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TABLA DE CONTENIDO
V
VI
XI
XII
XVIII
XIX
XX
XXIII
1
9
Consejo Ejecutivo
Comisin de Asesores
Colaboradores - Coautores
Carta de presidentes de la FELANPE
Carta del presidente del Comit de Educacin
Agradecimientos
Introduccin
Qu es el C.I.N.C?
MDULO I. DESNUTRICIN, TAMIZAJE, EVALUACIN NUTRICIONAL
Y NECESIDADES NUTRICIONALES
Captulo 1.
Caso Clnico - Parte 1
Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin
Conferencia Captulo 1
15
32
40
Captulo 2.
Caso Clnico - Parte 2
Tamizaje y Evaluacin Nutricional
Conferencia Captulo 2
Taller 1. Tamizaje y Evaluacin Nutricional
47
59
Captulo 3.
Caso Clnico - Parte 3
Necesidades Nutricionales y Valor Energtico de los Nutrientes
Conferencia Captulo 3
66
78
83
111
118
Captulo 5.
Caso Clnico - Parte 5
Vas de Acceso de la Terapia Nutricional
Conferencia Captulo 5
Taller 2. Vas de Acceso para la Terapia Nutricional
III
IV
119
135
Captulo 6.
Caso Clnico - Parte 6
Frmulas Enterales
Conferencia Captulo 6
142
155
Captulo 7.
Nutricin Enteral. Preparacin, Interacciones e Incompatibilidades en la Administracin de Medicamentos por Sonda
Conferencia Captulo 7
162
187
Captulo 8.
Caso Clnico - Parte 7
Nutricin Parenteral. Productos, Preparacin, Estabilidad, Incompatibilidades e Interacciones
Conferencia Captulo 8
194
207
213
Captulo 9.
Sistemas y Dispositivos para Administrar la Terapia Nutricional
Conferencia Captulo 9
Taller 3. Frmulas Enterales y Mezclas Parenterales
214
231
238
251
257
Captulo 11.
Caso Clnico - Parte 9
Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad
Conferencia Captulo 11
Taller 4. Sistemas de Administracin de la Terapia Nutricional y Administracin de Medicamentos por Sonda
258
269
276
CONSEJO CONSULTIVO
Profesora Titular de Ciruga, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordinadora del Grupo de
Nutricin del Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clnicas, UFMG. Presidente de la Felanpe
(2014 2016).
Nicols Velasco
Mdico Internista, Especialista en Nutricin Clnica, Diabetes y Metabolismo. Fellow in Nutrition and
Metabolism, Baptist Medical Centers - University of Alabama at Birmingham (tutor Dr. Calvin Long PhD).
Profesor Titular, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Jefe del Departamento de Nutricin, Diabetes y
Metabolismo y Director de Educacin Continua de su Universidad. Ex Vicerrector Acadmico de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile y Ex Vicepresidente del Consejo Superior de Educacin de Chile. Coordinador
del Comit de Educacin de Felanpe.
Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Magster en Biotica. Estudios de Alta Gerencia en Salud.
Asesora del Servicio de Soporte Metablico y Nutricional, Fundacin Santa Fe de Bogot. Miembro de ASPEN y
ESPEN; Expresidente de la Seccin Iberolatinoamericana (ILAS) de ASPEN. Magistrada del Tribunal Nacional tico de
Enfermera. Miembro del Comit Editorial de la Revista Actualizaciones en Enfermera. Coordinadora y Docente del curso
Interdisciplinario Terico Prctico de Soporte Metablico y Nutricional de la Fundacin Santa Fe de Bogot. Acadmica
Asociada de la Academia Nacional de Medicina. Fundadora de la Fundacin Conocimiento. Miembro Honorario de la
FELANPE. Reconocimiento: Distinguished Nutrition Support International Service Award during Clinical Nutrition Week 2015 Long Beach, California.
Profesor Titular de Ciruga del Aparato Digestivo del Departamento de Ciruga de la Universidad Federal do Parana,
Curitiba, Brasil. Coordinador del Programa de Posgrado (Magster y Doctorado) en Clnica Quirrgica de la Universidad
Federal de Parana, Curitiba, Brasil. Editor Emeritus de la revista Nutrition - The International Journal of Basic and Applied
Nutritional Sciences. Presidente de la FELANPE 1999-2001. Presidente de la Sociedad Brasilera de Nutricin Parenteral
y Enteral 1997-1999. Profesor Adjunto del Departamento de Nutricin de la Universidad Federal de Parana. Section
Editor de la Revista Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care de 2000 a 2006. Miembro del Cuerpo
Editorial de la revista Clinical Nutrition desde 2002. Miembro de la Academia Paranaense de Medicina.
VI
Profesor Asociado de la Facultad de Enfermera de la Universidad Estatal de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP.
Brasil. Miembro fundador de la Sociedad Brasilea de Nutricin Parenteral y Enteral -SBNPE (1975). Presidente del
Comit de Enfermera SBNPE (1990/1991; 1997-2003). Miembro dela Junta de Educacin - SBNPE. Miembro del
Consejo Editorial de la Revista de la Sociedad Brasilea de Nutricin Clnica SBNPE (desde 2012) Coordinadora del
Comit de Enfermera FELANPE (2014/2016). Director de Enfermera de la Unicamp (2014 a 2018). Especialista
en Terapia Nutricional por SBNPE. Doctorado en Enfermera por la Universidad Kapostidriande Atenas (2005).
Doctora en Farmacia de la Universidad de Buenos Aires, Tesis en rea Nutricin. Directora del Instituto Argentino de Educacin e
Investigacin en Nutricin-IADEIN. Profesora Titular de Farmacia Hospitalaria y Clnica e Investigadora de la Carrera de Farmacia
de la Universidad de Belgrano en Buenos Aires, Argentina. Asesora en Centros Asistenciales y Clnicos en la implementacin,
desarrollo y seguimiento del Sistema de Gestin de la Calidad para Empresas farmacuticas y reas de Mezclas Intravenosas,
Nutricin Parenteral y Medicamentos Oncolgicos. Expresidente del Comit de Farmacia del Consejo Directivo de la Federacin
Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral FELANPE. Expresidente de la Seccin Iberolatinoamericana- ILAS de la
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - ASPEN.
Eduardo Ferraresi
Especialista en Cuidados Intensivos. Mdico del Staff de Cuidados Intensivos del Hospital Interzonal de
Agudos y Crnicos Profesor Doctor Rodolfo Rossi. Jefe de Cuidados Intensivos del Instituto Central de Medicina
de la ciudad de La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Experto en Soporte Nutricional, certificado y
recertificado por la Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral (AANEP). Presidente de la AANEP
1998-2000. Vicepresidente Zona Sur de la FELANPE 2001-2003. Miembro del Consejo Ejecutivo, Instructor y
Coordinador Zona Sur (Uruguay, Paraguay, Chile y Argentina) del CINC. Integrante del Comit de Certificacin
de Expertos en Soporte Nutricional de AANEP. Miembro del Comit Cientfico de la RMNC (Revista de Metabolismo y Nutricin Clnica) de la
Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica. Director Mdico de NTR (Empresa de Nutricin Artificial - Enteral / Parenteral- Domiciliaria).
VII
Enfermera Coordinadora de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Guillermo Almenara, Lima, Per.
Especialista en Cuidados Intensivos y Soporte Nutricional. Estudios de Maestra en Gerencia de reas de Salud
en la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Docente en la Facultad de Enfermera de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega.Docente de la Escuela de Postgrado de la Universidad Peruana Unin en la Especialidad
de Cuidados intensivos. Docente de Prctica Clnica de la Universidad Norber Wienner en la Especialidad
Clnica Quirrgica. Instructora del Curso Interdisciplinario de Nutricion Clnica, C.I.N.C. Expresidente de la Asociacin Peruana de Terapia
Nutricional, ASPETEN. Miembro del Comite de Enfermera de la FELANPE, Miembro de la Junta Directiva de ASPETEN periodo 2015-2017.
Dirce Akamine
VIII
Gertrudis A. de Baptista
Especialista en Nutricin Clnica. Especialista en Soporte Nutricional. Mster en Ciencias. Profesor Titular de la
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela Pre y Posgrado. Jefe Unidad de Soporte Nutricional del
Hospital Universitario de Caracas. Ex Jefe de Ctedra Pasantas Hospitalarias. Ex Jefe Dpto. Ciencias de la Nutricin.
Ex presidente de la Sociedad Venezolana de Nutricin Parenteral y Enteral. Miembro Titular de La Sociedad Venezolana de Nutricin Parenteral y Enteral. Ex vicepresidente de la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y
Enteral Zona Bolivariana. Ex Board Advisory de la Nutrition. Coordinadora Internacional de FELANPE. Membership
Committee ASPEN. Abstract Committee ASPEN. Miembro SLAN. Premio: Distinguished Nutrition Support International Service Award during Clinical
Nutrition Week 2013 Phoenix, Arizona.
Qumico Farmacutico, Magster en Ciencias Mdicas y Biolgicas Mencin Nutricin(c). Facultad de Medicina
de la Universidad de Chile. Miembro fundador de la Unidad de Asistencia Nutricional Intensiva del Complejo
Hospitalario San Jos del Ministerio de Salud de Chile. Miembro del Comit Asesor para la Actualizacin
de las Normas de Buenas Prcticas de Elaboracin de Nutriciones Parenterales en Recetarios de Farmacias
del Instituto de Salud Pblica de Chile, presidenta del Comit de Farmacia de FELANPE, miembro de la
Asociacin Chilena de Nutricin Clnica, Obesidad y Metabolismo.
IX
Lee Varella
Enfermera registrada. Mster en Ciencias, especialista en Nutricin. Ex Directora del Servicio de Soporte
Nutricional en el Hospital Universitario de Siracusa, New York. Asesora del Sunny Upstate Medical University, miembro del Comit de Nutricin y Profesora Clnica adjunta en la Facultad de Enfermera del Sunny,
Upstate Medical Universidad en Siracusa, Nueva York. Miembro de ASPEN y ESPEN. Ex presidente de la
Seccin Ibero Latino Americana (ILAS). Editora asociada de la revista Nutrition: The Internacional Journal
of Applied and Basic Nutrition Services. Asesora del Comit de Enfermeras de la FELANPE.
COLABORADORES - COAUTORES
Sergio Edgardo Echenique Martnez
Mdico Internista, Mdico Intensivista. Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional, Departamento de Cuidados Crticos. Hospital Almenara,
Lima, Per. Miembro fundador de la Asociacin Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN), Miembro de la Sociedad Peruana de Medicina
Intensiva, Profesor de la Universidad Cientfica del Sur.
Elas Garca Mayorca
Profesor titular y jefe del departamento de Anatoma y profesor de la ctedra de Ciruga de la Universidad Latina de Panam, Coordinador
del grupo de soporte nutricional desde 1991 hasta 2012, Cirujano general y endoscopista, actualmente labora en la Unidad de Trauma
del Hospital Santo Toms de la ciudad de Panam, Panam.
Carola Ortiz
Qumico Farmacutico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Diplomada en Quality and Management de la Universidad de Chile.
Auditor ISO 9001. Experiencia laboral en Manipulacin de Medicamentos Estriles en Clnica Alemana de Santiago y Clnica Las Condes.
Actualmente es Jefa de una central de Preparaciones Parenterales privada que en Chile pertenece al holding SOCOFAR.
Claudia S.T. Matsuba
Enfermera coordinadora del Equipo Multidisciplinario de Terapia Nutricional del Hospital do Corao-Brasil, Consultor en Terapia Nutricional
y Profesor convidado del curso de postgrado de la Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE) y del Instituto de Metabolismo e Nutrio
(IMeN), Aluna del doctorado de Enfermeria por la Escuela de Enfermeria de la Universidad de So Paulo-USP, Maestria en Enfermeria
por la Universidade Federal de So Paulo-UNIFESP, Especialista em Terapia Nutricional Enteral y Parenteral por la Sociedade Brasileira de
Nutrio Parenteral e Enteral-SBNPE e Postgrado de Enfermeria en Terapia Intensiva por la Universidade Federal de So Paulo-UNIFESP.
Graciela Visconti
Vice-Presidente AANEP (Asociacin Argentina de Nutricion Enteral y Parenteral). Sub-Directora Comit de Nutricin FELANPE- Instructora CINC
Certificada Experta en Soporte Nutricional. Profesora titular de la Universidad Catlica de Crdoba. Carrera de Nutricin. Ex Jefa Servicio
de Nutricin Hospital de Nios de Crdoba- Argentina.
XI
LA FELANPE Y EL C.I.N.C.
XII
XIII
XIV
XV
XVI
CARTA DE LA PRESIDENTE
Estimados amigos de la FELANPE.
s con gran placer que escribo esta palabras como presidente de la FELANPE en la cuarta edicin del Curso Interdisciplinario de
Nutricin Clnica, C.I.N.C.
Este curso simboliza lo que la enseanza representa para esta Federacin: uno de los fuertes pilares para el desarrollo de la prctica
de la Nutricin Clnica. El formato que el C.I.N.C. ha implementado es indito porque valoriza el trabajo en equipo, algo desafiante,
pero de extremo valor para el cuidado nutricional de los pacientes.
FELANPE agradece y reconoce al grupo que ha trabajado en el pasado y en esta nueva versin la dedicacin a este proyecto. Sin el
conocimiento y compromiso involucrados, que junto con el inmensurable esfuerzo para que el material fuera rico y altamente cientfico,
dejando muchos de sus quehaceres rutinarios para lograr xito, jams hubiera sido posible lograr algo similar. Gracias por todo!
Esperamos que muchos puedan beneficiarse de este curso, de tal forma que la Nutricin Clnica siga siendo divulgada y reconocida
como parte integral del cuidado de pacientes.
xitos!
Dra. Maria Isabel Toulson Davisson Correia
Presidente Felanpe
(2014 2016)
XVII
ara m, en lo personal y como Coordinador del Comit de Educacin de FELANPE, ha sido un placer el contribuir al desarrollo
de esta nueva versin del CINC. Este curso, uno de los ms tradicionales de FELANPE, es un esfuerzo que nace del corazn de
su lder, la enfermera colombiana Sonia Echeverri. Si hay algo que he aprendido en todos estos aos como mdico y acadmico, es
que las empresas humanas que obtienen resultado y se desarrollan, lo hacen pues encienden el corazn de un lder, y esa ha sido
Sonia. Es por esto que mis primeras palabras son para felicitar a Sonia y a su equipo por esta nueva versin del CINC, necesaria
pues el conocimiento es obsolescente.
El CINC es un curso modelo para FELANPE. Posee objetivos claros, material de estudio bien calibrado y una metodologa docente
moderna, eficiente y eficaz para obtener los logros de aprendizaje esperados. Todo este conjunto est bien envasado, de modo de
transferir con seguridad su ejecucin para aquellos que se han capacitado como instructores.
El objetivo central de este curso es promover el desarrollo de las competencias del equipo interdisciplinario, involucrado en la aplicacin
de la terapia nutricional a nuestros pacientes. Este objetivo es sin duda esencial para el ejercicio solvente y costo efectivo de la
terapia nutricional, pues es evidente que la suma armoniosa de las partes en el equipo tratante (nutricionista, enfermera, mdico
y farmacutico), es de resultado mayor al nmero de sus integrantes. La plusvala lograda al afiatar de modo eficaz al equipo de
terapia va en beneficio de los pacientes nuestro principal objetivo y de la institucin en que trabajamos.
Felicito entonces a los alumnos e instructores del CINC y les deseo el mejor de los resultados en esta aventura del conocimiento en
que estn involucrados.
Con afecto,
Nicols Velasco, M.D.
Coordinador
Comit de Educacin de la FELANPE
XVIII
AGRADECIMIENTOS
Quiero manifestar mis ms sinceros agradecimientos a Cristina Morales, secretaria de la FELANPE, a las enfermeras Martha Claudia Corzo y Gloria
Rodrguez de Colombia quienes me impulsaron a trabajar en esta propuesta, a Rene Cervantes, Maritza Gonzlez, Enriqueta Meja, Mara Isabel
Ceribelli, Juanita Ruiz, Lee Varela, Mabel Pellejero, Silvia Ilari, Martha Erbetta, Angelina del Pilar Valdez, Vera Cecilia Nez, Mara del Rosario
Unamuno, Ema Rivalli; a los farmacuticos Piedad Benavides, Ana Mara Menndez, lvar Muoz, Molly Ocaa, Javier Restrepo; a los mdicos
Humberto Arenas, Hortencia Carvallo, Eliana Reyes, Mauricio Chona, Roberto Esquivel, Eduardo Ferraresi, Humberto Fan, Mara Clara Casas, scar
Jaramillo, Alfredo Matos, Juan Manuel Mijares, Luis Nin, Jos Flix Patio, Jos Mario Pimiento, Laura Mendoza, Odery Ramos, Vctor Manuel
Snchez, Arturo Vergara, Jeannette Reyes, Morela Vargas, Julin Sotomayor. Laura Mendoza y Gilda Miranda; a las nutricionistas Adriana Amaya,
Claudia Angarita, Gertrudis Baptista, Sonia Cabeza, Claudia Mara Carvajal, Clara Mnica Escobar, Vanessa Fuchs, Blanca Cecilia Hernndez,
Margarita Huanchaco, Yolanda Rodrguez, Mara Dolores Flrez; todos ellos colegas y amigos de diferentes pases que nos motivaron para que
se hiciera la propuesta del Entrenamiento de Nutricin Interdisciplinario (E.N.I.), posteriormente C.I.N.C, a la Asamblea de la FELANPE y a otros
profesionales que apoyaron esta iniciativa y han trabajado activamente en su desarrollo y evolucin. A la Fundacin Santa Fe de Bogot y otras
Instituciones de Salud de Amrica Latina, por facilitar y motivar la participacin de los miembros del Consejo Ejecutivo en este gran proyecto.
A Antonio Carlos Campos, quien crey en el Proyecto, se dio a la tarea de conseguir el financiamiento del C.I.N.C. y ha sido el principal estmulo
para seguir adelante. A Dan Waitzberg quien con sus invaluables conocimientos y entusiasmo fue guiando el proceso y a cada uno de los
miembros del Consejo Ejecutivo del C.I.N.C.
A Brenda Schmidt de laboratorios BAXTER quien se comprometi con nuestro Proyecto y no slo nos apoy econmicamente, sino que se
preocup por buscar otros socios financieros, como NUTRICIA, SUPPORT y AJINOMOTO, y cumplir nuestro deseo de obtener el patrocinio de ms
de un laboratorio.
La pasada actualizacin del C.I.N.C. (2010 - 2012) fue posible gracias a la gestin de Gustavo Kliguer, Alfredo Matos, Eduardo Ferraresi,
Rafael Figueredo y al respaldo econmico de laboratorios Baxter, a Laboratorios Rivero y Nutricia Bago de Argentina, Libra de Uruguay, Abbott
Laboratories, Fresenius y Victus, entre otros, que con el transcurrir de los aos han brindado el apoyo econmico incondicional y logrado que el
C.I.N.C, sea una maravillosa realidad en muchos pases de Amrica Latina.
La presente reestructuracin y actualizacin del C.I.N.C (2016) sin duda se debe al empeo de la doctora Any Ferreira, y a la Comisin Directiva
de la Asociacin Paraguaya de Nutricin, as como a la gestin del doctor Rafael Figueredo quienes generosamente ofrecieron su apoyo logstico
y financiero para reunir al Coordinador del Comit de Educacin de la Felanpe y a los coordinadores disciplinares (Eduardo Ferraresi, Denise
van Aanholt, Mara Isabel Pedreira y Ana Mara Menndez) del Consejo Ejecutivo del C.I.N.C. en Asuncin, Paraguay los das 5 y 6 de junio de
2015. Fungieron como testigos locales Enma Rivelli, RN; Myriam Berino, QF; Graciela Chirife, MD, Patricia Cceres ND y Roco Arguello, ND.
Sentimientos de gratitud a la doctora Isabel Correia y del doctor Nicols Velasco, presidente de la Felanpe y coordinador del Comit de Educacin
de la Felanpe respectivamente, por su respaldo incondicional, y a la Junta Directiva de la Felanpe por avalar esta propuesta.
Posterior a la realizacin de una encuesta va internet y tras serias e intensas deliberaciones el Consejo Ejecutivo del C.I.N.C. decidi retirar la
seccin peditrica del Curso con el argumento de que se podra estar interfiriendo con el desarrollo del Curso de Nutricin Peditrica, C.N.P. de la
Felanpe, el cual fue lanzado poco despus de la creacin del C.I.N.C. En tal sentido, agradecemos al doctor Rubens Feferbaum sus conocimientos
que hicieron posible incluir pediatra en el Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, y a Humberto Fan su empeo, dedicacin y entrega para
demostrar la importancia de diferenciar entre la terapia nutricional de adultos y la nutricin de nios.
Un reconocimiento especial a Gertrudis Baptista y Luciana Coppini (miembros fundadores), a Mara Dolores Flores, Clementina Ziga, Laura
Mendoza, Gilda Miranda por el compromiso indiscutible durante estos aos en la fundamentacin y en las posteriores actualizaciones y desarrollo
del CINC en cada uno de sus pases.
Un agradecimiento sentido a todos los miembros de la Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo
(FELANPE) por apoyar la realizacin de este Curso Interdisciplinario.
Y a cada uno de ustedes, colegas participantes, que estoy segura pondrn todo su empeo en sacarlo adelante y mejorarlo cada da. Muchas gracias,
Sonia Echeverri De Pimiento, RN, M.S.
Directora Cientfica del C.I.N.C.
XIX
iNTRODUCCIN
XX
de la Educacin Contempornea
es pasar de la informacin y
del conocimiento al desarrollo
1. Participacin efectiva de los
de aptitudes como objeto de
alumnos en cada paso del aprenaprendizaje y de enseanza. Una
dizaje; realizacin de actividades
aptitud (lo que alguien es capaz
importantes que los volver aptos
de realizar) puede desarrollarse
para lidiar las circunstancias que
hasta el punto de constituir:
enfrentarn en el futuro.
Una competencia que es el
2. Presentacin del aprendizaje en
grado de perfeccin con la que
pequeas dosis, en pequeas
una aptitud es desarrollada,
etapas, de manera que permita y
llevando al individuo a actuar
facilite el proceso de construccin
con independencia, seguridad
de nuevas capacidades de actuar.
y precisin.
El aprendizaje se hace paso a Una habilidad, que es alcanpaso y en pequeos pasos.
zada cuando una persona pre3. Retroalimentacin inmediata en
senta una aptitud con compecada paso o etapa realizada por el
tencia, facilidad, comodidad,
participante de forma que se puerapidez y bajo costo.
da orientar en la adecuacin de Una pericia que es cuando una
su trabajo. Esa es la base de una
aptitud se presenta con habilievaluacin procesal que supera las
dad y de forma que considere
mediciones tradicionales de deslas interacciones con mltiples
empeo, ms calificativas de los
aspectos de nuestros sistemas,
alumnos que de los orientadores
como gran insercin social,
de sus procesos de aprendizaje.
comunicacin y entendimiento
4. Adaptacin inmediata de acuerdo
con otras personas.
con lo realizado en cada etapa o
paso, para corregir o completar Todas stas constituyen grados de
lo que hace falta de acuerdo con elaboracin de cualquier capacidad
la expectativa y el objetivo de un de actuacin; grado de perfeccionaaprendizaje determinado.
miento de un mismo fenmeno; la
5. Condicionamiento y desarrollo de perfeccin con que alguien consigue
ajustes segn las caractersticas realizar determinada actuacin o
de aprendizaje de cada alumno. accin en su medio. La perfeccin,
Todos estos principios son in- a su vez, precisa un sistema de refeterdependientes y relacionados rencia. Una de las tendencias de la
entre s. Por lo tanto, una directriz Educacin Contempornea est dada
XXI
XXII
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
1. Nicolescu B. Um novo tipo de conhecimiento-transdisciplinaridade. Trad. De
Judite Vero, Mara F. de Mello e Amrico
Sommerman. Brasilia: UNESCO, 2000.
2. Morin E. Os sete saberes necessrios
educao do futuro. Traduo de Catarina
Eleonora F. da Silva e Jeanne Sawaya:
reviso tcnica de Edgard de Assis Carvalho.
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a prtica pedaggica. Curitiba: Editora
Universitria Champagnat, 1999.
Botom SP. Contemporaneidade, Cincia, Educao e...verbalismo! Frederico
Westphalen (RS): Editora da Universidade
Integrada do Alto Uruguai e das Misses,
1994.
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de sade. So Paulo: Editora Nobel, 1998.
Deming WE. Qualidade: a revoluo da
administrao. Sa Paulo: Marques &
Saraiva, 1990.
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Petrpolis: Vozes, 1993.
Donabedian A. The quality of care. How can
it be assessed? JAMA. 1988; 260:1743-8.
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desde a escola. Porto Alegre: Artes Mdicas
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Pontifcia Universidade Catlica do Paran.
Diretrizes para o ensino de graduao
Projeto pedaggico. Curitiba: Editora
Universitria Champagnat, 2000.
UNESCO. Declarao mundial sobre
educao superior no sculo XXI: viso e
ao e marco referencial de ao prioritria
para a mudana e o desenvolvimento da
educao superior. Conferncia Mundial
Sobre Educao Superior. Paris: UNESCO;
Piracicaba (SP): Editora da Universidade
Metodista de Piracicaba, 1998.
QU ES EL C.I.N.C.?
el caso clnico y las preguntas, 2. Obtener un certificado con intensidejar un tiempo para que los
dad de 40 horas siempre y cuando
grupos analicen el caso. Durante
cumpla los requisitos exigidos
la presentacin de la conferencia 3. Disfrutar en forma interdisciplinno se podr interrumpir, despus
aria los refrigerios y los almuerzos
los das del Curso
de la conferencia se discutir y se
concluir la evolucin del caso; se 4. Quedar motivado para profunpresentar la siguiente parte del
dizar y continuar estudios en el
rea de la terapia nutricional,
caso, y as sucesivamente. Para los
puesto que su intensidad (40
talleres se asignarn dos colores lo
que permitir subdividir el grupo.
horas) NO le permitir alcanzar
el grado de experto en terapia
nutricional.
Ventajas de inscribirse y realizar el
5. Involucrarse activamente en el
C.I.N.C.:
mundo de la terapia nutricional.
1. Recibir el Manual del Participante
XXV
C.I.N.C.
1
CURSO INTERDISCIPLINARIO
DE NUTRICIN CLNICA
C.I.N.C.
FEDERACIN LATINOAMERICANA
DE TERAPIA NUTRICIONAL,
NUTRICIN CLNICA Y METABOLISMO
-FELANPE-
C.I.N.C.
2
CURSO INTERDISCIPLINARIO
DE NUTRICIN CLNICA
C.I.N.C.
Interdisciplinariedad: enfermeros, farmacuticos, mdicos y nutricionistas.
Rehabilitadores, Psiclogos, Trabajadores sociales, entre otros.
Objetivo: promover el uso adecuado e interdisciplinario de la terapia nutricional
por medio de la utilizacin racional y eficaz de los recursos disponibles en cada
institucin de salud.
Consejo Ejecutivo, C.I.N.C. 2001, 2016
C.I.N.C.
3
EL C.I.N.C.
Educacin contempornea: aprender a aprender, aprender a ser y
aprender a hacer
Discusin basada en la resolucin de problemas
- Estudio dirigido (20 horas)
- Presencial (20 horas):
- Grupos interdisciplinarios de trabajo
- Estudio de caso (discusin en grupo)
- Conferencias
- Talleres y dinmica de grupo
- Evaluaciones y retroalimentacin permanentes
- Autoevaluacin.
XXVI
C.I.N.C.
4
C.I.N.C.
5
EL C.I.N.C.
Visin
C.I.N.C.
6
XXVII
C.I.N.C.
7
EL C.I.N.C.
C.I.N.C.
8
EL C.I.N.C.
Cursos - Pases
Caribe: Mxico, El Salvador, Costa Rica, Cuba, Repblica Dominicana, Panam.
C.I.N.C.
9
CURSO INTERDISCIPLINARIO
DE NUTRICIN CLNICA
C.I.N.C.
XXVIII
MDULO I
DESNUTRICIN, TAMIZAJE, EVALUACIN
NUTRICIONAL Y NECESIDADES NUTRICIONALES
ste mdulo lo conforman tres captulos encaminados a que se reconozcan la prevalencia, los factores de riesgo
de la malnutricin por dficit o desnutricin y sus consecuencias, se practiquen el tamizaje y el diagnstico del
estado nutricional de los pacientes, hospitalizados o en el domicilio, y se identifiquen las necesidades nutricionales
en los estados patolgicos. El C.I.N.C. adoptar el trmino desnutricin para referirse a la malnutricin por dficit.
Captulo 1.
Prevalencia Y Consecuencias de la Desnutricin
Denise van Aanholt, R.D., Gertrudis Baptista, R.D., Yolanda Rodrguez Valente, R.D.,
Mara Dolores Flores, R.D.
Objetivos
1. Identificar la prevalencia de la desnutricin.
2. Definir los factores de riesgo de la desnutricin.
3. Conocer las consecuencias de la desnutricin.
4. Determinar el costo beneficio de la deteccin precoz de la desnutricin.
5. Reconocer la relacin existente entre el estado nutricional del paciente y la accin de los medicamentos.
Caso Clnico Parte 1
G.A.R., hombre de 48 aos, fue admitido al hospital para evaluacin y tratamiento luego de presentar dolor abdominal y vmito bilio gstrico con
restos sanguneos. Segn refiere el paciente ha padecido una prdida de peso de aproximadamente
9 kg en los ltimos dos meses. Al interrogatorio
relat ser fumador crnico y que desde hace dos
aos se le diagnostic enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Consume bebidas alcohlicas hasta la embriaguez, una vez a la semana,
desde hace ms de 20 aos.
La endoscopa digestiva superior ordenada como
parte del estudio de su sintomatologa actual, mostr una formacin ulcerosa de bordes prominentes
PREGUNTAS
Tiempo: 15 minutos
1. G.A.R. exhibe alteracin del estado nutricional
como consecuencia de la EPOC, del alcoholismo y la patologa oncolgica. La intervencin
quirrgica que comprometi el tracto digestivo
puede empeorar su estado nutricional. Cules
son las principales causas de la incidencia de
aproximadamente 50 % de desnutricin en pacientes hospitalizados?
2. Cules son otras consecuencias de la desnutricin?
3. Cul es la probabilidad de que G.A.R. presente
complicaciones y muerte relacionadas con la
desnutricin?
4. G.A.R. se beneficiara de la evaluacin por
parte del Equipo Interdisciplinario de Terapia
Nutricional (EITN) y de terapia nutricional preoperatoria?
Introduccin
La desnutricin es uno de los problemas que afecta a Amrica Latina,
encontrndose que cerca de 50 % de la poblacin hospitalizada
ingresa con algn grado de desnutricin, lo cual lleva a una incidencia elevada de mortalidad, de complicacin y de aumento de la
estancia hospitalaria. Estudios realizados en pases industrializados
(Estados Unidos, Suecia, Holanda, Reino Unido, Canad, etc.) han
demostrado que esta patologa no es exclusiva de los pases en
desarrollo, encontrndose una gran prevalencia (30 % - 50 %) en
los pacientes hospitalizados. En estos trabajos se ha comprobado el
efecto negativo de la desnutricin sobre los das de hospitalizacin,
Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin
Prevalencia
Prdida
moderada
Prdida
grave
1 semana
< 2,0 %
> 2,0 %
1 mes
< 5,0 %
> 5,0 %
3 meses
< 7,5 %
> 7,5 %
6 meses o ms
< 10,0 %
> 10,0 %
Consecuencias de la desnutricin
La desnutricin incrementa el riesgo de problemas respiratorios,
de trombosis venosa profunda, lceras de presin y la mortalidad
perioperatoria (Brito et al, 2013; Guest et al 2011; Waitzberg et
al, 2009).
Otras consecuencias son:
Prdida de peso y masa muscular
Cicatrizacin inadecuada de las heridas por disminucin de la
Hipermetabolismo
Aumento de la tasa metablica basal
Incremento de la utilizacin de cidos grasos como combustible
Aumento de la produccin de glucosa a partir de las protenas
No se observa alteracin de la cetosis.
Captulo 1. Prevalencia y Consecuencias de la Desnutricin
Comentarios:
Captulo 1.
1
PREVALENCIA
Y CONSECUENCIAS
DE LA DESNUTRICIN
Instructor:
Captulo 1.
2
Objetivos
Identificar la prevalencia de la desnutricin.
Definir los factores de riesgo.
Conocer las consecuencias de la desnutricin.
Determinar el costo beneficio de la deteccin precoz de la
desnutricin.
Reconocer la relacin existente entre el estado nutricional del
paciente y la accin de los medicamentos.
Captulo 1.
3
Waitzberg et al, 2001; Correia & Campos, 2003; Baptista & Guzmn, 2008.
Captulo 1.
4
Captulo 1.
5
Captulo 1.
6
Malnutricin
Estado fisiolgico anormal debido a un consumo insuficiente,
desequilibrado o excesivo de macronutrientes o micronutrientes.
Incluye la desnutricin y la hipernutricin as como las carencias
de micronutrientes.
Captulo 1.
7
Desnutricin - Definicin
Estado resultante de la falta de absorcin o ingesta de
nutrientes produciendo una alteracin de la composicin
corporal con reduccin de la masa magra y masa celular
corporal, conduciendo a disminucin de la funcin fsica,
mental y afectando el resultado clnico de la enfermedad.
Consenso ESPEN - Cederholm et al, 2015.
Captulo 1.
8
Desnutricin - Causas
Consumo inadecuado de nutrientes
Mayor consumo de reservas energticas y nutricionales del enfermo,
en respuesta a su tratamiento (ciruga, quimioterapia, etc.).
La iatrogenia es otro factor que contribuye a la desnutricin
Intrahospitalaria.
Largos perodos de ayuno calrico proteico
Alteraciones mecnicas de la deglucin, falta de apetito, o por el
tipo de alimento ofrecido.
Waitzberg et al, 2009.
Captulo 1.
9
Desnutricin - Sarcopenia
Desnutricin
Masa muscular
Sarcopenia
Captulo 1.
10
Clasificacin de la Prdida
de Peso segn el tiempo
Tiempo
Prdida Moderada
1 semana
< 2,0 %
Prdida Grave
> 2,0 %
1 mes
< 5,0 %
> 5,0 %
3 meses
< 7,5 %
> 7,5 %
6 meses o ms
< 10,0 %
> 10,0 %
(Charney, 2008).
Captulo 1.
11
Captulo 1.
12
van Aanholt & Rey 2015; Malone & Hamilton, 2013; Waitzberg et al, 2009.
Captulo 1.
13
Desnutricin - Clasificacin
Desnutricin primaria: alteracin
del estado nutricional relacionada
con la ingesta deficiente de nutrientes o alteracin de su metabolismo
Kwashiokor
Desnutricin aguda / desnutricin
proteica
Marasmo
Desnutricin crnica / desnutricin
calrica
Captulo 1.
14
Desnutricin - Consecuencias
Problemas respiratorios
Trombosis venosa profunda
Mayor mortalidad perioperatoria
Prdida de peso y masa muscular
Cicatrizacin inadecuada de las heridas
Aumenta incidencia de fstulas, eventraciones y evisceraciones.
Costos y Estancia Hospitalaria
Waitzberg et al, 2009; Guest, et al, 2011, Brito PA et al, 2013.
