Amd M3-B

Curso de apoyo al
AUTO-MANEJO EN DIABETES
Complicaciones agudas de la diabetes
Hipoglicemia
La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen
funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas
por la hiperglicemia como por la hipoglicemia.
Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el
sistema nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras que se
ha dejado a un lado al sistema nervioso central que tambin se ve afectado por
la diabetes.
Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada
que pretende la casi normalizacin de las cifras de glicemia, retrasa el
desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropata en pacientes
con diabetes tipo 1.
Por los beneficios de esta terapia insulnica se ha recomendado como
tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con diabetes
tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios
hipoglicmicos severos con convulsiones y perdida del estado de
conciencia es 3 veces mayor en comparacin con la terapia
convencional.
El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus
necesidades energticas, como la neurotransmisin, que es un proceso que
comprende la generacin de mensajes qumicos entre las clulas nerviosas.
Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de
la energa corporal en adultos y hasta el 50 % en los nios.
MODULO 3:
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
Los neurotransmisores en el sistema nervioso son de dos tipos,

1)
Los denominados
y
La diabetes
mellitus esexcitatorios
una enfermedad
que requiere para su manejo del buen
2)
Los
inhibitorios
La
inactivacin
de se
loslemensajes
excitatorios
e inhibitorios
efectaenpor
Hasta
el momento
ha dado una
gran importancia
a losse
cambios
el
protenas
especficas
que es
losdecir
transportan
fuera de
las sinapsis.
sistema nervioso
perifrico,
a la neuropata
diabtica,
mientrasDurante
que se
hipoglicemia
en central
el transporte
de neurotransmisores
ha dejado a unexiste
lado al insuficiencia
sistema nervioso
que tambin
se ve afectado por
excitatorios
la diabetes. que da lugar a dao cerebral.
La
se establece
cuando
la glicemia
a valores
Losdisfuncin
resultadoscerebral
del DCCT,
pusieron de
manifiesto
que la desciende
terapia intensificada
inferiores
a 54 mg/dl.
que pretende
la casi normalizacin de las cifras de glicemia, retrasa el
Existe
una
pequea
reserva de polmeros
de glucosa
clulas
desarrollo de las complicaciones
microvasculares
y la(glucgeno)
neuropata en
enlas
pacientes
gliales
que evita
el dao cerebral en los 4 5 minutos que siguen a una
con diabetes
tipo 1.
hipoglicemia grave. Despus de este periodo el paciente puede presentar
diferentes anormalidades clnicas que van desde trastornos en el
Por los beneficios
de esta terapia
se ha inconsciencia
recomendadoe como
comportamiento,
convulsiones
focales insulnica
o generalizadas,
incluso
tratamiento
de
eleccin
para
la
mayora
de
los
pacientes
con
diabetes
la muerte.
tipo
embargo
la frecuencia
severidad
de leve
los oepisodios
An
no 1,
estsin
claro
si los episodios
repetidosy de
hipoglicemia
moderada
hipoglicmicos
severos
con
convulsiones
y
perdida
del
estado
de
pueden dar lugar a disfuncin cerebral tarda.
conciencia
es
3
veces
mayor
en
comparacin
con
la
terapia
A pesar de que el Sistema Nervioso Central tiene una gran actividad metablica
esconvencional.
incapaz de almacenar energa y por lo tanto depende bsicamente de la
glucosa que llega de la circulacin sangunea.
El principal
combustible
el gasto
energtico
delclulas
cerebro
es la
comprende
la generacin
de para
mensajes
qumicos
entre las
nerviosas.
glucosa.
Aunque
el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de
MODULO 3:
El cerebro adulto consume alrededor de 80mg. por minuto. La glucosa es

transportada a travs de la barrera hematoenceflica por el transportador GLUT 1 y
al interior de las neuronas por el transportador GLUT 3. Los niveles de glucosa en el
cerebro corresponden al 30 % de los niveles en la circulacin sangunea. Los
msculos y el hgado pueden oxidar otros sustratos adems de la glucosa, como los
cidos grasos, cetonas y lactato que proporcionan energa durante hipoglicemia. En
cambio el cerebro solo puede utilizar glucosa como nica fuente de energa.
En estudios recientes se ha demostrado que en condiciones experimentales el
cerebro es capaz de utilizar otros sustratos energticos como los cuerpos cetnicos
(cido Beta hidroxibutrico) y el Lactato, sin embargo no sustituyen a la glucosa.
Durante hipoglicemia inducida por insulina (de manera semejante a la hipoglicemia
de personas tratadas con insulina) la concentracin de cuerpos cetnicos disminuye
por efecto de la hiperinsulinemia y el lactato no se incrementa sustancialmente. Por
lo tanto estos sustratos no pueden compensar la neuroglucopenia que ocurre
durante hipoglicemia.
Un aspecto importante es que el cerebro del nio puede transportar y utilizar la
glucosa de manera diferente al adulto y responder de manera diferente a un episodio
de hipoglicemia. El cerebro del nio puede ser ms flexible en utilizar otros sustratos
energticos como el lactato y los cuerpos cetnicos, sin embargo tiene la desventaja
de tener una menor cantidad de transportadores de glucosa que en el adulto.
La evidencia de que la terapia intensificada en personas con diabetes tipo 1
incrementa (3 veces) la frecuencia de hipoglicemia grave, ha limitado el uso de este
rgimen teraputico, que por otra parte, ha demostrado que retrasa el inicio y
progresin de las complicaciones microvasculares.
Curso de apoyo al
B
MODULO 3:
Hipoglicemia
Definicin de hipoglicemia
En
los libros dede
texto
clsicos
se define mentales
como Hipoglicemia
una concentracin
de
funcionamiento
complejas
actividades
que puedenaverse
afectadas
glucosa
por
debajo
de
50
mg/dl,
sin
embargo
la
liberacin
de
hormonas
contrarreguladoras
es evidente
con adescensos
modestos
Hasta el momento durante
se le hahipoglicemia
dado una gran
importancia
los cambios
en el de la
glicemia
por
debajo
de
los
valores
normales
postabsortivos,
es
decir
alrededor
sistema nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras que se de 65
mg/dl.
Estoa da
sentido
a adoptar
una definicin
fisiolgica
Cualquier
ha dejado
un lado
al sistema
nervioso
central que
tambindesehipoglicemia:
ve afectado por
descenso
en
la
concentracin
de
glucosa
por
debajo
de
70
mg/dl.
la diabetes.
DEFINICIN:
sangunea menor
70 mg/dl.
Con o sinretrasa
sntomas.
que
pretende laGlucosa
casi normalizacin
de lasdecifras
de glicemia,
el
Este
conceptotipo
no1.solo es importante desde el punto de vista fisiolgico sino tambin
con diabetes
desde el punto de vista prctico en el tratamiento de Diabetes tipo 1. Esto define
objetivos glicmicos (valores mnimos) seguros durante terapia intensificada.
Por hace
los beneficios
de la
esta
terapia insulnica
se ha recomendado
como
Hasta
poco tiempo
hipoglicemia
en los pacientes
con tratamiento
con insulina,
de eleccina para
la mayora
de los convencionales
pacientes con diabetes
setratamiento
atribua bsicamente
los factores
llamados
que condicionan
tipo 1, sin embargo
frecuencia
severidad
de los
episodios
hiperinsulinemia
absoluta ola relativa,
comoysucede
con dosis
excesivas
de insulina,
hipoglicmicos
condeconvulsiones
y perdida
estado de
ayuno
o irregular enseveros
la ingestin
alimento, al ejercicio
fsico,del
al consumo
de alcohol,
conciencia
es
3
veces
mayor
en
comparacin
con
la
terapia
etc.
Enconvencional.
los ltimos aos el anlisis de la epidemiologa de los episodios hipoglicmicos en
pacientes con diabetes tipo 1 ha demostrado que estos factores convencionales solo
El cerebro
normalmente
glucosa
como combustible primario para sus
son
responsables
de unaconsume
minora de
los casos.
necesidades
energticas,
como
la
neurotransmisin,
que esdeun
proceso
que
Esto ha llevado a que en la actualidad se ample el concepto
diabetes
tipo
1 no solo
comprende
la generacin
de mensajes
entre
lastambin
clulas caracterizada
nerviosas.
como
un estado
de deficiencia
absolutaqumicos
de insulina
sino
por
Aunque
el
cerebro
representa
solo
el
2%
del
peso
corporal,
consume
el
20
%
de
defecto o incapacidad en la respuesta hormonal que contrarresta la hipoglicemia
la energapor
corporal
en adultos y hasta el 50 % en los nios.
inducida
insulina.
CAUSAS.
CAUSAS CONVENCIONALES:
Aporte insuficiente de glucosa: ayuno.
Error en la dosificacin de insulina o
(secretagogos).
Aumento en el consumo de glucosa: ejercicio.
Consumo de bebidas alcohlicas.
Disminucin en la depuracin renal de insulina.
antidiabticos
orales
CAUSAS PARTICULARES:
Embarazo (1er. trimestre).
Menstruacin (disminucin progesterona)
CAUSAS NO CONVENCIONALES:
Insuficiencia autonmica:
Defecto en la glucorregulacin: Glucagon, Epinefrina.
Hipoglicemia sin alarma (unawareness).
Elevacin del umbral glicmico: hipoglicemia recurrente, control estricto
CAUSA: Exceso absoluto o relativo de insulina.
Exceso absoluto: Sobredosis de insulina o de hipoglicemiantes
orales.
Exceso relativo: Ayuno, ejercicio, insuficiencia renal, consumo de
alcohol...
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B
MODULO 3:
RESPUESTA TEMPRANA:
Hipoglicemia
Supresin de la secrecin de insulina.
Fisiologa
de
la
respuesta
a
hipoglicemia
Secrecin de Glucagon y Epinefrina:
Activacin de la Glucogenlisis.
Activacin de la Gluconeognesis.
por
hiperglicemia
por la hipoglicemia.
Enlapersonas
sincomo
diabetes
la respuesta ms temprana e
Liplisis.
Hasta
el momento
seelledescenso
ha dado una
importancia
a los
en el
importante
durante
de lagran
glucosa
sangunea
escambios
la
sistema
nervioso
a la neuropata
diabtica, mientras que se
supresin
de laperifrico,
secrecinesdedecir
insulina
por el pncreas.
RESPUESTA TARDA:
Secrecin de hormona de crecimiento y Cortisol.
la diabetes.
Los personas
resultadoscon
del diabetes
DCCT, pusieron
de con
manifiesto
quenola existe
terapiaeste
intensificada
En
y tratadas
insulina,
MECANISMO.
que
pretende
la
casi
normalizacin
de
las
cifras
de
glicemia,
mecanismo de retroalimentacin que suprima los niveles de insulinaretrasa el
1. La respuesta inicial y ms sensible a la hipoglicemia inducida por insulina en personas sin
desarrollo de
las complicaciones
microvasculares
y la neuropata
plasmtica
provenientes
de los depsitos
subcutneos.
Ademsen
la pacientes
diabetes es la supresin de la secrecin endgena de insulina por el pncreas, lo cual
con
diabetes
1.
presencia
detipo
anticuerpos
contra insulina prolonga la actividad
ocurre con descensos en la glucosa sangunea de 8 a 10 mg/dl. La consecuente
insulnica e impide una rpida recuperacin del estado hipoglicmico.
disminucin de la concentracin de insulina en la Circulacin Portal, favorece el incremento
EsPor
crucial
mantener las
de glucosa
por como
los beneficios
de concentraciones
esta terapia insulnica
se hasangunea
recomendado
en la produccin heptica de glucosa acentuada por la estimulacin de las hormonas
arriba
de un umbral
dado, para
la funcin
cerebro con
y deldiabetes
tratamiento
de eleccin
paramantener
la mayora
de los del
pacientes
contrarreguladoras.
organismo
Es por
que operan
diversos mecanismos
tipo 1, en
singeneral.
embargo
la esto
frecuencia
y severidad
de los episodios2. En respuesta a hipoglicemia todas las hormonas contrarreguladoras aumentan: Glucagon,
para
prevenir descensos
de con
la glucosa
sangunea
pueden
hipoglicmicos
severos
convulsiones
y que
perdida
del dar
estado de
Adrenalina, Hormona de crecimiento, Cortisol.
lugar
a deprivacin
glucosa
al cerebro.
Estos mecanismos
conciencia
es 3 de
veces
mayor
en comparacin
con la terapia
llamados
contrarreguladores son uno de los ms importantes
convencional.
El papel de cada una de estas hormonas est bien individualizado y de alguna manera difiere
sistemas homeostticos del cuerpo humano e incluyen:
de las otras. Por ejemplo:
a)
La liberacin
de hormonas
contrarreguladoras
y
El cerebro
normalmente
consume
glucosa como combustible
primario para sus
b)
La presentacin
de sntomas
especficos que informan
la
necesidades
energticas,
como la neurotransmisin,
que es una proceso
que El Glucagon y la Adrenalina son las hormonas contrarreguladoras tempranas
persona
que
est
ocurriendo
hipoglicemia
y
que
es
necesario
comprende la generacin de mensajes qumicos entre las clulas nerviosas. porque ejercen su actividad anti-insulina a los pocos minutos de la disminucin de la
tomar
para revertirla.
Aunque
el alimento
cerebro representa
solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de glucosa sangunea. En contraste los efectos del Cortisol y de la Hormona de
crecimiento son aparentes despus de ms tiempo.
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B
MODULO 3:
Hipoglicemia
El Glucagon tiene efectos solamente hepticos (inicialmente activa la

