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CASO CLINICO N1

Paciente varn de 49 aos con antecedente de DM2 en tratamiento con metformina y


glibenclamida , refiere que 5 das antes de su ingreso present, masa indurada, tumefacta de 2x2
cm, de bordes regulares, dolorosa a la palpacin, asociado a eritema en regin perianal.
Cuatro das antes de su ingreso masa indurada aumenta en extensin presentando una longitud de
4x4 cm aproximadamente, asociado a calor local, eritema, hipersensible al tacto lo que limita al
paciente a sentarse.
Tres das antes de su ingreso dolor en regin perianal aumenta de intensidad 9/10, dolor tipo
pulstil, constante, localizado que no se irradia y que se exacerba con las deposiciones o al sentarse
el paciente, motivo por el cual se administra tratamiento analgsico, atenundose dicho dolor
momentneamente.
Un da antes de su ingreso, a dicho cuadro clnico mencionado, se agrega hiporexia, fiebre de 38,5
C, asociado a malestar general, motivo por el cual es ingresado por emergencia a este nosocomio.
Dentro de los antecedentes patolgicos: Diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace 3 aos en
HJRD, en tratamiento regular con metformina de 850 mg c/24 hrs, glibenclamida c/12 hrs. Litiasis
renal; diagnosticado hace 1 ao en HJRD, sin tratamiento.
Al examen fsico se encontr: PA: 120/80; FC: 102 lt/min; FR: 23 res/min; T: 38.2C.
Crneo: normocfalo, simtrico, sin depresiones ni abombamientos.
CUELLO: simtrico, sin abultamientos. Sin masas palpables, ganglios, dolor a
palpacin.
T y P: trax simtrico, dimetro transversal mayor que el anteroposterior respiracin de
tipo costoabdominal, con una frecuencia de 22 respiraciones por minuto, ausencia de
tiraje subcostal. Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares. BPMV
en ACP.
CV: No se aprecian el choque de punta. Los ruidos cardacos rtmicos, intensidad
aumentada. No se auscultan soplos.
ABDOMEN: Simtrico, normocrmico. RHA de regular intensidad y frecuencia. B/D,
no se palpan masas ni tumoraciones.
GENITO-URINARIO: se visualiza zona tumefacta, de un rea aproximada de 6x5 cm
en regin perianal, en el centro coloracin amarillenta, con eritema alrededor, sin
drenaje de secrecin. Se palpa masa indurada, tumefacta, asociado a calor local,
hipersensible al tacto. Puo percusin lumbar positivo.
SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, moviliza extremidades
En los exmenes del laboratorio se encontr: leucocitos: 25,400; Hb: 10,4 mg/dl; plaquetas:

452,000; abastonados: 06%. Glucosa: 330 mg/dl. Urea: 23 mg/dl; creatinina: 0,6 mg/dl.
Examen de orina: de caractersticas turbia, leucocituria (> 100 XC), piocitos: +++

IMPRESIN DIAGNSTICA, ANALISIS Y COMENTARIO

Se trata de un paciente de 49 aos de edad, que tiene como nico antecedente de importancia la
diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 3 aos y tratada regularmente con metformina 850 mg y
glibenclamida c/12 hrs.
Por el antecedente de DM2, la forma de inicio de la enfermedad, las caractersticas del cuadro
clnico, nos inclinamos por cuadro infeccioso de tipo cutneo, el examen fsico revela lesin
indurada, tumefacta, con hipersensibilidad al tacto y eritema sugestivo de absceso vs celulitis. Pero
por las caractersticas descritas anteriormente, es decir que la lesin no solo afecta tejido epidrmico
sino tejido celular subcutneo y musculo, si esto lo asociamos a la clnica de dolor es el sntoma
principal, por lo general es muy intenso e incapacitante, de tipo punzante y que se intensifica al
sentarse, deambular, toser o estornudar. Se puede presentar una zona de inflamacin dolorosa, con
hipertermia e hiperemia local por lo que nos inclinamos por una lesin de tipo abscedada y como
est cercana a la regin perianal, se tratara de un absceso de tipo perianal.
Como sabemos esta patologa corresponde a una acumulacin de material purulento en una regin
o espacio cercano al ano o al recto y puede drenar su contenido a travs de un orificio en la piel
perianal o en la mucosa rectal.
No obstante tambin podemos hacer el diagnostico diferencial de Hidradenitis supurativa, en esta
patologa se puede ver lesiones mltiples por infeccin de glndulas sudorparas. La presencia de
lesiones en otras glndulas sudorparas hace el diagnstico. Sim embargo por lo que nos refiere el
paciente y la clnica presentada, lo descartamos, pues paciente solo presenta una lesin tumefacta y
no mltiple.
Otro diagnstico diferencial podra ser Quistes pilonidales con extensin caudal. Esta patologa
es considerada una condicin inflamatoria crnica que ocurre en la regin sacrococcgena a nivel
intergluteo, pero se descarta por la forma de presentacin y el tamao del absceso.
Carcinornas perforados en periano: En esta patologa se halla la lesin originaria en ano o recto
inferior. Tambin debe considerarse que, aunque raro, se ha descripto el desarrollo de un carcinoma
del trayecto fistuloso, como consecuencia del proceso inflamatorio crnico. Pero por la clnica de
presentacin y la negativa de perdida ponderal de peso se descarta este diagnstico.

