INFECCION URINARIA

Es la alteracin funcional o morfolgica de las vas urinarias producida por grmenes

patgenos.
Es la segunda causa de morbilidad infecciosa, con elevada frecuencia y primera causa de
bacteriemia y sepsis por GRAM (-). Causa complicaciones en pacientes con patologa de
base y sin manejo puede presentar complicaciones renales. Su diagnostico y tratamiento
es cambiante. Afecta ambos sexos en cualquier edad siendo mas frecuente en el
femenino. Cuando se presenta en hombres en el 1 ao de vida es por anomalas
congnitas y a los 50 aos es por patologa prosttica o manipulaciones urolgicas.
Incluye sntomas como:
- Urgencia miccional
- Disuria
- Tenesmo
- Dolor suprapbico
- Fiebre y dolor en fosa renal
Y con resultado de paraclnicas:
- Leucocitosis en orina.
- Nitritos o grmenes en orina.
Clasificacin:
Segn el lugar donde se asiente:
- Baja (cistitis, prostatitis, uretritis)
- Alta (pielonefritis)
Segn los grmenes - donde se adquieran:
- E. coli
- Proteus
- Klebsiella spp
- Estafilococo saprophyticus
- Estafilococo epidermidis
- Difteroide
- Estreptococo no hemoltico
- Lactobacilo
Segn el estado:
- No complicada
- Complicada (alteraciones anatomo-funcionales, DM, embarazo, hombres,
compromiso sistmico)
Factores de riesgo:
- Varones de cualquier edad
- Mujeres:
o Edad inferior a 5 aos
o Gestacin
o Cistitis simple de mas de una semana de evolucin
o Infeccin por proteus
o Factores de riesgo de la via urinaria por microorganismos diferentes de E.
coli o multirresistentes:
Sondaje vesical
Uropata (litiasis y cualquier anomala anatmica o funcional)
Antibioticoterapia reciente
Infeccin adquirida en el hospital
Hospitalizacin reciente
Otros procedimientos invasivos
Infeccin urinaria previa en el ltimo mes o recurrente (> 3
episodios por ao).

Institucionalizacin en residencia
DM
IRC
Inmunodepresin severa
Edad superior a 65 aos

El objetivo del tratamiento en personas sntomas es evitar los sntomas y recurrencias

con los mnimos efectos secundarios. En periodos asintomticos el objetivo es evitar la
aparicin de sntomas.
INFECCION URINARIA EN LA MUJER
Disuria aguda en la mujer
- Disuria: Sensacin de quemazn durante la miccin, que puede estar asociada o
no con polaquiuria, tenesmo vesical o sntomas constitucionales como fiebre y
postracin.
Alrededor del 70% de las personas que la padecen tienen una ITU limita a la vejiga
(cistitis).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Enfermedad
Clnica
Infeccin baja o
Disuria con dolor a
cistitis
la palpacin
suprapbica
Pielonefritis
Disuria ms un
subclnica
factor de riesgo:
DM,
inmunosupresin,
ITU en la infancia,
sntomas por 7 das,
urgencia miccional,
fiebre, dolor lumbar,
nauseas, vmitos.
Pielonefritis aguda
Disuria, urgencia
miccional, fiebre,
dolor lumbar,
nauseas, vmitos.
Uretritis por
Disuria, pareja con
clamidia
uretritis reciente,
pareja nueva,
presencia de
sntomas por varios
das, secrecin por
la uretra o crvix.
Otros (gonococo)
Disuria, pareja con
secrecin uretral,
historia de
gonorrea, nivel
socioeconmico
bajo.
Vaginitis
Disuria terminal y
externa, flujo.
Sndrome
Disuria
patognico
reconocible
Piuria: 5 o > leucocitos por campo.

Anlisis de orina
Piuria hematuria

Urocultivo
100-100.000 ufc/ml

Piuria, bacteriuria,
hematuria o
proteinuria
ocasional.

>100.000 UFC/ML

Piuria, bacteriuria,
hematuria o
proteinuria.

>100.000 ufc/ml

Piuria, NUNCA hay

bacteriuria ni
hematuria.

