Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
: Bayi. A
Tanggal Lahir
: 22 Januari 2016
Umur
: 3 hari
Jenis Kelamin
: laki-laki
Nama Ayah/Ibu
: Tn.A/ Ny. A
Pekerjaan Ayah
: Swasta
Alamat
: Kediri
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
: Atresia Esophagus
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
3.1.2 ANAMNESA
3.1.2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit waktu kecil : Belum punya riwayat penyakit karena baru berumur 3 hari.
b. Pernah MRS
c. Alergi
d. Imunisasi
: Vitamin K, Hepatitis B0
kemudian dari hasil pengkajian dokter mendiagnosa bayi.A dengan atresia esophagus, dan
bayi.A dianjurkan untuk dirawat inap di ruang Alamanda no 6.
1.1.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
a. Penyakit keturunan : didalam keluarga ibu ada riwayat penyakit darah tinggi.
b. Penyakit menular
Genogram :
3 hari
Keterangan :
2
th
: Laki-laki
: Perempuan
3 hari
: Hubungan keturunan
--------
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Hubungan perkawinan
3.1.2.4 Riwayat Antenatal
Ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan terdekat 1 kali pada 3 bulan kehamilan pertama
dan 2 kali setiap bulan pada trimester ke-2 dan ke-3. Ibu mengatakan dalam kehamilannya
ibu memeriksakan lebih dari 6 kali.
3.1.2.5 Riwayat Natal
Bayi.A lahir tanggal 29 Mei 2016 jam 17.30 WIB di RS.Medika ruang VK, ditolong oleh
dokter dalam usia kehamilan 8 bulan lebih 2 minggu dengan tindakan SC atas indikasi partus
macet dan untuk memperingan kala II. Kulit ketuban pecah kurang dari 6 jam, warna jernih,
jumlah cukup, dan berbau khas. Plasenta lahir secara spontan dengan kotiledon lengkap, tidak
ada infark, tidak ada polihidramnion serta tidak ada perdarahan.
3.1.2.6 Riwayat Neonatal
Bayi lahir di ruang VK tidak keluar mekonium kemudian di bawa ke PBRT jam 19.00 WIB
bayi muntah, keluar cairan warna hijau dan dilakukan tindakan untuk merangsang
pengeluaran mekoneum dengan cara diukur suhu per rectal dan tindakan scorsteen baru
mekoneum keluar. Bayi.A terpasang selang sonde dan saat dipasang selang sonde kesulitan
untuk dimasukkan. Saat diberikan susu jam 10.00 WIB 10 menit kemudian bayi.A muntah.
Antopometri :
BB
: 3000 gram
PB
: 40 cm
Di Rumah
Makan
Di Rumah Sakit
Makan
Jenis
: susu
Jenis
: susu
Jumlah
: 300 cc
Jumlah
: 200 cc
Masalah
Masalah
Minum
Jenis
: susu
Jenis
: susu
Jumlah
: 300 cc
Jumlah
: 200 cc
Masalah
Masalah :
Pola
Eliminasi
Istirahat
Di Rumah
BAB
BAB
Konsistensi: lembek
Konsistensi: lembek
Frekuensi : 1x/hari
Frekuensi : 1x/hari
Warna
: kuning kecoklatan
Warna
: kuning kecoklatan
Bau
: khas
Bau
: khas
Masalah
Masalah
BAK
BAK
Frekuensi : 5x sehari
Frekuensi : 5 6 x sehari
Jumlah
: 150 cc
Jumlah
: 150 cc
Warna
: kuning jernih
Warna
: kuning jernih
Bau
: khas urine
Bau
: khas urine
Tidur
Tidur
Siang
Aktivitas
Di Rumah Sakit
: 7 jam
Siang
: 7 jam
Malam : 8 jam
Malam : 8 jam
Aktivitas anak hanya tidur, bangun Di rumah sakit anak hanya tidur di
hanya untuk minum susu dan mandi
Pesonal
Mandi
Mandi
Hygiene
Frekuensi : 2x sehari
Frekuensi : 1x/hari
Jenis
Jenis
Kebiasaan
: mandi
: seka
Keramas
Keramas
Frekuensi : 3x seminggu
Frekuensi : 1 x seminggu
Masalah
Anak di rumah sering tidur dan selalu Hanya berbaring di tempat tidur
ditemani ibu
a. Keadaan Umum
: N : 136 x/menit
S
: 36,5 C
RR : 75 x/menit
3.1.2.2 Pemeriksaan Antopometri
a. BB
: 3000 gram
b. TB
: 40 cm
c. LIDA : 30 cm
d. LILA : 12 cm
e. LK
: 36 cm
f. LP
: 35 cm
3.1.2.3 Pemeriksaan Fisik Anak (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai
dengan penyakitnya)
a. Kepala
Inspeksi dan palpasi : bentuk mesosepal, ubun-ubun besar datar dan belum menutup,
ada mollage.
b. Rambut
Inspeksi : warna rambut hitam kecoklatan , distribusi rambut merata, bersih.
Palpasi : tekstur rambut halus
c. Mata
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri , konjungtiva tidak anemis, pupil mengecil
terhadap cahaya, sclera tidak ikterik.
