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Associativism, participacion, civic culture

and health councils in Brazil

Maria Eliana Labra 1

Jorge St. Aubyn de Figueiredo 2

1 Departamento de
Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional
de Sade Pblica, Fiocruz.
Rua Leopoldo Bulhes
1.480/7o, Manguinhos.
21041-210 Rio de Janeiro RJ.
labra@ensp.fiocruz.br
2 Ministrio da Sade,
Cabo Verde.

Abstract In Brazil, the political democratization and decentralization processes opened

spaces for a number of experiences of popular
participation in policy decision arenas. The
health sector outstands in the country as well
as in Latin America because of the existence
of more than 5.500 health councils in which
representatives of the civil society organizations share half of the seats with those of health
authorities, professional and institutional
providers of health care, and of health workers. The purpose of this article is to present the
main results of research endured to design a
sociopolitical profile of the users representatives in the health councils. The contents focuses on some theoretical issues concerning
democracy, associativism and civic culture; examines aspects of the Brazilian democratization process, the health system reform and the
health councils and, analyses the research data. Among other conclusions, it is postulated
that participation of representatives of civil society in the health councils fosters a virtuous
circle characterized by the involvement of citizens in matters of common good, the accumulation of social capital, and the awakening
of civic culture values, thus contributing for
the strengthening of democracy.
Key words Democracy, Associativism, Participation, Civic culture, Health councils, Brazil

Resumo No Brasil, a democratizao e a descentralizao abriram espao para inmeras

experincias de participao popular em arenas de deciso de polticas pblicas. O setor
sade se destaca no pas e na Amrica Latina
pelo funcionamento de mais de 5.500 conselhos de sade, nos quais a representao da sociedade civil organizada compartilhada de
forma paritria com autoridades setoriais,
prestadores profissionais e institucionais e trabalhadores do setor. Este trabalho apresenta
resultados de pesquisa que buscou traar um
perfil sociopoltico dos representantes dos usurios nos conselhos de sade do Estado do Rio
de Janeiro. A exposio aborda elementos tericos relativos a temas como democracia, associativismo e cultura cvica, examina a democratizao brasileira, a reforma do sistema
de sade e os conselhos de sade, e analisa os
dados da investigao. Entre as consideraes
finais, postula-se que a participao nos conselhos de sade fomenta um crculo virtuoso
caracterizado pelo envolvimento dos cidados
em questes de interesse geral, pela acumulao
de capital social e pelo despertar de uma cultura cvica, contribuindo, em ltima instncia, para o fortalecimento da democracia.
Palavras-chave Democracia, Associativismo,
Participao, Cultura Cvica, Conselhos de
sade, Brasil

ARTIGO ARTICLE

Associativismo, participao e cultura cvica.

O potencial dos conselhos de sade

Labra, M. E. & St.Aubyn F. J.

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Introduo
No Brasil, a democratizao poltica e a descentralizao das polticas sociais abriram espao
para incontveis experincias de participao
popular em arenas pblicas de deciso de polticas. O setor sade se destaca no s no pas, mas
tambm na Amrica Latina, pelo surgimento de
mais de 5.500 conselhos de sade, dos quais, por
fora da lei, os representantes da sociedade civil organizada participam de forma paritria
com representantes da autoridade setorial e
prestadores profissionais e institucionais de servios. Este trabalho apresenta resultados de pesquisa que buscou traar o perfil sociopoltico
dos representantes dos usurios nos conselhos
de sade do Estado do Rio de Janeiro. A exposio compreende as seguintes partes: 1) elementos tericos e conceituais relativos a democracia, associativismo e cultura cvica; 2) paradoxos da democratizao brasileira e conselhos de
sade; 3) anlise dos resultados do estudo. Entre
as consideraes finais destaca-se a hiptese de
que a participao nos conselhos de sade tem
potencial para fomentar um crculo virtuoso
que tende a induzir a acumulao de capital social e a despertar valores prprios de uma cultura cvica, concorrendo assim ao fortalecimento
da democracia.

Associativismo, democracia
e cultura cvica
A dimenso associativa da ordem social um
tema de crescente relevncia na discusso acadmica, em particular com relao aos pases de
redemocratizao recente ou neodemocracias, como as rotulou Schmitter (1993) , devido revitalizao da ao societria e restaurao das mediaes entre Estado e sociedade.
A questo das faces antiga, tendo recebido
ateno desconfiada dos iluministas e a admirao de outros como Tocqueville quando observou a preocupao do cidado norte-americano com os assuntos da vida cvica. A idia de
uma sociedade organizada em corpos orgnicos, funcionais ao Estado, foi preocupao no
s de pensadores como Hegel e Durkheim, mas
tambm da Igreja Catlica que, desde a Encclica
Rerum Novarum, passou a prescrever a incorporao dos corpos intermedirios da sociedade s instncias de governo, como uma forma
de controlar o conflito social. Sob essa inspirao, o fascismo, surgido aps a Primeira Guerra

Mundial, implantou o corporativismo estatal,

vigente em pases como Itlia, Espanha e Portugal, bem como no Brasil durante o perodo ditatorial chamado Estado Novo (1937-1945).
Por outra parte, na Europa central, a longa
tradio das guildas e corporaes de ofcio levou no sculo 20 formao de arranjos institucionais de deciso integrados por representantes das organizaes do capital, do trabalho e
do governo, instaurando-se um formato de formulao de polticas que Schmitter (1974) denominou neocorporativo. Com esse autor, surgiu uma nova corrente de teorizaes nas cincias polticas e sociais que, em oposio tradio pluralista norte-americana, colocou em pauta o tema da governabilidade positiva que resultaria da incorporao dos interesses organizados em associaes formalmente reconhecidas
pelo Estado s esferas de deciso de polticas
pblicas, que, dessa forma, seriam o produto de
negociaes e consensos entre os atores. Na perspectiva dos estudos comparados de modos de
policy making, aqueles pases de welfare state
avanados de orientao social-democrata tm
sido identificados como prottipos do neocorporativismo democrtico (Labra, 1994; 1993).
O prolongado debate entre pluralistas e neocorporativistas nas trs ltimas dcadas trouxe
tona a necessidade de examinar com novas lentes a questo das associaes de interesse, suas
articulaes s arenas decisrias estatais e os padres de elaborao das polticas. Como resultado, surgiram numerosos estudos comparando
naes e/ou setores que, em sntese, demonstraram que a dimenso associativa uma varivel
crucial para conhecer melhor o que fazem os governos, como o fazem e a quem beneficiam suas
decises. No plano terico, a associao passou
a ser considerada uma base institucional adicional s concepes consagradas sobre as explicaes da ordem social, a saber, a comunidade, o
estado e o mercado econmico/poltico e seus
respectivos princpios-guia solidariedade, controle hierrquico e competitividade (Streeck &
Schmitter, 1985; Labra, 1999). A associao aparece, nesse novo enfoque, como um elemento de
estabilidade na medida em que a concertao
seria o princpio que guia a ao coletiva dos
interesses organizados, tanto no plano interno
como nas vinculaes ao Estado, ao tempo que
atenuado o papel dos partidos polticos na
sua qualidade de correntes de transmisso
das demandas da sociedade s arenas estatais.
O revival da ateno nos interesses organizados tem levado, at, reviso da teoria demo-

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sensvel s demandas dos cidados, mas deve,

tambm, atuar com eficcia na satisfao das
mesmas. O desempenho institucional, assim
entendido, se relaciona, por sua vez, com o despertar da conscincia cvica e com a acumulao de capital social, o qual fomenta a instaurao de comunidades cvicas capazes de dar sustentao democracia poltica e social. Para esse
autor, uma comunidade cvica se caracteriza
por cidados atuantes e imbudos de esprito
pblico, por relaes polticas igualitrias e por
uma estrutura social assentada na confiana e
na colaborao (Putnam, 1996). Reiterando,
em uma comunidade cvica, a cidadania se envolve nas questes de interesse comum, participa na vida pblica, solidria, confiante e tolerante, embora no negue os conflitos de interesse, e se engaja em organizaes cvicas que
incorporam e reforam esses valores. De acordo
com essa perspectiva, a cultura cvica a expresso no apenas das regras de reciprocidade, mas
, tambm, a materializao de sistemas de participao social formados pelas associaes da
sociedade civil, que, como reafirma Santos Jnior (2001), representam uma forma de capital
social.
Tal como examina Abu-El-Haj (1999), as
observaes culturalistas de Putnam a respeito
da democracia e a ao coletiva na Itlia o levaram a concluir que a complementao entre as
aes institucionais pblicas e as aes coletivas fortalece o engajamento cvico. Se, por uma
parte, as experincias de mobilizao e atuao
coletiva acumulam um capital social derivado
dos laos de confiana mtua entre os cidados,
que intensifica o envolvimento cvico coletivo,
por outro, um Estado liderado por elites polticas reformistas e determinadas a fixar normas
transparentes que regulem a interao entre os
interesses organizados facilita a disseminao de
uma vida pblica ativa e dinmica. Entretanto,
o fator histrico determinante para a existncia de um tipo de associativismo mais ou menos
favorvel ao envolvimento cvico. Desde o ponto de vista histrico, Putnam distingue dois tipos ideais de associao: a vertical e a horizontal. Na associao de tipo vertical predominam
relaes assimtricas de hierarquia e dependncia, desconfiana, normas no transparentes,
esprito de faco, isolamento, etc. Uma associao dessa natureza, portanto, obstrui a ao
coletiva. J o associativismo horizontal se distingue por congregar relaes de igualdade,
fruto da confiana, de normas e de redes de solidariedade, indutor de relaes cvicas vir-

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crtica, a ponto de se propor uma democracia

associativa que, afastando-se das interpretaes pluralistas e neocorporativas, sintetizaria a
democracia social e a democracia radical, ampliando ao mesmo tempo o prprio conceito de
democracia que, dessa forma, daria sustentao
tanto liberdade como igualdade. A reviso
terica e as propostas nesse sentido levaram Cohen & Rogers a propor uma nova ordem poltico-constitucional caracterizada por maior confiana nas instituies no estatais, para definir e
resolver problemas sociais junto com estndares mais acurados de universalismo e esforos
para construir solidariedades sociais (Cohen &
Rogers, 1995).
Em direta conexo com essas preocupaes,
tem igualmente assumido importncia crescente no debate contemporneo a dimenso sociocultural, tanto com respeito s democracias
consolidadas como s naes recentemente redemocratizadas como o Brasil. Tem sido dada
ateno particular necessidade de participao mais ativa dos cidados nas decises governamentais. Ainda que a partir de enfoques tericos diferentes, estudos como os de Macpherson (1977); Pateman (1992); Benevides (1991);
Cohen & Rogers (1995); Putnam (1996); Cohen
& Arato (2000) e Gohn (2001), entre muitos
outros autores, tm assinalado as deficincias da
democracia poltica formal e suas instituies
tradicionais, como o Parlamento e os partidos
polticos, no que diz respeito tomada de decises que contemplem os interesses das maiorias.
Entre as variadas propostas nesse sentido, destacam-se a aproximao dos processos de deciso comunidade mediante a descentralizao
do poder poltico e a construo de arenas pblicas que incorporem a sociedade civil organizada, pressupondo-se que, dessa forma, sero
adotadas polticas pblicas mais eqitativas.
Cohen & Arato, por exemplo, negam as vises elitistas da poltica e a reduo da democracia e dos direitos civis e polticos individuais
a um conjunto de mtodos para eleger os dirigentes. Os autores defendem a idia utpica de
participao direta dos cidados na vida pblica, o que implicaria a reconstruo da sociedade civil no sentido de articular um acordo institucional que converter em realidade os princpios clssicos da cidadania sobre bases igualitrias, modernas, isto , a participao de todos
no governo e em serem governados (Cohen &
Arato 2000).
Por sua parte, Putnam assinala que o bom
governo democrtico no deve ser somente

