Terapia de Conducta en la Infancia 4 Op.

UNED Curso 10-11

Aitziber Laguardia

CAPTULO 10: Problemas de alimentacin en la infancia

1. Introduccin
La alimentacin es una de las funciones corporales bsicas que ms evoluciona
en los primeros aos de vida del nio.

Los cambios afectan al tipo de alimentos que se ingiere, su textura y forma

de elaboracin.

Estos cambios estn regulados por el pediatra y adaptados a cada nio

segn su estado de salud, mediatizados por la cultura.

El nio debe aprender a comer nuevos alimentos y formas de elaborarlo,

comer segn las normas y ritmo de los adultos.

La adquisicin de los hbitos de alimentacin se produce poco a poco, siendo

frecuente que se produzcan algunos problemas en general leves, pero pueden
llegar a ser graves si no se atienden adecuadamente.
Problemas del comportamiento alimentario en la infancia y adolescencia: han
sido clasificados por Gavino segn las Variables que los determinan. (Ver Tabla)

Problemas de excesiva velocidad al comer, que puede finalizar en vmitos.

Excesiva lentitud al comer, que puede conducir a la formacin de bolos de
comida.

Negacin a comer determinados alimentos, a cambios en la textura o en la

forma de elaborarlos.

Tabla 1. Clasificacin de los problemas alimentarios en funcin de las variables determinantes.

VARIABLES

PROBLEMAS

VELOCIDAD

Rpida
Lenta

Rumiacin, Vmitos
Bolo

CANTIDAD

Mucha
poca

Sobrepeso, Obesidad, Bulimia

Anorexia

VARIEDAD (verdura, carne, pescado, etc.)

Negacin, Rigidez, Vmitos

ELABORACIN (cocido, frito, etc.)

Negacin, Vmitos

CAMBIOS (lquidos,, triturado, slido)

Negacin, Vmitos, Rumiacin

2. Evolucin de los patrones de alimentacin

Las necesidades nutricionales del nio van variando con la edad, por lo que la
alimentacin que ste recibe debe irse modificando paulatinamente, de modo que
se vayan cubriendo esas necesidades de cada momento evolutivo. Se debe pasar,
progresivamente, desde la exclusiva lactancia, hasta una alimentacin variada,

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saludable y adecuada de protenas, grasas, hidratos de carbono y vitaminas. La

evolucin de los patrones de alimentacin (Gomez):

Se inicia entre el 5- 8 mes cuando se van introduciendo progresivamente

en la alimentacin del beb. Este proceso de aprendizaje se extiende
aproximadamente hasta los 12 aos.

La conducta del nio en relacin a la alimentacin va cambiando

progresivamente. Los primeros meses el nio acepta/rechaza los alimentos, su

comportamiento es pasivo, sin contacto o interaccin con el alimento.

Meses despus y progresivamente establece contacto manual con l, as, al

ao y empieza a comer autnomamente y a los 3 aos aproximadamente es
capaz de comer slo.

A 3-4 aos se va incorporando a la rutina de los adultos.

Los rechazos o preferencias por algunos alimentos se manifiestan pronto. Al

principio por la propia leche y a partir de los 2 aos es cuando se hacen ms
patentes

en

determinados

alimentos,

texturas,

sabores,

colores

preparaciones, superndose hacia los 7-12 aos.

Tabla 2. Rechazos y preferencias de alimentos segn la edad. Modificado de Gmez.
EDAD
RECHAZOS
PREFERENCIAS
1 ao
Leche de bibern
18 meses
Cambiantes, no claramente definidas
Cambiantes, no claramente definidas
2 aos
Segn
Alimentos enteros y separados
gusto/consistencia/forma/color
2,5 aos
Verdura
Carne y fruta. Come por partes
3 aos
Acepta la verdura
Carne, fruta, postres y dulces
6 aos
Por pocas/texturas. Postres y
Alimentos nuevo, carne, patatas, leche,
verduras
Verduras crudas, helados y caramelos
cocidas
7-9 aos
Rechaza segn olor/forma de estar
Comienza a aceptar alimentos que no le
cocinados
gustan. Preferencias segn olor
10-12 aos
Pocos y claramente definidos
Segn situacin

En general puede concluirse que es entre 2-7 aos cuando se producen

bsicamente los problemas de rechazo de alimentos. A partir de 7-8 aos
comienzan a aceptarlos. Hay que tener en cuenta otras Variables (salud, pautas de
alimentacin familiar y cultura).

