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Formen oval permeable,


enfermedad aterosclertica de la
aorta torcica y Stroke
Dr. Enrique Tuero *
Instituto Cardiovascular de Rosario,
Santa Fe, Argentina

El accidente cerebrovascular isqu mico representa la tercera causa de muerte en los pa ses occidentales y la
primer causa de incapacidad funcional. Las bases de datos que estudian los accidentes cerebrosvasculares
sugieren que a pesar de una intensa evaluacin, 40% de accidentes cerebrovasculares isqu micos (que son el
80% de todos los accidentes cerebrovasculares) no tienen una etiolog a clara y definida. Son los llamados
accidentes cerebrovasculares de origen no determinado o criptog nicos.
Entre las m ltiples causas de eventos neurolgicos que pueden ser identificados por la ecocardiografia y
fundamentalmente por la Ecocardiografa Transes fagica (ETE) hay dos en la que esta t cnica se transforma el
elemento diagn stico de certeza: El foramen oval permeable y la enfermedad ateroscler tica de la aorta torcica.
Foramen oval permeable (FOP)

Video 1
(4.03MB)
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Visualizacin con ETE de un foramen oval permeable y del pasaje
de burbujas a traves del mismo luego de la inyeccin de solucin
salina agitada en vena perifrica y despus de 3-5 latidos de la
opacificaci n de la aurcula derecha. Su nmero o volumen se
utiliza para cuantificar el tamao del shunt.. Toser o la realizacin
de maniobra de Valsalba evidencia (del 5 % al 18 %) o incrementa
dicho pasaje.

El FOP es un orificio en el septum interauricular que permite el pasaje unidireccional de sangre de derecha a
izquierda en el feto. Al nacer o poco despu s el septum primun y el septum secundum usualmente se fusionan
impidiendo el pasaje de sangre a traves del septum interauricular. Si la fusi n del septum primun con el
secundum es inadecuada persiste el FOP.
La ETE establece el diagn stico de certeza de esta patolog a. La Ecocardiografa Transtor cica (ETT) y la
demostracin de un cortocircuito de izquierda a derecha con doppler transcraneal tienen menor sensibilidad.
En estudios patolgicos (de autopsia) de individuos sin historia de eventos neur logicos la prevalencia del
foramen oval permeable fue de cerca del 27%. Similar prevalencia 25.6 % 1.9% fue observada en un estudio
poblacional de individuos sanos y mayores de 45 a os estudiados con ETE. Ambos estudios concuerdan en la
igual distribucin entre hombres y mujeres. La tendencia a disminuir la prevalencia del foramen oval permeable y
a aumentar su tama o con la edad evidenciada en las autopsias no fue confirmada en el estudio poblacional.
La presencia de aneurisma del septum interauricular (ASA) fue del 2.2%0.6% en este ltimo estudio. La mitad
de los individuos con aneurisma del septum interauricular tambi n presentaban foramen oval permeable.
Anatmicamente el ASA se asocia invariablemente con foramen oval permeable o con fenestraciones septales.

Video 2
(1.43 MB)
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A nivel de la porci n media del septum interauricular se observa


una protrusi n con amplio movimiento (ASA) que se dirige
fundamentalmente hacia la aurcula izquierda. Tambin se observa
un FOP. Vista transesofgica del septum interauricular,ambas
aurculas y venas cavas de 120 grados.

