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MADAGASCAR

REVUE DES DEPENSES PUBLIQUES 2014


DOCUMENT DE FOND SUR LE SECTEUR DE LA
SANTE
Version 17 Septembre 2015

TABLE

DES MATIERES

PREFACE ..................................................................................................................................................................V
SECTION A. PRSENTATION DU SYSTME DE SANT ET DES BESOINS DE SANT .................................................... 1
1.
2.
3.

Objectifs et organisation du secteur de la sant ..........................................................................................1


Tendances rcentes en matire de sant .....................................................................................................3
Situation de la prestation des services de sant: indicateurs et quit........................................................4

SECTION B. TOTAL DES DPENSES PUBLIQUES: MONTANTS ET PERFORMANCE GLOBALE ................................... 10


.1. FINANCEMENT DE LA SANT .......................................................................................................................................10
1. Taille et composition du financement total de la sant .............................................................................10
2. Sources du financement public total et leur volution depuis 2009...........................................................11
B.2. DPENSES PUBLIQUES CONSACRES LA SANT ...........................................................................................................13
1. Dpenses des administrations publiques alloues la sant: comparaisons internationales ...................13
2. Dpenses excutes par le Ministre de la Sant Publique, tendances rcentes.......................................14
B.3.EXCUTION DU BUDGET ...........................................................................................................................................15
3. 1. Taux d'excution.....................................................................................................................................15
4. Excution du budget de la sant ................................................................................................................18
2. Dconcentration des dpenses du Ministre de la Sant Publique Publique .............................................19
SECTION C. LMENTS POUR VALUER L'EFFICACIT DES DPENSES MINISTRE DE LA SANT PUBLIQUE ........... 25
C1.VALUATION DE L'EFFICACIT TECHNIQUE TRAVERS UNE ANALYSE DES PARTS D'ENTRES .....................................................25
C2. LMENTS POUR VALUER L'EFFICACIT DALLOCATION DES RESSOURCES: ANALYSE DES DPENSES PAR FONCTION .....................28
1. Donnes et niveau d'analyse ......................................................................................................................29
2. Allocation fonctionnelle des dpenses totales de sant (CNS) ...................................................................30
3. Allocation fonctionnelle des dpenses de sant publique (CNS 2010) .......................................................32
4. Allocation fonctionnelle des dpenses de sant du Ministre de la Sant Publique : dpenses salariales 33
5. Rpartition des salaires par catgorie de personnel ..................................................................................36
6. Rpartition fonctionnelle des dpenses du Ministre de la Sant Publique: dpenses non salariales .......38
C3. E LMENTS D 'UNE ANALYSE DE LA PRODUCTIVIT .............................................................................................46
SECTION D. ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE DES DPENSES DE SANT PUBLIQUE ................................. 50
D1. RPARTITION DES DPENSES DU MSANP PAR RGION ET PAR TYPE DE RSIDENCE................................................................50
1. Allocations rgionales par rapport aux parts de la population .................................................................50
52
2. Relation entre les dpenses de fonctionnement et la pauvret par rgion................................................52
3. Diffrences entre milieu urbain et milieu rural...........................................................................................56
D2. DPENSES PAYES DIRECTEMENT PAR LES MNAGES: IMPACTENT-ELLES LES INGALITS RGIONALES ET LES INGALITS EN RAPPORT
AUX REVENUS ? ...........................................................................................................................................................57
1. Rpartition des dpenses payes directement par les mnages par niveau de revenu et par rgion .......57
2. Relation entre DPM et dpenses du MSanP en utilisant les donnes rgionales .....................................60
3. Analyse des DPM catastrophiques .......................................................................................................61
D3. RPARTITION DES DPENSES DU MSANP PAR CATGORIE SOCIOCONOMIQUE DE L'USAGER: ANALYSE DE LINCIDENCE DES
AVANTAGES.................................................................................................................................................................63
1. Avantage marginal des dpenses publiques par type de formation sanitaire ...........................................64
2. Incidence des avantages des dpenses du MSanP .....................................................................................65
D4. EVALUATION DE LGALIT DE GENRE .........................................................................................................................69
REFERENCES......................................................................................................................................................... 73

ANNEXE 1.TABLEAUX SUPPLMENTAIRES............................................................................................................ 74


ANNEXE 2.FIGURES SUPPLMENTAIRES .............................................................................................................. 78

LISTE DES TABLEAUX


TABLEAU 1. PARTS DES SECTEURS PRIVS ET PUBLIC DANS LA SANT, 2003-2010 ..........................................................................2
TABLEAU 2. COUVERTURE DE QUELQUES INTERVENTIONS DE SANT DE LA MRE ET DE L'ENFANT SELON LE QUINTILE DE REVENU. .............6
TABLEAU 3. DPENSES DE SANT PUBLIQUE: EXTERNE ET INTERNE DE FINANCEMENT, 2009-2013...................................................11
TABLEAU 4. DPENSES DE SANT PUBLIQUES: FINANCEMENT EXTRIEUR ET INTRIEUR, 2009-2013................................................12
TABLEAU 5. SOUS-COMPTABILISATION DE L'AIDE TRANGRE DANS LES COMPTES PUBLICS, 2009-2013 ..........................................16
TABLEAU 10. ALLOCATION DES DPENSES DE SANT TOTALES SUR LENSEMBLE DES FONCTIONS (TOUTES SOURCES) ............................31

LISTE DES TABLEAUX

EN ANNEXE

TABLEAU A 1. COMPARAISONS INTERNATIONALES DES DPENSES DE SANT PUBLIQUE (Y COMPRIS LES FONDS EXTRIEURS) ...................74
TABLEAU A 2. EVOLUTION DES ALLOCATIONS BUDGTAIRES PAR NIVEAU ADMINISTRATIF, SELON LES RAPPORTS DU MSANP ..................75
TABLEAU A 3. LISTE DES CATGORIES UTILISES DANS LA CLASSIFICATION ALTERNATIVE DES DPENSES DU MSANP ..............................75
TABLEAU A 4. SUIVI DES ALLOCATIONS SPCIFIQUES D'INTRT DANS LES DPENSES DE FONCTIONNEMENT HORS SALAIRES ....................76
TABLEAU A 5. DPENSES PIP DANS DES CATGORIES SPCIFIQUES, 2008-2013...........................................................................76
TABLEAU A 6. SALAIRES ANNUELS DU MSANP PAR PROVINCE EN TANT QUE RATIOS DES RMUNRATIONS DU SIGFP PAR PROVINCE ......77

LISTE DES FIGURES


FIGURE 1 : FORMATIONS SANITAIRES ET SYSTME DE RFRENCE PYRAMIDAL VERS LES HPITAUX .......................................................2
1. FIGURE 2: DONNES DE ROUTINE, COUVERTURE VACCINALE POUR LE DTC, LA POLIO ET LA ROUGEOLE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS
D'UN AN, POUR LA PRIODE 2008-2012.......................................................................................................................5
FIGURE 3 & 4: MORTALIT INFANTILE ET INFANTO-JUVNILE ET POURCENTAGE DE NAISSANCES VIVANTES AVEC ASSISTANCE DE PERSONNEL
DE SANT QUALIFI PAR QUINTILE ..................................................................................................................................5
FIGURE 11. DCOMPOSITION DES DPENSES MINISTRE DE LA SANT PUBLIQUE EN GRANDES CATGORIES D'ENTRE, 2006-2013 .......28
FIGURE 12. RPARTITION DES SALAIRES PAR FORMATION SANITAIRE ET PAR NIVEAU ADMINISTRATIF, 2013........................................34
FIGURE 13. TENDANCES ESTIMATIVES DES SALAIRES PAR TYPE DE FORMATION SANITAIRE/UNIT ADMINISTRATIVE, 2006-2013...........35
FIGURE 14. RPARTITION DES SALAIRES PAR NIVEAU DE SOINS ET ACTIVITS DAPPUI, PAR TYPE DE FORMATION SANITAIRE, 2013 ..........36
FIGURE 15 .RPARTITION DES SALAIRES PAR NIVEAU DE SOINS 2013 ..........................................................................................36
FIGURE 17. ESTIMATION DE LA VARIATION DES DPENSES TOTALES SALARIALES PAR CATGORIE DE PERSONNEL, 2006-2013 ...............37
FIGURE 18 . RPARTITION DES DPENSES DE FONCTIONNEMENT HORS SALAIRE PAR PROGRAMME BUDGTAIRE, 2010-2013 ................39
FIGURE 19. RPARTITION DES DPENSES DE SANT PAR PROGRAMME- DPENSES DINVESTISSEMENT, 2010-2013 ............................39
FIGURE 20. CLASSIFICATION DES DPENSES NON SALARIALES PAR PROGRAMME (FONCTIONNEMENT + INVESTISSEMENTS), 2010-2013..40
FIGURE 21. RPARTITION DES DPENSES DE FONCTIONNEMENT HORS SALAIRES DE SANT PAR NIVEAU DE SOINS, 2006-2013 ...............41
FIGURE 22. RPARTITION DES DPENSES NON SALARIALES PAR PROGRAMME, 2008 ET 2013 .........................................................42
FIGURE 23. RPARTITION DES DPENSES DE SANT DE FONCTIONNEMENT HORS SALAIRES PAR TYPE D'ACTIVIT, 2006-2013................43
FIGURE 24. RPARTITION DES DPENSES NON SALARIALES DU MSANP (DPENSES D'INVESTISSEMENT INCL.) PAR TYPE D'ACTIVIT, 20062013 ....................................................................................................................................................................43
FIGURE 25. EVOLUTION DES DPENSES CIBLES DU MSANP ALLOUES AUX MALADIES SPCIFIQUES, 2006-2013 ...............................43
FIGURE 26. COTS UNITAIRES PAR TYPE D'TABLISSEMENT, 2013.............................................................................................46
FIGURE 27. PARTS DES DPENSES PAR RAPPORT AUX PARTS DUTILISATION PAR TYPE D'TABLISSEMENT 2013...................................47

LISTE DES FIGURES EN ANNEXE


FIGURE A 1. DPENSES DE FONCTIONNEMENT DU MSANP PAR HABITANT PAR RGION PAR RAPPORT A LA CONSOMMATION PAR HABITANT,
2006-2010 ...........................................................................................................................................................78

LISTE DES ENCADRES


ENCADR 1. QUESTIONS MTHODOLOGIQUES: COMPTABILISATION DES FINANCEMENTS EXTERNES ...................................................11
ENCADR 2. RECTIFICATION DE BUDGET ................................................................................................................................16
ENCADR 3. MESURER LA DCONCENTRATION DES DPENSES DE SANT LAIDE DU SIGFP ............................................................19
ENCADR 8. FINANCEMENT DE LA VACCINATION MADAGASCAR ..............................................................................................45

REMERCIEMENTS

RDP Madagascar - Sant | Section A

SECTION A. PRESENTATION DU SYSTEME DE SANTE ET DES BESOINS DE SANTE


1.

Objectifs et organisation du secteur de la sant

1.
Depuis la crise, le secteur de la sant a souffert d'un manque de leadership stratgique. De 2009 2014, quatre Ministres
de la Sant se sont succd. Les objectifs de la Stratgie nationale de la sant, qui devait couvrir la priode allant jusqu fin 2011,
ont t prolongs de manire informelle en labsence dune stratgie intrimaire. Cela a conduit une perte gnrale de direction
dans le secteur et une fragmentation de la coordination et du financement entre les partenaires. Dans la premire anne aprs les
lections et la mise en place du nouveau Gouvernement, le Ministre de la Sant Publique a travers une priode de transition. En
mars 2014, le Premier ministre a galement t nomm Ministre de la Sant Publique. Au cours de la dernire anne, certains
dveloppements essentiels ont eu lieu, notamment le lancement de llaboration de la nouvelle stratgie du secteur de la sant et la
redynamisation du Partenariat international pour la sant1 Madagascar.
2.
En mars 2015, un nouveau Ministre de la Sant Publique et le Secrtaire gnral du Ministre de la Sant Publique ont
t nomms, lobjectif principal tant de redonner une orientation stratgique au secteur. La nouvelle Stratgie Sectorielle de Sant
(2015-2019) est en attente de validation finale du Gouvernement. Elle comporte six axes stratgiques2 et le budget prvisionnel
ncessaire suite la priorisation des interventions de sant de la mre et de lenfant est estim 1,4 milliard USD pour les cinq
prochaines annes. Le Ministre sest galement explicitement engag laborer une stratgie de couverture sant universelle
d'ici fin 2015, la premire mission cette fin ayant dj eu lieu. Un certain nombre de dfis importants en rapport l'enveloppe
globale du budget et la coordination du financement (en grande partie des financements externes) doivent tre relevs tant donn
quil sagit de facteurs cls de la russite dans la mise en uvre de ces stratgies.
3.
Le secteur de la sant publique est organis selon une structure pyramidale, avec quatre niveaux d'accs aux
services de sant (Figure 1). Le systme est structur en 112 districts sanitaires qui correspondent des units administratives
dnommes Fivondronana, chacune reprsentant environ 100.000 habitants. Les services de sant peuvent tre consults quatre
niveaux diffrents: les Centres de Sant de Base (CSB) I et II; les Centres Hospitaliers de Rfrence de District (CHRD) avec ou
sans plateau chirurgical; les Centres Hospitaliers de Rfrence Rgionale (CHRR); et les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU)
qui comprennent les centres spcialiss. Chaque district sanitaire comprend gnralement de 10 25 centres de sant de base et un
hpital. Les districts sont diviss en zones de service couverts par les Centres de Sant de Base (I et II). En termes de personnel,
les CSB nont que des paramdicaux alors que les CSB2s ont un mdecin et du personnel paramdical. En 2012, il y avait 3.074
CSB fonctionnels et 150 CHRD, dont environ 90 dots dun plateau chirurgical (classs comme CHRD avec plateau chirurgical).

Avant la crise, en Dcembre 2008, lIHP+ a t sign par le Gouvernement et 22 partenaires au dveloppement, convenant des
principes fondamentaux de la coordination en tant que premire tape vers une approche de financement regroup. Cette dmarche
na pu avancer en raison du dbut de la crise politique en janvier 2009.
2 a) amlioration de l'accs gographique et financier de la population des interventions de sant de haute qualit; b) stimulation
de la demande et de l'utilisation des services; c) couverture quitable et qualit des infrastructures de sant; c) participation
coordonne et efficace du Gouvernement, des PTF, de la socit civile, des autorits rgionales et locales (CTD) et de la
communaut dans la mise en uvre et le financement des interventions de sant; d) dcentralisation/dconcentration du systme
de sant; e) amlioration du systme d'information de sant, ce qui ncessite l'acquisition de donnes de sant fiables, rapides et
disponibles pour toutes les parties prenantes, rtro-information, analyse des indicateurs de suivi et valuation des rsultats aux
fins de prise de dcision; f) mise en uvre dinterventions fort impact pour acclrer la rduction de la mortalit maternelle et
infantile, rduire la prvalence des principales maladies transmissibles (VIH/SIDA, paludisme et tuberculose), ainsi que celle des
maladies ngliges et des maladies non transmissibles.

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Figure 1 : Formations sanitaires et systme de rfrence pyramidal vers les hpitaux
CHU
6 hpitaux
provinciaux

Cas de mdecine spcialise ou de chirurgie

CHR
16 hpitaux rgionaux

Cas de chirurgie avec complications

Cas avec complications et chirurgie


Seules 90 des 150 formations
sanitaires de district sont quipes pour
la chirurgie

150 centres hospitaliers de district


60 CHD1 et 90 CHD2

CSB I et CSB II
3074 formations sanitaires au niveau
communautaire

Cas mdicaux simples et


prvention

Source : Annuaire des Statistiques du Secteur Sant, 2012.


4.
Les 40% les plus pauvres de la population ont accs aux services au niveau des CSBI et des CSBII (la population partir
du 4me quintile et en dessous Madagascar est considre comme pauvre tant donn les taux levs de pauvret dans le pays).
Cela dit, prs de 70% ne cherchent pas de soins en cas de maladie en raison de la faible qualit des services et des frais quils
doivent payer directement pour les consommables et les services mdicaux, de longues distances parcourir jusquaux formations
sanitaires et de ruptures de stock. Les formations sanitaires aux niveaux suprieurs (soins tertiaires) dispensent plus d'interventions
de soins primaires que tout autre type dinterventions et elles ne sont frquentes que par le quintile le plus riche de la
population. Fait intressant, la plupart des interventions ralises ce niveau sont des interventions de soins primaires, ce qui est
indicatif dun dsquilibre dans le type de formation sanitaire et les types d'interventions qui y sont offertes.
5.
Au cours de la dernire dcennie, le recours au secteur priv pour la prestation des services de sant sest accru
(Tableau 1). Les formations sanitaires privs se rpartissent en deux catgories: celles but non lucratif, gres par des groupes
confessionnels ou des ONG; et les cliniques de sant but lucratif gres par des entits prives. Tous les centres de sant primaire
but non lucratif sont tenus de respecter les normes et les rglements du Ministre de la Sant Publique (MSanP) et doivent intgrer
leurs programmes de travail dans la planification de la sant de leurs districts.3 Entre 2001 et 2010, le nombre de CSBII dans le
secteur priv a doubl et le nombre d'hpitaux privs (CHD2) a presque tripl. Le secteur priv a lentement gagn du terrain en
particulier dans les zones urbaines - avec le taux de consultation de mdecins privs augmentant de 16% en 2005 prs de 20% en
2010 dans ces zones.4
6.
En 2003, selon les estimations des Comptes nationaux de la sant (CNS), les prestataires de sant du secteur public ont
reprsent 67% de tous les prestataires en termes de dpenses de sant totales, contre 28% pour les prestataires privs (5% taient
non identifis). Les CNS de 2007 et 2010 ne faisaient pas la distinction entre prestataires publics et privs, mais le nombre d'agents
de financement indique que, aprs une augmentation relative du recours au secteur public entre 2003 et 2007, la tendance sest
inverse partir de 2010. En outre, selon les CNS de 2010, prs de 58% des dpenses de sant sont attribuables au financement
priv.5 En ce qui concerne les dpenses payes par les mnages (DPM) pour la sant, les donnes des CNS 2013 (version allge)
indiquent que ce type de dpense constitue 80% du financement priv et 30% des dpenses totales de sant.

Tableau 1. Parts du secteur priv et du secteur public dans la sant, 2003-2010


3

Sharp, Maryanne; Kruse, Ioana. 2011. Health, Nutrition, and Population in Madagascar 2000-09. World Bank.
UNICEF Sitan 2013.
5 Toutefois, il convient de noter qu'il est difficile de savoir si cette augmentation est directement lie la prestation de services de
sant par le secteur priv ou si les mnages financent plus de dpenses directement dans le secteur public.
4

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Secteur public
Secteur priv
Reste du monde

2003

2007

2010

55
40
5

62
36
2

40
58
2

Note: les chiffres des CNS 2010 sont fonds sur les dpenses de fonctionnement de sant (DS) plutt que les dpenses
totales de sant (DTS). Les dpenses dinvestissement reprsentaient 7% des DTS en 2010 et la plupart sont attribuables
au secteur public.
Source : Adapt des rapports de CNS de Madagascar pour 2003, 2007 et 2010.

7.
Les mcanismes de mutualisation des risques demeurent largement sous-dvelopps et la plus grande part des
cots des consommables mdicaux sont supports par les patients dans le cadre du recouvrement des cots. Bien que le
financement par les recettes gnrales offre une opportunit implicite pour la mutualisation des risques et la redistribution des
ressources, les ressources gouvernementales sont insuffisantes pour rpondre tous les besoins. Et si les mcanismes de
mutualisation des risques offrent une opportunit pour la protection financire et une distribution plus quitable des ressources, ces
mcanismes restent rares Madagascar. En outre, l'assurance maladie prive/volontaire est limite car seule une minorit de la
population est dispose et est en mesure de payer l'assurance volontaire non subventionne, compte tenu de la taille restreinte de
l'emploi formel. Cependant, les expriences internationales en matire d'assurance de sant base communautaire, une forme
dassurance qui a exist Madagascar depuis plus de dix ans, montre que de tels systmes peuvent faire partie d'une transition vers
un systme de couverture des soins de sant plus universelle. Mais l'assurance maladie base communautaire a aussi ses lacunes
en raison des revenus limits des membres de la communaut et de l'adhsion volontaire, ce qui rduit lenvergure de la
mutualisation de risques.

2. Tendances rcentes en matire de sant


8.

Depuis le dbut de la crise politique en 2009, les principaux indicateurs sociaux ont connu un dclin spectaculaire

et il est improbable prsent que Madagascar ralise ne serait-ce quun des OMD en matire de sant. Entre 2002 et 2008,
Madagascar a fait des progrs considrables sur les OMD sociaux, et il semblait probable que le quatrime OMD relatif la
mortalit infanto-juvnile serait atteint la sant de lenfant sest amliore et les taux de mortalit infanto-juvniles ont diminu
de 163 pour 1.000 naissances vivantes en 1997 72 pour 1.000 naissances vivantes en 2008/09.6 Madagascar avait galement
commenc sattaquer certains dfis persistants, tels que l'amlioration de la sant maternelle et la rduction du retard de
croissance rsultant de la malnutrition chronique chez les enfants. Depuis 2009, cependant, certains rsultats de sant cls ont connu
une forte baisse ; et depuis 2012, le taux de malnutrition aigu est la hausse dans certaines des rgions du pays les plus exposes
l'inscurit alimentaire, augmentant de plus de 50%. La prvalence de la malnutrition chronique chez les enfants de moins de
cinq ans est une des plus leves au monde, avec 53% des enfants prsentant un retard de croissance7 (petits pour leur ge) et 5,8%
une maciation (maigres pour leur taille).8 Les taux de mortalit maternelle sont galement rests relativement levs et stagnants
au cours des dix dernires annes, passant de 469 pour 100.000 naissances vivantes en 2003 478 pour 100.000 naissances vivantes
en 2012. En 2010, les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans portaient presque 40% de la totalit du fardeau de la
morbidit dans le pays.

9.
Le profil pidmiologique de Madagascar reste comparable celui de nombreux pays faible revenu ayant un
fardeau des maladies transmissibles lev, y compris les maladies tropicales ngliges (MTN), le fardeau de la maladie retombant
6

L'Enqute OMD 2012 a relev un taux de mortalit infanto-juvnile 67 pour 1000 naissances vivantes. Compte tenu des
intervalles de confiance relevs dans l'enqute, ce taux est peu prs le mme que celui en 2008/2009.
7 tude anthropomtrique long terme (2012). Ceci est particulirement proccupant dans la mesure o le retard de croissance
compromet le capital humain et a des impacts ngatifs long terme sur la productivit et la rsilience en raison de dficits cognitifs
et physiques irrparables.
8 UNICEF 2012

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de manire disproportionne sur les pauvres. Environ 0,49% de tous les cas de tuberculose sont une tuberculose multi rsistante. Le
paludisme nest pas aussi rpandu que dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne et son incidence a diminu au cours des
dernires annes grce des activits de prvention, mais il y a eu des pics du nombre de cas au cours des dernires annes. Au
cours de la dernire dcennie, les maladies non transmissibles ont t en augmentation dans la population, entrainant un double
fardeau de la maladie qui taxe un systme de sant dj fragile.
10.
Lindice synthtique de fcondit (ISF) reste toujours lev, de mme que la croissance dmographique (4,6
naissances par femme et 2,8% de croissance respectivement) avec des variations importantes selon le lieu et les quintiles de
revenu. Par exemple, lISF pour les zones rurales est presque le double de celui de la capitale (5,2 contre 2,7) tandis que celui du
quintile le plus pauvre est 2,5 fois plus lev que celui des plus riches. Le pourcentage d'adolescentes ayant donn naissance est
prs de 4 fois plus lev dans le quintile le plus pauvre par rapport au quintile le plus riche. Sans surprise, le taux de prvalence
contraceptive (pour les mthodes modernes) dans le quintile le plus riche est le double de celui des plus pauvres et les besoins non
satisfaits en matire de contraception est de 41% plus lev pour le quintile le plus pauvre par rapport au quintile le plus riche. Alors
qu'il y a eu une augmentation significative de l'utilisation de la planification familiale (de 18% en 2003/04 47% en 2012),
limportance des besoins non satisfaits et les ingalits en termes de disponibilit des services de planification familiale - ainsi que
les implications non lies la sant de la persistance dune croissance rapide de la population continuent tre des sujets de
proccupation.

3.

Situation de la prestation des services de sant : indicateurs et quit

11.
La couverture en services de sant essentiels, en particulier les services de sant de la mre et de lenfant, est trs
faible et sest encore dtriore depuis la crise. Laccs aux soins prnataux et antnataux de qualit continue dtre une
problmatique qui saggrave : seulement 38% des naissances ont lieu dans un centre de sant et seulement 44% sont assists par
du personnel qualifi.9 Ce chiffre est infrieur la moyenne du monde en dveloppement o environ 58% de tous les accouchements
sont assists par des prestataires de sant qualifis et plus de 50% des naissances surviennent dans les centres de sant. Les
politiques dmographiques visant rduire la fcondit en encourageant la planification familiale ont entran une augmentation
de 15% de l'utilisation des mthodes modernes de contraception avant 2009, mais le taux de prvalence contraceptive est encore
trs faible, 33%.
12.
La couverture vaccinale a galement sensiblement diminu depuis la crise. La couverture vaccinale est l'un des
principaux prdicteurs du taux de mortalit infantile et elle peut aussi servir dindicateur indirect de la disponibilit des soins de
sant primaires dans un pays. Selon l'Enqute Dmographique et de Sant (EDS) 2008/2009, la couverture vaccinale complte pour
les enfants gs de 12 23 mois tait de 62% en 2008. Les donnes comparables de l'enqute OMD en 2012 indiquent une
diminution de la couverture complte de vaccination 51,1% en quatre ans seulement. En outre, cette tendance la baisse est
galement confirme par d'autres sources de donnes spcifiques au pays. Lenqute MICS rgionale10 (2012) indique une
diminution de la couverture vaccinale complte environ 33,4% dans certaines des rgions les plus pauvres du pays. Les donnes
de routine recueillies auprs des formations sanitaires confirment galement la baisse, l'une des plus fortes baisses tant observe
en ce qui concerne la couverture en BGC (Bacille de Calmette-Gurin contre la tuberculose) au cours des cinq dernires annes
(Figure 2).

Enqute OMD 2012/2013.


Lenqute MICS4 de Madagascar, finance par la Banque mondiale et l'UNICEF, a t ralise en 2012 par l'Institut national de
la statistique dans la partie sud du pays. L'enqute portait sur quatre rgions du sud de Madagascar, savoir Androy, Anosy, Atsimo
Andrefana et Atsimo Atsinanana, avec un chantillon reprsentatif de 2.897 mnages. Lenqute MICS a recueilli des donnes sur
les membres du mnage, les caractristiques du logement et des informations sur les femmes ges de 15 49 ans et les enfants de
moins de cinq ans.
10

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1.

Figure 2: Donnes de routine, couverture vaccinale pour le DTC, la polio et la rougeole chez les
enfants de moins d'un an, pour la priode 2008-2012

Source: Annuaires statistiques de sant, 2008-2012.