3. Caractersticas de los principales problemas de alimentacin en la

infancia
Los problemas del comportamiento alimentario llamados menores (Gavino), son
ms o menos cotidianos, que normalmente no cronifican, pero si es diario puede
representar un problema para el equilibrio familiar y para la adaptacin escolar del

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nio, por lo que deben ser objeto de atencin especializada tanto mdica como
psicolgica.
En algunos casos existe una prdida/retraso en el peso, siendo objeto de
atencin por el mdico/psiclogo. Criterios DSM-IV-TR: si afecta al peso de
forma significativa durante al menos 1 mes.
TRASTORNOS DE LA INGESTIN ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIEZ
Segn el DSM-IV-TR
A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer
adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar peso o con prdidas
significativas de peso durante un periodo de al menos un mes.
B. Esta alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica
asociada (Ej. reflujo esofgico)
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (Ej.: trastorno
de rumiacin) o por no disponer de alimentos.
D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.

Prevalencia:

Problemas

leves

de

alimentacin

en

la

infancia,

rechazo

alimentos/texturas o la lentitud al comer es entre 25-33 %, en nios con

problemas de desarrollo.

Trastorno de ingestin alimentaria (afecta significativamente a la ganancia

de peso) entre 3-4%

En nios con discapacidad fsica entre 26-90% y con Retraso Mental 2343%
Alteraciones de la conducta relacionadas con la alimentacin : negarse a comer,
comer slo algn tipo de alimento, rechazar alimentos slidos, formacin de
bolos, dificultad para tragar, escupir los alimentos que no le gustan, comer
demasiado lento/rpido, vomitar despus de comer, levantarse continuamente
de la mesa, tirar la comida, jugar mientras come, llorar, gritar, etc.

Descartados los problemas fsicos se podran explicar segn los principios

del aprendizaje: son instaurados por condicionamiento (Clsico, Operante o
vicario) y mantenidos, en la mayor parte de las ocasiones, por contingencias de
reforzamiento.
a) Negacin y rechazo de alimentos
Las preferencias y rechazos suelen ir evolucionando con los aos. El problema
se presenta cuando, an teniendo edad para comer todo tipo de alimentos, se
niegan a hacerlo por varias circunstancias posibles:
Porque no le gusta el alimento o la forma de preparacin
Porque no quiere comer en determinados sitios (Ej.: el comedor del colegio)

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Porque no come si no es con la tele o mientras juega,

En algunos casos, es rechazo a un alimento que se puede sustituir por otro,
pero el problema se agrava si es a un gran nmero de alimentos que pueden afectar
a su dieta.
Muchos de los rechazos selectivos son aprendidos por modelado.
En otros casos, se puede deber a experiencias negativas (Ej.: clavarse una
espina) vividas en primera persona o de forma vicaria (por odas).
Uno de los rechazos ms frecuentes es el de los alimentos slidos, que aparece
ante los primeros intentos de pasar del pur a masticar.
Son frecuentes en nios de bajo peso (en los lmites de la normalidad,
normalmente), y de escaso apetito, a los que no les importa pasar sin comer.
Este rechazo es fruto de las costumbres de la madre de triturarle todo para
conseguir que coma ms cantidad (Ej.: triturar la carne) y ms rpido; provocando
que sea un comportamiento difcil de erradicar. (Se instaura y mantiene por
reforzamiento). Cuando el nio se niega a comer, la madre se lo tritura, as el nio
lo acepta y la madre ve que come ms y ms rpido, por tanto, se produce un
reforzamiento negativo para ambos que asegura su mantenimiento.
Tras un periodo de enfermedad es normal que el nio muestre un periodo ms o
menos largo de disminucin de apetito. Si se le obliga a comer en estas
circunstancias, es probable que el nio aprenda que comer es una actividad
desagradable y, posteriormente, tendr reacciones de evitacin de la comida.
Cuando el nio slo come si juega, si ve la tele, y la madre le deja jugar y ver
la televisin para poder comer, estamos ante un aprendizaje operante: la conducta
de comer queda reforzada por la atencin que recibe de la madre, o por la
diversin que es el juego o la televisin.
b) Tiempo que se tarda en comer
El tiempo que tarda en comer puede depender de diversas variables: 1) hambre
que tenga, 2) lo apetitosa que sea la comida, 3) cantidad y tipo de comida, 4) edad
del nio, 5) habilidad para manejar los cubiertos.
No hay un periodo establecido, pero aproximadamente se calcula alrededor de
30-40 minutos, para una comida con dos platos. Es necesario valorar si el tiempo
que el nio tarda en comer es realmente un problema en s mismo, o un problema
para los padres porque dispongan de poco tiempo o tengan costumbre de comer
deprisa. Lo normal es que cuando el nio come lento sea por:
No le guste el alimento.

