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Demande de carte PASTEL

PARTIE COMPLTER PAR LUSAGER


tat Civil ( remplir en majuscules, une lettre par case) :
Mlle

Mme

M.

NOM*
Prnom*
N(e) le*
Si vous avez moins de 26 ans et que vous souhaitez bnficier des tarifs 10 dplacements
jeunes, vous devez joindre ce formulaire la copie dun justificatif officiel (carte didentit,
permis de conduire, passeport, livret de famille, ...).
Adresse*
Code postal*

Collez ici
votre photo
didentit
35x45 mm

(rcente, en couleur
et sans lunettes)

Commune*

Tl. portable

Tl. fixe

e-mail
Informations sur le trajet habituel :
Commune de dpart
Commune de destination
Ligne n

Transporteur
* Mentions obligatoires

PARTIE COMPLTER PAR LE TRANSPORTEUR OU LMETTEUR DE LA CARTE PASTEL


Retrait du formulaire :
bord de lautocar
Au guichet Informations - Billetterie de la Gare Routire
Par correspondance
Date de traitement du formulaire :
Le
Emission/ transmission de la carte :
Emission et retrait immdiat
Emission diffre par correspondance ladresse indique par lusager

MODE DE RGLEMENT
Au guichet Informations Billetterie de la Gare Routire :
Par carte bancaire
Par chque lordre de RR RDT 31
En espce
Par correspondance ou remis au conducteur bord de lautocar sous enveloppe cachete : uniquement par chque
lordre de RR RDT 31

Imprimerie CD31/15/09/1560-15639

Le rglement des prestations de confection de la carte de 8 peut tre effectu de la manire suivante :

MENTIONS OBLIGATOIRES ET SIGNATURE


Votre photo sera conserve dans notre base de donnes afin de permettre une nouvelle fabrication de carte
si ncessaire, sauf si vous cochez cette case .
Je souhaite retirer ma carte PASTEL au guichet Informations-Billeterie de la Gare Routire
Je souhaite recevoir ma carte PASTEL par courrier ladresse indique ci-aprs,
(si diffrente de ladresse indique ci-dessus) :

Adresse
Code postal

Commune

Je soussign(e) (pour les mineurs : Nom et prnom du reprsentant lgal) :


,
certifie lexactitude des informations ci-dessus.
Je dclare avoir pris connaissance des mentions ci-dessous et mengage my conformer.

Fait
Le
Signature prcde de la mention lu et approuv

Ce projet est cofinanc par


lUnion Europenne. LEurope
sengage en Midi-Pyrnes
avec le Fonds europen
de dveloppement rgional.
Les informations recueillies dans ce document, et signales par un astrisque, sont obligatoires pour la
dlivrance dun titre de transport nominatif et font lobjet dun traitement informatique. Conformment
la loi informatique et liberts du 6 fvrier 1978, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux
informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser la Direction des Transports du Conseil dpartemental de la Haute-Garonne, 1 boulevard de la Marquette 31090 TOULOUSE Cedex 9.
Les informations recueillies pour la dlivrance dune carte Pastel sont susceptibles dtre transmises,
des fins non commerciales, aux autres services publics de transport, signataires de la Charte Pastel
Midi-Pyrnes, sauf avis contraire, formul par courrier ladresse ci-dessus.

POUR TOUT RENSEIGNEMENT SUR LES LIGNES ET TRANSPORTEURS :


Bureau dAccueil de la Gare Routire Pierre Smard - Guichet Informations-Billetterie
68-70, boulevard Pierre Smard 31500 TOULOUSE

0 800 511 883


www.haute-garonne.fr

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