13.
La prestation de services de sant est trs inquitable Madagascar. En 2010, les femmes enceintes et les enfants
de moins de cinq portaient presque 40% du fardeau total de la morbidit dans le pays. Si lon se rfre des rsultats spcifiques
tels que la mortalit infanto-juvnile, les 40% les plus pauvres parmi la population portent la plus grande part du fardeau (Figure
3). De mme, les indicateurs cls de prestation de services tels que l'accouchement avec lassistance de personnel qualifi sont de
40% plus faibles dans les deux quintiles les plus pauvres par rapport au quintile le plus riche, ce qui souligne davantage les
problmes d'quit en matire daccs aux soins et de leur utilisation (Figure 4).
Figure 3 & 4: Mortalit infantile et infanto-juvnile et pourcentage de naissances vivantes avec assistance de personnel de
sant qualifi par quintile

14.
Ces tendances sont confirmes par une analyse de l'quit fonde sur les rsultats de l'enqute rgionale MICS 2012 qui
couvrait cinq des rgions les plus pauvres Madagascar et qui montre que les interventions de sant de la mre et de lenfant tels
que les soins prnatals et la vaccination atteignent principalement les quintiles suprieurs de la population.

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Tableau 2. Couverture de quelques interventions de sant de la mre et de l'enfant selon le quintile de revenu.
q1 (le
plus
pauvre)

q2

q3

q4

q5 (le
plus
riche)

Total

Vaccination complte

23,2

24,7

33,8

37,9

50,9

33,4

Traitement de la diarrhe

31,2

28

27

43,1

39,7

33,2

Traitement mdical des infections respiratoires


aigus

63,8

53,1

56,8

63,6

78,5

61,6

Utilisation de moustiquaire par les enfants

61,4

56,2

62,2

66,4

68,5

62,4

Soins prnatals qualifis

63,3

68,4

76,7

81,1

91,2

74,6

Soins prnatals qualifis (4+ visites)

34,5

37,9

40,6

48,8

63,7

43,3

Accouchement avec assistance qualifie

10,6

15.2

25,7

39

71

28,5

55

68,5

68,3

64,2

68,5

64,9

Interventions de sant de la mre et de


lenfant

Utilisation de moustiquaire par les femmes


enceintes

15.
Les ingalits en matire de prestation de services de sant revtent deux dimensions critiques dans le contexte de
Madagascar: a) le caractre abordable et b) l'accessibilit.
a) Caractre abordable : La faiblesse et les ingalits des rsultats de sant trouvent leur racine dans les disparits en
termes de revenu du mnage. Les cots payer par les mnages pour la prestation de services ont augment alors quun
plus grand nombre de mnages senfoncent davantage dans la pauvret, ce qui fait que la population est plus vulnrable
et en plus grand risquent de tomber et de rester dans la pauvret en payant pour le service de sant. Lenqute OMD 2012 a
conclu que les obstacles financiers et la distance sont les principaux obstacles l'accs aux soins de sant de qualit.
l'exception du cot des ordonnances, les services de soins primaires sont offerts gratuitement au niveau de la formation
sanitaire, mais dans la pratique, le recours aux services de sant entrane des cots levs payer par les mnages tels
que le cot des mdicaments, des consommables mdicaux et du transport.

RDP Madagascar - Sant | Section A

Pour sattaquer certains des problmes relatifs aux obstacles financiers l'accs aux services de sant, le Gouvernement a
cr un Fonds dquit pour la sant pour fournir gratuitement des mdicaments aux plus pauvres. Dans le cadre du
mcanisme de recouvrement des cots, appel FANOME , au niveau du centre de sant, un faible pourcentage des
fonds provenant de la vente de mdicaments est plac dans un fonds dquit qui sert assurer un accs gratuit aux
mdicaments pour les populations les plus vulnrables sans peser pour autant sur le budget de la sant. Par sa conception,
la solvabilit de ce systme est directement lie au taux de frquentation des centres de sant par la population. Il existe
de grandes variations dans la viabilit financire des fonds d'quit, mme au sein d'un mme district, et la couverture
globale est trs faible. Cependant, la viabilit financire nest pas le plus grand dfi pour l'efficacit du fonds d'quit;
en fait, les fonds sont sous-utiliss parce que le ciblage des personnes admissibles est trs difficile et se heurte aux nuances
culturelles associes au fait d'tre cibl comme personne pauvre.
b) Accessibilit : Des obstacles dordre gographique existent et sempireront probablement. De nombreuses
communauts sont isoles plusieurs mois daffile en certaines saisons, laissant des populations entires et pas
seulement les pauvres avec un faible accs aux centres de sant. Mme les communauts isoles avec un centre de sant
souffrent pendant la saison des pluies car les rfrences vers les hpitaux sont impossibles, le rapprovisionnement en
mdicaments est plus lent et les visites de supervision sont pratiquement inexistantes. Avant la crise, l'OMS a signal que
seulement 60% de la population malgache avait accs aux services de sant. En 2013, environ 856 centres de sant de
base (CSB1s), les plus utiliss par les pauvres, avaient ferm en raison des effets de la crise. En outre, prs de 78% ne
possdent pas la capacit de transporter des patients l'hpital pour un traitement plus pouss. La problmatique de
l'accs gographique est particulirement proccupante tant donn ses liens avec la mortalit et la morbidit maternelles.
16.
Lallocation et l'organisation des ressources humaines ne sont non plus quitables. Selon les CNS (2010), il y a
environ 2 mdecins pour 10.000 personnes Madagascar. Il y a trois fois plus de mdecins dans les zones urbaines que dans les
zones rurales. Dans le secteur public, la plus forte concentration de mdecins se trouve dans les centres urbains de la province
d'Antananarivo. En moyenne, un centre de sant public en milieu urbain a douze employs dont trois sont des mdecins et cinq
autres sont du personnel avec formation mdicale. D'autre part, les centres publics ruraux sont dots en moyenne de deux
personnes seulement, parmi lesquelles on peut trouver ou ne pas trouver un mdecin. Les efforts pour recruter des mdecins
gnralistes et des infirmiers pour travailler dans les zones rurales ont peu abouti et il y a eu une rduction de 50% du nombre de
sages-femmes entre 2007 et 20011. En outre, le ratio d'infirmires/sages-femmes par rapport aux mdecins est trs faible (comprise
entre 1,9-2,0 entre 2007 et 2011). Les donnes du MSanP montrent quenviron 640 centres de sant ruraux ont ferm depuis 2007
en raison d'un manque de personnel. Parmi les CSB fonctionnels, plus de 30% ne sont pas conformes aux exigences en matire de
personnel telles que dfinies par le Ministre. Problme supplmentaire, presque 50% du personnel du secteur de la sant public
ont plus de 50 ans et iront la retraite dans moins de 10 ans. Les politiques actuelles de ressources humaines du secteur de la sant
ne tiennent pas compte de cette contrainte pour la prestation de services lavenir.

17.
La qualit de la prestation des services de sant est mauvaise, surtout dans les zones rurales du pays. Bien que de
nombreux services et lments du systme souffrent dune mauvaise qualit, la prestation des services de sant au niveau des soins
primaires peut tre quantifie autour de quelques indicateurs cls et ceux-ci refltent les principaux problmes du systme de sant
Madagascar:
a) La conformit des prestataires aux procdures de diagnostic est faible : Les observations des consultations ont permis
de constater que trs peu de professionnels de la sant - 15% - suivent le bon protocole de consultations et ont enregistr
toutes les informations de base concernant les enfants de moins de cinq ans. Ce constat sapplique galement aux
consultations prnatales au cours desquelles seulement 18% des professionnels de la sant ont suivi le protocole de
consultation.
b) Les fonctions de supervision et suivi, en particulier aux niveaux infrieurs, sont faibles : il y a de fortes variations
en ce qui concerne la supervision entre rgions urbaines/rurales et gographiques, les centres urbains bnficiant dune
meilleure supervision que les centres ruraux. Les centres hospitaliers de district de niveau 2 sont superviss rgulirement
(96%) tandis que les centres de sant de base sont les moins superviss (63%).
c) La faible disponibilit des principaux intrants du ct de l'offre : Plus de 66% des formations sanitaires ont signal
quau moins un mdicament essentiel ntait pas disponible au moment de l'enqute sur les formations sanitaires. La
dure des ruptures de stock de mdicaments essentiels va jusqu 90 jours.

RDP Madagascar - Sant | Section A

Principaux constats
Depuis le dbut de la crise politique et conomique en 2009, il y a une stagnation ou une rgression sur les indicateurs
cls de sant et Madagascar nest pas en voie de raliser les OMD. La prvalence de la malnutrition chronique figure
parmi les plus leves au monde. Les taux de mortalit maternelle sont rests relativement levs et ont stagn au cours de
la dernire dcennie.

Faiblesses contextuelles

1.

Le profil pidmiologique de Madagascar ne diffre pas de celui de nombreux pays faible revenu avec une
forte charge de maladies transmissibles. Prs de 30% des dcs Madagascar sont imputables des maladies
infectieuses ou parasitaires que lon peut prvenir.

Le systme de sant souffre dune prestation inquitable des services de sant. Les deux dimensions critiques sont:

Caractre abordable : Alors quune grande part de la population a sombr dans la pauvret, deux
implications ont surgi pour la population : i) les pauvres sont plus vulnrables et ont plus de risque de tomber
et de rester dans la pauvret lorsquils doivent payer pour des services de sant et ii) moins de gens cherchent
obtenir des services de sant cause de leur incapacit payer.
Accessibilit : De nombreuses communauts sont isoles plusieurs mois daffil en certaines saisons, ce qui
fait que des populations entires et pas seulement les pauvres ont peu daccs des formations sanitaires.
De plus, prs de 50% du personnel de sant du secteur public ont plus de 50 ans et prendront la retraite dans
moins de 10 ans. Les politiques de ressources humaines actuelles du secteur de la sant ne tiennent pas compte
de cette future contrainte la prestation de services.

Faiblesses structurelles

La qualit des services de sant est mauvaise, en particulier dans les zones rurales. Les principaux problmes
sont (a) la faible conformit aux procdures de diagnostic chez les prestataires; (b) le faible encadrement et
suivi; et (c) la faible disponibilit des principaux intrants du ct de loffre.
Les pauvres ont du mal avoir accs aux soins cause des cots levs quils doivent dbourser et la raret
des mcanismes de mutualisation des risques.

Implications politiques
Madagascar devrait envisager de mettre en uvre un certain nombre de recommandations court et moyen termes titre
de priorits.

I.

Sattaquer aux obstacles gographiques l'accs


Financer des activits et les approches de proximit existantes en particulier dans les zones rurales. Cela
inclut la formation et le dploiement dagents de sant communautaires et llargissement dactivits
telles que les stratgies avances qui rapprochent les services dans les communauts. Le fait de se
concentrer ce niveau peut favoriser la rsilience de la prestation de services.
Prioriser la fonctionnalit des formations sanitaires de premier niveau en milieu rural et y investir.

II.

Promouvoir un accs quitable aux services de sant en mettant l'accent sur la fourniture d'un paquet
d'interventions impact lev en matire de sant et de nutrition de la mre et de lenfant dans les zones
rurales, grce des stratgies adaptes qui liminent les principaux obstacles et stimulent la demande et
l'utilisation des services.
liminer les obstacles financiers l'accs
Eliminer les cots payer par les mnages pour les services au niveau des tablissements ;
Renforcer les mcanismes de mutualisation des risques et de filet de scurit, tels que le Fonds d'quit,
les rgimes d'exemption de frais pour les services et les mdicaments et les rgimes dassurance sant
communautaire.

Amliorer la qualit des services de sant


Assurer la disponibilit des produits et des mdicaments essentiels au niveau primaire, ainsi que l'investissement
dans l'entretien et la maintenance des formations sanitaires, en particulier dans les zones rurales.

RDP Madagascar - Sant | Section A


III.
IV.

Investir dans la supervision et le suivi aux niveaux infrieurs. Cela comprend la formation et le renforcement
des capacits pour une meilleure gestion.
Renforcer les plans pour clairer les actions prioritaires damlioration de la qualit en complment de la
Stratgie nationale du secteur de la sant :
Mettre jour et mettre en uvre le Plan national de dveloppement des ressources humaines (actions
court, moyen et long termes)
Dvelopper et mettre en uvre des normes et standards harmoniss pour tous les types de formations
sanitaires tous les niveaux
laborer et mettre en uvre un Plan national de la qualit.

RDP Madagascar - Sant | Section B

SECTION B. TOTAL DES DEPENSES PUBLIQUES : MONTANTS ET PERFORMANCE GLOBALE


.1. Financement de la sant
1. Taille et composition du financement total de la sant11
18.
Madagascar dpense moins pour la sant que les trois quarts des pays faible revenu d'Afrique
subsaharienne. Depuis 1995, le pourcentage des dpenses totales de sant (DTS) par rapport au PIB est rest autour de 4-5%,
avec une lgre tendance la baisse au cours des dernires annes. En moyenne, Madagascar a dpens 4,3% de son PIB pour la
sant entre 2009 et 2012, contre 4,8% au cours des quatre annes prcdant la crise (2005-2008).12 Cest l'inverse de la tendance
observe dans d'autres pays d'Afrique subsaharienne (Figure 3). En termes rels, les dpenses par habitant n'ont pas chang depuis
1995. Si lon se rfre la priode entre 1995 et 1999, les DTS par habitant taient de 21 USD. Dans la priode entre 2010 et 2014,
les DTS par habitant Madagascar tait de 20 USD. Ceci est comparable aux chiffres d'autres pays faible revenu d'Afrique
subsaharienne, mais est bien en-de de la moyenne rgionale de 83 USD.13

Figure 3. Tendances dans les dpenses totales de sant dans le PIB, 1995-2012 - Comparaisons internationales

Source : Donnes de l'OMS/DDMS.

11
Cette section repose sur des donnes provenant des donnes sur les dpenses mondiales de sant de lOMS (DDMS). Bien que
les DDMS de l'OMS soient bases sur des exercices de CNS, il y a quelques divergences notables entre les deux ensembles de
donnes qui ne pouvaient pas tre expliques, mais qui sont probablement dues des diffrences par rapport la mthodologie que
l'OMS adopte pour crer des donnes comparables au niveau international. Les chiffres des DDMS ont l'avantage d'tre
comparables entre pays et exigent une autorisation gouvernementale avant publication.
12 Les CNS nationaux prsentent un tableau diffrent, les DTS tant 5,6% du PIB en 2010, ce qui constitue une hausse par
rapport aux 4,2% de 2007 et aux 3,2% de 2003. Les donnes brutes des CNS qui ont t utilises pour les diffrents exercices de
CNS nont pu tre obtenues, ce qui fait quil na pas t possible de cerner la source de l'cart avec les donnes de l'OMS.
13
Source:

10

RDP Madagascar - Sant | Section B


2.

Sources du financement public total et leur volution depuis 2009


Encadr 1. Questions mthodologiques: Comptabilisation des financements externes

Depuis 2009, la Plateforme de Gestion de lAide (PGA), gre par le Gouvernement de Madagascar (Primature), enregistre
les dcaissements rels de tous les organismes bilatraux et multilatraux, des entits de coopration dcentralise de la France,
et de la majeure partie des ONG internationales, y compris le financement direct par des fondations.
Bien que des donnes antrieures 2009 soient disponibles pour les comptes publics (SIGFP/Ministre des Finances), on ne
pouvait les utiliser pour dterminer les parts de financement interne et externe des dpenses publiques cause des diffrences
significatives trouves entre les dcaissements sur budget de l'aide trangre destin la sant et les dpenses finances sur
ressources extrieures dans le SIGFP pour la priode 2009-2013. En fait, pratiquement aucune aide trangre sur budget nt
incluse dans les dpenses excutes, tel que le montre les rapports de l'aide trangre dcaisse marque sur budget dans
la PGA aux dpenses financement extrieur dans le SIGFP:

Par rapport aux crdits budgtaires (b)

2009

2010

2011

2012

2013

0,72

0,16

0,33

0.20

0,14

(a)

Par rapport aux dpenses excutes


0,13
0,01
0,09
0,03
0,02
Les donnes 2013 de la PGA comprennent les dcaissements entrs dans la plate-forme avant le 30 avril 2014.
(b) Les crdits budgtaires dfinitifs et initiaux taient gaux pour le PIP dans le SIGFP pour la sant.
(a)

19.
Entre 2009 et 2013, le total des dpenses publiques en matire de sant a augment en raison d'un grand appui
extrieur hors budget. Dimportantes contraintes se posent dans l'valuation des montants totaux de financement public de la
sant cause de la mauvaise comptabilisation des financements extrieurs dans le Systme intgr de gestion des finances publiques
(SIGFP) (Encadr 1). Aux fins de la prsente RDP, le financement total destin la sant, y compris les aides intrieures, l'aide
trangre sur budget et hors budget, a t reconstitu l'aide dautres sources Gouvernementales.14 L'analyse montre que le
financement de la sant a continu d'augmenter aprs la crise, d'environ 16% par an entre 2009 et 2013. Le secteur a reu des
montants exceptionnellement levs de financement public en 2010, cause dun large appui extrieur hors budget. Cet appui a
fait que le financement public de la sant soit pass de 2,8 3,7% du PIB entre 2009 et 2013, avec un pic 4,6% en 2010 (Tableau
2).

Tableau 3. Dpenses de sant publique : financement externe et interne, 2009-2013


En milliards Ar. Constants 2013
Total des dpenses publiques

2009

2010

2,011

2012

2013 (a)

585

1007

734

807

876

Pour cent du PIB


2,8
4,6
3,3
3,5
3,7
(a) Les donnes 2013 de la Plateforme de gestion de laide (PGA) comprennent les dcaissements entrs avant le 30 avril 2014.
(b) Les dpenses du Ministre de la Sant Publique marqus comme RPI dans le SIGFP. Ils sont principalement financs par les
recettes gnrales, mais l'appui budgtaire de sources trangres est gnralement inclus dans les RPI et ne peuvent pas tre
distingus.
(c) Bas sur les dcaissements effectifs inscrits dans la Plateforme de gestion de laide (PGA) de partenaires multilatraux et
bilatraux internationaux ainsi que les principales ONG.

14
Les ressources propres internes (RPI) ont t values en utilisant les donnes du SIGFP tandis que les ressources
institutionnelles externes ont t values en utilisant la PGA. En 2006, le MFB a introduit le SIGFP, un systme informatis
intgr moderne de gestion financire pour le traitement des oprations d'excution du budget et de la comptabilit pour
lensemble des institutions du Gouvernement.

11

RDP Madagascar - Sant | Section B


20.
En fait, entre 2009 et 2013, 80% du financement public dans le secteur de la sant ont t financs par des fonds
externes (Tableau 3). Sur la base des donnes disponibles sur la plateforme de gestion de l'aide (PGA), on estime que la part du
financement extrieur dans le financement public de la sant a vari de 88% en 2010 83% en 2013. Pendant cette priode, les
fonds extrieurs se sont levs 164 millions USD en moyenne (410 milliards Ar).

Tableau 4. Dpenses de sant publiques: financement extrieur et intrieur, 2009-2013


En milliards dAr. constants 2013.

2009

2010

2011

2012

2013 (a)

Dp. MSanP.: financ. Interne(b)

21%

12%

20%

17%

17%

Aide trangre: Sur-Budget

(c)

45%

49%

56%

44%

49%

Aide trangre: hors budget

(c)

35%

39%

24%

39%

34%

100%

100%

100%

100%

100%

2,8

4,6

3,3

3,5

3,7

Total des dpenses publiques


Pour cent du PIB

Pourcentage financ par l'aide


79
88
80
83
83
Les donnes 2013 de la Plateforme de gestion de laide (PGA) comprennent les dcaissements entrs avant le 30 avril 2014.
(b) Les dpenses du Ministre de la Sant Publique marqus comme RPI dans le SIGFP. Ils sont principalement financs par les
recettes gnrales, mais l'appui budgtaire de sources trangres est gnralement inclus dans les RPI et ne peuvent pas tre
distingus.
(c) Bas sur les dcaissements effectifs inscrits dans la Plateforme de gestion de laide (PGA) (www.amp-madagascar.gov.mg) des
partenaires multilatraux et bilatraux internationaux ainsi que des principales ONG.
(a)

21.
La part extrmement faible du financement intrieur pour le secteur pose de srieuses proccupations en termes
de durabilit, d'appropriation et d'efficacit des ressources existantes. Au cours des cinq dernires annes, le financement
national de la sant a augment en quantit, mais sa part dans le total des fonds publics pour le secteur est reste environ 20%.
Cette part est faible par rapport ce que lon observe dans d'autres pays, et certainement trs faible par rapport d'autres secteurs
Madagascar. Par exemple, la part du financement de l'ducation nationale a vari entre 75 et 80% sur la mme priode (Figure
5). La dpendance excessive au financement extrieur soulve de graves proccupations quant la durabilit du financement pour
le secteur, en particulier compte tenu de la volatilit de l'aide dans des contextes fragiles. Elle peut galement soulever des questions
quant l'alignement, l'harmonisation et l'efficacit globale, tant donn le volume lev de l'aide extrieure fournie hors budget et
l'absence d'alignement autour d'une nouvelle stratgie de sant qui faciliterait l'alignement et l'harmonisation des financements.

Figure 5. Comparaison entre le financement public de l'ducation et de la sant, 2009-2013

Source : Calcul partir des dcaissements de la PGA et des donnes du SIGFP/MFB.

12

RDP Madagascar - Sant | Section B


B.2. Dpenses publiques consacres la sant
1.

Dpenses des administrations publiques alloues la sant: comparaisons internationales15

22.
Le total des dpenses publiques pour le secteur de la sant en pourcentage du PIB a fortement diminu aprs 2007,
mais la part du budget de l'Etat allou la sant est reste globalement conforme aux moyennes rgionales. Le Gouvernement
de Madagascar a dpens de 2,5% du PIB et 12,8% de son budget excut sur la sant en 2012, ce qui est peu prs galit avec
la moyenne de l'Afrique subsaharienne et les pays faible revenu (PFR). De 1995 2007, le pays a systmatiquement consacr
une part suprieure la moyenne de son budget la sant et est rest proche de la moyenne de l'ASS en termes de part du PIB. La
priode aprs 2007, cependant, a t marque par une forte diminution du financement de la sant en pourcentage du PIB, en
consquence de la diminution des dpenses publiques dans leur ensemble et suite cette situation, les dpenses de sant par rapport
au PIB sont tombes en dessous de moyenne de lASS (Figure 6).

Figure 6. Tendances des dpenses totales de sant du Gouvernement (financement public), 1995-2012

Source: Donnes de l'OMS/DDMS.

15

Des donnes internationalement comparables produites par l'OMS donnent une ide de l'ampleur relative des dpenses de sant
du Gouvernement tant en pourcentage du PIB quen pourcentage du budget pour la plupart des pays depuis 1995. Les chiffres
couvrent toutes les dpenses de sant qui passent par l'administration publique, y compris les dpenses gres en dehors du
Ministre de la Sant Publique. Cest la seule source de donnes sur les dpenses de sant des administrations publiques. En effet,
les donnes obtenues du Ministre des Finances pour la sant ne comprennent pas les dpenses de sant autres que celles de la
mission sant. Cependant, on ne sait pas si les dpenses finances de l'extrieur qui ne passent pas par le SIGFP sont incluses
dans les chiffres des DDSM de lOMS et si on se rfre la reconstitution effectue pour cette RDP, il semblerait que ce ne soit
pas le cas, ce qui voudrait dire que les donnes de l'OMS sous-estiment le financement total de la sant.

13

RDP Madagascar - Sant | Section B


2.

Dpenses excutes par le Ministre de la Sant Publique, tendances rcentes 16

23.
Les dpenses publiques pour la sant ont diminu de 31% sur la priode 2007-2013, principalement en raison
d'une baisse des financements extrieurs sur budget canaliss vers le MSanP. Le total des dpenses du Ministre de la Sant
Publique (sur financement extrieur et intrieur) a diminu de 229 milliards Ar en 2006 158 milliards Ar en 2013.17,18 Cette
diminution est entirement attribuable la contraction du financement des investissements par l'aide extrieure. Mme si les
dpenses de sant finances l'interne, en termes rels, ont presque doubl sur la priode, cela na pas t suffisant pour compenser
la baisse de 95% des dpenses de sant finances sur ressources extrieures (Figure 7). Bien que, selon la comptabilit de
Gouvernement, plus de la moiti des dpenses du Ministre de la Sant Publique ait t finance par des subventions et des prts
extrieurs en 2006 (avant la mise en place du SIGFP), les dpenses finances sur ressources extrieures ont chut moins de 5%
en 2013.19
Figure 7. Dpenses excutes du Ministre de la Sant Publique, 2006-2013

Remarque: Le financement partir des ressources propres internes (RPI) comprend l'appui budgtaire. Toutes les dpenses actuelles
sont finances sur les RPI. Toutes les dpenses finances sur ressources extrieures sont dans le budget d'investissement.
Source : Donnes de SIGFP/ MFB.
24.
Globalement, lorsqu'on ne considre que les dpenses intrieures, la part des dpenses du MSanP dans les
dpenses totales du Gouvernement est reste la mme depuis 2006. Le GdM a consacr 6,25% des dpenses finances l'interne
la sant en 2013, et cette rpartition est reste relativement stable, 6-8%, depuis 2006 (Figure 8).

Ce rsultat est robuste par rapport aux diffrentes catgories du budget, l'exception de la part du Ministre de la Sant Publique
dans le total des salaires de la fonction publique, qui augment de 8,5 10% de la masse salariale publique entre 2006 et 2010. La
stagnation de la part de la sant dans les dpenses du Gouvernement pourrait tre indicative dun engagement politique morose

16

Les donnes brutes ont t fournies par le MFB; elles sont extraites du SIGFP pour la priode 2009-2013 et sont reconstitues
dans le mme format pour 2006 et 2008 (quand le SIGFP ntait pas encore oprationnel). Tout au long du document, les
dpenses excutes sont prises au niveau de mandatement, qui correspond l'autorisation formelle avant d'aller au Trsor pour
paiement. Bien qu'on ne puisse pas les comparer d'autres pays, ces chiffres ont l'avantage dtre fonds sur des donnes
primaires et fournissent une srie cohrente dans le temps jusqu' et y compris 2013.
17
Compte tenu des changements de responsabilits du Ministre au fil du temps, les chiffres ne comprennent que les dpenses dans
les programmes lis la sant (par exemple, les volets protection sociale et population du Ministre en 2008 et 2009 sont exclus).
Ce sera le cas tout au long du rapport quand on regarde les dpenses Ministre de la Sant Publique.
18
Les chiffres calculs partir des comptes des administrations publiques l'exclusion des financements extrieurs sont bass sur
les dpenses finances par RPI. Ils excluent les dons et prts extrieurs (la plupart des dpenses d'investissement), mais incluent
l'appui budgtaire (un appui budgtaire a pu tre identifi en 2006, mais il a t ajout aux RPI pour permettre la comparabilit
avec les annes ultrieures).
19
La contraction des financements extrieurs dcrite ici reflte probablement l'augmentation globale des appuis extrieurs hors
budget, mais il peut aussi tre le rsultat dimprcisions dans la manire dont les dpenses finances sur ressources extrieures
passent (ou ne passent pas) travers le SIGFP. Par consquent, la prudence est de mise dans linterprtation de la baisse apparente
dpenses excutes du MSanP.

14

RDP Madagascar - Sant | Section B


pour la sant, mais comme nous avons pris en compte les dpenses excutes plutt que les crdits budgtaires, elle pourrait aussi
rsulter de la faiblesse de l'excution du budget.

Figure 8 Part des dpenses du MSanP dans les dpenses publiques excutes, 2006-2013

Remarque
Toutes les dpenses actuelles sont finances sur les ressources propres internes (RPI), qui peuvent inclure l'appui budgtaire.
Toutes les dpenses finances sur ressources extrieures sont dans le budget d'investissement.
Source : Donnes de SIGFP/MdF.

B.3. Excution du budget


3.

1.

Taux d'excution

25.
Certains facteurs doivent tre pris en considration dans l'interprtation des taux d'excution. Normalement, la
comparaison entre crdits budgtaires et dpenses excutes peut tre un moyen d'valuer la capacit de planification et de
gouvernance au niveau du Ministre de tutelle, ainsi que la qualit gnrale de la gouvernance dans la gestion budgtaire. Pour
Madagascar, plusieurs questions doivent tre examines avant d'interprter les taux d'excution. Premirement, les dpenses
excutes enregistres dans le SIGFP peuvent ne pas tenir pleinement compte de toutes les dpenses ralises. Cela pourrait
entrainer une surestimation ou une sous-estimation du taux d'excution, en fonction de la performance des dpenses non
enregistres (ou enregistres diffremment) dans le SIGFP. Deuximement, il existe diffrents blocages dans le budget qui peuvent
empcher les ministres d'utiliser des fonds budgtiss qui, en labsence de ces blocages, auraient t engags. Ces blocages ne
doivent pas ncessairement tre attribus un manque de capacit en termes d'excution du budget, mais renvoient plutt la
ncessit d'amliorer la gestion globale du budget, en particulier les flux de trsorerie.
26.
Il y a un manque de clart quant l'inclusion/exclusion de l'aide trangre gre par le Gouvernement. Les diffrences
entre les crdits budgtaires et les dpenses pourraient, en grande partie, tre attribues la manire dont les dpenses
d'investissement finances sur ressources extrieures sont comptabilises dans le budget public. Les dcaissements de l'aide
trangre marqus comme sur budget dans la plateforme de gestion de l'aide sont beaucoup plus levs que les dpenses de sant
sur financement extrieur dans le SIGFP (Tableau 3).

15

RDP Madagascar - Sant | Section B


Cette situation peut entraner une sous-estimation du taux d'excution, tant donn que certaines dpenses lies aux projets
financement extrieur peuvent ne pas tre incluses dans les comptes publics au stade de l'excution, tout en tant incluses dans les
crdits budgtaires.20 Il faudrait disposer de la documentation fixant les rgles relatives l'inclusion/exclusion de l'aide trangre
gre par le Gouvernement pour permettre un meilleur suivi des investissements et analyser les taux d'excution avec plus de
prcision. Cela sapplique en particulier aux dpenses d'investissement, qui, pour la plupart, sont finances par l'aide trangre et
ne sont donc pas intgralement incluses dans le SIGFP. Par consquent, il est important de sparer les budgets de fonctionnement
et les budgets d'investissement dans l'analyse de l'excution budgtaire.

Tableau 5. Sous-comptabilisation de l'aide trangre dans les Comptes publics, 2009-2013

Dcaissements de l'aide trangre marqus sur-budget


dans le PGA milliards Ar. 2013
Dont, part incluses dans le SIGFP

2009

2010

2011

2012

2,013

98,5
0,3

147,0
6,1

146,0
8,3

60,8
20,4

27,5
10,2

Sources de donnes : Primature (PGA), MFB (SIGFP).


27.
Les rgles relatives l'excution du budget, notamment les taux de rgulation imposs par le MdF, peuvent
empcher une excution intgrale, en particulier pour les dpenses non salariales. Les budgets de fonctionnement financs
par des ressources internes sont soumis des taux de rgulation trimestriels cest--dire un pourcentage maximal des crdits qui
peuvent tre engags jusqu la fin de chaque trimestre le taux tant de 100% au quatrime trimestre normalement. Les salaires
des fonctionnaires sont soumis une rgulation, savoir, 25, 50, 75 et 100%, mais les pourcentages trimestriels pour les autres
dpenses dans le budget de fonctionnement, y compris les indemnits, sont soumis un calendrier non-linaire qui peut tre modifi
en cours danne. Pour 2013, ces taux taient de 8,8 ; 52,1 ; 67,2 et 100%. Cependant, la fin septembre 2013, le taux de rgulation
du quatrime trimestre a t chang 53% (Arrt 29109/2013). Les fluctuations relatives aux taux de rgulation sont largement
hors du contrle du Ministre de la Sant Publique. Elles peuvent rsulter de problmes de primaut accorde dautres priorits
du Gouvernement ou dune rduction de la liquidit des recettes de l'Etat.

Encadr 2. Rectification de budget


. Les allocations budgtaires au sein des grandes catgories sont gnralement modifies en milieu dexercice pour tenir compte
des demandes de transferts de crdits. Il nest pas ncessaire davoir une nouvelle loi de finances si ces changements respectent
certains critres. A partir du mois de mai de chaque anne, les organisateurs et coordinateurs de programme peuvent demander
des modifications la SIGFP en vue de transferts de crdits. Ces demandes doivent tre approuves par le Ministre des
Finances et du Budget et sont publies par dcret avant leur entre en vigueur dans le SIGFP. Les rgles diffrent selon que le
transfert est (a) entre programmes au sein dun mme Ministre; (b) entre programmes de diffrents ministres; ou (c) au sein
des programmes. La procdure est simplifie lorsque les changements sont au sein des programmes bien que le changement
doive encore tre publi par dcret. En vertu de la loi, pour les dpenses de fonctionnement, quelle que soit la nature de la
modification demande, le montant total dans chaque catgorie conomique (indemnits, biens et services, transferts) ne peut
pas tre chang. Les rglements et les procdures relatifs aux modifications sont dfinis dans des circulaires du MFB. Tout
changement sur lensemble des catgories exige une rectification de la loi de finances.

20
Un autre problme identifi au cours de cette RDP est li au paiement de taxes sur la valeur ajoute (TVA) qui sont payes par
certains projets financement extrieur pour tre ensuite rembourses par le Gouvernement. On ne sait pas exactement o ces
dispositions apparaissent dans le budget, mais elles semblent incluses dans la procdure et dispositions du SIGFP, et doivent tre
intgres dans le processus de budget en vue de leur paiement. En raison du manque de prvisibilit du montant total de ces
dpenses, il semble y avoir des blocages. Malheureusement, les donnes obtenues pour cette RDP ne suffisent pas pour dterminer
l'ampleur du problme.

16

RDP Madagascar - Sant | Section B

(Les restrictions, cependant, ne sappliquent pas aux crdits sur financements extrieurs, en particulier pour le budget
d'investissement.)
Dans les annes o la loi de finances ne fait pas lobjet de rectification (ce qui est arriv dans toutes les annes sauf en 2008 et
2010), il peut y avoir des diffrences entre le total des crdits initialement accords un ministre de tutelle et les crdits
dfinitifs, mais il devrait ny avoir aucune diffrence par grandes catgories (transferts, biens et services, indemnits) pour les
dpenses de fonctionnement.
Si lon se rfre aux donnes budgtaires, en particulier les donnes partir de 2010, il est clair que les grands changements
d'affectation portent souvent sur les crdits budgtaires initiaux. Le tableau ci-dessous donne le rapport des modifications des
crdits budgtaires aux crdits budgtaires initiaux pour la sant et pour le budget non-financier gnral. Les diffrences
pourraient tre dues la rduction de l'aide budgtaire, surtout depuis que ce type de financement apparat comme financement
interne dans le budget comme mentionn ci-dessus et ne peut pas tre identifi sparment. En raison de ce problme, la
prudence est de mise dans l'interprtation des taux d'excution. Si l'appui budgtaire international est inclus dans le financement
intrieur et peut tre augment ou rduit aprs la rectification du budget, les crdits dfinitifs ne peuvent plus tre utiliss comme
rfrence pour calculer les taux d'excution, et il nest pas possible de dterminer si le secteur de la sant a fait une perte nette
ou un gain net dans le processus de rectification budgtaire dans son ensemble. Prenant ce qui prcde en considration, le
secteur de la sant a fait un gain net en 2006 (mais seulement grce un financement extrieur supplmentaire), en 2009 et en
2013 et une perte nette en 2011 et en 2012. L'ampleur de ces gains/pertes tait globalement faible, sauf en 2013, quand ils ont
atteint 7% du budget financ en interne.

Crdits budgtaires initiaux et finaux de la sant et de l'ensemble, 2006-2013


2006

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Ministre de la Sant Publique


Oprations de fonctionnement: salaires rguliers
Autres oprations
Programme d'investissement financ sur ressources
intrieures
Programme d'investissement financ sur ressources
extrieures
Budget de la sant financ sur ressources
intrieures

1,12
1,09
0,84

0,98
0,96
1,01

1,01
1,01
1,01

0,87
1,01
0,71

0,99
0,98
1,00

0,98
0,97
1,00

1,05
1,07
1,06

1,16

0,92

1,00

0,30

1,01

1,00

1,00

1,27

1,00

1,00

1,00

1,00

1,00

1,00

1,00

0,97

1,01

0,82

0,99

0,98

1,07

Budget gnral non-financier


Oprations de fonctionnement: salaires rguliers
Autres oprations de fonctionnement
Programme d'investissement financ sur ressources
intrieures
Programme d'investissement financ sur ressources
extrieures
Source : Donnes de SIGFP/MFB.

1,03
1,00
0,97

1,06
1,00
1,12

1,00
1,00
1,00

0,80
1,00
0,73

1,00
1,00
1,01

1,00
1,00
1,01

1,00
1,00
1,01

0,84

1,17

1,00

0,99

0,97

0,94

0,95

1,19

1,00

1,00

0,61

1,00

1,00

1,00

28.
D'autre part, la raffectation et la rectification budgtaires peuvent entraner une surestimation de la capacit du
Ministre excuter selon les plans (Encadr 2). La fongibilit effective observe entre les allocations et les dpenses entre les
diffrentes sous-administrations et entre les programmes augmente probablement les taux d'excution des dpenses totales, mais
rduit de faon significative la capacit suivre les dpenses par fonction ou au niveau du programme. Bien qu'il puisse tre
difficile d'apprcier l'ampleur du problme et son impact sur l'allocation et l'excution, ces questions doivent tre prises en compte
lors de l'valuation des allocations de ressources par fonction au niveau excut.

17

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4.

Excution du budget de la sant

29. Les taux d'excution budgtaire du MSanP restent faibles pour les dpenses non salariales (Tableau 4).21
Lexcution de la part du budget du MSanP sur financement intrieur tait plus faible que pour l'ensemble du budget public
sur financement intrieur dans les deux dernires annes (2011-2013). En particulier, la performance tait mauvaise pour les
oprations non salariales de fonctionnement. Cela tait probablement d la rduction du taux de rgulation final, limitant les
dpenses la moiti de ce qui a t allou (Encadr 3), et indiquant que la restriction tait obligatoire pour le Ministre de la
Sant Publique. En fait, le Ministre de la Sant Publique a demand un taux plus lev en septembre 2013 mais na pu obtenir
quun taux final de 53,54%. Compte tenu des rserves exprimes ci-dessus propos de la comptabilisation de l'aide trangre
dans les comptes publics, il nest pas possible, avec les informations obtenues, dinterprter les taux d'excution pour le
programme d'investissement financ sur ressources extrieures.

Tableau 4. Excution du budget du MSanP par rapport lexcution du budget global, 2006-2013

Dpenses excutes/crdits finaux


2006
2008
2009
Ministre de la Sant Publique
0,71
0,56
0,48
Oprations de fonctionnement: salaires rguliers
0,89
0,93
0,81
Autres oprations de fonctionnement
0,94
0,97
0,72
Programme d'investissement financ sur ressources
0,90
1,00
0,51
intrieures
Programme d'investissement financ sur ressources
0,49
0,13
0,17
extrieures
Total sur financement intrieur
0,91
0,96
0,70
Budget gnral non financier
0,61
0,60
0,49
Oprations de fonctionnement: salaires rguliers
0,95
0,88
0,79
Autres oprations de fonctionnement
0,94
0,61
0,68
Programme d'investissement financ sur ressources
0,74
0,93
0,53
intrieures
Programme d'investissement financ sur ressources
0,24
0,26
0,12
extrieures
Total sur financement intrieur
0,89
0,76
0,68
Remarque: Dpenses excutes= dpenses mandates; Crdits dfinitifs = crdits modifis.
Source: Donnes de SIGFP/MFB.

2010
0,65
0,93
0,97

2011
0,63
0,94
0,77

2012
0,69
0,93
0,92

2,013
0,68
0,91
0,69

0,92

1,00

1,03

0,89

0,06
0,94
0,74
0,92
0,94

0,27
0,90
0,67
0,95
0,84

0,13
0,93
0,80
0,93
0,97

0,12
0,87
0,81
0,93
0,93

0,97

0,59

1,34

1,48

0,12
0,94

0,15
0,84

0,10
0,98

0,04
0,98

30.
Les taux d'excution pour les dpenses de fonctionnement hors salaires nont pas t les mmes pour lensemble
des programmes Ministre de la Sant Publique, en particulier en 2011 et 2013 (Tableau 6). Lexcution pour les fournitures
mdicales et les mdicaments ainsi que pour le programme de sant de la mre et de lenfant a t constamment au-dessus de 90%.
Il n'y a aucune tendance qui se dgage clairement au fil des ans pour les autres programmes, programmes dont les taux dexcution
taient aussi bas que 53 et 45% dans les services de sant primaires et les programmes de maladies spcifiques, ce qui indique
probablement que ces deux domaines sont ceux qui ont le plus souffert de la rduction finale du taux de rgulation.

21

L'excution du budget au Ministre de la Sant Publique est marque par le fait que le secteur de la sant est fortement financ
par des fonds externes.

18

RDP Madagascar - Sant | Section B


Tableau 5. Taux dexcution du Ministre de la Sant Publique pour les dpenses de fonctionnement hors
salaires, par programme pour la priode 2010-2013
Programme

2010

2011

2012

2013

Sant, administration/coordination

0,95

0,67

0,95

0,62

Services de sant primaire

0,99

0,85

0,85

0,53

Services hospitaliers

0,98

0,78

0,89

0,76

Fournitures mdicales et mdicaments

1.00

0,95

1.00

0,95

Maladies spcifiques - sant publique

0,96

0,84

1.00

0,45

Sant de la mre et de lenfant


0,96
0,99
0,95
0,91
Remarque : Les taux d'excution sont calculs par rapport aux crdits budgtaires dfinitifs. Les annes antrieures ne sont pas
incluses dans la comparaison en raison des changements administratifs dans la structure du programme.
Source : Donnes de SIGFP/MFB.

2. Dconcentration des dpenses du MSanP


31.
Le niveau auquel les dpenses sont administres peut influer sur la performance globale d'excution du budget. La
dconcentration des dpenses peut surtout amliorer l'efficacit de l'excution du budget, permettant une relation plus troite
entre les units administratives et oprationnelles. Cependant, le renforcement de la dconcentration exige une plus grande
capacit aux chelons infrieurs, ainsi que le renforcement de la communication entre les diffrents acteurs de la chane de
dpense. LEncadr 3 prsente les informations contextuelles ncessaires pour comprendre comment la dconcentration peut tre
mesure dans les comptes publics.

Encadr 3. Mesurer la dconcentration des dpenses de sant laide du SIGFP


Aprs l'indpendance en 1960, le systme de sant national de Madagascar tait trs centralis, suivant le modle administratif
franais. La Constitution a jet les bases de la dcentralisation en dcrivant une structure de prestation de services locaux. Suite
cela, le Ministre de la Sant Publique et d'autres ministres sectoriels ont commenc transfrer le pouvoir de dcision, de
manire limite, vers les chelons infrieurs de l'administration. Il ne sagissait pas dune vritable dcentralisation, mais plutt
une dconcentration des dpenses, tant donn que les structures aux chelons infrieurs avaient peu de pouvoir discrtionnaire
dans l'attribution et la gestion des ressources. Nanmoins, dans un effort pour amliorer la gestion des ressources publiques et
renforcer la prestation des services publics, le Gouvernement a introduit une division en 22 rgions (avec la suppression des 6
provinces) et progressivement intgr les services techniques dconcentrs de l'administration sous l'autorit des chefs de rgion,
dans l'objectif d'harmoniser toutes les activits du secteur dans chaque rgion par le biais des plans rgionaux de dveloppement
intgrs. En 2008, pour la premire fois, les ressources ont t alloues aux rgions, les rendant responsables de la mise en
uvre d'une petite partie du budget d'investissement.
Le systme de prestation de services de sant est align sur la structure administrative du pays et comprend les niveaux centraux,
rgionaux et de district. Chaque niveau a des rles et des responsabilits dfinis. Le niveau central fournit une orientation
stratgique, dfinit les politiques dans le secteur et supervise la coordination nationale des activits du secteur. Les Directions
Rgionales de la Sant coordonnent la mise en uvre de la politique nationale de sant dans la rgion, et apportent une assistance
technique aux districts. Les autorits rgionales de la sant fournissent des services de sant travers les hpitaux de district et
les centres de sant.
Certaines informations sur la dconcentration peuvent tre dduites des dpenses publiques, notamment en se rfrant aux
niveaux auxquels elles sont mandates dans les comptes publics (SIGFP). Les niveaux suivants de l'administration qui
concernent le secteur de la sant sont cods dans le SIGFP: le niveau central (Ministre), les 6 ex-provinces, les 22 rgions, les
113 districts et les centres de sant publics dans la mesure o ils grent directement des fonds. Les salaires rguliers sont pays
au niveau des six trsors gnraux provinciaux (plus le niveau central pour le personnel MSanP), et les dpenses d'investissement
sont centralises 96-99%. Il reste donc examiner les dpenses non-salariales qui reprsentent seulement 20% des dpenses
totales Ministre de la Sant Publique.
Source : Sharp, Maryanne; Kruse, Ioana.2011. Health, Nutrition, and Population in Madagascar 2000-09. World Bank.
https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/5957.

19

RDP Madagascar - Sant | Section B

32.
Le niveau central a gr entre 50 et 70% des dpenses non salariales au cours de la priode 2006-2013, sans quil
se dgage une tendance claire la dconcentration, sauf au niveau de certaines units oprationnelles. La Figure 9 montre le
poids relatif des diffrents chelons de l'administration en ce qui concerne le mandatement des dpenses.22 La figure montre
clairement une augmentation de la part des dpenses gres au niveau oprationnel. Si l'on exclut les donnes de 2006 (la baisse
du volume des transferts aux entits publiques en 2006 indiquent que les transferts vers les hpitaux peuvent avoir t inclus dans
un autre compte), une tendance claire la dconcentration ne se dgage pas de la figure, la part des dpenses au niveau central
baissant entre 2008 et 2011 pour remonter ensuite et atteindre 57% en 2013, un niveau lgrement suprieur celui de 2011. Les
deux dernires annes montrent galement une diminution de la part des dpenses non salariales gres au niveau district. En outre,
la part des dpenses qui pourraient tre dconcentres a fortement baiss, passant de plus de 20% 13% en 2013.

Figure 9. Dconcentration des dpenses de fonctionnement non salariales du MSanP, 2006-2013

Source : Donnes de SIGFP/MFB.

33.
Cependant, une dconcentration plus pousse exige une plus grande capacit aux chelons infrieurs, ainsi que le
renforcement de la communication entre les diffrents acteurs de la chane de dpense, comme le montrent les rsultats d'une
valuation rapide rcente des flux de ressources pour la vaccination vers les centres de sant de niveau district (Encadr 4).

Encadr 4. Goulots d'tranglement relatifs au financement infranational de la vaccination


Afin de mieux comprendre les flux financiers et l'utilisation des fonds pour la vaccination du niveau central au niveau dcentralis,
le Ministre de la Sant Publique a men une valuation rapide en 2014. Le but de l'tude, mise en uvre par l'UNICEF et l'Institut
Pasteur de Madagascar, tait de relever les obstacles et les goulots d'tranglement la circulation des ressources financires pour
la vaccination en temps opportun, leur utilisation approprie et le suivi fiable de ces ressources du niveau national tous les niveaux
infranationaux. Les principales conclusions et recommandations sont rsumes dans cet encadr.
Objectifs et domaines de ltude Cette valuation rapide se concentre sur quatre principaux domaines o les goulots
d'tranglement des flux financiers peuvent survenir:

22

Les units oprationnelles (SOA) dsignes comme CH2, CHRR et le CHU sont considres comme relevant de la gestion au
niveau des formations sanitaires et assignes niveau de l'unit oprationnelle. Les SOA dsignes par CH1 et CSB sont incluses
au niveau du district.

20

RDP Madagascar - Sant | Section B

(i) l'approche cherche gnrer des informations concernant les retards dans le dblocage des fonds pour la vaccination de routine
(VR) et les fonds de sant chaque niveau administratif infranational par rapport au dbut de lexercice fiscal.
(ii) l'valuation des fonds dtourns par le niveau administratif qui effectue le transfert est examin, ainsi que d'autres facteurs
qui rduisent le montant rel des fonds reus par le niveau infranational par rapport au montant des fonds prvus lui tre destins
en fonction de son budget approuv de vaccination et de sant.
(iii) chaque niveau administratif est examin pour valuer l'ampleur et les causes des ventuelles rallocations de fonds prvus
pour la VR.
(iv) les problmes en termes de systmes et de capacits pour un suivi prcis de la rception et de l'utilisation des fonds des bailleurs
et des sources nationales pour la vaccination et la sant sont valus.
Cette tude a slectionn 10 des 22 rgions de Madagascar. Dans chaque rgion, un district ayant de bonnes performances en
matire de PEV et un district faibles performances ont t slectionns et dans chaque district, quatre centres de sant (deux ayant
de bonnes performances et deux ayant de faibles performances) ont t slectionns en fonction de leur taux de couverture en
DTP3. tant donn que de nombreux centres de sant ne disposent pas de copies des rapports et des fichiers et que de ce fait ne
disposent pas des donnes sur les fonds qui leur sont allous, seuls 42 centres de sant sur les 80 prvus ont t pris en compte pour
l'valuation des flux financiers.
Constats
Les principaux rsultats montrent que les quipes des directions rgionales et des districts sanitaires grent l'essentiel du
financement public de la sant qui est allou leurs niveaux respectifs. Le district est responsable de la rpartition des fonds de
manire quitable entre les centres de sant. Dans le processus d'allocation, le district prend en considration le type de centre de
sant (CSB1 ou CSB2), la population totale couverte, l'accessibilit gographique et les besoins du centre de sant.
Les fonds pour les cots oprationnels sont virs directement sur le compte bancaire de lquipe rgionale de la sant. L'quipe de
sant de district reoit les fonds pour les cots oprationnels des districts et ceux des centres de sant de leur juridiction. Les
responsabilits en matire de gestion financire ne relvent pas des centres de sant. La plupart des dcaissements pour les CSB
(et mme pour certains districts) sont effectus en espces en raison de linexistence, proximit, de banque agre par le
Gouvernement et autorise effectuer les oprations de dcaissement de fonds partir des comptes du Gouvernement. Cela cre
des problmes importants pour le suivi de l'utilisation des fonds et entrave la capacit des gestionnaires respecter les plans
et les budgets de sant approuvs.
L'tude a permis d'identifier les principales sources de financement de la vaccination au niveau national, rgional et de
district. Cependant, les dtails des financements au niveau du centre de sant taient difficiles valuer en raison du manque de
donnes et de labsence darchives ou de copies de rapports permettant de citer les sources. Dans l'ensemble, Madagascar est
fortement tributaire des partenaires et bailleurs de fonds pour les fonds de vaccination puisque 92% des financements du
Programme largi de vaccination (PEV) proviennent de partenaires techniques et financiers. Au niveau du district, un peu plus de
la moiti (54,73%) du total des fonds reus par le district sont utiliss pour les activits de vaccination, dont 24% financs par l'Etat
et 61,9% par des partenaires techniques et financiers. En outre, pour un bon nombre de districts, le montant dcaiss est suprieur
au montant prvu (au budget) et sollicit auprs de partenaires extrieurs des activits du plan de travail annuel (PTA) (46,8%).
Des retards dans l'allocation des fonds par rapport aux chronogrammes des activits ont t relevs et sont la plupart du
temps dus la multiplicit et la lourdeur des procdures des bailleurs de fonds ainsi qu la complexit des procdures bancaires.
Les retards impactent sur les taux d'utilisation qui taient infrieurs ceux prvus en raison de retards dans l'allocation de crdit.
Le taux d'utilisation est d'environ 35,1% au niveau de la direction rgionale de la sant et 41,9% au niveau du district. Les deuxime
et troisime trimestres sont les seules priodes pendant lesquelles les fonds publics peuvent tre utiliss et les activits de
vaccination finances par le Gouvernement sont mises en uvre au cours de ces trimestres. Ainsi, une grande partie des fonds
publics ne peut-elle tre utilise en totalit et en temps opportun. En outre, les retards constituent des obstacles la mise en uvre
des activits au niveau du district et du centre de sant. Au niveau du district, la date laquelle les informations ncessaires pour
rdiger les rapports doivent tre envoyes peut retarder la date de dblocage des fonds. Pour les centres de sant, la date de
dblocage des fonds chevauche avec la date prvue pour la mise en uvre des activits, ce qui retarde les activits.
Les rsultats ont galement indiqu que le nombre des visites de suivi et d'valuation et des contrles de gestion financire
varie largement selon les directions rgionales de la sant, les districts ou les centres de sant, et dans certains cas, ne suffit pas

21

RDP Madagascar - Sant | Section B


pour assurer une bonne gestion des fonds. Ces activits de supervision sont gnralement intgres avec d'autres objectifs de la
visite d'un superviseur et devraient bnficier dune attention plus explicite et systmatique.
Recommandations
Les faits ont t constats par le Ministre de la Sant Publique, les partenaires au dveloppement et les gestionnaires de la sant
de tous les niveaux administratifs la fin de 2014. Les principales recommandations ressorties de l'examen sont les suivantes:
1. Il est primordial dinvestir dans la tenue des dossiers et la conservation des archives du systme de sant pour amliorer la
disponibilit et la fiabilit des donnes relatives aux flux financiers pour la vaccination. Cela devrait inclure lattribution de la
responsabilit de la tenue des dossiers au gestionnaire de centre de sant. Les enqutes communautaires peuvent galement
contribuer la validation des donnes sur le financement de la vaccination.
2. Des contrles budgtaires tous les niveaux sont ncessaires pour comparer les taux de dpenses des centres de cots. Dans
certains cas, des contrles budgtaires (limites de dpenses), par exemple au cours des deux premiers trimestres, peuvent tre
justifis.
3. Investir dans la planification ascendante permettrait de renforcer le rapprochement des budgets avec les activits prvues. Des
mthodes pour assurer la conformit des activits et des chanciers des plans de travail annuels pourraient galement limiter
le nombre d'activits hors budget.
4. La coordination entre le Gouvernement central, les bailleurs de fonds et les partenaires au dveloppement est essentielle.
L'objectif est de mieux garantir le financement en temps opportun de la mise en uvre des activits prvues dans le plan de
travail annuel des districts et des CSB.
Cette analyse est utilise actuellement par le Gouvernement et ses partenaires pour identifier des approches pratiques pour aider
prioriser et surmonter les principaux obstacles financiers qui entravent la ralisation de la couverture vaccinale quitable et
universelle.
Source: Etude de cas sur les dpenses de vaccination Madagascar, Thomas O'Connell , UNICEF

22

RDP Madagascar - Sant | Section B

Principaux constats
Le secteur de la sant de Madagascar nest pas suffisamment financ et son enveloppe budgtaire est trs limite. Le secteur
de la sant publique est par ailleurs largement financ par des financements extrieurs, la part intrieure tant trs faible et
instable.

