HEPATITIS

La hepatitis vrica aguda es una enfermedad infecciosa del hgado causada por
distintos virus y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamacin. El
cuadro clnico y las lesiones histolgicas causadas por los diferentes agentes
etiolgicos son prcticamente idnticos, aunque existen diferencias en el
mecanismo de transmisin, el perodo de incubacin y la evolucin y, sobre
todo, en los marcadores serol gicos que permiten reconocer el agente
responsable.
En la actualidad se conocen cinco tipos etiolgicos de hepatitis vrica causada
por virus hepattropos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta), hepatitis C y
hepatitis E (tabla 35-1). Otros virus pueden afectar al hgado y causar en
ocasiones manifestaciones de hepatitis, aunque estos agentes afectan
primariamente a otros rganos. Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr,
el citomegalovirus, el virus del herpes simple, el virus varicela-zster y el
parvovirus B19.
Virus de la hepatitis A
Pertenece al gnero Heparnavirus (de Hepa-RNA-virus). A diferencia de otros
enterovirus, no tiene replicacin intestinal, sino slo en el citoplasma de los
hepatocitos. El RNA codifica una poliprotena de 2227 aminocidos de la que se
derivan las cuatro protenas del nucleocpside y varias protenas no
estructurales. El virus se excreta por la bilis y est presente en las heces de los
pacientes infectados al final del perodo de incubacin y los primeros das
despus de la aparicin de los sntomas.
Virus de la hepatitis B
Es un virus de 42nm que pertenece a una nueva categora de virus animales,
denominada Hepadnavirus, junto al virus de la hepatitis de la marmota, el de la
hepatitis de la ardilla terrera y el de la hepatitis del pato de Pekn. Se
caracterizan por poseer una envoltura lipoproteica y un nucleocpside. La
infeccin por el VHB determina no slo la produccin en el hgado de viriones
completos, sino tambin una gran produccin de partculas incompletas (con
capacidad inmunognica pero no infecciosa) constituidas exclusivamente por
HBsAg y la liberacin a la sangre de un antgeno soluble relacionado con el
HBcAg, denominado antgeno e (HBeAg).
Virus de la hepatitis D
Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicacin y expresin. El
virin (agente d) es una partcula esfrica de 37 nm, recubierta por HBsAg,
cuyo interior contiene antgeno d (HDAg) y una molcula de RNA de 1,7 kb. Las

caractersticas de este virus son similares a las de los virus RNA satlites de las
plantas que no pueden multiplicarse sin la ayuda de un virus cooperador.
Virus de la hepatitis C
Se trata de un virus de 50-60nm de dimetro, provisto de una envoltura lipdica
y con un genoma RNA de una sola cadena constituido por unos 10 000
nucletidos. El RNA vrico codifica una poliprotena precursora de la que se
derivan por fragmentacin enzimtica tres protenas estructurales (core y dos
protenas de envoltura) y cinco no estructurales. El virus se clasifica en la
familia de los flavivirus.
Virus de la hepatitis E
Su forma es esfrica, de 27-34nm de dimetro, con indentaciones en su
superficie y est desprovisto de envoltura. Su genoma est constituido por una
cadena simple de RNA de 8,5kb. Pertenece a la familia de los Herpeviridae.
Epidemiologa
Hepatitis A
La transmisin del VHA se produce por va fecal-oral, ya sea por contacto
persona a persona o por contaminacin de agua o alimentos con materias
fecales que contienen virus. El primer mecanismo ocurre en nios y personas
con hbitos higinicos insuficientes en relacin con el lavado deficiente de las
manos. El segundo es responsable de brotes epidmicos. El perodo de
infectividad se inicia entre 3 y 12 das antes de la aparicin de los sntomas y
suele persistir hasta el acm de elevacin de las transaminasas (pocos das
despus de iniciados los sntomas). No se han identificado portadores crnicos
del VHA, por lo que la infeccin se transmite slo a partir de personas con
infeccin aguda, sintomtica o asintomtica.
Hepatitis B
La transmisin del VHB se produce fundamentalmente por va parenteral y por
va sexual. El virus no est presente en las heces, por lo que no existe
transmisin fecal-oral. Las personas ms expuestas a contraer una hepatitis B
son las que presentan mayores oportunidades de inoculacin percutnea con
material contaminado, como los drogadictos que utilizan la va intravenosa, el
personal sanitario y los pacientes hemodializados, as como las personas con
vida sexual promiscua, prostitutas y homosexuales masculinos, y los que
conviven con personas con infeccin crnica por el VHB.
Hepatitis D

Al estar el VHD ntimamente ligado al VHB, su transmisin se efecta por los

mismos mecanismos que los de este virus, exposicin a fluidos corporales a
travs del contacto prximo o ntimo, la infeccin predomina en adictos a
drogas por va parenteral (ADVP). La transmisin vertical es posible, pero
ocurre con muy escasa frecuencia. El reservorio fundamental de la infeccin
delta lo constituyen los pacientes que han desarrollado una infeccin delta
crnica
Hepatitis C
Se transmite fundamentalmente por va parenteral, a partir de transfusiones de
sangre o hemoderivados (antes de 1990) y uso de jeringuillas contaminadas,
aunque tambin ocurre en personas sin estos antecedentes. Muchas de estas
personas tienen antecedentes de hospitalizacin, tanto mdica como
quirrgica, por lo que se sospecha la importancia de la transmisin nosocomial.
La transmisin sexual es posible pero excepcional. La transmisin vertical del
VHC es muy poco frecuente.
Hepatitis E
La transmisin es por va fecal-oral. Se ha observado en forma de epidemias
transmitidas por consumo de agua contaminada en el subcontinente ndico, el
sudeste asitico, frica oriental, occidental y del norte y en Mxico, donde esta
forma de hepatitis es endmica. En los pases desarrollados se observan casos
espordicos en individuos procedentes de reas endmicas y tambin casos
autctonos, atribuidos algunos de ellos, pero no todos, a la ingestin de carne
o residuos de cerdos, animales en los cuales la hepatitis E se considera una
zoonosis. El perodo de incubacin es de unas 6 semanas (2-9). La forma
ictrica suele ocurrir en jvenes y adultos, de 15 a 40 aos, y determina una
alta mortalidad (20%) en las mujeres embarazadas.
Anatoma patolgica En la hepatitis aguda comn coexisten en el hgado
alteraciones hepatocelulares de carcter degenerativo, signos inflamatorios y
fenmenos de regeneracin celular. Los cambios degenerativos de los
hepatocitos y las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos. Las
necrosis celulares pueden ser, segn su extensin, unicelulares, focales o
confluentes. En los pacientes con hepatitis grave o fulminante la necrosis se
extiende por la mayora (multilobular) o la totalidad del parnquima (masiva).
La reaccin inflamatoria se localiza en los espacios porta, en los sinusoides y
en las reas con necrosis. Los espacios porta estn expandidos por un infiltrado
celular compuesto por linfocitos y algunos eosinfilos. En los sinusoides se
aprecia un aumento de la celularidad constituida por linfocitos y macrfagos y
una hipertrofia de las clulas de Kupffer.
Diagnstico

El diagnstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clnicos y se

basa en la historia y las alteraciones analticas, en especial el inicio agudo del
cuadro y la elevacin de las transaminasas; raras veces debe recurrirse a la
biopsia heptica. El diagnstico etiolgico exige la determinacin de los
marcadores serolgicos de infeccin por los virus de la hepatitis A, B, C y D.
Deberan efectuarse los siguientes exmenes: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM antiHBc, anti-VHC y anti-HD (tabla 35-2). El diagnstico de hepatitis A se
fundamenta en la positividad del IgM anti-VHA. Debe tenerse en cuenta que
esta reaccin puede ser positiva hasta 12 meses despus de una hepatitis A,
por lo que en pacientes con dos episodios de hepatitis prximos en el tiempo
es poco informativa. La hepatitis B suele diagnosticarse por la positividad de
HBsAg. No obstante, los resultados de este examen pueden inducir a error en
determinadas ocasiones, como sucede en los casos de hepatitis B aguda que
ya han depurado el HBsAg cuando se efecta el examen, o en los casos de
hepatitis causada por otro agente en un portador cr nico de HBsAg. Por esta
razn es conveniente investigar en el suero la presencia de IgM anti-HBc, que
se halla en ttulos elevados en la hepatitis aguda B pero no en los portadores
crnicos. La ausencia de marcadores serolgicos de hepatitis A, B y D en un
paciente con hepatitis aguda y positividad de anti-VHC sugiere una hepatitis C.
La determinacin de RNA del VHC confirma el diagnstico. Si esta prueba da un
resultado negativo, conviene descartar infecciones causadas por otros agentes,
como citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Treponema pallidum o lesiones
inducidas por frmacos o agentes txicos.

GONORREA
Etiopatogenia
La gonococia es una infeccin bacteriana causada por Neisseria gonorrhoeae,
que se transmite habitualmente por contacto sexual, aunque tambin puede
transmitirse por contacto perinatal. Afecta primordialmente el aparato
genitourinario y tambin otros epitelios cilndricos como la conjuntiva y el
recto, y puede diseminarse y producir infeccin sistmica. N. gonorrhoeae es
un coco gramnegativo, inmvil que se dispone en parejas con forma de grano
de caf. Es muy lbil a las condiciones fsico-qumicas adversas. Para su cultivo
requiere medios enriquecidos, atmsfera con CO2 y temperatura de 36 C. Es
oxidasa y catalasa positivo. Debe diferenciarse de otras especies de Neisseria
no patgenas y de Neisseria meningitidis. Las estructuras bacterianas que le
confieren patogenicidad son principalmente la cpsula, los pili, el LPS
(lipopolisacrido de la pared) y diversas protenas, entre ellas las fijadoras de
Fe y la IgA proteasa. Los pili son imprescindibles para la adhesin del gonococo
a las mucosas, donde una vez fijado al epitelio, penetra hasta el espacio
subepitelial bien mediante un proceso de endocitosis intracelular iniciado por la
protena I (Por) y bien por paso entre las clulas epiteliales

Epidemiologa
La enfermedad gonoccica se conoce desde los tiempos de Galeno (siglo ii a.
C.), Se reconoci como infeccin de transmisin sexual (ITS) en el siglo xiii,
pero hubo que esperar hasta el siglo xix para que se diferenciara de la sfilis. El
ser humano es el nico husped natural de N. gonorrhoeae. La transmisin se
realiza por contacto sexual con una persona infectada y los portadores
asintomticos son los principales transmisores de la infeccin. Los datos de
incidencia y prevalencia de la gonococia, igual que la mayora de
enfermedades de transmisin sexual, son limitados y generalmente
subestimados. En el informe de la OMS del 2011 se informa que durante 2005
se produjeron unos 88 millones de nuevos casos en la poblacin mundial de 15
a 49 aos. Los datos de prevalencia estimados son del 1,02% para la mujer y
de 0,79% para el varn, con una incidencia global estimada de 23,8/1000 para
la primera y de 27,47/1000 para el segundo. En el informe se detallan las
grandes diferencias entre regiones (Europa, frica, Asia).
Cuadro clnico
Infeccin gonoccica en el varn.
La manifestacin ms frecuente es la uretritis aguda, la cual se declara en las
dos primeras semanas del contagio, aunque el tiempo de incubacin se sita
habitualmente entre los 2 y los 5 das. La secrecin puede ser escasa o
mucoide en un inicio, y a veces progresa a una uretritis supurativa franca a las
24h. Esta se acompaa habitualmente de disuria y meatitis. En algunas
ocasiones, puede no desarrollarse la supuracin; entonces, la uretritis es
indistinguible de una uretritis no gonoccica. Hasta un 15% de las uretritis son
asintomticas o mnimamente sintomticas. La afeccin de la uretra posterior
se manifiesta por tenesmo, miccin dolorosa y aparicin de gotas de sangre al
final de la misma. Si no se trata pueden producirse complicaciones locales
como epididimitis, vesiculitis seminal y prostatitis. La infeccin orofarngea se
adquiere en el curso de prcticas sexuales bucogenitales y acostumbra a ser
asintomtica, pero puede producir una tonsilitis que generalmente cura de
manera espontnea. La infeccin rectal suele ser asintomtica, aunque en
algunos casos se manifiesta como proctitis con prurito, tenesmo y dolor
anorrectal, acompaado de secrecin rectal mucopurulenta o sanguinolenta.
Infeccin gonoccica en la mujer
La infeccin afecta inicialmente el canal endocervical, la uretra, las glndulas
parauretrales y el cuello uterino. La sintomatologa aparece a los 8-10 das de
adquirir la infeccin, y a menudo se limita a leucorrea mucopurulenta, que
facilita la aparicin de vulvitis, junto a disuria y/o polaquiuria.
Infeccin gonoccica diseminada

