12/04/2015

Coma
No traumtico

Definicin
El coma es una alteracin del nivel de
conciencia que impide reconocer, procesar y
responder a estmulos externos de cualquier
ndole.
Lesin de la formacin reticular ascendente
activadora (FRAA) o parte del mesencfalo.
Lesin difusa de la corteza cerebral.
Puede estar precedido de un estado de
somnolencia o estupor

Definicin
En la somnolencia es incapacidad para
sostener el estado de vigilia sin aplicacin de
estmulos externos.
Existe dficit de atencin.
Sin embargo el paciente puede an seguir
rdenes.
Es parecido al sueo ligero.

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Definicin
En el estupor el paciente despierta ante
estmulos vigorosos y repetidos (estmulos
externos: estmulos auditivos, nociceptivos, el
nombre).
La respuesta a las rdenes es lenta, no precisa.
Cuando cesan los estmulos el paciente
vuelve un estado parecido al sueo.

Definicin
En el coma el paciente es incapaz de
despertarse ante la presencia de estmulos
externos.
En el coma superficial tan slo se evocan
movimientos desorganizados al dolor intenso
(estmulos nociceptivos).
En el coma profundo no hay respuesta a
estmulos dolorosos.

Diagnstico diferencial
Delirio:
Se caracteriza una disminucin de la capacidad
para mantener la atencin frente a los estmulos
ambientales.
Trastornos de la percepcin (interpretaciones
equivocadas, ilusiones o alucinaciones).
Lenguaje incoherente.
Trastorno del sueo-vigilia.
Aumento o disminucin de la actividad
psicomotora.

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Diagnstico diferencial
Estado vegetativo persistente:
Prdida de las funciones neurolgicas cognitivas pero
conservan las funciones neurolgicas no cognitivas
(vegetativas: actividad cardaca, respiracin y control de
la presin arterial).

Estado mnimo de conciencia:

Se diferencia del coma y del estado vegetativo
persistente por la presencia de signos de conducta
consciente.

Diagnstico diferencial
Estado de desaferentizacin (locked-in syndrome,
sndrome de cautiverio, sndrome de enclaustramiento)

Los pacientes estn alerta y son conscientes del ambiente

que les rodea pero presentan tetrapleja, con parlisis de los
pares craneales inferiores y se produce por daos a nivel de
la protuberancia. Cuadros similares en polineuropatas
graves,
polirradiculoneuropatas
desmielinizantes,
miastenia gravis, bloqueantes neuromusculares.
Otros: Abulia, catatona.

Examen general del paciente con coma

Es una urgencia (necesidad de intervencin
quirrgica o mdica inmediata)
En primer lugar revisar:
Funciones vitales: ventilacin, presin arterial,
ritmo cardaco, temperatura.
Examen general: auscultacin cardaca y
pulmonar, palpacin abdominal.
Realizar dextro para eliminar hipoglicemia.

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Examen general del paciente con coma

Desvestir al enfermo y buscar traumatismos,
prpura, pinchazos. Estabilizar el cuello,
rigidez abdominal. Hipotensin, hipertensin,
bradicardia, arritmias.
Preguntar a la familia, paramdicos, vecinos
de las circunstancias, medicamentos, crisis
convulsivas, cadas, la evolucin del cuadro
clnico, etc.

Examen general del paciente con coma

Establecer una va.
Paciente post-operado en coma:
Embolismo graso
Crisis addisoniana
Coma hipotiroideo
Encefalopata de Wernicke
Analgsicos opiceos.

Examen general del paciente con coma

Exmenes complementarios:
En un principio: glicemia, ionograma, funcin
renal y heptica, gases en sangre, biometra
hemtica, hemostasia, alcohol, amonio.
Hemocultivos.
ECG.
Radiografa de trax.

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Examen general del paciente con coma

Tomografa de crneo en caso de que no
exista una causa evidente de coma.
RMN para buscar una posible tromboflebitis
cerebral.
Puncin lumbar si se sospecha de meningitis.
Electroencefalograma (EEG) en caso de coma
metablico o crisis convulsiva.

Terapia de urgencia del paciente en coma

Ventilacin.
Vigilancia de circulacin.
Sonda urinaria, sonda nasogstrica.
Glicemia, vitamina B1 en todo caso de coma
inexplicado (tiamina 100 mg), estado etlico o
paciente desnutrido.

Terapia de urgencia del paciente en coma

Tratamiento de la causa: Hidroelectroltico o
metablico, antibioticoterapia, antdoto en
caso de intoxicacin, causa epilptica.
En caso de signos de edema cerebral:
Administrar corticosteroides o manitol segn
la etiologa.
Tratamiento quirrgico: tumor, hematoma,
hidrocefalia.

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Examen Neurolgico del coma

Una vez terminado el examen general se procede a
realizar en examen neurolgico.
1. Estado de conciencia
2. Respuesta al dolor
3. Reflejo corneal
4. Pupilas
5. Motilidad ocular
6. Estudio de tono y reflejos.
7. Estudio de la funcin respiratoria.

