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1.- Recuerdo anatmico.La regin posterior del cuello est ocupada por msculos, cuya funcin
fundamental es extender la cabeza. En la regin anterior (porcin visceral) se cruzan la
va area y digestiva (Fig 23-1). En esta regin anterior se
encuentran tambin la parte inferior de las glndulas
partidas, las glndulas submaxilares, la glndula tiroides y
las paratiroides, los troncos vasculares yugulo-carotdeos
bilaterales y gran cantidad de vasos y ganglios linfticos. Se
calcula que tenemos aproximadamente 1000 ganglios
linfticos en el organismo, de los que 300 estn en el cuello.
La musculatura del compartimento anterior del cuello
produce movimientos de flexin, lateralizacin y giro
cervical.
Fig 23-1
Los compartimentos anterior y posterior del cuello estn separados por la lmina
profunda de la FCP (prevertebral) que se dispone en un plano vertical que va de lado a
lado por el centro del cuello. Esta fascia facilita el deslizamiento de las vsceras del
compartimento anterior al deglutir (ascenso y descenso de laringe, traquea y glndula
tiroides), y al mover el cuello.
Clnicamente definimos varias regiones cervicales: submentoniana, submaxilar
(submandibular), regin o tringulo carotdeo (delimitado por el vientre posterior del M.
Digstrico, el vientre superior de M. Omohioideo y el borde anterior del MECM (Fig
23-3 carotdeo), y el denominado tringulo posterior del cuello que est delimitado por
el borde posterior del MECM, el borde anterior de msculo trapecio y la clavcula. El
vientre lateral del M. Omohioideo divide este tringulo posterior en una regin inferior
o supraclavicular y otra regin superior u occipital (Fig 23-4 tringulos).
tejido conectivo que define diversos compartimentos fasciales. Las fascias se desdoblan
envolviendo algunas estructuras y en determindas zonas se fusionan entremezclndose
unas con otras.
La lmina superficial de la FCP engloba al MECM y al M. Trapecio, as como a
las glndulas partidas y submaxilares. Las venas yugulares anteriores y externas
discurren superficiales a esta fascia bajo el M Cutneo del cuello o M Platisma. Sin
embargo, en la regin ms inferior del cuello estas venas se hacen subfasciales para
desembocar en las venas subclavias.
La lmina media de la FCP o pretraqueal, engloba a los msculos infrahioideos
(esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo). La zona lateral de esta
fascia se adelgaza y fusiona con la lmina superficial de la FCP.
La lmina profunda de la FCP o prevertebral separa, como ya se dijo, los
compartimentos anterior y posterior del cuello, cubriendo por delante los Ms Escalenos,
el M. Elevador de la escpula y los Ms. Prevertebrales. El N. Frnico que discurre por la
cara anterior del M. Escaleno anterior y el Plexo braquial quedan cubiertos por esta
fascia. En cambio, la cadena simptica cervical es superficial a esta lmina profunda de
la FCP, que rodea el cuello hacia atrs insertndose en las apfisis espinosas de las
vrtebras cervicales y en el ligamento de la nuca.
La fascia o vaina carotdea surge de extensiones de las lminas superficial y
media de la FCP y conecta por detrs con la lmina profunda de la FCP, formando un
tejido areolar denso que engloba a cada lado en compartimentos individuales, la arteria
cartida , la vena yugular interna (VYI) y el nervio vago (XI).
Faringe, laringe, esfago y traquea se encuentran entre las lminas media y
profunda de la FCP.
Por detrs de la musculatura infrahioidea est la glndula tiroides, con las
glndulas paratiroides envueltas por la fascia pretraqueal o lmina media de la FCP.
Los vasos linfticos de la cabeza y el cuello se ramifican e interconectan por
todo el compartimento anterior del cuello y terminan en el mediastino.
Los vasos linfticos pueden clasificarse como superficiales y profundos. Los
superficiales recogen fundamentalmente linfa de la piel. Los vasos de mayor calibre
acompaan a la venas yugulares anteriores y externas que discurren profundas al M.
Platisma y atraviesan la lmina superficial de la FCP para llegar a los linfticos
profundos.
Los linfticos profundos recogen la linfa de las mucosas del tracto aerodigestivo,
glndulas salivares y glndula tiroides. En general discurren siguiendo la VYI y sus
afluentes.
Todos estos vasos forman una red linftica en la que se interponen numerosos
ganglios que forman cadenas o grupos que se denominan tradicionalmente por la regin
anatmica en la que asientan, aunque recojan la linfa de otras regiones (Fig 23-5):
Grupo
yugulo-omohioideo
(el
Ms
Omohioideo
tambien
cruza
superficialmente a la VYI).
c.- Grupo yugulo-subclavio, en el ngulo que forman la VYI y la V Subclavia.
Hasta aqu llega linfa desde el trax y el abdomen.
En conjunto la cadena de la VYI recibe linfa de toda la porcin anterior de la
cabeza y el cuello de forma directa o a travs de las cadenas anteriormente descritas.
Sus vasos linfticos confluyen formado uno o dos vasos ms gruesos que drenan en la
regin en la que se unen la VYI y la V Subclavia formando el conducto linftico en el
lado derecho y el conducto torcico en el lado izquierdo.
6.- Cadena del N Espinal (XI): recibe linfa de las regiones occipital, mastoidea
y nasofarngea, distribuyndose la cadena de ganglios a lo largo del N Espinal que sale
de la base del crneo por el agujero rasgado posterior, discurre superficial y lateral al
VYI, desciende lateralizndose profundo al MECM y penetra en el M Trapecio por su
borde anterior. En ese punto la cadena se une a la parte externa de la cadena cervical
transversa.
7.- La cadena cervical transversa sigue a la vena cervical transversa hasta la
unin entre la VYI y la V Subclavia.
8.- Ganglios profundos yuxtaviscerales.a.- Ganglios retrofarngeos
b.- Ganglios prelarngeos: por delante de la membrana cricotiroidea, recogen
linfa de la regin subgltica, comisura anterior gltica y glndula tiroides.
c.- Ganglios pretraqueales: reciben linfa de la traquea y la glndula tiroides
d.- Ganglios recurrenciales: situados a lo largo de los nervios larngeos
inferiores o recurrentes. Drenan traquea, glndula tiroides, laringe y esfago.
De acuerdo con el esquema utilizado en el Sloan-Kettering Memorial Cancer
Center, el Comit de Cabeza y Cuello y Oncologa de la American Academy of
Otolaryngology- Head and Neck Surgery, recomienda dividir el cuello en seis regiones
o niveles diferentes (Fig 23-6).
2.- Quistes y fstulas cervicales.Se originan por defectos en el desarrollo embrionario de la glndula tiroides y el
aparato branquial.
2.1.- Quistes y fstulas de la lnea media
Clnica.- Suele diagnosticarse antes de los 10 aos. Se presenta como como una
masa redondeada, de consistencia firme, central o paramedia, en general infrahioidea,
que asciende y desciende al deglutir. Si se infecta aparecer enrojecimiento en la piel,
calor y dolor que aumenta al palpar, pudiendo fistulizarse (Fig 23-8).
Diagnstico.- Se basa en la clnica. La ecografa cervical informa de la
dimensin, naturaleza qustica y relaciones anatmicas de la lesin. Tambin sirve para
demostrar la existencia de glndula tiroides en su ubicacin normal, de manera que
del
tratamiento,
inmunodepresin
presencia
de
grmenes
estimulan
fibras
de
nervio
glosofarngeo
para
desencadenar
reflejos
Los lipomas son frecuentes en todo el organismo y tambin en el cuello. Pueden ser
nicos o mltiples. Son masas blandas, asintomticas, que se ven negras en la TC. Se
extirpan por razones estticas (Fig 23-13)
Nivel I:
Ggls submentales
Ggls submandibulares
bajos
Nasofaringe, orofaringe
TABLA 23-1.- Drenaje linftico de las estructuras crvico-faciales en relacin con la clasificacin
en grupos ganglionares.
Fig 23-16
5.3.- Diagnstico
5.4.- Tratamiento
El tratamiento de las metstasis cervicales debe considerarse siempre en el
contexto general del tratamiento del tumor primitivo. En general, los casos
tres meses despus de concluir el tratamiento y operar solo los casos positivos, dado que
la ciruga post QT-RT tiene ms morbilidad.
A veces se hace tratamiento solo paliativo cuando la enfermedad est muy
avanzada, concurre patologa severa o el paciente presenta patologa neoplsica maligna
en otras localizaciones.
Tras realizar el tratamiento quirrgico del cuello, el estudio
anatomopatolgico de la pieza puede llevar a una reestadificacin del caso. La
clasificacin TNM exige que al menos se estudien 6 ganglios del vaciamiento selectivo
y al menos 10 ganglios del vaciamiento radical para poder estadificar el N. En caso
contrario
lo
correcto
es
estadificarlo
anatomopatolgicamente
como
Nx
anatomopatolgico.
En definitiva las armas terapeticas: ciruga, RT y QT pueden utilizarse en orden
y combinaciones variables y muchas veces las propuestas de tratamiento se establecen
en comit de tumores (otorrinolaringloga, oncloga, radiloga, anatomopatologa,...)
5.4.1.- Historia de la ciruga oncolgica cervical.Aunque existen intentos previos para sistematizar la ciruga ganglionar cervical
en pacientes oncolgicos, se reconoce a George Crile de la Cliveland Clinic, como el
creador del vaciamiento ganglionar cervical. Crile pensaba que podran mejorarse los
resultados de supervivencia en pacientes con cncer de cabeza y cuello extirpando en
bloque el tumor junto con los ganglios cervicales. Su tcnica, a la que en 1905, llamaba
vaciamiento radical (Vaciamiento Cervical Radical; VCR), se acomodaba a los
criterios oncolgicos dominantes en su poca que se basaban en los conceptos de
Halsted sobre el cncer de mama. Se trataba de extirpar el tumor primario y el rea de
drenaje linftico de forma completa. En el cncer de mama el M Pectoral mayor y la V
axilar, formaban parte del bloque a extirpar. Anlogamente en el VCR el MECM y la
VYI se incluyeron en el bloque quirrgico asegurando el acceso quirrgico a los
ganglios linfticos.
En 1914 se cre en el Memorial Hospital de Nueva York, el Servicio de Cabeza
y Cuello en el que trabaj, aos despus, el Dr. Hayes Martin gran difusor del concepto
de ciruga de cabeza y cuello. Martin sistematiz indicaciones para el VCR y concret
conceptos como el de fijacin de las adenopatas e inoperabilidad.
La fijacin de las adenopatas al tejido circundante (inicialmente se suelen
adherir a la pared de las venas) tiene mal pronstico pues suele deberse a infiltracin
tumoral por rotura de la cpsula ganglionar. No obstante por ser un criterio clinicoquirrgico algo subjetivo, la clasificacin TNM no contempla este aspecto, si bien a
mayor tamao de las adenopatas ms posibilidades de fijacin existen.
Actualmente hablamos de inoperabilidad refirindonos al estado general del
paciente y su patologa concomitante, reservando el trmino irresecabilidad para
situaciones en las que la enfermedad ha avanzado de manera que no es tcnicamente
posible extirparla o cuya extirpacin (por ejemplo sacrificando musculatura prevertebral
o A cartida) no mejora el pronstico.
En la dcada de los cuarenta, Martin consideraba el VCR como la tcnica
estandar y no se pronunci a favor de otros procedimientos. Hay que tener en cuenta
que en aquella poca la RT no era til.
El VCR en la dcada de los cincuenta, se aplicaba a los casos con adenopatas
palpables o evidenciables en la exploracin quirrgica. Pacientes que no haban recibido
tratamiento cervical ganglionar, por estadificarse clnicamente como N0, presentaban
recidivas regionales, meses o aos despus de haberse tratado.
Empez a plantearse tambin la necesidad de realizar vaciamientos ganglionares
bilaterales.
Algunas localizaciones tumorales como la supraglotis o la lengua, se
caracterizan por tener drenaje linftico ipsi y contralateral y el tratamiento de ambos
lados del cuello sacrificando de forma simultnea ambas VYI produce edema en cabeza
y cuello con edema cerebral. Si el paciente tiene adenopatas bilaterales que requieren
sacrificar ambas VYI, se recomienda diferir el segundo vaciamiento al menos dos
semanas para que la alteracin del retorno venoso no produzca edema cerebral que
puede poner en peligro la vida del paciente.
Por otra parte el VCR que describi Crile, sacrificaba VYI, MECM y nervio
espinal, pero conservaba la A cartida, el nervio vago, el simptico cervical, el nervio
hipogloso y el nervio lingual.
Basndose en estas consideraciones, los cirujanos de mediados del siglo pasado
empezaron a hacer VCR modificados en funcin de la localizacin y estadificacin del
tumor y la situacin ganglionar cervical, buscando disminuir la morbilidad funcional y
esttica del procedimiento, manteniendo la eficacia oncolgica.
Las modificaciones consistieron en conservar alguna de las estructuras que
sistemticamente se extirpaban en el VCR (VYI, MECM y nervio espinal) (Fig 23-17 y
terminologa
anglosajona
que
utiliza
la
American
Academy
of
VCR modificado I
VCR modificado II
VCR modificado III
I-V
I-V
I-V
XI
XI, MECM
XI, ECM y VYI
I- III
II- IV
I- IV
II- V
VCR ampliado
I-V
Ninguna
TABLA II.- Nomenclatura descriptiva de los tipos de diseccin cervical. American Academy of
Otolaryngology Head and Neck Surgery.
5.5.2.- Diagnstico
Dado que la exploracin ORL convencional en consulta ha resultado negativa,
se debe programar una exploracin bajo anestesia general de los territorios ORL. Al
procedimiento, que puede realizarse con ayuda del microscopio quirrgico y pticas de
endoscopia, se le llama panendoscopia bajo anestesia general.
La TC, la RM y especialmente la PET-TC, pueden ayudar a detectar el tumor
primario y guiar la toma de biopsias, aunque tambin se dan falsos positivos que no
llegan a confirmarse anatomopatolgicamente.
Hay que hacer especial hincapi en las zonas que ms frecuentemente originan
estas adenopatas: amgdalas palatinas, rinofaringe, repliegues faringolarngeos,
ventrculos larngeos, base de lengua y senos piriformes. La base de la lengua y las
amgdalas palatinas pueden palparse bajo anestesia general (el carcinoma epidermoide
puede detectarse por la induracin que produce en la mucosa).
Cualquier zona con mucosa alterada debe biopsiarse, incluso se recomienda
biopsiar mucosa aparentemente sana de las zonas anterormente citadas. Como la
amigdalectoma no supone mutilacin para el paciente, se recomienda la
amigdalectoma, ms que la biopsia amigdalar en el lado de la adenopata. Por otra parte
de esta manera se aumenta la sensibilidad del procedimiento para detectar el posible
tumor primario.
Est indicado remitir al paciente a otros servicios para explorar otros rganos
(tiroides, pulmn, esfago, pncreas, etc).
Si el tumor primario sigue sin detectarse tras completar todo el estudio, tenemos
un diagnstico definitivo pretratamiento de adenopata cervical metastsica de origen
desconocido.
BIBLIOGRAFA
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