Asociacin entre accidente cerebrovascular y foramen oval permeable


Dada la alta prevalencia del foramen oval permeable en la poblaci n general (20 al 25%) su detecci n en la
evaluaci n de un paciente con accidente cerebrovascular no es sorprendente y puede llegar a ser de hasta un
45%. Este alto porcentaje es mas significativo cuando no existe otra causa evidente de accidente
cerebrovascular (ACV criptog nico). Si bien esta asociacin es probablemente correcta se debe considerar
tambi n la mayor solicitud de estudios en accidentes cerebrovasculares criptgenicos y la no solicitud de los
mismos cuando se reconoce una causa etiol gica del evento (ej: fibrilaci n auricular, estenosis carotdea).
Un metaanlisis derivado de estudios caso-control, estudios con numerosas limitaciones (Figura 1) muestra que
la presencia de un foramen oval permeable determina un riesgo relativo (RR) de 1.83 (95% intervalo de
confianza 1.25 - 2.66) de padecer accidente cerebrovascular, la de una aneurisma del septum interauricular un
riesgo relativo de 2,35 (95% intervalo de confianza 1.46 -3.77) y su combinaci n - foramen oval permable y
aneurisma del septum interauricular - un riesgo relativo de 4.96 (95% intervalo de confianza 2.36 - 10.39).
Este mismo metaanlisis, con las limitaciones anteriormente descriptas; cuando fue aplicado a individuos
menores de 55 a os evidenci que la presencia de un foramen oval permeable determinaba un riesgo relativo de
accidente cerebrovascular de 3.1,es decir 3 veces mayor (95% intervalo de confianza 2.39 - 4.21) un aneurisma
del septum auricular un riesgo relativo de 6.14 (95% intervalo de confianza 2.47 -15.22) y la combinacin de un
foramen oval permeable y un aneurisma del septum interauricular un riesgo relativo del 15.99 % (95% intervalo
de confianza 2.83 - 85.87). Este estudio, al igual que otros del mismo tipo; no focalizan su an lisis en el riesgo de
ACV recurrente *.
Figura 1
Limitaciones de los estudios
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Propias del metaanlisis


Sesgo en la seleccin
Variabilidad en la edad
Diferentes definiciones de subtipos de accidente
cerebrovascular
Dato adquiridos en forma no ciega
Diferencias metodolgicas en la detecci n del foramen oval
permeable. (Gran variabilidad intra/interobservador para el
diagn stico del foramen oval permeable y aneurisma del
septum interauricular)
Maniobra de Valsalva pobre
Inexperiencia en la t cnica
Aumento de la presin de la aur cula izquierda
Estudios no protocolizados
Tama o de la muestra peque o

El estudio PICSS mostr que la prevalencia de FOP fue mayor en el ACV criptognico (39.2 %) que en el ACV
de etiolog a establecida (29.9 %; P - 0.02).Esta prevalencia fue mucho mayor si el FOP era grande (20 % versus
9.7 %; P - 0.001).
Si bien estos datos relacionan al foramen oval permeable, al aneurisma del septum interauricular y a su
asociaci n con el accidente cerebrovascular mas aun en individuos menores de 55 a os, deben ser analizados
con cautela (Figura 1) y estudios adicionales son necesarios para establecer fehacientemente esta asociaci n.

*Un estudio prospectivo y multic ntrico norteamericano (PICCS) posterior al metaan lisis expuesto realizado en
mayores de 55 aos en tratamiento m dico no confirm ninguno de estos datos en un seguimiento a 2 a os
como as tampoco la relaci n positiva propuesta por otros autores entre tama o del FOP -definido como una
separacin mayor de 2mm entre septum primun y secundum y/o un pasaje mayor de 10 burbujas- con el ACV
(ver adelante). Otro estudio prospectivo y multic ntrico tambi n posterior a este metaan lisis (estudio francs)
pero realizado en menores de 55 a os, la poblacin de mayor riesgo; en tratamiento m dico solo confirm los
datos del metaan lisis previo en lo referido al FOP coexistiendo con ASA; 15.2 % de riesgo de ACV en 4 a os- y
descart al FOP, al ASA aislado y tambi n al volumen del shunt como causas de ACV. Estos 2 trabajos se
focalizaron en el an lisis del ACV recurrente. (Ver tambin consideraciones)
La embolia paradojal a traves de un foramen oval permeable ha sido sugerida como el mecanismo principal para
la producci n del accidente cerebrovascular (Video 3).

Video 3
(1.87 KB)
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Excepcional circunstancia en la que un ETE demuestra un trombo
pasando desde la aur cula derecha a la aurcula izquierda a traves
de un foramen oval permeable en un paciente con
tromboembolismo pulmonar y accidente cerebrovascular. La
causa del ACV es la embolia paradojal.

Varios requisitos deben cumplirse para que este postulado sea vlido. La presencia de trombos (mucho menos
com n aire o grasa) en el sistema venoso perifrico y del pasaje de los mismos al circuito sistmico
condicionado por un aumento de la presi n en la aur cula derecha superando a la presi n de la aur cula
izquierda, son algunos de ellos. La demostracin exacta de este mecanismo es excepcional y solo especulativa*
por lo que otros mecanismos tambin se han postulado (figura 2).

