101

La Tcnica Twin Block

William Clark
El plano inclinado oclusal es el mecanismo funcional de la dentadura natural, pero el mecanismo de esta fuerza
fundamental no ha sido totalmente explotado para la correccin de la maloclusin. El Twin blocks modifica el plano
inclinado oclusal utilizando bloques de mordida oclusales para guiar la mandbula hacia adelante en la bsqueda
de una oclusin adecuada (Fig. 5.1).
El Twin blocks utiliza y modifica las fuerzas de la oclusin para corregir la maloclusin. Esto implica que el paciente
come con los aparatos en boca, y las fuerzas de masticacin son aprovechadas para maximizar la respuesta funcional del tratamiento.

Estmulo Propioceptivo del Crecimiento

En el desarrollo normal, el plano inclinado juega una parte importante en el desarrollo de la dentadura al determinar la relacin cuspdea de los dientes a medida que erupcionan en la
oclusin. Un equilibrio funcional es establecido bajo el control
neurolgico como respuesta al estmulo tctil repetitivo. Las
fuerzas oclusales, transmitidas a travs de la dentadura, suministran un estmulo propioceptivo constante para influenciar la tasa
de crecimiento y de estructura trabecular del hueso de soporte.
El mecanismo de feedback sensorial propioceptivo controla
la actividad muscular y suministra un estmulo funcional o un
elemento disuasivo para la total expresin del crecimiento del
hueso mandibular. El contacto cuspdeo desfavorable de la oclusin distal representa una obstruccin del traslado hacia adelante de la mandbula en funcin pero, como tal, no estimula a que
el maxilar inferior logre su potencial de crecimiento gentico
ptimo.
El plano inclinado oclusal acta como mecanismo gua, causando el desplazamiento hacia abajo y adelante de la mandbula. Los twin blocks utilizan los planos inclinados oclusales para
promover la funcin protrusiva para corregir la relacin mxilomandibular.
El objetivo primario del desarrollo del abordaje con el twin
block era maximizar la respuesta al crecimiento hacia una protrusin mandibular funcional utilizando un sistema de aparato
simple a tiempo completo, confortable y estticamente aceptable
para que el paciente lo use todo el tiempo.
Los twin blocks son construidos para una mordida protrusiva
que efectivamente modifica el plano oclusal inclinado mediante
planos inclinados en acrlico sobre bloques de mordida en acrlico. El propsito es promover la funcin mandibular protrusiva
para corregir la maloclusin Clase II esqueltica.

Twin Blocks
Los twin blocks (Fig. 5.2) son bloques de mordida oclusal de interbloqueo designados para ser utilizados todo el tiempo para
poder tomar ventaja de todas las fuerzas funcionales que actan
sobre la dentadura, incluyendo las fuerzas de masticacin. Los
bloques de mordida ocluyen sobre planos inclinados en un ngulo de 70, cubriendo los dientes superiores e inferiores en los
segmentos bucales y haciendo que la mandbula ocluya en una
posicin adelantada, para as alterar la distribucin de las fuerzas
oclusales y suministrar un estmulo positivo para el crecimiento
mandibular y as corregir la maloclusin.

LOS TWIN BLOCKS MODIFICAN EL PLANO INCLINADO

OCLUSAL PARA LOGAR UNA CORRECCIN FUNCIONAL

Fig. 5.1 Los twin blocks modifican el plano inclinado oclusal para guiar la
mandbula hacia adelante hacia la oclusin adecuada.

Seleccin de Casos
Tratamiento funcional objetivo (FTO, Functional
Treatment Objective)
Lo que Ve Es lo que se Logra
La seleccin de los casos, con referencia especial a la respuesta
al crecimiento y el cambio facial anticipado, es un aspecto importante de la planificacin del tratamiento. El examen clnico
suministra los lineamientos guas fundamentales en la seleccin
de los casos para el logro de la terapia funcional. El perfil es, inicialmente, examinado con los dientes en oclusin para confirmar
que la mandbula es retrusiva, en relacin con el maxilar superior. El paciente es, por lo tanto, instruido a avanzar la mandbula
y cerrando los labios juntos. Si el perfil mejora con la mandbula
avanzada, esto representa una vista previa del resultado final.
La ventaja del examen clnico es que el cambio facial anticipado
puede ser observado en imgenes de perfil, total y . sta es una
gua confiable de los cambios observados durante el tratamiento
(Fig. 5.3).

102

Fig. 5.2

La Tcnica Twin Block

Aparatos twin blocks: a imagen frontal; b imagen lateral.

Fig. 5.3 Perfil compuesto. (Frente) Perfil en oclusin con mandbula retrusiva.
(Centro) El perfil mejora con el avance mandibular. (Atrs) Perfil despus de 11
meses de tratamiento.