NEGATIVO

Piuria

Ausencia de piuria.
Ausencia de piuria

DIAGNOSTICO: La principal herramienta que se cuenta para descartar causas de disuria

aguda es el interrogatorio.

La cistitis no cursa con fiebre, puede cursar con disuria y polaquiuria y bacteriuria. Si la
disuria es al principio hay que pensar en uretritis y si es al final en una vaginitis, adems
evaluar la presencia de flujo vaginal que nos indica vaginitis o ETS. La uretritis es mas
irritante y la cistitis hay mas dolor. La uretritis en mujeres son abacterianas y bacterianas.
Si existe fiebre y dolor lumbar hay que orientas el diagnostico a una infeccin alta.
Anlisis de orina: El sedimento urinario tiene gran utilidad ya que indica la presencia
de pirua, asegurando que hay un microorganismo y que estn indicados los antibiticos.
Sin embargo no aclara la entidad patolgica. La hematuria evidencia que no hay uretritis.
Glucosuria hace el diagnostico de DM desconocida. La presencia de nitritos tiene una
especificidad de 98% para cistitis.
Urocultivo (UC): su interpretacin se hace en base al nmero de grmenes aislados. Se
indican como (+) los UC con mas de 100.000ucf/ml.
El UC tiene menos valor como estudio de primera lnea. Esto se debe a que el paciente
con disuria aguda pueden tener UC (-), as como en la uretritis. Las muestras para
urocultivo que no vayan a ser procesadas tienen que guardarse en refrigeracin para
evitar la contaminacin.
En embarazadas el UC se hace a las 12 semanas, antes solo se realiza si hay clnica.
El uso de tiras reactivas son de ayuda diagnostica por su alta especificidad para
bacteriuria, la negatividad excluye la prueba.
Para hacer el diagnostico de estas patologas, es importante tomar en cuenta los datos
clnicos, el tipo de muestra, la cantidad de ufc/ml y la ausencia o presencia de piuria.
Ej. Si una paciente llega con disuria, piuria, UC (-): Se diagnostica sndrome uretral agudo
por clamidia.
Gold estndar:
Bacteriuria: Muestra obtenida por medio de puncin suprapbica o tomados del rion o
urter durante acto quirrgico. Por la poca posibilidad de contaminacin.
Bacteriuria: 105ufc/ml. Mujer con sntomas de ITU baja con 102 ufc/ml hace el diagnostico
de bacteriuria.
ITU baja o cistitis: Diagnostico se hace por sedimento urinario con la determinacin de
piuria. El examen fsico en estos casos no tiene valor diagnostico. El UC no se indica a
menos que haya ms de 2 infecciones.
Para el diagnostico de pielonefritis subclnica: El diagnostico se hace por
interrogatorio Paciente con disuria, Sedimento (piuria) y UC (+) con cualquier recuento.
Que tenga un factor de riesgo. Su tratamiento por 14 das con UC de control dada la alta
tasa de recadas.
Pielonefritis: Paciente con fiebre mas sntomas urinarios mas manifestaciones
sistmicas (mal estado general, dolor abdominal, vmitos, con aparicin de cuerpos
cetonicos (que las diferencia de la cistitis puesto que en esta ultima no hay cuerpos
cetonicos), dolor lumbar, escalofri, alteracin del sensorio) El examen fsico incluye la
puo percusin.
En estos casos es imprescindible el UC. En el sedimento urinario podemos observar
piocitos que tienen una especificidad de 100% para infecciones altas, al igual que la
presencia de cilindros leucocitarios es especifica para ITU altas, si bien su ausencia no lo
descarta.
Para vaginitis: Diagnostico interrogatorio. Sedimento y UC negativos.