glucogenlisis y posteriormente la gluconeognesis).
La
tiene efectos
el hgado que
(semejantes
Glucagon)
y complejos
La Adrenalina
diabetes mellitus
es una en
enfermedad
requiere al
para
su manejo
del buen
efectos
extra
hepticos.
La
Adrenalina
suprime
la
utilizacin
de
glucosa
por el
msculo,
estimulan
la
liplisis
y
suprimen
la
secrecin
de
insulina
por
las
clulas
beta
ha demostrado
que la granaliberacin
de cidos
Hastadel
elpncreas.
momento Adems
se le hase
dado
una gran importancia
los cambios
en el
grasos
del
tejido
adiposos
durante
hipoglicemia,
aumenta
su
oxidacin
por se
el
sistema nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras que
msculo
senervioso
suprime central
la oxidacin
y utilizacin
la glucosa
ha dejadoy aalunmismo
lado altiempo
sistema
que tambin
se vede
afectado
por
en
ste
tejido.
Esto
facilita
una
mayor
disponibilidad
de
glucosa
para
el
Sistema
la diabetes.
Nervioso
Central.
Los resultados
del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada
Al
mismo
tiempo
aumento
del glicerol,
de de
la liplisis
(Triglicridos)
que pretende
la elcasi
normalizacin
de producto
las cifras
glicemia,
retrasa el
incrementa
la
gluconeognesis.
Los
cidos
grasos
aumentan
durante
hipoglicemia
en
respuesta
a
los
efectos
lipolticos
de
las
hormonas
contrarreguladoras, en especial de las catecolaminas y hormona de
crecimiento.
los beneficios
esta
terapia insulnica
recomendado
como
El Por
Cortisol
y Hormonadede
crecimiento
aumentanselahaproduccin
heptica
de
tratamiento
de eleccin
paraperifrica
la mayora
deglucosa.
los pacientes
con diabetes
glucosa
y suprimen
la utilizacin
de la
Es evidente
que estas
tipo
1, sin participan
embargo enlalafrecuencia
y severidad
de ms
los tarda
episodios
dos
hormonas
contra regulacin
de manera
que el
hipoglicmicos
severos
convulsiones
y perdida
estadoson
deel
Glucagon
y Adrenalina
y por locon
tanto,
es claro que entre
menosdel
eficientes
conciencia
es
3
veces
mayor
en
comparacin
con
la
terapia
Glucagon y la Adrenalina es ms severa la hipoglicemia, en comparacin con la
convencional.
deficiencia
de Cortisol y Hormona de crecimiento.
En diversos estudios se ha hecho evidente que las hormonas
El cerebro normalmente
consume
glucosa
como combustible
para sus
contrarreguladoras
se liberan
cuando
la glicemia
desciende aprimario
concentraciones
necesidades
energticas,
como
la
neurotransmisin,
que
es
un
proceso
alrededor de 65 mg/dl. y que los sntomas tanto autonmicos y que
de
comprende la generacin
mensajes
qumicosdesciende
entre las por
clulas
nerviosas.
neuroglucopenia
aparecendecuando
la glicemia
debajo
de 55
Aunque
cerebro
representa
2% del peso
corporal,
el 20 % de
mg/dl. elLa
funcin
cognitivasolo
seeldeteriora
cuando
la consume
glucosa plasmtica
la energa corporal
disminuye
abajo deen
50adultos
mg/dl. y hasta el 50 % en los nios.
Con las tcnicas de pinza o clamp euglicmico se ha estudiado la respuesta

contrarreguladora a hipoglicemia en individuos normales y en personas con
diabetes. Con este procedimiento se efectan reducciones graduales de la glicemia
de 90 a 50 mg/dl en pasos de 10 mg/dl en un periodo de 2 horas o en forma aguda.
En pacientes con control estricto, la magnitud de la respuesta de Epinefrina es 40 a
60 % menor en comparacin con personas sin diabetes, independientemente del
rpido descenso en la glicemia, la liberacin de Epinefrina ocurre a niveles bajos de
glicemia, alrededor de 50 mg/dl.
Tambin se observa retraso en la liberacin de otras hormonas como Cortisol,
Hormona de crecimiento y Norepinefrina y sin respuesta a Glucagon en pacientes
con terapia intensificada estricta. Es decir que se requiere de un mayor estmulo
hipoglicmico para que aparezcan los sntomas en pacientes estrictamente
controlados.
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B
Hipoglicemia
Este fenmeno se presenta a los 2 a 6 meses de terapia intensificada en

pacientes jvenes sin neuropata autonmica. Lo que quiere decir que la
incapacidad
para presentar
sntomas obedece
a la aclimatacin
al ambiente
La diabetes mellitus
es una enfermedad
que requiere
para su manejo
del buen
glicmico.
Esto
se
ha
observado
tambin
en
pacientes
con
insulinoma.
Existen
otros factores
adems
control metablico que pueden influir en la
por la hiperglicemia
como
por ladel
hipoglicemia.
respuesta
contrarreguladora,
como una
es lagran
edad,
ya que losaadolescentes
Hasta el momento
se le ha dado
importancia
los cambios tienen
en el
una
respuesta
temprana
y
exagerada
de
Epinefrina
en
comparacin
con se
el
adulto,
sinaembargo
irregularidades
en la que
dietatambin
y la exagerada
actividad
ha dejado
un lado allas
sistema
nervioso central
se ve afectado
por
fsica
contribuyen
a
una
mayor
frecuencia
de
hipoglicemia
grave.
la diabetes.
La activacin
Sistema
Nervioso de
Autnomo
que
la secrecin
que
pretende ladelcasi
normalizacin
las cifras
deincluye
glicemia,
retrasa el
de
Epinefrina,
sirve
de
alerta
o
alarma
a
los
pacientes
de
que
la
glucosa
sangunea
est
en
descenso.
Estas
manifestaciones
de
alarma
comprenden los sntomas clsicos de taquicardia, hambre y
sudoracin.
En individuos sin diabetes la sola respuesta a Epinefrina permite la
recuperacin de la hipoglicemia, aun cuando la secrecin de Glucagon sea
bloqueada por agentes como la somatostatina. Desafortunadamente tambin
en diabetes personas con diabetes tipo 1 se puede afectar adversamente esta
convencional.
lnea de defensa contra la hipoglicemia.
Una respuesta deficiente de Epinefrina se presenta comnmente en diabetes de
larga evolucin (neuropata autonmica) y no simplemente por la edad como lo
demuestra el hecho que la respuesta a Epinefrina es similar en pacientes sanos
de edad avanzada y en jvenes adultos sin diabetes.
MODULO 3:
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia en diabetes tipo 1

La diabetes
mellitus
una enfermedaden
quepersonas
requiere con
paradiabetes
su manejo
del1buen
Los
mecanismos
deesglucorregulacin
tipo
son
funcionamiento
de
complejas
actividades
mentales
que
pueden
verse
afectadas
diferentes a los de personas sin diabetes:
por Las
la hiperglicemia
como
por latipo
hipoglicemia.
1.
personas con
diabetes
1, carecen por definicin del mecanismo de
Hasta
el
momento
se
le
ha
dado
una
gran
importancia
a los cambios
en el
inhibicin de la secrecin de insulina
durante
hipoglicemia.
Esto significa
sistema
nervioso
perifrico,
es
decir
a
la
neuropata
diabtica,
mientras
que
se
que las personas con diabetes tipo 1 no pueden reducir la hiperinsulinemia
ha dejado
a un ladode
alla
sistema
nervioso
central de
queinsulina.
tambin
ve afectado por
portal despus
aplicacin
subcutnea
Enseconsecuencia
se
la diabetes.
bloquea el efecto de las hormonas contrarreguladoras en la liberacin de
Los glucosa
resultados
DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada
por del
el hgado.
La hiperinsulinemia
absoluta
o relativa es
causa en
quepacientes
inicia
desarrollo
de las complicaciones
microvasculares
y la la
neuropata
hipoglicemia
con
diabetes tipoen1.las personas con diabetes tipo 1.
2. Por
Enlos
la historia
natural
la diabetes
tipo 1 es comn
prdida de respuesta
beneficios
dede
esta
terapia insulnica
se halarecomendado
como
de
Glucagon
durante
hipoglicemia.
En
estos
pacientes
se
pierde
tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con diabetesla
capacidad
las clulas
alfa del pncreas
para secretar
en
tipo
1, sin de
embargo
la frecuencia
y severidad
de losGlucagon
episodios
respuesta a hipoglicemia
partirconvulsiones
del 2 al 5 aos
evolucin
la mayora
hipoglicmicos
severos acon
y de
perdida
del en
estado
de
de
los
pacientes.
Se
conserva
sin
embargo
la
respuesta
de
Glucagon
conciencia es 3 veces mayor en comparacin con la terapia a
otros estmulos o secretagogos. Este defecto es irreversible.
convencional.
ausencia
de respuesta
a Glucagon,
la Epinefrina
es laprimario
hormona
ms
ElEn
cerebro
normalmente
consume
glucosa como
combustible
para
sus
importante
para
promover
la
recuperacin
de
la
cada
de
la
glucosa
sangunea.la generacin
Cuando se
ha perdido
la respuesta
del
comprende
de mensajes
qumicos
entre las temprana
clulas nerviosas.
Glucagon
la
respuesta
inicial
corre
a
cargo
de
la
Adrenalina.
MODULO 3:
Desafortunadamente las personas con diabetes tipo 1, tambin pueden presentar

respuestas reducidas de Adrenalina, especialmente cuando la diabetes es de larga
duracin. Es evidente que las personas con diabetes tipo 1, con defecto combinado
de Glucagon y Adrenalina tienen un alto riesgo de hipoglicemia grave.
El bloqueo en las respuestas de Adrenalina y Glucagon es en gran parte, debido al
antecedente de hipoglicemia iatrognica recurrente, especialmente en personas
con diabetes tipo 1 de poca duracin.
En virtud de que el cerebro es casi exclusivamente dependiente de la glucosa de la
circulacin sangunea para cubrir sus necesidades energticas, no es sorprendente
que tenga un papel importante en la deteccin de hipoglicemia en la respuesta
contrarreguladora para su proteccin.
En estudios experimentales se ha demostrado que manteniendo los niveles
normales de glucosa en la circulacin cerebral por medio de infusin de glucosa en
las cartidas y arterias vertebrales durante hipoglicemia sistmica, se reduce la
respuesta contrarreguladora.
Se ha sugerido la hiptesis de que un umbral glicmico bajo para la respuesta
contrarreguladora es causado por hipoglicemia recurrente que a su vez da lugar a
un incremento reciproco en el transporte de glucosa a travs de la barrera
hematoenceflica.
En animales de experimentacin a quienes se induce hipoglicemia recurrente se
aumenta la eficiencia de las clulas cerebrales para captar glucosa y de esta
manera induce cambios en la respuesta contrarreguladora de manera semejante a
la que se observa en pacientes con terapia intensificada.
Curso de apoyo al
B
MODULO 3:
Hipoglicemia
Umbrales
cerebrales de respuesta a hipoglicemia
Los
umbrales de
contrarreguladora
son
fijos, ya
queafectadas
varan de acuerdo al
funcionamiento
deestimulacin
complejas actividades
mentalesno
que
pueden
verse
antecedente
del
grado
de
control
glicmico.
Las
personas
con
insulinoma
o con hipoglicemia
crnica
tipo1),una
se gran
asocian
con umbrales
elevados,enesel decir que la
Hasta elrecurrente
momento (Diabetes
se le ha dado
importancia
a los cambios
respuesta
contrarreguladora
y
los
sntomas
de
hipoglicemia
con
sistema nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientrasse
quepresentan
se
concentraciones
ms
bajas denervioso
glicemia
que en
normales.
Por por
lo contrario las
ha dejado a un lado
al sistema
central
quepersonas
tambin se
ve afectado
personas
con
hiperglicemia
crnica
por
pobre
control
de
la
diabetes
tienen
un
umbral bajo,
la diabetes.
es
que del
lasDCCT,
respuestas
se presentan con
Los decir
resultados
pusieroncontrarreguladora
de manifiesto queyla sintomtica
concentraciones
de
glucosa
ms
altas
que
en
personas
normales.
con
tipola
1.presencia de sntomas de hipoglicemia depende del antecedente
Asdiabetes
entonces,
del grado de control de la diabetes. Las personas que han tenido episodios diarios
de
esde
probable
que no
reconozcan
que
han tenido hipoglicemia
por
Porhipoglicemia,
los beneficios
esta terapia
insulnica
se ha
recomendado
como
falta
de sntomas.
Cuando
la hipoglicemia
selos
previene
por varios
das, se recupera
tratamiento
de eleccin
para
la mayora de
pacientes
con diabetes
la
capacidad
de
manifestar
los
sntomas
de
hipoglicemia.
Desde
hace mucho tiempo se ha descrito que el inicio de la sintomatologa de hipoglicemia
convencional.
no solo depende de la extensin y rapidez del descenso en la glicemia, sino tambin del
grado
de control
glicmico.
De tal glucosa
manera como
que elcombustible
nivel de glicemia
al que
El cerebro
normalmente
consume
primario
parase
suspresentan los
sntomas
es
mayor
en
personas
con
hiperglicemia
e
incluso
una
reduccin
sbita
necesidades energticas, como la neurotransmisin, que es un proceso que de un nivel
alto
a uno normal,
desencadena
la sintomatologa
premonitoria
de hipoglicemia.
comprende
la generacin
de mensajes
qumicos entre
las clulas
nerviosas. Cuando el
paciente
se
acostumbra
a
niveles
normales
(terapia
intensificada)
Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 %eldeumbral para
desencadenar
los sntomas
esyms
bajo.
la energa corporal
en adultos
hasta
el 50 % en los nios.
Con el desarrollo de la terapia insulnica intensificada con dosis mltiples

