Enmascaramiento

Impacto en las AVD

Nombre:
Fecha:

Fuma Vd. al menos una vez por

NO ( 0 )

SI ( 1 )

NO ( 0 )

SI ( 1 )

Su dieta.

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Su habilidad en el trabajo o en la

bcdefghijkl

semana.
2

Toma bebidas alcohlicas al menos una vez por semana.

Consume bebidas con cafena al

3
NO ( 0 )

Utiliza habitualmente ( al menos

NO ( 0 )

SI ( 1 )

bcdefghijkl

Su capacidad de viajar a otras

bcdefghijkl

productos cosmticos.

Ya sea en su casa o en el trabajo,

SI ( 1 )
7

NO ( 0 )

Su cocina es de gas ( ya sea

Utiliza suavizante para su colada

NO ( 0 )

SI ( 1 )

nes como cortisona, analgsicos,

antidepresivos, ansiolticos, medicamentos para dormir o algn tipo
de drogas.

Suma Total ( 0 10 ) :

La relacin con su pareja o su

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10 Su capacidad para limpiar la casa

bcdefghijkl

o cuidar el jardn o las plantas.

NO ( 0 )

SI ( 1 )

NO ( 0 )

SI ( 1 )

de forma habitual.
10 Toma habitualmente medicacio-

bcdefghijkl

familia.

natural, butano o propano ) .

9

El propsito de este cuestionario es ayudar a identificar problemas de salud que Vd. Tenga y analizar si se relacionan con
exposiciones o contactos qumicos.
Responda a las cuestiones que se plantean en las pginas 1 a
5, siendo 0 ninguna afectacin y 10 la mxima y entrguelo a su mdico, por favor.

Diagrama de Sntomas en Estrella

9

casa?
8

Su forma de pasar el tiempo libre.

SI ( 1 )

caso, fuma alguien ms en su

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restaurantes, etc.
8

NO ( 0 )

Su relacin social, como acudir a

citas, ir a la iglesia, conciertos,

SI ( 1 )

qumicas, humo o tabaco.

Adems de Vd. mismo si es el

Sensibilidad Ambiental V-2

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tes o maquillaje.

est Vd. expuesto a sustancias

Su eleccin de productos de cuidado personal, como desodoran-

NO ( 0 )

casa durante el ltimo ao.

6

Cuestionario Rpido de Exposicin y

La eleccin de su ropa.

ciudades o de conducir un coche.

colonias, laca para el cabello o

Ha utilizado insecticida en su

QEESI-ES

una vez por semana ) perfumes,

Cmo ha podido amueblar o decorar su casa.

SI ( 1 )

menos una vez por semana.

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escuela.

Suma Total ( 0100 ) :

Referencias:
Miller C., Prihoda T.: The Environmental Exposure and Sensitivity Inventory
(EESI): a standardized approach for measuring chemical intolerances for
research and clinical applications. Toxicol Ind Health 15 (1999) 370-385.

Traduccin y validacin al espaol por: Cusc-Segarra AM, GarcaFructuoso FJ, Poca-Dias, V

Institut Ferran de Reumatologia, SL www.institutferran.org

Paseo Manuel Girona 08034-BARCELONA Tel. 935522700

(No dibuje en este diagrama, por favor)

Intolerancias Qumicas
1

Gases de escape de motores de

Otras Intolerancias

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Agua del grifo ( con cloro ) .

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bcdefghijkl

Algunos alimentos como azcar,

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Sntomas
1

Humo de tabaco.

pizza, leche, comidas grasas,

3

Insecticida.

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Gasolina, por ejemplo en la ga-

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Pintura o disolvente de pintura.

Productos de limpieza como

Alquitrn o asfalto.

Esmalte de uas, quitaesmalte o

Muebles nuevos, alfombras nue-

Cafena, como caf, t, refrescos

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chas infecciones respiratorias.

3

Sentirse mal si Vd. consume

bcdefghijkl

o el interior de un coche nuevo.

Bebidas alcohlicas en pequea

Tejidos, bisutera, productos

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bcdefghijkl
7

bcdefghijkl

puntelas de 0 ( m nimo ) a 10 ( m ximo ) , por favor:

eccema ) cuando se expone a

Problemas con el equilibrio o la

dificultad para enfocar la vista.

8

Dolores de cabeza o sensacin

bcdefghijkl

Trastornos en la piel como enroje-

10 Trastornos urogenitales. Dolor

rboles, hierba, polen, moho,

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

picaduras o alimentos.

frecuentemente o con urgencia.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Trastornos de ciclo menstrual.

Suma total ( 0 100 ) :

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cimientos, erupcin o piel seca.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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de presin en su cabeza o cara.

plvico o necesidad de orinar

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

bcdefghijkl

adormecimientos hormigueos o

cos o mecnicos .

como por ejemplo: asma, rinitis,

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coordinacin de movimientos,

camentos o bien ante prtesis o

Cite otras exposiciones qumicas que le hacen sentirse enfermo y

Sentirse nervioso, tenso, irritable,

cosas que antes le interesaban.

reacciones adversas con medi-

10 Problemas de alergia clsica,

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o prdida de motivacin ante

contacto con su piel.

No tolerar o presentar alergia o

Dificultad para concentrarse, re-

deprimido. Deseos de llorar, rabia

cosmticos otros productos en

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diarrea o estreimiento.

vaso de vino.
8

Trastornos digestivos, como dolor

cordar cosas o tomar decisiones.

implantes, contraceptivos qumi-

Suma Total ( 0100 ) :

cantidad como una cerveza o un

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vas, una nueva cortina de bao

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pecho, como taquicardia, arrit-

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habitual.

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Problemas con su corazn o su

o distensin abdominal, nausea,

menos caf, te o chocolate del

laca para el cabello.

10

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de cola, chocolate.

bcdefghijkl

otras fragancias.
8

mente, mucha mucosidad, mu-

bcdefghijkl

mias, extrasstoles o dolor.

os, fregasuelos, etc.

Perfumes, ambientadores

Sentirse mal despus de comer.

bcdefghijkl

dificultad para respirar profunda-

bcdefghijkl

desinfectantes, leja, limpia ba-

Antojos o sentirse mal si Vd. no

Quemazn o irritacin en sus

ojos. Problemas al respirar como

puede comer algo.

5
6

picantes, colorantes o aditivos.

solinera mientras llena el depsito

bres, contractura o debilidad.

carnes, cebolla, ajo, comidas

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articulaciones como dolor, calam-

gasolina o diesel.
2

Problemas con sus msculos o

Suma total ( 0 100 ) :

bcdefghijkl