Captulo 1.
15
Desnutricin - Consecuencias
Pacientes con estrs metablico
Hipermetabolismo
Aumento de la tasa metablica basal
Incremento de la utilizacin de cidos grasos como combustible
Aumento de la produccin de glucosa a partir de las protenas
McClave et al, 2009.
Captulo 1.
16
Captulo 1.
17
Conclusiones
La desnutricin aumenta la incidencia de complicaciones, la
morbilidad, mortalidad, y altera la accin de los medicamentos
sobre todo en el paciente hospitalizado.
Incrementa los costos y la estancia hospitalaria.
El tamizaje nutricional es una herramienta expedita para
identificar en forma temprana pacientes con riesgo de
malnutricin por dficit o desnutricin, al tiempo que permite
proporcionar al paciente un cuidado integral, oportuno y con
calidad.
Captulo 2.
Tamizaje y evaluacin nutricional
Denise van Aanholt, N.D., Luciana Coppini, N.D., Gertrudis Baptista, N.D.
Objetivos
1. Identificar adultos en riesgo de desnutricin o con desnutricin.
2. Describir los mtodos de tamizaje nutricional y de evaluacin del estado nutricional.
3. Reconocer las caractersticas de la composicin corporal de individuos saludables y en riesgo de alteracin nutricional.
4. Clasificar el estado nutricional de los adultos.
5. Determinar la magnitud del dficit o del exceso del peso corporal y el riesgo de morbilidad y mortalidad relacionada con
el estado nutricional.
6. Evaluar el resultado de la terapia nutricional.
Caso Clnico Parte 2
El da de su ingreso al hospital la enfermera del
Servicio de Admisiones realiz el tamizaje nutricional, como parte del protocolo institucional para
la deteccin temprana de riesgo nutricional, datos
que se consignaron en el formato correspondiente
(Tabla 2.1), y cuyo resultado motiv a la enfermera
a alertar al nutricionista, quien procedi a realizar
la Evaluacin Nutricional. En la entrevista el nutricionista registr que el paciente tiene antecedentes
de EPOC, es consumidor de bebidas alcohlicas,
y que no ingiere los medicamentos prescritos; su
denticin, masticacin y deglucin son normales,
as como la tolerancia a los alimentos. Refiri un
peso usual de 84 kg, con prdida de 9 kg en los
ltimos dos meses, y altura de 181 cm. El examen
fsico revel presencia de edema grado 1 en tobillos, palidez mucocutnea, prdida moderada de
masa grasa subcutnea y muscular. El peso actual,
obtenido por medio de una balanza metablica,
fue 75 kg, el IMC de 22,9 Kg/m2 y el permetro
braquial 26 cm; el paciente fue llevado al procedimiento quirrgico programado. Al salir de la
sala de ciruga (pabelln quirrgico) el paciente
Regres a la UCI y continu en AVM, sin inotrpicos. En las primeras 24 horas, de este segundo
postoperatorio, G.A.R. presentaba distensin abdominal moderada y ausencia de ruidos intestinales,
hiperglucemia persistente, mayor de 250 mg/dL que
se control con esquema mvil de insulina subcutnea. Cuarenta y ocho horas despus el paciente
se encontraba hemodinmicamente estable, con
una adecuada evolucin postoperatoria, se retir
la sedo-analgesia y se verific orientacin en espacio y tiempo, sin foco motor neurolgico.
Si
No
X
Es un paciente grave?
Los exmenes de laboratorio obtenidos al ingreso y 48 horas despus de la segunda laparotoma se presentan en la Ficha de Evaluacin
Nutricional (Tabla 2.2).
PREGUNTAS
1. La Enfermera de Admisiones aplic el Nutritional
Risk Screening (NRS 2002). Qu otros mtodos
de tamizaje nutricional conoce?
2. Qu otros mtodos utilizara para evaluar el
estado nutricional de G.A.R.?
3. Cules son las ventajas de aplicar la Evaluacin
Global Subjetiva?
4. G.A.R. es un paciente hipercatablico debido
al trauma quirrgico en el contexto de una
patologa oncolgica y a la infeccin. Describa
las limitaciones de los diferentes mtodos de
evaluacin nutricional en los pacientes en estado
crtico.
5. Si G.A.R. fuese un anciano de 76 aos qu mtodos de evaluacin nutricional podra utilizar?
Y si fuese un paciente obeso mrbido aplicara
la EGS?
GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
(aumento de las necesidades nutricionales) (B)
Ausente
0 puntos
Ausente
0 puntos
Leve
1 punto
Leve
1 punto
Moderado
2 puntos
Moderado
2 puntos
Grave
3 puntos
Grave
3 puntos
Puntuacin
Total
Edad: Si el paciente es mayor de 70 aos de edad debe agregarse un punto al puntaje total (C)
Puntaje mayor o igual a 3: paciente que se encuentra en Riesgo Nutricional, por lo que la terapia nutricional debe iniciarse lo antes posible.
Puntaje menor a 3: paciente que debe ser evaluado semanalmente. Si se sabe que el paciente ser sometido a una situacin de riesgo, la terapia nutricional
de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar que el estado nutricional del paciente se comprometa.
Resultado: Paciente en riesgo nutricional. Realizado: Zuly Muoz, Enfermera Admisiones. Conducta: Se avisa a la nutricionista para evaluacin y diagnstico.
Fecha: 11/06/15
Equipo Mdico Responsable: CC2- EITN - Cama: 3078
Adenocarcinoma de estmago
EPOC
Diagnsticos asociados
Alcoholismo
Desnutricin aguda con prdida
previa de peso
Altura
181 cm
Peso usual
84 kg
Al ingreso
75 kg
22,9
10,7 %
26 cm
22,07
10,3 mm
Al ingreso
125
5,5
3,0
Diagnstico nutricional
Datos Antropomtricos
Peso actual
IMC
% de cambio de peso
Permetro braquial
CMB
PCT
Datos Paraclnicos
Glicemia (80 110 mg/dL)
Protenas totales (6,0 8,0 g/dL)
Albumina (3,5 5,0 g/dL)
Prealbmina (> 18 mg/dL)
BT (0,3 1,9 mg/dL)
BD (0,0 0,3 mg/dL)
TGP (< 40 U/L)
TGO (<40 U/L)
Fosfatasa alcalina (40 140 U/L)
55
Diagnstico Clnico
Adenocarcinoma de estmago
EPOC en AVM con dificultad
para su retiro
Diagnsticos asociados
Alcoholismo
17,3
2,1
0,7
70
65
300
145
22
70
1,3
0,08
17.000
1.100
Neutrfilos (55 % 65 %)
90,0
Monocitos (3 % 10 %)
3,0
130
4,0
98
1,8
Ca (9 11 mg/dL)
9,2
3,2
20
+
-
+2
+2
Introduccin
El estado nutricional normal es el reflejo del equilibrio entre la
ingesta balanceada de alimentos y el gasto de energa necesario
para mantener las funciones diarias del organismo.
Siempre que exista algn factor que interfiera en cualquiera de las
etapas de este equilibrio, los riesgos de que un individuo desarrolle
desnutricin son inminentes. Por lo tanto, el estado nutricional
es uno de los principales factores que se deben considerar en los
pacientes hospitalizados debido al alto riesgo de complicaciones
como: infeccin, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria,
mala cicatrizacin de heridas, fstulas, entre otras, que unidos a
un mal estado nutricional, pueden aumentar el tiempo de estancia
hospitalaria y el riesgo de mortalidad.
El tamizaje y la evaluacin nutricional son diferentes entre s.
Mientras el tamizaje nutricional consta de preguntas de fcil recoleccin y registro, y se aplica a una poblacin grande de pacientes
por personal con mnimo entrenamiento, la evaluacin nutricional
debe ser realizada a pacientes en riesgo nutricional o desnutridos,
es ms detallada, debe ser aplicada por profesionales en Nutricin
debidamente entrenados y calificados. As mismo incorpora medidas
antropomtricas y pruebas bioqumicas, entre otras, para la determinacin del estado nutricional (Dias et al, 2009, Gonalves Dias
et al, 2009) (figura 2.1). El tamizaje nutricional debera ser una
poltica institucional de calidad y seguridad hospitalaria.
TAMIZAJE NUTRICIONAL
El concepto de tamizaje, cribado o screening, tiene muchas definiciones y cada una hace nfasis en diferentes aspectos. Una definicin simple de tamizaje es examen de personas asintomticas
para distinguir las que probablemente estn enfermas y las que
probablemente no lo estn (Moss et al, 2006).
Se trata de una actividad de prevencin secundaria, su objetivo es
reducir la morbilidad y mortalidad prematuras asociadas a la enfermedad, as como mejorar su pronstico. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) lo define, de manera ms detallada, como la
aplicacin sistemtica de una prueba para identificar a individuos
con un riesgo suficientemente alto de sufrir un determinado problema de salud como para beneficiarse de una investigacin ms
profunda o una accin preventiva directa, entre una poblacin que
no ha buscado atencin mdica por sntomas relacionados con esa
enfermedad (Wald, 2001).
El Tamizaje Nutricional es el proceso de identificar las caractersticas asociadas a problemas alimentarios o nutricionales en la
poblacin general. Su propsito es diferenciar los individuos que
se encuentran en riesgo de desnutricin o que presentan alteracin
del estado nutricional por deficiencia de los que tienen un estado
nutricional adecuado. El primer paso de este proceso es la deteccin
de pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin y puede ser
realizado por el personal de enfermera, mdicos, familiares, etc. El
segundo paso es la realizacin de una evaluacin nutricional detallada, practicada por un especialista (nutricionista o nutrilogo) y un
tercer paso que corresponde a la intervencin nutricional que debe
ser realizada por el Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional
(EITN) (Elia et al, 2005; Dias et al, 2011).
Una herramienta de tamizaje nutricional debe tener las siguientes
caractersticas:
18
- NRS 2002
Nutritional Risk Screening, NRS, puede ser aplicada en todas las
condiciones clnicas y por diferentes profesionales. Est dividida en
dos partes (Tabla 2.1., pgina 16) (Kondrup et al, 2003).
Primera Etapa
La primera etapa consta de las siguientes cuatro preguntas (si) (no):
Segunda Etapa
Clasificacin del Riesgo Nutricional
En la segunda etapa se consideran los siguientes factores:
Evaluacin del porcentaje de prdida de peso en un periodo
determinado
Evaluacin de la ingesta alimentaria
Gravedad de la enfermedad.
La Evaluacin del Riesgo Nutricional es la sumatoria de A + B +
C, donde (Tabla 2.1., pgina 16):
A = Alteracin del estado nutricional
B = Gravedad de la enfermedad
C = Edad: si el paciente es mayor de 70 aos de edad
debe agregarse un punto al puntaje total.
Segn esta evaluacin del riesgo nutricional que contempla el
estado nutricional, la gravedad de la enfermedad y la edad, se
clasifican en:
Puntaje 1: pacientes con enfermedades crnicas, quienes han
sido ingresados por complicaciones secundarias a su enfermedad.
Pacientes que por lo general deambulan. Los requerimientos de
protenas pueden estar incrementados para ser cubiertos a travs
de una dieta convencional o de suplementos nutricionales como
sucede en la mayora de los casos.
Puntaje 2: pacientes en cama como consecuencia de su
enfermedad. Los requerimientos de protenas se encuentran
levemente incrementados, pero pueden ser cubiertos; aunque
la nutricin artificial es requerida en la mayora de los casos.
Puntaje 3: pacientes en cuidados intensivos, con ventilacin
mecnica. Las necesidades nutricionales se encuentran incrementadas, demandas que en algunos casos son difciles de
cubrir a pesar de tratarse con nutricin artificial.
- MUST 2000
Malnutrition Universal Screening Tool, MUST: puede ser aplicada
en pacientes adultos, ancianos, gestantes y lactantes, en diversas
situaciones clnicas (Tabla 2.3.).
- NUTRIC SCORE
- MNA
Mini Nutritional Assessment, MNA, forma reducida de tamizaje
nutricional es sensible, especfico en la identificacin del riesgo
nutricional en ancianos. Este mtodo es sensible para identificar
el riesgo nutricional y la desnutricin en las etapas iniciales, toda
vez que incluye factores fsicos y mentales que afectan el estado
nutricional del enfermo, adems de aspectos dietticos (Dias et al,
2011; Guigoz et al, 2002).
EVALUACIN NUTRICIONAL
IMC (Kg/m)
Puntaje:
Efecto de la Enfermedad
Puntaje:
Puntaje:
+ 0 puntos = 5 %
1 punto = 5 % - 10 %
2 puntos = >10 %
Puntaje
0 = IMC < 19
1 =IMC 19 o menos 21
2 =IMC 21 o menos 23
3 = IMC 23 o mayor
12 a 14 puntos = estado
nutricional normal.
8 a 11 puntos=paciente
con riesgo nutricional/
riesgo de desnutricin
0 a 7 puntos = desnutrido
Apache II
SOFA
Nmero de comorbilidades
Estancia en el hospital antes del
ingreso a UCI
IL-6
Rango
Puntaje
< 50
50 < 75
75
< 15
15 < 20
20 28
28
<6
6 < 10
10
01
2
0<1
1
0 < 400
400
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
0
1
0
1
Categora
Explicacin
6 10
Puntaje alto
05
Puntaje bajo
Categora
Explicacin
59
Puntaje alto
04
Puntaje bajo
Su objetivo es identificar el paciente con alto riesgo de sufrir complicaciones por su estado nutricional teniendo en consideracin la
historia y examen fsico nutricional:
1. Cambio de peso: prdida de peso en los ltimos seis meses
y alteracin en las ltimas dos semanas: evaluar el porcentaje
de prdida de peso en los ltimos seis meses con relacin al
habitual (usual) y calcular la prdida de peso en las ltimas
dos semanas. (Porcentaje de cambio de peso, pgina 25)
Tambin se debe cuestionar la manera como ha ocurrido esta
prdida, si de forma continua en un perodo de seis meses
(peor pronstico nutricional) o con periodos de recuperacin
(mejor pronstico nutricional). La informacin de la alteracin
del peso en las ltimas dos semanas fortalece estos datos.
Si no se tienen los valores absolutos (en la ltima quincena)
se puede utilizar la impresin subjetiva del paciente y de los
familiares.
2. Ingesta alimentaria: evala si la ingesta alimentaria
cambia o no, al igual que la severidad y duracin del cambio.
Inicialmente el paciente definir la alteracin en su patrn de
ingesta alimentaria, bien sea en forma intencional (dietas para
adelgazar, por patologas como hipertensin, diabetes, etc.).
En caso afirmativo se evaluar, tanto la duracin en semanas,
como el tipo de modificacin.
3. Sntomas gastrointestinales: persistentes, diarios y por ms de
15 das. Nuseas, vmito, diarrea, anorexia, hiporexia, disfagia
y odinofagia. Estos sntomas gastrointestinales pueden estar
presentes en un gran nmerode pacientes hospitalizados, pero
son significativos si se presentan diariamente por ms de dos
semanas. El vmito, la diarrea y las nuseas espordicas que
Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional
22
Estado
nutricional
Bien nutrido
Moderadamente desnutrido o
con riesgo de desnutricin
Categora
(A)
(B)
Gravemente
desnutrido
(C)
Cambio de peso
Parmetros
Ingesta alimentaria
Parmetros
Alimentacin por boca.
Mejora de la ingesta.
Sntomas gastrointestinales
Parmetros
Sin sntomas a corto plazo (menos Sntomas persistentes, pero moderados en
de 2 semanas).
su gravedad.
Capacidad Funcional
Parmetros
Sin limitaciones
Actividades restringidas debido a fatiga
Mejora en las actividades fun- y debilidad.
cionales.
La enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales
Parmetros
Sin prdida de grasa subcutnea y Signos de prdida en algunas regiones,
masa muscular.
pero no en todas.
Clasificacin final
Estado
nutricional
Bien nutrido
Moderadamente desnutrido o
con riesgo de desnutricin
Categora
(A)
(B)
Gravemente
desnutrido
(C)
Evaluacin Global Subjetiva (Subjective Global Assessment) Fuente: Adaptado de Detsky et al, 1994 por Martins & Pierosan, 2000.
Es un mtodo objetivo de evaluacin nutricional. El organismo se considera compuesto por masa celular corporal, lquido intersticial, esqueleto
y tejido adiposo (Waitzberg & Ferrini, 2000). Se hacen mediciones de:
ANTROPOMETRA
Estatura
Peso (actual-usual-ideal)
Porcentaje de cambio de peso
Espesor del pliegue subcutneo
Circunferencia del brazo y muscular del brazo.
- Peso
Proporcin % de peso*
0,8
Antebrazo
2,3
6,6
Pie
1,7
7,0
11,0
Pierna entera
18,6
- Reserva grasa
< 16
16 - < 17
17 - < 18,5
18,5 - 24,9
Peso Normal
25 - 29,9
Sobrepeso
30 - 34,9
Obesidad Grado I
35 - 39,9
Obesidad Grado II
40 kg/m
< 94 cm
94 cm a 102 cm
> 102 cm
Mujer
< 80 cm
80 cm a 88 cm
> 88 cm
Hombres
Mujeres
Baja
< 14 %
< 22 %
Normal
14,1 % - 16 %
22,1 % - 24 %
> 16 %
> 24 %
- Protena somtica
Estndar
90
80
70
60
Hombre
12,5
11,3
10,0
8,8
7,5
Mujer
16,5
14,9
13,2
11,6
9,9
Estndar
90
80
70
60
Hombre
25,3
22,8
20,2
17,7
15,2
Mujer
23,2
20,9
18,6
16,2
13,9
> 31 cm - eutrofia
< 31 cm - marcador para desnutricin
IMC kg/m
< 23
Clasificacin
Bajo peso
23 28
Adecuado o eutrfico
28 30
Sobrepeso
> 30
Obesidad
Percentiles
Media
EE
10
15
25
50
75
85
90
1126
832
642
32,8 0,15
31,5 0,17
29,5 0,19
28,4
27,5
25,5
29,2
28,2
26,2
30,6
29,3
27,3
32,7
31,3
29,5
35,2
33,4
31,5
36,2
35,1
32,6
37,0
36,1
33,3
1122
825
641
14,2 0,25
13,4 0,28
12,0 0,28
7,7
7,3
6,6
8,5
7,8
7,6
10,1
9,0
8,7
12,7
12,4
11,2
17,1
16,0
13,8
20,2
18,8
16,2
23,1
20,6
18,0
1119
824
639
28,3 0,13
24,9
25,6
26,7
28,4
27,3 0,14
24,4
24,8
25,6
27,2
25,7 0,16
22,6
23,2
24,0
25,7
(1) Todos los grupos tnicos; (2) Error estndar.
30,0
28,9
27,5
30,9
30,0
28,2
31,4
30,5
28,8
CB (cm)
60 - 69
70 - 79
80
PCT (mm)
60 - 69
70 - 79
80
CMB (cm)
60 - 69
70 - 79
80
Percentiles
Media
EE
10
15
25
50
75
85
90
1122
914
712
31,7 0,21
30,5 0,23
28,5 0,25
26,2
25,4
23,0
26,9
26,1
23,8
28,3
27,4
25,5
31,2
30,1
28,4
34,3
33,1
31,5
36,5
35,1
33,2
38,3
36,7
34,0
1090
902
705
24,2 0,37
22,3 0,39
18,6 0,42
14,5
12,5
9,3
15,9
14,0
11,1
18,2
16,4
13,1
24,1
21,8
18,1
29,7
27,7
23,3
32,9
30,6
26,4
34,9
32,1
28,9
190
898
703
23,8 0,12
20,6
21,1
21,9
23,5
23,4 0,14
20,3
20,8
21,6
23,0
22,7 0,16
19,3
20,0
20,9
22,6
(1) Todos los grupos tnicos; (2) Error estndar.
25,4
24,8
24,5
26,6
26,3
25,4
27,4
27,0
26,0
CB (cm)
60 - 69
70 - 79
80
PCT (mm)
60 - 69
70 - 79
80
CMB (cm)
60 - 69
70 - 79
80
Grado de desnutricin
20 mg/dL
Normal
10 a 15 mg/dL
Deplecin leve
5 a 10 mg/dL
Deplecin moderada
< 5 mg/dL
Deplecin grave
Transferrina
Es una gamaglobulina transportadora del hierro y de algunos
elementos traza, su vida media es de 4 a 8 das.
El recambio rpido y sus reservas reducidas hacen que sea un
indicador ms sensible en las alteraciones agudas del estado
nutricional.
Factores diferentes a la desnutricin pueden afectar sus niveles;
adems de los antes mencionados, se alteran en la deficiencia
de hierro y en hipoxia crnica.
Transferrina = Capacidad de combinacin de hierro srico x 0,68 + 21
Los valores normales:
295 mg % para transferrina (200 a 400 mg %)
250 a 350 mg % de capacidad de combinacin del hierro srico.
Fuente: Jelliffe, 1966; adaptado por Blackburn & Bistrian, 1977.
Balance de Nitrgeno (g) =Nitrgeno ingerido (g) (Nitrgeno excretado (g)+ 4g (PI)
Donde:
Nitrgeno ingerido = protena ingerida (va enteral o parenteral) 6,25
Nitrgeno excretado = [nitrgeno urinario*(g) + prdidas insensibles de nitrgeno#(g)]
* Nitrgeno urinario = urea excretada en la orina de 24 h 2,14
# Prdidas insensibles de piel, heces, etc. =4 g; otras prdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fstula intestinal.
Fuente: Mirtallo et al, 1983; MacLean, 1979.
edema o deshidratacin puede dar resultados alterados. La hidrodensitometra, la activacin nuclear, tomografa y resonancia
magntica, entre otras, se encuentran en etapa de investigacin
(Ling et al, 2011; DeLegge et al, 2007).
DINAMOMETRA
Es un instrumento no invasivo til en la evaluacin nutricional
funcional, mide la fuerza de agarre de la mano y se usa como
indicador sensible de alteracin nutricional en el corto plazo. La
dinamometra se define como uno de los dos exmenes funcionales ms sensibles para estimar deplecin proteica y desnutricin
funcional (Normam et al, 2011).
CONCLUSIONES
En general, una vez que se hayan realizado los mtodos de evaluacin del estado Nutricional en adultos, es posible llegar a una
de estas conclusiones:
Normal
Malnutricin por dficit o Desnutricin
Leve
Proteica
Moderada
Grave
Leve
Moderada
Calrica
Sobrepeso u obesidad
Grave
prctica clnica, si no se dispone de alguno de los mtodos conocidos sospechar alteracin del estado nutricional de un paciente
cuando hay un porcentaje de prdida de peso > 10 % sin causa
establecida, en un periodo corto de tiempo (6 meses), con anorexia
prolongada, albmina srica < 3,5 mg/dL y capacidad funcional
disminuida.
La interpretacin de todos los parmetros permite obtener un
diagnstico nutricional preciso.
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Consultado em 16 de novembro de 2015.
Captulo 2.
1
TAMIZAJE Y EVALUACIN
NUTRICIONAL
Instructor:
Captulo 2.
2
Objetivos
Identificar adultos en riesgo de desnutricin o con desnutricin.
Describir los mtodos de tamizaje nutricional y de evaluacin del
estado nutricional.
Reconocer las caractersticas de la composicin corporal de
individuos saludables y en riesgo de alteracin nutricional.
Clasificar el estado nutricional de los adultos.
Determinar la magnitud del dficit o del exceso del peso corporal
y el riesgo de morbilidad y mortalidad relacionada con el estado
nutricional.
Evaluar el resultado de la terapia nutricional.
Captulo 2.
3
Cuidado Nutricional
Paso 1:
Tamizaje Nutricional Todos pacientes (poltica institucional)
Bien nutrido
Mal nutrido
En riesgo
Paso 2:
Evaluacin nutricional (expertos N.D.)
Paso 3:
Intervencin nutricional (EITN)
Adaptado de http://www.sigg.it/diapositive55/03/Landi.pdf por S. Echeverri, 2010.
Captulo 2.
4
Tamizaje Nutricional
Proceso de identificar las caractersticas asociadas a problemas
alimentarios o nutricionales en la poblacin general.
Su propsito es diferenciar los individuos que se encuentran en
riesgo de desnutricin de los que tienen un estado nutricional
adecuado.
Puede ser realizado por el personal de enfermera, mdicos y otros.
Dias et al 2011; Mueller et al, 2011; Sieber, 2006; Stratton, et al, 2004; Kondrup et al, 2003.
Captulo 2.
5
Captulo 2.
6
Tamizaje Nutricional
% Prdida de peso
3 - 6 meses
Puntaje:
0 puntos 5 %
1 punto 5 10 %
2 puntos > 10 %
Efecto de la Enfermedad
Puntaje:
2 puntos si hubo o hay
posibilidad de ayuno
por ms de 5 das
Captulo 2.
7
Tamizaje Nutricional
F2 Circunferencia de la pantorrilla
(CP) en cm
Puntaje del tamizaje: subtotal,
mximo 14 puntos
0 = demencia o depresin
grave
1 = demencia leve
2 = sin problemas psicolgicos
0 = IMC < 19
1 =IMC 19 o menos 21
2 =IMC 21 o menos 23
3 = IMC 23 o mayor
0 = CP < 31 cm
3 = CP > 31 cm
12 a 14 puntos = estado
nutricional normal.
8 a 11 puntos=paciente
con riesgo nutricional/
riesgo de desnutricin
0 a 7 puntos = desnutrido
Captulo 2.
8
Tamizaje Nutricional
Si
Segunda etapa
Captulo 2.
9
Tamizaje Nutricional
Nutritional Risk in Critically Ill, NUTRIC Score
Variables
Edad (aos)
Apache II
SOFA
Nmero de comorbilidades
Estancia en el hospital
antes del ingreso a UCI
IL-6
Rango
Puntaje
< 50
50 < 75
75
< 15
15 < 20
20 28
0
1
2
0
1
2
28
<6
6 < 10
10
01
2
0<1
1
0 < 400
400
3
0
1
2
0
1
0
1
0
1
Suma de
puntos
6 10
05
Suma de
puntos
59
04
Categora
Explicacin
Estos
pacientes
tienen un bajo riesgo
Puntaje bajo
nutricional
Categora
Explicacin
Captulo 2.
10
Evaluacin Nutricional
Existen mtodos subjetivos y objetivos y consideran:
- Historia nutricional, socioeconmica, clnica, quirrgica, etc.
- Entrevista
- Examen fsico nutricional
- Antropometra
- Medicin de parmetros bioqumicos
- Otros estudios.
Captulo 2.
11
Evaluacin Nutricional
Historia
- Prdida de peso en los ltimos seis meses
- Ingesta alimentaria
- Presencia de sntomas gastrointestinales
- Evaluacin de la capacidad funcional
- La enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales
Examen Fsico
Clasificacin Final.
Detsky et al 1987.
Captulo 2.
12
Antropometra
Estatura
Peso (actual-usual-ideal)
Porcentaje de cambio de peso
Espesor del pliegue subcutneo
Circunferencia del brazo y muscular del brazo.
Captulo 2.
13
Antropometra
Estatura: es la medida ms utilizada para estimar el peso
deseable
Peso: expresa la relacin entre el consumo calrico y el gasto
energtico (PA, PU y PI)
Circunferencia de la cintura y riesgo de complicaciones metablicas.
Sin riesgo
Riesgo moderado
Riesgo Alto
Hombre
< 94 cm
94 cm a 102 cm
> 102 cm
Mujer
< 80 cm
80 cm a 88 cm
> 88 cm
Captulo 2.
14
Captulo 2.
15
<16
16 - < 17
17 - < 18,5
18,5 - 24,9
Peso Normal
25 - 29,9
Sobrepeso
30 - 34,9
Obesidad Grado I
35 - 39,9
Obesidad Grado II
40 kg/m
Captulo 2.
16
IMC kg/m
Clasificacin
< 23
Bajo peso
23 28
Adecuado o eutrfico
28 30
Sobrepeso
> 30
Obesidad
Captulo 2.
17
Parmetros bioqumicos
Tiempo
Uso clnico
Limitaciones
Albmina
Pre albmina
Monitoria
Transferrina
Recuento total de linfocitos
Pronstico y monitoria
Riesgo complicaciones infecciosas
en ancianos
Alteracin en el metabolismo
del hierro
Infecciones
Captulo 2.
18
Balance de nitrgeno
No es considerado un buen mtodo de evaluacin nutricional
debido a sus limitaciones
En ayuno y estrs el balance generalmente es negativo
Es difcil de medir en la prctica diaria.
Captulo 2.
19
Captulo 2.
20
Captulo 2.
21
Conclusiones
Normal
Malnutricin por dficit o Desnutricin
Leve
Moderada
Proteica
Grave
Leve
Moderada
Calrica
Sobrepeso u obesidad
Grave
Captulo 2.
22
Conclusiones
Es reconocida la influencia que tiene el estado nutricional sobre la
mortalidad y pronstico de la enfermedad del paciente.
Si no se dispone de alguno de los mtodos conocidos, evaluar la
prdida de peso a travs del tiempo ms anorexia prolongada.
La interpretacin de todos los parmetros permite obtener un
diagnstico nutricional preciso y decidir una intervencin nutricional
individualizada.
Tannuri U.
Taller de tamizaje y
Evaluacin Nutricional (1)
Tiempo total
Docentes: nutricionista/mdico.
Coordinadores: enfermera/ farmacutico.
80 minutos
Objetivo
Realizar tamizaje y evaluacin nutricional de adultos, aplicando tcnicas y conocimientos adquiridos y discutir acerca de
algunas deficiencias de micronutrientes.
Metodologa
1. Formar dos estaciones con 20 personas cada una (una
estacin para Tamizaje y Evaluacin Nutricional (EN) y
otra para Evaluacin de Deficiencia de Micronutrientes
(DM)
2. Seleccionar una persona por grupo.
3. Leer el caso clnico
4. Aplicar las diferentes herramientas de tamizaje y evaluacin nutricional
5. Analizar y discutir en grupo los resultados encontrados.
Tiempo real
Actividad
1. El docente de cada grupo, selecciona una persona de cada
grupo (EN, DM) aplica las diferentes herramientas para
tamizaje y evaluacin nutricional incluyendo evaluacin
global subjetiva al caso clnico seleccionado, e interpreta
los resultados obtenidos.
2. A los 36 minutos pide a los participantes cambiar de
estacin. Este cambio durar cuatro minutos.
3. Los participantes que estaban en la estacin EN pasan a la
estacin DM, y los que estaban en la estacin DM pasan
a la estacin EN.
4. Todos los participantes regresan a las aulas.
EVALUACIN NUTRICIONAL
40
41
Figura 5. Clavcula
Figura 8. Costillas
El grupo final del examen fsico para detectar desnutricin, corresponde a los miembros inferiores.
En pacientes desnutridos el cudriceps puede estar
bastante disminuido.
43
44
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
58,3-61,0 59,6-64,2
58,6-61,3 59,9-64,5
59,0-61,7 60,3-64,9
59,3-62,0 60,6-65,2
59,7-62,4 61,0-65,6
60,0-62,7 61,3-66,0
60,4-63,1 61,7-66,5
60,8-63,5 62,1-67,0
61,1-63,8 62,4-67,6
61,5-64,2 62,8-68,2
61,8-64,6 63,2-68,7
62,2-65,2 63,8-69,3
62,5-65,7 64,3-69,8
62,9-66,2 64,8-70,3
63,2-66,7 65,4-70,8
63,6-67,3 65,9-71,4
63,9-67,8 66,4-71,9
64,3-68,3 66,9-72,4
64,7-68,9 67,5-73,0
65,0-69,5 68,1-73,5
65,4-70,0 68,6-74,0
65,7-70,5 69,2-74,6
66,1-71,0 69,7-75,1
66,6-71,6 70,2-75,8
67,1-72,1 70,7-76,5
67,7-72,7 71,3-77,2
68,2-73,4 71,8-77,9
68,7-74,1 72,4-78,6
69,2-74,8 73,0-79,3
69,8-75,5 73,7-80,0
70,3-76,2 74,4-80,7
70,9-76,9 74,9-81,5
71,4-77,6 75,4-82,2
72,1-78,4 76,1-83,0
72,8-79,1
76,8-83,9
73,5-79,8
77,6-84,8
62,8-68,3
63,1-68,8
63,5-69,4
63,8-69,9
64,2-70,5
64,5-71,1
64,9-71,8
65,3-72,5
65,6-73,2
66,0-74,0
66,4-74,7
67,0-75,4
67,5-76,1
68,0-76,8
68,5-77,5
69,1-78,2
69,6-78,9
70,1-79,6
70,7-80,3
71,3-81,0
71,8-81,8
72,3-82,5
72,8-83,3
73,4-84,0
73,9-84,7
74,5-85,4
75,2-86,1
75,9-86,8
76,6-87,6
77,3-88,5
78,0-89,4
78,7-90,3
79,4-91,2
80,3-92,1
81,2-93,0
82,1-93,9
Tabla del porcentaje estimado del peso corporal en grasa, a travs de la sumatoria de los cuatro pliegues cutneos (bceps,
trceps, subescapular y suprailaco)
Suma de
Hombres (aos)
Mujeres (aos)
pliegues
cutneos
(mm) 17-29 30-39 40-49 >50 16-29 30-39 46-49 >50
15
4,8
-
-
-
10,5
-
-
20 6,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17,0 16,9 21,4
25 10,5 14,2 15,0 15,6 16.8 16,4 22,2 24,6
30 12,6 15,2 17,7 19,6 16-5 21,6 24,5 26,6
35 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5
40 15,4 16,2 21,4 22,9 23,4 25,5 29,2 30,3
45 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9
50 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 26,2 31,6 33,4
55 20,1 22,5 25,6 27,6 27,6 29,4 32,1 34,6
60 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,8 33,2 35,7
65 22,2 24,3 26,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7
70 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7
75 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,6 38,7
80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 36,5
85 25,5 27,2 32,1 34,8 34,0 35,1 37,5 46,4
90 26,2 27,8 33,0 35,6 34,6 35,8 38,3 41,2
95 26,9 26,4 33,7 36,5 35,6 36,5 39,0 41,9
100 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6
105 26,2 29,6 35,1 36,2 37,1 37,9 40,4 43,3
110 26,6 30,1 35,6 39,0 37,6 38,8 41,6 43,6
115 26,4 30,6 38,4 36,7 36,4 39,1 41,5 44,5
120 30,0 31,1 37,0 40,4 39,0 39,8 42,0 45,1
125 31,0 31,5 37,6 41,1 36,6 40,1 42,5 45,7
130 31,5 31,9 36,2 41,8 40,2 40,8 43,0 46,2
135 32,0 32,3 38,7 42,4 40,6 41,1 43,5 46,7
140 32,5 32,7 36,2 43,0 41,3 41,6 44,0 47,2
145 32,9 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 44,5 47,7
150 33,3 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45,0 46,2
155 33,7 33,9 46,7 44,6 42,9 43,1 45,4 46,7
160 34,1 34,3 41,2 45,1 43,3 43,6 45,6 49,2
165 34,5 34,6 41,6 45,6 43,7 44,0 46,2 46,6
170 34,6 34,6 42,0 46,1 44,1 44,4 48,6 56,0
175
35,3 - - - -
44,8
47,0
50,4
180
35,6 - - - -
45,2
47,4
50,8
185
35,9 - - - -
45,6
47,8
51,2
190 - - - - -
45,8
48,2
51,6
195 - - - - -
46,2
48,5
52,0
200 - - - - -
46,5
46,9
52,4
205 - - - - - -
49,1
52,7
210 - - - - - -
49,4
53,0
Fuente: Adaptada de Durin y Womersley. Br J Nutr. 1974;32:77-97.
