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INSTITUT de FORMATION RGIONAL aux MTIERS de la

RDUCATION et RADAPTATION.
54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE

Proposition dun atelier quilibre chez le


patient hmiplgique post AVC :
Etude auprs de 4 cas cliniques

LECLAIR Faustine
2011 - 2012

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Rsum

La chute est de nos jours un problme majeur de sant publique, notamment chez le sujet
hmiplgique post AVC frquemment atteint de troubles de lquilibre. Pour pallier ces
troubles posturaux, des ateliers quilibre sont suggrs, particulirement en griatrie. Afin
dvaluer les rpercussions de ce type de prise en charge chez le patient hmiplgique post
AVC, un atelier quilibre est mis en place auprs de 4 patients atteints de cette pathologie. Un
protocole de rducation de groupe bas sur la tche oriente est propos et tudi sur 4
semaines. Cette exprience vise mesurer limpact de latelier quilibre dans la rducation
du patient hmiplgique et dvaluer son intrt. Si limpact sur lautonomie est faible
lissue de cette prise en charge, les rsultats mettent en vidence une nette amlioration de
lquilibre, de la marche et sur le plan psychologique.

Mots cls Keywords

Accident Vasculaire Crbral Stroke Brain Injury


Hmiplgie - Hemiplegia
Atelier - Workshop
Equilibre - Balance
Tche oriente Task oriented

Sommaire
1

Introduction ........................................................................................................................ 1

Rducation en atelier de groupe : intrts et limites ......................................................... 2

2.1

Dfinitions de latelier et du groupe ............................................................................ 2

2.2

Actualisation des champs dapplication ...................................................................... 2

2.3

Avantages et inconvnients des prises en charge individuelle et en groupe ............... 3

Troubles de lquilibre et de la marche chez le patient hmiplgique ............................... 4


3.1

Dfinition, pidmiologie, tiologie et clinique .......................................................... 4

3.2

Caractristiques de lquilibre et de la marche ............................................................ 4

3.3

Importance des modalits de la stimulation sur la neuroplasticit .............................. 6

Proposition dun protocole datelier quilibre chez le patient hmiplgique post AVC ... 7
4.1

Mthodologie ............................................................................................................... 7

4.2

Planification chronologique du protocole .................................................................... 8

4.3

Droulement des sances ............................................................................................. 8

Application du protocole auprs de quatre patients hmiplgiques ................................... 8


5.1

Prsentation des patients .............................................................................................. 8

5.2

Bilans initiaux ............................................................................................................ 10

5.3

Diagnostic kinsithrapique ...................................................................................... 15

5.4

Objectifs et moyens de prise en charge ..................................................................... 16

5.5

Traitement kinsithrapique appliqu au cours de latelier quilibre ........................ 17

Rsultats observs et analyse des rsultats ....................................................................... 24


6.1

Au niveau de lquilibre et de la marche ................................................................... 24

6.2

Sur le plan psychologique.......................................................................................... 27

6.3

Sur le plan de lautonomie ......................................................................................... 27

Discussion ........................................................................................................................ 28

Conclusion ........................................................................................................................ 30

Rfrences bibliographiques
Annexes 1 4

1 Introduction
De nombreuses affections neurologiques peuvent tre responsables de troubles de lquilibre
et de la marche. Source frquente de handicap, ils occasionnent parfois des chutes qui
constituent un problme majeur de sant publique en termes dhospitalisation, de morbidit et
de cot [1]. Les chutes sont notamment frquentes chez les personnes ges : un tiers des
personnes de plus de 65 ans et 50% des plus de 80 ans vivant domicile chutent au moins une
fois dans lanne [2]. Ces constats mettent en vidence limportance de la rducation des
patients prsentant des troubles de lquilibre, notamment chez le patient hmiplgique
appartenant souvent cette population de personnes ges.
Si limportance de cette prise en charge rducative est importante, elle devient aussi
captivante pour diverses raisons :
- Elle est primordiale dans loptimisation de lautonomie du patient et par consquent
dans lamlioration de sa qualit de vie. En effet, linstabilit posturale trs frquente,
notamment chez les patients hmiplgiques, peut tre responsable de chutes, limitant
lindpendance des patients [3].
- Le maintien de lquilibre mettant en jeu plusieurs structures telles que des
rcepteurs sensoriels, le Systme Nerveux Central (SNC) et des effecteurs, les troubles de
lquilibre ont une expression diffrente en fonction de la localisation et du type de latteinte.
Le traitement est donc vari et une adaptation de la rducation chaque patient est requise.
De plus, une multitude doutils dvaluation permet de cibler les troubles et ainsi dajuster la
rducation afin doptimiser son efficacit.
Ladaptation individuelle de la prise en charge prend en compte galement les capacits du
patient et son temprament. Le Masseur-Kinsithrapeute doit donc faire preuve
dimagination et considrer une adaptation permanente des exercices, participant ainsi son
enrichissement professionnel et personnel.
- Lutilisation de la tche oriente et laspect ludique de la prise en charge paraissent
essentiels pour favoriser ladhsion du patient aux soins et sa participation. Gerber et ses
collaborateurs affirment que la motivation est le moteur principal dune rorganisation
neuronale [4]. Lors dun stage, au cours dun suivi de patients lombalgiques chroniques
participant un programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis, il a t mis en vidence
une complicit entre les patients. Ceux-ci sencourageaient et se flicitaient de leurs progrs.
Lapproche motivationnelle est responsable dune relle efficacit clinique, notamment dans
le cadre de la dpression [5].
Le travail en groupe est aujourdhui une approche en plein essor [6], notamment dans la prise
en charge des troubles dquilibre. En effet, plusieurs tudes ont propos des ateliers quilibre
chez les personnes ges dans le cadre de la prvention des chutes [7, 8, 9]. Les auteurs
saccordent dire que ce type de prise en charge prsente de nombreux bnfices.
La rducation collective permet de lutter contre lisolement social en favorisant la
communication [6, 10] et a un effet positif sur la dpression [10, 11]. Lhmiplgie tant
associe un syndrome dpressif dans un tiers 50% des cas [12], la rducation collective
semble adapte cette pathologie.
1

La prise en charge de patients hmiplgiques suite un Accident Vasculaire Crbral (AVC)


dans ce cadre amne plusieurs questions :
- Latelier quilibre a-t-il sa place dans la rducation du patient hmiplgique post
AVC ?
- Participe-t-il lamlioration des troubles de lquilibre et de la marche chez le
patient hmiplgique post AVC ?
- Comment prendre en compte les difficults de chaque patient lors dune rducation
en groupe ?
- A quels patients hmiplgiques latelier quilibre peut-il sadresser ?
La problmatique suivante ressort : Comment organiser et mettre en place un atelier
quilibre de groupe auprs dune population de patients hmiplgiques post AVC ?
Un atelier quilibre est propos auprs de quatre patients hmiplgiques post AVC pour tenter
de rpondre ces questionnements.

2 Rducation en atelier de groupe : intrts et limites


Des ateliers sont mis en place dans diverses situations cliniques. Ils prsentent des avantages
et des inconvnients.
2.1

Dfinitions de latelier et du groupe

English et coll. dfinissent latelier comme une forme de rducation applicable pour au
moins deux patients. Il consiste en un programme de rducation adapt, et focalis sur
lentranement des tches fonctionnelles dans un groupe, pour des patients ayant un niveau
fonctionnel similaire ou diffrent et ayant un ratio thrapeute-patient pas plus lev que 1/3
[13].
Un groupe se caractrise par un ensemble dindividus dots dune identit collective fonde
sur une auto-identification [3].
2.2

Actualisation des champs dapplication

Dans le cadre de la prvention des chutes, plusieurs programmes sous forme dateliers ont t
proposs la population griatrique. Les auteurs saccordent dire que des rsultats
bnfiques sont observs : confiance en soi, motivation, diminution de lisolement social [7,
8, 9]. Les personnes ges rclament dautres sances et sont ravies de se retrouver ensemble
[8]. Blanchon et coll. ont mis en vidence un retard significatif de lincidence des chutes lors
dactivits en groupe centres sur lquilibre et la coordination. Cependant, un an, la
diffrence entre le groupe tmoin et le groupe atelier nest plus perceptible [14]. Si un atelier
quilibre favorise une amlioration de lquilibre de faon objective et subjective [15], les
auteurs affirment quil est ncessaire de poursuivre ce type de rducation [7] et que les
bnfices sont mesurer plus long terme [9].
Une rducation en groupe chez des patients hmiplgiques est mise en place par des
ergothrapeutes o des exercices ludiques simulant les gestes de la vie quotidienne sont
proposs. Laspect collectif montre de bons rsultats [3]. Lmulation permet aux patients

de se dpasser et induit une relle progression selon cette tude. Les participants sont
globalement satisfaits et se montrent trs participatifs.
Une revue de littrature [16] rsume les tudes effectues sur la rducation la marche en
atelier du patient hmipartique. Plusieurs protocoles sont mis en place avec des objectifs
diffrents. Globalement, les paramtres de la marche sont meilleurs (vitesse, distance).
Lamlioration de lquilibre est variable selon les tudes. Cependant, les auteurs soutiennent
que ce type de programme pourrait diminuer le risque de troubles cardiaques et de chutes
causant des fractures qui sont des complications secondaires aprs un AVC. La rducation
en atelier apporte aux patients une autonomie par rapport leur propre prise en charge.
Des ateliers se basant sur les notions dintensit, de rptition et de tche oriente sont
organiss chez les patients hmiplgiques. Anne De Morand affirme que les tudes portant sur
ces ateliers ont majoritairement montr des rsultats trs positifs concernant les amliorations
fonctionnelles et le rentranement leffort des patients [17].
2.3

Avantages et inconvnients des prises en charge individuelle et en


groupe

Les avantages et inconvnients respectifs de la rducation individuelle et en groupe dfinis


par Anne Lacroix [18] sont rsums dans les tableaux ci-dessous. Ils concernent autant le
thrapeute que le patient sur le versant relationnel et les adaptations respecter.
Tableau 1 : Avantages des rducations individuelle et en groupe selon Lacroix.

Rducation individuelle

Avantages

Inconvnients

Rducation en groupe

- Personnalisation
- Permet daborder le vcu du patient
- Meilleure connaissance du patient
- Possibilits de cerner les besoins
spcifiques du patient
- Respect du rythme du patient
- Meilleur contact
- Relation privilgie

- Echanges dexpriences entre


patients
- Convivialit
- Rupture du sentiment disolement
- Emulation, interactions
- Soutien y compris motionnel
- Stimulation des apprentissages
- Apprentissage exprimental par
situations problmes
- Gain de temps

- Pas de confrontation avec dautres


patients
- Absence de dynamique de groupe
- Risque denseignement peu structur
- Risque dincompatibilit avec un
patient difficile
- Risque demprise du soignant sur le
patient
- Lassitude due la rptition
- Prend trop de temps

- Enseignement impositif (vertical)


- Patients trop htrognes
- Difficults faire participer les
patients
- Inhibition des patients sexprimer
- Difficults daccorder de lattention
chacun
- Difficults grer un groupe
- Horaires fixes des cours

3 Troubles de lquilibre et de la marche chez le patient


hmiplgique
Lhmiplgie est une pathologie frquente responsable de nombreux dficits affectant la vie
personnelle, sociale, familiale et professionnelle des patients qui en sont atteints.
3.1

Dfinition, pidmiologie, tiologie et clinique

Lhmiplgie est la perte plus ou moins complte de la motricit volontaire dans une moiti
du corps [17]. Latteinte motrice est frquemment associe des troubles sensitifs, cognitifs
et neuropsychiques notamment. Elle est due une lsion unilatrale de la voie pyramidale
entranant une hmiplgie controlatrale ou, exceptionnellement, homolatrale la lsion.
LAVC est la principale tiologie de lhmiplgie. Il est la premire cause de handicap acquis
chez ladulte et la troisime cause de mortalit en France [19]. Touchant chaque anne
environ 130 000 nouveaux cas en France, lAVC a un taux dincidence multipli par 2 tous
les 10 ans aprs 55 ans. 25% des AVC surviennent chez les moins de 65 ans, et plus de 50%
chez les personnes de 75 ans et plus. Les autres causes de lhmiplgie sont diverses : tumeurs
primaires ou secondaires du Systme Nerveux Central, atteintes traumatiques, raction
inflammatoire avec compression, mningite ou tuberculose, origine virale [20, 21].
Il existe deux catgories dAVC : lAVC ischmique reprsentant 80% des patients et lAVC
hmorragique.
Les AVC ont des consquences polymorphes dpendant de lartre obstrue et du territoire
touch : dficit moteur marqu par une perte de slectivit de lactivation musculaire
volontaire, apparition de schmas moteurs rflexes dits primitifs, ainsi que dun tonus
musculaire anormal. Ils peuvent tre associs des troubles praxiques, sensitifs, cognitifs ou
perceptifs [17].
3.2

