MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Apendicitis aguda

SECCION 4.-

APARATO DIGESTIVO

18. Apendicitis aguda

Abril 15, 2004.

CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Introduccin
Anatoma patolgica
Patogenia
Cuadro clnico
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Discusin
Bibliografa

Qu es la apendicitis aguda?

Cul es la anatoma patolgica de la

apendicitis aguda ?

Cul es su patogenia?

Cules son las caractersticas clnicas ?

Cmo se realiza el diagnstico?

Cules
enfermedades
considerar
para
el
diferencial?

Cul es el tratamiento

Cules son las causas del retraso en el

tratamiento de la apendicitis aguda?

hay
que
diagnstico

1. Introduccin
La apendicitis aguda es la inflamacin del apndice
vermiforme; es un padecimiento grave, con importantes
complicaciones que pueden llevar a la muerte, en
particular cuando se retrasan el diagnstico y la
teraputica oportuna.
La apendicitis es causa frecuente de ciruga de urgencia.
Casi 6 % de la poblacin sufre este padecimiento en

algn momento de su vida. Aunque clsicamente se ha

considerado una enfermedad de personas de 10-30 aos,
afecta a todos los grupos de edad. Su diagnstico se
dificulta al mximo en personas de muy corta edad,
ancianos, embarazadas y en quienes sufren otros
padecimientos, como el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida o diabetes. Sin embargo, su identificacin
tambin se complica en otros pacientes, y ello ocurre
incluso al mdico ms capacitado.
Los primeros sntomas de este padecimiento pueden ser
semejantes a los que se presentan en las enfermedades
infecciosas, lo cual a menudo lleva al mdico general a
equivocar el diagnstico. Cuando as sucede suelen
prescribirse analgsicos y antibiticos que, lejos de
resolver el problema, slo enmascaran la enfermedad
durante dos o tres das; en ese lapso pueden desarrollarse
abscesos, perforacin o peritonitis generalizada,
complicaciones todas que suponen una gran morbilidad.
En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se
observa apndice no roto, y perforacin en el 20-30 %
restante. Del total, 1 % de los casos se relaciona con
manifestaciones tardas, demoras o errores en el
diagnstico y morbimortalidad creciente.
La mortalidad es baja en casos de apndice no roto (0.1
0.2 %) y ms alta con la apendicitis rota (3-5 %). Las
complicaciones inmediatas ms frecuentes son la
infeccin de heridas de tejidos blandos, absceso
intraabdominal, leo paraltico y hospitalizacin
prolongada. Entre las tardas se cuentan las obstrucciones
del intestino delgado por adherencias. La perforacin y
peritonitis son causa de infertilidad en mujeres.
Otras entidades patolgicas que afectan al apndice y que
son causas relativamente infrecuentes de diagnstico
errneo de apendicitis incluyen la enfermedad de Crohn
apendicular, diverticulitis apendicular, oxiuriasis, bario
espesado, cuerpos extraos, cnceres y complicaciones
mecnicas como intususcepcin y torsin. Las
enfermedades de rganos adyacentes a menudo
ocasionan que se realice un diagnstico errneo. Entre
los padecimientos que simulan apendicitis se cuentan la
linfadenitis
mesentrica,
enfermedad
plvica
inflamatoria, gastroenteritis aguda y enfermedad de
Crohn. No obstante, las nuevas pruebas diagnsticas de
que disponen los clnicos, ningn estudio sustituye la
precisin diagnstica del mdico experimentado.
El conocimiento cabal del desarrollo del apndice y la
rotacin embrionaria del colon (o rotacin incompleta)
son indispensables para comprender que el apndice
puede encontrarse en cualquier parte de la cavidad
peritoneal.
El hecho de que el surgimiento de apendicitis se asemeje
al desarrollo del tejido linfoide en el aparato digestivo ha
originado teoras de que el apendicitis obedece a
obstruccin luminal secundaria a hiperplasia linfoide.
Estos planteamientos cobran credibilidad porque la