o con bombas porttiles para infusin continua de insulina se ha hecho
aparente que en pacientes bien controlados los sntomas de hipoglicemia
se presentan con niveles bajos de glicemia, lo que indica que el umbral
glicmico para desencadenar la respuesta contrarreguladora desciende a
valores subnormales.
De hecho, el control estricto de la glicemia, el defecto de
Glucagon y Epinefrina y la hipoglicemia sin alarma forman un
conjunto de entidades que se engloban en la denominacin de
hipoglicemia por insuficiencia autonmica.
SINTOMATOLOGA
Neurognica o autonmica:
Colinrgica
(Acetilcolina
Neuronas
post
ganglinicas
parasimpticas.)
Adrenrgica (Epinefrina Mdula suprarrenal y Nor Epinefrina:
Neuronas post ganglinicas sistema nervioso cromafn).
Neuroglucopenia:
Deprivacin neuronal de glucosa.
Curso de apoyo al
B
MODULO 3:
Hipoglicemia
MANIFESTACIONES:
Sin patrn: Neurognicas y de neuroglucopenia concomitantes.
Neuroglucopenia
precede
a sntomasque
neurognicos.
La diabetes
mellitus es
una enfermedad
requiere para su manejo del buen
Sin
sntomas
adrenrgicos
(unawareness).
Sintomatologa
particular.
por Idiosincrasia:
la hiperglicemia
como por la hipoglicemia.
Tradicionalmente
los sntomas
hana dividido
en: diabtica, mientras que se
sistema nervioso perifrico,
es se
decir
la neuropata
la diabetes.
convencional.
DIAFORESIS, HAMBRE Y HORMIGUEO son sntomas que se presentan a
El
cerebro
normalmente
consume
glucosapero
como
combustiblecon
primario
para sus
pesar
de bloqueo
alfa y beta
adrenrgico,
desaparecen
el bloqueo
necesidades
energticas,
como
la
neurotransmisin,
que
es
un
proceso
que
con atropina, lo que indica que son producidos por la Acetilcolina.
comprende
la generacin
de mensajes colinrgicos
qumicos entre
las clulas
nerviosas.
As se ha establecido
que mecanismos
median
un importante
Aunque
el
cerebro
representa
solo
el
2%
del
peso
corporal,
consume
el
20 % de
componente de los sntomas de alarma.
La hipoglicemia recurrente induce una adaptacin que permite mantener

una captacin normal de glucosa con reduccin en el umbral de
respuesta contra reguladora durante hipoglicemia, dando lugar a la
hipoglicemia sin alarma. Lo que por otra parte aumenta el riesgo de
hipoglicemia grave con convulsiones e inconsciencia.
Se han descrito tambin, aunque slo para fines de sistematizacin, diferentes
etapas de la hipoglicemia:
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
MODULO 3:
Estudios en animales sugieren que la respuesta contra reguladora

se activa a travs del hipotlamo ventromedial que posee clulas
La diabetes mellitus
es una enfermedad
requiere
para su manejo del buen
glucosensibles
que median
la respuestaque
contra
reguladora.
La evidencia disponible hasta el momento indica que la prdida de los sntomas de hipoglicemia
funcionamiento
complejas
actividades
pueden verse
afectadas
Los pacientesdebien
controlados
sonmentales
menos que
vulnerables
a
y de la respuesta contra reguladora resulta en gran parte (aunque no totalmente) del antecedente
por la hiperglicemia
porhipoglicemias
la hipoglicemia.
disfuncin
cerebral como
durante
leves y moderadas a
deel hipoglicemia frecuente. La meticulosa prevencin de hipoglicemia permite recobrar
Hasta el momento
le ha dadocon
unatratamiento
gran importancia
a los cambios en
diferencia
de los sepacientes
convencional
la respuesta a Glucagon y mejora o normaliza la respuesta de la Adrenalina.
sistema nervioso
perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras queligeramente
se
pobremente
controlados.
En
animales
de experimentacin se ha demostrado que la hipoglicemia crnica aumenta el
ha dejado
a un lado
sistema
que tambin
se ve
La
observacin
deal que
la nervioso
terapia central
intensificada
conduce
a afectado por
transporte de glucosa al cerebro, mientras la hiperglicemia crnica reduce este transporte. En
la diabetes. para reconocer la respuesta hipoglicemia por
incapacidad
humanos la hipoglicemia prolongada aumenta la extraccin fraccionada de glucosa de la
Los resultados
DCCT, simptica,
pusieron de
manifiesto
que la terapia
alteracin
en la del
respuesta
constituye
un problema
para intensificada
sangunea. As entonces el transporte de glucosa al cerebro es influenciado por el
que pacientes
pretende la
casiclnicos,
normalizacin
de las
cifras de
el
los
y los
as como
el hecho
de glicemia,
que la retrasacirculacin
antecedente
de la concentracin prevalente de glucosa sangunea. La hipoglicemia acelera la
desarrollo de recurrente
las complicaciones
microvasculares
y la neuropata
hipoglicemia
moderada
puede ser el punto
de partida en pacientes
entrada de glucosa al cerebro, por lo que durante hipoglicemia subsecuente el cerebro es menos
con diabetes
tipo 1. graves, nos lleva a que se deben evitar estos
para
hipoglicemias
neuroglucopnico y por lo tanto no genera la respuesta contrarreguladora y los sntomas
episodios sin perjudicar el control glicmico.
autonmicos de alarma.
Esto
no beneficios
es fcil de
deesta
lograr
las se
caractersticas
Por los
terapiadadas
insulnica
ha recomendado como
La terapia intensificada que pretende casi normoglicemia, hace prcticamente inevitable que se
farmacodinmicas
de las insulinas
para uso
clnico,
que no
tratamiento de eleccin
para la mayora
de los
pacientes
con diabetes
presente hipoglicemia con frecuencia, dada la imperfeccin de la farmacodinamia de las insulinas
permiten
el perfil de
insulinemiaydeseveridad
los individuos
sin episodios
tipo 1,simular
sin embargo
la lafrecuencia
de los
para remplazar la deficiencia de insulina en personas con diabetes Tipo 1.
diabetes,
especialmente
cuando
el rgimen
hipoglicmicos
severos
conutilizan
convulsiones
y convencional
perdida del estado La
de hipoglicemia repetida acelera el transporte de glucosa cerebral, esto da lugar a la situacin de
deconciencia
insulina.
es 3 veces mayor en comparacin con la terapia
bajas concentraciones de glucosa sangunea (hipoglicemia), pero con concentraciones normales
Unconvencional.
mayor acercamiento a los perfiles de insulinemia fisiolgicos se
o casi normales en el cerebro. En estas condiciones el cerebro responde a hipoglicemia, porque
obtiene con dosis mltiples o por medio de bombas de infusin de
no hay neuroglucopenia (glucosa baja en el cerebro). Esto explica la preservacin de la funcin
insulina,
con
ajustes en las
dosis de
acuerdo
a los
resultadosprimario
de
El cerebro
normalmente
consume
glucosa
como
combustible
paracognitiva
sus
durante concentraciones bajas de glucosa.
un
monitoreo energticas,
frecuente de como
la glicemia
pesar de esto y en
contacto
necesidades
la neurotransmisin,
que
es un proceso Es
quenecesario mencionar que el mecanismo de tolerancia a bajas concentraciones de glucosa se
frecuente
con
paciente, el
de hipoglicemia
se aumento
3 nerviosas.
comprende
la el
generacin
deriesgo
mensajes
qumicos entre
las clulas
puede sobrepasar y dar lugar a la presentacin sbita de disfuncin cerebral (estupor,
veces
enellos
pacientes
con tratamiento
del DCCT.
Aunque
cerebro
representa
solo el 2%intensificado
del peso corporal,
consume el 20 %inconsciencia
de
convulsiones).
Hipoglicemia sin sntomas de alarma
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
Tratamiento
La tratamiento
diabetes mellitus
una enfermedad
requiere para
su manejo
del buen
El
de la es
hipoglicemia
debe que
establecerse
en base
a las cifras
de
funcionamiento
de
complejas
actividades
mentales
que
pueden
verse
afectadas
glucosa, CON O SIN SNTOMAS.
por inicia
la hiperglicemia
la hipoglicemia.
Se
tomando 20como
- 30 por
gramos
de hidratos de carbono, a los 15 minutos se
Hasta
el
momento
se
le
ha
dado
gran importancia
a los
cambios en el
mide la glucosa y si la cifra es < de una
100 mg/dl,
se repite este
paso.
sistema
nervioso
perifrico,
es
decir
a
la
neuropata
diabtica,
mientras
se
Cuando el paciente sabe que su prxima comida ser consumida de 1 a 2que
horas
ha dejadode
a un
lado
al sistemalanervioso
queuna
tambin
se veadicional
afectadoapor
despus
ese
momento,
opcin central
es tomar
colacin
lo
la
diabetes.
programado.
Los resultados
del DCCT,
pusieron
manifiesto que la terapia esto
intensificada
Existe
una situacin
conocida
comodePSEUDOHIPOGLICEMIA,
sucede
que
pretende
la
casi
normalizacin
de
las
cifras
de
glicemia,
retrasa
cuando hay cifras entre 70 - 120 mg/dl., en este caso se deben consumir
de 5el
a
desarrollo
de
las
complicaciones
microvasculares
y
la
neuropata
en
pacientes
10 gms. de hidratos de carbono para evitar que la disminucin de glucosa
contine.
GUA
DE TRATAMIENTO.
Por GENERAL
los beneficios
de esta terapia insulnica se ha recomendado como
tratamiento
Hipoglicemia
leve
- moderada:
10 gms. de
de los
hidratos
de carbono
por cada
de eleccin
para la mayora
pacientes
con diabetes
10
Kg
de
peso
=
Aumenta
glicemia
72
mg
/
dl.
hipoglicmicos
Hipoglicemia grave:
Solucin
glucosada al 30%,
pasar del
IV 1estado
2 ml. de
por
severos
con convulsiones
y perdida
kilogramo
de
peso
(se
toma
solucin
glucosada
al
50%
y
se
agregan
40
ml.
de agua para administracin endovenosa. Cada 100 ml. de solucin
convencional.
aportarn 30 gramos de glucosa (30%) y se administra de 1 a 2 ml. por kilo
de peso)
El cerebro
normalmente consume glucosa como combustible primario para sus
Hipoglicemia
grave: Glucagon
subcutneo.
necesidades
energticas,
que es un proceso que
MODULO 3:
MANEJO CON GLUCAGON SUBCUTNEO

En bebs de 6 meses a 3 aos de edad se administra 0.25 mg. ( de la mpula
de glucagon).
Para nios de 3 a 5 aos de edad o menos de 20kg de peso: se inyectan 0.50
mg. que corresponde a la mitad del glucagon contenido en el envase. ( cc).
Pacientes nios con ms de 20kg de peso, mayores de 5 aos hasta adultos
utilizan 1 mg., es decir, el contenido total de la preparacin de glucagon en el
envase. (1cc.)
Sospecha de hipoglicemia nocturna

Eventualmente hay riesgo de presentar hipoglicemia durante la noche, la manera
cmo podemos identificarla es notando inquietud durante el sueo, el paciente se
mueve ms de lo habitual cambiando constantemente de posicin y refiere la
presencia de pesadillas o terrores nocturnos. Puede presentarse tambin
diaforesis. Cuando despierta, generalmente se queja de dolor de cabeza y su
glicemia se encuentra normal o baja antes de desayunar.
El fenmeno somogy
Esta condicin se refiere a la presencia de Hiperglicemia post hipoglicemia, como
respuesta al efecto de las hormonas glucorreguladoras. Generalmente se presenta
en pacientes con terapia a base de insulina de accin rpida.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
Situacin
emocional
La diabetes
mellitus
es una enfermedad
que requiere
su manejo
del buen
Otra
situacin
que acompaa
a la hipoglicemia,
es la para
dinmica
emocional
que
funcionamiento
de
complejas
actividades
mentales
que
pueden
verse
afectadas
envuelve, los pacientes llegan a experimentar sensaciones a veces sbitas y
por la
hiperglicemia
poryla
hipoglicemia.
que
interfieren
con elcomo
control
con
el manejo de la hipoglicemia.
Hasta
el
momento
se
le
ha
dado
granconfundirse
importanciaa alaslos
cambios enque
el
La hipoglicemia tiene sntomas queuna
pueden
sensaciones
sistema
nervioso
perifrico,
es
decir
a
la
neuropata
diabtica,
mientras
que
se
se presentan en una crisis de fobia. (Palpitaciones, diaforesis, temblor,
ha dejado a un
lado alrespiracin
sistema nervioso
central
que tambin se
ve afectado
por
hormigueo,
mareos,
agitada,
entumecimiento,
tensin
muscular,
la
diabetes.
boca seca, dificultad para tragar, entre otros)
Los resultados
DCCT,tambin
pusieronlosdesentimientos
manifiesto que
intensificada
Adems
de los del
sntomas
que laseterapia
presentan
generan
que
pretende
la
casi
normalizacin
de
las
cifras
de
glicemia,
retrasa el
temor y ansiedad (sensacin inminente de muerte o de prdida de consciencia,
desarrollo
microvasculares
y la neuropata
pacientes
temor
al rechazo
o a poner en evidencia
su condicin,
prdida deen
control
y de
con
diabetes
tipo
1.
seguridad). Es necesario que el paciente se conozca y que aprenda a manejar
esta ansiedad, pues puede llegar a afectar la funcin cognitiva (el miedo
paraliza),
cambios
el estado
de nimo
(irritabilidad,
pesimismo),
Por los provocar
beneficios
de estaenterapia
insulnica
se ha
recomendado
como
tambin
se
ven
alterados
los
comportamientos
y
actitudes
de
automanejo,
tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con diabeteslo
que
puede
limitar
el buen control
de la diabetes.
tipo
1, sin
embargo
la frecuencia
y severidad de los episodios
Los
pacientes
deben
aprender
a
identificar
losy sntomas
y a estado
manejardela
hipoglicmicos severos con convulsiones
perdida del
hipoglicemia
y
llevar
consigo
lo
necesario
para
prevenir
o
tratarla
sitios
conciencia es 3 veces mayor en comparacin con la en
terapia
pblicos,
en viajes, traslados largos, fiestas, manejo de vehculos o maquinaria),
convencional.
as como a informar a las personas que forman parte de su entorno tales como
escuela,
clases consume
extraescolares,
novio (a) para
que para
tambin
El cerebrotrabajo,
normalmente
glucosaamigos,
como combustible
primario
sus
conozcan
la
situacin
y
sepan
cmo
manejarse
ante
una
hipoglicemia.
MODULO 3:
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
Como conclusin podemos decir que TODOS LOS PACIENTES QUE

