Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
: Jessica
: 11 2014 018
Tanda Tangan
........................
........................
IDENTITAS PASIEN
Masuk RS : 22 Oktober 2014 jam 17.00
I.
II.
IDENTITAS
Nama
Tempat/tanggal lahir
Umur
Status perkawinan
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Masuk ICU
No Rekam Medis
ANAMNESIS
Diambil dari
Tanggal
Keluhan utama
: Tn M Noor
: 02 April 1947
: 62 tahun
: Menikah
: Islam
: Laki-laki
: Tidak Bekerja
: Pondok Ranggon Rt 006 Rw 001 Cipayung, Depok
: 22 Oktober 2014
: 22 Oktober 2014
: 22 Oktober 2014
: 317147
: Auto dan alloanamnesis
: 22 Oktober 2014
: Nyeri dada kiri
Asma (-)
Kebiasaan
Merokok (+)
TBC(-)
Minum kopi(+)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak Sakit Berat
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS: E4V5M6= 15
Tanda-tanda Vital
:
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi
: 96 kali/menit
Frekuensi Napas
: 24 kali/menit
Suhu
: 36,8oC
Kepala
Mulut
Leher
Thoraks
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Dextra
Sinistra
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
HbA1C
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
LED
Basofil
Eosinofil
Neutrophile stab
Neutrophile segmen
Lymphosyte
Monosyte
Glucose sewaktu
SGOT/ASAT
SPGT/ASAT
Ureum
Creatinin
310
42
77
26.4
34.2
25
0
0
0
76
17
7
399
79
63
34
1.2
ribu/mm3
%
fL
pg
g/dl
Mm/jam
%
%
%
%
%
%
mg/dl
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
150-450
38-47
82-92
27-42
34-45
<20
0-1
1-3
3-5
54-62
25-33
3-7
<180
<35
<40
10-50
0.5-1.5
Glucose 2 jam PP
EKG: Tanggal 22 Oktober 2014
191
mg/dl
70-140
Seorang laki-laki usia 62 tahun dating ke RS BY dengan keluhan nyeri dada kiri sejak kurang
lebih 5 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan menjalar hingga punggung. Pasien juga mengeluh
sesak napas. Sesak napas tanpa disertai dengan batuk, dahak maupun darah. Dan terdapat nyeri
uluh hati
Pemeriksaan fisik : TD : 120/70 mmHg, HR: 96 kali/menit, RR: 24 kali/menit, Suhu: 36.8oC,BJ III
Farmakologis
: Ranitidine 2x1
Arixtra 1x1
Cefotaxime 2x1
Morfin 2,5 mg k/p
Diit
Follow Up
Tanggal
: 23 Oktober 2014
S: Nyeri dada (+), pusing,lelah, os sudah merasakan nyeri dada hilang timbul. DM (+) HT(+),
control tidak teratur
O:
TD: 96/57mmHg
HR: 90 kali/menit
RR: 20kali/menit
GCS: E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)
Oksigenasi mengunakan nasal canul 3 Lpm
-
P:
Input : 1033.2 cc
Output : 750cc
Balance/12jam: + 238.2
Arixtra 1x1 sc
Cedocard drip,lasix stop
ISDN 3x 10mg
CPG 1x1
Aspilate Stop
Ranitidin 2x1 ampl
Diazepam 2x1
Follow UP:
24 Oktober 2014
Input : 1729.2cc
Output :
IWL : 700cc
Urine: 1400cc
Balance: + 370.8
A: MCI, DM
P:
terapi di lanjutkan
Follow Up :
25 Oktober 2014
TD :110/63 mmHg
HR: 84kali/menit
RR: 22 kali/menit
Saturasi O2: 100%
GCS: E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)
-
Input : 1107.6cc
Output :
IWL:700cc
Urine: 1400cc
Balance: - 992cc
A:MCI
P: Pasien ijin pulang (APS) terapi di lanjutkan