Figura 2
Causas probables de accidente cerebrovascular en presencia de
foramen oval permeable/aneurisma del septum interauricular.
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Embolia paradojal (trombo,aire,grasa,plaquetas/fibrina)


Formaci n de trombos en la superficie del foramen oval
permeable/aneurisma del septum interauricular
Arritmias cardacas secundarias a la patolog a
Cortocircuito de derecha a izquierda extracardaco (ej:
malformacin arteriovenosa pulmonar).
Estado de hipercoagulabilidad

* Si bien la embolia paradojal es el mecanismo mas aceptado por la comunidad mdica para explicar el
accidente cerebrovascular en presencia de un foramen oval permeable y sin otra causa que lo explique, es
necesario destacar que la detecci n de tromboembolismo venoso en este grupo de pacientes va de un 0 a un
30%. Generalmente se trata de trombosis venosa profunda de la pantorrilla asintom tica. Esta baja incidencia de
tromboembolismo venoso asociado a un accidente cerebrovascular y foramen oval permeable se podra deber a:
a- Incapacidad de los mtodos actuales de diagn stico para detectarlo. b - Presencia de trombosis en reas de
difcil y poco habitual estudio (trombosis venosa p lvica y axilosubclavia).
La utilidad del D mero D en algoritmos diagn sticos se encuentra en estudio.
Los estudios randomizados en fase de planeamiento o reclutamiento (Closure 1 estudio de superioridad o
Respect estudio de equivalencia); estudios de cierre percutneo del foramen oval permeable con dispositivos
van a ayudar a establecer la relacin entre el foramen oval permeable y el accidente cerebrovascular si
demuestran que su cierre previene el accidente cerebrovascular.

Ciertas caracter sticas clnicas y ecocardiogrficas han sido correlacionadas con el riesgo de padecer accidente
cerebrovascular y tambin de su recurrencia (Figura 3). Estas han sido derivadas mayormente de estudios
retrospectivos y no confirmadas por estudios prospectivos mas recientes (PICSS); sobre todo en lo referido a la
recurrencia del accidente cerebrovascular. La edad de los pacientes en este estudio (mediaES 5912 a os), lo
peque o de la muestra y la presencia de otros mecanismos implicados en la producci n del accidente
cerebrovascular pueden explicar esta discrepancia.
Figura 3
Caractersticas clnicas y morfolgicas asociadas con
la embolia paradojal
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Historia clnica
Realizaci n de maniobra de Valsalva
(toser, defecar, levantamiento de peso)
previa al evento cerebrovascular
isqu mico.
Causa coexistente de accidente
cerebrovascular (sobre todo estado de
hipercoagulabilidad)
Mltiples eventos cerebrovasculares
(sobre todo con diferente sintomatolog a
y/ o signolog a).
Riesgo procoagulante (trauma, obesidad,
inactividad, h bito de fumar, uso de
anticonceptivos, etc)
Morfologa del foramen oval permeable y de su
flujo *
Grande
Flujo de derecha a izquierda
considerable.
Flujo de derecha a izquierda en reposo.
Aneurisma del septum interauricular
asociado.
Foramen oval permeable en forma de
tunel.
Vlvula de Eustaquio prominente.

*Caracter sticas propuestas en algunos estudios pero no confirmadas


en otros.

Tratamiento y manejo
Las opciones existentes de tratamiento son el uso de drogas antiplaquetarias (aspirina,
dipiridamol,clopidogrel) ,la anticoagulacin oral, el cierre percut neo del foramen oval permeable con dispositivos
o el cierre quir rgico del mismo. Estas opciones implican diferentes riesgos y var an considerablemente en su
costo.
La dificultad en establecer una relaci n causa efecto clara, la existencia de datos discordantes en el porcentaje
de eventos neur logicos y la falta de estudios aleatorizados comparando las diferentes opciones terape ticas
(mdica versus cierre percutneo) dificulta considerablemente el manejo de los pacientes con foramen oval
permeable y accidente cerebrovascular de etiologa no establecida.
Si bien en el momento actual y usando las reglas de la evidencia no se puede recomendar ning n tratamiento en
particular para el foramen oval permeable una aproximaci n para su manejo y en espera de mayores evidencias
podr a ser:

1. Proceder a descartar otras causas de accidente cerebrovascular (Figura 4) y tambi n considerar diagnsticos
diferenciales (Figura 5). Mltiples estudios son necesarios para lograr este objetivo (TAC, RMN, ETE, angiograf a
cerebral, doppler carotdeo, an lisis sanguneos espec ficos, etc). Los eventos recurrentes y similares no
sugieren una causa cardioemblica.
Figura 4
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Aterosclerosis de grandes y peque os vasos


Estado de hipercoagulabilidad.
Enfermedad autoinmune.
Vasculitis
Condiciones cardiovasculares
Fibrilacion auricular o aleteo auricular.
Miocardiopatia dilatada.
Endocarditis.
Enfermedad valvular reum tica
Pr tesis valvulares.
Tumores
Ateroesclerosis de la aorta .
Arteriopatas no ateroscler ticas (sobre todo en
j venes menores de 35 a os)
Vasoconstricci n reversible
Disecci n arterial
Displasia fibromuscular

Figura 5
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Tumor cerebral
Glaucoma
Migraa severa
Epilepsia
Esclerosis mltiple.

Un trabajo interdisciplinario con la participaci n de diferentes especialidades (neurolog a, hematolog a,


cardiologa, clnica m dica, etc) es necesario.
2- La identificaci n de una causa secundaria (ej: aterosclerosis carotdea) implica su tratamiento.
3- Descartadas las causas secundarias la identificacin de un foramen oval permeable abre dos conductas
terape ticas:
A: La existencia da factores de alto riesgo de eventos (Figura 6) sugiere el cierre del foramen oval
permeable y el posterior uso de aspirina o anticoagulaci n.
B: Utilizaci n de medicamentos antiplaquetarios en ausencia de factores que sugieran alto
riesgo de eventos.
Figura 6
Factores que sugieren alto riesgo de eventos
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Edad menor de 50 - 60 a os.


Ausencia de otras causas de accidente
cerebrovascular.
Foramen oval permeable grande.
Aneurisma del septum interauricular asociado.

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Eventos neurolgicos recurrentes.


Identificacin de maniobra de Valsalva en
evento neurolgico previo.
Intolerancia a la anticoagulacin.
Falla en la anticoagulacin en prevenir eventos.
Alto riesgo de trombosis venosa pulmonar
recurrente o de embolia pulmonar.

Consideraciones
Los datos acerca de la recurrencia de eventos (ACV-AIT) en presencia de un FOP son confusos y discordantes.
Mientras que un estudio considera un riesgo anual de AIT o ACV del 3 % al 16 %, otro estudio prospectivo y
multic ntrico (estudio frances) considera que el riesgo es de s lo el 2.3% a 4 a os-asociaci n entre FOP y riesgo
de ACV inexistente - con el uso de 300 mg. de aspirina y por ltimo el estudio norteamericano PICCS que utiliz
aspirina o ATG en forma aleatoria, ciega y prosprectiva, tampoco atribuye ning n aumento de riesgo de ACV al
FOP. Asimismo la existencia de datos discordantes acerca de la significacin de la asociacin de FOP y ASA ha
sido se alada. Es de destacar que los datos de estos 2 estudios prospectivos son los mejores existentes y de
ser correctos indicaran que el FOP no es particularmente tan peligroso y cualquier intervencin con un riesgo
mayor que el de la aspirina no estar a justificada.
Se debe puntualizar tambin que el riesgo, si existe; es mayor en el primer a o y que el evento recurrente mas
com n es el AIT.
La anticoagulaci n tendr a indicaci n precisa en presencia de tromboembolismo venoso o de estado de
hipercoagulabilidad. Es necesario destacar que los mtodos de estudio del estado de hipercoagulabilidad no son
exactos y que se sospecha que mas de la mitad de los casos con tromboembolismo venoso espontneo lo
presentan.
La evaluaci n del tamao del FOP con bal n intraarterial es siempre mayor que la efectuada con ETE. El cierre
del foramen oval permeable percutneo con dispositivos es un procedimiento efectivo (63% - 100% de cierre
exitoso), considerando como xito la ausencia de shunt o la presencia de un shunt residual trivial. Tambi n esta
terape tica es segura aunque no esta libre de riesgos (1.1 % - 7 % de complicaciones). Se han descripto
arritmias, entre ellas, fibrilacion auricular (en un 1.8% - 4.4%), derrame peric rdico, perforaci n card aca,
sangrado, trombo intratrial, accidente cerebrovascular, infecci n de la herida, endocarditis, desplazamiento o
fractura y embolizaci n del dispositivo. Tambin se ha evidenciado la presencia de trombos relacionados con el
dispositivo (2,5%).El porcentaje de recurrencia de eventos neurol gicos o perifricos ha sido del 0 % al 3.8 %
anual.
La Federal Drug Administration Norteamericana acepta el cierre percutneo del foramen oval permeable si
ocurre embolia cerebral o perif rica recurrente a pesar de una terapia anticoagulante adecuada.
Una revisi n sistem tica de la literatura inglesa realizada en el 2003 identific 10 estudios de cierre percut neo
del FOP luego de un primer evento emb lico (1355 pacientes) y 6 estudios con terapia mdica -aspirina o
anticoagulaci n-(895 pacientes). La recurrencia de eventos al a o fue de 0 - 4.9 % para el cierre percutneo y de
3.8 - 12.0 % para el manejo m dico. El cierre percutneo present un 1.5 % de complicaciones mayores (muerte,
taponamiento card aco, necesidad de transfusin por hemorragia, necesidad de cirug a card aca, embolia de
pulm n fatal) y un 7.9 % de complicaciones menores (hemorragia sin transfusin, embolia a rea, trombosis y
embolizacin del dispositivo, infecciones, etc).La falta de aleatoridad, las diferentes poblaciones, los diferentes
criterios diagn sticos, etc impide sacar conclusiones con respecto al mejor tratamiento.
Un muy reciente estudio y el primero que compar prospectivamente y de manera no aleatorizada el tratamiento
percutneo con el mdico para la prevencin de eventos recurrentes evidenci similar eficacia de ambos
tratamientos. Un grupo especial que se vio favorecido por la terapia precutnea fue el formado por aquellos que
hab an experimentado mas de un evento al ingreso y aquellos con cierre completo del FOP.