Caractristiques de lquilibre et de la marche

La station debout des patients hmiplgiques est le plus souvent caractrise par une
augmentation du polygone de sustentation en appui bipodal et par un transfert dappui vers le
ct sain [17] ; celui-ci supportant gnralement 70% du poids du corps environ [22]. Ce
transfert dappui est dautant plus marqu quil sagit dune hmiplgie gauche. Il sagit dun
dfaut de balance . Ce dfaut de mise en charge est aggrav par la Ngligence Spatiale
Unilatrale et les troubles sensitifs [17]. Laire de stabilit, quun sujet peut dcrire dans le
plan antro-postrieur sans tomber, est 7 fois moins tendue chez le sujet hmiplgique [23].
Lquilibre du patient hmiplgique est souvent prcaire du fait du dfaut postural global du
membre infrieur hmiplgique, des malpositions articulaires, des dficits de sensibilit, de
mauvaises ractions de protection automatique etc. [17]. Si aux dficits moteurs sajoutent
des dficiences proprioceptives et visuelles, le patient se trouve en grande difficult pour
maintenir la projection au sol de son centre de gravit lintrieur du polygone de
sustentation [24].
Bonan et coll. ont montr que les patients hmiplgiques privilgient les affrences visuelles
dans leurs ractions dquilibration [24]. De plus, le contrle postural est modifi chez les

sujets hmiplgiques lors de la ralisation dune tche cognitive impliquant une demande
attentionnelle, contrairement aux sujets sains [25].
Par rapport la population saine, les patients hmipartiques sollicitent davantage la
musculature des hanches dans leurs mcanismes dquilibration, au dtriment des muscles
plus distaux des membres infrieurs [26]. Certaines tudes rapportent que 85% des
hmiplgiques sont incapables de se tenir debout sans assistance un mois aprs lictus [27].
Linstabilit posturale reprsente une dficience trs frquente chez lhmiplgique, avec
comme consquence la chute, source de limitation de lindpendance [28]. Un patient victime
dun AVC a 4 fois plus de risque dtre victime dune fracture du col du fmur du fait du
risque de chute augment et la diminution de son capital osseux [29]. Il est donc primordial de
pallier cette instabilit posturale afin de diminuer le risque de chute et doffrir une plus
grande autonomie aux patients.
Les dfauts de contrle postural global, de positionnement et de contrle des articulations, la
spasticit, les syncinsies et les dficits de motricit ont un retentissement fonctionnel nfaste
important sur la marche. Lobservation de celle-ci met en vidence [17] :
une ingalit des deux phases oscillantes, longue du ct hmiplgique, courte du ct
sain, par esquive de lappui sur le pied hmiplgique,
une rtropulsion de lhmicorps atteint,
labsence de pas postrieur et de dissociation des ceintures,
des boiteries (fauchage, steppage).
Les dfauts de positionnement, notamment lis la spasticit, et de contrle des articulations
dsorganisent la chane cintique du membre infrieur :
dfaut de positionnement du pied,
rcurvatum du genou,
contrle dficitaire de hanche.
La marche, condition essentielle de lautonomie du patient, est lobjectif prioritaire pour le
malade et sa famille. Des tudes montrent que 80% des patients hmiplgiques rduqus
retrouvent une marche indpendante avec ou sans aide technique [30]. Le but de la
rducation de la marche est dobtenir une dambulation stable, harmonieuse, scurise et
efficace fonctionnellement, cest--dire performante. Elle amliore significativement
lautonomie du patient et lui permet de ne pas se dconditionner leffort. Le fait de marcher
permet de stimuler lautomatisme de marche, de r-entraner le patient leffort et de raliser
un renforcement musculaire global. Mme si le patient marche mal, il est important quil
marche le plus souvent possible afin damliorer sa qualit. Trois grandes composantes sont
amliorer : la stabilit, lefficacit et la vitesse [17].
Les troubles posturaux et de la marche chez les sujets hmiplgiques post AVC sont
frquemment lorigine de chutes [31]. Celles-ci seraient la complication la plus frquente en
post AVC devant les troubles spastiques, le syndrome douloureux du membre suprieur, la
dpression et les escarres [32]. Environ 73% des hmiplgiques chutent dans les 6 premiers
mois suivant lAVC contre 30% des personnes de plus de 65ans dans la population gnrale.
5

Les transferts reprsentent la principale situation risque en centre de rducation


contrairement au domicile, o la marche est la plus gnratrice de chutes [33]. Le risque de
chutes est augment en prsence de dficits cognitifs [34], de dpression [33], dune
dpendance importante dans les activits de la vie quotidienne [35], ou notamment lors dune
phobie de chuter suite une premire chute [36]. Les chutes ont des consquences graves
telles que des fractures, une perte des contacts sociaux et des troubles psychologiques
svres : 88% des patients hmiplgiques chuteurs dveloppent une phobie de la chute qui
aggrave les troubles posturaux et de la marche, rduit les activits physiques et entrane un
dconditionnement leffort [33]. La prvention des chutes reprsente donc un vritable enjeu
de sant publique.
Dans la prise en charge des troubles posturaux chez les patients hmiplgiques, des
connaissances sur les principes de rducation de cette pathologie sont requises afin de
proposer une rducation efficace adapte. Cette rducation sappuie notamment sur la
notion de neuroplasticit.
3.3

Importance des modalits de la stimulation sur la neuroplasticit

La rducation joue un vritable rle sur la rcupration aprs lsions crbrales. Il existe une
rorganisation intracrbrale post-lsionnelle, caractrise par une modification de la
somatotopie du cortex moteur primaire [38]. Celle-ci est favorise par une activit physique
ou un apprentissage. Cette rorganisation se fait par un recrutement daires situes distance
de la lsion, tmoignant dun renforcement de connexions prexistantes mais non utilises
ltat normal, par limplication des cortex associatifs et la rorganisation du mtabolisme
crbral. Il sagit de la plasticit.
Des tudes cliniques sur les processus de rapprentissage aprs AVC suggrent que les
programmes de rducation soient conus selon plusieurs modalits, afin de guider la
plasticit crbrale :
- le travail en intensit : les rsultats fonctionnels de la rducation sont amliors
lorsque lintensit et la dure des exercices sont augmentes, sans dpasser deux
heures [19].
- le travail en rptition du geste favorise lapprentissage [37]. Lentranement en
quantit amliore la qualit de la tche effectue.
- le travail en tche oriente : lapprentissage dune tche prcise vise
fonctionnelle permet doptimiser lefficacit de la rducation.
Les ateliers de rducation, en rpondant aux principes de levidence based practice
(intensit, rptition, tche oriente) permettent aux patients hmiplgiques damliorer de
faon slective leurs capacits fonctionnelles ainsi que leur rentranement leffort [38].
Carr et Shepherd [39] ont propos une approche incorporant les connaissances sur
lapprentissage moteur et lutilisation de mouvements dirigs vers un but. Ces mouvements
sont relis lenvironnement pour le traitement des incapacits motrices. Cest une approche
fonde sur la neuroplasticit o la rptition de tches fonctionnelles est utilise comme un
moyen daugmenter lattention et la motivation des patients. Le rtrocontrle de lactivit
motrice est principalement visuel et verbal. Les variations de facteurs environnementaux
permettent de dvelopper les capacits dadaptation du patient. La chronologie des
6

interventions est dtermine par les aptitudes du patient et non par un schma
neurodveloppemental comme dans le concept Bobath. Des travaux exprimentaux indiquent
que lactivit physique ralise au sein dun environnement stimulant favorise la
rorganisation neuronale et la rcupration fonctionnelle. [40]

4 Proposition dun protocole datelier quilibre chez le


patient hmiplgique post AVC
Aux vues des risques de chutes au sein de la population hmiplgique, il savre judicieux de
traiter les troubles de lquilibre chez ce type de patients. Un atelier quilibre est mis en place
auprs de patients hmiplgiques post AVC.
4.1

Mthodologie

Quatre patients prsentant une hmiplgie suite un AVC participent latelier quilibre. La
rducation de groupe semble correspondre aux besoins de ceux-ci. En effet, elle favorise la
rupture de lisolement social en crant des interactions entre les patients, une mulation et une
atmosphre de convivialit. Elle permet galement de lutter contre une certaine lassitude
provoque par une rptition au cours dune rducation individuelle de longue dure.
Les patients sont slectionns individuellement par des critres prcis. Ces derniers sont
tablis pour assurer la scurit des patients et afin que les exercices soient ralisables par
chacun.
Les critres dinclusion sont les suivants :
- hmiplgie droite ou gauche
- troubles de lquilibre (Tinetti < 26/28) [41]
- Equilibre Postural Assis = 4 (cf. annexe 1), ce qui correspond au maintien de lquilibre
assis avec dsquilibres intrinsques.
- Equilibre Postural Debout 4 (cf. annexe 1), ce qui correspond minima au maintien de
lquilibre debout avec dsquilibres intrinsques.
Les critres de non-inclusion sont les suivants :
- incapacit deffectuer une double tche (stop walking when talking test positif)
- hmingligence svre
- incomprhension des consignes
- dmence
Un patient sest fractur le col du fmur lors dun retour domicile programm sur le weekend, deux semaines aprs le dbut de la prise en charge en groupe, obligeant lexclure du
protocole.

4.2

Planification chronologique du protocole

Latelier quilibre se droule sur 4 semaines, du 12/08/2011 au 07/09/2011. Il se constitue de


11 sances de groupe, raison de 3 sances hebdomadaires dune heure, les lundis, mercredis
et vendredis. Ces jours-ci, les quatre patients se rejoignent pour raliser ensemble des
exercices bass sur lquilibre. Une kinsithrapeute et moi-mme animons les sances.
Les mardis et jeudis, les patients sont pris en charge individuellement par leur
kinsithrapeute respectif. Celui-ci propose une rducation classique, prenant en compte la
globalit des dficits de chaque patient.
4.3

Droulement des sances

Latelier quilibre se construit sous forme de schmas dexercice bass sur la tche oriente.
Chaque sance est constitue :
- dun exercice en cercle,
- dun parcours de marche,
- et dun dfi par binme.
La difficult des exercices augmente dune semaine lautre. Les consignes ajoutes une
sance sappliquent galement aux suivantes.
A chaque dbut de sance, les rducateurs dcrivent le droulement des activits. Durant les
exercices, ils corrigent en permanence les dfauts de chaque patient. Latelier se termine par
un debriefing o les patients donnent librement leurs impressions sur chaque
exercice propos.

5 Application du protocole auprs de quatre patients


hmiplgiques
A laide de diffrents moyens dvaluation, les patients hmiplgiques participant au
protocole ont effectu des bilans initiaux afin de nous permettre dvaluer les rpercussions de
la prise en charge collective dans cette pathologie. Ils ont ensuite particip latelier quilibre
durant lequel ils ont effectu une srie dexercices.
5.1

Prsentation des patients

La prsentation des patients est rsume dans le tableau suivant, en tenant compte de leurs
caractristiques individuelles, de leurs situations cliniques et personnelles et de leurs projets.
Deux patients prsentent un AVC dorigine ischmique et deux patients dorigine
hmorragique. Latteinte hmiplgique concerne le ct dominant pour un seul des patients.
Trois personnes, de 75ans 84ans, sont retraites et la quatrime, de 58ans, est en arrt
dactivit. Ils souhaitent tous un retour domicile.

Tableau 2 : Prsentation gnrale des patients

Me D.

Me A.

Mr E.

Me B.