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Le resulte difcil de tragar y se le hace una bola (al obligarle a tragarla puede
ocasionar vmitos). Cuando al nio se le hace bola, y se le obliga a tragar puede
llegar a vomitar, por lo que lo normal es sacarle el alimento de la boca y tirarlo
para evitar que vomite. As este comportamiento se mantiene por las
consecuencias:
o tragar la carne resulta aversivo para el nio, cuando se le fuerza a tragar
aparecen las nuseas o el vmito, un nuevo acontecimiento aversivo para
ambos (madre y nio), por lo que en esta situacin se evita permitiendo que
el nio tire la bola, conducta que queda reforzada negativamente.
A veces la lentitud en la comida es slo una forma de reclamar la atencin de
los padres, que suele quedar mantenida por reforzamiento positivo al conseguir
que la madre acabe dndole la comida. El comportamiento de la madre (darle la
comida) pone fin al problema de forma inmediata, por lo que queda reforzado de
forma negativa, y esto contribuye a su perpetuacin, ya que el nio no aprende a
manejar los cubiertos y por tanto, no aprende a comer solo y a un ritmo adecuado.
En otras situaciones, slo come rpido si ve la tele o juega (reforzamiento
positivo), y los padres mantienen la distraccin para que coma (reforzamiento
negativo).
El que el nio coma demasiado deprisa no suele preocupar a los padres de la
misma manera, sin embargo, puede producir problemas gstricos a largo plazo o
producir vmitos. Normalmente esta conducta se debe a:
Que el nio lo ve a su alrededor.
Que le resulta aburrido comer y le quita tiempo de jugar.
c) Vmitos
Es una situacin relativamente frecuente en la infancia que normalmente seala
alguna enfermedad, por lo que suele alarmar a los padres, o puede aparecer en el
marco de los problemas anteriormente citados (como cuando come demasiado
deprisa o se le hace una bola que le obligan a tragar).
En la mayora de los casos, el vmito pone fin a la situacin, al alarmar a los
padres y stos dejan de intentar que coma.
El nio, detecta fcilmente este carcter alarmante del vmito y, por el
refuerzo que consigue, aprende a mantenerlo.
Los vmitos pueden aparecer como rechazo a otras situaciones que no tienen
que ver con la comida, como evitar ir al colegio.

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4. Evaluacin
Lo primero que se ha de pedir a los padres es que se haga una exploracin
mdica de la salud del nio, si no se hubiera hecho antes. Adems si existe prdida
de peso o no ganancia normal, debe haber coordinacin pediatra-psiclogo.
a) Entrevista
Es la principal estrategia de recogida de datos. Normalmente se realiza a los
padres. Mediante la entrevista pueden recogerse los primeros datos sobre una
serie de aspectos relevantes para la evaluacin del problema:

Caractersticas del trastorno o problema, tal y como es descrito por sus

padres: cmo/qu come y qu rechaza, cunto tarda en comer, etc. Para cada
problema es necesario que se especifiquen los parmetros relevantes.

Historia y evolucin del problema: desde cundo, cmo ha sido evolucin

Pauta actual de alimentacin: lo que ingiere a lo largo del da, siendo lo ms

especficos.

Conducta mientras come: grado de autonoma al comer

Costumbres familiares relacionadas con la comida : horarios, si comen juntos

o separados, etc.

Datos del desarrollo alimentario: lactancia, edad de los cambios de

alimentos, etc.

Datos de su desarrollo general: peso/talla al nacer, edad de comienzo de

andar, habla, control de esfnteres.

