Sida - Vih

SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA
KATHERINE CRUZ LEYTON
SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA

ADQUIRIDA - SIDA
1. INTRODUCCIN
La historia de la enfermedad que posteriormente se llamara SIDA. (Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) comienza a mediados de 1981 con la aparicin en los
EE.UU. de un grupo de jvenes afectados de infecciones respiratorias por grmenes
infrecuentes, como Pneumocistis carinii, y tumores poco habituales, como el
Sarcoma de Kaposi, que reflejaban un importante dficit de la inmunidad celular no
descrito hasta entonces. Todos los enfermos eran varones con hbitos homosexuales.
Pronto eran detectadas complicaciones similares entre pacientes adictos a drogas por
va parenteral (ADVP), hombres y mujeres heterosexuales, nios, hemoflicos y
enfermos que haban recibido transfusin de productos hemticos. En 1.984 era
identificado el agente causal de la infeccin como un nuevo virus llamado primero
LAV, HTLV-III, y luego definitivamente VIH (Virus de la Inmunodeficiencia
Humana) del cual se conocen dos variedades: el VIH-1 y el VIH-2. Se trata de un
retrovirus que tiene un especial tropismo por las clulas que presentan en su superficie
el receptor de membrana CD4 cuyos representantes ms tpicos son los linfocitos T4.
Despus de 15 aos la infeccin se ha extendido por todo el mundo, produciendo una
pandemia que provoca el miedo en toda la sociedad y ocupa gran parte de la
investigacin mdica mundial.
Virus VIH
2. DEFINICIN DE SIDA
Los primeros casos de SIDA se describieron al final de la dcada de los 70 en
homosexuales con infecciones oportunistas, especialmente neumona por
Pneumocystis carinii, y sarcoma de Kaposi. Posteriormente, dos grupos de
investigacin aislaron un retrovirus, conocido hoy como VIH, como causa de esta
nueva enfermedad.
La definicin de SIDA implica el desarrollo de diversas enfermedades infecciosas o
neoplasias que traduzcan un dficit de la inmunidad celular y ha sufrido diversas
modificaciones en estos aos. En la tabla se muestran las categoras as como
situaciones patolgicas que definen en la actualidad este sndrome segn el CDC. No
obstante, al tener esta enfermedad una distribucin mundial, algunas entidades se
describen preferentemente en algunas zonas aunque no estan consideradas por el
CDC. As, es muy alta la incidencia de leishmaniasis visceral en los pacientes del rea
mediterrnea y en concreto en Espaa.
CLASIFICACION PARA INFECCION POR EL VIH Y
ENFERMEDADES QUE DEFINEN LA ENFERMEDAD
Categoras por el nmero de linfocitos CD4
Categora 1: > 500 cel/mm3

Categora 2: 200-499 cel/mm3
Categora 3: < 200 cel/mm3
Categoras clnicas de la infeccin por VIH
Categora A: Uno o ms de las siguientes situaciones pero no

situaciones descritas en las categoras B y C:
o Infeccin asintomtica por VIH
o Linfadenopata generalizada persistente
o Infeccin aguda por VIH (primaria)
Categora B: Situacin sintomtica en un adolescente o adulto infectado
por el VIH y que no estn incluidas en la categora C (enfermedades
que definen SIDA) y que reune al menos uno de los siguientes criterios:
1) puede ser atribuida a la infeccion por VIH o es indicativa de un
dficit en la inmunidad celular; 2) se considera que puede requerir un
tratamiento que sea complicado por la infeccin por el VIH. Algunos
ejemplos son: Angiomatosis bacilar (Bartonella henselae, B quintana)
o Candidiasis orofarngea (aftas)
o Candidiasis vulvovaginal persistente
o Displasia cervical (moderada/severa) carcinoma cervical in situ.
o Sntomas constitucionales tales como fiebre o diarrea de ms de
un mes.
o Leucoplaquia oral velluda
o Herpes zoster que afecte a ms de dos dermatomas
Prpura trombocitopnica idioptica

Listeriosis
Enfermedad inflamatoria plvica
Neuropata perifrica
Categora C (SIDA): Enfermedades que definen SIDA:
o Candidiasis bronquial traqueal o pulmonar
o Candidiasis esofgica
o Carcinoma cervical invasivo
o Coccidiomicosis diseminada o extrapulmonar
o Criptosporidiosis crnica intestinal (> 1 mes)
o Citomegalovirus (en otra localizacin que hgado, bazo o
ganglios)
o Citomegalovirus, retinitis
o Encefalopata relacionada con el VIH
o Herpes simplex: lceras crnicas (> 1mes), bronquitis,
neumona o esofagitis.
o Histoplasmosis diseminada o extrapuulmonar
o Isosporiasis diseminada intestinal (> 1 mes)
o Sarcoma de Kaposi
o Linfoma de Burkitt
o Linfoma inmunoblstico
o Linfoma primario del sistema nervioso central
o Mycobacterium avium complex o M kansasii diseminado o
extrapulmonar
o Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
o Mycobacterium, otros en cualquier localizacin
o Pneumocystis carinii, neumona
o Neumona recurrente
o Leucoencefalopata multifocal progresiva
o Sepsis recurrente por salmonella
o Toxoplasmosis cerebral
o Sndrome debilitante secundario al VIH
o
o
o
o
3. EPIDEMIOLOGA
Desde que en 1981 fuera publicado el primer caso de SIDA hasta finales de 1.995 se
haban comunicado 1.3 millones de casos en 193 pases. Sin embargo, dada la gran
cantidad de casos no diagnosticados, no registrados, y la falta de actualizacin de los
registros, se estima en alrededor de 6 millones los adultos y nios que han sufrido esta
plaga, de los que ms de 5 millones ya han fallecido.
Teniendo en cuenta la distancia en el tiempo de la infeccin por el VIH y la
enfermedad se calcula que 24 millones de adultos y 1.5 millones de nios pueden
haber sido ya infectados por el VIH, y que otras 10 mil nuevas infecciones ocurren a
diario. Con estos datos la World Health Organization (WHO) prevee para el ao 2020
unos 26 millones de personas infectadas y ms de 40 millones de casos acumulados.
De ellos ms del 90% se encontraran en paises en vias de desarrollo.En algunos
centros urbanos de Europa Occidental, Africa Subsahariana y America el SIDA es la
principal causa de muerte entre hombres y mujeres de 15 a 49 aos de edad. Espaa
es, con mucho, el pas con ms alta incidencia de infeccin por el virus VIH.
Virus VIH
La pandemia por virus VIH ha seguido cuatro fases distintas en su evolucin. Antes
de que el SIDA fuera reconocido, la infeccin por VIH pasa por una fase de
emergencia en reas rurales, en una forma endmica con escasa incidencia. La
infeccin se extenda de forma silente entre la poblacin sexualmente activa,
prostitutas y sus clientes en los pases en vas de desarrollo, y homosexuales en los
pases industrializados.
Durante la fase de diseminacin el virus se extendi rpidamente debido a los
movimientos poblacionales entre reas rurales y urbanas y entre distintos pases, que
daban lugar a fenmenos de gran marginacin social.
Hacia los aos 80 ocurre la tercera fase de escalada donde la poblacin en riesgo se
extiende a otros grupos de poblacin como drogadictos por va parenteral,
compaeros heterosexuales de individuos infectados, receptores de transfusiones de
productos hemticos e hijos de madres infectadas.
Una cuarta fase se evidencia en los paises industrializados donde el SIDA parece
estabilizarse, quizs como resultado de las medidas de prevencin, o tambin como
un signo de transicin de infeccin epidmica a endmica. En esta fase se esta

observando un aumento de casos entre heterosexuales. Distintos factores como el
tiempo de introducin, factores demogrficos y econmicos han provocado grandes
diferencias epidemiolgicas entre los distintos pases y tambin entre distintas
regiones.
Infeccin por el VIH. Mecanismos de transmisin
Vas reconocidas de transmisin
Inoculacin de sangre
Transfusin de sangre y productos sanguneos
Agujas-jeringuillas-instrumentos compartidos por ADVP
Pinchazos con agujas, heridas abiertas y exposicin de las
mucosas con sangre infectada
Inyeccin con aguja no esterilizada
Sexual
Homosexual hombre-hombre
Heterosexual hombre-mujer, mujer-hombre
Abuso sexual (posible en nios)
Perinatal
Intratero
Intraparto
Otros
Transplante de rganos
Inseminacin artificial
Leche materna
Vias investigadas y no confirmadas