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tuosas, conduz a um elevado grau de engajamento cvico e auto-organizao e, por conseguinte, prov melhores condies para a reconciliao entre estabilidade poltica e bom desempenho socioeconmico (Putnam, 1996).
Essa distino pertinente para compreender o dilema brasileiro, que, para Damatta,
consiste na coexistncia entre duas prticas e
ideologias de algum modo interligadas: as da
igualdade, do civismo e do individualismo da
moderna cidadania; e as da desigualdade, da
hierarquia e do clientelismo (...) que as teorias
liberais ou burguesas tomam como contraditrias (Damatta, 2000). No plano associativo, tal
tradio se refletiria na permanncia da tradio corporativa patrimonialista junto com formas neocorporativas de intermediao de interesses (Diniz & Boschi,1989; Santos, 1993).
Essas interpretaes colocam em evidncia
duas vertentes. A primeira, oriunda de um passado de dominao escravista, oligrquica e autoritria; de sufocamento de direitos polticos e
civis individuais e coletivos, a includa a liberdade de expresso e de associao; de inibio
do surgimento de identidades partidrias independentes originadas do seio da sociedade e
portadoras de ideologias e prticas polticas universalizantes, alm da interpenetrao entre o
interesse geral e os interesses particulares em
detrimento do papel precpuo dos governos na
redistribuio mais justa da riqueza nacional.
A segunda deriva da lenta restaurao da democracia formal, configurando-se um cenrio
de revitalizao da sociedade civil, de formao
de partidos progressistas com identidades ideolgicas e programticas claras, como o Partido
dos Trabalhadores (PT), e de instaurao de mecanismos de accountability pblico que, junto
com o papel investigativo assumido pelos meios
de comunicao, vm gradualmente impondo
maior transparncia atividade das burocracias estatais.
De ambigidades e mudanas como as apontadas, faz parte a emergncia e proliferao, nos
anos 90, de formas colegiadas de participao
nas arenas de deciso das polticas de sade no
Brasil. No que segue, abordaremos esse aspecto.

Conselhos de sade virtudes

e limitaes
As renovadas concepes de democracia examinadas na seo anterior so da maior pertinncia para se compreenderem as orientaes de

valor que pautaram a elaborao da Constituio de 1988. Com efeito, a Carta Magna incorporou dispositivos que contemplam a participao direta e indireta do povo nas decises de governo mediante o referendo, moes de iniciativa popular e integrao da sociedade civil organizada a instncias de elaborao das polticas sociais.
A democratizao brasileira tem se caracterizado por sua natureza restrita e gradual, tambm marcada, de um lado, por crises polticas,
sociais e, sobretudo, financeiras com uma inflao galopante que s vai ser detida em 1994,
quando j alcanava 3.000% ao ano e, de outro, por intensa mobilizao popular. O processo de abertura inicia-se timidamente na segunda metade dos anos 70, seguindo-se uma srie
de percalos na sucesso presidencial at a eleio de Fernando Henrique Cardoso, em 1994.
Embora Cardoso tenha conseguido estabilizar
a economia, paralelamente promoveu amplo
programa de privatizao de empresas pblicas
sem que os vultosos capitais captados fossem
canalizados para as reas sociais como prometido, perpetuando-se o desolador quadro de iniqidades entre regies, entre cidades e periferias
e entre classes sociais. Com efeito, nos anos 90
observou-se maior compresso ainda das rendas familiares: se em 1992 a participao da massa salarial no Produto Interno Bruto (PIB) era
de 45%, em 2000 tinha decrescido para 37%. De
acordo com relatrio do Tribunal de Contas da
Unio, os reflexos na concentrao da renda foram diretos: no mesmo perodo, os 50% mais
pobres da populao ficaram com apenas 14%
da riqueza nacional, enquanto 1% dos mais ricos reteve 13% (Caetano & Campos, 2001).
Deve-se levar em conta que a permanncia
da excluso e a pobreza, e a conseqente distribuio extremamente desigual dos recursos de
poder e bens simblicos e culturais, central
para aquilatar a democratizao. Como aponta
Macpherson (1977), um sistema democrtico,
que valoriza a participao, por si s no elimina as iniqidades; mas uma sociedade mais
equnime e humana exige um sistema de participao poltica mais intensa. Se no existe ligao entre esses elementos, corre-se o risco de
que o entusiasmo inicial ceda lugar ao desencanto, apatia e at mesmo hostilidade para
com a democracia (Moiss, 1992). Neste sentido, o Brasil cumpriria todos os requisitos para
que seu povo nutra profundo ressentimento
contra a nova institucionalidade democrtica
pela qual tanto batalhou. No obstante, essa ar-

