general la prdida de la
conciencia al cabo de 4-8 s cuando el sujeto est de pie, y
despus de los 12 s cuando se halla en posicin supina.
Las convulsiones suelen presentarse ms tardamente a
los 30 s de haber sobrevenido aquel.
CAPTULO 37
Mencionaremos entre los ms importantes los que sobrevienen por estmulo psquico (una gran emocin, una
impresin desagradable, etc.); por estmulos viscerosomticos (traumatismos sobre los rganos genitales, la
laringe, el epigastrio, etc.); por dolores intensos; por deglucin (Flaum y Klima, 1933); por extracciones dentarias; durante la broncoscopia; por inyeccin endovenosa
de drogas u otras sustancias, como las que se utilizan para
hacer la pielografa excretora.
A menudo, el paro cardiaco sobreviene por un mecanismo reflejo, como sucede en el tipo vagal del sndrome
del seno carotdeo y en muchos sncopes quirrgicos.
Bradicardia sinusal extrema. Este tipo de bradicardia se
produce por irritacin vagal.
Fibrilacin ventricular. Al sobrevenir una fibrilacin
ventricular, el corazn deja de expulsar sangre, y casi inmediatamente se presenta la prdida del conocimiento.
Esta arritmia puede ocurrir en forma paroxstica y ser as
un agente causante del sncope. Otras veces la fibrilacin
ventricular no cesa espontneamente una vez iniciada, y
produce la muerte a menos que el mdico intervenga a
tiempo. Se observa esto en los sujetos que se ahogan o en
los que han sufrido una electrocucin accidental. Tambin se ha comprobado la fibrilacin ventricular en pacientes anestesiados con ciclopropano o con cloroformo;
poco despus de una inyeccin de adrenalina; en el curso
del cateterismo cardiaco; al hacer la electrocoagulacin
en la vecindad del corazn, etctera.
Bloqueo auriculoventricular paroxstico. En el caso de
bloqueo auriculoventricular paroxstico completo, puede
producirse el sncope por paro cardiaco sobrevenido al
finalizar el ritmo sinusal y antes de la aparicin del ritmo
idioventricular.
Falla brusca de la energa contrctil del corazn. En algunas circunstancias, la contraccin cardiaca se vuelve
sbitamente inefectiva. Esto puede ocurrir en la oclusin
coronaria aguda, al perturbarse la nutricin del miocardio.
Otras veces el sncope es provocado por el esfuerzo en
algunas afecciones cardiacas, como la angina de pecho,
la estenosis artica y la hipertensin pulmonar.
Es frecuente en la estenosis artica, donde aparece en
un 25 % de los casos (Hammarsten, 1951). Va generalmente asociado con dolor anginoso y puede ser evitado
muchas veces si el paciente detiene el esfuerzo. Parece
provenir de la falla brusca de la energa contrctil del
corazn ocasionada por la isquemia miocrdica.
Sncope cerebral o poscardiaco
Deben distinguirse dos variedades:
Sncope reflejo.
Perturbacin local de la irrigacin cerebral.
OTROS SNTOMAS
En relacin con las enfermedades del sistema cardiovascular, el interrogatorio puede revelar muchos otros
sntomas, que aunque no tienen la importancia de los ya
descritos pueden ser de cierta utilidad. Solo nos referiremos a ellos brevemente.
Tos aislada
Tos con expectoracin hemoptoica escasa o abundante por congestin pulmonar pasiva, o con expectoracin
serosa abundante, rosada por edema pulmonar agudo.
Tos pertinaz improductiva
Tos pertinaz, por excitacin vagal, debida a estasis
pulmonar en la insuficiencia ventricular izquierda aguda, o por compresin de un aneurisma de la aorta o de un
agrandamiento auricular sobre la trquea o los bronquios.
Afona o disfona
Puede ser transitoria o permanente por compresin del
nervio recurrente. Es transitoria cuando es debida a dilatacin de la arteria pulmonar por hipertensin pasiva, en
523
SECCIN II
los portadores de insuficiencia cardiaca izquierda; y permanente, por aneurisma del cayado artico o por agrandamiento auricular.
Disfagia
Ictericia hepatocelular
Se debe a la alteracin de los hepatocitos en la insuficiencia congestiva crnica prolongada; la ictericia
hemoltica, al infarto pulmonar recidivante.
Oliguria y polaquiuria
Se debe a la disminucin del flujo renal, aunque exista
una buena capacidad funcional en los riones.
Fiebre
Se presenta en la carditis reumtica activa, endocarditis bacteriana, infarto cardiaco y pericarditis.
524
En un examen fsico general del sistema circulatorio debemos tener presente aspectos tales como: marcha, actitud, facies, color de la piel,
petequias, ndulos de Osler, ndulos reumticos, circulacin colateral,
edema, dedos en palillos de tambor o dedos hipocrticos, constitucin y
temperatura corporal, los cuales constituyen un extraordinario aporte de
valor semiolgico.
MARCHA
En las afecciones circulatorias, la marcha puede dar algunos datos de
importancia diagnstica.
En primer trmino, los sujetos afectados de insuficiencia cardiaca
presentan una marcha especial, consecuencia de los trastornos que sufren. Son pacientes casi siempre edematosos, con disnea intensa que
puede ser de esfuerzo al principio, pero que, cuando aparecen los edemas,
generalmente es continua y muchas veces con ascitis, es decir, con una
coleccin lquida por trasudacin en el peritoneo.
La marcha es lenta, por pequeos pasos; a veces el enfermo tiene que
detenerse.
El edema de las extremidades inferiores hace ms dificultosa la marcha y cuando el sujeto tiene ascitis, y esta es abundante, el aspecto es
caracterstico, como si estuviera embarazado.
Otra alteracin de la marcha es la del paciente que tiene angina de
pecho. Estos sujetos, que marchan con cierto cuidado, de trecho en trecho, se detienen cuando son acometidos por el dolor, tratando de que
este desaparezca por medio del reposo, y vuelven otra vez a caminar
unos pasos ms o menos, segn la intensidad del proceso, hasta otra
nueva detencin.
Tambin los individuos que tienen una lesin arterial en uno de sus
miembros inferiores, ya sea por esclerosis vascular o por una arteritis
sifiltica, etc., se ven obligados a adoptar un tipo de marcha especial
detenindose de trecho en trecho que se denomina claudicacin intermitente, aun cuando en estos casos la manifestacin dolorosa es precedida y acompaada por una cierta cojera.
525
38
SECCIN II
ACTITUD
Despus de la consideracin de la marcha, procede que
estudiemos la actitud del paciente cardiaco.
En primer trmino es bien caracterstica la actitud de
estos enfermos, cuando por su insuficiencia cardiaca tienen disnea, y esa disnea adopta el tipo especial que denominamos disnea de decbito, ya que aparece en el decbito y los obliga a mantener una posicin ms o menos
erecta (segn la intensidad del proceso), que hemos estudiado con el nombre de ortopnea.
Hay veces que esta actitud se transforma un poco y no
se trata solamente de la actitud sentada, sino que el sujeto
tiende a inclinarse hacia delante en una forma muy marcada, prcticamente se acuesta hacia delante, apoyado
sobre almohadas, denominndosele a esa actitud signo
del almohadn. Se asemeja a la actitud de la plegaria
mahometana. Casi siempre se trata de individuos que tienen derrames pericardiacos de importancia en los que esa
actitud, con el tronco hacia delante, disminuye la presin
intratorcica ejercida por el derrame pericrdico.
La actitud es tambin muy caracterstica en los individuos que tienen dolor precordial, ya se trate del dolor
rpido de la angina de pecho, o del dolor duradero, intenso, del infarto cardiaco; la actitud de los pacientes ser en
ambos casos distinta.
El individuo que tiene crisis de angina propiamente
dicha, por lo general se inmoviliza lo ms absolutamente
posible. Eso contrasta en parte con la relativa movilidad
del paciente que tiene un dolor anginoso por infarto.
El primero sabe que el esfuerzo le da el dolor y trata
de moverse lo menos posible, casi no respira, o lo hace
superficialmente, para que ni el movimiento de la respiracin le aumente el dolor.
El otro, que por lo general es la primera vez que es atacado por el dolor, el cual es muy intenso y prolongado,
casi siempre se muestra inquieto, tiende a moverse, se cambia de posicin, hasta que el consejo del mdico le advierte que es necesario que mantenga la ms absoluta inmovilizacin. Son pues, dos actitudes bastante distintas.
Estos ejemplos, que son los ms tpicos, son suficientes para comprender la importancia de este examen.
FACIES
En un examen fsico general del sistema circulatorio debemos observar la facies, en la expresin fisonmica del
sujeto, que es tambin un aspecto interesante desde el
punto de vista del valor semiolgico.
Hay algunas facies caractersticas. Las facies en las
lesiones valvulares ofrecen dos tipos de suficiente contraste para que podamos distinguirlas con facilidad y darles un valor diagnstico.
526
CAPTULO 38
COLOR DE LA PIEL
Tiene gran importancia atender a la coloracin de la piel.
En primer lugar a un tipo de color de la piel: la cianosis
(color azulado y violceo de la piel), cuya significacin
ya estudiamos.
En las afecciones del sistema circulatorio es donde con
ms frecuencia se presenta, en varias de sus formas, tanto la cianosis perifrica como la central.
Entre los cambios de coloracin de la piel que tienen
inters semiolgico y que se pueden observar en los enfermos del sistema circulatorio, tenemos la palidez, a la
cual nos hemos referido como la palidez caracterstica de
la facies artica y de la endocarditis bacteriana.
La ictericia es otro de los trastornos de la coloracin de
la piel que vamos a encontrar en el curso de los procesos
circulatorios. Va a tener aqu dos orgenes principales.
Frecuentemente se trata de extravasaciones sanguneas
producidas por infartos pulmonares. La hemoglobina se
desintegra y se convierte en pigmento biliar.
Existe tambin la posibilidad de una ictericia de origen heptico, como consecuencia de la insuficiencia
cardiaca, especialmente de la insuficiencia de las cavidades derechas, al ocasionarse una estasis circulatoria crnica, con aumento de tamao del hgado. Se establece as
una congestin pasiva heptica, que altera la funcin del
hgado y termina por alterar tambin su textura, llegando
a desarrollar un tejido fibroso que constituye una forma
de cirrosis cardiaca, lo que puede dar lugar a una ictericia
hepatgena en el curso de este proceso.
PETEQUIAS
Las petequias ya fueron descritas en el captulo correspondiente a piel. Solo insistiremos que es un elemento diagnstico valioso, que deber buscarse especialmente
cuando se sospeche una endocarditis infecciosa.
NDULOS DE OSLER
Concepto
Los ndulos de Osler son pequeas formaciones del
tamao de un grano de millo o de una cabeza de alfiler,
Semiognesis o fisiopatologa
Se atribuye su produccin a cambios inflamatorios locales, txicos o alrgicos en la pared de los capilares o
arteriolas, por lo tanto, se trata de lesiones vasculares en
las cuales uno o ms capilares se encuentran ocluidos
por la intensa proliferacin de la ntima acompaada de
descamacin, trombosis y necrosis. Hay inflamacin
perivascular con polimorfonucleares e histiocitos, e inflamacin celular difusa de la dermis, de las glndulas
sebceas y de las terminaciones nerviosas. Existi el concepto, ya hoy desechado, de que los ndulos de Osler se
deban a microembolias bacterianas.
Semiografa
La caracterstica ms sobresaliente de los ndulos de
Osler es la de ser dolorosos; este dolor es de comienzo
brusco y muy vivo, semejando a veces el pinchazo de
una aguja.
A la inspeccin se manifiestan por una ppula de tinte
azuloso, rosado o rojo; a veces tienen el centro ms oscuro. Usualmente duran de uno a varios das, pero pueden
desaparecer en pocas horas.
Semiodiagnstico
Su valor clnico es considerable, pues cuando son correctamente percibidos se les considera segn Libman
como un signo patognomnico de la endocarditis bacteriana subaguda.
NDULOS REUMTICOS
Llamados tambin ndulos de Meynet. Tienen el tamao de un grano de arroz, a veces mayores. Se observan en el tejido celular subcutneo adheridos a las capas
subyacentes y se localizan con mayor frecuencia en las
caras de extensin de la mueca, la rodilla, el tobillo y
del codo. Su consistencia es blanda y pueden desaparecer al cabo de varios das, aunque suelen endurecerse y
persistir por tiempo indefinido. Se encuentran en los casos de enfermedad reumtica, activa y crnica.
CIRCULACIN COLATERAL
El examen general brinda, como otro elemento de inters, la circulacin colateral, la cual ya sea venosa o
arterial es importante.
En relacin, con la circulacin colateral venosa, basta
saber que aparecer dondequiera que exista una dificul527
SECCIN II
7
6
8
Fig. 3 8 . 1 O bstruccin de la cav a superior por encima de la
desembocadura de la v ena cigos: 1 , v ena toracodorsal;
2 , tronco de las venas intercostales superiores; 3 , v ena
cigos.
10
9
La circulacin colateral arterial es interesante, especialmente en una enfermedad bastante bien conocida que
ha sido llamada coartacin artica o estrechamiento del
istmo artico que da lugar a una dificultad circulatoria
arterial en que se desarrollan las colaterales para tratar de
suplir este defecto. Se hacen visibles as las mamarias,
528
CAPTULO 38
Arteria vertebral
A. cartida comn izq.
A. cervical ascendente izq.
Arteria
tiroidea
inferior
A. torcica
interna izq.
(mamaria int.)
A. subescapular der.
A. circunfleja
escapular der.
A. axilar izq.
A. subclavia izq.
II
Ligamento
arterioso
III
IV
V
III
VI
Arteria
aberrante
IV arteria intercostal der.
VII
Arterias
torcicas internas
(mamarias internas)
VIII
IX
COARTACIN
DE LA AORTA
las epigstricas
Asuperior
e inferior
y a las arterias
iliacas externas
Tipo posductal
(adulto)
Tipo preductal
(lactante 1 mes)
529
SECCIN II
EDEMA
Ya ha sido estudiado en este libro, en la parte de las Generalidades.
530
nombre de dedos en palillo de tambor o dedos hipocrticos. Acompaan casi siempre a las cardiopatas congnitas cianticas y se ven tambin en ciertos procesos crnicos respiratorios. Estas alteraciones parecen deberse a
trastornos trficos consecutivos a la anoxemia. Ya han
sido estudiados en el sistema respiratorio.
CONSTITUCIN
Otro dato de inters lo proporciona la constitucin. Fcil
ser comprender que no ser igual el corazn de un
longilneo que el de un brevilneo; basta recordar que en
el individuo normolneo, el corazn sigue una direccin
oblicua de atrs a delante, de derecha a izquierda, de arriba abajo, formando aproximadamente un ngulo de 45.
En el sujeto longilneo tiende a ser vertical. El propio
desarrollo cardiaco es menor, asumiendo un aspecto que
hace que se le llame corazn en gota. En cambio, en los
brevilneos el eje mayor tiende a hacerse horizontal. Casi
siempre en estos individuos el corazn es tambin de un
volumen mayor.
Al continuar el estudio de la semiologa circulatoria, entraremos a considerar las alteraciones de la exploracin o examen del corazn y los
grandes vasos, en la regin precordial.
Antes de comenzar este captulo, y los siguientes relacionados con el
examen fsico de la regin precordial, es conveniente que revise la anatoma y fisiologa circulatorias y la exploracin del precordio, tratados
en los Captulos 10 y 11, respectivamente, de la Seccin I.
INSPECCIN
La tcnica de la inspeccin y la palpacin es sencilla y ya ha sido explicada anteriormente.
Por medio de la inspeccin observaremos todos los fenmenos normales y anormales visibles, como la coloracin de la piel, la arquitectura de la regin, su configuracin externa, y los latidos, ya sean positivos,
en el sentido del levantamiento, o negativos, en el sentido de la depresin, tanto de la regin precordial como de las regiones epigstrica y
cervical.
En la regin precordial se realizan la inspeccin esttica y la dinmica.
INSPECCIN ESTTICA
Semiografa y semiodiagnstico
Por ella pueden descubrirse algunas deformaciones patolgicas del
trax ligadas a ciertas afecciones cardiovasculares, entre las cuales tenemos la cifoscoliosis, la lordosis, el pectus excavatum, etc., que cuando son acentuadas pueden originar una cardiopata, por los trastornos
que suelen acarrear en la circulacin menor y en el funcionamiento mismo del rgano.
En los nios, en quienes el proceso de osificacin normal de las costillas an no ha terminado, un crecimiento acentuado del corazn o un
derrame pericrdico abundante suelen abombar la regin precordial y
deformar el trax.
En el adulto, los aneurismas de la aorta ascendente, del cayado o de
la aorta torcica, pueden exteriorizarse al corroer los tejidos que los rodean, incluyendo las estructuras seas (costillas y esternn) como una
masa redondeada que pulsa y expande sincrnicamente con la sstole
cardiaca.
531
39
SECCIN II
INSPECCIN DINMICA
Choque de la punta
Semiografa y semiodiagnstico
Permite apreciar si existen alteraciones del choque de
la punta con relacin a su frecuencia, ritmo, situacin y
forma. La frecuencia y el ritmo sern valorados posteriormente en el estudio de las arritmias.
En determinadas afecciones, el choque de la punta se
desplaza hacia arriba en la hipertensin intraabdominal,
por procesos patolgicos contenidos en su cavidad (ascitis,
hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.)
y en el derrame pericrdico puede llegar incluso al tercer
espacio; se desplaza hacia abajo en la hipertrofia del
ventrculo izquierdo (al sexto o sptimo espacio) y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico (aneurisma de la aorta torcica posterior).
El choque de la punta se desplaza hacia la izquierda
en la hipertrofia y dilatacin de la aurcula o ventrculo
derecho, en el derrame o neumotrax de la cavidad pleural
derecha y en la retraccin fibrosa o atelectsica del pulmn izquierdo. El desplazamiento hacia la derecha se
produce por la presencia de abundante lquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis
pulmonar o retraccin atelectsica del pulmn derecho.
En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe
hacia abajo (sexto o sptimo espacio) y por fuera de la
lnea medioclavicular.
En los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta
se observa en el hemitrax derecho.
Forma, intensidad y extensin
Recuerde que la intensidad del choque de la punta depende, del grosor de la pared, del tamao del corazn y
de la fuerza de su contraccin.
Por lo comn el aumento de intensidad del choque de
la punta corresponde con una mayor extensin del mismo, lo que puede ocurrir, independientemente de un crecimiento cardiaco, cuando existe eretismo del corazn
(despus de un esfuerzo, en los neurticos y en los
hipertiroideos).
La forma y el carcter de ese choque pueden alterarse
patolgicamente originando las modalidades siguientes:
532
Latido negativo.
Latido en escalera.
Latido en cpula.
Latido universal.
En el latido negativo, el choque de la punta, lejos de
levantar la regin precordial, la deprime paradjicamente, en cada sstole ventricular.
Esto se observa en la hipertrofia ventricular derecha.
En este caso el ventrculo derecho va a formar parte de la
punta del corazn. Al producirse la sstole ventricular, el
ventrculo derecho que est formando parte de la punta
del corazn, se aleja de la pared del trax y se tuerce
sobre su eje longitudinal de izquierda a derecha y de delante atrs, se produce pues, un vaco que aspira la pared
torcica, dando esta depresin sistlica de la punta que
se conoce como latido negativo.
En el latido en escalera se ven dos latidos dbiles en
la punta en vez de uno. La causa de este fenmeno es la
prdida del tono cardiaco. En estas condiciones, el
ventrculo hipotnico no ofrece resistencia a la oleada
sangunea que cae de la aurcula. Si el ventrculo est
muy dilatado, en el perodo llamado de lleno rpido, o
sea, al inicio de la distole, momento en el que la sangre
que se estaba acumulando en la aurcula penetra bruscamente en el ventrculo, al abrirse la vlvula correspondiente, la oleada sangunea antes mencionada levanta la
pared del ventrculo hipotnico dando origen al segundo
latido dbil que caracteriza al llamado latido en escalera,
y que en este caso ser protodiastlico.
El latido en cpula es un choque intenso, vigoroso, que
da la impresin a la palpacin de que estamos en presencia
de una bola de billar o cpula, y que ha sido descrito con el
nombre de choque en cpula de Bard. Aparece en las
grandes hipertrofias del ventrculo izquierdo, caractersticas de insuficiencia artica por ser esta la valvulopata que
origina mayores hipertrofias de dicho ventrculo.
El latido universal es un fenmeno global en el que
toda la pared precordial es proyectada hacia delante porque existe una gran hipertrofia ventricular; en estas condiciones, el rgano contacta en gran parte de su superficie con la pared anterior del trax; al producirse la sstole
y aumentar el dimetro anteroposterior del corazn, al
mismo tiempo que rota este rgano de izquierda a derecha y de delante atrs, se origina un latido diagonal que
recorre oblicuamente la regin precordial y que se denomina latido universal.
En ausencia de hipertrofia cardiaca puede verse este
fenmeno cuando el corazn est engarzado entre la regin precordial y un tumor retrocardiaco o prevertebral
que empujando a este corazn de tamao normal hacia
delante, originar el mismo fenmeno al producirse la
sstole ventricular.
CAPTULO 39
PALPACIN
La palpacin de la regin precordial completa la inspeccin y aporta nuevos datos, algunos de ellos de considerable significacin diagnstica.
SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO
A continuacin describiremos los elementos patolgicos ms importantes obtenidos en la palpacin:
Alteraciones del choque de la punta.
Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
Estremecimiento (thrill) catario.
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).
SECCIN II
ventricular derecha, particularmente en los estadios iniciales del cor pulmonale agudo.
Estos enfermos, a consecuencia del embolismo pulmonar de suficiente magnitud y, tal vez, de la constriccin
refleja de otros vasos pulmonares no obstruidos (reflejo
pulmopulmonar), desarrollan una marcada hipertensin
pulmonar que hace crecer sbitamente la presin
intraventricular derecha y las dimensiones del mismo
ventrculo, primero en su cmara de expulsin y despus
en su cmara de entrada.
Mientras la dilatacin de la cmara de entrada no sea
tan considerable como para ensanchar suficientemente el
orificio auriculoventricular y provocar una insuficiencia
tricuspdea de las llamadas funcionales (rgano muscular), el cierre de la tricspide se hace con inusitada energa y puede producir esta vibracin sistlica palpable, que
siempre se acompaa de otra vibracin sistlica perceptible en esa misma zona y en el segundo espacio izquierdo, de cierre pulmonar sigmoideo, consecutiva a la
hipertensin pulmonar.
Estos signos fsicos han auxiliado muchas veces para
establecer precozmente el diagnstico de cor pulmonale
agudo, antes de tener a la vista el trazo electrocardiogrfico y de que se exhiban las manifestaciones subjetivas
(tos con expectoracin hemoptoica y dolor de costado) y
objetivas (exploracin fsica y radiolgica) del infarto
pulmonar consecutivo a la embolia pulmonar, en presencia de un cuadro de colapso circulatorio (reflejo pulmoperifrico) que suele acompaarse de dolor precordial
constrictivo por insuficiencia coronaria aguda (reflejo
pulmocoronario), que contribuyen a equivocar el diagnstico con el de oclusin coronaria. La presencia de una
cardiopata previa de las que hacen crecer el ventrculo
derecho a consecuencia de una elevacin de la presin
sangunea pulmonar, restringe mucho el valor clnico de
estos signos palpatorios para el diagnstico de la cardiopata pulmonar aguda, como ocurre en los enfermos de la
mitral.
CAPTULO 39
la persistencia del conducto arterioso. Existen otras anomalas congnitas, excepcionales, que pueden producir
iguales fenmenos palpatorios y auscultatorios, cuyo estudio corresponde a los especializados.
En nuestros das, el formular el diagnstico de esta
persistencia puede significar de inmediato una indicacin
quirrgica; de ah que el anlisis semiolgico de los signos por los que se identifica, tenga un inters enorme,
mayor que el puramente acadmico.
SECCIN II
mitado por la convergencia de los arcos costales, inmediatamente por debajo del apndice xifoides algo hacia
la izquierda. Por ltimo, tendr un carcter que sirve para
que no exista confusin con el latido artico y es que,
adems del sitio en que se produce, el latido ventricular
derecho es negativo; es una depresin sistlica que se
explica por las mismas razones que sirvieron para explicar los latidos negativos precordiales.
Hay un tercer tipo de latido autctono de gran inters, es el que est determinado por el pulso heptico.
Son muy estrechas las relaciones del hgado con las cavidades derechas, especialmente con la aurcula derecha. Debemos destacar en una forma lo ms clara posible la estrecha relacin que existe entre el hgado y la
aurcula derecha y por tanto, el corazn derecho. El hgado es un gran lago sanguneo, al que llega la vena
porta, formando un sistema porta, que termina en las
venas suprahepticas, las cuales desaguan en la cava
inferior, casi al desembocar en la aurcula derecha. Eso
hace que tan pronto como haya una dificultad en el vaciamiento de la aurcula derecha, la circulacin de retorno se afecte y el hgado aumente de tamao. Este
proceso aparecer en todos aquellos casos en que el
ventrculo derecho est perturbado en su trabajo: cuando exista una insuficiencia tricuspdea y, ms frecuentemente, cuando se produzca una hipertensin pulmonar
y el ventrculo derecho sufra. El pulso heptico se hace
ms evidente cuando, como consecuencia de uno de
estos procesos, el ventrculo derecho se dilata y ya la
tricspide no es capaz de cerrar un orificio auriculoventricular que est anormalmente grande, aun cuando
ella se encuentra normal; esto da lugar a una insuficiencia tricuspdea que denominamos funcional por no
responder a ninguna lesin. Sucede entonces que durante la sstole ventricular se inyecta sangre en la
aurcula derecha, lo que dificulta la circulacin de retorno y, a veces, se percibe en el hgado un pulso heptico sistlico con latidos sistlicos, que pueden ser
palpables.
CAPTULO 39
LATIDOS VENOSOS
Pueden observarse en condiciones normales en el cuello. Especialmente en la fosa yugular, es posible ver un
tipo de latido venoso que coincide con la presstole y es
negativo: latido venoso fisiolgico o auricular. En condiciones patolgicas los latidos venosos se hacen mucho
ms visibles e importantes y se perciben en otras regiones del cuello; este latido es positivo, y se llama latido
venoso patolgico ventricular.
En la insuficiencia tricuspdea funcional, el pulso venoso se hace sistlico, por lo cual ser ms visible, ya
que, durante el momento de la sstole ventricular, se
distiende el vaso venoso debido a una inyeccin anormal
de sangre en la aurcula, como consecuencia de la incapacidad de la vlvula tricspide. Como esa insuficiencia
tricuspdea funcional es difcil de reconocer por auscultacin o por otros procedimientos, tanto el pulso venoso
sistlico como el pulso heptico, son del ms alto valor
diagnstico clnico en esa entidad.
LATIDOS ARTERIALES
Pueden ser observados en el cuello. Son generalmente
latidos sistlicos que se deben a la cartida. Es posible
encontrarlos en muy diversas condiciones patolgicas.
En primer lugar, en el eretismo vascular producido por
estados emocionales o esfuerzo fsico mantenido, o en
los casos en que existe una perturbacin del equilibrio
nervioso vegetativo. La hiperfuncin tiroidea es la que
dar con ms frecuencia este sntoma. En segundo lugar,
las lesiones propias del vaso, esclerosis arteriales, principalmente de la cartida. Pero los latidos arteriales sern visibles sobre todo en el cuello, cuando exista una
determinada lesin valvular, especialmente apta para producir estos latidos de gran amplitud: la insuficiencia
artica. En la insuficiencia artica, la sangre refluir durante la distole de la aorta al ventrculo izquierdo, lo
cual da lugar, junto con la hipertrofia ventricular izquierda, a que la separacin de las dos presiones sanguneas
sea muy grande, es decir, que exista una gran presin
diferencial. Esto hace, naturalmente, que los vasos, en
general, estn manifestando un proceso marcado de distensin y deplecin que los hace latir en una forma violenta. Como este proceso no se limita a las cartidas, sino
que se hace visible en otras arterias que en circunstancias
especiales pueden latir en el cuello, como las subclavias,
la tiroidea inferior, la aorta misma por encima de la horquilla del esternn, se ven en estos casos latidos tan abundantes y tan amplios que han sido denominados danza
arterial.
Ya hemos dicho que es posible observar otras veces
que es la aorta la que late por encima de la horquilla en el
cuello. El que ms nos interesa es el latido que vamos a
SIGNO DE CARDARELLI-OLIVER
Este signo fue descrito independientemente por
Cardarelli en 1872 y por Oliver en 1878. Consiste en
movimientos de traccin de la trquea en cada sstole.
La tcnica para observarlo descrita por Osler es la siguiente: se coloca al paciente en posicin erecta,
ordenndosele cerrar la boca y elevar al mximo el mentn. Entonces se toma el cartlago cricoides entre el ndice y el pulgar y se ejerce una suave presin hacia arriba
sobre l. Cuando existe dilatacin o aneurisma, se percibir claramente la pulsacin de la aorta trasmitida a la
mano por medio de la trquea.
Constituye un signo importantsimo para el diagnstico
de los aneurismas de la porcin transversa del cayado artico.
REPLECIN VENOSA
Las venas cervicales ms importantes son las
yugulares externas y las internas. Estas venas estn muy
cerca de la desembocadura de la aurcula derecha. Ellas
reflejan de un modo muy constante, los cambios de presin de la aurcula derecha. Si acostamos a un sujeto
normal, los troncos de sus venas, tanto de las yugulares
internas como de las externas generalmente ms visibles, van a distenderse, van a marcarse debajo de la piel,
como consecuencia de la ingurgitacin venosa. Es un
hecho fisiolgico, porque en realidad las venas y la
aurcula derecha son vasos comunicantes. En esa posicin horizontal, la presin en las venas es mayor porque ellas se encuentran en una situacin que no es favorable para su drenaje en la aurcula correspondiente:
estn por debajo del nivel flebosttico.
537
SECCIN II
PERCUSIN
Las consideraciones generales y la tcnica de la percusin del rea precordial, ya fueron tratadas en la Seccin I.
AUSCULTACIN
Las generalidades de la auscultacin precordial, ya fueron descritas en la Seccin I. En este captulo haremos
538
CAPTULO 39
algunas consideraciones que no se hicieron anteriormente y reiteraremos otras que son importantes y que sirven
de base al estudio de la auscultacin de las alteraciones
SECCIN II
los ruidos del tono bajo, tales como los ruidos cardiacos
en especial el primero y el tercero, muchos ritmos de
galope y el soplo mesodiastlico de la estrechez mitral.
Al aumentar la presin sobre el receptor, disminuye la
intensidad de estos sonidos, sobre todo si se trata de personas con gran panculo adiposo. Los soplos mesodiastlicos y el tercer ruido cardiaco, sufren variaciones
de intensidad de un grado tal que exigen una determinada capacidad del odo para ser escuchados. El tercer ruido pocas veces se percibe, debido, en parte, a que frecuentemente se aplica el estetoscopio con demasiada
presin. Este fenmeno ha sido explicado de la siguiente
manera (Rappaport y Sprague): al aplicar la campana a la
piel esta se pone ms tensa y aumenta su perodo de oscilacin natural. Esto refuerza la respuesta a los tonos ms
altos, pero al mismo tiempo produce una disminucin
general de la sensibilidad de la piel, que en este caso acta como el diafragma de la campana. Como resultado,
se atenan los componentes de menor frecuencia de los
ruidos cardiacos, mientras que los de mayor frecuencia
se siguen escuchando bien.
Esta importante maniobra, que permite disminuir la
intensidad de los ruidos de tono bajo aumentando la presin de la campana sobre la piel, tiene ciertas implicaciones y aplicaciones:
1. Para poder escuchar ruidos dbiles, de tono bajo, el
examinador debe apoyar levemente el receptor sobre
la caja torcica.
2. Observando cmo cambia un ruido o soplo, segn la
mayor o menor presin que se ejerza sobre la campana, se puede juzgar hasta cierto punto el tono de un
soplo o ruido.
3. El soplo sistlico de la insuficiencia mitral, que es de
tono alto, no se afecta tanto con los cambios de presin como los soplos fisiolgicos de tono mediano.
4. Al aumentar la presin se disminuye el efecto
enmascarador del primer ruido sobre el soplo sistlico
de la insuficiencia mitral, ya que este, por ser dbil y
de tono alto, no se modifica con esta maniobra tanto
como el primer ruido. Lo mismo sucede con el soplo
protodiastlico de la insuficiencia artica, de tono alto
y con un segundo ruido cardiaco acentuado.
5. En algunos corazones muy ruidosos, con soplos
sistlicos y diastlicos, es difcil determinar si hay un
soplo diastlico de tono bajo, por la intensidad del ruido en sstole; aumentando la presin, todos los ruidos
se amortiguan y puede desaparecer el soplo diastlico.
Variando alternativamente la presin y concentrando
540
FONOCARDIGRAFOS
Con el perfeccionamiento de los instrumentos de registro de ruidos y soplos cardiacos, y con la mayor
comprensin de los fenmenos fsicos, se abri un nuevo campo al trabajo de investigacin. Con estos instrumentos de registro se evidencian varias ventajas:
1. La amplificacin permite un estudio ms completo de
los ruidos dbiles.
2. Es posible un registro permanente de todo el espectro
de frecuencias.
3. El registro simultneo de otros fenmenos cardiacos
permite situar con seguridad los ruidos y soplos
cardiacos.
4. Con el uso de filtros pueden registrarse vibraciones de
frecuencias elegidas. Este registro permite el estudio
de la frecuencia caracterstica de cada soplo. Mediante la amplificacin de determinadas bandas de frecuencia (fonocardiograma selectivo) pueden hacerse evidentes algunos soplos.
Si bien la fonocardiografa es un excelente medio de
estudio e investigacin, no se utiliza en la auscultacin
diaria. Desde el punto de vista clnico, sus ventajas pueden evidenciarse en las enfermedades congnitas del corazn.
El valor de un fonocardiograma depende de la persona que lo registra. No tendra valor que un simple ayudante pusiera el micrfono en un punto determinado del
trax y tomara un registro.
Los registros pueden variar con:
Pequeas variaciones en la localizacin del receptor.
Amplificacin.
Ruidos de fondo en el aparato, en el lugar o en el mismo examinado.
Modificaciones arbitrarias del aparato registrador y
habilidad con que se le usa.
Tipo de receptor.
Factores estructurales del examinado.
La fonocardiografa espectral es una tcnica que difiere de la fonocardiografa convencional principalmente
porque refuerza el espectro de frecuencia de los ruidos y
soplos cardiacos, al permitir una mejor definicin de sus
timbres.
Semiodiagnstico
1. Aumento en la intensidad de ambos ruidos:
a) Factores extracardiacos:
Delgadez.
Fibrosis retrctil de la lengeta pulmonar.
Tumores retrocardiacos.
541
40
SECCIN II
Ejercicio fsico.
Ansiedad.
Hipertiroidismo.
Anemia.
Fiebre.
2. Disminucin en la intensidad del primer ruido:
a) Por PR largo:
Bloqueos auriculoventriculares de primer y segundo grados.
a) Factores extracardiacos:
Obesidad.
Edema.
Mixedema.
Derrame pleural izquierdo.
Enfisema pulmonar.
b) Factores cardiacos:
Pericarditis constrictiva o con derrame.
Miocarditis.
Infarto agudo del miocardio.
Estados de shock.
Estados preagnicos.
Semiognesis o fisiopatologa
1. Cambios en la presin de cierre en la arteria aorta o la
arteria pulmonar.
2. Cambios estructurales en las vlvulas sigmoideas.
Semiodiagnstico
1. Aumento del segundo ruido artico:
a) Eretismo cardiovascular.
b) Hipertensin arterial severa.
2. Aumento del segundo ruido pulmonar:
a) Hipertensin pulmonar, en la cual puede en ocasiones ser palpado (cierre de la vlvula pulmonar palpable) y adems encontrarse matidez a la percusin
a nivel del foco de auscultacin, lo que constituye
la trada conocida como complejo de Chvez, de
gran valor para el diagnstico de hipertensin en el
circuito menor.
3. Disminucin del segundo ruido artico:
a) Estenosis artica.
b) Hipotensin arterial severa o shock.
a) Por PR corto:
Bloqueo auriculoventricular completo.
Ritmos nodales.
Flutter auricular.