Contacto personal
Intrafamiliar, laboral
Cuidados mdico-sanitarios sin exposicin a sangre
Insectos
La transmisin por va sexual es, de lejos, la ms frecuente, con un 75% de los casos
de SIDA a nivel mundial. Durante las primeras fases de la pandemia la
homosexualidad era la condicin ms asociada con la infeccin en los pases
desarrollados, debido sobre todo al mayor riesgo de lesiones mucosas producidas por
el sexo anal y a la mayor promiscuidad de quienes lo realizan. En los ltimos 5 aos
se ha observado un aumento de las formas de transmisin heterosexual en los pases
industrializados, algo que era ms normal de pases en vas de desarrollo. Con este
incremento de casos en heterosexuales el impacto del VIH en las mujeres est
aumentando ampliamente, elevndose desde un 25% en 1.990 hasta un 45% en 1.995
a nivel mundial. La transmisin heterosexual demuestra una coincidencia y
facilitacin entre la infeccin por VIH y las enfermedades de transmisin sexual
clsicas.
Al aumento de los casos de infeccin por VIH en la mujer se une un aumento de la
transmisin materno infantil, que se produce entre un 13 y 15% de los nios nacidos
de madres infectadas. En algunos casos se ha sugerido que la lactancia natural puede
aumentar el riesgo de transmisin entre un 10 y un 20% ms.
La transmisin parenteral incluye la transfusin de sangre y otros productos
hemticos y la reutilizacin de jeringuillas en grupos de sujetos ADVP. La
prevalencia de VIH entre estos alcanza en algunas regiones hasta un 60-70%, aunque
los programas de prevencin estn consiguiendo una estabilizacin, y en algunos
casos, descenso de estas cifras.
4. ETIOPATOGENIA
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 es uno de los cinco retrovirus
humanos conocidos (HIV-1, HIV-2, HTLV-I, HTLV-II y HTLV-IV). De ellos el
VIH-1 y VIH-2 (un virus estrechamente relacionado con el tipo 1 que aparece en
frica Occidental) producen SIDA, mientras los otros tres restantes se han
relacionado, con mayor o menor seguridad, con enfermedades proliferativas
sanguneas. Los retrovirus se caracterizan por tener un ciclo vital nico que incluye
la transcripcin inversa de RNA a DNA, que puede ser incluido en el ADN del propio
husped.
El VIH es un virus RNA de 100 angstrom de dimetro formado por la nucleocpside,
donde se localizan las protenas gp-120 y gp-41, un core, y el genoma viral compuesto
por dos copias mono catenarias lineales de RNA envueltas por dos tipos de protenas,
la protena p-7 y la p-9.
La estructura gnica presenta tres genes comunes denominados gag (group specific
antigen), pol (polymerase) y env (envelope) responsables de la codificacin de las
protenas estructurales y otro grupo de genes ocupados de codificar las protenas
reguladoras. En esta estructura se encuentra la pieza fundamental del ciclo vital del
virus, la transcriptasa inversa formada por dos subunidades: la polimerasa y la
ribonucleasa.
Ciclo de Vida del VIH
El virus del SIDA se caracteriza por demostrar un especial tropismo por las clulas
que exhiben en su superficie el receptor CD4 gracias a la interaccin entre estos
receptores y la protena gp-120 de la envoltura. La clula fundamental, pero no la
nica, portadora del receptor CD4 es el Linfocito T4 o Helper. Esta interaccin permite
al virus introducir el core dentro de la clula y desde aqu transcribir el RNA a DNA
gracias a la retrotranscriptasa, para posteriormente ser incorporado dentro del DNA
del husped, o bien quedar libre en el citoplasma. Tras la integracin se puede entrar
en un perodo de latencia hasta que la clula sea de nuevo activada. A continuacin
se produce la sntesis proteica, la organizacin y el ensamblaje del VIH que ahora
emerge extendiendo la infeccin.
Clulas susceptibles al VIH
Hematopoyticas
Linfocitos
Linfocitos
T
B
Macrfagos
Promielocitos
Cerebro
Endotelio
Astrocitos
Oligodendrocitos
capilar
Macrfagos
Piel
Clulas de Langerhans
Otras
Epitelio
Clulas del carcinoma de colon
intestinal
En este proceso destacan dos aspectos:

1- La inestabilidad gentica de los virus resultantes que explica la variabilidad
biolgica y gentica de los mismos, y una gran dificultad para la defensa inmune
y para la obtencin de vacuna.
2- La posibilidad que la clula husped exhiba en su superficie las glicoprotenas del
virus (gp-120, gp-41) provocando el ataque del sistema inmune y la unin con
otras clulas con receptores CD4 dando lugar a sincitios.
Estos dos mecanismos, junto con la lisis directa por el virus, han sido propuestos para
explicar la destruccin celular, si bien el mecanismo final nos es desconocido.
Sea como fuere la infeccin provoca un lento e inexorable deterioro de la funcin y

del nmero de los linfocitos T4 que marcan el curso de la enfermedad. Junto con ellos
se afectan los linfocitos B y el sistema monocito-macrfago provocando un autntico
caos en el sistema inmune que conduce al padecimiento de mltiples infecciones por
grmenes oportunistas (IO), extraos tumores y, al final, la muerte.
Reproduccin del VIH
Anomalas de la inmunidad por el VIH

Alteraciones de la inmunidad celular
Actividad in vivo disminuida
Susceptibilidad aumentada a tumores e infecciones
oportunistas
Anergia a antgenos de recuerdo
Anomalias celulares cuantitativas

Linfopenia absoluta (rara en nios)
Disminucin del porcentaje de Linfocitos T4
Disminucin/inversin del ndice T4/T8
Anomalas funcionales de los Linfocitos T

Respuesta disminuida a mitgenos
Proliferacin disminuida de Linfocitos T frente a Ag
especficos
Produccin disminuida de Interferon e IL-2
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Anomalas de la inmunidad celular
Hipergammaglobulinemia policlonal
Respuesta disminuida a vacunas
Defectos funcionales in vitro
Respuesta disminuida de Linfocitos B a mitgenos
Secrecin espontanea aumentada de Ig
Secrecin de Ig disminuida por induccin de mitgenos
Anomalas de los monocitos-macrfagos

Defectos de la funcin celular accesoria
Expresin disminuida del HLA-DR
Disminucin de la presentacin de Ag
Defectos de la funcin efectora

Disminucin de la quimiotaxis
Disminucin de la fagocitosis Ac-dependiente
Produccin disminuida de a-FNT
5. PATOGENIA
La enfermedad se caracteriza por una profunda inmunodepresin celular causada por
la destruccin de los linfocitos CD4.
Una vez que se produce la entrada del virus en el organismo, ste infecta a las clulas
mediante la unin por medio del antgeno gp120 al receptor de superficie CD4 que se
halla principalmente en linfocitos y monocitos/macrfagos. La unin a los primeros
conlleva la destruccin de estas clulas mientras que los monocitos/macrfagos le
sirven como transportadores a diversos lugares del organismo especialmente al
sistema nervioso central.
El ARN viral se convierte en ADN de doble cadena por accin de la transcriptasa
inversa integrndose ste en el genoma de la clula infectada donde puede permanecer
latente o ante determinados estmulos ser el origen de la produccin de nuevos virus.
11
Ciclo del VIH
6. DIAGNOSTICO DEL VIH