Preocupaciones/alteraciones emocionales

que

puedan

afectar

la

alimentacin: indagar si existe algn problema que le afecte.

Conducta/actitud de los padres ante el problema : informacin sobre qu

hacen los padres cuando el nio tiene la conducta problema.
b) Observacin y registro
Se suele elaborar de manera individualizada, aunque hay un registro de utilidad
para la mayora de los casos, el diario de alimentacin, en el que durante un periodo
establecido (las primaras semanas), los padres anotan de forma sistemtica todos
los alimentos que el nio ingiere a lo largo de cada da, en cada una de las comidas
e, incluso, si come entre horas. A este registro, se le aade la parte
individualizada.
Es conveniente que los padres acuerden con el terapeuta los criterios
adecuados para hacer las anotaciones, sobre todo en la forma que se resean las
cantidades de alimento. Ej.: para los lquidos por vasos, para lo slido por gramos,
para los yogures y frutas por unidades,

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Adems de la informacin aportada por el diario de alimentacin, es necesario

delimitar las variables que se suponga puedan estar funcionalmente relacionadas
con el problema del nio. Para ello es conveniente disear un registro, adaptado a
las peculiaridades del caso, y que se aade normalmente al registro general, en el
que queden reflejados:
Los antecedentes, es decir, la situacin en que sucede el problema.
La descripcin concreta del problema, es decir, lo que hace el nio.
Las consecuencias, es decir, el comportamiento del propio nio y de las
personas que conviven con l, ante la ocurrencia del problema.
Para que los padres hagan un registro correcto, es conveniente que se les
entrene.

5. Tratamiento
Suele basarse en procedimientos conductuales, que, tanto aplicadas de forma
aislada, como en combinacin con otras estrategias de tratamiento, son
consideradas como empricamente validados para el tratamiento de los nios con
problemas severos de alimentacin.
Puede afirmarse que las tcnicas de control de contingencias son las ms
utilizadas en este mbito, puesto que lo ms frecuente es encontrar que el
mantenimiento de estos problemas se debe a contingencias de reforzamiento.
Tcnicas utilizadas: Reforzamiento, Extincin, Moldeamiento, Coste de respuesta,
Principio de Premack
En los problemas leves de alimentacin, la intervencin suele basarse
nicamente en procedimientos conductuales, aplicados por los padres (previamente
entrenados) y en su propia casa, ya que se trata de problemas que normalmente
afectan a menores de 7 aos y ocurren en el hogar, varias veces al da.
Es necesario que los padres adquieran una nueva conceptualizacin (no
culpabilizadora pero s responsable) del problema de su hijo como algo adquirido
que, por tanto, puede ser modificable.
Se les debe trasmitir algunos conocimientos bsicos sobre alimentacin y
nutricin, hacer partcipes de los objetivos de la intervencin y entrenar de
forma especfica en el manejo de las estrategias que ellos, como principales
agentes de cambio de la conducta problema, deben aplicar.
En muchos casos es necesario intervenir sobre las creencias errneas de los
padres sobre la alimentacin del nio (cantidad, tipo, variedad de alimentos,) y
sobre el grado de autonoma que el nio debe tener para su edad.

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a) Negacin y rechazo de alimentos

La intervencin se dirige a conseguir paulatinamente que el nio acepte los
alimentos o formas de preparar que rechaza, para ello:
Despus de estudiar las pautas de alimentacin, situaciones en que se da y
ganancias secundarias, se disea un programa de reforzamiento diferencial,
en la que los padres aprendan a reforzar las aproximaciones a la conducta
deseada y la extincin (retirada de la atencin) de la conducta de rechazo.
Tras cada aproximacin a la conducta deseada debe premiarse al nio,
adems de con refuerzo social, con algn otro refuerzo de su agrado que se
haya pactado previamente.
Si el rechazo es al sabor, una estrategia es la de mezclarlo con un alimento
de su agrado, aumentando de forma gradual la cantidad del alimento
rechazado.
Principio de Premack: se hace contingente la ingesta del alimento favorito y
la del rechazado (slo se da el favorito si ingiere el rechazado). En este caso
tambin se debe ir aumentando, el alimento rechazado, de forma gradual.
Los padres reciben instrucciones detallada, por escrito:

TABLA 4. RECHAZO DE ALIMENTOS INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS

PADRES
Buscar comida del da en la que la madre/padre puedan dedicarle todo el tiempo.
Combinar el alimento con otros alimentos que enmascaren su sabor. Progresivamente debe
irse aumentando el sabor del alimento rechazado.
Un procedimiento alternativo es hacer que por cada pequea cantidad del alimento
previamente rechazado que tome, darle a continuacin y de forma inmediata
(contingentemente) una pequea cantidad de un alimento que le gusta mucho.
Debe reforzarse de forma sistemtica cualquier intento mediante elogios, caricias, o
aquello que los padres conozcan y gusta mucho al nio.
Cualquier negativa a comer, tanto verbal, como gestual, debe acompaarse de la retirada
de atencin.
Debe consultarse con el pediatra si existe algn problema porque el nio no coma todo lo
que debera en una comida. Si no hay problema, pasado un tiempo prudencial (el que suele
emplear para comer un nio de su edad o el que suele tardar para comer otros alimentos de
consistencia similar) se retira la comida y no se le vuelve a dar hasta la siguiente comida.
Progresivamente y con el mismo sistema se va haciendo lo mismo en otros momentos del
da, dejando para el final aquellas comidas en las que se dispone de poco tiempo.

Rechazo a comer slido: las pautas de intervencin son iguales a las de la

tabla 4, pero adaptadas a su problema. Se recomienda a los padres que
empiecen la intervencin en la comida que se le pueda dedicar ms tiempo:
Se empezar con alimentos que le agraden y ofrecerle pequeas cantidades,
sin triturar.

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Se reforzar verbal/material cualquier intento por comer slido.

Ante cualquier negativa se le retira la atencin.
Pasado el tiempo estipulado se retira la comida y no se le ofrece comida

hasta la comida siguiente.

Negativa a comer si no se dan determinadas circunstancias (juego, TV, atencin
de la madre,)
Es importante valorar si el nio tiene las habilidades adecuadas a su edad
(bsqueda de atencin materna) o si se debe a un inadecuado aprendizaje de
los hbitos de autonoma. En caso de que el nio no tenga autonoma, se
instruir a los padres para que instauren la cadena de conductas para comer
solo, reforzando cada paso de la cadena. Se ha de estimular al nio con el
manejo de cubiertos aunque al principio ensucie mucho.

TABLA 5. INSTRUCCIONES GENERALAS PARA INSTAURAR LA CONDUCTA DE COMER

SOLO

Ayude al nio a coger la cuchara (tenedor o cuchillo) y luego llevrselo a la boca.

Segn el nio vaya dominando este movimiento, se le va dejando que sea l solo quien coja la
cuchara y se la lleve a la boca.
Reforzar cualquier intento que haga el nio de coger la cuchara y llevrsela a la boca.
Ensearle a que vaya cogiendo pequeas cantidades de comida y llevarlas a la boca.
Entrenar el manejo de cada cubierto en funcin de las diferentes consistencias del
alimento.
Una vez que ha aprendido un paso, debe reforzarse slo ese paso y no los anteriores.
Si el nio se niega a coger el cubierto, no debe hacerse ningn comentario. Pasado un
tiempo prudencial, se le retira la comida. En este caso es muy importante que no se le d la
comida, de lo contrario, los pasos conseguidos no servirn para nada.

Si tiene los hbitos y consigue que su madre le vaya dando la comida

mientras l sigue jugando, seguir manteniendo esa conducta.

En esta situacin se utilizar la actividad reforzante como reforzador
cuando haya comido una cantidad de comida. Conviene comenzar la
intervencin en una de las comidas dengue esta reorganizacin sea ms fcil
de hacer (Ej.: la merienda)
Cualquier intento de comer autnomamente se reforzar verbalmente y al
acabar de comer disfrutar de la actividad ldica pactada.
Cualquier negativa se acompaar de retirada de la atencin.
Es conveniente que paulatinamente se incremente el tiempo de demora
entre la finalizacin de la comida y el acceso a la actividad ldica.
b) Tiempo que se tarda en comer
Es necesario valorar si se trata de un problema real o es que la lentitud
contrasta con las costumbres familiares o el poco tiempo que los padres tienen
para la comida:

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En el caso que sea la falta de tiempo de los padres, la intervencin debe estar
encaminada a reorganizar dichas costumbres de modo que el nio pueda
disponer de un tiempo adecuado para sus comidas.
Si el nio tarda realmente en comer, se debe comprobar la ocurrencia de
actividades distractoras durante la comida (jugar, ver la tele,). Estas
actividades, que en principio servan a los padres como recurso de
entretenimiento para darle de comer, pasan a ser distractores que suponen un
problema. Por tanto, la intervencin o se debe centrar inicialmente en disminuir
el tiempo dedicado a la comida, sino en eliminar las actividades que entretienen
al nio mientras come.
TABLA 6. INSTRUCCIONES GENERALES PARA REDUCIR LA DURACIN
DE LAS COMIDAS.

No dar al nio ningn alimento entre comidas.

Procurar que no coma nada antes de empezar a comer.
Deben preverse las posibles peticiones o comportamientos que puedan interrumpir

las comidas (lavarse las manos, ir al WC, pedir agua, etc.) procurando que los
lleve a cabo antes de sentarse en la mesa.
Utilizar algunas medidas de control estimular, sobre todo, eliminar o quitar de la
mesa o de su alcance todos los objetos que puedan distraer al nio.
No responder (extinguir) a los comentarios de demanda de atencin y/o
comportamientos inadecuados (para comer, jugar con los cubiertos, etc., que
puedan tener lugar durante la comida.
Si an llevando a cabo los pasos anteriores es necesario reducir ms el tiempo,
puede hacerse lo siguiente:
- Durante la comida situar un reloj de alarma delante del nio.
- Empezar con un lmite de tiempo ligeramente inferior al que normalmente
requiere para comer o el menor que haya empleado en una comida similar.
- Informar al nio de que tendr un determinado periodo de tiempo para comer, y
que cuando ese tiempo acabe sonar el reloj.
- Si cuando suena el reloj cuando ha terminado todo se le premiar con uno de los
reforzadores que previamente se hayan acordado.
- Si no ha terminado, se le retirar el plato de la mesa y no se le dar el
premio.
- Durante el plazo establecido puede informarse al nio, sealando el reloj, de
cmo lo est haciendo. No deben hacerse otro tipo de comentarios durante las
comidas.
- Las reducciones de tiempo deben ser muy graduales.
Si ha comido dentro del lmite, se le dar el reforzador pactado. Si no es as se
le retira el plato sin hacer ningn comentario. En este caso no podr obtener el
reforzador pactado por ninguna otra va.

Cuando el tiempo que tarda el nio en comer es debido a la dificultad de

masticar o tragar la comida, se debe instruir a los padres para que ellos (o el
propio nio segn la edad), fraccionen el alimento en porciones muy pequeas,
asegurndose que slo se introduce en la boca una porcin cada vez.

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- Debe reforzarse al nio cada vez que consiga tragar, aunque al principio es
conveniente reforzarle slo por el intento.
- Se debe empezar por alimentos que gusten al nio y, de forma progresiva, ir
aadiendo alimentos que cueste ms masticar.
Para algunos, la comida es una actividad aburrida y por ello comen muy deprisa.
La estrategia suele consistir en pactar un tiempo mnimo (progresivamente cada
vez ms amplio) que el nio debe emplear para comer.
- Si llega al final del tiempo, se le premia dejndole acceder a su actividad
favorita, sino, se debe quedar en la mesa hasta que el tiempo se termine.
- En estos casos, tambin es recomendable que los miembros de la familia sirvan
de modelo, es decir, coman despacio y no se levanten de la mesa hasta que se
cumpla la hora pactada.
c) Vmitos
Lo habitual en estos casos es que los padres primero hayan acudido al pediatra
y, una vez descartado cualquier problema orgnico, se dirijan al psiclogo:
Lo frecuente es observar la existencia de una relacin funcional con
determinadas situaciones, normalmente de rechazo (est o no vinculada a la
comida), que suelen estar mantenidas por las ganancias secundarias (atencin,
evitacin de obligaciones) que el nio recibe cuando se da el vmito. Por tanto,
suele requerir la reorganizacin de las contingencias de reforzamiento.
No debe de olvidarse la posibilidad, poco frecuente, de que el vmito se haya
independizado de la conducta que originalmente lo provocaba, producindose
ahora, de forma automtica. En estos casos, se observa que las consecuencias
del vmito ya no son reforzantes, sino neutras y frecuentemente desagradables,
por lo que la intervencin, no requiere la reorganizacin de las contingencias de
reforzamiento, sino que debe centrarse en ensear al nio en detectar cualquier
seal o indicio que anuncie la aparicin del vmito automtico y eliminar dicha
seal mediante una accin contraria.
Vmitos relacionados con algn problema de alimentacin. (Por asco, por bola,)
si solucionamos el problema de alimentacin, los vmitos desaparecen. Es
necesario indagar cules son las ganancias secundarias que el nio obtiene como
consecuencia del vmito (atencin de los padres, darle algo que le gusta,) ya
que el problema slo se solucionar cuando se elimine la contingencia entre el
vmito y la ganancia secundaria.
Vmito por rechazo a una situacin ajena a la comida. Ej.: evitar ir a la escuela.
La intervencin se orienta hacia dos vas:
- Indagar los motivos por los que la escuela es desagradable para el nio y
tratarlos adecuadamente.

