EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la
palpacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido
glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos,
los que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se
atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide
virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El
drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones
claviculares y estructuras profundas del trax.
Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras,
abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la
paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen
fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a
la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje
con sus manos contra las caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los
brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que
corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos
pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas,
siguiendo la direccin de una supuesta lnea mamaria
embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condicin es normal
en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado
(umbilicado) y esto ha ocurrido en el ltimo tiempo,
conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya retrado el
pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin de cuidado
como la anterior.
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le
pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la
cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido
bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo)
o por cuadrantes.

Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin

el tamao

la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

la consistencia

si es sensible

si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.

si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con
las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea
posible palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin
las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen
numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar
mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible
detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se
va recogiendo informacin.
Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama

haber tenido cncer de mama

la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos, dependiendo

tambin de los antecedentes familiares)

una menarquia precoz (antes de los 12 aos)

el primer parto despus de los 30 aos

no haber tenido hijos

una menopausia despus de los 55 aos

Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al
mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano.
Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a
examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:

ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas

lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms

frecuentes en mujeres jvenes)

lesiones que corresponden a un cncer de mamas.

Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un estudio
de imgenes (una mamografa, que eventualmente se complementa con una
ecografa para distinguir entre ndulos slidos y quistes).

Salida de lquido por un pezn:

Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo.
Este lquido puede ser:

galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est

lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas destacan
trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.

ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe plantear
la posibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar por cul conducto
galactforo sale el lquido).

secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar
ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila
presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y
con la mano izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo

normal. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad.
En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la
ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica.

los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas,

fibroadenoma, cncer mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica.
Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas
biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas
suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre,
la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea
funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatoma y fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede
complementar con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales

el apndice xifoides

el ombligo

las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado

las regiones inguinales

el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta
forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho

superior izquierdo

inferior derecho

inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin
de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis.
De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10
costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve
sectores (entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en
esos sectores):
en el tercio ms alto:
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en el tercio medio:
- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter,
canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones

lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio
superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Irradiacin de los dolores:
Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas
estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio

del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin

umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en
la regin lumbar.

del bazo: en el hipocondrio izquierdo

del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado

producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen

del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el

hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las
apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.

del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin

el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor
se genera del urter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la
regin inguinal y genitales externos.

vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por

ejemplo:

una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado

un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio

un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen

un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal

examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por
ambos lados)

disponer de una iluminacin adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que
sufren de cosquillas)

exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena

observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en
forma adecuada.

no olvidar de examinar las regiones inguinales

las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen

identificar reas ms prominentes o asimtricas

cicatrices

hernias

lesiones de la piel

presencia de circulacin colateral

latidos

los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca

un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas
insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el
trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se
deprime: esto se conoce como respiracin paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre
el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la
persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas
aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o
cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le
llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de
volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en
el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).
Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo;
una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas
de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres
que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A
veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de
predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad
de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos
(signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver
los movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se
puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo
que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.

La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el

primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de
tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se
altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica
tiende a adquirir una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente
es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto
es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un
abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los
planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre
totalmente y se logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la
introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso,
conviene saber reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante

inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas
apendicectomas se efectan a travs de una laparotoma paramediana derecha
infraumbilidal.

cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una

incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones
tambin se usa una incisin paramediana derecha supraumbilical.

incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras

estructuras del hemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una

incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente
que estas operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1

cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o
dos sitios ms de la pared abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:

de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la

periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la
sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas
periumbilicales).

de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que
siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos
ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se
separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta
uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si
ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando
uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser
metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos.
Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales
tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se
acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en

parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo

la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a
los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica
se llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin
intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los
mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan
como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:

en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan

en la lnea media del epigastrio

en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco

lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta
es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero
es poco frecuente de encontrar).

otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la
lnea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin
es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad

o timpanismo

si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a

las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona,
de un decbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al
estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y
en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la
situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite

sonoro-mate, se ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como

matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor
de 4 cm, sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo
paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar
matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para
hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a

concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la
periferia.

efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido

y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el
tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la lnea
media del abdomen. La propagacin de estas ondas constituyen el signo de la
ola. No es un signo confiable.

si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo

vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada

la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms
adelante).

Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con
ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la
palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda
se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
informacin necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

localizacin

tamao

forma

consistencia

si es sensible a la palpacin

si tiene latido

si se desplaza al palparla o con la respiracin

si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una

vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la
aorta? etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de
la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta
diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la
masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la

espina ilaca ntero-superior

colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del
msculo recto abdominal

diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco

izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o
por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende
a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.
Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.
Examen de las vsceras abdominales:
Hgado:

El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo

izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

su lmite superior

el borde inferior

la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde

inferior, lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente
mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los
pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de
sonoro a mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa
contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo
espacio intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea
medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da

una matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon
entre el hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros
de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en
una perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin.
Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax.
Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al
abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos
centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo,
podra no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los
hgados cirrticos son ms duros)

cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser
ms cortante)

en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal,

y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la
vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener
una superficie algo irregular o nodular)

crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente

en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es
normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es
dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:

en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura

si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.

si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un

borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin

en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior

blando y doloroso a la palpacin.

una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que

consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al
cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia.
Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis),
el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo).
En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los
tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa
subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de
diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin
del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera
(hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas
habitualmente no duelen y el paciente est ictrico.
Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la
parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una
posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro
del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y
el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace
que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia.
En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que
determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica),
infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs,
en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la
lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se
palpa el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.

Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en

decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posicin (conocida como posicin de Shuster), y ubicndose
por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una
inspiracin profunda.