Uretritis por clamidia o gonococo o ambos: Diagnostico de paciente con pareja con
uretritis, pareja reciente, sntomas insidiosos o con antecedentes de alguna de estas
infecciones. Sin embargo las manifestaciones clnicas mas frecuente de estas patologas
se evidenciaran a nivel del crvix, siendo este el motivo de consulta de estas pacientes.
Se realiza examen pelviano para confirmar el Dx, especuloscopia para evidenciar los
signos de cervicitis purulenta, al microscopio (>10 polimorfonucleares por campo).
En estos casos el sedimento y el UC es negativo.
TRATAMIENTO:
Mujer con disuria no embarazada o con riesgo de estarlo, sin signos de pielonefritis, sin
factores de riesgo para IR oculta y en los cuales se excluye el Dx de vaginitis o uretritis.
No es necesario el UC y deben recibir antibioticoterapia por 3 das Por qu? Porque la
terapia corta permite la misma efectividad y tasa de recadas, mayor adhesin, menos
efectos adversos y menor costo.
- TMP-SMX (160/800mg c/12h x 3 dias)
nitrofurantoina (100mg c/6h-8h)
- Quinolona (2 lnea en el tratamiento de las ITU bajas en AP)
Norfloxacina: 400mg c/12h o 800mg DU
Ciprofloxacina: 250-500mg c/12h o 500mg DU
Ofloxacina: 200-400mg c/12h o 400mg DU
Levofloxacina 250mg DU
Tratamiento para la pielonefritis
De eleccin: Norfloxacina, Ciprofloxacina (1 semana) o clotrimoxazol (2 semanas)
Gentamicina, ofloxacina, Ceftriaxona segunda lnea, por 10-14 das.
No el nitrofurantoina (Por que no llega a alcanzar concentraciones adecuadas en sangre)
No TMP (por que hay resistencia)
Se hace luego UC de control.
Reevaluacin a las 3sem 1mes.
Tratamiento de paciente con IR oculta
UC pre y post tratamiento.
TMP-SMX, nitrofurantoina o quinolonas por 14 das. Si la paciente esta embarazada el
tratamiento se hace por 7 das.
Cefalosporina de I generacin (Cefalexina 500mgc/6h o cefadroxilo 500mg c/12h) y II
generacin (Cefaclor 500mg c/8h).
Beta- lactamicos: Amoxicilina 500mg c/8h x 3 das. (No son tratamiento de primera
eleccin
para el tratamiento emprico por que se ha visto resistencia para E. coli
NOTA:
Se aconseja toma de muestra de orina de manera previa al tratamiento por aumento de
resistencia a las quinolonas.
No hay datos sobre la evidencia del tratamiento con ac. Clavulanico, Amoxicilina y
clotrimoxazol en periodos menores de 2 semanas.
El hipurato de metenamina puede ser til para prevenir ITU sintomticas en mujeres sin
anormalidades.
Estrgenos por via vaginal si bien pueden ser tiles no hay motivos para recomendarlos
de rutina.
Se ha asociado el uso de diafragma como ACO a reinfeccin.
Tratamiento Profilctico: TMP-SMX 40/200mg/da x semana o con nitrofurantoina 100mg/d
o cefalexina 250mg/da. VO.

En postmenopusicas:
- Estriol crema 15g por 3 semanas
- Hidroxiestrona 30g por 3 semanas
En pacientes con pielonefritis que no mejoran luego de 3 das o en el segundo episodio de
pielonefritis dentro de los 6 meses debe realizarse estudio por imgenes para evaluar la
presencia de colecciones supuradas o de alteraciones anatmicas predisponentes.
Tratamiento en embarazadas:
Se recomienda realizar cribado de infeccin en orina a todas las embarazadas a partir de
la semana 12. Por el alto ndice de desarrollo de ITU y su aumentada relacin mortalidad
por PP y RPM.
El cribado se debe hacer con UC ya que las tiras reactivas ni el sedimento tienen
sensibilidad adecuada.
La presencia de bacteriuria requiere confirmacin de 2 UC.
El tratamiento en bacteriuria sintomtica: De eleccin Sulfas.
No administrar nitrofurantoina por no alcanzar adecuado nivel en sangre.
El tratamiento deben mantenerse de 3 a 7 das. Y realizar UC a los 7 das posttratamiento.
El tratamiento en bacteriuria asintomtica: Debe mantenerse por 3 a 7 das.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Presencia de 100.000ufc/ml en una muestra recolectada de forma adecuada.
La mayor susceptibilidad de las mujeres se explica por la menor longitud de la uretra y su
continuidad con el ano. Por otra parte esta aumenta aun ms en pacientes diabticas.
-

Bacteriuria en embarazada: Alto riesgo de feto con bajo peso al nacer.

