CASOS DE REGISTROS DEL HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

Richard C. Cabot, fundador, Eric S. Rosenberg, MD, Editor, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor Asociado, Alice M.
Cort, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling , Asistente Editor, Emily K. McDonald, Editor Adjunto

Caso 40 hasta 2015 - Una mujer sin hogar de 40 aos de edad con dolor de
cabeza, hipertensin, y la psicosis
Derri L. Shtasel, MD, MPH, Oliver Freudenreich, MD, y Travis P. Baggett, MD, MPH
N Engl J Med 2015; 373: 2563 hasta 2.570 24 de diciembre 2015 DOI: 10.1056 / NEJMcpc1405204
Compartir:
Artculo
Referencias

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. Alex S. Keuroghlian (Psiquiatra): Una mujer de 40 aos de edad, con antecedentes de psicosis fue ingresado
en el hospital de un refugio sin hogar a causa de dolor de cabeza y la hipertensin.
Una semana antes de su ingreso, el paciente haba aceptado la colocacin en un refugio para desamparados,
despus de pasar los 4 aos anteriores que duermen en un edificio pblico.Durante ese tiempo, ella se haba
negado en repetidas ocasiones la asistencia de trabajadores sociales en la bsqueda de refugio; mantuvo que
era su misin de Dios para estar fuera y ver sobre la gente. En la evaluacin en el refugio, estaba despeinada y
tena lenguaje desorganizado y el pensamiento contenido que se centra en temas espirituales. Ella atribuye sus
impedimentos a una lesin cerebral traumtica que haba incurrido en un accidente de vehculo de motor de ms
de 12 aos antes. Ella no crea que ella tena una enfermedad psiquitrica y se neg medicamentos
psiquitricos, pero accedi a ver a un mdico internista de atencin primaria en el lugar en el refugio. Un examen
fsico limitado revel extensa tinea pedis y dermatitis por estasis venosa de las piernas.
En la maana del ingreso, el paciente inform de un fuerte dolor de cabeza que haba comenzado la noche
anterior. Ella permiti una enfermera para medir sus signos vitales; la presin arterial era 180/110
mmHg. Servicios mdicos de emergencia fueron llamados; en la evaluacin, la presin arterial sistlica mide 212
mm de Hg. Ella fue llevada en ambulancia al servicio de urgencias de este hospital.
El paciente refiere sensacin de "off" y de forma intermitente dijo que tena un dolor de cabeza frontal; ella no
report sntomas visuales, el pecho o dolor abdominal, nuseas o vmitos. Ella tena antecedentes de
hipertensin y una enfermedad psictica de ms de 12 aos de duracin, que se caracteriz por somtica,
delirios de grandeza, paranoicos, un proceso de pensamiento desorganizado, y auto-cuidado de los
pobres. Cinco aos antes de esta admisin, fue ingresada en un hospital psiquitrico; como paciente, que tena
breve mejora sintomtica mientras ella estaba recibiendo olanzapina. Despus del alta, ella no sigui
seguimiento atencin psiquitrica o siga tomando olanzapina. Ella haba tomado hidroclorotiazida 4 aos antes
de esta admisin, pero actualmente no hay medicamentos tom; inform alrgico a la nifedipina, que haba
causado palpitaciones. Ella naci en un pas del Caribe y haba emigrado a los Estados Unidos del noreste
muchos aos antes. Fumaba forma intermitente y no hizo uso de drogas ilcitas, pero inform de que se inyecta
en el muslo con una sustancia desconocida en el pasado. La historia de la familia era desconocido.
En el examen, el paciente era obeso, maloliente, despeinada, y el uso de varias capas de ropa. La presin
arterial era de 208/118 mm Hg; una medicin repetida era 240/130 mmHg. El pulso era de 95 latidos por minuto,
la temperatura de 36,4 C, la tasa respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno del
99% mientras respiraba aire ambiente. Ella tena un soplo sistlico de eyeccin (grado 1/6) en el borde esternal
superior derecho, sin frotar o galope. Ambas piernas tenan 2+ edema con fvea hasta las rodillas, con los
cambios relacionados con la estasis crnica y engrosamiento de la piel. La actitud del paciente era agradable y

cooperativo; contacto visual era bueno, sin movimientos anormales. Su discurso tuvo un volumen bajo y un ritmo
acelerado. Ella describi su estado de nimo como "bien", y ella pareca ser eutmico, con un afectar romo. Su
proceso de pensamiento desorganizado, y el contenido incluido delirios hyperreligious y grandiosos. Inform
alucinaciones auditivas que implican las voces de Dios y Satans, as como "visiones" que ella crea que eran
mensajes de Dios. Ella no inform ideacin suicida u homicida; su visin y el juicio eran pobres. El resto del
examen era normal en general.
Los recuentos de clulas blancas y diferenciales, los resultados de renal funcin y pruebas de coagulacin, y
anlisis de orina fueron normales, al igual que los niveles sanguneos de electrolitos, calcio, fsforo, magnesio,
glucosa, troponina T, pptido natriurtico tipo B pro N-terminal , vitamina B

12

y folato. Las pruebas de troponina I

y urinaria gonadotropina corinica humana fueron negativos. Otros resultados de la prueba se muestran en
la Tabla 1 TABLA 1
Datos delaboratorio.. Un electrocardiograma, una radiografa de trax y una

tomografa computarizada (TC) de la cabeza (obtenido sin la administracin de material de contraste) eran
normales. Labetalol intravenoso y oral de captopril se administraron; la presin arterial disminuy a 187/111 mm
Hg. El paciente fue ingresado en este hospital.
Se administraron dosis adicionales de labetalol y captopril, al igual que el acetaminofeno, dalteparina, sulfato
ferroso, omeprazol, cido flico, tiamina, y una multivitamina. La presin arterial disminuy a 141/65 mm Hg en el
brazo izquierdo y 141/62 mm Hg en el brazo derecho, y el dolor de cabeza resuelto gradualmente. Proyeccin de
la orina para detectar toxinas fue negativa. El paciente rechaz una vacunacin contra la influenza. Fue dada de
alta al refugio en el tercer da de hospitalizacin, con un plan para recibir monitoreo de la presin arterial en el
lugar. Los medicamentos al alta eran lisinopril, tiamina, un multivitamnico, cido flico, omeprazol, y sulfato
ferroso. Se inform a la paciente durante el seguimiento en la clnica a ras de mdico en 1 semana.
Se tomaron las decisiones de gestin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Oliver Freudenreich: Todos los ponentes son conscientes del diagnstico en este caso. Este 40-aos de
edad, mujer sin hogar con la psicosis no tratada present al servicio de urgencias con hipertensin grave. En
este paciente con enfermedades tanto psiquitricos y mdicos, es fundamental para crear una lista de los
diagnsticos ms probables para priorizar estudio diagnstico y el tratamiento. En ausencia de una historia
longitudinal organizada, un cierto grado de incertidumbre diagnstica debe ser tolerada.
Psicosis
En la construccin de un diagnstico diferencial de las posibles causas de la psicosis en este paciente, es til
para distinguir entre la psicosis primaria y secundaria (Tabla 2 TABLA 2
Diagnstico diferencial de

lapsicosis.). Psicosis primarias son el resultado de la enfermedad psiquitrica, mientras que las psicosis

secundarias son el resultado de una enfermedad o de sustancias de uso mdico o quirrgico.

Psicosis secundaria
Las cuatro categoras principales de la psicosis secundaria a considerar son el delirio, demencia, enfermedades
mdicas (incluyendo enfermedades neurolgicas), y el consumo de sustancias (incluyendo el uso de alcohol o
drogas ilcitas o sndromes txicos inducidos por la medicacin). El objetivo inicial es identificar las causas
potenciales de estado mental del paciente sin hacer un diagnstico precoz. Para mantener esta tarea manejable,
la seleccin de las pruebas de laboratorio se debe adaptar a la situacin clnica y debe centrarse en descartar la
vida en peligro causas de la psicosis (por ejemplo, el delirio) y la identificacin de las causas tratables (por
ejemplo, hipertiroidismo o vitamina B 12 deficiencia) . Es importante seleccionar las pruebas con criterio, ya que

los resultados negativos falsos positivos y falsos se hacen ms probable si se ordenan demasiados exmenes o
las pruebas equivocadas. 1 A pesar de que no se necesitan muchas pruebas en una situacin de emergencia,
todas las pruebas deben ser considerados al cuidado agudo es que suministra, sobre todo si es poco probable la
posterior seguimiento ambulatorio.
Los siguientes estudios estn indicadas en todos los pacientes: la medicin de los signos vitales, un examen
fsico, una prueba del nivel de glucosa en la sangre, un hemograma completo, un recuento diferencial y un panel
metablico completo que incluye pruebas de electrolitos (ms calcio) y funcin heptica y renal. Puncin lumbar,
los estudios de imagen de la cabeza, y la electroencefalografa deben realizarse sobre la base de las
preocupaciones clnicas para la encefalitis, anormalidades estructurales del cerebro, o convulsiones,
respectivamente. Proyeccin debe ser considerado para las condiciones tratables, como la enfermedad de la
tiroides (prueba de tirotropina), inmunolgico y enfermedades inflamatorias (medicin de la velocidad de
sedimentacin globular y la prueba de anticuerpos antinucleares), vitamina B

12

deficiencia (pruebas de vitamina

B 12 y cido flico), y infecciones, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y neurosfilis.

El delirio, que se acompaa de la psicosis en aproximadamente 50% de los casos,

es poco probable en este

caso, ya que los sntomas psiquitricos del paciente no eran ni aguda ni caracterizado por una depilacin con
cera y el curso menguante. El inicio de su enfermedad y su historial de argumentar en contra de un trastorno
neurodegenerativo, pero su lesin cerebral traumtica anterior es relevante, ya que podra sugerir que su
presentacin incluye la apata.Hipertensin severa puede causar cambios mentales estatus con psicosis, pero yo
esperara encefalopata con la confusin y otra la participacin de rganos diana est presente. Otra
preocupacin asociada con la hipertensin es accidente cerebrovascular, lo cual puede resultar en la
psicosis, 3 pero la tomografa computarizada normal de la cabeza y el examen neurolgico no focal en este caso
hacer este diagnstico improbable. La deteccin de drogas de orina fue negativo, pero esta prueba no mide
todas las sustancias psicoactivas de abuso. La vitamina B 12deficiencia se descart, pero todava se necesita una
prueba de tirotropina, y las pruebas de neurosfilis y VIH debe considerar seriamente, ya que todas estas
condiciones son tratables y se asocia con la psicosis. Sin embargo, a menos que el resultado de una de estas
pruebas es anormal, causas secundarias de la psicosis parecen ser poco probable.
Psicosis Primaria
Al considerar un diagnstico de psicosis debido a una enfermedad psiquitrica, la principal distincin que hacer
es entre los trastornos del espectro de la esquizofrenia y los trastornos del estado de nimo psicticos. La
ausencia de sntomas afectivos clnicamente significativos argumenta en contra de un diagnstico de los
trastornos del estado de nimo psicticos. En contraste, este paciente tiene los sntomas caractersticos de la
esquizofrenia. Sus sntomas positivos incluyen delirios, alucinaciones auditivas y un proceso de pensamiento
desorganizado.Ella tiene un efecto romo, que es un sntoma negativo ncleo; otros sntomas negativos incluyen
deterioran las relaciones sociales y la disminucin de la motivacin. El curso crnico de la enfermedad es tpica
de la esquizofrenia, y ella parece tener mal funcionamiento social.
La falta del paciente de la comprensin de la naturaleza de su enfermedad es comn en la esquizofrenia y, a
menudo apunta hacia los problemas cognitivos de orden superior. De hecho, el deterioro cognitivo
funcionalmente relevante se desarrolla en 85% de las personas con esquizofrenia
memoria de trabajo, memoria verbal, y la funcin ejecutiva.

y afecta en particular a la

Esta condicin, que se conoce como el deterioro

cognitivo asociado con la esquizofrenia, es persistente y no responde al tratamiento con medicamentos

antipsicticos. 6
Aunque la esquizofrenia es un diagnstico de exclusin, sin embargo, el diagnstico se basa en las
caractersticas clnicas observables y la historia. Sobre la base de la informacin disponible en el momento de la

presentacin de este paciente, el diagnstico probable es la esquizofrenia que es ms probable asocia con el
deterioro cognitivo y quizs se ve agravada por su lesin cerebral traumtica anterior. Informacin de garanta y
ms pruebas que nos podra llevar a revisar el diagnstico de la esquizofrenia, si resulta que el paciente tuvo una
evolucin ms episdico de la enfermedad, con la psicosis slo durante perodos de perturbacin de nimo, o
una condicin mdica que mejor explica sus sntomas.
El paciente debe ser tratado con medicamentos antipsicticos y antihipertensivos. Para entender mejor sus
problemas cognitivos, recomendara pruebas neurocognitivas y la resonancia magntica (IRM) de la cabeza para
buscar evidencia de golpes o encefalomalacia anteriores debido a una lesin cerebral traumtica. Dada su
deterioro cognitivo probable asociados con la esquizofrenia, instrucciones verbales complejas deben ser
evitados. Este paciente ideal debe ser seguido longitudinalmente por un proveedor ambulatorio que es de
confianza por parte del paciente y podra ayudar en la obtencin de estos estudios y en el seguimiento de su
respuesta al tratamiento.

DIAGNSTICO DEL DR. OLIVER FREUDENREICH

La esquizofrenia, deterioro cognitivo probable asociados con la esquizofrenia, la hipertensin y la falta de
vivienda.

DISCUSIN DE LA GESTIN
Dr. Travis P. Baggett: Conoc a este paciente 1 semana antes de su ingreso en el hospital.Despus de dormir en
un lugar pblico y la disminucin de los servicios sociales desde hace varios aos, el paciente accedi a
acompaar a un trabajador social en un tour de un refugio donde realizo una clnica semanal de atencin
primaria como mdico de Atencin a la Salud de Boston para el Programa de Personas sin Hogar (BHCHP ). Me
pidieron que verla porque de las piernas hinchadas.
Mi objetivo principal durante el primer encuentro fue para ganarse su confianza y no convertir su visita al refugio
en un encuentro mdico formal. Yo no mido sus signos vitales o realizar un examen fsico completo. En cambio,
me empap de sus pies y se recorta sus uas de los pies.Esta es una forma no amenazante para introducir el
contacto fsico para los pacientes con enfermedades mentales graves que puedan ser reacios a aceptar el
cuidado. Tambin responde a una necesidad tangible mientras que proporciona una ventana a la salud y sociales
circunstancias mentales de una persona. Este paciente tena las uas alargadas que envuelven debajo de sus
dedos de los pies, lo que sugiere un curso crnico de la enfermedad psiquitrica con una visin limitada. Sus
pies estaban macerado y con mal olor y tena amplios cambios consistentes con la infeccin por tia, lo que
indica que no tena oportunidades infrecuentes para quitar sus zapatos y los calcetines. La inflamacin de las
piernas con dermatitis por estasis venosa que se vio en este relativamente joven mujer es comn entre las
personas que duermen en posicin vertical sobre sillas o bancos pblicos por perodos prolongados.
El paciente acepta la colocacin en el refugio de unos pocos das ms tarde, y fue ingresada en el hospital poco
despus a causa de un episodio de hipertensin. Despus del alta, ella no pudo obtener sus medicamentos
recetados porque careca de una tarjeta verde y otros documentos de identificacin y no era elegible para la
cobertura bajo el programa de Medicaid de Massachusetts.Un equipo multidisciplinar con sede en refugio
colabor para hacer frente a salud y servicios sociales las necesidades del paciente, incluyendo la identificacin
y obtencin de una tarjeta verde. Aunque el paciente careca de discernimiento acerca de su enfermedad mental
y se neg la atencin psiquitrica, ella estaba dispuesta a participar en la atencin mdica primaria.
Durante los siguientes 2 aos, el paciente hace ms de 60 visitas a mi clnica de atencin primaria basada en
refugio. Sus preocupaciones por lo general se centr en los sntomas fsicos que afectaron principalmente el lado
izquierdo de su cuerpo; stos incluyen dolores de cabeza y el pecho, abdominal y dolor en el brazo, as como

mareos, nuseas y fatiga. Sus descripciones de estas dolencias a menudo desorganizados y entremezclan con
el contenido del pensamiento delirante y trastornos de la percepcin. Ella atribuye muchos de sus sntomas de
haber golpeado el aspecto izquierdo de su frente en un accidente automovilstico 12 aos antes. Una tomografa
computarizada de la cabeza que se haba obtenido en otro hospital en el da del accidente mostr un hematoma
de tejidos blandos, sin fracturas de crneo o secuelas intracraneal aguda, y una tomografa computarizada de
repeticin que se obtuvo en este hospital era normal.
En el mbito ambulatorio, control la presin arterial del paciente con lisinopril e hidroclorotiazida;obtuvo los
tratamientos con subsidios del BHCHP y el Departamento de Salud Mental de Massachusetts. IRM de la cabeza,
que se realiz a causa de dolores de cabeza persistentes, era normal. Despus de una consulta neurolgica, se
inici el tratamiento con topiramato para la migraa. Ella se neg pruebas neuropsicolgicas. La prueba del VIH
fue negativa. El nivel de tirotropina fue normal. Su nivel de hierro y el hematocrito normalizaron despus de la
administracin de suplementos de hierro para la menorragia. Las pruebas serolgicas para la enfermedad
celaca fue negativa. Con el tiempo se someti a la prueba de Papanicolaou, que fue negativo. Ella acept las
vacunas indicadas.
Dediqu la mayor parte de nuestros encuentros simplemente escuchando su charla en un esfuerzo por
establecer una buena comunicacin y entender su narrativa. A pesar de que tuvo profundas sntomas de
psicosis, que generalmente no ver esto como un problema. Ella discute el diagnstico de la esquizofrenia por
mostrarme un pasaje de un libro espiritual que estaba leyendo que contena esta cita de Lily Tomlin: "Por qu es
que cuando hablamos de Dios nos dice que es la oracin, pero cuando Dios nos habla somos dice que es
esquizofrnico? "
En la visita a la oficina 19, el paciente mencionado por primera vez los sntomas cognitivos molestos, incluida la
mala memoria y dificultad con la lectura, la realizacin de la aritmtica, el pensamiento, y la concentracin. Yo
present la idea de medicamentos para orientar estos sntomas, pero ella se neg. Durante los siguientes 6
meses, reiter suavemente la posibilidad de un juicio medicacin a travs de frecuentes visitas a la oficina de
baja presin durante el cual tambin hablamos de sus problemas mdicos. En la visita de 33o, el paciente acept
iniciar la olanzapina en dosis bajas, que me ofrec a ella con la entrada de colaborar psiquiatras en BHCHP y
este hospital que estaban familiarizados con su caso. Aument la dosis lentamente durante un perodo de varios
meses, con una mejora gradual en sus sntomas positivos de alucinaciones y delirios. Ella acept gradualmente
atencin de un psiquiatra de divulgacin que la haba conocido durante aos. Juntos, el psiquiatra y cambiado
gradualmente el tratamiento de la olanzapina a lurasidona, porque el paciente tena el aumento de peso y
sedacin, mientras que ella estaba tomando olanzapina. El paciente se encuentra ahora en un hogar de grupo, y
sigo a seguirla para la atencin primaria de rutina.
La falta de vivienda y la esquizofrenia
Dr. Derri L. Shtasel: Por qu este paciente estado sin hogar? Ella tena muchas de las complicaciones en el
desarrollo de la esquizofrenia. Por lo general se diagnostica en la adolescencia tarda o adultez temprana, la
esquizofrenia impide educativa, vocacional y desarrollo interpersonal. Los sntomas principales - alucinaciones,
delirios, paranoia, la curiosidad y la motivacin disminuida y deterioro de la funcin ejecutiva - crean desafos en
el cumplimiento de las exigencias de la vida adulta. Como resultado, muchos adultos con esquizofrenia son
subempleados o desempleados, socialmente desafiliado, y desconectado de la familia, ya que este paciente
haba sido; muchos estn sin hogar.
Despus de 4 aos en la calle, estar en un refugio fue un paso notable para este paciente. Hace sesenta aos,
un paciente como este probablemente habra sido atendidos en una institucin.Desde entonces, un alejamiento
de los hospitales estatales de larga duracin a favor de los sistemas basados en la comunidad de la atencin

significa que a menudo nos encontramos estos pacientes de forma ambulatoria.

Con este cambio, el umbral de

admisin a hospitales psiquitricos agudos ya est relacionada a nivel de peligro en lugar de gravedad de la
enfermedad, y el foco de la hospitalizacin es a menudo en la estabilizacin de crisis. A pesar de la mejora
durante una hospitalizacin psiquitrica para pacientes hospitalizados 5 aos antes, la enfermedad de este
paciente recay cuando ella se neg tanto la atencin ambulatoria y la continuacin del medicamento. No
sabemos por qu se dej de tomar la medicacin antipsictica, pero esto ocurre comnmente. Temprano espera
que la farmacoterapia para el tratamiento de la esquizofrenia sera curativa no se han dado cuenta. En cambio,
estos medicamentos modifican slo algunos sntomas, no necesariamente mejora el funcionamiento, ya menudo
causan efectos secundarios.Las tasas de interrupcin son altos.
Tratamiento Asertivo Comunitario
Aunque es claramente deseable un tratamiento basado en la comunidad para los pacientes con enfermedades
mentales graves, los servicios de salud mental ambulatorios estn diseados para personas que pueden navegar
sistemas complejos, tienen fuentes confiables de apoyo y transporte, y mantener las citas. Estos servicios a
menudo no funcionan para los pacientes como este. Este paciente necesitaba tratamiento y los servicios que se
trajo a ella. Tratamiento asertivo comunitario 8 por un equipo multidisciplinario de divulgacin no basado en la
oficina-es un mtodo establecido para hacer precisamente eso. Aunque el tratamiento asertivo comunitario no
estaba inicialmente disponible para este paciente, varios componentes de este enfoque se desplegaron en su
cuidado. En el albergue de 60 camas del Departamento de Salud Mental de Massachusetts, donde este paciente
se alojaba, una novela de la colaboracin entre los trabajadores sociales, enfermeras, psiquiatras, internistas y
rehabilitacin y compaeros especialistas en representacin del gobierno, y los sectores de la comunidad
acadmica (Tabla 3 TABLA 3
profesionales relacionados con la salud en el hogarvirtual.)haban permitido el

desarrollo de una red de atencin en el establecimiento de salud mental, atencin primaria, y los servicios
orientados a la recuperacin dirigidas a las necesidades multifacticas de ste y de otros pacientes. Los modelos
integrados, en los que mltiples servicios de salud y bienestar se centran en la prestacin de atencin de salud
del comportamiento, han recibido una atencin creciente en el movimiento hacia la creacin de hogares mdicos
especializados para pacientes como ste.
Vivienda y Recuperacin

La evidencia disponible sugiere tambin que la vivienda con el apoyo permanente debe ser un componente
central de la atencin de este paciente. En particular, "Primera Vivienda" parece ser una estrategia prometedora
para la promocin de la tenencia de la vivienda a largo plazo en las personas con enfermedad mental
grave. 10 En contraste con los paradigmas de vivienda lineales, que requieren que una persona tenga
participacin secuencial en los servicios y para demostrar la estabilidad clnica antes de pasar a la vivienda
independiente, el Housing First 11 modelo permite que una persona se mueva directamente en vivienda
independiente, con servicios clnicos y sociales disponibles como complementos. Aunque este paciente se neg
medicacin antipsictica y atencin psiquitrica formal, se le permiti permanecer por cerca de 2 aos en un
refugio transitorio nico que tena muchas de las caractersticas de una vivienda Primera aproximacin.
Por ltimo, el nfasis en la recuperacin debe ser central en el cuidado de este paciente. En 2003, la Comisin
de Nueva Libertad para la Salud Mental define la recuperacin como "un proceso de cambio a travs del cual las
personas a mejorar su salud y bienestar, vivir una vida auto-dirigida, y se esfuerzan para alcanzar su mximo
potencial." 12 El objetivo de la recuperacin es ayudar a las personas a alejarse del estigma, la impotencia y la
desesperanza que acompaan a la enfermedad mental grave y avanzar hacia la reconstruccin de ello, la
recuperacin de la esperanza, y volver a conectar con la familia, amigos y la comunidad. De manera consistente

con un marco de recuperacin, este paciente (y no sus proveedores) establecer las prioridades y
objetivos (Tabla 4TABLA 4
principios rectores de larecuperacin.). 13

Por qu este paciente mejora? Despus de la hospitalizacin del paciente durante un episodio hipertensivo,
miembros de numerosos organismos(Tabla 3) colaboraron para hacer frente a sus necesidades, y mdicos,
psiquitricos, sociales personales por acercar los servicios directamente a ella en un albergue
transitorio. Nosotros toleramos incertidumbre mdica y psiquitrica, un equilibrio entre nuestro sentido de
urgencia y el ritmo del paciente y jerarqua de necesidades. Su proveedor de atencin primaria prioriza su
relacin, utiliza numerosas visitas para promover la confianza, y maximiza la entrada del paciente en las
decisiones de tratamiento. Colabor estrechamente con los psiquiatras con respecto a su atencin de salud
mental. Irnicamente, la lentitud de restablecer la situacin legal del paciente y la obtencin de derechos creado
un lujo del tiempo: no tena la documentacin, sin ingresos y sin medios para obtener una vivienda permanente,
por lo que no haba ningn lugar para que ella vaya. Esto produjo el momento de crear un hogar virtual de salud
que una la vivienda, mdico, psiquitrico y servicios sociales con los equipos de extensin a la comunidad y de
rehabilitacin. El paciente ahora est viviendo en un hogar de grupo basada en la comunidad. Ella ha vuelto a
conectar con su madre y sus hijos, y ella ha estado en la calle por ms de 2 aos.
Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Es este paciente representante de los que viven en este refugio? Es su
recuperacin inusual, o hacer la mayora de los pacientes mejoran y viven de forma independiente?
Dr. Shtasel: Con el tratamiento y el apoyo adecuado, la mayora de las personas anteriormente sin hogar con
esquizofrenia puede vivir de forma estable en la comunidad, ya que este paciente est haciendo ahora.

EL DIAGNSTICO FINAL
La esquizofrenia, deterioro cognitivo asociado con la esquizofrenia, la hipertensin y la falta de vivienda.
Este caso fue presentado en Psiquiatra Grand Rounds.
Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
Agradecemos a los Dres. Jonathan Alpert, Maurizio Fava, Gregory Fricchione, John Herman, Jerrold Rosenbaum, Theodore Stern, y
Louisa Sylvia (Departamento de Psiquiatra) para obtener ayuda con la organizacin de la conferencia; y el Departamento de
Massachusetts de Salud Mental por su compromiso con las personas con enfermedad mental grave.

FUENTE DE INFORMACIN
De los Departamentos de Psiquiatra (DLS, DE) y Medicina (TPB), el Hospital General de Massachusetts, y los Departamentos de
Psiquiatra (DLS, DE) y Medicina (TPB), la Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston.

CASO ACTAS DE LA HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

Richard C. Cabot, Fundador, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling, editor asistente, Stacey M.
Ellender, editor asistente, Christine C. Peters, editor asistente

Caso 39-2005 - Una mujer de 63 aos de edad con una serologa positiva
para la sfilis y la eosinofilia persistente
Edward T. Ryan, MD, Donna Felsenstein, MD, Suzanne L. Aquino, MD, John A. Branda, MD, y John G. Morgan, Mo
N Engl J Med 2005; 353: 2697-2705 22 de de diciembre de, de 2005 DOI: 10.1056 / NEJMcpc059036
Compartir:
Artculo
referencias
Citando los artculos (3)
Vdeo

Ecocardiograma transtorcico (Video 1), corte y tapiz MostrandoOnchocerca volvulusMicrofilaria (vdeo 2).