El cierre quir rgico del FOP, otra de las terape ticas posibles; y hoy en da superada conceptualmente por el
cierre percutneo muestra una incidencia de ACV posterior al cierre que va del 0 % al 19 %. Esta variabilidad
refleja la diferencia de las poblaciones estudiadas, de los factores de riesgo asociados y de la duraci n del
seguimiento. El mayor factor de riesgo evidenciado fue la edad.
Los estudios randomizados en fase de planeamiento o reclutamiento - Closure 1 estudio de superioridad
(tratamiento percut neo superior al tratamiento mdico) o Respect estudio de equivalencia (ambos tratamientos
con similares resultados) -; estudios ya referidos de cierre percutneo del foramen oval permeable con
dispositivos, van a ayudar a determinar el rol futuro de esta t cnica en el manejo del FOP. Algunas cr ticas
referidas a su diseo han surgido.

Enfermedad aterosclertica de la aorta tor cica.


Video 4 (872 KB) [Se necesita Windows Media o RealOne Player]
La enfermedad ateroscler tica de la aorta torcica (placas a rticas, ateromas a rticos), fundamentalmente
cuando est localizada en el arco a rtico es otra de las causas responsables poco considerada y de reciente
conocimiento del accidente cerebrovascular no explicado por otras motivos. Se asocia en forma preponderante
con el hbito de fumar y la enfermedad arterial perifrica y en menor medida con la hipertensi n arterial, que se
asocia mayormente con la enfermedad carotdea y con la hipercolesterolemia asociada a la enfermedad
coronaria.
La ETE ha abierto una nueva ventana para el estudio de la aorta tor cica y permite identificar en vivo esta
enfermedad.
El an lisis ecogrfico morfol gico de la aorta con ETE permite valorar el grado de compromiso de su pared por el
proceso ateroscler tico. Se puede as evidenciar el engrosamiento de la ntima que se extiende de la pared de la
aorta hacia su lumen -grosor de la placa - y que se clasifica en leve - menor de 1 mm, moderado entre 1mm y
3.9mm y severo mayor de 4mm -, la presencia de elementos mviles, de calcificaci n de la pared y de lceras.
Se emplea el trmino de ateroma protruyente o complejo cuando ste es mayor de 4mm, se encuentra ulcerado
o bien presenta elementos m viles.
Un estudio prospectivo, poblacional y con selecci n aleatorizada de los participantes, individuos mayores de 44
aos detect una prevalencia de ateroesclerosis artica en la aorta ascendente del 6.2% (0.9%), en el arco
artico del 25.6% (1.6%) y en la aorta descendente del 38.2% ( 2.5%). La prevalencia de ateromas aument
con la edad. Los ateromas complejos del arco a rtico estaban presentes en mas del 20% de los mayores de 74
aos. S lo el 6% de la poblacin estudiada (581 personas) ten an antecedentes de ACV. No se encontr
asociaci n entre ateroma del arco a rtico y ACV en este estudio clnico poblacional.
En 1990 un nuevo hallazgo fue comunicado en tres pacientes con enfermedad emb lica. El primero fue una
mujer de 68 a os que present disartria transitoria y embolia en un pie, el segundo una mujer de 77 aos con
infarto cerebeloso luego de un cateterismo card aco y el tercero un hombre 70 aos con diplopa transitoria. El
ETT fue negativo (en lo que se refiere a detecci n de fuente de embolia) pero el ETE mostr ateromas