Niveau des dpenses pour la sant


Madagascar consacre actuellement moins la sant que trois quarts des autres pays d'Afrique subsaharienne. Le
pourcentage des dpenses totales de sant (DTS) par rapport au PIB a t de 4-5%, avec une tendance la baisse
sur la priode 2009-2012 par rapport 2005-2008.
En termes rels, les dpenses par tte n'ont pas chang depuis 1995. Durant la priode allant de 1995 1999, les
dpenses par tte taient de 21 USD. Durant la priode allant de 2010 2014, les dpenses par tte Madagascar
tait de 20 USD.
Entre 2009 et 2013, 80% du financement public dans le secteur de la sant provenaient de fonds extrieurs.
Cependant, hormis un grand investissement extrieur hors budget en 2010, le financement extrieur global a
considrablement diminu entre 2009 et 2012.
La part extrmement faible du financement national pour le secteur (20%) est faible par rapport ce que lon
constate dans d'autres pays, et certainement trs faible par rapport d'autres secteurs Madagascar. Cela cause de
graves proccupations en termes de durabilit, d'appropriation et d'efficience des ressources existantes.

Excution du budget
1.
2.
3.

4.
5.

Il y a un manque de clart entre les crdits et les dpenses budgtaires en raison des diffrences de comptabilisation
des dpenses d'investissement finances sur ressources extrieures dans le budget de l'Etat sous le SIGFP et au
niveau la plate-forme de gestion de l'aide.
Les dpenses du Ministre de la Sant Publique ont diminu de 31% sur la priode 2007-2013 en raison de la
contraction du financement des investissements sur ressources extrieures passant par le MSanP.
Les rgles dexcution du budget peuvent empcher une excution complte, en particulier pour les dpenses non
salariales; cest notamment le cas avec les taux de rgulation imposs par le Ministre des Finances. Les rductions
finales annuelles des taux de rgulation ont eu plus dimpact ngatif sur les taux d'excution de certains programmes
par rapport d'autres programmes, savoir les services de sant primaires et les programmes portant spcifiquement
sur des maladies.
Malgr certaines amliorations variables au cours des quatre dernires annes, les taux dexcution du budget du
Ministre de la Sant Publique restent faibles pour les dpenses non salariales.
Si lon prend en compte seulement les dpenses finances sur les ressources intrieures, la part des dpenses
MSanP dans le total des dpenses publiques a stagn environ 6% - 8% depuis 2006. Ce rsultat se retrouve pour
lensemble des catgories du budget, l'exception de la part des salaires des fonctionnaires du MSanP, qui augment
de 8,5 10% de la masse salariale de la fonction publique entre 2006 et 2010.

Manque de dconcentration des ressources

L'excution du budget est trs centralise. Entre 2006 et 2013, le niveau central a gr entre 50 et 70% des dpenses
non salariales, sans quil apparaisse une tendance claire la dconcentration mme si le systme de gestion et de
prestation et de service est organis en plusieurs niveaux jusqu'au niveau des soins primaires.
Depuis 2011, il y a eu une rduction de la part des dpenses non salariales gres au niveau du district. En outre, la
part des dpenses qui pourraient tre dconcentres a fortement baiss, passant de plus de 20% 13% en 2013.

Efficience globale des dpenses publiques

La part extrmement faible du financement intrieur pour le secteur pose de srieuses proccupations en termes de
durabilit, d'appropriation et defficience, compte tenu en particulier de la volatilit de l'aide dans les contextes
fragiles comme celui du pays. Elle soulve galement des questions d'alignement, d'harmonisation et d'efficacit
globale, tant donn le volume lev d'aide extrieure fournie hors budget en l'absence dune Stratgie nationale de
sant.

Implications politiques

23

RDP Madagascar - Sant | Section B

Dans un contexte de stagnation et de recul en rapport plusieurs indicateurs cls de sant, il est ncessaire daccrotre les
dpenses publiques pour largir l'accs et l'utilisation des interventions de sant de qualit.

Dpenser plus

Le Gouvernement doit accorder une plus grande priorit au secteur de la sant dans son budget gnral et augmenter
le financement public de l'ensemble du secteur. Les ressources supplmentaires peuvent provenir la fois dune
augmentation de ressources provenant du budget total (tant donn la faible part actuelle de la sant) et dune
augmentation du financement extrieur partir de sources publiques et/ou prives.

Excuter mieux

Les outils de budgtisation existants devraient tre renforcs, en particulier le SIGFP. Il sagira notamment davoir
des donnes plus compltes sur l'aide extrieure, de faire un meilleur suivi des investissements et danalyser
prcisment l'volution des taux d'excution sur lensemble des diffrents programmes.

Il faudrait envisager de dconcentrer les ressources aux niveaux infrieurs de la gestion et de la prestation de
services et notamment daccorder plus d'autonomie pour l'excution d'au moins une partie du budget non salarial
au niveau des districts et des soins primaires.

Lexcution des taux de rgulation devrait tre revue en cherchant en particulier avoir un impact plus gal entre
les programmes, ce qui serait en conformit avec une stratgie d'excution du budget par priorit par le Ministre
de la Sant Publique.

Le Gouvernement devrait considrer la validation imminente de la nouvelle Stratgie du secteur sant comme une
occasion cruciale de mieux harmoniser le financement du secteur dans le cadre dun plan national unique.

Des mcanismes de budgtisation mieux harmoniss et plus dynamiques devraient tre mis en place, y compris la
budgtisation participative avec tous les acteurs et le calage des processus de planification budgtaire par rapport
au calendrier du Ministre des Finances et du Budget.

24

RDP Madagascar - Sant | Section C

SECTION C. LEMENTS POUR EVALUER L'EFFICACITE DES DEPENSES DU MINISTERE DE LA


SANTE PUBLIQUE
C1. valuation de l'efficacit technique travers une analyse des parts d'intrants

Encadr 5. Analyse des parts des intrants dans la sant


La production de la sant ncessite une combinaison dintrants (travail, capital, matriels et fournitures) qui sont caractriss par
un degr lev dinterdpendance. Autrement dit, le personnel mdical a besoin de mdicaments, de fournitures, d'quipement,
dtablissements sanitaires et de formation pour produire une bonne sant; les mdicaments ne peuvent pas tre administrs
correctement sans supervision, et ainsi de suite. Le degr de substituabilit est faible dans le secteur de la sant par rapport la
plupart des autres secteurs. Lorsquon engage trop de dpenses dans un intrant (notamment les salaires), d'autres postes sont
vincs. Ce dsquilibre entrave l'efficacit, rduit la qualit des soins et menace la viabilit du systme. Cest pourquoi les
changements dans les parts relatives des dpenses publiques alloues chaque poste doivent tre valus rgulirement.
Mme si la combinaison parfaite dintrants varie probablement d'un pays lautre cause de la diffrence de cot des intrants, les
conditions gographiques et mme les traditions culturelles, un examen systmatique des RDP publies entre 2002 et 2012 (Gaudin
et Yazbeck, 2013) a permis de cerner certains repres normatifs implicites. Les principaux rsultats dmontrent quallouer 50
60% des dpenses pour le travail a t considr comme exorbitant; quallouer moins de 5% au capital et l'entretien a t considr
comme trop peu; et quattribuer moins de 30 ou 40% aux matriels (y compris les produits pharmaceutiques) a t jug insuffisant
pour assurer la productivit normale des autres postes.

34.
Les dpenses sur les salaires ont augment tandis que d'autres dpenses oprationnelles et dinvestissements
financs en interne ont diminu (Encadr 5). L'volution des dpenses, en termes de monnaie constante, montre une tendance
la baisse claire pour les dpenses sur tous les types d'entres l'exception de la main-d'uvre, ce qui a augment la fois en termes
rels et en tant que part des dpenses totales. Cela est galement vrai en termes de parts, que les dpenses finances sur ressources
extrieures soient incluses ou non (Tableau 6). La part des salaires rguliers est passe de 33 78% (entre 2006 et 2013) du budget
global (y compris les financements intrieurs et extrieurs), et de 50 plus de 80% pendant la mme priode, si lon exclut le
financement extrieur. Les dpenses de fonctionnement qui recevaient dj une part relativement faible du budget en 2006, 22%,
sont tombes 15% ou moins du budget en 2013.23 Cela indique que Madagascar sest nettement dirig vers une situation de
dsquilibre qui est critique en termes de durabilit et d'efficacit, surtout compte tenu du fait que la masse salariale du MSanP a
augment en termes de parts et en termes rels.

23

Les dpenses d'investissement finances sur ressources extrieures sont incluses dans le tableau, mais ne sont pas mises en
vidence, compte tenu des mises en garde mentionnes dans la section B1.

25

RDP Madagascar - Sant | Section C

Tableau 6. Dpenses du Ministre de la Sant Publique par grandes catgories dintrants (classifications
budgtaires), 2006-2013

Montants en milliards Ar constants 2013


Salaires rguliers
Autres dpenses de fonctionnement
Dpenses dinvestissement - financement intrieur
Dpenses dinvestissement - financement extrieur

En pourcentage de dpenses excutes du MSanP


Salaires rguliers
Autres dpenses de fonctionnement
Dpenses dinvestissement - financement intrieur
Dpenses dinvestissement - financement extrieur

2006

2008

2009

2010

2011

2012

2013

75,8
50,7
25,6
76,5

89,1
71,2
24,9
23,2

86,7
55,8
37,9
33,1

96,3
45,3
6,6
4,6

111,9
40,2
14,4
37,1

112,3
28,7
6,0
9,0

123,3
23,5
4,5
7,0

55,0
19,7
7,1
18,2

72,0
18,4
3,8
5,7

77,9
14,8
2,8
4,4

33,2
22,2
11,2
33,4

42,7
34,2
12,0
11,1

40,6
26,2
17,7
15,5

63,0
29,6
4,3
3,0

En pourcentage des dpenses du MSanP finances l'interne


Salaires rguliers
Autres dpenses de fonctionnement
Dpenses dinvestissement finances linterne

49,8
33,3
16,8

48,1
38,4
13,5

48,1
30,9
21,0

65,0
30,6
4,5

67,2
24,1
8,6

76,4
19,5
4,1

81,5
15,5
3,0

Salaires rguliers/part du budget de fonctionnement

59,9

55,6

60,8

68,0

73,6

79,6

84,0

Source des donnes : SIGFP/MFB.


35.
Les dpenses salariales rgulires Madagascar ont atteint des niveaux qui sont beaucoup plus levs que ceux
gnralement observs dans les pays moins dvelopps. Bien que les donnes comparables au niveau international ne soient pas
facilement disponibles, quelques points de comparaison peuvent tre tablis en utilisant des sources de donnes secondaires. Seuls
deux autres pays d'Afrique subsaharienne pourraient tre reconnus, partir de leurs RDP, comme ayant des parts salariales de plus
de 60%: Zanzibar (RDP 2003) 80-85% et le Ghana avec environ 70% (RDP 2009)24 ; la plupart des autres pays d'Afrique
subsaharienne avaient des parts salariales d'environ 50% ou moins. Se rfrant un ensemble de pays plus large et plus
systmatique, d'autres tudes offrent des points de comparaison en termes de parts salariales dans d'autres groupes de revenu et
dautres rgions. Vujicic et al. (2009) ont trouv que la part moyenne des salaires dans les dpenses de sant du Gouvernement
tait autour de 40% en Afrique pour la priode 2000-2004, et la moyenne pour les pays revenu lev tait autour de 45%. Ces
comparaisons sont toutefois fondes sur des donnes antrieures 2006. Dans une RDP plus rcente, une tendance similaire
celle observe Madagascar a t retrouve dans une tude du Zimbabwe o la part des salaires dans les dpenses du MSanP
atteignait 80% en 2013.25
36.
Si lon prend le secteur de l'ducation comme point de comparaison, on constate quen contraste les salaires non
rguliers ne constituent pas une partie importante du budget de fonctionnement non salarial. Bien qu'il soit impossible de
cerner tous les cots salariaux dans le budget de fonctionnement hors salaires, une ventilation des dpenses par code de compte
dans le SIGFP peut aider valuer l'ampleur de ces cots. Cette ventilation peut galement fournir des informations importantes
sur la structure des dpenses du Ministre de la Sant Publique dans les catgories plus dtailles des entres (Tableau 7). Lorsquon
utilise une ventilation plus pousse du budget pour cerner les dpenses par entre sur lensemble des grandes catgories, la part de
la main-duvre augmente seulement de 3-4%. Mme si une partie des transferts vers les hpitaux sert payer le personnel

24

Le Ghana a galement t cit comme pays o les cots salariaux vincent les autres intrants dans le document Working in Health
de la Banque mondiale, 2009. Incluant les allocations pour les heures de garde supplmentaires, les auteurs ont calcul que la masse
salariale reprsentent 90 pour cent des dpenses tant donn que le financement des bailleurs de fonds a contribu essentiellement
aux dpenses non salariales.
25 L'tude du Zimbabwe, toutefois, inclut toutes les dpenses salariales, y compris les dpenses de fonctionnement et les
transferts.

26

RDP Madagascar - Sant | Section C

temporaire, cela nentranerait pas une grande diffrence dans l'valuation des cots salariaux totaux, tant donn que les transferts
aux hpitaux ne dpassent pas 5% du budget.26

Tableau 7. Part des entres sur lensemble des catgories budgtaires, part des dpenses du MSanP sur
ressources intrieures, 2006-2013
Cots salariaux et assimils
Salaires rguliers
Autres salaires
Charges sociales (personnel rgulier)
Bourses tudiants en mdecine et provisions
Salaires
Biens et services
B&S mdicaux spcifiques
Carburant et cots de transport
Frais de fonctionnement gnraux
Cots de maintenance et eau/lectricit
Autres B&S
Transferts et subventions
Transferts aux entits publiques (hpitaux)
Transferts pour frais mdicaux du personnel
Autres transferts
Cots d'investissement
Immobilisations corporelles
Actifs incorporels et autres
Dpenses du MSanP finances linterne

2006
53,4
44,6
0,5
5.3

2008
50,5
42,5
0,3
5.7

2009
50,6
42,9
0,3
5.4

2010
68,5
57,6
0,2
7.8

2011
70,6
60,4
0,1
7.1

2012
80,2
71,7
0.0
5.1

2013
85,2
73,5
0,1
8.4

3.0
17,8
6.1
4.3
2.0
2.6
2.9
2.4
2.1
0,2
0,1
26,3
23,9
2.4
100,0

1.9
20,6
5.3
5.1
3.6
5.5
1.1
6.3
5.0
0,5
0,8
22,6
19,4
3.1
100,0

2.1
18,7
5.2
5.0
3.2
4.4
0,9
5.3
4.3
0,4
0,6
25,4
19,5
5.9
100,0

2.9
18,7
5.0
5.4
2.9
4.1
1.3
4.4
3.9
0,4
0,2
8.4
7.4
10
100,0

2.9
14,7
3.6
4.4
2.2
3.5
0,9
3.9
3.1
0,6
0,2
10,9
6.2
4.7
100,0

3.4
10,5
2.6
3.4
2.0
1.7
0,9
4.0
3.2
0,5
0,3
5.3
3.5
1.8
100,0

3.2
6.7
2.2
2.3
0,9
0,7
0,5
5.0
2.7
0,3
2.0
3.2
1.7
1.5
100,0

Source : Donnes de SIGFP/MFB.


37.
Les dpenses en biens et services associs la prestation de soins de sant constituent une trs petite part du
budget, et au fil des ans, cette part a diminu considrablement, le cot de la plupart des consommables mdicaux tant
supports par le patient dans le cadre du recouvrement des cots. Les donnes de tendances indiquent galement que les cots de
maintenance et de services publics ont diminu de 5,5% du budget en 2008 moins de 1% en 2013. Le carburant et les cots de
transport ont galement baiss, passant de plus de 5% du budget en 2008 2,3% en 2013. Les donnes brutes montrent galement
des rductions des montants absolus (de 50% en 2013 pour les cots de maintenance et de services publics, et de 25% pour les
cots de transport), ce qui indique une vritable rduction du niveau d'activit. Au total, en combinant les types d'entres sur
lensemble du budget de la sant, il est clair que depuis 2010, les dpenses salariales ont vinc les dpenses en biens et services
et en investissements grs par le Ministre de la Sant Publique (Figure 11). Cela apparait clairement lorsquon se rfre la
baisse des indicateurs cls de prestation de services au cours de la mme priode. Par exemple, le taux de satisfaction des
prescriptions, un indicateur cl de la disponibilit des mdicaments, a diminu de 69% en 2008 58% en 2010/11 au niveau des
formations sanitaires et l'utilisation des centres de sant de base et les consultations prnatales ont diminu de 20% de 2008 2011.

26 Il nest pas possible d'identifier la part des intrants pour les dpenses payes sur les recettes propres des formations sanitaires, le
cas chant.

27

RDP Madagascar - Sant | Section C

Figure 5. Dcomposition des dpenses Ministre de la Sant Publique en grandes catgories d'entre, 2006-2013

Remarque: Fondes sur les dpenses mandates. Les salaires et les investissements comprennent les dpenses du budget salarial
de fonctionnement (dpenses de catgorie 3).
Source des donnes: SIGFP/MFB (donnes reconstitues pour 2006 et 2008).
38.
Le biais trs prononc en faveur des salaires dans le financement national est quelque peu compens par des
entres substantielles de l'aide extrieure ciblant d'autres aspects du systme, en particulier les biens et les services.
Toutefois, les investissements financs par l'aide extrieure ont considrablement diminu, ce qui fait quil est difficile de soutenir
l'amlioration de la qualit et de la quantit des services de sant offerts.
39.
En conclusion, bien que Madagascar ait eu une bonne situation en termes de rsultats relatifs aux dpenses avant 2008,
le dsquilibre actuel dans l'utilisation des intrants montre que le pays ne gardera cet avantage tant donn que la tendance depuis
2009 nest ni efficace ni viable.

C2. lments pour valuer l'efficacit dallocation des ressources: Analyse des dpenses par fonction

Encadr 6. Analyse de l'efficacit d'allocation des ressources base sur les allocations fonctionnelles des
dpenses de sant
L'analyse de l'efficacit d'allocation des ressources examine gnralement les types et les combinaisons de biens et services produits
en rapport la demande. Le terme prend ici une interprtation plus large dans la mesure o les prfrences des usagers et la demande
ne sont pas mesures directement. Au lieu de cela, l'analyse repose sur une apprciation gnrale des besoins et des caractristiques
bien connues des diffrents types de prestations de sant (fonctions) en termes dintrt public (activits de sant publique) et de
caractristiques de rentabilit conomique (soins primaires et prventifs).
Dans la mesure o elle affecte des paramtres tels que l'accessibilit et la qualit, la distribution fonctionnelle des dpenses de sant
nest pas simplement une rponse la demande ou au besoin; elle influe galement sur les types de services qui seront effectivement
utiliss par des individus. Il existe un certain niveau de substituabilit entre les diffrents types de soins dispenss aux niveaux
primaire, secondaire et tertiaire ou dans les diffrents types de formation sanitaire en termes de ralisation des rsultats escompts
(par exemple, rduction de la mortalit et de la morbidit). Les dpenses de prvention, par exemple, viennent en complment des
dpenses en soins curatifs mais en mme temps, se substituent des dpenses futures de soins curatives, et sont donc recommandes
dans une perspective de durabilit. Enfin, alors que l'efficacit et l'quit impliquent souvent un compromis dans les autres secteurs,
ces deux objectifs sont gnralement complmentaires dans le secteur de la sant. En particulier, il est habituellement recommand
de canaliser davantage de ressources vers les soins de sant primaires et la prvention pour renforcer l'efficacit et l'quit. En plus
d'examiner les fonctions en termes de services de sant et de niveaux, lanalyse de la distribution des dpenses par priorit de sant
permet dvaluer l'efficacit d'allocation en termes de rponse aux besoins.
La question est de savoir si les efforts sont faits l o ils sont les plus ncessaires et l o ils auront le plus d'effet. La ncessit
de prioriser certains programmes de sant par rapport dautres au nom de l'efficacit d'allocation des ressources dpend des
conditions spcifiques du pays, selon une valuation de la situation et de l'volution des principaux rsultats de sant, des indicateurs
d'utilisation et de lvolution dmographique.

28

RDP Madagascar - Sant | Section C

1.

Donnes et niveau d'analyse

40.
La possibilit de dterminer si les ressources sont affectes de manire efficace (Encadr 6) dpend fortement de la
capacit de classer les dpenses en catgories quon peut faire correspondre des niveaux de soins, des priorits en matire de
sant et d'autres besoins spcifiquement dfinis tels que ceux des populations vulnrables. L'analyse des dpenses prsente cidessous est guide par la possibilit de trier les dpenses par ces types de fonctions en utilisant les donnes disponibles. Tout
d'abord, une ventilation des dpenses totales de sant est prsente en rfrence aux donnes des comptes nationaux de la sant
(CNS) pour donner une image de la situation globale. Il y a un certain degr de comparabilit dans le temps et avec d'autres
pays. Cela donne aussi une ide de l'volution des cots qui sont supports essentiellement par les mnages. 27
41.
Ensuite, la majeure partie de l'analyse est consacre aux dpenses de sant du Gouvernement qui sont mesures l'aide:
(a) des dpenses publiques apparaissant dans les CNS 2010 - notant que ces dpenses sont 2,3 fois suprieures au total des dpenses
Ministre de la Sant Publique dans le SIGFP (expliqu ci-dessous); (b) des dpenses salariales du MSanP bas sur une compilation
de diverses sources de donnes gouvernementales et les calculs de lauteur ; et (c) des dpenses de fonctionnement hors salaires et
les dpenses d'investissement du Ministre de la Sant Publique, sur la base de donnes du SIGFP. Les spcificits des trois types
de sources de donnes et le type danalyse qu'ils permettent sont prsents dans l'Encadr 7.

Encadr 7. Contribution des diffrentes sources de donnes une meilleure comprhension des dpenses de
sant par fonction Madagascar
Les diffrentes sources de donnes fournissent des opportunits diffrentes de classification des dpenses par fonction
Madagascar. Cet encadr prsente le type danalyse pouvant tre effectue avec chaque source et pour les diffrents types de
dpense. Selon la dfinition des dpenses de sant utilise, lanalyse produit diffrents lments dinformation qui se compltent
mutuellement, en vue de fournir une vue gnrale de la rpartition des dpenses. Les sources prsentes ci-aprs sont ranges dans
un ordre allant du plus large au plus troit en matire de gamme de dpenses incluses.
Compte national de sant (CNS) : Cette source inclut la gamme la plus large de dpenses de sant. Elle sappuie sur les
renseignements relatifs aux dpenses en utilisant des questions denqute externe (et de ce fait, ses informations peuvent diffrer
de celles obtenues des comptes du Gouvernement). La mthodologie de CNS organise les donnes en systmes de financement et
agents de financement ; les dpenses totales de sant incluent tous les systmes de financement, publics et privs. La prsentation
des donnes sous forme de matrice permet didentifier les sous-catgories de dpense en utilisant ladministration publique centrale
comme systme de financement (HF). Les dpenses engages dans le cadre du systme de financement public excluent lassurance
sociale mais incluent tous les fonds publics, y compris les dpenses extrabudgtaires financement externe. Pour Madagascar, ce
total est de 494 milliards dAriary, comparer aux dpenses budgtaires de 217 milliards dAriary dans le SIGFP (voir ci-aprs).
Dans la catgorie HF de ladministration centrale du CNS, 46% des fonds passent par les Gouvernements locaux, 29% par les
ONG, 21% par ladministration centrale et 4% par les organisations internationales.
Dpenses du MSanP : Lanalyse directe des dpenses du MSanP a le potentiel de rvler les tendances que lon ne peut valuer
par lutilisation des donnes du CNS. En particulier, il est possible de distinguer les dpenses salariales des dpenses non-salariales
et dtablir limportance des prestations de soins de sant par niveau de soin. Lexamen des dpenses ordinaires salariales et

non-salariales est important pour de multiples raisons : (a) les donnes sur les dpenses non-salariales proviennent
dune seule source (SIGFP) et ont un degr de fiabilit bien suprieur celles des rpartitions de salaire bases sur des
approximations provenant de plusieurs sources non-officielles ; (b) les diffrents types de classification fonctionnelle sont possibles
avec les dpenses salariales et non-salariales ; (c) les dpenses ordinaires non-salariales ont un degr de flexibilit suprieur, tant
donn quelles permettent de mieux apprcier lvolution court terme des priorits/engagements politiques et peuvent reflter
lvolution court terme du niveau dactivit ; et (d) les dpenses salariales sont largement prdominantes Madagascar (prs de
80% des dpenses en 2013) ; ainsi, lanalyse des dpenses ordinaires dans son ensemble occulte dimportantes informations pouvant
tre obtenues par lexamen des dpenses ordinaires non-salariales uniquement.
Dpenses salariales du MSanP : Le SIGFP peut tre utilis pour valuer limportance et lvolution des salaires totaux, et tablir
la proportion des salaires revenant ladministration centrale. Aucune analyse supplmentaire par fonction ne peut tre ralise
avec le SIGFP, tant donn que les salaires normaux et les charges sociales (cotisations payes par les employeurs) sont tous inclus
dans le programme de ladministration gnrale du MSanP. Une reconstitution de la rpartition salariale par type de centre et de

27

En particulier, il est important d'examiner les dpenses totales au lieu de dpenses du Ministre de la Sant Publique dans
l'analyse de l'volution des cots des produits pharmaceutiques; ces cots ont t pris en charge pour la plupart par les mnages
Madagascar depuis que le systme de recouvrement des cots ait t mis en uvre.