UTILIZAN INSULINA PARA SU MANEJO DEBEN SER ADVERTIDOS DE QUE
LA
INCIDENCIA
DE es
HIPOGLICEMIA
GRAVE
AUMENTA
MAYOR
La diabetes
mellitus
una enfermedad
que requiere
paraCONFORME
su manejo del
buen
ES
NIVEL
DE
CONTROL
GLICMICO
Y
DE
QUE
ESTOS
PROBLEMAS
SE
DEBEN
A
LAS
LIMITACIONES
DEL
TRATAMIENTO
Y
NO
NECESARIAMENTE
FALLAS
O ERRORES
DE LOS PACIENTES
O DEenSUS
Hasta el momento seAle
ha dado
a los cambios
el
MDICOS.
Los
pacientes y sus familiares deben saber que pueden perder los signos y
la diabetes.
sntomas
autonmicos
de hipoglicemia
previamente
servan
de aviso y
Los resultados
del DCCT,
pusieron de que
manifiesto
que lales
terapia
intensificada
que
pueden
ser
remplazados
por
los
sntomas
de
neuroglucopenia
que
deben
que pretende la casi normalizacin de las cifras de glicemia, retrasa
el
ser
tratados
de
inmediato.
(Somnolencia,
dificultad
en
la
concentracin,
cambios
en
personalidad,
conladiabetes
tipo 1. visin doble.)
Se hace evidente la necesidad de educacin al paciente y familiares en la
Por los beneficios
depreventivas
esta terapiayinsulnica
ha la
recomendado
identificacin,
medidas
el manejosede
hipoglicemiacomo
en las
tratamiento
de hipoglicmicas.
eleccin para la mayora de los pacientes con diabetes
diferentes
etapas
1, sin embargo
la frecuencia
y severidad
de los episodios
tipo
La regularidad
en la dieta
y en sus colaciones
y la ingestin
de alimento
hipoglicmicos
convulsiones
y perdida
dellos
estado
dede
cuando se haceseveros
ejerciciocon
extra,
y antes de dormir
cuando
valores
conciencia
es
3
veces
mayor
en
comparacin
con
la
terapia
glicemia son menores a 120 mg/dl. etc.)
convencional.
Tratamiento correcto de hipoglicemia para evitar rebotes hiperglicmicos.
La motivacin del paciente, sobre todo el de larga evolucin, para adherirse
El cerebro
normalmente
consume
glucosa
como
a un monitoreo
frecuente
como
gua para
lacombustible
teraputica primario
dietaria, para
ajustesus
de
necesidades
energticas,
como
la
neurotransmisin,
que
es
un
proceso
que
insulina y actividad fsica.
Aunque
solocon
el 2%
peso corporal,
consume
el 20 % de
El
apoyoely cerebro
contactorepresenta
regular y fcil
sudel
mdico,
son importantes
componentes
la energa
enmanera
adultos regular
y hastasu
el esquema
50 % en los
para
llevar corporal
a cabo de
de nios.
tratamiento.
MODULO 3:
Educacin en hipoglicemia
RESUMEN DE CONCEPTOS:
En personas con diabetes, la hipoglicemia se define como un valor de glucosa
sangunea menor a 70 mg/dl, originado por exceso absoluto o relativo de
insulina (dosis de insulina o antidiabticos superior a los requerimientos,
ingesta insuficiente de alimento, actividad fsica).
Por lo general la hipoglicemia se clasifica como moderada o grave, que no se
relacionan con ningn valor de glucosa sangunea en particular. La
hipoglicemia moderada es aquella en la que el paciente es capaz de tratarla
sin ayuda de otras personas. La hipoglicemia grave es aquella en la que se
requiere de la intervencin de otras personas para su tratamiento
(Neuroglucopenia = Niveles bajos de glucosa en las clulas del sistema
nerviosos central que no permiten su funcionamiento normal).
Tanto la hipoglicemia moderada como la grave pueden dar a lugar a
consecuencias indeseables. Hipoglicemia moderada puede significar que se
est en camino de hipoglicemia grave.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
MODULO 3:
HIPOGLICEMIA SIN SNTOMAS. Este tipo de hipoglicemia como su nombre lo indica no se

acompaa de sntomas y solo se identifica durante el monitoreo de la glucosa sangunea.
La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buenHipoglicemia sin sntomas es comn en pacientes con terapia intensificada, que pretenden
MANIFESTACIONES DE HIPOGLICEMIA MODERADA.
funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadascifras de glucosa sangunea muy cercanas a lo normal. La ausencia de sntomas es el
Estos se presentan en consecuencia de la liberacin de
resultado de una disminucin en la capacidad de respuesta de la epinefrina y norepinefrina a
epinefrina, norepinefrina y acetilcolina, por lo tanto se pueden
Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en ella hipoglicemia favorecida por hipoglicemia recurrente. La ausencia de manifestaciones de
dividir en Adrenrgicos y Colinrgicos.
sistema nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras que seneuroglucopenia se ha explicado por un aumento en la capacidad de transporte de la glucosa
Sntomas adrenrgicos: Temblor fino, palpitaciones,
ha dejado a un lado al sistema nervioso central que tambin se ve afectado porsangunea al sistema nervioso central, cuando los pacientes presentan hipoglicemias
ansiedad, nerviosismo, debilidad, palidez hormigueo
la diabetes.
frecuentes (mecanismo de adaptacin).
alrededor de la boca.
Sntomas colinrgicos: Sudoracin fra, hambre, ansiedad.
el
HIPOGLICEMIA
Y CAMBIOS EN LA PERSONALIDAD.
Adems de los sntomas adrenrgicos y de neuroglucopenia algunos pacientes muestran cambios
Cada persona responde manera particular a los descensos en la
en el comportamiento durante hipoglicemia. Estos cambios varan desde sensacin de ansiedad,
glucosa sangunea. Algunos por ejemplo, presentan sntomas
tensin, irritabilidad, beligerancia (probablemente por efecto de la liberacin de epinefrina) hasta
floridos con valores de 60 mg/dl, mientras que otros no presentan
mareo y aturdimiento (probablemente por neuroglucopenia).
manifestaciones
con 50
Por lo tanto
es importante
que los
Por los beneficios
demg/dl.
esta terapia
insulnica
se ha recomendado
como
pacientes
aprendan
a identificar
sntomas.de los pacientes con diabetes
tratamiento
de eleccin
parasus
la mayora
HIPOGLICEMIA NOCTURNA.
La hipoglicemia durante la noche generalmente es asintomtica o no identificada, sin embargo, es
hipoglicmicos
MANIFESTACIONES
DEcon
HIPOGLICEMIA
severos
convulsiones GRAVE:
y perdidaEstas
del estado de
potencialmente inductora de hipoglicemia grave o de hipoglicemia asintomtica durante el da.
manifestaciones
la falta en
de glucosa
en las clulas
conciencia
es 3resultan
vecesdemayor
comparacin
con la terapia
La causa ms frecuente de hipoglicemia nocturna es el pico de mayor actividad de la insulina
del sistema nervioso central cerebro:
convencional.
durante la primera mitad de la noche. Esto sucede frecuentemente cuando se administra insulina
Confusin mental, desorientacin, incoordinacin motora,
de accin intermedia y de accin rpida antes de la cena. La administracin de insulina intermedia
lenguaje
lento o arrastrado,
visin borrosa,
cambios en
el
El cerebro
normalmente
consume glucosa
como combustible
primario
para sus
antes de dormir en lugar de antes de cenar, reduce el riesgo de hipoglicemia nocturna.
comportamiento,
concentracin, somnolencia,
necesidades
energticas,falta
comodela neurotransmisin,
que es un proceso que
Otra causa es el ejercicio intenso durante la tarde, que agota las reservas hepticas de glucosa
PERDIDA
DEL CONOCIMIENTO
CONVULSIONES.
comprende
la generacin
de mensajes Yqumicos
entre las clulas nerviosas.
(glucgeno) que no se restituyen suficientemente con los alimentos de la cena (Hipoglicemia
tarda).
RESPUESTA NORMAL A LA HIPOGLICEMIA.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
SNTOMAS MS COMUNES DE HIPOGLICEMIA.
Taquicardia.
La diabetes
mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen
Dificultad
para
funcionamiento
de concentrarse.
complejas actividades mentales que pueden verse afectadas
tensin
por Nerviosismo,
la hiperglicemia
comoemocional.
por la hipoglicemia.
Temblor
fino.
Incoordinacin
motora. es decir a la neuropata diabtica, mientras que se
sistema
nervioso perifrico,
la diabetes.
RESPUESTA
A LA
HIPOGLICEMIA.
Los resultadosNORMAL
del DCCT,
pusieron
de manifiesto que la terapia intensificada
En
tienen
diabetes elde
descenso
en la
sangunea
quepersonas
pretendeque
la no
casi
normalizacin
las cifras
deglucosa
glicemia,
retrasa el
por
debajo
de
lo
normal
da
lugar
a
un
conjunto
de
respuestas
hormonales
para
compensar
con diabetes
tipo y1.evitar que la glucosa descienda fuera de los lmites de
seguridad, es decir evitan que la glucosa sangunea descienda a menos de
70 mg/dl. El conjunto de respuestas hormonales se denomina
glucorregulacin.
de eleccin para
la mayora
de losbien
pacientes
con durante
diabetes
Latratamiento
respuesta glucorreguladora
tiene
una secuencia
establecida
1, sin
embargo
la glucosa
frecuencia
y severidad de los episodios
el tipo
descenso
progresivo
de la
sangunea:
es 3 sangunea
veces mayor
envalores
comparacin
terapia
1. conciencia
Cuando la glucosa
alcanza
por debajo con
de 80 la
mg/dl,
se
convencional.
suprime la secrecin pancretica de insulina.
2. El descenso de la glucosa sangunea alrededor de 70 mg/dl, activa la
El cerebro
normalmente
consume
glucosa
combustible
primario para
secrecin
de glucagon
y epinefrina.
Encomo
una persona
sin diabetes
estossus
necesidades
energticas,
como lapara
neurotransmisin,
que descenso
es un proceso
mecanismos
son suficientes
evitar un mayor
de laque
comprende
glucosa.la generacin de mensajes qumicos entre las clulas nerviosas.
MODULO 3:
En pacientes con diabetes tipo 1, de ms de 2 aos de evolucin se pierde la

respuesta de glucagon a hipoglicemia. Sin embargo se conserva la respuesta
de epinefrina que compensa y suple a la deficiente respuesta de glucagon.
En algunos pacientes con diabetes tipo 1 de larga evolucin se puede
perder la respuesta de epinefrina durante hipoglicemia (neuropata
autonmica).
Tambin se puede perder la respuesta de epinefrina cuando se presentan
episodios repetidos de hipoglicemia, dando lugar a hipoglicemia sin
sntomas. La respuesta de epinefrina se puede recuperar evitando
hipoglicemia frecuente.
Los sntomas autonmicos de de neuroglucopenia generalmente aparecen
cuando la glucosa sangunea desciende a 55 60 mg/dl y se altera la
funcin cognitiva con cifras menores a 50 mg/dl.
Se debe recordar que pacientes con hipoglicemia recurrente pueden tener
valores bajos de glucosa (menores a 50 mg/dl.) sin presentar sntomas.
La manera de identificar hipoglicemia es con la medicin de glucosa
sangunea (automonitoreo) y/o la presencia de sntomas clnicos.
Tres aspectos se deben considerar para evitar hipoglicemia grave:
1. PREVENIR los descensos de glucosa sangunea.
2. RECONOCER las manifestaciones de hipoglicemia.
3. SABER tratar la hipoglicemia.
Curso de apoyo al
B
MODULO 3:
Hipoglicemia
PREVENCIN DE HIPOGLICEMIA GRAVE.

Cules
son
las condiciones
que favorecen
la presentacin
de hipoglicemia
La diabetes
mellitus
es una enfermedad
que requiere
para su manejo
del buen
grave?
1.
Valores
bajos de
sangunea
FRECUENTES:
das en
Hasta
el momento
se glucosa
le ha dado
una gran
importancia a varios
los cambios
en algn
el
momento
particular
del
da,
o
varias
veces
en
uno
o
dos
das
consecutivos,
sistema nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras que se no
atribuibles
ejercicio
fsiconervioso
o trasgresiones
el horario
y contenido
de la
ha dejado
a un alado
al sistema
central queentambin
se ve
afectado por
alimentacin.
la diabetes.
Accin: Revisar
el rgimen
de de
insulina.
Los a.resultados
del DCCT,
pusieron
manifiesto que la terapia intensificada
2.
La
hipoglicemia
lleva
a
hipoglicemia
Durante
las 24
horaselque
que pretende la casi normalizacin de recurrente.
las cifras de
glicemia,
retrasa
siguen de
a un
de hipoglicemia,
los pacientes
tienen unaen
probabilidad
desarrollo
lasepisodio
complicaciones
microvasculares
y la neuropata
pacientes de
50
%
de
presentar
otro
episodio
de
hipoglicemia
y
despus
de
las
24 horas el
riesgo disminuye en promedio a 25 % y as sucesivamente se reduce con el
paso de los das.
Por
los beneficios
de esta
se ha ligeramente
recomendado
como de
a. Acciones:
Consultar
al terapia
mdico insulnica
para: Aumentar
la ingesta
tratamiento
eleccin reducir
para lalamayora
pacientes
cono diabetes
hidratos de
de carbono,
insulina de
de los
accin
intermedia
prolongada
tipo
1,
sin
embargo
la
frecuencia
y
severidad
de
los
episodios
b. Medir ms frecuentemente la glucosa sangunea en las siguientes 24 horas.
con
convulsiones
y perdida
del estado
de
3. hipoglicmicos
La hipoglicemiaseveros
recurrente
lleva
a hipoglicemia
sin sntomas
(asintomtica).
conciencia
es
3
veces
mayor
en
comparacin
con
la
terapia
Los episodios recurrentes de hipoglicemia llevan progresivamente a
convencional.
disminucin en los sntomas de alarma o aviso. La hipoglicemia sin sntomas
predispone a hipoglicemia grave.
El cerebro
normalmente
consume
glucosa
como combustible
primariode
para
sus
a. Acciones:
Monitorear
glicemia
con mayor
frecuencia despus
episodios
necesidades
energticas,
como
la
neurotransmisin,
que
es
un
proceso
que
hipoglicmicos sintomticos
comprende
generacin
de mensajes
qumicosEsto
entrerecupera
las clulas
b. Evitarlanuevos
episodios
hipoglicmicos.
los nerviosas.
sntomas de
Aunque
el
cerebro
representa
solo
el
2%
del
peso
corporal,
consume
el
20 % de
alarma o aviso.
4. La hipoglicemia nocturna puede progresar a hipoglicemia grave. La

hipoglicemia nocturna comnmente es asintomtica o no identificada por lo
pacientes, ya que por lo general se recupera espontneamente. Sin
embargo puede progresar a hipoglicemia grave con convulsiones e
inconsciencia.
a. Acciones: Monitoreo nocturno semanal, a las 3 de la madrugada o ms
frecuente si el paciente presenta sueo inquieto, sudoracin profusa,
pesadillas frecuentemente o los valores de glucosa sangunea de antes
del desayuno se encuentran bajos o normales.
b. Revisar rgimen de insulina: Por ejemplo, aplicar la insulina intermedia
de antes de cenar a antes de dormir.
Curso de apoyo al
B
MODULO 3:
Hipoglicemia
INFORMACIN Y ESTRATEGIAS EDUCATIVAS.