Age

79 ans

75 ans

84 ans

58 ans

Main dominante

droite

Droite

Droite

droite

Type dAVC

AVC ischmique

AVC hmorragique

AVC ischmique

AVC hmorragique

Date dAVC

24/01/2011

22/03/2011

02/07/2011

24/09/2010

Latralit de lhmiplgie

gauche

Gauche

Gauche

droite

- prothse totale de hanche


gauche (1995) et droite
(2000)
- prothse totale de genou
gauche (1998)

aucun

antidpresseurs

aucun

Antcdents significatifs

syndrome dpressif

Traitement mdicamenteux
significatif

antidpresseurs

- asthme
- hypertension artrielle
- thylisme chronique ni
- prothse totale de hanche
droite (2001)
- antidpresseurs
- anxiolytiques

Situation personnelle

- retraite marachre
- veuve, 3 enfants dont un qui
est dcd
- vit dans une maison de
plain-pied sans aide mnagre
- aime regarder la tlvision

- retraite de menuiserie
industrielle
- a un fils et vit avec son mari
dans une maison possdant
quelques marches
- aide mnagre 2h30 par
semaine
- conduit
- a pour loisir le jardinage

Projet des patients

Retour domicile avec aide


mais inscription par
prcaution dans les
tablissements susceptibles de
laccueillir

Retour domicile le plus


rapidement possible pour
aider son mari atteint de la
maladie de Parkinson

- retrait maon
- a 3 filles et vit avec son
pouse dans une maison de
plain-pied
- conduit (contrairement sa
femme)
- aime jardiner et regarder la
tlvision

Retour domicile

- situation sociale difficile :


exerce divers emplois dure
dtermine et vit chez sa mre
depuis 2 ans et demi
- divorce, 2 enfants
- pratique la danse country

Retour au domicile de sa mre


mais ne souhaite pas de
revalidation concernant le
permis de conduire

Me B. na particip que deux semaines latelier quilibre. En effet, elle tait en pause
thrapeutique les deux premires semaines de ltude. Elle a donc bnfici de lopportunit
de remplacer le patient stant fractur le col du fmur deux semaines aprs le dbut de
latelier. Sa prsence permettra de garder lchantillon de 4 patients dans le groupe jusqu la
fin des sances, mais lvaluation de la progression en tiendra compte.
5.2

Bilans initiaux

Les 4 patients ne prsentent pas de troubles significatifs des fonctions suprieures.


5.2.1

Bilans des examens de la commande motrice, de la spasticit et de la


sensibilit

Ces bilans sont effectus par les kinsithrapeutes respectifs de chaque patient et rsums
dans le tableau ci-dessous. La commande motrice est value laide de lchelle dHeld et
Pierrot Deseilligny et la spasticit par lchelle dAshworth modifi. (cf annexe 1)
Tableau 3 : Bilan initial de la commande motrice de lhmicorps atteint.
Me D.
(hmiplgie gauche)

Me A.
(hmiplgie gauche)

Mr E.
(hmiplgie gauche)

Me B.
(hmiplgie droite)

Me D. est capable de
maintenir un objet
dans sa main.
Cependant, elle est en
incapacit de solliciter
son membre suprieur
dans les actes de la
vie quotidienne.

La commande motrice
globalement cote 4
permet Me A.
dutiliser son membre
suprieur dans les
activits de la vie
quotidienne.

La commande motrice
de lpaule et du
coude est cote 3.
Mr E est capable de
maintenir un objet
dans sa main et de le
dplacer mais les
prises fines sont
impossibles.

La commande motrice
de lensemble du
membre suprieur est
cote 2.
La patiente est
capable de fermer sa
main mais louverture
est difficile et les
mouvements sont
saccads.

Bilan de
lexamen
moteur du
membre
infrieur
hmiplgique

Le verrouillage du
genou actif en charge
est acquis. Une
faiblesse musculaire
globale est observe
(cote 3+),
principalement au
niveau des releveurs
(cotation 3, muscles
rapidement
fatigables).

La patiente prsente
un verrouillage du
genou actif en charge.
Un dficit musculaire
de lensemble du
membre infrieur est
observ (cot 4), en
particulier au niveau
des releveurs
(cotation 3).

La commande motrice
du membre infrieur
est de qualit (cote
5).

Le verrouillage du
genou actif en charge
est acquis. Les
muscles distaux sont
dficitaires,
particulirement les
releveurs (cots 2).

Syncinsies

Aucune

Aucune

Aucune

Bilan de
lexamen
moteur
du membre
suprieur
hmiplgique

10

Schme de retrait
leffort au niveau du
membre infrieur.

Concernant le membre infrieur, le verrouillage actif du genou est acquis pour tous les
patients. Trois dentre eux prsentent un dficit distal pnalisant au niveau des releveurs. Seul
un patient est en mesure dutiliser son membre suprieur hmiplgique dans les activits de la
vie quotidienne.
Tableau 4 : Bilan initial de la spasticit de lhmicorps atteint.
Me D.
(hmiplgie gauche)
Spasticit
membre
suprieur
hmiplgique

Spasticit 1 sur les


flchisseurs de
poignet et les
pronateurs.

Me A.
(hmiplgie gauche)

Mr E.
(hmiplgie gauche)

Me B.
(hmiplgie droite)
Spasticit 1+ sur les
flchisseurs de
poignet et ladducteur
du pouce.

Aucune
Aucune

Spasticit
membre
infrieur
hmiplgique

Spasticit 1+ sur les


adducteurs de hanche
et 2 sur le triceps
sural.

Spasticit 1+ sur le
triceps sural.

Spasticit 2 sur le
triceps sural.

Me B. a bnfici de toxine botulique le 19/05/11 au niveau des flchisseurs du poignet et de


ladducteur du pouce et au niveau du triceps sural. Elle porte galement des chaussures
orthopdiques en en raison dune tendance la varisation du pied la marche lors de la phase
dappui. La spasticit de la patiente ne prsente pas un obstacle majeur la ralisation de la
marche ou de la mise en charge.
Tableau 5 : Bilan initial de la sensibilit de lhmicorps atteint.
Me D.
(hmiplgie gauche)
Bilan de
lexamen
sensitif du
membre
suprieur
hmiplgique
Bilan de
lexamen
sensitif du
membre
infrieur
hmiplgique

Me A.
(hmiplgie gauche)

Mr E.
(hmiplgie gauche)

Me B.
(hmiplgie droite)

Paresthsies type de
fourmillements dans
la main gauche.

Hypoesthsies de
lavant bras et de la
main gauche.

Hypoesthsies au
niveau de la main

Troubles partiels des


sensibilits
superficielle et
profonde.
Troubles partiels de la
sensibilit profonde.

Aucun trouble
sensitif.

Hypoesthsies de
lensemble du
membre infrieur.
Troubles
kinesthsiques.

Concernant la sensibilit du membre infrieur hmiplgique, une grande disparit entre les
patients est mise en vidence.

11

5.2.2

Bilans de lquilibre et de la marche

Pour valuer lquilibre des patients hmiplgiques, le Tinetti (cf. annexe 2) ainsi que la
plateforme de posturographie sont utiliss.
Si le Tinetti cot sur 28 points na pas t valid [42], il est le test le plus rpandu en
Grontologie [43] et la Haute Autorit de Sant suggre ce test pour lvaluation du patient
hmiplgique [44]. Selon Prennou et ses collaborateurs, il sagit dun outil pdagogique de
bonne qualit permettant dvaluer avec une grande prcision smiologique les anomalies de
lquilibre et de la marche du sujet g [42]. Un score infrieur 26 points signe une
altration de lquilibre [41]. Une valeur infrieure 19 met en vidence un haut risque de
chute, une valeur comprise entre 19 et 24 traduit un risque de chute modr et pour une
valeur situe entre 25 et 28, le risque de chute est faible [45 ; 46].
Bien plus sensible que les chelles cliniques posturales pour dtecter le changement, la
posturographie statique trouve ses limites dans une reproductibilit mdiocre et une absence
de normes universelles. Les valeurs normatives sont influences par les conditions de
passation, et surtout labsence de concertation des constructeurs qui proposent du matriel et
des indices posturaux aux caractristiques trs diffrentes [42].
Pour le bilan de lquilibre sur plateforme de posturographie, les limites de stabilit, le
Romberg postural ainsi que le test unipodal sont effectus. Les limites de stabilit valuent
laptitude du sujet dplacer son centre de gravit vers 8 positions dfinies (vers lavant,
larrire, la droite, la gauche et en diagonale : avant-droite ; avant-gauche ; arrire-droite ;
arrire-gauche). Le Romberg postural consiste maintenir la position debout (hanches en
rotation latrale de 30) pendant 1mn, les yeux ouverts et les yeux ferms. Lappui unipodal
est ralis les yeux ouverts, pendant 30s.

Au niveau de la partie statique du test de Tinetti, linstabilit posturale est la plus marque
pour les quatre patients la fermeture des yeux et au cours du pivotement de 360 sur euxmmes. De plus, lquilibre debout les pieds joints est instable.
Concernant les tests sur plateforme de posturographie, Me D. sest fortement tenue la canne
tripode pour le test unipodal. Me A. sest beaucoup appuye sur la canne tripode dans
lensemble du test de posturographie et a ouvert les yeux une dizaine de secondes durant le
test de Romberg les yeux ferms. Mr E. sest fortement appuy sur la canne tripode en
position debout les yeux ferms et en position unipodale. Me B. sest maintenue la canne
tripode pour rattraper son dsquilibre en appui unipodal sur le pied droit.

12

Les rsultats obtenus lors de ces tests sont regroups dans le tableau suivant :
Tableau 6 : Bilans initiaux de lquilibre (Tinetti et plateforme de posturographie).

Tinetti (statique + dynamique)

Me D.

Me A.

Mr E.

Me B.

7+7=
14/28

6+6=
12/28

10 + 9 =
19/28

13 + 8 =
21/28

Limites de stabilit
Surface totale
Rapport de surface ct
hmiplgique/ct sain
Rapport de surface av/ar**
Plateforme
de
Yeux ouverts
posturographie
Yeux ferms

313 mm

1 387 mm

324 mm

1 831 mm

0.6

0.6

1.6

0.5

0.9

3.3

1.4

Position debout (Romberg postural)


383 mm

1 719 mm

270 mm

178 mm

1 747 mm

2 807 mm

205 mm

323 mm

Position unilatrale yeux ouverts


Sur le pied sain

Sur le pied hmiplgique

179 mm

103 mm

240 mm

104 mm

21 790 mm

1 494 mm

100 mm

275 mm

** av/ar : avant/arrire

Le test des 10 mtres ainsi que le Timed Up ang Go test (TUG) permettent de quantifier la
marche. Laspect qualitatif de la marche est tudi par son observation.
Le test des 10 mtres est simple dutilisation, sensible aux petits carts, fiable. Il prsente une
reproductibilit inter et intra-valuateurs [47]. Une valeur seuil a t dfinie pour ltat de
fragilit 0,60 m/s [48].
Le Timed Up ang Go Test a t valid chez les hmiplgiques et est reproductible dans le
temps et entre observateurs [49] [50]. Cest un test simple et fiable [49]. Le risque de chute est
prsent si la dure du test est suprieure 15 secondes [51]. Une dure suprieure ou gale
30 secondes met en vidence une dpendance physique pour lensemble des actes de la vie
quotidienne [50].

13

Le tableau ci-dessous reprend les rsultats des tests.


Tableau 7 : Bilans initiaux quantitatifs et qualitatifs de la marche
Me D.

Me A.

Mr E.

Me B.

Test des 10m

56s

29s

13s

27s

TUG

1'00

45s

24s

25s

Vitesse
de marche

0,18m/s

0,34m/s

0,77m/s

0,37m/s

pas continus et
symtriques

pas discontinus et asymtriques


Le pied sain ne
dpasse pas le pied
hmiplgique.

Me D. ne lve pas
suffisamment les
pieds.

Marche
qualitative

Le pied sain dpasse le pied hmiplgique.


Le pied
hmiplgique de
Me A. ne quitte pas
compltement le
plancher.

Polygone de
sustentation troit

La hauteur du pas est correcte.

Large polygone de sustentation

Utilisation dune
canne tripode
Utilisation dune
seulement en sance
canne tripode
seulement en sance de kinsithrapie.
Marche sans aide
(pas
de
marche
technique sur de
de kinsithrapie.
seule le reste du
courtes dures.
Se dplace en
Utilisation
du fauteuil
temps).
fauteuil roulant
roulant pour des trajets
Se dplace en
manuel avec une
plus longs.
aide frquente pour
fauteuil roulant
la propulsion du
manuel le reste du
fauteuil.
temps.
Attitude du tronc
correcte.

pas discontinus et
asymtriques

Attitude du tronc en
rtropulsion et
prcipitation.

Me B. utilise une
canne anglaise.
Elle possde un
fauteuil roulant
manuel quelle
prend quand elle
est fatigue.

Attitude du tronc correcte.