29

RDP Madagascar - Sant | Section C

personnel a t ralise pour 2013, en utilisant les donnes du MSanP sur les salaires moyens par catgorie de personnel, combines
aux nombres et catgories demploys par type de centre. Lapproximation des salaires pour 2006-2013 a t obtenue par la
combinaison des informations du MSanP et du MFB sur les augmentations de salaire et les changements de catgorie dans le temps.
Aucune information ntait disponible sur les changements deffectif du personnel dans le temps. Au lieu de cela, les estimations
de salaire par fonction taient corriges en utilisant les diffrences constates par rapport aux totaux du SIGFP pour chaque anne
une mthode qui ne prend pas en compte les changements relatifs entre les fonctions dans le temps. Une pleine description de la
mthodologie et des problmes rencontrs pendant la collecte et la rconciliation des donnes est fournie dans lAnnexe x 3. Vu
limportance des efforts ncessaires laccomplissement de ces estimations, et la disponibilit et fiabilit limites des donnes ne
provenant pas du SIGFP, il est important de souligner la ncessit de changer les pratiques comptables du Gouvernement afin que
les salaires puissent tre identifis par fonction (programme, type de centre) dans les comptes du Gouvernement.
Dpenses non-salariales du SIGFP : Les donnes du SIGFP sur les dpenses non-salariales peuvent tre utilises pour classer les
dpenses par type de services de sant (administratif, curatif, prventif) et par niveau de soin (primaire, secondaire, tertiaire).
Lexercice ncessite une analyse outrepassant la classification par programme prvue dans le budget, afin de faciliter une certaine
comparabilit avec les annes prcdant la crise et dlargir la gamme des catgories possibles. Seules des informations incompltes
ont pu tre obtenues sur les dpenses financement interne revenant aux diffrents programmes de sant verticaux. Les dpenses
relatives la Sant de la Mre et de lEnfant (SME) peuvent tre identifies par un programme budgtaire particulier (Suivi et
Dveloppement de la Mre et de lEnfant-SDME). Les donnes ont t analyses davantage en utilisant le nom des units
administratives afin didentifier les dpenses destines aux autres priorits en matire de sant, mais les donnes ntaient pas
suffisantes pour donner une image claire de ces dpenses, en particulier vu limportance du financement externe des programmes
verticaux et linsuffisance de comptabilisation des dpenses ralises pour les dpenses financement externe. Une analyse spare
du programme de vaccination a t ralise par lUNICEF. Ce type danalyse devrait tre ralis pour les autres programmes
(vaccination, paludisme, SME) afin dtablir si la priorisation est en harmonie avec lvolution de la gamme largie dindicateurs.

2.

Allocation fonctionnelle des dpenses totales de sant (CNS)

42.
Lorsquon considre la totalit des dpenses de sant, la fois publics et privs, les rsultats des exercices de CNS
2003, 2007 et 2010 rvlent que Madagascar ne prsente pas la tendance commune lASS qui consiste surconsommer pour
les soins hospitaliers et sous-consommer pour les soins prventifs et les soins publics. En fait, la part des soins hospitaliers a
diminu tandis que la part des dpenses consacres aux programmes de prvention et de sant publique a augment sur la priode
2003-2010 (Tableau 8). A Madagascar, cependant, les faibles niveaux de dpenses sur les soins curatifs peuvent signaler une
dfaillance du systme dans le sens o la majorit de la population ne recherche tout simplement pas se faire soigner. Ce fait est
confirm par les conclusions des rsultats de l'EPM 2010 qui ont montr que prs de 70% des personnes Madagascar ne se font
pas soigner quand elles sont malades.

30

RDP Madagascar - Sant | Section C

Tableau 8. Allocation des dpenses de sant totales sur lensemble des fonctions (toutes sources)
2003
7
28
20
28
10

Soins hospitaliers
Soins ambulatoires
Produits pharmaceutiques
Programmes de prvention et de sant publique
Administration de la sant

2007
9,2
7,7
19,1
24,6
13,9

2010
6,1
25,9
16,1
32,9
5,3

Note: Les parts sont bases sur les dpenses totales, y compris pour 2010. La part rsiduelle est celle des
investissements qui nest pas distingue par fonction.
Source : Adapt des rapports CNS de 2003, 2007 et 2010.

43.
En comparaison avec l'Afrique subsaharienne et d'autres pays faible revenu comparables, Madagascar consacre
une part beaucoup plus faible du total des dpenses de sant aux soins hospitaliers. Bien que les comparaisons internationales
soient difficiles ce niveau de dsagrgation, certaines donnes de lOMS concernant la part des soins hospitaliers dans les
dpenses totales de sant (Tableau 9) sont disponibles partant des donnes des CNS des pays des DDMS de lOMS. Les dpenses
de soins en milieu hospitalier constituent le type le plus cher de soins et peuvent vincer les soins prventifs, curatifs entranant des
cots futurs plus levs. Cela ne semble pas tre le cas Madagascar o la part des dpenses allant aux soins hospitaliers est
infrieure 7%. Ceci reprsente moins d'un tiers de la moyenne de l'ASS et des PFR, et bien en dessous des diffrents pays dans
le groupe de comparaison (bas sur la disponibilit des donnes et la proximit). Encore une fois, cela reflte probablement le faible
recours aux soins dans tous les quintiles.

Tableau 9. Part des dpenses de sant pour les soins hospitaliers, comparaison internationale
Moyenne

Annes disponibles

PIB/c en USD

Madagascar

6,6

2003, 2007

447

Mozambique

18,2

2004-2006

565

Zambie

25,9

1995-2000, 2005

1469

Ile Maurice

29,5

2002

8119

Kenya

34,6

1995-2001

943

RDC

41,5

2008

262

Tanzanie

50,8

1995-2000, 2006, 2010

609

Afrique sub-saharienne

23,9

1995-2008 (panel non quilibr)

Pays faible revenu

24,4

1995-2008

''

Pays revenu faible et intermdiaire

30,4

1995-2012

''

Pays revenu lev

34,2

1995-2012

''

Source : Donnes de l'OMS/DDMS, bas sur les CNS


44. Les cots des produits pharmaceutiques sont galement rests stables, moins de 20% des dpenses totales, et ces cots
ont mme diminu en 2013. Du point de vue de la durabilit gnrale, tant donn que les cots pharmaceutiques ont eu tendance
augmenter dans le reste du monde, ce rsultat pourrait tre peru comme encourageant. Mais dans le cas de Madagascar, tant
donn que la rcente enqute auprs des formations sanitaires a montr une diminution de l'utilisation des services cause dune
baisse de la recherche de soins de sant, le rsultat pourrait tre proccupant. Le systme FANOME du pays comprend un volet de
recouvrement des cots pour les mdicaments essentiels, mais le systme est actuellement dcapitalis dans de nombreuses parties
du pays. Dans les rgions o le financement est disponible par le biais du financement de bailleurs, o le systme de FANOME a

31

RDP Madagascar - Sant | Section C

t recapitalis et un rgime d'exemption pour un ensemble de services et de mdicaments de services cibls relations la SME a
t mis en place, les taux d'utilisation ont augment de manire drastique.

3.

Allocation fonctionnelle des dpenses de sant publique (CNS 2010)

45.
La connaissance de lallocation fonctionnelle des dpenses totales de sant (DTS) permet de dterminer sil y a des
lacunes spcifiques dans le systme dans son ensemble. Cependant, la hirarchisation optimale varie entre les secteurs public et
priv. Des dpenses plus leves sur les soins curatifs sont attendus du secteur priv tandis que le secteur public doit se concentrer
sur les services de sant prventifs, qui crent les plus grandes des externalits positives pour la population dans son ensemble.
46.
Les rsultats des CNS 201028 montrent une rpartition des dpenses publiques qui privilgie fortement les activits
avec de fortes caractristiques de bien public, comme on pouvait s'y attendre du systme public. Les CNS sont la seule source
de donnes qui peuvent fournir un aperu de toutes les dpenses de sant publique, y compris les dpenses hors budget
financement extrieur. Selon ces donnes, les deux tiers des dpenses de sant publiques sont consacrs des activits de
prvention, dont la plupart ciblent des maladies spcifiques (Tableau 10).29 Il y a des limites ces rsultats des CNS; par exemple,
le rapport ne fait pas ressortir ce qui a t considr comme services de sant prventifs.30 En outre, comme les dpenses de soins
curatifs ne peuvent tre ventiles par niveau de soins, il est probable que bon nombre d'activits menes par les formations sanitaires
de base et certains cots administratifs aient t inclus dans le cadre des activits de prvention.

28
A laide des matrices cres pour les CNS 2010, les dpenses actuelles de sant publique peuvent tre dcomposes par
services de sant/programmes de sant spcifiques et dans une certaine mesure, par type de formation sanitaire (suivant le
Systme de comptes de la sant de l'OCDE - SHA 2011)
29 Malheureusement, il est impossible de recrer cette ventilation pour les annes prcdentes, ce qui fait que les tendances ne
peuvent tre analyses.
30
Les donnes brutes des CNS ntaient pas disponibles en raison de changements de personnel et de pertes accidentelles de
fichiers lectroniques. En consquence, les donnes sont limites aux tables et matrices publis dans les rapports des CNS.

32

RDP Madagascar - Sant | Section C

Tableau10. Allocation des dpenses du systme de l'administration publique


Pourcentage des DE publiques
Par programme /service de sant
Prvention et lutte contre les maladies (sant publique)
Programmes d'information, d'ducation et de counseling
Services curatifs dans les hpitaux (patients hospitaliss)
Services ambulatoires curatifs
Gouvernance et administration
Programmes de vaccination
Produits pharmaceutiques
Programmes de surveillance de la sant
Programme de dpistage prcoce des maladies
Prparation et intervenions en cas de catastrophe

46,60
13,51
12,34
8,13
7,55
5,31
4,25
1,54
0,77
0,00

Par type de formation sanitaire/activit principale


Services de sant prventifs
Formations de consultation externe
Hpitaux gnraux
Administration de la sant

64,37
14,80
13,15
7,44

Pharmacies

0,23

Source : Calcul partir des matrices des CNS 2010 (annexe au rapport 2010 CNS).

4.

Allocation fonctionnelle des dpenses de sant du Ministre de la Sant Publique : dpenses salariales

47.
Comme indiqu ci-dessus, tant donn les pratiques comptables actuelles Madagascar, les classifications de salaires
dans les fonctions reposent sur des estimations plutt gnrales. Cependant, compte tenu du fait que les salaires constituent 78%
des dpenses excutes du Ministre de la Sant Publique (85% des dpenses finances sur ressources intrieures), il faut tenir
compte des salaires pour avoir une bonne ide du niveau deffort par type de service de sant et, en particulier, par niveau de soins.
La mthodologie utilise pour tablir les parts du salaire et les rsultats bruts est prsente en dtail lAnnexe 3.

33

RDP Madagascar - Sant | Section C

a)

Allocation des salaires par formation sanitaire

Figure 6. Rpartition des salaires par formation sanitaire et par niveau administratif, 2013

Sources de donnes : Ministre de la Sant Publique, MFB.


48.
Mme si 50% de la population la recherche de soins sadressent aux centres de sant primaires (CSB1 et CSB2),
ces formations sanitaires nabsorbent que 27% des salaires (Figure 12).31 Au deuxime niveau des formations sanitaires de
base (CSB2), le personnel absorbe 23% des salaires alors qu'il reoit 40-50% de la population la recherche de soins. Il y a 1.610
CSB2s fonctionnels (2013) dans le pays et ils sont gnralement dots dun mdecin, dune sage-femme et dun petit nombre de
personnel de soutien. En revanche, les centres de soins de sant primaires de base (CSB1) sont normalement grs par une
infirmire ou une sage-femme et d'un personnel de soutien. Il y a 875 CSB1s fonctionnels (2013) qui reprsentent moins de 4% de
la masse salariale et reoivent environ 10% des personnes qui sont malades. Les donnes sur le personnel par rgion et par type
de formation sanitaire (2013) montrent que les CSB1 nont gnralement pas suffisamment de personnel. Seules cinq rgions ont
en moyenne plus dun membre du personnel par CSB1 fonctionnel, la moyenne la plus leve tant en Haute-Matsiatra 1,43
membre du personnel par CSB1.
49.
Le total des salaires aux niveaux de prestation de services sont rests faibles depuis 2006, alors que les salaires
administratifs centraux et rgionaux ont augment de faon exponentielle sur la mme priode. Malgr certaines limites en
ce qui concerne les donnes, le graphe sur les salaires par type de formation sanitaire montre certaines tendances importantes en
termes de part de la masse salariale du MSanP pour les CHU, et l'administration centrale par rapport aux autres niveaux de
soins. (Figure 12).32 33

31

Enqutes Permanentes/Priodiques Auprs des Mnages (EPM) - Enqutes auprs des mnages de 2005 et 2010.
Lvolution de la dotation en personnel par type de formation sanitaire au fil du temps na pu tre obtenue, et l'volution des
salaires prsente ici ne peut pas reflter la variation complte au fil du temps. La seule catgorie pour laquelle les donnes sur
l'volution des salaires ne sont pas limites est l'administration centrale. Les salaires pour les autres formations sanitaires ne peuvent
voluer quindpendamment en raison des diffrences daugmentations salariales dans le temps et par catgorie de personnel. Une
estimation des salaires, en tenant compte des changements de nombre de formations sanitaires au niveau des soins primaires, a t
teste mais n'a pas amlior les rsultats par rapport aux totaux vus dans le SIGFP. La Figure 13 montrant l'volution des salaires
depuis 2006 reste pratiquement inchange.
33 La diminution de l'Administration centrale observe pour 2009 pourrait tre due une diminution des salaires totaux enregistrs
dans le SIGFP. Cependant, il y avait quelques problmes dans la comptabilit des salaires pour 2009, de sorte que la diminution
pourrait tre due la faible qualit des donnes en 2009.
32

34

RDP Madagascar - Sant | Section C

Figure 7. Tendances estimatives des salaires par type de formation sanitaire/Unit administrative,
2006-2013

Source : Bas sur les donnes de SIGFP/MFB et du Ministre de la Sant Publique/Direction des Ressources Humaines

b)

Rpartition des salaires par niveau de soins

50.
A Madagascar, comme dans d'autres pays faible revenu, une grande partie des soins de sant primaires est
fournie hors des formations sanitaires de base, en particulier les hpitaux tertiaires. Cependant, ces soins ne sont pas mesurs
en raison du manque de donnes de sorte que les dpenses engages l'hpital finissent par tre comptabiliss comme des soins
secondaires ou tertiaires.34 Selon nos estimations, 60% des activits dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) sont des
soins primaires dans la mesure o ils sont dispenss par des praticiens en soins primaires.35 Dans les fonctions administratives,
environ 40% des salaires (50% au niveau de district) vont au personnel de SSP/SP.36 Le rsultat est aussi intressant pour les
hpitaux de district qui ont t inclus dans le graphique ci-dessus en tant quhpitaux de soins primaires.37 En fait, 66% des salaires
dans les hpitaux de district vont aux SSP/SP, ce qui nest pas trs diffrent de la part constate au niveau des CHU (Figure 14).

34

Partant de donnes de lEPM, Glick et Razakamanantsoa (2002) rapportent quun volume important de soins primaires est
dispens au niveau de l'hpital pour les personnes qui ont accs aux hpitaux. Cependant, ils ne quantifient pas le volume de la
prestation de soins primaires.
35 Chaque type d'occupation a t affect un niveau. Les mdecins gnralistes, dentistes, sages-femmes, spcialistes de la sant
publique, agents de la nutrition et agents de sant ont t automatiquement affects aux soins primaires/sant publique. Les
mdecins spcialistes et le personnel paramdical spcialis ont t affects aux soins secondaires/tertiaires. Les paramdicaux non
spcialiss (infirmiers) et les radiologues ont t distribus en fonction de la part du personnel de soins de sant publique par rapport
au personnel spcialis dans les formations sanitaires.
36
Les mdecins travaillant dans les fonctions administratives qui ne dispensent pas ou ne supervisent pas les soins de sant sont
enregistres comme personnel administratif.
37 Les donnes du personnel ne font pas la distinction entre les hpitaux de district de catgorie 1 et 2. Les CHD2 offrent la chirurgie
et peuvent tre plus du type des hpitaux rgionaux qui offrent principalement des soins secondaires, en termes de prestation de
soins de sant.

35

RDP Madagascar - Sant | Section C

Figure 8. Rpartition des salaires par niveau de soins et activits dappui, par type de formation sanitaire, 2013

Remarque: Types de formation sanitaire dcrits la figure xx ci-dessus. Les soins de sant primaires et la sant publique (SSP
&SP) regroupent les gnralistes, les dentistes, les sages-femmes, les agents de nutrition et les agents de sant. Le personnel
infirmier gnral est rparti en fonction de la proportion des autres membres du personnel de soins primaires dans la formation
sanitaire o il est employ.
Source des donnes : Calculs des auteurs partir de donnes sur la profession et le nombre de personnel par type de formation
sanitaire, Ministre de la Sant Publique/Direction des Ressources Humaines.
51.
Les frais administratifs sont relativement plus importants dans les hpitaux rgionaux (24%) que dans les autres
units de soins de sant, y compris les autres types dhpitaux (moins de 20% dans les CHU et les CHD). Dans les CSB1 et CSB2,
il est clair que le personnel mdical/paramdical prennent en charge les tches administratives.
52.
Dans l'ensemble, partant dune combinaison d'informations sur le type de personnel et le type de formation
sanitaire, environ 62% des salaires vont aux soins de sant primaires et la sant publique, un chiffre qui est dans lordre de
ce qui a t constat dans les CNS, si lon se rfre l'ensemble des dpenses publiques. Les activits de soins secondaires/
tertiaires absorbent moins de 6% de la masse salariale du MSanP tandis que le personnel administratif absorbe environ un tiers
(Figure 15).

Figure 9. Rpartition des salaires par niveau de soins 2013

Source : Donnes du MFB donnes/SIGFP et du Ministre de la Sant Publique/Direction des Ressources Humaines.

5.

Rpartition des salaires par catgorie de personnel

53.
Les centres de sant de base (CSB1) sont presque exclusivement grs par du personnel paramdical (infirmires,
sages-femmes et techniciens de laboratoire) alors que les tablissements de soins tertiaires (CHU) reprsentent la plus forte
concentration des salaires du personnel mdical. La classification par catgorie de personnel (mdical, paramdical, administratif)

36

RDP Madagascar - Sant | Section C

a permis une analyse au fil du temps en fonction des changements rels du nombre de leffectif38. Le ratio des salaires
paramdicaux/salaires du personnel mdical est significativement plus faible dans les CHU que dans les autres formations
sanitaires. Les salaires du personnel paramdical reprsentent environ 40% de la masse salariale dans toutes les autres formations
sanitaires, sauf dans les centres de sant de base (Figure 16).

Figure 16.

Parts des salaires par catgorie de personnel et de formation sanitaire, 2013

100%
80%
60%
40%
20%
0%

Paramedical
Medical
Admin

Source : Donnes MFB (augmentations salariales moyennes) et DRH/MSanP.

54.
En ce qui concerne le personnel, la plus forte augmentation des dpenses salariales totales est celle du personnel
mdical (mdecins). La Figure 17 retrace l'volution des salaires par catgorie de personnel, en tenant compte de l'volution globale
du nombre de personnel par catgorie ainsi que de l'volution des salaires moyens.39

Figure 10. Estimation de la variation des dpenses salariales totales par catgorie de personnel, 2006-2013

Source : Donnes MFB (augmentations salariales moyennes) et MSanP/DRH.

38

Le nombre de personnel par catgorie (mdical, paramdical et administratif) tait disponible pour 2000 2012. Certains
ajustements ont t effectus sur la base des donnes au niveau de l'tablissement pour 2012 et 2013 pour faire correspondre les
nombres totaux (les nombres ventils par type dtablissement et par rgion ont sous-estim le nombre total de leffectif). Les
estimations moyennes des salaires par catgorie ont t utilises pour reconstituer le total des salaires. Voir l'annexe 3 pour plus
de dtails.
39 Les donnes sur le nombre de personnel couvrent les annes 2000 2012. Le nombre de personnel recens par la DRH en
2012 et 2013 a t utilis pour estimer la variation en pourcentage pour 2013.

37

RDP Madagascar - Sant | Section C

6.
a)

Rpartition fonctionnelle des dpenses du Ministre de la Sant Publique : dpenses non salariales

Classification fonctionnelle par programme budgtaire, 2010-2013

55.
La budgtisation de programme prsente le grand avantage de faciliter l'analyse des dpenses par fonction, lorsque les
programmes sont dtermins pour reflter la fonction principale de sant par niveau de soins et/ou type de services. Les dpenses
sont rparties entre les postes suivants: a) Administration & coordination; b) Services de sant de base; Services de sant
hospitaliers; c) Fourniture de mdicaments, consommables et autres produits; d) Lutte contre les maladies; et e) Survie et
dveloppement de la mre et de lenfant.40 Les services de sant de base sont entirement assimils dans les soins de sant primaires
tandis que les services hospitaliers comprennent tous les services de sant hospitaliers et sont principalement destins aux soins de
sant secondaires/tertiaires.41 Les donnes pour 2009 ne sont pas incluses afin dassurer une pleine comparabilit en ce qui
concerne la structure du programme42 et en considrant que le total des dpenses non salariales a t rduit de moiti entre 2009 et
2010.

Dpenses non salariales


56.
Le poste Administration et coordination absorbe la plus grande part des dpenses non salariales, plus que les SSP,
la SME et la Sant publique runis (Figure 18). Lutilisation des informations disponibles dans le SIGFP a permis de dmontrer
que les dpenses administratives reprsentent environ 40% des dpenses non salariales, (avec une diminution allant de 43% en
2010 36% en 2013). La part affecte aux services hospitaliers reste relativement constante environ 25%. La part alloue
spcifiquement aux services de soins de sant primaires a t significativement rduite, passant de 19 11% mme si les dpenses
alloues la sant de la mre et de lenfant ont compens cette baisse. Regroupes, les dpenses non salariales sur les soins de
sant primaires, la sant de la mre et de lenfant et la sant publique (libell lutte contre les maladies spcifiques et comprenant
certains soins primaires), sont passes de 28 32% des dpenses entre 2010 et 2013.

40 Les programmes de SME et de planification familiale taient de nouveaux programmes en 2010. La planification familiale a
t fusionne avec le programme de SME en 2012 et 2013.
41 Si l'analyse prsente ci-dessus concernant la part salariale tait tendue aux dpenses non salariales, environ la moiti des
dpenses en services hospitaliers seraient alloues aux services de soins primaires.
42 Les programmes budgtaires de 2009 nincluent ni le programme de sant maternelle et infantile ni la planification familiale.

38

RDP Madagascar - Sant | Section C

Figure 11 . Rpartition des dpenses non salariales par programme budgtaire, 2010-2013

Note: Les dpenses en SMI et PF ntaient pas catgorises sparment dans le budget 2009.
Source : Donnes SIGFP/ MFB.

Dpenses d'investissement
57.
Pratiquement, toutes les dpenses d'investissement sont alloues la sant publique (lutte contre les maladies
spcifiques) et aux soins primaires/activits de PMI (Figure 19). Cette conclusion est base sur les dpenses incluses dans le
SIGFP uniquement. Une grande partie de dpenses d'investissement est gnralement dpense hors budget ou ne figurent pas
dans les rubriques du Ministre de la Sant Publique et nest pas prise en compte dans cette analyse.

Figure 12. Rpartition des dpenses de sant par programme - Dpenses dinvestissement, 2010-2013

Source : Donnes SIGFP /MFB.


58.
Malgr de grandes fluctuations annuelles, le tableau gnral de la rpartition fonctionnelle des dpenses non
salariales de 2010 nest pas diffrent de celui de 2013 (Figure 20). Combinant les dpenses non salariales et les dpenses
d'investissement, les dpenses en SSP/SME/SP variaient d'un minimum de 40% en 2010 53% en 2013, avec un pic de 68% en
2011. On retrouve le mme schma lorsqu'on ne considre que les dpenses finances sur ressources intrieures: de 35% en 2010
41% en 2013, avec un pic de 47% en 2011.

39

RDP Madagascar - Sant | Section C

Figure 13. Classification des dpenses non salariales par programme (dpenses + investissements), 2010-2013

Source : Donnes MFB/SIGFP.

b) Informations supplmentaires en utilisant des classifications par unit administrative


59.
Il est impossible de comparer les rsultats prsents ci-dessus pour la priode de pr-crise en raison de changements dans
lorganigramme et la dlimitation des programmes ainsi que des changements dans la procdure de classification de certaines
dpenses dans le budget aprs 2009. Les dlimitations du programme limitent galement le type de classifications possibles. Pour
contourner ces problmes, les dpenses dans le SIGFP ont t classes en utilisant le nom du Service oprationnel dactivits
(SOA), le code de compte (type de dpense), et les missions de programme en cours pour identifier le type de service, le niveau de
soins et d'autres domaines d'intrt spcifiques.43 Le Tableau A3 en annexe 1 donne la liste des classifications qui ont t cres.
Ce classement alternatif offre l'avantage d'tre totalement indpendant des autres diffrences dans la comptabilit budgtaire. En
outre, il est permanent dans le temps, aussi peut-il tre utilis pour confirmer la fiabilit des donnes et comparer les priodes
davant et daprs crise. En outre, ce classement alternatif prvoit une ventilation par type d'activit, ce qui est utile pour le suivi
des efforts particuliers, notamment en termes de gouvernance, compte tenu du poids de l'administration dans les dpenses.
60.
Les dpenses non salariales de sant par services de sant/niveau de soins sont proches de celles rapportes par
programme de budget pour les fonctions combines de SSP, SME et de sant publique. Les rsultats diffrent quelque peu pour
les trois autres fonctions, les soins hospitaliers (soins secondaires et tertiaires) ayant nettement augment depuis 2010.
61.
Par rapport 2006, la part de l'administration a diminu dans les dpenses non salariales, tandis que les montants
allous aux services hospitaliers et aux activits fort impact ont augment. Les soins hospitaliers ont gagn 10 points de
pourcentage, les activits fort impact (SSP SME et sant publique) ont gagn 8 points tandis que la part de l'administration a
diminu de 20 points. Les dpenses des services divers, qui se composent principalement des cots de pharmacie et de laboratoire,
ont stagn (Figure 21 et tableau 10).

43

Environ 1945 diffrentes SOA ont t identifis en combinant les donnes pour 2006 et de 2008 2013, dont la moiti environ
taient des SOA similaires de diffrents districts ou rgions. Les SOA ont t dispatchs manuellement aux diffrentes catgories
du tableau x.x3 en vue de leur dnomination, et le cas chant, leur classification lorsque les dpenses des SOA similaires ont t
classs dans les derniers programmes budgtaires. Une identification supplmentaire a t ralise au sein de certains SOA
administratifs l'aide des informations comptables de PFPC. En particulier, les transferts hospitaliers ont t recods en services
de sant secondaires et tertiaires/curatifs, et les dpenses en pharmacie et consommables mdicaux ont t spares de celles de
l'administration le cas chant.

40

RDP Madagascar - Sant | Section C

Figure 14. Rpartition des dpenses non-salariales de sant par niveau de soins, 2006-2013

Source : Donnes MFB/SIGFP.

Tableau 10. Parts de budget de fonctionnement hors salaire par niveau de soins, 2006-2013
2006

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Soins primaires, SME et sant publique

24,1

28,0

24,3

28,2

31,8

26,7

32,3

Soins secondaires et tertiaires

14,1

19,6

23,4

20,2

21,4

22,0

24,0

Services divers par niveau (pplt pharm/lab)

15,8

13,2

16,1

15,9

12,1

15,4

14,5

46,0

39,2

31,1

31,3

30,0

32,0

26,3

Administration gnrale
Source : Donnes MFB/SIGFP.

62.
Lorsque les investissements sont inclus, l'volution des dpenses non salariales est beaucoup moins stable si l'on
regarde les variations annuelles depuis 2008.44 Les activits de sant de la mre et de lenfant ont reu un coup de pouce en 2011
quand elles ont reu une enveloppe concurrence de 28% des dpenses non salariales au Ministre de la Sant Publique. Lorsquon
exclut les salaires, les dpenses de lensemble des activits de SP, SSP et SME ont atteint 70% en 2011 et sont stabilises depuis
lors au-dessus de 50% du total. (Tableau 11).