En el sndrome de Wolff-Parkinson-White no se produce alteracin en el primer ruido.
b) Por estenosis mitral.
c) Por eretismo cardiovascular:
542
CAPTULO 40
bios estructurales en los aparatos valvulares y con la presencia de colecciones gaseosas en las cavidades naturales, las cuales actan como cmaras de resonancia.
La alteracin en el timbre puede afectar ambos ruidos cardiacos o selectivamente al primer ruido o al segundo. Se presenta con mucha ms frecuencia en el lado
izquierdo del corazn, esto es, a nivel de las vlvulas
mitral y artica.
Semiodiagnstico
1. Alteraciones del timbre de ambos ruidos:
a) Distensin abdominal.
b) Neumotrax.
c) Neumopericardio.
2. Alteraciones del timbre del primer ruido:
a) Estenosis mitral. Se produce un primer ruido intenso, de timbre seco, chasqueante, en pistoletazo.
b) Hipertrofia ventricular izquierda. Puede producirse
un ruido intenso y sordo, como un rugido.
3. Alteraciones del timbre del segundo ruido:
a) Hipertensin arterial. Puede producir un segundo
ruido artico intenso y de timbre vibrante, clangoroso.
b) Hipertensin pulmonar. Aunque menos frecuente,
la hipertensin en el circuito menor puede tambin
ocasionar cambios en la vlvula pulmonar que originan un segundo ruido pulmonar clangoroso.
Semiognesis o fisiopatologa
La semiognesis de este ritmo se debe a tres factores:
1. Taquicardia elevada.
2. Hipotensin arterial.
3. Alteraciones de la fibra miocrdica.
Semiodiagnstico
Este ritmo es de muy grave pronstico, y aparece en:
1. Procesos graves circulatorios.
2. Grandes insuficiencias cardiacas.
3. Trastornos generales graves, como infecciones con gran
intoxicacin de la fibra cardiaca.
4. Shock quirrgico o traumtico.
Aunque este ritmo es la evidencia de un gran desfallecimiento cardiaco, no necesariamente termina con la
muerte.
Semiografa
El desdoblamiento del primer ruido se ausculta mejor
en la punta del corazn. El primer componente suele ser
menos intenso. El desdoblamiento puede ser estrecho o
amplio segn el tiempo que medie entre ambos componentes, es decir, entre el cierre de las dos vlvulas auriculoventriculares. Cuando es muy amplio, esto es, cuando el
segundo componente est muy separado del primero,
entonces no se trata en realidad de un desdoblamiento,
sino de un ruido sistlico de eyeccin, comnmente denominado click sistlico, de origen y significado distintos. El click sistlico se encuentra con frecuencia en los
casos de estenosis, dilatacin y coartacin de la aorta, y
menos comnmente de la arteria pulmonar.
La onomatopeya del desdoblamiento del primer ruido
es lorop-dop.
Semiognesis o fisiopatologa
El desdoblamiento del primer ruido se produce por un
asincronismo en el cierre de las vlvulas auricu-
TAQUICARDIA
En la taquicardia la duracin de los silencios est acortada, sobre todo el gran silencio y, por lo tanto, el nmero
de los latidos por minuto aumenta con una frecuencia
mayor que 100/min.
BRADICARDIA
Aqu hay un aumento de la duracin, tanto de los ruidos como de los silencios, pero sobre todo est alargado
el gran silencio. La frecuencia es menor que 60/min.
543
SECCIN II
loventriculares, expresin de un asincronismo en la contraccin de ambos ventrculos. Puede representar una variante fisiolgica normal o ser expresin de un retardo en
la activacin de uno de los ventrculos en relacin con
trastornos en la conduccin del impulso elctrico (bloqueo de rama).
Semiodiagnstico
El desdoblamiento del primer ruido no tiene mucho valor diagnstico. Con frecuencia es un hallazgo normal.
Tambin puede aparecer en el bloqueo de rama derecha y
con menos frecuencia, en el de rama izquierda.
DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO
Semiografa
Este desdoblamiento se ausculta mejor en la base del
corazn, en el foco pulmonar. Puede tambin ser estrecho o amplio. Es importante precisar si el desdoblamiento se modifica o no con la respiracin. Si no se modifica,
podemos diagnosticar un desdoblamiento fijo del segundo ruido, el que suele ser patolgico. Cuando el desdoblamiento solo se percibe durante la inspiracin o aumenta de grado con ella se denomina desdoblamiento
inspiratorio. Finalmente, el desdoblamiento puede percibirse solo en la espiracin (desapareciendo con la inspiracin) y se le denomina desdoblamiento espiratorio o
paradjico.
Un desdoblamiento amplio del segundo ruido no debe
confundirse con el chasquido de apertura de la mitral,
ruido agregado al silencio diastlico, en los casos de estenosis mitral en relacin, como su nombre indica, con la
apertura de la vlvula. Este chasquido se ausculta mejor
en la punta y en el endopex, y ofrece intensidad, tono y
timbre distintos al segundo ruido desdoblado.
La onomatopeya del desdoblamiento del segundo ruido es lob-dorop.
Semiognesis o fisiopatologa
El desdoblamiento inspiratorio se debe al aumento del
retorno venoso a las cavidades derechas del corazn, propiciado por la inspiracin. Este aumento fisiolgico del
flujo sanguneo pulmonar determina un ligero retardo en
el cierre de las vlvulas sigmoideas pulmonares respecto
a las articas, con la consiguiente produccin de un primer ruido desdoblado.
Por la misma razn, todas las condiciones que retardan la contraccin del ventrculo derecho y, en consecuencia, el cierre de la vlvula pulmonar, dan lugar tambin a desdoblamiento inspiratorio, como sucede con los
trastornos en la conduccin del impulso elctrico (bloqueo de rama derecha).
El desdoblamiento fijo puede estar en relacin con un
aumento constante y patolgico del flujo sanguneo
544
Semiodiagnstico
El desdoblamiento inspiratorio es en el adulto joven
un hallazgo normal muy frecuente. Tambin se asocia a
los bloqueos de rama derecha.
El desdoblamiento fijo puede resultar un signo muy
valioso para el diagnstico de la comunicacin interauricular (CIA) sobre todo si el componente pulmonar est
reforzado y existe un pequeo soplo pulmonar de eyeccin
sistlica.
El desdoblamiento paradjico permite sospechar la
existencia de un bloqueo de rama izquierda. Tambin
aparece en la estenosis artica.
CAPTULO 40
zonas puede ser ms intenso que este. Se acompaa siempre de un primer ruido bien claro y por lo general acentuado. El chasquido de apertura puede escucharse en toda
la regin precordial, pero se ausculta mejor entre la punta o pex y el reborde izquierdo del esternn, a la altura
del cuarto espacio intercostal, donde se le reconoce fcilmente por su carcter seco y agudo. A menos que se concentre la atencin en el chasquido, este ruido puede quedar enmascarado en la regin de la punta por otros ruidos
asociados a la estenosis mitral, como un primer ruido reforzado y un soplo mesodiastlico.
En el foco pulmonar debe diferenciarse el chasquido
de apertura de un segundo ruido desdoblado. Ello se hace,
generalmente, reconocindolos por separado, sobre la
base de diferentes cambios que sufren ambos ruidos durante la respiracin.
Semiodiagnstico
Se presenta en la mayora de los casos de estenosis
mitral; es uno de los signos auscultatorios ms relevantes
para el diagnstico y suele aparecer precozmente.
Salvo escasas excepciones, el chasquido no se produce
cuando las vlvulas presentan una fibrosis y una calcificacin muy acentuadas y pierden su flexibilidad. El ruido
persiste aunque aparezca la fibrilacin auricular, y en la
mayora de los casos, incluso despus de la comisurotoma
mitral, a pesar de que los resultados clnicos obtenidos por
la intervencin hayan sido ampliamente satisfactorios.
El intervalo que existe entre el comienzo del segundo
ruido y el chasquido de apertura de la mitral, representa el
tiempo transcurrido entre el cierre de las vlvulas sigmoideas y el momento en que la presin del ventrculo izquierdo cae por debajo de la presin de la aurcula del mismo lado. Por consiguiente, este intervalo ser tanto ms
breve cuanto mayor sea la presin de la aurcula izquierda.
Mas an, cuando est aumentada la presin en la aurcula,
se retarda la produccin del primer ruido por el mayor tiempo que tarda el ventrculo, durante el perodo de contraccin isomtrica, para igualar la presin auricular. Si como
resultado de la comisurotoma mitral baja la presin de la
aurcula izquierda, puede abreviarse el retardo del primer
ruido (medido por el intervalo existente entre el comienzo
del complejo QRS del electrocardiograma y el comienzo
del primer ruido) y aumentar el intervalo entre el segundo
ruido y el chasquido de apertura. Estos cambios solo pueden comprobarse por medio de fonocardiogramas, pero
constituyen un mtodo simple de valoracin de los resultados obtenidos con la comisurotoma mitral.
Diagnstico diferencial
El chasquido de apertura puede diferenciarse de un
desdoblamiento del segundo ruido, por la consideracin
de los hechos siguientes:
RITMO DE GALOPE
Concepto
Es un ritmo a tres tiempos (excepcionalmente a cuatro
tiempos) por agregarse a los dos ruidos normales del corazn un tercer ruido patolgico, que recuerda el galopar
de un caballo cuando coincide con una elevada frecuencia cardiaca.
Semiografa y clasificacin
El tercer ruido sobreaadido es de poca intensidad y
de tono bajo. Se ausculta mejor en la punta y en el
endopex, con la campana del estetoscopio.
Es muy importante precisar si el ruido sobreaadido
acontece en la sstole o en la distole, lo que permite es545
SECCIN II
Semiognesis o fisiopatologa
El galope sistlico se produce en presencia de una frecuencia cardiaca acelerada, al agregarse un tercer ruido
en el pequeo silencio. El origen de este ruido o click
sistlico puede ser extracardiaco, de oscura significacin
y escasa importancia.
Tambin puede originarse en una aorta o en una arteria pulmonar estenosadas o dilatadas por el sbito lleno
arterial.
El galope diastlico auricular con frecuencia se debe a
un retardo en la conduccin auriculoventricular (PR largo), al parecer en relacin con el choque de la corriente
sangunea expelida por la sstole auricular, contra el
ventrculo. Desaparece si se desarrolla fibrilacin auricular (no hay sstole auricular).
El galope diastlico ventricular tiene un mecanismo
de produccin discutido. Algunos sealan que se origina
en el choque de la corriente sangunea contra una pared
ventricular flcida en la fase de lleno ventricular rpido.
Otros afirman que se origina en cambios de la dinmica
valvular resultante de un aumento patolgico de sangre
residual en las cmaras cardiacas.
Semiodiagnstico
Galope sistlico
Con frecuencia tiene carcter benigno, inocuo, cuando su origen es extracardiaco. Tambin puede tener
546
Galope diastlico
La significacin diagnstica es completamente distinta, segn se trate de un galope diastlico auricular o
ventricular.
El primer caso se encuentra en presencia de bloqueo
auriculoventricular de primer y segundo grados. Tambin
a veces asociado a hipertensin arterial.
El galope diastlico ventricular es un signo de gran
valor para el diagnstico de insuficiencia cardiaca descompensada, de cualquier etiologa. Aparece tempranamente en los casos de miocarditis, miocardiopatas
primarias, infarto agudo del miocardio, crisis
hipertensivas y otras cardiopatas avanzadas. Suele ser
heraldo del cuadro de edema agudo del pulmn, del cual
forma parte.
SSTOLE EN ECO
Concepto
La sstole en eco es un ruido provocado por la sstole
de las aurculas que se percibe en el curso de los bloqueos auriculoventriculares completos; se oye con ms
claridad en la protodistole, cuando la contraccin auricular se superpone a la fase de lleno rpido.
Semiognesis o fisiopatologa
Al haber un bloqueo auriculoventricular completo, las
aurculas se contraen por las excitaciones del ndulo de
Keith-Flack y los ventrculos se contraen por ritmo propio o idioventricular.
Las sstoles auriculares pueden incidir en el primer
ruido cardiaco o en el segundo, y tambin en el pequeo o gran silencio. Cuando inciden en el gran silencio
y se oye un ruido sordo aadido a los ruidos cardiacos,
lleva el nombre de sstole en eco. Este ruido se oye
preferentemente en el borde izquierdo del esternn entre este y la punta del corazn, lugar donde no hay
lengeta pulmonar y, por tanto, se facilita la trasmisin del sonido.
Semiodiagnstico
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado (bloqueo
A-V completo).
SISTEMA CIRCULATORIO.
SEMIOLOGA DE LOS SOPLOS
SEMIOGRAFA
Como se expres anteriormente, el estudio de los soplos comprende la
evaluacin de ocho caracteres generales: la intensidad, el tono, el timbre, el momento de la revolucin cardiaca en que se producen, su duracin, el sitio en que se oyen con ms intensidad, su propagacin o irradiacin y las modificaciones que experimentan los soplos bajo la
influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular, de los cambios de
posicin y del tratamiento.
A continuacin hacemos un resumen de estos caracteres.
C aracteres
generales de
los soplos
cardiacos
Intensidad
T ono
Timbre
Momento de la revolucin cardiaca en
que se producen
Duracin
Sitio en que son escuchados con mayor intensidad
Propagacin o irradiacin
Modificaciones
que sufren
C ambios de posicin
Respiracin
Esfuerzo
Tratamiento
INTENSIDAD
Un buen sistema para determinar la intensidad de los soplos es el de
Freeman y Levine, quienes los clasifican en seis grados de acuerdo con
su intensidad, con las siguientes acotaciones:
Grado
Grado
Grado
Grado
1 ......
2 ......
3 ......
4 ......
41
SECCIN II
TONO
El tono del soplo cardiaco vara tambin considerablemente desde los tonos muy graves hasta los muy agudos. El tono del soplo es funcin de dos factores: de la
velocidad de la circulacin sangunea y del factor anatmico que lo produce. No solo influye en el tono la velocidad de la circulacin sangunea, sino la naturaleza del
obstculo, de tal manera que sern tanto ms agudos cuanto ms estrecho sea el orificio que los engendra, lo que se
explica perfectamente, porque el mayor estrechamiento
hace que la vibracin que se engendra sea ms rpida, y
al ser ms rpida, se produce un nmero mayor de vibraciones por unidad de tiempo, lo que da el carcter ms
agudo de un ruido. Est, pues, el tono en relacin especial con las lesiones.
TIMBRE
Es otro de los elementos que se estudian en los soplos
cardiacos. Permite establecer bastantes diagnsticos diferenciales entre unos y otros tipos de soplos. El timbre
548
est en funcin de la lesin y del carcter de esta. Cuando la lesin da lugar a una vlvula dura y esclerosada, el
timbre tendr un carcter completamente distinto a aquel
que corresponde a una lesin reciente, cuya vlvula est
cubierta de capas de fibrina, todava no consolidadas ni
adherentes. Se comprender tambin que el timbre ser
completamente distinto cuando el soplo se engendra porque en la cavidad ventricular est libre una cuerda
tendinosa de uno de los msculos papilares, o un segmento de vlvula. El timbre puede variar si el soplo se
origina en el momento de la sstole o de la distole. As,
se puede distinguir una serie de timbres, entre los que
tenemos: el timbre suave o aspirativo, caracterstico del
soplo diastlico de la insuficiencia artica, que contrasta
con el timbre rasposo o spero del soplo de la insuficiencia mitral orgnica, que se compara al del soplo en chorro de vapor, los cuales sern tambin distintos del timbre musical y del piante, que acompaan al soplo
producido por una desgarradura valvular; como es tambin completamente distinto al que determina, la mayor
parte de las veces, una cuerda tendinosa aberrante o un
pilar desprendido a los que la corriente sangunea pone
en vibracin y dan origen a ese timbre especial, que se
llama timbre en guimbarda, parecido a la vibracin de
una lmina metlica sostenida entre los dientes. Todos
son timbres completamente distintos.
CAPTULO 41
DURACIN
La duracin es otro factor al cual atendemos, factor
esencial. A qu nos referimos cuando hablamos de duracin de un soplo? Nos referimos a cunto ocupa del
momento del ciclo cardiaco en que se produce, es decir, a
cunto ocupa de la sstole o de la distole, a cunto ocupa
del pequeo o del gran silencio. De acuerdo con esto,
distinguimos los soplos en dos grandes grupos: uno, el
de los que ocupan todo el pequeo silencio o todo el gran
silencio, y a esos los llamamos holosistlicos u holodiastlicos, respectivamente; el otro grupo comprende los
soplos merosistlicos o merodiastlicos, cuando el soplo
ocupa una gran parte del pequeo silencio o del gran silencio, respectivamente. Estos ltimos soplos se dividen
en: protosistlicos, mesosistlicos y telesistlicos, y en
protodiastlicos, mesodiastlicos y telediastlicos. Los
telediastlicos se llaman tambin presistlicos. La duracin de los soplos es carcter esencial en el conocimiento
de los mismos.
SITIO EN QUE SON ESCUCHADOS CON MAYOR
INTENSIDAD
Una de las caractersticas del soplo cardiaco es el
sitio donde puede escucharse su mayor intensidad. Ese
lugar suele ser la regin precordial y tambin los focos de auscultacin del corazn que hemos estudiado,
pero no siempre es as, ya que el sitio en que el soplo
se oye con ms intensidad es aquel hacia donde se trasmite ms fcilmente, por lo tanto variar segn el lugar en que se produzca. Como junto con la existencia
de lesiones del corazn, suele haber alteraciones del
volumen y del tamao del corazn y de sus cavidades,
podemos explicarnos el porqu no siempre el sitio de
mayor intensidad corresponde a los focos de auscultacin normal aun cuando el origen del soplo sea
valvular, ya que si no es valvular no ser necesario un
gran esfuerzo para comprender que el sitio donde se
oye con ms intensidad no ha de ser un foco de auscultacin. Es un carcter importantsimo de diagnstico. El sitio est casi siempre en la regin precordial o
en las regiones vecinas.
De acuerdo con el sitio en que los soplos son escuchados con ms intensidad, podemos distinguir los siguientes: soplos de la punta o apexianos, que se oyen con ms
intensidad en la regin de la punta; soplos de la base del
corazn; soplos del apndice xifoides o de la parte baja
del esternn y soplos de la regin mesocardiaca o soplos
mesocardiacos. En uno como en otro caso los diferenciamos segn los caracteres que hemos estudiado, especialmente, los sistlicos y los diastlicos.
PROPAGACIN O IRRADIACIN
Con respecto a la propagacin de los soplos, se tendrn en cuenta:
Factores que determinan la localizacin del sitio de
mayor intensidad.
Factores que influyen en la propagacin del soplo desde el sitio de mayor intensidad.
Modificaciones que se producen en el timbre de los
soplos durante su propagacin.
SECCIN II
Cambios de posicin
Se consideran en primer lugar las modificaciones que
dependen de la actitud del sujeto: un soplo puede ser escuchado en el decbito y no en la posicin sentada, o
puede orse en el decbito izquierdo y no en los otros.
Son soplos que aparecen o desaparecen en un decbito u
otro, de acuerdo con los cambios de posicin del sujeto.
En general, los soplos orgnicos son constantes, no se
modifican, si bien hay soplos orgnicos que no se perciben ms que en decbito lateral izquierdo; pero, casi siempre, no se alteran o se alteran muy poco con los cambios
de posicin; en tanto que los soplos accidentales, especialmente los anorgnicos, extracardiacos o intracardiacos, se modifican por los cambios de posicin durante el mismo examen.
Respiracin
Los soplos pueden modificarse por la respiracin. Ya
dijimos al estudiar el mecanismo general de produccin,
cmo haba algunos soplos que se oan en la regin
550
Esfuerzo
Es otro factor de valor en el estudio de los soplos. Hay
soplos que solo aparecen con el esfuerzo y otros que se
refuerzan con este. En general, los soplos orgnicos se
refuerzan con motivo del esfuerzo, porque la sstole
cardiaca es ms fuerte y la velocidad sangunea mayor, y
ya dijimos que la intensidad est en funcin de la velocidad. El esfuerzo es capaz tambin de dar lugar a soplos
anorgnicos; estos simplemente pueden haber aparecido
como consecuencia del aumento de la velocidad de la
sangre que el esfuerzo determina.
Tratamiento
Tambin podemos sealar las modificaciones que el
soplo sufre bajo la accin del tratamiento, y con la variacin del soplo en estas circunstancias obtenemos, a veces, la interpretacin exacta de este. Aqu se observar
que casi todos los soplos orgnicos lesionales, se aumentan con el tratamiento. Si el sujeto portador de la lesin
valvular, ha estado en fase de insuficiencia cardiaca, lo
tratamos y al mejorar la insuficiencia cardiaca, al restablecerse la aptitud contrctil cardiaca, el soplo aumenta
de intensidad, porque las sstoles se hacen ms enrgicas. En cambio suceder lo contrario con los soplos funcionales, que son la consecuencia de la insuficiencia
cardiaca con dilatacin. Si la dilatacin es por la insuficiencia cardiaca, el tratamiento al suprimirla, har competente la vlvula, por consiguiente desaparecer el soplo. El diagnstico de algunos soplos funcionales es uno
de los elementos de ms importancia. Desgraciadamente
no siempre es as, porque aparte de lo que la insuficiencia cardiaca aade, hay un aumento de volumen permanente del corazn, que no est en relacin con la insuficiencia cardiaca.
CAPTULO 41
ciones deben ser muy intensas para producir una sensacin tctil; adems, por medio de este sentido no se puede llevar a cabo la delicada distincin de tono y timbre.
Un frmito no agrega mucho a lo que el odo ha captado
ya, acerca de la lesin subyacente. La idea de que determinadas lesiones, como la estenosis artica, por ejemplo, dan origen habitualmente a frmitos, ha hecho ms
mal que bien, ya que muchas lesiones, en las que el frmito
aparece en un estadio avanzado de evolucin, pueden ser
diagnosticadas por una correcta auscultacin mucho antes de que aparezca su expresin palpable.
Los soplos intensos y rudos provocan la aparicin de
frmitos con mayor frecuencia que otros, como son los
de tono alto de las insuficiencias artica y mitral, que
muy pocas veces se acompaan de frmitos. Como los
dedos perciben vibraciones que estn por debajo del lmite de lo audible (menos de 20 ciclos por segundo), los
soplos de tono bajo deben, tericamente, percibirse mejor por la palpacin que por la auscultacin; sin embargo, esto se comprueba muy pocas veces en la prctica.
Semiografa
Intensidad. La intensidad es la mayor entre todos los soplos que se auscultan en la regin de la punta; puede ser
hasta de grado 4 5.
Tono. El tono del soplo es generalmente alto.
SOPLOS SISTLICOS
Los soplos sistlicos son aquellos que se oyen durante la
sstole, es decir, entre el primer ruido y el segundo.
Leatham (1958) clasific los soplos de la manera siguiente:
Timbre. Es variable, desde un soplo suave, musical, hasta el soplo caracterstico en chorro de vapor que es el que
se encuentra con ms frecuencia.
Momento de la revolucin cardiaca. Sstole.
Duracin. Holosistlico.
Modificaciones. Se modifica con los cambios de posicin del paciente, auscultndole mejor en decbito lateral izquierdo por aumentar en esta posicin el contacto
del corazn con la pared torcica. Se modifica muy poco
con los movimientos respiratorios.
Sitio de mayor intensidad. De acuerdo con la localizacin de la lesin, el punto o sitio de mayor intensidad
est en el foco de la punta.
Propagacin o irradiacin. Si el soplo es de poca intensidad, tendr una propagacin ligera en direccin transversal hacia la lnea media; cuando tiene gran intensidad
se propaga hacia la regin de la axila y puede llegar hasta
la pared posterior del trax a nivel de la regin infraescapular e interescapulovertebral izquierda. No se propaga hacia la base del corazn.
SECCIN II
exista una lesin valvular propiamente dicha. Es ms frecuente que el soplo de insuficiencia mitral orgnica.
Semiografa
Intensidad. Est generalmente entre los grados 3 y 5.
Tono. Variable, aunque no tan agudo como el de la insuficiencia mitral.
Timbre. Variable.
Duracin. Es generalmente un soplo holosistlico.
Propagacin. Muy dbil hacia la lnea axilar.
Modificaciones. Vara de acuerdo con la respuesta del
miocardio al tratamiento con cardiotnicos; llega en algunos casos a desaparecer totalmente para reaparecer
cuando se produce una nueva descompensacin.
Timbre. Suave.
Semiognesis o fisiopatologa
Es producido por una lesin de la vlvula tricspide,
generalmente de etiologa reumtica, o en el curso de una
endocarditis bacteriana.
Ubicacin. Sstole.
Semiografa
Intensidad. Es generalmente un soplo de grado 2 3.
Tono. Agudo, aunque no tan agudo como los soplos de
insuficiencia mitral.
Timbre. Soplante, que puede hacerse rudo en algunas ocasiones.
Momento de la revolucin cardiaca. Sstole.
Duracin. Es un soplo holosistlico que comienza con el
primer ruido.
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta a nivel del apndice xifoides, del lado izquierdo.
Propagacin. Se propaga hacia la izquierda hasta la lnea axilar anterior, y si es muy intenso hacia la derecha
del esternn. En algunos casos se puede auscultar en la
regin paravertebral izquierda.
552
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Foco tricuspdeo.
Modificaciones. Desaparece cuando se compensa la insuficiencia cardiaca.
CAPTULO 41
Ubicacin. Sstole.
Duracin. Es un soplo holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Foco pulmonar y segundo y
tercer espacios intercostales izquierdos junto al esternn.
Propagacin. Tiene una gran propagacin, principalmente
hacia la articulacin esternoclavicular izquierda; cuando
su intensidad es muy grande puede propagarse a toda la
regin precordial y en algunos casos a la parte ms alta
del espacio escapulovertebral izquierdo.
Semiografa
Intensidad. De grado 1 2.
Tono. Agudo, pero menos que en la estenosis orgnica.
Timbre. Suave.
Ubicacin. Soplo sistlico.
Duracin. Holosistlico.
Semiografa
Tono. Agudo.
Modificaciones. No tiene.
Soplo accidental
Fue descrito en el Captulo 11 de la Seccin I.
SECCIN II
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Foco artico.
Propagacin. Articulacin esternoclavicular derecha y
vasos del cuello.
Modificaciones. No tiene.
El segundo ruido cardiaco puede desaparecer por completo del segundo espacio intercostal derecho, en las estenosis articas intensas; en estadios menos avanzados
puede estar disminuido o normal. El enmascaramiento
del segundo ruido en la base puede reconocerse en la auscultacin, si se escucha un segundo ruido relativamente
evidente, que se debe a que la vlvula mantiene cierto
grado de flexibilidad. El segundo ruido, escuchado en el
segundo espacio intercostal derecho, puede deberse a un
componente pulmonar reforzado. Cuando se escuchan los
dos componentes del segundo ruido, puede producirse
un desdoblamiento normal o bien uno paradojal.
Diagntico diferencial
Ms adelante se tratar el diagnstico diferencial de
este soplo con respecto a otros soplos sistlicos asociados a la hipertensin y a la arteriosclerosis, que tambin
se auscultan en los focos de la base. El diagnstico, bastante fcil cuando se trata de un soplo de insuficiencia
mitral aislada, se torna ms complicado si en presencia
de un soplo de estenosis artica se desea confirmar la
existencia de otro de insuficiencia mitral. El soplo de estenosis artica se propaga bien hacia la regin de la punta, mientras que el soplo de insuficiencia mitral se propaga mal hacia el foco artico. La presencia de un soplo de
timbre semejante en las dos regiones, generalmente no
deja lugar a duda de que se trata de un soplo de estenosis
artica; sin embargo, puede ser imposible determinar por
medio de la auscultacin si existe, adems, una insuficiencia mitral agregada. En presencia de un soplo artico
no muy intenso, el hallazgo de dos soplos de distinta tonalidad permitir suponer que probablemente existen
ambas lesiones.
Soplo de la estenosis artica relativa
El soplo sistlico de la base, asociado a otros signos
de arteriosclerosis acompaada o no de hipertensin
arterial, es el que se ausculta con ms frecuencia en personas de edad avanzada.
Semiografa
Intensidad. Es poco intenso, de grado 1 2.
Semiognesis o fisiopatologa
El deslustre arteriosclertico de la aorta y sus vlvulas
y la estenosis artica relativa, que resulta de la dilatacin de esta arteria, son factores que pueden dar lugar a
la aparicin de este soplo.
Cuando el soplo de la estenosis artica es intenso y rudo,
no hay posibilidad de confundirlo con el soplo de una estenosis artica relativa. Si tiene una intensidad moderada,
puede diferenciarse con ayuda de los datos siguientes:
1. Se producen en general en edades diferentes, aunque
la estenosis artica calcificada aparece en pacientes
de la misma edad, aproximadamente.
2. La presencia de una aorta dilatada, de hipertensin o
de arteriosclerosis, inclina al diagnstico de estenosis
artica relativa. La presencia de otros soplos (que indiquen insuficiencia artica o estenosis mitral) favorece el diagnstico de estenosis artica orgnica.
3. En pacientes con arteriosclerosis o hipertensin, el segundo ruido es normal o reforzado, mientras que falta
o est disminuido en pacientes con estenosis artica.
Timbre. Rasposo.
CAPTULO 41
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternn.
Propagacin. Tiene una gran propagacin en forma de
barra transversal en la regin precordial.
Si la malformacin no es muy grande, los ruidos
cardiacos estn conservados. Los soplos intensos pueden
enmascarar el componente artico del segundo ruido. Si
la malformacin es evidente, puede haber un reforzamiento del componente pulmonar. El desdoblamiento del
segundo ruido es normal.
Cuando hay agrandamiento del ventrculo izquierdo
debido a la malformacin, puede aparecer un soplo
mesodiastlico.
SOPLOS DIASTLICOS
Los soplos diastlicos, como su nombre indica, son aquellos que se encuentran en la distole es decir, entre el
segundo y el primer ruidos. Pueden ser de tres clases:
1. Soplo diastlico en decrescendo, que comienza inmediatamente despus del segundo ruido. Es llamado
protodiastlico o diastlico arterial.
2. Soplo diastlico que comienza en la mesodistole, tambin referido como diastlico pasivo auriculoventricular.
3. Soplo telediastlico, llamado tambin presistlico o
soplo atriosistlico.
El soplo diastlico arterial comienza inmediatamente
despus del cierre de la vlvula. Realmente ms que en
decrescendo, es crescendo-decrescendo, ya que va aumentando en intensidad, alcanza el acm y comienza a
decrecer.
El soplo diastlico arterial artico es a menudo odo
en el punto de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo).
Resulta de la regurgitacin artica y pulmonar.
El soplo diastlico pasivo auriculoventricular, acompaa a la estenosis de la vlvula mitral o de la tricspide,
relativa o absoluta. Est siempre separado del segundo
ruido por un pequeo intervalo.
El soplo atriosistlico, mejor denominado as que
presistlico, dado que es esencialmente un soplo de
eyeccin y se oye a menudo solamente en los casos de
estenosis mitral mnima; se comprende que en estos casos, al producirse la sstole auricular, habr suficiente flujo
de sangre auriculoventricular para producir el soplo.
SECCIN II
Semiografa
Los caracteres de este soplo son iguales a los del soplo
de la estenosis mitral orgnica. El diagnstico diferencial se basa en que su principal componente est constituido por vibraciones altas e irregulares que se inician en
la parte final de la distole y no van precedidas por el
chasquido de apertura de la mitral.
CAPTULO 41
concentrar la atencin en el perodo que sigue inmediatamente despus del segundo ruido, ya que el componente
pulmonar acentuado de este enmascara el soplo. Generalmente hay un refuerzo del segundo ruido, a causa de
la hipertensin pulmonar existente.
Semiognesis o fisiopatologa
La insuficiencia de la arteria pulmonar, generalmente se asocia a hipertensin pulmonar y/o dilatacin del
anillo valvular pulmonar, aunque en ocasiones puede
deberse a fiebre reumtica, a lesiones congnitas o a un
aneurisma. Cualquier condicin capaz de producir
hipertensin pulmonar, puede dar origen a la produccin de este soplo: estenosis mitral, insuficiencia
cardiaca derecha, hipertensin pulmonar idioptica o
primitiva e hipertensin pulmonar asociada a lesiones
cardiacas congnitas.
El diagnstico diferencial entre el soplo de la insuficiencia pulmonar y el de la insuficiencia artica, puede
presentar dificultades en los casos en que no estn bien
definidos los signos perifricos de insuficiencia artica.
En estos casos pueden ser valiosos los datos siguientes:
1. En el caso de comprobarse otros signos de lesin
cardiaca reumtica es ms correcto presumir que el
soplo es debido a una insuficiencia artica leve, pese a
existir signos evidentes en favor de una hipertensin
pulmonar.
2. La presencia de un soplo sistlico de estenosis artica
puede considerarse como una evidencia de que el soplo en estudio se debe a una insuficiencia artica.
3. Si existe un componente pulmonar exagerado y no hay
signos de lesin cardiaca reumtica, puede suponerse
que el soplo tiene origen en una insuficiencia pulmonar.
4. Un soplo intenso, en ausencia de signos perifricos de
insuficiencia artica, favorece el diagnstico de insuficiencia pulmonar.
5. Si hay propagacin amplia, se trata de insuficiencia
artica: el soplo de la insuficiencia pulmonar rara vez
se escucha en el segundo espacio intercostal derecho.
6. El soplo de la insuficiencia artica generalmente es
ms intenso en la espiracin.
7. Si la insuficiencia est en un grado avanzado de evolucin, pueden resultar valiosos los datos obtenidos
con la fluoroscopia, ya que indica cul de ambas arterias muestra un aumento de la onda pulstil. La comprobacin de una arteria pulmonar dilatada favorece
el diagnstico de insuficiencia pulmonar.
SECCIN II
RUMOR VENOSO
Es un rumor continuo, de tono bajo, que se escucha en el
cuello y en la porcin superior del trax de muchos nios
y de algunos adultos. Su sitio de mayor intensidad generalmente est por encima de la clavcula, en el ngulo
entre esta y la insercin del esternocleidomastoideo. En
algunas ocasiones, sin embargo, puede escucharse en la
base del corazn y, en muy raras ocasiones, extendindose por el esternn. El rumor se ausculta tanto a la izquierda como a la derecha, pero es ms comn a la derecha.
Se percibe mejor con el paciente sentado y especialmente si este vuelve la cabeza hacia la izquierda con el mentn levantado. La respiracin normal no modifica, en
general, su intensidad, o bien puede acentuarla durante la
inspiracin.
El rumor se debe a la formacin de remolinos en la
corriente sangunea de la vena yugular interna, posiblemente en el punto en que esta se une al tronco braquioceflico. Por lo tanto, puede interrumpirse, al presionar con
el dedo sobre la vena yugular interna, a la altura del cartlago tiroides, entre la trquea y el esternocleidomastoideo.
Su aparicin est condicionada a factores que aumentan el flujo sanguneo, por ejemplo, la tirotoxicosis y la
anemia.
Cuando el rumor se escucha bien en la base del corazn, debe diferenciarse del soplo de la persistencia del
conducto arterioso.
El mejor elemento de juicio, en estos casos es recordar la posibilidad de su aparicin; entonces es fcilmente
identificado y puede interrumpirse ejerciendo presin
sobre el cuello.
FROTE PERICRDICO
El ruido del frote pericrdico resulta de la friccin de las
hojas pericrdicas inflamadas y deslustradas. Puede ir
558
Sistlicos
Soplos de
la punta
Diastlicos
Incompetencia mitral
(insuficiencia mitral relativa)
Estenosis mitral orgnica
funcional
A la izquierda
del esternn
Soplos de
la base
A la derecha
del esternn
Soplos de la Sistlicos
parte baja
del esternn
Diastlicos
Soplos del
mesocardio Sistlicos
Persistencia del
conducto
Sistlicos
arterioso
Soplo accidental
Estenosis pulmo
nar relativa
Insuficiencia ar
tica orgnica
Insuficiencia
pul
Graham-Steell)
Incompetencia
artica relativa
Estenosis artica
Sistlicos orgnica
Estenosis artica
relativa
Insuficiencia
Incompetencia
artica relativa
Insuficiencia tricuspdea
Incompetencia tricuspdea
Estenosis tricuspdea
C omunicacin interventricular
(enfermedad de Roger)
C uerda tendinosa aberrante
CAPTULO 41
AUSCULTACIN EXTRACARDIACA
La auscultacin de arterias y venas que se encuentran por
fuera del trax puede aportar datos valiosos. Ya se ha
descrito el rumor venoso, que puede escucharse en el
cuello y, a veces, en la regin precordial. En los pacientes con tirotoxicosis puede auscultarse en ocasiones un
rumor continuo sobre la glndula tiroides, producido por
el acentuado aumento de la irrigacin de esta. En los pacientes con cirrosis e hipertensin portal puede escucharse
un rumor continuo, de tono alto, cerca del apndice xifoides y de la regin epigstrica. Este rumor venoso se
debe a la formacin de anastomosis entre el sistema portal y la circulacin general, especialmente a la altura de
las venas paraumbilicales. Rara vez puede auscultarse un
rumor venoso sobre un bazo aumentado de volumen.
