GERENCIAMENTO DE

RECURSOS
CORPORATIVOS - CRM

1. BIMESTRE - APOIO
UNIDADE 1.2 (Modelo SHELL,
Gerenciamento do Erro, Comunicao e
Carga de Trabalho)

1. O MODELO SHELL
O modelo SHELL representado por um diagrama de blocos (figura 1)
baseado nas iniciais de seus componentes, tendo o homem (liveware) como o
elemento central. As interfaces entre cada componente (S H E) so
vinculadas ao componente L (o elemento humano), devem adaptar-se e
ajustar-se a ele, e no envolvem as interfaces que se encontram fora dos FH
(mquina mquina, mquina ambiente, suporte lgico mquina).
O elemento humano (liveware) o componente mais crtico e flexvel no
sistema; Apesar das pessoas estarem sujeitas a considerveis variaes em
termos de desempenho e sofrerem muitas limitaes, grande parte desses
fatores so atualmente previsveis.

MODELO CONCEITUAL FATORES HUMANOS

HARDWARE

LAYOUT DO
COCKPIT, DESIGN DA ACFT.

S
L

SOFTWARE
PROCEDIMENTOS E
MANUAIS DE
OPERAO, ETC.

ENVIRONMENT
CONDIES METEOROLOGICAS,
DIA/NOITE, TMA CONGESTIONADA, ETC

LIVEWARE
PESSOAS OU GRUPO

As margens dos blocos desenhados (as reas de contato entre os

componentes do modelo) no so simples e retas, portanto, os outros
componentes do sistema devem ser cuidadosamente combinados entre si se
algum estressor ou colapso eventual tiver que ser evitado, pois uma falha
nessa combinao poder ser uma importante fonte de erro humano.

Segundo a ICAO (2003), para que se alcance esse encadeamento essencial

que haja uma compreenso das caractersticas do componente central o
homem quanto a:

a) Tamanho fsico e forma

b) Necessidades fsicas
c) Caractersticas de input O aparelho sensrio humano capaz de coletar
informaes do mundo a sua volta, capacitando as pessoas a responder aos
eventos externos e a realizar as tarefas necessrias. Entretanto, todos os
sentidos esto sujeitos deteriorao por uma razo ou outra.
d) Processamento de informaes Essa capacidade humana possui
limitaes relevantes. Projetos de instrumentos e de sistemas de alerta
precrios resultaram freqentemente de uma falha em considerar as
potencialidades e as limitaes do sistema de processamento de informaes
humano.
e) Caractersticas de output Assim que a informao percebida e
processada, mensagens so enviadas aos msculos para iniciar a resposta
desejada, que pode ser desde um movimento objetivando o controle fsico
at o incio de alguma forma de comunicao.
f) Tolerncia ambiental Temperatura, presso, umidade, barulho, hora do dia,
claridade e escurido podem interferir no desempenho e no bem estar de uma
pessoa. A altura, os espaos confinados e um ambiente de trabalho montono
ou estressante podem influenciar no desempenho humano.

A partir dos aspectos acima descritos, os demais componentes do modelo se

relacionam e se adaptam a esse componente central como a seguir (FAA,
2002; ICAO, 2003):
Elemento Humano Mquina: a interface mais freqentemente considerada
e relaciona-se com os ajustes da mquina ao corpo humano (assento, telas,
controles, etc). Entretanto, por uma caracterstica natural do homem de se
adaptar aos desajustes, possvel encobrir-se uma deficincia nesse sistema,
mas isso no eliminar a sua existncia. Erros podem advir da m localizao
ou da identificao inadequada de botes e alavancas, por exemplo, o que
justifica a importncia da anlise dessa relao desde o incio do projeto
de um sistema.
Elemento Humano Software (Suporte Lgico): envolve o ser humano e os
aspectos no fsicos do sistema, tais como procedimentos, apresentao geral

dos manuais e check lists, smbolos e programas de computador. Os

problemas nessa interface no so objetivos e so de difcil soluo, podendo
resultar da m interpretao de mapas confusos, de documentao enganosa
ou composta por excessivos elementos, incluindo a automao.
Elemento Humano Ambiente: foi uma das interfaces que primeiro se
reconheceu na aviao. As medidas adotadas inicialmente visavam garantir a
adaptao do ser humano ao ambiente (capacetes, trajes de voo, macaco
anti-G2, mscaras de oxignio, entre outros). Posteriormente, buscou-se
adaptar o ambiente ao homem (pressurizao e sistema de ar condicionado,
isolamento

acstico).