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. Jennifer Phillips (Medicina Interna): Una mujer de 63 aos de edad, fue visto por los especialistas en
enfermedades infecciosas en el hospital a causa de una prueba serolgica positiva para la sfilis y la eosinofilia
persistente-sangre perifrica.
El paciente era un nativo de Camern que haba emigrado a los Estados Unidos 11 meses antes de que estas
consultas. Diez das despus de su llegada a los Estados Unidos, fue vista en el servicio de urgencias de este
hospital debido a dolor de cabeza y en el pecho y dolor abdominal.La presin arterial era de 177/94 mm Hg; un
soplo sistlico, grado 3 de 6, se escuch en el borde esternal superior derecho. Un electrocardiograma revel un
ritmo sinusal normal con una frecuencia ventricular de 82, los intervalos normales, hipertrofia ventricular
izquierda, e inespecficos del segmento ST y las anormalidades de la onda T. Una radiografa de trax revel una
silueta cardaca agrandada y una aorta tortuosa y calcificada. Los resultados de las pruebas de laboratorio de
rutina fueron normales excepto por un recuento de eosinfilos en sangre perifrica de 1586 por milmetro
cbico. Lisinopril (10 mg diarios) y levotiroxina (100 mg al da) fueron prescritos.
Un mes ms tarde, el paciente vio a un mdico de atencin primaria en este hospital. La paciente tena
antecedentes de hipertensin, pero no se haba llevado sus medicamentos de frica. Una tiroidectoma se haba
realizado en el ltimo ao de un bocio. Ella haba sido tratado por la malaria en el pasado. Ella tena ocho hijos y
era viuda desde hace 15 aos. Ella no hizo uso de tabaco, alcohol o drogas ilcitas. Haba recibido una
transfusin de sangre en el momento de su tiroidectoma. Ella haba sido sexualmente activa slo con su
marido. Haba trabajado en las plantaciones de banano y cacao. Ella viva con su hija; no hablaba Ingls, y su
hija le serva de traductor.
La presin arterial era de 178/98 mmHg, el pulso de 92 latidos por minuto, y la temperatura de 36,9 C. Ella
pesaba 58,5 kg y pareca estar bien. Los resultados del examen de la cabeza, los ojos, las orejas, la nariz, la
boca y la garganta revelaron ninguna anormalidad, a excepcin de una cicatriz curada tiroidectoma. Los
pulmones estaban claros. La frecuencia y ritmo cardaco y S

y S 2 fueron normales; hubo un soplo sistlico,

grado 3 de 6, en el borde esternal superior derecho que se irradia al cuello y un grado 1 de 4 soplo diastlico en

el pice. El resto del examen era normal. Las pruebas de laboratorio mostraron un recuento de eosinfilos en
sangre perifrica de 3955 por milmetro cbico. Los resultados de los ensayos microbiolgicos y serolgicos se

muestran en la Tabla 1 TABLA 1

serolgica y el Laboratorio Microbiolgico de datos.. Lisinopril (20 mg

diarios) y la hidroclorotiazida (25 mg diarios) fueron prescritos, y albendazol (400 mg al da) se le dio durante tres
das.
Un ecocardiograma transtorcico obtenido cuatro meses ms tarde da a conocer una vlvula artica tricspide
con engrosamiento de las valvas, pero sin estenosis; hubo insuficiencia artica moderada. La aorta ascendente
se dilata a 43 mm (normal, a menos de 36) y el arco artico se dilata a 34 mm (normal, a menos de 31). El
paciente fue examinado por un cardilogo cinco meses despus de que el ecocardiograma. La presin arterial
era de 160/100 mm Hg. Hubo un pico de mediados de soplo sistlico de eyeccin mejor odo en la base y un
soplo diastlico, grado 2 de 4, en el borde esternal derecho que se irradia a la cspide. Lisinopril se aument a
40 mg al da; Se aadieron triamtereno e hidroclorotiazida (37,5 mg y 25 mg al da, respectivamente) y atenolol
(50 mg diarios). Una prueba de reagina rpida en plasma repetida fue positivo a una dilucin de 1: 2, con un
reactivo Treponema pallidum ensayo de aglutinacin de partculas.
Dos semanas despus de la visita al cardilogo, el paciente vio a un especialista en enfermedades
infecciosas. Ms preguntas se da a conocer que su marido haba tenido cinco esposas y que el paciente haba
sido tratado por la filariasis. Ella tena el prurito de forma intermitente y dermatitis difusa difundidos. Haba tenido
prdida auditiva bilateral progresiva y tinnitus durante varios aos, y de acuerdo con su hija, durante los ltimos
cinco aos haba tenido alguna dificultad para recordar eventos recientes, pero no tena otros cambios en el
estado mental. Ella no tena problemas visuales, entumecimiento, hormigueo, debilidad, dolores en las
articulaciones, genitales o lceras orales, o hinchazn de los genitales o los brazos o las piernas. En el examen
fsico, haba una apariencia de piel de leopardo de la piel de la espalda superior, superior nalgas y muslos, con
lesiones hipopigmentadas dispersas, de 3 a 4 mm de dimetro, que no eran anestsico. Hubo una sugerencia de
posicin conjunta disminucin de la sensibilidad en los dedos del pie derecho, y las respuestas del paciente a las
pruebas de vibracin en sus pies eran incompatibles. El recuento de eosinfilos era de 1958 por milmetro
cbico; otros resultados se muestran en la Tabla 1 .
La resonancia magntica (IRM) del cerebro despus de la administracin de gadolinio revel mltiples,
dispersos, T 2 focos hiperintensa-ponderada en la sustancia blanca periventricular y subcortical bilateral, que se
cree que representan la enfermedad isqumica de pequeos vasos.Tomografa computarizada (TC) del pecho,
abdomen, y pelvis despus de la administracin intravenosa de material de contraste demostraron que la aorta
ascendente fue de 4,3 cm de dimetro a nivel de la bifurcacin de la arteria pulmonar y la aorta descendente fue
de 3,1 cm de dimetro. El resto del examen era normal.
Un otorrinolaringlogo realiza un audiograma que mostr una prdida auditiva neurosensorial bilateral
simtrica. Un oftalmlogo encontr cataratas y drusas maculares. Un neurlogo encontr sentido normal de
posicin, los reflejos intactos a lo largo, y un leve descenso de la sensibilidad vibratoria slo en los dedos de los
pies que era compatible con una neuropata perifrica leve, sin ninguna indicacin de neurosfilis. Una puncin
lumbar mostr lquido cefalorraqudeo clara, incolora, sin celdas en blanco o rojo; la protena fue de 24 mg por
decilitro y la glucosa fue 73 mg por decilitro; un espcimen produjo ningn crecimiento en la cultura; y un VDRL
(VDRL) fue negativa. Los resultados de pruebas adicionales de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

El paciente fue remitido al centro de medicina tropical y geogrfica para un procedimiento de diagnstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El Dr. Donna Felsenstein: Puedo ver los estudios de imgenes?

Dr. Suzanne L. Aquino: La radiografa de trax ( Figura 1A FIGURA 1

. Las imgenes del pecho) muestra

una silueta cardaca aumentada, y una aorta tortuosa y ectsica con calcificacin focal. La angiografa CT
( Figura 1B ) mostr que la aorta ascendente estaba dilatado a 43 mm de dimetro. Hay pequeas
calcificaciones focales a lo largo de la aorta torcica que son consistentes con los cambios
aterosclerticos. Reconstrucciones coronal y sagital de la tomografa computarizada muestran la dilatacin de la
aorta ascendente (figura 1 del anexo complementario , disponible con el texto completo de este artculo en
www.nejm.org).
El Dr. John G. Morgan: La ecocardiografa transtorcica muestra que la aorta ascendente es de 43 mm de
dimetro; los senos paranasales y la unin seno tubular son de tamao normal ( Figura 2A FIGURA 2

transtorcica Ecocardiografa.). La vlvula artica est tricspide, y no hay estenosis. Las valvas estn

engrosadas mnimamente. Hay regurgitacin artica moderada detectada por Doppler en color ( Figura
2B y vdeo 1 ).
El Dr. Felsenstein: Este 63 aos de edad, viuda de Camern tena dermatitis, prurito, prdida de la audicin,
hipertensin arterial, sistlica y diastlica murmullos, reas hipopigmentadas no anestsicos en la espalda
superior, superior nalgas y muslos superiores, eosinofilia, una aorta ascendente dilatada, e insuficiencia artica
moderada. El paciente fue referido a m para obtener recomendaciones acerca de la evaluacin y el tratamiento
de la sfilis a causa de un VDRL positivo. Una prueba de anticuerpos de treponema fue positivo, lo que confirma
el diagnstico de una infeccin treponmica.
El diagnstico de la sfilis
Desde la serologa de la sfilis puede ser confuso, voy a revisar las pruebas de diagnstico. Los ensayos no
treponmicas - la prueba de reagina rpida en plasma, la prueba de VDRL, y la prueba de reagina automatizado
- anticuerpos medida contra un antgeno de cardiolipina-colesterol-lecitina.Aunque estas pruebas son de bajo
costo, rpida y altamente sensible excepto en la infeccin primaria temprana, son relativamente no
especfica. Resultados positivos falsos biolgicos se producen en una variedad de condiciones inflamatorias e
infecciosas. 1 Por lo tanto, un ensayo de no treponmica positiva siempre debe ser confirmado mediante un
ensayo de treponema.Treponema prueba de ensayos para anticuerpos contra T. pallidum ; tcnicas incluyen las
pruebas treponema de prueba de absorcin de anticuerpos y de hemaglutinacin fluorescentes (tales como
el pallidum T. ensayo de aglutinacin de partculas y el ensayo de microhemaglutinacin para T. pallidum ). Las
pruebas no treponmicas se vuelven positivos en cuestin de semanas o meses despus de la infeccin,
aumentando con la diseminacin de la infeccin durante la etapa secundaria, y despus del primer ao,
disminuir lentamente durante aos o dcadas, llegando a ser negativo en aproximadamente el 25 por ciento de

los pacientes, 2 a pesar de la infeccin persistente. Los ensayos de treponemas se vuelven positivos antes de las
pruebas no treponmicas 3 y siguen siendo positivos a pesar del tratamiento en ms del 75 por ciento de los
pacientes tratados por sfilis latente primaria, secundaria o principios.

Este paciente tena inicialmente una prueba negativa de reagina rpida en plasma. Debido a los estudios de
imagen muestran una aorta anormal, se realiz una reagina rpida en plasma repetida, que fue positiva en el
bajo ttulo de 1: 2. El diagnstico de la infeccin treponmica se confirm con el uso de la T. pallidum ensayo de
aglutinacin de partculas. Un tercer VDRL realiz dos semanas ms tarde fue diluido positivo. Incluso dentro del
mismo laboratorio, el ttulo de una prueba no treponmica puede variar dependiendo de cada repeticin de la
prueba; en este paciente, el resultado positivo persistente de bajo nivel en pruebas repetidas y la falta de un
aumento en el ttulo sugieren un viejo en lugar de una infeccin reciente.
Cmo fue que el paciente se infecte? La ausencia de manifestaciones fsicas de la sfilis congnita y la
aparicin tarda de la prdida auditiva argumentan en contra de la infeccin congnita. Ella recibi una
transfusin de sangre de un ao antes de la presentacin, pero si ella haba adquirido recientemente la sfilis, su
ttulo no treponmico debe ser mayor. Es probable que la infeccin haba sido adquirida por va sexual ms de 15
aos antes de su marido. Las pruebas serolgicas no pueden diferenciar entre el venrea
treponematosis T. pallidum subespecie pertenue(pian) y T. pallidum subespecie endemicum (bejel), 5,6 y la
infeccin de transmisin venrea causada por T. pallidum subespecie pallidum (sfilis). Todas estas infecciones
generalmente responden al tratamiento con la dosis adecuada de la penicilina.
Puesta en escena de la sfilis

El tratamiento es obligatorio para todos los pacientes con serologa positiva para la sfilis. El tratamiento
adecuado debe ser siempre confirmada; se determina por la etapa de la infeccin del paciente. La sfilis primaria
se manifiesta por el chancro, clsicamente una sola, no dolorosa lesin genital endurecida y menos tpicamente
por mltiples ya veces dolorosas ulceraciones. Las lesiones pasan inadvertidas en el 15 al 30 por ciento de los
pacientes. Difusin de los resultados de infeccin en la etapa secundaria de la sfilis, que pueden producir
malestar general, fiebre baja, dolor de cabeza, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, alopecia y la erupcin
maculopapular clsica que involucra las palmas y las plantas. Erupciones atpicas ahorradores de las palmas y
las plantas pueden ocurrir tambin, lo que puede dar lugar a un diagnstico errneo. Durante la infeccin latente,
pruebas serolgicas siguen siendo positivos, pero no hay manifestaciones clnicas.

Alguna forma de infeccin

terciaria, como la sfilis cardiovascular o neurosfilis, se desarrolla en el 30 a 40 por ciento de los pacientes no
tratados. 9-11
Este paciente no tena signos de congnita, primaria, secundaria o la sfilis. Los sntomas y signos que sugieran
una posible infeccin terciaria son una aorta ascendente dilatada con insuficiencia, posiblemente como
consecuencia de la sfilis cardiovascular, y la reciente aparicin de la prdida de la audicin y la disminucin de la
sensacin de vibracin, lo que posiblemente implica la neurosfilis.
Participacin sifiltica del sistema cardiovascular puede resultar en aneurisma artico (40 por ciento de los
casos), a menudo con calcificaciones cscara de huevo-como,

12

regurgitacin artica (9 por ciento), y la

estenosis de los orificios coronarios (26 por ciento), y rara vez, la participacin gomosa.

11

aneurismas sifilticos

pueden ser fusiforme o sacular y generalmente implican la aorta ascendente por encima de los senos de
Valsalva. La dilatacin de la aorta y la insuficiencia visto en este paciente pueden deberse a la sfilis, pero estos
hallazgos no son especficos y pueden ser el resultado de la hipertensin.
Neurosfilis puede ser asintomtica o puede presentar meningitis aguda, enfermedad meningovascular
(accidente cerebrovascular), meningoencefalitis (parlisis general), o con la participacin de la columna vertebral
posterior (tabes dorsal). La historia del paciente de la prdida y disminucin de la sensibilidad vibratoria

mandatos que neurosfilis puede descartar la audicin.El examen neurolgico no mostr afectacin de nervios
craneales; en particular, sus reflejos pupilares fueron normales. Posicin sentido en sus dedos de los pies se
determin que era lo normal en pruebas repetidas. El consultor de la neurologa cree que la anomala vibratoria
menor era compatible con una neuropata perifrica. Una resonancia magntica del cerebro da a conocer la
enfermedad isqumica de pequeos vasos; este hallazgo puede ser causado por la aterosclerosis, pero tambin
puede estar asociada con la sfilis. Los resultados del examen del lquido cefalorraqudeo, incluyendo un
recuento de clulas, el nivel de protena, y la prueba de VDRL, eran normales. Aunque una prueba de VDRL
positiva del lquido cefalorraqudeo es diagnstico de neurosfilis, un resultado negativo no descarta el
diagnstico, sobre todo si hay un recuento de clulas anormales o elevado nivel de protenas.

13

Aunque la

presentacin vara, la mayora de los pacientes con sfilis ticas tienen progresiva bilateral, pero prdida de
audicin neurosensorial asimtrica a lo largo de meses o aos, a menudo con el tinnitus o disfuncin
vestibular. 14,15 la prdida de audicin es generalmente flucta pero progresiva. Este paciente tena prdida
simtrica, bilateral de alto tono de audicin neurosensorial sin afectacin vestibular, que se cree por el
otorrinolaringlogo para ser consistente con la presbiacusia o prdida de audicin relacionada con la edad. Los
resultados de la puncin lumbar pueden ser normales en la sfilis ticas. Teniendo en cuenta los resultados
negativos del examen del lquido cefalorraqudeo y la neurolgica negativo y evaluaciones otolgicas, es poco
probable que este paciente tena un compromiso neurolgico causado por la sfilis. Cuando las manifestaciones
clnicas, sin embargo, son indicativos de la neurosfilis, el tratamiento para el trastorno que con penicilina
intravenosa puede ser razonable, a pesar de un perfil lquido cefalorraqudeo negativa. El paciente se le pidi
regresar para el seguimiento.
Todos los pacientes con sfilis deben ser probados para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
viceversa, ya que la tasa de coinfeccin es elevada. Una prueba del VIH en este caso fue negativo.
eosinofilia
Otro problema de este paciente era eosinofilia persistente y pruebas adicionales divulgadaDientamoeba
fragilis, por la que recibi doxiciclina (100 mg dos veces al da durante 10 das), y la infeccin por Strongyloides,
as como la evidencia de infeccin filaria. La remit al centro de medicina tropical y geogrfica para la prueba
especfica y tratamiento adicional.
Dr. Edward T. Ryan: Aunque una de eosinfilos perifricos recuento superior a 400 clulas por milmetro cbico

pueden estar asociados con condiciones alrgicas o hematolgicas ( Tabla 2 TABLA 2

Las causas de la

eosinofilia.), Causas infecciosas deben tenerse en cuenta, especialmente en las personas que tienen viajado

internacionalmente. 16,17 viral, bacteriana, y las causas de eosinofilia hongos son raros, asociada a de baja a
moderada eosinofilia (de 400 a 800 clulas por milmetro cbico), y con frecuencia tienen presentaciones clnicas
distintivas. La mayora de eosinofilia-parsito asociado se debe a helmintos migratorias o invasivos
(gusanos).Manifestaciones dermatolgicas crnicas de este paciente, prurito, residencia en el Camern,
eosinofilia perifrica de alto nivel, y la historia de la filariasis anterior toda sugirieron filariasis activo.
filariasis

Hay ocho filariasis para los cuales los seres humanos son el husped definitivo ( Tabla 3 TABLA 3

filariasis humana.). Las distinciones entre los diversos tipos se hacen sobre la base de la posible

exposicin de un paciente geogrfica, las manifestaciones clnicas, y la caracterizacin morfolgica y localizacin

de microfilarias. A pesar de que este paciente haba vivido en una zona endmica de cinco especies de filaria
( Wuchereria bancrofti, Loa loa, Perstans Mansonella, M. streptocerca, y Onchocerca volvulus ), el prurito y
dermatitis crnica sugiere fuertemente la oncocercosis. Los seres humanos se infectan conO. vlvulo travs de la
picadura de especies de simlidos negro, que ponen sus huevos adheridos a las rocas o vegetacin en la que
fluye rpidamente ros y arroyos. La oncocercosis es por lo tanto ms frecuente alrededor de los ros, lo que lleva
al nombre de "ceguera de los ros". Cuando una mosca pica a un humano, las larvas infectivas entrar en la piel y
maduran hasta convertirse en gusanos adultos de ambos sexos y. Los gusanos adultos pueden vivir 10 a 15
aos y por lo general residen en los ndulos fibrticos (oncocercomas) en los tejidos subcutneos o ms
profundas. Microfilarias migran a travs subcutnea, drmica, y los tejidos oculares, sobreviviendo durante 6 a 24
meses. Cuando microfilarias en la piel son ingeridos por una mosca negro, que maduran dentro de la mosca en
larvas que pueden ser inoculada en otro husped humano.
Las manifestaciones clnicas clsicas de la oncocercosis son cambios en piel y ojos.

18,19

Las respuestas

inflamatorias son tpicamente asociados con microfilarias en lugar de gusanos adultos.Manifestaciones

dermatolgicas incluyen papular aguda o dermatitis crnica, y despigmentacin que se manifiesta como reas
irregulares de la piel hipopigmentadas (piel de leopardo), como en este paciente ( Figura 3 FIGURA 3

Fotografa clnica de otro paciente que muestra los cambios de la piel de la oncocercosis. ). Una reaccin a

microfilarias crnea lleva a una queratitis esclerosante que causa ceguera. Iridociclitis con sinequias y glaucoma
secundario, coriorretinitis, neuritis ptica y todo puede ocurrir y afectar la visin.
El diagnstico de la oncocercosis se basa en el reconocimiento clnico, examen oftalmolgico (en la que los
pacientes deben pedir que se siente con la cabeza entre las rodillas durante aproximadamente 10 minutos para
permitir que las microfilarias se mueva en la cmara anterior para ser visualizado) y el anlisis de la pieltijeretazo. Comercialmente disponibles ensayos serolgicos son sensibles, pero tienen baja especificidad y no
pueden distinguir entre una infeccin activa y una infeccin previa o entre las ocho especies de filarias; Adems,
los ensayos positivos pueden representar reactividad cruzada con otros nematodos.
Con el fin de evaluar si tena la oncocercosis activo, evaluamos recortes de la piel del paciente para
microfilarias. Tijeras de la piel son tomadas con un dispositivo de biopsia punch-corneoscleral, o levantando un
pequeo trozo de piel con una aguja y suavemente afeitado de aproximadamente 1 mg de la piel con una hoja de
bistur. Tijeras de la piel deben ser sin sangre para minimizar la contaminacin con microfilarias de la sangre
perifrica. Seis se realizan por lo general (uno de cada escpula, cresta ilaca, y la pantorrilla lateral), y se
colocaron en solucin salina normal o tampn fisiolgico y examinados al microscopio de baja potencia para
detectar microfilarias viviente que emerge de la piel. Si una persona ha vivido en un rea endmica del mundo
de M. streptocerca, al igual que este paciente, microfilarias debe ser fijadas y teidas para hacer un diagnstico
definitivo de la oncocercosis.

Un estudiante de medicina: eosinofilia persistente de este paciente podra ser debido a la neoplasia, trastornos
inflamatorios y atpicos, o infeccin parasitaria. El paciente inmigrado recientemente de Camern y dio positivo
por varios parsitos. Sin embargo, la eosinofilia no resolvi despus del tratamiento de esas infecciones. Una
exploracin ms profunda de la historia del paciente a conocer una exposicin previa a filarias, y el examen
revel prurito y dermatitis de piel de leopardo no anestsicos, que eran consistentes con la oncocercosis
cutnea. Una biopsia de piel pudo confirmar este diagnstico.
Nuestro diagnstico es la oncocercosis.

EL DIAGNSTICO DEL DR. EDWARD T. RYAN

Oncocercosis.

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. John A. Branda: se obtuvieron tijeras de la piel, se coloca en solucin salina, y se concentr por
centrifugacin, y se monta en hmedo de solucin salina se prepararon a partir del sedimento.El examen por
microscopa ptica revel una muy pocos microfilarias, que mide aproximadamente 250 m de longitud ( Video
2 ). Los soportes hmedos fueron secados al aire, se fijaron con metanol, y se tieron con Giemsa ( Figura

4 FIGURA 4

Microfilaria de O. volvulus (Giemsa).). Las microfilarias tuvo destacados espacios

ceflica y los nervios de los anillos. La columna nuclear no se extenda a la punta de la cola, y la cola cnica a un
punto, pero no estaba enroscado. Estas caractersticas morfolgicas son tpicos de O. vlvulo . 20,21

DISCUSIN DE GESTIN
El Dr. Felsenstein: benzatina penicilina se utiliza para tratar la sfilis latente tarda debido a su solubilidad
extremadamente baja, lo que resulta en niveles en sangre ms prolongados que los de otros preparados de
penicilina. El tratamiento para la sfilis latente es la penicilina benzatina (2,4 millones de unidades por va
intramuscular semanalmente durante tres semanas), que este paciente recibi. El tratamiento de la neurosfilis
requiere el uso de la penicilina acuosa intravenosa (4 millones de unidades cada cuatro horas durante 10 a 14
das), seguidos con penicilina benzatina por un perodo adicional de 1 a 2 semanas.
El Dr. Ryan: No existe una terapia no txica que mata a adultos O. volvulus gusanos, aunque estos gusanos
contienen bacterias de especies Wolbachia endosimbiontes, y actualmente est siendo evaluado el papel de la
terapia antibacteriana. 22 La terapia es por lo tanto dirigidas al control de microfilarias, la prevencin de la
ceguera y la dermatitis y la interrupcin de la transmisin de enfermedades. La base del tratamiento es la
ivermectina, una lactona macrocclico semisinttico que hyperpolarizes clulas de nematodos. Microfilarias de la
piel mueren en das, alcanzando una reduccin mxima de aproximadamente dos semanas. Microfilarias
oculares de manera ms lenta. La ivermectina tambin mata las microfilarias en el tero de hembras adultas, lo
que resulta en la supresin de la carga microfilarial durante 6 a 12 meses. Por lo tanto, se administra
generalmente como una sola dosis de 150 mg por kilogramo cada 6 meses hasta 10 aos en pacientes con
oncocercosis. Los efectos secundarios son raros, aunque algunos pacientes refieren prurito, urticaria, fiebre y
artralgias, sobre todo despus del tratamiento inicial.Loasis concomitante se debe descartar si el paciente ha
vivido en un rea del mundo endmica para ambas infecciones, debido a que en los pacientes con microfilaremia
de alto nivel de loasis, la ivermectina puede causar encefalopata y muerte. Hay esfuerzos en curso de la
Organizacin Mundial de la Salud, el Banco Mundial, las empresas farmacuticas, organizaciones sin fines de
lucro, y los ministerios de salud locales para el control de la oncocercosis mediante programas de control de
vectores y de tratamiento masivo. 23,24

Para este paciente, se recomienda una dosis de ivermectina cada seis meses durante 10 aos. La ivermectina
tambin podra tratar el estrongiloidiasis probable, y que considera el anticuerpo antitoxocara que probablemente
tenga una reaccin cruzada.

EL DIAGNSTICO ANATMICO
Onchocerca volvulus infeccin (oncocercosis).

ASO ACTAS DE LA HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

Richard C. Cabot, fundador, Eric S. Rosenberg, MD, Editor, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor Asociado, Alice M.
Cort, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling , editor asistente, Emily K. McDonald, asistente del editor

Caso 8-2014 - A 29 aos de antigedad Hombre con dolor de cabeza,

vmitos, y diplopa
Tracey A. Cho, MD, Andrew S. Chi, MD, Ph.D., Pamela W. Schaefer, MD, y David N. Louis, MD
N Engl J Med 2014; 370: 1049-1059 13 de de marzo de, 2014 DOI: 10.1056 / NEJMcpc1214216
Compartir:
Artculo
referencias
Citando los artculos (1)
Letras

PRESENTACIN DEL CASO

El Dr. Cai Xuemei (Neurologa): Un hombre de 29 aos de edad fue admitido en el hospital debido a dolor de
cabeza, vmitos, y diplopa.
El paciente haba estado bien hasta 3 semanas antes del ingreso, cuando los dolores de cabeza, visin borrosa,
nuseas, vmitos y desarrollados, seguido por la anorexia y prdida de peso (7.3 kg). La evaluacin en un centro
de salud de los estudiantes, incluyendo la tomografa computarizada (TC) del cerebro, segn los informes, no
revel anormalidades. Tres das antes de la admisin, fotofobia, diplopa, rigidez en el cuello, temblor de la mano
izquierda, y somnolencia desarrollado. En el da de ingreso, el paciente se convirti en silencio. Ese mismo da,
la resonancia magntica (IRM) del cerebro y la columna cervical se llev a cabo en otro hospital despus de la
administracin de gadolinio, y una imagen de difusin ponderada segn los informes, mostr hiperintensidad en
la corteza a lo largo de la regin frontoparietal izquierda, as como la mejora leptomeningeo (ms prominente a lo
largo de la cisterna basal, la protuberancia y cerebelo). Fue trasladado al hospital.
La historia del paciente se obtuvo de su hermana. Dos meses antes del ingreso, que haban cado mientras
snowboarding y posiblemente haban golpeado la cabeza. Haba tenido una ciruga a los 11 aos de edad para la
disfuncin de Eustaquio tubo. l naci en un campo de refugiados en el sudeste asitico y, posiblemente, recibi
la vacunacin con el bacilo de Calmette-Gurin; emigr a los Estados Unidos en el noroeste de 5 aos de
edad. Haba viajado a Texas y Oriente Medio para el servicio militar ms de 10 aos antes de la admisin y para
Texas 3 semanas antes de la admisin. Sus medicamentos fueron un medicamento para el dolor no especificado
para los dolores de cabeza y supositorios para los vmitos. No tena alergias conocidas. l era un estudiante y
viva con un compaero de cuarto. Se bebi alcohol de vez en cuando y no fumar ni usar drogas ilcitas. Mientras
que su madre estaba en un campo de refugiados, que haba tenido una enfermedad prolongada que requiere
mltiples medicamentos; sus hermanas estaban sanos, y no haba antecedentes familiares de enfermedades
autoinmunes o cncer.
En el examen, los signos vitales del paciente eran normales. Era somnoliento pero despierto por estmulos
verbales. El cuello estaba rgido. l era no verbal, pero poda escribir su nombre y ubicacin actual y seguir
instrucciones simples. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz (de 4 a 2 mm), sin un defecto
relativo pupilar aferente, y no haba ningn defecto del campo visual. No fue capaz de secuestrar totalmente el
ojo derecho en la mirada lateral derecha. No fue menor debilidad facial en el lado derecho. l levant sus
extremidades contra la gravedad, sin deriva. El resto de los neurolgicos y exmenes generales era normal. El
hematocrito, concentracin de hemoglobina, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, velocidad de
sedimentacin globular, y los resultados de las pruebas de funcin renal fueron normales, al igual que los niveles
sanguneos de potasio, calcio, fsforo, magnesio, albmina, globulina, fosfatasa alcalina, total y bilirrubina directa

y la protena C-reactiva. Las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue
negativa; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1 TABLA 1Laboratorio de Datos.. Una radiografa de
trax fue normal. Un electrocardiograma mostr ritmo sinusal a un ritmo de 64 latidos por minuto y elevaciones
del segmento ST en las derivaciones inferiores que no se pensaba que eran clnicamente significativa.
Se le administr lorazepam y dio lugar a una cierta mejora en el habla; se aadi levetiracetam. Una puncin
lumbar se realiz; los resultados se muestran en la Tabla 1 . El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados
intensivos neurolgicos. Tres muestras de hemocultivos fueron estriles, y tres cultivos de micobacterias de
muestras de esputo inducido-fueron negativos; un cultivo de esputo creci levadura. Dexametasona, etambutol,
isoniazida, rifampicina, pirazinamida, piridoxina, vancomicina, ceftriaxona, se les administr aciclovir, dalteparina,
la insulina en una escala mvil, y un curso de 2 das de ivermectina.
El Dr. Pamela W. Schaefer: resonancia magntica del cerebro se realiz despus de la administracin de

contraste ( Figura 1 FIGURA 1

MRI imgenes del cerebro obtenidas por la primera

admisin.). T 1 imgenes ponderadas muestran realce leptomenngeo difusa que es ms pronunciada en la regin

frontal izquierda y las cisternas basales. Hay un foco de difusin restringida en el giro precentral izquierda, un
hallazgo consistente con la isquemia. Los resultados de la angiografa por resonancia magntica fueron
normales. De secciones delgadas, imgenes con gadolinio de las rbitas, obtenido en el da 4, muestran realce
leptomenngeo que rodea los nervios pticos, que parecen normales en T

imgenes ponderadas.