Bacteriuria asintomtica = bacteriemia: Mas frecuente en hombres por
enfermedad prosttica.
- IRC por bacteriuria: Aparece cuando hay anormalidades estructurales.
- Bacteriuria en ancianos: El rastreo y tratamiento en mujeres mayores para
disminuir mortalidad no parece justificable porque no hace que disminuya la
misma.
- Bacteriuria en DM: En los hombres la frecuencia es la misma. En mujeres aumenta
(con ms frecuencia de complicaciones derivadas de infeccin urinaria, urosepsis
y abscesos perirrenales). Por ello se recomienda el rastreo y tratamiento a pesar
de que no existan evidencia de que la erradicacin del germen proteja de
episodios. Reduciendo la incidencia de bacteriuria asintomtica. Adems pacientes
tratadas tienen mayores efectos adversos.
- Bacteriuria en jvenes (mujeres): La mayora se resuelve en forma espontanea. En
algunos casos estos pueden evolucionar a infeccin sintomtica. Factores de
riesgo:
Diafragma como ACO
Relaciones sexuales recientes.
El rastreo y tratamiento de Bacteriuria asintomtica se realiza en:
- Mujeres embarazadas (tratamiento reduce el riesgo de pielonefritis y bebes de
bajo peso al nacer)
- Hombres mayores antes y despus de instrumentacin urolgica (alto riesgo de
bacteriemia si la orina tiene grmenes)
HEMATURIA
Presencia de sangre en orina. Se puede ver a simple visualizacin (macroscpica) o bien
hallarla en una examen de orina (microscpica). Indica dao glomerular, hacer
diagnostico diferencial con litiasis.
En esta ultima la puo percusin es (+)

PROTEINURIA
La excrecin de protena en orina no supera los 150mg/24h y esta constituida por
protenas de Tamm-Horsfall (glucoprotenas originadas en el asa de henle) 50%, albumina
30% y hormonas, ac y otros 20%.
La excrecin mayor de 150mg/24h puede ser una manifestacin de condiciones aisladas
de curso benigno como la desencadenada por ejercicio y posicin ortostatica. Tambin
puede provocarla por patologas de mayor gravedad (glomerulopatias, DM, HTA).
Mtodos de medicin:
- Tiras reactivas colorimtricas de tetrabromofenol (Se informa en cruces de 1 a 4).
Puede detectar concentraciones superiores a 30mg/dl pero no es til para el rastro
de microalbuminuria. Tiene una especificidad de 90% con sensibilidad de 95% y
un valor predictivo de 0,1-1,4%. Es decir de cada 100 personas con nefropata 0,11,4% presentan proteinuria.
La contaminacin con sangre (menstruacin), orina muy concentrada o pH alto y
presencia de materiales de contraste pueden producir falsos negativos.
- Protena de 24h: Mtodo adecuado. Pero es importante asegurar que la toma fue
completa, para hacerlo es necesario medir la creatininuria de 24h, ya que si se
sabe que la Creatinina en orina es de 20mg/Kg/24h puede calcularse:
Ej.: 70kg = 20*70=1.400. Es decir que si no se desecharon muestras la
creatininuria debe ser de 1.400 si es menor puede inferirse que hubo perdida de
muestra.
En pacientes con DM e HTA la prevalencia es mayor.
La proteinuria puede clasificarse en glomerular, tubular por hiperreflujo y funcional.
- Glomerular: Dao a la membrana. Aumento de filtracin glomerular de protenas
(60-90% albumina) 3g/24h.
Causas primarias (nefropatas por IgA) GMP membranosa, focal, segmentaria,
membrano-proliferativa y de cambios mnimos.
La forma mas frecuente en adultos es la membranosa y en el nio de cambios
mnimos.
La causa mas comn de de GMP es la DM, hipersensibilidad a frmacos,
infecciones (HB, VIH, endocarditis), CA, intoxicacin con metales o preeclampsia.
-