El diagnstico de la infeccin por VIH se realiza por deteccin del virus o los
anticuerpos formados contra el mismo.
La determinacin de los anticuerpos es el mtodo ms empleado. Se realiza por
ELISA que dada la posibilidad de falsos positivos, debe siempre confirmarse por un
Western blot. Existen adems una serie de factores que son causas de tests falsos
negativos tales como infeccin aguda (periodo ventana), estadios terminales de la
enfermedad, terapia inmunosupresora o presencia de factor reumatoide, as como
falsos positivos: autoanticuerpos, infecciones virales agudas, linfoma, insuficiencia
renal crnica.
El diagnstico de certeza se realiza por la deteccin del virus por cultivo, deteccin
de antgenos circulantes (principalmente el p24) o del ARN viral por PCR aunque
todo ello no es necesario realizarlo de forma rutinaria.
12
Diagnstico del VIH
El diagnstico de la infeccin por VIH depende de la deteccin de anticuerpos

especficos y de antgenos propios del virus. En la primera opcin se usa un test de
ELISA como screening por su alta sensibilidad y bajo coste, seguido de la
confirmacin por un test ms especfico como el Western blot. Otros mtodos pueden
detectar antgenos virales como la determinacin de p24 y la Polymerase Chain
Reaction (PCR).
Anlisis de Sangre Despistaje VIH
13
Prueba Rpida del VIH
7.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR VIH

Desde que se produce la infeccin por el VIH hasta que el paciente desarrolla el
Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida no solo transcurre un tiempo ms o menos
largo, sino que la enfermedad pasa por una serie de estadios clnicos, analticos e
inmunolgicos.
La infeccin empieza cuando el virus penetra en el organismo, dando lugar en el
100% de los casos al SIDA, tras un periodo de tiempo que vara segn unos factores
que an desconocemos al menos en parte. Una vez que el VIH penetra en el
organismo se produce un cuadro pseudomononuclesico que representa la
primoinfeccin por el virus, y que aparece entre 5 das y 3 meses despus
(habitualmente entre 2 y 4 semanas).
14
Historia Natural del VIH

Clnicamente se caracteriza por fiebre, sudoracin, mialgia, artralgias,
linfadenopatas, molestias farngeas, anorexia, nuseas y vmitos, cefalea, rash
cutneo y diarrea, si bin en el 30-40% de los casos cursa de forma asintomtica. La
primo infeccin tambin se puede presentar como un cuadro de meningoencefalitis o
poli neuropata. La presentacin de fiebre alta persistente durante un perodo de 1014 das puede pronosticar un curso rpidamente progresivo. La presencia de
candidiasis oro farngea, adenopatas generalizadas, herpes zoster, y los casos en
recien nacidos y edades por encima de 35 aos tienen el mismo significado. La
seroconversin, es decir, la aparicin de los anticuerpos ant-VIH se produce entre 8
das y 14 semanas, aunque a veces se retrasa hasta 6 meses. Durante este perodo
ventana el sujeto permanece seronegativo pero tiene capacidad infectante.
Despus de esta primoinfeccin el paciente infectado queda como portador
asintomtico Durante un perodo de tiempo que vara entre 8-10 aos, si bin en los
infectados por transfusin este tiempo tiende a acortarse. Algunos pacientes
desarrollan pronto un sndrome de linfadenopatas generalizadas persistentes
caracterizadas por adenopatas mayores de 1 cm en dos o ms localizaciones
extrainguinales que no pueden ser explicadas por otra patologa. Lentamente la
enfermedad progresa favorecida por factores an no completamente establecidos
como la edad, nuevas exposiciones al virus, stress fsico y psquico, la desnutricin,
etc.., dando lugar al complejo relacionado con el SIDA y al SIDA florido cuando se
ponen de manifiesto infecciones graves y/o procesos tumorales.
Se han intentado identificar marcadores de la progresin de la enfermedad llegando a
la conclusin de que el incremento de los niveles sricos de b2-microglobulina y de
neopterina, la disminucin de la cifra de linfocitos T4 (CD4) y la antigenemia p24 se
relacionan con un peor pronstico. Entre la cifra de CD4 y el momento de aparicin
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de las manifestaciones clnicas se ha establecido una buena relacin. As se

comprueba que las manifestaciones herpticas, la tuberculosis, el sarcoma de Kaposi
y la leucoplasia oral vellosa aparecen en sujetos con cifras de CD4 entre 200400/mm3; el cuadro de complejo relacionado con el SIDA (CRS) cuando el paciente
presenta cifras en torno a los 250/mm3; las infecciones oportunistas por Pneumocistis
carinii y Toxoplasma cuando las cifras de CD4 estan por debajo de 200/mm3; y por
ltimo las infecciones por mycobacterias y CMV cuando los CD4 caen por debajo de
50/mm3. El Center for Disease Control (CDC) ha establecido una clasificacin,
modificadas con los aos, en un intento de situar a cada individuo en un momento de
la evolucin de la enfermedad.
Complejo relacionado con el SIDA
Datos Clnicos
Datos de Laboratorio
Linfocitos T4 < 400/ mm 3
CD4/CD8 <1
Adenopatas (ms de tres meses)

Fiebre (ms de tres meses)
Prdida de peso (Ms del 10%)
Fatiga
Diarrea persistente
Sudoracin nocturna
Leucopenia
Trombocitopenia
Anemia
Beta-2-microglobulina elevada
Blastognesis reducida
Anergia cutnea
Anticuerpos anti-HIV positivos
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Enfermedades indicadoras de SIDA
Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar

Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiasis con diarrea de ms de 1 mes
Enf. por CMV en rganos distintos del hgado, bazo, o
ganglios linfticos en pacientes mayores de 1 mes
Inf. por virus Herpes Simple que cause ulcera
mucocutanea ms de 1 mes, bronquitis, neumonitis o
esofagitis que afecte a pacientes mayores de 1 mes
Sarcoma de Kaposi en paciente menor de 60 aos
Linfoma cerebral primario en paciente menor de 60
aos
Neumona intersticial linfoide y/o hiperplasia
pulmonar linfoide en nios de menos de 13 aos
Enf. por complejo My. avium o My. Kansasii
diseminada (localizacin aparte o adems del pulmn)
Neumona por Pneumocystis carinii
Leucoencefalopata Multifocal Progresiva
Toxoplasmosis cerebral en paciente mayor de 1 mes
Retinitis por CMV con ceguera
Encefalopata pos VIH
Coccidiomicosis diseminada
Histoplasmosis diseminada
Isosporidiasis de ms de 1 mes
Tuberculosis pulmonar
Carcinoma invasivo de cervix
Infecciones bacterianas pulmonares de repeticin (ms
de 2 en un ao)
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Cifra de CD4
Mayor de 500
De 200 a 499
Menor de 200
Clasificacin de la infeccin por VIH

Categora A
Categora B
A1
A2
A3
B1
B2
B3
Categora C
C1
C2
C3
CATEGORA A:Infeccin primara y pacientes asintomaticos con o sin linfadenopatias

persistentes.
CATEGORA B: Pacientes con enfermedades no pertenecientes a la categoria C pero
relacionadas con la infeccion VIH (Endocarditis bacteriana, Meningitis, Neumona,
Sepsis, Candidiasis vulvovaginalpersistente, Prpura trombocitopnica idioptica,
Nocardiosis, Neuropatia perifrica, etc...)
CATEGORA C: Pacientes con patologias incluidas en la definicin de SIDA.
Se consideran enfermos de SIDA a los pacientes incluidos en las categoras C1, C2, C3,
A3 y B3.
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8. MANEJO MDICO
El manejo de la infeccin por VIH puede resumirse en los siguientes tres objetivos:
1.- retrasar la progresin y mejorar el dficit inmunitario;
2.- prevenir la aparicin de infecciones oportunistas; y
3.- reconocer de forma precoz y tratar las complicaciones de la disfuncin
inmunitaria, incluyendo infecciones oportunistas y tumores.
En el momento del diagnstico deberemos hacer una historia clnica y examen fsico
completos junto con estudios analticos que nos permitan el diagnstico de posibles
complicaciones y el estadiaje del enfermo.
El anlisis de las poblaciones linfocitarias es probablemente el estudio ms til para
interpretar el estado inmune y guiar el manejo mdico. As una cifra de CD4 menor
de 500/mm3 es indicacin de tratamiento con Zidovudina. Un contaje menor de 200
CD4 indica la profilaxis de la neumona por Pneumocistis carinii con TrimetoprimSulfametoxazol (TMP-SMX) o aerosoles con pentamidina. Una historia de
reactividad a la tuberculina, exposicin o Rx. torax compatible con tuberculosis
debera plantear la profilaxis con isoniacida.
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Basados en el conocimiento del ciclo vital viral se han desarrollado numerosas