Se desarrolla en el 1%-3% de las infecciones y afecta preferentemente a

mujeres (4:1). La diseminacin suele producirse en coincidencia con la
menstruacin o en el tercer trimestre del embarazo, ya que en estos estados
se produce un incremento de la vascularizacin y una disminucin de la barrera
mucosa y endometrial que facilitan la diseminacin del gonococo. La
diseminacin hematgena se manifiesta habitualmente con el sndrome
dermatitis-artritis. Clnicamente se manifiesta con fiebre, poliartralgias y
lesiones cutneas diversas. La artritis es la manifestacin ms frecuente (85%
de los casos), mientras que la afeccin cut- nea se produce en el 60% de los
pacientes. La lesin articular inicial es una tendosinovitis poliarticular
asimtrica, especialmente de rodillas, codos, muecas, dedos y tobillos. Sin
tratamiento puede evolucionar a una artritis sptica con riesgo de destruccin
articular. Las lesiones cutneas se localizan en manos, pies y tercio distal de
las extremidades. Aparecen precozmente, son indoloras y de aspecto variable,
desde petequias o ppulas eritematosas hasta vesiculopstulas con base
purprica. Suelen desaparecer de manera espontnea a los pocos das. Las
principales complicaciones son lesiones articulares irreversibles, perihepatitis
asociada a enfermedad inflamatoria de la pelvis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis),
endocarditis (de evolucin rpida y gran destruccin valvular) y meningitis.
Infeccin gonoccica en nios La infeccin gonoccica infantil es siempre
debida a contacto sexual con un portador, por lo que debe alertar sobre la
existencia de abusos sexuales. En las nias, por ser su epitelio vaginal de tipo
columnar, suele manifestarse como una vaginitis con exudado vaginal
purulento. En los nios se manifiesta como una uretritis de caractersticas
similares a la de los adultos. La infeccin anorrectal y farngea es a menudo,
como en los adultos, asintomtica. La ophthalmia neonatorum es la infeccin
conjuntival que adquiere el recin nacido durante su paso por el canal del
parto. Se manifiesta a los 2-5 das del nacimiento y se caracteriza por un
abundante exudado purulento que puede acompaarse de celulitis
periorbitaria, edema y eritema del prpado y, en ocasiones, de queratitis. Sin
tratamiento adecuado puede producir importantes secuelas, incluida la
ceguera. Otras manifestaciones menos frecuentes son la artritis y la
meningitis. La profilaxis con pomada oftlmica o colirio de eritromicina al 0,5%
previene la infeccin.
Diagnstico
El xito del diagnstico microbiolgico empieza por la calidad de la muestra
clnica. En el varn, la muestra uretral debe obtenerse mediante la introduccin
de una torunda fina en el interior de la uretra con un suave movimiento de
rotacin, a menos que exista supura cin externa copiosa. En la mujer, debe
recogerse muestra del cuello uterino

La tincin de Gram del exudado uretral o endocervical donde se visualicen

diplococos gramnegativos intraleucocitarios es el mtodo de eleccin para el
diagnstico de presuncin de la gonococia. En exudados uretrales purulentos
su sensibilidad y especificidad se acerca al 100%, y en exudados cervicales la
sensibilidad es slo del 50%.
Las NAAT ofrecen rapidez, posibilidad de automatizacin, adems de
sensibilidad y especificidad. Las limitaciones que deben tenerse en cuenta son
su elevado coste, las posibles inhibiciones y sobre todo la incapacidad para
determinar la sensibilidad antibitica. Otro aspecto a considerar es la
inespecificidad de estas tcnicas cuando se aplican a poblaciones con baja
prevalencia de infeccin gonoccica.
SIFILIS
Sfilis o les
Etiologa
La sfilis es una enfermedad producida por el Treponema pallidum spp.
pallidum, bacteria de distribucin universal que se transmite por va sexual y
materno-fetal, y afecta nicamente al ser humano. Se trata de una infeccin
sistmica que en su curso natural alterna perodos sintomticos, generalmente
cortos, y perodos asintomticos de duracin ms variable.
Epidemiologa
Aunque no hay acuerdo sobre los orgenes de la sfilis, en Europa se describi
especficamente por primera vez en el siglo xv. Actualmente la sfilis est
presente en todo el mundo. En los ltimos aos se ha constatado un claro
aumento de su incidencia en los pases occidentales. En Europa se han descrito
brotes de sfilis en el colectivo de varones homosexuales, as como un aumento
de casos en la poblacin heterosexual y de sfilis congnita. Con la aparicin de
los tratamientos antirretrovirales para el HIV de alta efectividad (TARGA) se ha
producido una disminucin de las conductas de prevencin. Las sinergias entre
sfilis e infeccin por HIV hacen que, desde una perspectiva de salud pblica,
estos aumentos sean an ms relevantes, por lo que todo paciente con sfilis
debe ser examinado tambin para dicho virus.
Treponema pallidum se transmite por contacto directo con el exudado de las
lesiones, por va transplacentaria durante el embarazo o por transfusin de
sangre de una persona infectada. El perodo de incubacin vara entre 10 y 90
das. Aunque el contagio se puede producir en cualquier momento, por la
presencia de lesiones mucocutneas durante la sfilis primaria o secundaria, se
considera que la mxima transmisibilidad ocurre durante el primer ao de
infeccin.

