PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN PANYABUNGAN

KELURAHAN PANYABUNGAN I

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470 / 031 / Spp / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah, Kelurahan Sipolu-polu Kecamatan Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal, dengan ini menerangkan bawah :
Nama
NIK
Tempat / Tgl Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Terakhir

:
:
:
:
:
:
:

Drs. MUSYAHRIR NASUTION

02.1201.030845.0001
Hanopan, 03 Agustus 1945
Islam
Laki-laki
Pensiunan PNS
Kelurahan Sipolu-polu, Kecamatan Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal

Adalah benar telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal
Jam
Di
Dikebumikan

:
:
:
:

Senin 18 Januari 2016

22.18 WIB
RSUD Panyabungan
Selasa 19 Januari 2016 di Pemakaman Kelurahan Sipolu-polu

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Di keluarkan di
Pada Tanggal

: Sipolu-polu
:
Januari 2016

LURAH SIPOLU-POLU

BAHARUDDIN SUBUH NASUTION, SH

Penata Tk I
NIP. 19700510 199203 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN PANYABUNGAN

KELURAHAN PANYABUNGAN I
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 470/ 100/ Pyb I/ V III/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah, Kelurahan Panyabungan I Kecamatan Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal :
[

Nama
NIP
Jabatan

: ROTIJAH
: 19600518 198503 2 003
: Lurah Panyabungan I

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Hj. NURHANI NASUTION

Gunung Tua, 31 Desember 1943
Perempuan
Islam
Mengurus Rumah Tangga
Kawin
Kelurahan Panyabungan I

Bahwa nama tersebut benar telah meninggal dunia pada hari Minggu tanggal 31 Juli 2016 Jam
06.00 Wib di Kelurahan Panyabungan I Kecamatan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal.
Dan dikebumikan pada hari Minggu Jam 16.30 wib di pemakaman Panyabungan II.
Dan benar mempunyai ahli waris sebagai berikut :
Nama
: ADEK ISMAIL RIDWAN HSB
Tempat/Tgl. Lahir
: Panyabungan, 12-04-1991
Jenis Kelamin
; Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Jl. Mesjid Raya Kel. Panyabungan I
Demikian Surat Keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
seperlunya.
Di keluarkan di
: Panyabungan I
Pada Tanggal
: 18 Agustus 2016
LURAH PANYABUNGAN I

ROTIJAH
NIP. 19600518 198503 2 003