estrategias teraputicas en un intento por disminuir la carga viral.
De todas solo la Zidovudina (AZT) ha demostrado ser efectiva como agente
antirretrovrico. Se trata de un anlogo de la timidina, ensayado inicialmente como
citosttico, que compite con la timidina trifosfato natural para unirse con la
transcriptasa inversa inhibiendo de esta forma la sntesis de ADN del virus.
Diferentes estudios han demostrado que la zidovudina es efectiva aumentando la
supervivencia, disminuyendo el nmero de infecciones oportunistas, enlenteciendo la
progresin de la enfermedad en enfermos tanto sintomticos como asintomticos, y
aumentando transitoriamente la cifra de CD4.
Las dosis propuestas han ido disminuyendo progresivamente, considerando adecuado
200mg cada 4 horas durante 1 mes y reducir entonces a 100mg cada 4 horas a todos
22
los sujetos infectados con CD4 por debajo de 500/mm3. Los efectos adversos del AZT
incluyen pancitopenia, megaloblastosis, mialgias, cefaleas, nuseas y vmitos.
Otros antivirales desarrollados como la Didanosina (ddi) y la Zalcitabina (ddc),
ambos inhibidores de la transcriptasa inversa, la Ribavirina que actua inhibiendo el
proceso de traduccin del DNA viral a sus proteinas, y el Interferon alfa que podra
inhibir el ensanblaje de los productos ya sintetizados del virus, han sido ensayados
con ms o menos xito. El uso de terapias combinadas plantea la posibilidad de
disponer de tratamientos sinrgicos ms efectivos y con menores riesgos de toxicidad
y de resistencias.
El VIH es un retrovirus de la familia de los lentivirus. Es un virus RNA en el que un
DNA provirus intermedio que se sintetiza por la accin de la DNA polimerasa
(transcriptasa inversa) es parte de su ciclo vital. Se han descrito dos tipos, el VIH-1 y
VIH-2 con pequeas diferencias genticas y epidemiolgicas ya que el VIH-2 se halla
slo en paises de Africa occidental y el VIH-1 tiene una distribucin mundial.
Adems, el VIH-2 es probablemente menos citoptico lo que hace que se desarrolle
la enfermedad ms lentamente.
9. MANIFESTACIONES CLNICAS DEL SIDA

Mltiples y complejas son las entidades que presenta un paciente con SIDA. El
desarrollo de infecciones oportunistas se correlaciona con la prdida de linfocitos
CD4. Trataremos por su frecuencia y gravedad la afectacin pulmonar y neurolgica
que adems son las causas que suelen indicar el ingreso de estos pacientes en la UMI.
El espectro clnico del SIDA se extiende a todos los rganos de la economa, que
pueden ser afectados por infecciones oportunistas, tumores u otras enfermedades
asociadas.
Las manifestaciones dermatolgicas son bastante comunes, destacando por su
especificidad el sarcoma de Kaposi (SK). Por razones an no claras, afecta sobre todo
a la poblacin homosexual. Se caracteriza por mltiples ndulos o ppulas de color
violceo o eritematoso que representan una neoplasia de los capilares y linfticos, y
que puede afectar a cualquier parte del cuerpo. La localizacin extra cutnea ms
frecuente es el tubo digestivo. Otras manifestaciones cutneas que pueden aparecer
son las infecciones por el virus del Herpes Simple, generalmente recurrentes, la
infeccin por Varicela-Zoster, el Moluscum contagiosum en el VIH de transmisin
sexual y las lesiones por puncin en ADVP.
Las manifestaciones cardiovasculares pueden ser secundarias a endocarditis, sobre
todo en drogadictos; pericarditis y derrame pericrdico de etiologa tuberculosa, por
criptococos o CMV; miocardiopata, de causa no aclarada y asociada con una alta
mortalidad; y shock sptico. El SIDA suele asociarse con una disfuncin renal, que
en ocasiones da lugar a un fallo renal rpidamente progresivo y cuyo origen parece
multifactorial.
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El aparato digestivo es diana de mltiples patologas infecciosas como candidiasis

orofaringea; gingivitis necrotizante y periodontitis; leucoplasia oral vellosa, resultado
de la infeccin de la mucosa oral por el virus de Epstein-Barr; esofagitis y gastritis
por CMV; colangitis y colecistitis; enfermedad heptica generalmente secundaria a
hepatitis viral o etlica; enfermedad del intestino causada por infecciones por
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium, Microsporidia e Isospora
sp. Adems, otras patologas no infecciosas pueden complicar la evolucin del
enfermo como el Linfoma gstrico o intestinal, SK intestinal, pancreatitis secundaria
al tratamiento con ddi y ddc, etc....
Las manifestaciones del sistema nervioso estan presentes en el 90% de los enfermos
con SIDA en algn momento de su evolucin. Se extienden tanto al Sistema Nervioso
Central (SNC) como al perifrico (SNP), tanto a las funciones cognitivas, afectivas
como psicomotoras. La etiopatogenia puede ser infecciosa, por grmenes oportunistas
o por el propio VIH, y autoinmune, afectando cualquiera de ellas a cualquier nivel de
la neurotaxis. Las formas de presentacin clnica son muy variables: meningitis,
encefalitis, sndrome cerebeloso, plexopatas y polineuropatias, neuropatas
desmielinizantes como la pseudoesclerosis mltiple, leuco encefalopata multifocal
progresiva, cuadros convulsivos, etc...En esta constelacin clnica destacan con
nombre propio por su prevalencia y mal pronstico: la Toxoplasmosis del SNC,
responsable de la mayora de las masas intracraneales del enfermo con SIDA, que se
manifiesta con dolor de cabeza, convulsiones, hemiparesia, ataxia o cualquier sntoma
de focalidad; el Linfoma primario del SNC, que simula clnicamente a la
toxoplasmosis pero con un muy mal pronstico; la Meningitis criptoccica con
fotofobia, dolor de cabeza, escasez de sntomas meningeos y gran tendencia a recurrir;
y el Complejo Demencia-SIDA, que aparece en fases tardas de la enfermedad y
cursa con prdida de las funciones superiores como olvidos, alteracin de la
conversacin, torpeza motora, aislamiento social, etc... Cuando progresa el enfermo
se encuentra partico, mudo, demente y con incontinencia de heces y orina.
De todas las manifestaciones clnicas del SIDA, las repercusiones sobre el aparato
respiratorio son las ms frecuentemente observadas por el mdico intensivista.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con SIDA ingresados en una UCI
presentan como motivo de ingreso un fallo respiratorio, usualmente causado por
Pneumocystis carinii (67-90%). El resto de los ingresos se deben a una amplia
variedad de indicaciones que incluyen enfermedad cardiovascular (hipotensin,
shock, sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva o arritmias), patologa del Sistema
Nervioso Central (SNC) como crisis convulsiva o coma, y otras patologas no
relacionadas con el SIDA.
24
9.1. ENFERMEDADES PULMONARES RELACIONADAS CON EL SIDA

Al igual que otros defectos inmunitarios la infeccin por el VIH conduce a una serie
de enfermedades infecciosas oportunistas bastante especficas, pero tambin a otra
patologa no infecciosa. La frecuencia y morbilidad de las infecciones depende del
grado de inmunodepresin.
Causas respiratorias que motivan ingreso en UCI