Examen Neurolgico del coma

1. Estado de conciencia
Se utiliza la Escala de Glasgow, sobre todo en los
pacientes que presentan un traumatismo crneo
enceflico.
La ventaja de esta escala es que pueden aplicarlo
todo personal que no es neurlogo.
Tiene ciertas desventajas cuando el paciente
presenta un dficit motor o no puede emitir
lenguaje o abrir los prpados le resulta imposible.

Escala de Glasgow
Apertura de ojos

4. Espontnea
3. A las rdenes
2. Al dolor
1. Sin respuesta

Respuesta motora

6. Obedece rdenes
5. Localiza dolor
4. Respuesta en flexin
3. Flexin anormal (decorticacin)
2. Respuesta en extensin (descerebracin)
1. Sin respuesta

Respuesta verbal

5. Orientado
4. Desorientado, pero conversa.
3. Slo emite palabras.
2. Slo emite sonidos incompresibles
1. Sin respuesta.

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Examen Neurolgico
2. Respuesta al dolor (1)
(No lastimar al paciente)
Friccin del esternn
Presin de las uas
Mameln
Presin del nervio supra-orbitario
Compresin del nervio facial detrs de los
maxilares inferiores

Examen Neurolgico
2. Respuesta al dolor (2)
Se debe sospechar en hemipleja si hay
movimiento de un solo lado del cuerpo.
Respuesta apropiada (localiza el dolor): coma
ligero
Respuesta inapropiada (no localiza el dolor):
coma profundo

Examen Neurolgico
2. Respuesta al dolor (3)
Respuesta
de
decorticacin:
miembros
superiores en flexin, aduccin, miembros
inferiores en extensin: Sufrimiento hemisfrico.
Respuesta de descerebracin: miembros
superiores en extensin, aduccin y rotacin
interna. Miembros inferiores en extensin:
Sufrimiento de la parte alta del tronco cerebral.

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Examen Neurolgico
Ocular
3. Parpadeo (reflejo corneal)
Reflejo corneal unilateral constituye un signo de
localizacin (dao del VII par o V par)
La abolicin bilateral del reflejo corneal es un
signo de lesin a nivel diencfalo-mesenceflico.

Examen Neurolgico
Ocular
4. Pupilas (1)
Causas de midriasis unilateral:
Hernia temporal. Lesin del III par
Causas de midriasis bilateral:
Se observa en la muerte cerebral, encefalopata
post-anxica, hipotermia, en lesiones del
mesencfalo,
en
caso
de
intoxicacin
medicamentos de la familia de anticolinrgicos,
imipramnicos, organofosforados y barbitricos.

Examen Neurolgico
Ocular
4. Pupilas (2)
Miosis areactiva:
Coma metablico, txico o coma de mal
pronstico (sufrimiento del tronco cerebral).
Miosis unilateral:
Pensar en un sndrome de Claude-BernardHorner (lesin va simptica). Miosis, anhidrosis,
ptosis, enoftalmos.

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Examen Neurolgico
Ocular
5. Motilidad ocular
Durante el coma es imposible valorar la
motilidad voluntaria de los ojos.
Se examina:
5.1 Posicin de los globos oculares.
5.2 Movimientos espontneos de los globos
oculares.
5.3 Movimientos reflejos de los ojos.

Examen Neurolgico
Ocular
5.1 Posicin de los globos oculares:
Los ojos (conjugados) orientados hacia la lesin
(lesin hemisfrica).
Y orientados hacia la parlisis cuando la lesin es
pontina.
Un foco epileptognico provoca una desviacin
contralateral.
Skew deviation Un ojo por encima del otro
(hipertropa) lesin de la fosa posterior.

Examen Neurolgico
Ocular
Estrabismo horizontal:
Lesin de un nervio oculo-motor (no conjugado)
Pensar en lesin de los msculos extrnsecos de
los ojos.
Parlisis III par: ojo hacia abajo y hacia afuera.
Parlisis VI par: ojo hacia adentro.
Parlisis IV par: existe un dficit leve (poco
valorable en paciente comatoso)

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Examen Neurolgico
Ocular
5.2 Movimientos espontneos de los globos
oculares.
En el coma ligero de origen metablico los ojos
vagan en forma conjugada de un lado a otro al azar
y alguna vez reposan de manera excntrica.
(movimientos errantes o roving).
Indican que la anatoma oculomotora se encuentra
intacta.
Los movimientos desaparecen conforme el coma se
profundiza.

Examen Neurolgico
Ocular
5.2 Movimientos espontneos de los globos
oculares.
Ocular bobbing (inmersin, balanceo ocular,
sacudida ocular)
Sacudida de los ojos rpida espontnea hacia
abajo, seguida por rotacin lenta hacia arriba.
En las lesiones destructivas de la protuberancia.
La presencia de nistagmo sugiere un foco
irritativo o epileptognico supratentorial.

