Emmanuel Sabino Prez Melndez

Equipo 3 Guardia B

Tromboembolia pulmonar (TEP)

La tromboembolia pulmonar (TEP) es la manifestacin ms grave de la
enfermedad tromboemblica venosa.
Se produce como consecuencia de la migracin hasta el rbol arterial pulmonar
de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema
venoso profundo de las extremidades inferiores (EEII)

Epidemiologia
1 caso por cada 1.000 personas y ao, y aumenta con la edad hasta llegar a un
caso por cada 100 personas y ao a los 85 aos.
A los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos,
Mortalidad a los 30 das es del 12%

Patogenia
Se basa en la trada de Virchow: estasis, lesin endotelial e hipercoagulabilidad.
Concurren en situaciones adquiridas o congnitas que denominamos factores
de riesgo, presentes en aproximadamente el 75% de los casos
Idiopticos (Neoplasias ocultas y de trombofilia)
Factores ms predisponentes: inmovilizacin y la ciruga.
La edad avanzada es controvertida como factor de riesgo independiente, ya
que con ella aparecen con ms frecuencia enfermedades mdicas y quirrgicas
predisponentes.
La estratificacin de los factores de riesgo se ha realizado fundamentalmente
dirigida a la profilaxis primaria no al diagnstico.

Diagnostico
Sospecha clnica
Se establece sobre la base de los sntomas y signos iniciales, junto a la
presencia o no de factores de riesgo. Las pruebas complementarias bsicas,
como la gasometra arterial, la radiografa de trax y el electrocardiograma,
ayudan a establecer diagnsticos diferenciales y a graduar la sospecha.
Sntomas y signos Son sensibles pero poco especficos. Varan en funcin de la
gravedad. La combinacin de sntomas y signos clnicos incrementa la
sensibilidad.

Exploraciones complementarias bsicas

Radiografa de trax. En estudios prospectivos el 80% de los pacientes con
TEP sin patologa cardiopulmonar tiene una radiografa de trax anormal, pero
tambin es inespecfica.

- Electrocardiograma. Es til para descartar otros procesos (infarto agudo de

miocardio, pericarditis) y para valorar posibles signos de sobrecarga derecha.

Gasometra arterial. La hipoxemia arterial y la alcalosis respiratoria son un

hallazgo comn en la TEP aguda. No obstante, la ausencia de hipoxemia no
excluye la TEP.
-Estratificacin de la sospecha Aunque no se ha demostrado que graduar la
probabilidad clnica mediante escalas de puntuacin sea ms seguro que la
graduacin emprica de mdicos con experiencia.
La escala simplificada de Wells consiste en 7 variables ponderadas y es
reproducible. Se ha validado en pacientes ambulatorios y hospitalizados.
Grada la probabilidad clnica en baja, moderada y alta, o bien en improbable o
probable.
La escala de Ginebra, por su parte, contiene 7 variables objetivas y es
reproducible. Se ha validado en el rea de urgencias.
Al comparar ambas escalas no se han observado diferencias.
Dmeros D Se producen como consecuencia de la degradacin de la fibrina.
Numerosos estudios han confirmado su alta sensibilidad pero baja especificidad
para la ETV, ya que tambin pueden estar asociados a otras situaciones
clnicas diversas.
Utiles en pacientes ambulatorios y en unidades de urgencias, donde al
utilizarlos en combinacin con la probabilidad clnica el subgrupo de
probabilidad baja tiene un valor predictivo negativo muy elevado para
descartar la TEP.
Para utilizar los DD es aconsejable establecer previamente la probabilidad
clnica
En pacientes con probabilidad clnica alta los DD negativos no excluyen la TEP,
por lo que no es til determinarlos.

Angiografa por tomografa computarizada helicoidal

(angio-TC)
Sensibilidad y especificidad para vasos segmentarios o ms centrales han sido
de alrededor del 90%32, disminuyendo en vasos subsegmentarios, lo que
nicamente tendr trascendencia en TEP limitadas a estos vasos, sin
oclusiones ms centrales
La angio-TC se ha comparado con la gammagrafa en 3 estudios prospectivos,
en los que ha demostrado tener una concordancia interobservador
sustancialmente superior, mayor especificidad y la ventaja adicional de poder
facilitar un diagnstico alternativo en muchos casos.
Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafa pulmonar.

Ecografa venosa de las extremidades inferiores

La ecografa venosa compresiva de las EEII, la ecografa dplex (incorporacin
del examen Doppler del flujo venoso) y la ecografa Doppler color, que
incorpora la imagen en color, son las tcnicas ms utilizadas para detectar TVP.

Ecocardiografa
No es sensible para el diagnstico de la TEP. Se utiliza como marcador de
gravedad para reconocer la disfuncin del VD y puede identificar trombos
intracardacos o situados en el tronco de la arteria pulmonar

Resonancia magntica nuclear

Se utiliza como prueba alternativa a la angio-TC en pacientes con antecedentes
de efectos adversos a los contrastes o con insuficiencia renal.

