TUBERCULOSIS

PULMONAR
M. Lujn Arrieta
Htal Santojanni
2016

DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa, granulomatosa, crnica

causada por Mycobacterium tuberculosis

Bacilo aerobio inmvil no formador de esporas

Se transmite de persona a persona por inhalacin de

aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido

eliminados por los individuos al toser, hablar o estornudar

CLNICA PULMONAR
La localizacin pulmonar de la TB es la ms frecuente. El cuadro

clnico es de comienzo insidioso y naturaleza crnica.

Influenciado por la edad y el estado de la inmunidad.
Sintomatologa respiratoria: tos, expectoracin, disnea y dolor
torcico.
El Sndrome de impregnacin Basilar incluyen sntomas
generales: astenia, adinamia, hiporexia, prdida de peso,
febrcula vespertina y sudoracin nocturna.
En pacientes mayores de 65 aos los sntomas inespecficos son
los ms frecuentes: Fiebre de origen desconocido (FOD)

DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
PRETEST CLNICO
1. RX de Trax
Tpicas: lesiones intersticiales y/o acinares confluentes
en segmento posterior de lbulos inferiores.
Cavitaciones. Linfadenopatas hiliares
Atpicas: opacidades el lbulos medios o superiores.

2. Tos de ms de 2 semanas de evolucin.

3. Prdida de peso reciente mayor al 10%
4. Edad: menor a 60 aos.

RX DE TRAX
TB PRIMARIA

TB EXTRAPRIMARIA

Linfadenopatas hiliares
Opacidades parenquimatosas del espacio areo:
consolidacin localizada, lbulos inferiores y
pulmn derecho
2/3 resuelve sin secuela y el resto se calcifica
Opacidades
paenquimatosas
intersticiales:
forma miliar, distribucin homognea
Derrame pleural

Consolidacin del espacio areo, segm

apicales y posteriores de lbulos superiores
Cavitacin
Estenosis bronquial
Derrame pleural
Desviacin de la trquea, elevacin de
hemidiafragma

RADIOGRAFA DE
TRAX
1. Imagen

anular clara sin

parnquima
en
su
interior.
2. Anillo opaco
3. Bronco de avenamiento
signo de la raqueta
4. Nivel hidroareo

En los 2/3 de los casos el foco parenquimatoso resuelve sin secuelas en la Rx de

trax. Esta resolucin puede llevar hasta 2 aos. En el resto de los casos
la cicatriz radiolgica persiste y puede calcificar. La combinacin de las
adenopatas hiliares, linfadenitis y el foco parenquimatoso de Ghon se
denomina complejo de Ranke

DIAGNSTICO DE
LABORATORIO
El diagnstico de certeza de TB implica la identificacin

del agente causal: Complejo Mycobacterium Tuberculosis

(M. Tuberculosis, M. bovis, M. canetti, M. africanum, M.
microtti) y/o el hallazgo histolgico de las lesiones
caractersticas (granulomas con necrosis de caseificacin).

Las muestras a analizar pueden ser: esputo, contenido

gstrico, lavado bronquial y broncoalveolar, biopsias.

MTODOS
BACTERIOLOGICOS
Examen microscpico de la muestra (esputo, material
purulento, lquido de puncin)
CLSICOS
I
BACILOSCOPA:
2 tcnicas ms usadas

+++: ms de 10 baar x cpo

++: 1 10 baar x cpo
+: 1 10 baar x 10 cpo

Tincin Ziehl Neelsen: que muestra la cido alcohol

resistencia

La microscopa de fluorescencia con fluorocromo

auramina-rodamina B y microscopios LED: se
aprecian los bacilos como puntos brillantes sobre
fondo negro
POSITIVA: ms de 5 bacilos
Se aconsejan como mnimo 2 baciloscopas
(muestra seriada)
baciloscopa de la primera muestra arroja
80% de rendimiento en pacientes con
lesiones moderadas y; una muestra positiva
es altamente sugestiva de TBC y no es
necesario repetir una 2da

MTODOS
BACTERIOLGICOS
CULTIVOS:
CLSICOS II

Permite identificacin de gnero y especie, confirmando el diagnstico de

enfermedad

MEDIOS SLIDOS
Desarrollo es ms lento (mnimo 20
das a partir de baciloscopas ++ o
+++)
Puede visualizarse la morfologa de
las colonias.
Se considera positivo un cultivo con
ms de 10 colonias (menor nmero
deben considerarse en el contexto
clnico.)
Son el Lowenstein Jensen y
Stonebrink en base a huevo y el
Middlebrook 7H10 en base a agar