Examen de los riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan
mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms
posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar
(por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir
si se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se
transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin
aguda del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que
es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la
aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa
primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la
distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de
50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se
sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir
mejor las caractersticas de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y

bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo
masculino.

hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del

canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una

hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una
hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera
edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al
paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms
evidentes.

Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el

contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se
acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo,
que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su
sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las
regiones inguinales.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada
(posicin de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores

flectadas y separadas

estando el paciente boca abajo:

_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que
puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En
algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso
rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo,
conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado
tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin
que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el
tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se
encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce
tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una
zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el

contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y
en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez,
dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento
de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared
derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3
a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta.
Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca
llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan
durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de
la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta

a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable

efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn
diseado para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se
agrega un reactivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color.

Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo,

esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?

4. Cmo se determina la proyeccin heptica?

5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas
biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas
suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre,
la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea
funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatoma y fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede
complementar con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales

el apndice xifoides

el ombligo

las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado

las regiones inguinales

el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta
forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho

superior izquierdo

inferior derecho

inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin
de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis.
De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10
costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve
sectores (entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en
esos sectores):
en el tercio ms alto:
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en el tercio medio:
- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter,
canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones

lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio
superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Irradiacin de los dolores:
Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas
estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio

del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin

umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en
la regin lumbar.

del bazo: en el hipocondrio izquierdo

del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado

producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen

del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el

hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las
apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.

del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin

el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor
se genera del urter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la
regin inguinal y genitales externos.

vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por

ejemplo:

una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado

un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio

un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen

un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal

examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por
ambos lados)

disponer de una iluminacin adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que
sufren de cosquillas)

exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena

observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en
forma adecuada.

no olvidar de examinar las regiones inguinales

las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen

identificar reas ms prominentes o asimtricas

cicatrices

hernias

lesiones de la piel

presencia de circulacin colateral

latidos

los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca

un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas
insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el
trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se
deprime: esto se conoce como respiracin paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre
el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la
persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas
aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o
cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le
llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de
volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en
el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).
Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo;
una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas
de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres
que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A
veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de
predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad
de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos
(signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver
los movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se
puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo
que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el
primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de
tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se
altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica
tiende a adquirir una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente
es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto
es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un
abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los
planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre
totalmente y se logran ver las vsceras.

Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la
introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso,
conviene saber reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante

inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas
apendicectomas se efectan a travs de una laparotoma paramediana derecha
infraumbilidal.

cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una

incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones
tambin se usa una incisin paramediana derecha supraumbilical.

incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras

estructuras del hemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una

incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente
que estas operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1

cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o
dos sitios ms de la pared abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:

de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la

periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la
sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas
periumbilicales).

de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que
siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos
ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba

tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se

separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta
uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si
ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando
uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser
metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos.
Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales
tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se
acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en
parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo
la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a
los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica
se llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin
intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los
mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan
como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:

en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan

en la lnea media del epigastrio

en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco

lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta
es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero
es poco frecuente de encontrar).

otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la
lnea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin
es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad

o timpanismo

si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a

las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona,
de un decbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al
estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y
en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la
situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite
sonoro-mate, se ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como
matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor
de 4 cm, sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo
paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar
matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para
hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a

concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la
periferia.

efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido

y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el
tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la lnea
media del abdomen. La propagacin de estas ondas constituyen el signo de la
ola. No es un signo confiable.

si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo

vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada

la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms
adelante).

Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con
ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la
palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda
se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
informacin necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

localizacin

tamao

forma

consistencia

si es sensible a la palpacin

si tiene latido

si se desplaza al palparla o con la respiracin

si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una

vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la
aorta? etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de
la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta
diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la
masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la

espina ilaca ntero-superior

colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del
msculo recto abdominal

diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco

izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o
por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende
a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.
Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.
Examen de las vsceras abdominales:
Hgado:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo
izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

su lmite superior

el borde inferior

la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde

inferior, lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente
mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los
pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de
sonoro a mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa
contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo
espacio intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea
medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da

una matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon
entre el hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros
de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en
una perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin.
Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax.
Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al
abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos
centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo,
podra no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los
hgados cirrticos son ms duros)

cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser
ms cortante)

en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal,

y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la
vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener
una superficie algo irregular o nodular)

crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente

en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es
normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es
dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:

en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura

si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.

si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un

borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin

en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior

blando y doloroso a la palpacin.

una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que

consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al
cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia.
Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis),
el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo).
En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los
tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa
subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de
diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin
del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera
(hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas
habitualmente no duelen y el paciente est ictrico.
Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la
parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una

posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro

del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y
el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace
que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia.
En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que
determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica),
infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs,
en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la
lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se
palpa el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posicin (conocida como posicin de Shuster), y ubicndose
por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una
inspiracin profunda.

Examen de los riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan
mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms

posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar
(por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir
si se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se
transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin
aguda del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que
es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la
aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa
primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la
distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de
50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se
sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir
mejor las caractersticas de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y

bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo
masculino.

hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del

canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una

hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una
hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera
edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al
paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms
evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el
contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se
acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo,
que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su
sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las
regiones inguinales.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada

(posicin de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores

flectadas y separadas

estando el paciente boca abajo:

_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que
puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En
algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso
rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo,
conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado
tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin
que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el
tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se
encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce
tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una
zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el

contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y
en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez,
dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento
de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared
derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3
a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta.
Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca
llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan

durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de

la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta

a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable

efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn
diseado para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se
agrega un reactivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color.

Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo,

esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?