El soplo continuo que se escucha en la persistencia del
conducto arterioso es un ejemplo claro de los soplos que
se escuchan siempre que existe una fstula o un aneurisma arteriovenoso. En el sitio de la lesin se produce un
soplo continuo con refuerzo sistlico acompaado de
frmito.
En condiciones normales no se perciben soplos a nivel
de las arterias; sin embargo, la compresin de una arteria
de gran calibre deja percibir un soplo que es sincrnico
con la onda del pulso. Este soplo se debe a los remolinos
que se forman en la corriente sangunea, en el sitio en que
se ejerce la presin. En la insuficiencia artica y en otras
condiciones caracterizadas por el aumento de la onda de
pulso y de la velocidad de la corriente sangunea, el soplo
que se produce por la compresin es ms intenso, y, con
frecuencia es posible escuchar dos soplos: uno sistlico y
otro diastlico. Este doble soplo que se oye en la arteria
crural es conocido como signo de Duroziez, se observa en
la insuficiencia artica y en la tirotoxicosis y, ocasionalmente, en la hipertensin y la fiebre.
559
42
EXMENES COMPLEMENTARIOS
EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
EXMENES DE LABORATORIO
En este grupo nos referiremos a los exmenes que pueden tener un valor
semiolgico en los enfermos cardiovasculares, tales como:
ERITROSEDIMENTACIN
Es de gran utilidad en aquellos enfermos que sufren de cardiopatas
reumticas o coronarias.
En las cardiopatas reumticas, la eritrosedimentacin es de gran utilidad para determinar la actividad de la enfermedad. En el momento en
que se inician, la eritrosedimentacin no se modifica, sino que demora
algunos das en presentarse la aceleracin para ir aumentando hasta alcanzar una cifra mxima y disminuir lentamente a medida que la actividad del proceso va cediendo.
560
CAPTULO 42
HEMOGRAMA
En las enfermedades cardiovasculares pueden presentarse alteraciones, tanto de la serie blanca como de la serie roja del hemocitograma.
Alteraciones de la serie blanca
En las cardiopatas reumticas en actividad se observa una leucocitosis que puede llegar hasta
12 000-15 000 leucocitos por milmetro cbico con aumento de los neutrfilos. Esta leucocitosis se presenta antes
de que se produzca la elevacin de la velocidad de la
eritrosedimentacin. Cuando termina el brote de fiebre reumtica, la neutrofilia es sustituida por linfocitosis y
eosinofilia. En las endocarditis bacterianas se observa tambin una leucocitosis que puede llegar hasta 20 000 leucocitos
por milmetro cbico con una neutrofilia de un 95 %.
El infarto del miocardio por oclusin coronaria se
acompaa de una leucocitosis ligera con neutrofilia, excepto en los casos de infarto muy extensos en los que las
alteraciones son mayores, y en los pequeos infartos que
pueden evolucionar sin alteraciones de la frmula
leucocitaria.
Los infartos pulmonares producen leucocitosis con
neutrofilia.
Alteraciones de la serie roja
En la endocarditis bacteriana el nmero de eritrocitos
oscila entre 2 y 4 millones por milmetro cbico y la cifra
de hemoglobina desciende hasta 40 70 %. En el perodo terminal de la enfermedad la anemia es ms intensa.
En los enfermos con cardiopata reumtica activa se
encuentran anemias moderadas con cifras raras veces inferiores a 3,5 millones por milmetro cbico de eritrocitos.
La anemia de las cardiopatas infecciosas, tanto de etiologa reumtica como bacteriana, es de tipo microctico
hipocrmico.
En la hipertensin maligna con nefrosclerosis e insuficiencia renal, se encuentran anemias intensas acompaadas de aplasia medular producida por sustancias txi-
REACCIONES SEROLGICAS
Estas investigaciones deben indicarse a todos los enfermos con una cardiopata, especialmente a aquellos que
son portadores de una lesin artica para determinar la
posible etiologa sifiltica.
TIEMPO DE PROTROMBINA
Es el tiempo mnimo que demora en coagular la sangre citratada u oxalatada cuando se le agregan cantidades
ptimas de tromboplastina y calcio. En los sujetos normales es de 12-15 s. Este examen es de gran utilidad en
el estudio del infarto del miocardio, el infarto pulmonar,
las arteriopatas perifricas y las enfermedades de las
venas. Es una determinacin indispensable para mantener una teraputica con anticoagulantes.
HEMOCULTIVO
El cultivo de la sangre, ya sea venosa o arterial, es de
gran utilidad en el diagnstico de las endocarditis
bacterianas. La negatividad o positividad de un solo
hemocultivo carece de valor diagnstico. Es necesario
hacer cultivos seriados y obtener de dos a cuatro cultivos
positivos para hacer el diagnstico definitivo. Algunos
investigadores han obtenido mejores resultados utilizando para los cultivos la sangre obtenida por puncin de la
mdula sea (mielocultivo).
LPIDOS SANGUNEOS
Existen abrumadoras pruebas de que uno de los factores de riesgo ms importantes en la aterosclerosis, es la
elevacin de los lpidos sanguneos. Esto es ms importante en pacientes jvenes y disminuye con la edad.
El nivel de colesterol sanguneo elevado, est asociado con riesgo prematuro de enfermedad arterial coronaria
extensa e infarto del miocardio precoz.
La elevacin de los niveles de triglicridos tambin
acarrea aumento del riesgo de infarto del miocardio, ya
sea con colesterol alto o normal. La elevacin de triglicridos frecuentemente es originada por carbohidratos
y est asociada a la diabetes mellitus.
DETERMINACIN DE ENZIMAS SRICAS
Entre las enzimas sricas tiles en las afecciones
cardiovasculares se encuentran las siguientes:
561
SECCIN II
tas ltimas parecen ser indicadores muy sensibles de lesin miocrdica y pueden sustituir al anlisis habitual de
CK-MB, al inicio, cuando el dolor y el ECG no son diagnsticos.
ORINA
En los enfermos con cardiopatas, y en particular cuando se sospecha la existencia de una insuficiencia cardiaca,
debe recolectarse la orina eliminada durante 24 h, lo que
nos permite establecer un equilibrio entre la cantidad de
lquido ingerido y el lquido eliminado.
Los datos ms importantes del examen de orina son:
densidad, albuminuria, glicosuria y sedimento.
El estudio de la densidad es importante para determinar el estado de la funcin renal. Se completa por las
pruebas de dilucin y concentracin.
En los enfermos con hipertensin arterial junto con el
examen de orina se deben realizar una pielografa descendente y otros exmenes imagenolgicos para el estudio de los riones y las suprarrenales.
CAPACIDAD VITAL (CV)
La determinacin de la capacidad vital se hace utilizando el espirmetro; es una prueba que puede
modificarse por falta de entrenamiento del operador, por
enfermedades pulmonares y por trastornos cardiacos. Si
podemos excluir los dos primeros factores tenemos que
aceptar que la modificacin de la CV se debe al estado de
congestin dentro de la circulacin pulmonar. La CV en
el individuo normal oscila entre 2 y 5 L, y vara de acuerdo con la edad, el sexo, la talla y el peso.
CAPTACIN DE I131
Est indicada cuando existe la posibilidad de un trastorno cardiaco producido por una enfermedad del tiroides,
ya sea por hiperfuncin o hipofuncin de este.
VOLEMIA
Las tcnicas utilizadas actualmente para la determinacin
de la cantidad de sangre circulante (volemia) no son muy
exactas, pero como las variaciones clnicas son mucho
mayores que el margen de error se pueden obtener resultados de inters prctico.
Estas tcnicas se basan en la inyeccin endovenosa de
un colorante en estado coloidal que se difunde rpidamente en el plasma, pero no es absorbido por los tejidos.
Si se hacen dosificaciones del colorante en la sangre
venosa a intervalos regulares podremos determinar la
cantidad de sangre circulante.
El colorante que se usa con ms frecuencia es el azul
de Evans y la tcnica que se emplea es la siguiente:
CAPTULO 42
a) Se obtiene una muestra de sangre venosa sin usar ligadura o torniquete y se determina en ella por el hematcrito la relacin plasmaglbulos.
b) Se inyecta en una vena antecubital, sin usar ligadura o
torniquete, 10 mL de solucin salina fisiolgica que
contiene azul de Evans, segn el peso del paciente. Se
anota la hora.
c) Se obtienen muestras de sangre de la vena opuesta a
los 10 min de inyectado el colorante y se comparan
dichas muestras con un patrn por medio de un
colormetro. En los individuos normales, la mezcla total
del colorante con la sangre es completa a los 9 min
despus de la inyeccin.
En los casos de insuficiencia cardiaca, puede prolongarse hasta 15 min o ms.
Los individuos normales tienen un promedio de
77,5 mL de sangre por kilogramo de peso en el hombre y
66 mL por kilogramo de peso en la mujer. La acumulacin de sangre en los rganos que sirven de reservorio y
una circulacin lenta en las zonas de los capilares, pueden producir una variacin marcada en la cantidad de
sangre circulante. Cuando la cantidad de sangre circulante est aumentada se dice que hay pltora.
Durante el ejercicio, en corazones normales la frecuencia cardiaca, y por consiguiente el gasto, aumenta como
las funciones lineales del consumo de oxgeno. Estos aumentos del gasto cardiaco se logran principalmente por
aceleracin del corazn ms que por aumento del volumen sistlico.
En los casos de insuficiencia cardiaca, este gasto depende ms an de la frecuencia, tanto en estado de reposo como en el ejercicio.
Velocidad circulatoria
El tiempo de circulacin se estudia inyectando en la
vena una sustancia qumica que va a producir sus efectos
despus que haya atravesado una parte determinada del
sistema circulatorio.
En la prctica son utilizados tres tipos distintos de
pruebas:
SECCIN II
se inscribe una lnea en meseta seguida de una cada brusca que marca el final del perodo de expulsin. Esta va
seguida de dos vibraciones: la primera marca el cierre de
las vlvulas sigmoideas pulmonares; la segunda, la apertura de la vlvula tricspide. El perodo de lleno rpido no
se acompaa de un aumento de la presin intraventricular,
lo que demuestra que el ventrculo derecho se distiende
gradualmente con la sangre que entra por la vlvula
triscspide. La presin intraventricular oscila entre +20 y
+25 mm Hg durante la sstole; hasta 0 durante la distole.
CATETERISMO CARDIACO
Esta grfica presenta una pequea onda positiva producida por la contraccin auricular durante la presstole, seguida de una depresin (colapso sistlico) que corresponde a la contraccin del ventrculo. La presin intraauricular
aumenta durante la parte final de la sstole y alcanza su
mximo en el momento de apertura de la vlvula tricspide.
A continuacin se produce un descenso progresivo de la
presin hasta que tiene lugar la siguiente contraccin auricular. La presin vara entre 0 y 3 mm Hg.
Oximetra
Es la determinacin del contenido de oxgeno y la saturacin de la hemoglobina en muestras de sangre obte-
CAPTULO 42
nidas a travs del catter. Estos datos se utilizan para determinar el volumen minuto, as como la existencia y el
tamao de una comunicacin anormal entre los sistemas
arterial y venoso.
El estudio de individuos normales ha demostrado que
la diferencia del contenido de oxgeno entre la vena cava
superior y la aurcula derecha es de 2,3 % de volumen;
entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho, de 1,8 %
de volumen, y entre el ventrculo derecho y la arteria
pulmonar, de 0,5 % de volumen. Por lo tanto, si se encuentra una diferencia superior a las anteriormente sealadas nos indica la existencia de una comunicacin a travs
de la cual pasa sangre oxigenada hacia la cavidad derecha.
PUNCIN PERICRDICA
La puncin pericrdica puede practicarse para:
1. Confirmar el diagnstico de derrame pericrdico.
2. Determinar el agente causante.
3. Aliviar los sntomas compresivos producidos por el
derrame.
4. Introducir medicamentos en la cavidad pericrdica.
mente utilizado. Si existe un choque de la punta fcilmente detectable, la aguja o trocar se debe introducir
1 2 cm por fuera de este.
2. El ngulo existente entre el apndice xifoides y el
reborde costal izquierdo. Este es el sitio recomendable cuando el derrame es de gran magnitud; en este
punto abordamos la porcin ms baja del saco pericrdico. Es tambin el punto de eleccin cuando se
sospecha derrame purulento, ya que as evitamos diseminarlo a estructuras vecinas como el pulmn y la
pleura.
3. El cuarto espacio intercostal derecho, 1 cm hacia la
lnea media del borde derecho del rea de matidez
cardiaca percutible. Es la zona de eleccin cuando la
mayor parte del derrame se encuentra saculado en el
lado derecho.
4. El sptimo u octavo espacio intercostal izquierdo en la
regin posterior del trax sobre la lnea medioscapular,
debindose elevar el brazo izquierdo del paciente para
as separar la escpula. Este es el sitio de predileccin
cuando existen evidencias de un gran derrame con
compresin pulmonar, y no se logra obtener lquido
fcilmente por los otros sitios. Esta va de entrada no
debe usarse en los casos donde se sospechen derrames
purulentos por el peligro que existe de contaminar la
pleura.
SECCIN II
RADIOSCOPIA
Permite hacer el examen por separado de las distintas
cavidades del corazn y los grandes vasos, y estudiar alteraciones segmentarias pero sobre todo su pulsatilidad.
Adems, aporta detalles del esqueleto, ngulos costofrnicos, movilidad y posicin de los hemidiafragmas, del
mediastino y de los pulmones.
La realizaremos primero en posicin frontal, con la
parte anterior del trax del enfermo sobre la pantalla; luego en oblicua anterior, derecha e izquierda, y por ltimo,
en posicin anteroposterior con el sujeto de espaldas al
observador.
Los fluoroscopios clsicos han sido desplazados por
modernos equipos con intensificador de imgenes, que
permiten realizar este examen con un mnimo de miliampere y a plena luz, evitando el riesgo de las radiaciones
sobre el enfermo y especialmente sobre el mdico.
Tiene el inconveniente de deformar y agrandar la imagen cardiaca, pues el foco de rayos X est muy cerca de
la pantalla radioscpica, lo que se debe tener en cuenta
para la interpretacin del tamao del corazn.
TELERRADIOGRAFA
Es una radiografa que se toma con el foco alejado
aproximadamente 2 m del sujeto para evitar la distorsin
ya sealada. Es el procedimiento radiolgico ms utilizado en cardiologa por su simplicidad y relativa exactitud.
RADIOGRAFAS EN POSICIN OBLICUA
Permiten estudiar la configuracin del corazn con diferentes incidencias. Generalmente se realiza el relleno
566
simultneo del esfago con bario, con el objetivo de comprobar las deformaciones que producen en este rgano
los vasos o las cavidades del corazn cuando se agrandan o cambian de posicin.
ANGIOCARDIOGRAFA
Permite visualizar las cavidades del corazn y de los
grandes vasos inyectando rpidamente sustancias yodadas
en el torrente circulatorio. Con este mtodo se obtiene un
contraste bastante neto que facilita la interpretacin y el
diagnstico de las anomalas y de las malformaciones
congnitas.
CORONARIOGRAFA
Se realiza la replecin de la raz de la aorta o el cateterismo del ostium de las coronarias mediante distintos tipos de catteres, a travs de los cuales se inyecta el contraste rellenando las dos arterias coronarias y sus ramas.
Permite precisar el estado de las mismas as se comprueba si existe o no oclusin total o parcial.
ELECTROCARDIOGRAFA
Ser estudiada en el captulo siguiente.
FONOCARDIOGRAFA
Es la inscripcin, por medio de equipos especiales, de
los ruidos cardiacos.
El objetivo de la fonocardiografa es obtener una constancia grfica de lo que se oye a la auscultacin del corazn y precisar con ms exactitud los caracteres de los ruidos o soplos cardiacos. Puede realizarse directamente
registrando las vibraciones de una membrana que hace las
veces de tmpano. Sin embargo, el mtodo ms usado es el
elctrico. El equipo que se utiliza funciona de la manera
siguiente: los ruidos cardiacos son recogidos por medio de
un micrfono colocado en los focos de auscultacin, las
variaciones de potencial son trasmitidas a un equipo de
amplificacin que transforma los sonidos en corriente elctrica, la cual es recibida por un galvanmetro de espejo
colocado entre los polos de un electroimn; los destellos
del espejo son grabados en un papel fotogrfico que corre
a una velocidad uniforme pudiendo al mismo tiempo
grabarse el electrocardiograma y el flebograma.
CAPTULO 42
Los fenmenos acsticos que se producen en el corazn son de baja tonalidad y de poca intensidad, razn por
la que algunos no son percibidos por el odo. Este percibe con mayor facilidad los ruidos agudos que los graves.
Cuando un ruido cardiaco es seguido por un soplo que
va aumentando de intensidad, el odo humano no puede
hacer la separacin de los ruidos. Tambin comete errores el odo humano cuando existe un ritmo cardiaco rpido, acompaado de ruido de soplo.
Como los ruidos de galope son de baja frecuencia, el
odo a veces no los aprecia.
Los ruidos de soplo tienen una frecuencia de 100-150 vibraciones por minuto. Los ritmos de galope, de 40-60
vibraciones por minuto. El primer ruido tiene de 90-100 vibraciones por minuto.
La utilidad del fonocardiograma consiste en que por medio de este podemos identificar los distintos ruidos, as como
determinar en qu momento del ciclo cardiaco se producen.
El primer ruido consta de 4-7 oscilaciones en una duracin de 0,14-0,10 s. Se corresponde con el complejo
QRS del electrocardiograma.
Se puede descomponer en tres partes:
1. Vibraciones iniciales (contraccin isomtrica).
2. Vibraciones principales (fase de expulsin).
3. Vibraciones terminales.
El segundo ruido en el fonocardiograma est constituido por 4-6 vibraciones amplias de frecuencia ligeramente mayor; se corresponde con el final de la onda T
del electrocardiograma.
Los ruidos anormales se inscriben segn su timbre e
intensidad, y en el momento exacto del ciclo cardiaco en
que tienen lugar.
En resumen la fonocardiografa es til, ya que informa sobre fenmenos acsticos no perceptibles por el odo
humano y precisa en forma visible el tiempo de la revolucin cardiaca en que se producen.
Ruidos que por la auscultacin parecen indiscutibles
se demuestra que son inexactos. Cuando hay dudas o disparidad en la interpretacin de lo que se oye, el fonocardiograma permite establecer el diagnstico. Sin embargo, el fonocardiograma no puede sustituir en ningn
momento la auscultacin, ya que necesita equipos y tcnicos que no estn al alcance de todos los centros hospitalarios o policlnicos.
VECTOCARDIOGRAFA
Al igual que la electrocardiografa, es un mtodo instrumental de registro grfico. Ambos se basan en el mismo
principio de proyecciones ortogonales y correlacin de
diversas perspectivas y persiguen la misma finalidad:
apreciacin de la intensidad, direccin y sentido de los
sucesivos instantes de la fuerza electromotriz especial
generada por el corazn durante el ciclo cardiaco, es decir, magnitudes vectoriales tridimensionales representables por su smbolo (la flecha o vector).
A pesar de las diferencias que existen entre los grficos de la electrocardiografa y de la vectocardiografa,
ambas se basan en el mismo principio y aprecian el mismo fenmeno.
El vectocardiograma (VCG) es la proyeccin multidireccional de la fuerza electromotriz cardiaca, en un plano
conformado por dos perspectivas o componentes.
El electrocardiograma es un anlisis, en cambio el
vectocardiograma es una sntesis de la fuerza electromotriz del miocardio y resulta un complemento del
primero; este ltimo puede ser plano o espacial.
PRUEBAS ERGOMTRICAS
Con el tiempo han ido sustituyendo las pruebas de Master y han resultado tiles en el diagnstico de la enfermedad coronaria.
567
43
FUNDAMENTOS ELECTROFISIOLGICOS
DEL ELECTROCARDIOGRAMA
En este captulo solo trataremos los aspectos ms importantes de los
fundamentos electrofisiolgicos del electrocardiograma, y haremos un
estudio breve del electrocardiograma normal en cada una de sus partes.
La fibra muscular en reposo se halla polarizada, lo que significa que
la superficie externa de la membrana celular es electropositiva y la interna electronegativa. La excitacin de esta fibra muscular produce una
despolarizacin, o sea, ms exactamente, una inversin de la polarizacin: la superficie externa de la membrana celular se hace electronegativa
y la interna electropositiva.
La actividad o despolarizacin se esquematiza como la progresin de
dipolos de cabeza positiva y cola negativa. Inversamente, el retorno al
estado de reposo, la repolarizacin, puede esquematizarse como la progresin de dipolos de cabeza negativa y cola positiva, es decir, la progresin en sentido inverso (fig. 43.1).
Cuando se habla de corrientes elctricas, se est indicando movimiento de partculas cargadas de electricidad a travs de un medio
Fig. 4 3 . 1 Despolarizacin y repolarizacin.
o
Reposo
Activacin en curso
A (despolarizacin)
A
o
Activacin completa
B
B
o
568
Retorno al estado de
reposo (repolarizacin)
CAPTULO 43
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Potencial de accin transmembrana de una fibra
muscular ventricular
Cmo se corresponde el trazado electrocardiogrfico
con los fenmenos que ocurren a nivel celular?
Para contestarnos esta pregunta es preciso conocer las
variaciones de potencial intracelular, en el caso que estudiamos, las variaciones de potencial de una fibra muscular ventricular aislada.
Si se coloca un electrodo en la superficie de la fibra, y
otro en un punto de cero potencial, no se registra ningn
potencial elctrico: se obtiene una lnea horizontal.
Si se introduce un electrodo capilar dentro de la clula
se obtiene un potencial negativo de, aproximadamente,
95 90 mV (milivolt), llamado potencial de reposo de la
membrana o de polarizacin diastlica (PRM o PD),
valor que est determinado principalmente por la concentracin intracelular de K+, que es alrededor de treinta
veces mayor que la extracelular; es decir, de aproximadamente, 150 mEq/L.
Esta fibra o clula normalmente polarizada y, por tanto,
normalmente excitable, responde al estmulo elctrico con
variaciones de potencial transmembrana que producen una
curva conocida por potencial de accin transmembrana
(PAT) o curva de accin monofsica (fig. 43.2).
Se han descrito por Hoffman cinco fases en la curva:
Fase 0. Prdida de la polarizacin o despolarizacin
sistlica, hay rpida entrada a la clula del catin Na+,
aumentando la positividad intracelular hasta llevar el potencial a +20 mV.
Fase 1. Perodo inicial rpido de repolarizacin; el K+
abandona la clula.
Fase 2. Perodo lento o en meseta de la repolarizacin;
contina el K+ saliendo y el Na+ entrando en la clula.
Fase 3. Perodo rpido de repolarizacin; contina saliendo K+ y se dificulta la entrada de Na+.
ELECTROCARDIOGRAMA
CONCEPTO
Por todo lo anteriormente expuesto, podemos definir
el electrocardiograma como: el registro grfico de las
diferencias de potencial existentes entre puntos diversos
del campo elctrico del corazn o entre un punto del mismo y otro cuyo potencial permanece igual a cero (central terminal del electrocardigrafo).
Durante las fases 0; 1; 2 y parte de la 3 ningn estmulo puede generar otra curva, es el perodo refractario
absoluto. Sin embargo, en la ltima parte de la fase 3, un
estmulo ms fuerte puede provocar respuesta: perodo
refractario relativo; le contina un perodo de excitacin
supernormal, en la porcin terminal de la fase 3 e inicio
de la 4, en el cual un estmulo dbil puede producir otra
curva de accin. El umbral de excitacin es de 60 mV.
569
20
60
95 mV
POLARIZACIN SISTLICA
0 mV
POLARIZACIN
DIASTLICA
SECCIN II
Umbral
3
T
Segmento
ST
QRS
R
E
P
O
L
A
R
I
Z
A
C
I
DISTOLE 4
Bombas de Na +
y K + (energa)
Derivaciones electrocardiogrficas
Repetimos que todos estos fenmenos elctricos se
producen en las tres dimensiones del espacio; en la prctica se utiliza su proyeccin sobre el plano frontal y sobre el plano horizontal.
En el hombre, el registro de las diferencias de potencial no se hace directamente sobre el corazn, sino desde
una cierta distancia.
La hiptesis de Einthoven supone que los vectores de
la activacin cardiaca se hallan en el centro de un tringulo equiltero cuyos vrtices corresponderan al brazo
derecho, al brazo izquierdo y a la pierna izquierda.
Una derivacin es un sistema de exploracin del campo elctrico cardiaco. Hay dos tipos de derivaciones:
bipolares y unipolares. Y atendiendo al plano en que se
registran los fenmenos bioelctricos pueden ser derivaciones de miembros y precordiales. Las derivaciones de
miembros utilizan los electrodos que se colocan en los
cuatro miembros y miden las diferencias de potenciales
en un plano frontal; mientras las derivaciones precordiales
lo hacen en un plano horizontal y se llaman as, porque
utilizan los electrodos ubicados en la regin precordial.
En las bipolares hay dos electrodos exploradores, ambos sensibles a las variaciones de potencial que resultan
durante el proceso de activacin cardiaca.
En las derivaciones unipolares, solo uno de los dos
electrodos explora el campo elctrico, el otro est conectado a un punto cuyo potencial es prcticamente igual a
cero, la llamada central terminal o electrodo indiferente.
Volviendo a los planos, podemos ahora clasificar las
derivaciones electrocardiogrficas en:
Derivaciones bipolares de los miembros o perifricas
Utilizan dos de los electrodos de los cuatro miembros.
En realidad, el electrodo situado en la pierna derecha es
570
DI
DII
DIII
+ +
Ahora bien, como estas derivaciones miden diferencias de potenciales entre dos polos de un campo elctrico, el lugar desde donde se registran los fenmenos
bioelctricos cardiacos no es donde se encuentra el electrodo positivo en el tringulo equiltero, sino que cada
lado de este tringulo, que representa un campo elctrico, hay que llevarlo al centro del corazn, que es el centro del campo; y entonces resulta que el lugar real de cada
uno de los electrodos positivos de estas derivaciones
bipolares, desde donde se registran los fenmenos
bioelctricos es el que muestra la figura 43.4.
Derivaciones unipolares
Como las derivaciones unipolares registran las diferencias de potencial entre su polo positivo y el resto de los electrodos cuyo potencial es igual a cero, realmente registran el
potencial que existe en el propio polo positivo, sin necesidad de trasladarlas al centro del corazn, como las bipolares.
CAPTULO 43
Corazn
V6
V5
DI
DIII
V1
DII
a) De los miembros: aVR, aVL y aVF, deflexiones amplificadas o aumentadas. La denominacin a significa
aumentada; la V, unipolar; la R, brazo derecho; la L,
brazo izquierdo, y la F, pierna izquierda (snfisis del
pubis) (fig. 43.5).
aVR
aVL
aVF
b) Precordiales o torcicas: V1, V2, V3, V4, V5, V6. Tambin se registran otras suplementarias, como veremos
cuando estudiemos el electrocardiograma normal
(fig. 43.6).
Insistimos en que las derivaciones, que registran la proyeccin sobre el plano frontal son: DI, DII, DIII, aVR, aVL
y aVF. Las derivaciones V1-V6 registran la proyeccin de
los fenmenos elctricos sobre el plano horizontal.
Electrocardiograma normal
La electrocardiografa constituye un mtodo de exploracin cardiaca de bastante precisin. No obstante, su
valor diagnstico no es igual en todos los casos y es importante conocer lo que el electrocardiograma muestra
en las afecciones cardiovasculares y lo que no puede
mostrar. Cualquier alteracin de la forma o direccin de
V2
V3
V4
los accidentes del trazado electrocardiogrfico, corresponde a un estado fisiopatolgico del corazn. Por lo tanto, el conocimiento de los caracteres normales de dichas
ondas es fundamental. Sin embargo, todas las afecciones
cardiacas no se manifiestan por alteraciones especficas
del trazo normal. As, por ejemplo, el electrocardiograma nada dice del estado funcional del corazn y poco de
su estado de compensacin o descompensacin. No da
indicaciones directas sobre la integridad misma del sistema coronario, sino nicamente sobre el estado del
miocardio al cual irriga.
Al ser un mtodo de exploracin elctrica, tampoco
da un dato seguro sobre la causa de la afeccin cardiaca
explorada, ni siempre trae elementos definitivos acerca
del pronstico de las cardiopatas. En este caso, como en
todos los mtodos de exploracin utilizados en clnica, la
evaluacin del paciente es responsabilidad del mdico,
el cual debe hacerlo despus que haya realizado la sntesis de todos los elementos recogidos y haya valorado esta
en un examen completo.
No obstante, la cardiologa ha dado un paso gigantesco desde la introduccin del electrocardigrafo en el estudio sistemtico del corazn. Su valor en el estudio de
las arritmias, los bloqueos, las hipertrofias, las enfermedades congnitas, y sobre todo, de la cardiopata
isqumica, justifica su conocimiento no solo de parte de
los cardilogos, sino de todo mdico general.
Electrocardigrafo
El corazn produce corriente elctrica en cada latido,
la cual se trasmite a la superficie del cuerpo a travs de
los tejidos. De la superficie corporal es recogida por electrodos y conducida al aparato electrorreceptor llamado
electrocardigrafo, que permite registrar grficamente
sobre papel la mencionada corriente. En la prctica clnica los ms usados tienen como elemento esencial el galvanmetro, aunque difieren del original por ser variedades del oscilgrafo de Duddell.
571
SECCIN II
SEMIOTECNIA
Ya vimos que en las derivaciones estndares o
perifricas se exploran diferencias de potencial entre dos
extremidades, colocndose los electrodos exploradores
en el brazo derecho, en el izquierdo y en la pierna izquierda; que las derivaciones unipolares de miembros
son las que registran las variaciones de potencial, en
cada extremidad separadamente, y que las derivaciones
precordiales son las que registran las variaciones de potencial en el rea precordial, por un electrodo explorador en los seis puntos siguientes:
572
V1. Borde derecho del esternn, a nivel del cuarto espacio intercostal.
V2. Borde izquierdo del esternn, a nivel del cuarto espacio intercostal.
V3. Punto situado en la mitad de la lnea que une V2 - V4.
V4. Punto situado en la interseccin de la lnea medioclavicular izquierda con el quinto espacio intercostal.
V5. Interseccin de la lnea axilar anterior izquierda con
una horizontal que pasa por V4.
V6. Interseccin de la lnea medioaxilar izquierda con una
horizontal que pasa por V4.
En algunos casos hay que explorar puntos situados ms
a la izquierda de V6: son los puntos V7 ,V8 y V9; o ms a
la derecha de V1: son los puntos 2r y 3r, o el punto E,
situado sobre el apndice xifoides.
CAPTULO 43
5 mm
0,20 s
1 mm
Segmento
ST
Segmento
PR
o
PQ
Q
Intervalo
PR
Intervalo
ST-T
S
Complejo
QRS
Intervalo
QT
Complejo QRS
Intervalo PR
Variaciones
normales
Adultos
Nios
Clculo de la frecuencia
(usado en arritmias)
0,180,20 s
0,150,18 s
Frecuencia
Intervalo QT
Segmento ST
60
70
80
90
100
120
0,330,43 s
0,310,41 s
0,290,38 s
0,280,36 s
0,270,35 s
0,250,32 s
0,140,16 s
0,130,15 s
0,120,14 s
0,110,13 s
0,100,11 s
0,060,07 s
0,070,10 s
0,060,08 s
Se cuenta el nmero de complejos QRS (4) en 3 s (15 espacios de 0,2 s cada uno)
Multiplique este nmero por 20 para obtener la frecuencia por minuto (80 en este caso)
573
0,1 mV
5 mm
0,5 mV
1 mm
0,04 s
SECCIN II
Complejo QRS
Resulta de la activacin o despolarizacin ventricular
y precede la contraccin de los dos ventrculos, con la
que se asocia. El accidente principal de este complejo
normalmente alto, delgado, positivo, es el que se denomina con la letra R. Esta es la primera onda positiva del
complejo, que puede estar o no precedida de una onda
pequea, negativa, Q, y va luego seguida o no, de otra
onda negativa, S.
El complejo QRS dura normalmente hasta 0,08 s en el
adulto y alrededor de 0,06 en el nio. Si tiene 0,12 s o
ms, es sugestivo de un trastorno en la conduccin
intraventricular conocido como bloqueo completo de la
rama del haz de His. Su amplitud (altura) vara segn la
posicin elctrica del corazn en el trazado, el grado de
crecimiento ventricular y otros factores. Su valor medio
en las derivaciones perifricas es de 10 mm = 1 mV.
Segmento ST
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexin
R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.
Corresponde al perodo de contraccin sostenida de los
ventrculos. Nace y se inscribe normalmente sobre la lnea isoelctrica. Una inscripcin de ms de 1 mm por
encima o por debajo de dicha lnea se asocia a un estado
anormal (infarto, isquemia o vagotona).
Onda T
Con el segmento ST , la onda T es de gran importancia en electrocardiografa. El conjunto ST-T constituye
la fase terminal del ventriculograma.
La onda T corresponde al registro del regreso al estado de reposo de los ventrculos; es decir, de la repolarizacin y la excitabilidad elctrica ventricular. Se inscribe
normalmente como una onda asimtrica, con rama inicial lenta y la rama final rpida; es generalmente positiva, de 5 mm por 5 mm de promedio; es decir, de
2-6 mm de amplitud y de 0,20 s de duracin.
Ms importante es saber que la onda T puede tener
normalmente hasta la tercera parte de la altura de la R
correspondiente. Por ejemplo, si una onda R mide 21 mm,
la onda T puede tener hasta 7 mm.
Intervalo QT
Se extiende desde el principio del complejo QRS hasta el final de la onda T y mide con bastante exactitud la
duracin de la sstole ventricular. Su valor normal es de
0,36 0,04 s para una frecuencia cardiaca de 70 contracciones por minuto. Su duracin se alarga en los infartos,
las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo,
la tetania, el raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemia
y con el uso de digital.
574
Onda U
Es inconstante; semeja a una onda T ms corta y de
menor amplitud. Es frecuente observarla en la bradicardia,
la vagotona y en los corazones de atletas. Tambin en la
hipertensin arterial y en el coma diabtico.
MTODO DE LECTURA DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
La lectura de un electrocardiograma no se logra sin un
anlisis sistemtico de cada uno de sus accidentes; para
ello es bueno proceder siempre del mismo modo y segn
un plan preestablecido.
Varios mtodos han sido propuestos para la lectura
sistematizada del electrocardiograma. Es de mucha utilidad seguir los pasos siguientes:
CAPTULO 43
Eje elctrico
En electrocardiografa clnica tiene utilidad determinar y cuantificar hasta donde sea posible las direcciones
frontal y anteroposterior de P, QRS y T, empleando para
el plano frontal el tringulo de Einthoven (fig. 43.8) y/o
los sistemas de referencia de tres ejes (triaxial) o de seis
ejes (hexaxial de Bailey y Cabrera) (fig. 43.9). A las proyecciones frontales de los ejes medios espaciales se les
llama ejes medios manifiestos de P, de QRS y de T, simplificando se habla de ejes de P, de QRS y de T.
De estos tres ltimos ejes el ms importante es el eje
medio manifiesto de QRS o eje elctrico ventricular, porque determina la direccin principal del asa ventricular
del vectocardiograma, y ser en el que nos detendremos
en su determinacin. El eje medio manifiesto de QRS
recibe comnmente el nombre de eje elctrico del corazn, y se le identifica como AQRS.
