Vous êtes sur la page 1sur 21

d'anvrysme ?

A: Cphale aigu + hmiplgie initiale


B: Cphale brutale isole
C: Cphales aigu + ptosis et mydriase unilatraux
D: Cphale brutale + syndrome mning + fivre
d'installation secondaire
E: Cphale brutale + troubles de conscience
progressifs
Corrig : BCDE
A: voque un hmatome intra-crbral associ une
hmorragie crbro-mninge.
C: voque un anvrisme de la communicante antrieure,
avec atteinte du III.

Neurologie
Une mningite liquide clair peut tre cause par une
infection :
A: Pneumocoque
B: Listeria
C: Brucella
D: Mningocoque
E: B.K.
Corrig : ABCDE
A, D: en cas de mningite gravissime, raction liquide
clair par sidration des polynuclaires neutrophiles
(prcdent le dcs du patient).

Devant un traumatisme crnien chez lenfant, quel(s)


signe(s) doit (doivent) conduire pratiquer un scanner
en urgence ?
A. Vomissements rpts
B. Signes focaux dficitaires
C. Convulsions
D. Troubles de la conscience
E. Otorragie
Corrig : A B C D E

L'hypertension intracrnienne dite "bnigne" :


A: Est en rapport avec une tumeur crbrale bnigne
B: Est caractrise par un scanner toujours normal
C: S'accompagne d'un oedme au fond d'oeil
D: Peut tre d'origine mdicamenteuse
E: Ne contre-indique pas la ponction lombaire
Corrig : CDE
B: HTIC petits ventricules.
C: risque de ccit par atrophie optique de stase.
D: ex: ttracyclines; E: l'vacuation par ponction
lombaire fait partie du traitement.

Lengagement temporal droit compliquant une


hypertension intra-crnienne se traduit par :
A. Des troubles de la conscience
B. Une mydriase droite
C. Une dcrbration
D. Des crises comitiales gnralises
E. Des troubles du rythme respiratoire
Corrig : A B C
A et C : atteinte du tronc crbral dans son tage
msencphalique.
B : signe le plus prcoce, atteinte des fibres intrinsques
du III homolatral lengagement.
E : plutt vocateur datteinte bulbaire par engagement
des amygdales crbelleuses.

Les absences "petit mal":


A: S'observent surtout chez l'adulte
B: Sont amliores par la CARBAMAZEPINE
(TEGRETOL*)
C: Comportent l'lectroencphalogramme des pointes
ondes 3 cycles par secondes
D: Sont traites efficacement par l'acide VALPROIQUE
(DEPAKINE*)
E: S'accompagent de sensations psychiques de "dj
vu" ou de "dj vcu"
Corrig : CD
A: surtout chez l'enfant.
B, D: acide valproique ou ethosuximide (Zarontin*)
sont les mdicaments les plus actifs.
E: dans les pilepsies partielles touchant les aires
associatives.

La mningite tuberculeuse de lenfant :


A. Est une mningite granulomateuse
B. Est toujours la consquence dune dissmination
hmatogne
C. Prdomine la convexit du cerveau
D. Peut tre rvle par un syndrome de SchwartzBartter
E. Est une mningite lymphocytaire,
hyperprotinorachique et hyperglycorachique
Corrig : A B D
B : contamination par voie respiratoire puis diffusion
hmatogne.
C : prdomine la base du cerveau.
E : hypoglycorachie.

Un enfant de 3 ans, sans antcdent et bien portant le


matin mme, est amen dans l'aprs-midi aux Urgences
de l'hpital dans un coma de stade II, sans signe de
localisation, mais avec une hypothermie 355. Quel(s)
diagnostic(s) voquer en premier?
A: Traumatisme crnien mconnu
B: Coma hyperglycmique
C: Mningite
D: Intoxication mdicamenteuse
E: Ingestion alcool
Corrig : DE
D, E: premires causes d'hypothermie chez l'enfant.

Une stnose athromateuse de la carotide interne prs


de son origine :
A. Peut tre asymptomatique
B. Peut se compliquer dune thrombose carotidienne
C. Peut entraner des accidents ischmiques
transitoires par embols plaquettaires daval

Parmi les propositions suivantes laquelle (lesquelles)


est (sont) compatible(s) avec le diagnostic d'hmorragie
mninge sous-arachnodienne pure par rupture

D. Peut, dans certaines conditions, tre lobjet dun


traitement chirurgical
E. Peut tre visualise par langiographie numrise
Corrig : A B C D E

A C E sont les trois signes classiques et non spcifiques


dHTIC sur la radio du crane.
B : vrai chez le nourrisson.
En faveur de l'origine listrienne d'une mningite chez
ladulte, vous retenez :
A. Liquide cphalorachidien clair
B. Formule panache des lments blancs
C. Atteinte des nerfs crniens bulboprotubrantiels
volontiers unilatrale
D. Hypoglycorachie toujours prsente
E. Isolement constant du germe par culture du sang
Bonne(s) rponse(s) : A B
A : peut galement tre purulent.
B : 25 % des cas.
C : atteinte souvent dffuse.
D : 50 % seulement.
E : hmocultures frquemment positives mais pas
constamment.

Retenez parmi les propositions ci-dessous celle(s) qui


est (sont) conforme(s) au cadre de lpilepsie
gnralise primaire :
A. Normalit de la TDM encphalique
B. Antcdents familiaux dpilepsie
C. Crises consistant en absences petit mal typiques
D. Foyer de pointes-ondes temporal unilatral
lE.E.G.
E. Notion dune souffrance nonatale
Corrig : A B C
D est en faveur dune pilepsie partielle temporale.
E voque une pilepsie secondaire par anoxie crbrale.
Les rsultats de l'examen direct bactriologique du
liquide cphalo-rachidien, eau de riz, prlev chez un
enfant de 2 ans, sans antcdent particulier, sont
ngatifs. Quel est votre premier choix thrapeutique ?
A. Pnicilline G
B. Amoxicilline
C. Chloramphnicol
D. Cefotaxime
E. Gentamycine
Bonne(s) roponse(s) : D
Cfotaxime ; confrence de consencus 1996 : C3G en
1re intention dans les mningites purulentes chez
lenfant de moins de 2 ans.

En faveur d'un ramollissement sylvien superficiel


gauche chez un droitier on retient :
A. La topographie brachio-faciale du dficit droit
B. L'association du dficit des troubles de la
sensibilit de l'hmicorps droit
C. Une hmiasomatognosie
D. Une hmianopsie latrale homonyme gauche
E. Un signe de Babinski droit
Bonne(s) rponse(s) : A B E
C : se voit en cas datteinte de lhmisphre mineur
(droit)
D : HLH controlatrale.

Une crise pileptique olfactive :


A. Est gnre par une atteinte de l'uncus
B. Impose la ralisation d'une imagerie
neuroradiologique
C. Doit tre considre a priori comme d'origine
tumorale
D. Ne ncessite pas d'imagerie neuroradiologique si
l'EEG est normal
E. Alterne souvent avec des crises bravaisjacksoniennes motrices
Bonne(s) rponse(s) : A B
A : crise uncin ou hippocampique (partie interne du
lobe temporal).
B : IRM de prfrence.
D : non, lECG peut tre normal.
E : une altration de la conscience et autres
manifestations pileptiques peuvent laccompagner.

Parmi les propositions suivantes sur le mningocoque,


lesquelles sont exactes ?
A. Ce sont des diplocoques Gram+
B. Trs sensibles la temprature
C. Parfois prsents dans l'oropharynx d'un sujet sain
D. Pathognes uniquement pour l'espce humaine
E. Sensibles la pnicilline G
Bonne(s) rponse(s) : B C D E
Noter la ou les mention(s) exacte(s). Les mdicaments
suivants peuvent tre utiliss comme antipileptiques :
A. -Chlorpromazine (Largactil)
B. Diazpam (Valium)
C. Lithium (Tralithe)
D. Carbamazpine (Tgrtol)
E. Ethosuximide (Zarontin)
Bonne(s) rponse(s) : B D E
A : cest un neuroleptique.
E : dans les pilepsies petit mal.

Les radiographies de crne chez un enfant atteint


d'hypertension intracrnienne peuvent montrer :
A. Une accentuation des empreintes osseuses
crbrales
B. Une disjonction des sutures
C. Un largissement de la selle turcique
D. Une hyperostose frontale interne
E. Un amincissement du dorsum sellae
Bonne(s) rponse(s) : A C E

Un hmatome extradural apparat en


tomodensitomtrie:
A. Sous la forme d'hyperdensit
B. Sous la forme d'hypodensit
C. Sous la forme d'une image falciforme
D. Sous la forme d'une lentille biconvexe
E. Le plus souvent associ un trait de fracture

Bonne(s) rponse(s) : A D E

E. Le Diazepam (Valium) intra-rectal est le


traitement de choix si elles se prolongent
Corrig : A B C E

En l'absence de traitement, un malade prsentant une


hmorragie mninge d'origine anvrismale est expos
au(x) risque(s) de :
A. Mningite
B. Rcidive hmorragique
C. Ischmie dans le territoire de l'artre porteuse
D. Hydrocphalie
E. Paralysie du VII
Bonne(s) rponse(s) : B C D
B : 20 % des cas.
C : par vasospasme artriel.

Devant un traumatisme crnien, quelles situations


justifient un scanner encphalique en urgence ?
A. Coma avec signe de focalisation
B. Coma sans signe de focalisation
C. Perte de connaissance initiale
D. Sensations vertigineuses
E. Amnsie des faits
Corrig : A B C
Un liquide cphalorachidien clair, comportant 300
lments (90% lymphocytaires), une protinorachie
0,8 g/l et une glycorachie 0,6 g/l est vocateur avant
tout de :
A. La normalit
B. Une mningite virale
C. Une mningite tuberculeuse
D. Une mningite mningocoque
E. Une maladie prions
Corrig : B
A condition que la glycmie soit 1 g/l.

Le seul traitement logique d'une hypertension intracrnienne par tumeur frontale droite en cas d'apparition
de troubles de la conscience est, en urgence, avant
l'abord chirurgical de la lsion :
A. L'emploi de diurtiques type furosmide (Lasilix)
B. La mise en position tte basse du malade
C. L'emploi de corticodes
D. L'hypotension artrielle systmique
E. La ponction-drainage de LCR au niveau d'une
corne frontale
Corrig : C
Un enfant de 13 ans, trait depuis l'ge de 11 ans par
Depakine per os pour une pilepsie essentielle, fait
une nouvelle crise convulsive. Quel est l'examen
complmentaire faire en urgence ?
A. Electro-encphalogramme
B. Tomodensitomtrie crbrale
C. Dosage de la dpakinmie
D. Dosage de la glycmie
E. Fond d'oeil
Corrig : D
L'hypoglycmie est une situation pileptogne,
liminer en urgence devant une nouvelle crise
convulsive.