PLAN DIAGNSTICO

Exmenes de laboratorio: hemograma completo, examen de orina, glucosa, urea, creatinina:


es muy importante los valores de estos exmenes auxiliares dado que como estamos
pensando en un proceso infeccioso, como el cuadro clnico lo est manifestando, tal es con
la alteracin de las signos vitales, es muy seguro que se presente una leucocitosis en el
hemograma, as como la presencia de bastones.

El examen de orina: ms que anlisis de rutina, es por la clnica de puo percusin lumbar
positivo y puntos renoureterales positivos, asociado a disuria y polaquiuria es ms probable
que presente una ITU sobre agregada.

El examen de glucosa es muy importante dado por el antecedente de DM2 en tratamiento y


como se presenta un cuadro infeccioso agudo, es muy probable que los valores de glicemia
en este paciente estarn alterados.

Exmenes de imgenes: es muy importante, para evaluar la profundidad de la lesin, entre


los ms empleados segn la literatura manifiesta: Tornografla de pelvis que permitir ubicar
lesiones perirrectales seas, Resonancia magntica pelviana que ubica lesiones
perirrectales, seas y trayectos fistulosos.

DIAGNSTICOS DEFINITIVOS
1. Absceso perianal
2. Hiperglicemia (glucosa de 330 mg/dl)
3. Sepsis foco cutneo (x1)
4. Anemia leve (Hb: 10,6)
5. Infeccin del tracto urinario

1. TRATAMIENTO
PLAN TERAPUTICO
El objetivo del tratamiento en este paciente est basado fundamentalmente en dos pilares:
tratamiento mdico basado en la antibioticoterapia de amplio espectro y el quirrgico a travs de la
incisin y drenaje del absceso.

Terapia quirrgica : la incisin con anestesia local en forma radiada y lo ms cercano


posible a la apertura anal, ya que en caso de que se desarrolle una fstula, sta se presentar
con un trayecto corto y ms fcil de resolver;

Terapia con antibiticos: est indicado en este paciente dado que la infeccin de tejidos
blandos es extensa y abarca el perin u otras regiones ms distales al sitio inicial de la
infeccin, adems es un paciente con comorbilidades.

Indicaciones Mdicas

Dieta hipoglucida.

CFV c 6hrs.

NaCl 0,9 %0 1000 cc} xx gtas min

Clindamicina 600 mg, 1 amp EV c/ 8 hrs.

Ciprofloxacino 200 mg, 1 amp EV c/ 12 hrs.

Metamizol 1gr, 2 amp EV c/ 8hrs.

Programacin en SOP, para drenaje de absceso y retiro de tejido desvitalizado.

DESCRIPCIN DEL INTRAOPERATORIO

Durante su hospitalizacin el paciente, estuvo afebril asintomtico, en tratamiento con


antibioticoterapia y analgsicos; dos das despus de su ingreso hospitalizado, se le realizo
debridacion de absceso ubicado en zona de regin perianal derecha, con drenaje de secrecin
purulenta con mal olor, en un volumen de 800 cc.

Fig N1 En esta figura se evidencia absceso perianal luego del desbridamiento inicial

Tres das despus paciente ingresa a sala de operaciones para cura quirrgica e
debridacion y retiro de tejido desvitalizado, como se visualiza en las siguientes figuras.

incisin,

Fig N 2: colocacin de paciente en posicin de litotoma, limpieza sitio quirrgico.

Fig N3: insicion y retiro de tejido desvitalizado

Hemostasia y cauterizacin de zona quirrgica

Fig
N
5:
se
visualiza
cauterizacin
de
lesiones
sangrantes, hemostasia de sitio
operatorio.

Fig N 6: se visualiza absceso


debridado, drenado y con retiro de
tejido desvitalizado a comparacin
del inicio.
Se visualiza lesin de 6x5 cm
aproximadamente. Lesin de
bordes regulares

ANALISIS DE CASO CLINICO


El caso anterior descrito se trata de un paciente de 49 aos con antecedente de DM2 en
tratamiento con glibenclamida y metformina desde hace tres aos, con cuadro clnico de
bulto en zona perianal (lado lateral externo derecho), hipersensible al tacto desde hace 5
das, asociados a signos de inflamacin (eritema, rubor, calor local)
En los exmenes de laboratorio revela una marcada leucocitosis y presencia de
abastonados, sugestivos de un proceso sptico; la cual revela la magnitud del proceso
infeccioso. Adems en el clnico revela infeccin urinaria complicada. Aqu hemos de
realizar un anlisis profundo pensando sepsis probable a foco cutneo o por urosepsis.
En el examen de glicemia, paciente presenta, hiperglicemia, no podemos asegurar que sea
una complicacin de la diabetes por un mal control o no adherencia al tratamiento, dada la
seguridad y veracidad que nos manifiesta el paciente al momento de la entrevista. Lo que si
nos explicara este hallazgo es en los procesos sistmicos infecciosos hay activacin de los
receptores alfa y por ende una disminucin en la secrecin de insulina, adems de
liberacin de hormonas contrarreguladoras, lo que nos explicara fisiopatolgicamente el
cuadro clnico.
.
2. BIBLIOGRAFA

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