575
150 0
SECCIN II
DI
a VR
a VL
a) Se realiza la suma algebraica de la mayor onda positiva con la mayor negativa en la derivacin DI y se lleva el valor encontrado a la lnea de la derivacin DI en
el sistema, teniendo cuidado de sealar este valor en el
lado que le corresponde (positivo o negativo).
b) Se procede en igual forma en la derivacin DIII, determinndose otro punto en la lnea de la derivacin
DIII.
c) En dichos puntos levantamos perpendiculares a la lnea de la derivacin correspondiente. Estas dos perpendiculares se cortarn en un punto.
d) Mediante una lnea se une el punto donde se han cortado estas perpendiculares con el centro del tringulo,
quedando as constituido el cuerpo del vector, cuya
cabeza se coloca en el punto donde se cortaron las perpendiculares, sitio en el cual se dibuja una flecha.
DIII
aVF
DII
30 0
+900
Fig. 4 3 . 8 Tringulo de Einthov en.
Fig. 4 3 . 9 Sistema hexa xial.
90 0
120 0
+2400
60 0
aVR
150 0
+2100
aVL
30 0
+
180 0
I
00
+ 150 0
III
+1200
aVF
+ 90 0
+ 30 0
II
+ 60 0
CAPTULO 43
150 0
70 0
DI
30 0
AQRS
180 0
5 u
00
10 u
DIII
DII
DI = + 4,50 0,25 = + 4,25 u
DII = (5,50) 0,5 = 5,0 u
DIII = (10,5) 0,5 = 10,0 u
u
+900
Si comparamos su direccin con el horario en la esfera de un reloj, diramos que se propaga de las 11:00 a las
5:00 (fig. 43.12).
As que tambin podemos usar como definicin que:
la direccin resultante de la onda de despolarizacin
vista desde el frente se llama eje elctrico.
La determinacin del eje elctrico del QRS o
ventricular es importante como signo indirecto de crecimiento ventricular. Este puede ser normal, estar desviado a la izquierda, desviado a la derecha, o en el cuadrante indeterminado.
Si tomamos el corazn como centro de una circunferencia y de un eje de coordenadas simultneamen-
+
s
S
r
o
12
11
10
Fig. 4 3 . 1 1 Forma del QRS de acuerdo con el sentido de la
despolarizacin ventricular con relacin al polo positivo de
la derivacin.
4
7
6
577
SECCIN II
CUADRANTE
INDETERMINADO
IZQUIERDA
1800
00
DERECHA
NORMAL
+
+900
Fig. 4 3 . 1 4 Nombres y grados de los cuadrantes.
CAPTULO 43
DII
DI
DII
DI
DIII
DIII
DI
DII
DII
+
DIII
DI
+ DI
DIII
DII
579
DII
SECCIN II
DII
DIII
EJE ELCTRICO
IZQUIERDA
Normal
Desviacin axial
izquierda
DERECHA
Desviacin axial
derecha
aVF
NORMAL
Cuadrante indeterminado
DI
IZQUIERDA
aVF
EJE ELCTRICO
Normal
Desviacin axial
izquierda
Desviacin axial
derecha
Cuadrante indeterminado
DERECHA
DI
NORMAL
Posicin elctrica
La interpretacin y el significado de la posicin elctrica han sido unos de los temas ms polmicos de la
electrocardiografa.
A la luz de la vectorcardiografa, la posicin elctrica,
al igual que el eje elctrico, son indicadores de la orientacin media del vector resultante del proceso de
despolarizacin ventricular en el plano frontal. La rotacin del corazn sobre sus distintos ejes anatmicos, al-
CAPTULO 43
Estudio de la onda P
La onda P es el primer accidente del electrocardiograma. Traduce la despolarizacin auricular. Normalmente
Positiva
Negativa
P+ +
P+-
581
P +
P +
SECCIN II
582
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS
FUNDAMENTALES
Introduccin
Una vez tratado en el captulo anterior el electrocardiograma normal,
pasamos ahora al estudio de las alteraciones electrocardiogrficas fundamentales:
1. Alteraciones de la onda P:
Agrandamientos o hipertrofias auriculares.
2. Alteraciones del QRS:
a) En anchura.
Bloqueos de una rama y bloqueos fasciculares (hemibloqueos).
b) En altura.
Crecimientos ventriculares.
Microvoltaje.
c) Presencia de Q patolgica.
Necrosis miocrdicas.
Q de sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo.
3. Alteraciones del ST y la onda T:
a) Alteraciones secundarias de la repolarizacin ventricular.
Al bloqueo completo de rama.
Sobrecargas sistlicas ventriculares.
b) Alteraciones primarias de la repolarizacin ventricular.
Por cardiopata isqumica.
c) Otras alteraciones del ST-T.
4. Alteraciones del ritmo (arritmias).
5. Alteraciones del ECG en otras enfermedades frecuentes.
ALTERACIONES DE LA ONDA P
AGRANDAMIENTOS O HIPERTROFIAS AURICULARES
Se estudian tomando en consideracin tres criterios diagnsticos
electrocardiogrficos de la onda P:
1. Duracin.
2. Voltaje.
3. Morfologa.
583
44
SECCIN II
PP
Picuda o acuminada
PP
Bfida
PP
PP
Bimodales
584
PP
CAPTULO 44
cepto de duracin de QRS ha perdido valor para el diagnstico de bloqueo frente al concepto morfolgico, pues
existen bloqueos verdaderos con morfologa tpica en
que la duracin de QRS est retrasada solo en mnima
fraccin de tiempo (en los bloqueos incompletos).
3. Alteraciones de repolarizacin, que consisten en un
desnivel negativo del segmento ST, con convexidad
superior y ondas T negativas y asimtricas, en las derivaciones que enfrentan al ventrculo que tiene la rama
bloqueada.
El concepto de que los trastornos de la conduccin por
las ramas del haz de His se encontraban asociados a la desviacin del eje elctrico de QRS a la derecha en los casos de
bloqueo completo de rama derecha (BCRD), o a la izquierda en los casos de bloqueo completo de rama izquierda
(BCRI), cambi despus de las observaciones del doctor
Mauricio Rosenbaum de la escuela argentina de cardiologa:
trazados derechos en las primeras desviaciones precordiales
e izquierdos, en las derivaciones estndares; en algunos pacientes el eje elctrico de QRS unas veces se encuentra desviado hacia la derecha y otras hacia la izquierda. De aqu
surgi el concepto denominado por Rosenbaum: hemibloqueos izquierdos anterior, posterior e intermitente.
El significado clnico de los bloqueos de rama en general es variable; estos pueden verse en personas con
Clasificacin
Los bloqueos de rama pueden ser: transitorios, como
expresin de una afeccin aguda (tromboembolismo
pulmonar e infarto cardiaco); intermitentes, propios de
las extrasstoles (contracciones prematuras supraventriculares o auriculares) y de las taquiarritmias (fibrilacin
y aleteo o flutter auricular); y permanentes, por interrupcin fisiopatolgica de una de las ramas del haz de His
(cardioangiosclerosis, infarto y traumatismo).
De los bloqueos de rama, solo estudiaremos:
Bloqueo completo de rama derecha (BCRD).
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
Hemibloqueos o bloqueos fasciculares.
Nodo AV
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
V1
V6
V1
DI
D II
V1
V2
D III
V3
V6
aVR
aVL
aVF
V4
V5
V6
585
SECCIN II
Semiodiagnstico
1. El BCRD puede ser observado tanto en enfermedades
del ventrculo derecho como del ventrculo izquierdo.
2. A veces se asocia principalmente a enfermedades
coronarias, miocardiopatas y miocarditis.
3. En la comunicacin interauricular (CIA) puede ser expresin de sobrecarga diastlica del ventrculo derecho.
4. Puede encontrarse en individuos sin enfermedad cardiaca.
Los bloqueos incompletos o de grado menor de rama
derecha, son muy frecuentes. Sus criterios electrocardiogrficos estn dados por la morfologa del bloqueo de rama derecha, pero la duracin del QRS no debe
llegar a 0,12 s.
1. R mellada sin q ni s.
2. ST desplazado hacia abajo y recto, formando cuerpo
con la onda T, que es negativa asimtrica.
En DIII se observa la imagen en espejo de DI:
1. S o QS mellados.
2. Puede haber pequea onda r inicial (complejo rS).
3. ST desplazado hacia arriba.
4. T positiva, asimtrica.
En DII, que no es ms que la suma de DI y DIII, la
morfologa de QRS se relacionar con el grado de desviacin axial izquierda de QRS.
Bloqueo
Nodo AV
Bloqueo
V1
V1
586
D III
D II
DI
V1
V2
V3
Bloqueo
V6
V6
aVR
aVL
V4
V5
aVF
V6
CAPTULO 44
Semiodiagnstico
1. Cardiopata isqumica.
2. Cardiopata hipertensiva, con crecimiento ventricular
izquierdo previo.
3. Miocardiopatas primarias y secundarias infecciosas.
4. En el curso de insuficiencia artica lutica.
Los bloqueos completos de la rama izquierda, desde
el punto de vista electrocardiogrfico pueden dividirse
en: tronculares y divisionales, de acuerdo con la concepcin anatmica y funcional del haz de His y con que la
lesin sea de la rama o tronco o de algunas de sus divisiones (fibras posteriores o anteriores).
Los bloqueos tronculares se relacionan con las cardiopatas isqumicas, y los divisionales con enfermedades del msculo, como son la cardiosclerosis y las
miocardiopatas.
Los bloqueos incompletos o de grado menor de rama
izquierda son muy discutidos. Las alteraciones encontradas, duracin de QRS no muy prolongada (no pasa de
0,09-0,11 s); pudiera corresponder a cierto grado de crecimiento ventricular izquierdo.
c) Bloqueos trifasciculares.
Describiremos solo algunos, de mayor importancia
clnica:
Bloqueo fascicular izquierdo anterior
Tambin llamado bloqueo divisional anterior o
hemibloqueo anterior izquierdo (fig. 44.4).
Criterios electrocardiogrficos
1. Eje elctrico de QRS entre 30 y 90
2. Morfologa q-I, S-III.
3. Duracin del complejo QRS hasta 0,10 s.
Antes del conocimiento de los bloqueos fasciculares,
estos trazados eran considerados como normales con desviacin axial izquierda.
Semiodiagnstico
1. Sndrome anginoso, confirmndose la insuficiencia
coronaria, adems de indicar cul de las coronarias es
la daada: la descendente anterior, rama de la coronaria
izquierda.
2. Pacientes portadores de sobrecarga diastlica o de volumen del ventrculo izquierdo, en afectados de enfermedades articas.
Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
izquierdo anterior
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.5)
1. Eje elctrico de QRS a la izquierda entre 30 y 180.
2. Morfologa q-I, S-III.
Fig. 4 4 . 4 Bloqueo fascicular izquierdo anterior.
DI
aVR
D III
aVL
a) Bloqueos de un fascculo:
Bloqueo fascicular izquierdo anterior.
Bloqueo fascicular izquierdo posterior.
b) Bloqueos bifasciculares:
V2
V1
587
V3
V4
V5
V6
SECCIN II
DI
aVR
D II
D III
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
588
Bloqueo trifascicular
Su diagnstico se sospecha en el electrocardiograma
clsico, de forma indirecta, por la presencia de un bloqueo bifascicular con un intervalo PR prolongado, como
expresin de bloqueo auriculoventricular de primer grado. El diagnstico directo se realiza a travs de un electrocardiograma del has de Hiz (hisiograma).
No debemos concluir este epgrafe de los bloqueos
fasciculares sin antes sealar que, para algunos autores
entre ellos Narula, el criterio de Rosenbaum no tiene
solidez, para ello se basan en que por estudios electrofisiolgicos se demuestran defectos de conduccin en los
tres fascculos y sera ms apropiado denominarlos bloqueos bilaterales parciales.
CAPTULO 44
DI
D II
aVR
aVL
D III
aVF
V1
V4
V2
V5
V6
DI
DII
aVR
aVL
V1
V2
V4
V5
SECCIN II
Semiodiagnstico
1. Hipertensin arterial.
2. Estenosis valvular artica.
3. Coartacin artica.
CAPTULO 44
Arteria
Ventrculo
Aurcula
SECCIN II
menos una cualquiera de las seis derivaciones de miembros es menor que 5 mm (0,5 mV) y es menor que 10 mm
en todas, las seis, derivaciones precordiales.
El voltaje disminuye cuando se interponen sustancias
malas conductoras entre el corazn y los electrodos, como
aire en el enfisema; lquido en la pericarditis con derrame y grasa en la obesidad. Tambin se observa microvoltaje en las infiltraciones miocrdicas como en el
mixedema, avitaminosis como el beri-beri, y en las grandes necrosis miocrdicas.
PRESENCIA DE Q PATOLGICA
NECROSIS MIOCRDICA
Los criterios de onda Q patolgica por necrosis miocrdica son:
1. Onda Q de ms de 0,03 s de duracin.
2. Onda Q de una profundidad mayor que 30 % de la
altura de R o del 25 % de todo el QRS.
3. Presencia de ondas QS. Si estn en las derivaciones
precordiales derechas (V1, V2, y a veces V3), debe haber ausencia de bloqueo completo de rama izquierda.
Algunos casos de hipertrofia ventricular izquierda, o
los bloqueos de rama izquierda, pueden prestarse a confusin con un infarto anteroseptal. En esos casos mencionados se acompaan de onda T positiva.
4. La melladura de la onda QS que aparece en las
precordiales derechas, sobre todo, si es una melladura
en su rama ascendente, y producida ms all de 0,05 s
despus de iniciado el complejo, tambin se considera
un signo de necrosis miocrdica (signo de Cabrera y
Friendland).
Creemos conveniente sealar aqu, que siempre que
aparezca una onda r por pequea que sea, en derivaciones precordiales derechas, su desaparicin en otra derivacin tomada ms a la izquierda es siempre patolgica
y sugiere infarto.
En los corazones muy horizontales, la onda Q en DIII
puede ser muy marcada. En estos casos, la misma se modifica cuando se registra esa derivacin en el momento
que se le ordena realizar al sujeto una inspiracin profunda (DIII inspirada). Esta onda Q anormal de DIII no aparecer en aVF ni en DII si se trata tan solo de un corazn
horizontal.
El diagnstico topogrfico o de localizacin permite
precisar la cara o pared en que asienta el infarto (en este
caso el registro de la onda Q de necrosis), al cual podemos localizar fundamentalmente en cuatro proyecciones:
De cara anterior.
De cara posterior o diafragmtica.
592
CAPTULO 44
Cardiopatas isqumicas
Concepto
Se deben a un dficit de la cantidad de sangre por una
interrupcin brusca del flujo coronario, o tambin a un
dficit de oxgeno, que puede ser transitorio o persistente. Cuando cualquiera de estas condiciones persiste, se
producen modificaciones en las clulas y en las estructuras del corazn que pasan por varias etapas sucesivas de
acuerdo con el tiempo transcurrido.
Cuando la isquemia o anoxia es transitoria, el cuadro
clnico es el del angor pectoris o angina de pecho; cuando se prolonga aparece el infarto del miocardio (infarto
cardiaco).
Revisaremos la insuficiencia coronaria aguda, transitoria y permanente, y la insuficiencia coronaria crnica.
Clasificacin
A. Insuficiencia coronaria aguda transitoria.
Angina tpica: Heberden.
Angina atpica o angina variante: Prinzmetal.
Isquemia subendocrdica.
B. Insuficiencia coronaria aguda permanente.
Infarto del miocardio.
C. Insuficiencia coronaria crnica.
Insuficiencia coronaria aguda transitoria
Criterios electrocardiogrficos
Los signos isqumicos son:
1. Ondas T aplanadas o invertidas en aquellas derivaciones que enfrenten o capten los potenciales de la superficie epicrdica de la zona isqumica.
2. Si a la isquemia se aade un componente de lesin, los
complejos, aparte de presentar la inversin de T, mostrarn un ligero desnivel positivo del segmento ST.
3. Imagen en espejo, en aquellas derivaciones que enfrenten o capten los potenciales de la zona opuesta a la
zona isqumica.
Las manifestaciones isqumicas de la angina de pecho, segn su localizacin se pueden clasificar en:
Isquemia de cara anterior.
Isquemia de cara posterior.
Isquemia subendocrdica.
Todas ofrecen los signos electrocardiogrficos en las
derivaciones que enfrentan la zona isqumica y la imagen en espejo en las derivaciones oponentes a dicha zona.
Angina tpica: Heberden. Segmento ST desplazado negativamente (hacia abajo) en las precordiales V4, V5 y
V6, con T positiva. En aVR, ST elevado con T negativa.
Los signos de isquemia pueden estar dados tambin
por T aplanadas o invertidas y con ligero desnivel positivo de ST en las derivaciones que enfrentan el rea del
ventrculo afectado, dependiente de su localizacin en el
espesor de la pared del ventrculo con imgenes en espejo en las derivaciones oponentes a la zona isqumica.
Estos signos de isquemia no tienen que aparecer en todas
las derivaciones, pues dependen de la mayor o menor
extensin de la misma.
Angina atpica o angina variante: Prinzmetal. El dolor
lo experimenta el paciente en reposo, y los criterios
electrocardiogrficos se caracterizan por: ondas monofsicas en DII, DIII y aVF; el trazado retorna a la normalidad en horas o das. Como se puede apreciar, la localizacin de estas alteraciones corresponden a zonas de la
593
SECCIN II
Zona de isquemia
Zona de lesin
P
QS T
Zona de necrosis
La lesin muscula
causa una elevac
del segmento ST
P
Q
R
P
T
Q
Efectos recprocos
en el lado opuesto
del infarto
La isquemia
causa una inversi
de la onda T debi
a una repolarizac
alterada
La necrosis (infar
muscular causa
ondas Q o QS deb
a la ausencia
de corriente
de despolarizaci
en el tejido muert
y a las corrientes
opuestas de otras
partes del coraz
Durante la recupe
(estadios subagud
y crnicos), el seg
ST suele ser el pr
en volver a la nor
luego lo hace la o
debido a la desap
de las zonas de le
y de isquemia
DI
SECCIN II
D II
D III
aVR
aVL
V1
V2
V4
aVF
V5
V6
marcadas alteraciones del segmento ST y la onda T, unidas a las manifestaciones clnicas permitirn sospechar
el diagnstico.
En cuanto a su extensin en el grosor de la cara o
pared, los infartos pueden ser:
1. Subendocrdicos.
2. Intramurales.
3. Transmurales.
4. Subepicrdicos.
Clasificacion topogrfica de los infartos
Como se explic al estudiar la Q patolgica, de acuerdo con las derivaciones donde se encuentren los signos
electrocardiogrficos de infarto, se puede realizar su diagnstico topogrfico.
Infartos anteriores
A nteroseptal
A nterolateral
A nterior ex tenso
Infarto lateral
Infartos posteriores
Infarto septal profundo
Posteroinferior
Posterolateral
Posterosuperior
596
CAPTULO 44
Oclusin de la
divisin derecha
de la rama
interventricular
anterior de la
arteria coronaria
izquierda
Oclusin
de la rama
interventricular
anterior de la
arteria coronaria
izquierda
DI
D II
V1
V2
V4
V5
DI
D II
V1
V2
V4
V5
V6
D III
V6
DI
D II
D III
aVR
aVL
aVF
18h
V1
D III
18h
V1
V2
18h
V4
V5
V6
V6
597
SECCIN II
Posterosuperior: es por lo general, pequeo, y no se detecta en las derivaciones clsicas del electrocardiograma; aparece tan solo en derivaciones esofgicas, que no
se realizan de ordinario (fig. 44.17). Sin embargo, puede
verse la imagen reciprocal o en espejo, en la cara anterior, en las derivaciones precordiales V1 y V2 y a veces en
V3, consistentes en una pequea y ancha R, desplazamiento negativo cncavo del ST y T positiva, que corresponden a la imagen en espejo de la q de necrosis, del patrn
de lesin del ST y de la T negativa de isquemia, respectivamente.
Infarto septal profundo. Afecta masivamente el tabique
y se extiende a la cara anterior y posterior del corazn
(fig. 44.18). Los signos de infarto aparecen por tanto, en
las derivaciones DII, DIII y aVF, as como tambin en
las derivaciones V1, V2 y V3, y pueden extenderse a las
precordiales izquierdas V4, V5 y V6.
Recordando la clasificacin relativa a su extensin en
el grosor de la cara o pared, sealaremos:
Oclusin
de la rama
circunfleja
de la arteria
coronaria
izquierda
598
DI
D II
V1
V2
V4
V5
D III
V6
CAPTULO 44
DI
Oclusin
de la rama
interventricular
posterior
de la arteria
coronaria
derecha
D II
D III
V1
V2
V4
V5
V6
D II
D III
DI
aVF
aVL
Oclusin
de la rama
circunfleja
de la arteria
coronaria
izquierda
V1
V2
V4
V5
V6
D III
D II
aVF
Oclusin
de la rama
circunfleja
de la arteria
coronaria
izquierda
(obsrvense
las variaciones
en la distribucin
de los vasos)
V1
V2
V4
V5
V6
Infartos transmurales. En la zona afectada la lesin ocupa todo el grosor de la pared del ventrculo izquierdo. La
zona afectada actuara como una especie de ventana elctrica que permitira al electrodo que la enfrenta registrar los complejos QS propios de la cavidad izquierda
normal. Los criterios electrocardiogrficos que los caracterizan son: complejos QS con T negativa en las derivaciones que exploran la pared afectada.
599
DI
V4R
SECCIN II
D II
V1
D III
V2
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
Infartos subepicrdicos. Los criterios electrocardiogrficos son los caractersticos descritos por Pardee,
en que aparecen signos de lesin (ST desplazado positivamente), signos de isquemia (onda T invertida y simtrica) y de necrosis (onda Q patolgica).
El diagnstico evolutivo determina los distintos estadios por los que pasa la enfermedad (ver fig. 44.9):
Por su presencia frecuente en las cardiopatas isqumicas, nos referiremos aqu a los bloqueos focales, conocidos en la literatura mdica por diversos nombres, el ms
correcto y aceptable es el de bloqueo periinfarto. Se relacionan con una demora de la onda de excitacin
(despolarizacin) a nivel de la pared ventricular lesionada principalmente por un rea de necrosis.
Comprende tanto los bloqueos llamados de arborizaciones o reticulares como los parietales o fibrilares.
Los criterios electrocardiogrficos van a estar dados
por duracin aumentada de QRS, hasta 0,12 s o ms.
CAPTULO 44
Normotpicas
Heterotpicas
T aquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
A rritmia sinusal
Bloqueo sinoauricular
Paro sinusal
M arcapaso migratorio
Extrasstoles
T aquicardias paroxsticas
Fibrilacin auricular Flutter o aleteo
auricular
Ritmos de la unin auriculoventricular
Retardadas
A celeradas
Bloqueos
De primer grado
auriculovenDe segundo grado:
triculares
Tipo Mobitz I
Tipo Mobitz II
De tercer grado
Bloqueos de rama
Bloqueos de arborizacin
Sndrome de W olff-Parkinson-W hite
SECCIN II
Nervios simpticos
El ndulo SA
origina impulsos
a una frecuencia
regular > 100
latidos/min
T P
T P
T P
T P
T P
T P
T P
por t, caf, nicotina, nitritos, etc., y los estados febriles de enfermedades toxiinfecciosas.
3. En estados de shock o por hemorragias.
4. En casos de enfermedades orgnicas del corazn: reumatismo cardiaco, endocarditis, pericarditis, valvulopatas e insuficiencia cardiaca.
Bradicardia sinusal
Es causada por una disminucin del automatismo
sinusal, reiterndose el estmulo a intervalos de tiempo
ms prolongados que el normal.
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.20)
1. Prolongacin del espacio diastlico TP.
2. Frecuencia entre 40 y 60 latidos/min.
3. El intervalo PR se alarga, pero habitualmente no pasa
del lmite mximo normal; de 0,20 s.
4. El intervalo QT se prolonga algo, pero dentro de los
lmites normales de acuerdo con la frecuencia.
Semiodiagnstico
1. Bradicardia constitucional, de carcter hereditario en
algunas familias.
2. Bradicardia del deportista.
3. Bradicardias por aumento del tono vagal, por irritacin del vago. Compresin del seno carotdeo, reflejo
oculocardiaco, aumento de la presin intracraneal (edema cerebral, meningitis, tumor cerebral). Tambin en
estados infecciosos (gripe, otros estados virales, fiebre tifoidea).
Fig. 4 4 . 2 0 Bradicardia sinusal.
Nervio vago
El ndulo SA
origina impulsos
a una frecuencia
regular < 60
latidos/min
602
Arritmia sinusal
En esta arritmia, el estmulo nace de manera normal
en el nodo sinusal, pero no se repite a intervalos fijos,
sino asincrnicos, los que tienen un margen de variabilidad superior a 0,12 s. Los perodos diastlicos o espacio
TP son de distinta duracin.
Existen tres tipos de arritmia sinusal: la respiratoria
(fig. 44.21), la simple y el sndrome bradicardia-taquicardia.
La arritmia respiratoria se produce por variaciones
del tono vagal que son condicionadas por la influencia
del acto respiratorio. La frecuencia de los latidos se acelera durante la inspiracin por disminucin del tono vagal
y se retrasa con la espiracin. La apnea hace desaparecer
la arritmia respiratoria.
La arritmia simple est tambin condicionada a las variaciones del tono vagal, pero es independiente de la influencia respiratoria. El ritmo se retarda cuando predomina la accin vagal. Se distingue de la respiratoria en
que la apnea no la hace desaparecer, pero s la inyeccin
de atropina.
El sndrome bradicardia-taquicardia tambin es independiente de la influencia respiratoria y est condicionada por la isquemia del nodo sinusal, debido a esclerosis
de su arteria central y como expresin de aterosclerosis
CAPTULO 44
Mdula oblongada
Nervio vago
La actividad
marcapaso
del ndulo SA
vara de forma
refleja con la respiracin
Espiracin
Inspiracin
Espiracin
Paro sinusal
Consiste en la falta de generacin de un estmulo dentro del ritmo sinusal. Se atribuye a un reflejo vagotnico.
En el electrocardiograma se caracteriza por la ausencia de un latido, lo que origina una pausa diastlica prolongada, entre dos latidos normales. La duracin de esta
pausa es, generalmente, un poco menor que la correspondiente a dos ciclos normales.
Si el paro sinusal se prolonga puede dar lugar a la muerte o a la aparicin de otros tipos de arritmia (fig. 44.22).
Marcapaso migratorio
Consiste en el cambio del sitio de partida del estmulo. Esta variacin puede ser pequea y ocurrir solo dentro del mismo nodo sinusal o zonas vecinas de la aurcula;
o bien mayor, por trasladarse del nodo sinusal al auriculoventricular.
En el primer caso, o sea, cuando la variacin es pequea y el cambio se produce dentro del mismo nodo
sinusal, o de este a zonas atriales cercanas, el trazado exhibe en una misma derivacin, ondas P de formas variables en los diferentes complejos.
Arritmias heterotpicas
Las arritmias heterotpicas pueden ser pasivas y activas.
Las arritmias heterotpicas pasivas son las que aparecen cuando el nodo sinusal, por algn motivo, cesa en
la produccin del estmulo, o bien, que el estmulo por l
generado se encuentra bloqueado; como consecuencia se
origina un paro cardiaco momentneo, que se manifiesta
en el electrocardiograma por una pausa diastlica prolongada y que da lugar, bajo estas condiciones, a que otro
centro generador de estmulos se convierta en marcapaso,
y se establece la arritmia como un mecanismo fisiolgico de seguridad.
Si este paro sinusal es momentneo, se produce una
contraccin denominada sstole de escape espordica, o
latido de escape, dentro de un ritmo normotpico, si el
centro ectpico se manifiesta una sola vez. Pero si se ma603
SECCIN II
Mecanismos de escape
Nervio vago
Parada sinusal
Ndulo SA
parado
El nodo SA se escapa
El nodo AV toma el mando
El nodo AV toma el mando
conduccin retrgrada
Impulso ventricular
Ndulo SA
bloqueado por
una enfermedad
orgnica
IMPULSO
BLOQUEADO
IMPULSO
BLOQUEADO
Bloqueo intermitente
CAPTULO 44
debajo de la divisin del haz de His, dan lugar a complejos QRS anchos y deformados, por mayor enlentecimiento
de la conduccin, y usualmente con ondas T oponentes.
Al despolarizarse la musculatura ventricular en su totalidad o en parte por va anormal, se producen los llamados
QRS aberrantes de tipo ventricular.
Cuando los estmulos nacen en la aurcula, fuera del
nodo sinusal, en un foco situado en la parte superior de la
aurcula, las ondas P apenas se deforman y el intervalo
PR se altera poco en su duracin. A medida que el estmulo se origina en zonas ms bajas de la aurcula, la onda P
se va invirtiendo y el PR acortando. Si los estmulos se
originan en la regin de la unin, en su parte superior, se
produce una onda P negativa y el PR se acorta an ms y
si el estmulo se origina en la parte media de la regin de
la unin, llega al mismo tiempo a las aurculas y a los
ventrculos y la onda P coincide con el complejo QRS,
por lo que aquella no se ve en el trazado.
Si el estmulo se origina en la porcin inferior de la
regin de la unin, llega primero a los ventrculos que a
las aurculas, producindose un complejo QRS seguido
de una onda P invertida sobre el segmento ST. Si se origina en el haz de His, el complejo QRS se deforma poco,
pero no hay onda P presente, ya que normalmente existe
un bloqueo fisiolgico desde abajo hacia arriba en el nodo
auriculoventricular.
Cuando se origina en la pared del ventrculo, la propagacin es lenta, por desplazarse en un tejido no apto para
la conduccin, producindose QRS anchos, enlentecidos,
mellados, generalmente de gran voltaje, el llamado QRS
aberrante y una onda T oponente. No existe onda P.
Entre las arritmias heterotpicas las ms importantes son:
Extrasstoles
Son contracciones prematuras originadas en un foco
ectpico. Pueden ser: auriculares, nodales y ventriculares.
Las extrasstoles auriculares son contracciones prematuras originadas en la aurcula; presentan los siguientes criterios electrocardiogrficos (fig. 44.24):
1. Presencia de onda P, positiva si se originan en la porcin alta de la aurcula, y negativa si es en la baja.
Origen
auricular
del impulso
anormal
< 2X
DII
P
Contraccin
prematura
605
SECCIN II
DII
Contraccin
prematura
R+P
Impulso nodal medio
DII
Contraccin
prematura
DII
Contraccin
prematura
P
Impulso ventricular derecho
2X
DI
Contraccin
prematura
P
Impulso ventricular izquierdo
DI
Contraccin
prematura
dos ciclos normales, se dice que hay pausa compensadora completa. Las extrasstoles ventriculares tienen pausa
compensadora completa.
Cuando la distancia que hay entre la onda P del complejo QRS, que precede a la extrasstole, y la onda P del
complejo QRS, que le sigue, es menor que el doble de la
distancia entre dos ciclos normales, se dice que hay pausa compensadora incompleta. Las extrasstoles auriculares tienen pausa compensadora incompleta.
Taquicardias paroxsticas
Pueden ser consideradas, en regla general, como la
aparicin ininterrumpida de extrasstoles. Constituyen un
606
CAPTULO 44
Criterios electrocardiogrficos
Esta taquicardia puede conducir a la fibrilacin ventricular que es un estado premortem (fig. 44.29).
Semiodiagnstico
Las taquicardias paroxsticas ventriculares se presentan en pacientes portadores de cardiopatas orgnicas severas, con mal estado general, acompaadas de complicaciones graves (edema agudo pulmonar).
En ocasiones, puede aparecer esta arritmia por la administracin de digital.
Fibrilacin auricular
Consiste en una rpida e irregular despolarizacin
parcelaria de las aurculas, que da por resultado la produccin de una serie de contracciones pequeas y frecuentes,
sin que exista una sstole auricular efectiva, desde el punto
de vista mecnico. La frecuencia de estas pequeas contracciones es superior a 400 impulsos/min y de cada tres o
cuatro de estos impulsos, el nodo auriculoventricular solo
es capaz de responder a uno, lo que origina la frecuencia
ventricular variable, generalmente superior a los 100 latidos/min, pero pudiendo ser tambin inferior.
Criterios electrocardiogrficos
1. Ausencia de ondas P; se observa en la lnea isoelctrica
una serie de ondulaciones ligeras e irregulares de la lnea de base, representantes de la pequea fuerza
electromotriz producida por la despolarizacin parcelaria
de las aurculas, son las llamadas ondas f, que se aprecian mejor en las derivaciones DII, V1 y V2.
2. Registro asincrnico de complejos QRS del tipo
supraventricular, pero cuya configuracin puede
607
SECCIN II
Marcapaso
ventricular
Irrupcin de la taquicardia ventricular
Fig. 4 4 . 2 8 T aquicardia paroxstica v entricular.
Despolarizacin ventricular
catica
variar ligeramente, dependiendo la aberracin del mayor o menor perodo refractario en que se encuentre la
musculatura ventricular al dar entrada al estmulo procedente de la aurcula. La fibrilacin auricular puede
ser rpida o lenta, de acuerdo con la frecuencia
ventricular (fig. 44.30).
Semiodiagnstico
1. Cardiopata aterosclertica.
2. Cardiopata reumtica.
3. Cardiopata hipertensiva.
4. Cardiotirotoxicosis.
5. Insuficiencia cardiaca congestiva.
6. En sujetos aparentemente sanos (por lo regular paroxstico) sin antecedentes de cardiopata.
Criterios electrocardiogrficos
1. Ondas P de ritmo absolutamente regular, cuyas ramas
ascendentes son empinadas y las descendentes graduales; se producen a una gran frecuencia, 200 a 400/min,
lo que hace que prcticamente no exista intervalo alguno isoelctrico entre estas ondas, llamadas ondas F,
que le dan a la lnea de base un aspecto caracterstico
festoneado, en serrucho.
2. Complejos QRS del tipo supraventricular con una frecuencia regular, generalmente entre 70 y 100 1atidos/min,
aunque puede convertirse en irregular, al existir un bloqueo auriculoventricular variable (fig. 44.31).
Semiodiagnstico
1. Enfermedad de las arterias pulmonares.
2. Cor pulmonale.
3. Enfermedad valvular reumtica.
4. Raramente inducido por la digital.
Respuesta ventricular
rpida
608
CAPTULO 44
Movimiento circular
en la aurcula
Grado variable
de bloqueo
Fig. 4 4 . 3 1 Flutter auricular.
Marcapaso
nodal AV
Irrupcin de la taquicardia nodal
609
SECCIN II
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
El ndulo SA
origina impulsos
DI
Bloqueo parcial
en el nodo AV
QRS Ausente
P
DI
QRS Ausente
P
Arritmias aceleradas
En este tipo de arritmias por trastorno en la conduccin del impulso elctrico nos referiremos al sndrome
de Wolff-Parkinson-White (W-P-W) o de la preexcitacin.
El estmulo sinusal alcanza a un ventrculo por una va
anmala, por la cual el estmulo se propaga rpidamente
hasta el otro ventrculo, al no tener que atravesar el nodo
auriculoventricular, que lo demora por su gran perodo
refractario. Una vez que el estmulo alcanza al ventrculo
en forma rpida, se propaga lentamente, sobre todo en
los primeros momentos, debido a que lo invade por una
zona desprovista de tejido especfico para la conduccin.
Criterios electrocardiogrficos
1. PR corto, de menos de 0,12 s de duracin, prcticamente no existe segmento PR, observndose la onda P
seguida del complejo QRS (fig. 44.36).
DII
SECCIN II
PERICARDITIS
Las manifestaciones electrocardiogrficas de las pericarditis, no dependen directamente de la serosa inflamada y s de las alteraciones concomitantes de la superficie
epicrdica, la que se afecta por extensin del proceso inflamatorio pericrdico.
Criterios electrocardiogrficos
Las manifestaciones electrocardiogrficas son las mismas que las de la isquemia:
Vamos a referirnos brevemente en este epgrafe a las alteraciones electrocardiogrficas que se observan en las
pericarditis, el cor pulmonale agudo, el cor pulmonale
crnico, las alteraciones producidas por la digital y las
alteraciones producidas por trastornos electrolticos.
612
CAPTULO 44
DI
D II
aVR
V4
D III
aVF
aVL
V1
V2
V5
V6
DI
DII
DIII
613
SECCIN II
DI
Criterios electrocardiogrficos
1. Ondas P altas y puntiagudas (P pulmonar) en DII, DIII
y aVF, uno de los signos ms caractersticos.
2. Corazn en posicin elctrica vertical y desviacin axial
de QRS a la derecha.
3. Los complejos son habitualmente de pequeo voltaje,
sobre todo en derivaciones de miembros.
