APUNTE E.U.

ALEJANDRA JEREZ SALINAS

CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO Y ADOLESCENTE CON PROBLEMAS

NEFROLGICOS Y GENITO-URINARIOS.

I.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU).

INTRODUCCIN.
La Infeccin Urinaria (ITU) es un concepto bacteriolgico. Se refiere a una colonizacin y
crecimiento bacteriano significativo dentro del tracto urinario que puede comprometer desde el
parnquima renal hasta la uretra. Las infecciones pueden ir acompaadas o no de signos o
sntomas generales de infeccin. La ITU va acompaada de bacteriuria significativa, referida a la
presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias/ml (UFC), de un germen
reconocido como patgeno urinario, en un cultivo de orina. Los pacientes adems pueden
presentar manifestaciones ureterovesicales, tales como disuria, poliaquiuria, prdida de control de
orina o retencin urinaria.
Al considerar la incidencia podemos observar que se trata de una de las infecciones ms
frecuentes de la infancia, siendo mayor en los hombres en los primeros meses de vida, pero
posteriormente en los mayores de un ao la proporcin es mucho mayor en mujeres que en
hombres, siendo esta aproximadamente de 5:1.
ETIOLOGA.
Los agentes etiolgicos que causan la mayora de las infecciones urinarias proceden de la
flora intestinal (enterobacterias), siendo principalmente gram negativos, tales como la E. Coli (70 80%), debido a una propagacin desde el perin y rea periuretral, ascendiendo hacia la vejiga o
rin, en etiologa le siguen otras tales como proteus mirabilis, Kkebsiella, pseudomona
aeruginosa, enterobacter, enterococos, etc. A veces las infecciones urinarias tienen como agentes
etiolgicos a virus u hongos (Cndida albicans).
Existe una serie de factores favorecedores de la infeccin y de factores determinantes del
dao renal, entre los que se pueden mencionar:

Edad del nio: La posibilidad de producirse dao renal es tanto mayor cuanto menor es la edad
del nio. Si bien el riesgo de lesin renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la
infancia, son los nios menores de 2 aos los que tienen el mayor riesgo de cicatriz
pielonefrtica.
Obstruccin al flujo urinario: producida fundamentalmente por la presencia de malformaciones
congnitas, la obstruccin renal se asocia con un elevado riesgo de desarrollo de cicatrices
pielonefrticas.
Reflujo Vesicoureteral (RVU): la orina infectada refluye a travs de los colectores papilares al
interior del parnquima renal, gatillando el proceso inflamatorio parenquimatoso y las
reacciones inmunolgicas a ese nivel y el posterior desarrollo de cicatrices renales y atrofia
renal.

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Virulencia del germen: la capacidad de los microorganismos de adherirse a las clulas

uroepiteliales constituye el principal factor condicionante de la colonizacin inicial de la mucosa
vesical.
Factores dependientes del husped: a mayor densidad de receptores uroepiteliales, ms
posibilidades de adhesin bacteriana y mayor riesgo de infeccin urinaria.
Retraso teraputico: el retraso en el inicio del tratamiento en el curso de una infeccin urinaria,
se acompaa de lesiones renales ms frecuentemente que en aquellos casos en los que el
tratamiento se instaur precozmente.

Factores anatmicos y fsicos que favorecen el desarrollo de una ITU:

Escasa longitud de la uretra en las nias (2 cm. En nias pequeas).

El cierre de la uretra al final de la miccin, puede devolver bacterias contaminantes en
direccin a la vejiga.
El stasis de las vas urinarias y una temperatura mayor de 37 grados celsius, constituyendo
un excelente medio de cultivo.

Es importante mencionar la alteracin bioqumica de la orina y la vejiga, que pueden

disminuir o aumentar el riesgo de una ITU:

El aumento de la ingesta de lquidos, favorece el lavado de la vejiga y reduce la concentracin

de microorganismos.
La mayora de los patgenos, crecen en medios alcalinos. Normalmente la orina es algo cida,
pero su acidez puede incrementarse durante la dieta o frmacos acidificantes.
Un ph prximo a 5 detiene la multiplicacin bacteriana, aunque la acidificacin rara vez logra
eliminar la bacteriuria, sin embargo puede mejorar la eficacia teraputica de diversos frmacos
y el funcionamiento de los mecanismos de defensa naturales, as como contribuir a aliviar
algunos de los sntomas.

Existen tres vas posibles por las que las bacterias, pueden invadir y diseminarse en el
tracto urinario:
Va ascendente: la uretra femenina es corta y est prxima a las zonas vulvar y perianal, es
especialmente proclive, como se mencion previamente, a la colonizacin por grmenes gram
negativos del colon. Igualmente, las instrumentalizaciones como sondajes, citoscopas, posibilitan
la infeccin urinaria por va ascendente al introducir grmenes en el interior del tracto urinario.
Va hematgena: el rin es con frecuencia el sitio de ubicacin en los pacientes con bacteremias
o endocarditis estafilocccicas. Durante el periodo de recin nacido y del lactante menor, la
infeccin del tracto urinario ocurre frecuentemente por va hematgena en el curso de sepsis
bacterianas (otitis, rinofaringitis), desde donde los microorganismos, a travs de la sangre, llegan al
rin con predominio tambin de grmenes gram negativos.
Va linftica: la evidencia de un papel significativo de los linfticos renales en la patogenia de la
pielonefritis, carece de relevancia.

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MANIFESTACIONES CLNICAS.
Recin Nacido: fiebre o hipotermia, habitualmente aparecen gravemente enfermos con signos
sugerentes de sepsis, rechazo a la alimentacin, vmitos, retraso del crecimiento, ocasionalmente
hemorragias y convulsiones.
Nios menores de 2 aos: fiebre, retraso del crecimiento, problemas de alimentacin, vmitos,
diarrea, distensin abdominal, ictericia, miccin frecuente o infrecuente, movimiento constante,
irritabilidad, orina de olor intenso, chorro anormal, dermatitis del paal persistente.
Nios mayores de 2 aos: enuresis, incontinencia diurna en nios acostumbrados al uso del
inodoro, fiebre, orinas maloliente o de olor intenso, aumento de la frecuencia de miccin, disuria,
urgencia urinaria, dolor abdominal, dolor a la palpacin del ngulo costo vertebral, hematuria,
vmitos (en los preescolares).
Adolescentes: Infeccin del tracto inferior: frecuencia, miccin dolorosa, hematuria, no suele
haber fiebre. Infeccin del tracto superior: fiebre, escalofros, dolor en flanco, sntomas de tracto
inferior. Orina: turbia, espesa, con presencia de sedimento y piuria.
MEDIOS DIAGNSTICOS.
Para establecer el diagnstico de la infeccin urinaria, la anamnesis y el anlisis de orina
constituyen las herramientas principales para orientar la etiologa del proceso. Tambin se pueden
considerar otros exmenes de contribucin al diagnstico como el hemograma, PCR, VHS,
hemocultivo. El diagnstico de certeza de una ITU se establece a travs del urocultivo.
Sedimento de orina: presencia de piuria y leucocituria mayor de 5 piocitos o GB por campo,
bacterias abundantes, principalmente.
Cultivo de orina (urocultivo): En trminos microbiolgicos y segn sea la recogida de la orina, un
urocultivo positivo se define como el crecimiento de ms de 100.000 colonias/ml de un solo germen
en una muestra de orina recogida en la mitad del chorro miccional, en un nio con control de
esfnteres. Ms de 10.000 colonias/ml de un slo germen en una muestra de orina recogida
mediante sondaje vesical, o la presencia de cualquier recuento de grmenes en la muestra
obtenida por puncin supra-pbica.