Le test des 10m de marche ainsi que le TUG sont raliss avec laide technique adapte
chaque patient (canne tripode, canne anglaise). Pour 3 des patients, la vitesse de marche est
infrieure 0.60m/s ce qui traduit un tat de fragilit [48].
Mr E. sessouffle rapidement lors dun effort et prsente une grande fatigabilit.
14

5.2.3

Bilan de lautonomie

Afin dapprcier lventuelle rpercussion fonctionnelle de la rducation sur lautonomie des


patients, la Mesure de lIndpendance Fonctionnelle (M.I.F.) est slectionne (cf. annexe3).
Cest une chelle valide et les reproductibilits inter et intra-examinateurs ont t prouves
[49]. La Haute Autorit de Sant recommande cette chelle pour lautonomie du patient
hmiplgique [44]. Aucune valeur seuil na t retrouve dans la littrature. Ce test est
effectu titre indicatif afin dvaluer lvolution sur le plan fonctionnel.
Les valeurs trouves sont indiques dans le tableau suivant :
Tableau 8 : Bilans initiaux de lautonomie
Score de la
M.I.F.
Bilan
fonctionnel
qualitatif

5.2.4

Me D.

Me A.

Mr E.

Me B.

98/126

106/126

101/126

112/126

aide pour les soins aide minimale pour aide pour les soins aide minimale pour
personnels,
les lhabillage et les personnels et les la
toilette
et
transferts et les transferts
dplacements
en lalimentation
dplacements
en
fauteuil roulant
fauteuil roulant
Laspect psychologique

Sur le plan psychologique, Me D. se dcourage facilement et a besoin de sollicitations pour


effectuer les exercices demands. Me A. est trs anxieuse quant sa rcupration et se
compare beaucoup aux autres patients. Elle se dvalorise frquemment. Cependant, elle est
trs concentre et investie en rducation. Mr E. a un bon moral mais est peu motiv et
prend peu dinitiatives. Me B. est une patiente motive et participative.
La rpercussion de latelier quilibre sur le plan psychologique est value en fin de
rducation par llaboration dun questionnaire de satisfaction (cf. annexe 4) dans lequel est
apprci limpact de latelier quilibre sur le moral, la confiance en soi et lintgration au
groupe.
5.3

Diagnostic kinsithrapique

LAVC est lorigine de lsions crbrales entranant divers dficits en fonction de leur
localisation et de leur tendue, tels que des dficits moteurs et sensitifs principalement
retrouvs chez ces 4 patients.
Au niveau du membre suprieur hmiplgique, les patients sont capables de tenir un objet
dans leur main, bien que pour trois dentre eux le membre suprieur est peu ou pas
fonctionnel dans les activits de la vie quotidienne.
Au niveau du membre infrieur hmiplgique, la faiblesse musculaire globale et les troubles
de la sensibilit superficielle et profonde ainsi que la spasticit (sauf pour Mr E) sont
responsables de troubles de lquilibre statique et dynamique. En effet, deux des patients ont
un risque de chute lev (Tinetti < 19) et deux patients ont un risque de chute modr (Tinetti
15

entre 19 et 24) [45 ; 46]. Le risque de chute est confirm par le TUG, suprieur 15s [51]
pour les 4 patients. Pour deux dentre eux, la valeur suprieure 30s [50] met en vidence une
dpendance physique dans les actes de la vie quotidienne. La prise dantidpresseurs de 3 des
patients augmente le risque de chute [33]. Chez les 4 patients, lquilibre les yeux ferms, au
cours des tours sur soi-mme et lappui unipodal sur le pied hmiplgique sont les plus
touchs. De plus, lquilibre debout nest stable quen prsence dune aide technique ou les
pieds carts de plus de 10cm. En ce qui concerne Mr E., un vieillissement global de
lorganisme et un dconditionnement leffort li une trs grande fatigabilit et des
essoufflements rapides peuvent expliquer ses troubles de lquilibre. Me A. a tendance se
positionner en rtropulsion, ce qui augmente ses troubles posturaux. Sa prcipitation dans
lensemble de ses mouvements est responsable de dsquilibres et de trbuchements
frquents. Une pousse sternale entrane une instabilit chez cette patiente.
Les dficiences motrices, sensitives et posturales entranent une perturbation du schma de
marche avec une discontinuit et une asymtrie des pas pour Me D., Me A. et Me B. En effet,
le mauvais contrle du membre atteint provoque un dficit de transfert dappui vers le ct
hmiplgique se rpercutant sur la marche. Le dficit moteur des releveurs pour trois des
patients perturbe galement le droulement du pas. Pour stabiliser sa marche et pallier aux
dsquilibres, Mr E. largit son polygone de sustentation.
La vitesse de marche infrieure 0.60 m/s met en vidence un tat de fragilit [48] pour
les trois patientes (Me D., Me A. et Me B.).
Linstabilit posturale justifie la prsence dune aide de marche pour Me D., Me A. et Me B.
Elle explique galement la ncessit dune aide partielle pour les activits de la vie
quotidienne. Latteinte importante du membre suprieur hmiplgique est aussi un frein la
ralisation de ces tches (sauf pour Me A.). Mr E. requiert laide dune tierce personne tant
donn sa fatigabilit. Les transferts sont raliss seuls mais sous surveillance pour Me D. et
Me A. en raison de leur quilibre prcaire.
Leur situation clinique et lobligation dune hospitalisation en centre de rducation favorise
lisolement social, familial et limite leurs loisirs.
5.4

Objectifs et moyens de prise en charge

Latelier quilibre vise stimuler la neuroplasticit en reproduisant des situations


fonctionnelles auxquelles peuvent tre confronts les patients dans la vie quotidienne :
ramasser des objets au sol, monter sur un trottoir, adapter sa marche certaines conditions
(passage troit, changement de direction, terrain instable, franchissement dobstacle), tre
capable de marcher en ralisant une autre tche, savoir faire face un dsquilibre imprvu
etc.
Lobjectif principal de latelier quilibre est damliorer lautonomie du patient dans ses
dplacements de faon scurise.
Les objectifs secondaires sont :
- de faciliter lintgration dun schma de marche de qualit en luttant contre la
spasticit et en dveloppant le contrle du potentiel moteur et sensitif des patients,
16

- damliorer lquilibre statique et dynamique des patients,


- de lutter contre lisolement social et damliorer leur confiance en eux.
Les exercices de latelier quilibre ont ncessit le matriel suivant :
- chaises, tabourets
- anneaux
- balles, ballons, ballon de Klein
- foulards
- plots
- tapis
- btons
- cerceaux
- grosses pinces linge
- raquette de tennis
- boules de ptanque en plastique
- cible
- seaux
5.5

Traitement kinsithrapique appliqu au cours de latelier quilibre

Latelier quilibre a lieu durant quatre semaines, le lundi, le mercredi et le vendredi. Les
exercices sont diffrents les trois jours de la semaine mais prsentent des objectifs communs.
Chaque jour, trois exercices sont proposs :
o Un exercice en groupe, prdominance statique. Diffrents modes de
sollicitation sont utiliss : dans le plan sagittal, dans le plan rotatoire et dans les
deux plans simultanment. La double tche est associe aux exercices.
o Un exercice individuel, prdominance dynamique. Lappui unipodal, le
dmarrage et larrt sont recherchs ainsi que des variations du sens de
dplacement et la nature du terrain.
o Un exercice en binme o les performances qualitatives (reconnaissance
dobjets) et quantitatives (vitesse) ainsi que la prcision gestuelle sont
stimules.
La difficult des exercices augmente dune semaine lautre.
5.5.1

Les principes de prise en charge

Les principes de rducation respecter sont les suivants :


- prise en charge de forte intensit [38 ; 52],
- utilisation de la tche oriente [38 ; 52],
- rptition des exercices [38 ; 52],
- respect de la fatigabilit des sujets,
- adaptation des exercices chaque patient,
- ne pas mettre en chec les patients,
- encouragement.

17

5.5.2

Sance type du lundi

Exercice ballon de Klein

Objectifs
- amliorer lquilibre statique assis et debout,
- stimuler la double tche,
- stimuler la proprioception (pour Mr E.).
Description
La sance dbute par un exercice avec le ballon de
Klein. Les patients sont assis en cercle et senvoient
tour tour le ballon en le faisant rouler. Lexercice
dure 10 15 minutes. (fig.1)
Progression
Figure 1 : Exercice "ballon de Klein"

1re sance : - exercice ralis en position debout.


- double tche : les patients nomment la personne qui ils envoient le ballon.
2me sance : Double tche : quand ils reoivent le ballon, les patients doivent donner un
mot commenant par la lettre A (idem avec la lettre B).
3me sance : Un tapis est plac sous les pieds de Mr E.
4me sance : Lexercice est effectu plus rapidement et plus longtemps.

Exercice slalom

Objectifs
- amliorer lquilibre statique et dynamique debout,
- stimuler le systme vestibulaire et le schma corporel,
- augmenter le temps dappui unipodal.
Description
Il sagit dun slalom. Les patients doivent contourner
quatre plots aligns. Chacun ralise quatre passages.
Progression
1re sance : Deux objets poss sur des tabourets et
deux seaux sont ajouts au parcours. Le
but est de prendre les objets et les dposer
dans les seaux, en se penchant.
2me sance : Les patients doivent passer en dessous
deux btons horizontaux et au-dessus
deux obstacles au cours du slalom.

Figure 2 : Exercice "slalom" la dernire sance

3me sance : La distance du parcours est augmente.


4me sance : La distance du parcours est de nouveau augmente. Des objets et des obstacles
sont ajouts (fig.2).

18

Exercice les yeux ferms

Objectifs
- amliorer lquilibre statique et dynamique debout les yeux ferms,
- stimuler les entres sensorielles proprioceptive et vestibulaire.
Description
Les patients constituent des binmes et se tiennent face face. Des objets sont prsents aux
patients (balle en mousse, verre en plastique, crayon, cl) et placs dans deux seaux. Un
seau est donn chaque quipe. Un des deux coquipiers tient le seau ; lautre ferme les yeux
et prend les objets que le kinsithrapeute nomme. Puis, les rles sont inverss. Lquipe qui a
su retrouver les diffrents objets le plus rapidement remporte la manche.
Progression
1re sance : Lquipe de Mr E. et Me A. ralise lexercice assis car Mr E. est fatigu et Me
A. a des vertiges. Lautre quipe se tient debout.
2me sance : Tous les patients sont debout. Le nombre dobjets retrouver est plus
important.
3me sance : Lexercice tant jug facile pour les patients, un
exercice diffrent est propos. Quatre plots sont
aligns. Un patient a les yeux bands. Son
coquipier le guide verbalement de faon ce
quil slalome entre les plots (fig.3). Me A.
panique avant dessayer et se prcipite. Un
exercice en statique lui est alors propos :
maintenir le plus longtemps possible la position
debout les yeux ferms avec plus ou moins laide
du rducateur.
4me sance : Au bout du slalom, le patient qui a les yeux Figure 3 : Exercice "les yeux ferms"
ferms doit viser avec son doigt une cible
compose de cases remplies de chiffres, avec guidance verbale de son
coquipier. Les chiffres sont additionns par quipe. Celle qui a le plus grand
score remporte la manche.

Debriefing du lundi

Les patients apprcient beaucoup lexercice ballon de Klein . Les rires sont frquents. Me
D. dclare jaime beaucoup cet exercice : on travaille notre quilibre et en mme temps,
cest drle et on apprend se connatre .
Le passage dobstacles du slalom est souvent source de dsquilibres et est jug le plus
difficile par les patients.
Lensemble des participants trouvent lexercice du slalom en dprivation visuelle difficile.
Cest compliqu, on ne sait plus o on se trouve . Ils se prennent au jeu pour tenter de
guider leur coquipier et sont trs concentrs.

19

5.5.3

Sance type du mercredi

Exercice double ballon

Objectifs
- amliorer lquilibre statique debout,
- amliorer la vigilance des patients,
- stimuler la double tche.
Description
Les patients sont en cercle. Deux ballons leur sont
donns. Ceux-ci sont lgrement dgonfls pour
favoriser leur prise. Le but est de faire circuler entre
les patients les deux ballons la fois (fig.4).

Figure 4 : Exercice "double ballon"

Progression
1re et 2me sances : Rien na t modifi car lexercice est jug suffisamment complexe.
3me et 4me sances : Le temps de lexercice ainsi que la vitesse de lancers des ballons sont
augments.