El Dr. Cai: El da 2, un electroencefalograma mostr intermitente ralentizacin generalizada de fondo, sin

actividad epileptiforme. El examen oftalmolgico revel mrgenes de disco ptico borrosa, parlisis bilateral de
abducens, y disminucin de la agudeza visual (20/800 en cada ojo). El da 3, ceftriaxona y aciclovir se
interrumpieron, y se inici la administracin de metronidazol y ceftazidima. La anfotericina B liposomal se
administr brevemente y se detuvo a causa de una erupcin. Una prueba de la tuberculina y un ensayo de
liberacin de interfern- (QuantiFERON-TB prueba de oro) fueron negativos. Miringotoma se llev a cabo
debido a la otitis media serosa-del lado derecho; culturas del aspirado fueron estriles. Se realiz una repeticin
de la puncin lumbar. El examen citolgico del lquido cefalorraqudeo (LCR) no revel clulas malignas, y
citometra de flujo no mostr poblaciones de linfocitos anormales;otros resultados de la prueba se muestran en
la Tabla 1 .
En el da 7, craniectoma y biopsias de las meninges y el cerebro frontales derechas se realizaron y se coloc un
drenaje ventricular externo. El examen patolgico de los especmenes revel fibrosis leptomenngeo y gliosis
reactiva en la corteza. Los cultivos de tejido cerebral y LCR fueron estriles. Una prueba de anticuerpos
antinucleares fue positivo a las 1:40 y 1: 160 diluciones, con un patrn moteado; una prueba para el anticuerpo
de superficie de hepatitis B fue tambin positiva, y las pruebas de anticuerpo del virus de la hepatitis C, antgeno
de superficie de la hepatitis B, y anticuerpos frente a ADN de doble cadena, Ro, La, Sm, RNP y fueron
negativos. Los niveles de IgG (total y subtipos) fueron normales.
Durante los prximos 3 semanas, dolor de cabeza, nuseas, vmitos, disminucin del apetito y
persisti; posturales e intencin temblores y alucinaciones visuales desarrollados; y la fiebre de bajo grado se
produjeron de forma intermitente. Etambutol y ceftazidima se interrumpieron, y se inici la administracin de
moxifloxacino, aztreonam, y trimetoprim-sulfametoxazol. En el da 24, se coloc una derivacin
ventriculoperitoneal, y se retir el drenaje ventricular externo. Los niveles sanguneos de lactato deshidrogenasa
y haptoglobina eran normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1 . Tres das ms tarde, la

diplopa y motor ocular externo parlisis haban resuelto, la agudeza visual haba mejorado (20/40 en el ojo
derecho y 20/30 en el ojo izquierdo), y los discos pticos que se plano. Vancomicina y aztreonam se
interrumpieron.
En el da 34, el paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitacin. Sus medicamentos incluyen rifampicina,
isoniazida, pirazinamida, moxifloxacina, piridoxina, trimetoprim-sulfametoxazol, un curso cnica de 3 semanas de
dexametasona, trazodona, omeprazol, y ondansetrn. Durante los prximos 2,5 semanas, cuando caminaba e
interactuar, con menos nuseas y mejora de la ingesta oral. Veinte das despus del alta de este hospital, los
dolores de cabeza y temblores empeoraron y l caminaban menos. Dos das ms tarde, fue llevado a la clnica
de neurologa; En el examen, que estaba alerta y orientado, con una disminucin de la salida de voz y
disminucin de la atencin y la repeticin (la incapacidad para repetir el discurso de los dems). Hubo una
desviacin sutil pronador en la mano derecha, moderados posturales e intencin temblores bilateralmente, y una
posicin de zancada y base estrecha, con inestabilidad y que se inclina hacia el lado izquierdo. Los signos
vitales, examen del fondo de ojo, y el resto de los exmenes neurolgicos y generales fueron normales.
El Dr. Schaefer: TC de la cabeza, se realizan sin la administracin de contraste, revela una masa de 3,6 cm en el
lbulo frontal inferior izquierdo con mrgenes irregulares y necrosis central.Gadolinio, T

ponderadas imgenes

que se obtuvieron el mismo da muestran realce perifrico de la masa ( Figura 2 FIGURA 2

MRI

Imgenes del cerebro obtenida en el segundo ingreso.). Hay focos de susceptibilidad en la masa, una caracterstica

consistente con hemorragia, neovascularizacin, o ambos.Tambin se restringe la difusin en el borde de la

masa. T 2 ponderadas imgenes muestran una cantidad moderada de edema asociado. No es persistente mejora
difusa leptomenngeo.
El Dr. Cai: El paciente fue readmitido en el hospital, y se llev a cabo un procedimiento diagnstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El Dr. Tracey A. Cho: Yo estaba involucrado en el cuidado del paciente, y soy consciente del diagnstico final. El
diagnstico de sndromes en este caso es la meningitis crnicas.
La meningitis crnica
Este diagnstico se apoya en la evolucin y la persistencia de los sntomas durante un perodo de semanas,
pleocitosis y un elevado nivel de protenas en el LCR, y la prominencia de dolor de cabeza, rigidez en el cuello,
fotofobia, nuseas, vmitos y somnolencia. La disminucin de la agudeza visual, edema de papila, diplopa,
temblor, somnolencia y todo podra explicarse por un aumento de la presin intracraneal sin afectacin del
parnquima directa, una causa apoyada por los hallazgos en la RM. El pequeo infarto en el lbulo frontal
izquierdo podra explicarse por una vasculopata en un paciente con meningitis en la base del cerebro.
La meningitis crnica difiere de manera importante de la meningitis aguda. Los sntomas de la meningitis crnica
suelen ser ms leves, y los pacientes con menor frecuencia se presentan con un sndrome de meningitis
completa. Con el tiempo, sin embargo, focales neurolgicos y difusa dficits pueden acumular. Los casos que
implican la meningitis prominentes en la base del cerebro pueden ser particularmente graves, con parlisis de
pares craneales, vasculopata en el polgono de Willis, y obstruccin del flujo del LCR que conduce a la
hidrocefalia. Estos meningitis crnicas graves pueden estar acompaados por radiculopatas asimtricos
multifocales, el sndrome de cauda equina, o ambas cosas. El diagnstico diferencial de la meningitis crnica es
muy amplio e incluye causas infecciosas y no infecciosas.
Las causas infecciosas de meningitis crnica

Las causas infecciosas de meningitis crnicas tienden a ser difciles de diagnosticar, porque los organismos
causales son con frecuencia indolente, fastidioso, o secuestrado en los granulomas o exudados unidos a las
meninges, o que tienen una combinacin de estos rasgos. Tales factores del husped como la inmunodepresin
y los viajes y la historia de la inmigracin son fundamentales para el diagnstico diferencial de las causas
infecciosas. Histricamente, la causa infecciosa ms comn de meningitis crnica en series de casos ha
sido Mycobacterium tuberculosis . 1 Otros organismos que causan la meningitis crnicas son Borrelia burgdorferi,
Treponema pallidum, y Ehrlichia chaffeensis . Bacterias pigenas rara vez causan la meningitis crnica, pero
pueden hacerlo en las personas con un enfoque paramenngeo, endocarditis o meningitis bacteriana aguda
parcialmente tratados.
El VIH es la causa viral ms comn de meningitis crnica, pero la meningitis relacionada con el VIH es raramente
produce sntomas. 2,3 organismos hongos son una causa tpica de la meningitis crnica en personas
inmunocomprometidas. Sin embargo, varios hongos, especialmente criptococo, pueden causar meningitis en
huspedes de apariencia normal. Los otros hongos dimrficos que con frecuencia causan la meningitis son
Coccidioides, blastomices, y Histoplasma.Candida suele ser una causa de meningitis oportunista. Cisticercosis
debida a Taenia soliuminfeccin parasitaria es la causa ms importante de meningitis crnica; Sin embargo, la
meningitis por lo general ocurre en personas con preexistentes de cisticerco quistes subaracnoideos.
Las causas no infecciosas de meningitis crnica
Hay una extensa lista de causas no infecciosas de meningitis crnica. Varias formas de vasculitis estn
asociados con la meningitis crnica, incluyendo vasculitis primaria del sistema nervioso central, el sndrome de
Churg-Strauss, Granulomatosis de Wegener (anteriormente conocida como la granulomatosis de Wegener), y el
sndrome de Cogan. enfermedades del tejido conectivo asociados con meningitis incluyen lupus eritematoso
sistmico, la artritis reumatoide y el sndrome de Sjgren. Varios otros procesos inflamatorios sistmicos se han
asociado con meningitis crnica, el ms importante de los cuales es neurosarcoidosis. irritacin qumica puede
causar meningitis crnica en personas que tienen un quiste dermoide con la liberacin intermitente de cristales
de colesterol, en los que han sido sometidos a una craneotoma, y en los que han recibido tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa o trimetoprim-sulfametoxazol. Finalmente, neoplasias, ms comnmente carcinoma
de mama, carcinoma de pulmn, melanoma y leucemia, son causas relativamente frecuentes de meningitis
crnica.
Las pistas para el diagnstico en este caso
En este caso, varias pistas estrechan el diagnstico diferencial. En primer lugar, el sndrome est dominado por
los sntomas meningitic con poco parnquima primaria o afeccin sistmica. El paciente se present con una
forma grave de meningitis subaguda se manifiesta por la parlisis de los nervios craneales, aumento de la
presin intracraneal, y un infarto que se debe posiblemente a la vasculopata. El examen del perfil LCR revela un
alto nivel de protena, un bajo nivel de glucosa (hipoglucorraquia), y slo pleocitosis mononuclear moderada. De
este modo podemos estrechar el diagnstico diferencial de las entidades que causan la meningitis crnica
grave. Las posibles causas infecciosas son la tuberculosis, hongos y parsitos, y las posibles causas no
infecciosas son paquimeningitis hipertrfica, neoplasias, vasculitis del sistema nervioso central primaria, y
vasculitis anticuerpos asociados anticitoplasma de neutrfilos. Aunque existe un amplio diagnstico diferencial de
las causas de hipoglucorraquia, el ms destacado causas infecciosas son bacterias pigenas, tuberculosis y los
hongos, y las causas no infecciosas ms importantes son las neoplasias, sarcoidosis y la sangre
subaracnoidea; bacterias y neoplasias pigenos tienden a causar los niveles ms bajos de glucosa. Por lo tanto,
el diagnstico diferencial se ha estrechado an ms a las entidades que causan tanto la meningitis crnica grave
y bajos niveles de glucosa en LCR; estos son la tuberculosis, hongos y neoplasias.

Existe evidencia en apoyo de un diagnstico de meningitis tuberculosa en este caso. El paciente naci en un
rea donde la tuberculosis es endmica y posiblemente fue expuesto a ella por su madre. Otra evidencia incluye
la aparicin subaguda de los sntomas, el perfil tpico CSF, el golpe que se produjo a principios de la evolucin de
la enfermedad, y la aparente mejora de los sntomas con el tratamiento antituberculoso, con la advertencia de
que los glucocorticoides tambin se administraron y se realiz una derivacin del LCR. Argumentos en contra de
un diagnstico de meningitis tuberculosa en este caso incluyen el ensayo negativo tuberculina comunicado de
prueba de la piel y el interfern-, la radiografa de trax normal, la pleocitosis moderada, el cido-alcohol
resistentes tincin negativa y la cultura de la peste porcina clsica y las manchas negativas y la cultura de las
muestras menngeas-biopsia. Punciones lumbares de alto volumen de serie pueden ser tiles para establecer el
diagnstico de la meningitis tuberculosa, pero incluso con mltiples muestras y procesamiento inmediato, un
anlisis del LCR tiene una sensibilidad de slo el 80%.

En este paciente, punciones lumbares se realizaron en

el servicio de urgencias y en da de hospital 1, 3, y 5, pero no di un diagnstico.

La meningitis criptoccica y la meningitis coccidioidal otras consideraciones fuertes. CSF perfil del paciente y el
aumento de la presin intracraneal son tpicos de cada infeccin. Sin embargo, el paciente no tiene fiebre o
inmunodepresin aparente, caractersticas que tambin son tpicos de estas infecciones. Accidente
cerebrovascular debido a la vasculopata es caracterstico de la meningitis coccidioidal pero no de la meningitis
criptoccica. Adems, Coccidioides es endmica en algunas partes del suroeste de los Estados Unidos,
incluyendo Texas, donde haba visitado este paciente. Es importante tener en cuenta que la prueba CSF para el
antgeno criptoccica es altamente sensible y fue negativo en este paciente.

Un diagnstico de la meningitis neoplsica en este paciente es apoyada por la ausencia de fiebre, la aparicin de
los sntomas subagudos, y el nivel bajo de glucosa en LCR. La inusual combinacin de un alto nivel proteico CSF
y pleocitosis relativamente moderada es caracterstico de la meningitis neoplsica. Un argumento en contra de
un diagnstico de la meningitis neoplsica en este paciente es la ausencia de sntomas sistmicos y sntomas de
una enfermedad maligna; no hay lesiones masivas del parnquima para dar alguna pista. Los pacientes con
meningitis neoplsicas no lo hacen comnmente presentes con un accidente cerebrovascular, aunque no es
imposible. Los resultados de las pruebas citolgicas y citometra de flujo del LCR y el examen de las muestras
menngeas biopsia fueron normales, pero estas pruebas tienen una sensibilidad slo moderada de las
condiciones malignas. 6,7
Resumen
mejora clnica inicial del paciente podra atribuirse a una respuesta especfica a tratamiento antituberculoso pero
era ms probable que una respuesta no especfica a la desviacin CSF y glucocorticoides. El desarrollo posterior
de signos focales y una lesin de masa podran representar una reaccin paradjica de apropiarse de
tratamiento antituberculoso o la evolucin de una lesin de masa neoplsica. Basndose en gran medida en los
datos demogrficos del paciente y las muestras meningeal- y el cerebro-biopsia normales, mi diagnstico era
meningitis tuberculosa con una respuesta paradjica al tratamiento antituberculoso. Sin embargo, una biopsia y
posible la reseccin de la lesin de masa fueron necesarios para establecer un diagnstico definitivo y
determinar un tratamiento adicional.

EL DIAGNSTICO DEL DOCTOR TRACEY A. CHO

La meningitis tuberculosa con una respuesta paradjica al tratamiento antituberculoso.

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. David N. Louis: La muestra de biopsia inicial desde el lbulo frontal derecho mostr slo la fibrosis en las
leptomeninges y gliosis reactiva en la corteza. El procedimiento de diagnstico en el segundo ingreso fue una

craneotoma frontal izquierda (realizada por el Dr. Emad Eskandar), y la intencin original era la de realizar una
biopsia y la posible escisin de la masa en el lbulo frontal izquierdo. Sin embargo, en la apertura de la
duramadre, material gelatinoso se observ que cubre el cerebro y que exuda de la incisin. Una seccin
congelada examen intraoperatorio de este material revel una neoplasia maligna de clulas pequeas; el
diagnstico diferencial incluye el linfoma y otras neoplasias de clulas pequeas, tales como el glioma. Tampoco
se realiz la biopsia ni la reseccin de la lesin tumoral, en espera de clasificacin final del tumor. Se obtuvieron
muestras adicionales del material gelatinoso para las secciones permanentes.
El examen de secciones fijas revel una neoplasia marcadamente celular en las leptomeninges, que consta de

celdas pequeas, pobremente diferenciado ( Figura 3A FIGURA 3

leptomenngeo-especmenes de biopsia.), Y

gliosis reactiva en la corteza cerebral adyacente. La tincin inmunohistoqumica de las clulas tumorales revel
protena glial fibrilar cida ( Figura 3B ), pero no hay sinaptofisina o linfocitos marcadores (Figura 3C ). La
neoplasia cont con la proliferacin microvascular y necrosis. Los resultados fueron de diagnstico de
glioblastoma, Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de grado IV de IV, y fueron consistentes con la variante
de clulas pequeas de glioblastoma. La amplificacin del receptor del factor de crecimiento epidrmico gen que
codifica ( EGFR ) es comn en glioblastomas de clulas pequeas,

y glioblastomas con EGFR . amplificacin

pueden ser sometidos a un rpido crecimiento entre los exmenes de neuroimagen

por lo tanto, la

fluorescencia de hibridacin in situ se realiz en este paciente para evaluar el nmero de copias del gen
de EGFR ; la amplificacin del gen no estaba presente.
No es raro que los gliomas primarios del parnquima malignas, tales como el glioblastoma, para involucrar a las
leptomeninges, pero no haba pruebas de glioblastoma en el parnquima cerebral subyacente en este caso, y la
masa frontal izquierda que se ve en la imagen podra haber sido extraaxial. Estas caractersticas sugieren que
este caso podra representar un raro ejemplo de Gliomatosis leptomeningeo primario (es decir, un glioma que
surge en las leptomeninges). Sin embargo, sin un examen detallado del cerebro, no podemos descartar la
posibilidad de que la enfermedad representa leptomeningeo difusin difuso de un glioblastoma parnquima.

DISCUSIN DE GESTIN
El Dr. Andrew S. Chi: Me involucr en la atencin de este paciente despus de que se hizo el diagnstico de
glioblastoma. La terapia estndar para el diagnstico reciente de glioblastoma consta de 6 semanas de
radioterapia fraccionada al campo afectado y la administracin diaria concomitante de temozolomida, un agente
de alquilacin de la quimioterapia oral. Quimiorradiacin es seguido por seis ciclos de tratamiento de 28 das en
los que se da una mayor dosis de temozolomida durante los primeros 5 das de cada ciclo.

10

Sin embargo,

debido a la presentacin inusual en este caso, no estaba claro si estaba indicada la terapia estndar.
Varios subtipos genticos de glioblastoma se han caracterizado, y cada uno est asociado con un pronstico
sustancialmente diferentes. Por ejemplo, los pacientes cuyos tumores se someten a la metilacin de la
O 6 metiltransferasa metilguanina-ADN ( MGMT ) promotor del gen tienen una mayor supervivencia que los
pacientes cuyos tumores son metilado en este sitio.

11

Adems, mutaciones puntuales especficas en dos genes

que codifican la isocitrato deshidrogenasa ( IDH1y IDH2 ) se encuentran en pacientes con ciertos subtipos de
glioblastoma que se asocian con una menor edad en el diagnstico y el aumento de la supervivencia.

12

Sin

embargo, a pesar de las diferentes historias naturales asociados con cada subtipo gentico de glioblastoma, no

se sabe si el tratamiento para estos subtipos debe diferir, debido a la estratificacin gentica an no se ha
estudiado en ensayos prospectivos y aleatorizados.
Por otra parte, independientemente de sus caractersticas morfolgicas, tumores gliales pueden causar
sndromes clnicos que se definen por las caractersticas anatmicas nicas y radiogrficos; . este es el caso con
cerebri gliomatosis (que causa infiltracin difusa por todo el cerebro) y pontina y gliomas del cerebro medio (que
tiene marcadamente diferentes pronsticos a pesar de sus caractersticas morfolgicas similares) Este paciente
parece tener un sndrome de glioma distinto - gliomatosis leptomenngeo principal - que es se define por la
infiltracin de clulas gliales neoplsicas en las leptomeninges difusa sin evidencia de un tumor primario
intraparenquimatosa. Este es un diagnstico rara; hay aproximadamente 50 casos confirmados de la autopsia
reportados en la literatura. 13,14 Esta enfermedad tiende a afectar a personas relativamente jvenes, y el
pronstico es generalmente muy pobre, con una mediana de supervivencia desde el diagnstico de 4 meses en
una revisin. 13 El diagnstico puede ser un reto para hacer, como fue el caso de este paciente, debido a que los
sntomas iniciales suelen ser inespecficos. Los pacientes suelen presentar sntomas de meningismo subaguda,
tales como rigidez en el cuello, fiebre baja y dolor de cabeza. El tratamiento con la terapia antituberculosa en
algn momento durante el curso, como en este caso, es comn.

13

Aumento de la presin intracraneal y signos

neurolgicos focales a menudo desarrollan ms tarde en el curso de la enfermedad. Neuropatas craneales y

espinales se producen con frecuencia, y los nervios pticos y motor ocular externo son los nervios craneales que
son los ms comnmente afectados.Parlisis de abducens bilaterales y parlisis del nervio ptico desarrollado en
este paciente, aunque stos eran probablemente un resultado del aumento de la presin intracraneal, en lugar de
un resultado de la participacin directa del nervio de las clulas tumorales. En los estudios de imagen,
caractersticas frecuentes (adems de difundir la mejora del contraste leptomeningeo) incluyen la participacin de
la mdula espinal y la dilatacin ventricular.
Las pruebas de diagnstico es generalmente negativa en los casos de Gliomatosis leptomeningeo primaria,
como lo fue en este caso. A pesar de la amplia participacin de las leptomeninges, un anlisis del LCR es con
frecuencia no diagnstico; en una revisin, la primera prueba de diagnstico en LCR fue slo 1 de cada 37
casos, y la repeticin de la prueba CSF tambin era a menudo no diagnstico.

13

Incluso examen de muestras

menngeas biopsia puede ser diagnstica;en los casos ms reportadas, se hizo el diagnstico post mortem. Sin
embargo, una caracterstica aparentemente universal de Gliomatosis leptomeningeo principal es un nivel de
protena total marcadamente elevada en el LCR, que fue visto en este paciente.
En ltima instancia, se hizo evidente que este paciente tena un glioblastoma y muy probablemente tena
Gliomatosis leptomeningeo primaria. Poco despus de la craneotoma, la incontinencia y la pierna debilidad
desarrollado, y se realiz resonancia magntica de la columna vertebral.
El Dr. Schaefer: imgenes mejoradas con gadolinio-de la columna vertebral ( Figura 4 FIGURA 4

resonancia magntica Las imgenes de la columna vertebral obtenida despus de la craneotoma. ), Obtenido

7 das despus de la craneotoma, muestran una amplia mejora leptomeningeo a lo largo de toda la mdula
espinal y la cola de caballo.
El Dr. Chi: Las opciones teraputicas eran limitadas. Radioterapia del campo afectado habra requerido
tratamiento de todo el tubo neural, un procedimiento que habra sido difcil para el paciente tolere. No hay
directrices de consenso podran ser comprobados en la literatura, que consiste en informes de casos individuales

y pequeas series de casos, e informaron regmenes de quimioterapia variaron ampliamente, desde aquellos que
implican agentes quimioterpicos, tanto solos a los regmenes de nueve drogas incorporacin de la quimioterapia
intratecal. 15 La evidencia anecdtica sugiere que la temozolomida puede ser clnicamente activo en esta
enfermedad; un informe documentado de regresin radiogrfica despus de tres ciclos de temozolomida.

16

En

ltima instancia, ninguno de los mtodos de tratamiento que hemos considerado mostr evidencia convincente
de la eficacia y todos se asocia con cierto riesgo de efectos txicos.
Desafortunadamente, el estado del paciente se redujo rpidamente a pesar de la administracin de altas dosis
de glucocorticoides y el uso de una derivacin ventriculoperitoneal. Se convirti en somnolienta y fue despertable
slo de forma intermitente por la estimulacin vigorosa. Debido a su repentino deterioro, mal estado funcional, y
de mal pronstico, no se recomend la terapia adyuvante. Fue la transicin a los cuidados paliativos y muri
varias semanas despus, 5 meses despus del inicio de los sntomas y 1 mes despus del diagnstico. No se
obtuvo el permiso para realizar una autopsia.
Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Dr. Schaefer, habra que comentar si la masa en el lbulo frontal podra haber
sido extraparenquimatosa?
El Dr. Schaefer: La masa era perifrica. Al principio me pareci que era intraaxial; sin embargo, en las imgenes
sagital y coronal, que parece tener una amplia base en la interfase con el hueso, y que podra ser extraaxial.
El Dr. Thomas Byrne (Neurologa): Puesto que todas las pruebas de diagnstico de la tuberculosis tienen una
baja sensibilidad, cuando es oportuno iniciar el tratamiento emprico de la meningitis tuberculosa?
El Dr. Cho: un anlisis del LCR para el diagnstico microbiolgico de la meningitis tuberculosa tiene una mayor
sensibilidad posible del 80%, suponiendo que tiene las condiciones ptimas de muestreo y el acceso a su
procesamiento inmediato, puede obtener grandes volmenes de lquido cefalorraqudeo, y puede repetir la
prueba varias veces. Sin embargo, en las reas de recursos limitados donde la tuberculosis es prevalente, la
sensibilidad de un anlisis del LCR es probablemente ms cercano a 50%.

La meningitis tuberculosa es una

enfermedad grave que se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, y el tratamiento precoz definitivamente
mejora los resultados. Subaguda o meningitis crnica sin causa identificada, sobre todo si es grave, deben ser
tratados empricamente con tratamiento antituberculoso hasta que se encuentre un diagnstico alternativo. Este
paciente tena sntomas clsicos de la meningitis tuberculosa, pero ms tarde se enter de que tena un
glioma. Aunque tengo este diagnstico equivocado, me gustara tratar al paciente exactamente de la misma
teniendo en cuenta los datos disponibles, en particular dada la falta de cualquier otro tipo de terapias efectivas.
Un clnico: Ahora que el diagnstico es conocido, le comentar retrospectivamente sobre la causa del infarto
pequeo que se observ en la primera resonancia magntica del paciente escanear?
El Dr. Cho: la vasculopata puede presentarse en cualquier caso de meningitis crnica que afecta a las cisternas
basales. Los infartos tienden a ocurrir en los ganglios basales y las porciones ms profundas del cerebro,
incluyendo las reas suministrados por las arterias estriadas y thalamoperforating medial, a veces referido como
la zona de tuberculosis. 17 Este caso fue atpico debido a que el infarto era en la corteza. Vasculopata parece
estar ms tpicamente asociada con los procesos infecciosos que con procesos neoplsicos, pero cualquier
proceso que causa la meningitis en la base del cerebro podran afectar a los buques que pasan a travs.
Dr. Chi: El infarto cerebral debido a la infiltracin de clulas tumorales en los vasos leptomenngeo tambin se ha
descrito en pacientes con gliomatosis leptomenngeo primaria.

EL DIAGNSTICO ANATMICO
Glioblastoma, la OMS grado IV de IV, que implica las leptomeninges y consistente con Gliomatosis
leptomeningeo primaria.

Este caso fue presentado en Neurologa Grand Rounds.

El Dr. Louis declara haber recibido honorarios de consultora de las normas de diagnstico Estados Unidos y el pago por el
testimonio de expertos en los casos de anlisis genticos como evidencia de la causalidad tumor cerebral en nombre de Rohm and
Haas. Se inform de ningn otro posible conflicto de intereses respecto de este artculo.
Formularios de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
Este artculo se actualiz el 15 de mayo de 2014, en NEJM.org.
Agradecemos al Dr. Thomas Byrne para obtener ayuda con la organizacin de la conferencia.

FUENTE DE INFORMACIN
De los Departamentos de Neurologa (TAC, ASC), Radiologa (PWS), y Patologa (DNL), el Hospital General de Massachusetts, y los
Departamentos de Neurologa (TAC, ASC), Radiologa (PWS), y Patologa (DNL), Medicina de Harvard escuela - ambos en Boston.