Muestra limpia a mitad de miccin: este mtodo se emplea con los nios que controlan sus
esfnteres. Se recoge la orina de la mitad de la miccin en un frasco estril, previa limpieza
meticulosa de la zona genital con agua y jabn y procediendo de acuerdo con el protocolo de
recogida de orina para urocultivo. Se aconseja recoger la orina de la primera miccin de la
maana, por su mayor permanencia en la vejiga.
Recolector de orina estril: se utiliza con los neonatos y lactantes que no controlan sus
esfnteres. Antes de colocar la bolsa, se lava bien la zona con agua y jabn, en el nio
retrayendo levemente la piel del prepucio y en la nia separando los labios mayores. Despus
de enjuagar con agua, se seca bien con gasas estriles, de manera que la bolsa se adhiera
bien a los genitales externos. Se reemplaza la bolsa por otra estril a los 20 - 30 minutos, si no
se ha producido emisin de orina. Si se presenta defecacin con la orina, se desecha la
muestra y se inicia nuevamente el procedimiento.

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Cateterismo Vesical: constituye un mtodo de eleccin con neonatos, lactantes y nios

pequeos que tienen colocada una Sonda Foley se pinza durante 15 minutos o hasta obtener
20 - 25 ml por encima del tercio inferior y posteriormente y previa limpieza con antisptico del
extremo externo de la sonda, se aspira la orina con una jeringa y aguja estriles. Tambin se
puede realizar el sondeo vesical recolectando la orina que fluye espontneamente de la sonda
en el frasco recolector, manteniendo debidamente la tcnica asptica.

Observaciones: previa preparacin del material necesario para la obtencin de una muestra de
orina para el cultivo microbiolgico, se procede a explicar al nio el procedimiento a seguir,
respetando siempre su intimidad. Se deben mantener las mximas condiciones de asepsia en la
ejecucin de esta tcnica. Se recomienda recoger la primera orina de la maana y es suficiente
una pequea cantidad; hay que asegurarse de que el recipiente quede bien cerrado. Sin refrigerar,
se deben enviar siempre al laboratorio antes de una hora. Si la muestra no se remite directamente
para su anlisis, se debe mantener en fro, comprobando previamente que el frasco est
correctamente identificado y que la solicitud de examen est debidamente identificada.
TRATAMIENTO.
La terapia antibacteriana de la ITU tiene como principal objetivo la prevencin de la lesin
renal y de las reinfecciones. La base del tratamiento la constituye la administracin de antibiticos.
Ante la sospecha de ITU no se puede esperar al resultado del urocultivo para tratar una infeccin
urinaria en un nio con riesgo elevado de lesin renal. Todos los lactantes menores de 3 meses
deberan ser tratados por va intravenosa en el hospital. Entre los antibiticos de eleccin se
encuentran los aminoglicsidos (gentamicina, amikacina, etc.), derivados penicilnicos (ampicilina,
amoxicilina ac. clavulnico, etc.) y muy especialmente las cefalosporinas de tercera generacin
(cefotaxima, ceftriaxona, etc.).
En todos los casos, tras la eleccin inicial del antibitico empricamente elegido, ste
deber adaptarse al resultado de la sensibilidad antibitica del germen aislado en el urocultivo. El
control de urocultivo deber realizarse a los 3 y 15 das de iniciado el tratamiento antibitico con el
fin de comprobar la esterilizacin de la orina. Una vez que el nio permanece afebril, a las 24 48
horas de apirexia se puede continuar la antibioterapia por va oral con un antibitico activo hasta
completar 10 14 das de tratamiento.
En las ITU de bajo riesgo de lesin renal (nios de ms edad, con criterios clnico
biolgicos de infeccin urinaria de vas bajas), sin aspecto txico, no deshidratados, sin vmitos y
ante la seguridad que la familia va a seguir correctamente las indicaciones mdicas, se recomienda
un tratamiento antibitico por va oral durante un periodo de tiempo de 5 7 das. Entre los
antibiticos recomendados se encuentran la amoxicilina, amoxicilina ac. clavulnico, cefuroxima,
nitrofurantona, cido nalidxico y el sulfametoxazol trimetropn.
Aunque tratamientos cortos de una o dos dosis de antibitico suelen ser suficientes para
esterilizar la orina, en el nio pueden ser aconsejable tratamientos ms prolongados (5 7 das)
para evitar recidivas. En el caso de nios mayores con aspecto txico, o afectos de vmitos y/o
deshidratacin, as como en aquellos casos en los que no estemos seguros de un seguimiento
correcto del tratamiento por parte de la familia, debern de ser tratados hospitalariamente con
antibiticos por va parenteral.

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Tras la valoracin clnica y biolgica del nio, se le considera en uno de los siguientes
grupos:
Infeccin urinaria potencialmente grave: nios menores de 2 aos, fundamentalmente varones,
o a cualquier edad o sexo cuando existe fiebre elevada. Signos clnicos y biolgicos que sugieren
una pielonefritis aguda. Signos estructurales asociados, como obstruccin, litiasis, etc.
Hemocultivo y urocultivo positivos. Medicacin antimicrobiana por va intravenosa durante varios
das. Continuar con la pauta oral hasta que el urocultivo sea negativo. Los nios con estas
caractersticas suelen requerir ingreso hospitalario.
Infeccin urinaria nios mayores de 2 aos. Cursa sin fiebre y con signos clnicos y biolgicos
que sugieren una cistitis aguda. Antimicrobianos por va oral hasta que el urocultivo sea negativo.
PREVENCIN DE RECURRENCIAS.
Aproximadamente unas dos terceras partes de las reinfecciones tienen lugar durante el
ao que sigue a la infeccin inicial. Todos los nios que han tenido una pielonefritis previa y
presenten una uropata obstructiva o RVU (reflujo vesicouretral), as como aquellos que presentan
pielonefritis recurrentes en ausencia de los factores anteriores, deben mantenerse con profilaxis
continua durante el periodo de riesgo de cicatriz (5 6 aos). En las ITU recidivantes cada nuevo
brote de infeccin deber tratarse con antibiticos durante 7 15 das. La mayora de las recidivas
se producen por no cumplimiento y no por dosificacin inadecuada. Los cultivos peridicos son
obligados, debiendo realizarse cada 2- 3 meses. Para la realizacin de los urocultivos de control no
debe interrumpirse la quimioprofilaxis.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA.

II.

Correcta higiene perineal y genital.

Limpieza del glande.
Vaciamiento completa de la vejiga al miccionar.
Acidificacin de la orina a travs de la dieta.
Evitar o corregir el estreimiento.
Ingesta abundante de lquidos.
Uso de ropa interior de algodn.
Educar respecto a la formacin de hbitos.
Tratamiento farmacolgico y urocultivos de control.

SINDROME NEFRTICO.