4. Onda S importante en DI.
5. En derivaciones precordiales. Onda S profunda desde
V1 a V6, con ondas T aplanadas o invertidas.
6. Puede asociarse fibrilacin auricular.
ALTERACIONES PRODUCIDAS POR LA DIGITAL
Se observan cuando se suministra a grandes dosis o a
individuos hipersensibles, o que padezcan de miocarditis
o de cardiosclerosis.
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.40)
1. Desnivel negativo del segmento ST con ondas T positivas: el segmento ST adopta una disposicin caracterstica en cubeta con bastante frecuencia, sobre todo
en DI, aVL, V4, V5 y V6.
2. Acortamiento del intervalo QT.
3. Pueden aparecer signos de mayor toxicidad; extrasstoles
ventriculares, de pronstico grave si son muy numerosas y multifocales; alargamiento marcado del intervalo
PR, con aparicin de bloqueos auriculoventriculares de
primer y segundo grados; bloqueo auriculoventricular
de tercer grado o completo; crisis de taquicardia
paroxstica ventricular y fibrilacin ventricular.
ALTERACIONES PRODUCIDAS POR TRASTORNOS
ELECTROLTICOS
Nos referiremos a las ms frecuentes en la prctica
mdica: la hipopotasemia y la hiperpotasemia.
ST
Segmento
corto
Hipopotasemia
Puede ocurrir como consecuencia de prdidas renales
o extrarrenales.
DII
DIII
CAPTULO 44
DIGITAL
Hiperpotasemia
extrema
(15 mEq/L)
Fibrilacin
ventricular
Hiperpotasemia
(9 mEq/L)
Intervalo PR
prolongado;
onda T alta
en tienda
de campaa
Potasio
sanguneo
normal
(5 mEq/L)
Normal
Hipopotasemia
(3 mEq/L)
Onda T baja
fusionada
con una onda
U alta
Hiperpotasemia (hipercaliemia)
Se debe frecuentemente a excrecin defectuosa de
potasio por el rin.
615
45
Al igual que hemos hecho en los sistemas estudiados en captulos anteriores, en este describiremos los principales sndromes que pueden observarse en el sistema cardiovascular:
Sndrome de shock o choque.
Sndrome de insuficiencia cardiaca.
Sndrome de insuficiencia coronaria.
Sndrome de hipertensin arterial.
Sndromes valvulares.
Sndrome pericrdico.
Sndrome de taponamiento cardiaco.
Sndrome de hipertensin venosa.
CAPTULO 45
las sepsis graves localizadas o generalizadas o en importantes traumatismos medulares o tambin en la sobredosis
de narcticos anestsicos.
El choque obstructivo vascular es debido a la obstruccin mecnica extracardiaca de la corriente sangunea,
como se observa en la obstruccin al retorno venoso (venas cavas) o en la obstruccin a la eyeccin ventricular.
Como el choque pasa por etapas de menor a mayor
gravedad puede tambin ser clasificado como reversible
o irreversible que incluye las etapas de choque compensado o descompensado.
El choque compensado corresponde a una etapa temprana del mismo, con sntomas y signos poco aparentes,
en este caso la presin arterial se mantiene o desciende
poco.
El choque descompensado es una etapa ms avanzada, aqu los mecanismos compensadores que se pusieron
en funcionamiento durante la etapa anterior para conservar el riego de rganos vitales ya son insuficientes y resultan en un deterioro mayor del riego de los principales
rganos. En esta etapa an es posible revertir la situacin
si se aplican medidas consecuentes.
En el choque irreversible la reduccin excesiva y prolongada del riego hstico empeora la situacin hemodinmica hasta extremos incompatibles con la vida, y da
lugar a la denominada falla orgnica simple.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Una alteracin comn a los diferentes tipos de choque
es la insuficiencia del sistema circulatorio para conservar el riego sanguneo de rganos y tejidos y las funciones celulares.
Para el estudio de la fisiopatologa del choque hay que
tener muy en cuenta la estructura y la funcin del sistema
circulatorio.
Los tres componentes fundamentales del sistema son:
1. La bomba cardiaca, fuerza contrctil de la circulacin.
2. El volumen sanguneo, el factor determinante de la
precarga.
3. El sistema vascular:
a) Arterias.
b) Venas.
c) Microcirculacin, permite el intercambio de lquidos y metabolitos entre los compartimientos extra e
intracelulares.
Las funciones bsicas de la circulacin son el suministro de oxgeno y nutrientes esenciales a los tejidos
perifricos y la eliminacin de desechos metablicos de
esos tejidos.
El riego de cualquier rgano se basa en la presin
arterial sistmica (fuerza que impulsa la sangre a travs
SECCIN II
ETIOLOGA
A. Choque hipovolmico.
1. Prdida de volumen sanguneo (hemorragia aguda).
Prdida externa:
a) Traumatismo.
b) Hemorragia gastrointestinal.
Prdida interna (secuestrada):
a)
b)
c)
d)
Hemotrax.
Hemoperitoneo.
Hemorragia retroperitoneal.
Fracturas.
Quemaduras graves.
Vmitos o diarreas o ambos.
Cetoacidosis diabtica.
Diabetes inspida.
Uso excesivo de diurticos.
Peritonitis.
Pancreatitis.
Isquemia esplcnica.
B. Choque cardiognico.
1. Infarto agudo del miocardio.
2. Miocarditis.
3. Insuficiencia valvular aguda.
4. Rotura miocrdica.
5. Arritmias cardiacas graves.
C. Choque distributivo.
1. Choque sptico.
2. Anafilaxia.
3. Traumatismo de mdula espinal.
4. Anestsicos.
5. Narcticos y barbitricos.
CAPTULO 45
Definiciones necesarias
Disfuncin ventricular subclnica. Hay depresin de la
funcin ventricular sin sntomas.
Insuficiencia cardiaca. Es una disfuncin ventricular
sintomtica.
Insuficiencia miocrdica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia circulatoria. Estado congestivo. Los trminos
insuficiencia miocrdica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia circulatoria no son sinnimos aunque en este mismo orden cada estado fisiopatolgico es progresivamente ms abarcador y puede incluir al otro.
Una insuficiencia miocrdica tiene que llegar a cierta
etapa donde se hace ms intensa y, por tanto, su disfuncin
para transformarse en insuficiencia cardiaca. Sin embargo, hay situaciones en las que por una sobrecarga repentina hemodinmica del corazn o por una interferencia
del llenado sin insuficiencia miocrdica se origina insuficiencia cardiaca.
Por su parte la insuficiencia cardiaca siempre ocasiona insuficiencia circulatoria, no obstante esta puede ocurrir en trastornos no cardiacos como el shock hipovolmico o el anafilctico, en presencia de un corazn con
funcin normal o muy ligeramente comprometida. El estado congestivo tambin llamado sobrecarga o conges-
tin circulatoria denomina el exceso de volumen sanguneo que puede obedecer a causas cardiacas o no cardiacas.
Estas ltimas se pueden dividir, a su vez, en:
a) Trastornos relacionados con el incremento de volumen
sanguneo (acumulacin excesiva de sal y agua por
esteroides, administracin excesiva de sangre y lquidos, glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal).
b) Trastornos relacionados con un aumento del retorno
venoso, disminucin de la resistencia perifrica o ambos (fstulas).
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Los factores fundamentales en la determinacin del
gasto cardiaco son la frecuencia cardiaca y el volumen
sistlico. Este ltimo, a su vez, est determinado por la
precarga (volumen ventricular al final de la distole), la
contractilidad y la poscarga (dada por las fuerzas que se
oponen a la expulsin ventricular).
En circunstancias tales como una anomala miocrdica
con alteracin primaria o secundaria de la contractilidad,
o una sobreexigencia hemodinmica de volumen o presin excesiva para la funcin ventricular, se desencadena
una serie de mecanismos de adaptacin que permiten que
al menos durante algn tiempo la bomba cardiaca cumpla con su funcin.
Entre los ms importantes estn:
1. Ley de Frank-Starling en que la precarga reforzada ayuda a mantener la funcin dado que la dilatacin cardiaca
durante la distole aumenta la fuerza y el volumen de
la contraccin sistlica.
2. La hipertrofia miocrdica con o sin dilatacin de las
cavidades cardiacas y en la que aumenta la masa contrctil.
3. La puesta en actividad de sistemas neurohormonales y
en especial la accin del sistema nervioso simptico,
refuerza la contractilidad y aumenta la frecuencia
cardiaca, sobre todo, con la liberacin de la noradrenalina (norepinefrina) en los nervios adrenrgicos
cardiacos. De igual modo la accin del sistema renina- angiotensina-aldosterona contribuyen a conservar
la presin arterial y la perfusin de rganos vitales.
Lamentablemente estos mecanismos que se pueden
traducir, entre otros, por taquicardia, dilatacin e hipertrofia, originan una compensacin excesiva y se vuelven
nocivos; de esta manera al final lo que hacen es deprimir
la contractilidad y el rendimiento cardiacos, as como incrementar la congestin venosa.
En sntesis, los eventos y procesos fisiopatolgicos de
la insuficiencia cardiaca estn dados por:
1. Modificaciones en la expresin gentica miocelular.
A punto de partida de una seal normal captada de la
619
SECCIN II
Enfermedad
coronaria
Nota:
Relajacin miocrdica
Proceso que implica
cambios bioqumicos
que garantizan que tras
la contraccin el miocardio
retorne a su longitud inicial.
Rigidez miocrdica
Es el resultado de div ersos
factores etiopatognicos.
Trae como consecuencia
una rigidez miocrdica y
de la cmara ventricular
con disminucin
de la distensibilidad.
Relajacin miocrdica
prolongada
Rigidez miocrdica
aumentada
C orazn senil.
Miocardiopata restrictiva
infiltrativa (A miloidosis)
Reduccin de la
distensibilidad ventricular
Regulacin negativa de
los b-receptores
C O N GES TI N
Perifrica
Pulmonar
Edema
Disnea
620
CAPTULO 45
Sobrecarga hemodinmica
(volumen/presin)
A normalidad miocrdica
O tras
Disfuncin miocrdica
(Disminucin de la contractilidad)
M ecanismos compensadores
Fallan
Disfuncin sistlica le v e
Disfuncin
diastlica
Regulacin negativ a
de los b-receptores
M ecanismos compensadores
Fallan
( Poscarga) V asoconstriccin
perifrica
C ontractilidad
Distensibilidad
Hipoperfusin tisular
(isquemia)
Fatiga
CA onfusin
nore xia
Limitacin de la
capacidad de
ejercicio
A ctividad simptica
A ngiotensingeno
Renina
Resistencia
perifrica
Arginina-V asopresina
Retencin de Na y H 2 O
A ngiotensina I
E C A (enzima conv ertidora de
angiotensina o conv ertasa)
A ngiotensina II
A ldosterona
V asoconstriccin renal
Redistribucin del riego
sanguneo
C ongestin
Perifrica
Pulmonar
Edema
Disnea
Retencin de Na y H 2 O
V olumen plasmtico
621
Resistencia
perifrica
SECCIN II
CLASIFICACIN CLNICA
En la clnica pueden distinguirse tres tipos de insuficiencia cardiaca:
1. Insuficiencia ventricular izquierda, con manifestaciones predominantemente respiratorias.
2. Insuficiencia ventricular derecha, caracterizada por el
predominio de los signos hepticos y renales.
3. Insuficiencia cardiaca global, en la que se renen las
manifestaciones pulmonares, hepticas y renales.
La descripcin sindromogrfica que sigue a continuacin se corresponde en forma general con la insuficiencia cardiaca de tipo sistlico.
to fsico o en obesos; sin embargo, un aumento marcado en la disnea al esfuerzo es significativo de una congestin pulmonar.
3. Ortopnea, pseudoasma cardiaco y edema agudo del
pulmn. Estos estados dependen de grados crecientes
de congestin pulmonar y, por tanto, se interrelacionan.
La capacidad vital se reduce cuando el paciente est
acostado; cuando esta reduccin es pequea, la posicin ortopneica logra sobreponer la sensacin de sofocacin. La disnea paroxstica cardiaca, con o sin respiracin silbante (asma cardiaco), ocurre generalmente
de noche, y el paciente a menudo logra alivio sentndose durante media hora o ms. El sentarse aumenta
la presin en la aurcula derecha, lo cual puede sobrecargar al ventrculo derecho, disminuyendo por tanto
la tensin del ventrculo izquierdo.
El edema agudo del pulmn presenta los mismos signos que el asma cardiaco, pero en grados extremos; el
paciente comienza a toser y produce una expectoracin rosada espumosa; la posicin de ortopnea no logra aliviar la falta de respiracin. Usualmente sufre un
gran pnico al tornarse ms vvida la sensacin de sofocacin inminente. Se escuchan estertores hmedos
en todo el pecho. El estado de pnico hace que la administracin de morfina sea de toda urgencia y es la
ms til de las medidas para aliviar estos trastornos.
4. Estertores basales bilaterales. El hallazgo de estertores
hmedos en las bases pulmonares es uno de los signos
de mayor importancia en la insuficiencia ventricular izquierda. Son los oponentes tpicos de la congestin
pulmonar y pueden ser crepitantes o subcrepitantes. A
la estasis pulmonar se le agrega a menudo una estasis
en las venas pleurales, lo que puede ocasionar hidrotrax.
5. Latido de la punta desplazado. El latido de la punta se
desplaza hacia abajo y hacia la izquierda indicando un
aumento de tamao del ventrculo izquierdo.
6. Ritmo de galope. Cuando el ventrculo izquierdo falla,
aparece con frecuencia un sonido inconfundible de
galope (esto es un ritmo a tres tiempos con cadencia
de galope) que se oye mejor en la punta o un poco a la
derecha de la misma.
7. Pulso alternante. Es tambin una seal inconfundible
de fallo ventricular izquierdo.
8. Respiracin de Cheyne-Stokes. Esta respiracin caracterizada por perodos alternos de hiperpnea y apnea es resultado de la isquemia cerebral y a menudo sigue al fallo
ventricular izquierdo. Ya ha sido estudiada en detalle.
Exmenes complementarios
Examen radiogrfico. Las radiografas muestran ingurgitacin de los vasos pulmonares a nivel del hilio y la
hipertrofia de las cavidades izquierdas.
622
CAPTULO 45
Electrocardiograma. Sus alteraciones dependen de la etiologa; pueden observarse ondas P mitrales, otras veces
signos de hipertrofia ventricular izquierda.
Ecocardiografa de tipo M y bidimensional incluido estudio Doppler. Este estudio es definitivo en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca porque permite medir la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo que cuando es inferior a un 45 % puede ser aceptada como una
prueba de disfuncin ventricular izquierda.
Elevada
Normal
Etiologa
La insuficiencia ventricular izquierda se debe usualmente a: hipertensin arterial, valvulopata artica (estenosis o insuficiencia), valvulopata mitral (insuficiencia)
y enfermedad de las arterias coronarias. En todos los casos hay un trastorno en la nutricin del miocardio como
resultado de una isquemia de este.
Insuficiencia ventricular derecha (fig. 45.2)
Raras veces es aislada y pura; por lo general, se integra casi siempre a la insuficiencia cardiaca global, que
puede establecerse de entrada, o bien suceder a un perodo de insuficiencia ventricular izquierda de duracin variable.
En estos casos el remanso sanguneo se establece en
las dos venas cavas y, por consiguiente, en la sintomatologa predominar la hipertensin venosa y el edema.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Hepatomegalia dolorosa. Constituye el sntoma objetivo ms precoz de la insuficiencia ventricular derecha. Generalmente rebasa el reborde costal varios centmetros. El hgado es firme y doloroso.
Cuando se le comprime mantenidamente puede pronunciar la ingurgitacin venosa del cuello (reflujo
hepatoyugular).
Precede con bastante antelacin a los edemas perifricos.
SECCIN II
Trombos en el corazn
derecho (infarto septal,
fibrilacin auricular)
mbolos tumorales
Embolia area
Trombos en las venas
plvicas (despus
de ciruga plvica
o prosttica)
mbolos grasos
(fracturas)
Trombos en las venas
profundas de las
extremidades inferiores
mbolos mltiples
en el rbol pulmonar
arterial con infartos
agudos
Fuentes de mbolos
pulmonares
624
CAPTULO 45
Etiologa
La insuficiencia ventricular derecha sigue frecuentemente a la insuficiencia ventricular izquierda. Las
Diferencias clnicas, imagenolgicas, electrocardiogrficas y etiolgicas entre insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica y
diastlica
Frecuencia
Presentacin clnica
A ntecedentes
Enfermedad coronaria
Del 7 0-8 0 %
Del 2 0-3 0 %
XXXX
Hipertensin arterial
XXXX
Diabetes mellitus
XXXX
V alvulopata
XXXX
Disnea paroxstica
XXX
Examen fsico
C ardiomegalia
Latido de la punta
XXX
X V entrculo dilatado
Desplazado
No desplazado
XXX
XXX
XXX
Hipertensin arterial
XXXX
Insuficiencia mitral
XXX
Estertores
XX
XX
Edema
XXX
XXX
C ardiomegalia
XXX
C ongestin pulmonar
XXX
Bajo voltaje
XXX
H VI*
XXX
O ndas Q
X
X ( > 4 5 %)
Exmenes complementarios
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
FE VI* * reducida
X X X ( < 4 5 %)
XX
H VI*
XX
XXXX
625
SECCIN II
(Cont.)
Etiologas ms frecuentes
Infarto extenso
Miocardiopata dilatada
Creemos necesario insistir en que, en su gran mayora, las insuficiencias coronarias tienen como gnesis la
ateromatosis de las arterias nutrientes del miocardio.
CLASIFICACIN
Consideraremos aqu algunos tipos de insuficiencia
coronaria:
Angina de pecho.
Infarto del miocardio.
Insuficiencia coronaria sin angina.
Otras formas de cardiopata aterosclertica, como son:
fibrilacin auricular, extrasistolia ventricular importante, bloqueo completo de la rama izquierda del haz de
His y hemibloqueo anterior izquierdo.
De estos cuatro grupos nos limitaremos en estos momentos a explicar solo los dos primeros, ya que los otros
se estudiarn en Medicina Interna.
Angina de pecho
Concepto
Sndrome caracterizado por dolor paroxstico de localizacin retrosternal, con irradiacin caracterstica, que
se desencadena con ejercicios, emociones u otros estados en que aumenta el trabajo cardiaco, y que es aliviado
por el reposo y la nitroglicerina.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Dolor de localizacin retrosternal o precordial, opresivo o compresivo, que aparece durante o inmediatamente despus de un esfuerzo, se irradia al brazo
izquierdo principalmente, se alivia con el reposo y desaparece en menos de 10 min casi siempre o con la administracin de nitroglicerina.
Si el dolor no se presenta con las caractersticas estereotipadas sealadas, y aparece en reposo o tras esfuerzos leves, con duracin prolongada, o si es la primera vez que se presenta, se denomina angina
inestable.
CAPTULO 45
Etiologa
Factores determinantes. Estrechez aterosclertica de las
coronarias en ms de un 90 % de los casos.
Etiologa
Las causas que producen el infarto son las mismas que
hemos sealado en la angina de pecho cuando la lesin
es ms intensa y provoca una obstruccin completa de
las coronarias o sus ramas.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Resumiremos brevemente los factores que se han invocado para producir aumento de la presin arterial en el
mecanismo ntimo de la hipertensin arterial, tanto
sintomtica como esencial:
627
SECCIN II
Factores circulatorios.
Retencin de agua y sal.
Factores renales.
Respuesta disminuida de los barorreceptores.
Sistema renina-angiotensina.
Factores circulatorios
1. Gasto cardiaco.
2. Resistencia perifrica total.
Si el gasto cardiaco aumenta, la presin arterial se elevar, a menos que exista una disminucin correspondiente
de la resistencia perifrica. El aumento de esta ltima tiene lugar mayormente en las arteriolas y se debe a la contraccin de sus paredes musculares.
Entre estos dos factores, el de mayor importancia es la
elevacin de la resistencia perifrica, que es la que se
observa ms uniformemente en presencia de hipertensin
arterial.
El aumento del gasto cardiaco como factor importante de la hipertensin arterial lo vamos a encontrar en la
insuficiencia renal, la toxemia del embarazo y la
glomerulonefritis aguda. En su mayor parte, los pacientes portadores de estos procesos son muy sensibles a la
sobrecarga de lquidos, por lo cual pueden presentarse
elevaciones bruscas de la presin arterial.
Las causas de elevacin de la resistencia perifrica
son desconocidas en la mayor parte de los pacientes
hipertensos, excepto en los casos de feocromocitoma, en
que se demuestran niveles altos de catecolaminas en el
plasma, o en los casos de hemangiopericitoma del rin
en que se pueden demostrar altos niveles de renina y
angiotensina.
Se cree que la propia hipertensin arterial provoca cambios en la resistencia perifrica aumentando la contraccin de los vasos.
Algunos autores consideran que la sucesin de hechos
es la siguiente: retencin de sal y agua por un trastorno
renal que conduce a un aumento del gasto cardiaco, el
que llevara a un aumento de la presin arterial y consecutivamente contraccin de las arteriolas perifricas con
un aumento an mayor de la presin arterial; y de esta
forma se repite el ciclo.
Otros autores consideran que existe una causa primaria de aumento de la resistencia perifrica, que probablemente originara la hipertensin arterial.
Factores renales
Que el rin es causa directa y primaria de algunos
casos de hipertensin, lo demuestra la curacin de esta
por nefrectoma unilateral, cuando uno de los riones est
lesionado. La causa del mecanismo productor de la
hipertensin en estos casos parece ser la interferencia con
el riego sanguneo del rin.
Expondremos a continuacin algunos de los principales factores renales que se han sealado en la produccin
de hipertensin.
1. Incapacidad de eliminar o destruir una sustancia presora
extrarrenal.
2. Incapacidad para producir una sustancia vasodilatadora,
principalmente prostaglandina como la del tipo E
(PGE).
3. Respuesta aumentada a un mecanismo presor normal,
principalmente por intermedio del sistema nervioso
simptico. Se ha demostrado que la sustancia que tiene una mayor accin estimulante, es la angiotensina.
El grado de actividad del sistema nervioso simptico
se puede determinar por el hallazgo en la circulacin,
de noradrenalina y betahidroxilasa de dopamina, sustancias liberadas por la actividad de este sistema nervioso. Ambas sustancias se encuentran aumentadas en
la hipertensin arterial.
CAPTULO 45
CLASIFICACIN
Existe, un sndrome de hipertensin arterial en el cual
el mdico no encuentra una causa capaz de determinarlo;
esta hipertensin, que es la ms frecuente, se llama
hipertensin arterial primitiva, esencial o idioptica.
OTRAS CLASIFICACIONES
Desde el punto de vista evolutivo, la hipertensin
arterial se clasifica segn criterios de la OMS en las siguientes etapas o estadios:
Estadio I. Presin elevada segn criterios establecidos,
sin evidencia de alteraciones orgnicas en el sistema
cardiovascular.
Estadio II. Presin elevada con hipertrofia del corazn,
alteraciones vasculares mnimas en el fondo de ojo, o ambas cosas a la vez, pero sin evidencia de lesiones en otros
rganos.
Estadio III. Presin elevada con lesiones de varios rganos (corazn, ojo, rin, cerebro u otros).
Desde el punto de vista del carcter de la hipertensin,
tenemos:
1. Hipertensin permanente. Hay cifras altas, con continuidad manifiesta.
2. Hipertensin paroxstica. Se encuentra en el feocromocitoma, toxemia del embarazo y clico del saturnismo.
Psiquismo
Factor hereditario o constitucional
Medio ambiente
Sistema hipfisis-suprarrenal
Mdula suprarrenal
Tiroides
Gnadas
Hipotlamo
Arteriosclerosis
Vasoconstriccin
Aumento de la resistencia perifrica
Simptico
Hipertensin arterial
Fa
ct
or
ne
Renina-angiotensina
ur
g
en
o
Isquemia renal
Factor orgnico
Nefrosclerosis
629
Coronarias
Renales
Cerebrales
SECCIN II
Hipertensin*
Sistlica
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
(Discreta)
(Moderada)
(Severa)
(M uy se v era)
1 4 0-1 5 9
1 8 0-1 7 9
1 8 0-2 0 9
2 1 0 y ms
1
2
3
4
Diastlica
9 0-9 9
1 0 0-1 0 9
1 1 0-1 1 9
1 2 0 y ms
ETIOLOGA
Debemos diferenciar las hipertensiones arteriales esenciales de las secundarias a enfermedades o causas bien
conocidas o definidas (fig. 45.6).
Segn su etiologa, las hipertensiones arteriales se distribuyen as (Gudon):
H T A esenciales ................................. 6 0 %
H T A secundarias ............................... 4 0 %
H T A Renales:
Nefropatas parenquimatosas ....... 2 5 %
Lesiones v asculorrenales ............. 1 2 %
F eocromocitoma ........................ 1 0 , 5 %
Sndrome de C onn ..................... 1 1 %
C oartacin de la aorta ................ 1 0 , 5 %
Div ersas ................................... 1 1 %
CAPTULO 45
Tumor
hipofisario
Aldosterona
Hiperplasia
o tumor
suprarrenal
Cortisol
Renina
Angiotensina
SNDROME
DE CUSHING
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
O SNDROME DE CONN
Catecolaminas
COARTACIN
DE LA AORTA
FEOCROMOCITOMA
COMPRESIN
DEL PARNQUIMA
RENAL
ENFERMEDAD
O COMPRESIN
DE LA ARTERIA
RENAL
631
SECCIN II
SINDROMES VALVULARES
Desde el punto de vista clnico podemos distinguir los
sndromes valvulares siguientes:
Estenosis mitral.
Insuficiencia mitral.
Prolapso de la vlvula mitral.
Estenosis tricuspdea.
Insuficiencia tricuspdea.
Estenosis artica.
Insuficiencia artica.
Estenosis pulmonar.
Insuficiencia pulmonar.
Etiologa
CAPTULO 45
Disnea
Hemoptisis
Frecuente fibrilacin
Trombosis (embolismo)
Congestin
pulmonar
Edema
Aurcula
izquierda
agrandada
Insuficiencia
Llenado ventricular
izquierdo disminuido
Hgado
agrandado
y blanco
Gasto cardiaco
izquierdo fijo
(Ascitis)
(Hipertensin portal)
Presin
venosa
elevada
Circulacin portal
Edema
Circulacin sistmica
Discreta cianosis
Angiocardiografa. Cada del volumen minuto del ventrculo izquierdo. Excesivo volumen de la aurcula izquierda. Presin sistlica elevada y diastlica baja.
Exmenes complementarios
Radiologa. Ventrculo izquierdo dilatado, al igual que la
aurcula izquierda.
Electrocardiograma. Signos de hipertrofia ventricular izquierda y ondas P mitrales. Eje a la izquierda. Sobrecar633
SECCIN II
Congestin pulmonar
Arteria pulmonar
dilatada, presin
elevada
(Gasto cardiaco
izquierdo disminuido)
Edema
Ventrculo
derecho
ligeramente
agrandado
Aurcula izquierda
agrandada
(fibrilacin
comn)
Insuficiencia
Elevacin
del latido de la
punta
Ventrculo izquierdo
dilatado
Hipertrofia
Insuficiencia
Circulacin portal
Circulacin sistmica
Etiologa
La insuficiencia mitral es ms frecuente en el reumatismo articular agudo (90-95 %), en la destruccin de un
pilar muscular traumtico o por infarto del miocardio, y
en la endocarditis bacteriana. Las dilataciones del
ventrculo izquierdo dan origen a la insuficiencia mitral
funcional. La insuficiencia mitral puede ser congnita.
SNDROME DE PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL
En la actualidad se ha reportado cada vez con mayor
frecuencia el prolapso de la vlvula mitral que ser estudiado aqu porque suele confundirse con los sndromes
mitrales antes sealados.
634
Concepto
Descrito hace pocas dcadas constituye uno de los
sndromes valvulares ms frecuentes y para muchos autores la causa principal de insuficiencia o regurgitacin
mitral. Est dado por el ondeo, hernia o prolapso de una
o ambas valvas u hojuelas, por lo general la posterior,
hacia la aurcula izquierda durante la sstole, a punto de
partida de una alteracin de la estructura y por ende de
las valvas y cuerdas tendinosas de origen no bien establecido.
Presenta un espectro clinicopatolgico que va desde
el prolapso leve sin insuficiencia hasta el prolapso valvular
con insuficiencia mitral que surge cuando los bordes de
las valvas no coaptan.
CAPTULO 45
Sindromognesis o fisiopatologa
Se producen cambios degenerativos mixomatosos del
aparato valvular, en particular de las valvas, que se caracterizan por el aumento anormal de la capa mucosa que invade
la capa fibrosa de sostn de las cspides, estas se debilitan y
entonces se prolapsan o abomban durante la sstole en la
aurcula izquierda. A ello debe contribuir el alargamiento de
las cuerdas tendinosas debilitadas. Adems pueden desempear cierto papel los cambios inflamatorios.
Por lo comn la vlvula mitral mixomatosa, en ausencia de complicaciones, es suficiente. El aumento de tensin en las cuerdas tendinosas y la desaceleracin brusca
del flujo snguneo bajo la valva mitral prolapsada durante la sstole originan el chasquido o click sistlico.
Para que se produzca insuficiencia con la regurgitacin
es menester una coaptacin inadecuada de la vlvula
mitral durante la sstole; el adelgazamiento de las cspides, el alargamiento de las cuerdas tendinosas, el tejido
valvular excesivo y, en ocasiones, la dilatacin del anillo
mitral. La gravedad de la insuficiencia mitral depende
del grado de prolapso.
Otros mecanismos fisiopatolgicos que parecen desempear un papel en este sndrome son las anormalidades de la constriccin sistlica del ventrculo, la isquemia
del miocardio, el espasmo coronario y mecanismos
neurgenos. No debe confundirse con el denominado prolapso secundario de la vlvula mitral en la que las valvas
son macroscpica e histolgicamente normales, pero la
disfuncin de la vlvula, as como otros factores impiden
su adecuado cierre y originan el prolapso de las hojuelas,
como se observa en la isquemia o infarto de msculos
papilares o del miocardio adyacente.
proto o telesistlico) y el soplo telesistlico (aunque puede ser mesosistlico y en el 10 % holosistlico) o ambos.
El chasquido tiene mayor intensidad en el borde
esternal izquierdo o en la punta del corazn, mientras que
el soplo es ms audible en la punta cardiaca.
La posicin de pie y la administracin de nitrito de
amilo (maniobras que reducen el volumen del ventrculo
izquierdo) ocasionan que el prolapso ocurra ms temprano, y por ende, el chasquido y el soplo sucedan al inicio
de la sstole. Por el contrario, la posicin de decbito o
en cuclillas (maniobras que incrementan el volumen del
ventrculo izquierdo) originan que el soplo y el chasquido surjan ms tardamente en la sstole.
Exmenes complementarios
Electrocardiograma. Puede ser normal o presentar cambios inespecficos del segmento ST y de la onda T, en
especial, inversin de las ondas T en DIII y aVF. Prolongacin del QT.
Radiografa de trax. Normal o reduccin del dimetro
anteroposterior. Trax en quilla, tamao cardiaco normal,
sin insuficiencia mitral importante, presencia de cardiomegalia.
Ecocardiograma. Tanto en modo M como en modo B
(este ltimo es superior en el diagnstico) demuestran el
prolapso sistlico de las hojuelas, si hay roturas de cuerdas y cspides flcidas.
Ultrasonido Doppler. Para valorar presencia y gravedad
de regurgitacin mitral.
Centelleografa con radionclidos. Para calcular la gravedad de la insuficiencia mitral.
Cateterismo cardiaco. Puede demostrar el prolapso de
las hojuelas o las cspides. Permite calcular la insuficiencia mitral. Define la anatoma coronaria.
Etiologa
Prolapso de la vlvula mitral como enfermedad primaria que no guarda relacin con otro padecimiento (espordica o familiar).
Asociado a otros padecimientos, como por ejemplo:
Trastornos hereditarios del tejido conectivo.
Sndrome de Marfan.
Osteognesis imperfecta.
Pseudoxantoma elstico.
SECCIN II
Respiracin en rueda
dentada en la insuficiencia
Congestin pulmonar
de la estenosis mitral
disminuida por la
afectacin tricuspdea
Cianosis
R
P
T
Aurcula derecha agrandada;
onda P picuda en DI;
fibrilacin auricular comn
Obstruccin diastlica en la estenosis
Regurgitacin sistlica en la
insuficiencia
El ventrculo derecho puede
hipertrofiarse o fracasar
debido a una enfermedad
mitral asociada y a la
regurgitacin tricuspdea
Hipertensin
portal
Ascitis
Hgado agrandado y
pulsante en la insuficiencia, posible ictericia ligera
Puede
haber un
edema
moderado
Trastornos
digestivos
Exagerado si se
produce una
insuficiencia cardiaca
derecha
636
CAPTULO 45
Sindromognesis o fisiopatologa
La dificultad en pasar la sangre desde la aurcula derecha hacia el ventrculo derecho, origina una estasis auricular derecha con hipertrofia de dicha aurcula. Esta estasis
se extender despus al territorio venoso de sus afluentes,
manifestndose por ingurgitacin venosa del cuello con
aumento de la presin venosa central (mayor que 12 cm de
agua) y tambin por una hepatomegalia congestivodolorosa, ascitis, edemas en miembros inferiores y reflujo
hepatoyugular (ver insuficiencia tricuspdea). El ventrculo
derecho tendr un volumen y grosor disminuidos, al recibir poco volumen de sangre.
Etiologa
Siempre es orgnica (congnita, reumtica o postescarlatina), pero nunca es funcional. Puede ser solitaria o
asociada a enfermedades del colgeno o a tumores intestinales argentfilos. Es la valvulopata auriculoventricular
peor tolerada.
Sindromognesis o fisiopatologa
Independientemente de su etiologa, cuando existe insuficiencia tricuspdea la sstole ventricular derecha enva parte de su volumen en forma de reflujo hacia la
aurcula derecha, la cual se dilata secundariamente y produce una estasis de sangre en los vasos que llegan a ella:
venas cava superior y cava inferior. Esta dilatacin de la
aurcula derecha puede conducir a una fibrilacin auricular. Durante la distole, el ventrculo derecho recibir
mayor volumen de sangre procedente de la aurcula y
este hecho lo llevar primero a la dilatacin y despus a
la hipertrofia, mientras que el ventrculo izquierdo ser
ms pequeo por recibir menor volumen de retorno.
Por otra parte, la hipertensin en la vena cava superior
se traducir en una gran ingurgitacin de la yugular interna y de la externa, con su caracterstico pulso venoso
sistlico en el cuello, capaz de elevar al msculo esternocleidomastoideo; la hipertensin venosa en el territorio de
la vena cava inferior originar una hepatomegalia
congestiva y dolorosa, caracterizada por un pulso heptico
sistlico palpable y expansivo. Finalmente, se acompaar de ascitis y de edemas en los miembros inferiores. Como
vemos, este cuadro del corazn derecho no es exclusivo
de la insuficiencia tricuspdea orgnica, sino comn a
cualquier causa que origine una insuficiencia del corazn derecho (estenosis pulmonar y mitral, hipertensin
pulmonar aguda o crnica, compresin por tumores del
mediastino y pericarditis con derrame o con taponamiento cardiaco).
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea siempre moderada y sin crisis nocturnas de disnea paroxstica ni edema agudo del pulmn.
2. Ingurgitacin venosa del cuello, con pulso venoso
sistlico y evidente reflujo hepatoyugular de Rondot;
esto se refleja en una presin venosa central muy elevada.
3. Soplo sistlico en foco tricuspdeo, que aparece en regin xifoidea, de carcter rudo y tono elevado sobre el
borde izquierdo del esternn que se propaga hacia la
punta y la axila derecha. A veces se acompaa de estremecimiento (thrill).
4. Hepatomegalia congestivodolorosa, que puede acompaarse de ascitis, edemas en los miembros inferiores
y reflujo hepatoyugular.
637
SECCIN II
Exmenes complementarios
Radiologa. Gran dilatacin del contorno derecho correspondiente a una aurcula muy visible en posicin oblicua
anterior derecha (OAD). Vena cava superior dilatada y
fcilmente visible en posicin posteroanterior, ascendente
y paralela a la columna vertebral. Claridad normal de los
campos pulmonares.
Cateterismo cardiaco. Hipertensin auricular derecha
(hasta 20-25 mm Hg), con bajo rendimiento cardiaco. Este
hecho motiva una presin venosa central elevada.