Captulo 2. Tamizaje y Evaluacin Nutricional
46
Captulo 3.
Necesidades Nutricionales y valor energtico de los Nutrientes
Denise van Aanholt, R.D., Eduardo Ferraresi, M.D.
Objetivos
1. Identificar el valor energtico de los carbohidratos, lpidos y protenas.
2. Conocer las diversas ecuaciones que se utilizan para determinar el gasto energtico y las necesidades de macro y micro
nutrientes de cada individuo.
3. Determinar los factores que se deben tener en cuenta para el clculo de necesidades de cada uno de los macro y micronutrientes en un individuo normal y en situaciones especiales (sndrome de realimentacin, respuesta al estrs, etc.).
Diagnstico nutricional
1. Desnutricin aguda con prdida previa de peso
Datos antropomtricos:
Altura: 181 cm.
Peso usual: 84 kg.
Peso actual: 75 kg (05/06/15) 77 kg (11/06/15)
PREGUNTAS
Tiempo: 20 minutos
Introduccin
Uno de los aspectos claves para lograr una recuperacin exitosa o
el mantenimiento del estado nutricional es la estimacin apropiada
de las necesidades de energa (kilocaloras) y dems nutrientes.
Los efectos de la sobrealimentacin, as como la deficiencia de
nutrientes puede comprometer an ms el cuadro mdico y nutricional de los pacientes.
Para estimar las necesidades de energa es importante evaluar el gasto
energtico. Las necesidades energticas de un individuo se expresan
como gasto energtico total (GET), el cual est compuesto por:
Gasto energtico basal (GEB)
El efecto calrico (termognico) o accin dinmica especfica
de los alimentos
El gasto energtico en reposo (GER)
El gasto metablico por actividad fsica (Patio, 2006).
____ Kcal/kg/da
Protenas
____ %
______ g/da
_____ g/kg/da
Carbohidratos
____ %
______ g/da
_____ g/kg/da
Lpidos
____ %
______ g/da
_____ g/kg/da
Lquidos
_____mL/da
______ mL/kg/da
Vitaminas
SI ( )
NO ( )
Macro y Microminerales
SI ( )
NO ( )
Electrolitos
SI ( )
NO ( )
____mg/kg/minuto
Observaciones:
I. Necesidades Calricas
Calorimetra indirecta: estima el gasto energtico determinando
el consumo de oxgeno y la produccin de bixido de carbono
en un periodo dado. Se considera el mtodo ideal para
determinar el gasto energtico, aunque no siempre est al
alcance de nuestras manos.
La calorimetra indirecta no debe ser usada en las siguientes
condiciones de los pacientes:
En hemodilisis debido a que se altera el cociente respiratorio por prdida de CO2 e incremento del VO2.
Con alta frecuencia respiratoria.
RQ (ml/min) = VCO2
VO2
Donde:
VO2 = consumo de O2
Carbohidratos
3,7 4,3
0,75 0,83
0,75 0,83
1,0
5,0
Grasa
9,3
1,39
1,96
0,71
4,7
Protena
4,2
0,75
0,94
0,80
4,5
Etanol
7,1
0,98
1,46
0,67
4,9
Dieta promedio
0,82
4,8
RQ
1,0
Condicin
fisiolgica
Lipognesis
Hiperventilacin,
0,8-0,82 sobrealimentacin,
acidosis
Hipoventilacin,
0,70 subalimentacin,
alcalosis y cetosis
Grasa
Sustrato mixto
RQ
1,0-1,2
>1,0
< 0,7
0,85
Hombre:
GEB = 66,5 + [13,7 x P (kg)] + [5 x talla (cm)] [6,8 x edad (aos)]
ASPEN
(McClave et al, 2009)
25 a 30 kcal/kg
Para paciente obeso (IMC > 30 kg/m)
usar 60 % a 70 % de las necesidades o
11 a 14 kcal/kg de peso actual o 22 a
25 kcal/kg de peso ideal
SBNPE - DITEN
(Coppini et al, 2011)
25 a 35 Kcal/Kg/da en ausencia de
enfermedad grave o riesgo de sndrome
de realimentacin
20 a 25 Kcal/Kg/da para adultos
gravemente enfermos.
Mujer:
GEB = 655 + [9,7 x P (kg)] + [1,8 x talla (cm)] [4,7 x edad (aos)]
Fuente: Harris & Benedict, 1919.
Recomendaciones Energticas
Ecuacin de Ireton-Jones
GET[v] = 1784 (11 x edad)+ (5 x peso actual) + (244 x sexo) + (239 x trauma) + (804 x quemadura)
GET[e] = 629 (11 x edad) + (25 x peso actual) (609 x obesidad)
Donde:
v = dependiente de respirador
e = respiracin espontnea
sexo = femenino = 0 y masculino = 1.
Trauma/quemadura/obesidad: ausente = 0 y presente =1.
Fuente: MacLean, 1979; Mirtallo et al, 1983.
Recomendaciones de protena
ESPEN
(Nutricin Parenteral)
(Kreyman et al, 2006)
ASPEN
(McClave et al, 2009)
SBNPE - DITEN
(Coppini et al, 2011)
1
5 -10
150 25
130 6
Ciruga compleja
2
10 -15
150 25
140 6
Trauma
3
> 15
250 25
160 10
Sepsis, quemados
g AA/kg/d
1,1* - 1,3
> 1,3 - 1,5
> 1,5 **
Kcalnp: g N2
130:1
110:1
80 -100:1
V. Necesidades de Vitaminas
Son compuestos orgnicos presentes en mnimas y diferentes
cantidades en los alimentos, son esenciales para el mantenimiento normal del metabolismo desempeando funciones
fisiolgicas especficas. Aunque no liberan energa directamente
regulan numerosos procesos generadores de energa (Pereira
da Costa et al, 2009).
pH
Contenido (mEq/L)
K
Cl
26
10
Probable desequilibrio
Saliva
6,0 - 7,0
Na
9
Jugo gstrico
1,0 - 3,0
60
84
Intestino delgado
7,8 - 8,0
111
104
31
129
11
Bilis (fstula)
7,0 - 8,0
149
101
Pncreas (fstula)
8,0 - 8,3
141
77
121
Orina
40
20
Sudor
45
58
Ileostoma
HC0
15
-3
Deficiencia de potasio
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio
y de volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio
y de volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Deficiencia de potasio, magnesio y de volumen
hdrico
Sudor excesivo, deficiencia de sodio.
Kcal/d*
Carbohidratos (g/d)
Fibra Total
(g/d)
Lpidos
(g/d)
c Linoleico
(n=6) (g/d)
c Linolnico
(n=3) (g/d)
Protena
(g/d)
Protena
(g/kg/d)
Adultos: M
3067**
130
19 - 50 a =38*
> 51 a =30*
ND
19 - 50 a =17*
> 51 a=14*
1,6*
56
0,80
Adultos: F
2403**
130
19 - 50 a =25*
> 51 a =21*
ND
19 - 50 a =12*
> 51 a =11*
1,1*
46
0,80
Gestacin:
14-18 a
1er trimestre
2o trimestre
3er trimestre
2368
2708
2820
175
175
175
28*
28*
28*
ND
ND
ND
13*
13*
13*
1,4*
1,4*
1,4*
46
46
0,85
0,85
Gestacin
19-50 a
1er trimestre
2o trimestre
3er trimestre
2403
2743
2855
175
175
175
28*
28*
28*
ND
ND
ND
13*
13*
13*
1,4*
1,4*
1,4*
46
46
0,80
0,80
Lactancia
14-18 a
1er semestre
2o semestre
2698
2768
210
210
29*
29*
ND
ND
13*
13*
13*
13*
46
46
0,85
0,85
Lactancia
19-50 a
1er semestre
2o semestre
2733
2803
210
210
29*
29*
ND
ND
13*
13*
13*
13*
46
46
0,80
0,80
*Para actividad fsica moderada. **Restar 10 kcal/da para hombres y 7 kcal/da para mujeres por cada ao de edad encima de 19 aos.
Valores en negrilla: RDA (Recommended Dietary Allowance): necesidades de nutrientes de casi todos (97 % - 98 %) de los individuos en un grupo.
Valores sin negrilla y con asterisco: AI (Adequate Intake): media de ingesta recomendada/da de un nutriente para un grupo (o grupos), basada en aproximaciones
o estimaciones observadas o experimentalmente determinadas. Usada cuando el RDA no es determinado.
ND = no determinado.
Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Energy, Carbohydrate, Fiber, Protein and Amino Acids, 2002.
Necesidades de lquidos
1500 mL/m2
Calcio: 10 - 15 mEq
Fsforo: 10 - 45 mmol
Magnesio: 10 - 15 mEq
RDA: 1 mL/Kcal
1 mL/Kcal + 100 mL/g de nitrgeno
Fuente: Adaptado de Strausberg, 1998; Muller, 1996 por Martins & Pierosan, 2000.
Vitaminas
cido
Vit A Vit D Vit E Vit K Vit C Vit B1 Vit B6 Vit B3 Vit B6 Folato Vit B12 Panto- Biotina Colina
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) tnico (mg/d) (mg/d)
(mg/d)
Grupo
Adultos M:
19 - 30 a
3 1- 50 a
51 - 70 a
> 70 a
900
900
900
900
5*
5*
10*
15*
15
15
15
15
120*
120*
120*
120*
90
90
90
90
1,2
1,2
1,2
1,2
1,3
1,3
1,3
1,3
16
16
16
16
1,3
1,3
1,7
1,7
400
400
400
400
2,4
2,4
2,4
2,4
5*
5*
5*
5*
30*
30*
30*
30*
550*
550*
550*
550*
Adultos F:
19 - 30 a
31 - 50 a
51 - 70 a
> 70 a
700
700
700
700
5*
5*
10*
15*
15
15
15
15
90*
90*
90*
90*
75
75
75
75
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
14
14
14
14
1,3
1,3
1,5
1,5
400
400
400
400
2,4
2,4
2,4
2,4
5*
5*
5*
5*
30*
30*
30*
30*
425*
425*
425*
425*
Gestacin:
18 a
19 - 50 a
750
770
5*
5*
15
15
75*
90*
80
85
1,4
1,4
1,4
1,4
18
18
1,9
1,9
600
600
2,6
2,6
6*
6*
30*
30*
450*
450*
Lactancia:
18 a
19 - 50 a
1200
1300
5*
5*
19
19
75*
90*
115
120
1,4
1,4
1,6
1,6
17
17
2,0
2,0
500
500
2,8
2,8
7*
7*
35*
35*
550*
550*
Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Vitamin D, 1997; Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12,
Pantothenic Acid, Biotin, and Choline, 1998; Dietary Reference Intake for Vitamin C, Vitamin E, 2000; Dietary Reference Intake for Vitamin A, Vitamin K, 2001.
Minerales
Calcio Fsforo Magnesio Hierro
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)
Grupo
Yodo
(mg/d)
Adultos M:
19 - 30 a
31 - 50 a
51 - 70 a
> 70 a
1000*
1000*
1200*
1200*
700
700
700
700
400
420
420
420
8
8
8
8
150
150
150
150
4*
4*
4*
4*
900
900
900
900
2,3*
2,3*
2,3*
2,3*
45
45
45
45
35*
35*
30*
30*
55
55
55
55
11
11
11
11
Adultos F:
19 - 30 a
31 - 50 a
51 - 70 a
> 70 a
1000*
1000*
1200*
1200*
700
700
700
700
310
320
320
320
18
18
8
8
150
150
150
150
3*
3*
3*
3*
900
900
900
900
1,8*
1,8*
1,8*
1,8*
45
45
45
45
25*
25*
20*
20*
55
55
55
55
8
8
8
8
Gestacin:
18 a
19 - 30 a
1 9- 50 a
1300*
1000*
1000*
1250
700
700
400
350
360
27
27
27
220
220
220
3*
3*
3*
1000
1000
1000
2,0*
2,0*
2,0*
50
50
50
29*
30*
30*
60
60
60
13
11
11
Lactancia:
18 a
19 - 30 a
19 - 50 a
1300*
1000*
1000*
1250
700
700
360
310
320
10
9
9
290
290
290
3*
3*
3*
1300
1300
1300
2,6*
2,6*
2,6*
50
50
50
44*
45*
45*
70
70
70
14
12
12
Fuente: National Academy of Sciences, Dietary Reference Intake for Calcium, Phosphorus, Magnesium, and Fluoride, 1997; Dietary Reference Intake for Selenium 2000; Dietary
Reference Intake for Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, and Zinc, 2001.
Valores en negrilla: RDA (Recommended Dietary Allowance): necesidades de nutrientes de casi todos (97 - 98%) los individuos en un grupo.
Valores en negrilla y con asterisco: AI (Adequate Intake): media de ingesta recomendada/da de un nutriente para un grupo (o grupos), basada en aproximaciones o estimaciones
observadas o experimentalmente determinadas. Usada cuando el RDA no es determinado.
% de adecuacin:
Consumido
Recomendado
x 100
CONCLUSIONES
Las necesidades nutricionales dependen de la edad, sexo, altura,
peso, estado metablico y estado fisiolgico del paciente. Tambin
es importante preguntarse cules son las metas nutricionales
deseadas para cada paciente en forma individual.
Referencias bibliogrficas
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Comentarios:
Captulo 3.
1
NECESIDADES NUTRICIONALES
Y VALOR ENERGTICO
DE LOS NUTRIENTES
Instructor:
Captulo 3.
2
Objetivos
Identificar el valor energtico de los carbohidratos, lpidos y
protenas.
Conocer las diversas ecuaciones que se utilizan para estimar el
gasto energtico y las necesidades nutricionales de cada individuo.
Determinar los factores que se deben tener en cuenta para el
clculo de necesidades de macro y micronutrientes en un individuo
normal y en situaciones especiales (sndrome de realimentacin,
respuesta al estrs, etc.).
Captulo 3.
3
Necesidades Diarias
Energticas y Nutricionales
Uno de los aspectos claves para lograr una recuperacin exitosa o el mantenimiento
del estado nutricional es la estimacin apropiada de las necesidades de energa
(kilocaloras) y dems nutrientes.
Edad
Sexo
Peso
Talla
Composicin corporal
Actividad fsica
Salud
Enfermedad
Ciclos de vida
(gestacin, lactancia,
infancia, adolescencia
y tercera edad)
Justino & Waitzberg, 2009; Patio, 2006.
Captulo 3.
4
Gasto Energtico
Gasto Energtico Basal
(GEB)
Termognesis Inducida
por la Dieta (TID) 10 %
+
Gasto Energtico Total
(GET)
Captulo 3.
5
Captulo 3.
6
Equivalentes energticos
de los nutrientes
Carbohidratos
Grasa
Protena
Etanol
3,7 4,3
9,3
4,2
7,1
CO2 (L/g)
0,75 0,83
1,39
0,75
0,98
O2
0,75 0,83
1,96
0,94
1,46
RQ
1,0
0,71
0,80
0,67
0,82
Caloras /litro de O2
5,0
4,7
4,5
4,9
4,8
Kcal/g
Dieta promedio
Captulo 3.
7
Captulo 3.
8
Recomendaciones Energticas
ESPEN
(Kreyman et al, 2006)
ASPEN
(McClave et al, 2009)
25 a 30 kcal/kg
Para paciente obeso (IMC > 30 kg/m) usar 60 % a 70 % de las necesidades
o 11 a 14 kcal/kg de peso actual o 22 a 25 kcal/kg de peso ideal
SBNPE - DITEN
(Coppini et al, 2011)
Captulo 3.
9
Necesidades de Carbohidratos
Cada gramo de carbohidrato = 4 Kcal
Cada gramo de glucosa monohidratada = 3,4 Kcal
Principal fuente de energa
La tasa de oxidacin de la glucosa es 5 mg/kg/min
Se estima que las necesidades mnimas de carbohidratos son
1 mg/kg/min y las mximas 7 mg/kg/min.
La administracin insuficiente de carbohidratos conduce a la
utilizacin de las protenas como fuente de energa
En condiciones normales 50 % - 60 % del Valor Calrico Total.
Waitzberg et al, 2009.
Captulo 3.
10
Necesidades de Lpidos
Cada gramo de grasa = 9 kcal
Cada gramo de grasa (mezcla de lpidos IV) = 10 kcal
Fuente de cidos grasos esenciales y de energa de alta densidad calrica
Los cidos grasos saturados pueden ser de cadena corta, media y larga
Participan en la sntesis de hormonas, estructuras celulares, transporte de
vitaminas liposolubles, y sealizacin intra y extracelular, entre otras
En condiciones normales
- Mximo 35 % del Valor Calrico Total, aproximadamente 1-1,5 g/kg/
da.
Alves & Waitzberg, 2009.
Captulo 3.
11
Necesidades de Protenas
Cada gramo de protena aporta 4 kcal.
Las protenas son sintetizadas a partir de aminocidos y degradados de
nuevo en el organismo, en un proceso de reciclaje continuo (turnover)
variado y regulado por diferentes tasas de sntesis y degradacin.
Entre sus funciones fisiolgicas ms importantes estn las relacionadas con
la distribucin del agua entre el compartimento intersticial y el vascular del
organismo, homeostasis, coagulacin sangunea y nutricin de los tejidos.
La calidad nutricional de una protena depende de su contenido de
aminocidos esenciales, adems de su conformacin estructural que influye
en la biodisponibilidad de los aminocidos.
Alves & Waitzberg, 2009.
Captulo 3.
12
Necesidades de Protenas
Guas de Manejo
Recomendaciones de protena
ESPEN
(Nutricin Parenteral) (Kreyman et al, 2006)
ASPEN
(McClave et al, 2009)
1,2 a 2,0 g/kg/da IMC < 30 kg/m, relacin kcal no proteica/g nitrgeno
70:1 - 100:1
2 g/kg peso ideal/da IMC 30 - 40 kg/m
2,5 g/peso ideal/da IMC > 40 kg/m
SBNPE - DITEN
(Coppini et al, 2011)
En condiciones normales
- 15 % del Valor Calrico Total: 0,8 -1,0 g/kg/da.
Coppini, 2011; McClave et al, 2009; Kreymann et al, 2006.
Captulo 3.
13
g AA/kg/d
Kcalnp: g N2
1,1* - 1,3
130:1
2
3
110:1
80 -100:1
* En el soporte nutricional especializado no se debe aportar menos de 1 g/AA/kg/dia y que la relacin kcalnp: g N2 no debe ser inferior a 70:1
** Superar un aporte de AA/kg/d > de 2,0 puede ser deletreo en algunas situaciones clnicas.
Grado de estrs
Nitrgeno orina (g/da)
Glucemia mg/dL
ndice V02 (mL/min/m2)
Situacin
5 -10
10 -15
> 15
150 25
130 6
150 25
140 6
250 25
160 10
Ciruga compleja
Trauma
Sepsis, quemados
Captulo 3.
14
Necesidades de Nitrgeno
Balance N2 = Ingreso de N2 Prdidas de N2
Nitrgeno ingerido (g/da) - Nitrgeno excretado (g/da) + 4 g (PI*)
*Prdidas insensibles
Equilibrio 0
Anabolismo (+)
Catabolismo (-)
Captulo 3.
15
Necesidades de Vitaminas
y Minerales
Liposolubles: A, D, E, K
Hidrosolubles: complejo B, cido pantotnico, biotina y cido ascrbico
Macrominerales: Calcio, Fsforo, Magnesio, Sodio y Potasio
Microminerales: Hierro, Zinc, Cobre, Selenio, Cobalto, Flor, Cromo,
Yodo, Molibdeno, etc.
Cubrir las necesidades y condiciones clnicas especficas
Captulo 3.
16
Necesidades de Electrolitos
y Lquidos
Necesidades de lquidos
Necesidades de electrolitos
Sodio: 60 - 150 mEq 1 - 2 mEq/kg + reposicin
1500 mL/m2
Calcio: 10 - 15 mEq
Fsforo: 10 - 45 mmol
Magnesio: 10 - 15 mEq
RDA: 1 mL/Kcal
1 mL/Kcal + 100 mL/g de nitrgeno
Fuente: Adaptado de Strausberg, 1998; Muller, 1996 por Martins & Pierosan, 2000.
Captulo 3.
17
Contenido de electrolitos en
los lquidos corporales
Lquido
pH
Na
Saliva
6,0 - 7,0
Jugo gstrico
Intestino delgado
Ileostoma
Contenido (mEq/L)
K
Cl
HC0-3
26
10
15
1,0 - 3,0
60
84
7,8 - 8,0
111
104
31
-
129
11
Bilis (fstula)
7,0 - 8,0
149
101
Pncreas (fstula)
8,0 - 8,3
141
77
121
40
45
0
5
20
58
Orina
Sudor
Probable desequilibrio
Deficiencia de potasio
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio y
de volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de potasio, sodio y
de volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Acidosis metablica, deficiencia de sodio y de
volumen hdrico
Deficiencia de potasio, magnesio y de volumen hdrico
Sudor excesivo, deficiencia de sodio.
Captulo 3.
18
Control de Ingesta
Evaluacin cuantitativa y cualitativa del consumo de alimentos.
Determina el porcentaje de adecuacin y permite definir la terapia de
complementacin.
Genera algn tipo de intervencin nutricional.
% de adecuacin:
Consumido
Recomendado
x 100
R.D.A.
Captulo 3.
19
Conclusiones
MDULO II
TERAPIA NUTRICIONAL
ste mdulo lo conforman seis captulos destinados a conocer las ventajas de trabajar en un equipo interdisciplinario, indicaciones de la terapia nutricional, las vas de acceso, las frmulas enterales y las mezclas
parenterales, la preparacin y las formas de administracin, la interaccin frmaco nutrientes y la administracin
de medicamentos por sonda.
Captulo 4.
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO E INDICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Eduardo Ferraresi, M.D., Elas Garca Mayorca, M.D.
Objetivos
1.
2.
3.
4.
Preguntas
1. Mencione tres ventajas de los EITN.
2. Qu tipo de terapia nutricional indicara a
G.A.R. y por qu?:
a. luego de la gastrectoma con reconstruccin
tipo Billroth II.
b. luego de la re-sutura de la dehiscencia de
los puntos gstricos
3. En qu casos indicara soporte nutricional mixto
(enteral-parenteral)?
4. Adems de la interconsulta a fonoaudiologa,
qu otras disciplinas se deberan consultar?
Introduccin
La malnutricin se asocia en forma directa con el incremento de la
morbilidad y la mortalidad, deterioro de la funcin inmunolgica y
sus efectos nocivos sobre el tracto gastrointestinal. La intervencin
nutricional puede revertir o eliminar esos efectos y reducir los costos
de la atencin.
Sin embargo, y debido a que la terapia nutricional es altamente
especializada se requieren amplios conocimientos y cuidados
suministrados por un equipo interdisciplinario antes de indicar
su uso (Gupta, et al, 2011; DeLegge et al, 2010; Patio, 2006;
Wesley, 1995).
El auge de la utilizacin de la nutricin artificial desde los aos
setenta y su evolucin hacia la reafirmacin de los grandes beneficios que sta representa en el tratamiento de enfermedades, hasta
hace unos pocos aos consideradas fatales, no ha modificado el
hecho de que se relaciona con graves complicaciones, lo cual ha
ratificado la importancia de establecer procesos estandarizados que
disminuyan los riesgos y eventos adversos en su administracin a
los pacientes que no pueden ingerir normalmente los alimentos
(Ukleja et al, 2010; Echeverri y col, 2009).
evaluacin y acompaamiento nutricional, documentar los resultados y capacitar profesionales en esta rea (Teixeira da Silva, 2009).
IMPACTO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN
LOS RESULTADOS CLNICOS
Cuando la desnutricin y la deplecin de la masa corporal magra
no son detectadas oportunamente y aparecen daos tisulares con
alteraciones funcionales en los rganos las consecuencias son:
debilidad, compromiso de la inmunidad y alteracin de la cicatrizacin de las heridas, que representan desembolsos importantes
para el sistema de salud, como el caso de las lceras por presin.
En 2007 la Joint Commission estim que entre 1,3 y 3 millones
de personas fueron diagnosticadas con lcera por presin en los
Estados Unidos de Amrica, representando un costo anual estimado
de $3,3 billones de dlares en 2008, considerndoseles una de
las ms devastadoras complicaciones nosocomiales. Dado que la
asociacin entre el estado nutricional, en especial la malnutricin
por dficit, y las lceras por presin ha sido estudiada y validada
por diferentes autores, es de vital importancia que la prevencin y
adecuado tratamiento sean una prioridad en el sistema de salud
(Pimiento & Echeverri, 2014).
El proceso de cicatrizacin es complejo y mltiples factores como
la nutricin influyen en su desarrollo. La nutricin y la cicatrizacin
estn ntimamente unidas, de esta manera deficiencias nutricionales
especficas pueden provocar un retraso en la progresin de la cicatrizacin (Tabla 4.1.). Una de las competencias del profesional en
Enfermera es abordar las heridas de manera integral, por lo que
es importante que conozca el enfoque actual de los Suplementos
Nutricionales Orales (SNO), para que junto con el nutricionista
indiquen al paciente su utilizacin.
Tabla. 4.1. Nutrientes implicados en la cicatrizacin y el uso de Suplementos Nutricionales Orales SNO
Nutrientes
Conclusiones
Son el principal sustento energtico. Es importante que se mantengan los niveles adecuados
para que no se consuman protenas y cidos grasos como energa
Estan involucradas en todas las fases de la cicatrizacin
Su dficit provocar:
- Respuesta inflamatoria inadecuada
- Respuesta inadecuada de los fibroblastos
- Deficiencia de sntesis de colgeno
- Deficiencia en la angiognesis y en la remodelacin tisular
- Balance de nitrgeno negativo
Imprescindible en:
- Sntesis de protena
- Produccin de colgeno
- En la funcin inmune
- En la produccin de xido ntrico (esencial para la proliferacin de los queratinocitos)
Impresindible en:
- La sntesis de nucletidos en clulas como macrfagos, clulas epiteliales y fibroblastos
Componente esencial en las membranas celulares
Las prostaglandinas, imprescindibles en la fase inflamatoria (produce vasodilatacin de la herida)
Imprescindible para mantener la perfusin de nutrientes y la oxigenacin
La deshidratacin es un factor perjudicial en la cicatrizacin, ya que vuelve la piel ms frgil y rgida
Estimula el sistema inmune (aumenta el nmero de macrfagos y manocitos)
Influye en la produccin de colgeno y en la epitelizacin
Antioxidante y cofactor en la sntesis de colgeno. Mantiene el sistema inmune, actuando en los
neutrfilos. Acta en la proliferacin de fibroblastos, en la angiognesis. Importante despus de
que termine la fase de maduracin
Suplementacin
Si, cuando exista malnutricin o necesidades
especficas como heridas
Vitamina E
Vitamina K
Cobre
Magnesio
Hierro
Carbohidratos
Protenas
Arginina
Glutamina
cidos grasos
Lquidos
Vitamina A
Vitamina C
Zinc
Diarrea severa
Inestabilidad hemodinmica
Perfusin intestinal inadecuada, hipotensin severa (PAM <
60) (Garita et al, 2009)
Fstulas enterocutneas de gasto alto (> 500 mL/da) e
imposibilidad de avanzar una sonda distal a la fstula.
Indicaciones especficas
Lesiones del sistema nervioso central (accidente vascular,
trauma crneoenceflico), ventilacin mecnica, sedacin
(Garita et al, 2009)
Paciente con ingesta menor de 50 % de sus necesidades durante
los 7-10 das previos a la indicacin
Enfermedad de Alzheimer, demencia, depresin grave, caquexia
cardiaca, lceras por presin crnicas (Garita et al 2009; Brasseur & Liske, 2000)
Pacientes quirrgicos: cadera, neoplasias orofarngeas, gastrointestinales, pulmonares, esofgicas, cerebrales, etc.
Pacientes no quirrgicos con anorexia grave: faringitis, esofagitis, anorexia nervosa, caquexia cardiaca, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Disfagia grave secundaria a procesos neurolgicos, neoplasia
del esfago o ciruga mxilo facial
Reseccin masiva del intestino delgado
Fstulas enterocutneas de bajo gasto
Quemaduras > de 30 % y de tercer grado (subdrmica).
Politraumatismo (Kudsk, 1998)
Pacientes sometidos a radioterapia
Quimioterapia intensiva y mucositis secundaria
Insuficiencia heptica y disfuncin renal severa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis aguda grave con motilidad gastrointestinal conservada.
Nutricin enteral precoz: con el fin de mantener el trofismo
intestinal (Elke & Heyland, 2015).
Indicaciones generales
La nutricin parenteral (NP) es la provisin de nutrientes por la va
endovenosa en pacientes que no sean candidatos a la nutricin
enteral (Waitzberg & Nogueira, 2009; Patio, 2006).
Las formas principales de NP son la nutricin parenteral central y la
nutricin parenteral perifrica, y segn la forma de administracin
continua o cclica (Dudrick et al, 2009). El contenido de la frmula
de NP, las necesidades del paciente, el estado de los accesos venosos
y el tiempo de tratamiento nutricional estimado condicionar si debe
ser infundida por va central o perifrica.
Indicaciones especficas
Como parte de la atencin rutinaria de:
Pacientes que no pueden ingerir y absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal debido a:
- Resecciones masivas del intestino delgado
- Enfermedades del intestino delgado
- Enteritis por radiacin
- Diarrea severa
- Vmito intratable
Pacientes desnutridos con altas dosis de quimioterapia o radioterapia, o pacientes sometidos a trasplante de mdula sea (mucositis)
Pacientes con pancreatitis necrotizante severa cuando la alimentacin enteral no es posible o no es tolerada.
Pacientes con desnutricin grave e intestino no funcional
Pacientes desnutridos con SIDA o complejo relacionado con el SIDA que tienen diarrea intratable y no otras infecciones relacionadas con el VIH u otra
patologa, particularmente cuando se someten a quimioterapia definitiva, por diarrea y cuando la alimentacin enteral ha fracasado
Pacientes con catabolismo severo, en estado crtico (trauma cerrado de crneo, trauma mayor o quemaduras graves) con o sin desnutricin, cuando se
espera que el intestino no pueda ser usado antes de 3 a 7 das (McClave, et al, 2009; Waitzberg, et al, 2006; Zaloga, 2006).
Cuando la nutricin enteral no puede ser establecida, la NP es de utilidad:
Despus de ciruga mayor. En pacientes severamente desnutridos: continuar la NP preoperatoria por 5 a 7 das. En pacientes moderadamente desnutridos:
empezar la NP 5 das despus de la ciruga
En pacientes con estrs moderado: 7 a 10 das despus de la lesin
En pacientes con fstulas enterocutneas, altas y bajas
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
En pacientes con hiperemesis gravdica
En pacientes eutrficos cuando no puede establecerse una nutricin enteral adecuada dentro de la primera semana de hospitalizacin
En pacientes con obstruccin del intestino delgado
En pacientes moderada a gravemente desnutridos sometidos a quimioterapia.
Fuente: Adaptado de: Singer et al, 2009; Ziegler, 2009; Ukleja et al, 2010).
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Comentarios:
Captulo 4.
1
EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO
E INDICACIONES
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Instructor:
Captulo 4.
2
Equipo de
Enfermera
Asistente
Social
Nutricionista
Mdico
Especialidades
mdicas
Laboratorio
Clnico
Nutricin y
diettica
Paciente
Enfermero
Farmacutico
Documentacin
Cientfica
Rehabilitacin
Farmacia
Hospitalaria
Ferraresi y col, 2013; Pellejero, 2009; A.S.P.E.N., 2002.
Captulo 4.
3
Captulo 4.
4
Pimiento & Echeverri, 2014; Gupta, et al, 2011; Barlow, et al, 2011; Norman, et al, 2008;
Allison & Kinney, 1999.
Captulo 4.
5
Cumplimiento
Guas A.S.P.E.N.
Complicaciones
Metablicas
EITN
82 %
34 %
Grupo control
56 %
66 %
Captulo 4.
6
Tipo de
intervencin
Nutricin
Lquidos y electrolitos (5 - 7 das)
Nutricin
Nutricin
Nutricin
Captulo 4.
7
Riesgo de Desnutricin
Factores
Dificultad
para masticar y
deglutir
Vive en
hogar para
ancianos
Problemas
socio
econmicos
En cama
o silla de
ruedas
Riesgo de
desnutricin
Vejez
Sarcopenia
Enfermedad
crnica
Captulo 4.
8
Captulo 4.
9
Captulo 4.
10
NE- contraindicaciones
Absolutas
Obstruccin intestinal completa
leo o hipomotilidad intestinal
Diarrea grave
Inestabilidad hemodinmica
Fstula enterocutnea de alto
gasto > 500 mL/da, si la
sonda no se puede ubicar distal
a la fstula.
Relativas o temporales
Captulo 4.
11
Nutricin Parenteral
Indicaciones
La nutricin parenteral (NP) es la provisin de nutrientes por la va
endovenosa en pacientes que no son candidatos a la nutricin enteral
La necesidad de nutricin total ante la disfuncin grave del intestino o la
incapacidad para tolerar nutrientes por va enteral
La necesidad de nutricin suplementaria por ms de 10 das en pacientes
que no pueden recibir la totalidad de sus requerimientos por va oral o por
sonda.
Waitzberg & Nogueira, 2009; Correia, 2009.
Captulo 4.
12
Nutricin Parenteral
Contraindicaciones
Inestabilidad hemodinmica
Uso seguro y efectivo del tracto gastrointestinal
Metas no definidas de la terapia nutricional
Prolongar la vida de un enfermo en estado terminal.
Captulo 4.
13
Nutricin Mixta
Indicaciones
Transicin de nutricin parenteral y nutricin enteral
Mantenimiento del trofismo intestinal en condiciones limitadas del uso del
intestino
Cuando la nutricin parenteral o la nutricin enteral no alcanzan a cubrir por
si solas las necesidades nutricionales.
Waitzberg & Nogueira, 2009; Mora, 2002.
Captulo 4.
14
E.R.A.S.
Enhanced Recovery Advanced Surgery
Fast Track post-operative recovery
El retorno de la funcin intestinal es considerado el factor clave para atenuar la
respuesta del organismo al estrs quirrgico y disminuir el tiempo de recuperacin.
Recomendacin: uso temprano de la NE, evitar la sedacin excesiva y el uso de
opioides. Control del dolor con anestesia epidural 48 -72 h, movilizacin precoz.
Resultados: disminucin de la resistencia a la insulina en el postoperatorio, mejor
el estado general de los pacientes, disminuy el periodo de hospitalizacin de 10 a
7 das y la estancia en la UCI.
Joliat et al, 2015; Varadhan et al, 2010; Aguilar-Nascimento et al, 2009; Fearon et al, 2005;
Ljungquist et al, 2002.
Captulo 4.
15
Conclusiones
La terapia nutricional implementada por un equipo interdisciplinario reduce
los costos y mejora los resultados clnicos
El reconocimiento de los factores que contribuyen a la desnutricin y riesgo
nutricional es clave para la intervencin nutricional temprana
La nutricin enteral debe ser seleccionada siempre que el intestino tenga
condiciones de uso seguro y efectivo
La nutricin parenteral slo debe seleccionarse cuando el aporte de
nutrientes por la va oral o por sonda es insuficiente o imposible
La aplicacin del E.R.A.S. Enhanced Recovery Advanced Surgery por el
EITN muestra mejores resultados en la recuperacin del paciente, en la
estancia hospitalaria y en los costos relacionados.