CASOS DE REGISTROS DEL HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

Richard C. Cabot, fundador, Eric S. Rosenberg, MD, Editor, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor Asociado, Alice M.
Cort, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling , Asistente Editor, Emily K. McDonald, Editor Adjunto

Caso 36-2015 - Una mujer de 27 aos de edad con una lesin del conducto
auditivo externo
Konstantina M. Stankovic, MD, Ph.D., Oon T. Tan, MD, Ph.D., y Peter M. Sadow, MD, Ph.D.
N Engl J Med 2015; 373: 2070-2077 19 de noviembre 2015 DOI: 10.1056 / NEJMcpc1410941
Compartir:
Artculo
Referencias

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. Konstantina M. Stankovic: Una mujer de 27 aos de edad, fue visto en una clnica de otorrinolaringologa
ambulatorio del Massachusetts Eye and Ear Infirmary, que est afiliada a este hospital, a causa de una lesin
pruriginosa del canal del odo izquierdo, con sangrado recurrente .
Un ao antes de esta presentacin, una lesin en globo se haba desarrollado en el canal auditivo izquierdo del
paciente que ocluye parcialmente el lumen y se asoci con el prurito y el sangrado recurrente. Un medicamento
desconocido se administr por va tpica en el canal auditivo, con una mejora tanto en el sangrado y prurito. Dos
semanas antes de esta presentacin, sangrado del canal auditivo izquierdo recurrieron, con prurito asociado de
ambos canales auditivos. El paciente fue examinado por un mdico en otra clnica, que le recet una suspensin
tica (que consta de neomicina, sulfato de polimixina B, y la hidrocortisona) y un curso de 5 das de azitromicina
oral, as como ungento propionato de clobetasol tpico (0,05%) para prurito; los sntomas no mejoraron, y el
sangrado no se resuelven. Fue remitida a la clnica de otorrinolaringologa ambulatorio del Massachusetts Eye
and Ear Infirmary.
El paciente inform de episodios breves de agudo, punzante otalgia en el lado izquierdo, con episodios de
desequilibrio que se prolong durante unos segundos y no se asociaron con vrtigo, tinnitus, o cambios en la
audicin. No haba tenido medios recurrente otitis durante la infancia, la exposicin a ruidos fuertes, o trauma en
la cabeza con prdida de conciencia. Ella tom ningn otro medicamento y no tena alergias conocidas. Trabaj
en un campo relacionado con la salud.Ella no fuma ni bebe alcohol.
En el examen, el paciente pareca estar bien, sin dismorfia craneofacial. Una rosa claro levant lesin
(aproximadamente 1.0 cm por 1.0 cm por 0.5 cm), con una apariencia de adoquines y varios vasos prominentes,
estaba presente en el trago posterior de la oreja izquierda; En el examen con un microscopio operativo, la lesin
se extenda medialmente a lo largo de la pared anterior del conducto auditivo externo. Los tmpanos, canal del
odo izquierdo medial y todo canal de la oreja derecha fueron normales. No hubo ternura trago. Se utiliz un
tenedor de sintonizacin 512 Hz para mostrar que la prueba de Rinne fue positiva bilateralmente (con conduccin
de aire mayor que la conduccin sea) y que, en la prueba de Weber, el sonido se encuentra a lo largo de la
lnea media. El resto de la exploracin de la nariz, nasofaringe, boca, faringe, laringe, cuello, orejas (para la
agudeza para el habla coloquial de audicin), y el tercero a travs de los nervios craneales XII era normal y no
haba nistagmo espontneo. Una cultura del conducto auditivo externo izquierdo creci una cantidad moderada
de especies de estafilococos coagulasa-negativos. Pomada tpica nistatina-triamcinolona se administr a la oreja
izquierda dos veces al da durante 2 semanas, sin mejora.
Una semana ms tarde, el paciente volvi a la clnica ambulatoria. Inform cerca prurito constante y sangrado
que haba aumentado en cantidad y frecuencia. La lesin en el conducto auditivo izquierdo pareca ser sin
cambios desde el examen anterior. Una pequea corteza cubierto el aspecto ms medial de la lesin.
Nueve das ms tarde, se llev a cabo un procedimiento diagnstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dr. Stankovic: me importaba para este paciente y soy consciente del diagnstico. El diagnstico diferencial de su
prurito, hemorragia, lesin dolorosa en el conducto auditivo externo izquierdo incluye infecciosa, inflamatoria
idioptica, y las causas neoplsicas (Tabla 1 TABLA 1
Diagnstico diferencial de lesiones del conducto

auditivoexterno.).

Procesos infecciosas e inflamatorias

La causa infecciosa ms comn de una lesin en el conducto auditivo es la otitis externa, que suele ser debido
a Pseudomonas aeruginosa.Caractersticas que apoyan este diagnstico son la localizacin de la lesin y el
dolor focal; la condicin no se asocia con una edad o sexo particular.Sin embargo, es poco probable este
diagnstico porque la lesin no respondi a agentes antibiticos tpicos u orales y una cultura del canal auditivo
no creci cualquier patgeno.
Una causa inflamatoria comn de una lesin en el canal auditivo es la dermatitis atpica (es decir, eczema). Este
diagnstico se apoya en la presencia de una lesin intensamente pruriginosa, eritematosa con costras y
escamas pequeas vesculas, a veces confluentes. Sin embargo, dermatitis atpica se asocia tpicamente con
asma, rinitis alrgica, u otros trastornos atpicos; este paciente no tiene ninguna de estas condiciones.Adems,
dermatitis atpica de la oreja es tpicamente una parte de la implicacin generalizada de la cara y el cuello, que
no estaba presente en este paciente.
Otro proceso inflamatorio relativamente comn que se produce en el canal auditivo es una picadura de
insecto. Las picaduras de insectos se caracterizan por el malestar, la picazn y el dolor focal;este paciente tena
estos sntomas. Sin embargo, la naturaleza crnica de los sntomas del paciente y la ausencia de eritema focal,
calor y edema hacen una picadura de insecto improbable.
Sarcoidosis, que es una enfermedad inflamatoria crnica asociada con granulomas no caseificantes, es una
consideracin en este caso, debido a que sus manifestaciones dermatolgicas incluyen erupciones
maculopapulares, ndulos subcutneos, y lupus pernio, una lesin violcea plaquelike que se produce en el odo
o en la nariz, las mejillas o la piel. Sin embargo, es poco probable sarcoidosis, ya que normalmente es sistmica
y tiene manifestaciones respiratorias. En los pacientes con sarcoidosis, afectacin cutnea (visto en el 25% de
los pacientes) es mucho menos comn que la participacin de los pulmones (visto en el 90%) o tejidos linfoides
(visto en el 75%). 1
Idioptica y procesos reactivos
Granuloma facial es una condicin poco comn, benigna crnica de la piel que normalmente se considera
idioptica, pero a veces se piensa que es debido a la exposicin solar. Se caracteriza por la presencia de un solo
ndulo cutneo o mltiples ndulos cutneos, que a veces se cubren con telangiectasias y comnmente se
producen en la cabeza y el cuello. Granuloma facial es mucho ms comn en personas de ascendencia europea
(tales como este paciente) que en los de origen asitico o africano. Sin embargo, es poco probable en este caso
este diagnstico porque granuloma facial ocurre tpicamente en reas que han sido expuestas al sol (incluyendo
reas periauricular y helicoidales); Adems, la enfermedad suele ser asintomtica, es ms comn en hombres
que en mujeres, y se asocia con una edad media de presentacin de 45 aos.
Otra entidad a considerar es la hiperplasia linfoide cutnea, una condicin benigna que a menudo se considera
ser idioptica, pero a veces se considera que es reactiva a la joyera, trauma, las picaduras de artrpodos,
foliculitis, o infeccin. No est asociada con una raza en particular, pero es dos veces ms comn en mujeres
que en hombres, y dos tercios de los casos se producen antes de que el paciente es de 40 aos de
edad; caractersticas demogrficas de este paciente son consistentes con el diagnstico. Hiperplasia linfoide
cutnea se ve apoyado por la naturaleza nodular, tamao pequeo, y la localizacin de la lesin del

paciente; una lesin hiperplasia linfoide cutnea es tpicamente menos de 1 cm de dimetro, y en el 70% de los
casos, se produce en la cara o otros sitios en la cabeza y el cuello, incluyendo el odo externo. Sin embargo,
hiperplasia linfoide cutnea se asocia tpicamente con sntomas mnimos, y la lesin es a menudo de color rojo a
prpura.
Neoplasias
A causa de la lesin neoplsica es apoyado por la naturaleza crnica y la escalada de los sntomas del paciente,
junto con las marcas vasculares en la lesin. Tanto los tumores malignos y benignos deben ser considerados.
Maligno
Los tumores malignos del conducto auditivo externo son raras. El tumor maligno primario ms comn que se
produzca en esta ubicacin es el carcinoma de clulas escamosas, que es mucho ms comn que la de clulas
basales o carcinoma ceruminous-glndula. Sin embargo, los carcinomas de clulas escamosas del conducto
auditivo externo suelen producirse en pacientes con otitis media supurativa crnica, que este paciente no
tena. Adems, la corta edad de la paciente y la ausencia de una historia de la exposicin excesiva al sol y de los
dficit de pares craneales debido a un tumor invasivo hacer un tumor maligno poco probable.
El sarcoma granuloctico, tambin conocido como sarcoma mieloide o chloroma, es un slido coleccin
extramedular de clulas de leucemia mieloide que pueden ocurrir en el canal auditivo de un paciente de lo
contrario asintomtica. 2 Aunque la aparicin de sarcoma granuloctico puede preceder a la de la leucemia
mieloide aguda por ao, 3 sarcoma granuloctico es poco probable en este caso debido a la ausencia de una
neoplasia mieloproliferativo, sndrome mielodisplsico, o leucemia aguda.
Benigno
CD8 + linfoide Una proliferacin indolente de la oreja ha sido reconocido como un trastorno linfoproliferativo de
clulas T cutneo primario distinta. 4,5 La lesin se desarrolla caractersticamente en el odo externo, crece
lentamente, y puede ser eritematosa y tierno o sin dolor. Normalmente no es intensamente pruriginosa o
sangrado y por lo general se produce en la hlice de la oreja; estas caractersticas hacen que el diagnstico poco
probable en este caso.
Hemangioma capilar lobular, tambin conocida como granuloma pigeno, es una lesin comn, benigna vascular
de tipo tumoral que implica el odo externo que puede ser debido a un traumatismo, las hormonas, o infeccin
viral. La lesin nodular pequeo, solitario es propenso a la hemorragia y ulceracin (como se vio en este
caso). Sin embargo, es poco probable hemangioma capilar lobular porque es tpicamente una ppula roja
brillante que evoluciona rpidamente en un par de semanas, mientras que la lesin se ve en este caso tena una
apariencia de adoquines y evolucionado a lo largo de muchos meses. Adems, la incidencia de picos
hemangioma capilar lobular en la segunda dcada, pero este paciente se encuentra en su tercera dcada.
Hemangioma epitelioide
Una consideracin de diagnstico importante en este caso es hemangioma epitelioide, tambin conocida como
hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. La aparicin y localizacin de la lesin, los sntomas asociados, y la
edad del paciente y el sexo son todos tpicos de esta entidad.Hemangioma epitelioide es una neoplasia poco
frecuente, benigna que se caracteriza por ppulas aisladas o agrupadas, placas o ndulos y se produce en la piel
de la cabeza y el cuello, con mayor frecuencia en el periauricular piel, la frente y el cuero cabelludo.

Una lesin

aislada, que es tpicamente 0,5 a 2,0 cm de dimetro, se produce en 80% de los casos. La lesin es
caractersticamente pruriginosas, dolorosas, y con tendencia al sangrado. Varios estudios indican una mayor
incidencia en mujeres que en hombres, y la edad media de inicio es de 30 aos (rango, 20 a 50).
En el pasado, hemangioma epitelioide fue a menudo se confunde con la enfermedad de Kimura, un trastorno
inflamatorio crnico de causa desconocida que es ms comn en hombres jvenes de origen
asitico. Enfermedad de Kimura se manifiesta clnicamente por las masas subcutneas en la regin de la cabeza

y el cuello, a menudo con linfadenopata asociada. Enfermedad de Kimura tambin se asocia con eosinofilia en
sangre, niveles elevados de IgE, y en algunos casos, el sndrome nefrtico. El diagnstico de la enfermedad de
Kimura es poco probable en este caso.
Para fines de diagnstico y teraputicos, llev a cabo una amplia extirpacin local de la lesin y de espesor
parcial injerto de piel.

DIAGNSTICO DEL DR. KONSTANTINA M. STANKOVIC

Hemangioma epitelioide.

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Peter M. Sadow: La muestra de escisin era una elipse de piel (1,2 cm por 1,0 cm por 0,3 cm), con la corteza
escalado focal que era visible en la superficie de la piel y no hay lesin drmica groseramente evidente. Todo el
espcimen fue presentado para su examen histolgico (Figura 1A y 1B FIGURA 1
Escisin muestras del

conducto auditivoexterno.). La dermis contiene focos discontinua del tumor, que consta de los vasos sanguneos

con regordeta, eosinoflica, las clulas endoteliales epitelioides y grupos irregulares de linfocitos. Estas
caractersticas son tpicas de hemangioma epitelioide. El tumor se extendi focalmente a los bordes laterales y
de tejidos de profundidad.
Hemangiomas epitelioides generalmente se encuentran en la dermis o tejido subcutneo y menos comnmente
encuentran en los tejidos blandos profundos. En la periferia de la lesin, los vasos sanguneos estn bien
formadas, pero en el centro, los vasos sanguneos son menos bien formados y, a menudo rodean un nico
situado en el centro, buque, ms grande. Las clulas endoteliales son caractersticos regordeta, con amplio
citoplasma eosinfilo y ncleos que puede contener un nuclolo prominente. Hemangiomas epitelioides tienen
(lpida similares) proyeccin cbico a hobnail en el lumen vascular; que tienen un patrn de crecimiento
multilobular y tienden a ser circunscrito con ms frecuencia en el tejido subcutneo que en la dermis, donde
pueden ser mal delimitada. Ellos pueden ocasionalmente tener un patrn infiltrante en el tejido profundo suave
(que se ve en este caso) y puede haber fusiformes, reas celulares y un estroma fibromixoide. Los vasos
sanguneos neoplsicas son acompaados por un infiltrado inflamatorio variable que se compone en gran parte
de los linfocitos y eosinfilos, sino tambin de los mastocitos y de plasma;eosinfilos no eran visibles en este
caso. Los cambios inflamatorios son ms prominentes en la periferia de la lesin, y el manguito linfoide que
rodea pueden tener la apariencia de estar contenida en un ganglio linftico.

7a9

Debido a que la profundidad del tumor de la superficie puede variar y el tumor puede tener bordes indistintos,
escisin completa es difcil y la recurrencia es frecuente. En este caso, el tumor se extiende a los mrgenes de
tejido, y por lo tanto el riesgo de recurrencia es alta.

DISCUSIN DE LA GESTIN
Dr. Stankovic: La lesin se repiti 2 meses despus de que originalmente haba sido extirpado, que ocurre hasta
en el 50% de los pacientes. Desde la resolucin espontnea es rara, hablamos de opciones para la gestin de
hemangioma epitelioide recurrente.
Gestin de la recurrente epitelioide Hemangioma
Las opciones para la terapia con medicamentos incluyen inyecciones intralesionales de glucocorticoides o
interfern alfa-2b, el tratamiento tpico con imiquimod o tacrolimus, y la administracin sistmica de
glucocorticoides, la isotretinona, o mepolizumab (anti-interleuquina-5 de anticuerpos). La principal ventaja de las
terapias con medicamentos es un buen resultado esttico. Sin embargo, estas terapias no son curativos, se
basan en la adherencia del paciente, y pueden estar asociados con efectos secundarios sistmicos.

Las opciones quirrgicas incluyen la terapia con lser, criociruga, la electrociruga, y re-escisin, ya sea con un
mtodo tradicional o ciruga microgrfica de Mohs. La ventaja del tratamiento quirrgico es que aborda el
segmento vascular en la base de la lesin para reducir al mnimo la probabilidad de recurrencia de la
enfermedad. Una desventaja es la cicatrizacin postoperatoria, lo que podra conducir a la estenosis del
conducto auditivo en este paciente.
La terapia con lser requiere tpicamente mltiples tratamientos, y la eficacia se correlaciona inversamente con la
profundidad de la invasin o tamao del buque. Aunque la radiacin se ha utilizado para tratar el hemangioma
epitelioide recurrente debido buen resultado esttico, que se asocia con el riesgo de osteorradionecrosis del
hueso temporal, la transformacin maligna de una lesin benigna, y retrasa la prdida de audicin.
El paciente primero elegido para someterse a un tratamiento con lser mnimamente invasiva. He realizado un
tratamiento con un fosfato de titanilo de potasio (KTP) de lser, lo que result en la regresin de la lesin. Sin
embargo, la lesin se repiti 2 meses ms tarde, y en los prximos 18 meses, se administraron mltiples
tratamientos con lser (con KTP y de colorante pulsado lseres) y una inyeccin de glucocorticoides
intralesional. Regresin transitoria y alivio de los sntomas ocurrido, pero con recurrencia despus de 1 a 2
meses y el desarrollo final de una segunda lesin.
Consult el Dr. Tan del Laser Center en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary a la consideracin de la terapia
de combinacin con re-escisin quirrgica y el tratamiento con lser.
El tratamiento con lser para Hemangioma epitelioide
Dr. T. Oon Tan: Aunque este paciente se haba sometido a varios tratamientos - incluyendo la ciruga, la
inyeccin intralesional de glucocorticoides, y la terapia con lser - que resultaron en cortos perodos de
quiescencia acompaados por el alivio de sus sntomas, el tumor se repiti persistentemente. El fracaso de estos
tratamientos para erradicar el tumor sugiri que necesitbamos un mtodo de tratamiento ms eficaz. El
tratamiento tuvo que ser especfica del tumor, induciendo un dao mnimo a los tejidos adyacentes sanos y la
preservacin de las estructuras en el conducto auditivo que se encuentra distal al tumor.
Por qu el lser KTP y de colorante pulsado haban sido ineficaces para erradicar el hemangioma
epitelioide? Un aspecto nico del haz de lser es su capacidad para penetrar en la piel a diferentes
profundidades en funcin de su longitud de onda (Figura 2 FIGURA 2
Profundidad de penetracin de los rayos

lser por longitud deonda.). 10 Por ejemplo, el lser de KTP, que tiene una longitud de onda de 532 nm, penetrar la

piel a una profundidad de 0,8 mm de la unin dermoepidrmica, 11 mientras que el lser de colorante pulsado,
que tiene una longitud de onda de 585 a 595 nm, penetrar hasta una profundidad de aproximadamente 1,3
mm. 12 En este caso, pareca probable que ni el lser de KTP ni el lser de colorante pulsado haban penetrado
lo suficiente como para destruir por completo las lesiones hemangioma epitelioides y que los restos tumorales
haban persistido ms all de los mrgenes tratados.
Otro aspecto de la terapia con lser a considerar es la fototermlisis selectiva, una tcnica utilizada para
concentrar el haz lser sobre un cromforo seleccionado.

13

Los canales vasculares de hemangioma epitelioide

contienen glbulos rojos; Por lo tanto, en este caso, la hemoglobina se selecciona cromforo endgeno. La
longitud de onda que tiene una absorcin mxima por la hemoglobina es de aproximadamente 585 a 595 nm, y
por lo tanto la eleccin inicial del lser de colorante pulsado era apropiado. Sin embargo, la profundidad de
penetracin a esta longitud de onda era insuficiente para destruir el aspecto ms profunda del tumor, por lo que
decidi usar una, lser vascular especfica ms profundamente penetrante, el lser de alejandrita, que tiene una
longitud de onda de 755 nm y penetra en el piel a una profundidad de 1,5 a 1,8 mm de la unin
dermoepidrmica. 14

Junto con el Dr. Stankovic, hemos desarrollado un protocolo para la realizacin de una escisin completa de la
lesin (Figura 3A y 3B LA FIGURA 3
Fotografas del lugar de laescisin.) Y tratar el sitio de la escisin

intraoperatoriamente con una combinacin de los lser de alejandrita (a 12 seccin -mm durante 20 mseg, con
una longitud de onda de 755 nm, a 22 J por centmetro cuadrado) y el lser de colorante pulsado (una seccin de
7 mm para 20 mseg, con una longitud de onda de 595 nm, a las 9 J por centmetro cuadrado ). Un injerto de piel
de espesor parcial se coloca sobre la zona tratada, y la zona estaba llena de un vendaje compresivo. Cinco
tratamientos con lser combinados adicionales fueron entregados a intervalos de 4 semanas.

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Sadow: Dos aos despus de que se haba realizado la escisin original, dos ejemplares de escisin de la
lesin recurrente se obtuvieron del canal del odo izquierdo que fueron designados como anterior y
superior (Figura 1C y 1D). El espcimen anteriores miden 1,5 cm por 1,0 cm por 0,2 cm, y el espcimen
superiores miden 1,0 cm por 0,4 cm por 0,2 cm. La muestra anterior tenan afectacin tumoral extensa, que se
extendi focalmente a ambas mrgenes laterales y de tejido profundo. El tumor en la muestra superiores pareca
haber sido completamente extirpado. Los eosinfilos son raros. El estroma inmediatamente adyacente al tumor
contena un infiltrado inflamatorio linfoide-rico en clulas plasmticas que fueron positivos para IgE. La tincin
para triptasa y CD117 mostraron numerosos mastocitos (Figura 1D); mastocitos se ven a menudo en
hemangioma epitelioide y puede explicar la picazn del paciente.
Dr. Stankovic: El paciente fue visto por el seguimiento de 7 meses despus del tratamiento combinado con reescisin, Alejandrita y el lser de colorante pulsado, y el injerto de piel de espesor parcial. No hubo evidencia de
recurrencia en el sitio tratado (Figura 3C). Sin embargo, una pequea lesin satlite, la medicin de 5 mm de
dimetro, se observ lateral y superior a la lesin original. El paciente fue sometido a un tratamiento con el
Alejandrita y el lser de colorante pulsado. En el seguimiento de 10 meses despus de este tratamiento, la lesin
era asintomtica y sin cambios en el tamao y no tena marcas vasculares.

DIAGNSTICO ANATMICO
Hemangioma epitelioide.
Este caso fue presentado en Otorrinolaringologa Grand Rounds.
Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
No se inform de potencial conflicto de inters relevante para este artculo.

FUENTE DE INFORMACIN
Desde los departamentos de Otorrinolaringologa (KMS) y Patologa (PMS), el Hospital General de Massachusetts, los
departamentos de Otorrinolaringologa (KMS, PMS) y Laser y Ciruga Reconstructiva (OTT), Massachusetts Eye y Ear Infirmary, y los
Departamentos de Otologa y laringologa ( KMS, OTT) y Patologa (PMS), la Escuela de Medicina de Harvard - todo en Boston.

CASOS DE REGISTROS DEL HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

Richard C. Cabot, fundador, Eric S. Rosenberg, MD, Editor, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor Asociado, Alice M.
Cort, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling , Asistente Editor, Emily K. McDonald, Editor Adjunto

Caso 9-2015 - Un hombre de 31 aos con cambios de personalidad y

progresiva neurolgica Decline
Bruce L. Miller, MD, Bradford C. Dickerson, MD, Diane E. Lucente, MS, CGC, Mykol Larvie, MD, Ph.D., y Matthew P. Frosch, MD, Ph.D.
N Engl J Med 2015; 372: 1151-1162 19 de marzo 2015 DOI: 10.1056 / NEJMcpc1409839
Compartir:
Artculo
Referencias
Artculos Citando (2)
Letras

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. Bradford C. Dickerson: A 31 aos de edad, hombre diestro fue visto en una clnica de neurologa ambulatoria
de este hospital debido a los cambios de personalidad y deterioro neurolgico progresivo.
El paciente haba estado bien hasta 3 aos antes de esta presentacin, cuando su esposa se dio cuenta de que
no estaba dispuesto a compartir un reproductor multimedia porttil que se haba dado a ellos, mientras que haba
sido anteriormente muy generoso y carioso. Empez a escuchar obsesivamente libros de audio, insistiendo en
que l y su esposa escucha mientras se cocina o conducir. l impulsivamente artculos que no podan permitirse
comprar. Antiguamente muy social, comenz a pasar tiempo a solas; cometi errores en el trabajo y no
exmenes avanzado grado.Cuando su esposa qued embarazada, l expres en repetidas ocasiones los
temores acerca de perder su trabajo si l tom la licencia de paternidad. l comenz a beber alcohol y fumar
obsesivamente hasta que vomit. Despus de que el beb naci, pareca estar desinteresado en pasar tiempo
con su esposa y su recin nacido.
El paciente dej su trabajo como profesor de instituto porque planeaba ejecutar un pequeo negocio en casa y el
cuidado del beb para que su esposa pudiera volver a trabajar. Sus clientes pronto se quejaron de la mala
calidad de su trabajo. Mezcl frmula del beb incorrectamente y se olvid de terminar vestir al beb antes de
salir de la casa. Su esposa se preocup y comenz a tomar el beb al trabajo, que no molesta al paciente.
El paciente fue examinado por su mdico en otro centro para una evaluacin de rutina. Su esposa inform de sus
egresados, comportamientos compulsivos. l haba tenido una lesin grave en la cabeza con prdida de
conciencia en un accidente automovilstico a los 12 aos de edad y era por lo dems sanos. Se realiz un
diagnstico presuntivo de la depresin.
Once meses despus del inicio de los sntomas, el paciente fue detenido por la polica por conduccin temeraria
en estado de ebriedad, y fue llevado a la sala de urgencias de otro hospital.La tomografa computarizada de la
cabeza segn los informes revel encefalomalacia en los lbulos temporales, un hallazgo que se atribuye al
trauma en la cabeza que haba ocurrido durante la infancia. Fue ingresado en un hospital psiquitrico durante 1
semana. Se realiz un diagnstico de depresin grave, y fue puesto en libertad al cuidado de familiares; esto
provoc que se perdiera la Navidad con su esposa y su hijo, que no pareca preocuparle.
Durante los prximos 2 meses, se realizaron varias evaluaciones psiquitricas y dos evaluaciones
neurolgicas. Una evaluacin neurolgica del comportamiento segn los informes revel parkinsonismo leve,
atencional y la disfuncin ejecutiva, deterioro de la memoria, anomia, y afectan a un piso.
Dr. Mykol Larvie: imgenes por resonancia magntica (IRM) de la cabeza que se realiz durante ese tiempo
revel atrofia focal severa en la parte anterior izquierda del lbulo temporal y atrofia difusa relativamente leve en

los lbulos frontales (Figura 1A, 1B, 1C yFIGURA 1

NeuroimagenEstudios.). T 2 imgenes ponderadas

mostraron una pequea rea de hiperintensidad en la sustancia blanca del lbulo temporal anterior izquierdo;la
seal del parnquima era por lo dems normal. La hiperintensidad y atrofia focal en el lbulo temporal izquierdo
podran ser indicativos de encefalomalacia relacionada con el trauma remoto, pero la atrofia de los lbulos
frontales no es tpico de la lesin cerebral traumtica y sugiere un proceso neurodegenerativo.
Dr. Dickerson: Conclusiones sobre la electroencefalografa fueron presuntamente normal. Deterioro conductual
Progresista continu; el paciente se volvi incapaz de cuidar de s mismo. Diecisiete meses despus de la
aparicin de los sntomas, se mud a otro estado para vivir con familiares y asistir a un programa de tiempo
completo. Un ao ms tarde (a los 31 aos de edad), regres a Nueva Inglaterra para ser admitido en un centro
de neurorehabilitacin. A su ingreso, reconoci familia, pero era incapaz de comunicarse. Era ocasionalmente
incontinencia. Tres aos despus del inicio de los sntomas, ya no era capaz de caminar o alimentarse por s
mismo y se comi pur de alimentos. Fue remitido a la clnica de neurologa ambulatoria de este hospital. Los
medicamentos incluidos trazodona, benztropina, hidroxizina, omeprazol, y el haloperidol.
En el examen, el paciente fue incapaz de seguir rdenes y tena un rostro enmascarado. l fue capaz de realizar
un seguimiento de un billete de dlar con los ojos y tena movimientos extraoculares intactos; movimientos de los
ojos suave de persecucin revelaron intrusiones sacdicos. l no alcanz para el billete de un dlar cuando se le
ofreci. La masa muscular se redujo; no haba fasciculaciones. Tono se increment en todas las extremidades,
rigidez leve rueda dentada, mioclonas ocasional, y prominentes reflejos agarre bilaterales. La exploracin fsica
fue normal.
Se realiz la prueba de diagnstico adicional.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Bruce L. Miller: En este hombre de 28 aos de edad, previamente sano, severo y debilitante demencia
desarrollado, con una profunda prdida de la capacidad cognitiva y la capacidad disminuida de moverse durante
un perodo de 3 aos.
Demencia
Cuando me encuentro con un paciente con demencia, estoy interesado en el primer sntoma que se produjo, ya
que esta informacin me permite localizar la primera zona afectada en el cerebro y me dice donde comenz la
enfermedad. Mediante el seguimiento de los sntomas del paciente y la participacin de los circuitos
neuronales, 1 a menudo es posible deducir la patognesis de la enfermedad. Por ejemplo, la enfermedad de
Alzheimer por lo general comienza en las regiones cerebrales posteriores que afectan a la memoria, el lenguaje y
funcin espacial, y por lo tanto la mayora de los pacientes con la enfermedad de Alzheimer primero tener
problemas de memoria y dificultades para encontrar palabras. En este caso, los primeros sntomas eran
psiquitrica;prdida de la simpata y la empata est fuertemente correlacionada con la degeneracin en el lbulo
temporal del hemisferio no dominante, la corteza insular, la corteza orbitofrontal y el estriado ventral.

Constelacin del paciente de comportamientos compulsivos, la apata y desinhibicin se asocia con la funcin de
la disminucin en los circuitos de la corteza cingulada anterior, cortezas insular y orbitofrontal que impulsan y
regulan el comportamiento. 3 hiperoralidad y prdida de respuesta a las seales internas, como la saciedad o
nuseas son muy tpica de la participacin de la corteza frontoinsular derecha o hipotlamo.