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junto com a politizao da questo sade mediante a realizao peridica de conferncias de

sade em todo o pas, tm permitido colocar a
implementao do SUS em permanente questionamento e vigilncia, formando-se uma massa crtica de apoio que tem assegurado, em boa
parte, o aperfeioamento do sistema e crescente
participao cidad, assentando as bases, embora ainda muito frgeis, para o almejado controle social dos usurios sobre as decises e os atos
das autoridades setoriais.
Como resultado, atualmente h no pas milhares de pessoas envolvidas nos CS. O porte de
cada um varia segundo o tamanho da populao local, mas a regulamentao prov, para todos eles, a mesma composio paritria: metade dos assentos corresponde a representantes da
autoridade setorial, dos profissionais, dos prestadores pblicos e privados e dos trabalhadores
da sade; a outra metade deve compreender representantes dos usurios dos servios do SUS.
Neste caso, como ainda no existe no Brasil uma
organizao prpria dos usurios, as entidades
representadas nos CS so de natureza diversa,
destacando-se as associaes de portadores de
patologias e deficincias e as associaes de moradores de bairros e de favelas. Em muitos CS se
fazem representar os sindicatos de trabalhadores urbanos ou rurais, agregaes como as das
mulheres e os clubes de servio como o Rotary
Clube. Por outro lado, apesar de sua importncia central, a medicina empresarial privada, da
qual o SUS compra servios, tem discreta presena nos CS.
O tema da representao tem sido muito
controvertido e ainda se buscam mecanismos
para alcanar uma paridade igualitria entre os
segmentos, bem como a idoneidade dos representantes. Como a denominao usurio vaga, as no raras falsificaes na representao
tm efeitos negativos, tanto em termos da democracia interna quanto em relao legitimidade do CS.
Numerosos estudos sobre os CS tm demonstrado que existem muitos problemas de
funcionamento, atribudos, em boa medida,
falta de tradio de participao e de cultura cvica no pas. Dificuldades derivam tambm de
questes regulamentares que afetam o resultado
das resolues adotadas. Por exemplo, de acordo com as normas constitucionais, cabe ao secretrio de sade, como representante setorial
do Poder Executivo nos estados e municpios, a
iniciativa de formular e decidir em seu campo
de ao. Assim mesmo, pelas regulamentaes

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ticulao no to direta, como se tentar mostrar neste trabalho.

O paradoxo de que enquanto avana a democracia poltica h um aprofundamento da
desigualdade social tem sido objeto de variadas
consideraes nas anlises da neodemocracia
brasileira como a de Santos Jnior (2001), entre
outras. Entretanto, esse debate ainda ofuscado
pela hegemonia da ortodoxia neoliberal e suas
receitas de mais mercado e menos estado, em
circunstncias que o combate pobreza e ao desemprego requerem decidida interveno estatal
com aes diretas e pesados investimentos. Como se sabe, para os neoliberais a democracia se
resume a um conjunto de procedimentos que
assegurem eleies livres, deixando por conta de
um suposto crescimento econmico e das foras
do mercado a soluo dos problemas sociais.
Todavia, essa soluo, profusamente apregoada
pelas agncias internacionais de crdito, tem demonstrado ser totalmente equivocada porque
produz efeitos to opostos como os observados
no Brasil e demais pases latino-americanos.
nesse contexto de contradies, esperanas e decepes que se consegue implementar, a
partir de 1990, o Sistema nico de Sade/SUS,
de cuja engenharia institucional constaram instncias colegiadas de deliberao das questes
polticas e tcnicas do setor, s quais se incorporaram representantes de organizaes da sociedade civil. E isso foi possvel graas fora de
dois movimentos convergentes, um derivado
da mobilizao popular dos anos 80 em prol da
democracia e do direito sade e outro emanado das disposies legais que criaram o SUS. A
partir de comeos dos anos 90, e com maior vigor na segunda metade da dcada, foram instalados conselhos em todas as unidades da Federao: Conselho Nacional de Sade, Conselho de
Sade em cada um dos 28 estados e Conselhos
de Sade praticamente nos 5.508 municpios do
pas, instituindo-se, ademais, conselhos distritais ou locais nos municpios de grande porte.
preciso dar relevo ao fato de que disposies do Ministrio da Sade e do Conselho Nacional de Sade impulsionaram a criao de tais
instncias na medida em que para a transferncia de recursos financeiros a estados e municpios indispensvel que a correspondente secretaria de sade conte com um Conselho de Sade
(CS). Recentemente foram adicionados requisitos que tornam imperativa a existncia do CS,
como a obrigao de este examinar e aprovar o
Plano de Sade, o Oramento e outros instrumentos de gesto. Tais incentivos normativos,

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vigentes, tambm cabe a essa autoridade presidir o CS. Tem sido difcil, portanto, evitar que
esse gestor imponha suas propostas, manipule
as reunies ou desacate as decises deliberadas
no colegiado. A isso se soma a complexidade dos
assuntos discutidos, em particular os financeiros, sobre os quais as pessoas leigas no tm conhecimento. Isto tem levado a diversas iniciativas de capacitao de conselheiros que, junto
com uma espcie de profissionalizao dos representantes dos usurios, possibilitada pela sucessiva eleio ou indicao dos mesmos indivduos, tm permitido que adquiram alguma familiaridade com as matrias relativas a polticas,
programas, aes e servios de sade.
O exerccio do controle social sobre a gesto
da res publica na sade foi o objetivo primordial
que se teve em mente ao idealizar os CS. Porm,
essa meta a mais difcil de alcanar porque implica profundas mudanas na cultura poltica e
cvica do pas. De fato, apesar da plena vigncia
das instituies democrticas, ainda apresentam forte clientelismo poltico expressado na
concesso de benefcios de direito como se fossem favores pessoais, criando-se relaes de dependncia pessoal assimtricas (Bezerra, 1999).
Esses comportamentos esto enraizados na populao, em especial na massa pobre, que acata
com resignao seu destino. Por isso mesmo, os
CS, assim como outros colegiados que vm proliferando nas mais diversas reas do governo,
adquirem importncia crucial, j que constituem um espao nico para o desenvolvimento
de atitudes cvicas comprometidas com os direitos de cidadania e com o interesse geral.
Observaes dessa ordem serviram de ponto de partida para investigar o papel socializador dos CS, partindo da seguinte indagao: em
que medida a participao dos representantes
dos usurios dos servios do SUS nos conselhos
de sade contribuiria para a induo de um crculo virtuoso capaz de fomentar a acumulao
de um estoque de capital social conducente formao de comunidades cvicas e, portanto, ao
incremento da cultura cvica?
No que segue, apresentam-se os resultados
mais relevantes do estudo realizado com esses
objetivos (Figueiredo, 2001).

