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PHYSIOLOGIE, METHODES DEXPLORATIONS

ET TROUBLES DE LA MARCHE
David GASQ, Franois MOLINIER, Jean-Michel LAFOSSE

Dfinitions.........................................................................................................................................2
1.1

La marche..................................................................................................................................2

1.2

Cycle de marche........................................................................................................................2

1.3

La course ...................................................................................................................................4

Bases physiologiques et anatomiques ...............................................................................................4


2.1

Neurophysiologie de la marche.................................................................................................4

2.2

Principales structures anatomiques mises en jeu lors de la marche..........................................5

2.2.1
Arthrologie ........................................................................................................................5
2.2.2
Myologie ...........................................................................................................................6
Explorations de la marche : marche normale....................................................................................7
3.1

Analyse observationnelle de la marche.....................................................................................8

3.1.1
Examen clinique................................................................................................................8
3.1.2
Analyse vidographique....................................................................................................9
3.2
Paramtres spatio-temporels .....................................................................................................9
3.2.1
Dfinitions.........................................................................................................................9
3.2.2
Outils...............................................................................................................................10
3.2.3
Intrt clinique ................................................................................................................13
3.3
Analyse quantifie de la marche .............................................................................................14
3.3.1
AQM : paramtres cinmatiques.....................................................................................14
3.3.2
AQM : paramtres cintiques .........................................................................................14
3.3.3
AQM : lectromyographie dynamique de la marche ......................................................15
3.3.4
Intrt clinique dune AQM............................................................................................16
3.4
Les pr-requis dune marche normale.....................................................................................19
4

Troubles de la marche et boiteries ..................................................................................................20


4.1

Principales boiteries ................................................................................................................21

4.1.1
Boiterie desquive ...........................................................................................................21
4.1.2
Boiterie de Trendelenburg ..............................................................................................21
4.1.3
Boiterie dite avec salutation ......................................................................................21
4.1.4
Dfaut de raccourcissement du membre infrieur ..........................................................22
4.2
Autres troubles de la marche...................................................................................................23

4.2.1
Paraparsie spastique ......................................................................................................23
4.2.2
Marches instables ............................................................................................................23
4.2.3
Troubles de la marche du syndrome parkinsonien..........................................................25
4.2.4
Limitation du primtre de marche, douloureuse ou non ...............................................25
4.2.5
Troubles de la marche dorigine psychogne .................................................................26
4.2.6
Vieillissement de la marche ............................................................................................26
Conclusion ......................................................................................................................................26

1 Dfinitions
1.1 La marche
La marche est le mode de locomotion naturel de ltre humain adulte, lui permettant de combiner le
maintien de lquilibre debout et la propulsion. Elle met en jeu de manire combine et alterne les
deux membres infrieurs. De manire image, la marche consiste mettre un pied devant lautre de
manire alterne et rpte. La marche est caractrise par une succession de doubles appuis et
dappuis unipodaux, le corps restant en permanence en contact avec le sol par au moins un appui
unilatral.

1.2 Cycle de marche


La description du cycle de marche est codifie sur le plan international, et constitue la base de la
description dune marche normale ou pathologique. Le cycle de marche de chaque membre infrieur
comprend une phase dappui et une phase oscillante. Le cycle de marche dbute par le contact initial
du pied et se termine lors du nouveau contact de ce pied au sol. On distingue deux phases diffrentes :

la phase dappui qui correspond toute la priode o le pied est en contact avec le sol. Son
dbut correspond au contact initial (contact du pied avec le sol) et sa fin au dcollement des
orteils (perte de contact du pied avec le sol). Elle stend de 0 60% du cycle de marche, soit
une dure de 60% du cycle de marche.

la phase oscillante o le pied nest plus en contact avec le sol et qui permet lavance du
membre infrieur. Son dbut correspond au dcollement des orteils et sa fin au contact initial
suivant du mme pied. Elle stend de 60 100% du cycle de marche, soit une dure de 40%
du cycle de marche.

Figure 1 : division du cycle de marche en phase dappui et phase oscillante

La description du cycle de marche intgre le comportement du pied controlatral. Si nous dcrivons le


cycle de marche du pied droit, on distingue :

phase de double appui de rception qui dbute avec le contact initial du pied droit, et se
poursuit par la mise en charge du membre infrieur droit (transfert du poids du corps du
2

membre infrieur gauche sur le membre infrieur droit). Elle stend de 0 10% du cycle de
marche, soit une dure de 10% du cycle de marche.

phase dappui unipodal sur le pied droit (simple appui) qui dbute lorsque le pied gauche
dcolle et se termine lorsque le pied gauche reprend contact avec le sol. Cette phase stend de
10 50% du cycle de marche, soit une dure de 40% du cycle de marche. Cette phase
correspond la phase oscillante du pied gauche.

phase de double appui de propulsion qui dbute avec le contact initial du pied gauche, alors
que le pied droit est en train de dcoller. Il y a un transfert du poids du corps sur le membre
infrieur gauche. Cette phase stend de 50 60% du cycle de marche, soit une dure de 10%
du cycle de marche.

phase oscillante qui dbute avec la perte de contact du pied droit avec le sol et se termine avec
le dbut dun nouveau cycle (contact initial du pied droit). Cette phase stend de 60 100% du
cycle de marche, soit une dure de 40% du cycle de marche. Cette phase correspond la phase
dappui unipodal du pied gauche.

Le cycle de marche complet comporte donc deux phases de double appui (20% du cycle), une phase
dappui unipodal (40% du cycle) et une phase oscillante (40% du cycle).

Figure 2 : les diffrentes phases du cycle de marche

1.3 La course
La course est caractrise par deux priodes de sauts (phases de double lvitation) durant lesquelles
aucun pied nest en contact avec le sol. La disparition des temps de doubles appuis, remplacs par des
temps de double lvitation, dfinit la transition entre la marche et la course. Dans le cycle de la course,
la dure de la phase dappui est gnralement infrieure 50% du cycle.

2 Bases physiologiques et anatomiques


La marche met en jeu des processus complexes. Il sagit dune activit automatique ncessitant dune
part le maintien dun quilibre dynamique, et dautre part une organisation motrice hirarchise et
synchronise. La comprhension de la physiologie et de la pathologie de la marche ncessite donc un
minimum de connaissances neurophysiologiques et anatomiques.