A medida que la

enfermedad progresaba, el paciente se desorganiz y despreocupado, que presenta una prdida de la funcin
ejecutiva que es atribuible a la disfuncin de las estructuras frontosubcortical. Por lo tanto, la demencia de este
paciente se inici en las cortezas cingulada paralmbicas, frontoinsular y anterior y posiblemente ms grave en el

lado derecho que en el lado izquierdo. Enfermedad del paciente evolucion a la demencia severa durante un
perodo de aproximadamente 3 aos; despus de 3 aos, que tena caractersticas asociadas con el
parkinsonismo, tales como temblor accin y mioclonas.
Desrdenes psiquitricos
En un principio, habra sido fcil confundir la enfermedad de este paciente por un trastorno psiquitrico. Los
pacientes con trastorno bipolar presentan con la impulsividad, el egocentrismo, y la aceleracin de las conductas
adictivas, pero la prdida progresiva de la funcin del da a da es inusual. La depresin puede manifestarse por
la impulsividad, aislamiento social y la falta de preocupacin por los dems; Sin embargo, este paciente no
report cambios en su estado de nimo. La esquizofrenia puede causar profunda y debilitante impedimento,
incluyendo la apata y la disfuncin ejecutiva, pero la aparicin de la enfermedad de este paciente se produjo a
una edad mayor de lo que cabra esperar en un paciente con esquizofrenia, y los movimientos anormales vistos
en este caso no son compatibles con un diagnstico de la esquizofrenia solo.
Trastornos neurodegenerativos
Aunque el curso de 3 aos de evolucin de la enfermedad se ve en este caso es sorprendentemente rpida, no
es lo suficientemente rpido para ser clasificado como una demencia rpidamente progresiva. Las causas de la
demencia progresiva rpida incluyen la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (que generalmente progresa hasta la
muerte en un perodo de 9 meses), la encefalitis viral, vasculitis primaria del sistema nervioso central, los
sndromes paraneoplsicos, y otras encefalopatas autoinmunes. Sin embargo, debido a la edad relativamente
joven de este paciente, me gustara realizar pruebas de diagnstico para los sndromes paraneoplsicos y
vasculitis. 5
No hubo evidencia de un trastorno txico metablico, aunque cualquier paciente con demencia progresiva debe
ser examinado para la anemia, vitamina B 12 deficiencia, y la tiroides, el hgado, o enfermedad renal. Debido a
las relativamente corta edad de este paciente, me la deteccin de metales pesados en la orina y de la sfilis. Una
puncin lumbar ayudara a descartar cualquier proceso infeccioso (por ejemplo, la enfermedad de Lyme) y
permitir la medicin de los niveles de beta-amiloide y tau en el lquido cefalorraqudeo, lo que ayudara a
descartar la enfermedad de Alzheimer.
Trastornos relacionados con la degeneracin de los ganglios basales pueden afectar inicialmente pacientes al
causar sntomas conductuales prominentes. Enfermedad de Huntington, una causa relativamente frecuente de
demencia en el grupo de edad de este paciente, a menudo comienza como un sndrome neuropsiquitrico
caracterizado por el trastorno obsesivo-compulsivo y comportamientos manacos y prdida de la funcin
ejecutiva. En este caso, la falta de una historia familiar de la enfermedad de Huntington hace que esta
enfermedad hereditaria un diagnstico poco probable; Adems, el curso de la progresin de la enfermedad fue
ms rpida de lo esperado en un paciente con enfermedad de Huntington. La enfermedad de Wilson debe
considerarse en pacientes jvenes con signos neuropsiquitricos. La prueba debe incluir una evaluacin de la
presencia de anillos de Kayser-Fleischer en el examen con lmpara de hendidura, un bajo nivel de cobre en
suero, y un nivel de cobre urinario de 24 horas de alta.
Los adultos jvenes con trastornos de lpidos de almacenamiento, otras de aparicin tarda errores innatos del
metabolismo, o la sustancia blanca enfermedades degenerativas 6
(Tabla 1TABLA 1Errores Innatos del

inicio tardo del metabolismo o enfermedades de la sustancia blanca degenerativas.) A menudo presentan retinopata,

hepatoesplenomegalia , perturbacin mirada, o la sustancia blanca de la enfermedad; ninguna de estas

caractersticas estaban presentes en este paciente. El diagnstico diferencial en este caso puede incluir
trastornos mitocondriales, que se heredan por va materna a menudo. La madre de la paciente tena un trastorno

del estado de nimo y su bisabuela tena demencia de inicio tardo, pero el paciente no tena las caractersticas
clnicas de una enfermedad mitocondrial, como baja estatura, prdida de la conduccin cardiaca, diabetes,
enfermedad de la retina, o la prdida de audicin .
Demencia frontotemporal
Las caractersticas del trastorno de este paciente son ms consistentes con el diagnstico de la demencia
frontotemporal, que fue descrito por primera vez por Arnold Recoger en 1892. frontotemporal objetivos demencia
circuitos de las cortezas frontoinsular bilaterales 7; estos fueron los primeros circuitos involucrados en este
caso. Los pacientes con demencia frontotemporal que comienza en el lado izquierdo del cerebro presentes con
afasia progresiva primaria. Los pacientes con demencia frontotemporal que comienza en el lado derecho del
cerebro se presentan con sntomas psiquitricos asociados con la variante conductual de la demencia
frontotemporal; los seis principales sntomas son la desinhibicin, apata, prdida de la simpata y la empata,
conductas repetitivas, hiperoralidad, y la prdida de la funcin ejecutiva. Una posible diagnstico de la variante
conductual de la demencia frontotemporal puede hacerse si tres de estos seis sntomas estn presentes 8; este
paciente tena al menos cinco. Un diagnstico probable de la variante conductual de la demencia frontotemporal
puede hacerse si la atrofia frontotemporal selectiva o hipometabolismo est presente o si el paciente tiene una
mutacin gentica que se sabe que causa la demencia frontotemporal.
La demencia frontotemporal es la causa ms comn de demencia en los adultos menores de 60 aos de
edad 9; inicio de los sntomas se produce normalmente en la sexta dcada. La mayora de los pacientes
afectados se pens inicialmente para tener una condicin psiquitrica primaria ya menudo estn siendo vistos
por el matrimonio o la adiccin a los consejeros, psiclogos, funcionarios de relaciones humanas, o consejeros
legales (como en este caso). La mayora de los casos de demencia frontotemporal son espordicos, pero el 10 a
15% de los casos estn asociados con una mutacin gentica autosmica dominante.

10

Los tres subtipos de

demencia frontotemporal se basan en los tipos de inclusiones presentes en el cerebro: tau, TDP43 (protena de
unin a ADN respuesta transactivo 43), y FUS (protena de unin al ARN fusionado en el sarcoma). Tau se
asocia a menudo con parkinsonismo pero casi nunca con la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), mientras que
TDP43 y FUS son ms propensos a ser asociado con la demencia frontotemporal y ALS.
Podra este paciente tiene un subtipo de demencia frontotemporal tau? Enfermedad de Pick, la forma
prototpica de la demencia frontotemporal, se asocia con los agregados citoplasmticos y gliales del tau-3R. Los
pacientes afectados presentan una demencia lentamente progresiva que normalmente comienza en el quinto y
sptima dcada y rara vez es familiar. 7 El curso de la progresin de la enfermedad en este paciente es ms
rpida y la edad de inicio es ms joven de lo que cabra esperar en un paciente con enfermedad de Pick .

10

Podra este paciente tener un subtipo TDP43 de demencia frontotemporal? Varias formas de demencia
frontotemporal estn asociados con TDP43, incluyendo enfermedades asociadas con mutaciones en el gen
progranulina 11 y enfermedades de la neurona motora.

12

El subtipo TDP43 de la variante del comportamiento de

la demencia frontotemporal es comn; aparicin por lo general ocurre temprano en la sptima dcada, y las
caractersticas clnicas son similares a las observadas en este caso. Este paciente es menor de cualquier
paciente con el subtipo TDP43 de la variante del comportamiento de la demencia frontotemporal que ha sido
descrito en la literatura.
ALS, que se asocia con TDP43 tipo B, es una seria consideracin en este paciente. Haba un aumento del tono,
lo que sugiere la posible participacin superior-motora neuronal, y es posible que su prdida difusa representaba
la enfermedad de menor motor neurona. Un estudio electromiogrfico sera til para evaluar la evidencia de ALS
en el paciente.

Las formas familiares de demencia frontotemporal y ALS son causados a menudo por una expansin de
repeticin hexanucletido en C9ORF72 13; tales formas estn asociadas con el tipo TDP43 B. De los pacientes
con demencia frontotemporal asociados a una mutacin autosmica dominante que estn siendo tratados en la
Universidad de California en San Francisco, el 53% tiene esta mutacin. Entre los pacientes con esta mutacin,
la ELA es ms comn de la demencia frontotemporal, y la edad de inicio suele ser mayor que la edad de inicio
entre los pacientes con las otras dos mutaciones ms comunes, del (asociada a los microtbulos de protena
tau MAPT gen y el) gen progranulina.
El subtipo FUS de demencia frontotemporal es el menos comn de los tres subtipos; se produce en
aproximadamente el 5% de los pacientes con demencia frontotemporal. Si este paciente tiene un subtipo FUS,
es ms probable que sea idioptica que en relacin con una mutacin en el gen, 14 desde FUS mutaciones son
ms propensos a causar ALS de la demencia frontotemporal.

15Los

pacientes ms jvenes con demencia

frontotemporal a menudo tienen un subtipo FUS ; inicio de los sntomas tiende a ocurrir en la tercera o cuarta
dcada, y los sntomas pueden incluir profunda desinhibicin, irritabilidad y prdida de inters social. La psicosis
se produce en el 30% de los pacientes afectados, y problemas de movimiento emergen tarde en el curso de la
enfermedad. Entre los pacientes afectados, hallazgos de la RM incluyen la atrofia de la corteza orbitofrontal, el
estriado ventral, y anterior del lbulo temporal y profunda atrofia del ncleo caudado.

16

Porque de corta edad de

este paciente, la falta de una historia familiar asociada a su enfermedad, y la profunda desordenada presentacin
de comportamiento, creo que un subtipo FUS de la variante conductual de la demencia frontotemporal es el
diagnstico ms probable.
Otras Consideraciones
Hacer cualquier otro trastornos tienen caractersticas que son similares a los asociados con la variante
conductual de la demencia frontotemporal? Historia de la lesin en la cabeza del paciente plantea la posibilidad
de diagnsticos alternativos. El sndrome de presin normal y el sndrome de baja presin pueden tener
caractersticas similares a las de la variante del comportamiento de la demencia frontotemporal. Tambin me
gustara buscar evidencia en la resonancia magntica de la hidrocefalia o el sndrome cerebral flacidez, porque
ambas enfermedades estn asociadas con trauma cerebral anterior. En los pacientes con hidrocefalia de presin
normal, alteraciones en el flujo de plomo lquido cefalorraqudeo para la disfuncin desproporcionada de los
lbulos frontales.17 En los pacientes con el sndrome cerebral flacidez, las lesiones pueden provocar fugas de
lquido cefalorraqudeo y la presin diferencial pueden empujar el frontal lbulos hacia abajo.

18

Por ltimo, este

paciente podra tener encefalopata traumtica crnica? Este sndrome se ve a menudo en los boxeadores y
jugadores de ftbol, provoca cambios de comportamiento progresivos seguidos por sntomas motores,

19

y se

asocia con la agregacin masiva de tau y TDP43.Progresin de la enfermedad en pacientes con encefalopata
traumtica crnica es ms lenta que la progresin se ve en este caso, aunque no sera sorprendente encontrar
alguna evidencia en el examen neuropatolgico de secuelas asociadas con la lesin grave en la cabeza que
ocurri 17 aos antes.
Resumen
Pruebas adicionales deben incluir neuroimagen y una puncin lumbar para evaluar para alta presin, la evidencia
de la enfermedad de Alzheimer, inflamacin, y un nivel elevado de masivamente tau (que es una caracterstica
de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). La forma ms rentable para realizar pruebas genticas para el gran
nmero de condiciones que son objeto de examen en este caso sera la de llevar a cabo la secuenciacin del
exoma; el mtodo utilizado debe capturar con precisin los genes asociados con las causas enumeradas en el
diagnstico diferencial, entre ellos MAPT, progranulina y C9ORF72.
Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Dr. Dickerson, podra decirnos su pensamiento cuando vio este paciente?

Dr. Dickerson: Nosotros tambin favoreci un diagnstico de la variante conductual de la demencia

frontotemporal. Evaluacin diagnstica adicional incluye imgenes cerebrales de repeticin y pruebas genticas.

DIAGNOSTICO CLINICO
Variante del comportamiento probable de la demencia frontotemporal.

DIAGNSTICO DEL DR. BRUCE L. MILLER

Variante conductuales de la demencia frontotemporal, muy probablemente debido a la neurodegeneracin
relacionada con el FUS de una causa desconocida o posiblemente debido a una mutacin gentica.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Dr. Larvie: Repetir resonancia magntica revel marcada progresin de la atrofia de los lbulos frontal y temporal
y cortezas insulares, con relativa pero no absoluta preservacin de los lbulos parietales (Figura 1D, 1E
y 1F). Estos hallazgos son consistentes con un trastorno neurodegenerativo progresivo y tpico de la
degeneracin lobar frontotemporal.
Sra. Diane E. Lucente: El paciente fue visto para una consulta gentica. La madre de la paciente, que estaba en
sus finales de los 60, tena un historial de trastornos psiquitricos, como ansiedad, ataques de pnico y
depresin; a los 41 aos de edad, pas 4 semanas en un hospital psiquitrico por trastorno de pnico. Era por lo
dems sanos. El padre del paciente falleci de unos 60 aos de cncer de colon; Segn los informes, haba sido
neurolgicamente intacto. Bisabuela materna de la paciente tena demencia de inicio tardo. El resto de la historia
de la familia no tena nada especial.
Aunque la historia familiar sugiere una baja probabilidad de una enfermedad hereditaria, nos relativamente joven
edad del paciente llev a sugerir pruebas genticas; la esposa del paciente se mostr de acuerdo.

20,21

La

secuenciacin del MAPT gen en el cromosoma 17 identificado una mutacin Gly Arg en el codn 389 (base
2170), una mutacin conocida para causar demencia frontotemporal.

22

La alteracin MAPT gen 23 tiene varios

orgenes posibles. Uno de los padres del paciente podra haber tenido un nonpenetrant MAPT mutacin,
aunque MAPT mutaciones suelen ser muy penetrante. La enfermedad podra haber desarrollado en el padre del
paciente si hubiera vivido ms tiempo, pero a nuestro entender, la diferencia de edad al inicio de la enfermedad
entre los miembros de la familia con MAPT mutaciones nunca ha sido mayor de 25 aos. Nonpaternity es una
posible explicacin, pero la explicacin ms probable es una mutacin de novo.
Hijo de la paciente tiene una probabilidad del 50% de heredar la mutacin. No se recomienda la prueba gentica
de los nios en familias con antecedentes de demencia frontotemporal, porque no hay tratamientos preventivos
estn disponibles y porque es importante respetar la privacidad gentica de menores de edad.

DISCUSIN DE LA GESTIN
Dr. Dickerson: En el tratamiento de la demencia frontotemporal, la prioridad es hacer un diagnstico clnico
confidente, que puede ser un reto. Se ha hecho enormes progresos en los 23 aos desde que la demencia
frontotemporal ha sido discutido en este foro.

24

La falta de reembolso del seguro para las pruebas de

diagnstico, en especial para la tomografa por emisin de positrones (TEP), pueden ser una
barrera. 25 imgenes PET de amiloides puede jugar un papel importante en descartar las formas atpicas de la
enfermedad de Alzheimer en pacientes con sospecha de demencia frontotemporal y PET para tau ahora est en
estudio para los seres humanos. 26
En este caso, aunque el diagnstico clnico de la demencia frontotemporal haba sido hecha por un neurlogo en
otro hospital 2 aos antes de esta evaluacin, la confirmacin del diagnstico, junto con la presencia de una
mutacin causante de la enfermedad fue impactante y preocupante a la esposa del paciente. Una vez que se

confirm el diagnstico, tuvimos que dar la noticia de que no existen terapias modificadoras de la enfermedad
para la demencia frontotemporal. Sin embargo, los sntomas de la demencia frontotemporal se pueden tratar,
idealmente por un equipo multidisciplinario de especialistas.

27

El tratamiento incluye tratamiento farmacolgico y

no farmacolgico de los sntomas, la gestin de enfermedades coexistentes, apoyo psicosocial y educacin de la

familia y, si es posible, el paciente.

28

No hay medicamentos han sido aprobados para el tratamiento sintomtico de la demencia frontotemporal, pero
muchos han demostrado efectos beneficiosos en estudios pequeos.

29 hasta 31

Por ejemplo, los inhibidores de la

recaptacin de serotonina selectivos y otros antidepresivos pueden modular la desinhibicin y el comportamiento

compulsivo, estimulantes y agentes prodopaminergic veces puede reducir la apata y deterioro atencional y
estabilizadores del estado de nimo y los antipsicticos pueden mejorar la agitacin y agresin. Los efectos
secundarios de estos medicamentos pueden ser mayores que los beneficios y siempre deben ser vigilados de
cerca. Medicamentos de este paciente incluyen benztropina de parkinsonismo, trazodona y hidroxizina para la
ansiedad y el haloperidol agente antipsictico para los sntomas conductuales.
Estrategias para el manejo no farmacolgico de los sntomas pueden incluir comportamiento, habla y lenguaje,
terapia ocupacional y terapia fsica, as como la psicoterapia (para el paciente o la familia). El paciente tambin
debe someterse a una evaluacin de la conduccin, y la competencia de atencin de la salud financiera y debe
obtener ayuda en el trabajo social con la organizacin de compensacin por discapacidad y el apoyo
psicosocial. 32,33 pagado o voluntario compaeros, ayudantes de salud en el hogar, y los programas de da o
programas de respiro puede juegan un papel importante. Por ltimo, es fundamental para ayudar a los pacientes
y sus familias con la atencin al final de su vida til, lo que facilita el acceso a los recursos de cuidados
paliativos. La Asociacin para la degeneracin frontotemporal (www.theaftd.org) y la Asociacin de
Alzheimer(www.alz.org) puede ser recursos invaluables. Aunque la investigacin sobre la demencia
frontotemporal se centra en gran medida de la comprensin de la enfermedad y ofrece pocas opciones de
tratamiento experimental, la participacin en los estudios puede proporcionar significado en una situacin de otra
manera trgica. La calidad de la colaboracin entre los proveedores de atencin y los pacientes y las familias
influye crticamente la experiencia de vivir con demencia frontotemporal.
La esposa de este paciente est con nosotros hoy y describir la experiencia de cuidar de l.
La esposa del paciente: Mi marido y yo nos conocimos cuando ramos estudiantes de primer ao de
universidad. Semanas antes de nuestro quinto aniversario de boda, nos enteramos de que un beb estaba en
camino. Durante mi embarazo, mi marido se hizo socialmente gregarios retirada.Su comportamiento se volvi
errtica: l compr cosas que no podamos pagar, comenz a tener problemas para cumplir los plazos y
siguiendo el cdigo de vestimenta de trabajo, y se retir de sus amigos. Se obsesion con escuchar varias veces
para Harry Potter libros de audio, en la medida en que cuando yo estaba en el trabajo, tuve que pedirle que
ponga su iPod de distancia.
En el momento en que nuestro hijo tena 6 meses de edad, mi marido estaba funcionando tan mal que no me
senta cmodo dejando solos juntos. Le acompaa a una cita de rutina, le dije a su mdico de atencin primaria,
"Mi esposo est actuando tan raro? - Tiene un tumor cerebral" Ella fue la primera de ocho profesionales de la
salud mdica y mental que no pudieron hacer el diagnstico.
Recibir un diagnstico preciso era fundamental no slo para la comprensin de lo que estaba ocurriendo, sino
tambin para fines prcticos. Cuando se hizo el diagnstico de la demencia frontotemporal, que me permiti
solicitar beneficios por discapacidad del Seguro Social.

Mi marido pas los ltimos 2 aos de su vida en un centro de neurorehabilitacin. Era difcil encontrar un
establecimiento que tomara una fuerte paciente joven, varn. Cuando lleg, l era incontinente y con miedo de
baarse y rutinariamente se quit la ropa. Finalmente, perdi su capacidad de caminar, hablar y tragar, y me
convert en su voz. Trabaj con el maravilloso personal de la institucin y de hospicio para desarrollar un plan
que garantiza su comodidad y dignidad aunque no prolongar su lucha. En sus ltimos momentos, los dos cogidos
de la mano y escuch nuestra cancin de la boda, reviviendo nuestro comienzo, mientras nos enfrentamos a
nuestro fin.
Mi marido muri a los 33 aos, poco despus de cumplir cuatro aos y meses de nuestro hijo antes de que
podramos haber celebrado una dcada de matrimonio. Solicit que se realice una autopsia. Estoy decidido a
que la demencia frontotemporal no tendr la ltima palabra en la historia de nuestra familia. Quiero que nuestros
hijos tengan un futuro en el que la demencia frontotemporal no es todopoderoso y que sea capaz de planificar
una vida plena. La atencin prestada al caso de mi esposo y de la demencia frontotemporal esta maana es un
paso hacia ese futuro.

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Matthew P. Frosch: En la autopsia, el cerebro pesa 1.010 gramos y tena una atrofia con un aspecto punzante
en los lbulos frontales y temporales. La posterior circunvolucin temporal superior y parietal y occipital cortezas
y la materia blanca fueron relativamente preservado (Figura2 FIGURA 2
fotografas Bruto neuropatolgicos en

laautopsia.).

El examen microscpico (Figura 3 FIGURA 3

microscpica neuropatolgicos Imgenes en laautopsia.) Revel

adelgazamiento marcado cortical, espongiosis, prominente prdida neuronal, gliosis reactiva y

abundante. Denso, suave-contorneada, inclusiones conocidas como cuerpos de Pick redondeado fueron vistos
en el citoplasma neuronal en la tincin de rutina (con una combinacin de Luxol Fast Blue y hematoxilina y
eosina) y plata impregnacin. 34,35 Esta Gly389Arg MAPT mutacin estaba presente en el C- lado del terminal de
los dominios de unin a microtbulos;la mutacin disminuye las interacciones entre tau y la protena fosfatasa
2A, un regulador de la fosforilacin de tau.

36

Tincin con anticuerpos fosfoespecficos contra tau se llev a

cabo 37; tincin con AT8 (especfico para fosforilaciones en S199, S202, T205 y) y PHF1 (especfico para
fosforilaciones en S396 y S404) revel tau que contiene inclusiones, pero la tincin con 12E8 (especfico para
fosforilaciones en S262 y S356) no.Estos resultados son consistentes con los previamente reportados con el
Gly389Arg MAPT mutacin. 38 inclusiones que contiene Tau, tales como cuerpos enrollados en oligodendrocitos,
eran abundantes en la sustancia blanca; tales lesiones de la sustancia blanca estn presentes en otras
tauopatas con y sin MAPT mutaciones. 39 No hay evidencia histopatolgica o inmunohistoqumica de otras
enfermedades neurodegenerativas estaba presente.

40,41

El examen de la formacin del hipocampo revel relativa preservacin de las neuronas, hilos neuropilo taupositivos ocasionales y Pick cuerpos en el giro dentado, y abundantes inclusiones que contiene tau en la alveus y
fimbria. El tronco cerebral tena prdida neuronal, gliosis, procesos neurticas que contienen tau, y raras
inclusiones neuronales citoplasmticas tau-positivas en la sustancia negra; Escoja cuerpos y neuritas distrficas
que contiene tau-estaban presentes en la pontis base y mdula. En la mdula espinal, tracto corticoespinal
lateral y anterior mostraron degeneracin moderada; el nmero de clulas del asta anterior era normal, pero
numerosos hilos neuropilo que contiene tau-estaban presentes.

Los hallazgos clnicos y patolgicos apoyan el diagnstico de degeneracin lobar frontotemporal asociada con un
Gly389Arg MAPT mutacin, con inclusiones tau-positivas (Escoja cuerpos) y la participacin de la sustancia
negra. 42 Una condicin asociada con las caractersticas patolgicas de la enfermedad de Pick y un
Gly389Arg MAPT mutacin se ha descrito previamente 22,43,44;Se han reportado casos en pacientes menores
de esta paciente de inicio de los sntomas.
caractersticas de la enfermedad de Pick.

45

OtrosMAPT mutaciones tambin pueden causar tauopatas con

35

Dr. Harris: Dr. Miller, tienes algun comentario?

Dr. Miller: Quiero dar las gracias a la esposa del paciente, cuyo coraje nos inspira. Usted fue a travs de la
tragedia que las familias de los pacientes con demencia frontotemporal menudo soportan: la angustia severa ya
menudo aos sin un diagnstico. La gestin de la demencia frontotemporal cambiar con el tiempo, y como lo
hace, tendremos que hacer diagnsticos temprano para que podamos intervenir.
Dr. Harris: Esta conferencia fue apoyada por un regalo de Sarah y John Weinberg, en honor a Betty U. y William
F. McNeely, ambos de los cuales se asociaron con las conferencias clinicopatolgicas (CPC) durante muchos
aos. Me gustara invitar al Dr. Weinberg, quien es pediatra jubilado, para comentar.
Dr. Sarah K. Weinberg: Tenemos el placer de unirme a ustedes para esta CPC para honrar la memoria de mi
madre y su padrastro, Betty y Bill McNeely. En 1957, Betty fue contratado como editor adjunto de los CPC. En
esos das, dos casos fueron discutidos cada semana, aqu en el ter Dome. El debate fue grabado en una
grabadora de carrete a carrete, que se consider el estado de la tcnica en el momento, y luego transcrita por
Betty. Su trabajo consista en hacer una discusin de lectura de la grabacin a veces sinuoso y con frecuencia
inaudibles. A la edad de 16 aos, asist a algunas de estas CPC. Recuerdo especialmente un caso de
hemocromatosis en una mujer que haba estado tomando sulfato ferroso al da durante ms de 40 aos.

46

Ese

fue el comienzo de mi educacin mdica. Me suscrib a la revista New England Journal de Medicina dela
universidad, la escuela de posgrado, y la escuela de medicina, y todava me suscribo hoy.
A finales de 1960, se decidi que un internista practicante debe resumir las cartas de los pacientes y preparar las
presentaciones de casos - un trabajo previamente realizado por jefes de residentes en la patologa. Bill fue
contratado para el trabajo y continu hacindolo despus de la muerte de Betty en 1995, hasta 2003. Bill recibi
un diagnstico de demencia, enfermedad probablemente de Alzheimer, en 2004, y muri en 2011. l don su
cerebro para la Investigacin de la Enfermedad de Massachusetts Alzheimer centro con la esperanza de aadir a
nuestra comprensin de la demencia.
Estamos orgullosos de la dedicacin de Bill y Betty dio a las CPC y feliz de que hemos sido capaces de
desempear un papel en la toma de esta CPC posible.

DIAGNSTICO ANATMICO
Degeneracin lobular frontotemporal con inclusiones tau-positivas (subtipo de la enfermedad de Pick) debido a
un Gly389Arg MAPT mutacin, dando lugar a la variante conductual de la demencia frontotemporal con
parkinsonismo.
Presentado en Neurologa Grand Rounds.
El examen patolgico fue apoyado por el Centro de Investigacin de la Enfermedad de Alzheimer de Massachusetts (National
Institutes de Salud subvencin P50 AG05134). Dr. Dickerson fue apoyado por la Fundacin Krupp y los Institutos Nacionales de
Salud (subvencin NS084156). Este caso fue el primero de la serie Betty U. y William F. McNeely Conferencia Clinicopathological
Memorial, con el apoyo de una donacin del Dr. Sarah Weinberg y el Excmo.John Weinberg.
Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
Dr. Miller informa recibir honorarios de los miembros del consejo (pagadas a su institucin) de la Fundacin Larry L. Hillblom, la
Fundacin John Douglas francesa de Alzheimer, y el Consorcio Tau y honorarios de consultora de TauRx, Allon Therapeutics, BristolMyers Squibb y Eli Lilly. Dr. Dickerson informa recibir honorarios de consultora de Merck, el Foro y el Grupo de Aprendizaje Med y el

pago para el desarrollo de presentaciones educativas del Grupo de Aprendizaje Med. Se inform de ningn otro posible conflicto de
inters relevante para este artculo.
Damos las gracias a la esposa del paciente por su apoyo a nuestros esfuerzos por aprender del caso de su marido.

