Vous êtes sur la page 1sur 16

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK


3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 DATA SUBYEKTIF
3.1.1.1 Biodata
Nama

: Bayi. A

Tanggal Lahir

: 22 Januari 2016

Umur

: 3 hari

Jenis Kelamin

: laki-laki

Nama Ayah/Ibu

: Tn.A/ Ny. A

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Alamat

: Kediri

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

No. Reg. : 515105

Pendidikan Ayah/Ibu : Sarjana


Diagnosa Medis

: Atresia Esophagus

Tanggal MRS

: 1 Juni 2016 (11.00WIB)

Tanggal Pengkajian

: 1 Juni 2016 (12.00 WIB)

3.1.2 ANAMNESA
3.1.2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit waktu kecil : Belum punya riwayat penyakit karena baru berumur 3 hari.
b. Pernah MRS

: Belum pernah dirawat dirumah sakit.

c. Alergi

: Tidak ada riwayat alergi

d. Imunisasi

: Vitamin K, Hepatitis B0

3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang


a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya muntah (gumoh) setelah 10 menit diberikan susu .
b. Riwayat Penyakit sekarang
Selain itu ibu juga mengatakan anaknya sesak,tersedak kalau minum susu, sering
mengeluarkan air liur. Dari pengamatan ibu, bayinya susah untuk minum susu dan
kesulitan untuk menelan air susunya. Kemudian ibu membawanya ke RS Medika Sehat,

kemudian dari hasil pengkajian dokter mendiagnosa bayi.A dengan atresia esophagus, dan
bayi.A dianjurkan untuk dirawat inap di ruang Alamanda no 6.
1.1.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
a. Penyakit keturunan : didalam keluarga ibu ada riwayat penyakit darah tinggi.
b. Penyakit menular

: tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular

Genogram :

3 hari

Keterangan :

2
th

: Laki-laki
: Perempuan
3 hari

: Hubungan keturunan
--------

: Pasien

: Tinggal serumah
: Meninggal

: Hubungan perkawinan
3.1.2.4 Riwayat Antenatal
Ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan terdekat 1 kali pada 3 bulan kehamilan pertama
dan 2 kali setiap bulan pada trimester ke-2 dan ke-3. Ibu mengatakan dalam kehamilannya
ibu memeriksakan lebih dari 6 kali.
3.1.2.5 Riwayat Natal
Bayi.A lahir tanggal 29 Mei 2016 jam 17.30 WIB di RS.Medika ruang VK, ditolong oleh
dokter dalam usia kehamilan 8 bulan lebih 2 minggu dengan tindakan SC atas indikasi partus
macet dan untuk memperingan kala II. Kulit ketuban pecah kurang dari 6 jam, warna jernih,
jumlah cukup, dan berbau khas. Plasenta lahir secara spontan dengan kotiledon lengkap, tidak
ada infark, tidak ada polihidramnion serta tidak ada perdarahan.
3.1.2.6 Riwayat Neonatal
Bayi lahir di ruang VK tidak keluar mekonium kemudian di bawa ke PBRT jam 19.00 WIB
bayi muntah, keluar cairan warna hijau dan dilakukan tindakan untuk merangsang
pengeluaran mekoneum dengan cara diukur suhu per rectal dan tindakan scorsteen baru
mekoneum keluar. Bayi.A terpasang selang sonde dan saat dipasang selang sonde kesulitan
untuk dimasukkan. Saat diberikan susu jam 10.00 WIB 10 menit kemudian bayi.A muntah.

Antopometri :
BB

: 3000 gram

PB

: 40 cm

Apgar skore 10-10-10


3.1.2.7 Riwayat Psikososial
a. Yang mengasuh bayi.A dari lahir adalah ibu dan ayahnya.
b. Hubungan dengan keluarga baik
c. Hubungan dengan lingkungan sekitar baik
3.1.2.8 Riwayat Tumbuh Kembang
Bayi.A lahir sudah dapat mengatur suhu tubuhnya dengan suhu 36,5C, pernafasan terjadi
dalam 30 menit pertama sesudah lahir.
Personal sosial: refleks menelan kurang baik, refleks moro (ekstensi lateral dari ekstremitas
atas dengan membuka tangan), motorik halus: menoleh dan menatap, bahasa: menangis
pelan, motorik kasar: fleksi anterior.
3.1.2.9 Pola Aktifitas Sehari-hari
Pola
Nutrisi

Di Rumah
Makan

Di Rumah Sakit
Makan

Jenis

: susu

Jenis

: susu

Jumlah

: 300 cc

Jumlah

: 200 cc

Frekwensi : 12x sehari

Frekwensi : 12x sehari

Masalah

Masalah

: Tidak ada masalah

Ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh
Minum

Minum

Jenis

: susu

Jenis

: susu

Jumlah

: 300 cc

Jumlah

: 200 cc

Frekuensi : 12x sehari

Frekunsi : 12x sehari

Masalah

Masalah :

: Tidak ada masalah

Ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh

Pola
Eliminasi

Istirahat

Di Rumah
BAB

BAB

Konsistensi: lembek

Konsistensi: lembek

Frekuensi : 1x/hari

Frekuensi : 1x/hari

Warna

: kuning kecoklatan

Warna

: kuning kecoklatan

Bau

: khas

Bau

: khas

Masalah

: tidak ada masalah

Masalah

: tidak ada masalah

BAK

BAK

Frekuensi : 5x sehari

Frekuensi : 5 6 x sehari

Jumlah

: 150 cc

Jumlah

: 150 cc

Warna

: kuning jernih

Warna

: kuning jernih

Bau

: khas urine

Bau

: khas urine

Masalah : tidak ada masalah

Masalah : tidak ada masalah

Tidur

Tidur

Siang

Aktivitas

Di Rumah Sakit

: 7 jam

Siang

: 7 jam

Malam : 8 jam

Malam : 8 jam

Masalah : Tidak ada masalah

Masalah : Tidak ada masalah

Aktivitas anak hanya tidur, bangun Di rumah sakit anak hanya tidur di
hanya untuk minum susu dan mandi

tempat tidur dan sering menangis

Pesonal

Mandi

Mandi

Hygiene

Frekuensi : 2x sehari

Frekuensi : 1x/hari

Jenis

Jenis

Kebiasaan

: mandi

: seka

Keramas

Keramas

Frekuensi : 3x seminggu

Frekuensi : 1 x seminggu

Masalah : Tidak ada masalah

Masalah

: Tidak ada masalah

Anak di rumah sering tidur dan selalu Hanya berbaring di tempat tidur
ditemani ibu

3.1.2 DATA OBYEKTIF


3.1.2.1 Pemeriksaan Umum Anak

dan sering menangis

a. Keadaan Umum

: Anak menangis aktif, tangisannya kuat dan keras, terpasang

O nasal, anak tampak pucat.


b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV

: N : 136 x/menit
S

: 36,5 C

RR : 75 x/menit
3.1.2.2 Pemeriksaan Antopometri
a. BB

: 3000 gram

b. TB

: 40 cm

c. LIDA : 30 cm
d. LILA : 12 cm
e. LK

: 36 cm

f. LP

: 35 cm

3.1.2.3 Pemeriksaan Fisik Anak (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai
dengan penyakitnya)
a. Kepala
Inspeksi dan palpasi : bentuk mesosepal, ubun-ubun besar datar dan belum menutup,
ada mollage.
b. Rambut
Inspeksi : warna rambut hitam kecoklatan , distribusi rambut merata, bersih.
Palpasi : tekstur rambut halus
c. Mata
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri , konjungtiva tidak anemis, pupil mengecil
terhadap cahaya, sclera tidak ikterik.
Palpasi : tidak ada oedema palpebra
d. Hidung
Inspeksi : pernafasan cuping hidung, tidak ada defiensi septum nasi, terpasang O2
nasal, tidak ada polip
e. Mulut
Inspeksi : tidak ada kelainan bibir dan palatum, tidak ada stomatitis, mukosa bibir
pucat dan kering, lidah bersih.
f. Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tulang rawan terbentuk
sempurna.
g. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

h. Dada
Inspeksi

: bentuk normal, pengembangan simetris, terdapat retraksi dinding

dada, fremitus dada kanan dan kiri sama


Palpasi

: teraba kuat getaran bising pada dinding dada

Paru
Auskultasi

: terdengar suara tambahan ronkhi basah kasar.

