Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA
Tahun 2016
NO LAPORAN : 1091174001
1. Nama Lengkap

Wahyu Hartono,

2. Nomor KTP

3273142503600001

NPWP :

79.877.871.8-423.000

3. Jenis Kelamin

Laki-Laki

4. Tempat/Tgl Lahir

Bandung, 25 Maret 1960

5. Agama

Islam

6. Status Perkawinan

Sudah Kawin

7. NIP

196003251999031001

8. Pangkat

9. Jabatan

Penata Tk. I III/d

Mulai tanggal

01 April 2013

Guru

Mulai tanggal

10. Eselon

STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI

01 April 2013

11. Unit Kerja

Kantor Kemenag Kota Bandung

- Kantor

Madrasah Aliyah Al Husna Cicaheum Bandung Jalan

Antapani No 28 Kelurahan Cicaheum Kecamatan
Kiaracondong Kota Bandung

Kode Pos 40282

- Rumah

Jalan Cimuncang No 31 RT 05 RW 06 Kelurahan Sukapada

Kecamatan Cibeunying Kidul Kota Bandung

Kode Pos 40125

12. Alamat

13. No. Telepon

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK

Rp.

155.000.000,00

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

41.000.000,00

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

0,00

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

0,00

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

0,00

Rp.

196.000.000,00

Rp.

250.000.000,00

Rp.

-54.000.000,00

SUB TOTAL HARTA

I.6.

HUTANG

(-)
TOTAL HARTA KEKAYAAN

II. PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

0,00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

11.000.000,00

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

7.500.000,00

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

0,00

II.5.

PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA

TOTAL PENGHASILAN

II.6.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

Rp.

0,00

Rp.

18.500.000,00

II.6.1. PENGELUARAN RUTIN

(-)

Rp.

5.500.000,00

II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA

(-)

Rp.

2.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN

Rp.

7.500.000,00

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

11.000.000,00

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20...

yang melaporkan

Wahyu Hartono,
NIP 196003251999031001

Hal. 1

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/ Luas

Atas Nama /
Bangunan
Hubungan Keluarga
(3)

1 Bangunan

Alamat

Tahun
Perolehan

Harga Perolehan
(Rp)

NJOP Saat Pelaporan

(Rp)

(5)

(6)

(7)

(8)

(4)

Jalan Cimuncang No
31 RT 05 RW 06
Kelurahan Sukapada
1995
Kecamatan Cibeunying
Kidul Kota Bandung

Elis Susanti / Istri /

Suami

48 m2

JUMLAH

65.000.000,00

155.000.000,00

65.000.000,00

155.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No

Jenis Alat
Transportasi

(1)

(2)

No
Atas Nama /
Tahun
Kendaraan/Merek/Model/
Hubungan Keluarga Perolehan
Tahun Pembutan
(3)

(4)

D5624HZ / Honda Vario /

Sepeda Motor / 2011
D17339QZ / Kijang / Mobil
/ 1998
D2832DG / Honda Supra
Fit / Sepeda Motor / 2004
D5687JF / Honda Beat /
Sepeda Motor / 2012
JUMLAH

1 Sepeda Motor
2 Mobil
3 Sepeda Motor
4 Sepeda Motor

Nilai Perolehan
(Rp)

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(6)

(7)

(5)

Elis Susanti / Istri /

Suami
Wahyu Hartono / Yang
Bersangkutan
Wahyu Hartono / Yang
Bersangkutan
Elis Susanti / Istri /
Suami

2011

11.000.000,00

7.000.000,00

1998

30.000.000,00

25.000.000,00

2004

6.000.000,00

3.000.000,00

2012

12.000.000,00

6.000.000,00

59.000.000,00

41.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun
Omzet per bulan
No
Jenis Usaha
Hubungan
Jumlah/Satuan
Perolehan
(Rp)
Keluarga
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)
(7)

JUMLAH

0,00

0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun
Harga Perolehan
Nilai Jual Saat
No
Jenis Harta
Hubungan
Jumlah/Satuan
Perolehan
(Rp)
Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

JUMLAH

0,00

0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan
Keluarga

Jumlah Lembar / %
Kepemilikan

Nama Perusahaan

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(4)

(5)

(6)

(3)

JUMLAH

0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No

Jenis Kas

Atas Nama /
Hubungan
Keluarga

(1)

(2)

(3)

Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(4)

(5)

(6)

JUMLAH

0,00

I.5. PIUTANG

No

Atas Nama /
Hubungan Keluarga

Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH

0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2

No

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Wahyu Hartono / Yang

Bersangkutan
Wahyu Hartono / Yang
2
Bersangkutan
JUMLAH
1

Bank BRI

0407010096

100.000.000,00

Bank Mandiri

7097971581

150.000.000,00
250.000.000,00

II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

Potongan-Potongan

Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH

0,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan
(1)

Lembaga

Total Penghasilan
Bersih

(3)

(4)

(2)

Madrasah Aliyah AL
Husna
JUMLAH

1 Gaji Pokok

11.000.000,00
11.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(4)

LPG 3 KG
JUMLAH

7.500.000,00
7.500.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan
(1)

(2)

Lembaga

Total Penghasilan
Bersih

(3)

(4)

JUMLAH

0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No

Nama

(1)

(2)

Pekerjaan

Total Penghasilan
Bersih

(3)

(4)

JUMLAH

0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami

Tempat/Tanggal
Lahir

Tempat/Tanggal
Nikah

Pekerjaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Bandung / 27
Desember 1972

Elis Susanti

Bandung / 10 April
Ibu Rumah Tangga
1994

Alamat Rumah
(5)

Jalan Cimuncang RT 05
RW 06 Kelurahan
Sukapada Kecamatan
Cibeunying Kidul Kota
Bandung

III.2 DATA ANAK

No

Nama Anak

Tempat/Tanggal
Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Sadam Wahyu
Khoerudin

Bandung / 11
Maret 1995

Pelajar

Alamat Rumah
(6)

Jalan Cimuncang RT 05
RW 06 Kelurahan
Sukapda Kecamatan
Cibeunying Kidul

Hal. 3

2 Magfitria Fajar Listriani

Bandung / 01
Maret 1996

Mahasiswa

Jalan Cimuncang RT 05
RW 06 Kelurahan
Sukapada Kecamatan
Cibeunying Kidul Kota
Bandung

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Wahyu Hartono,

No. KTP

: 3273142503600001

Tempat/Tanggal
Lahir

: Bandung, 25 Maret 1960

Pangkat/Jabatan

: Penata Tk. I III/d / Guru

Alamat

: Jalan Cimuncang No 31 RT 05 RW 06 Kelurahan Sukapada Kecamatan Cibeunying Kidul

Kota Bandung

NPWP

: 79.877.871.8-423.000

Menyatakan bahwa:
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Wahyu Hartono,
NIP 196003251999031001

Hal. 5