Tableau 11. Rpartition des dpenses non salariales de MSanP (PIP compris) par niveau de soins, 2006 - 2013

Soins primaires, SMI, et Sant publique


Soins secondaires et tertiaires
Services divers par niveau
Administration gnrale
Source : Donnes MFB/SIGFP.

2006

2008

2009

2010

2011

2012

2013

17.3

46.5

62.5

44.4

70.3

51.2

55.0

4.8

11.9

15.0

17.7

10.8

16.8

17.4

65.4

8.1

8.2

12.9

5.4

10.2

9.9

12.5

33.4

14.3

25.1

13.5

21.8

17.7

44
Les dpenses de construction d'tablissements et les cots de pr-exploitation (65 pour cent des dpenses non salariales en
2006) ne pouvaient pas tre identifies par type d'tablissements et ne pouvaient donc pas tre affectes par niveau, aussi ny a-t- il
que peu dire propos de la rpartition fonctionnelle pour 2006.

41

RDP Madagascar - Sant | Section C

63. Une comparaison des dpenses non salariales du MSanP (y compris les dpenses d'investissement finances sur des aides
extrieures) en 2008 et 2013 est donne la Figure 22. Il est important de noter que le volume de l'enveloppe de financement
a t fortement rduit de 115 milliards Ar en 2008 seulement 35 milliards Ar en 2013. Cette nouvelle image montre une plus
grande part - mais un fromage nettement plus petit - alloue aux soins de sant primaires et la sant publique alors que les dpenses
des structures administratives ont baiss et que la part destine aux services hospitaliers a augment.

Figure 15. Rpartition des dpenses non salariales par programme, 2008 et 2013

Source : Donnes MFB/SIGFP.


64.
La classification par fonction/type d'activit confirme la rduction constante des cots administratifs,
principalement au profit des activits curatives jusqu'en 2009 et au profit de la sant prventive aprs 2009 (figures 23 et
24). 45 La part des activits de prvention a augment de manire significative (de 7 21%) entre 2009 et 2013 tandis que la part
des activits curatives a augment jusqu'en 2009 (de 16 41%) et est reste stable ou a lgrement diminu par la suite pour
atteindre 34% en 2013.

45
La dfinition de l'administration est diffrente dans cette classification par rapport celle au-dessus, ce qui explique la part
plus leve. Par exemple, les dpenses des services de sant de district ont t classes comme dpenses de sant primaires par
niveau ou comme administratives (par opposition curatives ou prventives) par fonction.

42

RDP Madagascar - Sant | Section C

Figure 16. Rpartition des dpenses de sant non-salariales par type d'activit, 2006-2013

Source des donnes : MFB/SIGFP.


65.
Comme prvu, on note plus de variabilit lorsquon inclut les dpenses d'investissement. Lorsque les dpenses
d'investissement sont incluses, les activits de prvention prennent une part plus importante, atteignant plus de 40% en 2011 et
revient un taux plus reprsentatif de 27% en 2013. Les activits curatives reprsentent 17-25%, selon l'anne.

Figure 17. Rpartition des dpenses non salariales du MSanP (dpenses d'investissement incl.) par type
d'activit, 2006-2013

Source : Donnes MFB/SIGFP.

c) Un aperu partiel des allocations spcifiques (priorits de sant, groupes cibles, gouvernance) 46
66.
Les maladies transmissibles (MT) et la SME dominent les dpenses cibles identifiables par programme. A
lexclusion du budget d'investissement, les dpenses sur les MT dominent largement chaque anne, suivie par la SMI (Figure 25).
En ce qui concerne les dpenses dinvestissement, les MT et la SME constituent toujours la majeure partie des dpenses cibles,
bien qu'il y ait beaucoup de variations au fil des ans entre les deux programmes. Il y a eu une certaine augmentation du financement
du programme des maladies non transmissibles (MNT), indiquant que celles-ci commencent prendre de l'importance dans le
budget d'investissement.

Figure 18. Evolution des dpenses cibles du MSanP alloues aux maladies spcifiques, 2006-2013

46
La classification par SOA peut tre utilise pour identifier partiellement les dpenses alloues des priorits spcifiques. Les
montants allous aux priorits spcifiques dans le budget de fonctionnement (tous financs par les ressources propres internes) et
le budget d'investissement (financ principalement par des contributions extrieures) sont prsents l'annexe 1.

43

RDP Madagascar - Sant | Section C

(a) Les dpenses sont entirement finances par des ressources propres internes (RPI) qui comprennent un appui budgtaire.
(b) Les investissements inclus ici sont limits ceux inclus dans le SIGFP. Aucun financement n'a pu tre identifi dans la catgorie
d'investissement en utilisant cette classification par type de maladie en 2006. Cela pourrait tre d des changements dans la
comptabilit des SOA.
Source : Donnes SIGFP/MFB.

d) Une tentative de dsagrger l'aide extrieure par catgorie fonctionnelle


67.
Comme soulign plus haut, l'aide extrieure constitue une composante importante des dpenses publiques totales de
sant. Bien que l'absence d'enregistrement systmatique de l'aide extrieure au secteur rende difficile l'analyse de la composition
de cette aide, des preuves substantielles indiquent un soutien important et continu des partenaires extrieurs dans la fourniture
d'intrants de sant, tels que les vaccins et d'autres produits de sant ces dernires annes. Plus particulirement, lappui de GAVI
et les fonds pour la lutte contre le paludisme ont assur la fourniture d'intrants essentiels au systme. Toutefois, tout en tant
largement conformes aux stratgies de contrle des maladies spcifiques, ce soutien est gnralement canalis l'extrieur du
Ministre de la Sant Publique. LEncadr 7 rsume les conclusions d'une rcente tude de cas mene par l'UNICEF sur le
financement de la vaccination. Comme indiqu plus haut, ce type d'analyse concernant les financements extrieurs pour la sant
doit tre effectu compte tenu de sa grande part dans le budget total de la sant.

44

RDP Madagascar - Sant | Section C

Encadr 4. Financement de la vaccination Madagascar


Le financement efficace du programme de vaccination repose principalement sur un financement prvisible et en temps opportun
des partenaires de dveloppement externes tels que les subventions de l'Alliance GAVI, l'UNICEF, l'OMS, la Banque mondiale,
avec le soutien supplmentaire (technique et en ressources) fourni par d'autres partenaires tels que les agences de dveloppement
du Royaume-Uni, des Etats-Unis, de la France et de l'UE.
Depuis la crise de 2009, les autorits ont mis en uvre des politiques budgtaires strictes pour prserver la stabilit macroconomique, ce qui a svrement limit la marge de manuvre budgtaire du Gouvernement; et son tour, a impact de manire
significative les dpenses du secteur social, y compris les services de vaccination. Cette situation a t accompagne dune forte
baisse des taux de vaccination: la couverture vaccinale complte pour les enfants gs de 12 23 mois a chut de 62% en 2008
(EDS 2008-2009) 51,1% en 2012 (ENSOMD 2012/2013). Les dpenses de vaccination de routine reprsentent 0,11% du PIB.
Selon les donnes fournies dans les rapports annuels de suivi, en 2010 le total des dpenses de sant sur la vaccination taient
d'environ 11,5 millions USD. Le Gouvernement avait fourni 17% de ce montant, soit environ 2,2 millions USD. Entre 2010 et
2013, la part de financement du Gouvernement a chut de 17% 7%, soit une baisse de 10 points de pourcentage en 4 ans.

Figure 1: Rpartition proportionnelle du financement de la vaccination

A
Au cours des quatre dernires annes, la part des dpenses du Gouvernement pour le programme de vaccination est faible et
diminue, la plupart des dpenses tant utilise pour l'achat des vaccins et carburant, et le paiement des salaires.
Actuellement, plus de 93% des ressources du programme sont fournis par des partenaires techniques et financiers de vaccination.
Depuis 1997, le Programme largi de Vaccination (PEV) du pays disposait dune ligne budgtaire pour l'achat de vaccins de
routine. Mais avec l'introduction de nouveaux vaccins, les fonds allous sont en de des cots complets permettant de se
procurer les vaccins de routine et les nouveaux vaccins.
Etant donn le contexte dune lente reprise conomique, les projections actuelles ne permettent pas de prvoir des recettes
intrieures suffisantes court terme permettant au Gouvernement de satisfaire ses obligations de cofinancement de l'achat de
vaccins ou pour financer l'expansion de la couverture vaccinale afin datteindre les objectifs de l'accs universel et quitable
pour sauver des vies et rduire au minimum les maladies que lon peut viter par la vaccination. Etant donn que certains
partenaires traditionnels indiquent une rduction progressive de leur soutien financier la vaccination, le dficit de financement
pour la vaccination ne pourra tre combl au cours des prochaines annes que si l'augmentation des ressources internes est
combine avec un financement supplmentaire des actuels et nouveaux partenaires. Le Gouvernement a galement not qu'un
projet de loi sur le financement durable de la vaccination est en cours de prparation, ce qui permettrait au Gouvernement
d'allouer des ressources pour la vaccination, assurant ainsi le financement pour les besoins spcifiques de l'achat de vaccins et
la gestion de la chane d'approvisionnement tous les niveaux.
Les principales recommandations de l'examen de financement de la vaccination comprennent :
- Le renforcement des capacits des quipes charges de la vaccination tous les niveaux
- Lamlioration du suivi des dpenses du PEV tous les niveaux
- Le renforcement de l'information, de la gestion et de la rtroaction sur les dpenses tous les niveaux
- La finalisation du projet de loi sur le financement durable de la vaccination
- Le renforcement du leadership du Ministre dans la coordination des interventions
- Le renforcement du plaidoyer pour le partenariat et le financement de la vaccination avec tous les partenaires

Source : Etude de cas sur les dpenses de vaccination Madagascar, UNICEF 2015

45

RDP Madagascar - Sant | Section C

C3. Elments d'une analyse de la productivit


68.
L'impact des dpenses du MSanP dans le pays peut tre valu en termes de nombre de bnficiaires directs. Les
classifications retenues pour l'analyse fonctionnelle peuvent tre utilises pour savoir si les dpenses du Gouvernement sont
alloues aux services les plus demands. Les cots unitaires prsents ci-dessous sont bass sur les dpenses salariales de
2013.47 Lutilisation annuelle (nombre de personnes qui se rendent dans une formation donne sur l'anne) est calcule sur la
base de l'EPM 2010.48
69.
Comme prvu, les cots unitaires augmentent de faon exponentielle au fur et mesure quon progresse dans les
niveaux de soins. Par rapport aux centres de sant de niveau 2 (CSB2) qui sont les plus frquemment visits, les CSB1 (centres de
sant niveau 1) cotent 30% de moins par visite, les hpitaux de niveau 1 (CHRD) cotent 30% de plus, les hpitaux rgionaux de
niveau 2 (CHRR) cotent prs de trois fois plus, et les hpitaux de niveau 3 (CHU), y compris les hpitaux principaux au niveau
des provinces, cotent environ 30 fois plus (Figure 26).

Figure 19. Cots unitaires par type d'tablissement, 2013

Note mthodologique: les salaires pour 2013 sont fonds sur la catgorie et le nombre de personnel par tablissement ainsi que
sur le salaire moyen par catgorie (MSanP). Les nombres dusagers pondrs et annualiss sont tirs de lEPM 2010.
Source : Donnes MSanP 2013, MFB, EPM 2010.
70.
Les dpenses suivent peu prs les tendances d'utilisation jusquau niveau des CHRR (Figure 27). Les cots
unitaires ne rvlent pas si les diffrences sont dues principalement la faible utilisation ou aux cots levs, aussi est-il utile de
prsenter les composantes sparment. Il est clair que la faible utilisation entrane un cot unitaire lev au niveau du CHU. Ce
rsultat doit tre mis en perspective compte tenu des constats relatifs la prestation de soins primaires dans les CHU. Il peut tre
judicieux de dployer une partie du personnel de soins primaires des CHU aux formations qui accueillent les plus grands nombres
dusagers.

47 Inclure les autres dpenses ne changerait pas l'interprtation de ces rsultats. De mme, analyser sparment les dpenses non
salariales l'aide des donnes du SIGFP ne serait pas instructif tant donn que les dpenses ne peuvent pas tre attribues aux
diffrents tablissements.
48 Le calcul a t effectu en utilisant les poids de lenqute et en multipliant par 24 les rsultats des 2 dernires semaines pour
obtenir des estimations annuelles.

46

RDP Madagascar - Sant | Section C

Figure 20. Parts des dpenses vs Parts dutilisation par type d'tablissement 2013

Source : Donnes MSanP 2013

Principaux constats
Les dpenses sur la masse salariale ont augment la fois en termes rels et dans la part du total des dpenses tandis les autres
dpenses de fonctionnement et les dpenses dinvestissement finances sur le ressources intrieures ont diminu. Ceci montre que
Madagascar est clairement entr dans une situation de dsquilibre qui est proccupante en termes d'efficacit et de durabilit de
la prestation la population dun volume suffisant de services de sant de qualit.

Analyse conomique des dpenses publiques

Les dpenses salariales rgulires Madagascar ont atteint des niveaux (84% du financement intrieur en 2013) qui sont
beaucoup plus levs que ceux gnralement observs dans d'autres pays faible revenu.

Les dpenses en biens et en services lis la prestation de soins de sant constituent une trs petite part du budget et le
cot de la plupart des consommables mdicaux sont supports par le patient dans le cadre du recouvrement des cots.

Depuis 2010, les dpenses salariales ont vinc les dpenses en biens/services et les investissements grs par le Ministre
de la Sant Publique.

Le biais trs prononc en faveur des salaires dans le financement national, qui est dj trs limit (environ 20% du
financement public de la sant) est quelque peu compens par des entres substantielles d'aide extrieure ciblant d'autres
aspects du systme, notamment les biens et les services. Toutefois, les investissements financs par l'aide extrieure
ont considrablement diminu, ce qui fait quil est trs difficile de maintenir l'amlioration de la qualit et la quantit
des services de sant offerts.

Sil avait t constat que Madagascar avait de bons rsultats en matire de dpenses avant 2008, le dsquilibre actuel
de l'utilisation des intrants laisse penser que le pays ne gardera probablement pas cet avantage, tant donn que la tendance
observe depuis 2009 nest techniquement pas efficace ni viable.

Allocation fonctionnelle des dpenses totales de sant (publiques et prives)


Madagascar ne prsente pas cette tendance commune lASS qui est de dpenser en excs sur les soins en milieu hospitalier et
dpenser insuffisamment sur les soins prventifs et publics:

La part des soins hospitaliers a diminu tandis que la part des dpenses consacres aux programmes de prvention et
de sant publique a augment au cours de la priode de 2003 -2010.

La part des dpenses qui vont l'hospitalisation est infrieure 7%, ce qui est moins d'un tiers de la moyenne des
pays faible revenu.

47

RDP Madagascar - Sant | Section C

Les cots des produits pharmaceutiques sont galement rests stables, moins de 20% des dpenses totales, et ces
cots ont mme diminu en 2013.
Ces indicateurs pourraient tre un signal de dfaillance du systme : la majorit de la population pourrait tout simplement ne pas
rechercher de soins. L'Enqute auprs des mnages de 2010 indique que prs de 70% des personnes Madagascar ne se sont pas
fait soigner en cas de maladie.

Allocation fonctionnelle des dpenses publiques de sant

Les rsultats des Comptes Nationaux de Sant (CNS) 2010 montrent une rpartition des dpenses publiques qui priorise
fortement les activits caractristiques hautement de bien public, comme on attend dun systme public.

Le total des salaires aux niveaux de prestation de services est rest faible et constant depuis 2006 alors que les salaires
administratifs aux niveaux central et rgional ont augment de faon exponentielle au cours de la mme priode.
Les formations de soins de sant primaires absorbent seulement 27% des salaires alors que 50% de la population se font
soigner au niveau de ces formations.

A Madagascar, comme dans d'autres pays faible revenu, une grande partie des soins de sant primaires sont dispenss
hors des formations de soins de sant primaire, en particulier dans les hpitaux tertiaires.

Dpenses de fonctionnement hors salaires


L'administration et la coordination absorbent la plus grande part des dpenses de fonctionnement hors salaires, plus que les soins
de sant prventifs, la sant de la mre et de lenfant et la sant publique combins.

Analyse de l'aide extrieure par catgorie fonctionnelle


o

Vu que laide extrieure au secteur de la sant nest pas systmatiquement enregistre, il est difficile d'analyser sa
composition, mais il existe des preuves substantielles indiquant un soutien important et continu des partenaires extrieurs
la fourniture d'intrants de sant, tels que les vaccins et d'autres matriels de sant, au cours des dernires annes.
Toutefois, ce soutien passe gnralement hors du canal du Ministre de la Sant Publique.
Une rcente tude de cas sur le financement de la vaccination a montr que les dpenses de vaccination de routine ne
reprsentent que 0,11% du PIB. Selon les donnes dans les rapports annuels de suivi, en 2010, le pays a dpens au total
environ 11,5 millions USD sur la vaccination. Sur ce montant, le Gouvernement a fourni 17%, soit environ 2,2 millions
USD. Entre 2010 et 2013, la part de financement du Gouvernement a chut de 17% 7%, soit une baisse de 10 points de
pourcentage en 4 ans. Il y a eu aussi une baisse en termes nominaux. Avec la chute spectaculaire des taux de vaccination
au cours de la mme priode, cette tendance la baisse est proccupante.
Compte tenu de la part importante de l'aide extrieure dans le financement total du secteur de la sant, l'absence d'une
stratgie nationale mise jour et ainsi que de mcanismes de coordination et d'alignement pleinement oprationnels
pourraient entraver des synergies importantes entre les diffrentes sources de financement.

Implications en matire de politiques


Au fil du temps, il est ncessaire de rorienter les dpenses sur les activits et les interventions qui amliorent la prestation des
services de sant de qualit.

Meilleure utilisation des ressources afin d'amliorer la prestation d'interventions de qualit en matire de sant,
nutrition, population

Dans l'enveloppe budgtaire actuelle, le Gouvernement devrait urgemment sattaquer la problmatique des dpenses
salariales vs dpenses non salariales pour amliorer l'efficacit et renforcer la prennit de la prestation des services de
sant dans le temps. Toutes les augmentations de budget disponibles devraient aller au budget de fonctionnement et aux
investissements.

L'une des questions essentielles qui devraient tre abordes est l'expansion exponentielle des salaires administratifs au
niveau central et rgional au cours de la dernire dcennie alors que les salaires pour le niveau de prestation de services
nont pas chang au cours de la mme priode.

Le Gouvernement cherche amliorer la capacit et la prestation de services au niveau primaire, ce qui exigera une
redistribution de la masse salariale pour quelle se trouve au niveau o les services sont utiliss.

48

RDP Madagascar - Sant | Section C

La rpartition des dpenses non salariales devrait tre rquilibre pour soutenir lexcution des programmes de sant
publique critiques.

Il faudrait envisager lapplication d'approches bases sur les rsultats plutt que les mthodes actuelles de financement
largement bases sur les intrants.

Budgtisation plus claire

Le Gouvernement pourrait envisager d'institutionnaliser les exercices de CNS tous les deux ans. L'outil devrait tre adapt
au systme et aux besoins spcifiques de Madagascar.

Il est urgemment ncessaire davoir une analyse plus robuste du financement provenant de l'aide extrieure afin de
pouvoir faire une analyse plus exacte du budget.

49

RDP Madagascar - Sant | Section D

SECTION D. ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE DES DEPENSES DE SANTE PUBLIQUE


D1. Rpartition des dpenses du MSanP par rgion et par type de rsidence
71.
Mme sil nest pas surprenant que les dpenses prives par habitant soient plus leves dans les rgions les plus riches,
les dpenses publiques devraient compenser la diffrence dans les dpenses. Cependant, en regardant la totalit des dpenses de
sant, on note que les dpenses totales de sant par habitant sont ngativement, bien que faiblement, en corrlation avec les taux
de pauvret (corr = -0,39, sig = 0,07) 49. Cette section montre que les dpenses du Ministre de la Sant Publique sont en fait
rparties plus rgressivement entre les rgions que les dpenses totales (hors investissements). Elle rvle galement que les chiffres
nationaux cachent une disparit significative entre les rgions. L'analyse examine d'abord la rpartition par habitant des dpenses
du Ministre de la Sant Publique par province et par rgion, puis analyse la relation entre les dpenses par habitant et les niveaux
de pauvret rgionaux. Les dpenses destines aux soins de sant primaires sont examines sparment. Le dernier paragraphe
value brivement les diffrences entre milieu rural et milieu urbain.

1.

Allocations rgionales par rapport aux parts de la population

72.
Si lon regarde l'volution de la rpartition dans le temps, seul Antananarivo a bnfici de l'augmentation des
dpenses de sant du Ministre de la Sant Publique. La rpartition de ces dpenses par province semble correspondre grosso
modo aux ratios de population. Cela peut tre constat dans les diffrences significatives entre certaines provinces, avec
Antananarivo qui bnficie du double du montant des dpenses par habitant du Gouvernement par rapport Toliara et Fianarantsoa
dans le sud (Figure 28).50

Figure 21. Dpenses de sant du MSanP par habitant et par province par rapport au nombre de la population

Source : Donnes sur les dpenses du MFB, donnes dmographiques de l'INSTAT Madagascar.

73.
En revanche, au niveau rgional, les parts des salaires (Tableau 12) prsentent une ingalit en ce qui concerne
les parts de la population, (Figure 30). Il y a un dsavantage vident de la rgion de Vatovavy-Fitovinany. Analamanga reprsente
environ 15% de la population, mais accapare 20% de toutes les dpenses salariales, lexclusion de celles du personnel du Ministre
49

Dsagrgation par rgion des dpenses de sant (CHE) fonde sur le rapport NHA 2010 et les taux de pauvret de lEPM 2010.
Environ un tiers des dpenses du Ministre de la Sant Publique sont alloues au niveau central (jusqu' un pic 42 pour cent
en 2008), le reste tant rparti entre les provinces. Malheureusement, l'analyse ne peut pas inclure l'investissement parce que
seule une trs petite partie de celui-ci est visible en dehors du niveau central dans le SIGFP.
50

50

RDP Madagascar - Sant | Section D

central. Toutes les autres rgions reoivent moins que leurs parts estimatives de la population, comme le montre la Figure 30. Les
rgions qui reoivent beaucoup moins que leurs parts de la population sont Androy, Atsimo Atsinanana, Sofia, VatovavyFitovinany et Vakinankaratra. Mais le risque pour cette analyse en ce qui concerne la taille des populations est que Madagascar n'a
pas effectu de recensement depuis de nombreuses annes, ainsi la rpartition estime par habitant peut ne pas reflter exactement
la situation.

Tableau 12. Part salariale par Rgion, lexclusion de celle du Personnel de lAdministration Centrale, 20062013

Rgion
ANALAMANGA
VAKINANKARATRA
VATOVAVY-FITOVINANY
ATSIMO-ANDREFANA
ATSINANANA
SOFIA
HAUTE MATSIATRA
ANALANJIROFO
ALAOTRA-MANGORO
SAVA
ATSIMO-ATSINANANA
BOENI
ANDROY
ITASY
AMORON'I MANIA
DIANA
ANOSY
MENABE
BONGOLAVA
IHOROMBE
BETSIBOKA
MELAKY

2006
20,8
4,3
3,2
4,6
5,7
2,7
5,3
3,3
3,4
3,0
1,5
3,7
1,6
2,0
2,4
4,4
2,1
2,7
1,0
0,8
0,9
0,9

2007
18,3
4,7
3,2
5,4
5,5
3,3
5,2
2,6
3,8
2,8
2,6
4,8
1,4
2,0
2,8
4,0
2,1
2,4
1,1
0,9
0,9
1,0

Parts des dpenses, salaires uniquement


% est. du total
2008 2009 2010 2011 2012 2013
pop., 2013
19,6
19,1 19,9 19,6 19,8
15,3
4,6
4,7
4,8
4,8
4,4
8,3
2,9
2,9
2,7
2,6
2,4
6,5
5,3
5,0
4,6
4,5
4,3
6,0
5,2
5,3
5,1
5,2
5,4
5,8
3,3
2,8
3,0
2,6
2,5
5,7
4,4
4,4
4,2
4,2
4,0
5,5
3,0
2,7
2,6
2,7
2,9
4,7
3,7
3,7
3,7
3,6
3,5
4,7
3,0
2,8
2,8
2,9
2,7
4,5
1,8
1,9
1,8
1,7
1,5
4,1
4,3
3,8
3,7
3,4
3,5
3,7
1,5
1,5
1,4
1,4
1,3
3,4
2,0
2,0
2,3
2,2
2,0
3,4
2,2
2,2
2,3
2,2
2,1
3,3
4,1
3,2
3,1
3,1
2,8
3,2
2,0
1,7
1,6
1,6
1,5
3,1
2,4
2,1
2,0
1,7
1,7
2,7
1,1
1,2
1,3
1,3
1,2
2,1
0,7
0,9
0,8
0,9
0,9
1,4
1,0
0,8
0,9
0,8
0,7
1,3
1,1
1,1
1,1
1,0
0,8
1,3

Source : MFB, Direction de la Solde.

51

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 30. Rpartition des dpenses salariales du MSanP entre les rgions, 2013

Remarque: la ligne de 45 degrs montre que la part consacre aux dpenses salariales est proportionnelle au nombre de la population
Source : MFB, Direction de la Solde.

2.

Relation entre les dpenses de fonctionnement et la pauvret par rgion

74.
Dans les sections suivantes, nous considrons toutes les dpenses autres que les dpenses dinvestissement, combinant
les donnes de SIGFP et celles relatives aux salaires.51 Les niveaux de pauvret sont calculs en utilisant les enqutes priodiques
auprs des mnages de 2005 et 2010. Pour augmenter la fiabilit des donnes, et en particulier pour rgler les questions lies aux
affectations de personnel, les moyennes des dpenses de 2006-2008 sont compares aux moyennes de la priode 2009-2013.52
75.
De manire gnrale, les rgions ayant les taux de pauvret plus levs ont bnfici de moins de financement.53,54
Les dpenses totales en matire de sant par habitant, selon un classement des rgions selon leur taux de pauvret en 2005, sont
indiques la Figure 31. Deux mises en garde importantes doivent tre faites au sujet de cette interprtation: a) les dpenses par
habitant ne comprennent pas les transferts, notamment ceux aux hpitaux de niveau 3 qui reprsentent environ 15% du total des
dpenses de fonctionnement non salariales et ne sont pas dsagrges par rgion dans les comptes publics. Compte tenu de
limplantation de ces hpitaux, inclure ces transferts dans l'analyse rendrait probablement plus apparente l'ingalit de la rpartition
et b) ces donnes nincluent pas l'aide trangre. Celle-ci tant spcifiquement destine aux rgions les plus pauvres, il se pourrait
que certains financements nationaux dans ces rgions aient t utiliss ailleurs.