Patogenia
Treponema pallidum penetra por las mucosas intactas o por la piel lesionada,
alcanza el sistema linftico y se disemina a todo el organismo por va
sangunea. En el sitio de inoculacin y cuando la concentracin de bacterias
llega a 107 se produce una lesin denominada chancro. Despus de un
perodo asintomtico produce lesiones mucocutneas con sintomatologa
general. Tras un nuevo perodo asintomtico puede evolucionar a un tercer
estadio con afeccin predominantemente neurovascular. La escasez de
protenas de la membrana externa del microorganismo favorece su escape a la
respuesta del hospedador, y los fenmenos inflamatorios locales que desarrolla
son la respuesta inmune los principales responsables de las manifestaciones
clnicas. La lesin bsica que produce es una vasculitis en forma de endarteritis
obliterativa, con infiltrado linfoplasmocitario. En la les primaria y secundaria
hay una elevada concentracin de bacterias, por lo que las lesiones son muy
contagiosas. En la les terciaria, la endarteritis obliterante afecta a los vasa
vasorum, especialmente en la sfilis cardiovascular y meningovascular. Los
gomas son lesiones seudogranulomatosas alrededor de endarteritis de
pequeos vasos sobre todo en piel y huesos.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la sfilis se dividen clsicamente en diferentes
estadios: sfilis primaria, sfilis secundaria, sfilis latente (precoz y tarda) y sfilis
terciaria.
Sfilis primaria
La lesin primaria de la sfilis es el chancro duro. Se presenta en la zona de
inoculacin aproximadamente a las 3 semanas despus del contagio, aunque el
perodo de incubacin vara entre 3 y 90 das. Se considera que un tercio de las
personas que tienen contacto directo con una lesin de sfilis adquiere la
infeccin. El chancro se inicia como una mcula rojo-cobriza que progresa a
una ppula o placa que posteriormente se erosiona o ulcera. Est bien
delimitado, de 0,3 a 3 cm de dimetro, de superficie de color rosa asalmonado,
liso, brillante, con secrecin mucosa y base indurada. Es habitualmente nico,
aunque puede ser mltiple en los pacientes con coinfeccin por el HIV.
Clsicamente se refiere como una lesin indolora, en ocasiones puede ser
dolorosa, principalmente cuando se produce sobreinfeccin. La descripcin
clsica del chancro (lcera indolora de base lisa) se presenta slo en el 31% de
los pacientes. La induracin es un hallazgo constante (95% de los casos),
aunque tambin puede observarse en lceras de otras causas. La localizacin
ms habitual es el rea genital: pene y ms especficamente, glande y surco
balano-prepucial en los varones, y vulva, perin y crvix en las mujeres. En
varones que tienen relaciones con varones, no es infrecuente la afectacin

anorrectal y tambin la extragenital; la boca es la zona afectada ms

frecuentemente (entre el 40 y el 70% de chancros extragenitales). Los
chancros extragenitales tienden a ser dolorosos, menos indurados y de bordes
ms sobreelevados.
Sfilis secundaria
El estadio de sfilis secundaria corresponde a la fase de diseminacin
hematgena y linftica de la enfermedad. Se desarrolla habitualmente entre 4
y 10 semanas despus de la aparicin del chancro Sfilis secundaria El estadio
de sfilis secundaria corresponde a la fase de diseminacin hematgena y
linftica de la enfermedad. Se desarrolla habitualmente entre 4 y 10 semanas
despus de la aparicin del chancro, y en el 30% de los casos puede solaparse
con la sfilis primaria. Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes puede no
referir ningn tipo de lesin previa. En el primer ao se desarrollan el 90% de
las lesiones mucocutneas, las siflides. Las erupciones cutneas son la forma
clnica ms habitual de presentacin y las desarrollan entre el 75% y el 90% de
los pacientes con sfilis secundaria. La morfologa de las mismas puede ser
muy variada; se han descrito mltiples formas clnicas que remedan a otras
dermatosis, por lo que se conoce a la sfilis como la gran simuladora. Entre
las erupciones ms habituales se encuentran el exantema maculoso o
roseoliforme (roseola sifiltica), el maculopapuloso, el folicular, el anular y el
pustuloso. Tienden a ser asintomticas y a autolimitarse en das o semanas sin
dejar habitualmente cicatriz, por lo que las formas ms leves pueden pasar
desapercibidas.
Sfilis latente La sfilis latente es el perodo de quiescencia que se establece
entre las fases sintomticas de la enfermedad. Se divide en sfilis latente
precoz (primer ao despus de la infeccin) y sfilis latente tarda (despus del
primer ao de la infeccin). Sin tratamiento, la sfilis latente precoz se
considera como un perodo infeccioso, ya que puede ser interrumpido por
recidivas de sfilis secundaria. Los casos de sfilis latente de duracin incierta
se consideran, a efectos de actitud general y tratamiento, como sfilis latentes
tarda. Sfilis terciaria o tarda Un tercio de los pacientes infectados no tratados
desarrollarn manifestaciones clnicas conocidas como sfilis tarda o sfilis
terciaria a partir del segundo ao y hasta 25-30 aos despus de la infeccin.
La patognesis comn a todas ellas es la endarteritis y la periarteritis de vasos
pequeos y medianos. Se describen tres tipos: la sfilis tarda benigna, la sfilis
cardiovascular y la neurosfilis. Sfilis tarda benigna El goma sifiltico es la
lesin principal de la llamada sfilis tarda benigna o terciaria. Es una lesin
nodular o ndulo-ulcerativa que afecta principalmente a piel (70%), mucosas
(10,3%) y huesos (9,6), aunque tambin puede afectar a hgado, cerebro y
corazn. En la piel se localiza preferentemente en cuero cabelludo, frente,
glteos, zonas preesternal y tibial. Las mucosas ms afectadas son la de
paladar, lengua, amgdalas, faringe y nariz. En esta ltima localizacin y en