Hoje,

as

preocupaes

incluem

tambm

as

conseqncias das concentraes de oznio e de radiao em voos de

altitude, alterao do ritmo circadiano em viagens transcontinentais, erros de
percepo

provocados

por

condies

meteorolgicas,

aspectos

organizacionais, o contexto poltico e econmico da empresa area e suas

restries.
Elemento Humano Elemento Humano: a interface que envolve as relaes
interpessoais entre as equipes de trabalho, sendo relevantes aspectos como
liderana, cooperao, trabalho em equipe, interao de personalidades,
relaes de trabalho. A tripulao, os controladores de trfego areo, os
engenheiros e tcnicos de manuteno e os demais profissionais
operacionais funcionam como um grande grupo, e a influncia grupal exerce
importante papel na determinao de comportamentos e de desempenho.
nessa interface que atuam os programas de gerenciamento de recursos de
cabine, como, por exemplo, o CRM, incluindo a cultura corporativa, o clima
organizacional, as presses em funcionamento dentro da empresa, que so
capazes de afetar significativamente o desempenho humano.
Outro modelo de FH de grande relevncia para a aviao o Modelo de
Gerenciamento de Erros, desenvolvido pelo ingls James Reason, que
inicialmente concebe a indstria aeronutica como um sistema de
produo complexo, interativo e organizado. Nesse modelo, Reason analisa o
modo como os seres humanos contribuem para as falhas desse sistema a
ponto de produzir um acidente aeronutico.
Dessa maneira, para o autor, um acidente causado por uma srie de fatores
mltiplos contribuintes, que se formam atravs de uma cadeia de eventos

(falhas latentes em interao com falhas ativas) que rompem as barreiras

defensivas (REASON, 2000). As barreiras defensivas seriam ento os filtros
desenvolvidos pelas organizaes com o objetivo de remover, minimizar
ou proteger-se de danos operacionais.
Dentro desse enfoque, para se compreender os fatores causais de um
acidente dentro da cadeia de eventos deve-se considerar inicialmente o tipo de
falha :
FALHAS ATIVAS So os atos inseguros de efeito imediato,
geralmente cometido por operadores, em contato direto (na linha de frente)
com o sistema (pilotos, controladores de trfego areo, entre outros). Podem
assumir diferentes formas: falha, lapso, perda, engano e violaes de conduta.
FALHAS LATENTES So os elementos patognicos que residem no
sistema. Ficam latentes por muito tempo e demoram a se manifestar, at que
se combinam com algum erro ativo que cria a oportunidade de ocorrncia
de um acidente, dependendo das defesas existentes.

Esto ligados a decises equivocadas ou falhas cometidas por profissionais

que no esto necessariamente presentes nem no local nem na hora em que o
acidente ocorre (fabricante, decises gerenciais e manuteno).

Essas decises estratgicas possuem o potencial de introduzir os elementos

patognicos no sistema e, por sua caracterstica latente, podem ser
identificadas e remediadas antes da ocorrncia de um evento adverso, o que
permite uma atitude pr-ativa no gerenciamento do erro. Entretanto, a maioria
dos erros latentes s descoberta quando uma defesa falha.

Figura 1: Modelo SHELL

Resumidamente, o texto acima e a figura 1, nos remetem aos seguintes pontos
prticos:
LIVEWARE-SOFTWARE