Exercice polygone de sustentation

Objectifs
- amliorer lquilibre statique et dynamique debout,
- rduire le polygone de sustentation lors de la marche,
- augmenter le temps dappui unipodal.
Description
Ce parcours sollicite la diminution du polygone de sustentation. Sur une premire longueur,
deux lignes sont traces de telle sorte quelles se rapprochent progressivement. Sur une
deuxime longueur, deux lignes parallles sont spares dune distance de 25cm. Au bout de
cette deuxime longueur, les patients doivent shooter dans un ballon de football en essayant
de marquer un but matrialis par le cadre dun dambulateur. Les patients ralisent trois
passages chacun.
Progression
1re sance : Les patients font une pause entre les deux sous-parties de lexercice, puis
enchanent les deux.
2me sance : La premire longueur est forme de deux lignes parallles espaces de 25cm.
De part et dautre de ces lignes sont placs 3 plots. Arrivs leur hauteur, les
patients doivent poser un pied dessus. La deuxime longueur constitue une
ligne droite. Les sujets avancent en posant leurs pieds le plus prs possible de
la ligne.
3me sance : Un plot est ajout. Laide de marche est supprime sur deux passages avec
appui manuel.

20

4me sance : Les plots sur lesquels les sujets placent


un pied sont placs de chaque ct de la
ligne droite. Au niveau de la premire
longueur, deux plots avec des anneaux,
et deux plots sans anneaux sont
installs de part et dautres des lignes.
Le but est de prendre un anneau et de le
dposer sur le plot vide suivant (fig.5).

Figure 5 : Exercice "polygone de sutentation"

Exercice relai

Objectifs
- amliorer lquilibre statique et dynamique debout,
- amliorer les demi-tours,
- stimuler la double tche.
Description
Les patients sont spars en deux quipes. Deux btons sont disposs la verticale et loigns
de 3m. Un plot est mis distance gale des deux btons de faon dlimiter deux zones. Un
patient se place ct du premier bton sur lequel sont enfils 4 anneaux. Son coquipier se
situe au plot central. Il sagit dun relai chronomtr. Le premier sujet prend un anneau,
lamne au second participant qui va lenfiler sur le deuxime bton en accompagnant
lanneau jusquen bas, lobligeant se pencher. Lexercice continue jusqu ce que tous les
anneaux soient passs dun bton lautre. Les rles sont ensuite inverss.
Progression
2me et 3me sances : Les deux btons sont loigns dune sance lautre. Mr E., ayant une
vitesse de marche suprieure aux autres doit enjamber un obstacle au
cours du parcours et/ou parcourir une plus grande distance. Le relai
seffectue avec un anneau supplmentaire.
4me sance : Les anneaux sont remplacs par des verres en plastique plus ou moins remplis
deau. Le deuxime participant du relai rcupre le verre et verse leau dans
une bouteille. Le but est de remplir au maximum la bouteille en deux minutes
(fig.6).

Figure 6 : Exercice relai la 4me sance

21

Debriefing du mercredi

Des rires accompagnent lexercice double ballon , surtout quand un patient reoit les deux
ballons simultanment. Me D : Je suis morte de rire . Les patients sont conscients de la
ncessit de concentration lors de cette activit. Il faut bien regarder o sont les deux
ballons et se prparer les rceptionner. Faire deux choses la fois demande de
lattention .
Lors de lexercice polygone de sustentation , la plus grande difficult prouve est de
poser un pied sur les plots, particulirement le pied sain.
Les patients aiment le principe de relai et de dfi par binme. Ils sinvestissent beaucoup dans
cette activit. Lutilisation de la main hmiplgique pour le transport des anneaux et des
verres est galement apprcie.
5.5.4

Sance type du vendredi

Les deux derniers jours du stage ont t utiliss pour raliser les bilans finaux, limitant trois
sances le vendredi.

Exercice cerceau

Objectifs
- amliorer lquilibre statique debout,
- stimuler les transferts dappui,
- solliciter la dissociation des ceintures,
- stimuler la double tche,
- stimuler la proprioception (pour Mr E.).
Description
Les participants se placent en cercle. Lun dentre eux
prend un cerceau et le tient lhorizontale. En transfrant
son poids du corps sur son membre infrieur gauche, il
transmet le cerceau son voisin se situant sur sa gauche
et ainsi de suite (fig.7). Le sens de passage du cerceau est
ensuite invers.
Progression
re

Figure 7 : Exercice "cerceau"

sance : Les thrapeutes demandent aux patients


daugmenter la rapidit des mouvements.

2me sance : En passant le cerceau dune personne lautre, les sujets donnent un mot
commenant par une lettre dtermine par les rducateurs.
3me sance : Un tapis est plac sous les pieds de Mr E. et un second cerceau est ajout. Les
deux cerceaux doivent circuler simultanment avec le premier cerceau.

Exercice terrain instable

Objectifs
- amliorer lquilibre dynamique,
- augmenter le temps dappui unipodal,
22

- adapter la marche aux diffrentes situations rencontres dans la vie quotidienne


(terrain instable, marche latrale),
- stimuler la double tche.
Description
Il sagit dun parcours orient en partie sur les terrains instables. Quatre cerceaux constituent
le dbut du parcours. La photographie montre le positionnement de ceux-ci. Les patients
avancent en plaant un pied par cerceau. Ensuite,
ils passent sur le tapis install en largeur, puis
prennent la raquette sur laquelle se trouve une balle
avec leur main hmiplgique. Ils marchent
latralement en pas chasss tout en essayant de ne
pas faire tomber la balle et reposent la raquette 2m
plus loin (fig.8). Chacun ralise deux passages.
Pendant que les autres font le parcours, les patients
marchent sur place en essayant de maintenir
quelques secondes la station unipodale. La
proximit de la cage de pouliethrapie et un
dambulateur permettent un appui manuel en cas de Figure 8 : Exercice "terrain instable"
dsquilibre.
Progression
2me sance : Aprs avoir repos la raquette, les patients passent sur un autre tapis pos en
largeur.
3me sance : Le deuxime tapis est plac en longueur. Laide technique est remplace par un
appui manuel pour Me A., Me B. et Me D. Les patients accomplissent 3
passages.

Exercice passes chronomtres

Objectifs
- amliorer lquilibre statique debout,
- stimuler la proprioception (pour Mr E.).
Description
Les patients forment deux quipes. Les coquipiers se
positionnent face face, debout. Lquipe qui schange
20 passes le plus rapidement possible remporte la manche
(fig.9).

Figure 9 : Exercice "passes chronomtrs"

Progression
2me sance : La distance entre les deux patients augmente et Mr E. place ses pieds sur un
tapis.
3me sance : Les manches se ralisent en 30 passes, puis 40 passes. Les patients sont
davantage loigns.

23

Debriefing du vendredi

Lexercice cerceau est jug relativement simple sauf pour Me A. qui prouve une
sensation de dsquilibre et dinscurit.
En ce qui concerne lexercice terrain instable , le passage au niveau des cerceaux est
difficile. En effet, Me D. et Me A. ont des difficults placer leur aide de marche tout en
anticipant lavance du pied. Les quatre patients affirment le passage sur le tapis est
difficile. On ne se sent pas stable .
Le challenge de lactivit passes chronomtres motive les patients. Ils sont concentrs et
se surpassent pour remporter la manche sous les encouragements des rducateurs.

6 Rsultats observs et analyse des rsultats


6.1

Au niveau de lquilibre et de la marche

Les rsultats nots en vert mettent en vidence une amlioration tandis que les rsultats en
rouge tmoignent dune rgression.
Tableau 9 : Bilans finaux de lquilibre (Tinetti et plateforme de posturographie).

Tinetti (statique + dynamique)

Me D.

Me A.

Mr E.

Me B.

9+8=
17/28
(+3)

6+7=
13/28
(+1)

12 + 9 =
21/28
(+2)

13 + 8 =
21/28
(0)

Limites de stabilit
Surface totale
Rapport de surface ct
hmiplgique/cot sain
Rapport de surface av/ar**
Plateforme
de
posturographie Yeux ouverts
Yeux ferms

1 305 mm
(+ 992 mm)

3652 mm
(+ 2265 mm)

690 mm
(+ 366 mm)

1 913 mm
(+ 82 mm)

1 (+0.4)

0.7 (+0.1)

0.3 (-1.3)

0.7 (+0.2)

1.5 (+0.5)

0.8 (-0.1)

4 (+0.7)

1.3 (-0.1)

Position debout (Romberg postural)


488 mm
(- 105 mm)

248 mm
(- 1471 mm)

110 mm
(- 160 mm)

103 mm
(-75 mm)

213 mm
(- 1534 mm)

100 mm
(- 2707 mm)

191 mm
(- 14 mm)

288 mm
(- 35 mm)

Position unilatrale yeux ouverts


Sur le pied sain

Sur le pied hmiplgique

158 mm
(- 21 mm)

184 mm
(+81 mm)

170 mm
(-70 mm)

121 mm
(+17 mm)

1 421 mm
(-20 369mm)

507 mm
(- 987 mm)

60 mm
(-40 mm)

228 mm
(-47 mm)

** avant/arrire
24

Concernant les tests sur plateforme de posturographie, Me D. sest fortement


maintenue la canne tripode pour le test les yeux ferms et lappui unipodal gauche. Me A. et
Mr E se sont fortement appuys sur la canne tripode la fermeture des yeux et en appui
unipodal. Me B. sest maintenue la canne tripode en appui unipodal sur le pied droit.
Tableau 10 : Bilans finaux quantitatifs et qualitatifs de la marche.
Me D.
Test des 10m
TUG
Vitesse de
marche

Mr E.

Me B.

45s
(- 9s)
52s
(- 8s)
0.22 m/s
(+ 0.04 m/s)
- pas discontinus et
asymtriques

30s
(+ 1s)
41s
(- 4s)
0.33 m/s
(- 0.01 m/s)
- pas discontinus et
asymtriques

14s
(+ 1s)
18s
(- 6s)
0.71 m/s
(- 0.06 m/s)
- pas continus et
symtriques

24s
(- 3s)
22s
(- 3s)
0.42 m/s
(+ 0.05 m/s)
- pas discontinus et
asymtriques

- le pied sain dpasse


le pied hmiplgique

- le pied
hmiplgique quitte
compltement le
plancher

- large polygone de
sustentation

- large polygone de
sustentation

- marche sans aide


technique sur de
courtes dures, et
avec fauteuil roulant
pour des trajets plus
longs

- marche avec une


canne anglaise ou en
fauteuil roulant
quand elle se sent
fatigue.

- le pied
hmiplgique quitte
compltement le
plancher
Marche
qualitative

Me A.

- dambulation avec
une canne tripode en
prsence du
kinsithrapeute et
en fauteuil roulant en
dehors des sances.
Me D. est capable de
propulser elle-mme
son fauteuil.

- large polygone de
sustentation
- marche en
rtropulsion
- dambulation avec
une canne tripode en
prsence du
kinsithrapeute et
en fauteuil roulant en
dehors des sances
- prcipitation la
marche