FUENTE DE INFORMACIN
Desde el Departamento de Neurologa de la Universidad de California, San Francisco, San Francisco (BLM); y los Departamentos de
Neurologa (BCD, MPF), Radiologa (ML), y Patologa (MPF) y el Centro de Gentica Humana de Investigacin (DEL), Hospital
General de Massachusetts, y los Departamentos de Neurologa (BCD), Radiologa (ML), y Patologa (MPF), la Escuela de Medicina
de Harvard - ambos en Boston.
CASOS DE REGISTROS DEL HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

Richard C. Cabot, Fundador, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Eric S. Rosenberg, MD, Editor, Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor Asociado, Alice M.
Cort, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling , Asistente Editor, Emily K. McDonald, Editor Adjunto

Caso 31-2.012 - Un hombre de 18 aos de edad con Visin borrosa, disartria

y ataxia
Phoebe H. Yager, MD, Aneesh Singhal B., MD, y Ral G. Nogueira, MD
N Engl J Med 2012; 367: desde 1450 hasta 1460 11 de octubre 2012 DOI: 10.1056 / NEJMcpc1208150
Compartir:
Artculo
Referencias
Artculos Citando (1)
Letras

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. Patricia L. Musolino (Neurologa): Un hombre de 18 aos de edad, fue trasladado a este hospital debido a
visin borrosa, disartria y ataxia, que al parecer haba progresado hasta el coma.
El paciente haba estado bien hasta 18:00 de la noche antes de su ingreso, cuando tuvo un comienzo brusco de
debilidad, temblores y pandeo de sus piernas, y la torpeza de su mano derecha. Aproximadamente 20 minutos
despus, su discurso se convirti arrastrando las palabras;sus padres lo llevaron a la sala de emergencia en otro
hospital. Mientras que en el trnsito, la disartria empeor y el paciente inform visin borrosa. A su llegada al
hospital 1 hora despus del inicio de los sntomas, se requiere la asistencia de entrar en una silla de
ruedas. Inform estar fuera de equilibrio y mareo, con visin borrosa y dolor en la base del lado derecho del
crneo. En el examen, estaba alerta y orientado, pero lento para responder, y l se ech a rer de forma
intermitente inapropiada. Los signos vitales eran normales, y la saturacin de oxgeno fue del 100% mientras
respiraba aire ambiente. En la exploracin neurolgica, los alumnos y los movimientos extraoculares eran los
informes, normal, sin nistagmo. El discurso fue arrastrando las palabras. El primer par craneal no se puso a
prueba; resultados de las pruebas de los otros nervios craneales eran normales. Los reflejos tendinosos
profundos eran 1+ y simtrico. Alternando movimientos de las manos eran lentos, con un poco de falta de
coordinacin; su actuacin en las pruebas-dedo-nariz era exacta.
El recuento de glbulos blancos era 8.600 por milmetro cbico, con 80% de granulocitos, 14% de linfocitos, y 6%
de monocitos. El resto del hemograma completo y los resultados de las pruebas de funciones renales y del
hgado de funcin fueron normales, as como los niveles de electrolitos y glucosa, mediciones de gases en
sangre arterial realizadas mientras el paciente respiraba aire ambiente, y otros resultados de la
prueba. Proyeccin de la sangre por el alcohol y la orina de las toxinas y las drogas fue negativa. La tomografa
computarizada (TC) de la cabeza fue supuestamente normal. El paciente fue ingresado en otro hospital. Una
puncin lumbar se realiz;1 tubo del lquido cefalorraqudeo (LCR) apareci con sangre, con despejndose
gradualmente.Segn se informa, el recuento de glbulos blancos era 9 por milmetro cbico en tubo 1 y 1 por
milmetro cbico en el tubo 4, y el recuento de glbulos rojos era 10.000 por milmetro cbico en el tubo 1 y el 54

por milmetro cbico en el tubo 4. El nivel de protena fue 58 mg por decilitro, y el nivel de glucosa 62 mg por
decilitro (3,4 mmol por litro). No hay organismos fueron vistos en la tincin de Gram.
Durante la noche, el paciente con frecuencia agitaba sus brazos y piernas, segn su madre. En el examen de la
maana siguiente, estaba alerta y orientado, comunicativo, e inquieto, con movimientos intermitentes de los
brazos; la fuerza era normal, los movimientos oculares estaban llenos, los alumnos fueron reactivos, y no haba
ataxia leve. Aproximadamente a las 11:30 am, dificultad para caminar desarrollado, comenz sacudida violenta
de sus piernas y brazos, y se convirti en incapaz de hablar. La resonancia magntica (RM) realiz 30 minutos
ms tarde, despus de la administracin de lorazepam (5 mg en incrementos de 1 mg para disminuir los
artefactos de movimiento), segn los informes revel cambios de seal anormal en el tronco cerebral.
El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el otro hospital. En el examen, que estaba
somnoliento pero despierto a los estmulos dolorosos. Durante los prximos 3 horas, se apareci a ver y or a su
madre, pero era incapaz de hablar. Poco antes de la transferencia a este hospital, postura extensora con los
puos cerrados y los brazos rgidos desarrollado. A la llegada del equipo de transporte, succinilcolina, propofol,
rocuronio y fentanilo se administra y la trquea fue intubada. El paciente fue trasladado en helicptero al hospital,
llegando aproximadamente 23 horas despus de la aparicin de los sntomas. Lorazepam y fentanilo adicional se
administraron en trnsito.
Historia del nacimiento y desarrollo de la paciente era normal, y que haba sido previamente sano, con una
discapacidad de aprendizaje. Le haban araado por el perro de un vecino de 3 semanas antes de la admisin; el
estado de vacunacin del perro era desconocido, pero el animal sigui apareciendo as. Aproximadamente 2 das
antes de la admisin, el paciente haba quitado una garrapata incrustada, que no estaba llena de sangre, de su
piel. l tom ningn medicamento y no tena alergias. Viva con su familia, haba asistido a los 3 aos de la
escuela secundaria, y trabaj en un puesto de servicio. Su abuelo y su madre haban tenido sntomas isqumicos
transitorios, una ta materna haba muerto de ceroidolipofuscinosis, y medio-hermano tena una discapacidad de
aprendizaje.
El paciente fue ingresado en la UCI peditrica en este hospital. En el examen, que fue ventilado mecnicamente
con un tubo endotraqueal. No hubo desviacin tnica de la cabeza hacia el lado izquierdo. Los alumnos eran de
3 mm de dimetro y, reflejos corneales dbilmente reactivos estaban presentes, y no haba reflejo
oculoceflico. El tono en los brazos se increment ligeramente, y se llevaron a cabo en la posicin extendida. Los
dedos estaban firmemente flexionadas pero sin signo de Hoffmann (flexin de la falange distal del pulgar y de la
segunda y tercera falanges de otro dedo en aprovechar el ndice, medio, o el dedo anular). Las piernas se
extendieron y trmula, con gran aumento del tono extensor. Hubo clonus sostenido, y los reflejos plantares eran
extensor. El paciente respondi a estmulos nocivos con una mayor extensin de los brazos y el triple flexin
(cadera, rodilla y tobillo) de las piernas. El resto del examen era normal.
El recuento de glbulos blancos era 10.900 por milmetro cbico (rango de referencia, 4500 a 13000), con 85%
de neutrfilos (rango de referencia, de 40 a 62), el 9% de linfocitos (rango de referencia, 27 a 40), y 6% de
monocitos (referencia rango, 6 a 11); el nivel srico de fsforo fue de 0,9 mg por decilitro (0,3 mmol por litro;
rango de referencia, 2.6 a 4.5 mg por decilitro [0,8 a 1.5 mmol por litro]); y los resultados de las pruebas de
coagulacin y renal en funcin fueron normales, al igual que los niveles sanguneos de hemoglobina, plaquetas,
dmero D, cido lctico, electrolitos, calcio, magnesio, lipasa, amilasa, protenas totales y albmina.
Diez minutos despus de la admisin, se llev a cabo un procedimiento diagnstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dr. Phoebe H. Yager: Todos los ponentes son conscientes del diagnstico. Yo era el intensivista peditrico que
recibi la llamada de transporte desde el otro hospital; Escuch la historia inusual de un hombre de 18 aos de
edad, sana con la aparicin aguda de la ataxia, visin borrosa, y disartria que en 17 horas los informes, haba
progresado hasta el coma con posturas extensor. El diagnstico no se haba hecho. Sobre la base de la historia,
el examen fsico y el ritmo de progresin, el diagnstico ms probable fue un sndrome de derrame cerebral en
evolucin que implica la fosa posterior. Cada segundo de retraso al tratamiento en esta situacin podra tener un
efecto directo sobre la supervivencia y el grado de discapacidad a largo plazo de este joven.
Manejo Inicial y Transporte
Mi primer objetivo era garantizar todo el apoyo necesario para la vida del paciente en el camino a este
hospital. Por lo tanto, recomend intubacin inmediata de la seguridad de las vas respiratorias, as como la
colocacin de dos de gran calibre catteres intravenosos perifricos para la reanimacin con lquidos, si es
necesario. Mi segundo objetivo era agilizar el transporte y anticiparse a las necesidades para la evaluacin y el
tratamiento eficaz a la llegada. Arregl para el transporte areo rpido y alert al equipo de neurologa de la
inminente llegada del paciente, de modo que un proveedor podra satisfacer el helicptero llega en el helipuerto
para recuperar los estudios de imagen para su revisin inmediata con neurorradiologa mientras que otro podra
examinar al paciente con el pediatra equipo de la UCI. El equipo de intervencin neurolgica tambin fue
alertada, y la suite de cateterismo intervencionista fue preparado para el paciente.
La disartria, ataxia, y Alteracin Nivel de Conciencia en un Adulto joven
El paciente fue informado de que en estado de coma despus de presentar con disartria y ataxia.Hay un nmero
de maneras de acercarse a este diagnstico diferencial. Como un intensivista, he sido entrenado para
preguntarme, Qu es lo peor que le puede estar pasando esto, si perdido, podra conducir rpidamente a daos
irreversibles o la muerte? Trastornos neurolgicos agudos que conducen a daos cerebrales irreversibles o la
muerte (por ejemplo, accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico, el espacio que ocupan las lesiones y
edema cerebral difuso) hacerlo mediante la interrupcin del centro de la respiracin, lo que lleva a una
insuficiencia respiratoria;mediante la inhibicin de la sangre u oxgeno entrega adecuada al cerebro; o al causar
hipertensin intracraneal, lo que lleva a los sndromes de herniacin.
Un accidente cerebrovascular hemorrgico debido a la ruptura de un aneurisma o sangrado de una malformacin
arteriovenosa pareca poco probable en este paciente, ya que estas condiciones son tpicamente asociados con
dolor de cabeza intenso y las pruebas de sangre intracerebral o subaracnoidea en la TC de cabeza.

1,2

lesin

cerebral traumtica fue descartado debido de una historia negativa y una ausencia de hallazgos sugestivos en el
examen fsico.
Los pacientes con tumores de la fosa posterior pueden presentar ataxia, trastornos de visin, dolor de cabeza y
vmitos. Sin embargo, la progresin de la enfermedad de este paciente era demasiado rpido, a menos que un
tumor se haba alcanzado una masa crtica y ha causado, hidrocefalia obstructiva aguda o compresin del tronco
cerebral (en cuyo caso, se podra esperar para ver ventrculomegalia o evidencia de hernia en la TC de la
cabeza) o menos que hubiera hemorragia aguda en un tumor (en cuyo caso, se podra ver lateralizacin dficits
asociados con sangre en la cabeza CT).
Un absceso cerebelosa tambin podra conducir a la hidrocefalia obstructiva en peligro la vida y el sndrome de
hernia. Aunque absceso cerebeloso suele ir acompaado de fiebre y leucocitosis, su ausencia no descarta
infeccin cerebral pigeno. 3 Incluso si el propio absceso eran indetectables, cabra esperar para ver el efecto de
masa sobre una cabeza CT obtuvo sin material de contraste.Ms all de esta lista de posibles diagnsticos,
muchas otras enfermedades que amenazan la vida(Tabla 1 TABLA 1
Diagnstico diferencial de Agudo-Onset

disartria y ataxia Seguido por Extensor Posturing en un hombre joven.) Fueron descartadas ya fuera en el otro hospital o

despedidos sobre la base de la historia del paciente y el curso clnico.

4.8

Un accidente cerebrovascular isqumico debido a una embolia o evento trombtico pareca ms probable dado
el tempo de la enfermedad del paciente, la historia, la exploracin fsica y la supuesta falta de hallazgos en la TC
de cabeza. 9 Una revisin preliminar de la resonancia magntica del cerebro obtenidas en el otro el hospital
indica cambios en todo el tronco cerebral y aument la sospecha de un derrame cerebral que afecta la
circulacin posterior. El paciente fue sedado a su llegada al hospital, lo que limita la evaluacin
neurolgica. Sobre la base de los antecedentes del paciente, antes de la sedacin, de parecer ver y or sin
responder, l pareca estar en un bloqueado en el estado con la postura de descerebracin, un hallazgo que,
junto con los estudios de imagen, era altamente sugestiva de un basilar- oclusin de la arteria con un golpe del
tronco cerebral.
Dr. Ral G. Nogueira: La resonancia magntica del cerebro obtenidas en el otro hospital fue revisada
inmediatamente a la llegada del paciente en este hospital. Mostr una gran rea de difusin restringida que
implica la pontis base bilateral (Figura 1AFIGURA 1
Estudios de imagen en laadmisin.). Adems, hubo

pequeas reas de difusin restringida que implican el tlamo izquierdo y el tegmento del mesencfalo
izquierdo. El T2-ponderada y las secuencias de recuperacin de la inversin de lquido atenuada slo mostr hiperintensidad de seal sutil en las
reas antes mencionadas, un hallazgo sugestivo de un proceso isqumico temprano.

No hubo evidencia de una seal hiperintensa

basilar de la arteria (Figura 1B), que levant la sospecha de una oclusin basilar de la arteria. Se obtuvo una
tomografa computarizada de la cabeza, que mostr un signo hiperdensa basilar de la arteria (Figura 1C). Este
hallazgo tiene una sensibilidad del 61 al 71%, una especificidad del 71 a 98%, y la precisin del 66 a 94% para la
presencia o ausencia de oclusin basilar de la arteria. 10 de cabeza y CT cuello angiografa (CTA) confirm la
presencia de una trombo oclusivo que se extienden desde la porcin media a la porcin distal de la arteria
basilar (Figura 1D).
Ictus isqumico en adultos jvenes
Dr. Aneesh B. Singhal: Los accidentes cerebrovasculares isqumicos desarrollados en este joven de la oclusin
de la arteria midbasilar. Hubo una excelente correlacin clnica y radiolgica - ataxia y disartria de las lesiones del
cerebelo; oculomotor paresia de las lesiones en los ncleos de la tercera, cuarta y sexta nervios craneales; la
risa patolgica involuntaria (un fenmeno de motor sin acompaamiento emocional) de las lesiones de tronco
cerebral; y descerebracin rigidez de las lesiones por debajo de los ncleos rojos en el cerebro medio.
Frecuencia
Aunque parece sorprendente que una persona tan joven y previamente sano puede tener un derrame cerebral,
hasta el 14% de todos los accidentes cerebrovasculares ocurren en nios y adultos jvenes.

11.20

Las tasas de

incidencia son de 10 a 23 accidentes cerebrovasculares isqumicos por cada 100.000 adultos jvenes (18 a 50
aos de edad) y de 3 a 9 accidentes cerebrovasculares hemorrgicos por cada 100.000 adultos jvenes.
16

12-

Datos recientes de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades muestran que las

hospitalizaciones por accidentes cerebrovasculares en nios y adultos jvenes aument significativamente entre
1995 y 2008. 18 Por desgracia, los accidentes cerebrovasculares sigue siendo poco reconocida ya menudo mal
diagnosticados en adultos jvenes, en particular los menos de 35 aos de edad y aquellos con anormalidades en
la circulacin posterior, como este paciente.

21

La Academia Americana de Neurologa ha iniciado esfuerzos para

mejorar el reconocimiento y la gestin de los accidentes cerebrovasculares en jvenes adultos y adolescentes.

Causas

Las causas del accidente cerebrovascular en los adultos jvenes (Tabla 2TABLA 2Seleccionado Causas y factores de
riesgo de ictus isqumico en adultos jvenes yadolescentes.)
Varan segn la edad y regin geogrfica. 11-

20

diseccin de la arteria cerebral y otras arteriopatas son colectivamente el ms comn provoca en los adultos

jvenes. 20,23 Stroke rara vez se desarrolla en los jvenes de condiciones - como la aterosclerosis a gran arteria
o la enfermedad de vasos pequeos lipohyalinotic - que se atribuyen a los factores de riesgo vascular
modificables (por ejemplo, la hipertensin, la diabetes, el tabaquismo, y la hiperlipidemia) . Sin embargo, varios
estudios recientes de derrame cerebral en los jvenes han demostrado una alta incidencia de factores de riesgo
vascular modificables, lo que sugiere que la presencia de estos factores de riesgo aumenta la susceptibilidad a
un accidente cerebrovascular por cualquier causa.

16-18

factores de riesgo modificables tambin contribuyen a un

riesgo de casi el 12% de los eventos cardiovasculares recurrentes dentro de los 5 aos.

24,25

Estos datos

subrayan la importancia de la implementacin de estrategias de prevencin cardiovascular primaria y secundaria

en personas jvenes como ste.
Los pacientes jvenes con ictus a menudo se someten a exhaustivas pruebas para determinar la causa,
incurriendo en altos costos. El estudio diagnstico tpico incluye computarizada de la cabeza, la resonancia
magntica del cerebro, la angiografa (CTA, la angiografa por resonancia magntica o angiografa transfemoral
cerebral), la ecografa dplex de las arterias cartidas, la ecografa Doppler transcraneal, transtorcica o
ecografa cardiaca transesofgico, Holter, suero y pantallas de toxicologa de orina, pruebas de
hipercoagulabilidad, pruebas serolgicas para la vasculitis, examen de LCR, cultivos de sangre, y una variedad
de microbiolgicos y pruebas genticas. Los rendimientos de diagnstico de estas pruebas son muy variables
(por ejemplo, el rendimiento diagnstico de la angiografa cerebral es> 60% para el accidente cerebrovascular, y
de monitoreo Holter paciente hospitalizado es slo el 1%).

11,17

La importancia clnica de algunos resultados

anormales (por ejemplo, un bajo nivel de protena S o un ttulo elevado de anticuerpos antifosfolpidos) a menudo
es incierta debido a la falta de una relacin causal firme con arterial accidente cerebrovascular isqumico.

26

Los

sistemas de clasificacin se han desarrollado en un intento por determinar la causalidad de accidente

cerebrovascular 27-30; Actualmente, stos se utilizan principalmente para clasificar a los pacientes en estudios
de investigacin, pero es posible que en el futuro pueden ser tiles para guiar el estudio diagnstico y reducir los
costos.
En nuestro enfoque de este paciente, indicios clnicos pueden ayudar a dirigir el estudio diagnstico. Cefalea
frontal o el sndrome de Horner sugerira diseccin carotdea, recurrente estereotipados dficits neurolgicos
transitorios sugeriran estenosis arterial intracraneal, y hallazgos anormales en la piel o examen de los ojos
podran estar presentes en la enfermedad de Fabry o endocarditis infecciosa. En este paciente, la historia clnica
y los hallazgos en el examen eran reveladoras. Los resultados del examen de la sangre, orina y LCR fueron
normales. Imgenes vasculares no revel la diseccin de la arteria vertebral u otra anomala vascular. Sin
embargo, el inicio agudo de los sntomas y la oclusin de la arteria midbasilar sugieren una causa emblica. De
los factores de riesgo cardioemblico enumerados en la Tabla 2, foramen oval permeable es el hallazgo ms
frecuente en adultos jvenes con ictus.

17,29

En este paciente con accidente cerebrovascular, el tratamiento inicial debe centrarse en salvar tejido cerebral
isqumico pero no infartado y la prevencin de la progresin. Trombolisis intravenosa con activador del
plasmingeno tisular parece ser segura en pacientes jvenes con ictus,

17,31-33,

pero por desgracia, el accidente

cerebrovascular de este joven fue diagnosticado despus de la ventana de 3 horas para el tratamiento aprobado
por la Administracin de Alimentos y Drogas. La historia natural de basilar- oclusin de la arteria es sombro, con

cerca de las tasas de mortalidad del 90% en algunos estudios.

34

Desde la recanalizacin arterial temprana es

imprescindible para prevenir la progresin de carrera y la condicin clnica de este joven fue rpido declive, se
recomienda la trombolisis intraarterial, a pesar de que la seguridad y eficacia de este procedimiento permanecen
bajo investigacin. 35

DIAGNSTICO DEL DR. PHOEBE H. YAGER

Accidente cerebrovascular isqumico tallo cerebral.

DIAGNSTICO DEL DR. ANEESH SINGHAL B.

Accidente cerebrovascular emblico arteria basilar-asociado con un foramen oval permeable (embolia
paradjica).

DISCUSIN DE LA GESTIN
Comparacin de las Opciones de Tratamiento
Dr. Nogueira: Las opciones para el tratamiento de este paciente con ictus agudo incluyen la terapia
antitrombtica, la tromblisis intravenosa y el tratamiento endovascular. Desde la oclusin de la arteria basilar
aguda es poco comn, lo que representa slo el 6 y el 10% de los accidentes cerebrovasculares a gran buque,
directrices basadas en la evidencia para el manejo de la condicin de este paciente se carece.

36

Conocemos slo un ensayo controlado de tratamiento endovascular de la oclusin de la arteria basilar, que
compar la administracin intraarterial de la uroquinasa agente tromboltico con anticoagulacin sola; el estudio
incluy slo 16 pacientes y por lo tanto no pudo mostrar una diferencia significativa entre los dos mtodos.
estudio multicntrico observacional de pacientes con oclusin basilar de la arteria

38

37

Un

mostr que la terapia de

reperfusin fue superior a la terapia antitrombtica solo, pero no mostr superioridad inequvoca de intraarterial
tromblisis en comparacin con la tromblisis intravenosa. Este estudio es anterior a la utilizacin de tcnicas de
trombectoma mecnica ms modernos. Recanalizacin Embarcaciones brind proteccin contra los malos
resultados tanto en este y otros estudios, y parece que la terapia endovascular puede estar asociado con una
mayor tasa de recanalizacin de lo que es la tromblisis intravenosa.

33,39En

esta institucin, los pacientes que

han presentado sntomas durante ms de 4,5 horas son tratados principalmente por medios endovasculares,
sobre todo si una carga cogulo grande se visualiza en la CTA, como lo fue en este caso, ya que parece ofrecer
la mejor posibilidad de recanalizacin y un buen resultado.
Una consideracin importante en la gestin de la oclusin basilar de la arteria en un paciente individual es que la
enfermedad es clnicamente altamente pleomrfico; los resultados dependen de mltiples variables, incluyendo
la carga inicial de trombos y la ubicacin y el grado de flujo colateral, flujo antergrado residual, o ambos. La
sntomas pueden ser leves, incluso en pacientes con oclusin completa, a causa de flujo colateral compensatoria
a travs de la arterias comunicantes posteriores, anastomosis pial en el cerebelo, o ambos; estos pacientes
pueden hacer bien, incluso sin reperfusin. En el otro extremo se encuentran los pacientes con tetraplejia, un
bloqueado en el estado (como este paciente), o estado de coma que, sin reperfusin oportuna, ser casi siempre
tienen resultados pobres. Por esta razn, hemos decidido tratar este joven con reperfusin endovascular ,
utilizando la recuperacin de cogulo en lugar de tromblisis.
Gestin de basilar Arteria-oclusin en este paciente
Se obtuvo el acceso femoral. Se obtuvo un angiograma de la arteria subclavia izquierda para descartar una
diseccin vertebral proximal, que no se ve. Un catter de gua se coloca en la arteria vertebral izquierda a nivel
cervical distal. Se obtuvo Otra angiograma, que mostr oclusin completa de la arteria basilar justo por encima
del origen de la arteria cerebelosa anteroinferior(Figura 2A y 2B FIGURA 2
angiografa cerebral y la Obtenido

detrombos.) Y una pequea cantidad de flujo colateral desde el territorio de la arteria cerebelosa inferior al

territorio de la arteria cerebelosa superior (Figura 2B). Un microcatter se avanz en el catter gua sobre un
microhilo y navegar en la arteria cerebral posterior derecha.Un perro perdiguero de Merci (Concentric Medical)
fue desplegado (Figura2C) y luego recuperado en el catter gua. Un fragmento de un trombo que mide
aproximadamente 1,8 cm de longitud fue eliminado (Figura 2D). Repita la angiografa revel recanalizacin
completa de la arteria basilar con oclusin residual de la derecha de la arteria cerebral posterior (Figura 2E).Un
microcatter reperfusin (Sistema Penumbra 041, Penumbra) se avanz en el catter gua sobre un microhilo y
navegar en la arteria cerebral posterior derecha. Tromboaspiracin se realiz con el uso de un separador
(Sistema Penumbra 041, Penumbra) (Figura 2E). Despus se retiraron los dispositivos, se obtuvo un angiograma
final, que muestra la reperfusin completa de los vasos de la circulacin posterior y ningn trombo
residual (Figura 2F).
El paciente fue trasladado a la UCI de neurologa. RM despus del procedimiento del cerebro revel hallazgos
similares a los observados en la RM en el otro hospital. No hay nuevas reas de infartos y alguna regresin de la
lesin del pontis base, sobre todo en su aspecto ventral, se observaron.
Dr. Musolino: Despus de someterse a una angiografa, el paciente fue ingresado en la UCI de neurologa. A la
maana siguiente, l no abri los ojos o seguir rdenes, sus pupilas eran reactiva, gag y tos reflejos estaban
presentes, y l respondi a los estmulos nocivos slo postura extensora reflexiva en todas las extremidades. Al
da siguiente, la sedacin fue destetado y la trquea fue extubado. l fue capaz de tragar, tos, mover todas sus
extremidades, y asentir con la cabeza "s" y "no." Movimientos extraoculares estaban intactos. Sus reflejos
tendinosos profundos eran hiperactivos en todo, y l tena clonus del tobillo bilaterales.
Los resultados de un panel de lpidos, un panel metablico, pruebas de funcin heptica, y estudios de
coagulacin y de hipercoagulabilidad fue normal, al igual que el nivel de homocistena;pruebas para
anticoagulante lpico fue positiva. Un estudio Holter de 24 horas no mostr fibrilacin auricular, las contracciones
ventriculares prematuras ocasionales y contracciones auriculares prematuras. Ecografa venosa de las piernas y
MRI venosa de la pelvis no revel trombos o anomalas vasculares. Transtorcica y ecocardiografa
transesofgica mostr un pequeo foramen oval permeable con shunt de izquierda a derecha de solucin salina
agitada en reposo y la derivacin de derecha a izquierda durante la maniobra de Valsalva.
El paciente fue trasladado fuera de la UCI en el cuarto da y dado de alta 9 das despus de la carrera. En vista
de la prueba de anticoagulante lpico positivo, se inici anticoagulacin con warfarina en la UCI, mientras el
paciente esperaba pruebas de seguimiento para la confirmacin del sndrome antifosfolpido y evaluacin para el
cierre del foramen oval permeable.
Dr. Scott Silverman (Neurologa): He estado siguiendo este paciente durante 2 aos desde el accidente
cerebrovascular. l est de vuelta a la normalidad; su conocimiento est en su nivel basal normal, y no tiene
aparentes deficiencias neurolgicas. l est trabajando y viviendo en casa. Aproximadamente 1 ao despus del
alta, que fue aprobado por el comit de foramen oval permeable en este hospital para el cierre foramen oval
permeable transcatter, que fue realizado por el Dr. Ignacio Inglessis con un 18 mm dispositivo Amplatzer
cribiforme (AGA Medical). La administracin de warfarina se suspendi despus de repetir la prueba no mostr
anticoagulante lpico. El paciente toma 325 mg de aspirina por va oral diariamente. Por desgracia, ha tenido dos
accidentes de trfico en los ltimos 6 meses, el ms reciente asociado con la prdida transitoria de la
conciencia. Evaluaciones extensas para accidentes cerebrovasculares o ataques repetidos han sido
negativos. Un electroencefalograma obtenido mientras el paciente fue privado-sueo era normal. Ambulatorio de
telemetra cardiaca durante 7 das no mostr arritmia. Se planea un estudio del sueo.

Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Hay alguna pregunta?

Un mdico: Despus de la terapia de reperfusin, lo hace el riesgo de aumento de la hemorragia con el aumento
de tiempo despus de la aparicin de los sntomas?
Dr. Nogueira: El riesgo de hemorragia intracraneal sintomtica despus de la terapia de reperfusin parece ser
una funcin de la cantidad de tejido infartado en el momento de la reperfusin, en lugar de una funcin de slo el
tiempo de tratamiento. 40-45 Por lo tanto, estamos tratando de pasar de un enfoque basado en el tiempo a un
enfoque basado en los tejidos, en el que las cantidades previstas de tejido muerto y rescatable juegan un papel
fundamental en nuestro proceso de toma de decisiones. Por otra parte, en algn momento usted tiene muy poco
que perder. En un paciente como este, que se encontraba en un estado locked-in y tena oclusin de una arteria
basilar que no fue recanalizacin, la posibilidad de un buen resultado es slo aproximadamente el 2%. As que
incluso en los casos en los que existe un alto riesgo de complicaciones hemorrgicas, seguiramos procedemos.
Dr. Verne S. Caviness (Neurologa): El diagnstico preciso es slo una parte del mensaje transmitido por este
caso. Los diagnsticos de la oclusin de la arteria basilar por una isquemia mbolo y pontina fueron evidentes
dentro de minutos despus de la llegada del paciente. Este caso es un ejemplo de una navegacin precisa de un
sistema complejo en el que el paso de minutos podra resultar en la disolucin de tejido cerebral del
paciente. Primero fue la decisin tomada en el hospital de referencia para enviar al paciente aqu en ambulancia
area. En segundo lugar estaban las acciones de los siguientes cuatro miembros crticos de un equipo
convocado rpidamente: el intensivista peditrico que alert al servicio de neurologa para estar junto a la cama
en el momento de la transferencia y los recursos movilizados para proceder con soporte vital, las imgenes, y la
intervencin intraarterial; el neurlogo peditrico que alert al equipo de ictus agudo e instalaciones preparadas
antes de que el paciente lleg a Boston; la carrera de alto nivel neurlogo que fue clave en la transferencia de la
paciente de la UCI de imagen cerebral urgente y en la decisin de la trombolisis; y la carrera y el neurlogo
intervencionista que recanaliza las arterias ocluidas.