Captulo 5.
VAS DE ACCESO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Eduardo Ferraresi, M.D., Mara Isabel Pedreira, R.N., Sonia Echeverri, R.N.
Objetivos
1. Identificar las vas de acceso de la nutricin enteral y parenteral para adultos.
2. Conocer los criterios para la seleccin del acceso apropiado para la terapia nutricional enteral y parenteral, indicaciones
y contraindicaciones.
3. Definir las medidas de prevencin de las complicaciones infecciosas relacionadas con el catter.
PREGUNTAS
1. Si el equipo de radiologa no se pudiera usar por
inconvenientes tcnicos, qu mtodos usara
para evaluar si la sonda nasoyeyunal est correctamente localizada e iniciar la infusin de la
nutricin enteral?
2. Con relacin a la va de acceso parenteral, cules
seran las opciones (vas y forma de puncin)?
3. Si G.A.R. presentara quemaduras en el rea del
trax, cules seran las opciones (vas y forma
de puncin)?
INTRODUCCIN
La terapia nutricional ha avanzado en forma importante y
sistemtica, de suerte que se ha convertido en parte esencial
del tratamiento mdico. Hay diversos tipos de sondas, catteres,
bolsas y bombas de infusin, agujas y conectores disponibles que
contribuyen a que se presenten menos complicaciones y por ende
a disminuir la estancia hospitalaria y los costos en salud.
Los accesos vasculares para la administracin de la nutricin parenteral, as como las sondas o tubos para la nutricin enteral son
elementos clave de la terapia nutricional. A pesar de que existen
situaciones complejas inherentes a ambos mtodos, el mayor
beneficio de los accesos vasculares y enterales es que adems
de permitir la administracin de nutrientes, mejora la calidad
de vida de los pacientes; siempre y cuando el proceso, insercin,
cuidado y mantenimiento, se practique en forma estandarizada y
especializada (Halloran et al, 2011).
NUTRICIN ENTERAL
Se la define como el procedimiento de intervencin nutricional por el
cual la totalidad o gran parte de los requerimientos energticos, proteicos y de micronutrientes son administrados por va oral (suplementos
orales) o a travs de una sonda colocada en el tracto gastrointestinal.
La mayora de las veces las contraindicaciones para la NE son
relativas y temporales (Hegazi et al, 2011).
VAS DE ADMINISTRACIN
DE LA NUTRICIN ENTERAL
Para la seleccin de las vas de administracin de la Nutricin
Enteral se tienen en cuenta los siguientes aspectos (Fang et al,
2012; Boullata et al, 2010; Almeida Poltronieri, 2009):
84
Tabla 5.1. Indicaciones de la Nutricin enteral segn la condicin del tracto digestivo, y contraindicaciones, sus principales razones y condiciones (Alves & Waitzberg, 2009)
Indicaciones de la NE
Contraindicaciones de la NE
Razones y condiciones
Lesiones maxilofaciales
Cncer de boca, hipofaringe, ciruga de esfago
Compromiso de la deglucin secundaria a
alteracin muscular y neurolgica
Lesin obstructiva inflamatoria
benigna o fstula de yeyuno
Hemorragia gastrointestinal
Vmitos
Diarrea
Isquemia gastrointestinal
Obstruccin crnica
Disminucin del vaciamiento gstrico
Fstula digestiva
Sndrome de intestino corto
leo gastrocolnico
Alteraciones metablicas del intestino
Malabsorcin, alergia alimentaria mltiple
Pancreatitis, enteritis por qimio o radioterapia
Anorexia, cncer, estados hiper metablicos
Quemaduras, infecciones severas y trauma
extenso.
Enteritis grave por enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis actnica intensa y por quimioterapia,
pancreatitis severa
Hiperemesis gravdica
Tabla 5.2. Indicaciones de la NE por sonda naso/oroenteral en adultos (Alves & Waitzberg, 2009).
SONDAS NASO/OROENTERALES
Neurolgica/Psiquitrica
Gastrointestinal
Accidentes cerebrovasculares
Neoplasias
Malabsorcin
Quimioterapia, radioterapia
Enfermedades desmielinizantes
Otras: Neuropata diabtica, hipotiroidismo, paciente conectado a ventilacin mecnica, desrdenes neuromotores de la deglucin, neurocirugas, posciruga
abdominal, nutricin enteral temprana, quemaduras.
Desventajas
Ventajas
88
OSTOMAS DE ALIMENTACIN
Faringostomas.
Esofagostomas.
Gastrostomas.
Yeyunostomas.
Ileostomas.
Tabla 5.3. Indicaciones y contraindicaciones de la NE a travs de ostomas de alimentacin (Vanek, 2002c; Alves &
Waitzberg, 2009; Serpa & Krger, 2009)
OSTOMAS DE ALIMENTACIN
Gastrostoma - contraindicaciones
Alteracin de la deglucin*
* Gastrostoma o yeyunostoma
Miastenia grave
Carcinomatosis peritoneal
Yeyunostoma - contraindicaciones
Adyuvante
Esofaguectoma*
* Gastrostoma o yeyunostoma
Adaptada de Alves y Waitzberg, 2009.
Gastrostoma de alimentacin
Es el acceso enteral a largo plazo ms comn.
Elimina la irritacin y posterior ulceracin nasal y farngea.
Mayor comodidad para el paciente con mejora de la imagen
corporal y la autoestima.
Elimina los cambios frecuentes por remocin inadvertida y por
la oclusin de la sonda.
Existen mltiples tcnicas para su insercin que incluyen:
quirrgica, endoscpica percutnea, radiolgica y laparoscpica
(Vanek, 2003a).
Fciles de cuidar y manejar.
Ms fisiolgica.
Figura 5.2. Tubo de gastrostoma de silicona con baln. Tomado de: http://
lauracare.cl/GASTROSTOMY%20FEEDING%20TUBE-2.jpg
Figura 5.3. Tubo de gastrostoma de poliuretano con baln. Tomado de: http://
www.nutriswiss.com.ar/TubosBotones.html
Tipos de gastrostomas
92
Gastropexia esquema
Figura 5.8A. Modificacin de un dispositivo para GEP para utilizacin en pacientes con neoplasias de cabeza y cuello. Tomado de: Jose H. Giordano Nappi. Tesis
presentada en la Facultad de Medicina de San Pablo. 2009.
Figura 5.8B. Gastropexia, esquema. Tomada de: Foster et al, 2007. Disponible: http://www.rcsismj.com/vol-5/peg-tube-mets/#sthash.A0a361ke.dpuf
Tipos de yeyunostosmas
Yeyunostoma quirrgica abierta (a cielo abierto) (laparotoma)
La primera yeyunostoma fue realizada por Gould en 1885
(Vanek, 2003b).
Las yeyunostomas de alimentacin pueden ser temporales
o permanentes.
Las yeyunostomas temporales usan la misma tcnica que
las gastrostomas de Stamm y Witzel (Figura 5.14).
Los catteres yeyunales, dado su escaso dimetro, requieren irrigacin frecuente y no se recomienda la administracin de medicamentos por esta va, particularmente los
que deban ser triturados (Vanek, 2003b).
ANATOMA
Figura 5.17. Accesos Venosos ms usados para NP. Tomado de: Rob Fiewell,
CMI. Adaptado por: E. Ferraresi.
Venas perifricas
Las venas superficiales de la extremidad superior son visibles
y palpables ya que se encuentran en la fascia superficial.
Las venas superficiales que se encuentran en el brazo son:
Vena baslica.
Vena ceflica.
Las venas de la fosa antecubital son:
Vena mediana baslica.
Vena mediana ceflica.
Indicaciones
Terapias a corto plazo.
Nutricin parenteral perifrica de baja osmolaridad (< 900
mOsm/L).
Desventajas
Requiere mayor entrenamiento y equipos.
Mayor riesgo de complicaciones infecciosas y mecnicas.
Mayor costo.
Ventajas
Requiere menor entrenamiento y equipo.
Mayor seguridad y facilidad en la colocacin.
Menor costo.
Menor riesgo de infeccin.
Desventajas
Mayor tasa de tromboflebitis: la causa es multifactorial e incluye el material y tamao del catter, duracin de la terapia,
colonizacin bacteriana, composicin de la solucin, ubicacin
del catter, flujo sanguneo, presencia de partculas en las
soluciones, pH, osmolaridad y temperatura de la solucin y rata
de infusin. Mucho de lo que antecede es comn, tambin, a
las vas centrales. Soluciones con osmolaridades entre 400 y
600 mOsm/L presentaron riesgo moderado de flebitis, mientras
que soluciones con osmolaridades superiores a 600 mOsm/L
presentaron riesgo alto (100 %). Algunos autores recomiendan
el uso de soluciones con osmolaridades de hasta 900 mOsm/L
(Del Lama Unamuno, 2009; Echeverri & Pimiento 2009; Vanek,
2002a).
Ventajas
Relativamente econmicos.
Fcilmente removibles.
Pueden ser reemplazados sobre una gua de alambre.
Se pueden administrar rpidamente, grandes volmenes.
Desventajas
No se pueden reparar si se rompen.
El autocuidado es difcil, segn la localizacin.
Requieren suturas para fijarlos.
A largo plazo Tunelizados o Semi- implantables
Desarrollados por Broviac en la dcada de los 70 como respuesta a la necesidad de usar dispositivos de accesos vasculares
de larga permanencia o a largo plazo (Broviac, 1973).
Son catteres de silicona que se insertan por puncin subclavia
o yugular quedando el extremo distal en la unin de la vena
superior y la aurcula derecha. Tienen un segmento de catter
extravascular que corre por un tnel subcutneo en la pared
anterior del trax, hasta su salida en la piel. Algunos son colocados en la vena femoral y tunelizados por la pared abdominal
en direccin ceflica.
El catter de Broviac es el modelo original de este tipo de
catteres (Figura 5.20).
Actualmente estn disponibles en versiones de uno a tres
lmenes (Broviac y Hickman).
Algunos tienen una vlvula de hendidura, sensible a la presin
(infusin/aspiracin) que elimina la necesidad de irrigarlos
diariamente con heparina y de pinzarlos antes de la desconexin
puesto que mientras no estn en uso, la vlvula permanece
cerrada (Groshong).
Tienen un anillo o cuff de dacrn con las siguientes ventajas
tericas:
La reaccin inflamatoria y posterior fibrosis que genera el
anillo o cuff de dacrn a su alrededor sirve como barrera
mecnica a la migracin de bacterias de la pared exterior
del catter a travs del tunel subcutneo; tambin como
mtodo de fijacin ptimo, para minimizar la salida accidental (Del Lama Unamuno, 2009; Echeverri & Pimiento,
2009).
Algunos catteres tienen un segundo cuff de colgeno impregnado de iones de plata. La liberacin gradual de estos
iones ejercera un efecto antimicrobiano en un perodo
Figura 5.21. Catter venoso central de insercin percutnea tunelizado totalmente implantado. Tomado y adaptado de: Krzywda E, Andris D, Edmiston C,
Wallace J. Parenteral access devices. In: M. Gottschlich (Ed.). The A.S.P.E.N.
Nutrition Support Core Curriculum: A Case-Based ApproachThe Adult Patient.
Silver Spring, MD: A.S.P.E.N.; 2007:300-22.
Ventajas
Menor riesgo de salida accidental del catter
Seguros y efectivos para terapias de larga duracin, desde
meses hasta aos (Krzywda, et al 2007; Vanek, 2002)
Ideales para nutricin parenteral domiciliaria o a largo plazo
Fcil autocuidado, segn la localizacin
No requiere suturas y el cuidado del orificio de salida del catter
requiere una curacin rutinaria y sencilla
Se comercializan equipos especiales para su reparacin.
Desventajas
Se necesita mayor entrenamiento para insertarlos, requiere
fluoroscopia en el quirfano o en la sala especial para procedimientos quirrgicos menores.
El catter permanece en contacto mucho tiempo con el medio
externo favoreciendo la entrada de microorganismos.
Para retirarlos es necesario practicar un procedimiento quirrgico menor para desprender el cuff de dacrn de la reaccin
inflamatoria que produce y lo adhiere al tejido celular subcutneo.
Ventajas
Para uso en terapias de muy largo plazo.
Slo se requieren cuidados en el momento de la puncin.
Requiere irrigacin con solucin heparinizada una vez al mes
o cuando no se est utilizando.
No se afecta la imagen corporal.
Tiene la menor tasa de infeccin sangunea relacionada con el
catter.
La posibilidad de ruptura es casi nula.
Figura 5.24. Catter implantable con reservorio - esquema. Tomado de: http://
medical-dictionary.thefreedictionary.com/Venous+Access+Port
Desventajas
Se requiere acceso por puncin a travs de la piel.
El desalojo de la aguja del puerto puede causar infiltracin
subcutnea con la solucin infundida.
Se requiere un mdico con entrenamiento quirrgico para
implantarlos y retirarlos (Vanek, 2002b).
Se debe colocar en el quirfano o una sala especial para
procedimientos quirrgicos menores.
Para retirarlos es necesario practicar un procedimiento quirrgico menor.
El profesional de enfermera debe tener entrenamiento especial
para su cuidado: canalizacin, infusin de soluciones y retiro
de la aguja (Echeverri & Pimiento, 2009; Vanek, 2002b).
Materiales de los Catteres
Caractersticas ideales
No txico.
No pirgeno.
De fcil esterilizacin.
Cloruro de polivinilo
Polmero de cadena larga, inerte, relativamente rgido.
Posee una superficie atractiva para las protenas sricas.
Asociado con una mayor formacin de trombos y flebitis.
Las sustancias plastificantes que se le aaden durante la
fabricacin de los catteres se pueden desprender y causar
reaccin inflamatoria aguda (Borow & Crowley, 1985).
Polietileno
Polmero carbn-carbn de cadena larga.
Usado para la fabricacin de accesos venosos de corta
duracin.
A corto plazo produce mnima o nula irritacin tisular.
A largo plazo producen una respuesta inflamatoria crnica.
Poliuretano
Provee una superficie suave resistente a las enzimas
hidrolticas.
Se suaviza ligeramente a la temperatura corporal.
Ampliamente utilizado.
Elastmero de silicona
Es el material ms usado para los catteres diseados
para larga duracin.
102
Abordaje percutneo
Tcnica de Seldinger (Renofio Martins et al, 2009)
Localizacin de los reparos anatmicos
Puncin del vaso elegido
Insercin de una gua metlica
Dilatacin del trayecto, con un dispositivo diseado
especialmente para tal fin, sobre la gua metlica
Introduccin del catter usando la gua metlica como
tutor, hasta dejar su extremo distal en la circulacin central
(Seldinger, 1953)
Los catteres tunelizados se pasan subcutneamente desde
el sitio de la venopuncin hasta un sitio 3 a 15 cm (en
adultos) por debajo del anterior dejando el anillo o cuff
de dacrn subcutneo 2 - 3 cm antes del sitio de salida.
Cuanto ms cerca del sitio de puncin menos dificultosa
ser la extraccin del catter
Verificacin radiolgica o fluoroscpica
Fijacin con sutura.
Tcnicas de Insercin
Puncin subclavia
Tcnica de Seldinger
Figura 5.27. Proceso de insercin de un catter venoso central. Adaptado por el CINC.
104
grupos de slice, metilos o etilos, se daan con soluciones yodadas, puesto que interfieren en dichas molculas qumicamente,
cambiando su hidroelasticidad, resecando los microporos
existentes, con riesgos de rotura del catter. Mientras que en
contacto con soluciones alcohlicas, la superficie de los catteres
de poliuretano se dilata y pierde biocompatibilidad, debindose
utilizar soluciones yodadas.
La limpieza, adems del sitio de insercin, debe incluir los
tapones de inyeccin. El secado de la solucin de limpieza es
vital para lograr la desinfeccin.
La frecuencia de la limpieza y del cambio de la curacin del
sitio de insercin dependern del tipo de apsito que se use.
El sitio de insercin debe revisarse regularmente para detectar
signos de infeccin especialmente presencia de secrecin
purulenta.
La cobertura ideal de los accesos venosos debe ser estril,
conferir una barrera efectiva contra las bacterias, permitir que
la fijacin del catter sea segura, fcil de aplicar y retirar, y
ser cmodo para el paciente (CDC, 2011; Mermel et al, 2009;
Pitturiti et al, 2009).
Los apsitos transparentes semipermeables a la humedad
permiten el paso del vapor (y sudor) y pueden cambiarse una
vez a la semana.
Las razones para el cambio inmediato del apsito que cubre
Figura 5.29. Puertas posibles de entradas para microorganismos al torrente sanguneo. Tomado de: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/125654/amdc1de1.
pdf?sequence=1. Adaptado de Maki por S. Echeverri.
Solucin de irrigacin*
Frecuencia
Con vlvula
Semanalmente
Centrales de insercin
2-3 mL de solucin heparinizada Diario
perifrica
Cada 4 semaPuertos implantados 3 mL de solucin heparinizada
nas
*Solucin Heparinizada = 50 UI de heparina en 1 ml de solucin salina
normal (0,9%)
Fuente: Modificado de Krzywda EA, Edmiston CE. Parenteral access equipment.
In: Merritt RM, Souba WW. Kohn Keet C et al, (Eds). ASPEN Nutrition Support
Manual. Silver Spring, MD. 1998.
CONCLUSIONES
La seleccin ptima de la va de acceso es un proceso que requiere
ser estandarizado por el EITN y deber incluir, entre otras, las
condiciones del paciente, el objetivo nutricional, el estado del
tracto digestivo y su disponibilidad, la posibilidad de una va de
acceso enteral, el riesgo de aspiracin, el pronstico del paciente y
la duracin de la terapia nutricional (Figura 5.30).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Almeida Poltronieri MJ. Dispositivos em terapia nutricional enteral. En: CST
Matsuba & D. Magnoni. Enfermagen em terapia nutricional. So Paulo:
Sarvier. 2009. p. 89-103.
SELECCIN DE LA VA DE ACCESO
Valoracin Nutricional - Objetivo Nutricional
El tracto digestivo funciona? - Necesidad de ciruga abdominal?
Posibilidad de va de acceso enteral?
Si
No
Riesgo de aspiracin?
Si
Prepilrica
Nutricin mixta
A ciegas, endoscopia,
fluoroscopia
Por cunto tiempo?
< de 4 a 6 semanas
> de 4 a 6 semanas
GASTROSTOMA:
Quirrgica.
Percutnea: endoscpica, radiolgica.
YEYUNOSTOMA
Transgstrica yeyunal o Gastroyeyunal.
Figura 5.30 . Algoritmo para la Seleccin de la Va de Acceso para Terapia Nutricional. Modificada de: Rombeau J. Manual de Nutricin y Alimentacin metablica
al paciente hospitalario. Mxico: Interamericana, 1987. p.73. Por S. Echeverri.
Alves CC, Waitzberg DL. Indicaes e tcnicas de ministrao en nutrio
enteral. En: DL Waitzberg.Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica
Clnica. 4. Ed. So Paulo: Atheneu, 2009. p. 787-97.
Baranowsky L. Central venous access devices-current technologies, uses and
management strategies. J IV Nurs. 1993; 16:167-194.
Bennetzen LV, Hkonsen SJ, Svenningsen H, Larsen P. Diagnostic accuracy of
methods used to verify nasogastric tube position in mechanically ventilated
adult patients: a systematic review. JBI Database System Rev Implement
Rep. 2015;13(1):188-23.
Boullata J, Carney LN, Guenter P (editors). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition
Handbook. Silver Spring, MD, USA: A.S.P.E.N. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2010.
Borow M, Crowley JG. Evaluation of central venous catheter thrombogenicity.
Acta Anaesth Scand. 1985;815:59-64.
Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber right atrial catheter for
prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet. 1973; 136:602-6.
Canada T, Grill C, Guenter P (editors) A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook. Silver Spring, MD, USA: A.S.P.E.N. American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition. 2009.
CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention
of intravascular Catheter- Related Infections. 2011. Disponible en: http://
www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011,pdf. Consultado
7 de enero de 2016.
108
Comentarios:
Captulo 5.
1
Instructor:
Captulo 5.
2
Objetivos
Identificar las vas de acceso de la nutricin enteral y parenteral
para adultos.
Conocer los criterios para la seleccin del acceso apropiado
para la terapia nutricional enteral y parenteral, indicaciones y
contraindicaciones.
Definir las medidas de prevencin de las complicaciones
infecciosas relacionadas con el catter.
Captulo 5.
3
Captulo 5.
4
Vas de Administracin
de la Nutricin Enteral
Condiciones que deben ser tenidas en cuanta para la eleccin de la
ubicacin y el tipo de sonda
Estado de conciencia y riesgo de aspiracin
Duracin del tratamiento
Comodidad del enfermo
Condiciones de absorcin y patologa del tracto gastrointestinal
Tipo de frmula.
Minard, 1994.
Captulo 5.
5
Procedimiento para la
Colocacin de la Sonda Nasogstrica
Paciente en posicin semisentado o sentado
Estimar la longitud de la sonda, que se debe introducir hasta el
estomago: nariz, odo, apndice xifoides del esternn
Seleccionar la narina ms permeable
Lubricar la fosa nasal y el extremo distal de la sonda con gel
anestsico
Introducir la sonda inicialmente en sentido craneal y luego atrs y
abajo
Paciente con el cuello ligeramente flexionado hacia delante, para
cerrar la va area y evitar que la sonda pase a la va respiratoria
Pida al paciente que intente deglutir
Si no presenta riesgo potencial de disfagia o disminucin del
estado de conciencia puede pedirle que degluta un sorbo de agua
Registre el procedimiento en la historia clnica.
Captulo 5.
6
Naso/Orogstricas
Ventajas
Estmago como reservorio natural
Ms fisiolgica
Permite la administracin en bolos
Desventajas
Broncoaspiracin
Lesiones por decbito
Interfieren con la imagen corporal
Eisenberg & Huddleson, 1996.
Captulo 5.
7
Naso/Oroenteral Pospilricas
Ventajas
Previene el reflujo gastroesofgico
Disminuye la broncoaspiracin
Desventajas
Difcil insercin
www.gi.org/patients/gihealth/
Puede ocurrir desplazamiento de la sonda
images/gastroparesis2.gif
Colocacin con fluoroscopia o endoscopia
Primera y segunda porcin del duodeno se comporta como prepilrica
Interfieren con la imagen corporal
Dimetro pequeo que favorece la obstruccin.
Eisenberg & Huddleston, 1996.
Captulo 5.
8
Gastrostomas
Quirrgica
- Catter
- Sonda
- Laparoscpica
www.respiracare.com.pe/
cuidados-de-la-gastrostomia/
Ventajas
- Disminuye las lesiones nasales por decbito y la
infeccin de vas respiratorias altas
- Estmago como osmorregulador y reservorio natural
Desventajas
Percutnea:
- Endoscpica (GEP) - Broncoaspiracin
- Complicaciones relacionadas con el procedimiento
- Radiolgica
invasivo.
Captulo 5.
9
Yeyunostomas
Quirrgica
- Catter
- Sonda
- Laparoscpica
Ventajas
- Disminuye el riesgo de broncoaspiracin y la
estimulacin pancretica
- Se puede usar en el postoperatorio inmediato
- Nutricin distal en pacientes con fstulas.
Desventajas
- Sindrome de Dumping
- El intestino no es un reservorio
- Digestin deficiente
- Infusin continua
- Impide la accin enzimtica total
- Es necesario el uso de bomba de infusin.
Captulo 5.
10
Procedimiento para el
Acceso Venoso en NP
Preparacin del paciente y familiares: consentimiento informado
Seleccin del catter y la va de acceso segn necesidades
Tcnica asptica: lavado de manos/precauciones de barrera
Preparacin de la piel: antispticos
Equipo entrenado para la tcnica de insercin
Registro del procedimiento
Evaluacin y normatizacin de las condiciones de la va de acceso.
Ryder, 1996.
Captulo 5.
11
Captulo 5.
12
Accesos Venosos ms
Utilizados en NP
Captulo 5.
13
Ryder, 1996.
Captulo 5.
14
Captulo 5.
15
Clavcula
Punto de abordaje
Esternn
Parmetros Anatmicos
Captulo 5.
16
Captulo 5.
17
Captulo 5.
18
Captulo 5.
19
Conclusiones
El xito de la terapia nutricional est directamente relacionado con la
seleccin de la va de acceso.
El manejo de las vas de acceso exige el concurso del EITN, con
prioridad del personal de enfermera que atiende el paciente.
Cada Institucin debe establecer las guas de manejo correspondientes y asegurar que se cumplan, como as tambin exigir que se deje
registro del procedimiento y su evolucin.
Se requiere contar con personal altamente especializado para
disminuir el riesgo de complicaciones mecnicas e infecciosas.
118
Captulo 6.
FRMULAS ENTERALES
Denise van Aanholt, R.D., Yolanda Rodrguez Valente, R.D.
Objetivos
1. Conocer la definicin y principales caractersticas de las dietas enterales
2. Definir las indicaciones de los diferentes tipos de dietas enterales para adultos
3. Identificar las diferencias en la composicin de las dietas enterales industrializadas para adultos disponibles en el mercado.
travs de la yeyunostoma Cules son las caractersticas e indicaciones de una dieta polimrica
y de una hidrolizada?
2. En que pacientes usara antioxidantes o frmulas de inmunonutricin o farmaconutricin
3. Las frmulas de inmunonutricin tienen ventajas en pacientes en estado crtico?
4. La enfermera administr los medicamentos por
la sonda. Es correcto administrar medicamentos a travs de una sonda nasoyeyunal? Qu
formas farmacuticas no deben ser alteradas o
administradas junto con la dieta enteral por la
sonda?
INTRODUCCIN
A las 96 horas se suspendi la nutricin parenteral ya que por la sonda nasoyeyunal y la ingesta
oral se lleg a aportar ms de 75 % del requerimiento calrico-proteico indicado.
PREGUNTAS
1. G.A.R. recibi inicialmente una dieta polimrica
por la sonda y despus una dieta hidrolizada a
119
- Protenas
La protena acta como fuente de nitrgeno y energa en las
frmulas enterales, pueden contener protena intacta, hidrolizada,
aminocidos libres, y en frmulas especficas, aminocidos de
cadena ramificada. Algunas de ellas son enriquecidas con sustratos
especficos como glutamina y arginina, entre otros (A.S.P.E.N,
2010).
La protena de referencia para comparar la calidad y cantidad de
sus aminocidos es la albmina del huevo. Una protena de buena
calidad (alto valor biolgico) posee todos los aminocidos que el
organismo necesita en la cantidad adecuada (FAO/WHO/UNU,
1985). En 1991, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
la Food and Drug Administration (FDA), cambiaron el mtodo de
Por ejemplo, el mtodo DIAAS pudo demostrar la mayor biodisponibilidad de las protenas lcteas en comparacin con las fuentes
de protenas de origen vegetal. Cifras de la FAO mostraron que la
leche entera en polvo tienen un puntaje DIAAS de 1,22, ms alto
que el puntaje de los guisantes (0,64) y del trigo (0,40) (FAO,
2011).
El ndice de Efectividad Proteica es un concepto determinante de
la calidad de la protena. Abarca los aspectos clsicos de calidad,
digestibilidad, velocidad de absorcin, composicin y utilizacin
metablica de los aminocidos, adems de la bioactividad potencial de la protena en su conjunto, de los distintos pptidos que la
conforman y su liberacin durante el proceso de utilizacin digestiva
y posible impacto sobre otros nutrientes (Darragh, 2005; Martnez
& Martnez, 2006).
Cantidad de protena
Segn el aporte proteico las dietas se clasifican en:
Normoproteicas: son aquellas dietas enterales que contienen
entre 10 % y 15 % de su valor calrico total (VCT) en forma
de protena o 35 a 50 g/L de solucin.
- Carbohidratos
Es el macronutriente primario y la principal fuente de energa de
la mayora de las frmulas enterales. En general, ofrecen entre 50 %
y 70 % de sus caloras /energa de una dieta humana normal,
contribuyen a la osmolalidad, digestabilidad y sabor dulce de la
frmula (A.S.P.E.N, 2010; Waitzberg et al, 2009).
Segn la complejidad de los carbohidratos se clasifican en:
Intactos: almidones, fculas o polisacridos, son carbohidratos
de peso molecular elevado y contienen desde 10 hasta miles
de unidades de glucosa, requieren la accin de la amilasa
pancretica para su digestin y tienen baja osmolalidad. Las
principales fuentes de carbohidratos en las frmulas industrializadas son: almidones de cereales, como el maz y la yuca.
Hidrolizados: los carbohidratos estn parcial o totalmente
hidrolizados. Despus de la hidrlisis digestiva natural polisacridos se transforman en disacridos y monosacridos,
los cuales pasan ms fcilmente al torrente sanguneo. La
maltodextrina, polmeros de glucosa, almidn de maz hidrolizado son las principales fuentes de este tipo de carbohidratos
en las dietas enterales mientras que la sucrosa y lactosa son
la fuente de disacridos. La deficiencia de lactasa es comn
en pacientes adultos y se puede presentar como resultado de
procesos patolgicos agudos, por lo tanto, la mayora de las
frmulas enterales son libres de lactosa.
Como fuente de monosacridos se utiliza la fructosa y sacarosa.
Estos se absorben directamente y son hiperosmolares. Es importante
resaltar que el alto contenido de azcares fermentables o FODMAP
que tienen pobre absorcin en el intestino delgado, como la fructosa,
lactosa, fructo-oligosacridos (fructanos y galactanos), y polioles
(sorbitol, manitol, xilitol, maltitol), pueden producir hasta 60 % de
distensin abdominal y diarrea durante la nutricin enteral (Wolf
et al, 2015; Barret & Gibson, 2012).
- Lpidos
El componente de grasa de las frmulas enterales sirven como
fuente energtica concentrada de cidos grasos esenciales, linoleico
y linolnico (A.S.P.E.N, 2010).
Segn el aporte lipdico, las frmulas enterales se clasifican en
(Brown et al, 2015; Baxter et al, 2009; Food and Nutrition Board,
2002; Jquer, 1999):
Normolipdicas: contienen 20 % a 35 % del VCT en forma
de lpidos
Hipolipdicas: pueden tener 15 % a 20 % de su VCT en lpidos,
se utilizan en caso de mala absorcin. El lmite ms bajo de
ingesta de lpidos para alcanzar las necesidades energticas de
adultos es de 10 % a 15 % del VCT, en especial para asegurar
la absorcin de las vitaminas liposolubles, particularmente la
A y E.
Hiperlipdicas: contienen cantidades mayores de 35 % del
VCT forma de lpidos. Un ejemplo son las frmulas especficas
para reduccin de la produccin de CO2, en la insuficiencia
respiratoria, que pueden llegar hasta 55 % del VCT a base de
lpidos como las frmulas especializadas para Diabetes Mellitus.
En la actualidad, la seleccin del tipo y cantidad de grasa va ms
all de un conteo calrico, estn involucradas en los procesos
inmunolgicos y en la respuesta inflamatoria sistmica (Gadek
et al, 1999).
Los lpidos se encuentran en las frmulas enterales en forma de:
Triglicridos de Cadena Larga (TCL). cidos grasos poliinsaturados (-3 - alfa linolnico, eicosapentaenoico, docosahexaenoico, -6 - linoleico, araquidnico), monoinsaturados
(w-9 oleico palmitoleico) provenientes de aceite de pescado,
maz, girasol, soya, canola, oliva, entre otros. Proveen cidos
grasos esenciales para garantizar la integridad de la membrana
celular y no alteran la osmolalidad de la frmula.
Triglicridos de Cadena Media (TCM). Son rpidamente absorbidos por el sistema portal y ejercen mayor influencia sobre la
osmolalidad de las frmulas enterales, son fuente el aceite de
coco y los TCM extrados industrialmente.
Lpidos estruturados. Son cidos grasos de cadena larga y media
reesterificados, procedentes de aceites vegetales.
122
Figura 6.1. Gua para la seleccin de frmulas enterales segn las necesidades. Tomado y adaptado de A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010 por S. Echeverri.
Osmolalidad
(mOsm/kg de agua)
Hipotnica
280 - 300
Isotnica
300 - 350
Levemente hipertnica
350 - 550
Hipertnica
550 - 750
Acentuadamente hipertnica
>750
Acentuadamente hipocalrica
Hipocalrica
Normocalrica
Hipercalrica
Acentuadamente hipercalrica
Mdulos
Son compuestos aislados de macronutrientes y micronutrientes que
pueden ser utilizados para complementar o enriquecer una frmula
completa o para combinarse y construir una frmula modular segn
necesidades del paciente.
Son productos que contienen bsicamente macro, micronutrientes o fibras.
Pueden ser lquidos o en polvo
Protenas: protenas intactas, hidrolizadas, aminocidos
esenciales/aminocidos no esenciales
Lpidos: triglicridos de cadena larga, triglicridos de
cadena media
Carbohidratos: polmeros de glucosa
Fibras: aisladas o mezcla de fibras
Vitaminas y de minerales.
Suplementos
Son frmulas completas que sirven para suplir o completar la
alimentacin oral con una gran variedad en el mercado. Son
indicados a pacientes con el tracto gastrointestinal funcional, con
capacidad de recibir alimentacin por va oral, pero estn con una
ingesta insuficiente para cubrir sus necesidades nutricionales totales.
Ellas pueden ser lquidos o en polvo, generalmente las fuentes de
protenas son intactas, el carbohidrato es parcialmente hidrolizado
como la maltodextrina y los lpidos son principalmente compuestos
de triglicridos de cadena larga, la mayora de estos no contienen
fibra.
Protena
Frmulas
Lpidos
Carbohidratos
Monomricas
Aminocidos libres
Maltodextrina
Oligomricas
Soya y colgeno
Casena
Protena de suero de leche
Maltodextrina, almidn
Polmeros de glucosa, almidn
Inmunocompromiso
Diversas frmulas industrializadas usan el concepto de la inmunomodulacin, variando cantidades y tipos de inmunonutrientes.
La determinacin de la frmula ideal o mejor mezcla de estos
para las diferentes poblaciones de pacientes contina siendo una
pregunta sin resolver.
Las frmulas de inmunonutricin son productos nutricionales enriquecidos con Glutamina, Arginina, cidos Grasos 3, Nucletidos
y Antioxidantes que han sealado mltiples ventajas en pacientes
en estado crtico:
Menores complicaciones infecciosas tardas
Menor uso de antibiticos
Menor tiempo de soporte mecnico ventilatorio
Menor estancia hospitalaria y en Cuidados Intensivos
Menor desarrollo de Falla Orgnica Mltiple.
Se utilizan para modular la respuesta inflamatoria sistmica y la
respuesta inmunitaria en situaciones de agresin. Los aminocidos inmunomoduladores como la glutamina exgena, puede
ser beneficiosa durante la respuesta al estrs en la recuperacin
de la prdida de msculo esqueltico para proporcionar energa
al hgado; la arginina en pacientes en estado crtico es precursora del xido ntrico, el cual regula la tensin arterial, el flujo
sanguneo y la agregacin plaquetaria y la taurina acta como
antioxidante neuromodulador y regulador de la homeostasis del
calcio y probablemente es importante en la funcin inmune y
la respuesta inflamatoria. Estudios muestran que las frmulas
con inmunonutrientes reducen las complicaciones infecciosas y la
Protena:
Generalmente son hiperproteicas (16 % - 25 % del VCT).
Generalmente contienen adicin de glutamina, arginina
y aminocidos de cadena ramificada.
Carbohidratos: complejos (generalmente)
Lpidos: buscan la relacin de 6:3 = 3:1, o contienen
lpidos estructurados.
Vitaminas y Minerales: generalmente contiene suplementacin
de vitamina A, E, C, zinc y selenio.
Trauma/Estrs
La intervencin nutricional temprana parece traer beneficios
metablicos a pacientes en condicin de trauma/estrs, atenuando
la deplecin severa de energa y protena (Miller et al, 2011;
Beale et al, 2008; Alexander, 1980). Las formulaciones enterales
inmunomoduladoras (suplementadas con arginina, glutamina,
cidos nucleicos, cidos grasos -3 o antioxidantes), deberan
usarse para poblaciones de pacientes seleccionados (ciruga electiva
mayor, quemados, cncer de cabeza y cuello, y pacientes crticos en
general con requerimiento de ventilacin mecnica), con precaucin
en pacientes con sepsis severa (Talvas et al, 2015; Joseph et al,
2010; A.S.P.E.N, 2009).
La suplementacin de glutamina se recomienda en condiciones de
trauma/estrs (Wischmeyer, 2003; Sacks, 2003; Buchman, 2003),
aunque puede no mejorar el metabolismo proteico muscular de los
pacientes crticamente enfermos (Gore & Wolfe, 2002). La adicin
de aminocidos de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina)
puede tener muchas ventajas tericas para el paciente sptico: substrato energtico, substrato para gliconeognesis, modulacin del
metabolismo proteico muscular e inmunolgico, con preservacin de
las concentraciones de glutamina y mejora de las concentraciones
plasmticas de arginina (Martindale et al, 2001).
Caractersticas:
Osmolaridad: generalmente hipertnicas (450 - 750 mOsm/L).
Protenas: son hiperproteicas (20 % 25 % del VCT).
La mayora suplementadas con glutamina, arginina y aminocidos de cadena ramificada.
Carbohidratos: pueden ser complejos o hidrolizados.
Lpidos: pueden ser normal o pobres en lpidos (20 % - 30 %
del VCT). Pueden contener solamente TCL o mezcla de TCM/
TCL; 6, 3 o lpidos estructurados.
Diabetes/Hiperglicemia
En estas frmulas se modifican la cantidad y el tipo de carbohidratos. Estudios demuestran su eficacia en el paciente diabtico (Peters
et al, 1991), as como la respuesta glicmica a bajos aportes de
carbohidratos y preferiblemente con poca o sin la adicin de fructosa
ni sacarosa por riesgo de enfermedad cardiovascular y desarrollo de
hgado graso (AHA, 2011; ADA 2008). Su aplicacin en pacientes
con otros desrdenes en el control de la glicemia es controversial.
Caractersticas:
Osmolaridad: son isotnicas (300 - 350 mOsm/L).
Densidad calrica: son normocalricas (1,0 - 1,2 kcal/mL).
Protenas: son normo o levemente hiperproteicas (14 % - 18
% del VCT). Varios estudios muestran que la protena de suero
en comparacin con la casena y la protena de soya, parece
tener ventajas en los diabticos en el control de la glicemia,
debido a que induce a la secrecin de insulina y promueve la
saciedad, entre otros beneficios (Veldhorst et al, 2009; Frid et
al, 2005; Tessari et al 2007).
Carbohidratos: son pobres en carbohidratos (> 45 % del
VCT). Pueden estar compuestas por carbohidratos complejos
o hidrolizados (maltodextrina) y fructuosa o compuestas por
fuentes de carbohidratos de bajo ndice glicmico. Aunque
controversial, las dietas con bajo ndice glicmico parecen tener
efectos pequeos, pero clnicamente tiles a mediano plazo
(Brand-Miller et al, 2003). Los almidones con alto contenido
de amilosa y bajo contenido de amilopectina, como el arroz
y la tapioca (yuca), pueden tener ventajas en el control de la
glicemia, aunque con el uso a largo plazo (Behall & Howe,
1995).
Fibra: son generalmente ricas en fibras solubles.
Lpidos: la mayora ricas en lpidos (>35 % del VCT), con alto
porcentaje de monoinsaturados y bajo en polinsaturados (Evert
et al, 2013).
Enfermedad Heptica
La terapia nutricional de pacientes con insuficiencia heptica es
problemtica debido a la intolerancia a lquidos, protenas y algunos
minerales. Con el objetivo de tratar la encefalopata heptica, las
frmulas contienen niveles aumentados de aminocidos de cadena
ramificada y bajos de aminocidos de cadena aromtica, y la cuota
proteica es relativamente baja. Sin embargo, los estudios para estas
Enfermedad Renal
Antes del advenimiento de la dilisis, la meta del soporte nutricional en pacientes con falla renal aguda o crnica era dilatar el
uso de la dilisis. En la actualidad, las frmulas renales contienen
protenas completas (Riella & Gomes, 2001), de alto valor
biolgico y con modificacin en el contenido de electrolitos y en
la densidad calrica. Las frmulas bajas en protena se utilizan
por cortos perodos de tiempo, en pacientes que no se dializan y
que no estn hipercatablicos. Los estudios han demostrado que
el control dietario de fsforo y protenas tiene beneficios sobre el
hiperparatiroidismo secundario y la progresin de la enfermedad
renal en las primeras etapas (National Kidney Foundation, 2013)
as como el uso de protena de suero que tiene mejor digestibilidad
y utilizacin proteica en comparacin con la protena de soya, la
casena y el colgeno (Moughan et al, 2012).
La Asociacin Americana del Corazn y la Sociedades Europeas de
Captulo 6. Frmulas Enterales
130
Enfermedad Respiratoria
Las frmulas enterales para pacientes con insuficiencia respiratoria
y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC,
se basan en la reduccin de la produccin de CO2. Esto puede ser
alcanzado con contenido bajo en carbohidratos y alto en grasa,
aunque se ha comprobado que el exceso de caloras independiente
de la fuente, es lo que genera los efectos ms negativos en la funcin
respiratoria (St. Florian, 2009). Las frmulas muy altas en grasas
tienen el riesgo de aumentar el tiempo del vaciamiento gstrico.
Si se utilizan frmulas ricas en grasas y pobres en carbohidratos,
la monitoria del paciente debe incluir muy de cerca el estatus ventilatorio y la produccin de C02, as como evitar el exceso calrico
(Ireton-Jones et al, 1993).
Se ha observado que las frmulas con aceite de pescado, cido linoleico y antioxidantes mejoran la funcin respiratoria y la respuesta
inmune (Gadek et al, 1999; Mizock, 2001).
Adicionalmente, en cualquier tipo de EPOC se deben evitar los lpidos
omega-6 los cuales son proinfliamatorios y empeoran la condicin
del paciente, debido a la liberacin de leucotrienos y toromboxanos
2 y 4 (Vanfleteren et al, 2013). En estos pacientes existe un estado
inflamatorio en el que se producen mediadores proinflamatorios
que pueden afectar el curso de la enfermedad. Tanto ASPEN como
ESPEN y otros investigadores, han revisado varios estudios que
evalan la eficacia de estas frmulas y recomiendan una frmula
con mayor aporte de protenas y antioxidantes y lpidos modificados
para modular la produccin de eicosanoides con el fin de impedir
que la cascada inflamatoria aumente (DeBellis & Fetterman, 2012;
Anker et al, 2006).
Caractersticas:
Osmolaridad: pueden ser hipo, normo o hipertnicas (213 - 520
mOsm/L).
Densidad calrica: (1,5 - 2,0 kcal/mL).
Protenas: generalmente hiperproteicas (> 15 % del VCT).
Carbohidratos: pobres (< 40 % del VCT), pueden ser complejos
o hidrolizados.
Lpidos: elevados (40 % - 55 % del VCT).
mal estado nutricional, diabetes, etc. (Kang & Zhai, 2015), sino
tambin en aquellos con ptimo estado nutricional, para aportar
todos los nutrientes en cantidades suficientes que permitan la
reparacin y regeneracin de tejidos (Stratton et al, 2005).
Las frmulas enterales para favorecer la cicatrizacin o prevenir
la aparicin de lceras por presin son dietas enriquecidas con
arginina, zinc, vitamina C y E (Zhang et al, 2011; Sant Anna,
2010; EPUAP, 2004).
CONCLUSIONES
Se ha visto un gran avance en el campo de las frmulas enterales
industrializadas en los ltimos aos. Muchas opciones estn
disponibles con diferentes concentraciones, composicin, costo y
modos de presentacin.
La frmula ideal para diferentes situaciones clnicas no se conoce
todava. Sin embargo, la adicin de nuevos substratos, por ejemplo,
tiene gran potencial y puede, de alguna forma, ser benfica para
la mayora de los pacientes. De tal forma que la nutricin enteral
estara pasando del soporte nutricional a considerarse verdaderamente una terapia primaria.
Mientras nuevas investigaciones no se realicen, las estrategias
basadas en evidencia y con nfasis en costo-eficacia y buen criterio
deben ser las bases que sealen el norte de la indicacin de la
frmula ms apropiada.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo Da Diretoria
Colegiada Rdc N. 21, de 13 de Maio De 2015. Publicada no DOU n
91, de 15 de maio de 2015, seo 1, pg. 28 a 31.
American Dietetic Association. Health implications of dietary fiber - Position
paper. J Am Diet Assoc. 2002;102:993-1000.
AHA Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: For
Obstetrician-Gynecologists and other Reproductive Health Professionals.
2011 Disponible en: http://www.womenshealth.gov/heart-truth/hearttruth- ocs/obgyn/508%20obgyn%20100311.pdf consultado el 12 de
octubre de 2015.
Anker SD,John M, Pedersen PU, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr. 2006;25: 311 8.
A.S.P.E.N. Guas para la provisin y evaluacin del soporte nutricional
en los pacientes adultos crticamente enfermos: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral. Nutrition.
2009;33(3):277-16.
132
Comentarios:
Captulo 6.
1
FRMULAS ENTERALES
Instructor:
Captulo 6.
2
Objetivos
Conocer la definicin y principales caractersticas de las dietas
enterales.
Definir las indicaciones de los diferentes tipos de dietas enterales
para adultos.
Identificar las diferencias en la composicin de las dietas enterales
industrializadas para adultos disponibles en el mercado.
Captulo 6.
3
Nutricin Enteral
La administracin de nutricin enteral (NE) es destinada
a individuos que no alcanzan a satisfacer sus
necesidades nutricionales por va oral con el
objetivo de prevenir resultados indeseados
asociados a desnutricin.
Brown et al, 2015.
Captulo 6.
4
Frmulas Enterales
Seleccin adecuada
xito de la terapia Nutricional
Captulo 6.
5
Captulo 6.
6
1980
Alimentos naturales
Leche, albmina en polvo, azcar y grasas
Captulo 6.
7
ASPEN, 2010.
Captulo 6.
8
10 % del VCT
35 g/L
Normoproteicas
10 % y 15 % del VCT
35 a 50 g/L de solucin
Hiperproteicas
16 % a 25 % del VCT
Captulo 6.
9
Fuente alimentaria
Caractersticas especiales
Almidones, fculas o
polisacridos
Carbohidratos parcial
o totalmente hidrolizados
Disacridos
Sucrosa y lactosa
Captulo 6.
10
Captulo 6.
11
15 % a 20 % del VCT
Normolipdicas
20 % a 35 % del VCT
Hiperlipdicas
Captulo 6.
12
Captulo 6.
13
Captulo 6.
14
Captulo 6.
15
Captulo 6.
16
Captulo 6.
17
Captulo 6.
18
Talvas et al, 2015; Miller et al, 2011; Joseph et al, 2010; A.S.P.E.N, 2009.
Captulo 6.
19
Captulo 6.
20
Captulo 6.
21
Conclusiones
Se ha visto un gran avance de las frmulas enterales industrializadas.
Muchas opciones con diferentes concentraciones, composicin, costo
y modos de presentacin.
La frmula ideal para diferentes situaciones clnicas todava no se
conoce.
Mientras no se realicen nuevas investigaciones, las estrategias basadas en evidencia y con nfasis en costo-eficacia y buen criterio deben
ser las bases que sealen el norte de la indicacin de la frmula ms
apropiada.
CAPTULO 7.
NUTRICIN ENTERAL. PREPARACIN, INTERACCIONES E INCOMPATIBILIDADES
EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR SONDA
Ana Mara Menndez, R.Ph., Graciela Visconti, R.D.
Objetivos
1. Describir el rea fsica y los requisitos necesarios para la preparacin y reconstitucin de las dietas enterales.
2. Identificar las normas fundamentales para lograr las buenas prcticas de elaboracin, conservacin y distribucin de
las frmulas para nutricin enteral.
3. Reconocer las diferentes interacciones nutriente - medicamento en la nutricin enteral
4. Analizar las pautas y recomendaciones para la administracin de medicamentos por sonda.
INTRODUCCIN
Las dietas para nutricin enteral (NE) son mezclas de nutrientes para
administrar por va oral o a travs de sondas, generalmente destinadas a pacientes clnicamente comprometidos. La contaminacin
de las frmulas enterales durante la preparacin, con colonizacin
o infeccin posterior del paciente, es una preocupacin para el
equipo interdisciplinario de nutricin. Por lo tanto, las instalaciones
para la preparacin de las frmulas enterales debe ser controlada
para reducir el riesgo de contaminacin (Bankhead et al, 2009).
Se ha demostrado que cuando la preparacin y administracin de
la nutricin enteral cumple con las normas de bioseguridad y procedimientos de Buenas Prcticas de Manufactura, la contaminacin
de las dietas se reduce de 53 % a 2 % (Menndez et al, 1996).
Es responsabilidad del nutricionista adaptar las indicaciones mdicas a la preparacin de las dietas o la eleccin de los productos
existentes en el mercado (Adrianza de Baptista, 2012). En el
mbito hospitalario los productos enterales son provistos por el
Servicio de Farmacia, quien realiza la adquisicin de los mismos
de acuerdo con la solicitud del Servicio de Nutricin, y colabora en
la implementacin de la estructura, el proceso y de los mtodos de
garanta de calidad, en los sectores de preparacin de las dietas.
142
143
144
Preparacin
Rotulado, envase y refrigeracin
Esterilizacin (optativo en otros pases)
Distribucin.
Debe tener la capacidad suficiente para asegurar el almacenamiento ordenado de los insumos, materiales de embalaje y
las frmulas enterales.
Para la movilizacin dentro del depsito es necesario establecer
el sistema FIFO, first in, first out, el primer producto que entra
es el primero que sale.
Una vez preparadas las frmulas enterales se deben conservar
en refrigerador y asegurar las condiciones exigidas de temperatura, humedad, etc., mediante verificaciones y controles
debidamente registrados.
El lugar de almacenamiento debe tener un espacio segregado
para los insumos, materiales de empaque y dietas enterales
desechadas o devueltas.
Sector de distribucin y dispensacin
Debe tener espacio y condiciones suficientes para las actividades
de inspeccin final y acondicionamiento para la distribucin o
transporte de la NE.
Si no hay un sector especfico, la dispensacin puede hacerse
donde se realiza la recepcin de la prescripcin mdica.
PROCEDIMIENTOS PARA LA PREPARACIN
DE LA NE Y CONTROLES DEL PROCESO
Los procedimientos deben estar escritos, validados y responder a
las Buenas Prcticas de Manufactura (Argentina, 2004; Ministerio
de Salud, Brasil, 2000).
Para validar este proceso es importante utilizar, por ejemplo, el
Control de calidad
Despus de la preparacin, la frmula enteral debe someterse a
diferentes controles fsicos y microbiolgicos (Secretara de Salud
Mxico, 2012):
Fsicos: inspeccin visual, para garantizar la ausencia de
partculas extraas, precipitados, separacin de fases o alteracin en el color. As mismo se debe verificar la exactitud de
la informacin del rtulo.
Microbiolgico: Se extraern muestras para la evaluacin microbiolgica. Estas deben ser estadsticamente representativas
de las preparaciones realizadas en una sesin de preparacin,
y deben fijarse lmites microbiolgicos. Segn los estndares
emitidos por la FDA en 1995 (Bankhead et al, 2009), se
considera contaminacin de frmulas en presencia de:
Crecimiento bacteriano mayor a 104 UFC/ mL
Mnimo tres muestras con ms de 103 UFC/ mL
Cualquier cultivo positivo para Bacillus cerus, listeria,
Estafilococo aureus o coliformes.
La reglamentacin brasilea recomienda reservar una muestra de
cada sesin de preparacin, para contraprueba, por lo que en este
caso, se debe conservar refrigerada (2C - 8C) durante 72 horas
despus de la fecha de caducidad establecida para la frmula
nutricional (Ministerio de Brasil, 2000).
Control microbiolgico del proceso
Establecer un sistema de control ambiental y del personal para
garantizar la calidad microbiolgica del rea de manipulacin
y preparacin.
145
GESTIN DE LA CALIDAD
Su objetivo es asegurar que los productos y servicios se encuentren dentro de los estndares de calidad exigidos por las
Buenas Prcticas de Manufactura de Nutricin Enteral.
Para lograr este objetivo se debe instaurar un Sistema de
Gestin de la Calidad mediante un control efectivo totalmente
documentado y evaluado a travs de la auditora permanente
de la calidad.
Rotulacin y envasado de la NE
Establecer procedimientos operacionales escritos para la
rotulacin y envasado de la NE.
En el rtulo debe constar la siguiente informacin: nombre del
paciente, nmero de cama o habitacin, nmero de registro
hospitalario, composicin cualitativa y cuantitativa de todos los
componentes, volumen total, velocidad de administracin, va
de acceso, fecha y hora de preparacin, fecha de vencimiento,
nmero secuencial de control y temperatura para su conservacin, nombre del responsable de la preparacin.
La NE rotulada debe mantener la integridad del rtulo y permitir
su perfecta identificacin durante la conservacin, transporte y
administracin.
Conservacin y transporte
Conservar las dietas para la NE preparadas, en un refrigerador
exclusivo, a temperatura de 2C - 8C.
Seguir las recomendaciones del fabricante para la conservacin
y transporte de la frmula enteral industrializada.
Preparacin de dietas lquidas y en polvo
Mantener los equipos higienizados con el fin de evitar la
contaminacin cruzada
Usar agua potable filtrada
Pesar el polvo correctamente
Homogenizar la frmula
Filtrar la solucin
Acondicionar el producto
Efectuar el control de calidad
Rotulacin y distribucin.
146
Interacciones farmacocinticas
liberacin del principio activo
absorcin gastrointestinal
distribucin corporal
procesos metablicos
excrecin renal
Interacciones farmacodinmicas
cambio cuantitativo en el efecto farmacolgico.
Tabla 7.2. Clasificacin segn las caractersticas, origen de
los nutrientes y el estado nutricional del enfermo
Alimentos naturales
composicin compensada/no compensada (comidas
grasas)
Terapia nutricional
Nutricin enteral
Nutricin parenteral
Aditivos alimentarios
Desnutricin
Obesidad
Tipos de incompatibilidades
Las interacciones entre medicamentos y nutrientes pueden ocurrir
por incompatibilidades:
Fsico-qumicas, farmacuticas, fisiolgicas, farmacolgicas y
farmacocinticas (Menndez, 2012; Rollins, 2010; Gervasio,
2010). La incompatibilidad desde el punto de vista farmacutico se
refiere a una combinacin inadecuada que puede generar cambios
fsicos, qumicos o teraputicos en una preparacin farmacutica
(Boullata, 2010).
147
Fsico-qumicas
Tipo
148
Caractersticas/causas
Efectos
Ocurren cuando se administra el frmaco con la frmula Impedimento o reduccin de la
absorcin del medicamento y nutriente
enteral y se producen cambios en la mezcla y en el
por quelacin
medicamento por formacin de grnulos o gel.
Alteraciones en la consistencia y
Los mecanismos de la interaccin se deben a:
viscosidad de la dieta
Disminucin del pH
separacin de fases
Obstruccin de las sondas.
aumento de la viscosidad
aumento de la osmolaridad crecimiento de
partculas
formacin de gel
ruptura de la dieta enteral
precipitados floculados
incompatibilidad en la interfase.
Ejemplos
Ciprofloxacina/norfloxacina: reduce 30 % la
absorcin en dieta enteral con alta concentracin
de calcio (por complejacin)
Carbamezapina: se reduce cerca de 10 % de
la cantidad administrada, por adsorcin a las
paredes de la sonda. Se debe diluir el frmaco
en agua antes de administrar por la sonda
Ciprofloxacina: se forman complejos con calcio de
la dieta
Tioridazina: presencia de grnulos
Sulfato ferroso solucin: formacin de gel
Sales de potasio: obstruccin de la sonda
Anticidos (Sales de aluminio): precipitacin de
las protenas de la dieta
Muclago de Psyllium: obstruccin de la sonda.
Farmacuticas
Tipo
Caractersticas/causas
Se produce cuando se efecta una modificacin a la
forma farmacutica del medicamento
Efectos
Reduccin o aumento de la absorcin
del frmaco
Ejemplos
NO TRITURAR las formas farmacuticas orales:
Con cubierta entrica (aspirina)
De liberacin retardada (teofilina)
Triturar un comprimido puede ocasionar alteracin en la Aumento de la accin, toxicidad o reac- De absorcin sublingual (nitroglicerina)
mezcla enteral o modificar la accin farmacolgica, la
ciones adversas.
Tabletas efervescentes (vit C)
eficacia o tolerancia al frmaco.
Cpsulas gelatinosas blandas (nifedipina)
Antineoplsicos orales (irritantes de mucosas).
Tampoco se recomienda triturar los comprimidos de liberacin prolongada ya que destruye su mecanismo de liberacin, dando lugar
a picos potencialmente txicos del frmaco y luego concentraciones
excesivamente bajas (Menndez, 2012).
3. Interacciones Fisiolgicas
Es la respuesta fisiolgica a un medicamento que causa intolerancia
a la nutricin enteral, y no est relacionado con el propsito para
el cual fue administrado el frmaco (Tabla 7.5) o la respuesta
fisiolgica a una frmula de NE que no est relacionada con el
contenido nutricional y altera la eficacia de un frmaco (Rollins,
2010).
La hipersmolalidad de los frmacos puede causar sntomas gastrointestinales (GI) tales como diarrea, nuseas, vmitos, distensin y
dolor abdominal que en general son atribuidas a intolerancia a la
NE. La administracin de lquidos con osmolalidad mayor de 600
mOsm/kg a travs de una sonda nasoyeyunal o de yeyunostoma
puede producir distensin y diarrea o agravar la diarrea (Rollins,
2010).
En determinadas formas farmacuticas se agregan ingredientes con
la intencin de solubilizar, estabilizar, diluir, endulzar el producto.
El sorbitol, presente en algunas formas farmacuticas lquidas, es
uno de los excipientes que ms inconvenientes puede provocar en
pacientes que reciben nutricin enteral. Cantidades de 5 a 10 g de
sorbitol causan sntomas GI como distensin, flatulencia y diarrea
(Toedter, 2008). Por ejemplo el uso de furosemida en solucin
10 mg/5 mL (Lasix) con una dosis diaria a administrar de 40 mg
de furosemida contiene 9,6 g de sorbitol, mientras que la famotidina
suspensin oral (40 mg/5 mL), no contiene sorbitol (Rollins, 2010).
Definiciones tiles
Osmolaridad: se utiliza en Nutricin Parenteral y se define
como la cantidad de partculas osmticamente activas que
149
Fisiolgicas
Tipo
4. Interacciones Farmacolgicas
Se producen cuando el mecanismo de accin de un frmaco
interfiere con la absorcin de un nutriente o produce intolerancia
a la nutricin enteral. Para evitar este tipo de interacciones, deben
tenerse en cuenta los efectos farmacolgicos sobre el tracto GI en
la eleccin del frmaco (Tabla 7.6).
La administracin de frmacos que estimulan la motilidad GI
pueden reducir la absorcin de los nutrientes, por disminucin del
tiempo de trnsito intestinal. Por ejemplo, puede ocurrir diarrea en
pacientes que reciben eritromicina indicada para el tratamiento de
una infeccin (Rollins, 2010; Toedter, 2008).
5. Interacciones Farmacocinticas (Tabla 7.7)
En la farmacocintica de los medicamentos los procesos que tienen
mayor probabilidad de ser modificados por los alimentos son los
de liberacin, metabolismo y absorcin.
Cuando se administra un medicamento a travs de la sonda se
omiten los procesos de desintegracin y comienzo de la digestin
que ocurren normalmente en la boca y el esfago (carbohidratos).
Cuando se administran a travs de sondas en el duodeno o yeyuno
150
Ejemplos
Diarrea, nuseas, clicos abdominales, distensin, aumento del residuo gstrico por:
Farmacolgicas
Tipo
Caractersticas/causas
Son las ms frecuentes y ocurren por modificaciones en Diarrea
el mecanismo de accin de los frmacos al administrarse junto con la NE, alteran la tolerancia del paciente
a la dieta, produciendo:
Sntomas o signos de toxicidad
Efectos
Ejemplos
Agentes procinticos (metoclopramida, cisaprida)
la motilidad gastrointestinal y producen clicos
y diarrea
Otros: antibiticos, laxantes, doxorrubicina,
etopsido, etc.
Nuseas y vmitos
Alteraciones bioqumicas
Alteraciones bioqumicas
Actividad antagnica
Actividad antagnica
Efectos
Reduccin o aumento de las absorcin
del medicamento y del nutriente
Ejemplos
Fenitona y Ciprofloxacina: mayor absorcin por la
sonda nasoduodenal que nasogstrica
Metotrexato: reduce la absorcin de Vit B12,
calcio y fsforo
Caractersticas/causas
Ocurren cuando:
La NE afecta los procesos de liberacin, absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin (LADME) de
los medicamentos.
Farmacocintica
151
152
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Adrianza de Baptista G. El nutricionista-dietista en la terapia nutricional.
En: R. Anaya Prado, H. Arenas Mrquez, D. Arenas Moya. Nutricin Enteral
y Parenteral. FELANPE, 2 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. 2012.
p. 724-7.
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors.
Enteral Nutrition Practices Recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;33(2):122-67.
Bobroff LB, Lentz A, Turner RE. Food/drug and drug/nutrient interactions:
What you Should Know about your Medications. University of Florida. IFAS,
Florida: A. & M. 2009. p. 1-10.
Boullata JI, Hudson ML. Drug-nutrient interactions: A broad view with
implications for practice. J Acad. Nutr. Diet. 2012;112(4):506-17.
Boullata JI. An introduction to drug-nutrient interactions. In: JI. Boullata
& VT. Armenti Handbook of drug-nutrient interactions. Second Ed. New
Jersey, USA: Humana Press Inc. 2010. p. 3-25.
Calvo Hernndez MV, Sirvent Ochando M, et al. Estndares de prctica del
farmacutico de hospital en el soporte nutricional especializado: desarrollo
y criterios de evaluacin. Farm Hosp. 2009;33(Supl 1):36-40.
Argentina, Disposicin ANMAT2819/04, Administracin Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica de Argentina. Normas de
Buenas Prcticas de Fabricacin y Control de Calidad de Medicamentos,
2004. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/
Medicamentos/Disposicion_2004_2819.pdf Consultado el 11 de diciembre
de 2015.
Ferreira Silva R & Carvalho Garbi Novaes MR. Interactions between drugs
and drug-nutrient in enteral nutrition: A review based on evidences. Nutr
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Gervasio JM. Drug-induced changes to nutritional status. In: JI. Boullata
& VT. Armenti Handbook of drug-nutrient interactions. Second Ed. New
153
Comentarios:
154
Captulo 7.
1
NUTRICIN ENTERAL
PREPARACIN, INTERACCIONES
E INCOMPATIBILIDADES EN LA
ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS POR SONDA
Instructor:
Captulo 7.
2
Captulo 7.
3
Normas de Preparacin
Se deben establecer normas y procedimientos validados con el fin
de garantizar uniformidad en los procesos.
Diferentes pases de Latinoamrica han estipulado normas de
Buenas Prcticas para la preparacin y administracin de la NE.
Secretara de Salud, Mxico 2012; Res. 1548-Ministerio de Salud-Argentina; Ministerio de Salud, Chile 2010;
RDC 63-Brasil 2000.
155
Captulo 7.
4
Captulo 7.
5
Preparacin de la NE
Requisitos
Elementos y procesos
- Programa de capacitacin
- Plan de control de plagas
- Mantenimiento de instalaciones y equipos
- Plan de limpieza y desinfeccin
- Higiene de personal y procesos
- Produccin programada y procedimientos
- Uso de agua estril o potable filtrada.
Ministerio de la Salud, Chile 2010.
Captulo 7.
6
Preparacin de la NE
Controles del Proceso
Seleccin de materia prima e insumos
Recepcin y almacenamiento
Elaboracin de frmulas enterales
Rotulacin y envasado
Conservacin y distribucin
Validacin de los procesos.
Secretara de Salud, Mxico 2012; Res. 1548-Ministerio de Salud-Argentina; Ministerio de Salud Chile, 2010;
RDC 63-Brasil, 2000.
156
Captulo 7.
7
Preparacin de la NE
Gestin de la Calidad
El proceso de preparacin debe cumplir las exigencias de las Buenas
Prcticas de Preparacin
Se recomienda, la implementacin de Sistema de Anlisis de Peligros y
Puntos Crticos de Control (APPCC o HACCP).
El sistema APPCC:
- tiene fundamentos cientficos y carcter sistemtico
- permite identificar peligros especficos y medidas de control para
garantizar la inocuidad de los alimentos
- permite establecer sistemas centrados en la prevencin
- hace nfasis en el control de los procesos, en lugar de basarse solo en
los anlisis del producto final.
Secretara de Salud, Mxico 2012; Res. 1548-Ministerio de Salud-Argentina; Ministerio de Salud Chile, 2010;
RDC 63-Brasil, 2000.
Captulo 7.
8
Preparacin de la NE
Gestin de la Calidad
Controles de calidad
Fsicos: Inspeccin visual de partculas, precipitacin, separacin de fases,
cambio de color.
Control de rtulo: para corroborar el paciente, prescripcin y composicin cualicuantitativa.
Microbiolgicos: Evaluacin peridica.
Contaminacin microbiolgica
Segn FDA/1995 se considera contaminacin de las dietas:
- Crecimiento bacteriano > a 103 UFC/mL
- 3 muestras positivas con ms de 103 UFC/mL
- Cualquier cultivo con Bacillus cereus, listeria, estafilococo aureus o coliformes.
Secretara de Salud, Mxico 2012; Res. 1548-Ministerio de Salud-Argentina; Ministerio de Salud Chile, 2010;
RDC 63-Brasil, 2000.
Captulo 7.
9
157
Captulo 7.
10
Captulo 7.
11
Captulo 7.
12
158
Captulo 7.
13
Fsico-Qumicas y Farmacuticas
Fsico-Qumicas: Ocurren cuando se administra el frmaco con
la frmula enteral y se producen cambios en la mezcla y en el
medicamento por formacin de grnulos o gel. Ejemplos: Tioridazina,
presencia de grnulos; Sales de potasio, obstruccin de la sonda;
Ciprofloxacina: se forman comlejos con calcio de la dieta.
Farmacuticas: Se producen al triturar comprimidos con cubierta
entrica, aspirina; abrir cpsulas de liberacin retard, teofilina; de
liberacin sostenida, nifedipina; sublinguales, nitroglicerina.
Bankhead, 2009; Strausburg KM, 2003.
Captulo 7.
14
Interacciones Fsiolgicas
Acciones no farmacolgicas del medicamento producen al paciente sntomas de
intolerancia a la NE.
Intolerancia intestinal (diarrea, vmitos, distensin) por la administracin de
medicamentos:
Destinados a la va IV o IM;
- Con elevada osmolalidad (Ej. pantomicina suspensin 3.475 mOsm/kg)
- Jarabes, supensiones, gotas con excipientes utilizados como edulcorantes:
sorbitol (> 5 mg)
Transicin a la va oral: evaluar los efectos de los frmacos, Ejemplos, sobre
la produccin de saliva (antidepresivos tricclicos), disminucin de apetito por
estomatitis y glositis (antineoplsicos).
Rollins, 2010; Bankhead, 2009.
Captulo 7.
15
Interacciones Farmacolgicas
Son las ms frecuentes y ocurren por modificaciones en el mecanismo de accin de
los frmacos al administrarse junto con la NE, que pueden alterar la tolerancia del
paciente a la dieta y producir:
Sntomas o signos de toxicidad: diarreas (antibiticos), nuseas y vmitos
(opiceos)
Alteraciones bioqumicas: fenitona (hiperglicemia) anfotericina
(hipomagnesemia)
Actividad antagnica: warfarina y la vitamina K de la NE
Se recomienda que el profesional en Enfermera reciba asesoramiento del Qumico
Farmacutico.
Menndez, 2012; Rollins, 2010.
159
Captulo 7.
16
Interacciones Farmacolgicas
La NE puede afectar los procesos de liberacin, absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin (LADME) de los medicamentos:
Metotrexato: reduce la absorcin de Vit B12, calcio y fsforo
Fenitona: aumenta el metabolismo del cido flico, vitamina D y
K
Diurticos (furosemida) aumenta la excrecin de Na, Cloruros, Mg
y Ca.
Rollins, 2010; Menndez, 2012.
Captulo 7.
17
Administracion de
Medicamentos por Sonda
Recomendaciones:
Conocer el dimetro interno de la sonda
Analizar la compatibilidad de los medicamentos con la frmula enteral
Elegir formas farmacuticas lquidas, porque son las ms adecuadas
No mezclar el medicamento directamente con la dieta enteral
Solicitar al Servicio de Farmacia preparados extemporneos de
frmacos para administrar por sonda.
Pea Pedrosa, 2012; Bankhead et al, 2009.
Captulo 7.
18
Administracion de
Medicamentos por Sonda
Recomendaciones
Triturar las formas farmacuticas slidas, solo cuando no exista otra
alternativa
Nunca triturar medicamentos: con cubierta entrica, de liberacin
retard, de absorcin sublingual, efervescentes, de liberacin sostenida,
efervescentes, grageas y los irritantes para la mucosa
Cuando se utilicen polvos de cpsulas o tabletas que admitan
trituracin, se debe diluir con 20 - 30 mL de agua
Lavar la sonda con agua: antes y despus de administrar el
medicamento.
Menndez, 2012; Pea Pedrosa, 2012; Bankhead et al, 2009.
160
Captulo 7.
19
Conclusiones
El proceso de preparacin de la NE debe cumplir con las
exigencias de las Buenas Prcticas de Preparacin.
Las interacciones entre medicamentos y nutrientes requieren
mayor atencin de los profesionales de la salud porque no
son un problema clnico menor.
Los mecanismos de las interacciones son complejos y el
equipo interdisciplinario es responsable de garantizar que la
farmacoterapia instaurada no interfiera con el xito de la NE
indicada.
161
CAPTULO 8.
NUTRICIN PARENTERAL. PRODUCTOS, PREPARACIN, ESTABILIDAD,
INCOMPATIBILIDADES E INTERACCIONES
Ana Mara Menndez, R.Ph., Clementina Ziga, R.Ph., Carola Ortiz, R.Ph.
Objetivos
1. Reconocer los nutrientes IV utilizados para la preparacin de las mezclas de Nutricin Parenteral (NP) y los productos
con macronutrientes premezclados para nutricin parenteral existentes en el mercado.