apendicitis suele ocurrir despus de un sndrome del tipo

de la influenza, infecciones respiratorias inferiores,
mononucleosis, sarampin, enterocolitis bacteriana u
otras enfermedades inflamatorias que ocasionan
hiperplasia linfoide generalizada. Algunas causas ms de
obstruccin luminal que guardan relacin conocida con
apendicitis con los fecalitos, bario espesado, semillas,
oxiuros, estrecheces y carcinoma. Los fecalitos se han
identificado en 50 % de las apendicitis agudas sin
complicaciones, en 66 % de los apndices gangrenados y
en 90 % de las perforaciones.
2. Anatoma patolgica
La luz del apndice es casi virtual (slo alcanza una
dcima de centmetro cbico); por ello basta medio
mililitro de secreciones para distender el apndice al
mximo. Cuando ocurre esto aparecen infiltracin de
polimorfonucleares y edema de la mucosa, submucosa y
capa muscular; adems, los vasos sanguneos se
trombosan, surgen algunos puntos necrticos y en 8 a 10
horas se lesionan todas las capas. La necrosis es ms
profunda en zonas antimesentricas, donde por lo general
ocasiona perforacin. Se observa asimismo exudado
fibrinoso en la superficie serosa.
3. Patogenia
El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la
porcin distal del apndice que se distiende rpidamente
al aumentar la secrecin mucosa. Se eleva la presin
hasta 50 o 60 cmH2O y la distensin estimula las
terminaciones nerviosas, con aparicin de dolor sordo y
difuso; esto incrementa la peristalsis y aparece el clico
caracterstico.
El ensanchamiento de la luz apendicular sigue en
aumento por la multiplicacin bacteriana, que produce
gas, pus, o necrosis. Se excede la presin de las venas y
stas se colapsan e impiden el retorno de la sangre; en
tanto, la circulacin contina por las arterias y provoca
congestin hemtica, edema y estasis. La distensin
progresiva del apndice emite reflejos por va nerviosa y
ocasiona nusea, vmito y aumento del dolor. El proceso
inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al
peritoneo parietal, con lo cual el dolor se traslada a la
fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es invadida
por bacterias y stas se extienden a capas ms profundas;
todo ello desencadena necrosis y absorcin de sustancias
provenientes de tejidos muertos y de toxinas bacterianas,
lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Al continuar la distensin apendicular se ocluye la
circulacin de arteriolas, se agrava la necrosis, las
paredes no resisten y finalmente el apndice se perfora.
El organismo reacciona rodeando la zona con asas de
intestino y epipln, para limitar la diseminacin a un rea
restringida, pero esto origina absceso apendicular;
entonces se presenta el leo paraltico para focalizar el
proceso. Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso
no se localiza y con la rotura apendicular se diseminan
diversos lquidos en la cavidad abdominal, ocasionando
peritonitis generalizada.

4. Cuadro clnico
El sntoma ms comn es el dolor abdominal, que inicia
habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en
la cuarta parte de los casos se manifiesta desde el
principio en la fosa iliaca derecha. Despus, pasadas las
primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del
cuadrante inferior derecho del abdomen. Debe
considerarse que el sitio del dolor depende de la
orientacin del apndice; as, en el emplazamiento
retrocecal duele el flanco derecho y el dolor se irradia a
la espalda o se manifiesta como dolor testicular; en
cambio, en el apndice plvico el dolor es suprapbico.
Otro sntoma frecuente es la anorexia, que acompaa a la
apendicits en 50 a 90 % de las veces; tambin son
frecuentes nuseas, vmito, diarrea (10 % de los casos).
Casi todos los pacientes sufren al principio anorexia y
despus dolor abdominal y vmito.
Los hallazgos de la exploracin fsica son decisivos,
especialmente los datos abdominales. En el cuadrante
inferior derecho se presentan hiperestesia e
hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto
de McBurney, rigidez muscular y dolor a la
descompresin. Otros datos menos frecuentes son la
positividad a las maniobras del psoas (dolor del
cuadrante inferior derecho a la extensin del muslo en
decbito lateral izquierdo) y de Rovsing (la palpacin del
cuadrante inferior izquierdo suele producir dolor en el
cuadrante inferior derecho) . En el apndice ubicado en la
pelvis los signos abdominales son escasos; es ms
probable detectar una masa palpable al tacto rectal o
vaginal. Para reducir la posibilidad de error se requiere
conocer si el paciente recibi analgsicos o antibiticos,
ya que stos enmascaran por lo general el cuadro.
La apendicitis en el paciente peditrico es ms grave por
la alta incidencia de perforacin y por la peritonitis que
se desarrolla al demorar el diagnstico; adems, la
enfermedad progresa con mayor rapidez. Por ese motivo
el dolor abdominal en nios exige diagnsticos mejores y
ms oportunos.
La apendicitis del anciano tambin es grave. Al comparar
los fallecimientos de todas las edades se advierte que la
mitad de ellos ocurre en ancianos, quiz debido a que
estos pacientes manifiestan pocos sntomas y a que el
dolor es menos intenso y los leucocitos casi no se
incrementan; adems, las enfermedades intercurrentes
deterioran al paciente.
La apendicitis es comn durante el embarazo (uno de
cada 2 200). Se relaciona con dolor en posicin ms
ceflica que la normal, sin dejar de ser compatible con la
migracin del ciego, a partir del cuadrante inferior
derecho a la posicin subcostal, conforme evoluciona el
embarazo. La apendicitis perforada durante la gestacin
se acompaa de mayor riesgo para la madre y feto a
causa de complicaciones spticas.
5. Diagnstico
El dato ms constante es la leucocitosis (entre 10 000 y
16 000 por mm3), acompaada de un predominio