Tubular: afecta la reabsorcin de las protenas. Excrecin de 2g/24h (Protenas de

bajo peso molecular) 10-20% albuminas.
La nefritis intersticial compromete el intersticio renal y tubular.
Causas: Estreptococo, Difteria, AINES, penicilina, ampicilina, cefalosporina, sulfas,
aminoglucosidos, rifampicina, vancomicina, tetraciclina.
Causas crnicas: Nefropata obstructiva, reflujo vesicoureteral, AINES, intoxicacin
por metales pesados, nefrosclerosis arteriolar, pielonefritis, poliquistosis renal.

Por reflujo: Superproduccin de protenas anmalas.

Ejemplo: Protena de Bence Jones en mieloma mltiple. Excretndose hasta
15g/24h.

Funcional: Cambios hemodinmicos secundarios a la fiebre o al ejercicio

(Hiperfiltrado glomerular) La protena no excede el 1g24h.

La proteinuria crnica es el mejor predictor individual de progresin a IR terminal.

El aumento de la filtracin glomerular provoca una sobrecarga a los tbulos con aumento
de la reabsorcin. Desencadenndose una cascada inflamatoria que lleva a fibrosis. Por
esta razn a mayor FG mayor evolucin a IRT.

Presentacin clnica:
- Aislada:
Proteinuria mayor de 1g en orina de 24h. Estos pacientes se subdividen en:
Aislada transitoria: Mas frecuente. Se observa en cuadros febriles,
insuficiencia cardiaca, frio, ejercicio, infeccin urinaria. Una variante
la proteinuria ortostatica aislada transitoria se observa en jueves, es
de curso benigno por ello no requiere diagnostico ni tratamiento.
Aislada persistente: 5-10%, 50% de estos pacientes evolucionan a
HTA y 40% a IR.
- Asociada a enfermedad renal o sistmica:
La proteinuria puede quedar enmascarada por los sntomas de la enfermedad de base o
formar parte de la afeccin que la produce o ser un hallazgo en asintomticos.
Diagnostico:
Historia Clnica: Antecedentes familiares con nefropata y personales de hematuria,
reflujo, nefropata obstructiva (litiasis), ingestin de frmacos nefrotxicos (AINES,
salicilatos, aminoglucosidos), HTA, DM, infeccin por (HIV, HB, HC, sfilis, estreptococo,
infecciones urinarias, endocarditis), CA, intoxicacin por metales.
Examen Fsico: TA, edema, organomegalia, adenopata, patologa cutnea.
Exmenes complementarios:
1- Protena de 24h.
- Confirmar
- Cuantificar
Determinar si es aislada (Transitoria o permanente) o si forma parte de enfermedad renal
o sistmica.
2- Sedimento urinario: Presencia de cilindros hemticos (glomerulopatias), linfticos
(pielonefritis o nefritis intersticial), cuerpos ovales (Sx nefroticos).
3- Depuracin de Creatinina
4- Glicemia y hemograma
5- En sospecha de uropata obstructiva o poliquistosis renal: hacer ECO renal y de
vas urinarias.
Si la HC, sedimento, funcin renal (Creatinina) son normales y proteinuria <1g/24h: el
diagnostico es de proteinuria aislada.
Para determinar si es transitoria o permanente hay que hacer exmenes peridicos. La
ausencia de protenas en reposo hace el diagnostico de transitoria.
Puede realizarse con tiras reactivas o P/24h.
Por el contrario cuando la protena es persistente el riesgo de deterioro hace preciso el
control peridico. Hay que realizar Eco o pielografia para detectar una nefropata
obstructiva o un reflujo vesicoureteral.
Si la HC, sedimento, funcin renal, imgenes son anormales o la protena es >1g/24h
debe sospecharse de enfermedad sistmica o renal.
NOTA: Salvo en casos donde la causa de la proteinuria sea aparente; Ej. DM, hay que
referir a interconsulta con nefrologa.
<1g/24h
1g/24h
>1g < 3,5
PROTEINURIA