2. Identificar los requisitos de instalaciones, recursos humanos y equipos necesarios para la preparacin de las mezclas
de NP.
3. Establecer las normas y procedimientos para alcanzar las Buenas Prcticas de preparacin y establecer sistemas de
Gestin de la calidad para lograr la ptima mezcla para cada paciente.
4. Reconocer la estabilidad de los nutrientes en las mezclas de NP y prevenir la aparicin de incompatibilidades.
5. Identificar las interacciones entre los nutrientes y los medicamentos y establecer las dosis seguras de estabilidad y
compatibilidad de los mismos en las mezclas de NP.
trpicos. De comn acuerdo con los mdicos intensivistas se inici la reposicin hidroelectroltica
necesaria para corregir las eventuales prdidas
por la ostoma yeyunal con solucin endovenosa
independiente de la mezcla de nutricin parenteral. La solucin de nutricin parenteral que se
prescribi, se prepar como una Mezcla 3 en 1,
conteniendo glucosa, aminocidos y lpidos, compuesta por 100 g de aminocidos en solucin al
10 %, 280 g de glucosa en solucin al 70 % y 40
de lpidos en emulsin al 20 %, con adicin de vitaminas, minerales y electrolitos, para ser infundida en forma continua durante 24 horas por medio
de una bomba de infusin con un volumen total
aproximado de 1800 mL.
162
Preguntas
Finalmente G.A.R. recibe una NPT que contiene
100 g de aminocidos (AA 10 %), 350 g de glucosa (G 70 %), 40 g de lpidos (al 20 %), electrolitos (sodio, potasio, magnesio, calcio, cloruros,
fosfato), vitaminas (hidrosolubles y liposolubles)
y oligoelementos o microminerales (zinc, cobre,
cromo, manganeso, molibdeno, selenio, hierro,
iodo).
1. Calcule la cantidad de kilocaloras correspondientes a los macronutrientes: carbohidratos,
protenas, lpidos y el volumen final correspondiente a los macronutrientes de la mezcla de
NPT que G.A.R. recibi por da y la cantidad de
Kcal/Kg de peso en esta ltima prescripcin.
2. Ese aporte calrico-proteico es adecuado para
cubrir las necesidades del paciente? Considera
que sera necesario modificarlas qu hara para
ajustarlas?.
3. El nitrgeno ureico en orina de 24 horas reporta 18 gramos y G.A.R. comienza a presentar
glucemias persistentes mayores de 200 mg/dl
- Calcule el balance de nitrgeno y proponga
la decisin que tomara el EITN.
4. Cules son los principales factores que alteran
Al
ingreso
125
5,5
3,0
48 horas
despus de
la segunda
laparotoma
250
11 da
200
5,7
3,4
17,3
55
2,1
0,7
70
65
300
145
22
70
1,3
0,08
17.000
1.100
90,0
3,0
130
4,0
98
1,8
9,2
3,2
20
2,0
0,8
65
62
280
140
20
58
1,0
0,08
15.000
1.200
88
2,8
132
4,1
97
1,6
8,8
2,8
18
17 x min
37,9
140/82
74 x min.
8 cm H2O
163
INTRODUCCIN
Para la preparacin de las mezclas de nutricin parenteral (NP) y
participar junto al equipo interdisciplinario de terapia nutricional
en la recuperacin del paciente, es necesario conocer la estructura
qumica, los requerimientos y las dosis de cada uno de los nutrientes esenciales a ser administrados por va intravenosa (Boullata
et al, 2014).
Los nutrientes bsicos utilizados para la preparacin de NP son
glucosa, aminocidos, dipptidos, lpidos, macrominerales o
electrolitos, vitaminas y microminerales, provistos por diferentes
laboratorios farmacuticos en forma de soluciones o emulsiones
parenterales estriles de pequeo y gran volumen (Menndez &
Pita Martin de Portela, 2011).
La preparacin de NP se considera con Riesgo de Nivel 2 o medio
(ASHP, 2000). Si en la preparacin se utilizan componentes no
estriles o combinacin de mltiples componentes estriles, o no
estriles en un sistema abierto de transferencia o envase abierto
antes de la esterilizacin final, ser considerado Riesgo de Nivel 3
o de alto riesgo (USP 35-Chapter <797>, 2012 ).
Esta preparacin debe garantizar no solamente la ausencia de
contaminacin (bacterias, virus, partculas, pirgenos y minerales
txicos) sino tambin las dosis correctas de cada uno de los nutrientes, cuya deficiencia o exceso podra ocasionar serios inconvenientes
a los pacientes (Menndez & Pita Martin de Portela, 2011; Gomis
et al, 2009; Buchanan & Schneider, 2009).
Todo el proceso de elaboracin debe ser realizado o supervisado
directamente por el farmacutico, segn la legislacin vigente y
las normativas y consensos de las diferentes sociedades cientficas
(Instituto de Salud Pblica de Chile, 2010; Cardona Pera et al,
2009; Disposicin ANMAT 2592, Argentina 2003; Portara MS N
272, Brasil 1988).
Las mezclas para NP son una de las soluciones ms complejas, con
numerosos ingredientes preparadas en los Servicios de Farmacia
o Centros tercerizados de mezclas intravenosas que cuentan con
instalaciones, equipamiento y personal especializado (Peterson &
Chen, 2010; Disposicin ANMAT 2592/2003).
Dependiendo de la va de administracin (central o perifrica) las
164
Nutrientes bsicos
En la teraputica nutricional por va parenteral se deben aportar las
caloras y nutrientes necesarios para reponer y mantener el estado
nutricional del paciente.
Los nutrientes se clasifican en macro y micronutrientes y en NP
deben encontrarse en su mnima composicin qumica para ingresar
directamente al torrente sanguneo. Los macronutrientes incluyen:
fluidos, hidratos de carbono (generalmente glucosa), protenas en
forma de aminocidos, grasa como emulsiones lipdicas y macrominerales tambien llamados electrolitos. Los micronutrientes son
las vitaminas y los oligoelementos o microminerales (Menndez &
Pita Martin de Portela, 2011).
Energa
Las necesidades energticas, expresadas en kilocaloras, son
especficas de cada paciente. Dependen del gasto energtico basal
(GEB), del gasto por actividad y del gasto por enfermedad (Gomis
Muoz & Valero Zanuy, 2010).
Para el paciente adulto se considera que la relacin caloras no
proteicas/g de N2 debe ser alrededor de 70 - 110 Kcal/g de N2 y
en el paciente adulto los requerimientos de caloras por kg de peso
de acuerdo con ASPEN-ESPEN (McClave et al, 2009; Singer, 2009)
son entre 25-30 kcal/kg de peso.
Hidratos de Carbono
En nutricin parenteral, como fuente de hidratos de carbono, se
utilizan soluciones estriles de monosacridos, fundamentalmente
de D-glucosa, aunque tambin se han utilizado fructosa, xilitol,
sorbitol y glicerol.
Glucosa: los hidratos de carbono son la fuente primaria de energa y
la glucosa es el sustrato energtico de preferencia y el mejor tolerado
por va parenteral. Puede estar monohidratada o base y se presenta
comercialmente en envases con concentraciones de 5 % a 70 % y
las ms utilizadas para la preparacin de la NP son de 50 % y 70 %.
Concentraciones superiores al 10 %, en la mezcla total, no pueden
ser infundidas en forma directa por una vena perifrica debido a
su alta osmolaridad. La D-glucosa, tambin llamada dextrosa, se
expresa como glucosa monohidratada y su contenido calrico es de
3,4 kcal/g (Menndez & Pita Martin de Portela, 2011).
Alcoholes: el glicerol es aprobado para uso clnico en humanos,
es un compuesto orgnico tambin llamado propanotriol o glicerina, es un azcar de alcohol y provee 4,3 kcal/g. Se produce
constantemente en el organismo por hidrlisis de los lpidos en el
tracto gastrointestinal. La ventaja del uso de soluciones de glicerol
radica en la escasa respuesta insulnica tras su administracin. Se
ha dejado de utilizar en forma rutinaria porque puede producir
toxicidad por hemlisis, hemoglobinuria y dao renal. No debe
Lpidos
Los lpidos se agregan a la NP en forma de emulsiones que contienen, una fase lipdica de cidos grasos, una fase acuosa que es
agua estril y apirgena y glicerina que torna la emulsin lipdica
isotnica y un sistema emulsificante o estabilizante constitudo
por los fosfolpidos que evitan la separacin de las fases acuosas
y lipdicas. La primera emulsin y la ms utilizada durante mucho
tiempo ha sido la emulsin de aceite de soja con lecitina de huevo
como emulsificante (Gomis Muoz & Valero Zanuy, 2010).
En la actualidad se dispone de diversas emulsiones lipdicas que se
presentan con diferentes formulaciones de lpidos disponibles en el
mercado comercial (Tabla 8.2) (Singer et al, 2009):
Aceite de soja nicamente: contienen triglicridos de cadena
larga (TCL) y se los considera incompletos.
Mezclas farmacuticas: (usualmente 50:50) de TCL de soja y
triglicridos de cadena media (TCM) de aceite de coco.
Mezclas farmacolgicas: estas son mezclas de triglicridos
en la que cada molcula de glicerol tiene una aleatoria o
predeterminada distribucin de los cidos grasos con diferentes
longitudes de cadena.
165
MCT COCO %
OLIVA %
PESCADO %
OSMOLARIDAD (mOsm/L)
Clinoleic 1 20 %
20
80
270
Intralipid2 10 % y 20 %
100
300 - 350
Ivelip1 1 0% y 20 %
100
265 - 270
Lipofundin 3MCT/LCT 10 % y 20 %
50
50
345
Lipofundin3 N 10 % y 20 %
100
(290-320) - (350-380)
Lipoplus3 20 %
40
50
10
Liposyn4 III 20 %
100
292
Lipovenos2 20 %
100
273
Omegaven2 **
100
308- 376
SMOF lipid3 20 %
30
30
25
15
380
166
AMINOCIDOS
Como fuente proteica en NP se utilizan las soluciones estriles de
aminocidos libres, en su forma levgira (L). Algunos aminocidos
como la tirosina o la cistena se aportan en forma de sus precursores:
la N-acetil-L-tirosina y la N-acetil-L-cistena, para aumentar su
solubilidad en agua o disminuir su oxidacin. La glutamina y tirosina, se pueden administrar en forma de dipptidos, para mejorar
su estabilidad y solubilidad.
Las soluciones de aminocidos utilizadas son provistas por la
industria farmacutica y se clasifican en soluciones estndar y
especiales. La estndar se encuentra en concentraciones de 8,5 %
al 15 %, los mas utilizados son al 10 % (Tabla 8.3). Contienen
167
Glutamina
Cistena
168
Composicin
(100 mL)
L - Alanina
8,20 g
L - Glutamina
13,46 g
Carnitina
Fsforo Orgnico
Fosfato
1 mmol/mL
Sodio
2 mmol/mL
mg), Cobre (0,3 0,5 mg), Selenio (60 100 g), Zinc (2,5 - 5
mg), Molibdeno (19 - 25 mg), Manganeso (55 - 100 g), Hierro
(1,0 1,2 mg), Iodo (100 mg), Fluoruro (1 mg).
En pacientes con NPT se han descrito alteraciones en los niveles
plasmticos de estos oligoelementos, indicativos de deficiencia
aguda, as como sintomatologa clnica que, en algunos casos ha
llevado a trastornos irreversibles y a la muerte (Howard et al, 2007;
Rubio et al, 2007).
En publicaciones recientes se ha comprobado que mayores
cantidades de Selenio (en dosis de 350 a 1.000 mg/d) en pacientes internados en terapia intensiva con Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica (SIRS), puede resultar beneficioso porque
reduce la neumona asociada a la ventilacin mecnica (Howard
et al, 2007; Manzanares et al, 2011).
En el caso del Zinc se debe tener en cuenta que existen diversas
situaciones en las cuales est elevado el requerimiento: el estrs
metablico; las prdidas elevadas en das posteriores a un trauma;
prdidas por fstulas, que pueden representar varias veces los re-
Productos
mEq/mL
g/L
m mol/mL
16
Cloruro de Sodio a 20 %
3,42
4,06
3,42
2,56
200
2,56
191
0,5
Gluconato de Calcio a 10 %
0,46
60,19
0,23
2 (de sodio)
100
1 (de fosfato)
2 (de potasio)
216,14
169
Oligoelementos
MTE 4
MTE 5
PTE 5
Zinc
1 mg/mL
5 mg/mL
1 mg/mL
1,5 mg/mL
0,327 mg/mL
0,327 mg/mL
Cobre
0,1 mg/mL
0,1 mg/mL
0.1 mg/mL
0,1 mg/mL
0,076 mg/mL
0,076 mg/mL
Manganeso
0,1 mcg/mL
0,5 mg/mL
25 mcg/ml
25 mcg/mL
55 mcg/mL
55 mcg/mL
Cromo
4 mcg/mL
10 mg/mL
1 mcg/mL
0,85 mcg/mL
1 mg/mL
1 mg/mL
Selenio
No contiene
60 mcg/mL
15 mcg/mL
No contiene
2 mcg/mL
2 mcg/mL
Molibdato
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
1 mg/mL
1 mg/mL
Fluoruro
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
57 mcg/mL
57 mcg/mL
Ioduro
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
13 mg/mL
13 mg/mL
Hierro
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
0,195 mg/mL
0,195 mg/mL
Productos Comercializados
Neotrace 4 x 2 ml1
Tracutil x 10 ml2
Ritraz 10 ml3
Laboratorio BAXTER (Fabricado por American Pharmaceutical Partners) 2Laboratorio BBraun 3Laboratorio RIVERO (Argentina)
Productos Comercializados
5 mL1
10 mL2
Zinc, Sulfato de
1 mg/mL
1 mg/mL
Cobre, Sulfato de
0,4 mg/mL
0,4 mg/mL
Manganeso, Sulfato de
No existe
0,1 mg/mL
Cromo, Cloruro de
4 mcg/mL
4 mcg/mL
No existe
40 mcg/mL
Amonio, Molibdato
No existe
25 mcg/mL
170
Tiamina (B1)
6 mg
Riboflavina (B2)
3.6 mg
Niacina (B3)
40 mg
cido Pantotnico
15 mg
Piridoxina (B6)
6 mg
Vitmina B12
5 mg
Biotina
60 mg
cido Flico
600 mg
cido Ascrbico
200 mg
Vitamin A
3300 IU
Vitamin D
200 IU
Vitamin E
10 IU
Vitamin K
150 mg
Cerne - 12
3300 IU
3500 IU
200 IU
220 IU
10 IU
10,20 mg
150,0 g
6,0 mg
3,51 mg
3,6 mg
4,14 mg
40,0 mg
46 mg
15,0 mg
16,15 mg
6,0 mg
4,53 mg
200,0 mg
125 mg
5,0 mL
Cerne - 12
60,0 g
600,0 g
69 g
5,0 g
414 g
5,0 mL
6,0 g
Indicaciones
Si bien en algunos centros asistenciales se indican habitualmente
en diversas situaciones clnicas, en general se prescriben para:
Cubrir las necesidades bsicas, excepto vitaminas y elementos
traza, en pacientes adultos estables, por cortos perodos de
tiempo.
n casos de emergencia, en horario que no hay farmacutico
responsable de la preparacin, en das no laborables, ausencia
o falta de personal en el Servicio de Farmacia, etc.
En hospitales que carecen de personal e insumos para la
prescripcin y elaboracin de las mezclas individualizadas y
no tienen contratado el servicio tercerizado.
Segn ASPEN (Kochevar et al, 2007) su utilizacin puede ser
difcil en:
Pacientes con compromiso renal, heptico u otros rganos
Individuos con riesgo de sndrome de realimentacin
171
Energa
(Kcal)
1500-2200
Na
mMol
100-120
K
mMol
75-100
Ca
mMol
5
Mg
mMol
10
P
mMol
10-20
Oligoele
mentos
Basal
Vitaminas Volumen
Basal
mL
Basal
2500-3000
Basal+B1
Basal+Zn+Se (10-100 g/da) 2500-3500
Estrs Agudo***
12-18
250-300
50-100
1500-2200
100-120
80-100
10
10-20
Fallo renal*
Fallo heptico**
6-12
4-10
250-300
200-250
50-70
25-60
1500-1900
1200-1700
Individual Individual
80
40-60
6
6
Individual
Individual
Individual
10-16
Individual
Individual
Sepsis
10-16
200-300
50-70
1300-1900
100
60-100
6-8
10-20
Individual
Desnutricin
grave
8-16
150-250
50-80
1200-1800
50-70
80-100
10-16
20-40
Basal+Zn,
Se,Cu
Aumentado
Individual
Basal
200-3000
Basal+B1
(10-100 g/da) 2500-3000
Aumentado
2000-2500
Insuficiencia
Cardaca
10-12
150-250
50-70
1200-1700
50-70
80-100
10-12
15-25
Diabetes
10-14
200-250
50-70
1300-1700
100
80
8-10
15-40
Basal
Basal
2500-3000
Intolerancia a las
grasas
Sndrome de
intestino corto
10-14
300-400
0-20
1500-1600
100
80
8-10
10-20
Basal
Basal
2500-3000
7-14
3,6
5,5
7,3
9,1
4,6
7,0
9,3
11,7
5,6
8,4
11,2
14
6,6
9,9
13,2
16,5
200-350
80
120
160
200
100
150
200
250
120
180
240
300
160
240
320
400
50-250
28
42
56
70
28
42
56
70
28
42
56
70
28
42
56
70
50
24
36
48
60
24
36
48
60
24
36
48
60
24
36
48
60
9
1,8
2,7
3,6
4,5
1,8
2,7
3,6
4,5
1,8
2,7
3,6
4,5
1,8
2,7
3,6
4,5
10
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
Aumentado
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
Olmel N9E
9,0
110
40
1070
35
30
3,5
4,0
1500-2500
1000
1500
2000
2500
1000
1500
2000
2500
1000
1500
2000
2500
1000
1500
2000
2500
2000
Olmel N7
7,0
140
40
1140
No
contiene
No
contiene
Clinomel N4
Clinomel N5
Clinomel N6
Clinomel N7
20-100 1000-2400
540
20
30
810
40
1080
50
1350
800
40
60
1200
80
1600
100
2000
880
40
60
1320
80
1760
100
2200
1040
40
60
1560
80
2080
100
2600
Basal+B1
Basal+Zn+Se (10-100
g/da) 2000-2250
10
Basal+Zn+Cu
12 (HP04-)
No contiene
18 (HP04-)
No contiene
24 (HP04-)
No contiene
30 (HP04-)
No contiene
12 (HP04-)
No contiene
18 (HP04-)
No contiene
24 (HP04-)
No contiene
30 (HP04-)
No contiene
12 (HP04-)
No contiene
18 (HP04-)
No contiene
24 (HP04-)
No contiene
30 (HP04-)
No contiene
12 (HP04-)
No contiene
18 (HP04-)
No contiene
24 (HP04-)
No contiene
30 (HP04 )
No contiene
15
No
No
contiene contiene No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
No contiene
Olmel N5E
5,2
115
40
994
35
30
3,5
4,0
15
No contiene
No contiene
Periolimel N4E
4
75
30
700
21
16
2,0
2,2
8,5
No contiene
No contiene
Nutriflex plus
No
37,2
11,4
20
6,8 g/L
150 g/L contiene 600 kcal/L
25mEq 7,2 mEq mEq
No contiene
No contiene
(48/150)
mEq
(H2P04-)
Nutriflex Lipid
7,5
5,7
80
50
955
50
30
3
3
No contiene
0,03 Zn++
peri
(H2P04-)
Nutriflex Lipid
11,25
8,6
120
75
1435
75
45
4,5
4,5
No contiene
0,045 Zn++
peri
(H2P04-)
Nutriflex Lipid
15
Plus
6,8
150
50
1265
50
35
4
4
(H2P04-)
No contiene
0,03 Zn++
Nutriflex Lipid
22,5
10,2
225
75
1265
75
52,5
6
6
No contiene
0,045 Zn++
Plus 1
(H2P04-)
Ind.= Dosis individualizada siempre que sea necesaria.
Fuente: Basics in Clinical Nutrition, Espen, 2000
* Se recomiendan soluciones de aminocidos para pacientes renales, ** Se recomiendan soluciones de aminocidos ramificados, *** Se recomienda adicionar glutamina
172
1500
1500
1000
1500
1500
1000
1250
1875
1250
1875
Conteo de partculas
Clase ISO
ISO, m3
35.2
352
10
3.520
100
35.200
1.000
352.000
10.000
3.520.000
100.000
173
Instalaciones
174
Rotulacin y envasado
Los procedimientos de validacin deben estar escritos y documentados, con el objetivo de proveer un mecanismo que asegure que
todos los procesos, hasta llegar al producto final, son reproducibles
y con excelente calidad:
Conservacin y distribucin
175
176
177
En la prctica, existen limitaciones fsicas para detectar estos microprecipitados de fosfato clcico debido a la opacidad de la mezcla
con lpidos y adems, porque el ojo humano solo puede detectar
partculas > 50 . Sin embargo, partculas desde 5 a 20
pueden obstruir capilares pulmonares y causar complicaciones en
el paciente (National Advisory Group, 1998).
Existen tablas de estabilidad cuando se utilizan fuentes inorgnicas de fosfato y calcio orgnico, segn el tipo fosfato y de
aminocidos. Tambin hay ecuaciones segn la concentracin
de los aminocidos:
178
El fsforo orgnico en la forma de glucosa-1,6-difosfato y el glicerol-1(2) dihidrgenofosfato disdico 5H2O son compatibles con el
calcio (slo en la forma de gluconato) sin lmite de concentracin
y representan una alternativa para solucionar el problema de la
incompatibilidad entre el fosfato y el calcio en las mezclas de NP
(MacKay & Anderson, 2015; Gomis et al, 2009).
Oligoelementos
La influencia qumica de elementos traza (oligoelementos o
microminerales) agregados a la emulsin de lpidos y a mezclas
de NP, no es conocida en detalle, pero se observa un aumento de
la peroxidacin de lpidos y por lo tanto tiene un impacto sobre
el manejo de la preparacin, almacenamiento y administracin al
paciente (Fessler, 2013; Vaneck et al, 2012; Mhlebach & Driscoll,
2011; Steger & Mhlebach, 2000).
Vitaminas
179
180
ESTABILIDAD, COMPATIBILIDAD E
INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS
Y NUTRIENTES EN LA NUTRICIN PARENTERAL
Los pacientes que reciben nutricin parenteral necesitan habitualmente la administracin concomitante de frmacos. En general,
estos pacientes requieren medicamentos por va IV. En estos casos
se los puede adicionar a la misma bolsa de NP, administrarlos en
Y a travs del mismo catter que se administra la NP, por otra
entrada o lumen, o instalar otra va venosa en el paciente.
Indicacin de la adicin de medicamentos a la mezcla de la
NP (Mhlebach, 2011)
Si bien la NP no es un vehculo apropiado para la administracin
de frmacos por la posibilidad de mltiples y complejas interacciones, es comn que en la prescripcin puedan estar indicados
otros medicamentos, en especial en pacientes con:
La bibliografa sobre estabilidad de frmacos con nutricin parenteral es amplia, esto se debe a la gran cantidad de frmacos
intravenosos que pueden ser indicados en pacientes con nutricin
parenteral. La mayora de los estudios se han realizado con un
solo frmaco, por lo que se aconseja evitar la administracin de
dos o ms frmacos con la NP. Asimismo, se debe tener en cuenta
que los estudios de estabilidad estn hechos con determinada
composicin de macro y micronutrientes y al ser tan variables,
los trabajos no aseguran la estabilidad del frmaco en todas las
frmulas de nutricin parenteral. La composicin qumica (envases,
concentraciones, excipientes, etc.) de los productos utilizados para
la preparacin de la NP as como los materiales biomdicos para
la administracin (set o gua, filtros en lnea) no son iguales en
todos los pases, por esto no se pueden extrapolar los resultados
de un estudio a otras formulaciones (Boullata et al, 2014; Gomis
Muoz & Valero Zanuy, 2010).
En conclusin, solo se pueden introducir en la bolsa de nutricin
181
182
Son medicamentos de uso habitual en pacientes con nutricin parenteral, tanto en el hospital como en domicilio, y que se benefician
de una infusin continua.
Ambos medicamentos se adsorben a las paredes de la bolsa
de nutricin parenteral disminuyendo su biodisponibilidad.
Esta adherencia al plstico se debe a que el octetrido es un
polipptido, pero no parece muy importante la reduccin de la
biodisponibilidad si la nutricin parenteral se utiliza en 24 - 48
horas (Ritchie et al, 1991).
Heparina
El agregado de heparina a la nutricin parenteral es controvertido.
183
CONCLUSIONES
Tabla 8.15. Compatibilidad y Estabilidad de Medicamentos en la Nutricin Parenteral (con lpidos) Mezclas 3 en 1
Medicamentos
Concentracin
Estudios realizados
Distribucin Estabilidad
de partculas qumica
Resultado
Cimetidina
Ranitidina
Digoxina
Famotidina
20 - 50 mg/mL
si
Acido flico
0,2 mg/mL
si
si
Heparina sdica
1 - 3 UI/mL
si
no
Insulina humana
10 - 50 UI/L
no
si
Estable y compatible 24 h, 90 % - 95 %
100 mg/L
si
si
Ampicilina
Carnitina
Cefotaxima sdica
Metotrexato
si
no
si
Estable 15 das a 4 C
si
si
si
si
si
si
184
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Captulo 8.
1
NUTRICIN PARENTERAL
PRODUCTOS, PREPARACIN,
ESTABILIDAD, INCOMPATIBILIDAD E INTERACCIONES
Instructor:
Captulo 8.
2
Objetivos
Reconocer los nutrientes IV para la preparacin de NP y las bolsas
premezcladas para Nutricin Parenteral.
Identificar requisitos para instalaciones y recursos humanos en la
preparacin de las mezclas.
Establecer procedimientos para cumplir las Buenas Prcticas de
preparacin y desarrollar un sistema de gestin de la calidad.
Reconocer la estabilidad y compatibilidades de los nutrientes en las
mezclas de NP.
Identificar las interacciones nutriente-medicamento y establecer
dosis seguras de los frmacos en las NP.
Captulo 8.
3
Nutricin Parenteral
Buenas prcticas
de manufactura
- Tcnica Asptica
- Documentacin
- Sistema de Calidad
Vehculo
- Fluido a infundir
- Envase (Bolsa)
Mezcla de NPT
Glucosa
Aminocidos
Lpidos
Electrolitos
Oligoelementos
Vitaminas
Administracin
- Acceso Parenteral
- Tiempo de infusin
Frmaco
- Principio activo
- Solvente
Mhlebach, 2011.
187
Captulo 8.
4
Nutricin Parenteral
Nutrientes
Electrolitos
Glucosa
Estabilidad limitada
Aminocidos
Oligoelementos
NPT
Glutamina
Mezcla 3 en 1
Lpidos
Vitaminas
Captulo 8.
5
Nutricin Parenteral
Captulo 8.
6
188
Nutricin Parenteral
Preparacin
Controles de Calidad
Tcnica asptica
Vestimenta adecuada
Dosificadores automticos
Evaluacin de la prescripcin
Fsicos
Microbiolgicos
- Ambiente, personal
- Preparaciones
Validacin de procesos
Sistema de Gestin de la Calidad
Captulo 8.
7
Nutricin Parenteral
Captulo 8.
8
Nutricin Parenteral
Captulo 8.
9
Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Material de las bolsas
PVC: no usar con emulsiones lipdicas
EVA: permeable al oxgeno
EVA multilaminar: permite almacenamiento prolongado
Bolsas multilaminares: disminuyen la posibilidad de
degradacin de los componentes.
Cardona Pera et al, 2009; Gomis et al, 2009.
189
Captulo 8.
10
Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Aminocidos
Captulo 8.
11
Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Precipitacin de Calcio y Fsforo
Fuente de calcio y de fsforo
Concentracin
Composicin de aminocidos
pH
Temperatura
Tiempo de conservacin.
Boullata et al, 2014; Muhlebach & Driscoll, 2011.
Captulo 8.
12
Lpidos:
Tipo de Emulsiones
TCL (soya): cidos grasos esenciales poliinsaturados
TCM/TCL: Aceite de coco y aceite de soya (50:50)
Mezcla de aceite de soya y oliva (20:80)
Aceite de pescado (100 %): como complemento
Mezcla de aceites de soya, pescado y oliva
Mezcla de aceites de soya, TCM, oliva y pescado.
Singer et al, 2009.
190
Captulo 8.
13
Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Lpidos
Estudios de estabilidad
Potencial Z; difraccin de la luz
Tipo de emulsiones
Aniones y cationes
Electrolitos y oligoelementos
Orden de adicin
Efecto de la temperatura
Tiempo de conservacin.
Boullata et al, 2014; Muhlebach & Driscoll, 2011.
Captulo 8.
14
Estabilidad y Compatibilidad
de Nutrientes
Vitaminas
pH
concentracin
luz
tiempo
tipo de empaque
adsorcin al plstico
Oligoelementos
Zn
Cu
Mn
Cr
Se
Mo
Fe, Iodo y Fluor.
Vanek et al, 2012; Hardy et al, 2009.
Captulo 8.
15
191
Captulo 8.
16
Componentes
Medicamento
Vehculo:
NP con lpidos
Mhlebach, 2011.
Captulo 8.
17
Poco Frecuente
Digoxina
Dopamina
Furosemida
Metoclopramida
Octretido
Ondasetron.
Boullata et al, 2014.
Captulo 8.
18
Medicamentos Estables en NP
con y sin Lpidos
Insulina humana: 10 50 UI/L
Ranitidina: 300 - 600 mg/L
Carnitina: 220 mg/L
cido flico: 20 - 40 mg/L.
192
Captulo 8.
19
Captulo 8.
20
Administracin de
Medicamentos en Y
La administracin en forma de bolos o por infusin intermitente
en Y, en la misma lnea que la NP, puede ser una
alternativa.
No obstante, est documentado que aumenta la incidencia
de complicaciones mecnicas y el riesgo de contaminacin
microbiolgica del mismo.
ASHP, 2000; Kochevar et al, 2007.
Captulo 8.
21
Conclusiones
Es importante
193
CAPTULO 9.
SISTEMAS Y DISPOSITIVOS PARA ADMINISTRAR LA TERAPIA NUTRICIONAL
Maria Isabel Pedreira de Freitas, R.N, Angelina Valdez Narbasta, R.N, Sonia Echeverri, R.N.
Objetivos
1.
2.
3.
4.
INTRODUCCIN
Despus de conocer los tipos de Terapia Nutricional, sus indicaciones,
las vas de acceso, los tipos de frmulas y su preparacin, es pertinente abordar el tema de las diferentes formas de administracin
de la NE y la NP. Los pacientes y sus familiares necesitan recibir orientacin respecto a la terapia nutricional, deben conocer sus riesgos
y la importancia de su participacin durante el proceso de curacin
de los sitios de insercin de las vas de administracin, tcnica de
insercin de la sonda o catter as como las posibles complicaciones
(Brasil, 1998; 2000). En este captulo se describen los diferentes
Mtodos de Administracin de las frmulas y de las mezclas de modo
que resulte ptimo para la condicin del enfermo, para su calidad
de vida y para hacer ms eficiente el uso de los recursos humanos y
materiales disponibles. De igual forma el Equipo Interdisciplinario de
Terapia Nutricional (EITN), en especial el profesional en Enfermera
debe estar al tanto de los resultados de las investigaciones acerca de
las implicaciones y relacin que tienen los ritmos circadianos y los
diferentes mtodos de administracin (bolos, contina, intermitente,
cclica) (Rothschild & Lagakos, 2015).
El suministro de la nutricin enteral (NE) es un proceso que comprende diversos factores. Se deben conocer los mtodos de infusin,
SISTEMAS DE ADMINISTRACIN
DE LA NUTRICIN ENTERAL
Abierto
Se refiere a la NE en polvo que requiere ser preparada, diluida y
envasada, y a la lquida, que viene en lata o frasco y requiere ser
pasada a una bolsa y equipo de infusin antes de administrarse.
Figura 9.1. Sistema abierto. Preparacin aplicando los principios de bioseguridad: uso de mascarilla y guantes. Tomado de: http://images.slideplayer.
es/17/5307558/slides/slide_31.jpg
El envase debe tener un orificio ancho que facilite la transferencia de la frmula enteral.
El rtulo debe incluir nombre del producto, tipo de dieta, volumen total, volumen por hora, fecha y hora de iniciacin, firma
del responsable de la preparacin y de la administracin.
El envase con la NE debe permanecer cerrado y transportarse
a los sitios de hospitalizacin o de administracin.
Conectar al equipo de infusin.
Tener la posibilidad de colgarla en un atril o soporte.
Permitir la observacin correcta del volumen existente.
Controlar los factores para evitar la contaminacin: ocurre por
transferencia de microorganismos de las manos, orofaringe,
fosas nasales del personal de salud que manipula las frmulas,
por presencia de contaminacin del polvo industrializado, de
la licuadora, medidor; agua contaminada; o por condiciones
inadecuadas de administracin, adems de la temperatura
externa a la que son sometidas las frmulas y el tiempo de
infusin de las mismas (Figura 9.2).
Cumplir con las normas establecidas por las autoridades de
salud pblica respecto a los controles microbiolgicos del
personal que manipula alimentos.
Se recomienda envasar slo la cantidad que se va a administrar
en 4 5 horas (Figura 9.3).
Cerrado
Es la NE industrializada, estril, acondicionada en un recipiente
hermticamente cerrado y apropiado para la conexin al equipo
de infusin (Durn Parada, 2012; Brasil, 2000).
Las frmulas enterales lquidas, listas para su uso y que son
administradas por un sistema cerrado, son las menos afectadas
por contaminacin microbiana y poseen un amplio margen de
seguridad pudiendo ser administradas en plazos de 24 horas
o ms. Se conservan y mantienen a temperatura ambiente,
no requieren refrigeracin (Costa Oliveira & Waitzberg, 2009;
Kher y col, 2002).
Que sea de fcil manipulacin para impedir que la frmula se
contamine al momento de la instalacin.
Infusin de la frmula enteral sin necesidad de aguja de aire.
Ensear al grupo de enfermera, paciente y familiares su forma
de uso con el fin de evitar errores y dao del sistema de infusin.
Figura 9.2. Puntos potenciales de contaminacin en la preparacin, dispensacin, almacenamiento, manipulacin y administracin de la nutricin enteral. Tomado
y adaptado de A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010. p. 141. por S. Echeverri.
Figura 9.3. Permanencia de las frmulas enterales (en horas de exposicin (colgadas)) a la temperatura ambiente segn el sistema y fuente de preparacin. Tomado
y adaptado de Boullata, et al. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook, 2010. p. 239. por S. Echeverri.
Administracin intermitente
Administracin en bolos
Figura 9.5. Alimentacin enteral por bomba de infusin. Tomado de: http://
es.slideshare.net/ugcfarmaciagranada/nutricin-enteral
ADMINISTRACIN DE LA NE EN PACIENTES EN
ESTADO CRTICO
Figura 9.6. Administracin por gravedad o intermitente. Tomado de: Durn Parada, 2012. http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a12v14n3/a12v13n3art7.pdf
Tabla 9. 1. Resumen de los diferentes mtodos de administracin de la nutricin enteral, indicaciones, ventajas y
desventajas.