Para evitar hipoglicemia los pacientes deben tener conocimientos acerca de:
La diabetes
es las
unainsulinas.
enfermedad que requiere para su manejo del buen
Picos demellitus
accin de
funcionamiento
actividades
mentales que pueden verse afectadas
Metabolismode
decomplejas
los hidratos
de carbono.
por
la
hiperglicemia
como
por
la
hipoglicemia.
Efecto del ejercicio.
Hasta
el momento
se le ha dado una gran importancia a los cambios en el
Tareas
del autocuidado.
ha dejado a un lado alDE
sistema
nervioso central que tambin se ve afectado por
FARMACODINAMIA
LAS INSULINAS.
la
diabetes.
Este Trmino se refiere a los tiempos de actividad de las insulinas:
Los Inicio
resultados
del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada
de accin.
que
pretende
la
de las cifras de glicemia, retrasa el
Mximo efecto casi
o piconormalizacin
de accin.
desarrollo
de de
laslacomplicaciones
microvasculares y la neuropata en pacientes
Duracin
actividad.
El paciente debe saber:
1. Por
Cuando
las insulinas
sonterapia
ms yinsulnica
cundo menos
activas despus
de su
los beneficios
de esta
se ha recomendado
como
aplicacin. de eleccin para la mayora de los pacientes con diabetes
tratamiento
2. tipo
En qu
momento
tienenlasufrecuencia
mximo efecto
despus dede
su los
aplicacin.
1, sin
embargo
y severidad
episodios
3. hipoglicmicos
En qu momento
tienen
su
menor
efecto
despus
de
su
aplicacin.
severos con convulsiones y perdida del estado de
4. conciencia
En qu horario
sus alimentos
de insulina.
es tomar
3 veces
mayor yenla aplicacin
comparacin
con la terapia
5. convencional.
Cundo hacer ejercicio, en relacin a los picos de accin de las insulinas.
6. Efectos cuando se cambia de lugar de aplicacin.
7.
Efectosnormalmente
de cambiar elconsume
horario de
la aplicacin
de insulina. primario para sus
El cerebro
glucosa
como combustible
8.
Que
el
inicio
de
accin,
mximo
efecto
y
duracin
actividad
puedeque
variar
necesidades energticas, como la neurotransmisin, de
quelaes
un proceso
de un dalaageneracin
otro.
comprende
de mensajes qumicos entre las clulas nerviosas.
9.
El
aspecto
de
insulinas,solo
los el
tipos
la dosificar
la insulina.
Aunque el cerebrolas
representa
2% de
deljeringas,
peso corporal,
consume
el 20 % de
ALIMENTACIN.
1. Que los hidratos de carbono son los nutrimentos
que
principalmente
aumentan
las
concentraciones de glucosa en la sangre.
2. Que el mximo efecto de los hidratos de
carbono alcanza su mximo efecto en las
concentraciones de glucosa sangunea es 30 60 minutos despus de su ingestin. Con
excepcin de la glucosa que incrementa la
glucosa sangunea en los primeros 15-20
minutos despus de su ingestin.
3. Que la ingestin de alimentos ricos en grasa pueden retrasar la absorcin
intestinal de la glucosa.
4. Que los hidratos de carbono por efectos de la digestin se convierten
finalmente en glucosa.
5. Que en lo posible los picos de la glucosa sangunea deben corresponder
con los picos de actividad de la insulina. Si el pico de la insulina se presenta
antes que el pico de la glucosa sangunea, aumenta el riesgo de
hipoglicemia.
6. En qu momento se deben tomar colacin y efectuar ejercicio para reducir
el riesgo de hipoglicemia.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
MODULO 3:
Los pacientes frecuentemente creen que tienen gran habilidad para reconocer las
ACTIVIDAD FSICA.
manifestaciones de hipoglicemia, sin embargo esto no siempre funciona. La mejor manera de
La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del conocer
buen
cules son las manifestaciones particulares de hipoglicemia es a travs del registro
1. Que cualquier nivel de actividad fsica puede dar lugar a
sistemtico
de las manifestaciones que el paciente presenta antes de la medicin de glucosa
hipoglicemia, ya que se altera la relacin glucosa: insulina.
sangunea y ver con qu frecuencia coinciden con glicemias menores a 70 mg/dl. El paciente
2. Que el efecto del ejercicio en sus cifras de glucosa
Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios debe
en el aprender a identificar:
sangunea depende de la glicemia con que se inicia la
1. se
Cules son las manifestaciones ms frecuentes que coinciden con valores bajos de glucosa.
actividad fsica.
ha dejado a un lado al sistema nervioso central que tambin se ve afectado
por
2.
Una menor capacidad en el desempeo de sus tareas habituales.
3. Que cuando la Glucosa sangunea es normal o baja antes
la diabetes.
3. Qu valores de glucosa tiene cuando se presentan los sntomas.
del ejercicio indica que la insulina sangunea es adecuada o
4. Identificar valores bajos de glucosa sin sntomas.
excesiva y por lo tanto el ejercicio fsico va a reducir la
glucosa sangunea y en consecuencia mayor riesgo de
TRATAMIENTO.
hipoglicemia.
La primera recomendacin es tratar la hipoglicemia tan pronto se identifique, sin importar lo
4. Que cuando la glucosa sangunea es alta antes del ejercicio
que el paciente est haciendo.
indica que se tiene insuficiente cantidad de insulina y por lo
Tratar la hipoglicemia de preferencia con tabletas de glucosa (5 gramos de glucosa por
tanto
glucosa sangunea
va ainsulnica
aumentar se
ms
con el
Por
los la
beneficios
de esta terapia
ha recomendado
como
ejercicio. de eleccin para la mayora de los pacientes con diabetestableta).
tratamiento
Glucosa sangunea alrededor de 70 mg/dl: 2 tabletas (10 gms de glucosa)
AUTOMANEJO.
hipoglicmicos severos con convulsiones y perdida del estado deGlucosa menor a 65 mg/dl.: 3 tabletas (15 gramos de glucosa).
Medir la glucosa sangunea 15 minutos despus del tratamiento.
Laconciencia
mayor parte es
de los
episodios
hipoglicmicos
se relacionan
3 veces
mayor
en comparacin
con la terapia
Repetir el tratamiento hasta que la glucosa sea mayor de 85 mg/dl.
con
alteraciones en los comportamientos de automanejo:
convencional.
La ingestin de carbohidratos incrementa la glucosa sangunea durante 60 minutos, despus
Aplicarse ms insulina de la establecida.
empieza a descender, por lo que es importante tomar alimento despus de ste tiempo.
Comer normalmente
menos de lo programado.
El cerebro
consume glucosa como combustible primario para sus
No tratar los episodios hipoglicmicos con un exceso de hidratos de carbono, ya que esto
Retraso en
el horario decomo
alimentacin.
necesidades
energticas,
la neurotransmisin, que es un proceso que
lleva a hiperglicemia y dificulta la estabilizacin del manejo.
Efectuarla
ms
ejercicio del
comprende
generacin
de habitual.
mensajes qumicos entre las clulas nerviosas.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
MODULO 3:
USO DE GLUCAGON.
El paciente, los familiares y amigos deben saber:
El uso de Glucagon en el tratamiento de la hipoglicemia est reservado para pacientes con diabetes tipo
1. Identificar los sntomas de hipoglicemia.
La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo1.del
buen
Este
es uno de los aspectos fundamentales en la Educacin de los familiares y amigos de los
2. El contenido de hidratos de carbono en diversas bebidas
funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse pacientes.
afectadas Se utiliza durante hipoglicemia grave, en que el paciente presenta convulsiones o
(refrescos, jugos, leche, etc.) y alimentos (fruta, pan,
inconsciencia
y est en incapacidad de tomar alimento.
mermelada, dulces)
para administrar la cantidad
adecuada.
sistema nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras
se
Lo que deben
saber los familiares y amigos:
3. Que las tabletas de glucosa son la mejor opcin.
ha dejado a un lado al sistema nervioso central que tambin se ve afectado
porel Glucagon es un recurso para tratar la hipoglicemia cuando el paciente no puede tomar
1. Que
4. Medir la glucosa sangunea con medidores de glucosa o
la diabetes.
lquidos
o alimentos (inconsciencia, convulsiones).
glucmetros.
2. Que el glucagon est disponible en frascos o jeringas precargadas que contienen 1 mg de glucagon.
5. Administrar el glucagon (subcutneo).
3. Que el
el glucagon se administra por va subcutnea igual que la insulina.
desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropata en 4.
pacientes
Que la administracin de glucagon permite en la mayora de los casos la recuperacin del estado de
conciencia por un corto tiempo en el que se deben proporcionar alimentos con hidratos de carbono
(tabletas, jugos, etc).
5. Que la respuesta a glucagon a veces no es suficiente por lo que se deben tomar medidas para asistir
al hospital ms cercano para la administracin de glucosa endovenosa.
6. La dosificacin del glucagon:
a) de
6 meses a 3 aos de edad: de cc.(0.25 mg).
hipoglicmicos severos con convulsiones y perdida del estado
b)
3 a 5 aos de edad: c.c. (0.50 mg).
c) Mayores de 5 aos y adultos: 1 cc. (1mg).
convencional.
Otro criterio es seguir el tratamiento de acuerdo al peso
del paciente:
a)
menos
de 20 kilos = 0.5 mg. (la mitad de la ampolleta
de glucagon)
b)
ms
Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de de 20 kilos = 1 mg. (la ampolleta completa de
glucagon)
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
MODULO 3:
ERRORES EN LA PERCEPCIN DE HIPOGLICEMIA.