Le test des 10m de marche ainsi que le TUG ont t raliss avec laide technique adapte
chaque patient.
Le test de Tinetti et la plateforme de posturographie mettent en vidence une amlioration
relative globale de lquilibre. En effet, le score du test de Tinetti est augment pour 3
patients ; un patient a progress en statique, un autre, en dynamique et le troisime a progress
dans les deux cas. Les limites de stabilit, le Romberg postural ainsi que la station unipodale
les yeux ouverts ont dans lensemble t amliors. Une amlioration de lquilibre les yeux
ferms et de lappui unipodal est constate, principalement pour Me D. et Me A., ce qui a
pour consquence un meilleur passage du pas lors de la marche. En ce qui concerne
lquilibre statique, linstabilit posturale reste marque en position pieds joints et au cours
25

des pivotements de 360. La fermeture des yeux les pieds carts reste instable pour trois des
patients. Cette constatation nest pas inattendue puisque les patients hmiplgiques
privilgient les affrences visuelles dans leurs ractions dquilibration [24]. Le vieillissement
global de lorganisme (sensibilit plantaire, proprioception, vision, atteinte crbelleuse)
contribue galement aux troubles de lquilibre [53].
Contrairement aux rsultats attendus, la surface balaye par le centre de gravit de Me D. et
de Me. A est plus petite les yeux ferms que les yeux ouverts. Ceci peut sexpliquer par le fait
que ces deux patientes se sont fortement appuyes sur leur canne tripode lors de la fermeture
des yeux alors quelles navaient pas daide technique les yeux ouverts.
Mr E. a davantage de difficults se maintenir en appui unipodal sur son pied sain que sur
son pied gauche hmiplgique. Cela met en vidence un bon contrle moteur et sensitif de son
ct atteint. Ce patient avait probablement une faiblesse de son membre infrieur droit avant
son AVC, ce qui expliquerait ce rsultat.
La vitesse de marche est augmente dans deux cas sur quatre mais les diffrences ne sont pas
majeures. Leurs valeurs infrieures 0.60 m/s pour 3 des patients soulignent un tat de
fragilit [41]. Cependant, Me D. met 9s de moins que le bilan initial pour excuter le test
des 10m. Elle a donc augment sa vitesse de marche denviron 25%.
Le TUG est effectu plus rapidement pour les 4 patients. La vitesse de marche tant
quasiment inchange, les transferts assis/debout et inversement et/ou les demi-tours sont
probablement raliss avec une vitesse plus importante.
La qualit de la marche reste inchange pour deux des patients (Me B. et Mr E.). La marche
est plus harmonieuse et plus scuritaire pour Me D. et Me A. Dsormais, leur pied sain
dpasse leur pied hmiplgique et ce dernier quitte compltement le sol. La rptition de
correction des dfauts de marche en rducation individuelle et collective, comme le
prconise Anne De Morand [17] ainsi que lamlioration de lappui unipodal sont
probablement lorigine de ces progrs. Le risque de chute reste nanmoins trs lev pour
ces deux patientes et lev pour les deux autres.
En consquence des troubles de lquilibre, trois des patients marchent avec un large
polygone de sustentation. Quant Me D., elle dambule les pieds trs rapprochs, ce qui peut
tre lorigine de dsquilibres.
Lors des parcours de marche de latelier quilibre, Me D. et Me A. anticipent davantage les
obstacles en sapprochant plus prs de ceux-ci et en plaant leur aide de marche plus en avant.
Malgr une persistance de rtropulsion de Me A., des efforts pour se corriger sont constats.
Globalement, les progrs sont moins importants chez Me B. et Mr E. La patiente na particip
latelier quilibre que deux semaines et son AVC date dil y a quasiment un an. Elle est
donc probablement dans un tat stable et sa rcupration est moindre. En effet, la plus grande
partie de la rcupration se produit dans les 6 mois suivant lAVC [54]. Mr E. est le patient
qui prsente le moins de dficits, ce qui peut expliquer que sa rcupration est moins
importante en proportion.

26

6.2

Sur le plan psychologique

A titre indicatif, un questionnaire de satisfaction (cf. annexe 4) est donn en fin de rducation
en groupe. Il est constitu de 5 questions choix multiples, dune question dont la rponse est
oui ou non et de 3 questions ouvertes.
Pour les questions choix multiples, il en ressort que les patients ont beaucoup apprci
latelier quilibre et quils ont davantage confiance en eux.
A la question Si vous en aviez loccasion (en centre de rducation ou en cabinet libral),
participeriez-vous des sances de groupe ? , tous les patients ont rpondu oui.
Les questions ouvertes ont pour objectif didentifier les difficults prouves par les patients
lors de latelier quilibre (intgration, ralisation des exercices devant les autres), ce quils
ont apprci et leurs ventuelles remarques. Les participants ont apprci lambiance des
sances, le fait dtre ensemble et laspect ludique de la prise en charge. La mise en confiance
a t souligne par deux patients dans cette partie.
Globalement, latelier quilibre a eu un rel impact psychologique pour les patients et
particulirement pour Me D. et Me A. Ces patientes, de caractre pessimiste qui se
dcouragent facilement et se dvalorisent, ont pris du plaisir participer aux sances de
groupe. Elles ont frquemment fait lloge de latelier lors des debriefings et affirment avoir
gagn de la confiance en elles. Une delles sexclame en fin de prise en charge : Cest
dommage quil ny ait pas dautres sances. Latelier nous faisait travailler, tout en tant
dans une ambiance conviviale.
6.3

Sur le plan de lautonomie

Les rsultats quantitatifs de la M.I.F. sont prsents dans le tableau ci-dessous :


Tableau 11 : Bilans finaux de lautonomie.
Me D.

Me A.

Mr E.

Me B.

Score de la
M.I.F.

98/126

106/126

101/126

112/126

Bilan fonctionnel
qualitatif

aide pour les


soins personnels,
les transferts et
les dplacements

aide minimale
pour lhabillage,
les transferts et
les dplacements

aide pour les


soins personnels
et les
dplacements en
fauteuil roulant

aide minimale
pour la toilette et
lalimentation

Sur le plan fonctionnel, peu damlioration est note. Me D., brancarde en fauteuil roulant,
fait maintenant leffort de propulser son fauteuil laide de ses deux pieds sur une dizaine de
mtres.
Bien que les patients aient dans lensemble un meilleur quilibre et une meilleure qualit de
marche, le risque de chute est trop important pour quils soient plus autonomes dans la vie
quotidienne. Du fait de leur dficit moteur et des troubles de lquilibre, les patients sont
dpendants dune tierce personne pour diverses activits.
27

7 Discussion
Tout dabord, des difficults lorganisation de la mise en place de latelier quilibre
ont t rencontres pour diffrentes raisons :
- Laccord la participation de latelier de la part du mdecin, des rducateurs et des
patients est indispensable.
- La rducation collective ncessite du matriel ainsi quune salle libre aux heures de
latelier et les patients doivent respecter des horaires fixes. Sachant que le patient
hmiplgique requiert une prise en charge pluridisciplinaire (kinsithrapie, ergothrapie,
orthophonie, psychothrapie), il nest pas toujours facile dadapter le planning de chacun.
- De plus, le groupe constitu doit tre le plus homogne possible afin de grer de faon
oprationnelle les sances et dviter les chutes [8]. Lhomognit relative dun groupe
permet davoir une meilleure adquation entre les objectifs de latelier et les besoins des
participants, ce pour augmenter les chances de succs [55]. Il faut donc respecter certains
critres (cf. 4.1 p7), ce qui signifie que tous les patients ne sont pas en capacit de participer
latelier.
Ltude propose prsente des limites :
- Un patient a t exclu du protocole suite une fracture du col du fmur et remplac par Me
B., dont ltat gnral tait stable. Le manque deffectif ne permet pas dlaborer une tude
plus approfondie et de conclure quant aux rsultats.
- La dure de latelier, de 11 sances nest pas assez longue pour valider les effets mesurs de
ce type de rducation. Il semblerait que des amliorations puissent tre observes aprs 12
16 sances raison de 2-3 fois une heure par semaine [16].
- La comparaison des rsultats entre les patients est difficile tant donn que la rcupration
dpend de nombreux lments :
o Lvolution de la maladie nest pas prvisible et est propre chaque patient.
o Plusieurs facteurs peuvent influencer la rcupration des patients hmiplgiques :
ltat antrieur lAVC, limportance du dficit moteur, les dficiences sensitives
superficielle et profonde, les troubles de la posture et de lquilibre, les dficits
neuropsychiques (dpression, agnosie, apathie, troubles mnsiques), les troubles de la
vigilance initiaux et leur dure, lhmingligence, les dficits visuels, lincontinence
anale ou urinaire, les troubles du langage et de la dglutition sont des facteurs
dfavorables la rcupration de lhmiplgie vasculaire [54].
o Lge est reconnu comme un facteur de mortalit aprs une hmiplgie post AVC
[54], mais son effet sur le devenir fonctionnel des patients fait lobjet de nombreuses
controverses. Pour certains auteurs [56 ; 57], lge na pas dinfluence sur le devenir
fonctionnel, alors que pour dautres [58 ; 59 ; 60], il est un facteur de mauvais
pronostic.
o Les troubles orthopdiques ont un effet pjoratif sur la qualit de rcupration [59].
o La situation de handicap ne semble pas influence par le ct dficitaire [54 ; 59], bien
que la rcupration soit moins rapide suite une hmiplgie gauche [54].
o La mortalit aprs AVC hmorragique est plus importante quaprs AVC ischmique
mais une rcupration favorable peut tre plus retarde quaprs ischmie [54 ; 60].

28

Cependant, au terme de lvolution, il ne semble pas y avoir de diffrences de niveau


dincapacit pour les deux types dAVC [54].
En ce qui concerne les bilans, dautres tests auraient pu tre envisags tel que le test de
marche de 6 min recommand dans lvaluation de lendurance des patients hmiplgiques
[44], ou lvaluation de la peur de chuter, travers la Falls- related Efficacy Scale [42].
Les bilans sont effectus une seule fois, un jour prcis et des horaires diffrents, ce qui
peut expliquer des rsultats parfois illogiques ou fausss, surtout sur la plateforme de
posturographie. En effet, les patients sont plus ou moins performants en fonction de leur
fatigue [61], du moment de la journe, dun jour sur lautre et avec lutilisation ou non dune
aide technique.
La plateforme de posturographie est intressante pour apprcier lvolution du patient mais
labsence de normes et sa reproductibilit mdiocre [42] en fait un test peu fiable. De plus, la
position stricte des pieds nest pas la position la plus stable pour tous les patients.
Suite llaboration de latelier, une question se pose : les progrs sont-ils la consquence de
la rducation individuelle, de la rducation collective, de lassociation des deux types de
prise en charge et/ou de la rcupration spontane ? Une tude serait intressante laborer
pour estimer la part de contribution lamlioration de lquilibre des deux types de
rducation et limpact de latelier quilibre. Cependant, un effectif important est requis et les
difficults de mise en place dun protocole (horaires, critres dinclusion, population
homogne) constituent un frein llaboration de cette tude. De plus, il est ncessaire que
les patients de ltude et les patients tmoins aient la mme frquence de sances individuelles
pour pouvoir les comparer. Etant donn que les patients hmiplgiques sont fatigables et ont
un planning souvent charg de part la prise en charge pluridisciplinaire, une sance collective
ajoute une sance individuelle et aux autres activits dans une mme journe semble tre
excessif pour des patients atteints de cette pathologie.
Lors de latelier quilibre, des difficults ont t rencontres par les rducateurs.
Ceux-ci doivent en permanence sadapter dun patient lautre pour personnaliser la
rducation en fonction des dficits de chacun et les adaptations sont parfois contradictoires.
Par exemple, une des consignes donnes Me D. est dlargir son polygone de sustentation,
contrairement Mr E.
En dbut de prise en charge, Me A. se dvalorisait frquemment en voyant les autres patients.
Le risque de mise en chec du patient parat plus important quen rducation classique. Les
encouragements sont primordiaux et il est ncessaire dinsister auprs des patients sur le fait
que chacun est diffrent et quil ne faille pas se comparer aux autres.
La rducation en groupe constitue un moyen daugmenter le temps de rducation
[29] et est une alternative conomiquement intressante au regard du cot de la rducation
individuelle. [6] Cependant, les problmes rencontrs dans les centres de rducation sur le
plan conomique et les restrictions de personnel quils peuvent engendrer, ne doivent pas
substituer la prise en charge individuelle par une prise en charge en groupe au dtriment des
patients. La prise en charge en groupe est un complment de la rducation classique et non
une substitution.

29

Suite cette exprience datelier quilibre, une question se pose : quel est le devenir
des patients aprs retour domicile ? Plusieurs auteurs prconisent un maintien des acquis.
[7 ; 62] Comment garantir un maintien de ces acquis domicile ?

