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Les rgles de lICRU

E.F. Lartigau
Avec laimable participation de :
C Dejean, JL Dumas, V Grgoire, Th Lacornerie & Th Sarrazin

Pourquoi lICRU ?
(International commission on radiation units and measurements)

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Ncessit dun langage commun


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>

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dans le dpartement de radiothrapie

dans lhpital entre professionnels de sant


entre tablissements, sur le plan national, sur le plan international

Utilit dhomogniser la prescription et le rapport


>

>

Le volume de prescription est-il le mme pour tout les prescripteurs?


La dose prescrite est-elle dlivre de faon homogne et identique dune quipe lautre?
Que veut dire homogne?
Comment la dcrire ?

PRESCRIBING, RECORDING & REPORTING


PRESCRIRE, ENREGISTRER & DECRIRE

Les protocoles ICRU : recommandations


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La prescription
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Du traitement
>

>

>

Volume cible et dose

Doses limites aux organes risque

La ralisation : enregistrement quotidien des donnes dans le dossier


technique (RV)
>

>

>

Doit tre clair et complet, amliore la prcision dans un environnement complexe


Cas dinterruption du traitement, reprise, nouvelle prise en charge du patient

Le compte-rendu de fin de traitement


>

>

Doit tre comprhensible aprs un long dlai


Doit tre interprtable par une quipe diffrente

1)

La dlination/contourage
Dfinir les cibles

y'

tape importante de la radiothrapie moderne

y'

y'

y'

challenge technique et intellectuel

y '

chronophage

Ncessit dune spcification prcise de la localisation tumorale

dune bonne connaissance des processus dinfiltration et de

dissmination

Support :

imagerie 3D, multimodalits et imagerie fonctionnelle (spectroscopie RMN, TEP),

logiciel de contourage automatique


y'

y '

Caractrisation des tissus normaux en IRM


Imagerie 4D
y'

poumon, abdomen, etc...

y'

frquence / rythme des modifications

y'

marges vs technique utilise

Target volumes in Radiation Oncology:


ICRU 50 and 62:
Gross Tumor Volume: GTV
Clinical Target Volume: CTV
Internal Target Volume: ITV

Planning Target Volume:


PTV
Organ at Risk: OAR
Planning Organ at Risk
Volume: PRV

ICRU report 62, 1999

Les Volumes

y'

y'

y'

y'

y'

y'

y'

y'

Gross tumor volume (GTV) macroscopique


Clinical target volume (CTV) anatomo clinique
Planning target volume (PTV) planification
Organ at risk (OAR)
Planning organ at risk (PRV)
Internal target volume (ITV)
Treated volume (TV)
Remaining volume at risk (RVR)

GTV
Tumeur primitive + extensions locales (ou distales)
Inexistant aprs opration

Utilit :

dfinition du stade davancement, prdiction du contrle local,


valuation en cours de traitement

GTV :

stade tumoral (TNM), imagerie: utilise


(CT, IRM, TEP),modifications en cours de traitement

CTV

V'

V'

V'

Volume de tissu contenant le GTV et/ou la maladie infra clinique


Probabilit > 5 ou 10%, jugement clinique
Maladie infra clinique : inclus
la diffusion microscopique tumorale la priphrie du GTV
la possible diffusion vers dautres organes.
valuation mdicale : connaissance lhistoire naturelle de la maladie, de lanatomie
environnante +++, de lexprience clinique

Un CTV peut exister sans GTV (post opration)

Marges et incertitudes

y'

y'

Rapports ICRU 50, 62, 71, 78 de 1993 2007


Prise compte dincertitudes
y'

y'

y '

y'

extension microscopique de la tumeur


mouvements dorganes (modification de forme, rythmes biologiques)
positionnement

Concerne volumes cible (CTV, PTV) et organes risque

PTV
1

Concept gomtrique, support pour la prescription de dose et lvaluation des plans de traitement

Inclus CTV + marge interne (ITV) + marge de positionnement / repositionnement

Ncessite la connaissance des incertitudes lies la localisation tumorale et lquipement

Le compromis sur la marge par rapport la proximit dun OAR est maintenant dconseill par lICRU

(ex : prostate)

Marges et incertitudes
V'

Marge du volume cible de planification (PTV): ne


V'

V'

V'

V'

V'

V '

V'

se dessine pas !!!!!!!!