Jantung
Auskultasi

: tidak terdengar bunyi jantung tambahan (mur-mur)

i. Abdomen
Inspeksi

: warna kulit sawo matang , tidak ada lesi, bentuk cembung

Auskultasi

: bising usus 10x/menit

Palpasi

: tidak terdapat massa, tidak ada pembesaran hati dan limpa

Perkusi

: suara tympani

j. Genetalia
Inspeksi

: testis sudah turun di scrotum, rugae sempurna, anus ada

m. Kulit
Inspeksi

: warna kulit sawo matang , tidak ada kelainan bentuk kuku, terdapat

sianosis
Palpasi

: turgor kulit baik, kulit hangat , CRT >2 detik

n. Ekstremitas
Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT :
5

5 5
- ekstremitas atas kiri terpasang infus NS 500 cc
Keterangan :
0 : tidak ada kontraksi
1 : ada kontraksi
2 : ada kontraksi, bergeser
3 : ada kontraksi,bergerak melawan gravitasi tanpa beban
4 : ada kontraksi, bergerak melawan gravitasi dengan beban minimum
5 : ada kontraksi, bergerak melawan gravitasi dengan beban maksimum

Reflek :
Reflek moro ada, sucking ada, rooting ada, grasping palmar ada, garsping plantar ada.
1.1.2.4 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Motorik kasar :

Melibatkan sebagian besar dari bagian-bagian tubuh dan memerlukan tenaga


(pergerakan : mengangkat kepala 450, menoleh ke kanan ke kiri, baik) tidak ada
keterlambatan
b. Motorik halus
Melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot kecil memerlukan
koordinasi yang cermat. Baik tidak ada keterlambatan
c. Bahasa
Komunikasi aktif : komuniksusu secara langsung baik (menangis)
Komunikasi pasif : kesanggupan merespon orang sekelilingnya dengan melihat wajah
dan tersenyum
3.1.2.4 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 2 Juni 2016 (07.00 WIB)
Hb

: 11,8 gr % normal: 12-15

Ht

: 36,6 % normal: 40-54

MCH

: 35,2 normal: 27-32

MCV

: 109,8 normal 76-96

Leucosit : 13.800 I/U normal 4-11 ribu


Trombosit: 233.000 I/U normal 150-400
Natrium : 138 mmol/I normal: 136-145
Kalium

: 37 mmol/I normal: 3,5-5,1

Chlorida : 114 mmol/I normal: 98-107


Kalsium : 2,02 normal 2,12-2,52
b. Pemeriksaan Radiologi ( 2 Juni 2016 jam 10.00 WIB)
Atresia esophagus proksimal dengan fistel trakeoesofageal.
3.1.2.5 Pelaksanaan Terapi
1. O2 nasal 2 liter/menit
2. Infus D 5 % 120 / 5 / 5 tts/ menit mikro + Nacl 0,5% 26 cc + Kcl 22 cc dalam 500 cc.
3. Inj. Ampisilin 2x150 mg
4. Inj. Gentamisin 2x 7 mg
3.1.2.6 Harapan Klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya :
Orang tua pasien berharap penyakit anaknya dapat segera disembuhkan sehingga anaknya
dapat pulang ke rumah dan berkumpul kembali bersama keluarga.

Kediri, 1 Juni 2016

Kelompok 4

2. ANALISA DATA
NAMA PASIEN

: Bayi.A

UMUR

: 3 hari

NO. REGISTER

: 515105

DATA GAYUT :

KEMUNGKINAN

DATA SUBYEKTIF

PENYEBAB

MASALAH

DATA OBYEKTIF
DS :
1.

atresia esophagus
Ibu mengatakan anaknya

muntah (gumoh) setelah 10

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

kerongkongan buntu

kebutuhan tubuh

menit diberikan susu lewat


sonde
2. Ibu

kesulitan menelan
mengatakan

mengalami

anaknya

kesulitan

untuk

menelan susunya.

anoreksia

DO :
1. Mukosa bibir kering
2. Jumlah susu yang masuk
200 cc
3. Berat badan 3000 gram