2.1 Neurophysiologie de la marche


La marche correspond une activation musculaire cyclique, coordonne et automatique, qui peut tre
module par le contrle volontaire en particulier lors de situation de changement de direction ou
daugmentation de la vitesse de marche.
La marche suppose un contrle postural dynamique efficient : un sujet incapable de maintenir une
position rige stable ne pourra pas marcher sans aide technique. Lintgrit des structures grant la
stabilisation du sujet est donc ncessaire : systme vestibulaire, systme proprioceptif, systme visuel
et systme crbelleux. Leur dysfonctionnement interfrera avec le droulement de la marche.
Les diffrentes activations musculaires des membres infrieurs sont sous le contrle du gnrateur
spinal de marche (GSM), lui-mme contrl par les structures supra-segmentaires du systme
nerveux central. Il correspond un regroupement de neurones en rseau (inter-neurones), de
localisation prsume lombaire, prsentant une activit lectrique spontane rythmique. Le GSM
assure lactivation cyclique et coordonne des diffrents muscles permettant lobtention dune marche
efficiente. Le GSM nest pas le seul lment permettant la commande de la marche. On retiendra de
manire simplifie limplication de :

Aires locomotrices supra-spinales localises dans le msencphale, le tronc et les noyaux subthalamiques, modulant lactivit du GSM.

Les noyaux de la base, notamment le striatum ventral, ont un rle important dans linitiation de
la marche et dans son droulement.

Le cortex associatif fronto-parital joue un rle dans la planification de laction et le choix dun
programme moteur.

Le cervelet, en plus de son rle important dans la rgulation de lquilibre, participe au contrle
de la marche. Ses effrences sont essentiellement transmises par lintermdiaire des noyaux
4

vestibulaires, des faisceaux rubro-spinal et rticulo-spinal.

Figure 3 : principales structures impliques dans lorganisation de la marche

2.2 Principales structures anatomiques mises en jeu lors de la marche


2.2.1 Arthrologie

Articulation coxo-fmorale (articulation de la hanche)

Il sagit dune articulation synoviale sphrode trois degrs de libert. La tte du fmur oriente en
ventral, mdial et cranial sarticule avec lacetabulum au niveau du bassin. Larticulation coxofmorale est trs stable. A la priphrie de lacetabulum, le labrum actabulaire, insr sur le limbus
actabulaire, permet daugmenter la congruence et la stabilit articulaire. La flexion est de 120,
lextension 15, labduction de 45, ladduction de 20, la rotation latrale de 45 et la rotation mdiale
de 35.

Articulation du genou

Cest une articulation synoviale compose de 3 compartiments : larticulation fmoro-tibiale latrale,


larticulation fmoro-tibiale mdiale et larticulation fmoro-patellaire.
Afin daugmenter la congruence articulaire, les mnisques (mdial et latral) sinsrent sur la capsule
articulaire. De puissants ligaments sinsrent entre le fmur et le tibia afin daugmenter la stabilit de
larticulation :
5

en priphrie, le ligament collatral tibial (oblique en bas et en avant) et le ligament collatral


fibulaire (oblique en bas et en arrire)
le ligament crois antrieur (oblique en haut, en arrire et en latral) stabilise le genou afin
dviter la translation antrieure.
le ligament crois postrieur
le ligament patellaire en avant, prolongeant le tendon quadricipital et la patella.
La flexion est de 140 et lextension de 0.

Articulation talo-crurale (articulation de la cheville)

La fibula, le tibia et le talus constituent cette articulation. Cette articulation a un rle primordial lors de
la marche.
Cest une articulation synoviale de type ginglyme. Les surfaces tibio-fibulaires forment une mortaise
solide plus large en avant quen arrire, dans laquelle sencastre la trochle du talus. Le ligament
mdial (ou deltode) est un ligament solide compos de deux faisceaux (superficiel et profond) qui
stabilise larticulation en mdial. Les ligaments latraux (talo-fibulaire antrieur, calcano-fibulaire et
talo-fibulaire postrieur) stabilisent larticulation en latral. Larticulation talo-crurale est trs stable
car la station rige exige une stabilit parfaite du talus.
La flexion est de 20 30 et lextension de 30 60.

Articulations du tarse

Larticulation subtalaire (entre le talus et le calcanum) et larticulation transverse du tarse


(articulation talo-naviculaire et articulation calcano-cuboidienne) sont indissociables et complexes.
Elles sont le sige de faibles mouvements de glissements qui dmultiplient les contraintes subies par le
pied lors de son contact avec le sol au cours de la course et du saut ; elles assurent la souplesse du pied.

2.2.2 Myologie
Cinq muscles ou groupes musculaires sont connatre pour comprendre le fonctionnement de la
marche. En cas de lsion, leur dysfonction aura une rpercussion sur la marche lorigine dune
boiterie caractristique.

Gluteus Medius (Moyen Fessier)

Il sinsre sur la face latrale de lilion et sur la face latrale du grand trochanter. Il est innerv par le
nerf glutal suprieur. Sa fonction principale nest pas labduction de la hanche qui a un intrt limit
lors de la marche, mais le verrouillage de la hanche et du bassin lors de lappui unipodal. Le muscle
stabilise le bassin et donc le tronc lors de lappui unipodal, empchant la chute du bassin vers le
membre infrieur oscillant.
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Quadriceps

Cest un muscle volumineux situ la face antrieure de la cuisse. Il est compos de 4 chefs (le droit
fmoral, le vaste latral, le vaste intermdiaire et le vaste mdial, se terminant par le tendon
quadricipital. Le tendon quadricipital sinsre sur la base de la patella qui est prolonge par le ligament
patellaire. Ce dernier sinsre sur la tubrosit tibiale antrieure au niveau du tibia. Le quadriceps est
innerv par le nerf fmoral. Sa fonction principale est lextension du genou.

Ischio-jambiers

Ils sont au nombre de trois : le biceps fmoral, le muscle semi-tendineux et le muscle semimembraneux. Ils sont innervs par le nerf sciatique. Ils sont flchisseurs de la jambe.