Arteriografa pulmonar
Proporciona el diagnstico de certeza de la TEP y constituye la prueba de
referencia. No obstante, la concordancia interobservador en la interpretacin
de trombos en arterias subsegmentarias es baja, aun con arteriografa
selectiva.

Flebografa convencional
La flebografa de contraste es la prueba de referencia para el diagnstico de la
TVP en EEII y superiores est indicada como ltimo recurso si no se ha llegado
a un diagnstico concluyente con pruebas de imagen para la TEP y la posible
TVP causante.
En las reas de urgencias la combinacin de probabilidad clnica baja y DD
negativos por tcnicas de alta sensibilidad descarta la TEP
La combinacin de probabilidad clnica, DD, angio-TC y ecografa venosa
diagnostica o excluye la TEP en la inmensa mayora de los casos

Tratamiento durante la fase aguda

Se puede presentar en un amplio espectro clnico, desde asintomtica hasta
con hipotensin y shock cardiognico. La mayora provoca sntomas, con cifras
tensionales conservadas y mejora espectacular en uno o 2 das, aunque en
estas TEP hay un subgrupo con presin arterial mantenida y disfuncin del VD,
cuyo manejo es objeto de controversia.
El pronstico ser distinto en cada grupo y la estrategia teraputica, no
siempre igual.
Es imprescindible valorar rpidamente la gravedad, a la vez que el riesgo
hemorrgico, para la toma inmediata de decisiones teraputicas.
La relacin entre una saturacin arterial de oxgeno menor del 95% y la
mortalidad por TEP aguda se ha apuntado en un estudio, donde la mortalidad
fue significativamente menor segn la saturacin arterial de oxgeno fuese
mayor o menor del 95%.
El Grupo de Ginebra ha validado una escala clnica que permite discriminar
mediante un ndice (puntuacin 3) el pronstico mejor o peor.
Contiene 6 variables: presin arterial inferior a 100 mmHg, cncer, presin
arterial de oxgeno menor de 60 mmHg, antecedentes de TVP, fallo cardaco y
presencia de TVP; las 2 primeras puntuadas con 2 puntos y las otras con 1
punto.

Soporte respiratorio
En los casos en que exista hipoxemia, aunque no se haya confirmado la TEP,
sta se deber corregir con oxgeno suplementario. Si adems de hipoxemia
existen datos de insuficiencia respiratoria, se debe considerar la intubacin
orotraqueal y el inicio de asistencia mecnica ventilatoria.

Soporte hemodinmico
El manejo hemodinmico deber instituirse de forma rpida en aquellos
pacientes, que se presentan con hipotensin (definida como una presin
sistlica 90 mmHg, o con un descenso 40 mmHg con respecto a la TA
basal).

Anticoagulantes
Los anticoagulantes siguen siendo la piedra angular en el tratamiento de la TEP
aguda. Los objetivos del manejo con anticoagulantes, son prevenir la muerte y
los eventos recurrentes con un riesgo aceptable de complicaciones
hemorrgicas.
Los medicamentos que con mayor frecuencia se utilizan son los inhibidores
directos de la trombina (HNF, heparina de bajo peso molecular HBPM y
fondaparinux) y los antagonistas de la vitamina K (anticoagulantes orales).

El tratamiento con anticoagulantes parenterales debe iniciarse de manera

inmediata, cuando exista la sospecha deTEP aguda, si es que no existen
contraindicaciones para su utilizacin.
Tanto la HNF como la HBPM, reducen fenmenos de retrombosis, al inhibir la
trombina circulante, pero no actan sobre la trombina ligada al trombo.

Tromblisis
La terapia fibrinoltica tiene como objetivo acelerar la lisis del trombo, en
pacientes con TEP aguda, siendo una terapia efectiva en pacientes
seleccionados. Los fibrinolticos aprobados para tratamiento de la TEP masiva,
son la estreptoquinasa, uroquinasa (que no se encuentra disponible en nuestro
pas) y alteplasa
La indicacin para la utilizacin de la terapia fibrinoltica, es el paciente con
alto riesgo para TEP, que se presenta con choque cardiognico y/o hipotensin
arterial persistente.

Embolectoma
La embolectoma se refiere a la fragmentacin o extraccin mecnica del
trombo, y puede ser percutnea o quirrgica. Este mtodo est indicado, en
aquellos pacientes con TEP e inestabilidad hemodinmica, en los que existe
contraindicacin para la utilizacin de fibrinolticos, o cuando la tromblisis no
ha sido exitosa.
La embolectoma percutnea consiste en la introduccin de un catter, a travs
de un acceso venoso hasta alcanzar la arteria pulmonar, con el fin de
fragmentar o aspirar el trombo. Los fundamentos para la realizacin de este
procedimiento son los siguientes:
1. El alivio de la poscarga es la intervencin ms importante en el manejo de la
disfuncin ventricular derecha causada por TEP masiva;
2. la obstruccin central produce un mayor incremento de la impedancia, al
vaciamiento del ventrculo derecho
3. la eliminacin de la obstruccin central (aspiracin) o su desplazamiento
hacia la periferia (fragmentacin), disminuye considerablemente la impedancia
del VD.