paladar es caracterstico que se ulceren y provoquen la destruccin de los

tejidos de la zona. La afeccin sea ms habitual es la de los huesos craneales,
tibia y clavcula, con periostitis que se manifiesta como hinchazn y dolor
nocturno. Sfilis cardiovascular La sfilis cardiovascular es una rareza en la
actualidad. En la poca prepenicilnica se manifestaba clnicamente en
alrededor el 10% de los pacientes afectos despus de 15-30 aos de la
infeccin. La aortitis sifiltica es la afeccin ms frecuente de la sfilis
cardiovascular (alrededor del 30%); la aorta torcica ascendente es la ms
comprometida.
Sfilis congnita La sfilis se transmite por va transplacentaria. Aunque puede
transmitir la infeccin en cualquier estadio, el riesgo es ms elevado en las
fases ms precoces de la infeccin. As, la probabilidad de transmisin es del
70%-100% en la sfilis primaria/secundaria, que disminuye a un 40% en la sfilis
latente precoz y a un 10% en la sfilis latente tarda. La muerte intratero se
produce en el 25% de los fetos nacidos de madres infectadas. Los recin
nacidos infectados pueden ser asintomticos (25%), o presentar alguna
sintomatologa o afectacin sist- mica multiorgnica (50%). La clnica posnatal
se divide en dos formas de presentacin, sfilis congnita precoz (los primeros
dos aos) y sfilis congnita tarda (despus de los dos aos). Las
manifestaciones de la sfilis congnita precoz son ms evidentes a partir de los
tres meses de edad. Son neonatos de bajo peso con afectacin del estado
general (hepatoesplenomegalia, ictericia, glomerulonefritis, meningitis en el
20% de los casos) y que pueden desarrollar lesiones cutneas (pnfigo
palmoplantar, siflides maculopapulosas que pueden ulcerarse, rgades
periorificiales y alopecia), lesiones mucosas (rinitis o coriza sifiltica,
perforacin del tabique nasal) o lesiones seas (pericondritis de huesos largos
y osteocondritis dolorosa que puede dar lugar a la seudoparlisis de Parrot). En
la sfilis congnita tarda predomina la afeccin sea con deformidades
caractersticas como la nariz en silla de montar.
Sfilis en coinfeccin con el HIV
La sfilis y el HIV son infecciones de transmisin sexual y es conocido que la
sfilis primaria facilita tanto la transmisin como la adquisicin de la infeccin
por HIV. La sfilis induce un aumento de la carga vrica y una disminucin del
recuento de linfocitos CD4, parmetros que se normalizan con el tratamiento
de la misma. El aumento de la carga vrica podra contribuir a la mayor
transmisin del virus en pacientes con coinfeccin sfilis-HIV. La sfilis de los
pacientes infectados por el HIV muestra escasas diferencias clnicas cuando se
compara con la de los pacientes no infectados por este virus. Las principales
diferencias se observan en el estadio de sfilis primaria. El 70% de los pacientes
infectados por el HIV presentan chancros mltiples, que son de mayor tamao
y profundidad que los que se observan en pacientes no infectados por aquel.
En aproximadamente el 25% de los casos, el chancro est an presente cuando

se desarrollan las manifestaciones de sfilis secundaria. Las manifestaciones de

la sfilis secundaria son similares a las referidas en pacientes no infectados por
HIV. Por otro lado, los pacientes infectados por el HIV que adquieren una
infeccin sifiltica pueden tener un riesgo ms elevado de desarrollar
complicaciones neurolgicas que los pacientes no infectados por el virus. Se ha
observado que los pacientes con recuento de linfocitos CD4 inferior a 350mL
tienen ms posibilidades de desarrollar neuroles y se ha comprobado que los
pacientes infectados por el HIV con cifras de linfocitos CD4 inferiores a 200mL
tienen menos probabilidades de normalizar el VDRL en el LCR tras el
tratamiento.
DIAGNOSTICO
fresco con el microscopio de campo oscuro, o a tinciones con
inmunofluorocromos (anticuerpos mono o policlonales marcados) en muestras
de lesiones genitales, lesiones cutneas exudativas y en aspirados de ganglio
linftico. El examen en fresco debe realizarse antes de 20 min despus de la
extraccin para poder observar la movilidad caracterstica de las espiroquetas.
Desde la introduccin hace ms de un siglo del test de Wasserman, el
diagnstico de la sfilis se fundamenta en diferentes pruebas serol- gicas. Se
ofrecen dos grupos de pruebas en funcin del tipo de ant- geno que se utiliza
para su fabricacin: pruebas no treponmicas (VDRL, Venereal Disease
Research Laboratory o RPR, Rapid Plasma Reagin) y pruebas treponmicas (TPHA, Treponema pallidum Hemagglutination Assay o FTA-ABS, Fluorescent
Treponema Antibody absorption test, EIA-IgG/IgM Test).
La sfilis congnita, la neurosfilis y la coinfeccin por HIV son situaciones que
requieren consideraciones especiales para su diagnstico. En la sfilis congnita
se debe demostrar el treponema en las lesiones, secreciones nasales o en la
placenta. La presencia de IgM especfica se considera nicamente diagnstico
de probabilidad. En la neurosfilis se deben demostrar, adems de anticuerpos
en suero mediante prueba treponmica, una reaccin positiva en la prueba del
VDRL en el LCR. Las indicaciones e interpretaciones de los resultados
serolgicos son iguales para los pacientes con coinfeccin por HIV, salvo que
en pacientes gravemente inmunodeprimidos (linfocitos CD4 inferiores a
200mL) se debe tener en cuenta la posibilidad de pruebas para la sfilis
falsamente negativas o retraso en la aparicin de serorreactividad.

Chlamydia trachomatis
Etiologa y epidemiologa Los diferentes serovares de C. trachomatis se
relacionan con las distintas infecciones que producen. Los serovares A, B, Ba y
C producen el tracoma epidmico, considerado la primera causa mundial de
ceguera prevenible. Los serovares D-K (incluidos los serovares Da, Ia y Ja) se
asocian a infecciones genitales y constituyen la infeccin de transmisin sexual