INTRODUCCIN.
Se define como una entidad clnica caracterizada por la presencia de proteinuria masiva,
hipoalbuminemia, hipercolesterolemia y edema. En general cursa sin hematuria macroscpica,
hipertensin o insuficiencia renal. Su aparicin est relacionada con una alteracin de la
permeabilidad glomerular de carcter selectivo.

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El trastorno puede aparecer como dos grandes entidades: El primero sera el sndrome
nefrtico primario o idioptico o sndrome nefrtico de cambios mnimos (SNCM), con afeccin
glomerular y hallazgos histopatolgicos (80-90%), aparece como manifestacin clnica posterior o
asociada a una lesin glomerular de etiologa conocida o presunta, siendo una forma congnita,
que se hereda como trastorno autosmico recesivo. Y en segundo lugar encontramos el sndrome
nefrtico secundario asociado a enfermedades sistmicas. La incidencia es mayor en hombres,
siendo ms frecuente en los menores de 10 aos, con una edad promedio de 6 aos, es menos
frecuente en los menores de 3 aos.
FISIOPATOLOGIA.
En el sndrome nefrtico primario (idioptico, SNCM) existira:
1.
Base gentica predisponente.
2.
Presencia de clulas T anmalas y formacin muy aumentada de IL-2 y de su receptor.
3. Disminucin de la carga polianinica de la membrana glomerular, y aparicin de la proteinuria
masiva.
Para explicar la fisiopatologa de Sndrome nefrtico, lo explicar en 3 partes:

Presencia de antgenos del grupo mayor de histocompatibilidad (MHC): existen algunas

personas que poseen una susceptibilidad gentica determinante para el sndrome nefrtico.
Inmunofisiopatologa: existe un reservorio de clulas T aberrantes que liberan linfoquinas y
citoquinas glomerulotxicas, alterando la funcin de las clulas del rin, aumentando la
permeabilidad glomerular con proteinuria masiva.
Alteracin de la membrana basal glomerular (MBG): debido al dao celular, la MBG pierde su
carga negativa, perdiendo su filtracin selectiva, adems de una distorsin de los poros de los
capilares de la MBG.

DEFINICIONES IMPORTANTES:
Edema: Este se presenta cuando el valor de albmina srica es menor de 2 gr/dl, debemos
recordar que la membrana glomerular, normalmente impermeable a la albmina y otras protenas,
se torna permeable a las mismas, especialmente a la albmina, que se filtran a travs de la
membrana y se pierden en la orina (hiperalbuminuria). Con ello se reduce el nivel de albmina
srica (hipoalbuminemia) y disminuye la presin onctica de los capilares. Como resultado de todo
ello, la presin hidrosttica vascular excede a la presin onctica, lo que provoca la acumulacin
de lquido en los espacios intersticiales (edema) y en las cavidades orgnicas, sobre todo en la
abdominal (ascitis). El edema es blando y predomina en las partes ms laxas (prpados, cara,
genitales y dorso de las manos), dejan fvea al deprimirse y si la enfermedad sigue un curso
evolutivo progresivo acaban por provocar la aparicin de edemas en cavidades (hidrotrax, ascitis),
y si se generalizan, dan lugar a anasarca. A medida que progresa el edema, son frecuentes la
anorexia, la astenia y la irritabilidad; a nivel del aparato digestivo, los edemas son responsables de
abdominalgias, que llegan a simular cuadros apendiculares y diarrea. Tambin se producen
edemas en genitales, a nivel escrotal y peneano. Es casi constante la palidez, producida por la
retencin de agua en la piel, por la anemia y por la vasoconstriccin refleja.
El paso de lquido desde el plasma a los intersticios reduce el volumen de lquido
intravascular (hipovolemia), lo que a su vez estimula el sistema renina angiotensina y la
secrecin de la hormona antidiurtica y aldosterona.

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Proteinuria: en rango nefrtico es la presencia de ms de 1000 mg/l en una muestra de orina de
24 horas, correlacionado en una muestra de orina aislada con valores de 100 mg/l.
Hipoalbuminemia: consecuencia directa de la proteinuria, como se mencion previamente se
considera para el diagnstico una valor menor de 2 gr/dl. El principal problema de la
hipoalbuminemia es la prdida de la presin onctica, responsable del edema. Cuando la albmina
srica es menor a 1,5 gr/dl, se pierde la presin onctica mnima necesaria para un soporte
intravascular adecuado y el paciente presenta hipoperfusin, hemoconcentracin y aumento de la
tendencia a la hipercoagulabilidad, cursando con oliguria asociada.
Hipercolesterolemia: existe un aumento de la sntesis de precursores de los transportadores de
lipoprotenas a nivel heptico al producirse un aumento de hasta cuatro veces, de la sntesis de
albmina, se considera criterio para sndrome nefrtico un colesterol srico mayor de 300 mg/dl.
Cuando la albmina es menor de 1,5 aparece tambin hipertrigliceridemia.
Hipercoagulabilidad: la hemoconcentracin e hiperlipidemia se asocia a un aumento del riesgo de
trombosis vasculres, en estos pacientes, que pueden ir desde el seno sagital hasta trombosis de la
vena renal.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Edema, anorexia, irritabilidad, abdominalgias, diarreas, palidez, oliguria, aumento de peso,
HTA poco frecuente, ascitis, anasarca.
MEDIOS DIAGNOSTICOS.
La enfermedad se sospecha a partir de sus manifestaciones clnicas, en especial cuando
un nio, previamente sano, sufre un incremento de peso durante un periodo de das o semanas. El
edema generalizado puede desarrollarse de forma rpida o gradual, pero, en cualquier caso,
siempre lleva finalmente a la familia a solicitar asistencia mdica. Los padres refieren que el nio
ha pasado de encontrarse bien a ganar peso poco a poco y a tornarse anorxico, irritable y menos
activo. El diagnstico de SNCM se basa en la anamnesis y en las manifestaciones clnicas (edema,
proteinuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, en ausencia de hematuria e hipertensin) en
nios de edades comprendidas entre los 2 y los 8 aos.
Sedimento de orina: se pueden referir orinas espumosas que alertan sobre la posibilidad de
proteinuria, se puede observar hematuria hasta en el 40% de los pacientes, la cual es transitoria,
cilindruria, clulas del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos sugieren lesin glomerular; alteraciones
del pH y de la concentracin de la orina sugieren lesin tubular asociada. A veces es frecuente
observar cuerpos redondos u ovales, que son partculas grasas y se presentan por lipiduria.
Radiografa de Trax: til para descartar la presencia de derrame pleural o pericrdico y posibles
consolidaciones neumnicas.
Hemograma: til para valorar el nivel de hemoglobina del paciente al ingreso; en la frmula
leucocitaria se puede observar signos sugestivos de infeccin. La velocidad de sedimentacin
puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe valorar tambin el
recuento plaquetario.