A l'occasion d'un accident hmorragique svre au


cours d'un surdosage thrapeutique par l'hparine,
indiquez la mesure qui vous parat la plus approprie :
A. Demander en urgence un taux de prothrombine
B. Injecter en urgence du PPSB la dose de 20 U/kg
C. Injecter du sulfate de protamine par voie
intraveineuse la mme dose en units que celle de
la dernire injection d'hparine
D. Injecter 20 mg de vitamine K par voie intraveineuse
E. Transfuser du plasma frais congel pour neutraliser
l'hparine circulante
Corrig : C
La protamine neutralise l'hparine (1 mg pour 100 UI
d'hparine).

Au lendemain d'une perte de connaissance survenue


sans tmoins, un examen complmentaire peut apporter
la certitude que le patient a convuls (I'ECG est
normal). Lequel ?
A. Electroencphalogramme
B. Electromyogramme
C. Hyperkalimie
D. Elvation de la C.P.K.
E. Alcoolmie
Corrig : A
En montrant des signes de la srie comitiale.

Un malade affect d'une stnose carotidienne gauche


peut prsenter du fait de celle-ci :
A. Une amaurose transitoire de l'il gauche
B. Une aphasie transitoire
C. Une diplopie transitoire
D. Une hmiparsie transitoire droite
E. Une hmianesthsie transitoire
Corrig : A B D E
A et D : syndrome optico-pyramidal.
Aphasie transitoire par atteinte de lhmisphre
dominant (G).

Les convulsions hyperthermiques du nourrisson :


A. Surviennent lors d'un changement rapide de la
temprature centrale
B. Une infection ORL est le plus souvent responsable
de l'hyperthermie
C. Peuvent rcidiver
D. L'volution vers l'pilepsie est la rgle

Un lycen prsente une mningite mningocoques de


srogroupe B. Quelle(s) mesure(s) prophylactique(s)
prenez-vous ?
A. Prescrire un vaccin antimningococcique tous les
lves de la classe
B. Prescrire une chimioprophylaxie avec une
ampicilline (2 g/jour) aux sujets contacts proches

C. Prlvement rhinopharyng chez tous les lves de


la classe pour rechercher le mningocoque
D. Dclarer la maladie
E. Prescrire une chimioprophylaxie par rifampicine
pendant 2 jours aux sujets contacts proches
Corrig : D E
Classique.

C : lembolie peut tre dorigine cardiaque ou artrielle


(crosse de laorte, carotide).
Parmi les antibiotiques suivants, lequel (lesquels) ne
franchi(ssen)t pas ou trs mal la barrire
hmomninge?
A. Cefotaxime
B. Spiramycine
C. Chloramphnicol
D. Colimycine
E. Gentamicine
Corrig : B D E

Quels sont, parmi les suivants, les signes


ophtalmologiques relatifs une hypertension
intracrnienne ?
A. Paralysie du VI
B. Glaucome
C. Oedme papillaire
D. Episodes d'amblyopie
E. Nystagmus
Corrig : A C

Quel est, dans la liste suivante, le virus (ou la catgorie


de virus) le plus souvent l'origine de mningites
lymphocytaires de l'enfant ?
A. Echovirus
B. Herps
C. Adnovirus
D. Virus de la grippe
E. Virus de la rougeole
Corrig : A

Parmi les effets indsirables suivants, quel(s) est(sont)


celui(ceux) que l'on peut observer au cours d'un
traitement par la phnytone (Dihydan) ?
A. Syndrome crbelleux
B. Nystagmus
C. Hyperplasie gingivale
D. Anmie macrocytaire
E. Acroparesthsie
Corrig : A B C D

Lorsqu'un scanner montre un hmatome intracrbral,


quand faut-il poursuivre le bilan par une artriographie?
A. Hmatome d aux anticoagulants
B. Hmatome de la capsule interne
C. Sujet jeune
D. Hmatome de la valle sylvienne
E. Hmatome interhmisphrique frontal
Corrig : C D E
B : vocateur dHTA
C : surtout non hypertendu
D : voque un anvrysme artriel de lartre crbrale
moyenne ou de lartre communiquante antrieure (E).

Les 3 germes les plus frquemment responsables d'une


mningite purulente nonatale sont :
A. Escherichia coli
B. Hemophilus influenzae
C. Listeria monocytogenes
D. Mningocoques B
E. Streptocoques B
Corrig : A C E

Parmi les crises d'pilepsie suivantes, quelle(s) est


(sont) celle(s) dont la survenue conduirai(en)t
remettre en cause un diagnostic d'pilepsie gnralise
idiopathique (primaire) ?
A. Myoclonies massives du rveil
B. Crises Bravais-Jacksoniennes
C. Crises grand-mal
D. Absences petit-mal
E. Crises partielles complexes
Corrig : B E
B : crise partielle somato-motrice
A, C et D : sont des crises gnralises primaires

L'anvrisme artriel intracrnien :


A. Sige plus volontiers la priphrie des territoires
artriels
B. Est parfois vu sur la radiographie simple du fait de
sa calcification
C. Peut tre multiple
D. Est une malformation congnitale hrditaire
E. Est le plus frquent dans le territoire carotidien que
vertbro-basilaire
Corrig : B C E
A : faux, cest plutt proximal la base du crne, prs
du polygone de Willis, les anvrismes mycotiques sont
plutt distaux.
D : cela peut tre hrditaire, mais ce nest pas constant.
E : 90 % dans le territoire carotidien

En prsence dune perte de connaissance, le meilleur


signe dpilepsie est :
A. Dbut brutal
B. Perte durine
C. Polyurie post-critique
D. Amnsie de la crise
E. Morsure de la langue
Corrig : E
En particulier quand elle est latrale.
Lamnsie de la crise est classique.

Un infarctus crbral peut tre la consquence de :


A. Une phlbite crbrale
B. Une obstruction carotidienne extracrnienne
C. Une embolie
D. Un spasme aprs rupture d'anvrysme
E. Un abcs crbral
Corrig : A B C D

C : principal facteur de risque dAVC hmorragique.


Les autres sont les coagulopathies, lthylisme, les
MAV, lhypocholestrolmie

Lexamen cytobactriologique dun LCR prlev chez


un adulte jeune montre : 1800 lments par mm3 avec
90 % de polynuclaires, 10 % de lymphocytes et
prsence de rares diplocoques Gram ngatif. Le germe
le plus probablement en cause est :
A. Streptococcus pneumoniae
B. Haemophilus influenzae
C. Neisseria meningitidis
D. Escherichia coli
E. Listeria monocytognes
Corrig : C

Les lments suivants sont en faveur dune mningite


bactrienne :
A. Trouble de conscience
B. Syndrome mning franc
C. Globules blancs < 500 maga/L
D. Protinorachie > 1 g/L
E. Rapport glycorachie/glycmie < 0,5
Corrig : B D E

Le traitement actuel le plus logique, en premire


intention dans l'pilepsie petit mal avec absences
typiques de l'enfant est :
A. La DEPAKINE (valproate de sodium)
B. Le ZARONTIN (thosuximide)
C. Le TEGRETOL (carbamazpine)
D. Le RIVOTRIL (clonazepam)
E. Le GARDENAL (phnobarbital)
Corrig : A
Mieux support que B (Zaroutier)

Concernant la mningo-encphalite herptique :


A. Sa dcouverte doit faire systmatiquement
rechercher une immunodpression sous-jacente
(SIDA)
B. Des crises comitiales en maillent frquemment
lvolution
C. Son traitement fait appel lacyclovir par voie
injectable
D. Elle est provoque par une immuno-infection
Herps virus simplex de type 2
E. La rcupration sans squelle est la rgle
Corrig : B C

Une dissociation albumino-cytologique du liquide


cphalorachidien peut s'observer dans :
A. Polyradiculonvrite
B. Neuropathie diabtique
C. Compression mdullaire
D. Maladie d'Alzheimer
E. Maladie de Parkinson
Corrig : A B C
Augmentation de la protinorachie sans raction
cellulaire

Parmi les causes suivantes de mningites


lymphocytaires aigus, indiquez les deux tiologies les
plus frquemment rencontres dans les pays temprs
dans ltat actuel des connaissances :
A. Herpsvirus (virus herps simplex, virus varicellezona)
B. Arbovirus (dengue, encphalite tiques)
C. Arnavirus (choriomningite lymphocytaire, Lassa)
D. Paramysovirus (virus des oreillons, virus de la
rougeole)
E. Entrovirus (coxsackievirus, echovirus)
Corrig : D E
Parmi les antipileptiques suivants, quels sont ceux qui
sont actifs sur lpilepsie petit mal ?
A. Valproate de sodium (DEPAKINE)
B. Ethosuximide (ZARONTIN)
C. Hydantones (DIHYDAN)
D. Carbamazpine (TEGRETOL)
E. Diones (EPIDIONE)
Corrig : A B

La prophylaxie dans l'entourage d'un enfant de deux ans


lev domicile et porteur d'une mningite
mningocoque du groupe B :
A. S'applique aux frres et surs
B. S'applique aux deux parents
C. S'applique aux coles o sont scolariss les frres et
surs
D. Repose sur l'administration de Pnicilline orale
E. Repose sur la vaccination
Corrig : A B
"On doit faire la prophylaxie des frres et surs,
parents vivant au domicile ;" camarades proches. La
prophylaxie dune cole entire et la dsinfection des
locaux est inutile.

Lhmatome extradural :
A. Est une complication tardive dun traumatisme
crnien
B. Survient habituellement aprs un intervalle libre
C. Peut saccompagner de signes dengagement
temporal
D. Est la cause la plus frquente dengagement central
E. Se traduit par une hyperdensit biconcave au
scanner
Corrig : B C
A : prcoce
E : biconvexe

Les facteurs de risque dune hmorragie crbrale sont :


A. Un antcdent dhmorragie crbrale
B. La contraception orale
C. Lhypertension artrielle
D. La prsence dune malformation vasculaire
crbrale
E. Augmentation du taux de lHDL cholestrol
Corrig : A C D

Concernant lhmatome sous dural chronique, quelle est


la proposition fausse ?
A. Est plus frquent aprs 75 ans
B. Peut se manifester par un tableau de dmence
rapidement volutif
C. Ncessite un scanner crbral
D. Peut tre vacu quel que soit l'ge du patient
E. Relve d'un traitement corticode et d'une
rhydratation
Corrig : E
E : seule rponse fausse

E. Paralysie de l'hmilangue droite


Corrig : C D
A : non, cest un syndrome alterne (bulbaire) sensitif,
les voies pyramidales sont respectes.
C : droit (atteinte des nerfs mixtes).
D : CBH droit.
E : le XII est respect.
O se situe la lsion responsable ?
A. Pdonculaire
B. Parital
C. Pdoncule crbelleux moyen
D. Protubrance
E. Fossette latrale du bulbe
Corrig : E
E : rgion rtro-olivaire du bulbe.

Un coma fbrile chez un patient revenu d'Afrique


depuis 10 jours doit faire voquer obligatoirement :
A. Une mningite purulente
B. Une amibiase dissmine
C. Une bilharziose
D. Un paludisme
E. Une leishmaniose viscrale
Bonne(s) rponse(s) : A B D
B : due aux amibes libres (mningo-encphalites).
E : Incubation de 2 6 mois.