Enfermedad respiratoria
Porcentaje (%)
Infecciosas
P.
Carinii
CMV
Toxoplasma
My. avium intracelulare
Criptococo
Bacterias Gram Aspergillus
Tumores
Sarcoma de Kaposi
Linfoma pulmonar
Otros
82
5
2
2
1
1
1
2
2
25
Asma
Sobredosis de sedantes
Neumonitis intersticial
linfoide
1
1
1
A. Neumona por Pneumocystis carinii (PNC)

En los aos 80, el 75% de los pacientes con SIDA padecan al menos un episodio de
neumona por PNC y era la primera entidad que defina la enfermedad en el 50% de
los casos. Sin embargo, en la dcada actual con el empleo generalizado de la profilaxis
han descendido llamativamente las neumonas por PNC y slo es el episodio que
define la enfermedad en un 25% de los enfermos. No obstante, contina siendo la
principal causa de insuficiencia respiratoria en SIDA y que precisa ingreso en UMI.
Debido al empleo de profilaxis y al inicio precoz de tratamiento antibitico apropiado
y esteroides, el nmero de pacientes con neumona por PNC que requieren ingreso en
la UMI ha descendido en los ltimos aos pero tienen un pronstico muy sombro.
La neumona por Pneumocystis carinii (NPC) es, como hemos dicho, la patologa
respiratoria ms comn en el enfermo con SIDA, afectando en ausencia de profilaxis
a casi el 80% de los enfermos en algn momento de su evolucin. Con raras
excepciones P. carinii se limita al pulmn, ocurriendo la diseminacin sobre todo en
aquellos casos en los que la infeccin se desarrolla mientras el enfermo recibe
profilaxis con pentamidina en aerosoles. Los hallazgos patolgicos en la biopsia de
pulmn son un exudado espumoso intralveolar con un infiltrado intersticial de
macrfagos y linfocitos. Clnicamente puede manifestarse desde una forma
asintomtica hasta fulminante, si bin casi todos los enfermos presentan fiebre, tos
seca o escasamente productiva y disnea que progresa durante das o semanas. La NPC
grave tiene una patogenia y presentacin clnica similar al Sindrome de Distress
Respiratorio del Adulto (SDRA).
26
Neumona por Pneumocystis carinii
La exploracin fsica es poco especfica, normal casi siempre, o con algunos roncus
diseminados. El estudio radiolgico de trax es anormal en el 90% de los casos
mostrando como patrn ms frecuente un infiltrado alveolointersticial difuso similar
al SDRA. Menos comn son los signos de consolidacin focal o difusa, neumotorax
o neumatoceles. La gasometra arterial puede ser normal o con ligera hipoxemia no
inferior a 60 mmHg con un gradiente alveolo-arterial superior a 20 mmHg con aire
ambiente. Algunos test propuestos, como un test de esfuerzo que demuestre
desaturacin superior a 3 puntos respecto a la inicial, descenso de la capacidad de
difusin del CO2, incremento de la actividad de la enzima Lctico Deshidrogenasa
(LDH) y el estudio pulmonar con galio han demostrado ser altamente sensibles pero
no especficos de la NPC. El diagnstico definitivo de esta neumona se hace por la
deteccin del organismo en las secreciones pulmonares. El anlisis de esputo inducido
con suero salino al 3% durante 15-20 minutos es una prueba poco costosa, poco
molesta para el enfermo y que demuestra una sensibilidad del 65% y una especificidad
del 100%. Cuando la sospecha es alta y el examen de esputo sea negativo o no
podamos obtener un esputo til para el anlisis, el lavado broncoalveolar con
fibroscopia es el mtodo de referencia con una sensibilidad superior al 90%.
Se presenta en enfermos con nmero de CD4 inferior a 200 cel/mm3. El cuadro
clnico, a diferencia de lo que ocurre en no inmunodeprimidos afectos por esta
neumona, suele ser insidioso con fiebre, tos y disnea al esfuerzo, siendo la duracin
media de los sntomas de dos-tres semanas. Sin embargo, existen formas de inicio
brusco y desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda
27
El patrn radiolgico clsico es un infiltrado intersticial o alveolar bilateral. No

obstante, otros patrones no tpicos tales como infiltrados lobares, quistes
parenquimatosos y raramente derrames pleurales pueden aparecer especialmente en
pacientes con profilaxis con pentamidina en aerosol.
El tratamiento de la NPC moderada-severa se realiza con TrimetoprimSulfametoxazol o Pentamidina intravenosos. Desafortunadamente ambas terapias
presentan efectos adversos con una frecuencia que excede el 50% de los pacientes.
Los efectos txicos del TMP-SMX incluyen nauseas, rash, leucopenia,
trombocitopenia, hiponatremia y disfuncin renal. La pentamidina da lugar a nauseas,
hipotensin ortosttica, pancreatitis, hipo e hiperglucemia, leucopenia,
trombocitopenia y disfuncin renal. Los corticoides asociados a la antibioticoterapia
han demostrado ser eficaces al disminuir el riesgo de fallo respiratorio y la mortalidad
en pacientes con NPC moderada-severa. Se recomienda el uso de 40 mg de
prednisona dos veces al da como dosis incial, disminuyendo progresivamente a lo
largo de tres semanas. La indicacin de iniciar el tratamiento corticoideo es enfermos
con SIDA y NPC son los niveles de PO2 menores de 70 mmHg o un gradiente alveoloarterial mayor de 35 mmHg. La aplicacin de PEEP (positive end-expiratory
pressure) puede mejorar la PO2 disminuyendo el shunt, si bin los beneficios suelen
ser modestos. La PEEP puede aplicarse en respiracin expontanea con mascarillas
faciales o con respiracin asistida en el enfermo intubado. En el primer caso el
enfermo suele presentar un aumento del trabajo respiratorio que con el tiempo le hace
subsidiario de ventilacin asistida. La supervivencia global de esta complicacin se
estima alrededor del 75%.
En los casos graves existe una hipoxemia con hipocapnia que suele ser
desproporcionada para la extensin radiolgica. Los datos analticos son
inespecficos excepto una elevacin de la LDH srica que aparece en el 90% de los
pacientes con infeccin por VIH y neumona por PNC
El diagnstico se realiza por la visualizacin de los quistes de Pneumocystis carinii o
los trofozoitos en secreciones respiratorias. En la actualidad, se dispone de la PCR
para determinar este microorganismo en dicho fluido.
El esputo inducido es un el primer mtodo que se emplea por su alta rentabilidad y
facilidad. Si es negativo se recomienda realizacin de broncoscopia con lavado
broncoalveolar que es diagnstica en casi en 100% de los pacientes que no reciben
tratamiento. Obviamente, debemos aprovechar estas secreciones para otros cultivos
buscando cualquiera de los grmenes que pueden estar implicados en la neumona de
un enfermo con SIDA.
El tratamiento de eleccin es el TMP/SMX administrado por va oral o intravenosa a
15-20 mg/Kg/da de TMP y a 75-100 mg/kg/ da de SMX. Si bien en los pacientes no
SIDA, el nmero de efectos adversos es bajo, en el paciente con SIDA es muy
elevado. Exantema, neutropenia y trombopenia son las complicaciones ms
frecuentes que obligan a suspender el frmaco.
28
La segunda alternativa es la pentamidina que se reserva para fracasos terapeticos o