MIEDO A LA HIPOGLICEMIA.
Muchos pacientes refieren que saben bien qu manifestaciones les indican un episodio de hipoglicemia, lo que
Es frecuente que los pacientes desarrollen gran
nosu
siempre
verdad.
La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para
manejoesdel
buen Existen barreras psicolgicas para una correcta percepcin de los sntomas:
temor y ansiedad por la posibilidad de presentar
hipoglicemias, lo que puede dar lugar a un mal
1. FALTA DE ATENCIN, que ocurre cuando el paciente est distrado o muy concentrado en una actividad. Los
automanejo, con comportamientos negativos
pacientes
Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los
cambiostambin
en el pueden no hacer caso de los sntomas porque no quieren interrumpir una actividad
como mantener altos los valores de glucosa
placentera
nose
quieren molestar a otros para que les consigan algn alimento.
sistema nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica,
mientras o
que
sangunea, considerndoles como seguros.
2.
CONFUNDIR
LOS
ha dejado a un lado al sistema nervioso central que tambin se ve afectado por SNTOMAS DE HIPOGLICEMIA. Algunos pacientes atribuyen cualquier sntoma o
El temor y ansiedad extremos se generan
molestia a la diabetes. Esto crea error en la percepcin de los sntomas de hipoglicemia. As los pacientes
la diabetes.
cuando el paciente o los padres de un nio
atribuyen
a hipoglicemia sntomas o manifestaciones que en realidad no lo son. La manera de darle valor a
Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia
intensificada
con diabetes tienen experiencias traumticas
los sntomas
es el
con las mediciones de glucosa sangunea cuando estos se presentan.
que pretende la casi normalizacin de las cifras de glicemia,
retrasa
con los episodios hipoglicmicos.
Cuando los pacientes no han aprendido a
HIPOGLICEMIA POR HIPOGLICEMIANTES ORALES.
manejar de manera efectiva los episodios
Los hipoglicemiantes orales utilizados en el manejo de las personas con diabetes tipo 2 estimulan la secrecin
hipoglicmicos.
pancretica de insulina y por lo tanto pueden dar lugar a hipoglicemia durante ayuno o ejercicio. Es relativamente
Por
Pacientes
con ansiedad
porterapia
otros problemas
los beneficios
de esta
insulnica se ha recomendado
como
baja la frecuencia
de hipoglicemia por hipoglicemiantes orales, sin embargo conlleva los mismos riesgos que la
de
su
vida.
tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes
con
diabetes
hipoglicemia inducida por insulina.
tipo
Pacientes,
a los
nios quey han
1, sin incluyendo
embargo la
frecuencia
severidad de los episodios
experimentado severos
hipoglicemia
estando y perdida del estado de
hipoglicmicos
con grave
convulsiones
El paciente debe saber qu tipo de hipoglicemiante utiliza, ya que tienen diferente potencial para inducir
solos.
conciencia
es 3 veces mayor en comparacin
con la terapia
hipoglicemia:
convencional.
El miedo a los episodios hipoglicmicos
las sulfonilureas con mayor potencial para inducir hipoglicemia son: La glibenclamida y la Clorpropamida. En
alteran las relaciones creando conflictos y
especial sta ltima que tiene una vida media muy prolongada.
respuestas
inadecuadas
englucosa
la relacin
El cerebro
normalmente
consume
como combustible
primario
para susestimulan la secrecin pancretica de insulina y por lo tanto tambin pueden inducir
Las
meglitinidas
familiar, como
generar sobreproteccin.
necesidades
energticas,
como la neurotransmisin, que eshipoglicemia.
un proceso que
comprende la generacin de mensajes qumicos entre las
nerviosas.
clulas
Las biguanidas,
las Tiazolidinedionas y los inhibidores de las alfa glucosidasas no son causa de hipoglicemia
Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume
el
20 %
a menos que
sede
asocien con sulfonilureas o insulina.
Curso de apoyo al
B
MODULO 3:
Hipoglicemia
Cetoacidosis
Metabolismo de protenas.
En estado de deficiencia de insulina se produce el catabolismo de protenas principalmente a
nivel muscular, que se transforman en aminocidos que participan en el proceso de
La
mellitus
una enfermedad
que de
requiere
para suque
manejo del buen
Se diabetes
define como
unaes complicacin
aguda
la diabetes
gluconeognesis dando como resultado, hiperglicemia.
funcionamiento
de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas
resulta de dos factores:
Metabolismo de las grasas.
por
la hiperglicemia
como por la hipoglicemia.
Deficiencia
de insulina.
Hasta
el momento
se le ha de
dado
a los cambios en En
el estado de deficiencia de insulina, se activa la liplisis que da como resultado la produccin
Aumento
en la actividad
las hormonas
glucorreguladoras.
sistema
nervioso
perifrico, escortisol,
decir a la
neuropata
diabtica, mientras que de
se glicerol que participa en el proceso de gluconeognesis. Por otro lado, la misma liplisis tiene
(glucagon,
catecolaminas,
hormona
del crecimiento)
como
productos finales a los cidos grasos libres que al no poder ser utilizados por el msculo
pasan al hgado y a travs de la cetognesis, produce cetonemia, y cetonuria, lo que resulta en
la
Ladiabetes.
deficiencia de insulina es la caracterstica bsica en la
un estado acidtico del organismo.
Los
resultados
DCCT,
de la
manifiesto
diabetes,
que sedel
hace
mspusieron
notable en
diabetes que
tipo la
1, terapia
por lo intensificada
que
la casi
normalizacin
de en
lasestos
cifras
de glicemia, retrasa el
que lapretende
cetoacidosis
resulta
ms frecuente
pacientes
RESUMIENDO: En estado de deficiencia de insulina se produce
Deshidratacin + Acidosis metablica + Prdida de electrolitos: Na, K, Cl.
con
diabetes tipo 1.
FISIOPATOLOGA
La deficiencia de insulina y el aumento en la actividad de las
Si agregado a la deficiencia de insulina se presenta un incremento de las hormonas
hormonas
glucorreguladoras
efectos
antagnicos,
por lo
Por los beneficios
de estatienen
terapia
insulnica
se ha recomendado
como
glucorreguladoras a distintos niveles, encontraremos un aumento en los efectos resultantes de la
que
si
una
predomina,
limitar
a
la
otra.
deficiencia de insulina.
Disminucin de la captacin de glucosa por los msculos,
hipoglicmicos
Metabolismo deseveros
los Hidratos
de
Carbono.
con convulsiones y perdida del estado
de
La produccin heptica de glucosa a travs de mecanismos como gluconeognesis y
En estado de
relativa
de insulina, con
hay la terapia
conciencia
esdeficiencia
3 vecesabsoluta
mayor o en
comparacin
glucogenlisis
una disminucin en la captacin de glucosa que conlleva a
convencional.
Degradacin de protenas musculares,
hiperglicemia. Este exceso de glucosa en sangre predispone
La Liplisis que aumenta la produccin de cuerpos cetnicos que llevan al organismo a un
a
una
diuresis
osmtica
que
se
refiere
al
aumento
de
la
estado de Acidosis metablica.
miccin debida
a la presencia
glucosa excesiva
nivel
necesidades
energticas,
como la de
neurotransmisin,
quea es
un proceso que
Los cuerpos cetnicos que se producen en este proceso son el
renal,
situacin
que
genera
la
deshidratacin
y
prdida
de
comprende la generacin de mensajes qumicos entre las clulas nerviosas. - cido beta hidroxibutrico, que es el ms abundante,
electrolitos
como
sodio y solo
potasio.
Aunque
el cerebro
representa
el 2% del peso corporal, consume el 20 % de - cido acetoactico, el que identifican las tiras y pastillas reactivas y
- Acetona.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
MODULO 3:
SNTOMAS Y SIGNOS.
La presentacin de la cetoacidosis diabtica puede generalmente evolucionar durante
varios das sin embargo tambin puede presentarse en menos de 24 horas y generalmente
con manifestaciones de hiperglicemia tales como la Poliuria, Polidipsia y Polifagia.
Otras manifestaciones son causadas por la cetosis, acidosis y la deshidratacin y se
Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en presentan
el
en varios niveles:
Gastrointestinales: Nusea, Vmitos, Dolor abdominal intenso, que son provocados
ha dejado a un lado al sistema nervioso central que tambin se ve afectado por por la cetosis acidosis y la deshidratacin.
la diabetes.
Respiratorios: Hiperpnea con polipnea (respiracin profunda y rpida) o tambin
Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada llamada Respiracin de Kussmaul o Acidtica, debida a la acidosis que desata un
que pretende
la casi normalizacin de las cifras de glicemia, retrasa el mecanismo respiratorio de defensa para contrarrestarla, al tratar de eliminar ms
FACTORES
PRECIPITANTES:
desarrollo
microvasculares
la neuropata
Las
situaciones
que pueden predisponer
a la yaparicin
de en pacientes bixido de carbono. A travs de la respiracin se elimina acetona que es un cido voltil
con
diabetes
tipo
1.
cetoacidosis varan de una persona a otra, las ms comunes son:
que da lugar al aliento caracterstico de un paciente con cetoacidosis (aliento cetnico)
Infecciones son la causa ms frecuente.
un aroma a fruta, a manzanas o acetona.
Por
Traumatismos
o
cualquier
estrs
fsico.
los beneficios de esta terapia insulnica se ha recomendado como Circulatorias: debido a la deshidratacin se encuentra una disminucin en el volumen
tratamiento
Diabetes node
diagnosticada,
la la
cetoacidosis
selos
presenta
comocon diabetes intravascular que se manifiesta con prdida turgencia de la piel, ojos hundidos,
eleccin para
mayora de
pacientes
una
manifestacin
inicial
de
diabetes
tipo
1.
tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios mucosas orales secas, lentitud en el llenado capilar e hipotensin arterial.
hipoglicmicos
Dosis inadecuadas
de insulina.
(menores a lasyrequeridas)
severos
con convulsiones
perdida del estado de Neurolgicas: son variables, somnolencia, sopor, letargo, obnubilacin mental y
conciencia
Omisin voluntaria
o
involuntaria
de
la
dosis
de
insulina.
es 3 veces mayor en comparacin con la terapia estado de coma que son dependientes del grado de deshidratacin y el aumento en la
Miedo a ganar peso o para perderlo.
osmolaridad srica (disminucin de volumen lquido + aumento en la concentracin de
convencional.
Miedo a hipoglicemia.
solutos). Se puede encontrar Hiporeflexia a la exploracin osteotendinosa e Hipotona
Trastornos
gastrointestinales.
El cerebro
normalmente
consume glucosa como combustible primario para sus muscular por baja de potasio.
Trastornos
de
la
que generalmente
necesidades energticas,alimentacin,
que es se
un proceso que
presentan
en
adolescentes.
Estrs
emocional.
Aunque
el cerebro
representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de
Algunos
medicamentos
como
glucocorticoides
o tiazidas)
la energa corporal en adultos
y hasta
el 50 % en los
nios.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
DIAGNSTICO
La diabetes
mellitus
es una enfermedad
que
requiere para
su manejo
del buen
Para
establecer
el diagnstico
definitivo de
cetoacidosis
deben
encontrarse
dos
condiciones:
por Hiperglicemia
la hiperglicemiamayor
como apor
la hipoglicemia.
1.
250
mg/dl. con cetonemia (cuerpos cetnicos en
Hasta
el momento
se le
ha dado
una gran
a los cambios en el
sangre)
y cetonuria
(cuerpos
cetnicos
enimportancia
orina).
sistema
nervioso
es decir
a la neuropata
diabtica,
mientrasnusea,
que se
2.
Datos
clnicos,perifrico,
generalmente
deshidratacin,
respiracin
acidtica,
ha dejado
lado
al sistema nervioso central que tambin se ve afectado por
vmitoay un
dolor
abdominal.
la diabetes.
resultados
del DCCT,
pusieron
de manifiesto
que la de
terapia
intensificada
Los valores
de glucosa
no se
relacionan
con la gravedad
la cetoacidosis
ya
pretende
la muy
casi alta
normalizacin
de las de
cifras
de intenso.
glicemia, retrasa el
que puede
no ser
en nios o despus
vmito
desarrollo
microvasculares
neuropata
en pacientes
La
determinacin
de cuerpos cetnicos
en orinay yla en
sangre se
hace con
con diabetes
tiporeactivas
1.
pastillas
o tiras
que contienen reactivos como el nitroprusiato que
reacciona nicamente con el cido acetoactico.
PRUEBAS DE LABORATORIO.
Una vez que se establece el diagnstico es necesario realizar pruebas en
sangre para evaluar la gravedad de la situacin:
GASOMETRA ARTERIAL que indica acidosis e hiperventilacin
convencional.
compensatoria.
pH bajo = menor a 7.2
Presin de bixido de carbono (pCO2) baja = menor a 35 mmHg.
Bicarbonato (HCO3) bajo = menor a 15 mEq/l
MODULO 3:
ELECTROLITOS
Sodio: En la cetoacidosis diabtica es muy grande la prdida de sodio
corporal, sin embargo, los resultados de laboratorio de sodio pueden ser
elevados, normales o bajos, ya que su concentracin depende de la
cantidad de agua total.
Potasio: hay una gran prdida renal de potasio, sin embargo los
resultados de su medicin pueden ser bajos, normales o altos por efecto
de la deshidratacin y por el balance entre su prdida urinaria y su
entrada a las clulas, actividad dependiente de la insulina, cuando hay
dficit de insulina, el potasio no se incorpora a las clulas y se mantiene
en la circulacin donde pasa a los riones que lo excreta por la orina.
Cloro,
Fosfatos.
La sobreproduccin de cidos grasos puede dar un aspecto blanquecino
al plasma e interferir con la cuantificacin de sustancias solubles en
agua, como el sodio.
BIOMETRA HEMTICA
Leucocitosis proporcional a la cetonemia
Hematocrito elevado y
Hemoglobina elevada por el efecto de la deshidratacin
Urea moderadamente elevada y
Creatinina moderadamente alta tambin como respuesta a la
deshidratacin, al corregirla se espera que ambas se normalicen, a
menos que haya insuficiencia renal previa a la cetoacidosis.
Curso de apoyo al
B
MODULO 3:
Hipoglicemia
TRATAMIENTO
Objetivos:
funcionamiento
Corregir la deshidratacin.
por
la
hiperglicemia
como por
la hipoglicemia.
Restaurar y mantener
el metabolismo
normal de la glucosa: administracin
Hasta
momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el
de el
Insulina
sistema
nervioso
perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras que se
Corregir
la acidosis.
ha dejado
a un
ladodesencadenante.
al sistema nervioso central que tambin se ve afectado por
Tratar la
causa
la
diabetes.
Proporcionar Educacin al paciente y la familia.
Losdeshidratacin
resultados delenDCCT,
pusieron en
de sus
manifiesto
que la terapia
intensificada
La
la cetoacidosis
etapas iniciales
se puede
tratar con
que
pretende
la
casi
normalizacin
de
las
cifras
de
glicemia,
retrasa
hidratacin oral y dosis suplementarias de insulina de accin rpida cada 3 oel
4
desarrollo
microvasculares
y la neuropata
en pacientes
horas
considerando
como referencia
siempre el diario
de control glicmico
del
paciente.
En el caso de presentar vmitos, el paciente debe ser hospitalizado para su
hidratacin
y tratamiento
Por los beneficios
de especializado.
esta terapia insulnica se ha recomendado como
Latratamiento
administracin
de
lquidos
endovenosos
objetivo
de eleccin para
la mayora tienen
de los como
pacientes
conexpandir
diabetesel
volumen
restaurar la perfusin
renal.de
Selos
recomienda
que
tipo 1,intra
siny extravascular
embargo la yfrecuencia
y severidad
episodios
el hipoglicmicos
aporte intravenoso
de
lquidos
no
sobrepase
a
los
4
litros
por
metro
cuadrado
severos con convulsiones y perdida del estado de
deconciencia
superficie corporal,
que reduce
el riesgo
de edema cerebral,
una de
es 3 loveces
mayor
en comparacin
con que
la es
terapia
lasconvencional.
complicaciones ms graves del tratamiento de la cetoacidosis diabtica.
El tratamiento con insulina se maneja a travs de infusin continua a dosis
bajas,
ya que
resulta el consume
procedimiento
ms
simple
y que reduce
el riesgo
de
El cerebro
normalmente
glucosa
como
combustible
primario
para sus
hipoglicemia
e hipopotasemia.
ajustes se hacen
para
mantener
necesidades energticas,
como la Los
neurotransmisin,
que es un
proceso
que
concentraciones
de
glicemia
superiores
a
las
normales,
no
se
trata
de
llegar
a la
normoglicemia,
sino
corregir deshidratacin,
acidosis
y estado
de conciencia.
Aunque el cerebro
representa
solo el 2% del peso
corporal,
consume
el 20 % de
El monitoreo de la glucosa es una de las herramientas ms valiosas para el

