Obstruccin inflamatoria aguda de las vas altas (crup,

epiglotitis, laringitis y traquetis bacteriana)

CONSIDERACIONES GENERALES.

Debido a que la resistencia de la va respiratoria es inversamente proporcional a la

cuarta potencia del radio, una mnima reduccin del calibre por edema de la mucosa u
otros trastornos inflamatorios determina un incremento exponencial de la resistencia
de la va respiratoria y un notable incremento en el esfuerzo respiratorio.
El cartlago cricoides rodea la va respiratoria justo por debajo de las cuerdas vocales y
determina la zona ms estrecha de la va respiratoria superior en los nios menores de
10
aos.
La inflamacin que afecta a las cuerdas vocales y a las estructuras inferiores a las
mismas se denomina laringitis, laringotraquetis o laringotraqueobronquitis, mientras
que la inflamacin de las estructuras proximales a las cuerdas (aritenoides, repliegues
aritenoepiglticos [cuerdas vocales falsas] y epiglotis) se llama supraglotitis.
El trmino crup alude a un grupo heterogneo de procesos infecciosos, en su mayora
agudos, caracterizados por una tos metlica a modo de ladrido y que se puede
acompaar de estridor inspiratorio, ronquera y dificultad respiratoria.

OBSTRUCCIN DE LA VA RESPIRATORIA ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA.

Los virus son los responsables de la mayora de las infecciones respiratorias altas
agudas, salvo en el caso de la difteria, la traquetis bacteriana y la epiglotitis. Causan
75% de los casos, pero tambin pueden ser responsables otros virus, como los
influenza A y B, los adenovirus, el virus sincitial respiratorio (VSR) y el sarampin.
La mayor parte de los pacientes con crup tiene entre 3 meses y 5 aos, con un mximo
de hasta 2 aos de edad.
La incidencia de crup es ms alta en los varones y se produce principalmente a finales
de otoo y en invierno, aunque puede aparecer todo el ao.
influenza tipo b tena 2-4 aos de edad, aunque se describan casos durante el primer
ao de vida y en pacientes de hasta 7 aos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Crup (laringotraqueobronquitis).

Algunos clnicos utilizan el trmino laringotraquetis para las formas ms frecuentes y

tpicas de crup, y reservan el trmino laringotraqueobronquitis para las formas ms
graves, consideradas una complicacin de la laringotraquetis, que se puede complicar
por una sobreinfeccin bacteriana a los 5-7 das de evolucin.
La mayor parte de los pacientes tiene una infeccin respiratoria alta con cierto grado
de rinorrea, faringitis, tos leve y febrcula durante 1-3 das antes de la aparicin de
signos y sntomas claros de obstruccin de la va alta.
La exploracin fsica puede poner de manifiesto una voz ronca, coriza, una faringe
normal o ligeramente inflamada y un ligero incremento de la frecuencia respiratoria.
En pocos casos se produce una progresin en la obstruccin de la va respiratoria, que
se acompaa de incremento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones
supra o infraesternales o intercostales y estridor continuo.
En ocasiones resulta difcil distinguir el patrn de una laringotraquetis grave del de una
epiglotitis, aunque el curso de esta ltima suele ser ms rpido y su debut es ms

agudo.
Si se realiza, se puede ver la tpica estenosis subgltica o signo del campanario en
una radiografa posteroanterior Sin embargo, este signo puede faltar en algunos
pacientes con crup, puede aparecer en pacientes que no padecen este proceso como
una variante de la normalidad y tambin se ha descrito ocasionalmente en pacientes
con epiglotitis.
Epiglotitis aguda (supraglotitis).