ro, que tem 13,8 milhes de habitantes e 92 municpios. A RM compreende 18 municpios e tem
10,5 milhes de habitantes, ou seja, representa
quase 80% da populao do Estado. O municpio do Rio de Janeiro concentra a maior e melhor rede de ateno sade e demais equipamentos urbanos e tambm o PIB per capita mais
alto: R$13.200,00 contra R$2.025,00 do municpio de Japeri, o mais pobre da RM. Embora a taxa de alfabetizao seja de 95%, o nvel educacional muito baixo: apenas 6,6% da populao
tem mais de 12 anos de instruo (CIDE, 2000).
A pesquisa teve carter exploratrio e foi
executada mediante aplicao de questionrio
aos representantes dos usurios dos CS dos 18
municpios da RM, respondendo 16. O universo
desses representantes de 122 conselheiros, dos
quais responderam 60 (49%). O questionrio
constou de 73 perguntas fechadas e duas abertas referentes opinio sobre controle social.
Alm da identificao do entrevistado, quatro aspectos foram abordados: 1) as relaes entre os conselheiros representantes de usurios e
entre estes e os demais segmentos do CS; 2) valorao da participao no CS; 3) relaes que
mantm esses conselheiros com as associaes
que representam; 4) o envolvimento nas questes de governo; 5) o exerccio do controle social. Salienta-se que, em prol da brevidade, as informaes a serem mostradas privilegiam apenas os dados mais reveladores do objeto investigado.
Quem o conselheiro representa
Dos conselheiros entrevistados, 52% representam a associao de moradores de sua localidade; em segundo lugar vm as Associaes de
Portadores de Patologias e Deficincias (18%)
e em terceiro lugar sindicatos de trabalhadores
(12%). importante ressaltar que a pesquisa
confirmou que mais da metade das associaes
de moradores foi criada ao longo da dcada de
1980, o que reitera a intensa atividade associativa ocorrida durante o processo de democratizao. J os portadores de patologias, na sua imensa maioria (73%), se agruparam nos anos 90.
Ambos os dados comprovam que a criao dos
CS imprimiu uma nova dinmica organizativa
sociedade civil.

Um perfil dos representantes

dos usurios nos conselhos de sade

Quem o conselheiro

O estudo foi realizado junto aos CS da Regio

Metropolitana (RM) do Estado do Rio de Janei-

Sexo: homens 60%; mulheres 40%

Idade faixa de 35 a 54 anos: 60%

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Meios de informao utilizados

pelos conselheiros
Principais meios de informao: televiso,
jornal 88%; amigos, rdio, famlia 66%; revistas, livros 43%
Esses resultados confirmam o fato bem conhecido de que a televiso o veculo de comunicao mais utilizado. Em compensao, as
pessoas lem poucos livros ou semanrios.
Participao poltica, cultural
e comunitria
Participao dos conselheiros em agremiaes: partido poltico 55%; cultos religiosos
50%; atividades culturais 35%; esportes
18%; outras organizaes sociais 58%
Participao em mais de uma organizao
73%
Essas informaes mostram que os entrevistados so bastante atuantes. A grande maioria participa em mais de uma organizao e desenvolve atividades variadas. Alm disso, contrariamente apatia poltica esperada, a metade
dos conselheiros expressou aderir a um partido
poltico. Por outro lado, a influncia da Igreja
Catlica e das igrejas evanglicas e pentecostais,
estas muito presentes na RM, uma opo que
se equipara atividade partidria.

Relaes dos conselheiros

representantes dos usurios
entre si e com os demais segmentos
Entre os representantes dos usurios: existe
cooperao 74%; atuam coletivamente 70%;
h conflitos - 12%
Entre os representantes dos usurios e os demais segmentos: h cooperao 62%; existem
conflitos 29%
Tais respostas confirmam outros estudos,
como o de Silva (2000), que apontaram para o
predomnio de relaes de colaborao entre
os representantes dos usurios e a tendncia a
solucionar os problemas atravs de negociaes e consensos. Note-se que, embora existam
conflitos no seio desse grupo, quase um tero
expressou a existncia de dificuldades quando
se trata das relaes com os demais segmentos
presentes no CS.
Quanto s opinies sobre as relaes com o
presidente do CS, que o secretrio municipal
de sade ou gestor, foram as seguintes:
Os conselheiros tm influncia nas decises
do gestor 60%
O gestor aceita as resolues do CS 53%
Essas respostas confirmam parcialmente a
idia prevalente na literatura sobre os CS com
respeito baixa capacidade dos conselheiros
usurios de influir nas decises do presidente do
CS. De qualquer forma, as relaes com o gestor no esto isentas de tenses, posto que, para quase a metade dos entrevistados, essa autoridade tem relutncia em aceitar as decises do
colegiado.
Outra questo interessante revelada pela
pesquisa refere-se valorizao da participao
no CS.
A participao no CS : importante 94%;
produtiva 78%; motivadora ou gratificante
74%; cansativa (chata) 17%
Tais respostas atestam o grande significado
que tem para esses conselheiros a participao
no CS. De fato, fazer parte da administrao local atravs desse colegiado tem se constitudo
em um compromisso muito valorizado, que
levado a srio. Ademais, coloca o cidado em
uma posio de status social diferenciado frente
a sua comunidade. De qualquer forma, para um
grupo de conselheiros a participao nas reunies chata, talvez devido escassa familiaridade com os assuntos tratados.
Buscou-se indagar, tambm, se o CS contribui para a melhoria da assistncia sade da
populao, constatando-se que:

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Situao de emprego: empregados 40%;

aposentados 32%; desempregados 8%
Instruo: primeiro grau 20%; segundo
grau 35%; curso universitrio completo ou
incompleto 43%
Faz parte da direo da associao que representa no CS: 73%
Esses dados mostram que entre os representantes dos usurios primam os conselheiros homens; trata-se, em geral, de pessoas maduras das
quais cerca de dois teros (72%) esto ou estiveram inseridas no mercado formal de trabalho e,
o mais importante, as informaes relativas ao
grau de instruo revelam que 43,3% tm curso
superior completo ou incompleto, em circunstncias nas quais a mdia da RM de apenas
6,6%. Isso quer dizer que, apesar do baixo nvel
de instruo em geral, para atuar no CS as associaes escolhem pessoas que sejam mais maduras, melhor capacitadas e faam parte da cpula dirigente da organizao, de modo a terem
melhor preparo para entender os assuntos tratados e participar com desenvoltura nas reunies.

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544

A influncia do CS : muito positiva 70%; regular 28%

Observa-se que quase dois teros dos conselheiros confirmam a valorizao dada ao CS em relao contribuio para a melhoria da ateno em
nvel local, com o qual justificam tambm sua atuao no colegiado; porm, uma proporo no desprezvel dos entrevistados considera que o CS tem
pouca influncia, o que levaria a refletir sobre o distanciamento das prprias atividades dos CS em relao s vivncias concretas da populao no atendimento s suas necessidades de sade, expressas
em queixas da comunidade aos lderes locais.
Relaes dos conselheiros usurios
com as associaes que representam
Um primeiro ponto refere-se aos tipos de contato que o conselheiro mantm com a associao que
representa no CS.
Nos contatos com sua associao, o conselheiro sempre ou muitas vezes: informa 88%; discute
77%; consulta 72%; recebe orientaes 65%;
poucas vezes ou nunca tem contato 22%
Essas opinies revelam que existe uma relao
assdua entre o conselheiro e a organizao que representa, o que coincide com as concluses de Correia (2000) em seu estudo sobre o mesmo tema.
Deve-se considerar, no entanto, que essas condutas
no podem ser generalizadas por haver uma proporo no desprezvel (22%) que atua sem qualquer conexo com a organizao que representa.
Por outro lado, deve ser relativizado o fato de, para
a maioria dos conselheiros, ser estreita a relao representante-representada, uma vez que, como j foi
mencionado, a maioria dos entrevistados (73%)
faz parte da cpula dirigente da organizao a que
pertence.
Outro aspecto importante a observar refere-se
forma como feita a escolha do representante.
Forma de escolha do conselheiro: eleio direta
48%; indicado pela direo da associao 38%;
indicado por um funcionrio da sade 2%; indicado por algum poltico 2%.
Pode-se observar que a eleio direta em assemblia dos membros da associao no um mtodo
generalizado, posto que menos da metade declarou ter chegado ao CS por esse meio, o que refora
o ponto acima mencionado relativo ao duplo papel
do conselheiro representante e dirigente da associao. Por outro lado, ao contrrio do esperado, a
indicao poltica no aparece como uma via importante para ter assento no CS.
A renovao da representao outro dado relevante para aquilatar a qualidade da representao.

Experincia como conselheiro: primeiro

mandato 52%; atuou outras vezes no CS
15%; atuou em outros conselhos diferentes do
CS 35%
Embora a renovao seja alta, o percentual
de entrevistados que j tm experincia de participao no CS ou em outros colegiados praticamente se equipara. A este respeito cabem observaes de significncia. A experincia prvia,
mais o nvel educacional acima da mdia e o
pertencimento direo da organizao revelariam duas tendncias convergentes: a profissionalizao da atividade de conselheiro e certa elitizao dos ocupantes desse cargo, tendncias essas reforadas pela predominncia de
representantes de usurios do sexo masculino.
Conduta cvica
Alm das informaes j comentadas com
relao ativa participao em organizaes
sociais, neste ponto tentou-se capturar alguns
comportamentos que evidenciariam a formao de uma conscincia cvica, no sentido de alteraes positivas percebidas pelos entrevistados em dimenses como vida escolar, profissional, cultural e comunitria, governo local, polticas de sade, direitos e deveres do cidado e
outros.
A participao no CS teve influncia positiva no desenvolvimento pessoal no plano: cultural 72%; profissional 50%; familiar 48%;
escolar 42%
A participao no CS teve influncia positiva
em outros planos: social e comunitrio 78%;
poltico 70%
Essas respostas indicam que, em geral, a
participao no CS teve influncia positiva na
vida do conselheiro, ainda que na superao
mediante maior educao formal a repercusso
da participao no colegiado tenha mostrado o
menor avano. Alm disso, a participao teve
influncia muito importante em relao sua
insero na vida social, comunitria e poltica,
o que reforaria afirmaes acima no que se refere ao status e prestgio que concede o cargo de
conselheiro aos membros mais destacados das
comunidades. Da tambm pode se inferir que
o cargo de conselheiro muito disputado, de
modo que seu ocupante h de se empenhar para ser reconduzido a cada renovao dos membros do CS.
Com respeito a mudanas nas atitudes relativas aos poderes pblicos, buscou-se indagar
se a participao no CS teria contribudo para

545

das polticas de sade e os problemas ligados

sua implementao que se desenvolvem os trabalhos do CS, embora no haja unanimidade
entre os conselheiros nesse sentido.
Olhando os resultados em seu conjunto,
possvel apreciar que em todos os temas indagados figura uma proporo de conselheiros representantes dos usurios que no parece envolvida na misso que deveria cumprir, ou lhe
indiferente, ou tem mesmo percepo negativa
do cargo que desempenha. Neste sentido, seria
necessrio realizar estudos mais refinados para
explicar essa apatia.
Controle social
Para captar as opinies dos entrevistados a
respeito do exerccio do controle social sobre as
decises e atos das autoridades setoriais, os programas implementados e o funcionamento dos
servios, entre outros, foram formuladas perguntas semi-abertas. Esta alternativa permitiu
apreender que se trata de um tema de abordagem
difcil, cuja compreenso revela-se paradoxal.
O controle social funciona na prtica: sempre ou muitas vezes 30%; poucas vezes ou
nunca 65%; no sabe 5%
Foi solicitada, tambm, a justificativa da resposta, mas, dos 60 entrevistados, somente 33 o
fizeram. Destes, 21 atriburam o no funcionamento do controle social falta de vontade poltica ou de interesse das autoridades. O teor dessa afirmao muito relevante porque demonstra uma inverso de valores que ratificada pelas respostas segundo as quais o controle social
funciona graas ao empenho da autoridade de
sade (o gestor srio, honesto, comprometido) e as que definem que controle social como equivalente ao poder das autoridades
de controlar a vida dos cidados.
Em sntese, essas assertivas revelam que,
apesar de o tema do controle social ter sido um
objetivo fundamental da construo democrtica do SUS, e continuar sendo tema central das
conferncias de sade em todos os nveis, de incontveis debates e de numerosas publicaes,
em geral no percebido como uma realidade
na prtica dos CS. E quando isso sucede, entendido como sendo uma funo das autoridades e no como um meio para os cidados exercerem vigilncia sobre as aes dos poderes pblicos de modo que atendam o bem comum. A
esse respeito, um ponto de suma importncia
o controle dos conselheiros representantes dos
usurios sobre as contas do gestor, prerrogativa

Cincia & Sade Coletiva, 7(3):537-547, 2002

um maior interesse por conhecer ou entender o

funcionamento do governo e do poder legislativo, bem como a relao entre esses poderes.
A participao no CS despertou muito interesse em: o governo 73%; o legislativo 48%;
as relaes entre executivo e legislativo 60%
A participao despertou pouco ou nenhum
interesse em: o governo 25%; o legislativo
48%; as relaciones entre executivo e legislativo
37%
Se h demonstrao efetiva de que a participao no CS causou, na grande maioria, o aumento do interesse pelos assuntos de governo
local, o fato de as questes ligadas ao legislativo
despertarem interesse bem menor revelaria o
baixo apreo que se tem pela atividade parlamentar e pelos polticos profissionais em geral.
Esse resultado estaria relacionado a problemas
tais como prticas clientelistas, debilidade dos
partidos e desconfiana quanto honestidade de
alguns parlamentares. A alta ponderao dada
relao entre os poderes merece breve comentrio. Embora as arenas parlamentares no pas tenham pouca gravitao na formulao de polticas locais devido aos amplos poderes legislativos
do executivo, o interesse por essas relaes teria
a ver com o importante papel intermediador
cumprido pelos polticos locais junto s prefeituras, no sentido de encaminhar pleitos das suas
bases eleitorais, conforme analisa Bezerra (1999).
De qualquer forma, as respostas mostram claramente que a participao no CS de certa forma obriga os conselheiros a se manterem mais
bem informados sobre o funcionamento das
instituies pblicas, quer dizer, desperta interesse por questes ligadas vida cvica.
Nessa mesma linha, foi indagado o grau de
contribuio do CS em relao aos direitos e deveres do cidado e participao poltica.
O CS contribuiu para despertar interesse
por questes ligadas ao exerccio da cidadania:
muito 75%; pouco ou nada 22%
Esses dados reafirmam a contribuio positiva do CS no que se refere a um interesse maior
por questes cvicas. No obstante, para quase
um tero dos entrevistados a participao teve
efeito praticamente nulo.
Por ltimo, indagou-se at que ponto o
conselheiro passou a se informar melhor sobre
as temticas da sade.
A participao no CS contribuiu para despertar interesse pelas polticas de sade: muito
88%; pouco ou nada 12%
O alto percentual de respostas positivas
um resultado esperado, porquanto no mbito

Labra, M. E. & St.Aubyn F. J.

546

essa contemplada nas atribuies do CS. Sem

embargo, tem sido a meta mais difcil de alcanar em praticamente todos os CS do pas, salvo
experincias de oramento participativo, como
a de Porto Alegre, cujo ineditismo tem tido ressonncia internacional (Abers, 2000).

