FISIOPATOGENIA

Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos,

inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy
irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y
lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos
ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos
miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los
que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico.
Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms
concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer
su metabolismo de

forma

indefinida.

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va

respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en
nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo
suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse,
y permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos,
son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser
inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una
persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o
canta, emite estas pequeas partculas.

El contagio se produce principalmente por va aergena, cuando una persona inhala esas
partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los
alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para
producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no
activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de
citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo
fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos
intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de
Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los
macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para
la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana,
coincidiendo con la positivizacin del PPD.

Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo
TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la
destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que
caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material
(Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los
macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para
la multiplicacin extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del
pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y
medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares
pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al
resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo
que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de
los huesos largos,

cuerpos

vertebrales,

reas

menngeas

cercanas

al

espacio

subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas
se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la
primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura
diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser
en el futuro focos de posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los
individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en
los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde.
Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento
de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad.
Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez
desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias
clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una
segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad
de sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a
cabo en Sudfrica y publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante
tcnicas de epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a

una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de un primer
episodio.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a
enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3
veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase
de sida, hasta 170 veces.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin
a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada
comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.
Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el
85 por ciento de los casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede
afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en
cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea
cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso
subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de
un exudado.
La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo,
y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio
de tiempo, diseminndose a numerosos rganos.
La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la
meningitis.
El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro
hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse
implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la
afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes
produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).
La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el
sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y
vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena,
mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la orina.