Este grave trastorno puede causar la muerte del paciente y se caracteriza por una
evolucin aguda potencialmente fulminante, con fiebre elevada, dolor de garganta,
disnea
y
obstruccin
Con frecuencia un nio sano sufre un dolor de garganta agudo con fiebre y en pocas
horas desarrolla un aspecto txico, con dificultades para la deglucin y la respiracin.
Cuando se sospeche o se est seguro de este diagnstico por la clnica del paciente, se
deber realizar de inmediato una laringoscopia en un lugar controlado, como un
quirfano
o
una
unidad
de
cuidados
intensivos.
Se deben evitar todas las maniobras que pueden ocasionar ansiedad (flebotoma,
colocacin de vas venosas, tumbar al nio en supino o realizar una exploracin directa
de la cavidad oral) hasta no tener asegurada la va respiratoria.
Si se sospecha una epiglotitis en un paciente con una obstruccin de la va respiratoria
superior, pero no se considera una opcin muy probable, se pueden pedir, en primer
lugar, unas radiografas laterales del cuello para visualizar la va respiratoria.
En todos los casos, los pacientes con sospecha de epiglotitis deben estar acompaados
de forma constante por un mdico experto en el control de la va respiratoria y que
tenga a su disposicin un equipo de intubacin.
En los pacientes con una epiglotitis se debe establecer una va respiratoria mediante
intubacin nasotraqueal o, con menos frecuencia, mediante traqueostoma, sea cual
sea el grado aparente de dificultad respiratoria, ya que hasta un 6% de los nios con
epiglotitis a los que no se establece una va respiratoria artificial fallece, frente a <1%
de los que tienen esta va.
La duracin de la intubacin depende del curso clnico del paciente y de la duracin de
la inflamacin epigltica, que se debe controlar mediante laringoscopia directa o
laringoscopia con fibroendoscopio.
Laringitis aguda infecciosa.

El debut suele corresponderse con una infeccin respiratoria alta con dolor de
garganta,
tos
y
ronquera.
La enfermedad habitualmente leve y la dificultad respiratoria es rara, salvo en los
lactantes
pequeos.
La exploracin fsica es poco llamativa y slo muestra inflamacin de la faringe.
Crup espasmdico.

El crup espasmdico afecta, sobre todo, a nios de 1-3 aos y clnicamente recuerda a
la laringotraqueobronquitis aguda, salvo porque no se suelen referir los antecedentes
de cuadro prodrmico viral y fiebre ni en el paciente ni en su familia.
La laringoscopia muestra un edema plido y acuoso, con un epitelio conservado (que
es distinto del edema eritematoso con destruccin del epitelio en las
laringotraqueobronquitis
agudas
infecciosas).
El crup espasmdico aparece con mayor frecuencia por la tarde o por la noche, y suele
empezar de forma abrupta, aunque puede ser precedido por una coriza leve a
moderada y por ronquera.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

A los 2-3 das, la exploracin farngea muestra la tpica membrana blancogriscea,

cuyo tamao puede variar, desde cubrir una pequea zona de las amgdalas a revestir
casi
todo
el
paladar
blando.
El nio tiene, por lo general, de 6 meses a 2 aos y presenta de pronto un
atragantamiento con tos, sin signos prodrmicos de infeccin, aunque los nios que
padecen una infeccin viral tambin pueden aspirar cuerpos extraos.
Otras posibles causas de obstruccin de la va respiratoria son la compresin
extrnseca (membrana larngea y anillo vascular) o intraluminal de la va respiratoria
por una masa (papiloma larngeo y hemangioma subgltico); La obstruccin de la va
respiratoria alta se suele asociar con angioedema de las reas subglticas, como parte
de la anafilaxia o de las reacciones alrgicas generalizadas, con edema en la
intubacin endotraqueal por una anestesia general o, una insuficiencia respiratoria, o
con insuficiencia respiratoria en la tetania hipocalcmica, la mononucleosis infecciosa,
los traumatismos o los tumores o malformaciones de la laringe.
COMPLICACIONES.

La ms frecuente es la extensin del proceso infeccioso, que puede afectar a otras

regiones de la va respiratoria, como el odo medio, los bronquiolos terminales o el
parnquima
pulmonar.
La epiglotitis tambin se complica con una neumona, una linfadenitis cervical, una
otitis media o, con menos frecuencia, una meningitis o con una artritis sptica.
TRATAMIENTO.