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Azohados: A menos que se encuentre un sndrome nefrtico asociado, estos pacientes no elevan
el nitrgeno urico ni la creatinina, su elevacin se asocia con hemoconcentracin e incluso con
insuficiencia renal aguda, inicialmente prerrenal por hipovolemia severa, la cual si no es corregida
puede progresar a necrosis tubular aguda.
Electrolitos: Algunos pacientes con sndrome nefrtico pueden presentarse con hipocalcemia, la
cual es secundaria a la hipoalbuminemia con disminucin del calcio ionizado, as cmo a prdidas
de vitamina D por el rin, aunque este ltimo dato ha sido contradictorio en los pacientes. El sodio
y el potasio pueden o no estar alterados, pero deben ser vigilados cuando se inicia albmina para
expansin plasmtica en estos pacientes con posterior diuresis forzada. La presencia de
hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad del rin para excretar agua
libre.
Lpidos: Se debe valorar la presencia de hipertrigliceridemia y de hipercolesterolemia en estos
pacientes, el trastorno es secundario al incremento de la sntesis de protenas transportadoras de
lipoprotenas al producirse un incremento en la sntesis de albmina a nivel heptico, ya que
comparten el mismo sitio de transcripcin en el retculo endoplsmico.
Ecografa: Idealmente a todos los pacientes con diagnstico de sndrome nefrtico oligrico se les
debe realizar ecografa doopler abdominal, para descartar la posibilidad de trombosis de vena o
arterias renales, porta y cava.

TRATAMIENTO.
Objetivos del tratamiento:

Reduccin de la excrecin de protenas en orina.

Reduccin de la retencin tisular de lquido.
Prevencin de la infeccin.
Reduccin de las complicaciones relacionadas con el tratamiento.

Reposo: Ser nicamente el que imponga la severidad del edema, reposos prolongados pueden
favorecer los fenmenos trombticos.
Nutricin: La dieta debe ser hipercalrica con 60 65% del aporte calrico total como
carbohidratos, normoprotica, dietas hiperproticas no contribuyen a mejorar la hipoalbuminemia
del nefrtico ya que sta es por prdidas renales y mejora al iniciarse los corticoides. No debe
tener ms del 30% del aporte calrico como grasas (lo cual previene la tendencia a la obesidad y a
desequilibrio del metabolismo de lpidos que se presentar cuando se inicien los esteroides), son
preferibles las de origen vegetal y con menos de 300mg de colesterol al da (aunque la
hipercolesterolemia del nefrtico poco responde al manejo diettico). Se les restringe de sodio ya
que tienen aumento de la sensibilidad a la aldosterona con 1 gr/sal al da.
Lquidos: Se deben restringir los lquidos, hasta que se presente resolucin de los edemas,
valorando muy bien el grado de hidratacin y cualquier signo de deplecin del volumen
intravascular, si bien estos pacientes hacen retencin de agua, tambin es cierto que la
deshidratacin es un riesgo que debe ser controlado, con la vigilancia clnica de cualquier signo de
deshidratacin e incluso de hipovolemia; el uso de diurticos en estos pacientes puede
desencadenar desequilibrio hidroelectroltico por lo cual se deben controlar con frecuencia durante

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los primeros das de la hospitalizacin, al iniciar diurticos es preferible restringir lquidos para
evitar hiponatremia y deshidratacin, a veces es preferible asociar diurticos ahorradores de
potasio para evitar la aparicin de hipokalemia durante la evacuacin de edemas leves a
moderados, tambin se puede utilizar furosemida ms hidroclorotiazida.
Albmina y expansores plasmticos: Nunca se deben aplicar diurticos intravenosos a estos
pacientes sin previa expansin plasmtica por el riesgo que puede derivar de forzar diresis en un
paciente hipovolmico con deplecin del volumen intravascular, la hemoconcentracin en estos
pacientes es de alto riesgo ya que pueden presentar trombosis vasculares debido a su estado de
hipercoagulabilidad. Si el paciente presenta edema escrotal doloroso, edema de prepucio o uretra,
bronconeumona, infecciones severas, sepsis, peritonitis, ascitis severa o derrame pleural con
dificultad respiratoria, inminencia de ruptura cutnea o erisipela; o problemas psicolgicos por
alteracin de la imagen corporal se procede a la evacuacin de edemas previa expansin
plasmtica. Se utiliza albmina, previa toma inicial de hemoglobina y hematocrito, la cual no se
pasa en menos de 4 horas por el riesgo de edema pulmonar en un paciente con gran volumen
hdrico en el espacio intersticial al recuperar la presin onctica intravascular. Al terminar la
infusin se toma control de hemoglobina y hematocrito, si el valor del hematocrito es menor del
inicial indica que hubo expansin de volumen plasmtico en este momento se pasa bolo de
furosemida, lento para pasar en mnimo 30 minutos; si el hematocrito es igual o menor al inicial
indica que no hubo expansin plasmtica o que se encuentra incluso ms hemoconcentrado
siendo esto contraindicacin para el uso del diurtico. La terapia de expansin de volumen
intravascular se realiza cada ocho a doce horas por dos a tres das, al cabo de los cuales deben
encontrarse controladas las causas que llevaron a su inicio, es importante anotar que durante el
transcurso de sta se puede producir hipervolemia por lo cual se deben vigilar estos pacientes con
nfasis a la deteccin precoz de edema pulmonar.
Corticoides: Los corticoides hacen parte del pilar del tratamiento del paciente con sndrome
nefrtico, en estos pacientes disminuyen la proteinuria, aceleran la resolucin de los edemas y
disminuyen el riesgo de infecciones (al disminuir la proteinuria disminuyendo la prdida de inmunoglobulinas en orina). Se utiliza por periodos aproximados de 4 a 6 semanas. De los pacientes que
van a responder a prednisona el 94% lo hacen durante el primer mes de tratamiento y
generalmente durante la primera o segunda semana, la respuesta a los corticoides se manifiesta
por una diresis profusa con resolucin de los edemas, se confirma por la ausencia de proteinuria
en tres muestras de orina de 12 horas recolectadas en la noche estando el paciente en reposo.
La falta de repuesta a este esquema teraputico hace pensar que no se trata de lesiones
glomerulares mnimas sino de otra entidad que pueda evolucionar a insuficiencia renal crnica, de
acuerdo a la respuesta teraputica a la prednisona se clasifican los pacientes:

Corticosensible: Cuando hay respuesta clnica y paraclnica en las primeras 8 semanas de

tratamiento (negativizacin de la proteinuria).
Respondedor inicial: Con respuesta adecuada en los 7 a 10 primeros das de tratamiento.
Respondedor tardo: Con respuesta en las ltimas semanas de la terapia.
Corticorresistente: Persistencia de proteinuria despus de 8 semanas.
Corticointolerante: Si presenta hipertensin, fenmenos trombticos e incluso emblicos,
aumento excesivo de peso.
Corticodependiente: Si presenta proteinuria al disminuir la dosis de esteroides o presenta
recada antes de dos meses de suspendida la medicacin.