ante efectos adversos del TMP/SMX. Se emplea por va intravenosa: 4 mg/Kg/da en
una sola dosis. El principal problema es la alta toxicidad del frmaco: arritmias,
hipotensin, fracaso renal, neutropenia, pancreatitis aguda, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipoglucemia e hiperglucemia.
La combinacin de clindamicina (450-900 mg/da por va oral o intravenosa) y
primaquina (15-30 mg/da por va oral) es una tercera opcin que se ha probado til
en casos moderados o graves pero que se reserva para cuando existan efectos
indeseables a las anteriores pautas que obliguen a su suspensin.
La atovaquona es un frmaco antiprotozoario que se administra por va oral y que se
ha mostrado eficaz en el tratamiento de la neumona por PNC. Los efectos
secundarios ms comunes son exantema, molestias gastrointestinales y disfuncin
heptica.
El empleo de corticoides junto con los antibiticos se recomienda con el fin de
prevenir el deterioro brusco de la funcin respiratoria que provoca el empleo de la
antibioterapia Diversos estudios han demostrado la utilidad de los mismos y aunque
se cuestion en los casos en que no se conoce el diagnstico y su uso poda empeorar
infecciones de otra etiologa (tuberculosis por ejemplo), se ha comprobado el
beneficio incluso en estos casos que supera el mnimo riesgo si es otro el germen
causa. La pauta recomendada de prednisona es: 40 mg dos veces la da durante una
semana seguido de 40 mg al da durante otros siete das y 20 mg al da durante la
tercera semana.
En aquellos pacientes que desarrollen insuficiencia respiratoria grave podemos
emplear CPAP con mascarilla nasal lo cual puede ser beneficioso y evitar junto al
corrrecto tratamiento la necesidad de ventilacin mecnica
B. Microbacterias atpicas
Tanto M. avium intracellulare (MAI) como M. Kansasii son causa de infeccin sobre
todo en los casos de grave afectacin del sistema inmunitario (CD4 inferior a 50
cel/mm3).
En estos pacientes, el MAI se aisla en secreciones respiratorias lo que se considera
como una colonizacin aunque es un predictor de enfermedad diseminada.
La infeccin diseminada por MAI ocurre hasta en el 40-60% de los pacientes con
SIDA. El cuadro clnico de la infeccin por MAI se caracteriza por fiebre, sudoracin,
diarrea, prdida de peso, hepatomegalia y esplenomegalia. En la analtica es
caracterstico una anemia grave y elevacin de la fosfatasa alcalina.
29
El MAI es resistente a los tuberculostticos de primera lnea. Se recomienda emplear

claritromicina o azitromicina asociadas a etambutol y una tercera droga que puede ser
clofacimina, ciprofloxacina, rifampicina o rifabutina.
C. Virus
No es muy alta la incidencia de infeccin pulmonar por virus, en concreto del CMV,
en el SIDA a diferencia de lo que ocurre con otros inmunodeprimidos, si bien su
incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos.
El CMV se aisla en secreciones pulmonares en pacientes con SIDA pero su
significado es incierto. Se recomienda tratar cuando estemos frente a un cuadro de
neumona y en el lavado broncoalveolar se recuperen clulas que muestren los efectos
citopticos del virus.
D. Tuberculosis
La TBC pulmonar ha aumentado dramticamente en los ltimos aos en todo el
mundo y en los pacientes con infeccin por VIH aparece incluso antes que otras
infecciones tpicas ya que se presenta con nmero de CD4 entre 300-400 cel/mm3.
No obstante, en personas con un nmero de CD4 inferior a 100 cel/mm3 tambin
puede aparecer una TBC extrapulmonar.
La enfermedad suele deberse a una reactivacin endgena favorecida por la
inmunosupresin aunque tambin existen infecciones primarias con evolucin aguda.
Las manifestaciones clnicas son las habituales de esta enfermedad pero puede
presentarse como un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
El patrn radiolgico tpico de la TBC aparece sobre todo en pacientes con relativa
preservacin del estado inmunitario. Cuando el nmero de linfocitos CD4 desciende
de forma importante, se presenta con adenopatas mediastnicas, infiltrado
reticulonodular o intersticial e incluso con RX trax normal.
Tuberculosis por Sida
30
El test de la tuberculina slo es til para el diagnstico en aquellos pacientes con

enfermedad HIV no avanzada ya que en estos casos se presenta una anergia que hace
que el mismo sea negativo.
Para el tratamiento se recomienda emplear cuatro drogas a las dosis habituales:
isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante los dos primeros meses y
continuar con los dos primeros frmacos durante cuatro-siete meses ms.
La causa de la tuberculosis (tb) en enfermos infectados con VIH, que alcanza al 20%
de los casos, es sobre todo secundaria a la reactivacin, por lo que aparece con mayor
frecuencia en zonas geogrficas y grupos raciales donde los niveles de endemia son
importantes. Suele ocurrir en etapas precozes de la infeccin por VIH, generalmente
cuando an no se han presentado otros sntomas y el diagnstico de la infeccin no
se ha hecho. En estos casos en los que el sistema inmune est intacto el cuadro clnico
es similar al aparecido en el enfermo sin infeccin. Cuando el diagnstico de SIDA
ya se ha hecho la frecuencia de tuberculosis extrapulmonar alcanza el 20-40%,
aunque la presentacin pulmonar continua siendo la localizacin ms frecuente. La
clnica es muy inespecfica y el estudio radiolgico muestra los signos clsicos con
adenopatas hiliares o mediastnicas, derrame pleural, infiltrados reticulonodulares o
focales, aunque en algunos casos puede ser completamente normal. El diagnstico de
tb tendra que tenerse en cuenta en todo paciente VIH positivo y neumona, por ser
una enfermedad tratable. Todos los pacientes deben hacerse de forma protocolizada
un test cutaneo (Mantoux) en periodos precoces de la infeccin. En caso de ser
positivo (induracin mayor de 5mm) se deber platear la profilaxis con isoniacida
(INH) 300 mg/da durante un ao una vez que la infeccin sea descartada.
El tratamiento para enfermos con la infeccin confirmada se realiza con isoniacida
300 mg/da, rifampicina 600 mg/da y pirazinamida 20-30 mg/Kg de peso los
primeros dos meses de tratamiento. El etambutol 25 mg/Kg se aade si se sospecha
resistencia a la INH o existe afectacin del SNC. La duracin del tratamiento sera de
un mnimo de 9 meses y al menos 6 despus de haberse negativizado los cultivos.
E. Infecciones menos comunes
Las neumonas bacterianas tambin se presentan con mayor frecuencia entre los
enfemos con infeccin por VIH. Los grmenes ms comunes aislados entre las
neumonas adquiridas en la comunidad son H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus.
Las neumonas nosocomiales se deben con mayor frecuencia a organismos
gramnegativos y S. Aureus. La clnica no difiere de la presentada en enfermos
inmunocompetentes.
Hoy en da, la neumona bacteriana suele aparecer antes que otras infecciones que
definen SIDA ya que el nmero de CD4 suele estar entre 300-400 cel/mm3. El CDC
reconoce la neumona recurrente como diagnstico de la enfermedad. Los grmenes
implicados se muestran en la Tabla siendo Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae los ms frecuentes.
31
El cuadro clnico es indistinguible del causado por otros agentes. El patrn

radiolgico suele ser de una consolidacin lobar que puede acompaarse de derrame
pleural. Sin embargo, H. influenzae puede presentarse con un infiltrado intersticial
difuso similar al PNC.
Desde un punto de vista prctico, en el paciente VIH positivo o con alta sospecha an
no confirmada y que se presenta con una neumona debemos iniciar tratamiento
emprico con TMP/SMX ms antibiticos para cubrir la posibilidad neumona
bacteriana amn de realizar las pruebas oportunas para conseguir precisar el agente
causal. Si el diagnstico etiolgico no se consigue, el paciente proviene de un
contexto con alta prevalencia de tuberculosis (TBC) y sobre todo la radiologa es
sugestiva, podemos sopesar aadir tratamiento tuberculosttico especialmente
indicado si la situacin clnica se deteriora.
ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA BACTERIANA EN EL SIDA
GERMEN
COMENTARIO
CAUSAL
S pneumoniae
H influenzae
S aureus
P aeruginosa
Enterobacterias
Legionella
Germen ms frecuente de neumona de la

comunidad
Similar frecuencia al anterior
Implicado en neumona de la comunidad.
Menor frecuencia que los anteriores
Neumona de la comunidad sobre todo si
reciben esteroides
Neumona nosocomial
Nmero CD4 muy bajo
Otras infecciones respiratorias son menos comunes en nuestro entorno. La