Electrocardiograma. Desviacin axial derecha y bloqueo
incompleto de rama derecha. Puede haber signos de hipertrofia ventricular derecha.
Etiologa
Esta insuficiencia puede ser orgnica y raramente pura,
ms bien asociada a otras lesiones orgnicas valvulares;
casi siempre es secundaria a una endocarditis. La insuficiencia de tipo funcional es muy frecuente en el curso de
las dilataciones del ventrculo derecho.
ESTENOSIS ARTICA (FIG. 45.10)
Concepto
Consiste en la disminucin del calibre de la aorta generalmente a nivel de las vlvulas sigmoideas por lesiones casi siempre inflamatorias o degenerativas, que dejan como secuela endurecimiento y fusin entre las valvas.
Sindromognesis o fisiopatologa
En la sstole ventricular, el orificio de las sigmoideas
articas tiene un dimetro de 3 cm. La lesin estentica no
es sintomtica hasta que el calibre se reduce a menos de
1 cm. Como consecuencia de ello, la pared del ventrculo
se engruesa enormemente (hipertrofia concntrica) y se
reduce la propia capacidad del ventrculo izquierdo alargndose el perodo de expulsin. Durante la sstole, la presin en el ventrculo izquierdo se eleva muy por encima de
la presin arterial perifrica (pudiendo llegar a
200 300 mm Hg), saliendo la sangre proyectada en
chorro enrgico y fino, lo cual produce una verdadera aspiracin de sangre del territorio coronario (efecto Venturi).
Etiologa
Predomina en el sexo masculino y suele ser de origen
endocrdico, reumtica (67 % de los casos), congnita o
arteriosclertica.
INSUFICIENCIA ARTICA (FIG. 45.11)
Concepto
Es la incapacidad de las vlvulas sigmoideas para mantener cerrado el orificio artico durante la distole.
Sindromognesis o fisiopatologa
Durante la distole la sangre que refluye al ventrculo
izquierdo procedente de la aorta se suma a la que procede
normalmente de la aurcula izquierda. El ventrculo izquierdo se llena en exceso, en consecuencia est forzado a realizar un mayor trabajo sistlico, lo que motiva su hipertrofia y dilatacin. Esto ocasiona un aumento de la presin
arterial sistlica con una cada de la diastlica que explica
muchos sntomas observados en este sndrome.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea que evoluciona desde la disnea de esfuerzo a la
disnea paroxstica y la ortopnea. Cuando la insuficien-
CAPTULO 45
Insuficiencia cerebral:
vrtigos, desvanecimientos
sncope
Palidez
Disnea
Congestin pulmonar
Edema
Insuficiencia
cardiaca derecha
Frmito sistlico:
en los espacios
intercostales II y III
y en el lado derecho del cuello
Dilatacin
postestentica
Insuficiencia
coronaria (dolor
precordial)
Obstruccin al flujo
de salida del
ventrculo izquierdo
Ventrculo
izquierdo dilatado
Hipertrofia
Insuficiencia
ventricular
Fibrilacin
Muerte
Vasoconstriccin
perifrica que ayuda
a mantener la presin
sangunea
SECCIN II
Insuficiencia cerebral:
vrtigos,
cefalea
pulsante
Presin sangunea:
presin del pulso aumentada
Palidez
Disnea
Congestin
pulmonar
Respiracin
en rueda
dentada
Aorta
dilatada:
pulsacin
exagerada
Edema
Insuficiencia
cardiaca
derecha
Pulsacin
cervical
y supraesternal
Regurgitacin
diastlica a travs
de la vlvula artica
Insuficiencia coronaria
(dolor precordial)
Ventrculo
izquierdo dilatado
Hipertrofia
Insuficiencia
El latido de la punta se desplaza a la izquierda
y hacia abajo, es exagerado y breve
Etiologa
Generalmente de origen reumtico o lutico y menos
frecuentemente secundaria a endocarditis, ateromatosis,
hipertensin arterial y aneurisma disecante de la aorta.
ESTENOSIS PULMONAR
Exmenes complementarios
Concepto
Consiste en la disminucin del calibre de la arteria
pulmonar a nivel de las vlvulas sigmoideas por lesiones
inflamatorias o congnitas.
Radiologa. Abombamiento del arco pulmonar izquierdo. Aumento de volumen de las cavidades derechas con
elevacin y desplazamiento hacia la izquierda de la punta del corazn (aspecto de zapato sueco).
Sindromognesis o fisiopatologa
La dificultad del paso de la sangre por esta vlvula
pulmonar estentica, determina una manifiesta dilata640
Cateterismo cardiaco. Hipertensin de las cavidades derechas y especialmente del ventrculo, con normotensin
en las restantes cavidades. Hipotensin en la arteria
pulmonar.
CAPTULO 45
Electrocardiograma. Eje elctrico a la derecha, con trastornos de conduccin o bloqueo de rama derecha. Signos
de hipertrofia ventricular y sobrecargas derechas.
Etiologa
Etiologa
INSUFICIENCIA PULMONAR
Concepto
Incapacidad de las sigmoideas pulmonares para mantener cerrado el orificio pulmonar durante la distole.
Sindromognesis o fisiopatologa
La insuficiencia de la vlvula sigmoidea pulmonar permite una sstole normal, pero existe un fuerte reflujo de
sangre en la distole que ingurgita y sobrecarga al
ventrculo derecho, el cual se dilata e hipertrofia frente a
este mayor volumen sanguneo. La claudicacin progresiva del ventrculo derecho dara lugar a estasis por encima del mismo, dilatndose la aurcula derecha y trasmitindose esta hipertensin al territorio afluente de las cavas
superior e inferior, con sus correspondientes manifestaciones.
SNDROME PERICRDICO
El sndrome pericrdico est constituido por las manifestaciones clnicas resultantes de la irritacin, invasin o
lesin de las membranas que envuelven el corazn
(pericardio), tanto a nivel de la hoja visceral como de la
parietal o ambas.
Clnicamente podemos distinguir dos tipos esenciales
de afecciones pericrdicas:
Pericarditis agudas.
Pericarditis constrictivas.
PERICARDITIS AGUDAS
Constituyen un proceso inflamatorio, casi siempre ocasionado por una infeccin bacteriana o por una enfermedad sistmica como la fiebre reumtica. La pericarditis
puede ser la nica lesin cardiaca o puede encontrarse
asociada con miocarditis, endocarditis o con ambas
(fig. 45.12).
Sindromognesis o fisiopatologa
La inflamacin del pericardio da lugar a un derrame
en la cavidad pericrdica, el cual puede ser fibrinoso,
serofibrinoso, hemorrgico o purulento. En otras ocasiones el pericardio reacciona de tal manera que produce
una pericarditis adhesiva.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Sntomas subjetivos
Los principales son:
SECCIN II
Pericarditis fibrinosa
benigna
Derrame pericrdico; se crea una ventana pleuropericrdica y se practica una biopsia, despus
de realizar la incisin en el quinto espacio intercostal izquierdo
642
CAPTULO 45
el segundo y el tercer espacios intercostales izquierdos se encuentra notablemente desplazado hacia la izquierda, dando por resultado un ensanchamiento del
rea de submatidez a esta altura, principalmente cuando el paciente se halla en posicin acostada, disminuyendo si se sienta, ya que el derrame desciende por
accin de la gravedad.
c) Aumento generalizado de la submatidez cardiaca. Cuando existe derrame pericrdico de gran volumen, la percusin del rea precordial revela un aumento generalizado de la submatidez cardiaca, la cual adopta una forma
globular si el paciente se encuentra acostado.
d) Signo de Ewart o signo de Pins. En los casos de gran
derrame pericrdico, en especial en los nios, existe
frecuentemente una zona de submatidez por debajo del
ngulo de la escpula izquierda. En esta rea de matidez
podemos obtener respiracin bronquial y usualmente
broncofona o egofona. Este signo se debe a la compresin que ejerce el derrame pericrdico sobre la base
del pulmn izquierdo.
e) Otros signos fsicos. Menos especficos, menos constantes o quizs de dudoso valor, son aquellos signos que
tambin podemos obtener al examen fsico del rea
precordial, como son la ausencia o disminucin de los
latidos cardiacos que normalmente son visibles o palpables; y los tonos cardiacos, que pueden estar apagados o
distantes cuando el paciente est en posicin acostada.
Manifestaciones producidas por la alteracin de la hemodinmica. Se deben al taponamiento o compresin cardiaca
causados por la elevada presin intrapericrdica. El taponamiento cardiaco ser descrito en un sndrome aparte considerando la urgencia en la teraputica que este trae consigo.
Manifestaciones generales. El paciente puede estar ansioso, intranquilo, ciantico o plido y asumiendo una
actitud caracterstica; se incorpora en el lecho y se reclina hacia delante, en muchas ocasiones adoptando la posicin de plegaria mahometana.
Exmenes complementarios
Estudio radiolgico. El estudio radiolgico seriado del
trax, realizado frecuentemente en las posiciones de pie
y semisentado, es de gran valor para confirmar el diagnstico de derrame pericrdico. Los signos ms sobresalientes del examen radiolgico son: borramiento de los
puntos de referencia de las distintas cmaras cardiacas,
dando por resultado un alisamiento de los bordes
cardiacos, lo cual produce una silueta que se compara
con la de una copa grande invertida; y el pedculo vascular
supracardiaco aparece acortado y ensanchado.
Estudio radioscpico. Se observa una marcada disminucin o ausencia completa de las pulsaciones cardiacas
visibles.
643
SECCIN II
Angiocardiografa. Por ella obtenemos una sombra caracterstica que muestra la opacificacin de las cmaras
cardiacas por el medio de contraste, esta sombra se mantiene a distancia del contorno global de la imagen
radiolgica.
Electrocardiograma. Revela cambios caractersticos de
ST y T que podemos resumir en:
a) Elevacin del segmento ST en las tres derivaciones
estndares en derivaciones I y II, en derivaciones II y
III o en derivacin I. No existe depresin recproca de
ST en la derivacin estndar en que no est elevado,
lo que es caracterstico en el infarto del miocardio.
b) En las derivaciones precordiales puede haber tambin
elevacin del segmento ST o inversin de las ondas T.
c) Los cambios de la onda T, la cual es usualmente positiva
en las derivaciones estndares, estn relacionados con la
evolucin del proceso, pudindose observar su aplanamiento progresivo durante la regresin de ST a la lnea
isoelctrica. Semanas despus del comienzo del proceso
la onda T puede hacerse invertida. Esta inversin puede
durar ms tiempo que los cambios de ST, pero usualmente se normaliza en un perodo de 2-3 semanas.
d) Tambin vamos a encontrar disminucin del voltaje
de los complejos QRS.
Etiologa
Las pericarditis agudas se clasifican segn el agente
bacteriano que las causa, o segn la enfermedad de la cual es
parte o complicacin, y as tenemos: pericarditis reumtica, pericarditis tuberculosa, pericarditis bacterianas neuroccicas, estreptoccicas, pericarditis urmica, etctera.
PERICARDITIS CONSTRICTIVAS
Concepto
Consisten en un engrosamiento denso, fibroso e inextensible del pericardio.
Sindromognesis o fisiopatologa
De etiologa incierta, usualmente, aunque en ocasiones
pueden deberse a origen tuberculoso o bacteriano. Las manifestaciones clnicas de las pericarditis constrictivas son
motivadas por los trastornos de la hemodinmica, consecuencia de la compresin crnica del corazn que interfiere su relajacin diastlica y lleno, y como resultado da
hipertensin venosa sistmica y disminucin del volumen
sistlico. Se trata de una verdadera adiastolia (fig. 45.13).
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
El cuadro clnico general recuerda el de una insuficiencia cardiaca derecha muy marcada, con ascitis temprana.
644
CAPTULO 45
Pericarditis
adhesiva
645
SECCIN II
Velocidad circulatoria. Puede ser normal o el tiempo prolongado por estasis venosa. El tiempo brazo a lengua est
aumentado, de 20-40 s o ms, pero principalmente a expensas del tiempo brazo a pulmn.
Volumen sanguneo circulante. Puede encontrarse aumentado en un 30-45 % por encima del normal.
Volumen sistlico. Se encuentra disminuido.
Capacidad vital. Disminuida entre 36 y 68 % de la normal.
Estudios radiolgicos. Los hallazgos ms frecuentes son:
calcificaciones del pericardio; silueta cardiaca usualmente
pequea; la sombra vascular a la derecha, que representa la
vena cava superior, puede estar ensanchada por la ingurgitacin del vaso; ausencia de congestin en los campos
pulmonares, lo cual contrasta notablemente con las evidencias clnicas de congestin de la circulacin sistmica. Son
frecuentes los derrames y engrosamientos pleurales.
Estudios fluoroscpicos. Se observa disminucin o ausencia de latidos cardiacos.
Electrocardiograma. Por lo general, encontramos bajo
voltaje de los complejos QRS y aplanamiento o inversin
de T en derivaciones I o II, o en ambas. Pueden observarse
alteraciones de T correspondientes a las derivaciones
precordiales, y fijacin del eje elctrico. Se ha reportado
fibrilacin auricular en un gran nmero de casos.
Cateterismo cardiaco. Es indispensable no solo para confirmar el diagnstico, sino para conocer antes de la intervencin el grado de constriccin de cada ventrculo.
Todas las presiones de la pequea circulacin estn
uniformemente aumentadas a expensas, sobre todo, de
las presiones diastlicas: desde la presin capilar
pulmonar (que habitualmente no excede como trmino
medio los 20 mm Hg) hasta la presin auricular derecha
(que puede alcanzar o sobrepasar los 20 mm Hg).
La presin ventricular derecha media y la diastlica
estn aumentadas.
El cateterismo del ventrculo izquierdo puede mostrar
alteraciones idnticas a las del ventrculo derecho.
Etiologa
La tuberculosis es responsable de las tres cuartas partes de los casos.
Las pericarditis bacterianas o las hemorragias
pericrdicas raramente dejan secuelas.
impedir el lleno ventricular modificando por tanto la contraccin del miocardio. Esta presin intrapericrdica puede aumentar por diferentes causas.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Una vez que el derrame rebasa el lmite de distensin
del pericardio, el aumento adicional del lquido produce
una limitacin grave de la expansin diastlica de las cavidades cardiacas que afecta el retorno venoso por compresin de la aurcula derecha; esta compresin provoca
regurgitacin, estasis venosa y aumento de la presin
venosa central.
La compresin de los dos ventrculos por igual da lugar a un aumento de las presiones al final de la distole y
a una disminucin de los volmenes en esa fase, lo que
trae como consecuencia la cada del volumen sistlico y
del gasto cardiaco.
El aumento del derrame pericrdico incrementar estos fenmenos, que no pueden ser compensados por la
taquicardia, ya que causara acortamiento aun mayor del
perodo de lleno diastlico, disminucin de la presin
artica y aumento de la compresin del miocardio y de
los vasos coronarios, ocasionando esto ltimo una insuficiencia coronaria. Al aumentar la insuficiencia cardiaca
y disminuir el gasto cardiaco, se produce, tarde o temprano, un colapso circulatorio total, es decir, un shock
cardiognico grave.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Se realizar mediante los datos anamnsicos (antecedentes de pericarditis, enfermedad sistmica, tuberculosis, afeccin renal o trauma) y el examen fsico.
Cuadro clnico
1. A veces existe un estado comatoso o shock profundo.
2. En otras ocasiones los pacientes se presentan muy
intranquilos, plidos, cianticos, sentados o inclinados hacia delante.
3. Hay hipotensin arterial con disminucin de la presin diferencial y la presin del pulso.
4. La distensin venosa es importante, con marcada ingurgitacin yugular.
5. El pulso es rpido y dbil, con frecuencia existe pulso paradjico.
6. Existe aumento de la presin venosa, que se aprecia
por ingurgitacin de estos vasos y porque no se
colapsan durante la inspiracin.
La trada ms frecuente del taponamiento cardiaco
es: hipertensin venosa, hipotensin arterial y corazn agrandado y quieto.
7. En los campos pulmonares no se aprecian estertores.
8. La percusin y la palpacin del corazn no revelan
datos de inters.
CAPTULO 45
ETIOLOGA
Causas inflamatorias acompaadas de exudacin
masiva: pericarditis tuberculosas; pericarditis pigena
a otros grmenes; pericarditis neoplsicas; pericarditis en el reumatismo y en el lupus eritematoso diseminado, y pericarditis hemorrgicas, que pueden ser
traumticas, por administracin excesiva de anticoagulantes, por ruptura del miocardio debido a un infar647
SECCIN II
CLASIFICACIN
La hipertensin venosa puede ser: localizada o generalizada.
CAPTULO 45
1. Esfuerzo muscular. Llega a producir aumentos apreciables de la tensin venosa (200 mm H2O o ms). Es
un aumento pasajero que disminuye lentamente.
2. Insuficiencia cardiaca derecha. La incapacidad del
corazn derecho de lanzar al rbol pulmonar toda la
sangre que recibe del sistema venoso, determina
un aumento de la presin venosa sistmica (de
150-250 mm H2O).
3. Procesos pericrdicos. Las snfisis pericrdicas o grandes derrames, que ocasionan un impedimento en la
distole (hipodiastolia).
4. Alteraciones mediastinales. Las mediastinitis exudativas o las productivas tambin llamadas fibromediastinitis.
5. Cardiopatas reumticas o sifilticas.
6. Escleroenfisema pulmonar con bronquitis crnica. Aun
cuando no se acompae de cor pulmonale crnico, es
decir, de repercusin sobre las cavidades derechas (insuficiencia cardiaca). Estos casos presentan con frecuencia una fibrosis mediastnica.
7. Insuficiencia tricuspdea.
649
46
CAPTULO 46
SEXO
Tiene importancia, pues mientras los trastornos relacionados con la aterosclerosis son ms comunes en los
hombres, las vrices y la enfermedad de Raynaud son
ms frecuentes en las mujeres.
1. Transportar las sustancias que toman parte en el normal metabolismo hstico, con el objetivo de mantener un estado de nutricin normal en las porciones
ms distales. Desde el punto de vista anatmico, las
extremidades se componen de piel, tejido celular subcutneo, msculos, nervios, tendones, etc. Estas estructuras, incluyendo el msculo en estado de reposo, necesitan muy poca cantidad de elementos para
mantener su normal metabolismo y nutricin. El
msculo en ejercicio, por el contrario, necesita un gran
intercambio metablico. Para que una disminucin
en el riego circulatorio de una extremidad afecte el
trofismo de estas estructuras es necesario que alrededor de un 65 % del flujo sanguneo de dicha extremidad haya sido mermado. Sus sntomas sern:
fatigabilidad y claudicacin intermitente. Ms all
de esa reduccin del flujo (65 %) encontraremos entonces los trastornos trficos a nivel de piel, uas,
msculos, y otros.
2. Acarrear los elementos de defensa inmunoleucocitarios
que habitualmente actan frente a una inflamacin. Es
por esta razn que una insuficiente circulacin arterial
puede expresarse, en la prctica, por un retardo en la
cicatrizacin de una herida.
3. Regular la temperatura local y corporal en general. Aqu
interviene fundamentalmente el sistema simptico y
las sustancias vasoactivas.
4. Regular la relacin entre contenido (volumen de sangre) y continente (sistemas de tubos arteriales y
venosos). Los vasos sanguneos no son tubos rgidos,
sino que tienen un cierto grado de contraccin de sus
paredes conocido con el nombre de tono vascular. Segn el estado vasomotor, los vasos podrn sufrir un
proceso de vasodilatacin extrema (vasopleja), un proceso de vasodilatacin moderada (vasodilatacin) o de
vasospasmo (vasoconstriccin). Este tono vasomotor
est regulado por el sistema nervioso autnomo y en
especial por el sistema simptico, los sistemas humorales y el sistema muscular parietal.
DATOS ANAMNSICOS
Sealaremos aqu algunos elementos de la anamnesis que
tienen inters en la semiologa de este sistema: sexo, alimentacin y hbitos de vida, hbitos txicos, trabajo y
ocupacin, y antecedentes personales y familiares.
HBITOS TXICOS
Es conocido que el efecto nocivo del cigarro provoca
trastornos evidentes en la distribucin de la sangre en los
tejidos. Igual efecto tiene el ergotismo en aquellos sujetos que abusan de los derivados del cornezuelo del centeno (ergotamina), que pueden ocasionar serios trastornos
circulatorios en los miembros inferiores y llegan a producir gangrena en los dedos de los pies o de otra regin.
En la actualidad, en nuestro pas es poco frecuente porque no se acostumbra, como en otros pases, a ingerir
habitualmente pan de centeno en la alimentacin.
TRABAJO Y OCUPACIN
Se deben investigar, ya que determinadas profesiones
o trabajos pueden modificar la dinmica normal de la irrigacin o del retorno.
ANTECEDENTES PERSONALES
Entre ellos tienen gran valor la diabetes, por ser esta
afeccin causante de alteraciones vasculares crnicas
degenerativas; las infecciones y linfangitis recidivantes
o bien las micosis de los pies, que tan fcilmente predisponen a una infeccin secundaria; la presencia de
aterosclerosis en otras regiones: tromboflebitis, angina
de pecho y claudicacin intermitente, entre otros.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes familiares de las enfermedades
cardiovasculares
Incluye cardiopata isqumica, insuficiencia vascular
cerebral, especialmente en edades tempranas,
hipertensin arterial, isquemia perifrica con historia de
claudicacin intermitente o gangrena. Es asimismo importante establecer si hay familiares con factores
metablicos de riesgo como diabetes, dislipemias e
hiperuricemia.
La presencia de vrices y de edemas de etiologa
linftica es frecuente en ms de un miembro del grupo
familiar.
651
SECCIN II
SNTOMAS PRINCIPALES
Estudiaremos aquellos sntomas ms frecuentes en estas
patologas, como son: fatigabilidad, calambres, dolor,
sensacin de frialdad, palidez, adormecimiento y hormigueo y sensaciones quemantes.
FATIGABILIDAD
Puede ser el sntoma de comienzo de la enfermedad
vascular. A menudo pasa inadvertido si no se le investiga
directamente. Carece de valor cuando se presenta formando parte de un cuadro de fatiga general; pero cuando ella
aparece en las piernas, con carcter persistente y no asociada a grandes esfuerzos por ejercicios, requiere una investigacin ms profunda del sistema vascular. Por lo
652
CALAMBRES
El calambre muscular o claudicacin es uno de los sntomas ms prominentes, con frecuencia el sntoma dominante. Puede ser de dos tipos: calambre de esfuerzo
o claudicacin intermitente y calambre de reposo.
Semiografa
Se intensifica cuando se camina rpidamente o cuesta
arriba. Los pacientes lo describen como una sensacin
de tirantez, apretazn o acalambramiento de las masas
musculares de la pantorrilla.
La claudicacin intermitente puede ser ligera y moderada al principio, pero si el paciente persiste en caminar
puede tornarse tan severa que obligue a detener la marcha para descansar o hacerse masajes en la extremidad
antes de poder proseguir. Aunque la localizacin ms frecuente es en los msculos de la pantorrilla, el dolor de
tipo de calambre puede ocurrir en el pie; en estos casos el
mdico deber estar preparado para hacer el diagnstico
diferencial con una metatarsalgia o con otros trastornos
de tipo ortopdico. Puede asimismo estar localizado a
nivel de la cadera (claudicacin de la cadera), como suele observarse en las oclusiones arteriales muy altas, nivel
artico o iliaco. La claudicacin intermitente de una extremidad puede no manifestarse si por cualquier causa el
paciente no recorre la distancia requerida para que el dolor o calambre se produzca. Por las mismas razones, una
angina de pecho de esfuerzo puede ocultar una claudicacin intermitente o viceversa.
Semiognesis o fisiopatologa
En general, se acepta que el dolor en la claudicacin
fundamentalmente se debe a una disminucin de la circulacin muscular.
Lewis comprob el efecto de la actividad muscular bajo
condiciones de isquemia, al demostrar que el dolor no necesariamente se debe a las contracciones tnicas de los
msculos, sino al resultado de la acumulacin de productos desechables del metabolismo muscular, al actuar estos
sobre las terminaciones nerviosas sensitivas a nivel de las
masas musculares, as como tambin que el dolor no co-
CAPTULO 46
Semiodiagnstico
Se observa en la aterosclerosis obliterante en sus primeros tiempos y en la tromboangiitis obliterante de
Buerger.
Calambre de reposo
Concepto y semiografa
La claudicacin que ocurre en el reposo es un sntoma
bastante corriente. Los pacientes manifiestan que ellos
son despertados en la noche por un dolor de tipo de calambre en la pierna, que se alivia cuando se levantan del
lecho, caminan o se dan masajes en la parte afectada. Es
muy interesante resaltar con cunta frecuencia los propios pacientes olvidan este sntoma, a tal punto, que no
suelen manifestarlo voluntariamente sino cuando se les
hace una pregunta directa en tal sentido.
DOLOR
En los trastornos de la circulacin perifrica el dolor
puede estar ligado a:
1. Trastornos venosos.
2. Trastornos arteriales.
3. Trastornos nerviosos (neuritis isqumica).
Este dolor debe ser diferenciado de las otras neuritis,
de las artritis y de las condiciones mecnicas ortopdicas.
Semiografa
El dolor de las extremidades en los trastornos vasculares puede variar en intensidad desde aquellos tolerables hasta los de tipo agudo, excrusiantes (desgarradores). Usualmente es intensificado por el ejercicio, pero existen condiciones en que el dolor puede ser
intenso, aun durante el reposo.
Semiognesis y semiodiagnstico
No es una cuestin simple el tratar de explicar el mecanismo del dolor. Sabemos que est asociado a trastornos vasculares y, sin embargo, puede ser insignificante
en algunos pacientes que tienen avanzados cambios patolgicos en las paredes de sus vasos. Por el contrario,
pueden observarse pacientes con pequeas lceras, frecuentemente vistas en la aterosclerosis, que tienen agudos dolores. Por otro lado, pueden observarse casos con
gangrena muy extensa donde el dolor es tolerable o el
paciente puede sufrir solo ligeramente; esto se observa
sobre todo en los casos de gangrena diabtica. En la
siringomielia, los pacientes pueden tener lceras extensas de tipo trfico con una significativa falta de dolor.
En la tromboangiitis obliterante el dolor es un hallazgo muy importante; est casi invariablemente presente y
a menudo es un sntoma precoz en este grupo de pacientes; probablemente tenemos una combinacin de influencias para producir el sntoma, de manera que no existen
solamente cambios definitivos en las arterias y venas, sino
que los nervios que acompaan a las estructuras vasculares
tambin se encuentran afectados.
Priestly demostr la presencia de degeneracin
waleriana en los nervios de estos pacientes y mostr que
dichos cambios se deban a la interferencia del aporte
sanguneo a estas estructuras nerviosas. Aunque la neuritis perifrica es una complicacin frecuente de la diabetes, probablemente asociada a una deficiencia de vitamina Bl, existe una forma de neuritis especficamente
relacionada con la aterosclerosis obliterante y que suele
ocurrir ocasionalmente en una extremidad afectada por
la insuficiencia circulatoria.
653
SECCIN II
SENSACIN DE FRIALDAD
Semiografa
Los pacientes a menudo se quejan de frialdad, particularmente en las extremidades inferiores. Este es un sntoma comn, ms evidente durante los meses de invierno y
se presenta en ambas piernas. Cuando la frialdad es unilateral o limitada a un dedo o alguna rea local, este sntoma tiene mayor significacin y deber entonces realizarse una investigacin ms profunda.
La frialdad en los pies per se necesariamente no significa que exista una enfermedad vascular, pues normalmente la temperatura de los pies es ms baja que la de
otras partes del cuerpo. El mdico deber estar preparado para distinguir entre la sensacin subjetiva de frialdad
y la cada verdadera de la temperatura cutnea, que puede comprobar mediante termmetros especiales, o cuando existan diferencias regionales ostensibles (significativas); ejemplo, entre pie y pierna de un lado y otro. A este
sntoma, por su variedad y por las propias variaciones de
la temperatura cutnea, no deber drsele mucho valor
cuando se presente solitario, excepto en aquellos casos
en que aparezca en un rea muy limitada.
Semiognesis y semiodiagnstico
Un gran nmero de factores interviene en el mantenimiento del nivel de la temperatura superficial o cutnea en condiciones de reposo. Ordinariamente ella
es la resultante entre el calor trasmitido a la piel por la
sangre y la prdida hacia el medio ambiente producida
por irradiacin o por vaporizacin. Teniendo en cuenta que la cantidad de calor trasmitida a la piel depende
en gran parte de la velocidad del flujo sanguneo local, la lectura de la temperatura superficial o cutnea
puede ser tenida en cuenta como un ndice cualitativo
de la circulacin cutnea a travs de la parte considerada, siempre que la temperatura ambiental permanezca constante.
Las lecturas de la temperatura cutnea que resultan ms
bajas que las temperaturas de la habitacin, sugieren un
aumento en la actividad simptica capaz de producir una
excesiva sudacin, as como una reduccin en la circulacin cutnea por la gran vasoconstriccin local. Las lecturas que se encuentran 5 6 por encima de la tempera-
CAPTULO 46
PALIDEZ
Concepto y semiografa
La palidez solitaria es un sntoma comn. Cuando
est asociada con frialdad y adormecimiento, el paciente se alarma. Sin embargo, la palidez de un dedo
puede ser un fenmeno llamativo en aquellos pacientes que por su ocupacin lo utilizan ms, en los trabajadores que emplean por ejemplo, el martillo neumtico vibratorio.
Semiognesis y semiodiagnstico
La palidez de los dedos seguida de cianosis y, posteriormente, de enrojecimiento es caracterstica del fenmeno de Raynaud. Estos episodios se reproducen tanto
por la exposicin al fro como por las emociones.
La palidez brusca de una extremidad con dolor y frialdad es un fenmeno acompaante habitual de las
oclusiones emblicas. Tambin puede ser vista en los trastornos arteriales oclusivos crnicos, tales como la tromboangiitis obliterante, la aterosclerosis y la ateromatosis
diabtica, pero en estos casos la palidez se asocia a otros
sntomas caractersticos que sugieren un trastorno vascular
perifrico.
La elevacin de la extremidad y, a la vez, los ejercicios de las partes ms distales de esta puede dar lugar a
una palidez que no hubiera sido aparente de otro modo.
Esta prueba de isquemia plantar es importante y habitualmente implica una circulacin arterial daada.
La palidez de las extremidades puede tambin ocurrir
en pacientes con trastornos vasospsticos. Estos pacientes pueden tener frialdad en los pies, y aunque ellos no
son necesariamente casos de sndromes de Raynaud,
muchos son catalogados como tales. Sin embargo, no
presentan el caracterstico ciclo de cambios de colora-
ADORMECIMIENTO Y HORMIGUEO
El adormecimiento y el hormigueo son incluidos como
sntomas en el sistema vascular perifrico porque estn
relacionados con el aporte sanguneo.
Semiognesis o fisiopatologa
Lewis hizo observaciones en cuanto al desarrollo del
adormecimiento por medio de compresin de las grandes arterias y concluy que este sntoma es consecuencia
de la interferencia del aporte sanguneo a los troncos nerviosos y que el hormigueo en los pulpejos no necesariamente se debe al retorno de la sangre a los dedos, sino a
la recuperacin de la isquemia en los troncos nerviosos
de la extremidad.
Semiografa y semiodiagnstico
Las extremidades superiores son con ms frecuencia
afectadas y habitualmente los sntomas son bilaterales.
Cuando el adormecimiento y el hormigueo se asocian
a otros sntomas y signos, pueden ser atribuidos a trastornos vasculares secundarios, tales como:
1. Costilla cervical supernumeraria.
2. Sndrome del escaleno anterior.
3. Arteritis por muleta, o el grupo de las enfermedades
ocupacionales.
Estos sntomas tambin pueden aparecer en el grupo
de las enfermedades vasospsticas. De Takatz destac la
importancia de tales sntomas en el comienzo de las
oclusiones emblicas. Report que ellos aparecen varias
horas antes de que los sntomas explosivos de una gran
oclusin emblica se manifiesten. Desgraciadamente, no
es posible hacer un diagnstico concluyente en cada caso
de adormecimiento y hormigueo. Las pruebas de funcin
circulatoria pueden revelar un grado variable de arteriospasmo. La condicin de base est probablemente ligada en alguna forma con una neuropata.
SENSACIONES QUEMANTES
Concepto y semiografa
En ocasiones el paciente se queja de un dolor quemante en las extremidades; sin embargo, es raro que este sntoma sea mencionado entre los principales. Casi invariablemente es referido a las extremidades inferiores; puede
ser unilateral o bilateral.
Semiognesis o fisiopatologa
No es muy preciso. Algunos lo atribuyen a una hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas del pie.
655
SECCIN II
Semiodiagnstico
Es un sntoma caracterstico de la eritromelalgia (enfermedad de Weir-Mitchell). En estos casos las sensaciones
quemantes son muy desagradables y se agravan cuando la
extremidad es colocada en situacin declive o cuando se le
aplica calor; por el contrario, el paciente refiere mejora
cuando los pies son elevados o se les aplica fro.
656
ASPECTO GENERAL
La apariencia general de los pacientes puede tener poca relacin con el
diagnstico. Escasas informaciones se obtienen del examen de la cara
como no sea la posibilidad de apreciar alguna tumoracin vascular
(angioma). Las orejas suelen asimismo ofrecer poca evidencia, pero en
ocasiones podemos encontrar gangrena local en esta regin, particularmente en la enfermedad de Raynaud. La orofaringe deber ser examinada en busca de evidencias de signos inflamatorios a ese nivel. En algunas arteritis agudas y especialmente en algunas flebitis se ha localizado
a ese nivel el probable foco de origen.
Dentro de los sntomas generales merecen particular atencin la fiebre y la taquicardia. Una fiebre de 39-40 C, por lo general precedida de
un escalofro, suele acompaar a las linfangitis agudas. Por el contrario,
una fiebre ligera, verdadera febrcula, habitualmente entre 37,5 y 38 C,
suele acompaar a las trombosis venosas. Este hecho es tan significativo que se ha elevado a la categora de signo (signo de Michaelis).
La taquicardia es un signo comn a una serie de trastornos de la circulacin perifrica. En la trombosis venosa ella tiene por caracterstica
la de ser muy elevada y no guardar relacin con la temperatura, es decir,
existe una disociacin entre la curva febril y la frecuencia del pulso.
Este carcter le da gran valor diagnstico en los casos de trombosis
venosa. Se conoce este signo con el nombre de pulso en escalera o signo de Mahler.
En los casos de fstulas arteriovenosas puede presentarse el llamado
fenmeno de Nicoladoni-Bramhan, que consiste en el enlentecimiento
de la frecuencia del pulso cuando se comprime el sitio de la fstula o la
arteria proximal a la misma.
INSPECCIN
Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, debern ser
examinados desde el punto de vista de la inspeccin algunos aspectos
como:
Cambios de coloracin.
Cambios sudorales.
657
47
SECCIN II
Cianosis
Cambios trficos.
Edema
Lesiones.
Extravasaciones hemorrgicas.
Epidermofitosis.
Ndulos.
Circulacin colateral.
CAMBIOS DE COLORACIN
Bajo condiciones fisiolgicas, las vnulas cutneas y los
capilares son casi enteramente responsables del color de la
piel. La mayor transparencia de la piel permite que el color
de las venas subcutneas ms profundamente situadas se
ponga de manifiesto. El tinte de la piel se debe fundamentalmente a la cantidad relativa de hemoglobina reducida y
oxidada en los vasos de la regin de estudio, al nmero de
las redes capilares de la dermis y a la melanina. La sangre
entra a los vasos pequeos en forma oxidada y los abandona
en forma reducida, por tanto, el tinte existente representa un
estado intermedio entre ambas formas, dependiente en gran
parte de la velocidad del flujo sanguneo.
Rubicundez
Este cambio de coloracin es producido por una serie
de estados fisiolgicos y patolgicos. Normalmente, un
color rojo brillante arterial indica una circulacin aumentada y bajo esta circunstancia la piel es tibia o caliente.
Tal respuesta se nota cuando la extremidad es expuesta a
altas temperaturas ambientales y se plantea la necesidad
de disipacin del color, como se refleja en las vasodilataciones arteriolar, capilar, venular y de las anastomosis
arteriovenosas.
El rubor que ocurre a la terminacin de un estado de
anoxia (hiperemia reactiva) tambin representa un marcado aumento en el flujo sanguneo cutneo. La aparicin de
un rubor transitorio cuando se coloca una extremidad en
posicin declive puede ser una respuesta normal o anormal, este cambio se debe a la relajacin del plexo venoso
subpapilar seguida por el almacenamiento de sangre.