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Inmunosupresores: Slo deben utilizarse en el sndrome nefrtico de recadas frecuentes (ms
de dos en seis meses o ms de cuatro en un ao) o en los corticodependientes o en los
corticointolerantes, con contraindicacin absoluta de esteroides (osteoporosis intensa, diabetes
mellitus, tromboembolismo e hipertensin arterial severa). Antes de iniciar la ciclofosfamida se
debe informar al paciente la posibilidad de alopecia que se presenta en el 60% de los pacientes.
Con un hemograma previo que descarta neutropenia y/o anemia. Una vez iniciada la ciclofosfamida
se controla el paciente cada mes con hemograma debindosele advertir la consulta inmediata ante
cualquier signo de Infeccin. Estos pacientes tambin deben tener una dieta alta en lquidos para
disminuir la posibilidad de desarrollar una cistitis hemorrgica por sustancias derivadas del
metabolismo de la ciclofosfamida, las cuales son txicas para el uroepitelio renal.
Las infecciones agudas o intercurrentes se tratan con antibiticos adecuados, sin escatimar
esfuerzos para eliminar las posibles infecciones.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones del sndrome nefrtico incluyen recadas, infecciones, insuficiencia
respiratoria debida a hipovolemia y tromboembolismo. Las recadas pueden desencadenarse por
muchos factores, como son virus, alergias, infecciones bacterianas y, en ocasiones, vacunaciones,
y se producen dos a cuatro veces en el ao y se prolongan durante muchos aos. Las infecciones
que pueden observarse en estos nios son peritonitis, celulitis y neumona, y requieren deteccin
inmediata y tratamiento intenso con antibiticos adecuados.
PRONSTICO.
El SN no es una enfermedad benigna, a pesar de su alto ndice de respuestas
satisfactorias al tratamiento. La mayora de los pacientes experimentar recurrencias durante
muchos aos. Sin embargo, la incidencia de progresin a fracaso renal contina siendo baja, y en
la mayora de los nios se observa una clara reduccin de la actividad del sndrome al llegar a la
adolescencia. Las recadas tardas suelen controlarse en seguida, mediante ciclos cortos de
corticoides. Est justificado un optimismo moderado cuando el nio permanece libre de signos de
enfermedad durante ms de 2 aos.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA.
Independientemente de que el sndrome nefrtico se presente como un trastorno inicial, un
problema recurrente o como complicacin de alguna otra enfermedad, el nio afectado representa
siempre un reto para el personal de enfermera:

El seguimiento continuo de la retencin o excrecin de lquido constituye una importante

funcin de enfermera.
Resulta esencial llevar un registro estricto de la ingesta y la diuresis, lo que puede resultar muy
difcil cuando los nios son muy pequeos. Otros mtodos de seguir la evolucin incluyen el
anlisis del peso especfico y de la albmina de la orina, el peso diario y la determinacin del
permetro abdominal.
La valoracin del edema, el grado de fvea y del color y la textura de la piel tambin forma
parte de la atencin de enfermera.

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Asimismo, deben observarse los signos vitales, para detectar de forma precoz posibles
complicaciones como shock o procesos infecciosos.
La valoracin y evaluacin constantes ponen de manifiesto diversos diagnsticos de
enfermera importantes en la atencin de estos nios y sus familias.
A los nios hospitalizados con SN a veces se les somete a reposo en cama durante la fase de
edema. Es raro que opongan resistencia, dado que suelen aparecer letrgicos, con tendencia
al cansancio fcil y que su volumen de edema no favorece el movimiento.
La reduccin de la excrecin de protenas urinarias, implica fundamentalmente la
administracin de corticoides. El personal de enfermera debe ser consciente de los problemas
asociados a estos frmacos y permanecer alerta a las complicaciones debidas a su uso.
Las infecciones constituyen una fuente constante de problemas en los nios edematosos y en
los que se someten a tratamiento con corticoides, y son especialmente propensos a las del
tracto respiratorio superior; por tanto, deben permanecer secos y en ambientes clidos,
cambiar de postura con frecuencia y protegerse del contacto con otros pacientes, visitas y
personal infectado. Hay que controlar los signos vitales, para detectar precozmente cualquier
proceso infeccioso.
La prdida de apetito que acompaa a la nefrosis activa constituye un problema serio para el
personal de enfermera. Durante esta fase, se requieren los esfuerzos combinados de la
enfermera (o), la nutricionista, los padres y el nio para formular una dieta atractiva y que
resulte adecuada desde el punto de vista nutricional.
Durante la fase de edema, suele restringirse la sal (aunque no eliminarse) y la restriccin de
lquidos (si se prescribe) se limita a perodos cortos, mientras el edema sea masivo.
No deben escatimarse esfuerzos para servir comidas atractivas con los alimentos preferidos
por el nio, aunque se precisa una dosis considerable de creatividad e ingenio para lograr que
estos pacientes coman.
A medida que el edema va cediendo, se debe permitir al nio que incremente su actividad, lo
que resulta deseable para prevenir la desmineralizacin sea debida a la inmovilizacin y a la
administracin de corticoides.
Aunque se fatigan con facilidad, los nios suelen ajustar sus actividades a su nivel de
tolerancia. Sin embrago, tal vez precisen ayuda a la hora de seleccionar las actividades
adecuadas; las de recreo y diversin constituyen una parte importante de su cuidado.
Una vez que desaparece el lquido de edema, se permite a los nios que reinicien sus
actividades habituales con moderacin.
La irritabilidad y los cambios de humor que acompaan a la inactividad, la enfermedad y el
tratamiento con esteroides son habituales, lo que constituye un reto adicional para el personal
de enfermera y la familia del nio afectado.
El apoyo continuo del nio y su familia constituye uno de los objetivos fundamentales de
enfermera.
Hay que ensear a los padres a detectar los signos de recurrencia y a solicitar atencin mdica
ante las primeras manifestaciones. Se prefiere el cuidado domiciliario, salvo en los casos en
los que el edema y la proteinuria son graves o en que los padres, por alguna razn, son
incapaces de cuidar del nio enfermo.
Se debe instruir a los padres para que sepan examinar la orina y determinar la presencia de
albmina, y para que administren los medicamentos, impongan las restricciones dietticas (si
estn indicadas) y sean conscientes de los efectos colaterales frecuentes del tratamiento con
esteroides.
Tambin se les debe advertir que eviten el contacto del nio enfermo con los compaeros que
sufran alguna infeccin, aunque deben permitirle que asista al colegio.

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III.

El curso prolongado de la recurrencia del sndrome nefrtico cansa tanto a l nio como a la
familia. Las remisiones y exacerbaciones peridicas y la interrupcin cada cierto tiempo de la
vida familiar por causa de las hospitalizaciones supone una grave fuente de tensin para todos,
tanto de tipo psicolgico como financiero.
Hay que tranquilizar a los padres y a los nios, cuando tienen ms de 5 o 6 aos explicndoles
el curso tpico de esta enfermedad y subrayando la importancia del cuidado a largo plazo para
ganar su colaboracin.
Es ms probable una respuesta satisfactoria cuando la deteccin de las recurrencias y la
instauracin del tratamiento son precoces y las remisiones se distancian cuando se siguen
estrictamente las indicaciones mdicas.
El apoyo continuo del nio y su familia constituye una de las principales responsabilidades de
enfermera. La eficacia de las intervenciones de enfermera se determina mediante una
valoracin y evaluacin continuas de la atencin, basadas en las siguientes pautas de
observacin y resultados esperados:
Determinar la ingesta y la diuresis y examinar la orina para detectar la presencia de
albmina.
Observar los signos vitales y valorar la existencia de epidermolisis o de infeccin
cutnea.
Valorar el apetito y los hbitos alimentarios.
Observar y entrevistar al nio y a su familia para conocer su grado de comprensin de
la enfermedad, los tratamientos y su colaboracin con el rgimen prescrito.