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

4. LILA : 12 cm
5. Bayi susah untuk minum susu
DS :

atresia esophagus

Ketidakefektifan pola

1. Ibu mengatakan anaknya


tersedak kalau minum susu

nafas
kerongkongan buntu

2. Ibu mengatakan anaknya sesak


DO:

mengeluarkan air liur

1. Anak tampak pucat


2. Sering mengeluarkan air liur
3. Sianosis

aspirasi

4. Nafas cuping hidung


5. CRT >2 detik
6. Suara nafas ronchi basah kasar

Ketidakefektifan pola
nafas

7. Terdapat retraksi dada


8. RR : 75 x/menit
9. Terpasang O nasal
2.1 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PSUSUEN

: Bayi A

UMUR

: 3 hari

NO. REGISTER

: 515105

NO
1

TANGGAL
MUNCUL
1 Juni 2016

TANGGAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

TERATASI
dari 3 Juni 2016

kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan


menelan, yang ditandai dengan :
1) Ibu

mengatakan

anaknya

muntah

(gumoh) setelah 10 menit diberikan


susu lewat sonde
2) Ibu mengatakan anaknya mengalami
kesulitan untuk menelan susunya.
3) Mukosa bibir kering
4) Jumlah susu yang masuk 200 cc
5) Berat badan 3000 gram
6) LILA : 12 cm
7) Bayi susah untuk minum susu

1 Juni 2016

Ketidakefektifan

pola

nafas

berhubungan 2 Juni 2016

dengan aspirasi, yang ditandai dengan :


1) Ibu mengatakan anaknya tersedak kalau
minum susu
2) Ibu mengatakan anaknya sesak
3) Anak tampak pucat
4) Sering mengeluarkan air liur
5) Sianosis
6) Nafas cuping hidung
7) CRT >2 detik
8) Suara nafas ronchi basah kasar
9) Terdapat retraksi dada
10) RR : 75 x/menit
11) Terpasang O nasal

3. INTERVENSI / RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NAMA PASIEN

: Bayi. A

NO. REGISTER

: 515105

NO
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang

dari

TUJUAN

kebutuhan 1. Nutritional Status : food and fluid

INTERVENSI

TTD

1) Observasi antopometri dengan 1) Untuk mengetahui ketidak


timbang berat badan anak

abnormalan tumbuh kembang anak

tubuh berhubungan dengan intake

dan untuk melakukan intervensi

kesulitan menelan

selanjutnya

2. Nutritional Status : nutrient intake


3. Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapakan

2) Observasi

adanya

alergi

keluarga

pasien

makanan
3) Anjurkan

masalah ketidakseimbangan nutrisi

untuk

kurang dari kebutuhan tubuh teratasi.

pemberian makan yang telah

Dengan kriteria hasil :

diprogramkan.

1. Anak tidak muntah (gumoh)


2. Anak tidak kesulitan menelan susu
3. Mukosa bibir lembab
4. Jumlah susu yang masuk 300 cc

mematuhi

4) Identifikasi

6. Bayi mau minum susu


Ketidakefektifan pola nafas NOC :

tata

perubahan

cara

pola

makan.
5) Pasang NGT untuk mengatasi
berat badan menurun.

5. Berat badan 4000 gram


2.

RASIONAL

1) Observasi TTV

2) Untuk mengetahui terapi diet yang


tepat
3) Kepatuhan keluarga terhadap cara
pemberian

makan

yg

dapat

mencegah komplikasi terjadinya


penurunan berat badan.
4) Mengetahui apakah pasien dapat
menyerap semua makanan baik
enteral maupun parenteral
5) Membantu penyerapan nutrisi bayi

1) Mengetahui tindakan

berhubungan

dengan 1. Respiratory status : ventilation

aspirasi.

2.Respiratory status : airway patency

2) Posisikan

1. Ibu mengatakan anaknya 3. Vital sign status


tersedak kalau minum susu

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
3)

Auskultasi suara nafas,

sesak

masalah ketidakefektifan pola nafas

catat

3. Anak tampak pucat

dapat teratasi.

tambahan.

4. Sering mengeluarkan air Dengan kriteria hasil :


liur

1. Anak tidak tersedak kalau minum

5. Sianosis

susu.