porcentual de los neutrfilos y presencia de formas en

banda; sta es una reaccin inespecfica del proceso
infeccioso y no es exclusiva de la apendicitis (tambin
aparece en otros padecimientos abdominales). Cifras
mayores a 18 000 se observan en el absceso apendicular,
la peritonitis generalizada o en el absceso heptico.
El examen general de orina es normal excepto en el
apndice retrocecal, que involucra al urter o a la vejiga;
esto puede hacer pensar al clnico en una infeccin de
vas urinarias.
Las placas simples de abdomen en posicin de pie y en
decbito, muestran una o dos asas distendidas por gas,
ubicadas en el cuadrante inferior derecho del abdomen;
puede apreciarse el fecalito y tambin el borramiento de
la sombra del msculo psoas derecho, la ausencia de gas
en colon y una zona de opacidad en el cuadrante inferior
derecho.
6. Diagnstico diferencial
Deben distinguirse todos los padecimientos que
ocasionan abdomen agudo. Sin embargo, el diagnstico
es difcil (la exactitud aceptada es del 85 %). Un buen
grupo quirrgico puede equivocar el diagnstico hasta en
15 %, es decir, interviene 15 apndices sanos de cada
100, con lo cual asegura no dejar sin atencin ninguna
apendicitis aguda. La razn es obvia: operar un apndice
sano no produce mayor dao; en cambio, una apendicitis
sin atencin quirrgica condena al paciente a la muerte.
Las enfermedades que suelen confundirse con apendicitis
son colitis, adenitis mesentrica, padecimientos
ginecolgicos (quiste torcido de ovario, pioslpinx,
rotura de folculo ovrico y salpingitis), infeccin de vas
urinarias y diverticulitis de Meckel. Para establecer el
diagnstico correcto deben articularse el interrogatorio de
antecedentes, los signos del padecimiento actual y la
exacta exploracin fsica del abdomen, adems de los
datos de laboratorio y gabinete. No debe olvidarse que
ante la duda razonable es preferible operar.
En caso de no intervenir quirrgicamente se mantiene al
paciente hospitalizado, en ayunas, con soluciones
parenterales, sin administrar analgsicos ni antibiticos, y
se valoran sus condiciones cada dos horas por el mismo
grupo de facultativos. Nunca debe aplazarse la decisin
para el da siguiente.
7. Tratamiento
Una vez formulado el diagnstico se practica
apendicectoma a la brevedad posible. El periodo de
preparacin debe ser menor de cuatro horas y requiere
ayuno, suministro de soluciones electrolticas por va
parenteral y correccin de la deshidratacin y del
desequilibrio electroltico; en caso de leo paraltico o
distensin abdominal por gases se coloca una sonda
nasogstrica.
Se aplica una dosis de antibitico profilctico que cubra
anaerobios y gramnegativos, 30 a 90 minutos antes de
incidir la piel (metronidazol ms un aminoglucsido);

esto sirve para disminuir el nmero de infecciones de la

pared abdominal en el posoperatorio. Despus de la
operacin puede prescribirse un antibitico teraputico
en los apndices perforados, con absceso o en la
peritonitis, aunque no son necesarios en apndices no
complicados.
La ciruga laparoscpica es til tanto para la exploracin
diagnstica como para el tratamiento; sigue los mismos
principios de la tcnica quirrgica tradicional y su
empleo es cada vez ms frecuente.
8. Discusin9
La edad y la distribucin por gnero es congruente con
las publicaciones internacionales, la sensibilidad
diagnstica en relacin al nmero de apndices sanos
vara en diversas publicaciones entre 10 % y 40 %, las
cifras ms aceptadas son entre 10 y 15 %, estos por
cientos elevados, son tolerados para evitar apndices
enfermos sin operar.
Entre las causas del retraso en llegar al hospital, el 53 %
fue por causa directa de un facultativo que no lleg al
diagnstico y desorient al enfermo. En el grupo del 40
% que s fueron diagnosticados en forma correcta por un
mdico en atencin prehospitalaria, el 100 % se
caracteriz por consumir medicamentos antes o despus
de la consulta, en un anlisis fro este hecho luce
incorrecto, ya que el facultativo debi advertir al enfermo
lo indispensable de acudir pronto a un nosocomio para
ser visto por otros profesionales sin distorsionar el cuadro
clnico, es evidente que estos frmacos pueden
enmascarar la evolucin, reducir temporalmente los
sntomas, modificar la cuenta leucocitaria y motivar al
paciente a retardar la atencin hospitalaria. Por otra parte
el enfermo encuentra fcil tomar analgsicos para aliviar
el dolor abdominal, sin tener conocimiento de la
gravedad de este acto.
El error en el diagnstico y la automedicacin fueron
factores para el retraso en el tratamiento y la presentacin
de apendicitis avanzada.
9. Bibliografa
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DIRECTORIO
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez
Coordinador de Salud
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Director de Servicios de Salud
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Informacin en Salud
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