criptococosis pulmonar es la segunda localizacin en frecuencia despus de la
meningitis. Clnicamente se presenta como un infiltado pulmonar local en un enfermo
con afectacin conocida del SNC. La infecciones fngicas y nocardiosis no presentan
un problema significativo entre estos pacientes. El CMV se aisla con frecuencia del
tracto respiratorio. Sin embargo en la actualidad no se considera un patgeno habitual
en el pulmn. Infecciones por Micobacterium avium-complex son muy comunes en
los ltimos estados del enfermo con SIDA. Se aisla con frecuencia de las secreciones
respiratorias, pero causa pocas veces sintomatologa respiratoria. La respuesta al
tratamiento es desalentadora y el pronstico sombro.
9.2. AFECTACIN NEUROLGICA
El 40-70% de los pacientes infectados por el VIH presentan alteraciones neurolgicas
a lo largo de la evolucin de la enfermedad lo que conlleva una alta mortalidad. El
propio VIH tiene un alto tropismo por el sistema nervioso tanto central como
perifrico. Detallaremos por su importancia y frecuencia la toxoplasmosis y
criptococosis.
32
A. Toxoplasmosis
La toxoplasmosis cerebral es la causa ms frecuente de lesin focal del SNC en el
paciente con SIDA y suele deberse a una reactivacin endgena como se demuestra
por la ausencia de anticuerpos IgM en la mayora de los pacientes77.
La infeccin por Toxoplasma gondii suele presentarse de forma larvada con alteracin
del nivel de conciencia, focalidad motora, trastornos de la marcha o manifestaciones
neuropsiquitricas. Sin embrago, puede debutar de forma brusca con convulsiones y
coma.
El TAC y la RNM muestran lesiones nodulares nicas o mltiples que se realzan con
contraste y que pueden presentar signos de edema perilesional. No obstante, esta
imagen no es especfica de la toxoplasmosis y puede corresponder a un absceso
pigeno o a linfoma.
El diagnstico serolgico detectando anticuerpos IgG es til para el diagnstico
aunque ttulos bajos o no detectables ocurren hasta en el 15% de los casos, por lo que
no excluyen el proceso sobre todo en estadios de SIDA avanzado.
El tratamiento de eleccin es la asociacin pirimetamina ms sulfadiazina a las dosis
habituales. Se debe aportar cido folnico para minimizar la toxicidad hematolgica
de la pirimetamina. En los pacientes alrgicos a sulfamidas se puede sustituir sta por
la clindamicina (900 mg cuatro veces al da).
Los corticoides deben reservarse para las lesiones grandes con importante efecto
masa.
La respuesta clnica y radiolgica ocurre en la primera semana tras inicio del
tratamiento. En caso de que sto no sucediese, deben considerarse otros diagnsticos,
especialmente el linfoma primario del sistema nervioso central cuya imagen en el
TAC es muy similar.
B. Criptococosis
Cryptococcus neoformans es un hongo que tpicamente produce infeccin del sistema
nervioso central en forma de meningitis en los enfermos de SIDA si bien puede
producir una infeccin diseminada con afectacin de otros rganos especialmente el
pulmn.
El cuadro clnico suele ser subagudo con malestar general, fiebre, cefalea y vmitos.
Posteriormente se aaden alteraciones del nivel de conciencia, meningismo y menos
frecuentemente parlisis de pares craneales y convulsiones.
33
Criptococoma Mltiple Cerebral

El LCR suele ser patolgico con pleocitosis linfocitaria, proteinorraquia e
hipoglucorraquia. No obstante, en estadios de deterioro importante de la inmunidad
el LCR puede ser normal.
El diagnstico se realiza mediante el aislamiento del hongo en LCR por tincin con
tinta china, aglutinacin con ltex o cultivo. El hongo puede tambin aislarse en
sangre perifrica lo que ocurre hasta en el 50% de los casos.
El TAC y la RNM pueden ser normales. En ocasiones se observan en la RNM reas
hiperdensas que no se realzan y que se localizan en los ganglios basales.
El tratamiento es anfotericina B (0,5-0,7 mg/Kg/da) asociado con fluocitosina (100
mg/Kg/da en cuatro dosis al da) durante seis semanas. El fluconazol es una
alternativa vlida a dosis de 400 mg/da aunque conlleva un retardo en la erradicacin
microbiolgica del hongo. Para evitar ello, se ha propuesto utilizar dosis altas de
fluconazol (800 mg/da)
9.3. ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS
La localizacin pulmonar del SK aparece en el 25% de los casos con efectacin
cutanea y generalmente sigue a esta. En el torax puede afectar al perenquima
pulmonar, a la va aerea, pleura y ndulos linfticos. En el pulmn pueden aparecer
ndulos, infiltrados o ambos. En la va aerea aparecen infiltrados violaceos
endobronquiales que pueden provocar obstrucciones. La afectacin pleural puedes ser
con o sin derrame, uni o bilateral y asintomtica o masiva. El curso del SK pulmonar
es hacia el fallo respiratorio progresivo, si bin algunos enfermos sobreviven algunos
aos. El segundo tumor en frecuencia en el enfermo VIH es el linfoma, aunque la
afectacin pulmonar no es usual.
34
En algunos pacientes se desarrollan infiltrados pulmonares que no se pueden atribuir

a infecciones o tumores. La neumonitis intersticial linfoide (NIL) es una de estas
patologas consistentes en una infiltracin pulmonar por linfocitos, clulas
plasmticas e inmunoblastos que se conoca en otras patologas inmunitarias y que
habitualmente coincide con hipergammaglobulinemia. En el enfermo VIH se presenta
con ms frecuencia en nios que en adultos, sobre todo en las primeras fases de la
enfermedad. Adems del patrn intersticial pulmonar, que en ocasiones se trata de un
hallazgo radiolgico asintomtico, puede cursar con sntomas respiratorios que
raramente conducen a un fallo respiratorio, linfadenopatas sistmicas,
hepatoesplenomegalia y, en ocasiones, sndrome seco. El diagnstico es difcil sin
hacer toma de biopsia a cielo abierto. El tratamiento propuesto son los
corticosteriodes, si bin los resultados no son definitivos.
10. TRATAMIENTO ANTRIRRETROVIRALES
10.1 Criterios para el Inicio de la Terapia Antirretroviral
a.
Prioridad ms Alta:
b.
Sntomas de Infeccin VIH Avanzada (Criterio Definitorio de SIDA)

Recuento de clulas de CD4<200/mm3
Segunda Prioridad:
Recuento de CD4 entre 200-350 mm3 con :
Cada en el recuento de CD$ (descenso >25% del valor anterior)