SNDROME NEFRTICO.

INTRODUCCIN.
El sndrome nefrtico agudo (SNA) se caracteriza por la aparicin repentina de hematuria,
hipertensin arterial, edema y oliguria, y alteraciones del sedimento urinario (proteinuria, hematuria
y cilindruria). La proteinuria es moderada o leve. Este cuadro clnico es la forma habitual de
presentacin de la glomerulonefritis aguda postestreptoccica y por eso los trminos SNA
(sndrome clnico), glomerulonefritis aguda (definicin anatomopatolgica) y nefritis
postestreptoccica (definicin etiolgica) se han usado, incorrectamente, en forma intercambiable.
La forma ms frecuente y mejor conocida de glomerulopata aguda es la glomerulonefritis aguda
posestreptoccica (GNAPE).
Es una enfermedad especfica que, con pocas excepciones, tiene una etiologa bien
definida: infeccin estreptoccica, especialmente por el estreptococo B-hemoltico del grupo A, y
con rasgos clnicos caractersticos: edema, hipertensin, oliguria, alteracin del sedimento urinario,
hipocomplementemia, regresin espontnea y pronstico benigno.
ETIOLOGA.
Las causas ms frecuentes del SNA son de tipo infeccioso, de stas, la glomerulonefritis
postestreptoccica es la ms comn, sin embargo, tambin se han asociado a este sndrome la
endocarditis bacteriana, shunts arteriovenosos infectados, enfermedades virales, enfermedades
parasitarias, etc.