Palpasi : tidak ada oedema palpebra
d. Hidung
Inspeksi : pernafasan cuping hidung, tidak ada defiensi septum nasi, terpasang O2
nasal, tidak ada polip
e. Mulut
Inspeksi : tidak ada kelainan bibir dan palatum, tidak ada stomatitis, mukosa bibir
pucat dan kering, lidah bersih.
f. Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tulang rawan terbentuk
sempurna.
g. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
h. Dada
Inspeksi
Paru
Auskultasi
Jantung
Auskultasi
i. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: suara tympani
j. Genetalia
Inspeksi
m. Kulit
Inspeksi
: warna kulit sawo matang , tidak ada kelainan bentuk kuku, terdapat
sianosis
Palpasi
n. Ekstremitas
Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT :
5
5 5
- ekstremitas atas kiri terpasang infus NS 500 cc
Keterangan :
0 : tidak ada kontraksi
1 : ada kontraksi
2 : ada kontraksi, bergeser
3 : ada kontraksi,bergerak melawan gravitasi tanpa beban
4 : ada kontraksi, bergerak melawan gravitasi dengan beban minimum
5 : ada kontraksi, bergerak melawan gravitasi dengan beban maksimum
Reflek :
Reflek moro ada, sucking ada, rooting ada, grasping palmar ada, garsping plantar ada.
1.1.2.4 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Motorik kasar :
Ht
MCH
MCV
Kelompok 4
2. ANALISA DATA
NAMA PASIEN
: Bayi.A
UMUR
: 3 hari
NO. REGISTER
: 515105
DATA GAYUT :
KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF
PENYEBAB
MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS :
1.
atresia esophagus
Ibu mengatakan anaknya
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kerongkongan buntu
kebutuhan tubuh
kesulitan menelan
mengatakan
mengalami
anaknya
kesulitan
untuk
menelan susunya.
anoreksia
DO :
1. Mukosa bibir kering
2. Jumlah susu yang masuk
200 cc
3. Berat badan 3000 gram
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
4. LILA : 12 cm
5. Bayi susah untuk minum susu
DS :
atresia esophagus
Ketidakefektifan pola
nafas
kerongkongan buntu
aspirasi
Ketidakefektifan pola
nafas
NAMA PSUSUEN
: Bayi A
UMUR
: 3 hari
NO. REGISTER
: 515105
NO
1
TANGGAL
MUNCUL
1 Juni 2016
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
TERATASI
dari 3 Juni 2016
mengatakan
anaknya
muntah
1 Juni 2016
Ketidakefektifan
pola
nafas
: Bayi. A
NO. REGISTER
: 515105
NO
1.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang
dari
TUJUAN
INTERVENSI
TTD
kesulitan menelan
selanjutnya
2) Observasi
adanya
alergi
keluarga
pasien
makanan
3) Anjurkan
untuk
diprogramkan.
mematuhi
4) Identifikasi
tata
perubahan
cara
pola
makan.
5) Pasang NGT untuk mengatasi
berat badan menurun.
RASIONAL
1) Observasi TTV
makan
yg
dapat
1) Mengetahui tindakan
berhubungan
aspirasi.
2) Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
3)
sesak
catat
dapat teratasi.
tambahan.
5. Sianosis
susu.
5. Tidak sianosis.
10. RR : 75 x/menit
selanjutnya.
2) Posisi yang nyaman menbantu
4) Monitor
adanya
respirasi
suara
dan
status O
5) Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian O nasal.
mengindikasikan adanya
ketidaknormalan.
4) Status respirasi berfungsi
untuk mengetahui bagaimana
keadaan respirasi pasien.
5) Pemberian O membantu
melancarkan sirkulasi udara
: Bayi. A
NO. REGISTER
: 515105
No.
1.
DIAGNOSA
TANGGAL / JAM
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan
IMPLEMENTASI
2 Juni 2016
(07.30 Wib)
dengan
IMPLEMENTASI
1) Mengobservasi antopometri dengan timbang berat badan anak
2) Mengobservasi adanya alergi makanan
3) Menganjurkan keluarga pasien untuk mematuhi tata cara pemberian makan
kesulitan menelan
2.
2 Juni 2016
berhubungan
(08.00 Wib)
dengan
aspirasi.
TTD
NO. REGISTER
NO
1.
: 515105
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
TANGGAL / JAM
EVALUASI
2 Juni 2016
(08.00 WIB)
EVALUASI
S : Ibu mengatakan anaknya muntah dan kesulitan minum susu.
O : - Mukosa bibir kering
menelan
S : Ibu mengatakan anaknya muntah sedikit dan agak lancar minum susunya.
O : - Mukosa bibir agak lembab
- Jumlah susu yang masuk 250 cc
- Berat badan 3500 gram
- Bayi sudah mau minum susu
A : Masalah teratasi sebagian
4 Juni 2016
(08.00 WIB)
P : Intervensi dilanjutkan
S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak muntah dan lancar minum susunya.
O : - Mukosa bibir lembab
- Jumlah susu yang masuk 300 cc
TTD
2 Juni 2016
(09.00 Wib)
P : Intervensi dihentikan
S : - Ibu mengatakan anaknya tersedak kalau minum susu
- Ibu mengatakan anaknya sesak
O : - anak masih mengeluarkan air liur.
- anak masih sianosis.
- pernafasan masih cuping hidung.
- CRT >2 detik.
- suara nafas ronkhi.
- masih terdapat retraksi dada.
- RR 65 x/menit
- terpasang O nasal
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan
3 Juni 2016
(09.00 WIB)