Por el contrario, los mismos lineamientos gua pueden ser

utilizados para identificar los pacientes que no responden bien
a la correccin funcional, cuando el perfil no mejora a medida
que la mandbula avanza. Cuando el patrn de crecimiento es
desfavorable para la correccin funcional, las limitaciones son
evidentes bajo el examen clnico con la mandbula en protrusin.
Esto ayuda a identificar las contraindicaciones para el avance
funcional de las mandbulas. Los ejemplos de respuestas buenas
y pobres son mostrados en los reporte de los casos al final del
captulo.

Activacin
Registro de la Mordida para la Sobremordida
Profunda
Una mordida de construccin tpica en la Clase II Divisin 1 con
una sobremordida horizontal de ms de 10 mm es registrada
tope a tope sobre los incisivos con un espacio libre interincisal
de 2 mm, suministrado para que el paciente pueda adquirir una
postura hacia adelante cmoda para mantener toda la oclusin
sobre los aparatos en esa posicin. Esto permite una correccin
total de la sobremordida horizontal y la oclusin distal a lograrse
con una simple activacin.
El control de la dimensin vertical es importante para la correccin de la sobremordida profunda. En la dimensin vertical,

un espacio libre interincisal de 2 mm es equivalente a un espacio

libre de 5 6 mm en la regin del primer premolar. Esto, por lo
general, deja un espacio libre de 2 mm distalmente a la regin
molar y asegura que ese espacio est disponible para el desarrollo vertical de los dientes posteriores permitiendo reducir la
sobremordida vertical. Los bloques, normalmente, poseen un
espesor de 5-6 mm entre los primeros premolares o los molares
deciduos. Es un error comn fabricar los bloques muy delgados.
La activacin vertical debe abrir la mordida ms all del espacio libre (espacio libre interoclusal) para asegurar que el paciente
no pueda llevar la mandbula hacia la posicin de descanso y as
perder la respuesta funcional de los planos inclinados. El abrir la
mordida ms all del espacio libre es un factor importante que
asegura que el aparato est activo cuando el paciente duerme.
Las sobremordida horizontal que excedan los 10 mm invariablemente requieren de una correccin parcial, seguido por la
reactivacin despus de que la correccin inicial ha finalizado
(Fig. 5.4).
Es necesario registrar un espacio libre ms amplio de 4 5
mm en el tratamiento de la sobremordida vertical reducida, para
acomodar los bloques del espesor adecuado (5 6 mm) entre los
premolares superiores e inferiores o los deciduos correspondientes. El incremento de la activacin vertical ayuda a controlar la
dimensin vertical al estimular la intrusin de los dientes posteriores.

Activacin Progresiva de los Twin Blocks

Los investigaciones recientes (Rabie y col. 2003) confirman que
los hallazgos de Petrovic y Stutzman en los experimentos en
animales por lo que, en algunos casos, la activacin progresiva
puede ser ms efectiva al maximizar la respuesta del crecimiento
mandibular. En los experimentos en animales, Rabie (2001, 2003)
se relaciona la respuesta al crecimiento con el conteo celular de
las clulas mesenquimatosas con la capacidad de ser transportadas hacia las zonas de crecimiento para sintetizar cartlago o
hueso adicional. ste es un factor gentico, que ayudara a explicar la variacin en la respuesta funcional en lo que se refiere
a la protrusin mandibular funcional. La implicacin clnica es
que los pacientes con un conteo de clulas mesenquimatosas bajas poseen una respuesta al crecimiento limitada con respecto
al estmulo funcional. Este estudio sugiere que el potencial de
respuesta al crecimiento parece mejorar cuando se adopta un
protocolo de activacin progresiva y que los pacientes con un
conteo de clulas mesenquimatosas pueden beneficiarse con este protocolo.

Sistema de Tornillos de Avance

Fig. 5.4 a-c

103

Registro de mordida para la mordida profunda.

Sistema de Tornillos de Avance

Carmichael, Banks y Chadwick (1999) describieron una modificacin que permite un avance progresivo controlado del twin
block. El mecanismo de activacin utiliza un tornillo cnico instalado en un alojamiento incorporado en el bloque superior. El
equipo de laboratorio incluye componentes para la instalacin
y alineacin que es soportado por un juego a ser utilizado en
la unidad dental con espaciadores cilndricos en copolmero de
diferentes tamaos para un avance progresivo.
Geserick y col. (2006) describi un tornillo oclusal con un
plano inclinado adherido como mtodo alternativo para el avance progresivo del twin block (Fig. 5.5). Los siguientes son indicaciones para el uso de estos mecanismos:
Se indica la utilizacin de marcas de avance para facilitar la
reactivacin en el tratamiento de sobremordidas horizontales amplias que exceden los 10 mm.
Los pacientes con patrones de crecimiento vertical no estn
en capacidad de tolerar grandes avances mandibulares. En
estos casos, las marcas de avance mandibular pueden ser ms
efectivas.

Fig. 5.5 a-c Sistema de tornillo de avance para el anticipo progresivo del twin
block.