protruyentes con elementos mviles en el arco a rtico en los tres y en la aorta descendente en dos. La posterior
comunicaci n de varias otras series de pacientes con embolias y ateromas a rticos y estudios retrospectivos
caso control documentaron la asociacin significativa entre el accidente cerebrovascular, la embolia perifrica y
los ateromas a rticos. La prevalencia de enfermedad ateroscler tica del arco a rtico en pacientes con embolia
fue del 21 al 27% en contraste con el 4 al 13% encontrado en los controles. Es de destacar tambi n que esta
prevalencia de ateromas a rticos (21 al 27%) es parecida a la prevalencia de enfermedad carotdea (10 al 13%)
y de fibrilacin auricular (18 al 30%) observada en series consecutivas de pacientes con accidente
cerebrovascular. El an lisis multivariado mostr una raz n de odds (OR) altamente significativa para la

prevalencia de accidente cerebrovascular previo en pacientes con ateroma (del 3.2 al 8.2). Si bien la significativa
asociaci n entre las placas a rticas y la enfermedad emblica estaba demostrada la naturaleza retrospectiva de
los estudios imped a establecer una clara causalidad.
Estudios prospectivos posteriores que estudiaron el riesgo futuro de accidente cerebrovascular y embolia
perifrica en pacientes con ateromas a rticos protruyentes demostraron una incidencia de accidente
cerebrovascular del 12% al a o y de accidente cerebrovascular y embolia perif rica del 33%, tambi n en solo un
ao. El riesgo de eventos emblicos futuros mostr una raz n de odds (OR) del 3.5 al 4.3.
Morfologa de la placa aterosclertica y el riesgo de embolia (Figura 7)
El grosor de la placa guarda relacin con el riesgo de accidente cerebrovascular siendo la razn de odds (OR)
de 1 para las placas menores de 1mm, 3,9 para las placas con espesor de 1 a 3.9mm y de 13.8 para las placas
ateroscler ticas con un espesor mayor de 4mm. Tambi n la ubicaci n de las mismas, 3,8 raz n de odds (OR) en
el arco a rtico contra 1,5 en la aorta descendente para las placas mayores de 4mm; establece riesgo y
causalidad.
La presencia de lceras en las placas ha sido relacionada con el riesgo de accidente cerebrovascular. Su
presencia lo aumenta sobre todo en placas menores de 4mm.
La ausencia de calcificaci n tambin se ha asociado con mayor riesgo. Las placas ateroscler ticas mayores de
4mm e hipoecoicas (calcificaci n ausente) presentan un riesgo relativo de accidente cerebrovascular de 10.3.
Los elementos m viles superpuestos en los ateromas articos y presentes en aproximadamente un 20 % a un
33 % de las placas severas implican un alto riesgo emb lico. Estos elementos m viles son en su gran mayor a
trombos *, con medidas que van de 1mm a varios cm. La presencia de estos trombos adheridos a las placas ha
sido demostrada en estudios recientes de autopsia y de ciruga. Tambi n se reconoce que se trata de un
proceso din mico pudiendo estos trombos, aparecer y desaparecer en el mismo lugar y en diferentes lugares;
como ocurre en la circulaci n coronaria y en relacin con la estabilidad/inestabilidad de la enfermedad. Este
hecho tiene importantes implicancias terapeticas.
Recientemente la extensin de la placa de ateroma complejo al nacimiento de los vasos del arco a rtico se ha
relacionado con el riesgo de ACV recurrente.
*Tambin se puede tratar de ateroma mvil aislado