Le scanner montre un infarctus crbelleux. Quelle est


la cause la plus probable de cet infarctus ?
A. Athrosclrose
B. Embolie cardiaque
C. Dissection artrielle
D. Accident de la pilule
E. Migraine complique
Corrig : C
C : notion de traumatisme cervical et de cervicalgie,
dissection de lartre;vertbrale droite.

Lors d'un coma, l'existence de sueurs profuses et d'un


rflexe cutan plantaire en extension des 2 cts doit
faire voquer un des diagnostics suivants :
A. Un coma acidoctosique
B. Un coma thylique
C. Un coma endocrinien
D. Un coma hypoglycmique
E. Un coma barbiturique
Corrig : D;
Il faut toujours raliser une glycmie capillaire devant
des troubles de conscience.

Quelle est la squelle la plus frquente du syndrome de


Wallenberg ?
A. Troubles vertigineux
B. Troubles de la dglutition
C. Troubles de la phonation
D. Troubles sensitifs
E. Troubles crbelleux
Corrig : D
D : possibilit dapparition secondaire de douleurs
hyperpathiques.

Cas cliniques
1- Une jeune femme de 28 ans, sans antcdent
remarquable (TA : 120/70 mmHg un rcent contrle
de la mdecine du travail), suivant une contraception
par oestroprogestatif, prouve subitement un vertige
rotatoire intense, accompagn de vomissements, de
paresthsies de la moiti droite du visage et d'une
dysphonie sans acouphne. Depuis 4 jours, suite une
chute accidentelle sans gravit au cours de laquelle elle
s'tait tordue le cou , elle se plaignait d'une douleur
de la nuque et de l'occiput du ct droit. L'examen
clinique permet les constatations suivantes : nystagmus
horizontal (gauche) et rotatoire (horaire), hypoesthsie
de la moiti droite du visage, dysmtrie des membres
droits. Hypoesthsie thermo-algique des membres
gauches et de la moiti gauche du tronc. Vous concluez
un syndrome de Wallenberg.

2- Un jeune homme de 22 ans est hospitalis en urgence


dans un tat comateux la suite d'un accident de la voie
publique. Il merge du coma au bout de 2 jours et
l'examen montre alors une paralysie complte de
l'hmiface droite avec impossibilit d'occlusion
palpbrale du ct droit. Il se plaint par ailleurs de
vertiges et d'une diminution de l'audition du ct droit.
L'examen local retrouve du sang dans le conduit auditif
externe avec un hmotympan. Les radiographies
mettent en vidence un trait de fracture sur le rocher
droit.
L'origine priphrique de la paralysie faciale est
affirme sur :
A. Le caractre total de la paralysie
B. L'impossibilit d'occlusion palpbrale
C. La dcouverte secondaire de la paralysie
D. L'existence d'un trismus
E. L'anesthsie de l'hmiface
Corrig : B

Quels signes d'examen manquent dans cette description


pour que le syndrome de Wallenberg soit complet ?
A. Babinski gauche
B. Paralysie de la verticalit du regard
C. Paralysie de l'hmivoile
D. Myosis droit

A : Total ne veut pas dire territoire facial suprieur et


infrieur, mais absence complte de mouvement.

E. Labsence dantcdents
Corrig : B
Mningite lymphocytaire

Quels examens complmentaires doivent tre


demands?
A. Tomodensitomtrie du rocher
B. Tomographie du rocher
C. Scanner crbral
D. Audiomtrie tonale
E. Potentiels voqus somesthsiques
Corrig : A C D
D : Pour explorer la fonction auditive. Examen
demand la sortie du coma.

Parmi les signes suivants, quel est celui qui permet


dvoquer ltiologie herptique ?
A. Prsence dondes lentes diffuses
llectroencphalogramme
B. Prsence dhmaties dans le LCR
C. Zone dhypodensit temporale la
tomodensitomtrie crbrale
D. Existence de troubles de la conscience
E. Absence ddme au fond dil
Corrig : C
Atteinte temporale caractristique

Quelle(s) complication(s) peut(peuvent) entraner les


fractures du rocher
A. Cophose
B. Arflexie vestibulaire
C. Nvralgie faciale
D. Liquorrhe crbrospinale
E. Hyperesthsie faciale
Corrig : A B C D E
C E : Par atteinte du ganglion de Gasser dans sa partie
supra-ptreuse.

Quels sont parmi les examens complmentaires


suivants ceux qui ont un intrt pour le diagnostic
rapide de mningo-encphalite herptique ?
A. Recherche du virus herptique dans le LCR par
culture
B. Dosage comparatif des anticorps lgG et lgM anti
herps simplex virus dans le srum et le LCR
C. Dosage de linterfron alpha dans le LCR
D. Recherche dADN du virus herps simplex dans le
LCR par polymerase chain reaction (PCR)
E. Recherche virale dans la biopsie crbrale
strolaxique
Corrig : B C D
Quelle est la thrapeutique de choix instaurer le plus
rapidement possible ?
A. Gammaglobulines spcifiques anti herps simplex
virus
B. Ganciclovir par voie intraveineuse
C. Interfron alpha par voie gnrale
D. Aciclovir par voie intraveineuse
E. Association ampocilline-aminoside
Corrig : D

L'apparition secondaire de la paralysie faciale est en


faveur d'un des types de lsion suivants, lequel ?
A. Perte de substance
B. Section incomplte
C. Oedme
D. Section complte
E. Aucune des propositions ci-dessus
Corrig : E
C'est vraisemblablement par le biais d'un hmatome.
3- Une femme de 58 ans, sans antcdents particuliers,
est admise lhpital pour un tableau de mningoencphalite fbrile avec troubles de la conscience et de
la vigilance. Lexamen clinique ne dcle pas de signes
apparents de focalisation neurologique. On trouve par
linterrogatoire de lentourage lexistence de cphales
et dun tat dirritabilit depuis quelques jours.
Il ny a pas de notion de sjour ltranger. A lentre :
La temprature est de 38,5C.
La radio de thorax et le fond dil sont normaux.
La ponction lombaire ramne un liquide claire
lgrement hypertendu, contenant 40 cellules/mm3 dont
80 % de lymphocytes, 300 globules rouges/mm3 et une
protinorachie 0,78 g/L, une glycorachie normale.
La srologie V.I.H. est ngative.
La tomodensitomtrie objective une zone dhypodensit
en rgion temporale.

Quelles sont les volutions possibles de la mningoencphalite herptique traite de faon non adapte ?
A. Evolution vers le coma et la mort
B. Gurison sans squelles
C. Troubles aphasiques rsiduels
D. Comitialit rsiduelle
E. Troubles mnsiques rsiduels
Corrig : A C D E
4- Monsieur X., 33 ans, est adress en urgence pour
syndrome mning avec hyperthermie majeure.
L'interrogatoire rvle que ce patient a dj eu deux ans
auparavant une mningite rapidement gurie par une
antibiothrapie. La ponction lombaire ramne un
liquide eau de riz contenant du pneumocoque.

Quel est le principal signe qui permet dvoquer


fortement une tiologie virale ?
A. La prsence de fivre
B. La prsence de lymphocytes dans le LCR
C. Labsence de sjour ltranger
D. Lge de la patiente

Quelles causes devez-vous rechercher de principe


cette mningite rcidivante ?
A. Profession exposant le patient la manipulation de
dchets souills

B. Antcdents de traumatisme crnien


C. Existence de lsion cutane congnitale de la ligne
mdiane
D. Infection digestive rcente
E. Infection O.R.L. rcidivante
Corrig : B E

Dossiers cliniques
1- Un sujet de 40 ans, sans antcdents pathologiques
brusquement au cours d'un effort une cphale de
grande intensit l'obligeant interrompre son activit.
Elle est rapidement accompagne d'une sensation de
dsqulibre et de vomissements. Le patient doit s'aliter.
Apparait alors une chute de la paupire droite.
L'examen met en vidence une raideur de la nuque et un
signe de Kernig et de Brudzinski confortant l'hypothse
d'hemorragie mninge.
Question n 1 : Qu'attendez-vous de l'examen clinique
de l'oculomotricit ?
Corrig : Atteinte du III. Oculomotricit extrinsque:
strabisme divergent, abolition de l'adduction, de
l'levation, de l'abaissement de l'oeil droit avec diplopie
augmente. Intrinsque: mydriase droite arflexique,
paralysie de l'accommodation.

L'volution immdiate se fait vers l'aggravation avec


crises convulsives gnralises puis survenue d'une
exophtalmie avec ophtalmoplgie. Ce tableau signe la
survenue :
A. D'une thrombophlbite crbrale
B. D'un abcs temporal
C. D'une thrombophlbite du sinus caverneux
D. D'un ramollissement hmorragique frontal
E. D'une hydrocphalie aigu
Corrig : A C
Finalement l'antibiothrapie et le traitement anticonvulsivant permettent de faire rgresser la
symptomatologie. Quels examens devez-vous
programmer pour retrouver la cause de ces mningites
rcidivantes ?
A. Radiographie du crne
B. Tomographie des sinus maxillaires
C. Bilan dentaire
D. Scanner centr sur la base du crne (rocher et
ethmode)
E. Examen O.R.L. complet
Corrig : B C D E
La radiographie du crne est inutile.
Les deux examens morphologiques importants sont le
scanner de la base du crne et le transit isotopique du
LCR.
B - C : recherche dune porte dentre ORL ou
stomatologique.

Question n 2 : Quelle est la cause la plus probable de


l'hmorragie mninge ?
Corrig : Rupture d'anvrysme artriel intracranien.
Question n 3 : Quelle en est la localisation ?
Corrig : L'atteinte du nerf oculaire commun (III) droit
voque un anvrysme de la terminaison de la carotide
interne droite dans sa portion supra-clinodienne.
Question n 4 : Quel(s) signe(s) radiologique(s)
recherchez-vous sur la tomodensitomtrie pratique en
urgence ?
Corrig : -Hmorragie mninge: hyperdensit
spontane des espaces sous-arachnodiens prdominant
au niveau du sige de l'anevrysme. -Visualisation de
l'anevrysme (parfois). Diagnostic diffrentiel: MAV,
tumeurs. Complications: hydrocphalie, ischmie...

La prvention d'une rcidive mningitique peut relever :


A. D'une vaccination contre le pneumocoque
B. D'une antibiothrapie prolonge
C. D'un traitement chirurgical d'une lsion mise en
vidence au cours des investigations
D. D'un changement de mode de vie avec profession
en situation amnage de prfrence sdentaire
E. De la prescription de gamma-globulines 3 fois par
an
Corrig : C

Question n 5 : Qu'attendez-vous de l'artriographie


titre diagnostique ?
Corrig : - Diagnostic de l'anevrysme artriel : aspect,
sige, taille, forme, collet; tat de l'artre porteuse,
(choix thrapeutique).
- Autres anvrysmes associs, MAV. - Arrt de l'examen
en cas de venospasme (risque d'ischmie).
Question n 6 : Qu'voque l'apparition d'une
hmiplgie ?
Corrig : AVC ischmique par vasospasme de la
carotide interne ou des ses branches.