manejo de la cetoacidosis, inicialmente se realiza cada hora o cada 2 horas y
posteriormente cada 2 a 4 horas hasta normalizar niveles de glucosa, cuerpos
cetnicos e hidratacin.
Cuando el tratamiento de la cetoacidosis es efectivo, el cido beta
hidroxibutrico que es el ms abundante, empieza a convertirse en cido
acetoactico, que s es captado por las tiras reactivas con nitroprusiato, al
encontrar la medicin de cuerpos cetnicos altos puede mal interpretarse como
una mayor gravedad de la cetoacidosis, por lo que la medicin de cuerpos
cetnicos resulta til para el diagnstico de la cetoacidosis no para evaluar los
resultados del manejo.
Es ms conveniente realizar pruebas de laboratorio cada 3 horas para valorar
modificaciones en el manejo.
Cuando la glucosa disminuya a menos de 250 mg/dl., se normalice el pH
sanguneo y el bicarbonato srico se puede iniciar la toma de lquidos y la
inyeccin de insulina por va subcutnea. Cuando el paciente sea capaz de
comer, se reinicia su tratamiento original, insulina o antidiabticos orales.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
COMPLICACIONES
MODULO 3:
Estado hiperglicmico hiperosmolar no cetsico
La diabetes
mellitus
es una enfermedad
que requiere
para
del buen
La
mortalidad
por cetoacidosis
es muy baja,
en menos
delsu manejo Anteriormente
se denominaba como Coma hiperosmolar no cettico.
funcionamiento
de complejasen
actividades
que pueden verse afectadas
10%
y ocurre generalmente
personas mentales
de edad avanzada.
Debido a que no en todos los casos se presenta prdida del estado de conciencia, se prefiere la
por Hipoglicemia.
la hiperglicemia Es
como
la hipoglicemia.
la por
complicacin
ms comn en el
denominacin de HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLAR NO CETSICA (HHNC) en lugar de COMA
Hasta
el momento
le ha dadoy una
grangeneralmente
importancia aa los cambios en el
tratamiento
de lase
cetoacidosis
se debe
hiperosmolar no cetsico.
sistema
nerviosoenperifrico,
es decir a la
que se
un exceso
la administracin
deneuropata
insulina odiabtica,
a un mientras
Se presenta en pacientes con diabetes tipo 2, con mayor frecuencia en personas de edad avanzada,
ha dejado
a un lado
al sistema
nervioso
central queel tambin
por
inadecuado
aporte
de glucosa
para mantener
control. se ve afectado
personas con diabetes no diagnosticada o insuficientemente controlados con medidas no
la
diabetes.
Edema Cerebral. Puede ser una causa de muerte,
farmacolgicas o con antidiabticos orales.
Los particularmente
resultados del DCCT,
pusieron
de manifiesto
la terapia intensificada
en nios.
Se presenta
cuando que
despus
quedepretende
la casi
normalizacin
de lalas
cifras de el
glicemia, retrasa el
una buena
evolucin
y control de
cetoacidosis
CAUSAS
desarrollo
deinicia
las complicaciones
microvasculares
y la neuropata en pacientes
paciente
con deterioro en
el estado de conciencia,
Pancreatitis
con cefalea,
diabetesdelirio,
tipo 1. anisocoria, incontinencia de esfnteres,
Enfermedades intercurrentes que condicionan Estrs fsico:
vmitos, bradicardia y edema papilar.
Infecciones
Por
Insuficiencia
renal
aguda.
Secundaria
a
la
hipovolemia
Diarrea
los beneficios de esta terapia insulnica se ha recomendado como
y
necrosis
tubular.
Clnicamente
se
encuentra
oliguria
o
Puede ser la presentacin inicial de diabetes tipo 2.

anuria
a
pesar
de
una
buena
hidratacin.
Ingesta insuficiente o prdida de lquidos
hipoglicmicos
Hipocalemia. Debido
a
la
administracin
de
insulina
que
Poliuria,
severos con convulsiones y perdida del estadode
incrementa
su
incorporacin
a
las
clulas
y
al
Quemaduras,
tratamiento
con
bicarbonato
de
sodio,
puede
provocar
Hemodilisis,
convencional.
complicaciones cardiacas. Se requiere de un
Dilisis peritoneal,
seguimiento
a
travs
de
un
electrocardiograma.
Hemorragia gastrointestinal,
Trombosis,
Infarto.
Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el
20 Uso
% dede diurticos, corticosteroides, betabloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio.
(tiazidas,
furosemide, esteroides, clortalidona, propranolol)
Curso de apoyo al
B
FISIOPATOLOGA.
Es similar a la de la cetoacidosis, con la diferencia de una menor deficiencia de
insulina.
En
HHNC la cantidad de insulina es insuficiente para impedir la
sobreproduccin heptica de glucosa y una adecuada utilizacin de glucosa por
los tejidos perifricos, lo que conduce a hiperglicemia, pero resulta suficiente
para impedir la liplisis y la cetognesis, por lo que no se presenta acidosis.
La hiperglicemia induce a una gran diuresis osmtica y severa deshidratacin
que al progresar, reduce el flujo renal y da como resultado, concentraciones
la diabetes.
muy altas de glucosa en sangre.
Se presentan 4 caractersticas bsicas en la HHNC.
1. Hiperglicemia extrema, por arriba de 600 mg/dl.
2. Deshidratacin severa,
3. Ausencia de cetosis y acidosis,
4. Por
Manifestaciones
los beneficiosneurolgicas
de esta terapia insulnica se ha recomendado como
SIGNOS
SNTOMAS
tipo 1,Y sin
embargo la frecuencia y severidad de los episodios
Generalmente
similares
a loscon
de laconvulsiones
cetoacidosis que
se presentan
de manera
hipoglicmicos severos
y perdida
del estado
de
insidiosa,
poliuria,
general,
lo que llevacon
a la la
ingestin
de
conciencia
es polidipsia
3 vecesy debilidad
mayor en
comparacin
terapia
lquidos
azucarados,
sobre
todo
si
la
persona
no
sabe
que
tiene
diabetes
o
bien,
convencional.
hay un antecedente de poca ingestin de agua que condiciona a deshidratacin,
hay
sntomas
gastrointestinales
datos
de deshidratacin,
algunas
El cerebro
normalmente
consumemoderados,
glucosa como
combustible
primario para
sus
manifestaciones
neurolgicas
como
confusin, letargo,
hemiparesia,
afasia
necesidades energticas,
como
la neurotransmisin,
que
es un proceso
quey
convulsiones
se corrigen
al normalizar
el trastorno
Cabe
comprende la que
generacin
de mensajes
qumicos
entre lasbioqumico.
clulas nerviosas.
sealar
que
NO HAY
DATOSsolo
DEelRESPIRACIN
ACIDTICA,
pues
no%hay
Aunque el
cerebro
representa
2% del peso corporal,
consume
el 20
de
acidosis.
Hipoglicemia
MODULO 3:
DIAGNSTICO
Se establece con las 4 manifestaciones de la HHNC
1. Hiperglicemia extrema, por arriba de 600 mg/dl.
2. Deshidratacin severa,
3. Ausencia de cetosis y acidosis,
4. Manifestaciones neurolgicas
Las pruebas de laboratorio inicialmente muestran:
Glucosa: generalmente > 600 mg/dl.
Sodio: Normal o alto por efecto de la deshidratacin.
Potasio: Normal, alto, o bajo.
pH: Normal
Bicarbonato: Normal.
Osmolaridad srica: Generalmente >329 mOsm/kg
Cuerpos cetnicos negativos
TRATAMIENTO
Se basa en
La reposicin de lquidos y electrolitos,
La administracin de insulina para normalizar la glicemia,
Tratar la causa desencadenante,
Prevenir complicaciones,
Educacin y seguimiento al paciente y su familia.
COMPLICACIONES
Va del 12 al 42% asociada al retraso en el diagnstico y a complicaciones
vasculares en personas con edad avanzada.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
MODULO 3:
ASPECTOS EDUCACIONALES
Ensear mellitus
al paciente
y a la
familia a identificar
sntomas
La diabetes
es una
enfermedad
que requiere
para ysu manejo del buen
signos de hiperglicemia.
funcionamiento
DEFINICIN.
la importancia
dehipoglicemia.
su aplicacin de insulina
por Mostrarles
la hiperglicemia
como por la
Se refiere a la presencia de cualquier enfermedad o situacin aguda intercurrente en las personas
para
no omita
Hasta
el que
momento
se su
le dosis.
ha dado una gran importancia a los cambios en el
con diabetes.
Proveer
una perifrico,
gua paraeslos
das
enfermedad
de mientras
sistema
nervioso
decir
a lade
neuropata
diabtica,
que se
Infecciones (faringoamigdalitis, gastroenteritis, infeccin de vas urinarias, abscesos dentarios o
manera
que
aprendan
a
tomar
medidas
preventivas.
cutneos)
Fomentar el monitoreo y la revisin peridica de medidor

la diabetes.
Traumatismos
tiras reactivas,
as como
la tcnica
de monitoreo
Los yresultados
del DCCT,
pusieron
de manifiesto
queen
la el
Trauma emocional
y lalafamilia,
sobre todo en el
pacientes
quepaciente
pretende
casi normalizacin
decaso
las de
cifras
nios ode
adultos
mayores.
desarrollo
las complicaciones
microvasculares y la neuropata en pacientes
Las enfermedades agudas representan condiciones de estrs fsico y emocional, situacin que
desencadena la respuesta glucorreguladora con un aumento en la secrecin de glucagon,
catecolaminas, hormona de crecimiento y cortisol, todas ellas antagnicas de la insulina y que activan
produccin heptica de glucosa, reducen la captacin y utilizacin perifrica de glucosa por el
Por los beneficios de esta terapia insulnica se ha recomendadolacomo
msculo,
tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con diabetes activan la liplisis y cetognesis y la degradacin de protenas musculares lo que da como
resultado hiperglicemia con cetosis que predispone a la aparicin de cetoacidosis diabtica o a
hiperglicemia
hiperosmolar no cetsica.
hipoglicmicos severos con convulsiones y perdida del estado
de
hiperglicemia puede desarrollarse junto o bien presentarse antes de las manifestaciones francas
conciencia es 3 veces mayor en comparacin con la La
terapia
de
una
enfermedad intercurrente.
convencional.
Las infecciones aumentan la necesidad de insulina que en el caso de pacientes con diabetes tipo 1,
obtiene
El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario se
para
sus nicamente a travs de dosis suplementarias, en diabetes tipo 2 cuando se tiene cierta
capacidad
necesidades energticas, como la neurotransmisin, que es un proceso
que para producir insulina se reduce la probabilidad de cetosis, pero no la hiperglicemia que
puede
llevar a cetoacidosis o a HHNC.
Das de enfermedad
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
MODULO 3:
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Poliuria, mellitus
polidipsia
polifagia,
La diabetes
esyuna
enfermedad que requiere para su manejo del buen
Aliento
cetnico,
MONITOREO DE GLUCOSA.
abdominal,como por la hipoglicemia.

por Dolor
la hiperglicemia
Se debe insistir en el aumento en la frecuencia del monitoreo en das de enfermedad cada 2 a 4 horas
Respiracin
de Kussmaul,
Hasta
el momento
se le ha dado una gran importancia a los cambios en el
mientras la glucosa est elevada y persistan los sntomas de enfermedad intercurrente, cuando la
Nusea,
sistema
nervioso perifrico, es decir a la neuropata diabtica, mientras que se
hiperglicemia sobrepasa los 250 mg/dl. se debe iniciar la medicin de cuerpos cetnicos cada 4
Vmitos,
ha dejado
a un lado al sistema nervioso central que tambin se ve afectado por
horas. Esta medicin de glicemia y cuerpos cetnicos sirven de gua para el manejo con insulina.
Deshidratacin.
la diabetes.
MANEJO CON INSULINA.
Las
bioqumicas
que sedepresentan
son:
que manifestaciones
pretende la casi
normalizacin
las cifras
Se debe continuar con la administracin de las dosis habituales de insulina intermedia (NPH) o
Hiperglicemia.
desarrollo
de las complicaciones microvasculares y la neuropata en pacientes
prolongada (Glargine) independientemente de la toma o no de alimentos. En el caso de pacientes que
cetonuria.
con Cetonemia
diabetes tipo
1.
utilicen bomba de infusin continua, debe mantenerse igual su dosis basal habitual.
En el caso de pacientes con diabetes tipo 2 manejados con antidiabticos orales, pueden continuar
TRATAMIENTO
esquema de tratamiento, sin embargo, la hiperglicemia de ms de 250 mg/dl. y la presencia de
Por
los beneficios
de en
esta
se son:
ha recomendadosucomo
Los
objetivos
del manejo
losterapia
das deinsulnica
enfermedad
cuerpos
de eleccin
para la mayora
1. tratamiento
Evitar progresin
a cetoacidosis
o HHNC. de los pacientes con diabetes cetnicos pueden ser indicativos de la necesidad de insulina.
Pacientes bajo tratamiento con Metformina, deben suspender su toma e iniciar insulina por el riesgo
1, sin
embargo
la frecuencia
2. tipo
Corregir
y mantener
buena
hidratacin. y severidad de los episodios
que conlleva
la deshidratacin a la aparicin de acidosis lctica.
severos ycon
convulsiones y perdida del estado
de
3. hipoglicmicos
Corregir la hiperglicemia
la cetosis.
INDISPENSABLE INFORMAR A SU MEDICO TRATANTE para que pueda establecer los ajustes
es 3 veces mayor en comparacin con la Es
terapia
4. conciencia
Evitar hipoglicemia.
y
las
decisiones respecto al tratamiento farmacolgico.
5. convencional.
Controlar la enfermedad intercurrente.
Las dosis suplementarias de insulina de accin rpida o ultra rpida se deben inyectar cada 2 - 4
de acuerdo a las cifras obtenidas en el monitoreo de la glucosa y las indicaciones del mdico.
El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario horas
para sus
En general,
las dosis suplementarias de insulina representan el 10 - 20% de la dosis total diaria
necesidades energticas, como la neurotransmisin, que es un proceso
que
habitual
de
insulina
y se administran si la glucosa es mayor a 250 mg/dl. con presencia de cuerpos
Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume elcetnicos
20 % de (> 80 mg/dl).
Gua de manejo
Curso de apoyo al
B
HIDRATACIN.
Es necesario reponer los lquidos que se han perdido por la fiebre, poliuria,
vmitos y diarrea, ofreciendo la toma de lquidos sin azcar o libres de caloras,
cuando menos 240 ml. cada hora para los adultos y para los nios de 90 120
ml. cada hora. Las sopas como el Puchero o caldo de res o pollo, proporcionan
agua, sodio y electrolitos por los ingredientes que contienen.
Si el paciente presenta nusea, es posible administrar medicamentos
antiemticos y ofrecer lquidos a cucharadas cada 5 a 10 minutos.
En presencia de vmitos o intolerancia a lquidos orales, es necesaria la
la diabetes.
hospitalizacin del paciente para manejo especializado.
PREVENCIN DE HIPOGLICEMIA.
Se considera siempre el diario de control glicmico del paciente, cuando las
glicemias sean menores a 250 mg/dl. es necesario utilizar soluciones con
glucosa o bebidas como gatorade. Para los adultos se deben proporcionar de
40Por
75
de hidratos
carbono
cada 4 se
- 6ha
horas,
para los nios
losgramos
beneficios
de estade
terapia
insulnica
recomendado
comose
ofrecen
de
30
45
gramos
cada
3
4
horas.
Las
sopas
caldos
con verduras,
carne y y
arroz
como el Puchero
puede ser
tipo
1, o
sin
embargo
la frecuencia
severidad
de los episodios
una
opcin
para
reponer
lquidos
y
recuperarse
de
la
enfermedad.
CONDICIONES
convencional.QUE REQUIEREN ATENCIN MDICA INMEDIATA:
Vmitos constantes.
Diarreanormalmente
ms de 5 veces
o por glucosa
ms de 6como
horas.
El cerebro
consume
combustible primario para sus
Dificultad energticas,
para respirar.como la neurotransmisin, que es un proceso que
necesidades
Glicemias
arriba de
en 2 mediciones
consecutivas
pesar de
comprende
la por
generacin
de 300
mensajes
qumicos entre
las clulasanerviosas.
insulina
y lquidos
orales. solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de
Aunque
el cerebro
representa
Cetonuria
alta
o
en
sangre y>hasta
0. 6 mmol/l.
la energa corporal en adultos
el 50 % en los nios.
MODULO 3:
Hipoglicemia
SITUACIONES QUE REQUIEREN