51 Les salaires reprsentent entre 69 et 93 pour cent du total selon la rgion et la priode considre (la part relative des salaires
est plus leve dans la deuxime priode).
52 On a tabli les moyennes des dpenses non salariales du SIGFP de 2006 2008 pour la premire priode et celles de 2009
2013 pour la deuxime priode. La moyenne des salaires entre 2006 et 2008 a t tablie pour la premire priode et celles de
2010 2013 pour la deuxime priode.
53 Les chiffres de la consommation par habitant nindiquent pas la mme galit des rgions comme latteste les taux de pauvret:
la consommation par habitant a chut de faon plus ou moins gale dans les rgions.
54 Lorsquon classe les pays par ordre dcroissant de la consommation par habitant (en PPP) plutt que selon les taux de pauvret,
il montre galement les trs grandes diffrences entre les rgions les plus riches et celles les plus pauvres (Figure A de
l'annexe 1).

52

RDP Madagascar - Sant | Section D

76.
l'exception d'Analamanga, les rgions qui ont bnfici de la plus grande part des dpenses du MSanP ont
galement subi les plus fortes coupes budgtaires. Les deux rgions qui ont vcu des changements notables taient la rgion
Melaky et Atsimo Atsinanana, o la pauvret a augment significativement alors que les dpenses par habitant du Ministre de la
Sant Publique a diminu d'environ de moiti. Globalement, toutes les rgions ont t affectes par la diminution tant en volume
quen variance des dpenses du MSanP par habitant.

Figure 221. Dpenses de fonctionnement du MSanP par habitant et par rgion et taux de pauvret pour la
priode, 2006-2010

Sources : MFB, INSTAT (population), EPM (pauvret).


77.
Les dpenses sont fortement corrles ngativement aux taux de pauvret et fortement corrles positivement avec
la consommation par habitant qui est un indicateur indirect des revenus. La relation devient lgrement plus rgressive dans
la priode postrieure lorsquon utilise la consommation par habitant et non les ratios de pauvret (Tableau 13).

Tableau 13. Corrlation entre les dpenses de fonctionnement du MSanP et la pauvret rgionale
Ratio de pauvret
2006-2008

-0,72

Consommation par habitant


0,71

2009-2013
-0,71
0,74
Remarque : Tous les coefficients sont significatifs <0.001.
Source : MFB, INSTAT (population), EPM (pauvret).

53

RDP Madagascar - Sant | Section D

78.
La rpartition rgionale prsente ci-dessus est ncessairement affecte par la situation gographique des
formations sanitaires de soins de niveau 3. Contrairement aux prestations de soins de sant primaires, il existe un important
compromis entre lefficacit et lquit rgionale pour les formations sanitaires de soins de niveau 3 en raison de grandes conomies
d'chelle dans les activits qui ncessitent des investissements coteux. Afin de respecter la notion d'quit dans les contraintes de
faisabilit, il faut se concentrer sur la fourniture de soins de sant primaires.
79.
L'analyse ci-dessous porte sur la situation un moment donn (plutt que sur son volution, comme ci-dessus) et
vise comparer les dpenses de soins de sant primaires par habitant de 2013 aux taux de pauvret par rgion de 2010.55 Pour
obtenir le montant total des dpenses pour les soins primaires, les dpenses autres que les dpenses dinvestissement enregistres
dans le programme de prestations de sant de base du SIGFP ont t ajoutes aux dpenses salariales des centres de soins de sant
primaires, des hpitaux primaires et des services de sant publique de district.56 Il est constat que les salaires dominent largement,
les dpenses non salariales ne reprsentant en moyenne que 3% du total et pas plus de 8% pour une rgion donne. Un deuxime
type d'analyse a t effectu en utilisant uniquement les salaires et en se fondant sur nos estimations de la prestation de soins
primaires dans toutes les formations sanitaires (pas seulement les installations SSP).
80.
Mme en restreignant les dpenses pour les soins de sant primaires, la rpartition rgionale est fortement
rgressive. Les rgions ayant les taux de pauvret plus faibles bnficient plus par habitant, tandis que les rgions ayant des taux
de pauvret plus levs reoivent moins (Figure 32). Bien qu'il existe de grandes diffrences dans les dpenses du MSanP par
habitant dans le milieu de gamme du taux de pauvret, les diffrences sont marques aux deux extrmes. Le mme schma est
obtenu lorsquon utilise la consommation par habitant au lieu des taux de pauvret par habitant, avec des dpenses plus leves par
habitant du MSanP dans les rgions les plus riches (Annexe 2, figure A.1). Les coefficients de corrlation, bien que lgrement
infrieurs ceux davant, indiquent toujours une forte dgressivit lorsqu'ils sont calculs par rapport aux ratios de pauvret ou
par rapport la consommation par habitant (tableau 14).

55

Bien que les salaires par fonction aient t estims jusqu' 2006, l'estimation ne pouvait pas tenir compte des changements dans
le nombre d'employs par type de formation sanitaire entre 2006-2012. Les estimations de 2013 fournissent le moins de marge
d'erreur.
56 La dsagrgation des salaires par formation sanitaire regroupe les hpitaux de district de catgorie 1 et 2 (CHD1 et CHD2)
dans une seule catgorie (CHDR) tandis que les programmes budgtaires pour 2013 incluent les dpenses des CHD1 dans les
soins de base et les dpenses des CHD2 en matire de soins hospitaliers. Les ratios des salaires du personnel spcialis/ non
spcialis des CHRD par rgions sont utiliss pour estimer les salaires attribus aux CHD2 qui sont exclus du total prsent ici.

54

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Figure 32. Dpenses de fonctionnement en soins primaires par habitant par rgion du MSanP, 2013

Sources de donnes : Calculs des auteurs sur la base des donnes du SIGFP/MFB, INSTAT (population), EPM (pauvret), et
MSanP/DRH.

Tableau 14. Corrlation entre les dpenses en SSP du MSanP et la pauvret rgionale

Dpenses de fonctionnement dans les formations sanitaires de soins de sant


de base et les services de district
Dpenses salariales en SSP/PH (en fonction du type de personnel)
Remarque: Tous les coefficients sont significatifs <0,01.

Ratio de
pauvret

Consommation par
habitant

-0,63

0,59

-0,71

0,74

81.
Compte tenu de l'importance des soins de sant primaires dispenss dans les hpitaux tertiaires tels quexpos dans
la section C, il faut nuancer l'argument en faveur de l'exclusion des formations de soins secondaires et tertiaires pour valuer l'quit
rgionale. Bien qu'il ne soit pas souhaitable d'augmenter le nombre de formation sanitaires de soins tertiaires en raison des
conomies d'chelle, le personnel de soins de sant primaires dans ces formations pourrait tre dploy dans diffrentes formations
sanitaires sans frais, en termes d'efficacit. A lavenir, il serait ncessaire davoir une rpartition plus rationnelle du personnel de
soins de sant primaires.
82.
En rsum, que lon restreigne les dpenses aux formations sanitaires de soins de sant primaires au personnel de
soins de sant primaires, ou que lon inclue toutes les dpenses, celles du MSanP sont caractrises par une rpartition
rgionale fortement rgressive. Il est trs probable, d'autant plus que la rpartition des dpenses totales de sant est moins
rgressive que les dpenses du Ministre de la Sant Publique, que les dpenses de sant finances par laide extrieure non
budgtise soient rparties de manire progressive. Nanmoins, il est clair que le Gouvernement doit fournir des efforts pour
atteindre les rgions plus pauvres. Particulirement, tant donn que le MSanP supporte la plupart des dpenses salariales du
personnel mdical, il faut raliser des efforts pour mieux dployer le personnel mdical dans les rgions plus pauvres. En effet, au
regard de la part prpondrante des salaires dans les dpenses du Ministre de la Sant Publique, ces rsultats sont cohrents par
rapport une rpartition ingale du personnel de soins de sant primaires dans les rgions.

55

RDP Madagascar - Sant | Section D

3.

Diffrences entre milieu urbain et milieu rural

83.
Etant donn les diffrences de ratios de pauvret et de consommation par habitant entre les zones urbaines et rurales
(Tableau 15), il est important dtudier de plus prs les zones rurales et semi-rurales dfavorises. Pour procder l'analyse par
type de rsidence, nous avons utilis la dlimitation officielle des communes en catgories rurales et urbaines selon le dcret de
2011.57 Les communes ont t classes en quatre niveaux d'urbanisation de manire rduire au minimum les effets de frontires
et viter la sur-identification des communes en tant que rurales58. Bien que les salaires ne puissent pas tre identifis par milieu de
rsidence, la part des dpenses non salariales qui peuvent tre identifies dans les donnes est suffisante pour tre reprsentative
du niveau d'activit.59

Tableau 15. Pauvret et consommation par type de rsidence, 2015 et 2010


Taux de pauvret
%

Consommation par habitant


2013 Ar, capitale

2005

2010

2005

2010

Capitale

34,4

30,1

266014

680428

Grands centres urbains

43,4

31,6

230112

662635

Centres urbains secondaires

63,4

62,1

167412

426743

Zones rurales
73,5
82,2
Source: Enqutes auprs des mnages 2005 et 2010.

137847

283781

84.
Lanalyse des parts de dpenses selon le type de rsidence montre que moins de cinq% sont affectes aux
communes rurales. Dans la mesure o les deux tiers environ de la population vivent dans les zones rurales, cela reprsente une
distribution trs ingale des parts de dpenses. En moyenne, 36% sont alloues aux grands centres urbains, 46% des petites
rgions urbaines et 13% aux zones semi-rurales ou priurbaines (Figure 33 et Tableau 16).

57

Dcret-n2011-0042 portant classement des Communes en Communes urbaines ou en Communes rurales (MFB).
Sur un total de 1.549 communes classes, 9 ont t identifies comme tant des grands centres urbains (dont la capitale qui est
classe part), 63 comme tant urbaines (catgorie 2 urbaines), 104 semi-rurales ou priurbaines (catgorie 1 rurales), et 1.373
comme rurales (catgorie 2 rurales).
59 Les donnes sur les dpenses du Gouvernement ne peuvent pas tre directement ventiles en zones rurales et urbaines mais
elles identifient les types d'activit par le code de la commune.
58

56

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 33. Parts urbaines/rurales des dpenses non salariales directement affectes aux communes

Remarque : Les parts de la population sont fondes sur la dfinition standard utilise dans les Indicateurs de dveloppement
mondial qui peuvent ou non inclure les zones semi-rurales ou priurbaines indiques ici comme rurales/urbaines
Source: MFB/SIGFP

Tableau 16. Part de dpenses affectes aux zones rurales versus part de la population

Part de dp. aux rurales*


Part de dp. aux rurales-largies*

2006

2008

2010

2011

2012

2013

4%

4%

5%

5%

5%

5%

16%

17%

19%

17%

18%

18%

Part approx. de la pop. rurale


71%
69%
69%
68%
67%
67%
* Remarque : la catgorie rurale ninclut que les communes les plus rurales (catgorie 2). Les communes priurbaines (Catgorie
1) sont incluses dans la catgorie rurale largie.
Sources des donnes : WDI, MFB/SIGFP.

D2. Dpenses payes directement par les mnages: impactent-elles les ingalits rgionales et les
ingalits en rapport aux revenus ?
85.
Lorsquon analyse la taille et l'volution des dpenses des mnages dans un contexte de pauvret croissante, il est
important d'valuer la ncessit pour le Gouvernement de soulager une partie de la charge financire des mnages les plus pauvres.
Les rsultats de cette section doivent tre interprts dans le contexte des changements dans l'utilisation des services, notamment
si les gens cherchent se faire soigner ou non quand ils sont malades. L'analyse ci-dessous est base sur les donnes des enqutes
auprs des mnages de 2005 et 2010 et de l'Enqute auprs des mnages de l'ONU sur les progrs pour atteindre les Objectifs du
Millnaire pour le Dveloppement en 2012.

1.

Rpartition des dpenses payes directement par les mnages par niveau de revenu et par rgion

86.
A Madagascar, les mnages ont dpens moins dun% de leur budget pour la sant en 2005, peine plus de 1%
en 2010 et 1,4% en 2012. La rpartition de la consommation par quintile est donne la Figure 34. Pour interprter les donnes, il
est important de noter que le seuil de pauvret se situe autour du niveau moyen de consommation du quatrime quintile (et plus
proche de l'extrmit suprieure du quatrime quintile en 2010). En 2005, la rpartition des dpenses de sant en pourcentage du
budget des mnages a lgrement augment par rapport la consommation, sauf au milieu de la gamme. En 2010, cependant, la
distribution a beaucoup chang au dtriment du quintile le plus pauvre. En termes absolus, les dpenses moyennes des mnages
par personne ont augment de 22% dans le quintile le plus pauvre, de 19% dans le quintile le + riche, de 9% au quatrime quintile

57

RDP Madagascar - Sant | Section D

et de 5% dans le second, alors qu'il a diminu de 5% dans le troisime quintile. En 2012, cependant, l'augmentation pour le quintile
le plus pauvre a ralenti pour ne plus atteindre que 15% tandis que les dpenses moyennes des mnages ont augment de 18 et 37%
pour le deuxime et le troisime quintile et de plus de 50% pour le quintile le plus riche.

Figure 34. Dpenses payes directement par les mnages en 2005,2010 et 2012

Source : Enqutes auprs des mnages de 2005, 2010 et ENSOMD 2012.


87.
La moyenne des dpenses payes par les mnages par habitant entre les rgions augmente mesure que la
pauvret rgionale diminue, ce qui est plus visible dans les trois rgions les plus riches (Diana, Boeny, Analamanga). Figure
35). La corrlation entre les dpenses non remboursables et le taux de pauvret par habitant est ngative, statistiquement
significative et a augment entre 2005 et 2010 (passant de 0,44 0,68). Il existe cependant une grande diffrence entre les rgions
ainsi que des gains et des pertes ingaux entre 2005 et 2010.

58

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 35. Dpenses de sant payes par les mnages par habitant par rgion et niveau de pauvret, 2005 et
2010

Note: Les dpenses par habitant sont ajustes pour reflter les prix dans la capitale.
Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages de 2005, 2010 et ENSOMD 2012.
88.
Quatre des six rgions les plus pauvres ont des dpenses payes par les mnages plus importantes que la moyenne.
Certaines rgions en particulier se distinguent. LAndroy, qui est la deuxime rgion la plus pauvre, avait un des taux les plus
levs de DPM du pays en 2005 et malgr une diminution de celles-ci en 2010, elle connait encore des DPM plus leves que la
moyenne par habitant. En 2010, les dpenses par habitant dans la Sofia ont atteint le mme niveau qu Analamanga, avec le taux
de pauvret le plus bas. La rgion de Menabe avait un taux de DPM bien en dessous de celui prvu tant donn la relativit de son
taux de pauvret en 2005, mais elle a entirement perdu son avantage en 2010 aprs que son taux de DPM par habitant ait plus que
doubl.
89.
Aucune corrlation statistiquement significative n'a t trouve entre le fardeau moyen des DPM (part des DPM
dans le budget des mnages) et les taux de pauvret. Tel que le montre la figure 36, il existe de grandes variations entre les
rgions, et lAndroy reprsente une valeur aberrante importante, avec un fardeau des DPM beaucoup plus lev que toutes les
autres rgions et un taux de pauvret le plus lev en 2010 et en 2012 (94,5 et 96,7%).

59

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 36. Fardeau des DPM par rgion et niveau de pauvret, 2005, 2010 et 2012

Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages 2005, 2010 et ENSOMD 2012.

2.

Relation entre les dpenses de sant payes par les mnages et les dpenses du MSanP en utilisant les
donnes rgionales

90.
La relation entre les dpenses du MSanP et les DPM par habitant est globalement positive (Figure 37). Ceci est d
principalement aux diffrences dans les trois rgions les plus riches et les trois rgions les plus pauvres. Les coefficients de
corrlation entre les DPM moyennes par personne et par habitant et les dpenses du Ministre de la Sant Publique par rgion sont
positifs et augmentent lorsque l'on compare celles de 2005 et de 2010 (0,42 0,59). Cependant lorsque l'on regarde le pourcentage
des DPM moyennes dans le budget des mnages, la relation nest plus statistiquement significative.

60

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 37. Moyenne par habitant des dpenses de sant payes par les mnages par rapport aux dpenses du
MSanP par rgion, 2005 et 2010

Note: On a tabli la moyenne des donnes sur les dpenses entre 2006 et 2008 pour les salaires par rgion. Les autres dpenses ne
comprennent pas les donnes de 2007. Les valeurs ne sont pas dflates pour reflter les prix dans la capitale.
Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages, MFB, INSTAT Madagascar (population).

3.

Analyse des dpenses de sant catastrophiques engages par les mnages

91.
La raret des mcanismes de mutualisation des risques Madagascar combine avec un systme de recouvrement
des cots qui rendent les soins de sant publics coteux pour les quintiles les plus pauvres ont pour consquence de forcer les
mnages pauvres particulirement vulnrables supporter des dpenses de sant catastrophiques. Les dpenses de sant sont
qualifies de catastrophiques lorsquelles forcent une personne ou un mnage adopter un comportement qui engendre des effets
ngatifs long terme sur leur bien-tre conomique. Cela pourrait tre la vente d'immobilisations, de lourds emprunts pour payer
les soins mdicaux, la perte de revenus pendant une maladie ou la rduction de la consommation de biens de subsistance. Selon Xu
et al.

61

RDP Madagascar - Sant | Section D

(2003) et l'approche utilise par l'OMS, les dpenses de sant sont dfinies comme catastrophiques si les paiements pour les soins
de sant dpassent 40% des dpenses autres que de subsistance du mnage ou sa capacit de payer.60, 61
92.
Peu de mnages supportent des dpenses catastrophiques, mais la prvalence a augment dans tous les quintiles
entre 2005 et 2010 et dans la classe moyenne en 2012. La proportion des mnages ayant des dpenses de sant catastrophiques
est faible Madagascar puisquelle ne concerne que moins de 2,5% des mnages dans l'ensemble mais elle a une prvalence
significativement plus leve dans le quintile de consommation le plus lev (jusqu' 4% en 2010) et une trs faible prvalence
dans les quintiles les plus pauvres (Figure 38).62 Les rsultats pour 2010 indiquent une proportion croissante de l'ensemble de
mnages ayant des DPM catastrophiques, mais la prvalence est lgrement la baisse en 2012, sauf pour les mnages du quintile
du milieu, les hausses les plus notables tant celles du quatrime quintile.

Figure 38. Taux de dpenses catastrophiques engages par les mnages par quintile de richesse

Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages 2005, 2010 et ENSOMD 2012.
93.
De trs faibles pourcentages de mnages ayant des dpenses catastrophiques dans les quintiles les plus pauvres
sont gnralement indicatifs dune dfaillance du systme ; cela veut tout simplement dire que les pauvres ne recherchent
pas de soins. A Madagascar, la proportion de personnes qui ne cherchent pas se faire soigner en cas de maladie est assez leve,
en moyenne 70% en 2012 dans tous les quintiles. Plus de 55% des mnages les plus riches et 65% des plus pauvres ne recherchent
pas de soins. Le faible recours (plutt que le cot lev) est donc une explication plausible de la faible incidence des dpenses
catastrophiques. Lorsque l'on observe les gens qui ne recherchent pas de soins pour des raisons financires, seul le quintile le plus
pauvre se dmarque nettement en 2010 avec 25%, tandis que le taux dans les autres quintiles est de 10 (quintile le plus riche) 15
(deuxime et troisime quintile) (Figure 39).

60

Selon les travaux de Xu et al. (2003), cette capacit est dfinie comme tant la dpense de consommation des mnages disponible
aprs que les besoins de base aient t satisfaits. tant donn que plus les mnages sont pauvres, plus la part de la consommation
consacre l'alimentation est leve, les dpenses de subsistance sont dfinies comme tant la moyenne des dpenses alimentaires
des mnages dont la part pour la nourriture se trouvait entre le 45me et le 55me percentiles. La capacit de payer du i me mnage
est dfinie selon la formule:

CTPi =EXPi- SE45-55i


o SE45-55i correspond aux dpenses alimentaires moyennes des mnages se trouvant entre le 45me et le 55me percentiles et ajust
la taille du i-me mnage. Dans les cas o le total des dpenses tait infrieur au niveau de subsistance de base, les propres
dpenses de nourriture observes de la maison ont t utilises la place.
61 La Banque mondiale qualifie les dpenses de catastrophiques lorsquon dpense 10 pour cent ou plus du total des dpenses des
mnages en soins de sant. (Pradhan et Prescott 2002; Ranson 2002; Wagstaff et van Doorslaer 2003)
62 Une analyse mene rcemment sur les dpenses catastrophiques au Zimbabwe (RDP) a dmontr des rsultats similaires, avec
des dpenses catastrophiques de sant variant de 0,3 pour cent dans le quintile le plus pauvre 1,9 pour cent dans le quintile le plus
riche (bien que le revenu de subsistance ait t calcul en incluant certains vtements de base et le logement). Toutefois, les dpenses
catastrophiques peuvent tre trs leves dans certains pays o les populations utilisent effectivement le systme de sant. En
Ukraine par exemple, 25 pour cent des mnages dans les deux quintiles les plus bas ont fait face des dpenses de sant
catastrophiques, mais la prvalence a diminu dans les quintiles les plus riches.

62

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 39. Pourcentage de personnes qui ne recherchent pas de soins lorsquelles sont malades, pour des raisons
financires, 2005 et 2010

Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages 2005, 2010 et ENSOMD 2012.
94.
Des dpenses catastrophiques peuvent entrainer 4,5% des personnes dans le quintile le plus riche et 3% dans le
quatrime quintile en dessous du seuil de pauvret. Il faudrait mettre les rsultats ci-dessus en perspective. Prs de 80% de la
population Madagascar vivent en dessous du seuil de pauvret. La plupart des personnes du quatrime quintile sont pauvres et le
niveau de consommation minimum dans le quintile le plus riche est seulement de 9% suprieur au seuil de pauvret. Par consquent,
les mnages se trouvant au bas du cinquime et en haut du quatrime quintile sont les plus susceptibles de sombrer dans la pauvret
et peuvent subir des effets financiers ngatifs long terme de dpenses de sant catastrophiques (tant donn que les pauvres ont
peu perdre en termes d'actifs). En outre, les dpenses de sant payes par les mnages appauvrissent galement parce quelles
peuvent enfoncer davantage ceux qui sont dj pauvres, dans la pauvret.

D3. Rpartition des dpenses


lincidence des avantages

du MSanP par catgorie socioconomique de l'usager: analyse de

95.
Une analyse de l'incidence des avantages (AIA) peut tre effectue en utilisant l'approche de simple utilisation (ou
la frquentation), en supposant que tous les individus qui utilisent le service reoivent les mmes avantages.63 L'analyse est base
sur (a) la dcomposition des usagers des formations sanitaires publiques par niveau de revenu et (b) la dcomposition de dpenses
publiques de sant par type de formation sanitaire.64 Pour Madagascar, la premire partie de ce processus repose sur des donnes
de bonne qualit issues de l'Enqute priodique auprs des mnages qui fournit des informations sur les avantages marginaux de
dpenses du Gouvernement et la faon dont chaque segment de la population bnficierait de dpenses supplmentaires affectes

63

Cest l'approche que Glick et Razakamanantsoa (2002) ont utilis pour leur AIA de la sant et de l'ducation en utilisant des
donnes de 1990 pour Madagascar.
64 L'approche de l'utilisation suppose que tous les individus qui recourent au service bnficient des mmes avantages. Il suppose
galement que la qualit des services de sant ne dpend pas des niveaux de revenus moyens dans la zone. Bien que ces
hypothses ne soient pas ralistes, l'approche a l'avantage d'tre moins exigeante en termes de quantit et qualit de donnes.
L'utilisation de lapproche du cot unitaire pour lAIA de la sant nest pas possible tant donn la structure de la comptabilit
des dpenses.

63

RDP Madagascar - Sant | Section D

aux diffrents types de formation sanitaires. La deuxime partie de lAIA dpend principalement de la capacit dcomposer les
dpenses publiques par type de formation sanitaire en fonction du type de formation sanitaire identifi dans l'Enqute auprs des
mnages. Tel que not dans la section C2, les donnes pour dsagrger les salaires par type de formation sanitaire ne sont pas
disponibles, mais une reconstruction peut tre effectue en utilisant de multiples sources de donnes et des approximations en
utilisant les salaires moyens par type de personnel (Annexe 3).

1.

Avantage marginal des dpenses publiques par type de formation sanitaire

96.
Des dpenses supplmentaires dans les CSB1 (centres de sant de base) bnficient davantage aux pauvres. La
rpartition des avantages au niveau primaire est uniforme. La distribution des usagers par quintile de consommation pour les
diffrents types de formation sanitaires en 2005, 2010 et 2012, en utilisant des courbes de Lorenz, est prsente dans les figures 40
et 41. Les dpenses dans les CSB2 ont bnfici tous les quintiles peu prs de manire gale en 2010 (lgalit semble stre
lgrement amliore par rapport 2005, probablement en raison de la transformation de CSB1 en CSB2). L'ingalit devient
apparente au niveau des CHD et augmente clairement lorsquon progresse dans les niveaux de soins vers les CHU qui sont
clairement utiliss par les riches. On ne peut tirer une conclusion en ce qui concerne l'volution des ingalits entre 2005, 2010 et
2012, en particulier au niveau des recours aux hpitaux, mais cela pourrait tre d au fait que les rsultats sont bass sur des
chantillons beaucoup plus faibles en 2005.65 Conformment l'analyse des dpenses catastrophiques ci-dessus, les mnages les
plus pauvres dans les deux quintiles les plus pauvres se soignent rarement dans les hpitaux secondaires et tertiaires.

Figure 40. Courbes de Loernz par quintile concernant lutilisation des formations sanitaires de sant publics,
2005-2010

Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages 2005 et 2010.

65
Les rsultats affrents au recours aux soins hospitaliers ne concernent que de trs petites tailles d'chantillon non pondres. La
question de l'enqute des mnages sur les consultations des formations sanitaires a t pose aux rpondants qui avaient eu un
problme de sant au cours des deux semaines prcdentes, ce qui est une priode de temps trs courte pour valuer l'utilisation de
la frquentation des hpitaux. Au total 13 rpondants seulement se sont rendus dans un CHU, 30 dans un CHRR et 193 dans un
CHD en 2005; et un total de 38.107 et 423 en 2010. Les nombres taient de 58.117 et 316 dans lEnqute nationale de suivi
les Objectifs de dveloppement (ENSOMD) de l'anne 2012.

64

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 41. Courbes de Loernz par quintile concernant la frquentation des formations sanitaires de sant
publics, 2005-2012

Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages 2005 et ENSOMD 2012.

2.