Tibial antrieur

Il sinsre sur le versant latral de la tubrosit tibiale, les deux tiers proximaux de la face latrale du
tibia et sur la partie adjacente de la membrane interosseuse. Il se termine sur le bord mdial de los
cuniforme mdial et la base du premier mtatarsien. Il est innerv par le nerf fibulaire profond. Le
Tibial antrieur est flchisseur du pied et participe linversion. Cest le muscle releveur du pied. Sa
paralysie entraine la chute du pied (absence de relev de la pointe du pied) lors de la phase oscillante,
responsable dune boiterie nomme steppage.

Triceps Sural

Le triceps sural est situ dans la loge postrieure de jambe. Il est compos de 3 chefs musculaires : les
gastrocnmiens (latral et mdial) qui sinsrent sur les tubercules supra-condylaires des condyles
fmoraux et le muscle solaire qui sinsre sur la face dorsale du tibia (ligne du muscle solaire) et la
face dorsale de la fibula. Le muscle se termine par le tendon calcanen sur la tubrosit du calcanus.
Il est innerv le nerf tibial. Il est extenseur de la cheville et participe la stabilisation de la jambe sur le
pied lors de la station debout. Il joue un rle important lors de la propulsion.

En synthse, on retiendra que toute altration ou dysfonctionnement dune ou plusieurs structures


neurologiques et/ou anatomiques est susceptible de modifier les caractristiques de la marche.

3 Explorations de la marche : marche normale


La comprhension de la marche normale est un pralable ncessaire ltude de la marche
pathologique. Nous tudierons les caractristiques de la marche normale travers les principaux outils
dexploration de la marche utiliss actuellement.
Le schma ci-aprs (figure 4) montre quil est possible de distinguer trois mthodes danalyse de la
marche. La plus intuitive et naturelle correspond lobservation visuelle, avantageusement complte
7

par lanalyse vidographique. La seconde mthode permet de quantifier les paramtres spatiotemporels de la marche. La troisime mthode nomme Analyse Quantifie de la Marche ou AQM, est
beaucoup plus exhaustive. LAQM correspond lacquisition synchronise de donnes cinmatiques,
cintiques (plates-formes de force) et lectromyographiques du sujet en train de marcher, ce qui
permet de quantifier les angles articulaires, les forces de raction du sol et les activations musculaires.
Les paramtres spatio-temporels sont galement obtenus avec lAQM.

Figure 4 : les trois principales mthodes danalyse de la marche

3.1 Analyse observationnelle de la marche


3.1.1 Examen clinique
Lexamen clinique est incontournable pour caractriser un trouble de la marche. Les points principaux
sont :

prsence de douleurs lors de la marche : prciser leur localisation et leur moment de survenue
dans le cycle de marche

examen des capacits dquilibration (recherche dune ataxie)

examen des amplitudes articulaires des membres infrieurs

examen de la force musculaire des membres infrieurs

examen de la sensibilit des membres infrieurs

examen du tonus musculaire (spasticit, paralysie flasque, rigidit extra-pyramidale)

complter lexamen neurologique avec la recherche dautres signes datteinte du systme


nerveux central ou priphrique
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3.1.2 Analyse vidographique


Lanalyse vidographique de face et de profil reste le moyen le plus simple danalyser la marche.
Lanalyse de mouvements trop rapides ou damplitude trop petite pour tre correctement apprhends
par notre systme visuel devient possible, et constitue un vritable prolongement de lexamen clinique.
Lanalyse vidographique se dveloppe car il sagit dune instrumentation trs mobile et dun cot
abordable. Elle permet de sarrter sur les moments cls du cycle de marche pour caractriser les
anomalies de la marche. A partir des images vidos, il est possible deffectuer une analyse cinmatique
(cf dfinition dans le chapitre suivant) du mouvement, en 2 ou 3 dimensions. Le principe des logiciels
effectuant cette analyse est de reprer, puis de suivre un ou plusieurs points dfinis de limage, et de
dcrire leurs coordonnes dans le temps, dans un rfrentiel donn. Cette technique est le plus souvent
utilise en positionnant des repres sur le sujet, pour faciliter la dtection (amlioration du contraste) et
le suivi de ces points particuliers, ou plus simplement par une reconnaissance directe des formes par le
logiciel.
Lutilisation de lanalyse vidographique est trs largement rpandue, et a le mrite de pouvoir tre
archive pour comparer lvolution des caractristiques de la marche dun sujet, avant et aprs
traitement par exemple.

3.2 Paramtres spatio-temporels


3.2.1 Dfinitions
Pour caractriser de manire globale la marche, cest a dire son droulement dans lespace et dans le
temps, un certains nombre de paramtres spatiaux et temporels sont dcrits.

Les principaux paramtres spatiaux sont :

Le pas correspond la progression vers lavant du pied oscillant par rapport au pied portant.
Le pas permet au marcheur de progresser vers lavant.

La longueur du pas est dfini par la distance (en mtres) de progression vers lavant du pied
oscillant par rapport lautre. Autrement dit, la longueur du pas droit correspond la distance
sparant les deux talons lors du temps du double appui de rception droit. Par abus de langage
certains parlent de pas postrieur pour la distance entre le dcollement du pied oscillant et
son passage en regard de lautre ; ce qui correspond en fait au pas ( antrieur par dfinition)
controlatral.

Lenjambe correspond la succession de deux pas.

La longueur denjambe est dfinie par la distance (en mtres) correspondant la somme
algbrique des longueurs de deux pas successifs.

Langle du pas (en degrs) correspond langle ouvert en avant form entre laxe de
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progression et laxe du pied (talon - deuxime mtatarsien).

La largeur du pas (en mtres) correspond la distance entre laxe de progression et la partie
mdiane du talon

La largeur denjambe (en mtres) correspond la somme algbrique de la largeur de deux


pas successifs.

Figure 5 : principaux paramtres spatiaux du cycle de marche

Les principaux paramtres temporels sont :

La cadence correspond au nombre de pas par minute.

La vitesse de marche, exprime en mtres par seconde, est dtermine par une relation
mathmatique entre la cadence (enjambes/min) et la longueur denjambe (mtre). Celle-ci est
la suivante :
Vitesse de marche (m/s) = (Longueur denjambe x Cadence)/120
Une autre manire de dterminer la vitesse de marche est tout simplement de chronomtrer le
temps mis par le sujet pour parcourir une distance donne.