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Otras entidades clnicas que pueden presentarse como SNA incluyen el sndrome urmico
hemoltico, la nefritis lpica, la vasculitis renal y el prpura de Henoch- Schonlein. La patogenia de
la glomerulonefritis asociada al SNA es inmunolgica con una reaccin inflamatoria resultante de
una reaccin antgeno-anticuerpo que toma como asiento el rin, y ms especficamente el
glomrulo renal. Es conocido el hecho de que una infeccin estreptoccica farngea o cutnea
precede en 2 a 3 semanas aproximadamente el inicio de la glomerulonefritis. Los estreptococos
nefritgenos son los estreptococos B-hemolticos del grupo A (EBHA).
No ha llegado a aclararse en qu consiste la propiedad nefritgena. Slo una pequea
proporcin de los nios infectados con cepas nefritgenas desarrollan la enfermedad clnica (1 de
cada 100). La existencia de cepas nefritgenas explica la escasa presentacin de recurrencias de
la nefritis ya que, en respuesta a la infeccin, se establece una inmunidad que protege al individuo
de un segundo ataque, mediante la produccin de anticuerpos de tipo especfico, siendo baja la
probabilidad de una nueva infeccin con una cepa distinta, tambin nefritgena. El estreptococo
tiene escasa difusibilidad, por ello debe buscarse en el grupo familiar del paciente afectado. En el
grupo familiar se encuentran alteraciones en la orina en el 6% de los adultos y en el 33% de los
nios. Esta diferente susceptibilidad explicara la mayor incidencia de la enfermedad en estos
ltimos. Se ha demostrado glomerulonefritis aguda tambin despus de infecciones por
estafilococos, neumococos y algunos virus. Hay poca informacin disponible; sin embargo, su
aspecto parece semejar al de la GNAPE.
EPIDEMIOLOGA.
En Chile, la tasa anual de GNAPE por 100.000 habitantes es de 7 en perodos endmicos,
pero esta enfermedad evoluciona con brotes epidmicos que pueden ms que duplicar esa cifra,
llegando a 18 por 100.000 habitantes. Es propia de los grupos etarios jvenes: el 95% de los
pacientes son menores de 15 aos. El 50% tiene entre 5 y 9 aos, aunque se presenta desde los 2
aos. Hay un predominio del sexo masculino (57%). Se presenta durante todo el ao con alzas
estacionales en otoo (38%) que obedecen a un aumento de la GNAPE de origen cutneo y en
primavera (30%) debido a GNAPE de origen farngeo. En el perodo epidmico la distribucin es
homognea durante todo el ao.
FISIOPATOLOGA.
La hiptesis ms aceptada establece que la infeccin estreptoccica se sigue de la
liberacin de un material membranoide a partir del microorganismo especfico hacia la circulacin.
Dadas sus propiedades antignicas, se forman anticuerpos, despus del perodo apropiado, y se
produce una reaccin por inmunocomplejos. El glomrulo se torna edematoso e infiltrado con
leucocitos polimorfonuclears, que ocluyen la luz capilar. Al microscopio electrnico, el glomrulo
confirma la impresin histolgica de edema y proliferacin de las clulas endoteliales y
mesangiales. La membrana basal no aparece visiblemente lesionada o engrosada y los podocitos
epiteliales nicamente se fusionan en zonas aisladas. A intervalos, a lo largo de la membrana
basal, se observan depsitos densos que representan complejos antgeno-anticuerpo y
complemento precipitados. Con estudios de inmunofluorescencia se muestra depsitos granulares
de IgG y C3.
Los estudios de funcin renal en estos pacientes durante la fase aguda demuestran una
disminucin importante de la velocidad de filtracin glomerular y una disminucin menor del flujo
sanguneo renal y de las funciones tubulares. Se disminuye el filtrado glomerular y se reduce la
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cantidad de agua y sodio que se ofrece a los tbulos para su reabsorcin. Como la funcin tubular
est prcticamente intacta se reabsorbe una proporcin de filtrado mayor que lo normal,
favoreciendo la aparicin de un balance positivo que conduce a una pltora del espacio
extracelular, en especial del intravascular y al aumento de la presin venosa central. Son la causa
del edema, la hipertensin y la congestin circulatoria y de las complicaciones ms temibles y
frecuentes en el perodo agudo de la GNAPE: la insuficiencia cardaca y la encefalopata
hipertensiva. La lesin y la disminucin del filtrado glomerular explican tambin la presencia de
albmina, hemates y leucocitos en el sedimento urinario, as como la elevacin de la tasa de urea
en sangre y de creatinina srica.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
El antecedente de infeccin estreptoccica cutnea (piodermitis) es cada da ms comn
como causa de nefritis, sobrepasando el 50% del total. El origen respiratorio alto (la amigdalitis
pultcea) le sigue en frecuencia. En ocasiones, sirven como puerta de entrada para la infeccin
estreptoccica: abscesos dentarios, incisiones quirrgicas o lesiones de varicela o de dermatitis
atpica. En un grupo de pacientes, la historia de infeccin estreptoccica (IE) previa no se precisa,
pero en la mayora de los casos puede demostrarse en el laboratorio por medio de cultivos o
estudios urolgicos.
Alrededor de 2 semanas despus de la infeccin estreptoccica, la enfermedad comienza
a manifestarse por:
Edema: Es el motivo de consulta ms frecuente en la nefritis postestreptoccica. Se desarrolla
como consecuencia de la retencin renal primaria de agua y de sodio que condicionan expansin
del volumen plasmtico y aumento de la presin hidrosttica capilar. El edema suele manifestarse
como edema bipalpebral matutino y en miembros inferiores y abotagamiento facial. La anasarca,
ascitis y el derrame pleural no son frecuentes y sugieren la posibilidad de sndrome nefrtico. En
los casos de evolucin satisfactoria, el edema se resuelve espontneamente en 7-10 das y con el
uso de diurticos de asa se reduce significativamente este tiempo. Es importante llevar un registro
diario y seguimiento del peso de estos pacientes.
Oliguria: La oliguria es un hallazgo clsico, sin embargo menos del 50% de los pacientes refiere
disminucin del volumen urinario en el interrogatorio inicial. La orina es escasa en volumen, turbia y
de un color ms caf que rojo. Los padres suelen describirla comparndola con t cargado, agua
de carne lavada o bebida cola. La hematuria es total y sin cogulos.
Hipertensin arterial: El 80 a 90% de los casos presentan hipertensin arterial. Todos los
estudios han demostrado en forma concluyente que se debe al aumento del gasto cardaco y de la
resistencia perifrica y mejora al restablecerse la diuresis. Se relaciona directamente con la cuanta
de la retencin hidrosalina, mejora cuando se restablece una diuresis efectiva y se normaliza
cuando el paciente alcanza su peso seco. Es posible la elevacin sbita de la tensin arterial, que
puede llegar a cifras peligrosas y dar sntomas de insuficiencia cardaca o encefalopata
hipertensiva.
Hematuria: La hematuria ocurre virtualmente en todos los casos. En el 20 a 30% de los casos
debido a nefritis postestreptoccica, la hematuria es macroscpica. Es de origen glomerular y por
consiguiente el sedimento urinario muestra cilindros hemticos. Adems el recorrido de los
glbulos rojos en su trayecto hasta la pelvis renal les impone cambios de forma y por ello, 80% de
los hemates son dismrficos y ms del 5% son acantocitos (hemates en forma de roscas).
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La hematuria macroscpica suele mejorar conforme lo hace el cuadro clnico, y, en el caso
de la glomerulonefritis prostestreptoccica puede persistir en forma de microscpica hasta por un
ao. El primer signo de mejora es el aumento de la diuresis. Con la consiguiente baja de peso. Al
cabo de 24-72 horas comienza una poliuria abundante. La hipertensin se normaliza a medida que
desaparece el edema, aunque puede persistir hasta el fin de la fase polirica.
MEDIOS DIAGNSTICOS.
Exmenes de laboratorio. Los estudios de laboratorio deben realizarse con los siguientes objetivos:
Confirmar el diagnstico de sndrome nefrtico agudo.
Determinar el estado de la funcin renal y diagnosticar oportunamente las complicaciones que
requieren tratamiento.
Establecer la etiologa del sndrome nefrtico agudo.
Examen de orina: El examen de orina es obligatorio, el sedimento urinario en una muestra recin
emitida de orina permitir identificar la presencia de cilindros hemticos y de glbulos rojos
dismrficos confirmando el diagnstico de hematuria glomerular, debe observarse la orina reciente
si se quieren encontrar cilindros hemticos porque se destruyen con facilidad. Durante el perodo
de latencia de la enfermedad, suele ser normal o con hematuria microscpica. En la fase aguda
edematosa, la orina disminuye en volumen y la densidad no sobrepasa los 1.020. La albuminuria
no suele llegar a 1 g%. No hay glucosuria. El sedimento presenta un nmero aumentado de
hemates, leucocitos, clulas epiteliales y cilindros. La albuminuria y la hematuria microscpica
pueden persistir durante un tiempo.
Hemograma: Hay un descenso moderado de la hemoglobina y del hematocrito durante la fase
edematosa. Se pensaba que esto se deba exclusivamente a la hemodilucin que produca la
hipervolemia. Ahora se sabe que tambin interviene una disminucin de la eritropoyetina y de la
ferritina. Es importante reconocer el carcter benigno y transitorio de esta anemia, pues no requiere
tratamiento. De hecho, el tratamiento slo complicara la hipervolemia, pudiendo precipitar una
insuficiencia cardaca. El recuento y la frmula leucocitaria y plaquetaria son normales.
Qumica plasmtica: El sodio, potasio, cloruro y bicarbonato plasmtico son normales, excepto en
enfermos con insuficiencia renal aguda en que se presentan los trastornos propios de dicho
cuadro. La urea se eleva rara vez sobre 1 g%. La creatinina plasmtica asciende tambin
moderadamente.
Bacteriologa: En general, la presencia del EBHA en cultivos farngeos es de escaso rendimiento.
Serologa e inmunologa: La prueba serolgica ms empleada es la determinacin seriada de
anticuerpos antiestreptoccicos permite establecer el diagnstico de infeccin reciente por
estreptococo: los niveles de ASO, anti DNAsa B, antistreptokinasa. Un ttulo elevado significativo o
una elevacin del ttulo en pruebas repetidas confirman la existencia de una infeccin
estreptoccica previa. Comienza a elevarse a los 7 das de la infeccin, llegando a su valor mximo
entre 3 o 5 semanas despus. El antibitico dado al inicio de la infeccin estreptoccica puede
abortar la respuesta inmunolgica. En la GNAPE el 50% las ASO y el 76% de la anti-DNasa B
estn elevadas en forma significativa. El menor rendimiento de la ASO est explicado por la alta
frecuencia de localizacin estreptoccica cutnea, en que el poder inmunognico del estreptococo
es inhibido por la grasa cutnea y no se estimula la produccin de anticuerpos. La presencia de
estos anticuerpos en la circulacin slo sirve para confirmar una infeccin estreptoccica reciente.
Carecen de valor para estimar la gravedad o para seguir el curso de la nefritis aguda.
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El complemento srico (C3) baja a los 15 das de la infeccin estreptoccica, coincidiendo
con el inicio de la fase aguda edematosa y se normaliza 4 a 6 semanas despus. El estudio de C3
es un elemento til en el diagnstico de la GNAPE, ya que en pediatra, salvo el lupus eritematoso
y la glomerulonefritis hipocomplementmica, ambos de baja frecuencia en la infancia, es la nica
nefropata que cursa con C3 bajo.
TRATAMIENTO.
No hay tratamiento especfico de la nefritis aguda, pero en casi todos los casos se produce
la evolucin hacia la curacin espontnea, si se maneja adecuadamente la fase hipervolmica
edematosa. La restriccin en la dieta de la ingesta de lquidos, junto con la utilizacin de frmacos
para prevenir y tratar las complicaciones, ha reducido de modo considerable el nmero de muertes
que se producan anteriormente en las fases iniciales de la enfermedad, acercndose estas cifras a
cero en la actualidad. Todo paciente debe ser hospitalizado. Aquellos nios con sntomas leves
pudieran controlarse en la casa siempre y cuando sea posible un seguimiento estricto de la presin
arterial y peso, los que pueden agravarse en cualquier momento en la evolucin de un cuadro
aparentemente benigno.
Reposo en cama: En general es aconsejable recomendar reposo relativo, particularmente en
casos severos. El reposo absoluto lo guardar el nio por s mismo mientras se sienta mal, ya que
es muy difcil de mantener una vez que ste se siente bien. En la glomerulonefritis
postestreptoccica no se ha demostrado que el reposo absoluto en cama mejore la evolucin
clnica.
Balance hdrico: La ingestin de agua en el paciente no debe exceder la capacidad excretora del
rin. El mejor ndice de control del balance hdrico es el peso diario durante la fase aguda
edematosa, hasta que el peso se estabilice en las cifras previas a la enfermedad.
Dieta: El grado de restriccin depende de la severidad de la oliguria y de la importancia del edema.
Durante la fase edematosa pueden ser necesarias restricciones en el contenido de sodio, potasio y
protenas de la dieta. El sodio debe reducirse en todos los nios nefrticos con edema e
hipertensin. Cuando la congestin circulatoria y el edema son importantes, la dieta debe ser
hiposdica estricta. Con edemas menos considerables basta con no aadir sal a las comidas. En la
actualidad, con el uso de diurticos de alto poder, no es necesario utilizar dietas hiposdicas tan
estrictas. El potasio debe ser sistemticamente reducido en la dieta los primeros das de la
hospitalizacin, hasta que se compruebe que no hay oliguria extrema o anuria. Las protenas se
limitan cuando hay uremia sobre 100 mg/dl, o el BUN es superior a 40 o 50 mg/dl. Cuando la
diuresis y la uremia llegan a lo normal, deben suspenderse las medidas restrictivas.
Diurticos: El uso de diurticos de asa reduce la duracin del edema y de la hipertensin arterial.
Se recomienda furosemida por va endovenosa o por va oral, administrando una o varias dosis al
da dependiendo de la severidad del caso. Generalmente los diurticos no son necesarios despus
de las 48 primeras horas.
Antihipertensivos: Estn slo indicados en los pacientes con hipertensin arterial moderada o
severa, que requieren una disminucin rpida de las cifras tensionales. Estos pacientes
representan cerca de la mitad de los nios con nefritis postestreptoccica. Como primera droga
puede utilizarse nifedipina sublingual que puede repetirse despus de 2 horas. En caso de
hipertensin arterial refractaria puede administrarse hidralazina por va parenteral. El nitroprusiato
de sodio nicamente est indicado en casos de encefalopata hipertensiva y convulsiones.
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El tratamiento etiolgico del sndrome nefrtico agudo depender naturalmente de la causa
del mismo: Infeccin estreptoccica: Tericamente es posible prevenir la aparicin de nefritis
aguda tratando en forma temprana las infecciones estreptoccicas con penicilina. Sin embargo,
muchas veces las infecciones son tan leves o de tan corta duracin que los padres no recurren al
mdico. Adems, para prevenir las secuelas, el tratamiento debe instaurarse muy tempranamente.
No obstante, conviene tratar todos los casos con infecciones de faringe o piel producidas por el
estreptococo B-hemoltico, para evitar el contagio de la infeccin a otros miembros de la familia. La
penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin. No hay una regla fija para el control del paciente
despus de la etapa aguda. Una forma de hacer el seguimiento clnico en los pacientes con
glomerulonefritis postestreptoccica no complicada es realizando controles a las dos semanas
despus de su egreso, al mes, a los seis meses y posteriormente una o dos veces al ao durante 5
aos. A partir de este momento el paciente ser evaluado cuando alguna circunstancia lo amerite.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones son de ndole hemodinmica y renal: sobrecarga intravascular,
hipertensin arterial e insuficiencia renal aguda. La insuficiencia cardaca y la encefalopata
hipertensiva son raras en los nios con nefritis postestreptoccica y las caractersticas de la
insuficiencia renal dependen de la etiologa; as la evolucin es habitualmente favorable en la
glomerulonefritis postestreptoccica, excepto en los casos que desarrollan proliferacin
extracapilar, y es de pronstico menos bueno en los casos de lupus y vasculitis renal. Los nios
con glomerulonefritis aguda e hipertensin tienen un pulso bradicrdico. Cuando ya se ha
producido la complicacin se advierten: ortopnea, ingurgitacin venosa del cuello, ritmo de galope y
hepatomegalia dolorosa, signos de retencin sdica y congestin circulatoria con agrandamiento
cardaco y aumento de la trama vascular pulmonar en la radiografa de trax. La insuficiencia
cardaca se encuentra presente al ingreso. Los sntomas premonitorios de encefalopata son:
cefalea, mareos, molestias abdominales y vmitos, que pueden seguirse de prdida transitoria de
la visin, hemiparesias, desorientacin y convulsiones tipo gran mal. La encefalopata se presenta
en el 3% de los GNAPE y su recuperacin suele ser completa. La insuficiencia renal aguda es una
complicacin rara (0,5%). La oliguria extrema habitualmente no dura ms de 24-48 horas, por lo
que no suelen presentarse las alteraciones bioqumicas propias de la insuficiencia renal aguda.
EVOLUCIN Y PRONSTICO.
El alta est condicionada por la cada de la presin arterial a lmites normales, la fusin de
los edemas, comprobada por la estabilizacin del peso durante ms de 3 das, y la desaparicin de
la hematuria macroscpica. La hematuria y la proteinuria no sirven para indicar la gravedad del
cuadro, pero s son buenos ndices controles, ya que son los ltimos elementos clnicos en
normalizarse. La persistencia de una proteinuria ms all de seis meses o de una hematuria ms
all del ao no significa paso a la cronicidad. Rara vez en la GNAPE se ha demostrado paso a la
cronicidad, por ello interesa tanto certificar con todos los medios clnicos bacteriolgicos e
inmunolgicos la presencia del estreptococo que estara dando pronstico benigno a la
enfermedad.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA.