A estos pacientes se les puede dar de alta tras 2-3 horas de observacin, siempre que
no sufran estridor en reposo, que tengan una entrada normal de aire, un color y nivel
de consciencia normales y hayan recibido corticoides.
Los nios con crup deben ser hospitalizados cuando se produzca cualquiera de las
siguientes circunstancias: estridor progresivo, estridor grave en reposo, dificultad
respiratoria, hipoxia, cianosis, depresin del nivel de consciencia, ingesta escasa o
necesidad
de
realizar
una
observacin
fiable.
Las indicaciones de la profilaxis con rifampicina (20 mg/kg oral una vez al da durante 4
das, hasta una dosis mxima de 600 mg) son: 1) cualquier contacto menor de 48
meses de edad y mal vacunado, 2) cualquier contacto <12 meses que no ha recibido el
ciclo vacunal inicial o 3) un nio inmunodeprimido en la familia.
La tumefaccin aguda larngea de base alrgica responde a la adrenalina (dilucin
1:1.000 en dosis 0,01 ml/kg hasta una dosis mxima de 0,5 ml cada vez) por va
subcutnea o a la adrenalina racmica (dosis de 0,25-0,75 ml en dilucin 2,25% en 3
ml de salino normal), se pueden producir en los nios un edema larngeo reactivo,
estridor grave y dificultad respiratoria que no respondan al tratamiento con vapor, pero
en estos casos resultan tiles la adrenalina racmica y los corticoides.
Traqueotoma e intubacin endotraqueal.

Se recomienda utilizar un tubo nasotraqueal cuyo dimetro sea 0,5-1 mm menor del
calibre estimado para la edad, ya que facilita la intubacin y reduce las complicaciones
a
largo
plazo.
Se han comunicado casos graves de laringotraqueobronquitis que precisan una
intubacin, tambin se hace necesaria en un elevado porcentaje de los pacientes con
sarampin o infeccin por virus influenza A graves.
Se suele observar una resolucin adecuada de la inflamacin epigltica, confirmada
mediante laringoscopia flexible, en 24 horas, lo que permite una extubacin ms
rpida.

La adrenalina racmica y la dexametasona (0,5 mg/kg/dosis cada 6 horas segn

necesidad) pueden resultar tiles en el tratamiento del crup asociado con la
extubacin.
PRONSTICO.

En general, la duracin de la hospitalizacin y la tasa de mortalidad en los casos de

obstruccin aguda de la va respiratoria de origen infeccioso aumentan cuando la
infeccin se disemina y afecta a ms zonas, salvo en el caso de la epiglotitis, en la que
la
propia
infeccin
localizada
puede
resultar
mortal.
En conjunto, los nios que son hospitalizados por un crup muestran una reactividad
bronquial mayor que los nios normales cuando se comparan varios aos despus,
pero se ignora la posible importancia de este.

TRAQUETIS BACTERIANA
La traquetis bacteriana es una infeccin aguda bacteriana de las vas respiratorias
altas, que no afecta a la epiglotis, aunque puede provocar una obstruccin respiratoria
y poner en riesgo la vida, igual que el crup o la epiglotitis.
La traquetis bacteriana suele seguir a una infeccin respiratoria viral (sobre todo una
laringotraquetis), por lo que se puede considerar una complicacin bacteriana de una
enfermedad viral, ms que un proceso bacteriano primario.
MANIFESTACIONES CLNICAS.

El tratamiento eficaz para el crup (adrenalina racmica) no es eficaz en estos casos y

puede ser necesaria la intubacin o la traqueostoma, pero en series de casos ms
frecuentes, slo 50-60% de los pacientes que requieren una intubacin para su
tratamiento, parece que el principal problema patolgico es una tumefaccin de la
mucosa a nivel del cartlago cricoides, complicado por la aparicin de abundantes
secreciones purulentas y espesas, que a veces causan seudomembranas.
DIAGNSTICO.

El diagnstico se basa en la demostracin de una infeccin bacteriana de las vas

respiratorias altas, por la presencia de fiebre alta y secreciones purulentas, y por la
ausencia de los hallazgos clsicos de la epiglotitis.