La rcurrence de ces mningites peut exposer plus


tardivement le patient des complications qui peuvent
tre:
A. Comitialit
B. Hydrocphalie
C. Lsions dmylinisantes de la substance blanche
D. Troubles visuels par atrophie optique
E. Syndrome vestibulaire
Corrig : A B D
D : par hypertension intracrnienne.

2-Ce lycen de 17 ans, sans antcdent mdical notable


notamment allergique, est adress aux Urgences
Mdicales par son mdecin traitant pour une suspicion
de mningite. Le patient explique souffrir depuis
quelques heures de cphales trs intenses, aggraves
par le bruit et la lumire, et avoir vomi plusieurs
reprises. A l'examen : Temprature = 40C - TA =
11/07 cmHg - pouls = 95/mn rgulier Patient
spontanment couch en chien de fusil, dos tourn la

lumire Nuque franchement raide avec signe de


Kernig Etat de conscience normal Absence de signe
neurologique de focalisation Quelques taches
purpuriques sur chacune des jambes Reste de
l'examen clinique normal Les parents du patient, fort
inquiets, vous apprennent que deux cas similaires se
seraient dclars au lyce ces deux derniers jours. Vous
voquez juste titre une mningite mningocoque.

Claforan? 200 mg/kg/j en 4 6 injections, adapte


secondairement lantibiogramme
* La dure totale du traitement est de 7 jours aprs
apyrexie
* Surveillance rapproche
N.B. : la Confrence de Consensus 1996 sur les
mningites purulentes recommande soit les
cphalosporines de 3me gnration, soit amoxicilline
en 1re;intention, sachant que 20 % des souches de
mningocoque sont rsistantes lamoxicilline.

Question n1 : Quels sont dans cette observation les


lments en faveur d'une telle tiologie ?
Corrig :
* On voque une mningite bactrienne aigu : le
syndrome mning fbrile : cphales intenses avec
photo-phono-phobie, vomissements et fivre 40 C,
position en chien de fusil, raideur de nuque et;signe de
Kernig positif lexamen clinique
* Ltiologie mningococcmique est voque devant :
les tches purpuriques sur les deux membres
infrieurs
La notion de contage
La notion dpidmie en collectivit : 2 cas similaires
dans le lyce

Question n4 : Le germe est sensible votre(vos)


antibiotique(s). Quelles modalits de surveillance sont
instaurer pendant les 2 premires semaines ?
Corrig :
* La surveillance est faite en milieu hospitalier
* Efficacit du traitement sur :
disparition du syndrome mning, temprature,
tat de conscience, signes de localisation neurologique
hmodynamique par monitoring cardio-tensionnel
et surveillance du pouls et de la pression artrielle
rgulire
rgression des lments purpuriques entours au
stylo
surveillance de la disparition des signes infectieux
biologiques : NFS, CRP, strilisation des
hmocultures
* Tolrance du traitement sur :
signes de pancarte : pouls, pression artrielle,
temprature, frquence respiratoire
tguments
points de ponction
diurse, fonction rnale, fonction hpatique,
ionogramme sanguin
N.B. : on ne fait pas de ponction lombaire de contrle
dans les mningites mningocoque, sauf en cas de
signes de gravit ou de rsistance au traitement.

Question n2 : Dcrivez les anomalies


macroscopiques, biochimiques, cytologiques et
bactriologiques typiquement attendues dans le LCR.
Corrig : Etude du LCR
macroscopie : aspect trouble, eau de riz voire
purulent, hypertendu ; il peut" tre clair
biochimie : hypoglycorachie avec un rapport
glycorachie/glycmie < 0,5 mmol/l " ;
hyperprotinorachie souvent > 1 g ;
hyperlactacidorachie ;";hypochlorurorachie
cytologie : hypercellularit > 500 lments/mm3 et
> 1000 si le liquide est purulent avec prdominance
des polynuclaires neutrophiles
bactriologie : examen direct positif aprs
coloration de Gram et mettant en vidence des
diplocoques gram ngatif intra et extracellulaires
la culture du LCR isole Neisseria Meningitidis et
caractrise la souche B la plus frquente en France
N.B. :
* Il est possible que le liquide montre une faible
raction cellulaire mais que les germes soient nombreux
lexamen direct dans les formes suraigus.
* Les antignes solubles nont pas leur place ici.

Question n5 : Dtaillez les mesures de prvention


ncessaires vis--vis de l'entourage familial et scolaire.
Corrig :
* Dclaration obligatoire la DDASS
* Chimioprophylaxie des sujets contacts par
rifampicine : 20 mg/kg/j en 2 prises per os 2 jours de
suite ou 600mg 2 fois par jour pendant 2 jours pour les
adultes
* En cas de contre-indication : spiramycine : 3 x 2 MUI
en 2 prises per os 5 jours de suite
* Vaccination des sujets contacts en cas disolement
dune souche A ou C de mningocoque. Ces mesures
prophylactiques sappliquent la famille proche vivant
au mme domicile que le malade et lensemble du
lyce devant lapparition de plus de trois cas similaires
dans ltablissement, y compris le patient lui-mme,
le;personnel infirmier et mdical ayant t en contact
avec le malade.

Question n3 : Dtaillez prcisment le traitement


antibiotique de premire intention chez ce patient.
Corrig :
* Le traitement antibiotique est une urgence vitale
* Il est dbut ds la ralisation de la ponction
lombaire, sans attendre les rsultats du laboratoire
* Le traitement antibiotique de 1re intention devant
une mningite mningocoque est une mono
antibiothrapie intraveineuse, bactricide, en labsence
dallergie, active contre le mningocoque type de
cphalosporines de 3me gnration, cfotaxime,

3- La maman de Johan, 2 mois, vient consulter car


depuis 10 jours, son fils pleure en fin de nuit, bouge

normment jusqu ce quil vomisse et dort plus que


dordinaire le reste de la journe. En outre, il refuse les
biberons.
Lexamen clinique permet de mettre en vidence une
fontanelle bombante, un regard en coucher de soleil,
une pleur importante des tguments mais sans lsion
traumatique.
Lenfant est sale, avec des vtements ports visiblement
depuis quelques jours, lodeur dsagrable, et une
couche prsentant lvidence des traces de selles
anciennes. Cela contraste avec laspect de la mre qui
semble soigner son image. La lecture du carnet de sant
permet de constater que, lors de la visite du 1er mois,
taille, poids et primtre crnien taient sur la courbe
moyenne. Le primtre crnien est maintenant +2 DS
et le poids a stagn.

Plaquettes, TP, TCA, fibrinogne, temps de


saignement la recherche dun trouble de lhmostase
Groupe rhsus-RAI en bilan propratoire et
prtransfusionnel
Ionogramme sanguin, protidmie, CRP : recherche de
carences et dun syndrome infectieux.
Question n4 : Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels
sont les mcanismes physiopathologiques possibles
permettant dexpliquer latteinte neurologique?
Corrig :
On suspecte un hmatome sous-dural aigu
Mcanismes :
Syndrome des enfants secous
Traumatisme crnien
N.B. : Les secousses rptes de la tte du nourrisson
provoquent des lsions de cisaillement du parenchyme
crbral sur les structures osseuses de la base du crne ;
des lsions de dclration. Les veines damarrage de la
dure-mre sont superficielles et le parenchyme crbral
du nourrisson noccupe pas toute la boite crnienne.
Ces conditions physiologiques expliquent la plus
grande frquence des hmatomes sous-duraux aigus
chez le nourrisson secou

Question n1 : Comment interprtez-vous les signes


cliniques ?
Corrig :
Les signes cliniques voquent :
Un syndrome dhypertension intracrnienne :
Signes fonctionnels : * douleur (pleurs, agitation) ;
vomissements matinaux ; somnolence accrue
Signes physiques : * fontanelle bombante, regard en
coucher de soleil ; augmentation du primtre
crnien +2DS
Un syndrome anmique : pleur des tguments
Une maltraitance (syndrome des enfants secous
probable) : hypotrophie staturo-pondrale ; ge jeune ;
dfaut dhygine ; retard la prise en charge mdicale ;
attitude maternelle inadapte (manque dintrt pour la
gravit de ltat du nourrisson)
Question n2 : Comment compltez-vous
linterrogatoire ?
Corrig :
Recherche antcdent de traumatisme crnien rcent
(chute de la table langer par exemple)
Recherche antcdent de maladie hmorragique
personnelle et familiale : hmophilie, maladie de
Willebrandt, purpura thrombopnique.
Recherche dun syndrome de malabsorption avec
carences multiples dont carence en vitamine K (diarrhe
rebelle)
Antcdent rcent de dshydratation svre.
Antcdent infectieux rcent : fivre ?

Question n5 : Au terme de ce bilan, quelle conduite


adoptez-vous indpendamment des soins directs
lenfant ?
Corrig :
Hospitalisation en urgence en Neurochirurgie car
danger immdiat
Signalement judiciaire auprs du procureur de la
Rpublique ou de son;substitut en vue dobtenir une
ordonnance de placement provisoire de lenfant
lhpital le signalement judiciaire se fait par
lintermdiaire dun certificat mdical descriptif rdig
par un mdecin ths, fax aprs appel tlphonique
puis envoy par courrier recommand avec accus de
rception et conservation dun double dans le dossier
mdical.
Signalement administratif auprs du prsident du
conseil rgional de laide sociale lenfance et alerte de
lassistante sociale du secteur.
4- Un homme de 35 ans est hospitalis en urgence pour
cphales violentes, photophobie, vomissements. Dans
ces antcdents, on trouve la notion dun souffle
cardiaque dcouvert au service militaire. Depuis deux
mois, le patient a maigri de 20 kilogrammes et a
prsent plusieurs reprises, au dcours de soins
dentaires, des arthralgies migratrices et des lsions
rythmateuses douloureuses fugaces de la pulpe de
plusieurs doigts. Lexamen trouve une temprature
38,6, un pouls 90/mn, une pression artrielle
120/80 mmHg. Lauscultation cardiaque trouve un
souffle holosystolique endapexien 3/6, irradiant dans
laisselle, sans souffle diastolique associ.
Lauscultation pulmonaire est normale. Il nexiste pas
dpanchement articulaire dtectable. Lexamen

Question n3 : Quels examens complmentaires


demandez-vous et quen attendez-vous ?
Corrig :
TDM crbral sans injection de produit de contraste
la recherche dun hmatome sous-dural aigu, dun
hmatome intraparenchymateux.
Fond de lil la recherche dhmorragie rtinienne
Radios du squelette corps entier la recherche de
fractures et signes de carences (syndrome de Silverman)
Numration-formule sanguine, rticulocytes,
ferritinmie dans le bilan dune anmie aigu, recherche
dune anmie constitutionnelle comme diagnostic
diffrentiel