Le temps dappui bipodal (en secondes ou en % du cycle de marche) correspond la dure


moyenne des temps de double appui lors dun cycle de marche.

Le temps dappui unipodal (en secondes ou en % du cycle de marche) correspond la dure


moyenne du temps dappui unipodal lors dun cycle de marche droit ou gauche. Le temps
dappui unipodal dun cot correspond au temps oscillant controlatral.

3.2.2 Outils
Plusieurs outils permettent dobtenir certains ou lensemble des paramtres spatio-temporels du cycle
de marche.

Chronomtrage du sujet

Le chronomtrage du sujet sur une distance donne permet dobtenir la vitesse de marche. La
consigne donne au sujet est importante puisquelle dtermine lallure : on distingue
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essentiellement la vitesse spontane ou vitesse de confort et la vitesse maximale. La connaissance de


lallure est indispensable linterprtation dune vitesse de marche, car les normes se rfrent soit
une allure spontane, soit une allure maximale.

Le Locomtre

Le Locomtre (figure 6), dcrit et mis au point par lquipe de Paul Bessou dans les annes 80 au
laboratoire de physiologie de la Facult de Mdecine de Toulouse, est un dispositif permettant de
recueillir des donnes graphiques et numriques des principaux paramtres spatio-temporels de la
marche. Le principe technique, inspir de la machine de Jules Etienne Marey, est simple : grce un
cble inextensible enroul autour dune poulie, les pieds du sujet sont relis un potentiomtre. Le fil
est maintenu en tension par un moteur lectrique qui exerce une force de rappel dont la tension
mcanique est rendue constante par asservissement lectronique. Ainsi, les variations dintensit du
circuit de mesure sont proportionnelles aux dplacements sagittaux de chacun des deux pieds. Les
mouvements de chaque pied sont enregistrs par un codeur optique avec une rsolution spatiale
infrieure au millimtre et une rsolution temporelle de lordre de quelques millisecondes.

Figure 6 : schma du Locomtre, daprs Bessou P., Dupui P., Montoya R., Pags B., J Physiol
(Paris), 1988.

Le Locomtre permet dobtenir lensemble des paramtres spatio-temporels lis la progression


dans le plan sagittal. Il ne permet donc pas de mesurer langle et la largeur du pas.

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Figure 7 : paramtres spatio-temporels illustrs partir des courbes obtenues avec le Locomtre.

Mesure des pressions plantaires

La mesure des pressions plantaires est base sur lutilisation de revtements munis de petits capteurs
de pression. Ces nappes de capteurs de pression sont souvent prsentes sous la forme de tapis sur
lequel le sujet va se dplacer, ou alors disposes dans les chaussures. Lintrt de ces dispositifs rside
dans lobtention dune donne supplmentaire : la pression exerce par le pied sur le sol. Cette donne
permet dtudier les caractristiques du droulement du pas au sol, et de dterminer dventuelles
zones dhyper-appuis.

Figure 8 : exemple du systme Gait-Rite qui correspond un tapis de marche dans lequel sont
disposs de trs nombreux capteurs de force, ce qui permet dobtenir lensemble des paramtres
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spatio-temporels du cycle de marche.

Figure 9 : exemple du systme Win-Track permettant dobtenir les caractristiques du droul du pas,
ainsi que lensemble des paramtres spatio-temporels du cycle de marche.

Acclromtrie

Cette mthode dvaluation est base sur lutilisation dacclromtres, ventuellement coupls des
gyroscopes ou des inclinomtres, pour dtecter respectivement les acclrations linaires, angulaires et
les inclinaisons, en diffrents points du corps. A partir dun ou plusieurs botiers disposs sur le bassin
et les membres infrieurs, il est possible de dterminer par des algorithmes mathmatiques complexes
un certains nombres de paramtres spatio-temporels : nombre de pas, cadence, vitesse de marche, type
de terrain (terrain plat, escaliers par exemple), avec une prcision qui progresse sans cesse. Il sagit
dun moyen de mesure portable, ce qui permet une utilisation en situation cologique pour monitorer
lactivit physique des personnes en situation de vie quotidienne par exemple. Il sagit vritablement
dune mthode de Holter applique la marche.

3.2.3 Intrt clinique


Les paramtres spatio-temporels sont des descripteurs de la marche valids. Leur mesure permet
dobjectiver les performances du sujet en terme de vitesse de marche, cadence, longueur du pas et
temps dappui. Il est galement possible de dpister une ventuelle asymtrie entre les deux membres
infrieurs (temps dappui plus important dun cot, longueur du pas asymtrique).
Ces dispositifs sont adapts une valuation de routine pour caractriser de manire globale la marche,
car lexamen est ais et rapidement ralis, avec obtention immdiate des rsultats. Il est possible
deffectuer ces examens avec ou sans aide technique, avec ou sans chaussure, ce qui permet de raliser
une valuation relativement cologique.
Nous retiendrons comme ordre de grandeur de normalit chez un sujet jeune pour les principaux
paramtres spatio-temporels :

Vitesse spontane : autour de 1,6 m/s (soit 5,8 km/h)

Longueur du pas : autour de 80 cm

Cadence de marche : entre 100 et 130 pas par minute

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3.3 Analyse quantifie de la marche


Lanalyse quantifie de la marche est le terme consacr dsignant lexamen qui combine lacquisition
synchronise des donnes cinmatiques, cintiques (plates-formes de force) et lectromyographiques
du sujet en train de marcher, en gnral associes un examen vidographique. Cet examen ncessite
des outils onreux et un traitement informatique consquent, et nest ralis quau sein de plateaux
techniques danalyse du mouvement spcialiss (une dizaine en France). Nous allons brivement
dcrire ces diffrents paramtres, pour comprendre lintrt dune telle analyse.

3.3.1 AQM : paramtres cinmatiques

Dfinitions

En pratique pour ltude de la marche, la cinmatique correspond ltude des angles articulaires au
cours du cycle de marche. Lobservation visuelle simple de la marche permet souvent dapprhender
les principales anomalies, mais il sagit dune analyse difficile en raison de la rapidit des
mouvements, qui de plus nest pas quantifie. Lanalyse vidographique tend se dvelopper pour
permettre de faire de lanalyse cinmatique 2D voire 3D, mais il ne sagit pas encore de la technique
de rfrence.