En caso de estar disponible, carga viral > 100.000 copias por PCR
Sntomas asociados a infeccin por VIH como son prdida crnica de
peso (>10%)
Diarrea o fiebre (por ms de un mes)
35
36
11. ADMISIN DEL ENFERMO CON SIDA EN LA UCI (UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS)
Cuando hacemos una revisin de las publicaciones de la especialidad nos
encontramos con abundante bibliografa interesada en aclarar la oportunidad del
soporte intensivo en enfermos con SIDA. Los factores que se analizan y sobre los
cuales se sostiene la toma de decisiones son de varios tipos: factores epidemiolgicos,
pronsticos, sociales y econmicos. El orden de importancia y la preponderancia
entre ellos tienen una dependencia personal y cultural muy importante. Estamos
hablando, por tanto, de asuntos no solo mdicos, sino tambin econmicos y
culturales donde la gran dificultad es hacerlos coincidir.
Los aspectos epidemiolgicos del SIDA han sido anteriormente comentados. Merece
destacar que estamos tratando de una enfermedad de caractersticas pandmicas que
afecta a una parte considerable de la poblacin.
Respecto al factor pronstico es necesario valorar dos aspectos: el pronstico del
proceso agudo que precisa de cuidados intensivos, y el de la enfermedad fundamental.
Como hemos comentado anteriormente la primera causa de ingreso en UCI es el fallo
respiratorio, sobre todo secundario a la neumona por Pneumocystis carinii. El
pronstico del fallo respiratorio agudo secundario a NPC con necesidad de cuidados
intensivos ha pasado por varias fases bien diferenciadas. Desde el inicio de la
enfermedad hasta 1.984 se careca de datos suficientes para ayudar a decidir que
enfermos podran beneficiarse de los cuidados crticos, por lo cual se hizo un uso
extensivo de las UCIs en todos los enfermos de riesgo. A partir de 1984 y hasta
mediados de 1.987 se evaluan los resultados de los aos precedentes publicandose
una supervivencia al alta entre el 0 y 14%. A raz de estos resultados el mdico se
pregunta si la utilizacin de cuidados intensivos y la ventilacin mecnica es til para
estos enfermos. De hecho, tanto mdicos como enfermos llegan a evitar dicha terapia
disminuyendo a cotas muy bajas la ocupacin de las UCIs por enfermos con SIDA.
La mayora de los hospitales espaoles se encuentran an estancados en esta fase.
Desde mediados de 1.987 se empiezan a obtener mejores resultados, con
supervivencias al alta hospitalaria entre el 38 y 55%. El uso de los corticosteroides, y
el diagnstico precoz de la NPC son probablemente los factores ms determinantes
en esta alentadora mejora de resultados.. Se ha estudiado la posible asociacin de
numerosos factores respecto a la supervivencia en enfermos con SIDA y fallo
respiratorio por NPC, no encontrando datos definitivos que pudieran ayudar a decidir
que enfermos podran obtener ms beneficio del ingreso en UCI. El APACHE II
tambin se ha intentado validar como predictor de mortalidad en enfermos con SIDA
ingresados en UCI. Los resultados demuestran un buen ajuste en los enfermos con
linfocitos CD4 mayor de 200/mm3, mientras que para los enfermos ms graves y CD4
menor de 200/mm3 el APACHE II infraestima la mortalidad.
37
Respecto al pronstico de los enfermos VIH ingresados por otras causas distintas del
fallo respiratoro y NPC, parece claro que los resultados son uniformemente mejores,
con supervivencias por encima del 60%.
Una vez producida esta deflexin en cuanto al pronstico a corto plazo, obteniendo
resultados, cuanto menos, no contraindicados con el ingreso y aporte de cuidados
crticos, se plantea una segunda cuestin tambin importante que es el pronstico de
la enfermedad fundamental. La supervivencia al ao de los enfermos ingresados en
UCI por NPC y dados de alta hospitalaria era hasta 1.990 de alrededor del 10%. Sin
embargo, estos resultados han ido mejorando en los ltimos aos encontrando niveles
de supervivencia entre el 70 y 80% al ao del 49% a los dos aos, y casi el 20% a los
tres aos del alta hospitalaria. De esta mejora del pronstico parecen ser responsables
el impacto de la zidovudina y la profilaxis frente al Pneumocystis carinii.
Otros factores no mdicos tambin influyen la toma de decisiones frente al enfermo
con infeccin por VIH. Cuestiones econmicas y de optimizacin de recursos frente
a una enfermedad crnica con una esperanza de vida limitada han sido argumentadas
en contra de la asistencia crtica a estos enfermos. La asociacin de esta enfermedad
a determinados grupos de poblacin con conductas "socialmente inaceptables" da
lugar a reacciones emocionales tanto en la sociedad como en los trabajadores de la
salud. La posibilidad de plantear actitudes mdicas distintas frente a estos enfermos
que frente a cualquier otro enfermo crnico ha hecho correr mucha tinta sobre
cuestiones no mdicas sino ticas. Otra cuestin que subyace a caballo con la anterior
es el miedo al contagio entre los propios sanitarios, que puede provocar cambios no
totalmente justificados de actitud y, como ha sido demostrado, una tendencia a ser
menos agresivos en el tratamiento.
En resumen, el enfermo VIH con NPC y fallo respiratorio agudo debera ser tratado
como cualquier otro enfermo crnico con cifras de supervivencia similares. La
mejora observada en el pronstico, la adquisicin de mejores medicamentos
antivricos y las medidas profilcticas propuestas en la actualidad hacen prever un
aumento del nmero de enfermos VIH en las unidades de cuidados intensivos. Una
buena informacin del enfermo y su familia junto con la adecuada valoracin de cada
enfermo en particular, el estadio de la enfermedad, la causa que requiere ingreso y los
factores mdicos acompaantes han de ser considerados los determinantes de nuestra
actitud.
38
Causas respiratorias que motivan ingreso en UCI

Enfermedad respiratoria
Infecciosas
P.
Carinii
CMV
Toxoplasma
My. avium intracelulare
Criptococo
Bacterias
Gram
Aspergillus
Tumores
Sarcoma
de
Kaposi
Linfoma
pulmonar
Otros
Asma
Sobredosis de sedantes
Neumonitis intersticial linfoide
Porcentaje (%)
82
5
2
2
1
1
1
2
2
1
1
1
39
TENER EN CUENTA QUE:
40
12. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los grmenes tradicionalmente implicados en la infeccin del paciente neutropnico
han sido los Gram negativos. Sin embargo, se han incrementado de manera
considerable las infecciones por Gram positivos hasta igualarse su frecuencia a la de
los Gram negativos.
* Debemos incluir en el tratamiento del paciente con neutropenia grave y fiebre el
empleo de Factor de crecimiento de granulocitos (G-CSF) que estimula el crecimiento
y maduracin de las clulas progenitoras de la mdula sea aumentando el nmero y
funcin de los granulocitos. La dosis del G-CSF es de 5-10 m g/kg/da.
* La sospecha de sepsis en el postoperatorio de un paciente trasplantado hace
mandatorio el inicio precoz de antibioterapia de amplio espectro para cubrir gram
positivos y gram negativos as como la bsqueda exhaustiva del origen. Si no se
obtiene respuesta y se deteriora la situacin clnica se aadir Anfotericina B,
especialmente en el caso del trasplante heptico.
* Hoy en da, la neumona bacteriana suele aparecer antes que otras infecciones que
definen SIDA ya que el nmero de CD4 suele estar entre 300-400 cel/mm3, siendo
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae los grmenes ms frecuentes.
* La respuesta clnica y radiolgica en la toxoplasmosis cerebral ocurre en la primera
semana tras inicio del tratamiento. En caso de que sto no sucediese, deben
considerarse otros diagnsticos, especialmente el linfoma primario del sistema
nervioso central cuya imagen en el TAC es muy similar
41

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SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA

KATHERINE CRUZ LEYTON

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SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA

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Categora 1: > 500 cel/mm3

Categoras clnicas de la infeccin por VIH

Categora A: Uno o ms de las siguientes situaciones pero no

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Prpura trombocitopnica idioptica

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un signo de transicin de infeccin epidmica a endmica. En esta fase se esta

Vias investigadas y no confirmadas

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Ciclo de Vida del VIH

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En este proceso destacan dos aspectos:

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Sea como fuere la infeccin provoca un lento e inexorable deterioro de la funcin y

Reproduccin del VIH

Anomalas de la inmunidad por el VIH

Anomalias celulares cuantitativas

Anomalas funcionales de los Linfocitos T

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Anomalas de la inmunidad celular

Anomalas de los monocitos-macrfagos

Defectos de la funcin efectora

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Ciclo del VIH

6. DIAGNOSTICO DEL VIH

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Diagnstico del VIH

El diagnstico de la infeccin por VIH depende de la deteccin de anticuerpos

Anlisis de Sangre Despistaje VIH

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Prueba Rpida del VIH

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR VIH

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Historia Natural del VIH

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de las manifestaciones clnicas se ha establecido una buena relacin. As se

Adenopatas (ms de tres meses)

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Enfermedades indicadoras de SIDA

Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar

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