Valoracin del estado general del paciente.

Valoracin y registro de los signos vitales, balance hidroelectroltico.
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Observar el volumen y las caractersticas de la orina y pesar al nio a diario.

Observar posibles signos de deshidratacin en los nios sometidos a restriccin de la ingesta
lquida, sobre todo en los que pierdan peso o no muestren un edema importante.
Prevenir y observar la aparicin de complicaciones como hipertensin, aumento de la presin
intracraneal e infeccin.
Favorecer el reposo y tranquilidad del paciente, limitar sus actividades a las que precisen poco
gasto energtico.
Proporcionar nutricin acorde al tratamiento, con educacin del paciente y familia ante las
restricciones y estimular el apetito.
Observar el comportamiento del nio y su familia, las reacciones frente a la enfermedad y su
tratamiento, permitiendo expresar sus emociones y miedos.
Instruir a los padres sobre las medidas generales que deben tomarse, incluidas las relativas a
la actividad, la dieta y la prevencin de infecciones.
Restringir la realizacin de actividades intensas hasta que desaparezcan los signos de
hematuria macroscpica o proteinuria, que pueden persistir durante meses
La instruccin y apoyo a los padres antes del alta hospitalaria y el cuidado ambulatorio incluyen
informacin sobre el tratamiento en casa del nio y sobre la necesidad de seguimiento y
supervisin sanitaria.
Supervisin sanitaria que debe prolongarse con visitas semanales, y posteriormente
mensuales, para valoracin y anlisis de orina.

BIBLIOGRAFIA.

Delgado Rubio Alfonso, Protocolos Diagnsticos y teraputicos nefro urologa peditrica,

Espaa 2001.
Meneghello, Julio; Pediatra; Santiago de Chile; Editorial Mediterrneo; 1998.
Whaley y Wong, Enfermera peditrica, 4 Edicin, Madrid, Editorial Mosby-Doyma, 1995.

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