Outils : systmes opto-lectroniques

Les systmes optolectroniques restent actuellement la rfrence pour obtenir les coordonnes
spatiales tridimensionnelles dun point donn au cours du temps. Il en existe plusieurs sur le march,
tous constitus dun systme de dtection tridimensionnel de la position de marqueurs au cours du
temps. Le principe est de modliser les articulations du sujet partir de marqueurs disposs sur la
peau.
Cet examen permet dobtenir les angles articulaires des diffrentes articulations des membres
infrieurs au cours de la marche, dans les trois plans de lespace. Les paramtres spatio-temporels sont
galement calculs partir des donnes cinmatiques et cintiques.

3.3.2 AQM : paramtres cintiques

Dfinitions

La cintique correspond ltude des forces et moments de force qui sexercent sur un objet. Une
force est reprsente par un vecteur. Elle est dfinie par un point dapplication, une direction, un sens
et une intensit exprime en Newtons. Une force tendance dplacer lobjet selon un mouvement de
translation, ou le dformer. Le moment de force en un point est la tendance qu cette force
provoquer une rotation de lobjet autour du point. Le moment de force est modul par lintensit de la
force applique et par la longueur du bras de levier.
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Pour lAQM, la force qui est analyse est la force de raction du sol. Celle-ci est mesure durant toute
la phase dappui. Elle matrialise par un vecteur dirige vers la haut, dont la longueur (intensit) est
proportionnelle au poids du sujet.

Outils : plates-formes de force

Les plates-formes de force permettent de mesurer les trois composantes de la force de raction du
support et les trois composantes du moment de force rsultant, partir de jauges de contraintes situes
entre la plate-forme et le sol. Ces plates-formes de force sont intgres dans le plancher du laboratoire
de marche. Pour pouvoir exploiter les donnes de ces plates-formes il est bien entendu ncessaire que
le sujet pose le pied dans sa totalit sur celle-ci lors de son cycle de marche.

Figure 10 : illustration dune analyse cinmatique et cintique de la marche par un systme optolectronique 3D et deux plates-formes de force.

3.3.3 AQM : lectromyographie dynamique de la marche

Dfinitions

Dans le cadre dune analyse de la marche, on parle dlectromyographie dynamique de la marche. Le


principe est denregistrer lactivit lectrique produite par la contraction des muscles.

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Outils

Il y a deux techniques dEMG dynamique de la marche :

Llectromyographie de surface utilise des lectrodes qui enregistrent les variations de


potentiels lectriques la surface de la peau, au dessus du muscle tudi. Lavantage est quil
sagit dune mthode non invasive. Les inconvnients sont la prsence dun ratio signal/bruit
peu favorable, et un risque de diaphonie important. Cette technique nest par ailleurs pas
utilisable pour les muscles profonds.

Llectromyographie intramusculaire correspond la mise en place dune lectrode-fil dans le


corps du muscle, par voie trans-cutane. Il sagit dune technique plus invasive mais qui
permet dtre slectif du muscle tudi, dautant plus quil est situ en profondeur, avec une
moindre sensibilit au bruit.

Lobjectif de lenregistrement EMG est uniquement dobserver la squence temporelle dactivation


du muscle. On parle dactivit prmature si un muscle se contracte trop tt dans le cycle de marche
par rapport la normale, dactivit prolonge si celle-ci dure plus longtemps que la normale, dactivit
en inversion de phase si elle est inverse, et dactivit permanente si le muscle est activ en
permanence.

3.3.4 Intrt clinique dune AQM


Pour les patients qui prsentent un trouble de la marche complexe, souvent dans le cadre dune
pathologie neurologique (paralysie crbrale, hmiplgie) ou orthopdique complexe (amputation, cals
vicieux, lsions neurologiques associes), lutilisation dune AQM est gnralement requise.
Le temps de ralisation de cet examen est relativement lev car il y a plusieurs tapes respecter :

Prparation du sujet : mise en place de plus de 15 marqueurs superficiels sur des repres
anatomiques trs prcis, ainsi que des lectrodes pour lEMG.

Acquisition : ncessite plusieurs passages du sujet pour pouvoir obtenir des donnes
moyennes, avec appui sur la plate-forme de force.

Traitement des donnes : lobtention des rsultats ncessite un traitement des donnes parfois
lourd, afin de slectionner les cycles de marche les plus reproductibles.

Interprtation des donnes : celle-ci est en gnral effectue de manire pluridisciplinaire


(ingnieur, mdecin et chirurgien, kinsithrapeute).

Cette procdure est donc relativement coteuse sur le plan matriel et humain, mais elle se justifie
dans le cadre de lutilisation de thrapeutiques mdicales invasives et onreuses (toxine botulinique
par exemple) ou de prises en charges chirurgicales.
LAQM permet de mieux comprendre les anomalies de la marche, lobjectif tant de distinguer les
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anomalies primaires quil convient de traiter dans la mesure du possible, et les anomalies secondaires
ou compensatoires quil faut respecter.
Les donnes cinmatiques et lectromyographiques clefs retenir pour comprendre les boiteries sont
prsentes dans les tableaux ci-aprs.

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Principales donnes de cinmatique articulaire des membres infrieurs dans le plan sagittal lors de la marche
Contact initial et
double appui rception

Phase dappui
unipodal

Double appui propulsion


= Phase pr-oscillante

Phase oscillante

Flexion de 30

Passage vers une


extension de 10

Retour en position
neutre

Flexion de 30

GENOU

Extension 0 puis
flexion de 20
(amortissement)

Retour en
extension
complte

Flexion de 0 30

Flexion de 30 60
Puis retour vers
lextension

CHEVILLE

Position neutre 0

Dorsiflexion
de 0 15

Extension de 0 20

Retour 0

Contact taligrade
(talon)

Appui plantigrade
(plante)

Appui digitigrade
(avant-pied et orteils)

Mise en charge et
amortissement

Supporter la charge.
Avance du tibia.

Propulsion. Prparer le
membre avancer.