Incidence des avantages des dpenses du MSanP

97.
En moyenne, entre 2010 et 2013, le Ministre de la Sant Publique a dpens environ 20 milliards Ar de 2013 pour les
dpenses non salariales destins aux services de sant de base et aux services hospitaliers (bas sur les budgets-programmes), et 67
milliards sur les salaires du personnel des formations sanitaires ( l'exclusion de toutes les structures administratives). 66 Il est
important de comprendre quelle part de ce montant a bnfici aux pauvres. Le but de lAIA est d'valuer les avantages entre les
quintiles de consommation en termes d'utilisation. Compte tenu des diffrences dans les classifications et le fait que les dpenses
salariales soient plus importantes que les dpenses non salariales (7 fois plus en 2013), l'analyse a t scinde en deux parties: a)
en affectant les dpenses non salariales selon le quintile et b) en affectant les dpenses salariales.
98.
LAIA des dpenses non salariales du MSanP rvle que les avantages sont rgressifs, les avantages moyens allant
aux personnes du quintile le plus riche tant deux quatre fois plus levs que ceux dont bnficient les individus des deux
quintiles les plus pauvres (Tableau 17). Les deux quintiles les plus pauvres se sont avrs tre ceux qui profitent le moins dans
la plupart des cas. LAIA a t effectue sur deux groupes: les usagers des formations sanitaires de soins de sant primaires et les
usagers des formations hospitalires67. Que l'on considre que les usagers des CHR profitent des services de sant de base (mthode
1) ou des services hospitaliers (mthode 2), ou que lon tudie les dpenses de 2013 ou les dpenses moyennes au cours des quatre
dernires annes, les avantages se sont avrs rgressifs. Les rsultats de 2013 sont plus rgressifs lorsque les usagers de CHR sont
supposs bnficier des dpenses de soins de sant de base plutt que des dpenses hospitalires (mthode 1) tant donn que les
dpenses en soins de sant de base taient infrieures aux dpenses hospitalires en 2013 (le ratio est de 0,8:1 par rapport 1,7: 1
en moyenne depuis 2010). En outre, l'avantage total tait sensiblement plus faible en 2013. Les Figures 42 et 43 illustrent le
caractre rgressif les dpenses non salariales du MSanP. Les donnes indiquent que 40 60% de ces dpenses ont bnfici aux
personnes vivant en dessous du seuil de pauvret (quatrime quintile et en dessous).

66

En 2013, les chiffres taient de 11 milliards pour les dpenses non salariales et de 73 milliards pour les salaires.

67

Les programmes des budgets 2010-2013 regroupent toutes les dpenses des centres de sant de base (CSB1 et CSB2) et pour les
hpitaux de district de niveau1 dans les services de soins de sant de base, tandis que l'Enqute auprs des mnages spare les
CSB1 et CSB2 mais ne fait pas de distinction entre les hpitaux de district dots de bloc chirurgical et ceux qui nen sont pas
dots (CHD1 et CHD2).

65

RDP Madagascar - Sant | Section D

Tableau17. Avantages tirs des dpenses non salariales du MSanP par quintile de consommation
Milliards dAr 2013.
Mthode (a)

2010-2013

2013

Mthode 1

Mthode 2

Mthode 1

Mthode 2

Quintile le plus pauvre

3,2

2,5

1,2

1,7

Second quintile

3,0

2,5

1,1

1,6

Troisime quintile

3,8

3,6

2,0

2,1

Quatrime quintile

4,3

4,1

2,3

2,4

Le plus riche

6,0

7,6

4,5

3,4

Du plus riche au plus pauvre

1,9

3,1

3,9

2,0

3,0
4,0
2,1
Du plus riche au second quintile
2,0
Remarque: la mthode 1 calcule les avantages entre les quintiles en supposant que les CHR fournissent tous les services de soins
de base (mthode prfre). La Mthode 2 suppose que les CHR ne fournissent que des services hospitaliers.
Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages, MFB/SIGFP.

Figure 42. Rpartition estimative des avantages tirs des dpenses non salariales du MSanP

Remarque: Les dpenses sont limites aux programmes budgtaires des soins de base et services hospitaliers dans le SIGFP
(mandat). Lutilisation par quintile est base sur l'Enqute auprs des mnages de 2010. La Mthode 1 calcule les avantages entre
les quintiles, en supposant que les CHRD fournissent tous les services de soins de base. La Mthode 2 suppose que les CHRD
fournissent tous les services hospitaliers.
Source : Donnes du MFB/SIGFP et de lEnqute auprs des mnages 2010.

66

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 23. Rpartition estimatives des avantages tirs des dpenses non salariales du MSanP

Source : Donnes tires de lEnqute auprs des mnages (utilisation), MSanP/ Direction des ressources humaines, MFB/SIGFP.

99
Les avantages tirs des dpenses salariales du MSanP pour le personnel des formations sanitaires ( l'exclusion
du personnel dans toutes les structures administratives) montrent que le quintile le plus riche bnficie 3,6 fois plus que le
quintile le plus pauvre et au moins deux fois plus que les mnages de tout autre quintile.
100
La rpartition des avantages de toutes les dpenses du MSanP affectes aux soins de sant primaires et aux soins
hospitaliers bnficie davantage aux riches, le quintile le plus riche bnficiant de 40% des dpenses totales. Si on axe
lanalyse sur la rpartition des dpenses plutt que sur les montants rels, les avantages peuvent tre prsents dans un graphe de
type courbe de Lorenz qui rpartit des avantages dans tous les quintiles, la ligne de 45 degrs tant la ligne d'galit parfaite (figure
44). Mme si la rpartition des salaires par formation sanitaire dtermine le rsultat, les dpenses non salariales bnficient
galement de manire disproportionne aux riches.68

68
Il aurait t intressant de procder cette analyse sur deux priodes de temps. Malheureusement, le manque de programmes budgtaires
antrieurs 2009 ne permet pas la reproduction de l'analyse des dpenses non salariales. Bien que lon puisse remonter jusquen 2006 pour les
dpenses de salaires, l'estimation est fonde sur des hypothses fortes qui limitent la mesure dans laquelle la rpartition du personnel entre les
formations sanitaires pourrait varier, et cela limiterait grandement l'interprtation. Cet exercice, cependant, devrait tre rpt l'avenir en utilisant
ces rsultats comme rfrence.

67

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 24. Rpartition estimative des avantages tirs des dpenses du MSanP

Remarque: La distribution est base sur les bnfices de l'utilisation par type de formation sanitaire et les dpenses destines aux soins de sant
primaires et hospitaliers (pour les dpenses non salariales). La Mthode 1 calcule les avantages entre les quintiles, en supposant que les CHR
prodiguent des services de soins de base. La Mthode 2 suppose que CHR fournissent tous les services hospitaliers. Le total prendre la moyenne
des mthodes 1 et 2.
Source: Donnes de l'Enqute auprs des mnages (utilisation), MSanP/Direction des Ressources Humaines, SIGFP/MFB.

101.
Les CHU absorbent environ un tiers de toutes les dpenses du MSanP destines aux formations sanitaires mais
les pauvres ne les frquentent que rarement, tandis que les CSB1 sont les seules formations sanitaires principalement
frquentes par les pauvres. En fait, toutes les autres formations sanitaires sont frquentes par le quintile le plus riche dans une
plus grande proportion que leur part de la population. La rpartition des avantages dpend principalement des taux d'utilisation et
du volume des dpenses aux niveaux des CHU et CSB1. Quelques traitements de donnes rvlent que la modification de la
rpartition des avantages pour quelle soit plus quitable nest pas une tche facile. Le transfert des dpenses des CHU aux CSB1
pourrait rduire les ingalits, mme si, tant donn la faible utilisation des services de sant par les pauvres Madagascar, il est
impossible de gnrer un scnario de distribution progressive. Plusieurs scnarios ont t examins et la rpartition des avantages
qui en rsulte compare l'indice de rfrence de 2013.
Scnario 1 - Rpartir les mdecins gnralistes: Dployer deux mdecins gnralistes par district, affectant ceux des
CHU aux CSB1 (775 mdecins gnralistes ont exerc dans les CHU en 2013).
Scnario 2 - Augmenter le nombre de CSB1: Ouvrir 300 nouvelles formations sanitaires de soins primaires et les doter
dun mdecin et dun staff de soutien (ce scnario suppose que le profil d'utilisation reste le mme que celui des CSB1
existants).
Scnario 3 Rpartir le temps de travail du personnel entre les CHU et les CSB1 : chaque anne, envoyer un tiers du
personnel du CHU dispenser des soins de sant dans les CSB1.
Scnario 4 Changer lemplacement des CSB2 pour atteindre davantage de mnages pauvres, et augmenter le
personnel: relocaliser stratgiquement la moiti des formations sanitaires de CSB2 de sorte qu'ils soient plus proches des
segments les plus pauvres de la population (ce qui quivaut allouer la moiti des dpenses de CSB2 aux CSB1) et
augmenter le nombre de personnel de CSB2 pour quil y ait au moins un mdecin gnraliste par formation sanitaire
(actuellement on compte 1.190 mdecins pour 1.620 formations sanitaires) en affectant le nombre quivalent de mdecins
gnralistes des CHU dans les CSB2.

68

RDP Madagascar - Sant | Section D

102.
Il est vident que le systme doit amliorer sa capacit atteindre les pauvres en utilisant une partie des ressources
actuellement utilises pour doter les formations sanitaires tertiaires. La Figure 45 prsente chaque scnario en tenant compte
des dpenses de salaires 2013 et du mme profil d'utilisation que ci-dessus (sauf pour le scnario 4). Il est vident que des
changements marginaux pour l'allocation des dpenses ne produiraient pas une grande diffrence en termes d'ingalit. Les
scnarios 1 et 2, qui amliorent fortement l'quit de faon marginale, modifient peine la situation dans son ensemble. Les
scnarios 3 et 4 crent une diffrence en rduisant les ingalits de plus de moiti mais ne seront pas faciles mettre en uvre sans
des rformes structurelles et des rformes conomiques de grande envergure. Une rduction de la part des salaires dans les dpenses
du MSanP permettrait galement de crer plus de possibilits de changement.

Figure 45. Rpartition estime des avantages: simulations des quatre scnarios

Source : Donnes de lEnqute auprs des mnages 2010 et MFB/SIGFP.

D4. Evaluation de lgalit de genre


103.
Dans l'ensemble, il n'existe pas de discrimination contre les filles et les femmes en matire de soins de sant. Le
genre est une autre dimension de l'ingalit qui sest avr produire des implications importantes sur la croissance relative la
capacit de fournir des soins aux filles et aux femmes. En moyenne, les femmes sont plus nombreuses que les hommes frquenter
tous les niveaux des formations sanitaires (Figure 46). La frquentation des CHU est la plus leve mais elle ne peut tre compare
celle des autres formations sanitaires dans la mesure o elle est base sur un chantillon beaucoup plus petit.

69

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 25. Utilisation des formations sanitaires de sant par genre en 2005 et 2010

Remarque: Les valeurs pour 2005 sur la frquentation des CHRR et CHU ne sont pas rapportes parce que les chantillons sont
trop petits pour crer des infrences significatives (<30 frquentations totales).
Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages de 2005 et 2010.
104.
La proportion globale plus leve de femmes frquentant les centres de sant sexplique par le fait quune plus
grande proportion de femmes taient malades (7-8 points de pourcentage de plus que les hommes dans les deux enqutes).
Parmi les rpondants qui taient malades pendant la priode de deux semaines des enqutes, la mme proportion d'hommes et de
femmes sont venus en consultation, ce qui exclut la possibilit d'un biais rsultant du fait que les hommes ne recherchent pas de
soins (Tableau 18).

Tableau 18. Diffrences comportementales entre les sexes en matire de recherche de soins en cas de maladie,
2005 et 2010
2005
Pourcentages partir dun chantillon pondr

2010

Femme

Homme

Femme

Homme

Malades au cours des 2 dernires semaines

54,1%

45,9%

53,8%

46,2%

Malades qui ne se sont pas fait soigner

60,1%

60,1%

67,6%

67,5%

14,4%

11,0%

16,1%

14,1%

Malades qui ne se sont pas fait soigner pour raisons financires


Source: Enqutes auprs des mnages 2005 et 2010 (EPM).

105.
Dans lensemble, les diffrences entre les sexes dans les quintiles de consommation ne sont pas significatives. Si
lon analyse par quintile les formations sanitaires de sant primaires pour lesquels les nombres de visites sont suffisamment
nombreux, le seul dsavantage pour les femmes se trouve dans le deuxime quintile mais la diffrence nest pas assez importante
pour tre significative (Figure 47) ;

70

RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure 47. L'galit des sexes en termes de frquentation des formations sanitaires primaires par quintile, 2005
et 2010

Source : Donnes tires des Enqutes auprs des mnages 2005 et 2010.
106.
Compte tenu de ces rsultats et en particulier du fait qu'il nexiste pas de diffrences significatives pour lavantage
des femmes par type de formation sanitaire, une analyse de la rpartition des bnfices des dpenses du MSanP ne fournirait
pas dinformations supplmentaires que celles prsentes ici.

Principaux constats
Globalement, la rpartition des dpenses publiques est trs inquitable, les dpenses totales de sant par tte tant en
corrlation ngative avec les taux de pauvret. Ceci a des implications importantes pour la sant globale de la population, en
particulier dans la situation actuelle o plus de 80% de la population malgache vit dans la pauvret absolue.

Rpartition des dpenses publiques

Si lon se rfre l'volution de la rpartition dans le temps, Antananarivo elle seule a t le facteur de l'augmentation
des dpenses. Les dpenses dans les autres provinces ont t relativement stables.
La part des salaires est reste stable au fil du temps, mais prsente une certaine ingalit par rapport aux parts de
population. En gnral, la part des salaires est infrieure la part de population.
Les dpenses sont fortement corrles ngativement aux taux de pauvret.
Que lon considre seulement les dpenses des tablissements de soins de sant primaires, le personnel de soins de
sant primaires, ou que lon prenne en compte toutes les dpenses, celles du Ministre de la Sant Publique sont
caractrises par une rpartition rgionale fortement rgressive. Les rgions o les taux de pauvret sont plus faibles
reoivent plus par tte alors que les rgions avec des taux de pauvret plus levs reoivent moins.
En ce qui concerne les dpenses non salariales, les avantages moyens allant aux individus dans le quintile le plus riche
sont deux quatre fois plus levs que ceux qui vont aux individus dans les deux quintiles les plus pauvres. Les deux
quintiles les plus pauvres sont ceux qui tirent le moins davantages dans la plupart des cas.
De mme, les avantages des dpenses salariales du Ministre de la Sant Publique sur le personnel dans les formations
sanitaires ( l'exclusion du personnel dans toutes les units administratives) prsentent clairement une distribution
rgressive. Le quintile le plus riche bnficie 3,6 fois plus que le quintile le plus pauvre, et au moins deux fois plus
que les mnages dans toute autre quintile.
Les parts de dpenses de fonctionnement hors salaires par type de rsidence sont restes relativement stables, avec
seulement 13% pour les zones semi-rurales ou priurbaines, et moins de 5% pour les communes rurales. Vu que les
deux tiers de la population environ vivent dans les zones rurales, ceci constitue une distribution trs ingale des parts
de dpenses.

Dpenses des mnages et utilisation par quintile

71

RDP Madagascar - Sant | Section D

La raret des mcanismes de prpaiement Madagascar, combin au systme de recouvrement des cots, fait que les
soins de sant publique sont coteux pour les pauvres.

Peu de mnages doivent faire face des dpenses catastrophiques Madagascar, mais la prvalence a augment dans
tous les quintiles entre 2005 et 2010, et dans la classe moyenne en 2012.

Les trs faibles pourcentages de mnages ayant des dpenses catastrophiques dans les quintiles les plus pauvres sont
gnralement indicatifs dune dfaillance du systme, cest--dire que les pauvres ne cherchent tout simplement pas
se faire soigner. La faible utilisation (plutt que le cot lev) est donc une explication plausible de la faible
incidence des dpenses catastrophiques.
L'ingalit devient vidente au niveau de l'hpital de district (CHD) et augmente clairement mesure que lon monte
vers les niveaux suprieurs de soins, notamment les centres hospitaliers universitaires (CHU), qui sont utiliss par les
riches. Conformment l'analyse des dpenses catastrophiques, les mnages les plus pauvres dans les deux quintiles
infrieurs utilisent rarement les hpitaux secondaires et tertiaires.

Implications en matire de politiques


Compte tenu de la forte relation inverse entre pauvret et sant, les populations les plus pauvres ont plus besoin de soins de
sant publique. Pour une plus grande quit dans la rpartition des dpenses dans le secteur de la sant, il faudra envisager
damliorer lallocation des ressources, le ciblage de la population et l'accs aux soins de sant, notamment dans les zones
rurales et de rduire le fardeau financier des mnages.

Une distribution plus quitable des ressources


Dans le contexte actuel, Madagascar devrait de toute urgence convenir de stratgies en faveur des pauvres et les mettre en uvre
pour assurer une meilleure quit des dpenses de sant et des services de sant parmi la population. Ceci comprend:

Une redistribution des dpenses de sant en fonction de la distribution gographique de la population pour faire
bnficier galement les pauvres.

Une meilleure allocation des ressources humaines existantes pour tre plus quitable envers les pauvres. Il faudrait
envisager un diagnostic du systme actuel de ressources humaines.

Une augmentation des dpenses sur les formations sanitaires de premire ligne (CSB1s), qui sont plus utiliss par les
plus pauvres et sur le maintien des dpenses sur les formations sanitaires deuxime ligne (CSB2s), qui profite tous
les quintiles peu prs galement. De plus, il faut envisager la raffectation des CSB2 afin qu'ils soient plus
accessibles aux mnages.

Une raffectation du temps du personnel des hpitaux rgionaux vers les CSB1 et CSB2.

Dans ce contexte, il serait ncessaire de mener un recensement actualis, une cartographie de la pauvret et une Enqute
dmographique et de sant pour clairer les dcisions sur la rpartition des ressources.

Adapter les interventions aux quintiles les plus pauvres

Cette analyse rappelle la ncessit de mettre en uvre des interventions visant amliorer les comportements de sant
adapts spcifiquement aux pauvres avec des mcanismes tels que les bons, les transferts montaires
conditionnels/non-conditionnels, les rgimes d'exemption, les incitations non montaires (par exemple, des kits
d'accouchement) et le soutien l'largissement de la couverture de la communaut par les des praticiens de la sant
et les agents de sant.
Pour plus defficacit, repenser les mcanismes existants tels que le Fonds dquit et les rgimes dassurance de
sant sociale.

72

RDP Madagascar - Sant | Section D

REFERENCES

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Glick P., R. Saha , and S. D. Younger (2004). Integrating Gender into Benefit Incidence and Demand Analysis. Working Paper
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Xu, K., D.E. Evans, K. Kawabate, R. Zeramdini, J. Klavus, and C.J.L. Murray (2003), Household Catastrophic Health
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World Bank. (2006) Djibouti - Public Expenditure Review (PER) - making public finances work for growth and poverty
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Hernandez Patricia, Sigrid Drger, David B. Evans, Tessa Tan-Torres Edejer and Mario R. Dal Poz (2006) Measuring expenditure
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Vujicic, Marco, Kelechi Ohiri, and Susan Sparkes (2009) Working in Health: Financing and Managing the Public Sector. The
World Bank, Directions in Development, Human development series. http://go.worldbank.org/PU86PVIEU0 [Version PDF
sur le site web de lOMS:
http://www.who.int/workforcealliance/knowledge/publications/partner/workinginhealth_vujicic_worldbank_2009.pdf)
1

73

RDP Madagascar - Sant | Section D

Madagascar PER - Sant | annexes

ANNEXES
ANNEXE 1. TABLEAUX SUPPLEMENTAIRES
Tableau A 1. Comparaisons internationales des dpenses de sant publique (y compris les fonds extrieurs)
Pays/Groupe de comparaison
2000-2012
4,18
3,67
3,60
2,52
2,48
2,40
2,12
1,98
1,87

Rwanda
Zambie
Mozambique
Tanzanie
RDC
Madagascar
Ile Maurice
Comores
Kenya
Afrique
sub-saharienne
uniquement)
Faible revenu
Faible revenu et Moyen
Revenu lev

Pour cent du PIB


2005-2008
4,69
3,64
3,67
3,19
2,05
2,52
1,96
2,65
1,81

2009-2012
6,04
3,85
2,93
2,99
3,25
2,31
2,41
1,77
1,82

(dveloppement
2,66
2,72
3,02
2,31
2,42
2,67
3,30
3,30
3,60
5,26
5,21
5,73
% des dpenses gnrales du Gouvernement
2000-2012
2005-2008
2009-2012
17,7
20,2
13,2
14,7
14,9
7,5
13,0
12,3
14,5
12,9
14,2
6,2
11,3
13,7
9,8
9,4
8,8
8,9
9,1
9,3
23,0
9,0
11,8
11,1
7,5
7,1
16,5

Rwanda
Zambie
Madagascar
Mozambique
Tanzanie
Ile Maurice
RDC
Comores
Kenya
Afrique sub-saharienne (en dveloppement
uniquement)
Faible revenu
Revenu faible et intermdiaire
Revenu lev

10,2
10,0
10,7
13,3

Source des donnes : OMS (DDMS)

74

10,6
10,4
10,7
13,5

10,8
10,4
11,1
13,5

RDP Madagascar - Sant | Section D

Tableau A 2. Evolution des allocations budgtaires par niveaux administratifs, selon les rapports du MSanP

Reproduit de PDSS 2007-2101, Ministre de la Sant Publique, 2007.


http://www.internationalhealthpartnership.net/fileadmin/uploads/ihp/Documents/Country_Pages/Madagascar/MadagascarPDSS_
25mars_2007.pdf

Tableau A 3. Liste des catgories utilises dans la classification des dpenses alternatives du MSanP
Classification par niveau de soins ou programme spcifique

Classification par type d'activit

Administration gnrale

Curative

Soins de sant primaires (SSP)

Prventive

Soins de sant primaires et secondaires

Curative et prventive

Soins de sant secondaires et tertiaires

Pharmacie/laboratoires

Sant publique

Administration

Sant de la mre et de lenfant (y compris PF/SR)

Maintenance et logistique

Sant: non diffrenci par niveau

Formation
Btiments et quipements (PIP uniquement)

Classification supplmentaire par foyer d'activit


Type d'administration (gnrale, dcentralise, planification et valuation, finances, technologie de l'information, etc.)
Activits de type acquisition
Type d'quipement
Type de maladie (MT, MNT)
Type d'activit de soins de sant publique
Type de soins de sant primaires
Autre objectif spcifique (personnes vulnrables, sant environnementale, nutrition, promotion de la sant, sensibilisation, etc.)
Transferts aux hpitaux identifis sparment
Remarque: Les salaires ont t inclus dans une SOA spcifique dans la fonction administrative et identifis sparment. Les SOA
de type Protection sociale et Population ont galement t identifies comme telles, mais ne sont pas incluses ci-dessus.

75

RDP Madagascar - Sant | Section D

Tableau A 4. Suivi des allocations spcifiques d'intrt dans les dpenses de fonctionnement hors salaires
En millions d'Ariary constants 2013.
Programme
prioritaire
sant/spcifique
Maladies transmissibles
SME/sant de la reproduction dont la sant reproductive
Maladies Tropicales Ngliges
Maladies non transmissibles
Sant environnementale

2006

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2970
1745
716
0
102
0

6600
1911
115
0
316
0

349
37
0
0
113
35

2852
1017
60
2,112
105
33

5490
4893
54
1074
99
30

3560
960
180
315
150
18

6099
925
82
641
94
10

139
301
78

311
980
77

209
591
43

1832
240
38

2,921
463
36

1,259
129
75

757
90
42

3055
2520

7848
2525

7016
2198

5416
3238

4873
2909

4502
2593

4114
2120

de

Gouvernance et qualit
Partenariats avec le secteur priv
Statistique et gestion des donnes
Activits de contrle qualit
Grandes rubriques
Transferts aux hpitaux
cole paramdicale

Remarque: Le choix des catgories est dtermin et limit par ce qui pourrait tre identifi dans les comptes plutt que par ce que
nous aimerions mesurer par rapport des besoins spcifiques. En outre, les montants obtenus ne sont pas complets pour toutes les
dpenses du programme spcifique (sauf pour le programme de SME), parce que les dpenses pourraient tre incluses dans d'autres
units administratives gnrales et donc non identifies par cible spcifique. Certaines dpenses ont t identifies comme destines
des groupes cibles spcifiques (personnes vulnrables en particulier) bases sur la SOA cr en 2012, mais le montant tait faible.
Source des donnes: SIGFP/MFB.

Tableau A 5. Dpenses PIP dans des catgories spcifiques, 2008-2013


En millions Ar. 2013
Maladies transmissibles
Maladies non transmissibles
Maladies Tropicales Ngliges

2008
21052
0
0

2009
107
3491
0

2010
7294
3905
0

2011
3910
800
1

2012
775
2642
82

2,013
24446
8882
77

Remarque: Ces montants sont limits aux dpenses d'investissement incluses dans le SIGFP. La SOA utilise dans ce classement
nexistait pas en 2006.
Source des donnes : SIGFP/MFB.

76

RDP Madagascar - Sant | Section D

Tableau A 6. Salaires annuels du MSanP par province en tant que ratios des rmunrations du SIGFP par
province
2006

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Total des salaires dans les donnes de


salaires/rmunrations totales dans le
SIGFP
CENTRAL
ANTANANARIVO
ANTSIRANANA
FIANARANTSOA
MAHAJANGA
TOAMASINA
TOLIARA

1,11
1,09
1,17
1,06
1,09
0,96
1,21
1,08

1,35
1,12
1,44
1,54
1,40
1,56
1,32
1,34

n/A

0,86
0,83
0,83
0,94
0,84
0,86
0,86
0,99

0,89
0,88
0,86
0,97
0,87
0,85
0,95
0,93

0,91
0,89
0,85
0,97
0,99
0,87
0,96
0,98

0,89
0,86
0,85
0,89
1,00
0,89
0,94
1,00

Le total des salaires dans les donnes


des salaires/total des salaires et charges
dans le SIGFP
CENTRAL
ANTANANARIVO
ANTSIRANANA
FIANARANTSOA
MAHAJANGA
TOAMASINA
TOLIARA *

0,99
0,99
1,02
1,04
0,98
0,84
1,07
0,97

1,19
1,02
1,29
1,29
1,24
1,38
1,05
1,22

n/A

0,75
0,75
0,74
0,84
0,73
0,70
0,75
0,84

0,79
0,79
0,77
0,86
0,75
0,75
0,83
0,93

0,85
0,83
0,81
0,91
0,86
0,81
0,87
0,98

0,80
0,76
0,75
0,79
0,89
0,78
0,88
1,00

*Remarque: Aucune charge sociale na t saisie dans le SIGFP pour Toliara en 2011-2013. La rpartition par province dans les
donnes sur les salaires est obtenue en utilisant la rgion plutt que le code de la section qui comportait les salaires des mmes
rgions rparties dans plusieurs provinces; en fin de compte, la diffrence de mthode n'a pas produit de diffrences notables tant
donn que la diffrence dallocations sest annule.
Sources de donnes : MFB, SIGFF et le service de la Solde.

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RDP Madagascar - Sant | Section D

ANNEXE 2. FIGURES SUPPLEMENTAIRES


Figure A 1. Dpenses de fonctionnement du MSanP par habitant par rgion vs consommation par habitant
pour la priode 2006-2010

Sources de donnes : MdF, INSTAT (population), EPM (pauvret).

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RDP Madagascar - Sant | Section D

Figure A 2. Dpenses de fonctionnement du MSanP sur les SSP par habitant par rgion vs consommation par
habitant (2003)

Note: Consommation par habitant en PPA partir de lEPM de 2010.


Sources de donnes : MFB, MSANPP, INSTAT, EPM.

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