Otras enfermedades de las vas respiratorias distales

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
EPIDEMIOLOGA.

La bronquiolitis obliterante (BO) es una enfermedad pulmonar crnica rara, que afecta
a los bronquiolos y a las vas respiratorias de menor calibre.
Otras causas son las enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide juvenil, lupus
eritematoso sistmico, esclerodermia, sndrome de Stevens-Johnson), la inhalacin de
humos txicos (NO2, NH3) y la complicacin tras un trasplante de pulmn o de mdula
sea.
ETIOPATOGENIA.

La bronquiolitis obliterante con neumona en fase de organizacin (BONO) es una

enfermedad pulmonar fibrosante, que tiene las caractersticas histolgicas de la BO con
extensin del proceso inflamatorio desde los conductos alveolares distales a los
alveolos
y
proliferacin
de
los
fibroblastos.
El sndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) es una entidad clnica asociada al
deterioro del injerto tras el trasplante por una enfermedad progresiva de la va
respiratoria y que histolgicamente se parece a la BO.
MANIFESTACIONES CLNICAS/DIAGNSTICO.

Los signos iniciales de una BO pueden ser tos, fiebre, cianosis, disnea, dolor torcico y
dificultad respiratoria, seguidos de una mejora inicial.
En ocasiones se desarrolla un sndrome de Swyer-James (pulmn hiperclaro unilateral,
Las pruebas de funcin pulmonar arrojan resultados variables, pero tpicamente se
corresponden con una obstruccin de la va respiratoria.
TRATAMIENTO

Los inmunomoduladores, como el sirolimo, el tacrolimo, la ciclosporina inhalada y los

antibiticos macrlidos han logrado grados variables de xito en los pacientes
sometidos a trasplante pulmonar que desarrollan una BO.
PRONSTICO.

A diferencia de la BONO idioptica, ms frecuente, las raras formas progresivas de esta

enfermedad se caracterizan por un sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
de curso agresivo y que causa la muerte del paciente.

BRONQUITIS FOLICULAR

La bronquitis folicular (BF) es una enfermedad pulmonar linfoproliferativa caracterizada

por la presencia de folculos linfoides a lo largo de las vas respiratorias (bronquios y
bronquiolos).
Las radiografas de trax suelen ser benignas inicialmente (atrapamiento areo y
engrosamiento peribronquial), pero evolucionan a un patrn intersticial tpico.

MICROLITIASIS ALVEOLAR PULMONAR

Aunque se ignora la causa de la microlitiasis alveolar pulmonar (MAP), esta enfermedad

se caracteriza por la aparicin de unas concreciones laminares de fosfato clcico o
microlitos dentro de los alveolos, que ocasionan un patrn radiolgico tpico.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA.

Aunque la edad media en el momento del diagnstico es de entre 30-35 aos, la

enfermedad puede debutar en la infancia.
MANIFESTACIONES CLNICAS.

Se han publicado complicaciones, como neumotrax, adherencias y calcificaciones

pleurales, fibrosis pleural, bullas apicales y microlitiasis extrapulmonar (riones,
prstata, cadena simptica y testculo).
DIAGNSTICO.

La radiografa de trax muestra infiltrados bilaterales tpicos con un aspecto

micronodular a modo de arena o de tormenta de arena, cuya densidad es mayor en
los
campos
pulmonares
inferior
y
medio.
Las pruebas de funcin pulmonar muestran una neumopata restrictiva con trastornos
en la capacidad de difusin segn progresa la enfermedad, mientras que las pruebas
de esfuerzo muestran una desaturacin de oxgeno arterial.
TRATAMIENTO.

Ningn tratamiento especfico resulta eficaz, aunque algunos autores han empleado
glucocorticoides, etidronato disdico y lavado broncopulmonar con resultados
limitados.
PRONSTICO.

Se puede producir una enfermedad cardiopulmonar progresiva que lleva al cor

pulmonale, con complicaciones infecciosas y muerte en adultos de mediana edad.