Raccourcir le membre
pour passer le pas

HANCHE

PIED

Fonction

Courbes types

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Schmatisation des activations musculaires des membres infrieurs lors dun cycle de marche
Groupes musculaires
Stabilisateurs du bassin
Moyen fessier
Flchisseurs de hanche
Psoas iliaque
Extenseurs de genou
Quadriceps
Flchisseurs de genou
Ischio-jambiers
Releveurs du pied
Tibial antrieur
Extenseurs du pied
Triceps sural

Phase APPUI

Phase OSCILLANTE

+
+
+

+
+
+
-

Noter quau cours de la marche, les muscles prsentent majoritairement une activit excentrique
freinatrice.

3.4 Les pr-requis dune marche normale


Gage J.R. a dcrit en 2004 cinq pr-requis pour une marche normale :
1. Pr-positionnement adquat lattaque du pas : cheville neutre, attaque par le talon avec le
genou en extension quasi-complte.
2. Stabilit en phase dappui : appui plantigrade et genou stable.
3. Libert de passage du pied pendant la phase oscillante : implique une flexion des
articulations du membre infrieur. Ce pr-requis est souvent altr et responsable de boiteries.
4. Longueur du pas adquate : elle est ncessaire la progression vers lavant. Elle ncessite
une extension de hanche et de genou correctes, ainsi quun appui stable du cot controlatral.
5. Conservation de lnergie permettant une marche efficiente : la marche est un processus
conu pour tre peu coteux sur le plan nergtique en conditions physiologiques, avec une
utilisation importante de lnergie cintique, notamment pour assurer le dplacement du
membre oscillant. Tout processus modifiant la vitesse ou altrant le droulement de la marche
gnre un surcot nergtique. Six dterminants ncessaires lobtention dune marche
optimise sur le plan nergtique ont t proposs par Saunders et al. en 1953, puis repris et
modifis par Inman et al. en 1981 et Whittle en 1991. Le concept de base est le suivant : pour
quune marche soit la plus conomique possible sur le plan nergtique, les mouvements du
centre de gravit (CG) du sujet doivent tre minimiss.
a. La rotation du bassin autour dun axe vertical permet de limiter les mouvements de
flexion et extension de hanche, ce qui diminue les excursions verticales du CG.
b. Linclinaison du bassin dans le plan frontal du cot oscillant permet galement de rduire
les mouvements verticaux du CG.
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c. Les trois mcanismes suivants permettent lunit cuisse-jambe-pied de prsenter une


longueur adapte chaque instant en phase dappui, permettant de minimiser et lisser les
variations de distance entre le CG et le sol.
 Attaque du pas par le talon qui allonge fonctionnellement le membre
 Flexion du genou qui compense le passage dune flexion une extension de hanche
 Dcollement du talon en phase pr-oscillante qui allonge fonctionnellement le
membre
d. Le valgus physiologique de genou permet de limiter les excursions latrales du CG

4 Troubles de la marche et boiteries


La boiterie qualifie une marche qui est irrgulire lobservation, et ventuellement laudition.
Cependant, certaines marches sont rgulires dapparence mais ne sont pas pour autant normales. Les
troubles de la marche sont nombreux, et dpassent donc la simple dfinition de la boiterie. Un certain
nombre de troubles de la marche sont strotypes, et correspondent en gnral une ou quelques
causes bien identifies. Les causes de troubles de la marche sont en gnral des lsions du systme
nerveux central ou priphrique, ou des pathologies du systme musculo-squelettique.
La connaissance des impratifs des diffrentes phases de la marche normale facilite la description et
lanalyse dun trouble de la marche.
Lobservation ou la vido de la marche sont effectues chez un sujet dshabill et pieds nus sur une
dizaine de mtres. Hormis ltude du lever de la chaise, on distingue trois temps lobservation :

Initiation de la marche

Marche stabilise (vitesse constante)

Demi-tour

Lanalyse quantifie est en gnral effectue sur une marche stabilise, afin dviter de fausser les
rsultats avec les phases dacclration initiale et de ralentissement final.
On relve lutilisation ventuelle daides techniques (canne simple ou tripode, bquille, dambulateur,
releveur de pied, chaussage orthopdique). La recherche dune cause au trouble de la marche
ncessite toujours lexamen du patient, parfois complt par les diffrents examens que nous
venons de voir. La quantification du trouble de la marche fait appel aux divers examens disponibles,
en fonction des informations quil est ncessaire de recueillir. Nous allons prsenter les principaux
troubles de la marche quil est ncessaire de connatre, avec leurs principales tiologies.

20

4.1 Principales boiteries


4.1.1 Boiterie desquive
La boiterie desquive correspond un vitement de lappui du cot douloureux, qui se manifeste par
une nette diminution du temps dappui unipodal et de la force dappui. Elle est lie la prsence dune
douleur la mise en charge du membre infrieur. La cause de la douleur peut tre extrmement
varie : verrue ou corps trangers plantaire, pathologie podale, pathologie osseuse (tumeur, fracture de
fatigue), gonarthrose et coxarthrose. Si la douleur est podo-surale, sa localisation peut occasionner la
perturbation de certains temps du cycle de marche uniquement : phase dappui bipodale de propulsion
altre pour une pathologie douloureuse de lhallux par exemple. Le traitement correspond au
traitement de la cause de la douleur. Les patients sont amliors par le port dune canne controlatrale
en gnral, qui permet de diminuer les contraintes sur larticulation douloureuse lors de lappui
unipodal.

4.1.2 Boiterie de Trendelenburg


Le signe de Trendelenburg correspond la majoration de labaissement du bassin du ct oscillant,
associe une inclinaison compensatrice du tronc du ct de l'appui. La cause principale de cette
boiterie correspond linsuffisance du muscle moyen fessier du ct de l'appui, quelle soit dorigine
neurologique (dficit radiculaire L5), musculaire (myopathie, rupture du tendon) ou antalgique
(coxarthrose). Cette boiterie est galement appele boiterie de Duchenne car classique dans la
myopathie de Duchenne responsable dun dficit musculaire des ceintures. Ce type de boiterie peut
galement se voir lorsque le sujet prsente une largeur excessive du pas ou en prsence dune
anisomlie (asymtrie de longueur des membres infrieurs) importante.
Lorsque cette boiterie est bilatrale (en cas de myopathie par exemple), on parle de dmarche
dandinante.