8 Conclusion
Latelier quilibre associ une rducation individuelle chez quatre patients hmiplgiques
post AVC met en vidence des rsultats positifs principalement sur le plan psychologique
ainsi que sur lquilibre statique et dynamique. Lactivit de groupe semble adapte la
population hmiplgique sujette au syndrome dpressif et aux troubles posturaux. Cependant,
elle ncessite une organisation complexe de la part des rducateurs et tous les patients ne
sont pas en mesure dy participer. Une personnalisation relative des exercices est ralisable en
sance collective mais des sances individuelles paraissent indispensables afin de prendre en
compte la globalit des dficits de chaque patient. Les deux types de prise en charge sont
complmentaires par leurs avantages respectifs. Dans le but de connatre la part des bnfices
lis latelier quilibre et aux sances individuelles, une tude comparative avec un
chantillon de patients suffisamment tendu pourrait tre mise en place.
La notion de tche oriente, comme la prconisent Carr et Shepherd [39], semble tre
primordiale dans la rducation de patients hmiplgiques. En effet, lobjectif principal
recherch chez ce type de patients est lamlioration de leur autonomie pour que ceux-ci
puissent reprendre leurs activits pr-AVC.
La prise en charge dun patient hmiplgique doit prendre en compte les performances du
patient, mais aussi, et surtout ses attentes dans sa qualit de vie. La mise en place de latelier
quilibre dmontre que les changes, les encouragements et la dynamique de groupe en
gnral sont bnfiques dans ce type de pathologie. Labord psychologique est par consquent
un aspect important considrer dans la rducation du patient hmiplgique.
La transdisciplinarit est essentielle dans ce type de prise en charge, tant donn quelle
ncessite la coordination du mdecin et des autres rducateurs pour la participation des
patients latelier quilibre. De plus, elle exige un contact avec les soignants dautres corps
de mtiers dans linterprtation de bilans spcifiques, neuropsychologique par exemple.
La mise en place de sances collectives est une exprience professionnelle riche. Elle requiert
une adaptation permanente des exercices, de limagination, une certaine pdagogie et des
exigences dorganisation et de gestion. Elle souligne limportance de la communication et du
partage chez les patients hmiplgiques. Cet change est primordial pour leur moral et leur
confiance en eux, contribuant loptimisation de rcupration.
Il est indispensable de maintenir les acquis obtenus en rducation [7], et continuer
solliciter les mcanismes mis en jeu dans lquilibration. Cependant, une discontinuit des
soins aprs retour domicile est frquemment observe. Il serait alors intressant dadapter
les exercices de latelier quilibre des situations concrtes de la vie quotidienne que le
patient hmiplgique pourrait retranscrire domicile. Selon Gallien et Coll. [63], la mise en
place dun suivi rgulier rducatif devrait contribuer amliorer la qualit de vie des patients
prsentant des squelles dAVC, en insistant sur la prvention des chutes notamment.

30

Rfrences bibliographiques
[1] DEFEBVRE L. Troubles de la marche. Savoirs et soins infirmiers. 2011. [60-351-O-10].
[2] HAS. valuation et prise en charge des personnes ges faisant des chutes rptes. Avril
2009. [En
ligne]
(Disponible
sur http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-06/chutes_repetees_personnes_agees__argumentaire.pdf) (Consult le 05/12/11).
[3] BERNARD C., BLANC E., TROTTER G. Rducation posturale et gestuelle de groupe
pour patients hmiplgiques. Ergothrapies. Sept 2007, N27, pp.45-50.
[4] GERBER M-H., IMHOF U.K. Syndrome de dconditionnement physique et
biopsychosocial aprs AVC : modle PBDS et programme de rducation. Kin
scientifique. Juillet 2007, N479, pp.21-30.
[5] ALTINTAS E., GUERRIEN A. Orientation motivationnelle et symptomatologie
dpressive chez la personne ge. LEncphale. Avril 2009, Vol.35, N2, pp.115-120.
[6] MOSNIER-PUDAR H., HOCHBERG-PARER G. Education thrapeutique, de groupe
ou en individuel : que choisir ? Mdecine des Maladies Mtaboliques. Septembre 2008, Vol.
2, N4, pp.425-431.
[7] RICHARD D., JACQUOT J-M., PELISSIER J. Exprience dune cole de la chute.
Kinsithrapie, les annales. Octobre 2002, Vol.2, N10, pp.22-23.
[8] BUQUET O. Etude dun groupe de personnes ges ayant particip un atelier quilibre
en milieu rural. Kinsithrapie, les annales. Octobre 2003, Vol.3, N22, pp.31-40.
[9] GARNAUD I., CARRERE B., PROSPER F. et al. Un atelier quilibre pour prvenir
les chutes. Soins Grontologie. Mai-Juin 2010, Vol.15, N83, pp.24-26.
[10] DALIX A-M., FIX C. Evaluation des changements psychologiques au cours de
psychothrapies de groupe en cabinet priv. Journal de Thrapie Comportementale et
Cognitive. Juin 2006, Vol.16, N2, pp.55-62.
[11] HOPKINS TANNE J. Cognitive therapy is as good as drugs for depression. British
Medical Journal. 2005 ; 330 : 810.
[12] DEROUESNE C., BAKCHINE S. Les dpressions conscutives un accident
vasculaire crbral. In Hmiplgie vasculaire de ladulte et mdecine de rducation. Paris :
Masson, 1988, pp. 95-98.

[13] ENGLISH C.K., HILLIER S.L., STILLER K.R. and al. Circuit class therapy versus
individual physiotherapy sessions during inpatient stroke rehabilitation : a controlled trial.
Arch Phys Med Rehabil. 2007 ; 88 (8) : 955-63.
[14] BLANCHON M-A., BRAIZE C., DUBOST V. et al. Impact dun programme de
prvention multidisciplinaire de la chute chez le sujet g autonome vivant domicile.
Kinsithrapie, la revue. Janvier 2003, Vol.3, N13, pp.31-33.
[15] BASTIDEE H., LOQUEN N., FONLUPT J. et al. Bnfice des ateliers Equilibre en
Bretagne. La revue de mdecine interne. Dec 2001, Vol.22, NS4, p.443.
[16] ROBERTSON J., REGNAUX J-P. La rducation de la marche du patient
hmipartique en atelier : une revue de littrature. Kin scientifique. Mars 2008, N486, pp.
19-25.
[17] DE MORAND A. Le patient hmiplgique. In : Pratique de la rducation neurologique.
Masson : Issy-les-Moulineaux, 2010, pp. 1-100.
[18] LACROIX A. Pdagogie de groupe ou individuelle. Diabte Education. 2007, N17, pp.
6-8.
[19] SENGLER J. Rducation et radaptation de lhmiplgie vasculaire. Revue de
littrature. Encycl Med Chir. Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation. 26-455-D-10,
2006.
[20] MAILHAN L., CANTALLOUBE S., MONTEIL I. Hmiplgies. Encycl Med Chir.
Neurologie. 17-004-A-10. 2003, 15p.
[21] VINCENT S., PRADAT-DIEHL P. Bilan et rducation en kinsithrapie de patients
hmiplgiques gauches avec une ngligence spatiale unilatrale associe. Kinsithrapie
Scientifique. 2009, N501, pp.5-18.
[22] BRUN V., DHOMS G., HENRION G. et al. Lquilibre postural chez lhmiplgique
par accident vasculaire crbral : mthodologie dvaluation et tude corrlative. Annales de
radaptation et de mdecine physique. 1993, Vol.36, pp. 169-177.
[23] DETTEMAN M., LINDER M., SEPIC S. Relationship among walking performance,
postural stability, and functional assessments of the hemiplegic patients. American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation. 1987 ; 66 : 77-90.
[24] BONAN I., YELNIK A., LAFFONT I. et al. Slections des affrences sensorielles dans
lquilibration de lhmiplgique aprs accident vasculaire crbral. Annales de Radaptation
et de mdecine physique. 1996, Vol.39, N3, pp.157-163.

[25] BENSOUSSAN L., VITONA J-M., COLLADO H. et al. Contrle postural et attention
chez des sujets hmiplgiques aprs accident vasculaire crbral. In XVIIme Congrs de
lassociation posture et quilibre. Neurophysiologie clinique. Grenoble, dcembre 2010.
[26] ROUGIER P., PERENNOU D. Les hmipartiques mobilisent davantage leurs muscles
des hanches pour contrler lquilibre. In : XVIIme Congrs de lassociation posture et
quilibre. Neurophysiologie clinique. Grenoble, dcembre 2010.
[27] PERENOU D., PELISSIER J., AMBLARD B. La posture et le contrle postural du
patient crbrols vasculaire : une revue de littrature. Annales de radaptation et de
mdecine physique. 1996, Vol.39, pp. 497-513.
[28] PAILLEX R., SO A. Posture debout chez des sujets adultes : spcificits de
lhmiplgie. Annales de radaptation et de mdecine physique. Mars 2003, Vol.46, N2,
pp.71-78.
[29] FOUCAULT P., VISENTIN C., MEKLAT H. et al. Facteurs prdictifs de la chute
chez lhmiplgique vasculaire en centre de mdecine physique. Annales de radaptation et de
mdecine physique. Dcembre 2005, Vol.48, N9, pp.668-674.
[30] DAVIET J-C., DUDOGNON P-J., SALLE J-Y. et al. Rducation des accidents
vasculaires crbraux. Bilan et prise en charge. Encycl Med Chir. Kinsithrapie-Mdecine
physique-Radaptation. 26-455-A-10. 2002, 24p.
[31] HARRIS JE., ENG JJ., MARIGOLD DS. et al. Relationship of balance and mobility
to fall incidence in people with chronic stroke. Phys Ther, 2005 ; 85 (2) : 150-58.
[32] SACKLEY C., BRITTLE N., PATEL S. et al. The prevalence of joints contractures,
pressure sores, painful shoulder, other pain and depression in the year after a severely
disabling stroke. Stroke 2008 ; 39 : 3329-34.
[33] SOFMER. Elments pour llaboration dun programme dducation thrapeutique
spcifique au patient aprs AVC. La prvention des chutes . 31 mars 2011.
[34] WAGNER L., PHILLIPS V., HUNSAKER A. et al. Falls among community-residing
strokesurvivors following inpatient rehabilitation: a descriptive analysis of longitudinal data.
BMC Geriatr, 2009 ; 9 : 46.
[35] MACKINTOSH SF., HILL K., DODD KJ. et al. Falls and injury prevention should be
part of every stroke rehabilitation plan. Clin Rehabil, 2005 ; 19 (4) : 441-51.
[36] MACKINTOSH SF., HILL KD., DODD KJ. et al. Balance score and a history of falls
in the 6 month following stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil, 2006 ; 87 (12) : 15839.

[37] WHITALL J., KENNETH HC., MACKO RF. et al. Repetitive bilateral arm training
with rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemiparetic stroke. Stroke
2000 ; 31 : 2390-5.
[38] ROBERTSON J., REGNAUX J-P. Lefficacit des techniques de rducation chez le
sujet hmiplgique est-elle influence par des facteurs ? Kin scientifique. Sept 2005, N458,
pp.5-12.
[39] CARR J., SHEPHERD R. Stroke rehabilitation. Guidelines for exercice and training to
optimize motor skill. Butterworth-Heinemann, Elsevier, Oxford, 2004.
[40] SHEPHERD R., CARR J. Rducation neurologique : les donnes de la science pour la
pratique clinique. Kinsithrapie, la revue. Fvrier-Mars 2005, N38-39, pp.42-49.
[41] Le collge des enseignants de griatrie. Corpus de griatrie. 2e dition, 2000, pp. 91100.
[42] PERENNOU D., DECAVEL P., MANCKOUNDIA P. et al. Evaluation de lquilibre
en pathologie neurologique et griatrique. Annales de Radaptation et de Mdecine Physique.
2005, Vol. 48, pp. 317-335.
[43] YELNIK A. Evaluation Clinique de lquilibre. Collge Franais des Enseignants
universitaires de Mdecine physique Et de Radaptation (Cofemer). 2007-2008.
[44] HAS. Evaluation fonctionnelle de lAVC. Janvier 2006. [En ligne] ( Disponible sur
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201010/evaluation_fonctionnelle_de_lavc_referentiel_2006.pdf) ( Consult le 10/08/2011).
[45] TINETTI ME. Performance-Oriented Assessment of Mobility Problems in Elderly
Patients. JAGS 1986; 34:119-126.
[46] LEWIS C. Balance, Gait Test Proves Simple Yet useful. P.T. Bulletin 1993; 2/10:9 &
40.
[47] ROSSIER P, WADE DT. Validity and reliability comparaison of 4 mobility measures
in patients presenting with neurologic impairment. Arch Phys Med Rehabil. 2001 ; 82 : 9-13.
[48] PURSER JL, KUCHIBHATLA MN et al. Identifying frailty in hospitalized older
adults with significant coronary artery disease. J Am Geriatr Soc. 2006 ; 54 : 1674-81.
[49] GELLEZ-LEMAN M-C., COLLE F., BONAN I. et al. Evaluation des incapacits
fonctionnelles chez le patient hmiplgique : mise au point. Annales de radaptation et de
mdecine physique. 2005, Vol.48, N6, pp.361-368.