>3,5

Normal
Dao renal
No descarta dao
glomerular. Pero descarta
patologa intersticial.
Sx Nefrotico (Afeccin

glomerular, edema,
lipuria,
hipercolesterolemia,
hipoalbuminemia).
Tratamiento:
- PAT: No tratar. Control peridico 6 meses: TA, FG, P/24h.
- Nefropata obstructiva o reflujo: correccin Qx.
- Enfermedad sistmica o renal:
Paciente con protena 1g/24h hay que < TA <130/85mmHg. En
>1g/24h < 125/75mmHg.
Disminuir la FG de protenas.
- IECAS (Efectos nefroprotector): Pueden usarse con seguridad en pacientes con
Creatinina <3mg/dl.
En Creatinina >3mg/dl deben usarse con precaucin y esta alerta al dao renal
por disminucin del flujo plasmtico renal.
IECAS
-

Captopril
Enalapril
Ramipril
Zofenopri
l
Perindopr
il
Cilazapril
Lisinopril
Tosinopril

DOSIS

Ca: 2552mg c/8h.

Ena: 510-20mg OD.
Ra: 2.55mg
Qui: 1020-40mg OD
Zo:
30mg OD
Peri: 510mg
Cila:
5mg
Lisi: 510-20mg OD.
Tosi:
20mg OD.

Mecanism
o de
accin
El
mecanism
o de
accin de
los
inhibidore
s IECA
consiste
en inhibir
la enzima
que acta
en la
conversi
n de la
angiotensi
na I en
angiotensi
na II

Efectos
adversos

Contraindicacin

Por efecto de
las
bradiquininas:
Exantemas,
alergias
cutneas,
edemas
angioneurotic
os, tos seca,
disfona, dolor
de garganta,
asma,
insuficiencia
respiratoria,
mareos, dolor
de cabeza,
sopor, angina
de pecho,
sincopes,
infarto al
miocardio,
hiperpotasemi
a,
hiponatremia.
En el
embarazo
hipotensin
fetal, IR,
trastornos del
crecimiento y
formacin
sea.

Absolutas:
Hipertensin acelerada
(Grado IV) no controlada,
principalmente en casos
con renina alta. Se debe
esperar a controlar la
hipertensin antes de su
realizacin para no
precipitar eventos
vasculares secundarios a
la hipotensin sbita.

Relativas:
Embarazo, insuficiencia
renal severa, hipotensin
(sistlica menos de
100mm de Hg).
Antecedente reciente de
estudio radiolgico con
medio de contraste (48
horas).
Hiponatremia severa
Enfermedad
arterioesclertica severa
por riesgo de hipotensin.

En pacientes con DM controlar glicemia y colesterol que son los predictores del desarrollo
y progresin de nefropata diabtica.
-

Rastreo de proteinuria: Debido a su VPP bajo (la muy baja prevalencia de

nefropata proteinurica y como no se ha demostrado que el Dx en fase
asintomtica mejore el pronostico) no se recomienda hacerlo en la poblacin
general.
Se recomienda realizarlo en pacientes con HTA y DM, y su tratamiento temprano
retrasa la progresin a dao renal. En DM el rastreo de microalbuminuria es ms
eficaz.
En HTA se usa el rastreo con tiras reactivas, la microalbuminuria es optativa.
En embarazadas el rastreo es controversial, se recomienda en pacientes HTA por
aparecer primero este sntoma antes que la proteinuria?

Albuminuria (factor de riesgo):

- Proteinuria aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en HTA y DM.
- Microalbuminuria >30microg/dl, aumenta el riesgo en poblacin general y
aumenta aun mas el riesgo en Dm e HTA.
- La albuminuria es un factor per se de riesgo cardiovascular al igual que:
Sexo
Edad
Tabaco
HTA
Aumento de LDL
Disminucin de HDL
DM
La correlacin se debe a la disfuncin endotelial generalizada acelerando el desarrollo de
aterosclerosis.
PREVEND demostr que los IECA como tratamiento en pacientes con microalbuminuria,
disminuan esta y por ende el riesgo de afecciones cardiovasculares.