Examen Neurolgico
Ocular
5.3 Movimientos reflejos oculares:
El reflejo oculoceflico:
Normal si los ojos se mueven conjugadamente en
direccin opuesta a la direccin del movimiento de
la cabeza. (fenmeno de ojos de mueca positivo).
Hay que tener cuidado cuando se sospecha que el
paciente tiene una lesin del cuello.
Se puede valorar tambin los reflejos
oculovestibulares. Se utilizan pruebas calricas.
Instilando agua fra en el conducto auditivo
externo.

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Examen Neurolgico
6. Estudio de tonos y reflejos
Signos menngeos (rigidez de nuca) o de
hipotona de hemicuerpo.
La rotacin externa de la extremidad inferior es
un signo de hemipleja o fractura de cadera.
Buscar un signo de babinski unilateral.
Estudio de los reflejos del tronco cerebral.
Aplicacin de la escala de Glasgow.

Examen Neurolgico
7. Estudio del patrn respiratorio
Es importante que las vas respiratorias estn
libres para evitar la hipoxia
Respiracin peridica de Cheyne-Stokes
(lesiones
bilaterales
hemisfricas
o
dienceflicas).
Se puede ver en desrdenes cardacos
Relativamente de buen pronstico

Examen Neurolgico
Estudio del patrn respiratorio
Respiracin neurgena: lesiones tegmentarias
de la zona central de la protuberancia por
delante del acueducto o del cuarto ventrculo.
Respiracin apnusica: Lesin a nivel de la
protuberancia (regin dorso-lateral).
Disnea de Kussmaul: Se observa en la acidosis
metablica.
Respiracin atxica: lesiones medulares.

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Hernias
Hernias:
Luxacin de una porcin del
hemisferio
cerebral
o
cerebeloso de su posicin
normal
hacia
un
compartimento adyacente.
Hernia temporal interna en
transtentorial.
Hernia de la amgdala
cerebelosa
Adams

Etiologas de los comas

A. Coma txico
B. Coma metablico
C. Coma epilptico
D. Coma con signos menngeos
E. Coma con signos de localizacin

Etiologa
A. Coma txico (1)
Es el ms frecuente de los comas.
Debe ser evocado en caso de causa inexplicada.
Buscar benzodiazepinas, barbitricos, alcohol.
El electroencefalograma es silente, paciente
areactivo, midriasis, hipotermia, apnea, colapso
circulatorio.
Opiceos (antdoto naloxona)

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Etiologa
Causas de coma txico: (2)
Antidepresores tricclicos.
Intoxicacin por monxido de carbono.
Intoxicacin por organo-fosforados: parlisis de
msculos respiratorios, fasciculaciones, miosis,
antdoto atropina.

Etiologa
B. Coma metablico (1)
Anoxia cerebral por paro cardaco: Shock
cardiognico, infeccioso, hemorrgico.
Hipoglicmia: Sudores abundantes, Babinski
bilateral, hipotermia.
Encefalopata hipo-osmolar: Hiponatremia
Hiper-osmolar: diabetes, hipernatremia.
Encefalopata de Gayet-Wernicke: Dficit de
vitamina B1

Etiologa
B. Causas de coma metablico (2)
Encefalopata heptica
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo severo
Insuficiencia suprarrenal
Hipercalcemia

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Etiologa
C. Coma epilptico
No dura ms de 20 a 30 minutos.
Crisis tnico-clnica: prdida de orina,
mordedura lateral de la lengua, respiracin
estertorosa.
Se debe evocar un estatus epilptico no
convulsivo, si el paciente no despierta

Etiologa
D. Coma con signos menngeos

Sin fiebre: hemorragia menngea

Con fiebre: Meningo-encefalitis
Si hay agravacin rpida, con signos clnicos o
elctricos (Electroencefalograma) de sufrimiento
temporal: Herpes

Etiologa
E. Coma con signos de focalizacin:
Evolucin progresiva:
Proceso expansivo
Evolucin sbita:
Hemorragia cerebral
Accidente vascular isqumico: Edema, infarto del
tronco cerebral, infarto de cerebelo
Tromboflebitis cerebral.

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Delirio
Delirio se refiere a un estado en el cual existe un
dficit de atencin. Lo cual se desarrolla en un
corto perodo de tiempo (minutos, horas o das).
El
paciente
presenta
problemas
de
comportamiento, entre los cuales se encuentran
agresividad, alucinaciones.
Inversin del ciclo de vigilia/sueo.
En algunas escuelas o autores lo llaman estado
confusional.

Delirio
Debe distinguirse de:
Afasias
Estado psictico agudos
Amnesia global transitoria
Sndrome demencial: El paciente con demencia
es susceptible de caer en fcilmente en delirio.
Es una urgencia neurolgica y el paciente puede
entrar en un estado de coma.

Delirio
Causas:
Txicas: Alcohol, drogas, medicamentos, txicos
industriales, intoxicacin monxido de carbono.
Metablicas: hidroelectrolticas, hipoglicemia,
endocrinas, renal, heptica, respiratoria.
Vitaminas.
Causas infecciosas.

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