ANATMICOS DIAGNSTICOS
Accidente cerebrovascular isqumico agudo debido a una embolia basilar de la arteria.
Foramen oval permeable.
Este caso fue presentado en Pediatric Grand Rounds.
Dr. Nogueira se encuentra actualmente en la Carrera Marcus y Centro de Neurociencia, Grady Memorial Hospital, y los
Departamentos de Neurologa, Neurociruga y Radiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory - tanto en Atlanta.
Dr. Singhal informa el apoyo de subvencin a su institucin de Pfizer y PhotoThera y recibir honorarios por servir como testigo
experto en casos mdico-legales relacionados con el accidente cerebrovascular en los adultos jvenes.Dr. Nogueira informa recibir
honorarios de consultora de Stryker / Concentric Medical, Covidien / ev3 neurovascular, CoAxia, Penumbra, Rapid Medical, Medical
inversa, y Neurointervention; honorarios de Concentric Medical, Covidien, y Penumbra para la participacin en los comits de
ensayos clnicos; y cuotas para servir en una seguridad de datos y la vigilancia a bordo para Rapid Medical. Se inform de ningn
otro posible conflicto de inters relevante para este artculo.
Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
Agradecemos al Dr. Lindsay Carter (Pediatra) para ayudar a organizar la conferencia, y el Dr. Verne Caviness para ayudar con la
preparacin de la historia clnica.

FUENTE DE INFORMACIN
De los Departamentos de Pediatra (PHY) y Neurologa (ABS, RGN), Hospital General de Massachusetts, y los Departamentos de
Pediatra (PHY) y Neurologa (ABS, RGN), la Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston.

ASOS DE REGISTROS DEL HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

Richard C. Cabot, Fundador, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor Asociado, Eric S. Rosenberg, MD, Editor
Asociado, Alice M. Cort, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling, Asistente Editor, Christine C. Peters, Asistente Editor

Caso 14 hasta 2010 - A 54-Year-Old Mujer con mareos y cadas

Martin A. Samuels, MD, Benjamin J. Pomerantz, MD, y Peter M. Sadow, MD, Ph.D.
N Engl J Med 2010; 362: 1815 a 1823 13 de mayo 2010 DOI: 10.1056 / NEJMcpc0910070
Compartir:
Artculo
Referencias
Artculos Citando (3)

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. Emily P. Zeitler (Medicina): Una mujer de 54 aos de edad fue admitido en el hospital a causa de episodios de
mareos resultando en cadas.
Aproximadamente 2 meses antes, mientras se diriga a trabajar, el paciente tuvo la repentina aparicin de
mareos y la sensacin de caer hacia la izquierda, asociado a diaforesis y palpitaciones. Se sent, y los sntomas
mejoraron, aunque ella continu a sentir como si ella caera a la izquierda. Ella fue trasladado en ambulancia a
otro hospital y admiti. Ella tena antecedentes de hipertensin limtrofe y fibrilacin auricular intermitente, pero
haba sido por lo dems bien. Los medicamentos incluyen metoprolol (25 mg tres veces al da), furosemida, y
propafenona. En el examen, los signos vitales segn informes mostraron cambios ortostticos en el pulso y la
presin arterial, y la evaluacin neurolgica fue normal. Los lquidos se administran por va
intravenosa. Furosemida y propafenona se interrumpieron, la dosis de metoprolol se redujo (25 mg dos veces al
da), y fue dada de alta.
Durante las prximas 6 semanas, los episodios adicionales de mareos se produjeron y el aumento de la
frecuencia; el paciente cay varias veces. Ella consult a un neurlogo y fue ingresado en dos ocasiones al otro
hospital. La resonancia magntica (IRM) del cerebro y la cartida ecografa fueron presuntamente normal. Se
inici tratamiento con meclizina, sin mejora, y se administr un curso de 5 das de levofloxacino.
En el da de la admisin, un episodio de mareo se produjo, con la sensacin de casi perder el conocimiento. El
paciente fue llevado a la sala de urgencias de este hospital por un amigo. A la llegada, ella inform de mareos
continuo, as como un dolor de cabeza generalizado. Inform de que los episodios de mareos ocurrieron
solamente cuando est de pie, no al sentarse o en decbito supino, y se asocia con una sensacin de caer,
diaforesis, debilidad en las piernas y, ocasionalmente, palpitaciones. Durante los episodios, poda or
compaeros de trabajo hablan pero no se sentan completamente alerta, y tuvo que aferrarse a un soporte para

evitar tambalearse o caerse. No le gustaba sentir la sala de spinning, y ella no tuvo cambios en la visin, prdida
de la conciencia, fiebre, escalofros, retencin urinaria, o un cambio en los hbitos intestinales.
Quince aos antes, el paciente haba tenido varios episodios de vrtigo, con una sensacin de que la habitacin
daba vueltas, que dur hasta 3 a 4 das, no estaban relacionados con la posicin o asociado con el tinnitus o
prdida de la audicin, y fueron diferentes de su actual sntomas. Los sntomas se resolvieron sin tratamiento y
no se repitan. Un diagnstico de fibrilacin auricular se haban realizado 2 aos antes de la admisin, despus
de un episodio de palpitaciones. Segn los informes, un ao antes de la admisin, la ecocardiografa
transtorcica y una prueba de esfuerzo cardaco haba sido normal. Ella tena ptosis crnica del prpado
izquierdo y edema perifrico leve.Haba tenido tres cesreas. Ella enviud, trabaj como camarera, y no haba
podido trabajar durante 3 semanas a causa de sus sntomas. Ella no fuma, bebe alcohol, o usa drogas
ilegales.Su madre haba tenido hipertensin y arritmia cardiaca y haba muerto a los 76 aos de edad, una
hermana tuvo taquicardia supraventricular ocasional, y un hijo tena epilepsia; sus otros hijos y nietos estaban
sanos. No se conoca su historia familiar paterna. Los medicamentos en la admisin incluyen metoprolol,
meclizina, y cido acetilsaliclico. Ella era alrgica a medicamentos de penicilina y sulfamidas.
En el examen, la temperatura era de 36,7 C, la presin arterial 145/63 mm Hg, el pulso de 60 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno del 99% mientras
respiraba aire ambiente. Hubo una ligera ptosis del ojo izquierdo, sin nistagmo y sin dismetra en los dedos a la
nariz o la prueba del taln a la espinilla. Hubo un temblor intencional leve en el brazo derecho. No hubo sntomas
o signos de vrtigo en las maniobras de cabeza-torneado. La marcha fue ligeramente atxica, de manera ms
prominente por lo que con la marcha en tndem, y ella inform sensacin como si estuviera cayendo hacia
delante y hacia la izquierda. Haba edema sin fvea (+) de las piernas; el resto del examen fsico y neurolgico
detallada en general era normal.
El recuento sanguneo completo, el recuento diferencial de glbulos blancos, anlisis de orina, pruebas de
coagulacin y la funcin renal y los niveles sricos de sodio, potasio, cloruro, glucosa, calcio, fsforo y magnesio
fueron normales. Deteccin toxicolgica de la orina fue negativo. Un electrocardiograma revel un ritmo sinusal
de 53 latidos por minuto, con evidencia de giro a la derecha, la desviacin del eje izquierdo, hemibloqueo anterior
izquierdo, dilatacin de la aurcula izquierda, y menor del segmento ST no especfica y las anomalas de la onda
T. MRI y angiogrfica de resonancia magntica (MRA) exploraciones de la cabeza y el cuello obtenida despus
de la administracin de gadolinio revelaron unos pocos focos de hiperintensidad inespecfica ovoide, de 5 a 6
mm de dimetro, en T 2 de formacin de imgenes-ponderada y en las secuencias de recuperacin de la
inversin de fluido atenuadas en la sustancia blanca subcortical en el lbulo frontal derecho y ambos lbulos
parietales, sin asociado realce anormal o disminucin de la difusin de imgenes de difusin ponderada; estos se
cree que representan antiguos infartos subcorticales. No se identific masa intracraneal, hemorragia o
desplazamiento de la lnea media. MRA no mostr evidencia de aneurisma o estenosis hemodinmicamente
significativa. El paciente fue ingresado en el hospital.
Medicin inicial de los signos vitales ortostticos revel cambios en la presin arterial y el pulso(Tabla 1 TABLA 1
Presin arterial y el pulsomediciones.) Que se asocia con el mareo. La solucin salina normal (un total de

1500 ml) se administr por va intravenosa; el nivel de nitrgeno de urea en plasma se redujo de 20 mg por
decilitro (7 mmol por litro) a 11 mg por decilitro (4 mmol por litro), pero mareo e inestabilidad en reposo
persisti. El monitoreo cardiaco mostr taquicardia sinusal durante los episodios de mareo. Mediciones repetidas
de los signos vitales ortostticos en el segundo da se muestran en la Tabla 1. Un ecocardiograma transtorcico

mostr una fraccin de eyeccin ventricular izquierda del 76%, sin alteraciones en la pared de movimiento, y la
insuficiencia tricspide leve.
El monitoreo cardiaco durante 24 horas revel ritmo sinusal con arritmia sinusal, con tasas que van desde 77 a
144 latidos por minuto; haba 83 aislados contracciones ventriculares prematuras, 147 contracciones prematuras
auriculares, y una carrera de la taquicardia supraventricular (7 latidos a un ritmo de 158 latidos por minuto) que
coincidi con sntomas de mareos y palpitaciones.Meclizina y metoprolol se interrumpieron. Los niveles de
electrolitos, vitamina B 1, vitamina B 12 y folato eran normales, y las pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa
tiroidea y la deteccin de la sfilis fueron negativos. Las pruebas seriadas de las enzimas cardacas no mostr
evidencia de infarto de miocardio. Se iniciaron enoxaparina y la aspirina.
En el cuarto da, el paciente inform de la aparicin repentina de palpitaciones sin dolor en el pecho o dificultad
para respirar. Las mediciones del pulso y la presin arterial se muestran en laTabla 1 Un electrocardiograma
mostr una taquicardia supraventricular con una frecuencia ventricular de 150 latidos por minuto y 2:. El bloque 1
de la conduccin, en consonancia con el aleteo auricular, y la desviacin del eje izquierdo. Metoprolol se
administr por va intravenosa (10 mg) y oral (25 mg), con un retorno del ritmo sinusal a 80 latidos por minuto y
una presin arterial de 140/50 mm Hg. El nivel de cortisol plasmtico a las 4 am fue de 3,6 microgramos por
decilitro (99 nmol por litro) (rango de referencia, <10 mg por decilitro [<276 nmol por litro]), y los niveles de
tiroxina libre, tirotropina, y triyodotironina totales fueron normales. Se inici la administracin de fludrocortisona
(0,1 mg diarios) y metoprolol (25 mg al da), y una dieta alta en sal se instituy.Cuando ella fue evaluado por el
personal de terapia fsica, tena dificultad para pararse (necesitando apoyo posterior), era incapaz de pararse con
los pies juntos y los ojos abiertos durante ms de 10 segundos, y se utiliza una estrategia paso a paso para no
caer. Los signos vitales se muestran en la Tabla 1. Se le dio un bastn para la estabilidad, y los ejercicios se
prescribe para mejorar el equilibrio. En el sexto da, no ms lejos ectopia fue visto en la telemetra cardiaca, y fue
dada de alta.
En el seguimiento de 5 das despus del alta, ella inform frecuentes episodios de mareo, vrtigo, e inestabilidad,
asociados con palpitaciones.
Se recibi un resultado de la prueba de diagnstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El Dr. Martn A. Samuels: Este 54-aos de edad, mujer con antecedentes de hipertensin limtrofe y fibrilacin
auricular intermitente ha empeoramiento intolerancia ortosttica que es resistente al tratamiento con expansin
de volumen y mineralocorticoides. Tena crnica ptosis izquierda-tapa, y un ataque de vrtigo 15 aos antes se
resolvi espontneamente y nunca reapareci. Los sntomas actuales no se parecen a las del ataque de vrtigo.
Las causas de las sensaciones de mareo
El sntoma inicial de la enfermedad actual era mareos, uno de los problemas ms difciles y comunes que los
mdicos se enfrentan en sus pacientes. El mareo es un trmino laico que refleja uno de los cuatro sndromes: el
vrtigo, que se define como una ilusin o alucinacin de movimiento debido a un trastorno en el sistema
vestibular; casi sncope, sensacin de desvanecimiento causado por la inadecuada perfusin
cerebral; desequilibrio, causado por un trastorno de la marcha; y los malos definido mareo, una manifestacin
comn de la ansiedad(Tabla 2 TABLA 2
Condiciones produciendo una sensacin demareo.). Para complicar la

evaluacin de los pacientes con mareo es el hecho de que frecuentemente hay ms de una causa. El reto clnico
es reconocer la causa dominante en la que los sntomas secundarios o colaterales pueden
superponerse. Problema actual de este paciente no es vrtigo, porque no hay ninguna descripcin de

movimiento ambiental y el paciente distingue claramente el sntoma actual desde el vrtigo que tena 15 aos
antes.
Cerca-Sncope
La principal causa de mareos en este paciente es casi sncope (la sensacin de desmayo inminente), que se
producen exclusivamente en la postura vertical. Los sntomas asociados de diaforesis y taquicardia son
fenmenos secundarios, como resultado de las reacciones autonmicas simpticas a la disminucin de la
perfusin cerebral. Cerca-sncope es distinguible de un ataque isqumico transitorio - un ataque isqumico
transitorio se produce en un territorio vascular particular, mientras que casi sncope se debe a hipoperfusin
cerebral global.Este paciente podra aliviar los sntomas al acostarse, lo que sugiere que el vrtigo es causado
por ortosttica (postural) intolerancia. Causas de casi sncope se resumen en la Tabla 3 TABLA 3
Causas

de casi sncope y Condiciones o factoressubyacentes..

Taquicardia sin hipotensin que se produce exclusivamente en la postura vertical se llama el sndrome de
taquicardia postural ortosttica; esta puede ser una manifestacin de la intolerancia ortosttica leve o
simplemente una manifestacin de la ansiedad, mientras que en la postura erguida. Mareos durante o
inmediatamente despus del ejercicio es sugestiva de una causa cardiaca (por ejemplo, estenosis artica,
hipertrofia septal asimtrica cardaco, o isquemia coronaria), pero este no era el caso en este paciente.Varios
arritmias cardacas pueden ser una causa de mareos, pero en este caso, mareos tenido una relacin
inconsistente con la presencia de las arritmias y ocurri solamente cuando el paciente estaba en la postura
erguida. Esto significaba que la principal causa de los mareos fue probablemente la hipotensin ortosttica y que
las arritmias eran un fenmeno colateral, posiblemente producido por el mismo trastorno subyacente, pero no la
causa del sntoma. La hipoglucemia produce un conjunto similar de los sntomas, pero no sera sintomtico en
slo el postura erguida.
Superpuesta a la importante problema de la intolerancia ortosttica puede haber cierto grado de trastorno de la
marcha, pero la ausencia de signos inequvocos de enfermedad neurolgica (por ejemplo, el parkinsonismo, la
espondilosis cervical, mielopata, neuropata, o disfuncin del sistema cerebelosa en cualquier posicin distinta
de la posicin vertical ) me lleva a la conclusin de que el menor grado de disfuncin de la marcha era
secundario a la intolerancia ortosttica severa. La bradicinesia de parkinsonismo; la espasticidad, hiperreflexia,
signos de Babinski, y los problemas propioceptivos de la espondilosis cervical y otros mielopatas (por ejemplo, la
cobalamina o deficiencia de cobre); y las dificultades sensoriales y arreflexia de neuropata todo debe ser
evidente cuando el paciente est en la sesin y las posiciones expuestas. Sin embargo, los sntomas de esta
paciente se produjo slo cuando ella estaba en la postura erguida. Algunas formas de degeneracin puramente
lnea media del cerebelo (por ejemplo, degeneracin cerebelosa alcohlica) se manifiesta en pacientes que se
encuentran slo en la posicin vertical, pero estos pacientes no tienen hipotensin ortosttica. Se encontr que
este paciente tiene hipotensin ortosttica, definida como una cada en la presin sistlica de ms de 20 torr o
una cada en la presin diastlica de ms de 10 torr en la que surge de la propenso a la postura erguida. Casi
todas las mediciones de la presin arterial en este paciente eran ms bajo cuando estaba en posicin vertical,
ms alto cuando ella estaba sentada, y el intermedio mientras estaba acostado.La frecuencia cardaca se levant
como el paciente de pie, excepto cuando metoprolol estaba presente. Ella tambin tena una historia de
fibrilacin auricular y otros episodios documentados de taquicardia supraventricular, a veces asociado con el
sntoma principal de mareo.
La perfusin cerebral y la Intolerancia ortosttica

El mantenimiento de la perfusin cerebral cuando una persona se encuentra en la postura erguida es una
caracterstica nica del sistema nervioso humano, ya que ningn otro animal que en repetidas ocasiones se
acuesta y se levanta se enfrenta al reto de tener la cabeza en lo que va por encima de su corazn. Para analizar
correctamente los sntomas de este paciente, se debe considerar el mecanismo que se encarga del
mantenimiento de la perfusin cerebral en la postura vertical - la funcin normal del sistema simpatoadrenal. La
rama simptica del sistema nervioso autnomo est representado por los nervios simpticos, que utilizan la
norepinefrina como su neurotransmisor, y la mdula suprarrenal (un ganglio simptico que tambin acta como
una glndula), que segrega epinefrina en la sangre.

intolerancia ortosttica resultados cuando el

simpaticosuprarrenal sistema es incapaz de mantener la presin de perfusin cerebral en la postura erguida. Las
causas de esta incapacidad para mantener la presin de perfusin cerebral incluyen deplecin de volumen,
neuropata autonmica, el bloqueo farmacolgico de los receptores utilizados por el sistema simpatoadrenal y
baja regulacin de estos mismos receptores debido a la exposicin crnica a los agonistas naturales (adrenalina
y noradrenalina).
Los signos vitales ortostticos de este paciente mejoraron despus de la administracin de fluidos, un resultado
que sugiere la presencia de un componente de la deplecin de volumen. Las enfermedades del sistema nervioso
(por ejemplo, la enfermedad o la atrofia de mltiples sistemas de Parkinson) y neuropatas como la neuropata
diabtica pueden ser asociada con la insuficiencia autonmica que lleva a la hipotensin ortosttica, pero este
paciente no tena ninguna evidencia de cualquiera de estas enfermedades. Adems, ella no estaba tomando
ningn medicamento que bloquear la accin de la epinefrina o norepinefrina. Esto nos deja con un diagnstico de
la exposicin crnica a la epinefrina y la norepinefrina, que puede ser una consecuencia de la sobreproduccin
de estos agentes por tumores de las clulas cromafines de la mdula adrenal (feocromocitoma) o en sitios
extraadrenales (paraganglioma extraadrenal).
Aunque no fue elevado impresionantemente la presin arterial del paciente, no hay duda de que ella tena
hipertensin crnica. Ella tena antecedentes de hipertensin limtrofe y estaba tomando furosemida, metoprolol y
propafenona, presumiblemente prescrito para controlar su presin arterial y fibrilacin auricular. La hipertensin
tambin es sugerido por las anomalas de la sustancia blanca que se observaron en la resonancia magntica del
cerebro que se obtuvo en este hospital, pero que no se observaron en una resonancia magntica obtenida en
otro lugar unas semanas antes. No he podido comparar las dos exploraciones, pero si estas lesiones se haban
acumulado a lo largo de un perodo de unas pocas semanas, indicara una aceleracin de la hipertensin. La
presin arterial del paciente era a menudo Esta mayor en la posicin de sentado que en las posiciones de pie y
en posicin supina, una caracterstica que sugiere que la compresin del abdomen caus un aumento en la
presin arterial. Esta constelacin de hallazgos sugiere fuertemente la presencia de un tumor secretor de
catecolaminas en el abdomen, a saber, un feocromocitoma adrenal.
En la revisin de la historia clnica, podemos suponer que el episodio remota de vrtigo fue probablemente un
ataque de neuritis vestibular o vrtigo posicional paroxstico benigno no relacionado con los sntomas
actuales. La ptosis podra representar el sndrome de Horner parcial causada por un tumor secretor de
catecolaminas extraadrenal, pero esto es muy poco probable dada la longevidad del hallazgo. Por otra parte, no
se describen las otras caractersticas del sndrome de Horner (miosis y anhidrosis).
Feocromocitoma
Feocromocitoma (del griego, que significa tumor de color oscuro) es una neoplasia de clulas cromafines,
primero descritas y nombradas por Ludwig Recoger en 1912. La mayora de los tumores de clulas cromafines
surgen en la glndula suprarrenal y que se conoce como feocromocitomas. El 10% que son extraadrenal se
conocen como paragangliomas y surgir de clulas cromafines en lugares extraadrenales, incluyendo el rgano

de Zuckerkandl, la vejiga urinaria y la vaina carotdea. Alrededor del 90% de los feocromocitomas producir algn
grado de hipertensin, que puede estar unido a travs del tiempo con hipotensin ortosttica. La hipotensin
ortosttica en pacientes con feocromocitoma es probablemente el resultado de la baja regulacin de los
receptores de catecolaminas debido a la exposicin a largo plazo para el neurotransmisor, as como la deplecin
de volumen causada por la inhibicin del sistema renina-angiotensina.

A los pocos pacientes con

feocromocitoma slo tienen hipotensin ortosttica, sin evidencia de hipertensin.

3-7

mayora de los pacientes

con feocromocitoma tiene signos de hipertensin en el cerebro, como se evidencia por imgenes por resonancia
magntica, incluso aquellos en los que las presiones de sangre medidos no son muy elevada, como en este
paciente.
El diagnstico de feocromocitoma se realiza midiendo los niveles de catecolaminas en el suero y los niveles de
catecolaminas de metabolitos en el plasma y la orina. Imgenes abdominales por lo general muestran la masa
suprarrenal. En los pacientes con niveles de catecolaminas elevadas y una exploracin normal tomografa
computarizada (TC) del abdomen, un radionucleido escanear con

123

I-metayodobencilguanidina puede detectar

un paraganglioma.
El nmero de pacientes con una causa gentica definida para el feocromocitoma est aumentando a medida que
ms genes que causan el tumor se estn encontrando. Los pacientes con feocromocitoma deben hacerse la
prueba de mutaciones en estos cuatro genes: los von Hippel-Lindau (VHL gen), el reordenados durante
transfeccin (RET) proto-oncogn, el succinato deshidrogenasa subunidad B (SDHB), y la subunidad D succinato
deshidrogenasa (SDHD). 8 El neurofibromatosis tipo 1 (NF1 gnica) tambin se asocia con feocromocitoma. No
hay evidencia clnica de que feocromocitoma de este paciente tiene una causa gentica, pero el paciente tiene
miembros de la familia con arritmias; el descubrimiento de que ella alberga uno de los genes conocidos para
producir el tumor podra ser importante para la futura gestin de la enfermedad y para el asesoramiento
familiar. En un estudio, 24% de los pacientes con feocromocitoma no sindrmica tenido mutaciones en uno de
estos genes; los pacientes eran 59 aos de edad o menos, y los tumores eran unilateral en la mayora de los
pacientes. 9
Resumen
Un feocromocitoma adrenal es el diagnstico ms probable en este caso. La prueba de diagnstico debera
haber sido la medicin de los niveles sricos de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) y en
suero y orina de metabolitos de las catecolaminas (metanephrines y normetanephrines). Una tomografa
computarizada del abdomen, probablemente, revel una masa suprarrenal, que posteriormente se habra
retirado, probablemente por va endoscpica, despus del bloqueo de los receptores de catecolaminas
preoperatoria adecuada.
Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Que tengamos el diagnstico de los estudiantes de medicina?
Un estudiante de medicina de Harvard: Pensamos que este paciente tena tres problemas principales: disfuncin
autonmica; La disfuncin de la columna posterior, causando la ataxia y deficientes propiocepcin; y un ritmo
cardiaco anormal. Feocromocitoma podra explicar su intolerancia y arritmias ortosttica y disfuncin columna
posiblemente posterior. Sndrome de taquicardia ortosttica postural podra explicar su intolerancia ortosttica y
palpitaciones, pero es un diagnstico de exclusin. Tambin hemos considerado atrofia sistmica mltiple como
causa de su insuficiencia autonmica primaria, pero la mayora de los pacientes con esta enfermedad tienen
problemas de motilidad gastrointestinal, que este paciente no tena; esto tambin es un diagnstico de
exclusin. Nuestro diagnstico es feocromocitoma.
Dr. Harris: Dr. Rhee, que cuid de este paciente; usted nos dice su pensamiento?

Dr. Eugene P. Rhee (Medicina): Se cree que los cambios en los signos vitales del paciente que se produjeron con
los cambios de postura fueron dominados por las excursiones en la frecuencia cardaca. Aparte de su conjunto
inicial de los signos vitales, que precedi a un bolo intravenoso de fluidos, no haba otra serie de medidas que se
reuni la definicin tcnica de la hipotensin ortosttica. Sin embargo, aunque en casos de hipotensin
ortosttica la frecuencia cardiaca normalmente no sube, no eran a menudo marcados aumentos en la frecuencia
cardaca de nuestro paciente en reposo, una caracterstica que cumple con los criterios para el sndrome de
taquicardia postural ortosttica (un aumento de ms de 30 latidos por minutos o una frecuencia cardaca de ms
de 120 latidos por minuto en pasar de una posicin supina a una posicin de pie).

10

A la espera de los

resultados de los estudios de diagnstico obtenidos durante su hospitalizacin, el paciente fue dado de alta con
el diagnstico de sndrome de taquicardia postural ortosttica.
Dr. Zeitler: Cinco das despus del alta, una medicin de catecolaminas en unas 24 horas muestra de orina
mostr 276 g de metanefrina (rango de referencia, de 30 a 180) y 1.649 g de normetanefrina (rango de
referencia, 128-484). Ped una tomografa computarizada del abdomen y se refiri al paciente a consulta con el
servicio endocrino.
Dr. Benjamin J. Pomerantz: En la parte superior del abdomen, hay una masa ovoide con avidez la mejora en el
aspecto superior de la izquierda de la glndula suprarrenal (Figura 1A FIGURA 1
abdominales

tomografacomputarizada.,Que es apreciado mejor en la imagen reordenada coronal () Figura 1B). No se

observaron otras anormalidades en el abdomen o la pelvis.Consideraciones diferenciales para una masa

suprarrenal mejorar solitario incluyen adenoma, metstasis, carcinoma de la corteza suprarrenal primaria y
mielolipoma y feocromocitoma.
Dr. Marie B. Demay (Endocrinologa): Se midi los niveles de catecolaminas en plasma para confirmar que los
niveles elevados en la orina reflejan los niveles plasmticos anormales; encontramos 0,32 nmol de metanefrina
por litro (rango de referencia, <0,50) y 5,65 nmol de normetanefrina por litro (rango de referencia, <0,9). El
paciente ya estaba tomando un bloqueador beta (metoprolol). Dado que las acciones alfa-adrenrgicos sin
oposicin puede dar lugar a complicaciones, recomendamos alfa-bloqueo con fenoxibenzamina. Sin embargo,
este medicamento no ha sido aprobado por su compaa de seguros, por lo que la trat con 1 mg de prazosin
tres veces al da, con una rpida escalada a 5 mg tres veces al da.Bloqueadores del canal de calcio tambin
pueden ser utilizados si la alfa-bloqueantes o bloqueadores beta no pueden llevarse a cabo. Se requiere la
expansin de volumen para evitar la hipotensin ortosttica que a menudo acompaa a la alfa-bloqueo, por lo
que continu fludrocortisona y prescribi una dieta alta en sal. Poco despus, una suprarrenalectoma izquierda
laparoscpica fue realizada por el Dr. Antonia Esteban.

DIAGNOSTICO CLINICO
Sndrome de taquicardia ortosttica postural.

DIAGNSTICO DEL DR. MARTN A. SAMUELS

El feocromocitoma.

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Peter M. Sadow: La glndula suprarrenal izquierda y rodeando el tejido adiposo periglandular pesaba 23,2 g
(normal, 4 a 6). En el corte, hubo un ndulo gris tannish, que mide 3,4 cm en su mayor dimensin, que surgen de
la mdula suprarrenal. Examen de cortes congelados intraoperatoria confirm el diagnstico de
feocromocitoma. En nuestro caso, el examen macroscpico de la lesin es esencial, ya que paraganglios residen

directamente adyacente a la glndula adrenal y es importante distinguir si la lesin surge de la glndula adrenal o
adyacente a la misma. Paragangliomas Intraadrenal (feocromocitomas) son casi siempre benigna , mientras que
paragangliomas extraadrenales pueden ser malignos hasta 20% del tiempo. 11-13
En el examen histolgico, la lesin es bien circunscrita, pero no encapsulado (Figura 2AFIGURA 2

Patolgica El examen de la resecado Izquierda glndulasuprarrenal.). Hay nidos y cordones de clulas gordas que tienen

grandes ncleos, agrupada cromatina, nucleolos prominentes de vez en cuando, y las inclusiones intranucleares
ocasionales (Figura 2B y insercin), una caracterstica comn en neoplasias endocrinas. El citoplasma es de
color rosa y lleno de grnulos neurosecretoras, que son evidentes en el examen microscpico de
electrones. Alrededor de estos nidos de clulas son clulas de sostn, tambin derivan de la cresta neural. El
anlisis inmunohistoqumico demostr que las clulas neuroendocrinas del feocromocitoma tieron para los
marcadores neurosecretoras cromogranina A y sinaptofisina (Figura 2C y 2D). Esta tincin, en particular para la
cromogranina A, puede ser til en el feocromocitoma distintiva de carcinoma de la corteza suprarrenal.