Figura 7
Caractersticas clnicas y de la placa aterosclertica de
riesgo
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Sntomas/signos no relacionados con la


presencia y ubicaci n de la lesi n
aterosclertica carot dea*
Asociacin de ACV con embolia perifrica.
Ateroma artico
Ubicado en la aorta ascendente/arco
a rtico y mayor de 4mm
Elementos m viles presentes
Ulcera mayor de 2mm
Poco calcificado
Extendido a las ramas del arco

*Los ateromas a rticos son factores de riesgo independientes para accidente cerebrovascular y embolia
perifrica. No es poco com n que coexista enfermedad aterosclertica carot dea y enfermedad aterosclertica
del arco a rtico. Entonces se debe considerar que el accidente cerebrovascular puede ser producido por mas de

una fuente de embolismo.


Tambin se debe pensar que un accidente cerebrovascular en presencia de fibrilacin auricular no valvular de
alto riesgo (mayor de 75 aos, hipertensin arterial y accidente cerebrovacular previo) se puede deber a ateroma
artico y no a la fibrilaci n auricular en si. (El riesgo de embolia en la fibrilacin auricular no valvular de alto
riesgo es de 1.2 % al a o pero si existe ateroma a rtico complejo asociado el mismo es del 12 al 20 % anual!!).
Tratamiento
Las opciones terape ticas son las drogas antiplaquetarias (aspirina, ticlopidina, clopirogrel, dipiridamol), la
anticoagulaci n, las estatinas y la ciruga. La ausencia de estudios aleatorizados y prospectivos, el escaso
nmero de pacientes y de eventos impiden establecer claramente el mejor tratamiento aunque algunas
consideraciones pueden derivarse de los estudios presentes.
1- Las estatinas son las drogas que tienen el perfil mas adecuado y favorecen la teora de la inestabilidad de la
placa en la g nesis de los accidentes cerebrovasculares (placa inestable - trombo - embolia). Un reciente estudio
retrospectivo de los tratamientos no aleatorizados empleados en un solo centro en 519 pacientes mostr en un
an lisis multivariado que el uso de estatinas fue protector independiente de ACV, AIT o embolia perifrica
recurrente. (P = 0.0001). Un anlisis caso control estatina vs. no estatina tambi n mostr el efecto protector de
las estatinas (P = 0.0004, reducci n de riesgo absoluto del 17%, reducci n de riesgo relativo del 17%). La raz n
de odds (OR) para eventos emblicos fue de 0.3 (95% intervalo de confianza 0.2 -0.6).
Estos datos confirman los hallazgos previos de estudios con estatina en la prevenci n de infarto de miocardio
que mostraron adem s una reducci n del 32% del accidente cerebrovascular.
2- La anticoagulaci n no aumenta el riesgo de embolia por colesterol (s ndrome ateroemb lico, s ndrome del
dedo azul) y tendra mayor utilidad si existen trombos. Es superior a la aspirina. El estudio recientemente referido
no mostr un efecto protector de la anticoagulaci n. La razn de odds (OR) para evitar eventos emblicos fue de
0.7 (95% intervalo de confianza 0.4 al 1.2). Sin embargo otros estudios apoyan su uso en placas complejas.
3- Los antiplaquetarios tendr an el perfil mas inadecuado y tampoco mostraron un efecto protector.
4- El tratamiento quir rgico (endarterectom a del arco a rtico, reemplazo de la aorta ascendente) es factible. Se
debe aplicar a casos muy seleccionados y en centros altamente especializados.
Nuevas drogas (clopidogrel, rosuvastatina), asociaci n de drogas y eventuales nuevas terapias pueden ampliar
estos datos. El estudio clnico internacional, multicntrico y aleatorizado Riesgo cerebral del arco a rtico (ARCH)
se encuentra en curso y compara la eficacia de la anticoagulaci n con la de la asociacin de aspirina y
clopidogrel en el ateroma del arco a rtico con ACV, AIT o embolia perif rica previa.

* Director Departamento Cardiologa Clnica del Instituto Cardiovascular de Rosario.


* Presidente International Cardiac Doppler Society.

Tope
Publicacin: Noviembre de 2004
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