4.1.3 Boiterie dite avec salutation


Cette boiterie s'analyse de profil. Lors de lavance du tibia du membre portant, le patient ralise une
flexion antrieure du tronc, comme pour saluer. Deux causes principales expliquent lanteflexion du
tronc :

Le dfaut dextension de hanche, souvent en rapport avec une rtraction des flchisseurs de
hanche ou une coxopathie, qui ncessite une anteflexion du tronc sur la phase de double appui
de propulsion afin de pouvoir effectuer un pas controlatral. Le pas controlatral est dailleurs
souvent diminu du fait de la perte dextension de hanche.

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La perte de force du quadriceps, qui ne peut plus contrler l'extension active du genou.
Linclinaison antrieure du tronc place le centre de gravit du sujet en avant de l'appui et
permet de placer le genou en extension de manire passive.

4.1.4 Dfaut de raccourcissement du membre infrieur


Le dfaut de raccourcissement du membre infrieur oscillant, au niveau de la cheville, du genou ou de
la hanche, ncessite des stratgies compensatoires pour pouvoir passer le pas. Llvation du bassin
dans le plan frontal ou la prsence dune extension de cheville (flexion plantaire, correspondant au
vaulting des anglo-saxons) du cot portant sont des mcanismes de compensation aspcifiques. Deux
tableaux sont extrmement frquents et doivent tre connus : le steppage et le fauchage.

Steppage

Le steppage correspond un dfaut de dorsiflexion du pied lors de la phase oscillante en rapport avec
un dficit des muscles releveurs et verseurs du pied. On observe une majoration de la flexion de
hanche et de genou compensatoires pour assurer un raccourcissement suffisant du membre oscillant. Il
sagit le plus souvent dune boiterie secondaire une atteinte neurologique priphrique par atteinte
radiculaire L5, atteinte du nerf fibulaire commun ou maladies de Charcot-Marie-Tooth. Latteinte
neurologique peut galement tre centrale, avec en gnral un dficit trs distal relativement flasque
qui permet la flexion compensatoire du genou et de la hanche. Enfin, cette boiterie est galement
classique dans certaines myopathies avec atteinte motrice distale. La prise en charge consiste mettre
en place un releveur de pied qui se substitue aux muscles releveurs dficitaires. Une prise en charge
chirurgicale de ranimation de la dorsiflexion de cheville est possible par transfert du muscle tibial
postrieur ou court fibulaire sur le dos du pied. Une arthrodse talo-crurale est parfois envisage.

Fauchage

Le fauchage est caractris par un genou restant raide lors de la phase oscillante, avec un membre
infrieur dcrivant un demi-cercle au sol, imitant le mouvement circulaire d'une faux. Il y a en gnral
une attitude en varus-equin du pied et de la cheville associe un dfaut de flexion du genou. Le
varus-equin correspond une flexion plantaire de cheville et un varus de larrire-pied secondaires
lhypertonie spastique du triceps sural, qui est rductible dans un premier temps puis volue vers une
rtraction musculo-tendineuse. La prsence de lequin est responsable dune attaque du pas digitigrade,
alors que le varus est responsable dune attaque du pas sur le bord latral du pied. Le dfaut de flexion
du genou est en gnral li une hypertonie spastique du muscle quadriceps.
Le passage du pas est donc permis par un mouvement compensatoire dabduction de hanche et une
lvation homolatrale du bassin lors de la phase oscillante. Cette boiterie est classique chez les

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patients prsentant une hmiplgie spastique, o elle est associe une position du membre suprieur
en flexion de coude et pronation de lavant-bras.

4.2 Autres troubles de la marche


4.2.1 Paraparsie spastique
En cas de paraparsie spastique (ou spasmodique), il y a un dfaut de raccourcissement des deux
membres infrieurs fixs en extension. Le membre infrieur est avanc par la combinaison dune
inclinaison du tronc controlatrale et une rotation horizontale antrieure homolatrale du bassin. Le
terme de dmarche de gallinac est parfois employ pour dsigner cette dmarche.
Si une adduction des cuisses trop importante entraine un croisement des cuisses on parle de dmarche
en ciseaux .
Lorsque le sujet paraplgique utilise deux cannes pour se dplacer en projetant le bassin et les
membres infrieurs de manire concomitante, on parle de marche pendulaire.

4.2.2 Marches instables

Marche ataxique

La dmarche ataxique est conscutive une ataxie sensitive (proprioceptive en gnral). Le sujet se
dplace comme un pantin dsarticul , avec des mouvements brusques et dsordonns des membres
infrieurs. Elle est caractrise par un largissement du polygone de sustentation, une attitude
ventuelle en balancier des membres suprieurs, ainsi que par une augmentation des temps de doubles
appuis au prorata des phases dappuis unipodales. Le patient avance souvent en regardant le sol. La
marche est parfois talonnante, ce qui correspond un contact plus brutal que la normale entre le talon
et le sol li lhypoesthsie. Linstabilit du sujet est souvent responsable de chutes, notamment dans
le noir. La prescription dune aide technique telle quun dambulateur permet de stabiliser les sujets.

Marche crbelleuse

La dmarche du crbelleux est galement nomme pseudo-brieuse . Elle est caractrise par une
dmarche festonnante (qui ne se fait pas en ligne droite), avec des embardes latrales plus ou moins
amples. Il y a un largissement du polygone de sustentation, une attitude ventuelle en balancier des
membres suprieurs, ainsi quune augmentation des temps de doubles appuis au prorata des phases
dappuis unipodales. Ce trouble nest pas aggrav en cas de privation visuelle. La prescription dune
aide technique telle quun dambulateur permet de stabiliser les sujets.

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Marche labyrinthique

Le sujet qui prsente un syndrome vestibulaire priphrique a gnralement une marche dvie du cot
ls, surtout les yeux ferms. Des chutes sont possibles, surtout les yeux ferms. En cas dorigine
centrale le sujet est surtout gn par une instabilit non latralise.

Marches instables non systmatises

D.1

Formes associes

Lassociation dune ataxie proprioceptive et dun syndrome crbelleux, comme dans la maladie de
Friedreich (dgnrescence spinocrbelleuse) ou la sclrose en plaques, montre un malade qui titube
et talonne.
La dmarche crbellospasmodique se voit galement dans la sclrose en plaques, parfois associe
une ataxie.