10

neurologique trouve une raideur de la nuque sans dficit


moteur ou sensitif avec un signe de Babinski gauche.
Question n1 : Quel diagnostic voquez-vous pour
expliquer les cphales ?
Corrig :
Hmorragie mninge (ou hmorragie sousarachnodienne)
Par rupture danvrisme mycotique
Question n2 : Quelle pathologie causale peut
expliquer lensemble du tableau ?
Corrig :
Endocardite bactrienne mitrale subaigu (dOsler)
Question n3 : Quels examens vise neurologique
demandez-vous ?
Corrig :
Scanner crbral sans injection
Ponction lombaire, ralise seulement si le scanner
crbral est normal
Artriographie crbrale des 4 axes
Question n4 : Quels examens biologiques
diagnostiques prescrivez-vous ?
Corrig :
Hmocultures :
avant toute antibiothrapie (au moins 2 1 heure
dintervalle)
rptes (4 6 au total sur 3 jours)
au mieux lors dun pic fbrile ou dun frisson
laboratoire de bactriologie prvenu
Numration formule sanguine
C Reactive Protein
Srologies : bartonella, coxiella, brucella
Protinuries des 24h et facteur rhumatode (font partie
des critres mineurs de Duke)
Question n5 : Une chographie cardiaque est ralise,
quen attendez-vous ?
Corrig :
Recherche de signes dendocardite mitrale :
vgtations, mobiles, vibratiles, et leur localisation
fuite mitrale, que lon caractrise et quantifie
tat de lappareil sous-valvulaire (cordages)
Recherche de vgtations et/ou fuite sur les autres
valves
Recherche dun abcs (valvulaire ou privalvulaire)
Estimation de la fonction systolique du VG
Recherche dun panchement pricardique
N.B. : Lchographie est transoesophagienne
Question n6 : Les soins dentaires vous paraissent-ils
importants prendre en compte, justifiez votre rponse?
Corrig :
OUI
Car la porte dentre dentaire est fortement probable
chez ce patient qui tait porteur dune valvulopathie
On signale des manifestations immunologiques et
vasculaires vocatrices dendocardite lors de soins
dentaires

11

B. Prescrire une chimioprophylaxie par rifampicine


pendant 2 jours
C. Prescrire un vaccin antimningococcique tous les
lves de la classe
D. Prescrire une chimioprophylaxie avec une
ampicilline 2g/jour aux sujets contacts proches
E. Prlvement rhinopharyng chez tous les lves de
la classe pour rechercher le mningocoque
Corrig : A B
En faveur dun ramollissement sylvien superficiel
gauche chez un droitier, on retient
A. La topographie brachio-faciale du dficit gauche
B. Lassociation du dficit des troubles de la
sensibilit de lhmicorps droit
C. Une hmiasomato-anosognosie
D. Une hmianopsie latrale homonyme gauche
E. Un signe de Babinski droit
Corrig : B E

Examens blancs
Chez un sujet droitier, on peut voquer une ischmie du
territoire de l'artre crbrale antrieure gauche devant :
A. Aphasie de Wernicke
B. Rflexe de prhension de la main gauche
C. Hmianopsie latrale homonyme droite
D. Hmiplgie droite prdominance crurale
E. Hmiplgie droite prdominance brachio-faciale
Corrig : D

Devant un liquide cphalo-rachidien purulent, vous


retenez en faveur dune mningite mningocoque:
A. Notion dpidmie
B. Association un purpura ptchial
C. Association une atteinte des nerfs crniens
D. Otomastodite rcente
E. Antcdent de traumatisme crnien avec fracture de
la base du crne
Corrig : A B

A propos des antipileptiques :


A. La phnytone (Dihydan) peut induire son propre
catabolisme
B. Le carbamazpine (Tgrtol) est contre-indiqu en
cas de bloc auriculo-ventriculaire
C. Le valproate de sodium (Dpakine) est actif sur
toutes les formes dpilepsie
D. Le phnobarbital (Gardnal) peut causer une
ostomalacie
E. Lthosuximide (Zarontin) est utilis en premire
intention dans le traitement du petit mal
Corrig : A B C D

Tous les signes suivants sauf un entrent dans la


description dun syndrome latro-bulbaire gauche de
type Wallenberg. Lequel ?
A. Syndrome de Claude Bernard Horner gauche
B. Vertige rotatoire
C. Hmiplgie droite massive
D. Nystagmus rotatoire dans le regard latral
E. Hmianesthsie thermo-algique droite respectant la
face
Corrig : C

Les voies de supplance dune obstruction carotidienne


sont les artres :
A. Mninge moyenne
B. Communicante postrieure
C. Anastomose cortico-corticale
D. Crbelleuse suprieure
E. Ophtalmique
Corrig : B C E

Une hmorragie mninge dtiologie anvrismale


expose prcocement au(x) risque(s) majeur(s) de :
A. Resaignement massif
B. Epilepsie
C. Infarctus crbral par spasme
D. Hypertension intracrnienne
E. Ccit
Corrig : A C D

Parmi les manifestations neurologiques suivantes,


quelle(s) est(sont) celle(s) frquemment observe(s) la
phase initiale dune mningite aigu suppure chez un
nourrisson ?
A. Rflexes ostotendineux vifs
B. Babinski uni ou bilatral
C. Troubles de conscience
D. Paralysie du VI
E. Convulsions
Corrig : A C E

Concernant les mningites suppures du nourrisson et


de lenfant, au-del de lge de 2 mois, les 3 germes
volontiers en cause sont :
A. Listeria monocytognes
B. Streptocoque du groupe B
C. Neisseria meningitidis
D. Streptococcus pneumoniae
E. Hemophilus influenzae
Corrig : C D E

Un lycen prsente une mningite mningocoque de


srogroupe B. Quelle(s) mesure(s) prendre ?
A. Dclarer la maladie

12

E. Erythromycine
Corrig : A C D

Quest ce quune pistaxis mninge ?


A. Une hmorragie mninge cataclysmique
B. Une hmorragie mninge survenant chez un
patient trait pour pistaxis
C. Une hmorragie mninge avec -coup hypertensif
entranant un saignement par le nez
D. Une inondation ventriculaire
E. Une hmorragie mninge avec signes a minima

Corrig : E

En cas d'antcdents convulsifs, on vite la


vaccination :
A. Anti-rougole
B. Anti-grippale
C. Anti-coqueluche
D. Anti-tuberculeuse
E. Anti-poliomylitique
Corrig : C

Dans la surveillance dune fracture de la vote


crnienne, avec perte de connaissance brve, certains
lments font particulirement penser un hmatome
extradural, sauf un :
A. Coma grave demble
B. Mydriase unilatrale
C. Hmiplgie dapparition retarde
D. Notion dun trait de fracture temporal
E. Aggravation de ltat de conscience aprs la 4e
heure
Corrig : A

Parmi les crises suivantes, quelles sont celles qui sont


des crises focales ?
A. Crise bravais-jacksonienne
B. Absence type petit mal
C. Crise adversive
D. Spasme en flexion
E. Crise somato-sensitive
Corrig : A C E
propos crises d'pilepsie partielles symptomatologie
complexe, citez la ou les rponse(s) juste(s) :
A. Leur smiologie est trs polymorphe
B. Leur origine est souvent frontale ou temporale
C. L'EEG donne toujours le sige du foyer
pileptogne
D. L'Ethosuximide (Zarontin ) est un traitement
efficace
E. Le traitement est parfois chirurgical
Corrig : A B E

Les arguments en faveur dune mningite dorigine


tuberculeuse comportent :
A. Liquide cphalorachidien hmorragique
B. Normoglycorachie
C. Sujet transplant
D. Atteinte de ltat gnral
E. Atteinte des paires crniennes
Corrig : C D E

Dans une caserne, 3 cas de mningite crbrospinale


mningocoque du groupe C ont t diagnostiqus.
Quelle(s) mesures(s) prophylactique(s) allez-vous
prendre ou envisager ?
A. Dsinfection des locaux
B. Dpistage des porteurs
C. Chimioprophylaxie des contacts par l'Amoxicilline
D. Chimioprophylaxie des contacts par la Rifampicine
E. Vaccination antimningococcique des sujets
contacts
Corrig : D E

Une lsion stnosante de lorigine de la carotide interne


est voque devant :
A. Ccit monoculaire et hmiplgie controlatrale
B. Diplopie
C. Souffle sous-angulo-maxillaire systolique
D. Syndrome de Wallenberg
E. Accidents transitoires rptitifs avec dficit moteur
bascule
Corrig : A C
Un enfant de 2 ans prsente une mningite ; Dans les
antcdents rcents on note une rhino-pharyngite et une
otite. Quelles sont les deux tiologies bactriennes les
plus probables ?
A. Streptococcus pneumoniae
B. Staphylocoque dor
C. Entrocoque
D. Streptocoque du groupe B
E. Hemophilus influenzae
Corrig : A E

Parmi les symptmes suivants, lesquels sont lis


directement l'hypertension intracrnienne ?
A. Obnubilation
B. Cphales
C. Hallucinations visuelles
D. Paralysie du IIIme nerf crnien
E. Hmianopsie bi-temporale
Corrig : A B
Quels sont les critres diagnostiques dfinissant, dans le
cadres des encphalopathies pileptiques du nourrisson,
l'encphalopathie myoclonique infantile galement
nomme syndrome de West ?
A. Spasmes en flexion
B. Arrt du dveloppement psychomoteur
C. Microcphalie

Quel(s) antibiotique(s) a (ont) une bonne diffusion


hmomninge ?
A. Ampicilline
B. Amikacine
C. Chloramphnicol
D. Cotrimoxazole

13

D. Aspect d'hypsarythmie l'EEG


E. Survenue avant l'ge de 18 mois
Corrig : A B D E

Corrig : A D
Parmi les mdicaments anticonvulsivants suivants,
lequel (lesquels) a (ont) une activit certaine sur le petit
mal ?
A. Valproate de sodium (Dpakine)
B. Carbamazpine (Tgrtol)
C. Diphnylhydantone(Dihydan)
D. Phnobarbital (Gardnal)
E. Ethosuximide (Zarontin)
Corrig : A E

Chez un sujet droitier on peut voquer une ischmie du


territoire de l'artre crbrale antrieure gauche devant:
A. Aphasie de Wernicke
B. Rflexe de prhension de la main gauche
C. Hmianopsie latrale homonyme droite
D. Hmiplgie droite prdominance crurale
E. Hmiplgie droite prdominance brachio-faciale
Corrig : D

Parmi les paramtres suivants, indiquez celui ou ceux


qui incitent raliser un scanner pour rechercher une
cause crbrale organique dans l'enqute tiologique
d'une premire crise d'pilepsie :
A. Foyer paroxystique frontal gauche
l'lectroencphalogramme
B. Absence petit mal typique
C. Sujet g de 40 ans
D. Antcdents familiaux d'pilepsie
E. Anomalies bilatrales synchrones type de pointesondes l'lectroencphalogramme
Corrig : A C

Dans le coma oxycarbon :