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- Abordar la conducta de evitacin de la escuela, haciendo que el nio acuda al

colegio a pesar de haber vomitado. (para eliminar la contingencia vmitoevitacin).
Cuando el vmito se mantiene por sus consecuencias, tanto si estn
relacionadas con problemas de alimentacin como si se deben al rechazo de una
situacin diferente de la comida, es conveniente explicar a los padres que la
situacin se mantiene por aprendizaje, pero que esto no quiere decir que el nio
manipule de forma intencionada la situacin. Para evitar una culpabilizacin
innecesaria, e incluso contraproducente, es necesario que comprendan que se trata
de un aprendizaje, como tantos en nuestra vida, que se mantiene de forma
automtica, por sus consecuencias reforzantes.

6. Aplicaciones prcticas
Mario de 7 aos, con problemas leves de comportamiento alimentario. El
problema del nio est mantenido por el comportamiento de los familiares.
1. Presentacin del caso
Mario (7 aos) desde que dej el bibern, dio problemas con la comida (come
poco y ayudado de su madre) y a veces las vomita. El pediatra les ha dicho que no
tiene problemas orgnicos. Los padres informan de que es un nio tranquilo y que
era muy lento para hacer cualquier cosa (vestirse, baarse, etc.).

Los padres tienen negocio propio y pueden adaptarse para comer juntos las
principales comidas (la abuela lo recoge del colegio y le da la merienda).

La madre est embarazada de su 2 hijo.

El rendimiento escolar es normal (2 de primaria) y siempre a progresado

adecuadamente.
2. Evaluacin
Se realiza mediante 2 entrevistas, la primera con los padres, la segunda con la
madre y el nio.
Primera entrevista. Se aportan la mayora de los datos por parte de los padres y
se les instruye para que la madre (as se acuerda, al ser ella la que se encarga de
la comida), cumplimente durante la semana el diario de alimentacin.
Segunda entrevista. Al acudir Mario y la madre, se puede observar la interaccin
entre ambos. La entrevista lleva varias etapas: 1) Los dos juntos; 2) Slo con
Mario; 3) Slo con la madre; 4) Los dos juntos de nuevo.
- Se observa que Mario es lento en general y su madre muy activa, incluso
remata las frases de Mario.
- A solas con Mario: se le pregunta sobre sus preferencias y rechazos y
finalmente se indagan los posibles reforzadores que pudieran incluirse en un
programa de control de contingencias: ver la tele, ir al cine,El nivel de