14

No hay caractersticas morfolgicas que distinguen benignas de las malignas feocromocitomas - incluso capsular
o invasin vascular se pueden ver en los tumores benignos. Aunque varios grupos de investigadores han tratado
de desarrollar paneles de inmunotinciones que podran ser usados para predecir el comportamiento maligno,
13,15,16

11-

que no han demostrado ser fiable. El nico marcador fiable de comportamiento maligno, como para

muchos tumores endocrinos, es el presencia de metstasis a distancia. Entre las mutaciones de la lnea germinal
encontrados en pacientes con feocromocitoma, las mutaciones en el SDHB gen estn asociadas con una tasa de
malignidad 50%. La "regla de 10" tradicional para feocromocitomas (10% extraadrenal, 10% bilateral, 10%
maligno, 10% sin hipertensin, y el 10% hereditaria) est cambiando con nuestro creciente conocimiento de la
biologa molecular de estos tumores, y aproximadamente el 25% estn ahora cree que han conocido mutaciones
asociadas. 9,11,17
Dr. Harris: Dr. Zeitler, cmo es que el paciente ahora?
Dr. Zeitler: la ltima vez que vio a sus 10 meses despus de la adrenalectoma. Ella haba tenido una mejora
rpida y espectacular en sus sntomas de mareos y palpitaciones; sin embargo, ella sigue teniendo breves
sensaciones de inestabilidad y palpitaciones cuando de pie, que se resuelven con la sesin. Estos no interfieren
con su vida, y ella ha regresado a trabajar a tiempo completo. El nivel de normetanefrina plasma disminuy
notablemente pero permaneci ligeramente elevada a las 4 y 6 meses de seguimiento (1,55 y 1,04 nmol por litro,
respectivamente). No se llev a cabo pruebas genticas.

DIAGNSTICO ANATMICO
El feocromocitoma.
Dr. Samuels informa recibir honorarios de consultora de MC Comunicaciones. Formas de divulgacin proporcionados por los autores
estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
Se inform de ningn otro posible conflicto de inters relevante para este artculo.
Este artculo (10.1056 / NEJMcpc0910070) fue actualizada el 13 de octubre de 2010, a NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIN
Desde el Departamento de Neurologa, Hospital Brigham y de Mujeres (MAS); los Departamentos de Radiologa (BJP) y Patologa
(PMS), el Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Neurologa (MAS), Radiologa (BJP), y Patologa (PMS), la
Escuela de Medicina de Harvard - todo en Boston.

CASOS DE REGISTROS DEL HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

Richard C. Cabot, Fundador, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor Asociado, Eric S. Rosenberg, MD, Editor
Asociado, Alice M. Cort, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling, Asistente Editor, Christine C. Peters, Asistente Editor

Caso 13-2012 - A 62-Year-Old Man con parestesias, prdida de peso,

ictericia y anemia
Alberto Puig, MD, Ph.D., Mari Mino-Kenudson, MD, y Anand S. Dighe, MD, Ph.D.
N Engl J Med 2012; 366: 1626 a 1633 26 de abril 2012 DOI: 10.1056 / NEJMcpc1111575
Compartir:
Artculo
Referencias
Artculos Citando (2)

PRESENTACIN DEL CASO

Dr. Norifumi Kamo (Medicina): Un hombre de 62 aos de edad, fue ingresado en el hospital a causa de
parestesias, prdida de peso, ictericia y anemia.
El paciente haba estado bien hasta aproximadamente 2 meses antes de la admisin, cuando entumecimiento,
hormigueo ("alfileres y agujas"), y ardor en sus manos desarrollados; los sntomas de forma intermitente
irradiaban proximal a la mitad del antebrazo y progresaron gradualmente a un estimado de 40% de su sensacin
normal. El dolor, la rigidez y la debilidad de las manos ocurrido; Seal disminuy la destreza de sus manos, sin
hinchazn, y comenz a soltar objetos. Tom el ibuprofeno, con mejora sintomtica mnima. Su apetito
disminuido, y se produjo una prdida de peso involuntaria de ms de 6,5 kg.
Aproximadamente 6 semanas antes de la admisin, la familia del paciente seal que los ojos y la piel (ms
notablemente sus palmas) se convirtieron poco a poco plida y amarillenta. Dos semanas antes de la admisin,
fatiga extrema, falta de aire, y la debilidad por el esfuerzo desarrollado, y los episodios de dolor abdominal se
produjeron en los cuadrantes inferiores. Rigidez en su axila desarrollado, y emigr a los hombros y el
abdomen. Una semana antes de su ingreso, su esposa observ un cambio en su modo de andar, y pareca
inestable. No fue capaz de subir cuatro escaleras sin descanso y era inestable en pie, con la resolucin despus
de deambular.Dos noches antes del ingreso, disnea, debilidad y diaforesis desarrollados. Durante el da, la
presin irradiaba sus brazos; esto se asocia con dolor abdominal difuso que intermitentemente se irradiaba a la

axila, y orina oscura desarrollado. En el da de la admisin, se calific el dolor en sus articulaciones a las 7 en
una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor ms severo. En ese momento, lleg a la sala de urgencias de
este hospital.
El paciente report aumento de las secreciones respiratorias, con una tos de duracin de 2 semanas que era
productiva de esputo de color blanco o amarillo, sin hemoptisis, fiebre, dolor de cabeza, nuseas, vmitos,
hematoquecia, melena, diarrea, otros cambios en la funcin intestinal, o sntomas de las piernas o los pies. Tena
la hipertensin y la hipertrofia prosttica benigna.
El paciente haba sido bien en un examen de rutina de 4 meses antes de la admisin. Los medicamentos
incluyen lisinopril (todos los das) y el ibuprofeno y el paracetamol, segn sea necesario para el malestar; no
tena alergias conocidas. Viva con su esposa y se retir, despus de trabajar en la industria alimentaria y en la
industria manufacturera, y estaba previamente muy activos fsicamente. Se comi el pollo, el pescado y las
verduras con regularidad y se comi la carne roja en raras ocasiones. Dej de fumar (despus de 40 paquetesao) y el consumo de alcohol de 26 aos antes de la admisin, y l no haba consumido drogas ilcitas. Cuatro
aos antes de la admisin, que haba visitado a su familia en Grecia. Tambin tuvo la caza la pesca y ciervos ido
en Nueva Inglaterra. Su padre era as, y su madre era postrado en la cama; ambos estaban en sus 90s. Una
hermana haba muerto de cncer de mama, y dos hermanos haba muerto de cncer de pulmn; sus hijos
estaban sanos.
En el examen, el paciente pareca plido. La temperatura era de 37,5 C, la presin arterial 136/63 mm Hg, el
pulso de 113 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, y la saturacin de
oxgeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. La lengua estaba hinchada y suave, las conjuntivas estaban
plidas y ictrico, y el paladar, la mucosa subglossal, y la piel fueron ictericia. El abdomen era blando, con
ternura, leve a moderado en el epigastrio, sin rebote, guardando, organomegalia, o masas. En la exploracin
neurolgica, se produjo la deriva pronador bilateralmente. La sensacin al tacto suave se redujo en
aproximadamente un 80% en manos y pies; sensacin de vibracin y temperatura se disminuy en ambas
piernas en un patrn de "media" y fue normal en ambos brazos. Una prueba de Romberg fue positiva, con
balancendose y cayendo cuando los ojos del paciente cerrados; dedo del pie, taln de aires, y el taln a los pies
eran normales. La fuerza muscular, los reflejos y el resto de la exploracin fue normal. El nivel de potasio en
sangre fue de 3,2 mmol por litro (rango de referencia, 3.4 a 4.8) y la globulina 2,1 g por decilitro (rango de
referencia, 2.3 a 4.1). Los niveles sanguneos de la otros electrolitos, glucosa, calcio, fsforo, magnesio,
fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, amilasa, lipasa, protenas totales y
albmina fueron normales, al igual que las pruebas de la funcin renal; pruebas para isoenzimas de creatina
quinasa y troponina I fueron negativos, y otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1TABLA 1
Datos delaboratorio.. Un electrocardiograma fue normal. Una radiografa de trax mostr cambios

degenerativos de la columna torcica y era por lo dems normal. Una muestra de heces fue negativo para
sangre oculta. Un litro de solucin cristaloide se administr por va intravenosa, con una mejora en la
taquicardia. Tres horas despus de la presentacin, el paciente fue ingresado en el hospital; Se transfundieron 2
unidades de glbulos rojos.
Se recibieron los resultados de pruebas de diagnstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Alberto Puig: Al igual que en la mayora de los casos complejos en la medicina, este paciente tiene mltiples
signos y sntomas de presentacin, y debemos decidir si intentar meter a todos bajo un mismo diagnstico o para

asignar cada individuo encontrar una causa diferente, pero igualmente importante. Me centrar en las anomalas
ms destacadas en este caso: parestesias, marcha atxica y anemia.
Parestesias
Parestesias implican una sensacin de hormigueo, entumecimiento, rastreo, o falta de vida, y se hacen sentir
principalmente en las partes distales de las extremidades. Aunque en raras ocasiones pueden implicar el tlamo,
parestesias se consideran en su mayora que proceden de un trastorno de la mdula espinal, que probablemente
resulte de la descarga ectpica en los axones dorsal columnas daadas y pueden estar presentes antes de que
cualquier otras anomalas son detectables en el examen neurolgico. 1,2 Aunque hay muchas causas posibles de
parestesias(Tabla 2 TABLA 2
Causas deparestesias.), la mayora no son consideraciones en este caso.
Atxica Gait
Una segunda caracterstica destacada neurolgica en este caso es la marcha inestable, atxica que se desarroll
insidiosamente en el transcurso de la enfermedad de este paciente. Nuestro paciente senta inestable en pie,
tena dificultad para subir escaleras, y pareca mejorar con la deambulacin. El diagnstico diferencial de marcha
atxica es ms concreta e incluye cerebelosa, vestibular, y las causas sensoriales.

En este caso, no hay

evidencia de disfuncin cerebelosa tales como ataxia troncal, amplia la marcha, escaneo palabra, apraxia, falta
de coordinacin, o dismetra . Tampoco hay evidencia de disfuncin vestibular tal como mareo, vrtigo, nuseas,
o cae a un lado.
Ataxia sensorial, que se caracteriza por una disminucin de la propiocepcin, a menudo es causada por un
proceso patolgico que afecta a las columnas dorsales o una polineuropata a gran fibra que puede resultar en
marcha atxica. En este paciente, la ataxia sensoriales que afectan a las columnas dorsales se manifiestan por
un signo de Romberg, disminucin de la propiocepcin, y la deriva pronador en el examen. El paciente se siente
insegura porque el cerebro se ve privado de informacin sobre la posicin de los pies y debe confiar en la
informacin visual y la luz para ver tierra. Es por esto que los pacientes a menudo tienen dificultades para subir
escaleras o caminar en la oscuridad. Vision es capaz de compensar por la prdida de sentido de posicin en
gran medida y por lo tanto minimiza la ataxia sensorial. Si la lesin afecta a la mdula cervical, tambin hay
ataxia de las extremidades superiores.
La lista de posibles causas de ataxia sensorial es limitada (Tabla 3TABLA 3

Causas comunes de la

ataxiasensorial.). Sobre la base de lo que sabemos de la presentacin y la historia clnica de este paciente,

podemos descartar con seguridad fuera ataxias hereditarias, polineuropatas sensoriales, y la atrofia
multisistmica.Si combinamos las dos caractersticas que hemos seleccionado - parestesias y marcha atxica
sensorial - el diagnstico diferencial hara ms estrecha para aquellos trastornos causados por una disfuncin de
las columnas dorsales, incluyendo la sfilis, las enfermedades transmitidas por garrapatas, la infeccin por virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), deficiencias de vitaminas (por ejemplo, deficiencias de vitamina B

12, cido

flico y la vitamina E), y las condiciones inflamatorias sistmicas (por ejemplo, neoplasia, sndromes paraneoplsicos, y enfermedades
autoinmunes). Aunque

es menos probable, la esclerosis mltiple y amiloidosis tambin deben ser considerados.

2,3

Anemia
Este paciente present con un hematocrito de 18,7%, lo que probablemente explica su fatiga, falta de aliento, y
palidez. Su esposa coment que l apareci plido y amarillo, y estos hallazgos se ve corroborada por el examen
del mdico de admisin, que confirm que estaba plida y amarillenta.La hemlisis es el mecanismo probable
para explicar su anemia e ictericia. Si tenemos en cuenta las causas de parestesias, ataxia y anemia, nuestro
diagnstico diferencial se estrecha considerablemente para incluir infecciones (enfermedad transmitida por

garrapatas y el VIH), deficiencias de vitaminas (de vitamina B

12

o folato) y autoinmunes, neoplsicas y causas

paraneoplsicos. 4,5
No se nos da una historia de una reciente exposicin a garrapatas, por lo que una enfermedad transmitida por
garrapatas improbable. Aunque no podemos descartar fenmenos autoinmunes o paraneoplsicos con la
informacin que se nos da, una caracterstica que tal vez hace que nuestro enfoque clnico ms exigente es la
descripcin de glositis (aspecto hinchado y suave de la lengua) en el examen fsico.

Adems de la otra

caractersticas clnicas antes citada, la presencia de glositis hace que sea probable que este paciente tiene una
profunda deficiencia de vitamina B 12que es responsable de la degeneracin subaguda de las columnas dorsales
de la mdula espinal y la hemlisis. De hecho, nos podra hacer el diagnstico de la vitamina B

12

deficiencia

sobre la base de la informacin clnica por s sola, ya que este paciente presentaba debilidad y fatiga, glositis y
parestesias - la trada clsica de los hallazgos clnicos asociados con la vitamina B

12deficiencia.

Adems, otros

hallazgos clnicos tambin estuvieron presentes, incluyendo anemia, torpeza y marcha inestable, sntomas
gastrointestinales inespecficos, y prdida de peso, por lo que la probabilidad de que este diagnstico ms
seguro.
Aunque los hallazgos clnicos en este caso sugieren una profunda vitamina B

12

deficiencia, el diagnstico debe

ser confirmado con una evaluacin apropiada de laboratorio. El hemograma revela anemia profunda con un nivel
de hemoglobina de 6,3 g por decilitro y un volumen corpuscular medio marcadamente elevada de 124
fl. Adems, hemos encontrado que el paciente tambin tena niveles elevados de bilirrubina total, la mayora de
los cuales era no conjugada, casi los niveles de haptoglobina srica inexistentes, y un nivel srico marcadamente
elevada de lactato deshidrogenasa; Todos estos hallazgos sugieren fuertemente la presencia de un proceso
hemoltico como la causa probable de la anemia grave.
Al evaluar un paciente con anemia, un rpido vistazo a tres estudios bsicos hematolgicos - los ndices de
glbulos rojos (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentracin media de
hemoglobina corpuscular, y el ancho de la distribucin de los glbulos rojos), el recuento de reticulocitos, y el
perifrico citologa - es probable que produzca una lista manejable de causas potenciales. Aunque no se muestra
la frotis de sangre perifrica, se duda hace en este caso y debe ser considerada como una "biopsia" de la
sangre. Se nos permite analizar visualmente el hemograma en su totalidad para el recuento, la forma y tamao
de las clulas. Aunque lejos de ser perfecto, cuando se analizan en conjunto, la combinacin de estos tres
estudios tiene una precisin diagnstica inicial bastante alta para la anemia.
ndices Red-Cell

Tal vez la anormalidad ms saliente y discernible en los ndices de glbulos rojos de este paciente es el volumen
corpuscular medio marcadamente elevada de 124 FL (rango normal, 80 a 100) en contraste con el recuento de
reticulocitos (0,8%), que es baja para el grado de anemia. El volumen corpuscular medio da el tamao
aproximado (volumen) de una poblacin de clulas rojas en la sangre de un paciente. Podemos determinar
rpidamente por el volumen corpuscular medio de 124 fl que nuestro paciente tiene anemia macroctica. Sobre la
base de la patognesis, las diferentes causas de anemia macroctica pueden ser clasificados como derivados de
clulas inmaduras o de estrs (por ejemplo, reticulocitosis, aplasias, y la anemia de Fanconi), el metabolismo del
ADN anormal (por ejemplo, vitamina B 12 y la deficiencia de folato y las drogas o toxinas), el metabolismo
anormal de los lpidos (por ejemplo, enfermedad heptica e hipotiroidismo), un trastorno de la mdula sea (por
ejemplo, los sndromes mielodisplsicos, leucemia y anormalidades congnitas), y un mecanismo desconocido
(por ejemplo, el alcoholismo y discrasias de clulas plasmticas).

8,9

Aunque relativamente corto, esta lista es demasiado larga para ser de mucha ayuda. El examen de la
hemoglobina corpuscular media, la concentracin de hemoglobina corpuscular media, y el ancho de distribucin

eritrocitaria puede ayudarnos a caracterizar mejor la anemia de nuestro paciente. La hemoglobina corpuscular
media describe la cantidad de hemoglobina por glbulo rojo en una poblacin de clulas. Media de hemoglobina
corpuscular de este paciente es 41,7 pg (rango de referencia, 26,0-34,0) y nos dice que el paciente, aunque
anmico, tiene glbulos rojos que contienen hemoglobina ms de lo esperado; este argumento en contra de una
hemoglobinopata como la causa de la anemia. Sin embargo, la concentracin de hemoglobina corpuscular
media es normal a 33,7 g por decilitro (rango de referencia, 31,0 a 37.0), lo que indica que los eritrocitos del
paciente, aunque grande y abundante en el contenido de hemoglobina, son de hecho normocrmica. Adems,
las clulas rojas pueden ser descritos de acuerdo con la frecuencia relativa con la que variadas formas se
producen en una poblacin de clulas. La amplitud de la distribucin de clulas rojas relativa, que en este
paciente se eleva a 21,8% (intervalo de referencia, 11,5 a 14,5), sugiere que una gran proporcin de las clulas
son de muy variadas formas y tamaos. Sobre la base de los ndices de glbulos rojos, se puede concluir que la
anemia de este paciente es macroctica y normocrmica, con un elevado contenido de hemoglobina por clula
roja y una amplia variedad de formas y tamaos en la poblacin total de clulas rojas.Cmo pueden estos
hallazgos nos ayudan a diferenciar an ms la anemia de nuestro paciente entre las causas de macrocitosis?
Volviendo a nuestra lista de mecanismos de macrocitosis, podemos descartar la presencia de clulas inmaduras
como causa ms probable, teniendo en cuenta que el recuento de reticulocitos en el suero de este paciente era
normal. Tambin podemos descartar trastornos de la mdula sea, el uso excesivo de alcohol, y discrasias de
clulas plasmticas como causas probables, dado que otras lneas celulares, glbulos blancos y plaquetas estn
intactos. Nos quedamos con el metabolismo del ADN anormal que causa la anemia megaloblstica o el
metabolismo lipdico anormal de la pared celular debido a la enfermedad de hgado o hipotiroidismo como los
posibles mecanismos etiolgicos de macrocitosis en este paciente. El nivel de lactato deshidrogenasa
marcadamente elevada, bajo nivel de haptoglobina y la hiperbilirrubinemia no conjugada, apuntan a un proceso
hemoltica como causa contribuyente de la anemia. Condensar todas estas variables en una explicacin
unificadora para la anemia de este paciente, nos quedamos con la anemia megaloblstica causada por la
vitamina B 12 o folato como el diagnstico probable.
Una caracterstica distintiva de la anemia megaloblstica es eritropoyesis ineficaz debido a ADN defectuoso y
maduracin nuclear y la destruccin intramedular consecuente o hemlisis de los precursores eritroides
megaloblsticas frgiles y anormales. Tal eritropoyesis ineficaz, si persistente y severa, puede agotar las
reservas de hierro, dando lugar a la coexistencia de la anemia por deficiencia de hierro. Esto explica la ausencia
de alta reticulocitosis perifrica en pacientes con profunda vitamina B

12

deficiencia a pesar de la destruccin

vido de clulas rojas.4,7,9 Adems, abrumadora, eritropoyesis ineficaz con hemlisis grave tambin puede
resultar en niveles de agotamiento de potasio en suero, que es probablemente el caso en este paciente. El ancho
de distribucin eritrocitaria elevada es una prueba ms de las poblaciones de clulas mixtas anmicos y puede
ser explicado por la coexistencia de la vitamina B
La vitamina B 12 Deficiencia

12

deficiencia y la anemia por deficiencia de hierro.

En este caso, los signos clnicos y la evaluacin de laboratorio nos llevan al diagnstico de profunda vitamina
B 12 deficiencia. Dada la edad de este paciente en el inicio de la enfermedad, la presentacin clnica, evaluacin
de laboratorio, y la historia de mantenimiento de una dieta normal, la causa ms probable de su vitamina
B 12 deficiencia es la anemia perniciosa. En el sentido clsico, la anemia perniciosa es causada por la produccin
insuficiente del factor intrnseco por las clulas parietales, impidiendo as la correcta absorcin de la vitamina
B 12 en el leon. Se cree que es una enfermedad autoinmune, con una alta proporcin de pacientes que tienen
anticuerpos contra clulas parietales, as anticuerpos contra el factor intrnseco en comparacin con personas
sanas. 4,8,9

Para hacer un diagnstico de certeza de la anemia perniciosa en este paciente, me gustara examinar
cuidadosamente el frotis de sangre perifrica y de obtener la vitamina B

12

y de clulas rojas niveles de

folato. Para diferenciar entre la vitamina B 12 deficiencia y la deficiencia de folato, me gustara obtener cido
metilmalnico y los niveles de homocistena. El nivel de homocistena es elevado, tanto en la anemia por
deficiencia de vitamina B 12 deficiencia y la anemia por deficiencia de folato. Por el contrario, el nivel de cido
metilmalnico es elevada slo en la vitamina B

12

deficiencia y es normal en la deficiencia de cido flico. A pesar

de que ha cado en desgracia, la prueba de Schilling revelara la causa de la vitamina B

12

deficiencia, y pruebas

serolgicas para anticuerpos intrnseca factor que apuntara a la anemia perniciosa como causa.Para completar
el estudio diagnstico, sera prudente obtener estudios de hierro srico, dada la alta sospecha de deficiencia de
hierro concomitante.
Dr. Eric S. Rosenberg (Patologa): Dr. Van Allen, podra decirnos su impresin clnica?
Dr. Eliezer M. Van Allen (Hematologa / Oncologa): Cuando inicialmente vimos a este paciente, nos quedamos
impresionados por la aparicin gradual de sntomas, hallazgos neurolgicos, prdida de peso, y el alcance de la
macrocitosis, con un volumen corpuscular medio de 124 fl .Los anemia hemlisis y por deficiencia de hierro
asociadas hacen la vitamina B 12 deficiencia de la produccin de autoanticuerpos que conduce a la anemia
perniciosa el diagnstico ms probable.
Tambin se consideraron las infecciones relacionadas con la vitamina B

12

deficiencia, incluyendoHelicobacter

pylori y la tenia del pescado Diphyllobothrium latum. Sin embargo, este paciente no tena factores de riesgo
obvios para estas infecciones. Tambin se consideraron los sndromes mielodisplsicos, dado el volumen
corpuscular medio elevado, pero no tuvimos trilinaje displasia, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia o
invocar los sndromes mielodisplsicos. Por ltimo, el alcoholismo severo puede conducir a una anemia
macroctica. Sin embargo, con el alcoholismo, uno generalmente observa un volumen corpuscular medio de
entre 100 y 110 fl. Sera extremadamente raro para el alcoholismo solo para causar un volumen corpuscular
medio de 124 fl independientes de cualquier otro sntoma.

DIAGNOSTICO CLINICO
La vitamina B 12 deficiencia (anemia perniciosa).

DIAGNSTICO DEL DR. ALBERTO PUIG

La vitamina B 12 deficiencia (anemia perniciosa).

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Anand S. Dighe: Un frotis de sangre perifrica mostr anisocitosis con macrocitos ovales y abundante
hipersegmentacin neutrfilos; no hay esquistocitos o esferocitos estaban presentes(Figura 1 FIGURA 1

de sangre perifricaSmear.). Se obtuvieron los estudios anemia. El nivel de vitamina B 12 fue muy bajo en 61 pg por

mililitro (45 pmol por litro) (rango de referencia,> 250 pg por mililitro [> 185 pmol por litro]) y el nivel de folato fue
normal en el 17,2 ng por mililitro ( 38,9 nmol por litro) (rango de referencia, 3,1 a 17,5 ng por mililitro [70,5-39,7
nmol por litro]). Estudios metalrgicos revelaron un bajo nivel de hierro en suero de 19 microgramos por decilitro
(3 mmol por litro) (rango de referencia, 45-160 mg por decilitro [8-29 mmol por litro]), una capacidad de fijacin
del hierro total de un poco baja de 221 mg por decilitro (40 mol por litro) (rango de referencia, 230 a 404 g por
decilitro [41-72 mol por litro]), y un nivel de ferritina elevada de 340 ng por mililitro (rango de referencia para los
hombres, de 30 a 300). La saturacin de transferrina calculada (calculado como el nivel de hierro dividido por la
capacidad total de hierro vinculante) fue 8,6%, sugestivo de deficiencia de hierro. Est bien descrito que la

deficiencia de hierro y los niveles de ferritina elevados pueden desarrollar en pacientes con anemia
perniciosa. 10,11
Dado que la evaluacin inicial de laboratorio era sugestivo de anemia perniciosa, se solicit pruebas de
laboratorio adicionales para el diagnstico. La presencia de celular vitamina B 12deficiencia fue evaluada por
medicin de cido metilmalnico, el metabolismo de los cuales requiere vitamina B

12

como cofactor. El nivel de

cido metilmalnico en suero fue muy elevada en 19,78 nmol por litro (intervalo de referencia, <0,40), lo que
confirma la presencia de celular vitamina B 12 deficiencia. Hallazgos clsicos asociados con la anemia perniciosa
incluyen gastritis atrfica del cuerpo del estmago (cuerpo atrfica gastritis) y la deficiencia de factor
intrnseco. Un nivel de gastrina en ayunas muy elevada (504 pg por mililitro; intervalo de referencia, <100) y un
nivel reducido de pepsingeno I (<24,6 ng por mililitro; referencia de rango, de 28 a 100) fueron consistentes con
la gastritis atrfica corporal. Dado que la prueba de Schilling ya no est disponible en la mayora de los centros,
la deteccin de anticuerpos contra el factor intrnseco se puede utilizar para apoyar el diagnstico de la anemia
perniciosa. En aproximadamente 40 a 60% de los pacientes con anemia perniciosa, la positividad para
anticuerpos anti-factor intrnseco est presente y proporciona evidencia para apoyar el diagnstico de la anemia
perniciosa, con una especificidad cercana al 100%.

12

anti-factor intrnseco anticuerpos bloqueantes se midieron,

y el paciente se encontr que era positivo.

Dr. Mari Mino-Kenudson: Los pacientes con anemia perniciosa tienen un mayor riesgo de carcinoma gstrico y
tumores carcinoides. 13 La paciente fue sometida a endoscopia para evaluar el tracto gastrointestinal superior e
inferior para evaluar para una condicin neoplsica y para descartar sangrado gastrointestinal como un posible
contribuyente a la deficiencia de hierro del paciente. Las superficies de la mucosa del fundus y el cuerpo gstrico
aparecieron atrfica, y el muestreo histolgico confirmaron atrofia de la mucosa con metaplasia intestinal y
pseudopyloric, en consonancia con gastritis autoinmune. No hay evidencia de carcinoma gstrico o carcinoide
estaba presente (Figura 2A y 2B FIGURA 2
endoscpica Evaluacin y biopsia demuestras.). El resto de la

evaluacin endoscpica sin complicaciones. El papel de H. pylori en la patognesis de la anemia perniciosa es

un rea de investigacin activa. 14 El paciente se evalu la presencia de H. pylori; ambos H. pylori pruebas
serolgicas de IgG y pruebas de antgeno de heces fueron negativos.
Dr. Kamo: En el servicio de urgencias, el paciente recibi 2 unidades de concentrado de hemates. Consultamos
con el servicio de hematologa, y una vitamina B intramuscular

12

rgimen, as como la administracin de hierro

intravenoso se iniciaron. Tena mejora en su neuropata perifrica y el hematocrito al alta fue del 23%. Desde la
descarga, ha recibido mensualmente vitamina B 12 inyecciones. Un ao despus del alta, el hematocrito es de
44%, la vitamina B 12 de nivel 581 pg por mililitro, y el nivel de hierro normal. l sigue teniendo entumecimiento y
hormigueo en las manos de forma bilateral, as como algo de entumecimiento en la parte distal de los dedos del
pie.

DIAGNSTICO ANATMICO
La vitamina B 12 deficiencia debido a la anemia perniciosa.
Presentado en la Conferencia de Casos Mdicos.
Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.
No se inform de potencial conflicto de inters relevante para este artculo.
Este artculo (10.1056 / NEJMcpc1111575) se actualiz el 26 de abril de 2012, en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIN
De los Departamentos de Medicina (AP) y Patologa (MM-K, ASD.), Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de
Medicina (AP) y Patologa de la Facultad de Medicina de Harvard (MM-K, ASD.) - ambos en Boston.