conhecimento sobre computadores

disciplina e comportamento

interpretao

gerenciamento do tempo

motivao prpria

delegao

LIVEWARE-HARDWARE

monitoramento

deteco

processo decisrio

ajustes do cockipt

interpretao dos instrumentos

proficincia/manual

procedimentos alternativos

reaes a defeitos e falhas

carga de trabalho/delegao

vigilncia

LIVEWARE-ENVIRONMENT

adaptao

observao

conscincia situacional

gerenciamento do estresse

gerenciamento do risco

gerenciamento do tempo

controle emocional

processo decisrio

LIVEWARE-LIVEWARE

habilidade de comunicao

habilidade em ouvir

habilidade em observar

habilidade operacional

habilidade de liderar

habilidade em manter esprito de equipe

resoluo de problemas

processo decisrio

Comportamento Profissional :
o perfil e o comportamento generalizado dos colaboradores.
dinmico: muda com o tempo e com as pessoas.
Influencia o comportamento individual dos colaboradores.
Devemos considerar que o comportamento de um ser humano ser
influenciado por vrios nveis de cultura. Dentre eles podemos citar:
Cultura nacional Comportamento que caracteriza os membros de uma
nao.
o Ex: Primeiramente reagimos como brasileiros, ou seja com
criatividade, mais leves, acostumados com mais dificuldades, do
jeitinho...

Cultura regional Comportamento determinado pelas caractersticas

particulares de uma regio.
o Ex: As diversas regies do Brasil, oferecem caractersticas
distintas em seus habitantes.

Cultura familiar Comportamento caracterizado pelo histrico da famlia

o Ex: a criao que cada um de ns tivemos no meio familiar;

alguns foram educados com maior ou menor rigidez, com
perfeccionismo, mas ou menos independentes, etc....
Cultura profissional - Comportamento que norteia os membros de uma
profisso
o Ex: A profisso de aeronauta exige algumas caractersticas, fases
de crescimento, disciplina, etc....
Cultura da empresa Comportamento que caracteriza os funcionrios
da empresa.
o Ex:

comportamento

ditado

por

cada

empresa;

os

comportamentos de um piloto da TAM difere de um da Azul, GOL,

Avianca, etc....
Exemplo: de uma Filosofia Empresarial :
Praticamos padres de conduta baseados na tica do respeito vida, ao ser
humano, ao meio ambiente, cultura e legislao.
Para reflexo:
Cultura do Elogio
A aviao um ambiente em que as exigncias so sempre altas. Sendo
assim, os profissionais que nela costuma manter seus padres profissionais no
mais alto nvel. Cultua-se muito a idia de que, ao fazer certo, esse indivduo
no fez mais do que obrigao. Neste caso comum em ambientes assim no
elogiar, mas somente punir aqueles que no atingem o mais alto padro.
O

elogio,

quando

feito

em

momento

adequado,

tem

efeitos

surpreendentes e melhora em muito a moral daqueles que vem seu

trabalho ser reconhecido.

2. GERENCIAMENTO DE ERRO

Erro

Violao

So todas as aes mentais e

Ao deliberada e consciente

fsicas que no atingem o

quebrando regras, para atingir

objetivo desejado.

o objetivo desejado.

No passvel de punio

passvel de punio.

O erro inerente ao ser humano.

Todo tripulante ser humano.
Portanto, todo tripulante erra.
O erro pode e vai acontecer.

Por que o ser humano viola?

Tendncia natural em agir de forma que cause menor esforo.
Quando existe um ambiente e/ou uma cultura que propicia a
impunidade.
O ser humano acredita que a sua maneira a melhor.
Quando o excesso de regras limita a atuao da pessoa em
determinadas situaes.
Indutores do Erro
So elementos que aumentam as chances de ocorrer um erro na operao no
sendo, entretanto, erros em si. O erro pode acontecer em momentos em que
no h nenhum indutor e, em outros casos, pode no ocorrer em momentos
em que h diversos indutores. Seguem exemplos de indutores:
Meteorologia;
Voo curto e lotado;
Presso para tirar o atraso;
Panes em sistemas da aeronave;
Vontade de chegar em casa;

Fadiga;

Mudana de rotina, etc.

Como Gerenciar o Erro

Fonte: W.TAGGART/SOUTHWEST AIRLINES

O erro, est diretamente relacionado ao ser humano, conscientizar-se disto no
basta! necessrio que o ser humano aceite a condio de vulnerabilidade e
utilize-se de mecanismos que evite o erro.
O gerenciamento do erro sugere com uma atitude preventiva, mais do que
corretiva. Isto porque os maiores esforos devem ser empregados na
identificao dos indutores do erro (1).
Quando um tripulante identifica os fatores que podem aumentar suas chances
de errar, ele aumentar as possibilidades de se prevenir contra eles.
Muitas vezes os indutores de erro acabam atuando desapercebidamente na
nossa rotina. Quando isso ocorre o passo seguinte detectar onde estes
indutores esto agindo e recuperar o controle da situao (2).
O ltimo passo na pirmide a correo do erro que conseguiu passar pelas
etapas anteriores (3).
Se as etapas 1 e 2 foram feitas de forma adequada, poucos erros necessitaro
ser corrigidos.
(1) Indutores do Erro