MEDIOS LQUIDOS
Permiten un desarrollo ms
rpido de las micobacterias (son
la base de los mtodos
denominados rpidos)
No se aprecia la morfologa de las
colonias.
Dubos y el Middlebrook 7H12 son
en base a caldo

Los mtodos automatizados como el BACTEC (mtodo rpido de

referencia), utilizan medio lquido y un revelado de desarrollo bacteriano por
fluorescencia permitiendo en 10-13 das obtener resultados positivos. Los
negativos se observan hasta 42 das.
La amplificacin de material gentico bacilar de las muestras por PCR e
identificacin por hibridacin de sondas de ADN brindan la posibilidad de
identificacin del complejo M. tuberculosis sin necesidad de cultivo . La
altsima sensibilidad de la PCR exige para evitar falsos positivos trabajar
solamente con muestras que tengan baciloscopas positivas.

Se aconseja como mnimo el estudio a la resistencia a R o a H y R

en todos los casos de TB bacilfera.

TRATAMIENTO DE TB
FRMACOSENSIBLE
Frmacos antituberculosos, la Organizacin Mundial de la Salud clasifica a los
frmacos anti-TB en cinco grupos:
1.

Drogas de primera lnea orales: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida

(Z), etambutol (E).

2.

Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y

estreptomicina (Sm).

3.

Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).

4.

Drogas de segunda lnea orales: cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida

(Eto)/protionamida (Pt), cido p-amino saliclico (PAS).

5.

Miscelnea de frmacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis:

clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulnico, imipenem/cilastatina, isoniacida
en altas dosis (15-20 mg/kg/da), tioacetazona, claritromicina.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
FASE INTENSIVA O ESTERILIZANTE

Dos meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas

FASE DE CONSOLIDACION
4 meses de H R en forma diaria = a 120 tomas, o en forma
intermitente 3 veces por semana = a 48 tomas.

CONSIDERACIONES
ESPECIALES DEL TTO
La fase intensiva suele extenderse empricamente hasta 3 meses si la

enfermedad es grave y la baciloscopa persiste positiva al segundo mes.

Se recomienda una fase de consolidacin ms prolongada, de 7-10 meses

con H R diaria para los pacientes con formas graves de TB pulmonar,

extrapulmonar y diseminada.

En la forma extrapulmonar pleural y en pulmonares mnimas y moderadas

se utiliza el esquema de 6 meses (2HRZE/4HR). Estos esquemas

teraputicos logran la curacin de casi el 100 % de los enfermos, con 1 a
2% de recadas.

ESQUEMAS ALTERNATIVOS DE
TRATAMIENTO
SIN H: 2 REZS / 7 RE (9 a 12 meses segn
extensin lesional)
SIN R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses)
SIN Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses)
SIN E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)

MONITOREO DE
TRATAMIENTO
Control cada 15 das en Fase
Tto estrictamente supervisado:
Intensiva y mensual en Fase
de Consolidacin sobre
Tolerancia al tto
Progreso de peso
Signo-sintomatologa

Bacilferos
Adolescentes
Retratamientos
Multirresistentes
Abandonos previos
Adictos a drogas
HIV/SIDA
Situacin de calle

Sin complicaciones, pautar

control RX cada 2 o 3 meses

TRATAMIENTO EN
SITUACIONES
ESPECIALES
DIABETES
Asociacin morbosa ms frecuente.
Mayor riesgo de tener TB, especialmente cuando la diabetes es
severa y de difcil control.
Dada la inmunodepresin que produce la diabetes, se
recomienda la prolongacin del esquema teraputico a 9
meses (2HREZ/7HR).
R reduce los niveles sricos de hipoglucemiantes (sulfonilureas
y biguanidas), estricto seguimiento de glucemia o indicar
insulina.
Mayor el riesgo de polineuritis por H, por lo que se debe
administrar como prevencin piridoxina (25 mg/da)

TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES II
HIV

El tratamiento de la TB es prioritario respecto de la terapia antirretroviral de gran actividad

(TARGA)
Se indica en lo posible a las 2 semanas de tratamiento antituberculosis cuando los CD4+
sean inferiores a 100 cls/L, entre 4 y 8 semanas con recuentos entre 100 y 200 y a partir
de las 8 semanas cuando los recuentos oscilen entre 200 y 350 cls/L
Siempre debe incluir R, dado que existe un aumento de la mortalidad en regmenes sin
esta droga.
La duracin del tratamiento se extiende a 9 meses a expensas de la segunda fase.
El inicio de la TARGA en pacientes con por HIV suele acompaarse de un incremento en
los valores de linfocitos T CD4 + y de una reconstitucin inmunolgica parcial. El sndrome
inflamatorio de reconstitucin inmune (SIRI) asociado con la TARGA en pacientes con TB
suele presentarse entre 1 y 3 meses despus del inicio de los antirretrovirales bajo la
forma de una adenitis mediastinal, periartica, mesentrica o perifrica acompaada de
fiebre y leucocitosis. Tambin pleuresa con derrame y granulomas tuberculoides en la
biopsia pleural. Tiene una frecuencia de aparicin del 30%.
El tratamiento del SIRI se basa en el mantenimiento de la terapia especfica y de TARGA,
ms el agregado de antiinflamatorios no esteroideos. Si las manifestaciones persisten
puede agregarse prednisona a la dosis de 20 a 40 mg/da durante 4 a 8 semanas.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES III
INSUFICIENCIA RENAL:
R e H son metabolizadas a nivel heptico, por lo que sus
dosis no se modifican en insuficiencia renal ni en
pacientes en dilisis.
La Z se metaboliza al mismo nivel, pero sus metabolitos
(cidos pirazinoico e hidroxi pirazinoico) se eliminan por
orina, por lo que requiere ajustes de dosis.
El E es metabolizado en un 80% a nivel renal.
Solamente Z es removida significativamente por la
hemodilisis, aunque es preferible la administracin de Z,
E, y S post-hemodilisis

TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES IV
HEPATOPATA:
en caso de hepatopata severa es aconsejable un rgimen
que no incluya frmacos hepatotxicos
Indicar E, S, fluoroquinolona (Lfx) y Cs que deber
extenderse como mnimo 18 meses, con la S en una fase
inicial de 6 meses (aplicada de lunes a viernes por dos
meses y luego intermitente).

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS

ANTITUBERCULOSOS
RAFAs
HEPATOTOXICIDAD:
Hepatograma basal
Hepatograma anormal previo repetir x semana el 1er mes y cada 2
semanas el 2do mes
SUSPENDER TTO
Transaminasas x 5 del VN
Transaminasas x 3 del VN + SINTOMAS GI
Aumento Bilirrubina

Cuando normaliza el hepatograma se

readministran en forma secuencial R H Z
Hasta mejora pueden administrarse E,
fluoroquinilonas, aminoglucsidos

RAFAs II
REACCIONES CUTNEAS
Leve: antihistamnicos
Generalizado + Fiebre + compromiso de mucosas = suspender el tto
completo. Evaluar corticoides sismicos
Petequias: Rto de plaquetas. Pensar en R y suspender si
trombocitopenia!
Cuando desaparece la reaccin cutnea, readministrar cada frmaco por
separado y en dosis de prueba progresivas: R H E Z, con intervalos
de a 2 a 3 das.
OTROS: DREES (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic
Symptoms), intolerancia digestiva, polineuropatas

TB FARMACORRESISTENTE
MONORRESISTENTE: Resistente a 1 slo fco ( H o S )
POLIRRESISTESTE: 2 ms Fcos pero NO a H y R simultneamente
MULTIRRESISTENTE (TBMR): a H y R simultneamente, con o sin
otra resistencia agregada
EXTENSAMENTE RESISTENTE (TBXDR): resistente como mnimo a
H y R + resistencia adicional a una fluoroquinolona y a un
inyectable de 2da lnea

TRATAMIENTO DE TBMR
FASE INICIAL: no menor a 6 meses o hasta conversin
bacteriolgica sostenida del esputo (2 cultivos mensuales
consecutivos negativo) + inyectable de 2da lnea (Km, Am, Cm) +
fluoroquinolona antitb (levo/moxi) + Z o E (si hay sensibilidad) +
no menos de 2 Drogas del grupo 4 (Cs, Eto, PAS)
FASE DE CONSOLIDACIN: suspender fcos inyectables
mismos fcos orales x 12 a 18 meses segn clnica y evolucin.

CRITERIOS DE INTERNACIN
TB PULMONAR
TB miliar
Hemoptisis
Insuficiencia respiratoria
Desnutricin severa
DBT descompensada
Inmunosupresin grave
Alteracin psiquitrica que impida tratamiento
ambulatorio
Abandono reiterado del tto
RAFAs
Causas sociales

CRITERIOS DE UTI
1.HEMOPTISIS GRAVE
2.INSUFICIENCIA HEPTICA
3.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
4.INSUFICIENCIA RENAL
5.ALTERACIN DEL SENSORIO
6.DESCOMPENSACIN
HEMODINMICA