6. Nafas cuping hidung

2. Anak tidak sesak.

7. CRT >2 detik

3. Anak tidak pucat.

8. Suara nafas ronchi basah 4. Anak tidak mengeluarkan air liur.


kasar

5. Tidak sianosis.

9. Terdapat retraksi dada

6. Nafas tidak cuping hidung.

10. RR : 75 x/menit

7. CRT < 2 detik.

11. Terpasang O nasal

8. Suara nafas vesikuler.


9. Tidak terdapat retraksi dada.
10. RR : 40-60x/menit
11. Tidak terpasang O nasal

jalannya pernafasan dengan


baik.
3) Suara nafas tambahan

Setelah dilakukan tindakan

2. Ibu mengatakan anaknya keperawatan 2 x 24 jam diharapakan

selanjutnya.
2) Posisi yang nyaman menbantu

4) Monitor

adanya
respirasi

suara
dan

status O
5) Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian O nasal.

mengindikasikan adanya
ketidaknormalan.
4) Status respirasi berfungsi
untuk mengetahui bagaimana
keadaan respirasi pasien.
5) Pemberian O membantu
melancarkan sirkulasi udara

4.IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN


NAMA PASIEN

: Bayi. A

NO. REGISTER

: 515105

No.
1.

DIAGNOSA

TANGGAL / JAM

KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan

IMPLEMENTASI
2 Juni 2016
(07.30 Wib)

dengan

IMPLEMENTASI
1) Mengobservasi antopometri dengan timbang berat badan anak
2) Mengobservasi adanya alergi makanan
3) Menganjurkan keluarga pasien untuk mematuhi tata cara pemberian makan

kesulitan menelan

yang telah diprogramkan.


4) Mengidentifikasi perubahan pola makan.

2.

Ketidakefektifan pola nafas

2 Juni 2016

5) Memasang NGT untuk mengatasi berat badan menurun.


1) Mengobservasi TTV

berhubungan

(08.00 Wib)

2) Memberikan posisi pasien yang nyaman untuk memaksimalkan ventilasi

dengan

aspirasi.

3) Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.


4) Memonitor respirasi dan status O
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O nasal.

5. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN


NAMA PASIEN : Bayi. A

TTD

NO. REGISTER
NO
1.

: 515105

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

TANGGAL / JAM
EVALUASI
2 Juni 2016
(08.00 WIB)

EVALUASI
S : Ibu mengatakan anaknya muntah dan kesulitan minum susu.
O : - Mukosa bibir kering

berhubungan dengan kesulitan

- Jumlah susu yang masuk 200 cc

menelan

- Berat badan 3000 gram


- Bayi tidak mau minum susu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 Juni 2016
(08.00 Wib)

S : Ibu mengatakan anaknya muntah sedikit dan agak lancar minum susunya.
O : - Mukosa bibir agak lembab
- Jumlah susu yang masuk 250 cc
- Berat badan 3500 gram
- Bayi sudah mau minum susu
A : Masalah teratasi sebagian

4 Juni 2016
(08.00 WIB)

P : Intervensi dilanjutkan
S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak muntah dan lancar minum susunya.
O : - Mukosa bibir lembab
- Jumlah susu yang masuk 300 cc

TTD

- Berat badan 3500 gram


- Bayi mau minum susu
A : Masalah teratasi
2.

Ketidakefektifan pola nafas


berhubungan dengan aspirasi.

2 Juni 2016
(09.00 Wib)

P : Intervensi dihentikan
S : - Ibu mengatakan anaknya tersedak kalau minum susu
- Ibu mengatakan anaknya sesak
O : - anak masih mengeluarkan air liur.
- anak masih sianosis.
- pernafasan masih cuping hidung.
- CRT >2 detik.
- suara nafas ronkhi.
- masih terdapat retraksi dada.
- RR 65 x/menit
- terpasang O nasal
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan

3 Juni 2016
(09.00 WIB)

S : - Ibu mengatakan anaknya sudah tidak tersedak kalau minum susu


- Ibu mengatakan anaknya tidak sesak lagi.
O : - anak tidak mengeluarkan air liur.
- anak tidak sianosis lagi.

- tidak ada pernafasan cuping hidung.


- CRT < 2 detik.
- suara nafas vesikuler.
- tidak terdapat retraksi dada.
- RR 60 x/menit
- tidak terpasang O nasal
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.