A. Le malade est souvent hypothermique
B. Les tguments sont ples
C. Les convulsions sont frquentes
D. L'oxygnothrapie hyperbare hte l'volution
favorable
E. La gurison sans squelle est constante
Corrig : A D
La mningite Listeria :
A. Peut tre liquide clair
B. Est surtout frquente chez l'adolescent
C. Doit tre voque si l'on voit un bacille gram positif
l'examen direct du LCR
D. Ralise plutt une mningo-encphalite
E. Se traite par les cphalosporines de troisime
gnration injectables
Corrig : A C D

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)


concernant le mningocoque ?
A. Sont des diplocoques Gram (-)
B. Peuvent exister l'tat de portage sain
C. Se rencontrent chez l'homme et les animaux
D. Sont sensibles aux variations de temprature
E. Ne prsentent qu'un seul srogroupe capsulaire
Corrig : A B D

Le camarade de chambre d'une jeune recrue vient


d'tre hospitalis pour mningite crbrospinale
mningocoque de srogroupe C. Quelle prophylaxie
spcifique doit tre adopte en France l'heure
actuelle?
A. Dsinfection des locaux
B. Sroprophylaxie
C. Chimioprophylaxie
D. Sroprophylaxie et vaccination
E. Chimioprophylaxie et vaccination
Corrig : E

Un accident ischmique transitoire carotidien peut se


manifester par :
A. Une hmiplgie brachio-faciale
B. Une aphasie de Wernicke
C. Une ccit mono-oculaire
D. Un trouble de la dglutition avec signe du rideau
E. Un vertige rotatoire
Corrig : A B C

Parmi les symptmes suivants, lesquels sont lis


directement l'hypertension intracrnienne ?
A. Obnubilation
B. Cphales
C. Hallucinations visuelles
D. Paralysie du IIIe nerf crnien
E. Hmianopsie bitemporale
Corrig : A B

La recherche d'antignes solubles permet gnralement


de reconnatre le germe en cause lors d'une mningite
aigu :
A. Listeria
B. Pneumocoque
C. Mningocoque du groupe A
D. Mningocoque du groupe B
E. Haemophilus
Corrig : B D E

Les deux causes bactriennes les plus frquentes des


mningites nonatales sont :
A. Streptocoque B
B. Mningocoque
C. Pneumocoque
D. Escherichia coli
E. Staphylococcus epidermidis

Quelle(s) est (sont) les propositions exactes concernant


les mningocoques ?
A. Sont des diplocoques Gram (-)
B. Peuvent exister l'tat de portage sain
C. Se rencontrent chez l'homme et les animaux
D. Sont sensibles aux variations de temprature
E. Ne prsentent qu'un seul srogroupe capsulaire

14

Corrig : A B D
Le bilan cardiologique de premire intention
(chographie, ECG, ECG sur 24 h par mthode Holter)
tant normal, quel(s) examen(s) proposez-vous afin de
rechercher une origine cardiaque cet accident
ischmique crbral ?
A. Renouvellement du bilan de premire intention
B. Echographie cardiaque transoesophagienne
C. IRM cardiaque
D. Echographie cardiaque avec contraste
E. Scintigraphie myocardiaque
Corrig : B D

L'examen cytobactriologique d'un liquide rachidien,


prlev chez un adolescent, montre : - 2.000 lments/
mm3 avec 90 % de polynuclaires et 10 % de
lymphocytes - prsence de rares diplocoques Gram
ngatif. La bactrie la plus probablement en cause est :
A. Pneumocoque
B. Haemophilus influenzae
C. Mningocoque
D. Escherichia coli
E. Listeria monocytognes
Corrig : C
Quelle est la caractristique principale de la cphale de
l'hmorragie mninge ?
A. Localise
B. Gnralise
C. Brutale
D. Survient lors d'une exposition au soleil
E. Survient le matin au rveil
Corrig : C

Pour confirmer le plus simplement possible de


diagnostic d'accident ischmique crbral, quel est le
meilleur examen ?
A. Cartographie EEG
B. Doppler transcrnien
C. Angiographie crbrale
D. Imagerie par rsonance magntique crbrale
E. Potentiels voqus
Corrig : D

Cas cliniques
1- Madame X., d'origine tunisienne, ge de 27 ans,
sans aucun antcdent, ne prsentant aucune prise de
toxique hormis une contraception orale par Ovanon,
est hospitalise pour une hmiparsie bracho-faciale
droite associe un discret manque du mot d'apparition
brutale. Cette symptomatologie a dur deux jours pour
rgresser totalement. Un examen tomodensitomtrique
crbral est normal sans et avec injection de produit de
contraste. Le diagnostic d'accident ischmique crbral
est port.

2- Monsieur A..., 28 ans, est hospitalis en urgence du


fait de la survenue d'une violente cphale temporale
gauche. Celle-ci s'est installe brutalement alors qu'il
jouait au tennis et est devenue rapidement intolrable.
Paralllement, sont survenus des vomissements et une
discrte somnolence. L'examen neurologique montre un
syndrome mning franc. Il existe un ptosis de l'oeil
droit et un strabisme divergent. Le fond d'oeil est
normal. L'examen gnral est par ailleurs sans
anomalie. Vous voquez une hmorragie sousarachnodienne.

Quelle est l'artre responsable de la symptomatologie ?


A. Artre crbrale antrieure gauche
B. Artre communicante antrieure gauche
C. Artre communicante postrieure gauche
D. Artre crbrale postrieure gauche
E. Artre crbrale moyenne gauche
Corrig : E

Parmi les examens complmentaires suivants, quels


sont ceux qui permettent de faire le diagnostic
d'hmorragie sous-arachnodienne ?
A. EEG
B. Scanner crbral
C. Ponction lombaire
D. Electromyographie
E. Mylographie
Corrig : B C

Quelle(s) attitude(s) thrapeutique(s) vous semble(nt)


acceptable(s) ?
A. Aspirine 250 mg per os par jour
B. Hydergine 30g x 3/j
C. Thrombolyse par urokinase
D. Aspirine 1 g per os par jour
E. Fraxiparine 0,2 ml/S.C./j
Corrig : A E

Quel examen complmentaire permet d'en affirmer le


mcanisme ?
A. Scanner crbral
B. EEG
C. Ponction lombaire
D. Artriographie
E. Mylographie
Corrig : D

Quels sont les lments biologiques demander ?


A. Anticorps anti thinyl-estradiol
B. Srologie anti-VIH
C. Hormonmie thyrodienne
D. Bilan thrombophile complet
E. Cholestrolmie et triglycridcmie
Corrig : A B D E

Quelle est la signification du ptosis et du strabisme


divergent ?
A. Hypertension intracrnienne
B. Trouble de la vigilance
C. Paralysie du III

15

D. Paralysie du VI
E. Ophtalmoplgie internuclaire
Corrig : C

galement responsable(s) de mningite primitive chez


l'enfant en dehors de la priode nonatale ?
A. Staphylocoque dor
B. Pneumocoque
C. Haemophilus influenzae
D. Pseudomonas aeruginosas
E. Bactrodes fragiles
Corrig : B C

Quelle tiologie doit-on voquer en priorit ?


A. Angiome parito-occipital droit
B. Anvrysme de la communicante antrieure
C. Anvrysme de l'artre crbrale antrieure
D. Anvrysme de la communicante postrieure
E. Anvrysme du tronc basilaire
Corrig : D

Chez votre patiente, parmi les signes suivants, lequel ou


lesquels vous parat (paraissent) fournir la meilleure
orientation tiologique ?
A. Vomissements
B. Douleurs abdominales
C. Photophobie
D. Pharyngite rythmateuse
E. Purpura
Corrig : E

Citez, parmi les complications suivantes, celles qui


peuvent survenir en phase prcoce :
A. Rcidive hmorragique
B. Hydrocphalie pression normale
C. Vasospasme
D. Hydrocphalie aigu
E. Anomalies lectrocardiographiques
Corrig : A C D E

L'infection mningocoque peut se traduire par une


forme volutive gravissime correspondant une
septicmie suraigu avec purpura fulminants. Parmi les
facteurs suivants, tous ont une valeur pronostique
pjorative sauf un, lequel ?
A. Purpura ncrotique rapidement extensif
B. Splnomgalie
C. Choc hmodynamique
D. Cytorachie infrieure 20 lments G/l
E. Leucocytose sanguine infrieure 10.000/mm3
Corrig : B

3- Ce soir d'automne, vous tes appel au chevet de


Mireille, 4 ans, dernire d'une fratrie de 3 enfants, qui
depuis le dbut de l'aprs-midi se plaint de maux de
tte, de douleurs abdominales et a vomi 3 reprises. La
temprature est 39,5 C et l'enfant est particulirement
abattue et somnolente. L'examen clinique vous permet
de retenir une raideur de nuque douloureuse avec signe
de Kernig positif, la prsence de quelques lments
purpuriques ptchiaux localiss au niveau des
membres infrieurs, une pharyngite rythmateuse ;
enfin, une hostilit lors de l'examen des pupilles. La
T.A. = 10/5 cm Hg, le pouls = 110. Le reste de l'examen
est ngatif, en particulier, il n'y a pas de signe
neurologique et le ventre est souple. L'interrogatoire
confirme l'absence d'antcdent. Vous voquez le
diagnostic de mningite purulente et dcidez de faire
hospitaliser sans retard cette enfant.

Parmi les antibiotiques suivants, tous peuvent tre


utiliss pour traiter une mningite mningocoque sauf
un, lequel ?
A. Pnicilline G
B. Ampicilline
C. Chloramphnicol
D. Gentamicine
E. Amoxicilline
Corrig : D

Quel examen devra tre ralis sans dlai l'hpital


pour assurer le diagnostic ?
A. Hmogramme
B. Radio thoracique
C. Ponction lombaire
D. Tomodensitomtrie crbrale
E. Electroencphalogramme
Corrig : C

Dans le cas prsent, la chimioprophylaxie des infections


mningocoque rpond certains critres :
A. Concerne l'entourage immdiat du sujet (parents,
fratrie)
B. Doit tre ralise aprs prlvement de gorge
C. Concerne tous les enfants de l'cole maternelle
frquente par Mireille
D. Doit tre maintenue durant 5 jours
E. Doit tre suivie par un contrle du prlvement de
gorge
Corrig : A D

Quel(s) autre(s) examen(s) devra (devront) tre


rapidement ralis(s) pour rechercher l'tiologie ?
A. Hmoculture
B. Srodiagnostic
C. Uroculture
D. Prlvement de gorge
E. Coproculture
Corrig : A D

Dossiers
1- Monsieur B. est adress pour des cphales
daggravation progressive. Ce patient de 60 ans a
comme principal antcdent un cancer bronchopulmonaire opr et radiothrap 6 mois auparavant.
Depuis 15 jours, il se plaint de cphales diffuses,

Le diagnostic de mningite mningocoque est tabli.