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comprensin verbal y produccin verbal son elevados, aunque se nota su

lentitud.
- A solas con la madre: entrega los diarios de comida de la semana anterior y se
le refuerza, se le pide que siga hacindolo. Su mayor preocupacin son los
vmitos, pues encima de embucharle la comida, luego lo vomita y se tiene que ir
al colegio con mal cuerpo, por lo que a veces le deja en casa con ella. Ver Tabla
7. Pg. 407
Resumen de los datos ms relevantes de la evaluacin :
Segn los registros, aunque no se come todo, come una buena proporcin.
La cantidad consumida parece ser suficiente segn el pediatra.
Por tanto, se le est dando ms comida de la necesaria.
Come todo tipo de alimentos salvo legumbres y carne que no le gustan y come
menos.
Tarda demasiado en hacer todas las comidas.
Se le juntan casi la merienda y la cena.
Come sentado en la mesa con sus padres (con la TV encendida dibujos-) salvo
en la merienda que los hace jugando en su dormitorio o el saln.
Come l solo salvo al medio da cuando no tiene tiempo y se le ayuda su madre.
En los ltimos 14 das vomit 2 veces tras embucharle lentejas.
Tras vomitar, no ha ido al colegio.
3. Tratamiento
Se debe comenzar por la modificacin de muchos de los aspectos del
comportamiento de los padres, sobre todo de la madre. En la primera entrevista
de tratamiento, se le ofrece una explicacin tranquilizadora sobre la naturaleza
aprendida y modificable de los problemas del nio.
Objetivos de la intervencin
Modificar la sobreestimulacin de la madre de las necesidades de alimentacin
de su hijo.
Disminuir el tiempo que tarda en comer:
- Limitando progresivamente el tiempo de cada comida.
- Suprimiendo las actividades distractoras durante la comida.
- Utilizando las actividades distractoras como reforzadoras.
Comer sin ayuda de la madre en todas las comidas.
Entrenarle para que no se le haga bola la carne.
Eliminar las consecuencias reforzantes de la conducta de vmito.
Secuencia del tratamiento: 6 sesiones en 8 semanas: 4 primeras semanalmente;
Las 2 restantes quincenales. A los 3 meses entrevista de seguimiento.
El peso de la intervencin recay en la madre ya que era la encargada de los
aspectos de la comida.
1er objetivo. Modificacin de la sobreestimulacin de las necesidades de
alimentacin por parte de la madre. sta crea que si le daba menos, comera
menos porque siempre se dejaba algo. Para cambiar esto, se contrastaron las

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Terapia de Conducta en la Infancia 4 Op.

UNED Curso 10-11

Aitziber Laguardia

creencias distorsionadas de la madre, con los datos reales (el peso correcto, lo
observado en el registro). Para ello, se le pidi hacer una prueba a la semana
siguiente dndole menos cantidad. Pasada esta semana, el nio si se coma todo.
Se reforz a la madre.
2 objetivo. Disminucin del tiempo de cada comida. Se empez por la merienda,
para que no se juntara con la cena. Se tena que hacer en la cocina, sin juegos ni
tele, si se pasaba el tiempo, no haba juegos. Se fue haciendo una reduccin
gradual del tiempo y, una vez conseguido, se pas a la cena, el desayuno y a la
comida. Se utiliz, adems del refuerzo verbal, una economa de fichas donde las
firmas de la madre eran puntos.
En la comida del medio da fue necesario hacer un reajuste de estrategias de
intervencin, pues era donde ms cantidad se serva y adems la que menos le
gustaba.
Para que comiese legumbres se us, una cucharada de legumbres a cambio una de
algo que le gustara. El principio de Premack.
Para la carne, se pidi empezar con trocitos pequeos de pollo.
En todo momento hay que reforzarle al conseguirlo. Ms la economa de fichas
con sus premios.
Con todo esto se entenda que los vmitos disminuiran, pero por si se daban, se
le pidi a la medre que el nio aunque vomitara, fuera al colegio.
4. Resultados y consideraciones finales
Al final de las 8 semanas, casi todo arreglado. Al seguimiento de los 3 meses,
buenos informes de la madre. Ver especfico Pg. 414-415

7. Conclusiones y tendencias de futuro

El entrenamiento a padres ha demostrado ser una forma efectiva y eficiente
para solucionar los problemas de rechazo de alimentos en nios pequeos o con
dificultades moderadas de aprendizaje.
Las intervenciones conductuales han demostrado ser efectivas para resolver
las problemticas de la ingestin alimentaria en la infancia y son el componente
esencial para el tratamiento de estos problemas.
Un aspecto que debera ser prioritariamente investigado, es la adecuada
delimitacin conceptual de lo que constituye un problema de ingesta, lo que
requerira un estudio de cules son los parmetros de la ingesta normal en los nios
de cada grupo de edad.

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