ms frecuente en muchos pases industrializados, adems de producir

infecciones oculares y perinatales.
CUADRO CLNICO Infecciones genitales Chlamydia trachomatis es la causa ms
frecuente de infeccin de transmisin sexual en muchos pases occidentales.
Las prevalencias dependen en gran medida de la poblacin estudiada y de las
tcnicas diagnsticas utilizadas. Son factores de riesgo para las infecciones C.
trachomatis edad inferior a 25 aos, promiscuidad sexual, antecedentes de
otras infecciones de transmisin sexual y ausencia de uso de preservativos. En
el varn, la manifestacin ms frecuente es la uretritis; las clamidias son
responsables de un 10%-20% de los casos. Los sntomas incluyen disuria,
prurito uretral y secrecin uretral mucopurulenta, y aparecen despus de un
perodo de incubacin de 7 a 21 das. La sintomatologa es menos llamativa
que en la uretritis causada por Neisseria gonorrhoeae, y con frecuencia no es
reconocida por el paciente. Entre sus complicaciones se incluye la epididimitis,
que se caracteriza por fiebre y dolor escrotal unilateral. C. trachomatis es
causa frecuente de proctitis y proctocolitis, caracterizadas por dolor o prurito
rectal, tenesmo, secrecin rectal mucosa o mucopurulenta y, en ocasiones,
hemorragias rectales. Es especialmente frecuente en la poblacin masculina
con prcticas homosexuales. Las infecciones rectales debidas a los serovares
D-K producen menos sintomatologa que las causadas por las cepas L1-L2-L3
productoras de LGV. En la mujer, la mayora de las infecciones por C.
trachomatis son asintomticas, aunque sus complicaciones pueden ser graves.
Las clamidias causan un 5%-20% de las cervicitis, aunque aproximadamente
los dos tercios de las mujeres con cervicitis por clamidias no presentan
sntomas o estos son muy poco evidentes, como secrecin vaginal
mucopurulenta, edema del crvix, hemorragia poscoital y molestias vaginales.
Puede haber tambin uretritis en la mujer, caracterizada por disuria,
polaquiuria y piuria. En un 5%-10% de las mujeres, la infeccin cervical se
propaga intraluminalmente y se desarrolla una enfermedad inflamatoria
plvica ms o menos silente, con endometritis, salpingitis e incluso peritonitis.
La infeccin suele cursar con fiebre, dolor plvico o abdominal y hemorragia
uterina. C. trachomatis parece implicada en el 20%-50% de las enfermedades
inflamatorias de la pelvis.
Linfogranuloma venreo
El linfogranuloma venreo (LGV) es una infeccin de transmisin sexual de
evolucin crnica Se han descrito tres estadios de la enfermedad. El primero
consiste en una lesin en la mucosa genital o en la piel adyacente por el que
ha penetrado el microorganismo. Se trata de una pequea ppula indolora que
se ulcera y generalmente pasa desapercibida. Aparece entre 3 y 30 das
despus de la adquisicin de la infeccin y cura sin dejar cicatrices. El segundo
estadio se produce das o semanas despus. Consiste en la aparicin de una
adenopata dolorosa y eritematosa acompaada de sintomatologa sistmica.

Los ganglios afectados son a los que drena la lesin primaria y, por tanto,
dependern de su localizacin (generalmente son inguinales o femorales, y
unilaterales en las dos terceras partes de los casos). Inicialmente son pequeos
y dolorosos, con eritema circundante, pero debido al gran componente de
periadenitis el proceso inflamatorio se extiende al tejido adyacente y se forma
una masa inflamatoria llamada bubn que puede drenar espontneamente,
para dar lugar a fstulas que pueden persistir durante semanas o meses El
diagnstico diferencial debe establecerse con sfilis, herpes genital, chancro
blando, granuloma inguinal y ocasionalmente linfoma.
Tracoma
. El tracoma afecta sobre todo a los nios de 2 a 5 aos de edad, que
constituyen su principal reservorio. La incidencia de la infeccin disminuye en
nios de mayor edad y adolescentes. Se transmite por contacto directo
mediante las manos y fmites. Las moscas tambin pueden tener un papel en
su transmisin. Puede haber brotes familiares. En comunidades con malas
condiciones higinico-sanitarias y hacinamiento puede ser endmico. Es una
queratoconjuntivitis folicular crnica, agravada por reinfecciones repetidas de
los serovares oculares de C. trachomatis. El perodo de incubacin es de 5-10
das e inicialmente se produce una conjuntivitis purulenta tarsal leve, que suele
autolimitarse sin secuelas. Las reinfecciones dan lugar a una inflamacin
crnica, caracterizada por folculos subepiteliales e hipertrofia papilar en la
conjuntiva subtarsal. La infiltracin vascular de la crnea (pannus) es
frecuente.
El diagnstico del tracoma es fundamentalmente clnico y exige un examen
detallado del ojo, las pestaas, la crnea y la conjuntiva tarsal del prpado
superior

Diagnstico serolgico
El diagnstico serolgico de la infeccin por C. pneumoniae puede realizarse
mediante la tcnica de microinmunofluorescencia. Se considera diagnstico un
ttulo de IgM mayor o igual a 1/16 en la fase aguda o un aumento del cudruple
del ttulo de IgG en la fase de convalecencia con el uso de sueros pareados
obtenidos con 3-6 semanas de diferencia. Un nico ttulo de IgG mayor o igual
a 1/512 es igualmente sugestivo de infeccin reciente. Tambin son tiles las
tcnicas de enzimoinmunoanlisis (ELISA) que permiten la deteccin de IgM,
IgA e IgG especficas.

La infeccin por C. psittaci se puede diagnosticar mediante pruebas de fijacin

de complemento o de microinmunofluorescencia, lo que demuestra tambin un
aumento del cudruple del ttulo de anticuerpos en muestras pareadas. En la
fijacin de complemento, un nico ttulo superior a 1/32 es sugestivo asimismo
de infeccin reciente. Las tcnicas serolgicas tienen poca utilidad para
diagnosticar la mayora de las infecciones genitales y conjuntivales causadas
por C. trachomatis, ya que dichas infecciones no provocan en el husped una
respuesta inmunitaria suficiente.

Infecciones causadas por los virus del herpes simple (VHS)

Etiologa
Los virus del herpes simple tipos 1 (VHS-1) y 2 (VHS-2) son virus DNA de la
familia Herpesviridae. Comparten un 50% de su genoma, pero tienen
caractersticas epidemiolgicas y biolgicas propias.
Epidemiologa y patogenia
El nico reservorio son los seres humanos. Gran parte de la poblacin se
infecta por el VHS-1 en la infancia o la adolescencia, a travs de la saliva. El
VHS-2 se adquiere al inicio de las relaciones sexuales. Durante la
primoinfeccin, el virus se multiplica en el epitelio mucocutneo y, a travs de
las terminaciones axonales de las neuronas sensitivas metamricas, se
establece una infeccin latente ganglionar. En respuesta a diversos estmulos
(fiebre, traumatismos, menstruacin) o en el contexto de inmunodepresin
celular, se reactiva y se convierte en fuente de transmisin
Cuadro clnico
La lesin caracterstica de las infecciones mucocutneas es la vescula
intraepidrmica sobre una base eritematosa, que evoluciona a lcera dolorosa.
El epitelio afectado se restituye sin cicatrizacin. La intensidad y la duracin de
los sntomas son mayores en la infeccin primaria que en las recidivas, aunque
con frecuencia ambas son asintomticas. Los pacientes quemados o con una
dermopata grave (pnfigo, eccema atpico) sufren infecciones cutneas
extensas (eccema herpeticum). Los pacientes con dficit de la inmunidad
celular pueden presentar infecciones mucocutneas extensas, trpidas, y
tienen un riesgo mayor de infeccin sistmica y de afeccin visceral.