Parmi les germes suivants lequel ou lesquels est (sont)

16

prdominance postrieure, ds le rveil et


accompagnes de nauses et de vomissements. Il
signale quil a vu double plusieurs reprises. Depuis 7
jours, il heurte les objets avec sa jambe gauche. A
lexamen : Patient conscient, anxieux, apyrtique Pas
de syndrome mning Barr et Mingazzini non tenus
gauche Rflexes tendineux trs vifs aux 4 membres,
surtout gauche Clonus inpuisable de la rotule et de
la cheville gauche Babinski gauche Hmianopsie
latrale homonyme gauche Douleur la percussion
des apophyses pineuses dorsales Le reste de lexamen
clinique est sans particularit. La radiographie de thorax
montre un panchement pleural gauche et un
dplacement du mdiastin gauche.
Question n1 : Comment ralise-t-on une preuve de
Mingazzini ? Que peut-elle montrer ?
Corrig :
Patient en dcubitus dorsal
Cuisses flchies 90 sur le bassin
Jambes flchies 90 sur les cuisses
Chute progressive du pied du ct dficitaire

2- Monsieur L.C., 60 ans, est hospitalis en urgence


pour un dficit moteur de lhmicorps droit apparu
brutalement le matin mme.
Ce patient, droitier, a comme antcdents un infarctus
du myocarde il y a 5 ans, une hypertension artrielle et
un tabagisme 30 paquets-anne.
Lexamen aux urgences trouve :
Un patient conscient et bien orient,
Pression artrielle : 210/110 mmHg ; temprature :
37,5 C ; pouls : 100/min rgulier,
Un dficit moteur droit intressant les membre
suprieur et infrieur ainsi que la face droite, Babinski
droite,
Pas de dficit sensitif,
Pas dhmianopsie latrale homonyme droite,
Pas daphasie,
Bruits de cur rguliers, sans souffle,
Auscultation pulmonaire normale,
Le reste de lexamen clinique est sans particularit.
Un scanner crbral, sans produit de contraste, ralis
en urgence, est considr comme normal.

Question n2 : Dans quel syndrome les cphales de ce


patient sintgrent-elles ?
Corrig : Hypertension intracrnienne (HTIC)

Question n1 : Devant ce tableau, quel diagnostic


suspectez-vous ?
Corrig :
Accident vasculaire crbral (AVC) car dficit
neurologique focal brutal
Ischmique car scanner crbral normal

Question n3 : Quelle est la cause la plus probable de


ce syndrome ?
Corrig :
Mtastases crbrales
Hmisphriques droites
HTIC
dficit neurologique focal
antcdent de cancer broncho-pulmonaire
potentiel mtastatique
probable mtastase osseuse rachidienne dorsale

Question n2 : Le fait que le dficit soit moteur pur


doit orienter vers une cause prcise. Laquelle ? Quelle
est sa topographie ?
Corrig : Lacune : Capsule interne gauche
25 % des AVC ischmiques sont dus des lacunes,
maladie des petits vaisseaux (artrioles) dont
locclusion est responsable dinfarctus de petite taille

Question n4 : Quel examen morphologique


demandez-vous en premire intention ?
Corrig : Scanner crbral sans et avec injection de
produit de contraste (iode)

Question n3 : Quels sont les deux moyens qui


permettent de confirmer le diagnostic ?
Corrig : Refaire le scanner crbral aprs quelques
jours permet de mettre en vidence une hypodensit de
la capsule interne gauche IRM crbrale T2, flair,
diffusion hypersignal en T2 et flair, diffusion restreinte
(et cela ds la phase aigu) de la capsule interne gauche

Question n5 : Que montrera cet examen ?


Corrig :
Processus expansif unique ou multiple
Hmisphre droit
Prise de contraste annulaire
Image en cocarde
Oedme pri-lsionnel
Effet de masse sur les structures adjacentes

Question n4 : Quelles sont les trois autres


prsentations neurologiques possibles de cette
pathologie ?
Corrig :
Troubles sensitifs purs
Dysarthrie, main malhabile
Hmiparsie, ataxie

Question n6 : Dans ce contexte, quelle classe


mdicamenteuse pourra avoir un effet symptomatique
court terme ?
Corrig : Corticodes :
traitement parentral IV
Solumdrol (Mthylprednisolone)

Question n5 : La rptition de ce type daccident peut


conduire vers quel tableau neurologique ? Dcrivez-le
brivement.
Corrig :
Etat multi-lacunaire Associant :
dmence vasculaire : sous corticale,
prdominance frontale

17

syndrome pseudo-bulbaire

Corrig :
Lhypertension artrielle
Lge avanc
Lthylisme 5

Question n6 : Quel est le principal facteur de risque


dans cette pathologie ?
Corrig : Lhypertension artrielle

Question n5 : Quel autre facteur favorisant doit tre


recherch chez ce patient ?
Corrig :
Prise danticoagulant ou dantiagrgant plaquettaire
Vu les antcdents coronariens

3- Monsieur H. Y., 78 ans, est adress lhpital la


suite dune chute survenue brutalement aprs une
dispute avec un voisin, 2 heures auparavant. Dans les
antcdents, on note : une hypertension artrielle
ancienne, une broncho-pneumopathie chronique
obstructive, une cardiopathie ischmique, avec
angioplastie coronaire il y a 2 ans, un diabte
insulino-dpendant, une intoxication alcoolotabagique chronique. A larrive : pression artrielle =
210/130 mm Hg ; temprature = 37,5C; pouls =
100/minute irrgulier, le patient est obnubil, la tte
et les yeux sont dvis gauche, il fume la pipe
droite, lhmicorps droit est hypotonique et peu
ractif aux stimulations nociceptives, le rflexe cutan
plantaire est en extension droite, la nuque est raide,
la respiration est polypnique avec des rles crpitants
aux deux bases.

Question n6 : Quel pronostic allez-vous annoncer la


famille ?
Corrig :
Rserv (grave ou mauvais)
Mortalit leve (suprieure 50 % dans les 30
premiers jours)
Multipathologie chez une personne ge
AVC hmorragique avec inondation ventriculaire
4- Une femme de 35 ans a absorb dans un but
suicidaire 60 comprims dImipramine (Anafranil 75)
deux heures plus tt. Elle est amene par les pompiers
au service des urgences. Lexamen clinique initial met
en vidence, la stimulation nociceptive : une absence
douverture des yeux, quelques grognements et une
raction de triple retrait en flexion. La pression
artrielle est mesure 80/55 mmHg.

Question n1 : Quelle est la signification de : a) le


patient fume la pipe droite b) la dviation de la tte et
des yeux gauche
Corrig :
a) Paralysie faciale centrale droite
b) Destruction de la voie oculo-cphalogyre gauche
Le patient regarde la lsion hmisphrique gauche

Question n1 : Calculez le score de Glasgow de cette


patiente ? Dtailler le score des rponses : oculaire, Y
verbale, V motrice, M
Corrig :
Y=1
V=2
M=4
Soit un score de Glasgow 7
N.B. : 0 la question en cas derreur sur une des
composantes du score.

Question n2 : Quels sont les principaux diagnostics


neurologiques voquer ?
Corrig :
Accident vasculaire crbral (AVC
ischmique
hmorragique
Hypoglycmie
Manifestation brutale dun processus expansif
(tumeur, abcs)
Crise partielle pileptique
Hmorragie mninge
Hmatome extradural ou sous dural
Encphalopathie hypertensive

Question n2 : Analysez lECG enregistr quelques


minutes aprs larrive aux urgences (document n 4).
Quel est le mcanisme physiopathologique des troubles
induits par limipramine ?
Corrig :
Analyse de lECG :
tachycardie (environ 140/min) non sinusale
largissement majeur de QRS (>0,20s)
Effet stabilisant de membrane ( quinidine like ) :
prolongation du potentiel daction par blocage des
canaux sodiques

Question n3 : Un scanner crbral, sans produit de


contraste, est ralis en urgence (document n 2). Que
montre-t-il ?
Corrig :
Hyperdensit voquant un hmatome (AVC
hmorragique) capsulo-lenticulaire gauche avec
inondation ventriculaire : hyperdensit dans la corne
frontale et dans le carrefour du ventricule latral
gauche avec effet de masse sur le 3me ventricule 5

Question n3 : Quels autres signes cliniques


dimprgnation imipraminique recherchez-vous (en
dehors des signes cardio-vasculaires)?
Corrig :
Neurologiques :
convulsions
agitation

Question n4 : Quels sont les trois principaux facteurs


favorisant cette atteinte neurologique, prsents dans
cette observation ?

18

hallucinations
syndrome pyramidal
coma
Signes atropiniques :
bouche sche
mydriase
rtention urinaire
ilus paralytique
Signes respiratoires : dpression respiratoire

place dans le territoire de lartre sylvienne (artre


crbrale moyenne accepte) superficielle gauche
b) Accident vasculaire crbral ischmique constitu
sylvien superficiel gauche
Question n2 : Daprs le scanner crbral, prcisez la
smiologie de lhmiplgie chez ce patient
Corrig :
Hmiplgie prdominance brachio-faciale droite
N.B. :
Lartre sylvienne superficielle vascularise la
convexit de la frontale ascendante. Le lobule
paracentral (face interne de la frontale ascendante) est
vascularis par lartre crbrale antrieure dont
locclusion est lorigine dune hmiplgie
prdominant au membre infrieur contro-latral
(hmiplgie crurale).
A cette hmiplgie peuvent tre associs : des troubles
sensitifs du mme territoire, une aphasie globale (Broca
et Wernicke) et une hmianopsie latrale homonyme
droite (atteinte des radiations optiques).

Question n4 : Quels sont les principes de la prise en


charge thrapeutique immdiate ?
Corrig :
Intubation orotrachale immdiate
Ventilation mcanique
Hospitalisation immdiate en ranimation
Monitoring cardio-tensionnel
Perfusion intraveineuse immdiate de 50 250 ml de
bicarbonate (ou de;lactate) de sodium molaire (84 )
sous surveillance ECG jusqu affinement des
complexes QRS 2
Puis remplissage vasculaire (correction de la
vasoplgie)
Drogues vaso-actives (si remplissage insuffisant pour
corriger la vasoplgie)
Benzodiazpine ( vise anticonvulsivante et sdative)
Sonde urinaire
N.B. : 0 la question si :
* Pas dhospitalisation en ranimation
* Pas dintubation
* Pas de bicarbonate (ou de lactate)

Question n3 : Vous apprenez que ce patient sest


plaint de cphales temporales gauches quelques jours
avant linstallation de lhmiplgie. a) Quel diagnostic
tiologique devez-vous suspecter ? b) Quelle anomalie,
en rapport avec le diagnostic tiologique, pouvait tre
retrouve lexamen clinique ?
Corrig :
a) Dissection de lartre carotide interne gauche
b) Donne retrouve lexamen clinique :
Syndrome de Claude Bernard Horner gauche : myosis,
enophtalmie, diminution de la fente palpbrale,
anhidrose de lhmiface gauche d une atteinte du
plexus sympathique pricarotidien

Question n5 : Un traitement purateur est-il licite ? Si


oui lequel ? Justifier.
Corrig :
OUI
Lavage gastrique
Et charbon activ (une dose de 50 g) 4
Car toxique fort potentiel lsionnel, prise rcente,
toxique anticholinergique retardant la vidange gastrique
N.B. : Le traitement purateur est entrepris une fois les
troubles du rythme et la situation hmodynamique
contrls

Question n4 : Une imagerie par rsonance magntique


(IRM) a t ralise avec coupes pondres en T2 (cf.
figure n 2b) et en T1 (cf. figure n 2c). Quelles
anomalies mettez-vous en vidence sur les figures n 2b
et n 2c ?
Corrig :
Figure n 2b Hypersignal en T2 cortico-sous cortical
confirmant lischmie dans le territoire de lartre
sylvienne superficielle gauche
Absence de signal de sang circulant (hypersignal
accept : cotation 2 points seulement) de lartre
carotide interne gauche en faveur dune thrombose de la
carotide interne gauche
Figure n 2c Hypersignal de la paroi de la carotide
interne gauche en faveur dun hmatome parital
Persistance dun flux sanguin de diamtre rduit
N.B. : LIRM confirme dans ce cas le diagnostic de
dissection de lartre carotide gauche devant
lassociation dhmatome parital et de thrombose.