El punto diferencial sera el hecho de que en presencia
de una circulacin disminuida existira tambin una temperatura cutnea ms baja. Un color rojo ciantico
en un pie fro mantenido en posicin horizontal es un
signo anormal. Ello puede indicar algn proceso patolgico que haga que la pequea cantidad de sangre que llega a los dedos sea desviada hacia el lado venoso de la
circulacin sin atravesar los capilares. A causa de la alta
concentracin de hemoglobina en este sector venoso habra una tendencia de la piel a asumir un color rojo intenso. Otra posible explicacin sera la existencia de alguna
anormalidad en los sistemas enzimticos, que impedira
la salida del oxgeno de la sangre en su paso a travs de
los tejidos.
658
Este cambio de coloracin tiene tambin variadas interpretaciones. Un color azulado provocado por exposicin a un ambiente fro es por lo general una respuesta
normal de vasoconstriccin de las arteriolas y las venas.
Esta vasoconstriccin causa estasis en los capilares y las
vnulas, y facilita la transferencia de oxgeno a travs de
la barrera vascular hacia los espacios extracelulares. Invariablemente este cambio de coloracin se acompaa
de una disminucin en la temperatura cutnea.
La cianosis en presencia de un ambiente templado,
generalmente indica la existencia de vasospasmo en el
rbol arterial, en particular en las arteriolas. El mecanismo responsable es similar al descrito en los casos de una
extremidad normal expuesta a un ambiente fro, es decir,
un enlentecimiento del flujo sanguneo a travs de los
pequeos vasos. Un ejemplo de este tipo de respuesta es
el observado en la tromboflebitis profunda aguda, en las
atrofias por desuso, en los trastornos dolorosos reumticos, en las artritis reumatoides, etctera.
La diferenciacin de la cianosis que tiene una base
vasospstica y aquella debida a un trastorno orgnico en
los vasos, descansa en su desaparicin; en el caso de tratarse de un trastorno vasospstico desaparece despus que
se bloquea el influjo vasomotor por medio de una infiltracin anestsica del simptico.
Existen muchas otras causas de cianosis. La rpida
aparicin de cianosis al colocar la extremidad en posicin declive, significa una disminucin en la circulacin
arterial local; el cambio de coloracin se debe a la existencia de grandes cantidades de hemoglobina reducida
en la sangre que queda retenida en vasos superficiales
atnicos. La presencia de una piel caliente y ciantica en
contraste con una temperatura cutnea disminuida observada en el vasospasmo, sugiere que el mecanismo responsable es alguna anormalidad sistmica, tal como una
enfermedad cardiaca congnita o alguna dificultad de la
propia oxigenacin de la sangre que no est teniendo lugar a causa de algn proceso patolgico en los pulmones.
Palidez
Ya dijimos en el captulo anterior que la palidez solitaria es un sntoma comn y que a menudo se asocia con
frialdad y adormecimiento. Este tipo de cambio en una
extremidad puede tener diferentes implicaciones dependientes del tipo de anormalidad a la cual se encuentra
asociada. Una temperatura cutnea normal o alta, asociada a la palidez, indica que existe una adecuada velocidad
del flujo sanguneo a travs de los vasos cutneos, pero
que existe alguna constriccin de estos.
Una respuesta similar puede notarse en presencia de
una marcada reduccin de la hemoglobina circulante,
CAPTULO 47
CAMBIOS SUDORALES
Hiperhidrosis
La hiperhidrosis se determina por inspeccin y por
palpacin. Las glndulas sudorparas estn inervadas por
fibras simpticas. Por ello, la hiperhidrosis (salvo que
exista gran aumento de la temperatura ambiental) generalmente indica una hiperactividad simptica, por eso
suele encontrarse asociada a los signos y sntomas
vasospsticos, es decir, a frialdad de la piel y cianosis.
Adems, la hiperhidrosis y el vasospasmo pueden observarse en una enfermedad arterial orgnica, como en la
tromboangiitis obliterante.
Anhidrosis
La prdida de la sudacin puede ser producida por distintos mecanismos. Ellos son: lesin de las propias glndulas sudorparas; atrofias drmicas; eliminacin del control simptico, mediante simpatectoma o por destruccin
completa de un nervio perifrico. Si se reduce el aporte
sanguneo por lesin orgnica arterial, las glndulas
sudorparas afectadas por la anemia disminuirn su secrecin. En contraste con la extremidad fra y hmeda,
que indica vasospasmo tendramos la extremidad fra y
seca que se asocia a un riego sanguneo disminuido por
una enfermedad arterial oclusiva.
CAMBIOS TRFICOS
Los cambios trficos en la piel no pueden ser notados
dada su pobre apariencia. La tirantez en la esclerodermia
es fcilmente reconocida.
Uas y vellos
Las uas deben ser inspeccionadas tambin en busca
de cambios trficos, dada la gran influencia de la circulacin en el crecimiento de estas. Las alteraciones que con
ms frecuencia se observan son: retardo en el crecimiento, prdida de su brillantez y cambios en su coloracin.
El retardo en el crecimiento del vello o su desaparicin tambin suele ser expresin de un riego sanguneo
disminuido.
EDEMA
Suele ser un acompaante de variados trastornos
vasculares. Puede aparecer bajo condiciones fisiolgicas,
como sera el edema postural, el edema ligado a grandes
aumentos de la temperatura ambiental y el observado en
los obesos. Por otro lado, el edema puede tener relacin
con algunas condiciones patolgicas como en las
tromboflebitis, en las enfermedades arteriales oclusivas,
en los estados vasospsticos y en las inflamaciones locales. Adems, existen trastornos sistmicos que pueden
dar lugar a la produccin de edemas en las extremidades,
como seran la insuficiencia cardiaca-congestiva, la
hipoproteinemia y la retencin del sodio.
Semiognesis o fisiopatologa
En la tromboflebitis el mecanismo responsable de la
formacin del edema es la interferencia con el retorno
sanguneo, producida por la oclusin de los troncos
venosos principales. Como consecuencia habr estasis en
las pequeas venas y en los capilares seguida por aumento de su presin, que algunas veces alcanza una cifra cinco veces mayor que la normal. Este aumento de presin
determina el incremento de la presin capilar de filtracin, lo que da lugar al paso de lquido desde la corriente
sangunea hacia los espacios extravasculares. Como consecuencia de la propia estasis venosa puede existir algn
grado de anoxia, de la pared capilar produciendo una aumentada permeabilidad, que a su vez contribuye a una
mayor trasudacin de lquido.
Existe tambin interferencia con el drenaje linftico
de la extremidad que es responsable de parte del edema
en la tromboflebitis aguda. Ello sucede, en parte, por la
inflamacin de los conductos linfticos vecinos provocada por la flebitis y la periflebitis.
Otro factor que participa en la produccin de la estasis
linftica es el espasmo de las arterias de mediano y pequeo calibres, producido por un reflejo vasomotor, que
se inicia a nivel del segmento de venas trombosadas, y
que acta como un foco irritativo. Como resultado habr
una reduccin de la amplitud de las pulsaciones del rbol
arterial sobre los linfticos vecinos, que normalmente se
llenan y vacan como consecuencia del bombeo producido por la distensin y el estrechamiento rtmico de las
arterias en cada ciclo cardiaco.
El vasospasmo que acompaa a la tromboflebitis profunda aguda aade otro mecanismo a este edema. Adems del efecto sobre el drenaje linftico, el espasmo
arterial produce anoxia del endotelio capilar que causa
una aumentada permeabilidad, y, por consiguiente, aumento de la trasudacin de lquido, ya que favorece el
desplazamiento del lquido del lecho vascular hacia los
espacios perivasculares y al mismo tiempo previene los
659
SECCIN II
LESIONES
En los casos de insuficiencias arteriales pueden ser
encontradas varias lesiones en los miembros. Ellas son:
manchas rosadas, cicatrices, flictenas, ulceraciones y reas
de gangrena.
Manchas rosadas
Son pequeas reas pigmentadas de color rosado,
usualmente vistas en las piernas o en el dorso de los pies.
Son pequeas y poco numerosas.
Cicatrices
No es raro encontrar cicatrices en la pierna en pacientes que sufren enfermedades arteriales. Las cicatrices suelen ser claras. Algunas son pequeas depresiones que se
ven debajo de la piel, discretas, ligeramente espaciadas,
pero en muchos casos, numerosas. Son frecuentes en diabticos con una circulacin perifrica precaria. Algunas
de estas cicatrices pueden estar pigmentadas.
Flictenas
La presencia de flictenas es sumamente significativa.
Tienen un tamao que va desde 1-5 cm. Las pequeas
son redondeadas, a diferencia de las grandes que son ovaladas; es ms comn encontrarlas cerca de los dedos. Sin
embargo, tambin pueden aparecer al dorso del pie. Una
flictena puede deberse a quemaduras, ya sea por inmersin en agua caliente o por exposicin a lmparas elctricas con el objetivo de producir un aumento del calor de
la extremidad. Las flictenas halladas en pacientes con
enfermedades arteriales tienen ciertas caractersticas: casi
siempre aparecen de noche o se desarrollan muy rpido.
El paciente, por lo general, no puede explicarse su desarrollo. Suelen ser asintomticas, excepto cuando dan cierta
sensacin quemante. No presentan signos de reaccin
inflamatoria y como regla, cuando son descubiertas ya
han alcanzado su completo desarrollo; no se extienden.
Las flictenas que aparecen en los diabticos tienen tambin sus caractersticas: son blancas o incoloras; usualmente dentro de las 48 h se hacen purpricas; poco antes
de ello sus bases se tornan gangrenosas. Las grandes
flictenas son tambin observadas en pacientes que desarrollan rpidamente una gangrena masiva por otras cau660
lceras
Se presentan, por lo general, en aquellas reas que reciben constante traumatismo o irritacin por los zapatos.
Esto ocurre en la base del primer artejo o en la base de
los artejos pequeos. Estas lesiones son frecuentes en la
aterosclerosis. Las pequeas ulceraciones pueden ser encontradas entre los dedos. Una historia de ulceraciones
recurrentes debe hacer sospechar que existe una circulacin deficiente. Cuando estas ulceraciones son mayores
y simtricas deber sospecharse siringomielia.
Gangrena
Este trmino es utilizado para indicar la muerte de tejido en masa y, por lo tanto, representa un trastorno trfico
intenso, no constituye una enfermedad sino solo un sntoma comn a muchas enfermedades. Se presenta en las
formas siguientes: focal, seca y hmeda.
Gangrena focal
Toma por lo general una zona pequea y con frecuencia se localiza en los dedos, cerca de las uas. En ocasiones toma la cara frontal del primer artejo, por lo que pudiera escapar a la visin del paciente.
Estas reas de gangrena focal, pequeas y localizadas,
no tienen tendencia a extenderse. Su presencia significa
la existencia de cambios patolgicos en los pequeos
vasos. Es ms frecuente en los diabticos, aunque tambin podemos hallarla en los ataques de la tromboangiitis
y en la aterosclerosis obliterante en un estadio avanzado (IV).
Gangrena seca
Es aquella donde la necrosis est en fase de momificacin hstica y aparece como una costra negra y seca, firmemente adherida a los planos profundos. Se encuentra
casi siempre limitada por una lnea claramente marcada
y el tejido que la rodea tiene un color normal, sin signos
de infeccin. Esta forma de gangrena puede ser el resultado de un ataque agudo de isquemia o la ltima etapa de
una gangrena infecciosa aguda, en la cual la infeccin se
ha detenido por completo. Pudiera tambin ser la ltima
etapa de cualquier forma de gangrena traumtica en la
cual la infeccin ha sido controlada.
Como rasgo prominente, esta forma de gangrena se
muestra dura, negra y seca. Cuando la vascularizacin es
pobre la gangrena persistir durante varios meses. Los
tejidos vecinos, relativamente vascularizados, crean una
separacin espontnea del tejido afectado, mediante la
liquefaccin de la necrosis en el margen de la lesin. El
tratamiento del trastorno depende del reconocimiento de
CAPTULO 47
da, sino tambin porque habitualmente son el sitio de comienzo de las lesiones de gangrena focal.
Gangrena hmeda
Esta es la forma de gangrena que predomina en los
diabticos y en los tromboangiticos. La gangrena hmeda no solo se caracteriza por la infeccin del tejido
necrtico sino que en ella encontramos siempre cierto
grado de infeccin del tejido adyacente, que cuando
es seccionado, mostrar en el tejido celular subcutneo, necrosis grasa, en forma de un exudado maloliente que contiene glbulos de grasa y algunas burbujas
de gas. Encontraremos tambin algn tendn importante o huesos necrosados. El sangramiento ser ligero o estar ausente. Si exploramos ms profundamente hallaremos tejido viable, que est edematoso y del
cual fluye un fino exudado serosanguinolento, es aqu
precisamente donde reside la esencia del problema ya
que es en este tejido viable donde la bacteria patgena
se desarrolla.
El xito del tratamiento se basa en la destruccin de
los organismos que mantienen este estado continuo de
celulitis larvada o latente.
Examinando la lesin observamos una escara necrtica
con una dbil lnea de demarcacin y amplia zona de tejidos que revela la evidencia de inflamacin activa. La
piel que cubre el rea viable vara desde eritematosa a
violcea, adems de edematosa y blanda. La escara
necrtica es fina, descolorida y ftida; en ella forma con
frecuencia un trayecto sinuoso del cual drenar un exudado purulento. El paciente no presenta sntomas de intoxicacin, puede continuar por un perodo de semanas o
meses con un relativo grado de color y una gangrena que
avanza lentamente.
La proporcin del grado de destruccin en estos casos
depende de varios factores: primero la virulencia del organismo productor de la infeccin, y segundo, el grado
de insuficiencia circulatoria.
La gangrena hmeda crnica se transforma en gangrena seca cuando desaparece toda traza de infeccin.
NDULOS
EXTRAVASACIONES HEMORRGICAS
En ocasiones se ven prpuras hemorrgicas en las extremidades superiores e inferiores de los pacientes portadores de una arteritis aguda. Asimismo, pueden observarse en algunos casos de periarteritis nodosa.
EPIDERMOFITOSIS
Las lesiones drmicas con fisuracin entre los dedos
de los pies y prurito, pueden indicarnos la presencia de
una epidermofitosis. Ello tiene particular importancia no
solo como puerta de entrada de las bacterias patgenas
en el desencadenamiento de la crisis de linfangitis agu-
CIRCULACIN COLATERAL
La presencia de una circulacin venosa colateral superficial, a menudo es un signo revelador de la existencia
de una tromboflebitis profunda. Es ms frecuentemente
observada a nivel de la regin pretibial (venas centinelas
de Pratt), en los casos de tromboflebitis de las venas profundas de la pierna, o en la raz del muslo en los casos de
tromboflebitis iliofemoral.
PALPACIN
Por este mtodo el examinador no solamente verifica lo
que se ha referido en la historia clnica del paciente y en
los datos de inspeccin, sino que aade alguna informacin que puede ayudar en el diagnstico. Para ello debe
verificar la presencia de:
Cambios trficos.
Ndulos.
Flebitis.
Frialdad.
Calor.
El examinador debe realizar tambin el examen de
los pulsos arteriales y de los ganglios.
CAMBIOS TRFICOS
Cuando palpamos las partes distales pueden notarse
cambios trficos de la piel. La tirantez de la piel en la
esclerodermia y el adelgazamiento del tejido celular subcutneo son con facilidad reconocidos.
NDULOS
Por lo general se palpan en las extremidades, localizados a lo largo del trayecto de las arterias. Son pequeos y casi siempre muy dolorosos. Los ndulos son
de gran importancia cuando se plantea la posibilidad
de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el diagnstico no podr ser definitivo hasta que no sean reconocidos los signos histolgicos de la misma despus de
una biopsia.
661
SECCIN II
Los ndulos pueden ser detectados en algunos pacientes con tromboflebitis recurrencial infecciosa y en
otras condiciones asociados a trastornos vasculares
como eritema indurado, vasculitis nodulares y eritema
nodoso.
FLEBITIS
Es claramente evidente cuando las venas superficiales
son las afectadas. En muchos casos las venas profundas
estn tomadas, y la reaccin inflamatoria no llega a la
superficie. En algunos casos de flebitis superficial podemos palpar la trombosis venosa como una lnea de
induracin de la piel. La flebitis superficial recurrencial
y migratoria est presente en, aproximadamente un 40 %
de los casos de tromboangiitis obliterante.
FRIALDAD
La frialdad de la piel es confirmada por la palpacin.
Las manos del examinador debern estar tibias. Se prefiere la cara dorsal de la segunda falange para esta exploracin. Muchos opinan que este sntoma puede ser
explorado satisfactoriamente mediante la palpacin, sin
necesidad de usar instrumentos especiales, aunque para
mayor exactitud y precisin han sido construidos instrumentos como el termmetro elctrico que permite no
solo la obtencin exacta de la temperatura cutnea en
un sitio determinado, sino tambin obtener las diferencias de temperaturas entre este y otro sitio cualquiera
elegido.
Cuando la frialdad es simtrica y bilateral, ella se debe
a una disminucin del riego circulatorio, bien sea por una
condicin vasospstica o por un trastorno vascular oclusivo. Cuando es un solo dedo el fro, puede deberse a un
marcado grado de vasospasmo persistente o a una condicin orgnica de las arterias. Cuando se trata de reas
locales diseminadas, estas pueden ser ocasionadas por
una condicin neurolgica.
CALOR
Con frecuencia un paciente puede quejarse de sensaciones quemantes, pero no necesariamente muestra un
aumento de la temperatura de los pies o de un pie. Cuando la sensacin quemante va asociada a una enfermedad
vascular oclusiva, la temperatura superficial est usualmente por debajo de la normal. Cuando se detecta calor
en el curso de un examen, deber ser excluida una celulitis o una flebitis. Un incremento en la temperatura de los
pies, particularmente cuando se asocia a un marcado enrojecimiento, sugiere eritromelalgia. El hallazgo de una
temperatura aumentada en una extremidad y no en otra,
indica un aumento de la actividad circulatoria y en estos
casos debe tenerse presente la posibilidad de la existencia de una fstula arteriovenosa.
662
SENSIBILIDAD
Puede existir cierta sensibilidad a lo largo de las venas
en los casos de flebitis subaguda. Podemos encontrar
mayor o menor sensibilidad a lo largo de las arterias en la
periarteritis nodosa.
THRILL
El thrill aparece en pacientes con fstulas arteriovenosas
o aneurismas. Es ms rpidamente reconocido en la forma adquirida de fstulas arteriovenosas secundarias a
heridas por arma de fuego o por arma blanca.
AUSCULTACIN
Es otro medio de examen en las enfermedades vasculares
perifricas aunque de menos valor que los precedentes.
Es muy til en la determinacin de soplos en pacientes
con fstulas arteriovenosas. En el caso de existir una
hemihipertrofia de una extremidad inferior en un nio en
el cual el diagnstico es oscuro, el hallazgo de un soplo a
nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la sospecha de
una fstula arteriovenosa congnita. La auscultacin debe
realizarse tambin para verificar diagnstico de aneurisma, mucho ms si este se encuentra en la regin popltea.
E1 soplo en las fstulas arteriovenosas tiene la caracterstica de ser continuo con reforzamiento sistlico. En los
aneurismas se trata de un soplo sistlico puro.
La auscultacin de la aorta y del sector iliacofemoral
bilateral permite detectar lesiones estenticas
comenzantes en tales sectores arteriales, al escuchar soplos de distinta intensidad que ponen de manifiesto la
turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces arteriales.
MEDICIN
La medida de la circunferencia de las extremidades brinda cierta informacin que puede ayudar en el diagnstico. En los casos definidos de tromboflebitis, donde el
diagnstico es obvio, no suele ser tan importante, pero
ocasionalmente cuando el diagnstico no est muy claro,
un aumento en la medida de un miembro puede inducir
la sospecha de una tromboflebitis profunda. En las fstulas
arteriovenosas congnitas la extremidad afectada tiene
CAPTULO 47
una tendencia a crecer ms rpidamente; este crecimiento incluye las partes seas y las partes blandas. La comprobacin de dicha elongacin, tiene por consiguiente,
gran valor diagnstico. La medida de la circunferencia
de la pierna o de los muslos en el curso de una tromboflebitis con marcado edema, puede brindar una informacin adicional en cuanto a la evolucin de la enfermedad. En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a
cierta distancia ms abajo, hasta cerca del canal de Hunter.
Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones articas o del sector iliaco
correspondiente.
En el aneurisma disecante puede estar disminuido o
ausente.
Extremidades inferiores
El pulso pedio y el tibial posterior, con su significado
clnico, tambin fueron descritos en el Captulo 12 de la
Seccin I.
La importancia de la confirmacin de la presencia o
ausencia del pulso poplteo es evidente cuando estamos
frente a un caso de oclusin emblica y necesitamos precisar el sitio exacto de esta.
El pulso femoral debemos encontrarlo disminuido en el
arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones articas o
del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante
puede estar disminuido o ausente.
ALTERACIONES DEL SINCRONISMO
La igualdad en la amplitud del pulso de dos arterias correspondientes a regiones simtricas del cuerpo, puede modificarse
dando origen a lo que llamamos pulso diferente.
SECCIN II
una dilatacin aneurismtica del cayado de la aorta, situada entre el tronco braquioceflico derecho y la
subclavia izquierda.
664
Bradicardia
Es la disminucin de la frecuencia del pulso por debajo de las cifras normales de 60 pulsaciones por minuto.
Puede ser de grados distintos:
Moderada, de 50-60 pulsaciones/min.
De pulso lento, entre 30-50/min.
Bradicardia extrema, con pulso menor de 30/min.
La bradicardia verdadera puede ser de origen sinusal
y debida a bloqueo auriculoventricular.
La bradicardia sinusal puede ser fisiolgica en individuos vagotnicos, los cuales suelen tener una gran resistencia a la fatiga fsica.
La bradicardia sinusal patolgica se ve: en los casos
de intoxicacin por sales de bario, bromuros, cido
saliclico, etc.; en la hipertensin endocraneana (constituye un signo muy importante); en los cteros hepatocelulares y obstructivos y en el hipotiroidismo.
La bradicardia por bloqueo auriculoventricular completo, se caracteriza porque las pulsaciones por minuto
son muy bajas, casi siempre inferiores a 40, ya que el
marcapaso en estos casos nace en el ventrculo (ritmo
idioventricular).
Pulso intermitente
Si cuando estamos examinando el pulso a un enfermo,
notamos que falta una pulsacin y despus contina el
ritmo normal anterior, decimos que existe una intermitencia del pulso.
Esta intermitencia se debe generalmente a extrasstoles
aisladas que no llegan a abrir las vlvulas sigmoideas. Es
la llamada falsa intermitencia. La intermitencia verdadera en aquella en la que no se produce la sstole por
existir un bloqueo sinoauricular o atrioventricular.
Pulso extrasistlico
Cuando al examinar el pulso notamos la aparicin de
una pulsacin antes de tiempo que va seguida de una pausa
ms prolongada que la existente entre las pulsaciones
anteriores, tenemos un pulso extrasistlico.
Este pulso es producido por una extrasstole que abre
las vlvulas sigmoideas originando una onda pulstil que
aparece antes de tiempo y que va seguida de una pausa
ms prolongada (pausa compensadora) porque estando
el miocardio en el perodo refractario pierde el estmulo
siguiente.
CAPTULO 47
Arritmia completa
En estos casos el pulso es completamente irregular,
las pulsaciones son distintas unas de otras y distintos tambin los intervalos entre ellas; no existe ritmo alguno, la
desigualdad es completa.
En la mayora de los casos esta arritmia es producida
por la fibrilacin auricular, aunque no es exclusiva de
esta, pues puede encontrarse tambin en algunos casos
de arritmias extrasistlicas con extrasstoles agrupadas
desordenadamente.
Pulso dicroto
Pulso alternante
Pulso bigmino
Espiracin
Pulso celer
Espiracin
Inspiracin
Pulso paradjico de Kussmaul
Fig. 4 7 . 1 V ariedades del pulso arterial.
HIPOTENSIN ARTERIAL
Las tensiones sistlica y diastlica se encuentran por
debajo de los lmites mnimos, estimados en 100 y
60 mm Hg, segn Baunch, y 90 y 50, segn Hamilton.
665
SECCIN II
Posicin e iluminacin
La persona examinada debe observarse desde el lado
derecho, porque las pulsaciones de la yugular interna
derecha son ms visibles debido a su proximidad al corazn derecho. La persona debe estar acostada con el trax
elevado entre 30-60. La posicin plana no es la adecuada, porque si las venas estn muy distendidas las pulsaciones no podrn distinguirse.
La cabeza debe girarse ligeramente a la izquierda. Se
recomienda una iluminacin tangencial, para acentuar
las sombras y hacer los pulsos venosos yugulares ms
visibles.
Ondas del pulso yugular
Se necesita adquirir una habilidad considerable para
ver claramente las ondas por inspeccin, aunque es relativamente fcil detectarlas en un grfico.
Se distinguen tres ondas positivas: a, c y v.
La onda a refleja la sstole auricular; la onda c puede
ser una onda distinguible, o aparecer como una muesca
en la onda a o estar ausente. La onda a es la onda positiva
ms grande y puede aumentar en amplitud durante la inspiracin.
La onda c representa el cierre de la vlvula tricuspdea.
La onda v representa el llenado auricular derecho.
Las ondas negativas incluyen la x y la y. El descenso x
ocurre con la sstole ventricular, segn declina la columna sangunea venosa. El descenso y, ocurre cuando la sangre de la aurcula derecha fluye rpidamente en el
ventrculo derecho.
Pulso yugular normal. Pueden observarse algunas ondas
del pulso venoso yugular, que reflejan los cambios normales de presin en el lado derecho del corazn.
Pulso venoso yugular anormal. Condiciones que aumentan la resistencia al llenado ventricular, como la estenosis
tricuspdea, insuficiencia ventricular derecha, hipertensin
pulmonar y estenosis pulmonar pueden causar un aumento de amplitud de la onda a (ondas a, can). Puede observarse disminucin de la amplitud de la onda a en la
fibrilacin auricular y en los marcapasos ventriculares. La
CAPTULO 47
HEMORRAGIA. La disminucin del volumen sanguneo reduce el volumen minuto del corazn y la
presin sangunea; puede aparecer vrtigo,
sudacin profusa y sncope.
667
SECCIN II
668
48
Introduccin
Un diagnstico provisional de las enfermedades vasculares puede
obtenerse de la historia clnica y de un examen fsico profundo incluyendo la investigacin de los pulsos y de la esclerosis de las arterias
perifricas. Sin embargo, no es fiable un sntoma ni el solo hecho del
examen de los pulsos, pues sabemos que los principales sntomas como
calambre, frialdad y palidez no existen en todos los pacientes con trastornos vasculares. Tambin es sabido que un paciente puede tener algunos sntomas y presentar, sin embargo, una circulacin eficiente. Un
buen pulso puede encontrarse, aun en presencia de gangrena en pacientes diabticos, o estar ausente por localizacin anmala del vaso y no ser
evidente en algunos pequeos vasos incluso cuando la circulacin colateral en esa parte sea eficiente.
De ah la importancia del estudio de los exmenes complementarios y
de las pruebas de funcin circulatoria. Entre ellos los fundamentales son:
1. Estudio de la circulacin muscular:
Tiempo de claudicacin.
Distancia de claudicacin.
Prueba de Kisch.
2. Estudio de los capilares y de las pequeas arterias:
Prueba de la isquemia plantar.
Prueba de palidez-rubor (Pratt).
ngulo de suficiencia circulatoria.
Hiperemia reactiva.
Microscopia capilar.
3. Estudio de las grandes arterias:
Oscilometra y oscilografa.
Tiempo de relleno venoso.
Prueba de Allen.
Medicin de la presin sistlica de las extremidades.
4. Estudio del tono vasomotor:
Prueba de la termometra cutnea.
5. Medida del flujo sanguneo por mtodos no invasivos:
Estudios Doppler: ndice de presiones, presiones segmentarias.
Pletismografa digital.
Pletismografa por compresin alterna.
669
SECCIN II
CAPTULO 48
Oscilometra y oscilografa.
Tiempo de relleno venoso.
Prueba de Allen.
Medida de la presin sistlica en las extremidades.
Hiperemia reactiva
La extremidad que va a ser examinada se eleva hasta que sus vasos estn vacos de su contenido hemtico
(colapsados), como se evidencia por la palidez mxima producida en la superficie palmar o plantar. El manguito de un esfigmomanmetro o un torniquete se coloca bien alto en la extremidad y se aplica una presin
por encima de la sistlica con el objetivo de ocluir la
circulacin arterial; entonces, se coloca la extremidad
en posicin horizontal, 3 min despus retiramos la presin ejercida. Se anotan el tiempo necesario para que
un color rojizo se presente (hiperemia reactiva) y el
tiempo que demora la piel en retornar a su color normal.
En los casos normales, por debajo del manguito una
vez retirada la presin, aparece inmediatamente un rash
(erupcin) rojizo que progresa rpida y uniformemente
hasta las porciones distales, y alcanza los dedos en un
tiempo de 10 a l5 s. El rash permanece durante 10 a 40 s
y comienza a desaparecer en el mismo orden en que se
present.
En las insuficiencias arteriales orgnicas o espsticas
el rash retarda su aparicin, progresa lentamente, tiene
un aspecto moteado y puede demorar 2 3 min para alcanzar los dedos. En lugar de rojizo puede ser ciantico o
demorarse en su desaparicin.
Microscopia capilar
Una gota de aceite de cedro colocada en la piel hace
que esta sea homognea y transparente, a tal punto que
permite la visualizacin de los capilares y el flujo san-
Oscilometra y oscilografa
Este mtodo de examen est basado en el principio de
que si una presin ptima frecuentemente entre 80 y
150 mm es aplicada a travs de un manguito colocado
alrededor de la extremidad, las pulsaciones de las arterias que transcurren a ese nivel son trasmitidas al aire
que contiene el manguito; conectando este a un equipo
con aguja registradora, las pulsaciones podrn ser
visualizadas como oscilaciones de la aguja frente a un
dial o recogidas sobre un papel de trazado.
La amplitud de las oscilaciones observadas ha sido
tomada como un ndice de la capacidad de las grandes
arterias que por all transcurren. Por el contrario, las pulsaciones disminuidas o las lecturas de cero han sido interpretadas como indicativas de una disminucin o insuficiente circulacin, sugestiva de la presencia de una
enfermedad arterial espstica u oclusiva.
La tcnica es la siguiente:
1. El paciente debe estar acostado y completamente relajado, con las extremidades expuestas. Las lecturas se
tomarn a varios niveles: muslo, pierna y pie. Ambas
extremidades sern examinadas.
2. El aire es bombeado dentro del brazalete por encima
de 120-140 mm registrados en el manmetro.
3. Al presionar la llave que pone en funcin el mecanismo oscilomtrico, la aguja oscilar en forma circular, atrs y adelante en correspondencia con el pulso.
La lectura ser tomada a varios niveles, manipulando la vlvula y permitiendo que la presin dentro del
instrumento baje 20 mm cada vez que la aguja no
registre la pulsacin. Para facilitar la lectura consideramos que la presin ptima se encuentra entre 120
y 80 mm. En los hipertensos puede comenzarse a 140
l60 mm. Las oscilaciones mximas son observadas
y consideradas como los ndices oscilomtricos. La
lectura puede variar de acuerdo con el sitio o nivel de
la extremidad.
671
SECCIN II
CAPTULO 48
Angiografas
El valor de las angiografas es incomparablemente superior al de la placa simple de vasos sanguneos. En efecto,
ellas podrn informar con exactitud el sitio de la lesin
en el caso de una enfermedad arterial oclusiva o en el de
una no oclusiva. Las angiografas, por lo dems, permiten obtener una nocin exacta del grado de desarrollo de
la circulacin colateral compensadora. Para el xito de
esta exploracin se precisa la inyeccin de una sustancia
radiopaca dentro de la luz del vaso que se va a estudiar.
De acuerdo con el vaso que se estudia, las angiografas
se pueden dividir en:
1. Aortografa, si es la aorta el vaso inyectado.
2. Arteriografa, comnmente se le llama a la opacificacin del rbol arterial de una extremidad.
3. Flebografa, si se realiza la visualizacin del rbol venoso superficial o profundo.
4. Linfografa, si se inyecta en el sistema linftico.
En el caso de tratarse de enfermedades arteriales
oclusivas, la arteriografa permite localizar no solo el
sitio exacto de la oclusin, sino tambin el de su terminacin, por lo que indirectamente informa acerca de la extensin de la lesin. Adems, permite obtener datos concretos del grado de desarrollo de la circulacin colateral
en el caso de enfermedades arteriales no oclusivas, como,
por ejemplo, en los aneurismas arteriales y las fstulas
arteriovenosas, donde podr poner de manifiesto no solo
el sitio de la lesin, sino los caracteres anatmicos de la
misma. Este dato adquiere un gran valor a la hora de la
planificacin de la estrategia quirrgica en estos tipos
particulares de casos.
La flebografa puede realizarse por inyeccin del medio opaco en el propio sistema venoso (flebografa directa). En otros casos la inyeccin del medio opaco se
lleva a cabo por va arterial (flebografa indirecta)
obtenindose las exposiciones en la fase de retorno del
medio opaco. Tambin se pueden realizar flebografas indirectas por inyeccin del medio opaco en la sustancia
esponjosa del hueso (flebografa intramdula sea). La
inyeccin del medio opaco en el sistema venoso puede
efectuarse en el mismo sentido de la corriente venosa
(flebografa antergrada) o inyectando el medio opaco
en sentido contrario a la corriente venosa (flebografa
retrgrada). Si se practica ejercicio muscular durante la
exploracin, para poner de manifiesto la funcin de bombeo venoso que le est asignado, se conocer entonces
con el nombre de flebografa dinmica.
La flebografa, en general, tiene gran valor en el diagnstico de la existencia o no de flebitis antigua en el sector venoso profundo, y tambin en el diagnstico de la
localizacin de las venas comunicantes insuficientes en
aquellos casos en que este diagnstico no puede realizarse clnicamente. Asimismo, la flebografa permite sobre todo cuando se utilizan las tcnicas retrgrada y dinmica estudiar el funcionamiento del sistema valvular
en el sector venoso profundo.
SECCIN II
Vena safena
interna
Vena safena
externa
Perforantes
indirectas
Perforantes
directas
Varios factores intervienen para garantizar la progresin centrpeta es decir, en contra de la gravedad de la
columna sangunea venosa. Ellos son: la presin negativa intratorcica; la vis a tergo y fundamentalmente el sistema valvular y las contracciones musculares. En efecto,
durante la fase de contraccin muscular resulta comprimido el sistema venoso profundo (que transcurre intermuscular) con el consiguiente aumento de la presin
intravenosa en ese segmento. Si recordamos la ley del
gradiente tensional veremos que la sangre no podr pasar
al sistema venoso superficial a travs de las venas comunicantes ni retroceder dentro del sistema venoso profundo por impedrselo el sistema valvular (la presin ha aumentado en la cara valvular que mira a las cavidades
cardiacas y las vlvulas se cierran). En cambio, se abrir
la vlvula situada proximalmente dentro del sistema venoso profundo (la presin ha aumentado en la cara
valvular opuesta).
Durante la fase de relajacin muscular este segmento
venoso que ha quedado virtualmente vaco, reduce su tensin casi hasta cero y se convierte en un rea de
hipotensin y aspiracin, y obedeciendo a la ley del
gradiente tensional las vlvulas permitirn el paso de la
sangre del sistema superficial a travs de los cayados o
de las venas comunicantes, as como del propio sistema
venoso profundo en la porcin distal al segmento que
consideramos. El propio sistema valvular impedir que
pueda retroceder a este segmento la sangre que ya haba
avanzado en el sistema venoso profundo durante la fase
de contraccin muscular.
Si la vlvula ostial del cayado de la safena o de algunas de las venas comunicantes estuviera insuficiente, permitira el paso de la sangre del sistema venoso profundo
al superficial (flujo retrgrado) durante la fase de contraccin muscular. El sistema venoso superficial se vera
674
CAPTULO 48
Trendelenburg positiva. Al retirar la compresin, las venas colapsadas se llenan bruscamente de arriba abajo. El
cayado es insuficiente (fig. 48.3).