Infeccin orofacial
La gingivoestomatitis herptica cursa con fiebre, malestar general, mialgias,
odinofagia y adenopatas cervicales. Aparecen lesiones en paladar, encas,
labios, lengua y suelo de la boca, que se resuelven espontneamente en 2-3

semanas. La faringitis cursa con fiebre, odinofagia y adenopatas

laterocervicales; las formas ms exudativas pueden confundirse con una
faringitis bacteriana. El herpes labial, manifestacin ms frecuente en las
reactivaciones, se caracteriza por dolor y picor que preceden en unas horas la
aparicin de vesculas que se ulceran y se recubren de una costra en 48-72h.
Cursa sin fiebre.
Infeccin genital
Los VHS, sobre todo el VHS-2, son la causa ms frecuente de lceras
anogenitales. Aparecen lesiones en diversos estadios evolutivos en labios e
introito vaginales, crvix uterino, glande y prepucio, y adenopatas inguinales.
La uretritis, ms frecuente en mujeres produce disuria intensa y tenesmo.
Adems, pueden causar cervicitis exudativa y, ocasionalmente, endometritis,
salpingitis o prostatitis, El VHS-2 recidiva con mayor frecuencia que el VHS-1 y,
al contrario que este, se excreta frecuentemente en ausencia de lesiones. La
proctitis herptica, frecuente en varones homosexuales, causa dolor, tenesmo
y exudacin rectales, a menudo acompaados de sntomas sistmicos,
estreimiento y retencin urinaria aguda.
Infeccin cutnea
Aparecen en un 10%-20% de los pacientes con afeccin oral o genital. Son ms
frecuentes en la poblacin prepuberal y en los adultos jvenes. En general, el
VHS-1 produce las situadas por encima de la cintura y el VHS-2 las inferiores. El
panadizo herptico se caracteriza por la aparicin brusca de lesiones
vesiculopustulosas y signos inflamatorios en el dedo. Con frecuencia se
acompaa de linfangitis, adenopatas regionales y fiebre. Cualquier zona
cutnea se puede infectar por VHS en los practicantes de deportes de contacto
(herpes gladiatorum).
Infeccin ocular
La queratitis y la conjuntivitis folicular son las manifestaciones ms frecuentes
y suelen estar causadas por el VHS-1. La queratitis causa dolor brusco, visin
borrosa, quemosis conjuntival y erosiones dendrticas. En el 5% de los casos es
bilateral. Los glucocorticoides tpicos puede favorecer la afeccin de
estructuras profundas. La queratitis herptica recidivante es la causa ms
frecuente de ceguera corneal. La blefaritis y la conjuntivitis herpticas se
distinguen por la presencia de vesculas en el borde palpebral. La coriorretinitis
y la necrosis retiniana aguda son manifestaciones raras en pacientes con
inmunodepresin celular grave.
Infeccin del sistema nervioso central y perifrico

La encefalitis herptica es la causa ms frecuente de encefalitis espordica,

con picos de incidencia entre los 5-30 aos y en mayores de 50 aos. Ms del
90% de los casos son causados por el VHS-1. Cursa con fiebre, cefalea,
disminucin del nivel de conciencia y sntomas focales neurolgicos. El LCR
muestra
pleocitosis
mononuclear,
hiperproteinorraquia
y
normo
o
hipoglucorraquia; no es infrecuente la presencia de hemates, que pueden
conferir al LCR un aspecto hemorrgico. Mediante PCR, se puede detectar el
DNA vrico en LCR y la RM permite visualizar lesiones cerebrales
frontotemporales, que se realzan con contraste. Sin tratamiento, la mortalidad
es superior al 70%. Los VHS son causa de meningitis asptica espordica en
adultos jvenes. Aparece 3-12 das despus de un herpes genital; clnicamente
es inespecfica y autolimitada
Infeccin neonatal
La infeccin neonatal ocurre durante el parto por contacto con las secreciones
genitales maternas. El VHS-2 es responsable del 70% de los casos. Las lesiones
en piel y mucosas oral y conjuntival aparecen a los 10-12 das del nacimiento.
Sin tratamiento, el herpes neonatal se disemina y afecta al SNC en ms del
70% de los casos, para ocasionar secuelas neurolgicas graves y una
mortalidad superior al 50%. Las lesiones cutneas pueden no ser evidentes en
las primeras fases de la infeccin.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la presuncin clnica. Para la confirmacin
microbiolgica se dispone de diversos mtodos. El transporte de la muestra se
debe realizar con rapidez en un medio adecuado. El examen directo de la
muestra tras tincin de Papanicolau o Tzanck permite observar clulas
gigantes o inclusiones intranucleares, pero es poco sensible e inespecfico. La
deteccin del antgeno en el fluido vesicular o un frotis de la lcera, mediante
inmunofluorescencia (IF) o enzimoinmunoanlisis (ELISA), es un mtodo rpido
y sencillo, aunque con sensibilidad limitada. Los mtodos serolgicos permiten
evaluar la prevalencia de IgG especfica frente a ambos VHS. Sin embargo,
tienen escaso inters diagnstico: la deteccin de IgM carece de especificidad
(reaccin cruzada con otras infecciones vricas) y tampoco permite diferenciar
entre primoinfeccin y reactivacin del VHS.