Es posible realizar ajustes ms pequeos para mejorar la tolerancia y colaboracin por parte del paciente.
La activacin de las marcas de avance puede producir una
respuesta mandibular mejorada en pacientes con potencial
de crecimiento limitado.
El sistema puede ser adatado para la activacin progresiva de
los twin blocks reversos en la correccin de las maloclusiones
Clase III.

104

La Tcnica Twin Block

Diseo del Aparato

La comodidad y la esttica son factores significativos en el diseo

de los aparatos cuando se necesita la aceptacin del paciente. Los
aparatos amigables para el paciente remueven los obstculos
que evitan la colaboracin y motivan al paciente a cooperar durante el tratamiento. El twin block posee un rango amplio de requisitos para la correccin de los diferentes tipos de maloclusin
de los pacientes a travs de todas las edades desde la niez hasta
la adultez. Un aparato funcional con componentes separados en
las arcadas superior e inferior puede ser adaptado para resolver
los problemas en ambas arcadas independientemente.
Los aparatos twin block estn en capacidad de soportar tanto
a los dientes como los tejidos. Para limitar el movimiento individual de los dientes, los aparatos son fabricados para mantener los
dientes juntos como unidades de anclaje. En la arcada inferior, los
ganchos perifricos, en combinacin con el recubrimiento oclusal,
ejercen el control tridimensional sobre los dientes de anclaje y limitar las inclinaciones y el desplazamiento de los dientes en forma individual. En la arcada inferior, se incrementa el anclaje al extender
los ganchos alrededor de los segmentos bucal y labial. All en donde
est indicado, los ganchos adicionales pueden ser colocados sobre
los incisivos inferiores, pero, en la prctica, se ha descubierto que
los ganchos en punta de bola en mesial de los caninos inferiores
son, por lo general, efectivos para controlar los segmentos labiales
inferiores. Algunos operadores prefieren utilizar capuchones para
controlar las angulaciones de los incisivos inferiores o, alternativamente, es posible agregar una almohadilla labial en acrlico, sustentada por un arco con bucles en U para el ajuste.
Las partes que componen los aparatos twin block son comunes a todos los aparatos removibles convencionales, con la
adicin de planos inclinados. El diseo de los aparatos es modificado mediante la adicin de tornillos o resortes o arcos para
mover los dientes en forma individual. El desarrollo del arco y la
alineacin de los dientes en forma individual pueden proceder
simultneamente con la correccin de la relacin de las arcadas
en las dimensiones horizontal y vertical. Los tornillos para la lnea media son utilizados de rutina para la expansin transversal

Fig. 5.6 a Diseo de aparato para el tratamiento de una maloclusin Clase II

Divisin 1 sin apiamiento. b Aparato twin block de Schwarz para la expansin
independiente en ambas arcadas y correccin de la relacin de las arcadas en la
denticin mixta.

en la arcada superior y los tornillos o resortes adicionales pueden

agregarse para el desarrollo del arco sagital (Fig. 5.6).
El diseo modificado para la correccin de la mordida anterior
abierta y el tratamiento de los patrones de crecimiento vertical se
describe en la pgina 107 y se ilustra en las Figs. 5.10-5.12.

Construccin del Twin Block

Una buena impresin y una buena mordida de construccin son
las necesidades bsicas para la construccin de un aparato minucioso. La prescripcin del aparato debera incluir los detalles necesarios para la correccin de las maloclusin en forma individual.
Las variaciones en el diseo deberan ser especificadas, La mordida de construccin debe ser registrada en una cera moldeable de
ajuste que mantenga su estabilidad dimensional despus de haber
sido removida desde la base. Cualquier exceso en la cera sobre las
superficies bucales de los dientes debera ser removida para permitir a los modelos ajustarse en forma apropiada en la mordida de
construccin. En el laboratorio, los modelos son montados sobre
un articulador que permite registrar la mordida de construccin
antes de construir los bloques de mordida oclusal.

Bloques de Mordida Oclusal

La placa de la base y los bloques de mordida oclusal pueden ser
construidos a partir de acrlico curado en caliente o en fro. El
acrlico curado con calor es ms fuerte y posee mayor capacidad
para resistir la ruptura cuando el bloque superior es cortado en
distal del plano inclinado. Al hacer los aparatos en cera se logra
que los bloques sean formados con mayor precisin.
El acrlico curado en fro posee la ventaja de la velocidad y la
conveniencia, pero sacrifican algo de la resistencia y meticulosidad. Es esencial utilizar un acrlico de cura en fro de la mejor
calidad para evitar problemas de ruptura, especialmente cuando
los bloques son progresivamente recortados durante el tratamiento. Los planos inclinados pueden perder su definicin como

c Un aparato sagital twin block para la correccin de la maloclusin Clase II

Divisin 2, diseado para el desarrollo transversal y sagital combinado de la
arcada.