Interrupcin de vena cava inferior

Los filtros de vena cava inferior proveen una proteccin, al interrumpir el paso
de trombos provenientes del sistema venoso profundo de miembros inferiores,
hacia la circulacin pulmonar.
Las indicaciones para este procedimiento son: falla en el tratamiento
anticoagulante para prevenir la recurrencia, contraindicacin para el uso de
anticoagulantes o complicaciones por su uso.

Marcadores de la repercusin cardaca

Ecocardiograma. permite excluir taponamiento pericrdico, diseccin artica e
infarto agudo de miocardio, es importante para valorar el pronstico de la TEP
submasiva, ya que los signos de disfuncin del VD (hipocinesia moderada o
grave), la hipertensin pulmonar, la presencia de trombos mviles en
cavidades derechas o la persistencia de foramen oval abierto se han
identificado como marcadores de gravedad.
Troponina y pptido natriurtico cerebral. En la TEP se puede producir un cor
pulmonale agudo que provoca dilatacin del VD y aumento de su demanda de
oxgeno, acompaados de disminucin de la perfusin de la arteria coronaria
derecha que, aun en ausencia de lesiones arteriosclerticas, llega a provocar
microinfartos del VD con liberacin de troponinas que se correlacionan bien con
su disfuncin.
El pptido natriurtico cerebral se segrega como respuesta al estiramiento o
aumento de presin en las fibras miocrdicas del VD. El punto de corte de la
normalidad (< 50 pg/ml) es inferior al de la insuficiencia cardaca.

Valoracin del riesgo hemorrgico

La decisin de iniciar tratamiento anticoagulante slo puede verse impedida
por la presencia de contraindicaciones absolutas hemorragia interna activa y
hemorragia intracraneal espontnea reciente,
El ndice de Wells permite discriminar entre riesgo bajo (ninguna complicacin
hemorrgica) y moderado (4,3/100 pacientes/ao de acontecimientos
hemorrgicos mayores). No se ha validado para riesgo hemorrgico alto. Es
sencillo y aplicable en la prctica clnica habitual.
En pacientes hospitalizados que comienzan anticoagulacin con heparina no
fraccionada (HNF) se han identificado 4 situaciones asociadas a incremento de
hemorragias mayores: comorbilidad, edad superior a 60 aos, intensidad de la
anticoagulacin y disfuncin heptica agudizada por el tratamiento.
Salvo riesgo hemorrgico alto, es aconsejable iniciar el tratamiento muy
tempranamente, con la intensidad correspondiente a las dosis teraputicas
validadas para las distintas heparinas disponibles. La duracin del tratamiento
de la fase aguda con cualquiera de las heparinas que se utilice debe ser de un
mnimo de 5 das.
No se debe reducir la dosis ni retirar las heparinas en tanto no se haya
alcanzado una razn normalizada internacional (INR) de 2-3, a ser posible en 2
determinaciones consecutivas.
Heparinas de bajo peso molecular Poseen una elevada accin antifactor Xa,
Tienen una biodisponibilidad por va subcutnea superior al 90% y una vida
media prolongada. Alcanzan concentraciones plasmticas eficaces en
alrededor de 1 h y mximas a las 4 h. Producen menos efectos adversos que la

HNF (menos trombopenias y trombosis dependientes de heparinas, y menor

efecto osteopnico). Son el frmaco de primera eleccin.

Seguimiento
El perodo de seguimiento comienza al finalizar el tratamiento de los 5 a 10
primeros das. El objetivo principal es evitar las recidivas mediante el
mantenimiento del tratamiento anticoagulante (profilaxis secundaria)
No existe ninguna evidencia de cul debe ser la monitorizacin clnica durante
el seguimiento ni de las pruebas complementarias que deben realizarse. Parece
indicado conducirse en funcin de los objetivos, individualizando pruebas y
controles, para detectar marcadores de recidiva o complicaciones del
tratamiento.

Bibliografa:

Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la

tromboembolia pulmonar F. Uresandi a (coordinador), J. Blanquer b , F.
Conget c , M.A. de Gregorio c , J.L. Lobo d , R. Otero e , E. Prez
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Tratamiento de tromboembolia pulmonar aguda Toms Pulido, 1 Luis

Felipe Reyes-Fuentes, 1 Miguel Beltrn-Gmez, 2 Armando Rodrguez, 1
Carolina Rosado, 1 Karina del Valle-Zamora, 1 Paulina Ramrez-Neria, 1
Paola de la-Garza, 1 Jorge Tllez, 1 Julio Sandoval.

Diagnstico de tromboembolia pulmonar aguda Tomas Pulido, Luis

Felipe Reyes, Armando Rodriguez