Vaco
b
a
Fig. 4 8 . 3 Prueba de Trendelenburg positiv a: a, pierna
elev ada con compresin; b, de pie al retirar compresin.
Trendelenburg nula.
Trendelenburg positiva.
Trendelenburg negativa.
Trendelenburg doble.
Trendelenburg nula. Al retirar la compresin no se observa cambio alguno y las venas varicosas se llenan
desde el pie hasta el muslo en un tiempo de 30 a 60 s
(fig. 48.2). Este resultado es frecuente en las vrices incipientes sin insuficiencia valvular. Equivale a una prueba
Rivlin negativa.
675
SECCIN II
Trendelenburg doble. Las venas colapsadas se llenan antes de retirar la compresin; al retirarla el lleno es todava mayor. En este caso las venas comunicantes y el cayado son insuficientes (fig. 48.5).
Interpretacin
1. Al colocar la ligadura en la raz del muslo se suprime
la circulacin en la vena safena interna, tanto en sentido centrpeto, que es lo normal, como en direccin
distal, que es anormal.
2. Por la disposicin de las vlvulas en las venas comunicantes entre el sistema superficial y el profundo, la
circulacin normal se efecta desde el sistema superficial al profundo, y no a la inversa. Esto permite comprender que si al ponerse de pie la persona con la ligadura en la raz del muslo se demora ms de 30 s en
llenarse las vnulas, esto se debe a que son las venas
comunicantes las responsables y que, por lo tanto, estas estn indemnes.
3. Cuando el sistema de los vasos comunicantes es insuficiente, las vrices solo se podrn llenar por la va del
sistema profundo y en estos casos la prueba resulta nula,
pues al soltar la ligadura el resultado no es confiable.
4. Si realizamos la prueba (ligadura en la ingle, paciente
de pie) y no se llenan las venas, retiramos la ligadura.
Si se llena rpidamente de arriba abajo, la prueba es
positiva, lo que demuestra que las vlvulas de la safena
interna son insuficientes. En caso contrario, se denomina negativa, ya que las vlvulas suficientes no permiten el paso retrgrado de la sangre.
5. La combinacin de una prueba nula y de una positiva
demuestra doble patologa, es decir, lesin de las vlvulas y de las venas comunicantes.
Prueba de Oschner y Mahorner. Previo vaciamiento venoso se coloca una banda elstica en la raz del miembro
y se le ordena al paciente caminar. Resultado:
1. Si las venas comunicantes son suficientes y el sistema
venoso profundo es permeable, las venas varicosas permanecern colapsadas.
2. Si las venas comunicantes son insuficientes, las venas
varicosas se ingurgitarn con el esfuerzo de la marcha.
3. Se localizar la vena comunicante insuficiente descendiendo el punto de aplicacin de la ligadura. Llegar
un punto por debajo del cual la vena permanecer
colapsada, ya que la comunicante insuficiente ha quedado en un plano superior.
Prueba de Pratt. Se hace vaciamiento venoso por medio
de la elevacin de la extremidad y aplicacin de un vendaje elstico hasta la parte media del muslo; se realiza
tambin compresin elstica en la raz del muslo
(fig. 48.6). Con el paciente de pie, se retira desde arriba
hacia abajo el vendaje elstico conservando la ligadura a
travs del muslo (fig. 48.7). El punto de localizacin de
la vena comunicante insuficiente se conocer por el lleno
brusco de algn paquete varicoso al retirar una de las
vueltas del vendaje elstico (fig. 48.8).
CAPTULO 48
Venda elstica
Vena comprimida
por la accin
de la venda elstica
Venda elstica
Primer tiempo:
elevacin de la pierna
y colocacin de la venda elstica
Segundo tiempo:
colocacin del torniquete
Torniquete
Vlvula
comunicante
suficiente
Vena profunda
Vlvula
comunicante
insuficiente
Venda elstica
SECCIN II
Prueba de Perthes
Estando el paciente de pie se le coloca una compresin elstica en el muslo (de manera que interrumpa la
circulacin venosa superficial y no la profunda) y se le
ordena que camine. Si los paquetes varicosos se deprimen, se puede concluir que:
Signo de Rosenthal. Esta prueba tiene valor en la determinacin de la trombosis de las venas profundas, en el
compartimiento anterolateral de la pierna. Se realiza del
modo siguiente: extensin pasiva del pie a 45 o menos,
y si ello no provoca dolor entonces se hace la flexin
plantar de los dedos, si el signo es positivo se debe pensar en una trombosis de la vena tibial anterior.
678
OTRAS PRUEBAS
En el estudio de la circulacin del sistema vascular
perifrico, adems de las pruebas ya estudiadas tenemos
otras.
Velocidad circulatoria
La velocidad circulatoria fue originalmente estudiada
en pacientes cardiacos. Es tambin utilizada, sin embargo, en los trastornos vasculares perifricos. El gluconato
de calcio, la sacarina, el sulfato de magnesio, el ter, el
paraldehdo y, posteriormente, otras sustancias como la
fluorescena han sido empleadas con tal objetivo. La utilidad del tiempo de circulacin como ayuda en el diagnstico de los trastornos vasculares perifricos es muy
dudosa, no obstante, esta prueba tiene un gran valor en
los pacientes en que se va a realizar un estudio angiocardiogrfico.
Istopos radiactivos
Otro de los mtodos desarrollados para el estudio de
la circulacin perifrica, ha sido el uso de istopos
radiactivos en la circulacin arterial y en la venosa.
Para la valoracin del mtodo, pueden usarse, en general, dos tcnicas:
1. Obtencin de imgenes.
2. Obtencin de curvas de eliminacin de istopos.
Con tal finalidad se emplean diferentes sustancias como
son: I125, I131, estreptoquinasa, fibringeno marcado,
tecnesio99, etctera.
Es importante sealar que el mtodo de los istopos
radiactivos requiere una inversin considerable, por cuanto, adems de obtener datos del enfermo, es necesario
proteger a los tcnicos que manipulan estos equipos.
VRICES
Concepto
Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas debidas a una insuficiencia valvular.
Sindromognesis o fisiopatologa
El sistema venoso de los miembros inferiores est integrado anatmicamente por:
1. Sistema venoso profundo.
2. Sistema venoso superficial.
3. Sistema de las venas comunicantes.
Si la vlvula ostial del cayado de la safena o de algunas de las venas
comunicantes estuviera insuficiente, permitira el paso de la sangre del
sistema venoso profundo al superficial (flujo retrgrado) durante la fase
679
49
SECCIN II
Etiologa
1. Obedecen frecuentemente a un aumento mantenido de
la presin abdominal (embarazo, tumores, constipacin).
2. Secuelas de las flebitis o trombosis de las venas.
3. Ausencia congnita de numerosas vlvulas o debilidad de la pared al parecer de carcter hereditario, por
observarse con frecuencia en miembros de una misma
familia.
C uadro 4 9 . 1
Flebotrombosis
Etiologa
C oagulacin
intravascular
Estructura del trombo
Localizacin ms
frecuente
Sintomatologa
Embolia pulmonar
Secuelas
Los estados trombticos (flebotrombosis y tromboflebitis) son, en la mayor parte de los casos, idnticos y
tienen las mismas complicaciones, por lo cual es difcil
hacer el diagnstico diferencial entre ambos. Es por eso
680
Tromboflebitis
Primaria
Rojo
Secundaria a flebitis
Blanco o mix to
Pierna o pie
Escasa o nula
Muslo o pelvis
A paratosa (fiebre, dolor,
edema, etc.)
Rara
Frecuentes
Frecuente
Rara vez
que la mayora de los autores acepta solamente el nombre de tromboflebitis, ya que en el caso de la flebotrombosis, la adherencia del cogulo a la pared de la vena
provoca tambin una reaccin inflamatoria.
CAPTULO 49
Etiologa
Entre los factores precipitantes responsables de la trombosis venosa de las extremidades inferiores, estn los
traumatismos, las infecciones y la irritacin qumica, pero
en un gran grupo de pacientes no podemos encontrar una
causa definida.
Los factores de riesgo para las trombosis venosas son:
enfermedad grave, inmovilizacin, encamamiento, neoplasias malignas (sobre todo en el pncreas, en el pulmn o en
el sistema digestivo), administracin de ciertas drogas como
los contraceptivos orales, aparecen tambin en el posparto,
insuficiencia cardiaca y postoperatorio, entre otros.
Etiologa
Se observa en:
1. Arteriosclerosis obliterante.
2. Tromboangiitis obliterante.
Etiologa
La estenosis mitral, la fibrilacin auricular y otras
cardiopatas son las que originan los cuadros de: trombosis arterial aguda y embolia arterial aguda.
Cuadro clnico
Los sntomas y signos ms importantes del sndrome
clnico estn dados por: fatigabilidad, claudicacin intermitente, dolor, parestesias, cambios de coloracin (palidez, rubicundez, cianosis), cambios trficos en la piel (vello, uas o msculos), frialdad, gangrena y disminucin o
ausencia de los pulsos y de los ndices oscilomtricos.
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios de ms valor son:
1. Arteriografa (para precisar el nivel de la obstruccin).
ANEURISMAS ARTERIALES
CONCEPTO
El aneurisma es la dilatacin anormal y permanente
de una arteria que se produce como resultado de la debilidad y el ensanchamiento de sus paredes. Esta definicin excluye al aneurisma disecante y al falso aneurisma
o hematoma pulstil. Los aneurismas pueden aparecer en
el curso de una arteriosclerosis o de una sfilis. Tambin
pueden ser traumticos o congnitos.
681
SECCIN II
ETIOLOGA
Casi siempre el aneurisma es producido por arteriosclerosis, sfilis, traumatismos, etctera.
FSTULAS ARTERIOVENOSAS
CONCEPTO
Se entiende por fstula arteriovenosa la comunicacin
anormal directa entre una arteria y una vena con el consiguiente retorno de la sangre a las cavidades cardiacas sin
pasar a travs del lecho capilar.
Las fstulas pueden ser congnitas (mltiples y pequeas) o pueden ser adquiridas, producidas casi invariablemente por heridas penetrantes que laceran la arteria y la
vena, establecindose la comunicacin; esta puede ser
directa o a travs de un saco aneurismtico.
cimiento vibratorio neto, el thrill, que ser siempre continuo con refuerzo sistlico.
Exmenes complementarios
Determinacin de la saturacin de oxgeno en sangre
venosa, arteriografa y telecardiograma.
ETIOLOGA
Citemos como ejemplos las mltiples fstulas arteriovenosas congnitas y las fstulas arteriovenosas
postraumticas.
PIE DIABTICO
CONCEPTO
Es la lesin que ocurre en el pie del paciente diabtico
por la asociacin de macroangiopata, neuropata y
microangiopata.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
La diabetes mellitus se acompaa de mltiples complicaciones crnicas donde las alteraciones circulatorias
de vasos sanguneos perifricos tienen un gran peso especfico. Las lesiones del pie diabtico se producen por
un mosaico de combinaciones patolgicas en el mismo enfermo.
Neuropata. Se relaciona con alteraciones de la sensibilidad, fundamentalmente la zona anestsica o hipostsica.
La participacin de neuropata sobre la vasomocin (cambio de calibre de los vasos sanguneos) tambin se ha
invocado como agente etiolgico.
Microangiopata. Las lesiones aterosclerticas en las arterias de las extremidades inferiores se manifiestan ms
tempranamente en el diabtico como consecuencia de
alteraciones metablicas crnicas: dislipidemia, glicosilacin enzimtica de lipoprotenas, disminucin de las
prostaglandinas a nivel del endotelio y aumento del
tromboxano A2, la calcificacin vascular progresiva, as
como la secrecin de sustancias oxidantes y vasoconstrictoras, todas actuando a nivel de la pared arterial.
Esta lesin de las extremidades inferiores que se observa con frecuencia en el rin y la retina del diabtico
son motivo de estudios en la actualidad. Tempranamente, en la vida del diabtico, el flujo microvascular, traduce un engrosamiento de la membrana basal, con lo que
propicia la esclerosis y se limita la capacidad de vasodilatar la microvasculatura, impidiendo respuestas
hipertermicas e interfiriendo con la respuesta autorreguladora (vasomocin).
CAPTULO 49
La linfangitis aguda.
Cuadro clnico
Existen dos tipos fundamentales de pie diabtico:
LINFEDEMA
1. Neuroinfeccioso:
a) Absceso.
b) Flegmon difuso.
c) Celulitis.
d) Mal perforante plantar diabtico.
El aumento de volumen, el dolor a la palpacin, el calor local, la fluctuacin de las reas turgentes donde se
deposita la secrecin, con cuadros febriles o no, acompaados de un examen fsico donde los pulsos
perifricos todos son palpables y la exploracin
neurolgica nos muestra hipostesia o anestesia persistente, es el cuadro clnico que acompaa a este tipo de
pie diabtico.
Captulo aparte merece el mal perforante plantar, lesin ulcerada, de fcil sangramiento, de bordes gruesos, indoloro y donde el factor sepsis se asocia fcilmente. Este tipo de lesin se desarrolla en los puntos
de apoyo del pie del diabtico.
2. Isqumico:
a) La lcera isqumica.
b) La gangrena isqumica.
La lcera isqumica aparece preferentemente en los
pulpejos de los dedos del pie en las zonas interdigitales.
Sus caractersticas principales son: el dolor, el fondo
atnico de la lcera, acompaada o no de infeccin.
La gangrena isqumica se manifiesta por la zona
necrtica de las porciones distales de los dedos del pie,
la lesin es progresiva de acuerdo con la progresin
de la enfermedad. Al examen clnico no se detecta uno
o ms pulsos perifricos siendo positivas las pruebas
arteriales antes descritas.
SNDROME LINFTICO
Estudiaremos dos tipos de entidades en este sndrome:
El linfedema.
Concepto
Todo edema es el resultado de un desequilibrio entre
la filtracin capilar y el flujo linftico. Cuando el edema
se produce a consecuencia de un fallo en el drenaje
linftico, la enfermedad se denomina linfedema.
Sindromognesis o fisiopatologa
Puede ser debida a una anomala intrnseca de las vas
de conduccin de la linfa (linfedema primario) para la
cual no se puede encontrar ninguna causa externa, mientras que los linfedemas secundarios surgen por factores
que se originan fuera del sistema linftico, por ejemplo:
ciruga, radioterapia e infeccin. El drenaje linftico puede
fallar por:
1. Hipoplasia o aplasia de vasos linfticos, de origen congnito o adquirido.
2. Obstruccin por cicatrices o fibrosis de tejidos.
3. Contractilidad deficiente de los colectores linfticos.
4. Dilatacin de los colectores linfticos provocando inapetencia.
Exmenes complementarios
Linfografa directa o radioisotpica.
Xerorradiografa.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Ecografa bidimensional.
683
SECCIN II
Etiologa
Puede ser producido por un problema congnito o adquirido como consecuencia de un proceso quirrgico o
infeccioso.
LINFANGITIS AGUDA
Concepto
Inflamacin aguda de los linfticos del dermis por infeccin pigena que los invade a travs de una puerta de
entrada, afectan por lo general a los miembros inferiores
y puede ser tambin provocada por un foco de infeccin
a distancia.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
El paciente comienza a tener molestia en su extremidad unos tres das antes de aparecer un cuadro de malestar general inespecfico, decaimiento, tiene nuseas y
vmitos, cefaleas, los escalofros preceden altas temperaturas que ceden en 72 h. La extremidad presenta aumento de volumen, enrojecimiento, calor, prurito y en la
regin inguinal se desarrolla una adenopata turgente y
dolorosa, aun sin palparla. Esta sintomatologa ser ms
aguda en dependencia de la forma clnica con la que se
corresponda:
Reticular. La ms frecuente. Edema difuso, calor y enrojecimiento en trayecto afectado.
Flictenular. Aparecen ampollas en la piel.
Troncular. Se manifiesta con unos cordones rojizos, duros muy consistentes que llegan a los ganglios linfticos.
Necrotizante. La forma clnica ms grave. Aparecen
flictenas llenas de secreciones serosanguinolentas. Se
rompen y aparecen tejidos blanquecinos que requieren
tratamiento quirrgico.
Profunda. Dolor a la presin en los trayectos vasculares
y adenitis. Puede causar tromboflebitis.
Etiologa
Infeccin pigena del dermis por estreptococo (generalmente) u hongos, parsitos y virus.
FENMENO DE RAYNAUD
CONCEPTO
Se designa como fenmeno de Raynaud a la oclusin
activa e intermitente de las pequeas arterias del tipo de
las digitales que llevan sangre a las extremidades. Se
manifiesta clnicamente por la decoloracin o palidez y/o
684
CAPTULO 49
6. Sndromes compresivos por costilla cervical, sndrome de los escalenos, compresin costoclavicular y sndrome del tnel carpiano.
7. Enfermedades del sistema nervioso como poliomielitis,
neuritis perifrica, siringomielia, hemipleja, monopleja, espina bfida y tumores o prominencias de los
discos intervertebrales.
8. Otras causas, como mixedema o hipertensin pulmonar
primaria.
Exmenes complementarios
Los exmenes que se realizan con ms frecuencia son:
el estudio anatomopatolgico y la prueba del fro.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Los mecanismos que producen los cambios vasculares
se desconocen. Se comprueba una disminucin en el calibre de las arteriolas y una reduccin de la velocidad
sangunea, as como dilatacin de los capilares y vnulas,
pero se ignora la causa de estas alteraciones.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
La palidez se debe al espasmo de las arteriolas y en
parte de las vnulas. El estudio capilaroscpico realizado en esta fase permite observar que la sangre no entra
en los capilares . En la segunda fase, la cianosis se produce por estasis sangunea a nivel de los capilares y dilatacin venular con reflujo de sangre a los capilares.
En la segunda fase, la rubicundez final se explicara por
hiperemia reaccional con entrada de sangre a los capilares arteriales y recuperacin de la normalidad. El mecanismo por el cual estas alteraciones se producen es
discutido.
ETIOLOGA
Diversas circunstancias pueden causar o desencadenar un fenmeno de Raynaud:
1. Microtraumatismos repetidos (actividad profesional o
deportiva).
2. Enfermedad arterial oclusiva, como arteriosclerosis
obliterante, tromboangiitis, embolia, trombosis.
3. Enfermedades del colgeno, principalmente esclerodermia.
4. Intoxicaciones por metales (arsnico, talio, plomo),
medicamentos (ergotamina, bloqueadores beta,
simpaticomimticos nasales, bleomicina); tabaco y
LSD.
5. Alteraciones sanguneas como crioglobulinas, crioaglutininas y aumento de la viscosidad (policitemia,
trombocitemia, leucemia).
ACROCIANOSIS
CONCEPTO
El trmino acrocianosis fue introducido por Crocq en
1896 para designar una situacin clnica caracterizada por
frialdad y cianosis persistentes de las partes distales de
las extremidades en ausencia de dolor.
SECCIN II
LIVEDO RETICULARIS
CONCEPTO
Es un acrosndrome caracterizado por una coloracin
moteada rojo azulada en forma de fino retculo de la piel
de las extremidades. Se ha descrito con los trminos de
livedo racemosa, livedo annularis y asfixia reticularis.
En la actualidad existe el criterio de separar estos trminos en dos grupos:
1. Livedo racemosa, en la que hay alteraciones morfolgicas en la vascularizacin de la piel, por lo que tambin se conoce como vasculitis racemosa.
2. Livedo reticularis que sera un trastorno exclusivamente
funcional sin sustrato morfolgico.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Los cambios fisiopatolgicos consisten en un estrechamiento funcional u orgnico de las arteriolas con dilatacin de los capilares y de las vnulas. La obstruccin
espstica o funcional de las arteriolas, afecta solo a las
arborizaciones capilares perifricas, lo que conduce a la
decoloracin de la piel con atona de los capilares y disminucin de la velocidad del flujo.
ANATOMA PATOLGICA
Los estudios anatomopatolgicos han revelado la existencia de proliferacin de la ntima en arteriolas aisladas
y en las pequeas arterias. En algunos casos se ha hallado obstruccin completa, no solo de las arteriolas sino
tambin de las vnulas. Por ltimo, se han referido
hipertrofias de la capa muscular.
Exmenes complementarios
Los resultados que ofrecen el detector ultrasnico de
la velocidad de flujo (Doppler) y la capilaroscopia son
normales. La biopsia realizada en una zona sana pondr
de manifiesto la existencia o no de los cambios estructurales mencionados.
ETIOLOGA
Entre los factores etiolgicos ms importantes se consideran la hipertensin arterial y la inestabilidad emocional. Se han referido casos asociados a intoxicacin por
arsnico y plomo, a embolizacin de las arterias drmicas
por cristales de colesterol a partir de ateromas localizados en la aorta abdominal y en el curso de tratamiento
con amantadina para la enfermedad de Parkinson.
La livedo reticularis tambin se ha relacionado con
presencia de criglobulinas, lupus eritematoso sistmico
(LES) y anticuerpos anticardiolipina, propios del sndrome primario de antifosfolpidos.
ERITROMELALGIA O ERITERMALGIA
CONCEPTO
Es un trastorno vascular caracterizado por episodios
de elevacin de la temperatura cutnea de las extremidades, acompaada de rubicundez y dolor de tipo quemante, que se presentan cuando la temperatura cutnea
aumenta hasta un nivel crtico, generalmente entre
31 y 32 C.
La eritromelalgia o eritermalgia es un acrosndrome
vascular de tipo distnico y paroxstico, caracterizado por
la trada de coloracin roja, calor y dolor, de aparicin en
forma de crisis, que no deja secuelas. El primer caso fue
descrito por Graves en 1834, siendo Mitchell en 1878 el
que sugiri el trmino eritromelalgia. Smith y Allen en
1938 acuaron el trmino eritermalgia para subrayar el
aumento de temperatura en las zonas rojas y dolorosas
de la extremidad afecta. Ambos trminos se han utilizado indiscriminadamente, aunque es este ltimo el que
mejor expresa el dato clnico del calor.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
El mecanismo fisiopatolgico exacto se desconoce.
Evidentemente existe un aumento del aporte sanguneo
perifrico. La circulacin aumentada en los vasos produce
la rubicundez y el aumento de la temperatura cutnea. Este
nuevo factor puede ser responsable del dolor quemante.
CAPTULO 49
evoluciona en crisis, desencadenadas por cambios de temperatura, que afectan las manos o los pies aunque a veces
estn limitadas a un solo segmento de un dedo.
Exmenes complementarios
La anamnesis suele ser suficiente para establecer el
diagnstico. La exploracin permite detectar la coloracin roja o rojo ciantica, con calor y cierto grado de
edema. Es posible reproducir la crisis mediante la aplicacin de calor o la colocacin de un manguito de compresin neumtica en la raz de la extremidad, que se insufla
hasta superar los valores de la presin sistlica.
ETIOLOGA
Se admiten, en principio, dos formas: idioptica y secundaria. La idioptica se presenta en personas sanas que
no presentan signos de enfermedad en el sistema nervioso o vascular y la forma secundaria aparece en casos de
policitemia y en estados de hiperviscosidad sangunea.
Se ha observado tambin en pacientes con insuficiencia
venosa, diabetes, hipertiroidismo, hipertensin arterial,
anemia perniciosa y astrocitoma, lupus eritematoso
sistmico (LES) y artritis reumatoide.
En 1988 se refiri un brote epidmico asociado a
faringitis y aislamiento de poxvirus. Se han descrito casos secundarios a intoxicaciones por metales pesados
(mercurio y arsnico) y posteriormente en pacientes tratados con nicardipina, nifedipino, bromocriptina, as como
durante el embarazo. Se han observado casos familiares,
pero no se conoce la herencia.
687
NDICE
Peso / 15
Medicin de la temperatura corporal / 16
Gua para la medicin axilar de la temperatura
corporal / 18
Gua para la toma rectal de la temperatura corporal / 18
Gua para la toma bucal de la temperatura corporal / 19
Piel, mucosas y fanera (pelo y uas) / 19
Piel / 19
Gua para el examen de la piel / 20
Inspeccin de la piel / 20
Variaciones tnicas del color de la piel y
las mucosas / 20
Palpacin de la piel / 21
El registro del examen de la piel / 21
Fanera (pelo y uas) / 21
Pelos / 21
Examen del pelo / 21
Gua para el examen del pelo / 23
Uas / 23
Gua para el examen de las uas / 24
Modelo de registro del examen fsico general / 24
689
690
Movilidad / 74
Palpacin / 74
Evaluacin de la fuerza muscular / 74
Articulacin de la rodilla / 75
Recuento anatmico / 75
Anatoma exploratoria / 75
Exploracin clnica / 75
Inspeccin / 76
Movilidad / 76
Palpacin / 76
Exploracin del tobillo / 76
Recuento anatmico / 76
Anatoma exploratoria / 76
Exploracin clnica / 77
Inspeccin / 77
Movilidad / 77
Palpacin / 77
Evaluacin de la fuerza muscular / 77
Exploracin del pie / 77
Recuento anatmico / 77
Anatoma exploratoria / 78
Esttica del pie / 78
Exploracin clnica / 78
Inspeccin / 78
Movilidad / 78
Palpacin / 78
Enfoque del registro escrito del examen del SOMA / 79
Registro del examen osteomioarticular normal / 79
691
692
Volemia / 138
Viscosidad sangunea / 138
Factores renales / 138
Factores nerviosos / 139
Factores humorales / 139
Secreciones internas / 139
Factores constitucionales y genticos / 139
Factores alimentarios, sociales y txicos / 140
Exploracin de la tensin arterial / 140
Mtodos de determinacin de la presin arterial / 140
Pasos para la toma de la presin arterial / 142
Presin sangunea normal / 143
Para adultos de 18 aos o ms / 143
Variaciones fisiolgicas / 143
Variaciones individuales / 143
Variaciones regionales / 144
Variaciones patolgicas / 144
Sistema venoso perifrico / 144
Motilidad / 160
Consideraciones generales / 160
Mecanismo de produccin / 161
Recuento anatomofuncional / 161
Tcnicas de exploracin / 162
Motilidad activa voluntaria / 162
Motilidad activa involuntaria / 164
Tono muscular / 164
Concepto / 164
Mecanismo de produccin / 164
Tcnicas de exploracin / 165
Maniobras especiales del tono / 165
Pruebas de pasividad de Andre Thomas / 165
Maniobras en busca de hipertona por irritacin
menngea / 165
Maniobras de Kernig / 165
Maniobras de Brudzinski / 166
Trofismo / 166
Reflectividad / 166
Concepto / 166
Mecanismo de produccin / 166
Tcnicas de exploracin / 167
Reflejos osteotendinosos o profundos / 167
Tcnica para el uso del martillo percutor / 168
Reflejos cutaneomucosos o superficiales / 171
Evaluacin y registro de los reflejos / 173
Sensibilidad / 174
Concepto / 174
Mecanismo de produccin / 174
Vas de la sensibilidad / 174
Tcnicas de exploracin / 178
Exploracin de la sensibilidad superficial / 178
Exploracin de la sensibilidad profunda / 179
Exploracin de la sensibilidad visceral / 179
Gua y registro de la exploracin del sistema nervioso / 180
693
Inspeccin / 237
Palpacin / 237
Procedimiento bimanual de Guyon / 237
Peloteo renal / 238
Maniobra de Glenard / 238
Mtodo de Goelet / 239
Puntos dolorosos renoureterales / 239
Percusin / 240
Auscultacin / 240
694
Patogenia / 306
Efectos mecnicos / 306
Efectos a distancia (no metastsicos) / 307
Diagnstico de las neoplasias / 307
Factores psquicos / 308
Factores iatrognicos / 308
695
Semiodiagnstico / 368
Pseudoictericia / 368
Concepto / 368
Semiognesis, semiografa y semiodiagnstico / 368
Coloracin bronceada u oscura de la piel: melanodermia / 369
Concepto / 369
Semiognesis y semiografa / 369
Semiodiagnstico / 369
Otras alteraciones del color de la piel / 370
Humedad de la piel / 371
Hiperhidrosis / 371
Hipohidrosis / 371
Anhidrosis / 371
Bromidrosis / 371
Cromidrosis / 371
Uridrosis / 372
Lesiones vasculares de la piel / 372
Hemorragias cutneas / 372
Otras alteraciones vasculares de la piel / 372
Circulacin colateral / 373
Circulacin colateral arterial / 373
Circulacin colateral venosa / 373
Circulacin venosa tipo cava superior / 373
Circulacin venosa tipo cava inferior / 373
Circulacin venosa tipo porta / 374
Circulacin venosa tipo portocava / 374
Alteraciones de la fanera / 375
Pelos / 375
Uas / 375
696
697
698
699
Etiologa / 482
Sndromes pulmonares / 482
Sndrome enfisematoso / 482
Sindromognesis o fisiopatologa / 482
Sindromografa o diagnstico positivo / 482
Sndrome de condensacin inflamatoria / 482
Sndrome de condensacin inflamatoria lobar (lobular)
o neumnica / 482
Sindromognesis o fisiopatologa / 482
Sindromografa o diagnstico positivo / 482
Etiologa / 483
Sndrome de condensacin inflamatoria lobulillar,
multifocal o bronconeumnica / 484
Sindromognesis o fisiopatologa / 484
Sindromografa o diagnstico positivo / 484
Etiologa / 485
Sndrome de condensacin atelectsica / 485
Sindromognesis o fisiopatologa / 485
Sindromografa o diagnstico positivo / 485
Sndrome de condensacin tumoral / 486
Sindromografa o diagnstico positivo / 486
Sndrome cavitario / 487
Sindromografa o diagnstico positivo / 487
Etiologa / 487
Sndromes pleurales / 487
Sndrome de interposicin lquida o derrame pleural / 487
Sindromognesis o fisiopatologa / 487
Sindromografa o diagnstico positivo / 487
Etiologa / 491
Sndrome de interposicin area o neumotrax / 491
Sindromognesis o fisiopatologa / 491
Sindromografa o diagnstico positivo / 491
Etiologa / 492
Sndrome mediastinal o mediastnico / 492
Concepto / 492
Sindromognesis o fisiopatologa / 493
Sindromografa o diagnstico positivo / 493
Etiologa / 494
Sndrome de insuficiencia respiratoria / 494
Concepto / 494
Clasificacin / 495
Sindromognesis o fisiopatologa / 495
Sindromografa o diagnstico positivo / 497
Etiologa / 498
Sndrome de distress respiratorio del adulto o tipo adulto / 499
Sindromognesis o fisiopatologa / 499
Sindromografa o diagnstico positivo / 499
Etiologa / 500
700
701
Tratamiento / 550
Relacin entre soplo y frmito / 550
Soplos sistlicos / 551
Soplos sistlicos de la punta / 551
Soplo de la insuficiencia mitral orgnica / 551
Semiognesis o fisiopatologa / 551
Semiografa / 551
Soplos anorgnicos o accidentales / 551
Soplo de la incompetencia mitral (insuficiencia mitral
relativa) / 551
Semiognesis o fisiopatologa / 551
Semiografa / 552
Soplos sistlicos de la parte baja del esternn
o del apndice xifoides o foco tricuspdeo / 552
Soplo de la insuficiencia tricuspdea / 552
Semiognesis o fisiopatologa / 552
Semiografa / 552
Soplo de la incompetencia tricuspdea / 552
Semiognesis o fisiopatologa / 552
Semiografa / 552
Soplos sistlicos de la base, a la izquierda
del esternn / 552
Soplo de la estenosis pulmonar orgnica / 552
Semiognesis o fisiopatologa / 552
Semiografa / 552
Soplo de la persistencia del conducto arterioso / 553
Semiognesis o fisiopatologa / 553
Semiografa / 553
Soplo accidental / 553
Soplo de la estenosis pulmonar relativa / 553
Semiognesis o fisiopatologa / 553
Semiografa / 553
Soplos sistlicos de la base, a la derecha del esternn / 553
Soplos de la estenosis artica orgnica / 553
Semiognesis o fisiopatologa / 553
Semiografa / 553
Diagntico diferencial / 554
Soplo de la estenosis artica relativa / 554
Semiografa / 554
Semiognesis o fisiopatologa / 554
Soplos sistlicos del mesocardio / 554
Soplo de la comunicacin interventricular (enfermedad
de Roger) / 554
Semiognesis o fisiopatologa / 554
Semiografa / 554
Soplo por cuerda tendinosa aberrante / 555
Semiognesis o fisiopatologa / 555
Semiografa / 555
Soplos diastlicos / 555
Soplos diastlicos de la punta / 555
Soplo de la estenosis mitral orgnica / 555
Semiografa / 555
Relacin entre la intensidad del soplo y el grado de
lesin / 556
Soplo de la estenosis mitral relativa o funcional
(roulement, de Flint) / 556
Semiognesis o fisiopatologa / 556
Semiografa / 556
702
Radioscopia / 566
Telerradiografa / 566
Radiografas en posicin oblicua / 566
Angiocardiografa / 566
Coronariografa / 566
Electrocardiografa / 566
Prueba de esfuerzo (prueba de Master) / 566
Fonocardiografa / 566
Ecocardiografa (ultrasonido) tradicional y ecocardiografa
Doppler / 567
Vectocardiografa / 567
Tomografa axial computarizada / 567
Resonancia magntica nuclear / 567
Estudios de perfusin con istopos y ecocardiografa de
estrs / 567
Pruebas ergomtricas / 567
703
704
Concepto / 626
Sindromografa o diagnstico positivo / 626
Etiologa / 627
Infarto del miocardio / 627
Concepto / 627
Sindromografa o diagnstico positivo / 627
Etiologa / 627
Sndrome de hipertensin arterial / 627
Concepto / 627
Sindromognesis o fisiopatologa / 627
Factores circulatorios / 628
Retencin de agua y sal / 628
Factores renales / 628
Respuesta disminuida de los barorreceptores / 628
Sistema renina-angiotensina / 628
Clasificacin / 629
Otras clasificaciones / 629
Criterios de hipertensin arterial, adultos de 18 aos
o ms / 630
Sindromografa o diagnstico positivo / 630
Etiologa / 630
Sndromes valvulares / 632
Estenosis mitral / 632
Concepto / 632
Sindromognesis o fisiopatologa / 632
Sindromografa o diagnstico positivo / 632
Etiologa / 632
Insuficiencia mitral / 632
Concepto / 632
Sindromognesis o fisiopatologa / 632
Sindromografa o diagnstico positivo / 633
Etiologa / 634
Sndrome de prolapso de la vlvula mitral / 634
Concepto / 634
Sindromognesis o fisiopatologa / 635
Sindromografa o diagnstico positivo / 635
Etiologa / 635
Estenosis tricuspdea / 635
Concepto / 635
Sindromognesis o fisiopatologa / 637
Sindromografa o diagnstico positivo / 637
Etiologa / 637
Insuficiencia tricuspdea / 637
Concepto / 637
Sindromognesis o fisiopatologa / 637
Sindromografa o diagnstico positivo / 637
Etiologa / 638
Estenosis artica / 638
Concepto / 638
Sindromognesis o fisiopatologa / 638
Sindromografa o diagnstico positivo / 638
Etiologa / 638
Insuficiencia artica / 638
Concepto / 638
Sindromognesis o fisiopatologa / 638
Sindromografa o diagnstico positivo / 638
Etiologa / 640
Estenosis pulmonar / 640
Concepto / 640
Sindromognesis o fisiopatologa / 640
Sindromografa o diagnstico positivo / 640
Etiologa / 641
Insuficiencia pulmonar / 641
Concepto / 641
Sindromognesis o fisiopatologa / 641
Sindromografa o diagnstico positivo / 641
Etiologa / 641
Sndrome pericrdico / 641
Pericarditis agudas / 641
Sindromognesis o fisiopatologa / 641
Sindromografa o diagnstico positivo / 641
Etiologa / 644
Pericarditis constrictivas / 644
Concepto / 644
Sindromognesis o fisiopatologa / 644
Sindromografa o diagnstico positivo / 644
Etiologa / 646
Sndrome de taponamiento cardiaco / 646
Concepto / 646
Sindromognesis o fisiopatologa / 646
Sindromografa o diagnstico positivo / 646
Etiologa / 647
Sndrome de hipertensin venosa / 648
Concepto y fisiopatologa / 648
Medicin de la tensin venosa / 648
Clasificacin / 648
Hipertensin venosa localizada / 648
Hipertensin venosa en el territorio de la vena cava
superior / 648
Hipertensin venosa en el territorio de la vena cava
inferior / 649
Hipertensin venosa generalizada / 649
Hgado cardiaco. Reflujo hepatoyugular / 649
705
706
707