TIPS DE CIRUGIA PEDIATRICA

Apendicitis:
La secuencia tpica de los sntomas es: Anorexia Dolor en meso o
epigastrio Dolor en FID Afeccin en la marcha Fiebre Deterioro del
estado general
La cuenta leucocitaria por arriba de 15,000 cels/mm 3 sugiere perforacin
Una BH normal no descarta el diagnstico ni tampoco una cuenta menor de
15,000 leucos descarta la posibilidad de perforacin
A la E.F. el hallazgo ms prctico son los signos de irritacin peritoneal (Von
Blumberg o dolor a la descompresin o a la percusin)
Siempre realizar tacto rectal (diferirlo si lo va a ejecutar el cirujano)
El Dx. es clnico y el estudio imagenolgico ms frecuentemente utilizado es la
Rx. simple de abdomen. El USG tiene una sensibilidad mayor pero poca
especificidad. En caso de duda utilizar TAC
En el USG el dato de mayor utilidad es la imposibilidad para comprimir el
apndice.
Los principales Dx. Dif. Deben establecerse con GEPI, IVU y Adenitis
Mesentrica.
Invaginacin Intestinal:
El 95% de los pacientes son lactantes menores (4 a 10 meses de edad)
Solo en el 5% se encuentra un punto gua
El punto gua ms frecuente es el Divertculo de Meckel
En el cuadro clnico predominan las crisis de llanto (10 min) intercaladas con
periodos de reposo o somnolencia (20 a 30 min)
La hematoquezia como jalea de frambuesa aparece de manera espontnea o
al hacer tacto rectal.
A la E.F. puede encontrarse el signo de la morcilla
En el tacto rectal, si la invaginacin ha avanzado hasta el recto se puede sentir
el signo del hocico de tenca. Si el intestino invaginado protruye a travs del
ano puede confundirse con prolapso rectal
En la Rx. simple de abdomen se encuentra ausencia de aire en FID (se puede
trazar una lnea diagonal entre el CSD y la FII, las asas intestinales estn por
arriba de esa lnea, lo que equivale al signo de Dance)
En el USG puede indentificarse la imagen de diana o dona en un corte
transversal y en el longitudinal la imagen de pseudo-rin
La variedad ms frecuente es la ileo-clica, despus la ileo-ileal y por ltimo la
colo-clica
El diagnstico y tratamiento se establece con un Colon por Enema (reduccin
hidrosttica) o mediante la inyeccin de aire (reduccin neumtica)
El signo de la copa de champagne identifica la cabeza de la invaginacin

Los lactantes menores que se reinvaginan pueden volverse a tratar mediante

reduccin hidrosttica o neumtica. Los nios mayores que se reinvaginan
deben ser operados.
El Dx. Dif. debe establecerse con otras causas de obstruccin intestinal, en el
lactante menor la ms importante a descartar es malrotacin con vlvulos del
intestino medio.
Atresia Esofgica:
El polihidroamnios se presenta en casi el 100% de los casos
En el USG prenatal puede encontrarse burbuja gstrica pequea o ausente
La permeabilidad esofgica debe comprobarse pasando una sonda Fr. 10 12
Los signos habituales son la sialorrea, tos o regurgitacin inmediata de los
alimentos
El Dx. se hace mediante esofagograma con medio hidrosoluble llenando
solamente 1 o 2 espacios vertebrales, o con sonda marcada
En las Rx. traco-abdominales en los tipos I y II no hay aire en abdomen; en
los tipos III, IV y V si hay aire en abdomen.
El tipo ms comn es la tipo III, y le siguen en frecuencia la tipo V y la tipo I
Las malformaciones ms frecuentes son costo-vertebrales, cardiacas, anorectales, atresia intestinal (ms la duodenal) y forma parte del VACTER o
VACTERLi
Los tipos I y II generalmente requieren substitucin esofgica
Los tipos III y IV se corrigen con esofagoplasta de Cameron-Height
El abordaje es a travs del hemitorax derecho a menos que exista arco artico
a la derecha
La complicaciones postoperatorias ms frecuentes son ERGE, estenosis o
fuga de la anastomosis
Atresia Intestinal:
La ms frecuente de todas es la duodenal
Existe el antecedente de polihidroamnios en el 50% de los casos en las
duodenales y en el 25% de las yeyuno-ileales
Las manifestaciones inician desde el primer da de vida con distensin
abdominal y vmitos por lo general biliares
El estudio de gabinete ms til es la Rx. simple de abdomen
En la duodenal se ve el signo de la doble burbuja con ausencia de aire en el
resto del abdomen
El nmero de asas intestinales visibles aumenta conforme la obstruccin es
ms baja.
En las estenosis pueden verse asas dilatadas pero con aire distal aparente
hasta el hueco plvico
En la atresia ileal se puede practicar un colon por enema para buscar
microcolon
El tipo de atresia yeyuno-ileal ms frecuente es la III-a