[50] MOUREY F. Evaluation clinique de lquilibre chez le sujet g. Kinsithrapie, la


revue. Juillet 2010, Vol.10, N 103, pp. 18-22.
[51] DARMANA R., BERGEAU J., HUERTAS C et al. La lettre de lobservatoire du
mouvement. Lettre dinformation. Avril 2004, N11, pp. 1-12.
[52] YELNIK A. Evolution des concepts en rducation du patient hmiplgique. Annales de
Radaptation et de mdecine physique. Juin 2005, Vol.8, N5, pp.270-277.
[53] IONESCU E., DUBREUIL C., FERBER-VIART C. Evolution physiologique des
paramtres dquilibre sur Equitest chez ladulte sain g de 20 60ans. Annales Franaises
dOto-Rhino-Laryngologie et de pathologie cervico-faciale. Novembre 2005, Vol.122, N5,
pp.231-235.
[54] PETIT H. Rducation et facteurs de pronostic de lhmiplgie vasculaire. Quel est
limpact de facteurs de pronostic initiaux de lhmiplgie vasculaire sur lefficacit et les
indications de la rducation ? Annales de Radaptation et de Mdecine Physique. 1997,
Vol.40, pp.113-120.
[55] MOSNIER-PUDAR H., HOCHBERG-PARER G. Education thrapeutique, de groupe
ou en individuel : que choisir ? Mdecine des Maladies Mtaboliques. Septembre 2008, Vol.2,
N4, pp.425-431.
[56] CALMELS P., DEFAY C., LAPORTE S. et al. Lge trs lev constitue-t-il un
facteur pronostique du devenir aprs un premier accident vasculaire crbral ? Annales de
Radaptation et de Mdecine Physique. Dcembre 2005, Vol.48, N9, pp.675-681.
[57] DAVIET J-C., VERDIE-KESSLER C., STUIT A. et al. Facteurs prdictifs du devenir
fonctionnel et du retour domicile aprs un premier accident vasculaire crbral
hmisphrique. Annales de Radaptation et de Mdecine Physique. Mars 2006, Vol.49, N2,
pp.49-56.
[58] BEN YAHIA S., ZAOUI A., EL FRIGUI S. et al. Le devenir fonctionnel des
hmiplgiques vasculaires gs. Soins grontologie. Mars-Avril 2008, Vol.13, N70, pp.1113.
[59] LAYADI K., MEZIANE M., REMAOUNE M. et al. Evaluation du pronostic
fonctionnel chez les hmiplgiques par accident vasculaire crbral (AVC). Journal de
Radaptation Mdicale : Pratique et Formation en Mdecine Physique et de Radaptation.
Sept. 2008, Vol.28, N3, pp.97-101.

[60] EL MABROUKI B., MOUSTADRAF L., EL FATIMI A. et al. Evaluation du


handicap et du pronostic fonctionnel aprs accident vasculaire crbral : propos de 60 cas.
Annales de Radaptation et de Mdecine Physique. Octobre 2011, Vol.54, N1, p.25.
[61] COLLE F., BONAN I., YELNIK A. Fatigue aprs laccident vasculaire crbral,
Annales de Radaptation et de Mdecine Physique. Juillet 2006, Vol 49, N 6, pp. 272-276.
[62] BLANCHON M-A., BRAIZE C., DUBOST V. et al. Impact dun programme de
prvention multidisciplinaire de la chute chez le sujet g autonome vivant domicile.
Kinsithrapie, la revue, Janvier 2003, Vol.3, N13, pp.31-33.
[63] GALLIEN P., ADRIEN S., PETRILLI S. et al. Maintien domicile et qualit de vie
distance dun accident vasculaire crbral. Annales de radaptation et de mdecine physique.
Fvrier 2005, N48, pp. 225-230.

Annexe 1
Indice dquilibre postural assis (EPA) (Brun V.)
0 : Aucun quilibre en position assise (effondrement du tronc). Ncessit dun appui postrieur et dun
soutien latral.
1 : Position assise possible avec appui postrieur.
2 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, mais dsquilibre lors dune pousse quelle
quen soit la direction.
3 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, et lors dune pousse dsquilibrante
quelle quen soit la direction.
4 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, lors dune pousse dsquilibrante et lors
des mouvements de la tte du tronc et des membres suprieurs. Le malade remplit les conditions pour
le passage de la position assise la position debout seul.
Rf : Brun V, Dhoms G, Henrion G. Lquilibre postural de lhmiplgique : proposition dindices
dvaluation. Actual Rduc Radaptat 1991 ; 16 : 412-7.

Indice dquilibre postural debout (EPD)


0 : Aucune possibilit de maintien postural debout.
1 : Position debout possible avec transferts dappui sur le membre hmiplgique trs insuffisants.
Ncessit dun soutien.
2 : Position debout possible avec transferts dappui sur le membre hmiplgique encore incomplets.
Pas de soutien.
3 : Transferts dappui corrects en position debout.
4 : quilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tte, du tronc et des membres
suprieurs.
5 : Appui unipodal possible (15 secondes).
Rf : Brun V, Dhoms G, Henrion G. Lquilibre postural de lhmiplgique : proposition dindices
dvaluation. Actual Rduc Radaptat 1991 ; 16 : 412-7.

Echelle dAshworth modifi


0 Pas dhypertonie
1 Lgre hypertonie avec stretch reflex ou minime rsistance en fin de course
1+ Hypertonie avec stretch reflex et rsistance au cours de la premire moiti de la course musculaire
autorise
2 Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire, mais le segment
de membre reste facilement mobilisable
3 Augmentation considrable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile
4 Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible
Rf : Bohannon R.W., 1987

Cotation de Held et Pierrot-Deseilligny


0 Absence de contraction
1 Contraction perceptible sans dplacement du segment
2 Contraction entranant un dplacement quel que soit langle parcouru
3 Le dplacement peut seffectuer contre une lgre rsistance
4 Le dplacement seffectue contre une rsistance plus importante
5 Le mouvement est dune force identique au ct sain
Rf : Lacote M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP. valuation Clinique de la fonction musculaire. 3e
dition. Paris : Maloine ; 1996

Annexe 2

Tableau 1 : Test de Tinetti statique

Tinetti statique
1. Equilibre en position assise
sans accoudoir
2. Lever du fauteuil

3. Essaie de se relever du fond du


fauteuil (chaque effort compte
comme un essai)

4. Equilibre en position debout


(5res secondes, juste aprs le lever)

5. Equilibre en position debout


6. Au cours dune pousse (sujet
debout, pieds rapprochs <10cm,
autant que possible, 3 pousses
lgres sur sternum patient avec la
paume, de faon constante pendant
2s)

7. Les yeux ferms sans pousse


(mme position quen 6)

8. Rotation 360

9. Sasseoir

Sincline ou glisse sur la chaise


Stable, sr
Incapable sans aide
Capable avec aide (des accoudoirs ou aide technique)
Capable sans utiliser les bras (bras croiss sur la poitrine)
Incapable sans aide
Capable mais ncessite plus dune tentative
Capable de se lever aprs une seule tentative
Instable (titube, bouge les pieds, balancement accentu du tronc)
Stable mais doit utiliser un dambulateur ou une canne ou saisir
dautres objets en guise de support
Stable sans dambulateur, sans canne ou sans autre support
Instable
Stable pieds carts >10cm ou avec aide technique
Pieds joints sans aide
Commence tomber
Chancelle, sagrippe, mais maintient lquilibre
Stable

0
1
0
1
2
0
1
2
0
1

Instable
Stable
Les pas sont discontinus, sans phase unipodale
Les pas sont continus, avec phase unipodale
Instable (chancelle, sagrippe)
Stable
Hsitant (se trompe sur la distance, tombe dans la chaise)
Utilise les bras ou le mouvement est brusque
Stable, mouvement rgulier
Sous total Equilibre statique sur 16

0
1
0
1
0
1
0
1
2

2
0
1
2
0
1
2

Tableau 2 : Test de Tinetti dynamique

Tinetti dynamique
Hsitations ou tentatives multiples
Sans hsitation

0
1

Le pas ne dpasse pas le pied gauche


Le pas dpasse le pied dappui gauche
Le pied droit ne quitte pas compltement le plancher
Le pied droit quitte compltement le plancher
Le pas ne dpasse pas le pied droit
Le pas dpasse le pied dappui droit
Le pied gauche ne quitte pas compltement le plancher
Le pied gauche quitte compltement le plancher
Ingalit entre la longueur des pas droits et gauches sur 3 des
5 cycles
Egalit des pas droits et gauches
Arrt ou discontinuit des pas
Continuit des pas

0
1
0
1
0
1
0
1
0

Dviation marque
Dviation lgre ou modre ou utilise une aide technique
Marche droit sans aide

0
1

10. Initiation la marche


(immdiatement aprs lordre de
marcher)

11. Longueur et hauteur du pas


Balancement pied droit

Balancement pied gauche

12. Symtrie des pas

13. Continuit des pas (il ne faut


pas avoir les 2 pieds poss plat
en mme temps)

14. Trajectoire sur une distance


de 3m le long dune ligne
droite
15. Tronc

16. Largeur du pas

Balancement marqu ou utilisation dun dambulateur


Sans balancement mais avec flexion des genoux ou du dos ou
largit les bras pendant la marche
Sans balancement, sans flexion, sans utilisation des bras et
sans utilisation dune aide technique
Talons spars
Talons se touchant presque pendant la marche
Score du Tinetti dynamique
/12
SCORE TOTAL /28

1
0
1

2
0
1
2
0
1

Interprtation des rsultats :


Tinetti < 19 = risque de chute lev
19 < Tinetti < 24 = risque de chute modr
25 < Tinetti < 28 = risque de chute faible

Rfrences : Tinetti ME. Performance-Oriented Assessment of Mobility Problems in Elderly


Patients. JAGS 1986; 34:119-126.
Lewis C. Balance, Gait Test Proves Simple Yet useful. P.T. Bulletin 1993; 2/10:9
& 40.

M.I.F.
Me D.

Comprhension
7
Alimentation
Expression
Interaction
6
Apparence
sociale
5
Rsolution
Toilette
4
des problmes
3
Habillage haut
Mmoire
2
1
Transfert
Habillage bas
baignoire
Utilisation
toilettes

Transfert WC

M.I.F.
Mr E.

Comprhension
7
Alimentation
Expression
Interaction
6
Apparence
sociale
5
Rsolution
Toilette
4
des problmes
3
Habillage haut
Mmoire
2
1
Transfert
Habillage bas
baignoire

Utilisation
toilettes

Transfert WC
Transfert lit,
chaise
Intestins
Escaliers
Marche, fauteuil
roulant

Vessie

date : 09/08/2011

Comprhension
7
Alimentation
Expression
Interaction
6
Apparence
sociale
5
Rsolution
Toilette
4
des problmes
3
Habillage haut
Mmoire
2
1
Transfert
Habillage bas
baignoire
Utilisation
toilettes

Transfert WC

Transfert lit,
chaise
Intestins
Escaliers
Marche, fauteuil
roulant
date : 08/08/2011
Vessie

M.I.F.
Me B.

Comprhension
7
Alimentation
Expression
Interaction
6
Apparence
sociale
5
Rsolution
Toilette
4
des problmes
3
Habillage haut
Mmoire
2
1
Transfert
Habillage bas
baignoire
Utilisation
toilettes

Transfert WC
Transfert lit,
chaise
Intestins
Escaliers
Marche, fauteuil
roulant

Vessie

date : 26/08/2011

Annexe 3

Transfert lit,
chaise
Intestins
Escaliers
marche, fauteuil
roulant
date : 08/08/2011
Vessie

M.I.F.
Me A.

Annexe 4

Questionnaire de satisfaction
Veuillez remplir sil vous plat ce questionnaire concernant latelier quilibre en
entourant votre rponse correspondante.

Dune manire gnrale, avez-vous apprci latelier quilibre ?

Majoritairement insatisfait
En partie insatisfait
En partie satisfait
Majoritairement satisfait

Avez-vous eu le sentiment dtre intgr(e) au groupe de patients ?

Majoritairement insatisfait
En partie insatisfait
En partie satisfait
Majoritairement satisfait

Avez-vous eu le sentiment de progresser durant latelier quilibre ?

Majoritairement insatisfait
En partie insatisfait
En partie satisfait
Majoritairement satisfait

Selon vous, l atelier quilibre a-t-il eu un effet positif sur votre moral ?

Majoritairement insatisfait
En partie insatisfait
En partie satisfait
Majoritairement satisfait

Latelier quilibre a-t-il contribu amliorer la confiance en vous ?

Majoritairement insatisfait
En partie insatisfait
En partie satisfait
Majoritairement satisfait

A lissue de cette exprience, si vous en aviez loccasion (en centre de rducation ou


en cabinet libral), participeriez-vous de nouveau un atelier quilibre ?
Oui

Non

Veuillez sil vous plat rpondre aux questions suivantes :


A quelles difficults avez-vous t confront lors de latelier quilibre ?
Quavez-vous apprci au cours de ces sances ?
Quelles remarques ventuelles pouvez-vous apporter concernant latelier
quilibre ?

MERCI vous de votre participation !