Comunicao

Carga de Trabalho
Fadiga e Estresse
Alerta Situacional

(2) Detectar para Evitar o Erro

Processo Decisrio
Trabalho em Equipe

(3) Corrigir o Erro

3. COMUNICAO
Quem no comunica se estrumbica (Abelardo Barbosa, o Chacrinha)
A comunicao uma ferramenta importante para o sucesso de um vo. Se
para Santos Dumont a comunicao no era to importante assim voava
sozinho e sem outros trfegos na terminal-, hoje ela vital.
Com a presena de mais pessoa a bordo a continuidade de um trabalho pode
sofrer interferncias e, assim, as possveis distores acabam provocando
pequenos incidentes ou ate acidentes areos.
Pense em alguma situao em que voc entendeu errado a mensagem de seu
colega ou que ele entendeu errado a sua mensagem.
Saber transmitir e receber uma mensagem corretamente uma habilidade
muita necessria.
Uma boa comunicao deve ser:
Clara;
Objetiva;
Livre de dupla interpretao;
Com feedback.
Quando existe uma maior probabilidade de comunicao deficiente
(indutores de erro):
Ambiente com muito barulho;

 Vrias mensagens emitidas simultaneamente;Distrao

Fator expectativa;
Mensagens complicadas ou subjetivas;
Como recuperar uma boa comunicao (localizar e evitar o erro):
Repetir a mensagem;
Solicitar um feedback;
Esclarecer eventuais dvidas sobre o contedo da mensagem.
Como anda a sua comunicao atualmente?

4. CARGA DE TRABALHO

A carga de trabalho pode ser definida como sendo a quantidade de tarefas

(tanto fsicas como mentais) a serem executadas num determinado tempo e
quanto da nossa capacidade so tomados por estas tarefas.
Todo ser humano tem limites fsicos e intelectuais.
Toda vez que esse limites so ultrapassados, ocorrem problemas, falhas,
enganos , etc. A alta carga de trabalho reduz substancialmente o alerta
situacional, que ser visto mais a frente.
A carga de trabalho alta ocorre em (indutores do erro):

Mudanas repentinas (mudanas de cabeceira/ mudanas de padro

do servio de bordo/ etc.);

Emergncias;

Solicitar uma nova tarefa, sem que anterior tenha sido completada;

Tarefas realizadas de forma mais rpida que o usual;

Quando varias fontes de informaes aparecem ao mesmo tempo

(ATC,cmras, alarmes, etc., no caso dos pilotos, comissria, SATA,
pilotos e despachantes, no caso das comissrias);

Falta de planejamento.

Diminuir a carga de trabalho quando (localizar e evitar o erro)

Antecipar todas as tarefas possveis para no acumular mais tarde;

Distribuir / delegar tarefas;

Priorizar as tarefas mais urgentes.

Voc consegue identificar quando a sua carga de trabalho est alta?

No grfico abaixo podemos observar a diferena entre a carga de trabalho
dos pilotos e das comissrias.

Pode-se notar que o inicio e no final do vo a carga de trabalho fsico e mental

dos pilotos mais elevada do que as das comissrias, apesar das ultimas
estarem com a ateno voltada para uma eventual emergncia. Durante o voo
de cruzeiro a carga de trabalho fsica dos pilotos diminui enquanto que o das
comissrias aumenta.

Estudos do NTSB (National Transportation Safety Board) indicam que em 71%

dos acidentes de linha area regular era o comandante quem pilotava a
aeronave. Esse dado reflete a dificuldade em gerenciar problemas e manter-se
atento pilotagem ao mesmo tempo.
A Universidade do Texas realizou estudos em voo regulares e conclui que,
quando um problema ou situao adversa ocorre, ele resolvido de uma forma
mais coordenada e com melhores resultados quando o comandante o PNF
(Pilot Not Flying). Isto porque o comandante no acumula funes de
gerenciamento do problema (no delegvel) com as de pilotagem (delegvel).