Infeccin por citomegalovirus

El trmino citomegalovirus (CMV) alude al aspecto citopatolgico
caracterstico del virus: clulas gigantes con una gran inclusin nuclear. El CMV
es un tpico oportunista que causa, ante todo, infecciones en los pacientes
inmunodeprimidos. La infeccin no suele tener trascendencia clnica en el

hospedador normal, excepto en el perodo neonatal y otras situaciones clnicas

especiales.
Etiologa
El CMV humano pertenece a la familia Herpesviridae, subfamilia
Betaherpesvirinae. Comparte caractersticas morfolgicas, genticas y
biolgicas con los otros herpesvirus, adems de algunas propias, como un
mayor tamao, una organizacin gentica ms compleja y un ciclo replicativo
ms largo. La expresin secuencial de los genes produce un notable nmero de
protenas tempranas y tardas que son la base del diagnstico. Como todos los
herpesvirus, el CMV establece latencia, que lleva a cabo en mltiples tipos
celulares, en contraste con el espectro reducido de clulas en las que replica in
vitro.
EPIDEMIOLOGIA
El CMV est presente en mltiples fluidos biolgicos como sangre, orina, saliva,
leche materna, secreciones de cuello uterino y semen. El contagio se produce
por cualquier situacin que implique un contacto con estas secreciones. La
contagiosidad es moderada, por lo que se requiere un contacto cercano. Se
admiten dos picos de incidencia, en el perodo perinatal y en la adolescencia. El
primero de ellos se asocia con la contaminacin con secreciones durante el
parto, la transmisin cruzada a partir de recin nacidos infectados y la
lactancia materna. La transmisin en la edad infantil, a partir de secreciones
orofarngeas u orina de nios que comparten ambientes escolares o familiares,
produce tasas de seroprevalencia acumuladas superiores al 1% anual.
El riesgo de transmisin es mayor en grupos ms promiscuos y en adultos
jvenes, por la mayor exposicin al virus por contacto con secreciones
genitales, semen y saliva. En los varones homosexuales, la seroprevalencia se
acerca al 100% y se correlaciona con prcticas sexuales orogenitales y con el
nmero de parejas

Patogenia
El CMV es un oportunista por excelencia. La infeccin activa por CMV, esto es,
la que cursa con replicacin vrica, puede ser el resultado del contacto inicial
del paciente con el virus (infeccin primaria), de la reactivacin de un virus
latente o de la reinfeccin con una nueva cepa exgena. Slo una pequea
parte de estas infecciones son sintomticas. La aparicin de sntomas est
determinada por la situacin inmunolgica del hospedador. Tras la infeccin
primaria se producen anticuerpos de las clases IgM, IgG e IgA que, por s
mismos, no confieren proteccin frente al CMV, as como clulas natural killer
y, sobre todo, linfocitos T citot- xicos, que son los que consiguen el control de
la infeccin inicial.

Cuadro clnico
Las manifestaciones de la infeccin por el CMV estn determinadas por la
situacin inmunolgica del hospedador. En la poblacin sana, la infeccin por el
CMV es casi siempre asintomtica, mientras que en los pacientes
inmunodeprimidos es una causa principal de morbilidad y, hasta fechas
recientes, de mortalidad.
INFECCION CONGENITA
Si se adquiere en el primer o segundo trimestre del embarazo, la probabilidad
de infeccin sintomtica y grave aumenta. El riesgo de infeccin primaria
materna es mayor en las primparas y en las madres jvenes y, quiz, en las de
nivel socioeconmico ms bajo. La infeccin congnita a consecuencia de la
reactivacin del CMV en una embarazada previamente infectada raramente
ser sintomtica, aunque hay casos documentados de recin nacidos con
sntomas graves. Sus posibles efectos a largo plazo (dficits auditivos y de
aprendizaje) son motivo de atencin en los ltimos aos.
Infeccin en pacientes inmunocompetentes
La fiebre es el sntoma principal, se prolonga durante 2-3 semanas y se
acompaa de mialgias y postracin. La odinofagia, la amigdalitis, la
esplenomegalia y las adenopatas son poco frecuentes, al contrario de lo que
ocurre en la mononucleosis por el EBV. La linfocitosis relativa, mayor del 50%,
es la alteracin analtica principal. Ms inespecficos son el aumento de las
transaminasas, la trombocitopenia y la anemia, generalmente de escasa
entidad. La gran mayora de los pacientes curan de forma espontnea y sin
secuelas.
Infeccin en pacientes inmunodeprimidos
El sndrome vrico se define por la presencia de manifestaciones clnicas y
microbiolgicas. Las clnicas incluyen, al menos, una de las siguientes
alteraciones: fiebre igual o mayor de 38 C, malestar general, leucopenia
(inferior a 3500 leucocitos/mL, o una reduccin mayor del 20% si el recuento
previo al inicio de los sntomas era superior a 4000c- lulas/mL), linfocitosis
atpica (superior al 5%), trombocitopenia (inferior a 100 000plaquetas/mL o una
reduccin mayor del 20% si el recuento de plaquetas previo al inicio de los
sntomas era inferior a 115 000/mL) y elevacin de las transaminasas superior
a dos veces los valores basales, excepto en el trasplante heptico
Pacientes con sida La enfermedad por CMV
es un criterio definidor de sida, que afecta fundamentalmente a pacientes
intensamente inmunodeprimidos, con una cifra de linfocitos CD4+ en sangre
inferior a 50/mL. En la era anterior al tratamiento antirretroviral combinado era

una complicacin frecuente, como primera manifestacin de sida y como

causante de la muerte del paciente. Actualmente, la incidencia de enfermedad
por CMV en pacientes infectados por el HIV-1 ha disminuido notablemente
Diagnstico
El diagnstico de laboratorio tropieza con la interpretacin de sus resultados
porque el estado de latencia en el hospedador normal o la replicacin vrica
asintomtica en los enfermos inmunodeprimidos son frecuentes. La infeccin
primaria se sigue de una respuesta de anticuerpos IgM e IgG; estos ltimos son
detectables de por vida en la mayora de los pacientes. La respuesta serolgica
en la reactivacin o reinfeccin es menos predecible: en el sujeto normal no se
producen anticuerpos especficos IgM, mientras que en los pacientes
inmunodeprimidos puede haber un aumento del ttulo de IgG, que en ocasiones
se acompaa de IgM especfica. En la prctica, el valor del examen serolgico
se limita al conocimiento del estado inmunolgico del paciente y al diagnstico
de la infeccin primaria en el hospedador inmunocompetente. La variabilidad
de la respuesta humoral en los pacientes inmunodeprimidos y la necesidad de
analizar muestras seriadas limitan la utilidad real del examen serolgico ante
un cuadro clnico sospechoso. En general, los mtodos comerciales actuales
son fiables.
El cultivo del CMV en fibroblastos humanos produce un efecto citoptico
caracterstico entre los 7 y los 28 das. Constituye el estndar de comparacin
metodolgico por su especificidad. Su sensibilidad es aceptable en ciertos
casos (cultivo de orina o saliva del recin nacido para el diagnstico de la
infeccin congnita), aunque insuficiente en determinadas situaciones clnicas
(pacientes inmunodeprimidos)