D.2

Astasie-Abasie

Lastasie correspond linstabilit de la station debout avec rtropulsion spontane gnrant des
chutes. Labasie correspond limpossibilit de marcher en dehors de la prsence de tout syndrome
parkinsonien ou pyramidal. Ce trouble de la marche sobserve essentiellement chez le sujet g suite
une chute ou un alitement prolong. Dans sa forme la plus svre sy associe une phobie de la marche
confinant le sujet au fauteuil : on parle alors de staso-basophobie.

D.3

Dmarche apraxique

Dans la dmarche apraxique le sujet a un polygone de sustentation largi, avec une attitude en flexion.
Les pieds semblent colls au sol avec des pas raccourcis et ralentis, les membres infrieurs
sentrecroisant. Le sujet a tendance chuter en arrire. Une telle dmarche peut se voir en cas de
leucoencphalopathie vasculaire, de tumeur frontale, dhydrocphalie pression normale,
dhmatomes sous-duraux chroniques voire de maladie dAlzheimer.

D.4

Formes choro-athtosiques

Les sujets prsentent des mouvements involontaires (y compris des membres suprieurs) et une
relative hypotonie, responsables dune marche festonnante, et dune grande instabilit.

D.5

Formes iatrognes

Certains mdicaments psychotropes (effet sdatif) peuvent donner une marche dite chancelante
avec un sujet hypotonique et peu vigile.

24

4.2.3 Troubles de la marche du syndrome parkinsonien


Le syndrome parkinsonien est associ des perturbations relativement strotypes de la marche,
souvent associes des troubles de lquilibre :

Difficults linitiation de la marche

Raccourcissement des pas

Cadence irrgulire. La festination correspond lacclration soudaine de la cadence de


marche, comme si le sujet courait aprs son centre de gravit, avec un risque de chute.

Le freezing ou enrayage cintique de la marche correspond une interruption brutale de la


marche avec pitinement, de survenue spontane ou provoque par un stimulus visuel (vision
dun obstacle, franchissement de seuils par exemple).

Perte du balancement dun ou des membres suprieurs

Demi-tour dcompos

Les autres causes de marche petits pas sont lhydrocphalie pression normale (en association avec
une incontinence et des chutes) et le syndrome pseudo-bulbaire. La marche petits pas fait galement
partie de la marche snile.

4.2.4 Limitation du primtre de marche, douloureuse ou non


La marche est parfois associe des douleurs qui ne provoquent pas proprement parler une boiterie,
mais qui limitent le primtre de marche. On parle de claudication intermittente quand la marche est
douloureuse (avec ou sans boiterie) et/ou limite. Le traitement est tiologique.
La claudication radiculaire est typiquement une douleur systmatise et centrifuge (proximo-distale)
apparaissant la marche et samliorant avec la position assise ou une position en anteflexion
rachidienne. Elle le plus souvent lie un canal lombaire rtrci dgnratif, et est associe une
raideur lombaire douloureuse.
La claudication artrielle est en rapport avec une artriopathie des membres infrieurs. Elle est
responsable dune douleur plutt centripte (disto-proximale). Elle doit tre voque devant des signes
datteinte du rseau artriel des membres infrieurs : abolition dun pouls du membre infrieur
(fmoral, poplit, tibial postrieur, pdieux), souffle artriel (aortique, iliaque, fmoral ou poplit),
index de pression systolique diminu (P. syst. cheville / P. syst. Bras), et des signes dischmie cutane
(pleur, temprature cutane abaisse, ulcre artriel, ncrose cutane).
La claudication rhumatologique est secondaire une douleur lie aux articulations (coxarthrose et
gonarthrose) ou tendons des membres infrieurs. Si la douleur est unilatrale il y a souvent une boiterie
desquive.

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La claudication mdullaire nest pas douloureuse, et correspond lapparition dune faiblesse des
membres infrieurs la marche (fatigabilit importante) parfois associe des troubles sphinctriens.
Elle est lie une compression de la moelle pinire.

4.2.5 Troubles de la marche dorigine psychogne


La marche prcautionneuse est caractrise par un quilibre prcaire, un discret largissement du
polygone de sustentation, un raccourcissement des pas, et un ralentissement de la vitesse de marche.
La marche prcautionneuse est frquemment rencontre chez les personnes ges. Il sagit dune
dmarche prudente lie une anxit apparue secondairement des chutes et pouvant conduire une
vritable staso-basophobie. Cette marche est rencontre dans le syndrome post-chute.
Des troubles de la marche dorigine hystrique existent. Le diagnostic est voqu devant la
prsence des lments suivants : dbut brutal suite un choc psychologique, trouble de la marche ne
rpondant pas aux schmas classiques, variabilit des troubles dans le temps.

4.2.6 Vieillissement de la marche


La marche snile correspond au vieillissement physiologique de la marche. Elle est caractrise
par une vitesse diminue, un raccourcissement du pas par diminution des mouvements du bassin et de
la hanche, une diminution de la hauteur du pas (pas rasants voire trainants), une augmentation de la
largeur du pas, ainsi que par une augmentation des temps dappuis. Il y a globalement une rduction
des amplitudes de mouvements de cheville, genoux et hanches, ainsi quune moindre dissociation des
ceintures. La cadence est longtemps stable et rgulire. La perte de la capacit de gestion dune tche
cognitive alors que le sujet est en train de marcher ( stop walking when talking ) est associe la
survenue de chutes.

5 Conclusion
La connaissance des caractristiques dune marche normale est essentielle du fait de la frquence des
troubles de la marche. La description dun trouble de la marche doit tre mthodique. Les anomalies
sont dcrites aux diffrents niveaux articulaires en fonction des diffrentes phases du cycle de marche.
Divers outils paracliniques sont disponibles pour caractriser et quantifier la marche dun sujet, ce qui
permet de suivre lvolution des caractristiques de la marche aprs une intervention thrapeutique
mdicale, rducative ou chirurgicale. Des explorations complexes sont parfois ncessaires afin
didentifier les causes primaires de la boiterie quil faut traiter, et les anomalies compensatoires quil
faut respecter.

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