Caractersticas
Administracin continua
Volumen administrado en 24 horas.
Indicaciones
Ventajas
Continua
Pacientes inestables
Mejor tolerancia
Graves, con indicacin de una Reduccin del riesgo de reflujo y
rata menor de infusin
broncoaspiracin
Alimentacin pospilrica
Menor fluctuacin de los niveles
Intolerancia a la alimentacin
de insulina
intermitente.
Posibilidad de mayor aporte
nutricional.
Desventajas
Exige bomba de infusin
Mayor costo
Menor libertad de accin del
paciente
Mayor riesgo de oclusin de la
sonda.
En bolos
Administracin de 200-300 mL en Pacientes en el domicilio
estmago con jeringa (20 a 60 mL) Tubo posicionado en el estcada 3-4 horas
mago
Infusin durante 15-30 minutos
Jeringa por encima del hombro +/30-40 cm.
Fcil manejo
Equipo sencillo
Costo menor que todas las formas
de administracin
Tiempo corto de exposicin de la
frmula enteral a la temperatura
ambiente.
Intermitente
Infusin en estmago, por gravedad Preferible en la alimentacin Fcil manejo especialmente a
de 200-300 mL de la NE durante 1-2
nasogstrica o por gastrostodomicilio
horas
ma (AGA, 1999)
No exige bomba de infusin
Infusin cada 4 a 8 horas.
Pacientes estables
Mayor libertad en el paciente
El tiempo libre entre las dietas
ambulatorio
posibilita otras actividades Similar al patrn alimentario normal
como la deambulacin.
Costo menor.
Cclica
Administracin de nutrie ntes por Pacientes estables, en tran Perodo mayor de tiempo libre Exige altas tasas de infusin en cortos
perodos de tiempo
entre las alimentaciones (10 a 16
sicin a la va oral
perodos definidos, usualmente de 10
Riesgo elevado de intolerancia y
horas por da).
Pacientes con necesidad fsica
a 16 horas
broncoaspiracin
y/o psicolgica de deambula Generalmente durante la noche
Exige dietas con mayor densidad
cin y plan de ejercicios fsicos.
Facilita la ingesta oral durante el da.
calrica (concentradas).
MTODOS DE ADMINISTRACIN
DE LA NUTRICIN PARENTERAL (NP)
refrigerador por pocos das. Las bolsas premezcladas tri o bicompartimentales, segn tengan o no lpidos contienen los macronutrientes y
electrolitos en tres o dos compartimientos separados, los cuales son
mezclados en el momento de iniciar la infusin, mediante el rompimiento de la divisin existe entre ellos. Las vitaminas y elementos
traza se adicionan directamente a la bolsa mezclada y lista para
instalar bajo la supervisin de un farmacutico y bajo campana de
flujo laminar. Tienen la ventaja de mayor tiempo de durabilidad: 12
meses para mezclas estandarizadas, son de fcil administracin como
menor tiempo de mano de obra especializada (Campos et al, 2009).
El xito de la terapia exige cuidados esenciales durante la administracin de la NP, puesto que existe la posibilidad de que a pesar
de cumplir con todos los requisitos de buenas prcticas, stas se
pueden anular si la administracin de la mezcla parenteral se realiza
sin seguir la gua de manejo establecida para tal fin.
Los principios de asepsia y antisepsia y el uso adecuado de equipos
garantizan buenos resultados, eficaces y con seguridad tanto para
el paciente como para la institucin de salud. Es responsabilidad
del enfermero recibir y verificar el contenido de las mezclas de NP.
Confirmar la identificacin del paciente, observar la integridad de
los empaques y la presencia de elementos extraos del producto
que va a ser utilizado (Brasil, 1998; 2000).
La NP preparada para uso no inmediato debe ser conservada en
refrigeradores exclusivos y especficos a 6 C ( 2 C), protegida
de la luz e identificada por paciente, composicin, osmolaridad,
fecha y hora de preparacin (Ciosak et al, 2009).
Administracin continua de la NP
Administracin cclica de la NP
Consiste en la infusin continua de la NP en perodos de 12 a 14
horas, generalmente nocturnas, manteniendo el catter heparinizado o salinizado (segn el protocolo o gua de cuidado del
catter de cada institucin) el resto del da. Es el mtodo ideal para
pacientes domiciliarios dado que la solucin se administra en la
noche permitiendo al paciente desarrollar sus actividades normales
durante el da (Vasconcelos & Kettlewel, 2009).
La infusin se inicia en forma escalonada a bajo goteo, aumentando
la velocidad cada 20 a 30 minutos hasta alcanzar el perodo de
meseta en el cual se mantiene una velocidad de infusin constante De esta manera se evita generar hiperglucemias al comienzo
de la infusin. Tambin se debe escalonar el goteo en forma
decreciente al finalizar el plan, para evitar la hipoglucemia que
se generara al interrumpir abruptamente la infusin, dado el alto
contenido de insulina circulante. Es de vital importancia realizar
controles de glicemia para prevenir estados de hiper o hipoglicemia.
Tcnicas de infusin de la nutricin parenteral Infusin por
bomba
El objetivo de las bombas de infusin es regular el flujo de lquidos
administrados al paciente, a travs de presin positiva busca
precisin y disminuir los problemas de la infusin por gravedad.
El control del flujo puede ocurrir a travs de (Silva Magalhes &
Matsuba, 2009):
Control volumtrico: unidad de volumen por unidad de tiempo
(mL/h); controla la velocidad del lquido a ser infundido;
independiente de las caractersticas de la solucin o mezcla
Control no volumtrico: nmero de gotas por unidad de tiempo
(gotas/min); contrala la cantidad de gotas liberadas; el volumen depende del tamao de la gota, del tipo de equipo, de la
temperatura, de la viscosidad y de la densidad del equipo.
Para la administracin segura de la NP se recomienda el uso
de bombas de infusin. Los dispositivos utilizados se debern
cambiar cada 24 - 48 horas, de acuerdo con la gua de manejo
de cada institucin, la cual debe estandarizar el proceso y
establecer parmetros basados en la evidencia cientfica, en
la experiencia y en los recursos propios de cada institucin.
Realizar las guas de manejo de las bombas y equipos de
infusin junto con el Comit de Control de Infeccin Hospitalaria, las cuales deben incluir las actividades para su limpieza,
Tabla 9. 2. Resumen de las indicaciones, ventajas y desventajas de los diferentes mtodos de administracin de
la nutricin parenteral.
Mtodo de administracin
Continuo
Cclica
Indicaciones
Ventajas
Desventajas
Transicin de la NP a la nutricin
enteral
Menor probabilidad de complicaciones
metablicas a corto plazo.
Comentarios:
Captulo 9.
1
ADMINISTRACIN DE LA
TERAPIA NUTRICIONAL
Instructor:
Captulo 9.
2
Objetivos
Reconocer las formas de administracin de la terapia nutricional,
los diferentes sistemas, tcnicas y mtodos de administracin de la
terapia nutricional.
Identificar las indicaciones, ventajas y desventajas de cada mtodo.
Enumerar los procedimientos necesarios para minimizar la
contaminacin de las frmulas de NE y NP.
Recomendar conductas generales para la administracin de la
terapia nutricional en forma segura y con calidad.
Captulo 9.
3
Terapia Nutricional
Administracin
Captulo 9.
4
Administracin
Boullata et al, 2010; Canada et al, 2009; DeLegge et al, 2010; Brasil, 1998; 2000.
Captulo 9.
5
Nutricin Enteral
Mtodos de Administracin
Continuo
Requiere bomba de infusin
Uso en pacientes inestables
Reduce el riesgo de reflujo
gastroesofgico
Cclico
Administracin en un perodo de tiempo
definido
Facilita la ingesta oral, la deambulacin
y ejercicios durante el da
Uso en pacientes estables
Avanzando a la va oral
Riesgo elevado de broncoaspiracin.
Intermitente
Administracin de volmenes mayores,
4-8 por da
Uso en pacientes estables con sonda
intragstrica
No requiere bomba de infusin
En bolos
200 a 300 mL en 15 a 30 minutos.
Taylor et al, 2016; Rothschild & Lagakos, 2015; Boullata, 2010; Ceribelli, 1992.
Captulo 9.
6
Nutricin Enteral
Administracin
Sistema Abierto
La NE requiere manipulacin previa
Uso inmediato (seguir las indicaciones
del fabricante)
Sistema Cerrado
NE industrializada
No requiere manipulacin
Control microbiolgico
Envasada en recipientes
hermticamente cerrados
Conexin apropiada con los equipos
de administracin.
Captulo 9.
7
Nutricin Enteral
Tcnicas de Infusin
SInfusin gravitacional
Inicio 25-40 mL/h
Progresar lentamente
Llave reguladora totalmente abierta
Altura regulable acorde con la presin
intragstrica.
Captulo 9.
8
Puntos Potenciales de
Contaminacin de la NE
Captulo 9.
9
Nutricin Enteral
Recomendaciones Generales
Verificar la localizacin y fijacin de la sonda antes de la
administracin y cada 4 horas
Cabecera de la cama elevada 35o
Suspender la nutricin enteral (intragstrica) 15 - 30antes de la
terapia fsica, respiratoria, cambios de posicin, bao del paciente
Irrigar la sonda con agua a temperatura ambiente despus de:
- administrar medicamentos, la dieta y la verificacin del residuo.
Brasil, 1998; 2000.
Captulo 9.
10
Recomendaciones pacientes
en UCI - Nutricin Enteral
En cuidados crticos, la evidencia de movimientos intestinales
(resolucin del leo "clnico") no es una condicin para iniciar NE.
Monitorear la tolerancia digestiva (dolor, distensin, flatos o materia
fecal, Rx de abdomen).
Evitar la interrupcin innecesaria.
Minimizar los periodos de ayuno para estudios diagnsticos, el leo es
favorecido por el ayuno.
Taylor et al, 2016.
Captulo 9.
11
Recomendaciones pacientes
en UCI - Nutricin Enteral
No utilizar la medicin de RG en forma rutinaria para monitorear la
tolerancia digestiva y funcin gastrointestinal.
En aquellas unidades de cuidados intensivos, donde la medicin
del RG todava se utiliza en forma rutinaria, evitar suspender la NE
en pacientes con RG < 500 mL y en ausencia de otros signos de
intolerancia debera ser evitado suspender la nutricin enteral.
La presencia de diarrea durante NE amerita una investigacin
sistemtica de su etiologa.
Taylor et al, 2016.
Captulo 9.
12
Nutricin Parenteral
Mtodos de Administracin
Infusin Continua
Flujo constante, sin interrumpir
durante 24 horas
Inicio: 30-40 mL ( 50 % de
las necesidades nutricionales
del paciente), aumente
progresivamente
Pacientes inestables hospitalizados
Infusin Cclica
Pacientes domiciliarios
Controles perifricos de glicemia
para detectar hipo e hiperglicemia.
Rocha Shorshima et al, 2009; Canada et al, 2009; Vasconcelos & Kettlewel, 2009.
Captulo 9.
13
Nutricin Parenteral
Tcnicas de Infusin
Canada et al, 2009; Coppini, 2009; Silva Magalhes & Matsuba, 2009.
Captulo 9.
14
Nutricin Parenteral
Recomendaciones Generales
Lavado de manos y estricta tcnica asptica
Va exclusiva para la nutricin parenteral
Las mezclas permanecern instaladas slo por 24 horas
No reinstalar una NP que haya sido descontinuada
Instalar solucin glucosada al 10 % en caso de interrupcin
abrupta de la infusin
Establecer y seguir protocolos para la monitoria del paciente.
Mermel et al, 2009; Echeverri & Pimiento, 2009; A.S.P.E.N., 2010.
Captulo 9.
15
Nutricin Parenteral
Recomendaciones Generales
No medir presin venosa central o tomar muestras sanguneas a
travs de la va de la NP
Mantener refrigerada a 6 C (+ 2 C) retirar entre 1 y 2 horas
antes de iniciar la infusin de la NP
Utilizar filtros de 0,22 micras cuando se administre la NP
que contenga fosfato y calcio en cantidades lmite (mezcla 2:1)
Utilizar filtros de 1,22 micras cuando la NP contenga lpidos
(mezcla 3:1)
No permitir que la luz solar incida directamente sobre la NP.
Ciosak et al, 2009; A.S.P.E.N., 2009.
Captulo 9.
16
Conclusin
La manipulacin inadecuada de los dispositivos y equipos de
administracin de la Terapia Nutricional est directamente
relacionada con la incidencia de complicaciones tanto
metablicas como infecciosas.
Requisito Indispensable
Trabajo en equipo, entrenamiento del personal de salud y del
paciente y sus familiares para lograr el xito de la terapia
nutricional.
213
MDULO III
COMPLICACIONES, MONITORIA METABLICA,
NUTRICIONAL E INDICADORES DE CALIDAD
ste mdulo consta de dos captulos cuya finalidad es definir las complicaciones que se pueden presentar con la
administracin de la terapia nutricional, la monitoria y el control de los pacientes con el objetivo primordial de
brindar una terapia con el mnimo de complicaciones, al tiempo que se plantean y verifican los procesos involucrados
en el manejo del paciente, hospitalizado o domiciliario, para de esta forma asegurar la calidad de la atencin.
Captulo 10.
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Eduardo Ferraresi, M.D., Sergio Echenique, M.D.
Objetivos
1. Identificar los factores predisponentes y las principales complicaciones de la terapia nutricional.
2. Definir los procedimientos para la prevencin de estas complicaciones.
3. Orientar el manejo adecuado de dichas complicaciones.
Inform al EITN sobre lo ocurrido, quienes sugirieron tomar una glicemia central, hidratacin con
suero fisiolgico, reduccin de la infusin de la
NPT a 42 mL/hora y monitoria de la glucemia capilar cada tres horas hasta su normalizacin. No
fue necesario el uso de insulina.
La atencin del EITN desde el inicio de la hospitalizacin se llev a cabo de acuerdo con un protocolo estricto de manejo, lo que evit que G.A.R.
presentase otras complicaciones relacionadas con
la terapia nutricional enteral y parenteral.
La radiologa contrastada mostr un intestino remanente de aproximadamente 1,2 a 1,5 m. Recordemos que el paciente tiene una reseccin de
casi todo el leon, por lo cual debemos tener en
cuenta posibles inconvenientes con la absorcin
de las sales biliares, la vitamina B12, etc. como
tambin las prdidas de electrolitos, lcalis, Zinc,
etc., por ejemplo, en aquellos pacientes que como
G.A.R., presentan un alto dbito por la ostoma.
Preguntas
1. Los residuos gstricos elevados, la broncoaspiracin y la diarrea son complicaciones gastrointestinales relacionadas con la NE, mencione los
pasos a seguir para su prevencin y tratamiento.
2. Cules son las complicaciones metablicas
asociadas a la NPT?
3. La bacteriemia relacionada con el catter venoso
central es una de las complicaciones infecciosas
que pueden comprometer la vida del paciente.
Describa los mecanismos de contaminacin
del catter venoso central y la conducta para su
profilaxis y tratamiento.
INTRODUCCIN
La terapia nutricional representa beneficios importantes para los
pacientes cuando su indicacin y seguimiento son adecuados.
Es as como durante todo el proceso que involucra la evaluacin
nutricional, prescripcin, preparacin y administracin, se puede
encontrar una amplia gama de eventos adversos y de complicaciones
relacionadas (Dudrick, 2009; Serpa et al, 2009).
La terapia nutricional debe ser supervisada por un equipo de profesionales (Kaminski, 1985) con conocimientos y entrenamiento
adecuados para identificar y controlar posibles complicaciones.
Se deben establecer directrices y buenas prcticas de indicacin,
prescripcin, preparacin y administracin de la terapia nutricional
para prevenir y evitar potenciales complicaciones relacionadas con
sta (Texeira da Silva et al, 2009). Las complicaciones de la terapia
nutricional, tanto enteral como parenteral, que sern abordadas en
este captulo son comunes a todos los pacientes.
NUTRICIN ENTERAL
COMPLICACIONES
Aproximadamente entre 10 y 15 por ciento de los pacientes
sujetos a Terapia Nutricional (TN) enteral presentan algn tipo
de complicacin. Aunque la mayora de los problemas suelen ser
insignificantes, fcilmente reconocibles y corregibles, casi siempre
provocan la suspensin del aporte nutricional (Tabla 10.1).
El EITN puede prevenir las complicaciones de la nutricin enteral
a travs de la monitoria estricta; por lo tanto, este equipo debe
ser idneo y estar certificado en el proceso del cuidado integral del
paciente el cual se inicia con la indicacin, contina con la administracin y termina con la evaluacin de la terapia nutricional tanto
del resultado (observado y medido) como de la atencin brindada
al paciente (Boullata et al, 2010; Consejo de Europa, 2003).
Las complicaciones de la nutricin enteral (NE) se pueden clasificar
en (Tabla 10.1)
Mecnicas (Boullata et al, 2010)
Mala ubicacin de la sonda (Tabla 10.1)
Oclusin de la sonda (Tabla 10.2)
Desplazamiento/migracin de la sonda (Figura 10.1)
Deterioro o ruptura de la sonda
Necrosis de la pared abdominal por presin de la sonda
Irritacin/ ulceracin nasal, farngea
Desconexin accidental de la sonda
Figura 10.1. Radiografa de trax AP*. Sonda para nutricin enteral en bronquio
derecho. Fuente: Archivo particular E. Ferraresi.
* La ubicacin de la sonda se debe comprobar mediante una radiografa de
abdomen, despus de su insercin y antes de iniciar la alimentacin enteral.
Ocurrencia
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
n
214
166
288
92
332
48
372
8
355
25
P*
0,000
0,002
0,000
0,732
0,140
Figura 10.2. Flujograma para el tratamiento de la diarrea relacionada con la NE. Tomado y adaptado de Coppini & Waitzberg, 2009. p. 911, por S. Echeverri y
E. Ferraresi.
Clnica
Prevencin
Conducta
Administracin de medicamentos
Irrigacin deficiente de la sonda despus
de su manipulacin
Calibre inadecuado de la sonda
Verificacin del residuo.
Clnica
Prevencin
Conducta
Hidratacin adecuada.
Evaluar la disminucin o la suspensin
temporal de la nutricin enteral.
Uso adecuado de la antibioticoterapia
acorde con el Comit de Control de la
Infeccin Intrahospitalaria.
Diarrea.
Suspender la administracin de la
nutricin enteral y revaluar el tipo de
frmula enteral ordenada.
Clnica
Prevencin
Conducta
Clnica
Prevencin
Conducta
Clnica
Prevencin
Conducta
NUTRICIN PARENTERAL
COMPLICACIONES
La terapia nutricional parenteral no est exenta de riesgos, especialmente en pacientes desnutridos; sin embargo, cuando est bien
indicada, prescrita y administrada trae beneficios importantes para
el paciente (Serpa et al, 2009; Texeira et al, 2009). El EITN, en
conjunto con un grupo de profesionales en enfermera debidamente
entrenado, reduce el uso inadecuado de NP, disminuye sus costos y
reduce la morbilidad (DeLegge et al, 2010; Goldstein et al, 2000).
La mayor parte de las complicaciones se pueden evitar cuando el
equipo (Meguid, 1993) trabaja con objetivos comunes, supervisa,
registra y controla todos los procedimientos y evala la terapia que
se brinda a los pacientes (DeLegge et al, 2010).
Clasificacin de Complicaciones de la Nutricin Parenteral
Complicaciones relacionadas con el catter (Tablas 10.7 y 10.8)
Complicaciones surgidas durante su insercin
Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter.
Complicaciones infecciosas (Tabla 10.9)
Complicaciones metablicas (Texeira et al, 2009) (Tabla 10.10)
Sndromes relacionados con el metabolismo de la glucosa
Alteraciones de los electrolitos
Alteraciones del balance cido base
Sobrecarga de aminocidos
Insuficiencia de cidos grasos esenciales
Sndrome de realimentacin o de robo celular
Alteraciones seas
Complicaciones gastrointestinales (Tabla 10.11)
Complicaciones hepatobiliares
Atrofia de la mucosa gastrointestinal
Complicaciones psicolgicas (Tabla 10.12)
Identificacin, Prevencin y Manejo de las Complicaciones
Relacionadas con la Insercin del Catter
Relacionadas con la puncin de venas profundas (subclavia y
yugular interna) y la introduccin del catter venoso central. El
entrenamiento y la capacitacion del personal mdico es fundamental en las vas centrales y del profesional en Enfermera en la
vas perifricas para el uso de los catteres centrales de insercin
perifrica (PICC, por su sigla en ingls).
Neumotrax y hemotrax
Embolia gaseosa
Embolia de catter
Lesin del conducto torcico, especialmente cuando se intenta
puncionar la subclavia izquierda
Localizacin inadecuada del catter
Lesin arterial
Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter (Tabla
10.7)
Trombosis venosa
Oclusin del acceso venoso
Salida accidental del cateter venoso.
Lesin Arterial
Localizacin Inadecuada
Embolia de Catter
Embolia Gaseosa
Neumotrax
Sntomas
Prevencin
Conducta
Asintomtico.
Dolor torcico (agravado con la
inspiracin profunda).
Disnea.
Cianosis.
Diaforesis.
Tos persistente.
Examen radiolgico.
Drenaje torcico del neumotrax
(tubo a trax).
Monitoria y cuidados despus del
procedimiento.
Dolor torcico.
Hipotensin arterial.
Taquipnea.
Cianosis.
Desorientacin.
Colapso.
Apsito compresivo.
Drenaje del quilotrax.
Tratamiento mdico.
Retiro del catter si es necesario.
Limitacin de la ingesta oral de
alimentos ricos en grasa.
Seales de tromboflebitis.
Edema e infiltracin del tejido
celular subcutneo o en el sitio
de insercin del catter.
Sntomas
Prevencin
Conducta
Tabla 10.9. Complicaciones infecciosas relacionadas con el catter venoso (Mermel et al, 2009; Canada et al, 2009).
Factores predisponentes
Clnica
Conducta
Antibioticoterapia.
Toma de hemocultivos para determinar el microorganismo comprometido.
Cuidados con el catter de acuerdo
con el protocolo de manejo diseado
por el EITN y el Comit de Infecciones
Intrahospitalarias.
Figura 10.3. Algoritmo de manejo para pacientes con un catter venoso central. Adaptado de L.A. Mermel et al. Infectious Diseases. 2009; 49:145
Staphylococcus spp.
Coagulasa negativo
CVC no tunelizado
- Quitar el CVC y tratar con ASA por 5 a
7 das.
- Se puede dejar el CVC y tratar con ASA
por 5 a 7 das y con TLA por 10 a 14
das.
CVC tunelizado o implantado
- Se puede dejar el CVC y tratar con ASA
por 5 a 7 das y con TLA por 10 a 14
das.
- Si las manifestaciones empeoran o
persisten, quitar el CVC y tratar.
Staphylococcus aureus
CVC no tunelizado
- Se recomienda quitar el CVC.
- ASA por no menos de 14 das si
ETE es negativo.
CVC tunelizado o implantado
- Si ETE es negativo, tratar con ASA
y TLA por no menos de 14 das.
- Quitar el CVC si la infeccin se
complica con endocarditis, sepsis,
trombosis y tratar con ASA por 4 a
6 semanas.
Bacilos gramnegativos
CVC no tunelizado
- Se recomienda quitar el CVC.
- ASA por 14 das.
CVC tunelizado o implantado
- Se recomienda quitar el CVC.
- Si no se tiene otro acceso vascular,
tratar con ASA y TLA por 14 das.
- Retirar el CVC en caso de deterioro
clnico o falta de respuesta luego de
10 a 14 das.
Candida spp
CVC no tunelizado y tunelizado
- Se recomienda quitar el CVC.
- Tratar con antifngico apropiado
por 14 das despus del ltimo
hemocultivo positivo.
Si la bacteria o fungemia persisten, o se observa falta de respuesta luego de 3 das desde la remocin del CVC y un apropiado tratamiento ATB.
Investigar tambin la posibilidad de:
- Trombosis sptica
- Endocarditis infecciosa
- Otra infeccin metastsica (p. ej., osteomielitis)
Figura 10.4. Algoritmo de manejo para pacientes con un catter venoso central. Adaptado de L.A. Mermel et al. Infectious Diseases. 2009; 49:145
fsforo, magnesio, potasio, tiamina, y a la alteracin en la homeostasis de los lquidos y del metabolismo de la glucosa (Mora, 2002).
En sntesis, en la clula los micronutrientes en dficit (minerales,
vitaminas, electrolitos) son desviados del lquido extracelular al
intracelular, provocando depleciones que pueden comprometer
la vida del paciente (Boateng et al, 2010; Mehanna et al, 2009;
Texeira et al, 2009).
El sndrome de realimentacin puede producir una amplia variedad
de alteraciones metablicas durante la nutricin parenteral y enteral
(Tabla 10.13). El metabolismo acelerado de la glucosa incrementa
la utilizacin de la tiamina y puede precipitar sntomas y signos de
deficiencia de esta vitamina.
La insulina tiene un efecto antinatriurtico, el cual, junto con el
incremento de sodio y la ingesta de lquidos durante la realimentacin puede causar una expansin rpida del volumen extracelular
en algunos pacientes.
De igual forma la disminucin de los niveles de electrolitos plasmticos puede inducir arritmias, y en pacientes con disfuncin cardiaca
previa puede ocasionar falla cardiaca.
Clnica
Conducta
Hiperglicemia
Hipercatabolismo
Sepsis
Pancreatitis
Estrs
Infeccin
Diabetes Mellitus
Infusin rpida de la NP.
Mucosas deshidratadas
Diuresis osmtica
Cefalea
Estupor
Confusin
Coma
Glicemia > 200 mg/dL
Deshidratacin
Acidosis metablica con poliuria
Polidipsia
Coma hiperglicmico hiperosmolar
no cetsico (Mora, 2002).
Controlar la glicemia
Monitoria de la velocidad de infusin
Inicio progresivo de la NP
Corregir el metabolismo intermediario
(insulina) (E.S.P.E.N., 2009)
Control riguroso de la diuresis.
Hipoglicemia
Suspensin abrupta de la NP
Insulina en exceso.
Ansiedad
Temblor
Sudoracin
Mareo
Cefalea
Palpitacin
Palidez
Taquicardia.
Hipovolemia
Administracin inadecuada de fluidos
Poliuria.
Deshidratacin
Sed
Membranas mucosas secas
Bajo dbito urinario
Prdida de peso.
Hipercapnia
Exceso de carbohidratos.
Descamacin de la piel
Cada del cabello
Dificultad en la cicatrizacin de
las heridas
Mayor sensibilidad a las infecciones
Hepatomegalia.
Alteraciones seas
Terapia nutricional parenteral por tiempo
prolongado.
Aporte deficiente de calcio.
Aporte deficiente de vitamina D.
Parestesias.
Tetania.
Irritabilidad.
Arritmia ventricular.
Conducta
Clnica
Esteatosis heptica
Formacin de clculos en la vescula por
estasis biliar, inflamacin periportal, exceso
de glucosa, metabolismo txico del triptofano, deficiencia de colina y ausencia de
estimulacin heptica en la secrecin biliar.
NP cclica
Aporte cuidadoso de la glucosa
Oferta concomitante de NE en pequeas
dosis
Monitoria metablica de la funcin
heptica
Observacin de la coloracin de las
escleras y la piel del paciente.
Atrofia gastrointestinal
Ayuno
Atrofia de las vellosidades intestinales
Hipoplasia colnica.
Hiperacidez gstrica
Secrecin gstrica cida sin la terapia
correspondiente.
Gastritis
lcera de estrs.
Receptores antagonistas de H2
Iniciacin temprana de la nutricin enteral.
Clnica
Prevencin
Conducta
Depresin
Ansiedad
Temor
Escepticismo
Sentimiento de desilusin
Sensacin de aislamiento frente a
los enfermeros, durante la interrelacin enfermero-paciente
Cooperacin deficiente en el tratamiento.
Hipofosfatemia
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Metabolismo de la
glucosa
Signo de Trousseau
(+), tetania, vrtigo,
debilidad
Coma no cetsico
hiperosmolar
X
Retencin de CO2,
depresin respiratoria
Hgado graso
X
Diuresis osmtica,
azoemia pre renal
Hiperglicemia,
hipernatremia, acidosis
metablica.
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Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al. Nutrition in clinical practice
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Comentarios:
Captulo 10.
1
COMPLICACIONES DE LA
TERAPIA NUTRICIONAL
Instructor:
Captulo 10.
2
Objetivos
Identificar los factores predisponentes y las principales
complicaciones de la terapia nutricional.
Definir los procedimientos para la prevencin de estas
complicaciones.
Orientar el manejo adecuado de dichas complicaciones.
Captulo 10.
3
Complicaciones de la
Nutricin Enteral
Mecnicas
Gastrointestinales
Tracto superior
Metablicas
Pulmonares
Psicolgicas
Kaminski, 1985.
Captulo 10.
4
Ceribelli, 1992.
Captulo 10.
5
Captulo 10.
6
Obstruccin de la sonda
Predisponentes
Medidas de prevencin
Falta de irrigacin
Irrigacin programada
Disminuir viscosidad
Administracin de medicamentos
Captulo 10.
7
Complicaciones
Tracto Superior
Clnica
Rinitis
Sinusitis
Colonizacin de la cavidad oral
Erosiones farngeas esofgicas y
gstricas
Prevencin
Sondas de material
biocompatible
Higiene de la cavidad oral
Respiracin nasal
Ofrecer goma de mascar.
Ceribelli, 1992.
Captulo 10.
8
Complicaciones Pulmonares
Broncoaspiracin
Clnica
Prevencin
Reflujo esofagogstrico
Gastroparesia
Captulo 10.
9
Diarrea
Factores Predisponentes
Prevencin
Utilizacin de antibiticos
Frmulas hiperosmolales
Temperatura de la frmula.
Captulo 10.
10
Complicaciones Metablicas
Disbalance de lquidos
Alteraciones en la concentracin sangunea de los electrolitos
Intolerancia a los macronutrientes (hiperglucemia, hiperlipidemia, etc.)
Deficiencias de Vitamina K y cidos grasos esenciales
Sndrome de Realimentacin.
Kaminski, 1985.
Captulo 10.
11
Complicaciones Psicolgicas
Factores predisponentes
Ausencia de sentido del gusto
Horarios fijos para la administracin de la dieta
Interferencia con la imagen
corporal.
Clnica
Depresin
Ansiedad
Dependencia psicofsica
Poca cooperacin
Rechaza la dieta
Gastroparesia.
Kaminski, 1985.
Captulo 10.
12
Captulo 10.
13
Nutricin Parenteral
Complicaciones
Relacionadas con el catter
Insercin
Mecnicas
Infecciosas
Metablicas
Gastrointestinales
Psicolgicas.
Kaminski, 1985.
Captulo 10.
14
Nutricin Parenteral
Complicaciones Mecnicas
Relacionadas con el acceso venoso
Pneumotrax
Embolia gaseosa
Lesin del conducto torcico
Embolia de catter
Localizacin inadecuada
Lesin arterial
Trombosis venosa - tromboflebitis
Oclusin y desplazamiento del catter.
Bucley, 1999.
Captulo 10.
15
Prevencin
Orientacin previa
Entrenamiento del equipo
Uso de cojines y posicin adecuada
Correccin de alteraciones de la
volemia.
Fig.Intramed (www.intramed.net)
Bucley, 1999.
Captulo 10.
16
Complicaciones Metablicas
Hiperglicemia
Hipovolemia
Hipoglicemia
Hipopotasemia
Hipofosfatemia
Colestasis y enfermedad metablica sea.
Kaminski, 1985.
Captulo 10.
17
Complicaciones Metablicas
Hiperglucemia
Prevencin
Monitoria del paciente, signos vitales, balance
de lquidos administrados, peso, para la
deteccin temprana de signos de infeccin.
Glucosuria horaria
Administracin de la NP a velocidad constante
Uso de bomba de infusin
Factores Predisponentes
Hipercatabolismo
Sepsis
Pancreatitis
Estrs
Infeccin
Diabetes Mellitus
Infusin rpida de la NP
Hipoglucemia
Factores Predisponentes
Suspensin abrupta de la
NP.
Insulina en exceso
Captulo 10.
18
Prevencin
Evaluacin adecuada de las necesidades del
paciente
Suspender la NP en forma gradual
Monitoria de la glicemia
Complicaciones Infecciosas
Relacionadas
Con el husped
Con las soluciones utilizadas
Con el catter
pedagogyeducation.com
Prevencin
Asepsia y antisepsia
Buenas prcticas
Guas de manejo
Orientacin al paciente y a los familiares
Va exclusiva para NP
No tomar muestras de sangre a travs
del CVC.
Kaminski,1985.
Captulo 10.
19
Conclusiones
La Terapia nutricional debe ser realizada por un Equipo Interdisciplinario.
Normas de Terapia Nutricional escritas y conocidas por todos
los miembros del Equipo.
Los procedimientos deben quedar escritos.
Evaluacin peridica de la Terapia Nutricional.
Captulo 11.
MONITORIA METABLICA NUTRICIONAL Y SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD
Dirce Akamine, R.Ph., Claudia Satiko Takemura Matsuba, R.N., Ana Mara Menndez, R.Ph.
Objetivos
1. Identificar protocolos basicos para la valoracion y seguimiento de los pacientes con TN a traves de la monitoria de
parametros clinicos, bioquimicos y antropometricos.
2. Definir las ventajas de establecer un Sistema de Gestion de la Calidad para la Terapia Nutricional.
3. Seleccionar criterios, estandares e indicadores para evaluar, y medir los procesos y resultados de la TN.
4. Promover la seguridad del paciente, del profesional de salud y de la institucin.
Caso Clnico Parte 9
Despus de dos semanas de hospitalizacin, la
evaluacin de las vas de acceso de G.A.R. (yeyunostoma y catter venoso central) mostr: presencia de secrecin serosa alrededor de la yeyunostoma, sin signos locales de infeccin (dolor, calor y
rubor). A travs del apsito transparente del catter venoso central se observ discreto rubor y ausencia de secrecin a la presin digital.
El enfermero del Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional recomend la observacin rigurosa de ambos sitios e informar sobre cualquier
anormalidad.
La evaluacin diaria de la correlacin entre la prescripcin y la administracin de la TN revel que,
por mltiples causas, slo se ha infundido 73 % de
la NE y 85 % de la NPT ordenadas, ocasionando un
dficit calrico proteico.
Desde el inicio de la NPT, el paciente ha permanecido clnicamente estable, afebril, sin alteraciones
gastrointestinales significativas, excepto por el gasto de la fstula que se mantuvo alrededor de 400
mL/da.
Los niveles bioqumicos de las pruebas analticas
para el monitoreo metablico, de 7 a 14 das estn en la Ficha de Indicadores Metablicos (Captulo 8, pgina 163)
PREGUNTAS
1. Cul es la frecuencia recomendada para la
monitora de los parmetros antropomtricos,
bioqumicos y clnicos que permitan la valoracin nutricional y seguimiento de los pacientes
estables con TN? Y si G.A.R,
a. pesara 150 kg?
b. padeciera una insuficiencia heptica o una
insuficiencia renal?
c. fuera un paciente de medicina paliativa?
2. Indique tres eventos adversos relacionados con
la Terapia Nutricional que pueden presentarse
y las medidas para prevenirlos.
3. Describa las ventajas de aplicar indicadores de
calidad.