ATENCIN HOSPITALARIA.
Vmitos persistentes o intolerancia
a lquidos por va oral.
Diarrea persistente y
debilidad progresiva.
Dolor en el pecho.
Dificultad para respirar.
Hiperglicemia y cetonemia
que no mejoran.
Cambios en el estado mental.
SIEMPRE ES NECESARIO TENER A LA MANO:

Telfonos de su mdico tratante y su educador en diabetes.
Medidor de glucosa capilar.
Tiras o tabletas reactivas para cuerpos cetnicos
Medicacin antiemtica.
Solucin para hidratacin oral.
Termmetro.
Identificacin.
Curso de apoyo al
B
Hipoglicemia
Diabetes y ciruga
MODULO 3:
ASPECTOS EDUCACIONALES.
Es necesario
en contacto
el Mdico
La diabetes
mellitusponerse
es una enfermedad
quecon
requiere
para su manejo Cuando
del buenun paciente es sometido a ciruga, anestesia y procedimientos agresivos se presenta una
tratante.
situacin de estrs fsico y emocional que activa el aumento de hormonas glucorreguladoras y la
la frecuencia
monitoreo de la glucosa
por Aumentar
la hiperglicemia
como pordel
la hipoglicemia.
disminucin en la actividad de la insulina que predisponen a hiperglicemia y que favorecen la
sangunea
(cadase2lea ha
4 horas)
e iniciar
monitoreo de
Hasta
el momento
dado una
gran importancia
a los cambios
en el
descompensacin
del paciente. Por otro lado, es probable que un paciente con diabetes tenga
cuerpos
cetnicos
en orina,
tan pronto
se detecte
algn mientras que se
sistema
nervioso
perifrico,
es decir
a la neuropata
diabtica,
complicaciones micro y macrovasculares que pueden complicar an ms la situacin.
problema
Fiebre,nervioso
calosfros,
anorexia,
nausea se ve afectado por
ha dejado
a unasociado:
lado al sistema
central
que tambin
Si a todo esto agregamos que antes y despus de la ciruga el paciente debe mantenerse en ayuno,
y
la
glicemia
sea
mayor
a
250
mg/dl.
Recomendar
al
la diabetes.
se tiene tambin riesgo de hipoglicemia.
el registro
de estas
mediciones
para informar
Los paciente
resultados
del DCCT,
pusieron
de manifiesto
que la al
Entonces, el manejo de un paciente que ser intervenido quirrgicamente demanda de la
tan pronto
ponga en contacto.
quemdico
pretende
la casisenormalizacin
de las cifras de glicemia, retrasa
el
administracin
de insulina para disminuir los niveles de glicemia pero tambin de glucosa para evitar
Instruir
al
paciente
de
la
necesidad
de
tomar
lquidos
la hipoglicemia.
de 1.
150 240 ml. cada hora. Esto depende de
con (alrededor
diabetes tipo
la edad del paciente y la severidad de las prdidas
MACRO VASCULOPATA
urinarias y por evacuaciones. Inicialmente los lquidos
complicaciones macrovasculares se relacionan con la ateroesclerosis que alteran el flujo
Por
los beneficios
de esta
terapia insulnica
hacaso
recomendadoLas
como
deben
ser sin hidratos
de carbono
(azucares).seEn
sanguneo y predisponen la formacin de trombos que pueden provocar:
tratamiento
eleccin para
la mayora
los pacientes
con diabetes
de nausea de
proporcionar
los lquidos
en de
cucharadas
o
Infarto al miocardio.
tipo
1, sin embargo
la frecuencia y severidad de los episodios
cucharaditas
cada 5 minutos.
Accidente
cerebrovascular.
severos consom
con convulsiones
perdida del estado
de
hipoglicmicos
Comidas: Se recomienda
o caldo conyverduras
Enfermedad
vascular perifrica.
conciencia
es proporciona
3 veces mayor
en comparacin con la terapia
y carne ya que
agua y electrolitos.
convencional.
Si el paciente tiene nusea y no tolera el alimento se
Se debe vigilar estrechamente a pacientes con:
pueden proporcionar medicacin antiemtica.
Hipertensin arterial.
El cerebro
consume glucosa
Si el normalmente
paciente presenta
vmitoscomo
se combustible
requiere primario para sus
Hipotensin
ortosttica.
necesidades
energticas,
la neurotransmisin, que es un proceso
que
Hospitalizacin
para sucomo
manejo.
Insuficiencia cardiaca.
Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el
20 Angina
% de o infarto previo.
Trastornos del ritmo cardiaco.
Curso de apoyo al
B
NEUROPATA DIABTICA
La Hipertensin ortosttica y los trastornos del ritmo cardiaco son
manifestaciones de neuropata, otras que tambin se presentan y que pueden
producir complicaciones en la etapa postoperatoria son:
Gastropata diabtica: Gastroparesia, diarrea, estreimiento.
Vejiga neurognica (retencin urinaria).
NEFROPATA DIABTICA
La nefropata produce elevacin en la presin arterial y retencin de lquidos y
la diabetes.
algunos electrolitos como el sodio, que complican el manejo de soluciones
endovenosas y la eliminacin de ciertos medicamentos.
INFECCIN - CICATRIZACIN.
Las alteraciones en la cicatrizacin y la predisposicin a las infecciones en las
personas con diabetes suelen complicar los procedimientos a los que se
someten
pacientes.
Cuando
se tiene
una glicemia
de 250 mg/dl.
Por losestos
beneficios
de esta
terapia
insulnica
se ha mayor
recomendado
comose
ven
alterados
los
mecanismo
de
defensa
del
organismo
tales
como
tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con diabetesla
Inmunidad
celular
y humoral
que favorece
el desarrollo
grmenes
que
tipo 1, sin
embargo
la yfrecuencia
y severidad
dedelos
episodios
producen
infeccin.
Por
otro lado, la es
hiperglicemia
la sntesis de protenas,
inhibe la
conciencia
3 veces sostenida
mayor afecta
en comparacin
con la terapia
regeneracin
del
tejido
colgeno
y
fibroso,
existe
una
menor
efectividad
de los
convencional.
leucocitos, aumenta la agregacin plaquetaria favoreciendo la trombosis, hay
un
aumentonormalmente
en la rigidez consume
de los eritrocitos,
su pasoprimario
por los capilares
El cerebro
glucosa reduciendo
como combustible
para sus
ynecesidades
reduciendo energticas,
significativamente
de oxgeno que
y nutrientes,
impidiendo
como el
la aporte
neurotransmisin,
es un proceso
que
una
adecuada
cicatrizacin
de
heridas.
Para
unaeladecuada
cicatrizacin
requiere
quecorporal,
la glucosa
se encuentra
Aunque
cerebro representa
solose
el 2%
del peso
consume
el 20 %por
de
debajo
de
200
mg/dl.
Hipoglicemia
MODULO 3:
Existen bsicamente 3 tipos de cirugas a la que un paciente con diabetes puede

ser sometido:
MAYOR
PROGRAMADA
MENOR
PROGRAMADA
URGENCIA
EVALUACIN PRE OPERATORIA

Antes de una ciruga, se debe realizar una historia clnica detallada del paciente,
para conocer:
El tipo y duracin de la diabetes.
El esquema de tratamiento que lleva, a base de medicamentos o insulina.
La presencia de complicaciones micro y macrovasculares.
Presencia de infeccin.
Registro de control glicmico y de HbA1c.
Peso, talla.
Tensin arterial
Antecedentes de cirugas previas, cetoacidosis, HHNC.
Resultados de exmenes de laboratorio y gabinete.
o Laboratorio en especial BH y electrolitos, Hba1c, Fructosamina.
o Valoracin cardiolgica.
o Presin arterial medicacin.
o Evaluacin neurolgica neuropata somtica y visceral.
o Valoracin renal.
Curso de apoyo al
B
MANEJO PERIOPERATORIO
El tratamiento a un paciente con diabetes que ser intervenido quirrgicamente
debe ser individualizado.
En el caso de pacientes con diabetes sometidos a una CIRUGA MAYOR CON
ANESTESIA GENERAL, se debe seguir el siguiente esquema:
En pacientes con diabetes tipo 2, que sern intervenidos en una ciruga
menor, de corta duracin o poca extensin, deben descontinuar el
tratamiento farmacolgico:
la diabetes.
o Sulfonilureas: Da de la ciruga.
o Clorporpamida: 24 36 horas antes.
o Metformina: 24 horas antes.
o Inhibidores alfa glucosidasa: Da de ciruga.
o Insulina Ultra Lenta: 1 da antes.
Hipoglicemia
El Por
medicamento
puedede
reiniciarse
una insulnica
vez que sese
comprueba
buena tolerancia
los beneficios
esta terapia
ha recomendado
como
a tratamiento
los alimentos,
si
se
trata
de
pacientes
sometidos
a
ciruga
mayor
de eleccin para la mayora de los pacientes con diabetes o
descompensados,
debe usarse
insulina igual
que en pacientes
diabetes
tipo 1, sin embargo
la frecuencia
y severidad
de los con
episodios
tipo
1.
conciencia
En pacientes
tipo 1, debe
asegurarse la con
administracin
de
escon
3 diabetes
veces mayor
en comparacin
la terapia
insulina
en
infusin
continua
a
dosis
bajas
(1
2
U
por
hora),
tomando
como
convencional.
base el monitoreo de la glucosa sangunea peridico cada 30 minutos.
Administracin
de glucosa
endovenosa
para combustible
proporcionarprimario
el requerimiento
El cerebro
normalmente
consume
glucosa como
para sus
mnimo deenergticas,
5 a 10 gramos
por hora para
necesidades
comode
la glucosa
neurotransmisin,
que evitar
es un hipoglicemia,
proceso que
tambin la
debe
ser manejada
tomando
como referencia
los resultados
del
comprende
generacin
de mensajes
qumicos
entre las clulas
nerviosas.
monitoreo
de larepresenta
glucosa sangunea.
Aunque
el cerebro
solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de
MODULO 3:
Es recomendable que las cirugas programadas se realicen en las primeras horas

en la maana, lo que permite una mayor vigilancia y menor tiempo de ayuno, lo que
facilita el manejo de la insulina y las soluciones intravenosas y reduce el estrs
emocional.
En el caso de cirugas de urgencia con el paciente descompensado, debe
esperarse a que se corrija la deshidratacin y la cetosis administrando la insulina a
travs de infusin continua y monitoreo estrecho de la glicemia.
El objetivo glicmico en el perioperatorio: Entre 100 y 200 mg/dl.
POST OPERATORIO.
Probar tolerancia oral y continuar lquidos intravenosos
Al comprobar tolerancia oral, se suspende la infusin de insulina.
Se inyecta Insulina subcutnea 1- 2 horas antes de suspender infusin de
insulina.
Monitoreo 3 - 4 veces al da.
OTRAS RECOMENDACIONES:
Controlar la tensin arterial de manera que no sobrepase los 140/90 mmHg.
Si la glicemia antes de la ciruga es menor a 70 mg/dl. se debe iniciar de
inmediato la administracin intravenosa de glucosa en solucin de 5 al 10%.
Cuando la glicemia antes de la ciruga est entre 250 300 mg/dl. es necesario
aplicar insulina de accin rpida a razn de 4 - 6 U o de 6 a 8 unidades cuando
pasa de 300 mg/dl. para controlarla.
Curso de apoyo al
B
MODULO 3:
Hipoglicemia
Bibliografa de apoyo
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convencional.

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