Concluses
A discusso terica inicial sobre democracia, associativismo, participao e cultura cvica colocou em relevo a importncia de criar arenas de
deliberao na esfera estatal nas quais a sociedade
civil organizada esteja representada. Considerouse, assim mesmo, que a aquisio de uma cultura
cvica est vinculada a maiores graus de igualdade socioeconmica entre os cidados, sendo esses
dois fatores os meios mais idneos para avanar
no aperfeioamento da democracia substantiva.
Nessa trajetria, o Brasil um exemplo paradoxal de permanncia de abissais iniqidades
e, ao mesmo tempo, de extraordinrios avanos
em termos de uma democratizao poltica conseguida a muito custo por grandes mobilizaes
populares de cujas bandeiras fez parte a conquista do direito sade.
Produto desses processos foi a criao do Sistema nico de Sade, de cuja engenharia institucional fazem parte os Conselhos de Sade,
hoje funcionando em praticamente todo o pas.
Essas arenas deliberativas se distinguem por um
desenho que as qualifica como espaos formais
de democracia semidireta, na medida em que
deles devem fazer parte representantes de organizaes da sociedade civil. Esta, por sua vez,
para poder participar dessas arenas, foi levada
a desenvolver variadas estratgias de fortalecimento do associativismo, de recrutamento de
membros mais bem preparados e de envolvimento nas temticas do bom governo em geral e da sade em particular.
O estudo realizado com o objetivo de apreender at que ponto a participao nos Conselhos de Sade contribuiria para a aquisio de
valores cvicos entre os representantes dos usurios dos servios do SUS revelou aspectos muito positivos. A pesquisa foi levada a cabo na Regio Metropolitana do Estado de Rio de Janeiro, onde reside uma populao bastante carente
de todo tipo de equipamento urbano e de bens
culturais, e em cujas periferias persiste uma cultura poltica de mando dos caciques locais e de
submisso do povo a seus favores ou presses.
As informaes recolhidas no estudo apresen-

tado apontam interessantes contornos ao mostrar que, apesar do desfavorvel contexto para o
pleno desenvolvimento de uma verdadeira cidadania, possvel o exerccio de prticas democrticas, de tolerncia e de cooperao mediante a participao em colegiados pblicos como
so os CS, destacando o alto valor concedido pelos conselheiros sua participao nessa instncia. Os entrevistados reconhecem, em geral, que
essa participao os levou a se interessar por assuntos relativos ao papel e funcionamento dos
poderes pblicos, a buscar a superao pessoal
e a acumular um capital cultural, social e poltico que, em resumo, os tm levado a se sentirem
mais cidados, mais pertencentes comunidade
e mais responsveis perante ela pela qualidade
do atendimento sade. E na reproduo dessa
dinmica, a associao que representam central para a legitimidade e o respaldo que concedem queles escolhidos, tanto pelos seus dotes
pessoais e nvel educacional, como pela experincia prvia para assumirem esse encargo, to
valorizado socialmente.
No incio desta exposio foi formulada a
hiptese de que a participao da cidadania nos
CS fomenta um crculo virtuoso que tende a incutir valores prprios de uma comunidade cvica ao incentivar a acumulao de capital social
que concorre, em ltima instncia, para o fortalecimento da democracia. O conjunto de dados
apresentado sugere que os CS tm grande potencial nesse sentido. Para tanto, algumas condies decisivas esto presentes: o apoio de setores reformistas da esfera estatal; a adeso da
massa aprecivel de brasileiros de diferentes estratos sociais envolvida no funcionamento sistemtico dos CS; mecanismos legais que exigem a existncia desses colegiados como uma
forma de accountability, alm do prprio avano da democracia.
Por outro lado, os resultados reiteraram
concluses de outros estudos no que diz respeito ao controle social. De fato, o mencionado crculo virtuoso ainda dbil, posto que no consegue romper o crculo inverso, vicioso, alimentado por polticos e burocratas e interesses particulares empenhados em impedir que se atinja
o objetivo mais importante o acesso dos cidados a informaes vitais, como so as relativas
a quanto, onde e como se gasta o dinheiro de
seus impostos no que se refere s aes destinadas a cuidar da sade da populao.
Nesse sentido, pertinente finalizar esta exposio com as reflexes de Correia e de Ghon,
estudiosas dos temas aqui abordados.

547

blico se torne objeto de controle social (Correia, 2000).

Desde uma perspectiva complementar, Ghon
postula que diagnosticar e analisar os impactos
das aes dos CS sobre a sociedade e sobre o
prprio Estado so caminhos essenciais para a
compreenso do processo de construo da cidadania, assim como para avaliar as possibilidades de um aprofundamento do processo de
democratizao da sociedade brasileira (Ghon,
2001).
As reflexes e informaes apresentadas
neste trabalho levantam questes relevantes para avanar nessas direes.

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Artigo apresentado em 8/6/2002
Verso final apresentada em 13/8/2002
Aprovado em 20/8/2002

Cincia & Sade Coletiva, 7(3):537-547, 2002

Conforme afirma Correia, o controle social

sobre os recursos pblicos da sade um desafio para os conselheiros, j que so inmeras as
dificuldades para efetiv-lo. Primeiro, porque
uma prtica recente que vem substituir toda
uma postura de submisso que trata os recursos como uma questo melindrosa e intocvel,
restrita esfera de tcnicos e administradores.
Em seguida, porque os instrumentos de prestao de contas ainda so muito complexos, o que
dificulta a compreenso para fins de avaliao.
Ademais, as informaes sobre as receitas so
um domnio do gestor, de cujo critrio depende os dar a conhecer ou no ao CS. Em resumo,
falta muito caminho a percorrer para que o p-