5- Un homme de 36 ans, sans antcdent mdicochirurgical, est hospitalis pour hmiplgie droite et
aphasie de survenue brutale il y a 48 heures. La
pression artrielle est de 190/90 mmHg. Le cur est
rgulier, sans souffle audible.
Question n1 : Un scanner crbral, sans injection de
produit de contraste, a t ralis au cours de
lhospitalisation (cf. figure n 2a). a) Quelle est votre
interprtation de ce scanner ? b) Quel est le diagnostic ?
Corrig :
a) Hypodensit cortico-sous-corticale respectant la
capsule interne sans effet de masse (pas ddme
accept) ventricules latraux, structure mdiane en

Question n5 : Quels sont les principes du traitement


court terme ?
Corrig :
Urgence crbro-vasculaire

19

Anticoagulation efficace
Hparine intraveineuse la seringue
lectrique : TCA 2,5 fois le tmoin
Relais antivitamines K
Eviter de faire chuter brutalement la tension artrielle :
si besoin, inhibiteur calcique en intraveineux la
seringue lectrique
Rducation
kinsithrapie
orthophonie
Surveillance

Calcmie
N.B. : oubli glycmie = 0 la question
Question n4 : Les premiers rsultats sont les suivants :
NFS : GB : 8,6 G/l Hmoglobine 12,3 g/dl
Plaquettes 235 G/l IONOGRAMME SANGUIN : Na
= 99 mmol/l K = 4,0 mmol/l Ure = 3 mmol/l
Cratinine = 43 mol/l Glycmie = 5,2 mmol/l
Recherche de toxique ngative. La diurse des 2
premires heures est de 3 litres (urines trs claires).
Quelle tiologie voquez vous alors ?
Corrig :
Hyponatrmie profonde
Intoxication volontaire par leau (contexte
psychiatrique)
N.B. : dans le cas prsent, la patiente avait consomm
plus de 6 litres deau

6- Une jeune femme de 30 ans est retrouve inanime


allonge sur son lit chez elle par une amie. Le SAMU,
prvenu rapidement, la transporte au service des
urgences. A larrive, la patiente prsente un coma
calme, hypotonique, arflexique. Le score de Glasgow
est 3. Il ny a pas de signe mning. La frquence
cardiaque est 70/min, la pression artrielle 125/71
mmHg, la temprature 369 C. Il ny a pas de pli
cutan. Le SAMU vous prcise quelle aurait t suivie
en psychiatrie. Aucun toxique na t retrouv prs
delle.

Question n5 : Citer les principes de la prise en charge


thrapeutique pour les prochaines heures (sans la
surveillance).
Corrig :
Hospitalisation en ranimation
Poursuite de la ventilation mcanique
Restriction hydrique stricte
Perfusion prudente de solut sal iso voire
hypertonique
Nursing
N.B. : oubli hospitalisation en ranimation = 0 la
question

Question n1 : Que signifie score de Glasgow 3 ?


Corrig :
Pas douverture des yeux la stimulation nociceptive
Pas de rponse verbale la stimulation nociceptive
Pas de rponse motrice la stimulation nociceptive
Chaque item est cot 1
La somme est gale 3 nc

Question n6 : Quelle prcaution devez vous observer


pour le traitement de cette pathologie? Pourquoi ?
Corrig :
Correction prudente de la natrmie (1,5 2
mmol/heure)
Car si correction trop rapide risque datteinte crbrale
= mylinolyse centropontine

Question n2 : Quelle est votre attitude thrapeutique


pour les premires minutes aux urgences ?
Corrig :
Assurer la libert des voies ariennes
Intubation et ventilation assiste
Pose dune ou de 2 voies veineuses priphriques
Glycmie capillaire et une ampoule de glucos 30 %
au moindre doute
Sonde gastrique
Sonde vsicale
Surveillance scopique continue
Surveillance saturation priphrique en O2 au doigt
Discuter injection de Naloxone (Narcan) (test
diagnostique, surtout si myosis, traces de piqres)
N.B. : oubli intubation = 0 la question
Question n3 : Quel est le bilan biologique demand en
urgence ?
Corrig :
Glycmie
Ionogramme sanguin
Recherche de toxiques dans le sang et les urines
Alcoolmie
Dosage HbCO
Gaz du sang
Bilan hpatique
Numration formule sanguine
CPK

7- Une femme de 78 ans, vivant seule domicile dans


une grande ville, est dcouverte inconsciente au sol, par
sa voisine qui s'inquitait de ne plus la voir depuis 2
jours. La patiente prsente une crise comitiale
gnralise lors de son transfert par le SAMU. A
l'admission, l'examen clinique met en vidence : une TA
180/90 mmHg, un pouls 100/min., une fivre
38,5 C avec un encombrement bronchique, une
obnubilation, un pli cutan, une scheresse buccale, une
maigreur, une hmiplgie droite flasque, un
raccourcissement du membre infrieur droit en rotation
externe, des tumfactions musculaires dclives et deux
escarres talonnires. Bilan biologique initial : Hmoglobine = 10,7 g/dl ; hmatocrite = 47 % ; - Na =
147 mEq/l ; K = 6 meq/l ; HCO3 = 19 mmol/l ; protides
= 71 g/l ; calcmie = 1,98 mmol/l ; azotmie = 18
mmol/l ; glycmie = 5,5 mmol/l. - Cratininmie = 178
mol/l ; SGOT = 70 U ; SGPT = 69 U ; - CPK= 1560 U
(dont 3 % fraction MB) ;

20

LDH= 630 U.

La comitialit peut tre multifactorielle : AVC


hmorragique > ischmique, HSD aigu, hypoglycmie,
hypocalcmie, psychotropes.

Question n1 : Quelles complications, dcrites dans


l'nonc, suspectez-vous chez cette patiente ?
Corrig :
- Accident vasculaire crbral hmisphrique gauche
(car hmiplgie droite) rcent (car flasque)
- Hmatome sous-dural post-traumatique
- Fracture du col fmoral droit dplace
- Confusion mentale
- Comitialit +/- dficit postcritique
- Broncho-pneumopathie d`inhalation : confusion +
fivre + encombrement bronchique
- Dshydratation globale : extracellulaire : (pli cutan;
Ht = 47 % ; protides = 71 ; insuffisancernale),
intracellulaire : (scheresse buccale ; Na = 147)
- Dnutrition
- Escarres
- Rhabdomyolyse : reste au sol, muscles tumfis,
hypocalcmie (1,98), lvation des enzymes
musculaires : CPK (fraction MM), transaminases, LDH
et insuffisance rnale avec hyperkalimie (K=6) et
acidose (RA = 19) NC;- Insuffisance rnale

Question n4 : Au dcours de l'pisode aigu, la patiente


devient grabataire. Quelles sont les consquences
possibles de cet tat ?
Corrig :
- Phlbite et embolie pulmonaire
- Infection broncho-pulmonaire (fausses routes /
inhalation / encombrement)
- Infection urinaire (+/- sur sondage)
- Dcompensation de polypathologies
- Troubles neuropsychiatriques (agitation, anxit,
dpression, altration des fonctions suprieures)
- Incapacit la marche
- Dshydratation
- Dnutrition
- Incontinence urinaire et fcale
- Fcalome
- Escarres
* ncrose ischmique cutane et sous-cutane
secondaire l`appui prolong d`un relief osseux sur un
plan dur
* FDR : alitement, dnutrition, hmiplgie, fracture,
confusion, artrite, macration
* sige : talons, sacrum, bassin, rachis et coudes
* volution : rythme, phlyctne, ulcre, ncrose (r)
effet de cne
* traitement : FDR, mobilisation, matelas, massage,
hygine
* protection : Opsite(r), Biafine(r) ; dtersion
* hydrocollodes : Duoderm(r), Comfeel(r) changs/2-3
jours NC

Question n2 : Quels examens complmentaires


supplmentaires vous paraissent utiles au(x)
diagnostic(s) ?
Corrig :
- Scanner crbral sans injection de produit de
contraste : recherche d`AVC (hmorragique ou
ischmique) ou d`hmatome sous-dural posttraumatique
- Radiographies osseuses :
* bassin (face)
* hanche droite (face, profil)
- Radiographie thoracique (foyer parenchymateux ? D >
G)
- Electrocardiogramme : signes d`hyperkalimie,
hypocalcmie, dysrythmie
- Hmocultures
- Gazomtrie si effet shunt : pneumopathie ou embolie
pulmonaire
- Hmogramme et bilan d`hmostase
- Myoglobinmie, myoglobinurie, aldolase NC;- EEG
(souffrance diffuse ou focalise ?)

Question n5 : Quelles mesures mdico-sociales


doivent tre envisages ?
Corrig :
Suivant le niveau de dpendance :
*soit maintien domicile 10;(aussi longtemps que
possible)
Avec : mdecin, infirmier, kinsithrapeute domicile
Aide mnagre, auxiliaire de vie, visites, portage des
repas, foyer-restaurant adaptation du domicile,
tlalarme, allocation logement, aide sociale
hospitalisation domicile
*soit institutionnalisation (initiale ou secondairement)
Institutions sociales (foyer logement ou maison de
retraite accept) ( la charge du rsident) :
Institutions sanitaires (moyen ou long sjour accept) :
- service de moyen sjour (rembours par SS sauf
forfait journalier)
- service de long sjour, ou maison de retraite
mdicalise : (forfait soins (SS) + forfait hbergement
(rsident)).

Question n3 : Quelle cause initiale vous parat tre la


plus probable l'origine de ce tableau clinique ?
Corrig :
- Accident vasculaire crbral hmisphrique (sylvien
accept) gauche
* hmiplgie droite flasque, responsable de chute, avec
fracture du fmur du mme ct
* Aphasie = ne peut appeler
* Possibilit de crise motrice bravais-jacksonienne de
l`hmicorps droit, secondairement gnralise
NB : La confusion peut tre multifactorielle : prise de
psychotropes, hypoglycmie, dshydratation, acidose,
urmie, fivre, AVC hmorragique > ischmique, HSD
aigu, comitialit.

21