4. Cules son los criterios para elaborar indicadores de calidad en TN? Cite tres ejemplos de
indicadores que pueden ser aplicados por los
profesionales del EITN.
INTRODUCCIN
Las consecuencias de la desnutricin en los pacientes afectados por
diferentes patologas, agudas o crnicas, son mltiples y en ocasiones llegan a ser muy graves. La Terapia Nutricional se administra,
en general, a pacientes en estado crtico, e inmunolgicamente
comprometidos y cuando no se realiza en forma correcta puede
provocar complicaciones mecnicas, metablicas y spticas que
generan costos elevados (Kfouri et al, 2009). La literatura evidencia un elevado riesgo de complicaciones metablicas asociadas
al uso de Terapia Nutricional como sndrome de realimentacin,
alteraciones seas, hiperglucemias, esteatosis heptica, alteraciones
electrolticas e incluso malnutricin severa (Moreno Villares, 2008;
Luque y col, 2007). Por tanto, es necesario considerar al paciente
con Terapia Nutricional en riesgo y establecer un programa que
incluya la monitoria orientada a prevenir complicaciones y eventos
adversos relacionados (McClave et al, 2009).
El difcil manejo del paciente con alimentacin por va intravenosa
y la complejidad del tratamiento hacen necesaria la existencia y
aplicacin de guas de prctica clnica y estandarizacin de procesos
que nos site en la bsqueda de una atencin eficiente, segura y
de calidad, de manera que se minimicen los riesgos y se obtengan
los beneficios esperados (Bozzetti & Forbes, 2009; Echeverri y col.,
2009; Kochevar et al, 2007).
La Gestin de Seguridad y Riesgo Hospitalario se define como el
conjunto de normas y procedimientos que buscan reducir y controlar
riesgos y peligros, prevenir eventos adversos, mantener las condiciones de seguridad y de confort a pacientes, familiares y personal
de salud con el mejor desempeo y excelencia en los resultados
(Matsuba et al, 2015; Kern & Jernimo, 2009).
Uno de los aspectos importantes en la actualidad es la Gestin del
Riesgo, norma de obligatorio cumplimiento en varios pases y que
forma parte de una adecuada administracin y gerencia corporativa.
Es un proceso compuesto por etapas, que posibilitan la mejora
continua y facilita la toma de decisiones.
Puede aplicarse en diferentes niveles, estratgico, tctico y operacional, y a proyectos especficos o para gerenciar reas de riesgo
conocido, como la asistencia nutricional. Los principales elementos
del proceso de Gestin de Riesgos son (Kern & Jernimo, 2009):
Controles diarios
Diuresis de 24 horas y presin arterial (PA), pulso y temperatura
cada 6-8 horas.
Peso
Controles especficos de la nutricin enteral: deposiciones
(nmero y consistencia), aspirado gstrico (cantidad y aspecto)
o los cuidados de enfermera que se establezcan.
Inicial
Diario
Cada 3 semanas
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
TN en UCI
X NE: en hiperglicemia
NPT: 12/12
Fuente: Guln Dvila & Lpez Garca, 2010; Echeverri & Pimiento, 2009).
Captulo 11. Monitoria Metablica Nutricional y Sistema de Gestin de la Calidad
240
Monitoria: revisin sistemtica de los parmetros o informacin con el propsito de identificar cambios en una situacin
determinada.
Proceso: una serie de tareas de valor agregado que se vinculan
entre s para transformar un insumo en producto o servicio.
Indicadores: valor estadstico que indica la condicin o direccin de la realizacin de un proceso, o el logro de los resultados
a lo largo del tiempo. Son medidas que valoran tanto los
procesos como los resultados de la atencin del paciente en
trminos de cantidad.
Criterios de evaluacin: variables de medicin o caracterstica, utilizados para establecer el grado de cumplimiento
con un estndar previamente fijado.
Estndar: medida de calidad que se refiere al desempeo
esperado en una teraputica y se define como el lmite de
desviacin permitido. Este estndar se debe comparar con el
nivel alcanzado en la calidad de la Terapia Nutricional en una
determinada poblacin.
Objetivo: logros de calidad deseados en la prestacin del
servicio.
Calidad: la calidad en el cuidado de la salud se puede definir
como: el grado en que el proceso de cuidado directo al paciente incrementa la probabilidad de obtencin de resultados
deseables y reduce la probabilidad de resultados indeseables
(JCAHO, 2009; Donabedian, 1988).
Tabla 11.2. Puntos de inters para establecer los criterios e indicadores para la evaluacin de la calidad de la terapia
nutricional en las diferentes etapas de la atencin, factores controlables y no controlables.
Etapa del Paciente
Momento de su evaluacin (discrecional)
En la intervencin nutricional
Resultados clnicos
Resultados individuales
Variables con implicacin econmica
Los indicadores de calidad son caractersticas numricas, generalmente un cociente, utilizados para seguir el rendimiento que
incluyen datos tales como: las entradas (recursos o insumos), los
procesos, las salidas (productos) y la satisfaccin de las partes
interesadas (Organizao Nacional de Acreditao- ONA, 2006).
Indicadores
Los indicadores deben cumplir los siguientes requisitos (Garca de
Lorenzo et al, 2008):
Clnicamente vlidos: de acuerdo con los conocimientos
actuales de la literatura especializada, los conocimientos de
los profesionales y la opinin de expertos.
Relevantes: slo los indicadores necesarios.
Eficientes: evitar duplicidades y tratar de que la recoleccin
de la informacin se realice sin grandes esfuerzos.
Una vez que los indicadores se conviertan en herramienta de
medicin sistemtica, y que el resultado sea utilizado en la monitoria de la calidad, es esencial garantizar que reflejen la realidad
y sean tiles. Para eso, los indicadores deben cumplir las caractersticas de validez, sensibilidad y especificidad (SEMICYUC, 2011).
Para la elaboracin de los indicadores se tienen en cuenta los
siguientes criterios (Kern & Jeronimo, 2009):
Nombre del indicador
Objetivo o meta
Frmula
Definicin de la poblacin
Tipo (tasa, porcentaje)
Fuentes de informacin
Mtodos de recoleccin
Frecuencia
Responsable
Factores explicativos de la variacin del indicador.
Los indicadores ofrecen instrumentos para control de TN a los EITN
con el fin de mejorar la calidad de vida, el estado nutricional y la
recuperacin clnica de los pacientes que lo necesitan (Waitzberg,
2011).
A continuacin se detallarn ejemplos de Problemas relacionados
con la Terapia Nutricional y los Indicadores propuestos para hacer
Indicadores:
1. Nmero de pacientes con al menos una analtica estndar
de control por semana / total de pacientes con NP.
2. Nmero de pacientes con al menos una evaluacin
nutricional inicial y final / total de pacientes con NP.
3. Nmero de analticas protocolizadas no registradas / total
de analticas protocolizadas en el perodo analizado.
Problema: Terapia nutricional con sobredosis o dosis subteraputicas de nutrientes
Criterio: La composicin de la NP cubre en forma adecuada las
necesidades del paciente.
Indicadores:
1. Nmero de das con aporte calrico entre 25 - 45 Kcal/
Kg/da / total de das con NP.
2. Nmero de das con aporte calrico real comprendido en
el intervalo de 20 % el aporte calrico terico / total
de das con NP.
3. Nmero de das con aporte de glucosa < 5 mg/Kg/min
/ total de das con NP.
4. Nmero de das con aporte de nitrgeno adecuado / total
de das con NP.
5. Nmero de pacientes que mantienen o mejoran la prealbmina
srica al final del tratamiento / total de pacientes con NP.
6. Nmero de das con aporte calrico protocolizado / total
de das con NP.
7. Nmero de das con aporte proteico excesivo / total de
das con NP.
8. Nmero de das con aporte proteico insuficiente / total de
das con NP.
Problema: Incumplimiento de procesos
Criterio: Puntualidad en el inicio de una NP tras su solicitud.
Indicadores:
1. Nmero de pacientes con inicio de la NP en menos de 48
horas tras su solicitud/ total de pacientes con NP.
2. Nmero de pacientes sin intervalos de no administracin
por retraso en la preparacin o en la administracin/ total
de pacientes con NP.
3. Nmero de mezclas de NP no administradas/ total de
mezclas prescritas.
IMPLEMENTACIN DE UN SISTEMA
DE CALIDAD Y DE RIESGOS
Para establecer un Sistema de Gestin de Calidad de la terapia
nutricional es muy importante la correcta seleccin de los criterios
e indicadores de la etapa del proceso o servicio que se pretende
evaluar, porque de ellos depender el buen funcionamiento del
mismo. Establecer protocolos en la monitora de la terapia nutricional permite una mayor adecuacin a las guas de prctica clnica,
y es uno de los retos para la mejora de la atencin nutricional.
Pueden elegirse criterios de resultados, si bien son los ms difciles
de establecer, y ms an de medir, o criterios de la calidad de la
Tabla 11.3. Criterios segn la etapa del proceso de la terapia nutricional. Parte I.
CRITERIOS
ETAPA
S / NO
Pacientes con alto riesgo de desnutrirse o ya desnutrido que cumplan, como mnimo, uno de los criterios:
Incapacidad de absorber nutrientes o con TGI no funcional?
En quimioterapia de altas dosis, radioterapia y trasplante de mdula sea con incapacidad de ingestin oral?
Pancreatitis moderada / severa?
Desnutricin grave con TGI no funcional? Y que presenten al menos dos resultados bioqumicos alterados?
TGI no utilizable en los ltimos cinco das y con catabolismo severo grave (quemados, politraumatismo, sepsis,
ciruga mayor, leo paraltico, etc.)?
No podr volver a recibir dieta oral en 7 das?
Fstulas enterocutneas?
Enfermedad inflamatoria con necesidad de reposo intestinal?
Oclusin intestinal mecnica por adherencias, bridas, etc.?
Desnutricin grave o moderada con TGI no funcional en 5 das?
Contraindicaciones a la utilizacin:
TIEMPO/
LATENCIA
Los pacientes inician su terapia nutricional cuando son evidentes sus necesidades (mximo 24 horas)?
INFORMACIN
AL PACIENTE
El paciente o su responsable legal fue informado sobre la terapia y la tcnica que ser aplicada, de la necesidad
de la terapia nutricional, de los riesgos y complicaciones que pueden ocurrir?
Y a nivel domiciliario el paciente dispone de un programa de entrenamiento relacionado con la terapia?
NECESIDADES
NUTRICIONALES
Los macronutrientes son administrados conforme las necesidades nutricionales y el nivel de estrs del paciente?
Existe un protocolo establecido de las necesidades?
Los volmenes de aporte de fluidos se sitan en los niveles normales, de restriccin o de incremento (adecuados
a cada situacin clnica)?
Los aportes de electrolitos siguen las recomendaciones de la AMA-NAG (1979) para los pacientes estables?
Los micronutrientes se administran diariamente y siguen las recomendaciones de la AMA (1979)?. Se consider
alteracin de la funcin renal?
PREPARACIN DE LA
NE Y/O NP
TGI funcional y con capacidad de absorcin de nutrientes de acuerdo con las necesidades estimadas?
Terapia no autorizada por el paciente o su responsable legal?
Tabla 11.4. Criterios segn la etapa del proceso de la terapia nutricional. Parte II.
RETIRO
DE LA TN
CORRECCIN DE LAS
COMPLICACIONES
COMPLICACIN DE LA TN
ADMINISTRACIN DE LA
TN Y/O NP
CRITERIOS
MONITORIZACIN
DEL PACIENTE
ETAPA
S / NO
Las alteraciones durante la terapia nutricional en los niveles bioqumicos en sangre son revertidos a los niveles
normales en un perodo inferior a 4 a 7 das?
Se realiza el diagnstico diferencial considerando la enfermedad de base, otras patologas asociadas y otros medicamentos (furosemida, corticoides, etc.)?
Resultados nutricionales: El retiro de la NP es progresivo durante 48-72 horas, completando sus necesidades
nutricionales cuando el paciente presenta tolerancia a la va enteral?
Resultado negativo: La TN es suspendida por complicaciones graves?
Resultado nulo: La NP es suspendida por muerte o por malas condiciones del paciente?
Resultados nutricionales: Se evidencia mejora del estado nutricional? (por el incremento de dos o ms de los
siguientes parmetros bioqumicos: protenas totales, albmina, transferrina y prealbmina).
Se impide la prdida de peso, ocurre ganancia de peso real?
Resultados clnicos: La calidad de vida del paciente mejora como resultado de su tolerancia a la alimentacin oral o
es posible su alimentacin enteral o parenteral a nivel domiciliario?
Los sntomas relacionados con desnutricin son evitados, reducidos o eliminados, mejorando el pronstico clnico
global del paciente?
Resultado final: Se mejora su calidad de vida? (nivel de satisfaccin del paciente).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4.Edic. So Paulo:
Atheneu 2009. p. 1067-78.
Comentarios:
Captulo 11.
1
MONITORIA METABLICA
NUTRICIONAL Y GESTIN
DE LA CALIDAD
Instructor:
Captulo 11.
2
Objetivos
Identificar protocolos basicos para la valoracion y seguimiento
de los pacientes con TN a traves de la monitoria de parametros
clinicos, bioquimicos y antropometricos.
Definir las ventajas de establecer un Sistema de Gestion de la
Calidad para la Terapia Nutricional.
Seleccionar criterios, estandares e indicadores para evaluar y
medir los procesos y resultados de la TN.
Promover la seguridad del paciente y del profesional de salud y
de la institucin.
Captulo 11.
3
Monitoria Metablica
Monitora Metablica en el paciente con TN
Es crucial el monitoreo de la condicin del paciente
El seguimiento adecuado, a travs de la documentacin y el
cuidadoso control
La obtencin de los resultados de esta monitoria.
Captulo 11.
4
Monitoria Metablica
PARMETRO
INICIO
PACIENTE CRTICO
PACIENTE ESTABLE
Semanal
Semanal
diario x 3 d
Semanal
Semanal
Da 1
Diario
Semanal
Triglicridos en suero
Da 1
s/necesidad
Semanal
Glucosa en suero
Diario
Diario
1-2 /semana
Glucemia capilar
c/6 h x 48 h
s/n
Peso
Diario
Diario
2-3/semana
Entradas y salidas
Diario
Diario
s/necesidad
Da 1
Semanal
Mensual
s/n
s/n
Balance nitrogenado
CBC: recuento de glbulos rojos; BUN: exmen de N2 ureico en sangre
Captulo 11.
5
Monitoria Metablica
PARMETRO
Glucosa en la sangre
K+/PO3-4
Na+
Ca2+/Mg2+
Triglicridos
Creatinina / urea srica
FASE AGUDA
4 - 6 x da
4 - 6 x da
1 x da
1 x da
1 x da
1 x da
FASE ESTABLE
1 x da
1 x da
1 x semana
1 x semana
1 x semana
1 x semana
A LARGO PLAZO
1 x semana
1 x semana
1 x mes
1 x mes
1 x mes
1 x mes
Parmetros urinarios
Recuento de glbulos
Enzima heptica
Lipasa o amilasa
Protenas totales
Microelementos
Vitaminas
1 x da
2 x semana
2 x semana
1 x semana
1 x semana
-
2 x semana
-
1 x mes
1 x mes
1 x mes
1 x mes
1 x mes
1 x mes
1 x mes
Druml & Jadrna, 2008.
Captulo 11.
6
Captulo 11.
7
Sistema de Gestin de la
Calidad (SGC)
Para alcanzar la certificacin del SGC, a travs de un organismo responsable,
se debe:
Captulo 11.
8
Gestin de Calidad en la
Terapia Nutricional
Revisin y ajuste
de los procesos
y objetivos de la
terapia
Desarrollo y
estandarizacin
de los objetivos y
procesos de terapia
Seguridad y
eficacia de la
terapia
Preparacin y
control de los
registros
Seguimiento de
efectos adversos
Captulo 11.
9
Acciones
preventivas y
correctivas
Evaluacin de la Efectividad
de la TN
Etapa del Paciente
Factores de riesgo; edad, sexo, raza; co-morbilidad: otras enfermedades; gravedad de la enfermedad; grado de
malnutricinMotivacin / disposicin: actitud frente a la terapia nutricional
En la intervencin nutricional
Nmero de visitas / Tiempo invertido; composicin de la dieta o frmula (productos empleados); programacin y
duracin de la suplementacin (clculo de necesidades, duracin media de la nutricin, reajustes segn el balance
nitrogenado, suspensin de la dieta enteral cuando la ingesta oral es > 50 % de las necesidades); cambio de
conducta segn la evolucin y sus resultados
Gramos de protena /kg de peso; Kcal/kg de peso; cambios en la ingesta de nutrientes, % de la nutricin administrada
Prealbmina y albmina srica, colesterol srico; ganancia o prdida de peso, % de masa magra corporal;
balance de nitrgeno
Resultados clnicos
Resultados individuales
Grado de incapacidad y estado funcional; calidad de vida y grado de satisfaccin asistencial; dolor
Estancia hospitalaria; das de internacin de adultos o neonatos en Cuidados Intensivos; tiempo de enfermera; costo del
tratamiento: medicamentos, materiales, procedimientos; re-hospitalizacin; pruebas diagnsticas; visitas ambulatorias.
Captulo 11.
10
Evaluacin de la Calidad:
Estructura
Proceso
Resultado
Indicadores
de Calidad
Captulo 11.
11
Elaboracin de Indicadores
de Calidad
1. Nombre del Indicador
6. Fuentes de informacin
2. Objetivo o meta
3. Frmula o cociente
Criterios
8. Frecuencia
4. Definicin de la poblacin
9. Responsable
Captulo 11.
12
Indicadores de Calidad
Problema
Criterios
Indicadores
Desnutricin real o potencial sin Valoracin nutricional adecuada N de tamizaje nutricional en 24 horas/ N total de
terapia nutricional
internaciones hospitalarias x 100
N de pacientes con dficit o riesgo nutricional/ N de
pacientes internados x 100
Utilizacin de la terapia nutricional La NP se utiliza cuando est N de pacientes con indicacin y prescripcin de NP / total de
sin indicacin
indicada
pacientes con indicacin de NP
N de pacientes con NP perifrica inferior a 4 das
Terapia nutricional inadecuada
Los pacientes reciben monitora N de pacientes con al menos una analtica estndar de control
adecuada mientras estn con NP por semana/ total de pacientes con NP
N de pacientes con al menos una evaluacin nutricional
inicial y final/ total de pacientes con NP.
Captulo 11.
13
Indicadores de Calidad
Problema
Criterios
Indicadores
TN con sobredosis o dosis subtera- Composicin de la NP cubre en N de das con aporte calrico entre 25-45 Kcal/Kg/da /
puticas de nutrientes
forma adecuada las necesidades total de das con NP
del paciente
N de das con aporte calrico real comprendido en el intervalo
de 20% el aporte calrico terico / total de das con NP
Incumplimiento de procesos
Puntualidad en el inicio de una NP N de pacientes con inicio de la NP en menos de 48 horas
tras su solicitud.
tras su solicitud/ total de pacientes con NP
N de pacientes sin intervalos de no administracin
por retraso en la preparacin o en la administracin/ total
de pacientes con NP
Interacciones/ reacciones adversas El tratamiento con NP es seguro N de pacientes sin complicaciones infecciosas de la va de
administracin / total de pacientes con NP
N de pacientes sin complicaciones metablicas / total de
pacientes con NP.
Captulo 11.
14
Gerencia de Riesgos en TN
Factores en la
ejecucin del
cuidado
Instituciones y
cultura
Factores que
contribuyen
Toma de decisin
por la gerencia
Actos y procesos
sin garanta
Procesos de
organizacin
Factores tecnolgicos
Errores
Factores individuales
Violaciones
Barreras
Incidentes
Ambiente de trabajo
Fallas latentes
Errores y violaciones
Fallas activas
Vincent et al, 1998.
Captulo 11.
15
Gerencia de Riesgos en TN
Prescripcin
Preparacin
Administracin
Monitoria
Captulo 11.
16
Conclusiones
La monitoria metablica del paciente con TN implica establecer
normas y protocolos para la evaluacin antropomtrica, bioqumica
y clnica.
La implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad es tarea
del EITN y permite, normatizar los procesos de trabajo y detectar
precozmente las desviaciones.
Es importante seleccionar criterios e indicadores a fin de evaluar
los procesos y los resultados de la TN, y aplicar los cambios que
conduzcan a la mejora continua de la calidad.
257
MDULO IV
TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA (TND)
ste mdulo est encaminado a la identificacin de los candidatos a Terapia Nutricional Domiciliaria, a las
funciones y actividades que debe realizar el equipo interdisciplinario para brindar atencin integral en el hogar.
Captulo 12.
MANEJO INTEGRAL DE LA TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA
Sonia Echeverri De Pimiento, R.N., Denise van Aanholt, R.D.
Objetivos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
la residencia del paciente, fuente pagadora, necesidad de materiales y equipos, apoyo a la situacin
emocional de la familia, entre otros aspectos. Por
solicitud del equipo de atencin domiciliaria, se
retir el catter bilumen y se introdujo un catter
central de larga permanencia, semi-implantado,
de silicona, en la vena subclavia derecha.
El paciente y su familia aceptaron continuar el tratamiento en su casa con la supervisin del Equipo
Interdisciplinario de Terapia Nutricional Domiciliaria (EITND). Este equipo evalu las condiciones de
PREGUNTAS
1. Qu aspectos se deben considerar para la
indicacin de la terapia nutricional domiciliaria?
2. G.A.R. est recibiendo terapia nutricional (parenteral y enteral, va sonda de yeyunostoma) en
casa cmo planeara las evaluaciones nutricionales peridicas (indicadores y frecuencia)
3. Si G.A.R. se negara a recibir la TND porque considera que es indigno vivir si no puede volver a
alimentarse por va oral Qu conducta debera
tomar el EITND frente a esta situacin?
INTRODUCCIN
Segn la OMS, Cuidado en Casa (Homecare) se define como
cuidado de salud proporcionado a las personas en su domicilio.
Tambin puede ser definido como una modalidad de salud que
involucra acciones de promocin de salud, prevencin y tratamiento
de enfermedades, adems de rehabilitacin a individuos en su
domicilio en lugar de asistencia hospitalaria (Ministrio da Sade,
Brasil, 2015; Mazur et al, 2014).
La terapia nutricional domiciliaria (TND) hace parte de la atencin
en el domicilio y comprende dieta oral (suplementos), enteral
o parenteral. Debe ir ms all que la simple administracin de
nutrientes a travs de una sonda o de un catter, puesto que
un paciente con indicacin de TN necesita una mayor atencin y
cuidados del equipo de salud, mayor eficacia en la atencin, un
Funciones principales de algunos miembros del equipo interdisciplinario de TND (Canada et al, 2009; Shrontz et al, 2009)
TND - EQUIPO
Psiclogo
Enfermero
Mdico
Fisioterapeuta
Terapeuta Ocupacional
Trabajadora Social
PACIENTE
Fonoaudilogo
Farmacutico
Odontlogo
Nutricionista
Enfermero
Asiste al paciente en sus necesidades bsicas.
Ensea y estimula el autocuidado.
Ayuda a mantener, promover y recuperar la salud del paciente
en colaboracin con los otros profesionales del equipo de salud.
Selecciona los materiales y equipos de infusin de la terapia
nutricional ordenada.
Farmacutico
Analiza cualitativa y cuantitativamente la prescripcin de la
nutricin parenteral.
Prepara o supervisa la preparacin de la nutricin parenteral.
Coordina con el paciente y la familia la disponibilidad de la
nutricin parenteral.
Fisioterapeuta
Evala la capacidad motora y limitaciones funcionales que
estn impidiendo la realizacin de las actividades diarias y que
a largo plazo puedan estar generando incapacidad funcional o
dependencia.
Evala su funcin cardiorrespiratoria.
Psiclogo
Facilita la comunicacin entre los miembros del equipo.
Identifica las condiciones emocionales del paciente y familia
que puedan influir de alguna manera en la evolucin de la
enfermedad del paciente.
Ofrece apoyo psicolgico al paciente, familia y equipo interdisciplinario.
SI
Estabilidad hemodinmica - bioqumica
Va de acceso permanente
TNED
Continua ( ) Cclica ( ) Bolos ( )
TNPD
Continua ( ) Cclica ( )
Tolerancia de la nutricin
Curaciones
Medicamentos adicionales
Equipos especficos
Exmenes de laboratorio de rutina
Residencia en condiciones para TND
Entorno familiar adecuado
Red de apoyo prximo a la residencia
Necesita ambulancia
Necesita terapia fsica
Necesita terapia ocupacional
Necesita oxgeno
Necesita evaluacin o apoyo psicolgico
Necesita auxiliar de enfermera permanente
NO
Observaciones
262
Complicaciones Metablicas
Deshidratacin
Hiper e hipoglicemia
Hipofosfatemia
Otros.
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL DOMICILIARIA (Canada et al, 2009; ESPEN, 2009)
Complicaciones Mecnicas
Asociado con el acceso venoso: hemotrax, neumotrax, lesin
Permanecen inexplorados los temores del enfermo sobre la repercusin de la TN en su desempeo sexual, en particular el probable
efecto pernicioso de las soluciones parenterales de lpidos sobre la
funcin erctil del hombre.
Inicial
Semanal
Frecuencia
Mensual por
3 meses
Trimestral
Cada seis
meses
x
Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, Mg, P, albmina srica, recuento total de linfocitos
Otros parmetros bioqumicos clnicamente indicados
x
(por un mes)
x
x
Hemograma completo
Perfil frrico
xx
xx
XX = opcional. Fuente: Btaiche, et al, 2011; Adaptado de: Ireton-Jones, et al, 1995, 2003; Kovacevich et al, 2001; Martins & Cardoso, 2000.
del EITN tener principios definidos que les ayude a tomar la mejor
decisin.
SITUACIONES CLNICAS QUE CON FRECUENCIA CUESTIONAN LA TN: (Sampson et al, 2009; Mackenzie & Gramlich,
2008; Cervo et al, 2006)
La terapia nutricional est influenciada por la tecnologa, la
tica biomdica y la ley. Estas tres fuerzas no siempre trabajan
juntas y con frecuencia la TN presenta diferencias para los
cuidadores, los pacientes, la familia y las instituciones (Barrocas
et al, 2003).
Los pacientes en estado vegetativo persistente, son aquellos
pacientes cuya neocorteza cerebral est amplia e irreversiblemente destruida. Algunas funciones del tronco cerebral pueden
persistir, tales como la respiracin o la circulacin.
Los pacientes con demencia severa irreversible, se refiere generalmente a ancianos que reciben en forma pasiva la nutricin
y los cuidados corporales, pero no inician ninguna actividad
objetiva.
van Aanholt DPJ, Silva FBF, Lagoa RR, et al. Terapia nutricional domicilar.
En: DL Waitzberg. Nutrio oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 4.
Ed. So Paulo: Atheneu. 2009. p. 1109-25.
van Aanholt DPJ, Dias MCG, Marin MLM, et al. Terapia nutricional domiciliar.
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. DITEN 2011.
p. 71-79. Disponible en: http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/
terapia_nutricional_domiciliar.pdf Consultado el 1 de diciembre de 2015.
van Aanholt DPJ, Rey JSF. Terapia nutricional domiciliar e o gerenciamento
de qualidade e segurana. In: CST Matsuba, LCSM Macedo, D Magnoni, et
al. Terapia nutricional Aspectos de qualidade e gerenciamento de riscos.
1 ed. So Paulo: Atheneu. 2015. p.141-8.
Viude A. Aspectos ticos no contexto domiciliar In: YAO Duarte & Diogo MJ
DElboux. Atendimento Domicilirio: um enfoque gerontolgico. So Paulo:
Atheneu. 2000. p. 479-86.
Comentarios:
Captulo 12.
1
TERAPIA NUTRICIONAL
DOMICILIARIA
Instructor:
Captulo 12.
2
Objetivos
Conocer las indicaciones para la Terapia Nutricional Domiciliaria
(TND)
Identificar y definir los profesionales que hacen parte del ETND.
Definir los parmetros para la evaluacin y monitoria clnica,
nutricional y metablica de los pacientes recibiendo TND
Identificar en forma temprana los signos clnicos, sntomas y causas
posibles de las complicaciones relacionadas con la TND
Conocer el efecto de la terapia nutricional a largo plazo
Enumerar los aspectos ticos y administrativos que se deben tener
en cuenta en la TND.
Captulo 12.
3
TND - Definicin
La terapia nutricional domiciliaria (TND) hace parte de la atencin
en el domicilio y comprende dieta oral (suplementos), enteral o
parenteral
Un paciente con indicacin de TND necesita una mayor atencin
y cuidados del equipo de salud, mayor eficacia en la atencin, un
diagnstico nutricional ms preciso y durante su acompaamiento
en casa es esencial la monitoria frecuente.
Mazur et al, 2014; Thieme et al, 2104; Ministrio da Sade, Brasil, 2015.
Captulo 12.
4
TND - Requisitos
Paciente clnicamente estable, con signos vitales dentro de lmites
normales y sin riesgo de presentar sndrome de realimentacin
Capacidad intelectual del paciente o familiar que le permita
comprender las instrucciones de manejo de la nutricin
Valoracin nutricional completa, evaluacin clnica y metablica del
paciente
Evaluacin del entorno familiar y domiciliario
Planeacin individual de la intervencin, monitoria y seguimiento
del paciente en casa.
Ministrio da Sade, Brasil, 2015; Van Aanholt et al, 2011; 2009;
Canada et al, 2009; Shrontz et al, 2009; Soo & Gramlich, 2006.
Captulo 12.
5
Psicosocial y econmica
Electricidad
Refrigeracin
Telfono
Agua
Condiciones higinicas
y de seguridad.
Estabilidad familiar
Capacidad intelectual para comprender el manejo TND, compromiso del
paciente y familiar para aceptar el
tratamiento
Apoyo familiar y de la comunidad,
recursos financieros mnimos para
TND.
Ministrio da Sade, Brasil, 2015; van Aanholt et al, 2011; 2009; Shrontz et al, 2009; DeLegge, 2007.
Captulo 12.
6
TND - Indicaciones
TNED
TN Mixta
Alteraciones neurolgicas
Alteraciones mecnicas
Alteraciones
gastrointestinales
Alteraciones psiquitricas
Recuperacin de trauma
mltiple.
TNPD
van Aanholt & Rey 2015; Ministrio da Sade, Brasil, 2015; van Aanholt et al, 2011; 2009.
Captulo 12.
7
Captulo 12.
8
TND - Equipo
Interdisciplinario
tica
Nutricionista
Mdico
Fisioterapia
Enfermera
PACIENTE
Trabajo
Social
Fonoaudiloga
Farmacutico
Psiclogo
Personal de
Enfermera
Meyer, et al, 2001; Shrontz, et al, 2009.
Captulo 12.
9
Evaluacin clnica,
nutricional y metablica
Clnica: diagnstico y evolucin de la enfermedad, nivel de estrs,
funcin orgnica, estado mental, medicamentos utilizados, funcin
gastrointestinal, control de esfnteres, grado de movilizacin,
temperatura, diuresis, presin arterial, etc.
Nutricional: capacidad para deglutir o toser, va de acceso disponible,
estado nutricional con indicadores antropomtricos, dietticos,
paraclnicos, clnicos, funcionales, clculo de necesidades nutricionales
y definicin de los objetivos nutricionales a corto, mediano y largo
plazo.
Metablica: evala la funcin de los rganos vitales y el metabolismo
de los nutrientes, como la funcin heptica y renal, glicemia, etc.
Ministrio da Sade, Brasil, 2015; Shrontz et al, 2009.
Captulo 12.
10
TND - Monitoria
La monitoria de la TND la debe realizar el equipo interdisciplinario
en forma peridica, dependiendo de las condiciones individuales de
cada paciente, con el fin de detectar complicaciones, evaluar la terapia
ordenada, hacer los cambios necesarios y finalizar la terapia cuando
sea necesario.
Ministrio da Sade, Brasil, 2015; van Aanholt & Rey, 2015; Shrontz et al, 2009; Cheregatti, 2009.
Captulo 12.
11
TNED - Monitoria
Ubicacin, condiciones y fijacin del acceso enteral
Volumen del residuo gstrico
Funcin gastrointestinal
Velocidad de la infusin de la frmula
Posicin del paciente para recibir la dieta
Temperatura de la frmula
Control microbiolgico de la dieta
Balance hdrico
Evaluacin del volumen infundido para adecuacin nutricional
Fraccionamiento de la dieta enteral.
Captulo 12.
12
TNPD - Monitoria
Ubicacin, condiciones, curaciones y otros cuidados del acceso
venoso
Peso y otras medidas antropomtricas
Balance hdrico
Control de temperatura
Glucocetonuria diaria.
Captulo 12.
13
TND - Monitoria
Frecuencia
MONITORIA NUTRICIONAL
Inicial
Semanal
Mensual por
3 meses
Trimestral
x
x
Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, Mg, P, albmina srica, recuento total de linfocitos
Otros parmetros bioqumicos clnicamente indicados
x
(por un mes)
x
x
Pruebas de funcin heptica: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, DHL, transaminasas (ALT, AST), tiempo de protombina.
Hemograma completo
Perfil frrico
xx
xx
XX = opcional. Fuente: Adaptado de: Ireton-Jones, et al, 1995, 2003; Martins & Cardoso, 2000; Kovacevich et al, 2001; Btaiche, et al, 2011.
Captulo 12.
14
TND - Complicaciones
TNED
- Mecnicas
- Gastrointestinales
- Metablicas
TNPD
- Mecnicas
- Infecciosas
- Metablicas
Captulo 12.
15
Consideraciones al momento
de suspender el tratamiento domiciliario
Establecer un acuerdo o contrato de servicios con la empresa
prestadora de servicios deben informar a su paciente o usuario y
sus familiares los servicios que se le prestarn
La salida del programa de asistencia domiciliaria se deber hacer
de comn acuerdo objetivos alcanzados
Cuando el paciente haya firmado un documento donde exprese su
voluntad anticipada o testamento vital
Cuando las condiciones clnicas o el entorno familiar ameriten el
manejo en el hospital.
Naghibi et al, 2015; Canada et al, 2009.
Captulo 12.
16
Captulo 12.
17
Conclusiones
La planeacin adecuada de la terapia nutricional domiciliaria,
enteral, parenteral o mixta, debe ser realizada metdicamente
y en forma interdisciplinaria, segura, de comn acuerdo con el
paciente y su familia, las empresas prestadoras de servicios, los
planes de salud y teniendo en cuenta el entorno familiar, cultural
y socioeconmico del paciente con el fin de brindar una atencin
especializada y con calidad
Comentarios:
275
Calidad Total
1
CALIDAD TOTAL EN
LA TERAPIA NUTRICIONAL
Calidad Total
2
Calidad Total
3
Calidad Total
4
Calidad Total
5
Calidad Total
6
Calidad Total
7
Es importante:
Disponer de instalaciones, equipamiento especfico y personal entrenado
para la preparacin de la NP.
Tener en cuenta la composicin cuali y cuantitativa de las frmulas de
NP, la estabilidad y compatibilidad de los nutrientes entre s.
Reconocer las limitaciones de la administracin conjunta de medicamentos con la NP, ya que existen razones clnicas, prcticas y econmicas
para esta prctica.
La manipulacin inadecuada de los dispositivos y equipos de administracin de la Terapia Nutricional est directamente relacionada con la
incidencia de complicaciones tanto metablicas como infecciosas.
Calidad Total
8
Calidad Total
9
Calidad Total
10