Los tipos de atresia yeyuno-ileal que pueden resultar en sndrome de intestino

corto son los III-b y IV
Los diagnsticos diferenciales de la atresia duodenal son el pncreas anular y
la obstruccin duodenal por bandas de Ladd
Los diagnsticos diferenciales de la atresia ileal son el leo meconial y la
enfermedad de Hirschsprung (principalmente la variedad total) y malrotacin
intestinal sin vlvulus.
El tratamiento ideal en la atresia duodenal es la duodeno-duodenoanastomosis en diamante
El tratamiento ideal en la atresia yeyuno-ileal es la reseccin de la porcin
dilatada con anastomosis termino-oblicua

MARA:
La variedad ms frecuente en el hombre es la Malformacin Ano-rectal con
fstula recto-uretral bulbar, le sigue en frecuencia la MARA con fstula rectoprosttica y la ms rara es la recto-vesical
La variedad ms frecuente en la mujer es la MARA con fstula recto-vestibular,
le sigue en frecuencia la Cloaca
Las malformaciones ms frecuentes son la genito-urinarias y las esquelticas
(sacro), pero recordar que forma parte de la asociacin VACTER
De las gastrointestinales las ms frecuentes son la atresia esofgica y la
duodenal
Todas las MAR altas o intermedias requieren hacer una sigmoidostoma o
colostoma de bocas separadas
Las MAR bajas pueden repararse mediante anoplasta (o ARPSP limitada)
El tratamiento definitivo es con una Ano-recto-plasta-sagital-posterior.
La principal complicacin de los pacientes operados es el estreimiento.
Hernias Diafragmticas:
El defecto ms comn es el Postero-lateral o Hernia de Bouchdalek
El lado ms afectado es el izquierdo (aprox. 80%)
Se puede diagnosticar prenatalmente por la presencia de cmara gstrica o
asas intestinales en el trax
Al momento del nacimiento el paciente puede lucir normal, poco despus
desarrolla datos de insuficiencia respiratoria.
El estigma clnico ms importante es el abdomen en batea o escafoideo
(eskaphos = bote; eidos = forma)
En la EF del torax hay ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado y
ruidos peristlticos en su lugar
En la reanimacin no utilizar bolsa-vlvula-mascarilla. Intubar al paciente de
primera intencin y colocar sonda orogstrica (SOG)
En la Rx. toraco-abdominal se pueden ver imgenes qusticas en hemitorax
izquierdo o la SOG dentro del trax, y en los defectos derechos, herniacin del
hgado.

Recordar que en la Rx. traco-abdominal se debe buscar siempre la cmara

gstrica
La hernia de Bochdalek siempre se asocia a Malrotacin Intestinal
El pronstico de estos pacientes depende del grado de hipoplasia pulmonar, la
presencia de hipertensin arterial pulmonar y la asociacin de cardiopatas.
El tratamiento quirrgico es la plasta diafragmtica.
ERGE:
No confundir RGE con ERGE. El RGE es un evento fisiolgico normal que se
ve en pacientes de 1 a 9 meses de edad. En estos pacientes predomina la
regurgitacin con episodios de vmito ocasionales, pero no provoca afecciones
locales ni sistmicas.
El diagnstico de ERGE se establece cuando el RGE si produce lesiones o
afecciones locales o sistmicas (principalmente en peso y talla)
El signo ms frecuente del ERGE en los lactantes es la irritabilidad
El estudio de gabinete de mayor especificidad es la pH-metra esofgica
La SEGD es el estudio que se hace en primer lugar, da informacin
morfolgica, y aunado a endoscopa y toma de biopsia establece el Dx. en
cerca del 95% de los casos.
El tratamiento es mdico con posicin, dieta fraccionada, espesada, sin
irritantes, proquinticos, bloqueadores H2 o bloqueadores de bomba de
protones.
Las indicaciones quirrgicas principales son: falla al tratamiento mdico
supervisado (6 semanas); coexistencia de hernia hiatal, estenosis esofgica o
conato de muerte (crisis de apnea).
La tcnica ms utilizada es la funduplicacin de Nissen
El diagnstico diferencial debe establecerse con Hipertrofia Pilrica Infantil,
Obstruccin parcial del antro gstrico o duodeno proximal, alteraciones
metablicas (acidosis tubular renal)
Divertculo de Meckel:
Es el remanente onfalo-mesentrico ms comn
Se manifiesta por sangrado de tubo digestivo (STD) bajo o dolor abdominal
(diverticulitis)
Por lo general se manifiesta antes de los 2 aos de edad
Se localiza a 2 pies de la vlvula ileocecal
Tienen 2 tipos de mucosa ectpica: gstrica o pancretica
El diagnstico se establece con un Gammagrama con Tc 99
Cuando se manifiesta por STD su principal diagnstico diferencial debe
hacerse con duplicacin intestinal (tubular)
Cuando se manifiesta con dolor debe diferenciarse de una Apendicitis
El tratamiento consiste en la reseccin del divertculo junto con los segmentos
intestinales aledaos de 2 o 3 cms de largo a ambos lados y anastomosis T-T.

