Buenos Aires___/___/___

Seores
Caja de Seguros S.A.
Ref.: Stros. Vida - Depsito en Cuenta Bancaria
De mi consideracin:
Tengo el agrado de dirigirme a uds. a fin de solicitarles que el capital
asegurado que me corresponde percibir por los seguros de vida de los cuales soy beneficiario, sea
depositado en mi cuenta abajo detallada y cuyo comprobante de CBU adjunto.
Banco:_______________________________________________________________________________________
Tipo de Cuenta: Caja de Ahorro_________________Cta. Cte.:______________(marcar el que corresponda)
Nombre de Cuenta:___________________________________________________________________________
N de Cuenta_________________________________________________________________________________

CBU:

Dejo constancia que el monto depositado en dicha cuenta lo recibo en

concepto de pago total, cancelatorio y libratorio del importe que corresponda por los siniestros del
asegurado.
La constancia de la acreditacin en mi cuenta importar recibo de plena
conformidad, sin ms nada que reclamar por concepto Percibido.
* En el caso que el beneficiario no posea Cuenta Corriente o Caja de Ahorro, deber utilizar la cuenta
de la Asociacin Cooperadora del Establecimiento Educativo.
Atentamente

Firma:
Aclaracin:
Tipo y N de Documento :

Telfono: