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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 557-564]

ESFAGO DE BARRETT:
REVISIN DE LA LITERATURA
BARRETT`S ESOPHAGUS: REVIEW
DRA. M. ANTONIETA RAMREZ R. (1), DR. FERNANDO FLUX G. (2)
(1) Centro de Endoscopia Diagnstica y Teraputica, Hospital Barros Luco Trudeau.
(2) Departamento de Gastroenterologa, Clnica Las Condes.
Email: antoniar@gmail.com, ffluxa@clc.cl

RESUMEN
El Esfago de Barrett (EB) es una patologa adquirida producto
del reflujo gastroesofgico crnico que provoca la lesin de la
mucosa esofgica normal y su reemplazo por mucosa metaplsica. La importancia clnica del EB radica en que constituye un
factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma esofgico. La incidencia del adenocarcinoma esofgico se encuentra
en aumento y su diagnstico se realiza generalmente en etapas
avanzadas, teniendo un pronstico sombro. Actualmente el
objetivo es detectar el cncer en etapas iniciales y eventualmente tratables, para lo cual se han planteado distintos protocolos de vigilancia y numerosas alternativas de tratamiento del
epitelio metaplsico del esfago de Barrett. En el siguiente artculo se revisan los conceptos ms recientes de manejo.

Key words: Barretts esophagus, chronic gastroesophageal reflux,

Palabras clave: Esfago de Barrett, reflujo gastroesofgico

crnico, metaplasia, displasia, adenocarcinoma

EPIDEMIOLOGA
El EB se diagnostica durante una endoscopia digestiva alta de
vigilancia o en un paciente con sntomas de ERGE, la media de
edad al diagnstico es de aproximadamente 55 aos. Entre
los pacientes adultos que se realizan exmenes endoscpicos
debido a los sntomas de ERGE, se encuentra EB largo en 3%
a 5%, mientras que 10% a 20% tienen EB corto (1). El EB largo
es especialmente infrecuente en pacientes sin historia de
reflujo. En la poblacin adulta de occidente, la prevalencia de
EB (predominantemente de segmento corto) es entre el 1,6%
y el 6,8% (1,2). Puede presentarse en nios, aunque rara vez
ocurre antes de los cinco aos. Raro en razas negra y asitica.
Los datos acerca de la prevalencia en hispanos son contradictorios. La prevalencia en Estados Unidos vara ampliamente entre
0,4 y 20%, dependiendo de la poblacin estudiada y de las definiciones usadas. La relacin hombre-mujer es de aproximadamente 2-3:1. La mayora de las condiciones asociadas con EB

SUMMARY
Barretts esophagus is an acquired disease caused by chronic
gastroesophageal reflux causing the injury of normal
esophageal mucosa and its replacement by metaplastic
mucosa. The clinical significance of Barretts esophagus is that
it constitutes a risk factor for the development of esophageal
adenocarcinoma. The incidence of esophageal adenocarcinoma
is increasing and its diagnosis is usually done in advanced stages,
with grim prognosis. Currently the goal is to detect cancer in
early, treatable stages. Different protocols have been proposed,
numerous alternatives for monitoring and treating metaplastic
epithelium of Barretts esophagus. In the following article the
latest management concepts are reviewed.
Artculo recibido: 02-04-2015
Artculo aprobado para publicacin: 10-08-2015

metaplasia , dysplasia, adenocarcinoma.

DEFINICIN
El Esfago de Barrett (EB) es una condicin adquirida en la cual
el epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el
esfago es reemplazado por un epitelio columnar con clulas
caliciformes o metaplasia intestinal especializada. Este tipo
especfico de metaplasia intestinal tiene potencial oncognico
que predispone al desarrollo de adenocarcinoma de esfago.
El EB se desarrolla como consecuencia de la Enfermedad por
Reflujo Gastroesofgico (ERGE).

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son tambin factores de riesgo para Adenocarcinoma Esofgico

(ADC). Se ha descrito agregacin familiar en algunos casos, sin
embargo, no est claro si esto se debe a predisposicin gentica
o a factores ambientales.
Seguramente no existe un nico factor etiolgico responsable
del desarrollo del EB, ya que se diagnostica en menos del 10%
de los pacientes con ERGE, siendo el reflujo gastroesofgico
(RGE) un requerimiento necesario y quizs el ms importante
para su desarrollo, pero no suficiente. Adems el RGE no es un
marcador fiable para el EB, ya que muchos pacientes que tienen
esta metaplasia no refieren historia de pirosis, especialmente la
variedad de segmento corto.
Deben existir otros factores o condiciones, entre los que se
incluye la predisposicin gentica y algunos todava no bien
conocidos, que expliquen la evolucin hacia esta complicacin.
Por otra parte, se han identificado factores protectores para el
desarrollo de EB.

TERMINOLOGA
Metaplasia: Proceso reversible en el cual una clula adulta es
reemplazada por otra clula adulta.
Displasia: Tambin llamada neoplasia intraepitelial, es la
expresin histolgica de alteraciones genticas que favorecen
el crecimiento celular no regulado, se reconoce por anormalidades citolgicas y arquitectnicas en biopsias esofgicas, que
incluyen:
1) Cambios nucleares como el crecimiento, pleomorfismo,
hipercromatismo, estratificacin y mitosis atpicas.
2) Prdida de la maduracin citoplasmtica.
3) Aglomeracin de tbulos y superficies viliformes.
Se clasifica como displasia de bajo grado (DBG) o displasia de
alto grado (DAG), dependiendo del grado de anormalidades
histolgicas, con alteraciones ms pronunciadas que reflejaran
alteraciones genticas ms graves y mayor potencial de carcinognesis.

PATOGENIA
La secuencia precisa de eventos que llevan al desarrollo de
metaplasia intestinal esofgica no est clara. Al igual que otras
condiciones premalignas el EB requiere de una predisposicin
gentica asociada a una exposicin ambiental. En el EB los
cambios metaplsicos son una respuesta protectora del epitelio
frente a la inflamacin crnica o injuria tisular, provocada por el
reflujo hacia el esfago de cido o bilis ya que las clulas columnares productoras de mucus parecen ser ms capaces de resistir
la lesin producida por el RGE que las clulas epiteliales escamosas nativas.

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El reflujo inducira alteraciones en la expresin de factores de

transcripcin claves del desarrollo que llevaran a la transformacin de clulas escamosas en clulas columnares o bien a la
transformacin de clulas madre (que normalmente se diferencian a clulas escamosas) en clulas columnares (2).
Investigaciones recientes han sugerido que la metaplasia
intestinal podra resultar de la migracin proximal de las
clulas madre cardiales (3) o de la expansin de un nido de
clulas embrionarias residuales situados en la unin esfago
gstrica (4).
Estudios in vitro sugieren que la exposicin esofgica episdica
al cido, tpica de la ERGE, puede causar daos en el ADN, estimular la hiperproliferacin, suprimir la apoptosis y esto llevar a
la promocin de la carcinognesis en el EB.
Probablemente la metaplasia se presenta en distintas etapas
(distintos tipos de metaplasia) que pueden coexistir en forma
de mosaico, con zonas de epitelio con metaplasia cardial, metaplasia intestinal y zonas displsicas, siendo distintos perodos
de una nica va, que es la secuencia metaplasia intestinal-DBG-DAG-ADC.

CARACTERSTICAS CLNICAS
La metaplasia intestinal tpica de EB no causa sntomas. La
mayora de los pacientes son evaluados inicialmente por
sntomas de reflujo gastroesofgico como pirosis, regurgitacin y disfagia. El EB largo asociado a ERGE con frecuencia
variable, puede complicarse con lcera esofgica, estenosis y
hemorragia. En pacientes con ERGE sintomtica, la esofagitis
erosiva es un factor de riesgo independiente para EB, que
confiere un riesgo cinco veces mayor en el seguimiento a cinco
aos (5).

CRITERIOS DE DIAGNSTICOS
Para realizar un diagnstico correcto es necesario conocer los
tres hitos que definen el rea Esfago Gstrica:
I. Lnea Z: Cambio de epitelios o unin escamo columnar.
II. Unin esfago gstrica (UEG): Corresponde endoscpicamente al lmite proximal de los pliegues longitudinales gstricos
en insuflacin parcial.
III. Contraccin o Impronta Hiatal: Corresponde a la impresin
que generan los pilares del diafragma.
El diagnstico se realiza en base a la visualizacin endoscpica
que muestra metaplasia columnar esofgica (en la mucosa
proximal al fin de pliegues gstricos) y que se confirma con la
biopsia que evidencia metaplasia columnar con clulas caliciformes.

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El examen cuidadoso y detallado con endoscopia de alta

definicin ha demostrado tener mayor sensibilidad en la
identificacin de la neoplasia en el EB. Otros avances tecnolgicos como la cromoscopia electrnica y magnificacin no
han demostrado un aporte en el diagnstico. Herramientas
de imagen como la autofluorescencia, endomicroscopia
lser confocal y la tomografa de coherencia ptica, plantean
beneficios en el diagnstico y manejo de stos pacientes, sin
embargo, faltan investigaciones para determinar su verdadera utilidad.
La endosonografa tiene un rol establecido en la determinacin de la profundidad de la invasin en el adenocarcinoma, sin
embargo, estudios recientes han mostrado una limitada precisin en la delimitacin del compromiso en pacientes con DAG y
ADC intramucoso.

CLASIFICACIONES ENDOSCPICAS EN EB
- Segn longitud: Se clasifica en EB largo cuando la longitud
de la metaplasia es mayor o igual a 3 centmetros y EB corto si
es menor de 3 centmetros (6).
- Clasificacin de Praga: Caracteriza la extensin de la metaplasia incluyendo la longitud mxima de la lengeta (M) y la
extensin circunferencial (C), de forma tal de poder objetivar
la magnitud de la metaplasia y su evolucin en el tiempo (7)
(Figura 1).
- Clasificacin de Pars: Se aplica para caracterizar las lesiones
segn su morfologa, en elevadas, planas o deprimidas (8). Todas
las lesiones visibles en el segmento de Barrett deben describirse
utilizando la clasificacin de Pars (Figura 2).

FIGURA 1. CLASIFICACIN DE PRAGA

CLASIFICACIN DE PRAGA

Extensin Mxima
de la Metaplasia = M

Extensin Circunferencial
de la Metaplasia = C
Esfago de Barret
Fin de pliegues
Hernia Hiatal

Contraccin Hiatal

FIGURA 2. CLASIFICACIN DE PARS

Plipo Pediculado

Plano elevado

Plipo Ssil

Plano plano

Plano deprimido

Excavado

Ref. 8.

RIESGO DE CNCER EN EB
La importancia de el EB radica en que la presencia de metaplasia
columnar intestinal en el esfago predispone al desarrollo de
cncer de esfago.
Pacientes con EB tienen 30 a 125 ms riesgo de desarrollar
un ADC cuando se comparan con la poblacin general (9).
Estimaciones de incidencia publicadas varan entre 0,2% y
2,9% (10).
La ERGE y el EB son los principales factores de riesgo de ADC, un
tumor con alta mortalidad, cuya frecuencia en Estados Unidos
ha aumentado ms de siete veces las ltimas cuatro dcadas,
perodo en el que la ERGE y el EB ha aumentado modestamente
(11,12).
Hay varios factores que podran contribuir a este aumento,
como el aumento de la obesidad central, disminucin de la
infeccin por Helicobacter pylori y una dieta con mayor contenido de nitratos, provenientes de fertilizantes.
El riesgo de ADC en pacientes con EB sin displasia es de 0,1 a
0,3% por ao.
Al analizar el riesgo individual aparecen otros factores por
ejemplo es dos veces mayor en hombres, en segmentos largos
de displasia y en pacientes con formas familiares de EB.
Los pacientes con segmentos ms largos de metaplasia
tienen ms clulas en riesgo de mutacin y en teora seran
ms propensos a adquirir la combinacin crtica de alteraciones de ADN, que resultan en la malignizacin. Tradicionalmente se ha dicho que el EB largo tiene un riesgo algo mayor
de desarrollar un cncer, sin embargo, no existen pruebas
concluyentes (13).

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El riesgo de desarrollar cncer de esfago en pacientes con

EB se incrementa al menos 30 veces por encima de la poblacin general, pero el riesgo absoluto de desarrollar cncer
es bajo.
Estimaciones de riesgo de cncer para los pacientes con EB en
base a la informacin disponible exponen lo siguiente:
- Para la poblacin general de pacientes con EB, el riesgo de
ADC de esfago es de aproximadamente 0,25% anual.
- Para los pacientes con DAG, la tasa de desarrollo de cncer es
de 4 a 8% por ao.
- Para los pacientes con DBG, el riesgo de cncer es tan mal
definido que no es posible proporcionar una estimacin precisa.
El problema principal radica en que en algunos estudios la
DBG se encuentra sobre diagnosticada, dificultando establecer
su riesgo real de malignizacin. Presumiblemente, el riesgo
es mayor que el de la poblacin general de pacientes con EB
(0,25% anual) y menor que el de los pacientes con DAG (5 a 8%
anual).
Respecto a EB largo versus EB corto, datos retrospectivos
sugieren fuertemente que el riesgo de cncer para los pacientes
con esfago corto segmento de Barrett es menor que la de los
pacientes con enfermedad de segmento largo. Sin embargo,
los pacientes con esfago de corto y largo segmento de Barrett
actualmente se gestionan de manera similar.

MANEJO DEL ESFAGO DE BARRETT

El manejo de los pacientes con EB involucra tres componentes
principales:
1. Tratamiento de la ERGE asociada
a) Estilo de vida y dieta
b) Tratamiento farmacolgico
2. Vigilancia endoscpica para detectar displasia
3. Tratamiento de la displasia
a) Displasia de bajo grado y EB sin displasia
b) Displasia de alto grado
Como en otras patologas tambin se ha evaluado la quimio
prevencin para reducir la tasa de transformacin maligna.
1. Tratamiento de la ERGE
a) Estilo de vida y dieta: Slo la prdida de peso y la elevacin
de la cabecera de la cama mejoran la pHmetra esofgica y/o los
sntomas de ERGE (14-16). Se sugieren la disminucin de peso
en pacientes con sobrepeso o que han aumentado de peso y la
elevacin de la cabecera en pacientes con sntomas nocturnos
o larngeos. Adems abstenerse de asumir una posicin supina
despus de las comidas y la ingesta de stas dos o tres horas

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antes de acostarse, se utilizan como medidas. La modificacin

de la dieta no debe recomendarse de forma rutinaria en todos
los pacientes con ERGE. Sin embargo, la eliminacin selectiva
de alimentos grasos, cafena, chocolate, alimentos picantes,
alimentos con alto contenido de grasa, bebidas carbonatadas y
menta, pueden ser de ayuda.
b) Tratamiento farmacolgico: El manejo de la ERGE en pacientes
con EB se basa en principios similares a los del tratamiento de
los pacientes con ERGE sin EB. Utilizando en la terapia inicial
un inhibidor de la bomba de protones (IBP), con la menor dosis
necesaria para mantener al paciente asintomtico (17). Los IBP
en general eliminan los sntomas de la ERGE, pero el alivio de
los sntomas no refleja con exactitud el nivel de supresin de
cido logrado.
El objetivo de la terapia con IBP, adems de controlar los sntomas
de reflujo, es prevenir el desarrollo de cncer, hecho que no se
ha establecido en ensayos clnicos y que slo se basa en conclusiones indirectas, dado que la ERGE es un factor de riesgo bien
establecido para el ADC esofgico. Los riesgos y beneficios potenciales de la terapia con IBP a largo plazo, en el tratamiento del EB
sin sntomas de reflujo, deben ser discutidos con los pacientes,
generalmente indicndose IBP como tratamiento.
Se recomienda manejar los medicamentos de acuerdo a los
sntomas que refiere el paciente, no siendo necesario objetivar
la presencia o ausencia de cido en el esfago.
Estudios in vitro sugieren que la exposicin esofgica episdica
al cido, tpica de la ERGE podra estimular la hiperproliferacin,
suprimir la apoptosis y promover de esta forma la carcinognesis en el EB. Estudios clnicos sugieren que la terapia antirreflujo agresiva podra causar regresin parcial de la metaplasia
intestinal especializada en el EB, as mismo se ha asociado con
un menor riesgo de DAG o ADC (5).
2. Vigilancia endoscpica
La recomendacin de vigilancia endoscpica en pacientes con
EB se basa en el supuesto de que podra reducir la mortalidad,
sin embargo, esto no se ha demostrado en ensayos prospectivos
aleatorios.
El hecho que el cncer de esfago es una causa poco frecuente
de muerte en pacientes con EB, ha llevado a algunos a cuestionar la importancia de la vigilancia endoscpica, situacin que
est probablemente relacionada con la edad de la poblacin
analizada, ya que estos pacientes fallecen por otras comorbilidades, antes de desarrollar un ADC.
Sin embargo, antes de desestimar la importancia de la vigilancia, es importante analizar el efecto del EB sobre la morta-

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lidad cuando es diagnosticado en pacientes ms jvenes y

el dramtico e inexplicable aumento en la incidencia de ADC
durante las ltimas dcadas, asociado a las muchas variables
que estn implicadas, al decidir sobre un beneficio.

Fwjefodjb
b
gbwps
ef
mb
wjhjmbodjb
La vigilancia endoscpica se realiza principalmente para detectar
displasia y cnceres incipientes y asintomticos. La velocidad a
la que la metaplasia progresa a displasia y cncer, no est clara.
Existen guas en relacin al screening en pacientes portadores de
ERGE que poseen ms riesgo de desarrollar un EB, adems de
la establecida conducta endoscpica en aquellos pacientes con
EB, que involucra la toma de biopsias aleatorias por cuadrantes
cada 1-2 cm., definiendo el seguimiento segn los hallazgos de
las biopsias esofgicas obtenidas.
Lamentablemente, las tcnicas de muestreo de biopsias endoscpicas aleatorias para identificar la displasia, han llevado a la
prdida de toma de biopsias en zonas de displasia. Tambin es
sabido que en ocasiones cuando se detecta displasia, pueden
pasar desapercibidos focos de cncer invasivo.
Al evaluar la displasia mediante endoscopia de alta resolucin,
se han encontrado que sta se asocia con alteraciones visibles
de la mucosa, aunque sutiles en la mayora de los casos. Por
lo tanto, ahora se recomienda que los endoscopistas deben
inspeccionar cuidadosamente el EB y biopsiar cualquier
anomala visible, adems de la obtencin de muestras de
biopsias aleatorias.

Nbsdbepsft
Npmfdvmbsft
Se ha propuesto utilizar marcadores moleculares como alternativa a la toma de biopsias al azar para buscar displasia, pero
ninguno de ellos ha sido suficientemente probado para uso
clnico de rutina.

Udojdbt
foeptdqjdbt
La vigilancia endoscpica del EB debe incluir una inspeccin
cuidadosa de epitelio de Barrett con endoscopia de luz blanca
y alta resolucin. Las tcnicas que se han propuesto para
mejorar la identificacin de las reas displsicas para toma de
biopsias durante la endoscopia incluyen tincin de la mucosa
con colorantes vitales (cromoendoscopia), la ecografa, la
tomografa de coherencia ptica, confocal y la espectroscopa
de reflectancia utilizando absorcin, dispersin de iluminacin, fluorescencia e imgenes de banda estrecha. Aunque los
estudios iniciales son prometedores, ninguna de estas tcnicas
an ha demostrado proporcionar suficiente informacin
clnica adicional (ms all de la de alta resolucin, luz blanca
endoscopia) para justificar su aplicacin rutinaria con fines de
vigilancia.

3. Tratamiento de la displasia
a) Displasia de bajo grado y EB sin displasia
Las tcnicas endoscpicas para la erradicacin del EB, incluyendo electrocoagulacin multipolar, la terapia fotodinmica
y ablacin por radiofrecuencia, tambin se han aplicado a los
pacientes con DBG o EB sin displasia. Sin embargo, la eficacia de
la ablacin endoscpica para la prevencin de cncer en estos
pacientes no se ha establecido. Existen muchas preguntas sin
respuesta sobre la durabilidad del procedimiento de ablacin y
la necesidad de vigilancia endoscpica despus de la ablacin.
Debido a esto, no se recomienda el tratamiento endoscpico de
rutina para pacientes con DBG o con EB sin displasia. Se sugiere
para los pacientes con DBG realizar vigilancia endoscpica a
intervalos de 6 a 12 meses (21). Para pacientes sin displasia y
sin signos endoscpicos de neoplasia se recomienda vigilancia
endoscpica cada tres a cinco aos.
b) Tratamiento de la displasia de alto grado (DAG) (Neoplasia
intraepitelial)
Para los pacientes con DAG confirmada en el EB, en general, hay
tres opciones de manejo propuestas:
I. Esofagectoma
II. Terapias de ablacin endoscpica
III. Reseccin mucosa endoscpica
IV. Terapia de Erradicacin Endoscpica Multimodal (TEEM)
La Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) recomienda
que los pacientes con DAG en EB se sometan a terapia de erradicacin endoscpica con ablacin por radiofrecuencia, terapia
fotodinmica o reseccin mucosa endoscpica.
I. Esofagectoma
Consiste en la reseccin de la lesin premaligna, de la zona
displsica y de los ganglios.
Durante dcadas, los pacientes con DAG y ADC han sido tratados
con ciruga que representa el tratamiento definitivo, ya que es la
nica terapia que elimina todo el epitelio neoplsico, neoplasia
oculta y los ganglios linfticos regionales.
El 30-50% de los pacientes sometidos a esofagectoma desarrollan al menos una complicacin postoperatoria grave como
neumona, arritmia, infarto, insuficiencia cardaca, infeccin de
herida operatoria y filtracin de la anastomosis. La esofagectoma se asocia frecuentemente con problemas a largo plazo,
tales como disfagia, prdida de peso, reflujo gastroesofgico
y dumping. Tcnicas mnimamente invasivas estn asociados
con tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias similares,
pero con una disminucin de la hemorragia, dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalizacin en una unidad de cuidados
intensivos. Su papel en el tratamiento del EB con DAG sigue
siendo definido, pudiendo ser una opcin en centros con

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experiencia adecuada. En una revisin sistemtica que incluy

pacientes con DAG y ADC en EB, sometidos a esofagectoma
con diseccin de los ganglios linfticos, no se encontraron
metstasis en los ganglios linfticos en pacientes con DAG, las
que si aparecieron en el 1,9% de los pacientes con ADC intramucoso. Este estudio sugiere que el riesgo de metstasis en los
ganglios linfticos para la neoplasia de la mucosa en el EB es
de aproximadamente 1 a 2%, aumentando a un 20% de metstasis en aquellos tumores que se extienden a la profundidad
de la submucosa (18). El tratamiento endoscpico no puede
curar los tumores con metstasis a los ganglios linfticos,
mientras que la esofagectoma, que por lo general consiste en
la extirpacin de los ganglios linfticos locales, tiene el potencial de curar a los pacientes con este tipo de metstasis. Sin
embargo, los autores sostienen que el riesgo de metstasis en
los ganglios linfticos por s solo no garantiza la eleccin de la
esofagectoma sobre la terapia de erradicacin endoscpica,
porque la esofagectoma tiene una tasa de mortalidad probablemente superior a la tasa de metstasis en los ganglios linfticos. Adems, la esofagectoma no garantiza la curacin de
un tumor que ya ha hecho metstasis a los ganglios linfticos.
Debe valorarse la posibilidad de realizar ciruga antirreflujo en
aquellos pacientes que tienen un mal control de los episodios
de regurgitaciones o presentan manifestaciones extraesofgicas que no pueden ser controladas adecuadamente con tratamiento mdico. Tambin son candidatos a ciruga aquellos con
buena respuesta a dieta y terapia antisecretora, pero que no
desean continuar con ella, teniendo presente que el objetivo
primordial es el control sintomtico, pues no hay evidencia que
la ciruga antirreflujo pueda disminuir el riesgo de progresin a
adenocarcinoma.
Con el desarrollo de terapias eficaces endoscpicos, esofagectoma puede ahora a menudo ser evitada.
II. Terapias de ablacin endoscpica
El objetivo principal de la terapia endoscpica es prevenir el desarrollo de un ADC invasivo mediante el tratamiento de la lesin
displsica, mejorando as la sobrevida del paciente. Sin embargo,
los pacientes que desarrollan displasia tienen mayor riesgo de
lesiones sincrnicas de ste tipo y de lesiones metacrnicas en
el segmento restante de BE, lo que ocurre hasta en el 30% de
los pacientes sometidos a terapias de erradicacin endoscpica
(18). Por lo tanto, la ablacin completa de todo el segmento de
Barrett debe ser la meta de todos los pacientes que desarrollen
displasia o cncer intramucoso, pero no en pacientes con ADC
con compromiso submucoso, quienes por el riesgo de metstasis,
deben ser sometidos a una esofagectoma (12)
Dentro de las terapias endoscpicas utilizadas para la erradicacin estn: terapias de ablacin endoscpica que utilizan un

562

fotoqumico, energa de radiofrecuencia trmica para ablacin

del epitelio anormal (Ejemplo: Lser KTP [Bdsojnp
efm
johmt

Potassium-titanyl-phosphate laser], lser de argn, lser Nd:
YAG [acrnimo del ingls neodymium-doped yttrium aluminium
garnet], electrocoagulacin multipolar, coagulacin con plasma
argn).
Despus de la ablacin del epitelio, los pacientes reciben IBP de
manera que la mucosa lesionada se repara con el crecimiento
de un epitelio escamoso nuevo. Una preocupacin importante es que los procedimientos pueden no erradicar todas las
clulas displsicas. La ablacin parcial de la mucosa metaplsica
puede ser reemplazada por una capa de epitelio escamoso que
esconde el tejido metaplsico enterrado, pasando inadvertido
en la visin endoscpica, se ha visto el desarrollo de ADC a partir
de estos depsitos residuales de metaplasia.
Ablacin por Radiofrecuencia (ARF)
Consiste en la aplicacin de energa trmica circunferencial,
controlada, que permite la destruccin de la mucosa sobre la
cual se libera. Es altamente eficaz en la erradicacin completa
de la displasia y metaplasia intestinal en pacientes con BE con
DAG y DBG. No hay estudios randomizados que demuestren la
eficacia de la ARF en pacientes con EB sin displasia. ARF se puede
combinar con reseccin mucosa endoscpica en pacientes con
lesiones visibles (18, 19).
Ventajas de esta tcnica incluyen una entrega precisa y controlada de energa, sencillez y facilidad del procedimiento y una baja
tasa de complicaciones (estenosis, hemorragia y perforacin).
Terapia Fotodinmica
Se basa en la capacidad de agentes qumicos, conocidos como
foto sensibilizadores, para producir citotoxicidad en presencia
de oxgeno despus de la estimulacin por luz laser con una
longitud de onda determinada.
Es una opcin de tratamiento para la DAG, sin embargo, es de
alto costo, poca disponibilidad y no est libre de complicaciones,
siendo la ms frecuente la estenosis esofgica (40%). Adems,
como sucede con otras terapias ablativas, pueden quedar zonas
de epitelio metaplsico por debajo del epitelio escamoso regenerado con la posibilidad de evolucionar a un ADC. Es por esto
que no constituye la primera lnea para el tratamiento de la
DAG, quedando reservada para pacientes con alto riesgo quirrgico luego de discutir otras alternativas teraputicas.
Crioterapia
La crioterapia es una tcnica sin contacto que consiste en la
destruccin de epitelio metaplsico por disrupcin intracelular
e isquemia que se produce como consecuencia de los ciclos
de congelacin-descongelacin utilizando nitrgeno lquido o

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dixido de carbono. Esto se administra a travs de un catter

que se puede pasar a travs del canal de trabajo de cualquier
endoscopio. Mltiples ciclos de congelacin y descongelacin se inducen en cada segmento del epitelio de Barrett para
producir la ablacin eficaz. Los ciclos de congelacin y descongelacin tienden a causar dao intracelular preservando al
mismo tiempo la matriz extracelular, lo que producira mnima
fibrosis y menos estenosis. Datos recientes sugieren que la crioterapia es segura y eficaz en el tratamiento de la DAG (20).
III. Reseccin mucosa endoscpica
Desde hace muchos aos se realiza la Reseccin Mucosa Endoscpica (RME) que consiste en resecar un segmento de mucosa
mediante la inyeccin de diferentes soluciones de la submucosa y la seccin de sta con un asa trmica asistida con otros
dispositivos logrando obtener una muestra en uno o varios
trozos. RME se ha convertido en una herramienta de diagnstico y tratamiento importante en la evaluacin y manejo de las
neoplasias relacionadas con el BE.
Posteriormente se desarroll la Diseccin Endoscpica Submucosa (DES) que consiste en una tcnica de reseccin a travs
de las submucosa, que evita la reseccin por partes y permite
obtener una pieza nica de mayor tamao y con lmites verticales mejor definidos, mejorando la etapificacin a travs de la
histopatologa.
Comparado con la biopsia tradicional, la RME y DES permiten
una mejor caracterizacin histopatolgica, lo cual se ha atribuido a una muestra de tejido ms grande y con menor distorsin de la arquitectura.
Riesgos reportados para ambas tcnicas son: hemorragia en
0 a 46%, perforacin en 1 a 5% y estenosis de 2 a 88% de los
pacientes sometidos reseccin mucosa del segmento completo
(20). El riesgo se incrementa dependiendo del tamao de la
lesin resecada.
Es importante sealar que la mayora de los estudios de RME
para el tratamiento de EB han venido de un grupo de centros
muy especializados y no est claro que estos resultados puedan
ser duplicados. Adems, tumores recurrentes se desarrollan con
frecuencia despus de la terapia endoscpica, especialmente si
el epitelio de Barrett residual no se erradica. Basndose en estos
hallazgos, si se elige si la terapia endoscpica para los pacientes
con displasia o cncer temprano en el EB, parece razonable
intentar erradicar todo el epitelio de Barrett.

IV. Terapia de erradicacin endoscpica multimodal (TEEM)

La TEEM consiste en una combinacin de las opciones teraputicas descritas, como la RME de las lesiones visibles o

patrones anormales asociado a la erradicacin de la metaplasia

intestinal restante mediante el uso de tcnicas de ablacin de
la mucosa.
Se han descrito resultados de erradicacin completa en el 94,5%
y una respuesta completa a largo plazo en el 94,4%. Predictores de recurrencia de metaplasia intestinal despus de una
TEEM son EB largo, neoplasia multifocal, reseccin por partes,
pacientes que no recibieron terapia ablativa despus de una
respuesta completa inicial y la duracin de ms de 10 meses
para lograr respuesta completa (20).
Se recomienda que los pacientes con DAG y ADC intramucoso se
sometan a RME de lesin visible seguido por ARF al segmento de
EB restante para la erradicacin completa de metaplasia intestinal.
La eleccin de candidatos para TEEM se basa en la presencia y
grado de displasia que determina el riesgo futuro para el desarrollo de ADC esofgico. La TEEM ha demostrado ser segura y
eficaz en el tratamiento de la neoplasia relacionada con EB. Se
recomienda a los pacientes que desarrollan DAG y cncer intramucoso (20). ARF es la tcnica ablativa preferida despus RME
inicial de las lesiones visibles en el tratamiento de DAG y ADC
intramucoso. No hay evidencia clara de lo que pasa despus de
la ablacin. El nmero necesario a tratar para prevenir un cncer
se estima en 333 pacientes por ao. No est claro si los riesgos
de la terapia endoscpica son mayores que los beneficios de la
ablacin para reducir el ya bajo riesgo de ADC esofgico.
Una complicacin de cualquier TEEM es el desarrollo de metaplasia intestinal subescamosa, que contina poniendo al
paciente en riesgo de ADC. Pacientes sometidos a erradicacin
total de BE estn en riesgo de recurrencia de metaplasia intestinal (25%) y de displasia (alrededor del 10 -15% en los pacientes
sometidos a RFA) debido a estas razones, la TEEM lamentablemente, no elimina la necesidad de vigilancia.
Quimioprevencin
Los datos epidemiolgicos sugieren que la aspirina y otros
medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), que
inhiben la ciclooxigenasa (COX), pueden proteger contra el
desarrollo de EB, o en pacientes con EB establecido evitar el
desarrollo del cncer. La metaplasia intestinal especializada
aumenta la expresin de la COX y la inhibicin de la COX-2 ha
mostrado que tiene efectos antiproliferativos y proapoptticos
en lneas celulares de ADC de EB. No est claro que el alto costo
y los riesgos cardiovasculares de los COX-2 selectivos sean
justificados para su uso clnico de rutina. La combinacin de los
AINEs y las estatinas tambin parece proporcionar proteccin
adicional contra la progresin neoplsica en pacientes con EB
(5,22).

563

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 557-564]

CONCLUSIN
El EB sin complicaciones debe estar sujeto a seguimiento, en
donde la aparicin de displasia determina la utilizacin de
terapia principalmente ablativa. La presencia de neoplasia
maligna focal superficial requiere de la reseccin de la lesin

para su adecuado estudio histopatolgico. En estos casos el

tratamiento del EB residual es necesario. A pesar del xito de
estas terapias, los pacientes deben ser seguidos endoscpicamente en forma permanente, por el riesgo de reaparicin de su
enfermedad.

Los autores declaran no tener conictos de inters, en relacin a este artculo.

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