Hipertrofia Pilrica Infantil:

Es la causa de intervencin quirrgica abdominal ms frecuente en el RN.
Se presenta por lo general alrededor de las 3 semanas de vida, con predominio
en varones (4:1) y en primognitos
Se manifiesta por vmitos de contenido gstrico progresivos en frecuencia y
volumen hasta que se hacen a toda ingesta
A la E.F. puede llegarse a palpar la Oliva pilrica
En la actualidad el Dx. se hace mediante USG. Recordar que las medidas del
ploro son similares al nmero = 3.1416 (grosor de la pared de 3 mm o menor
de 4 mm; ancho 14 mm y largo 16 mm)
En caso de duda hacer SEGD en donde se ve el signo de la cola de ratn
La alteracin metablica que produce es una alcalosis metablica por prdida
de iones cloro
El Dx. Dif. ms frecuente es la ERGE y ms raramente una membrana antral
fenestrada
El tratamiento consiste en la Piloromiotoma de Ramstedd
Defectos de pared abdominal:
Recordar que el intestino regresa del celoma extraembrionario a la cavidad
celmica intra-embrionaria y se cierra la pared abdominal a la 12 semana de
gestacin.
La gastrosquisis es el resultado de un insulto vascular que provoca ruptura de
la pared abdominal que ya se haba cerrado, por lo general del lado derecho del
cordn umbilical
En el onfalocele, en cambio, el proceso de cierre de los pliegues ceflico,
caudal y los laterales no se completa y el cordn umbilical forma parte del saco
El saco que recubre al onfalocele est formado por amnios, gelatina de
Warthon y peritoneo
El defecto de la pared en la gastrosquisis mide menos de 4 cms y en el
onfalocele es mayor de 4 cms (4 a 10 cms)
La hernia del cordn es un defecto similar al onfalocele pero mide menos de 4
cms.
En la gastrosquisis las visceras que se hernan son por lo general huecas ( sin
embargo pueden encontrarse utero, ovarios y testculos)
En el onfalocele se hernan vsceras macizas junto con las huecas.
Principalmente el hgado.
El onfalocele se asocia ms frecuentemente a otras malformaciones,
primordialmente cardiacas; la gastrosquisis se asocia poco a otras
malformaciones y por lo general son atresias intestinales.
En la sangre materna pueden encontrarse niveles elevados de alfa-fetoprotena
Ambas entidades tienen siempre Malrotacin Intestinal

El tratamiento ideal, siempre que sea posible, es el cierre primario, si no puede

efectuarse debe colocarse una malla en forma de silo y hacer plicaturas
progresivas hasta lograr el cierre de la pared.
En los casos de onfalocele ntegro, en donde no se puede operar al paciente
se pueden hacer pinceladas con mercuro-cromo y sulfadiazina de plata o nitrato
de plata.
La causa ms frecuente de obstruccin postoperatoria es funcional
Enfermedad e Hirschsprung:
Se manifiesta ms frecuentemente como estreimiento que inicia desde la
poca de R.N.
Habitualmente hay falta de evacuacin de meconio durante las primeras 48 hrs
de vida y se observa distensin abdominal progresiva
La variedad ms frecuente es el Hirschsprung clsico en donde la afeccin es
del recto-sigmoides.
Otras variedades son el Hirschsprung de segmento corto que afecta una
porcin del recto, la de segmento largo que afecta desde el recto hasta el
ngulo esplnico del colon, la total que afecta todo el colon y el leon distal, y el
Hirschsprung universal que afecta ms alla del ileon e incluso todo el tubo
digestivo.
El diagnstico se sospecha mediante colon por enema que muestra una zona
de transicin habitualmente en el recto-sigmoides que corresponde a la
variedad clsica, ( en el total produce la imagen en signos de interrogacin)
El diagnstico definitivo se establece mediante biopsias de colon.
La complicacin ms frecuente es la enterocolitis
En los pacientes RN puede producir apendicitis
El tratamiento incluye la derivacin del colon mediante una colostoma sobre la
zona funcional del colon (determinada mediante biopsias); el descenso
transrectal del colon (pull throug) y el cierre de la colostoma.