Incertitude de positionnement
Incertitudes mcaniques de lquipement (bras, collimateur, etc...)
Incertitudes dosimtriques
Utilisation de techniques dasservissement respiratoire
Erreurs de transfert depuis ltape de simulation
Erreurs humaines
cart entre scanner de simulation et patient en traitement (ex : systme digestif :
sophage, rectum, vessie)

ITV
1

1'

1'

= CTV + marges prenant en compte les incertitudes de taille, de forme


et surtout de position du CTV (mouvements).
Set-up margin : incertitudes de mise en place sous lappareil de traitement
Aide la dfinition du PTV

OAR
y'

y '

Tous les organes et / ou tissus sains

Structure en srie :
y'

y'

moelle pinire, nerfs optique, chiasma optique, tronc crbral, hypophyse


chaine dunits fonctionnelles devant toutes tre prserves pour garantir la

fonctionnalit du tissu sain

y '

Structure en parallle :
y'

'

poumons, reins, parotides

ensemble dunits fonctionnelles indpendantes les unes des autres; la destruction

dune faible partie des alvoles pulmonaires affectera peu la fonction respiratoire

y'

Structure mixte srie / parallle : foie, sophage

OAR
Implication type de structure / dlination:

y'

y'

Structure tubulaire (rtine, rectum) : seul le contour de la paroi est trac

Structure en srie : la limite de dose est la dose maximale lorgane. Le

contour trac est celui correspondant la zone irradie

y'

Structure en parallle : les limites de dose sont des critres dose /volume. Le

trac implique la totalit de lorgane

Normal tissues in Radiation Oncology


Organ At Risk (OAR)
PTV

Rectum
Rectal wall

Calcul des marges


Dviation standard des incertitudes systmatiques
: dviation standard des incertitudes alatoires

Le volume trait
y'

Volume de tissu compris lintrieur dune isodose enveloppe spcifique,

correspondant la dose spcifie comme curative par leradiothrapeute

ICRU 2007 : isodose 98%

EVALUATION
Lvaluation des plans commence par un approche gomtrique avec des dfinitions prcises
des volumes dintrt; intrt dune imagerie performante et dune valuation clinique des
variations inter et intra sance
~

Lvaluation des plans de traitement est fonde sur 3 niveaux de complexit technique, du
point de prescription lanalyse de la rpartition de dose 3D et 4D
~

Le 3 niveau doit tre compos de plusieurs indicateurs complmentaires, caractrisant


lhomognit dune irradiation, la rpartition et le niveau de dose
~

Lvaluation peut tre complte par une analyse radiobiologique sur deux niveaux :
celui du protocole (dose prescrite en un point) et celui de la synthse de la distribution de dose
en un indicateur clinique du rsultat potentiel de lirradiation (TCP/NTCP)

Absorbed dose in Radiation Oncology:


Dose recording in 3D-CRT and IMRT
Level of reporting

Level 1:

not adequate for 3D-CRT IMRT,

Level 2:

standard level for dose reporting,

Level 3:
homogeneity, conformity and biological metrics
(TCP, NTCP, EUD, ) and confidence intervals.

Prescription et reprsentation de la dose

Niveau 1 : point de rfrence ICRU (ICRU 50)


y'

Conditions de dtermination
y'

y'

y'

y'

y '

La dose absorbe en ce point doit tre cliniquement significative


Le point doit tre dfini sans ambigut
La dose en ce point doit pouvoir tre dfini prcismnt
Le point doit tre dans une distribution de dose homogne

Localisation
y '

y'

Au centre du PTV
Si possible lintersection des axes des faisceaux

Prescription et reprsentation de la dose

Niveau 1 : point de rfrence ICRU (ICRU 50)


Apport des TPS 3D et RCMI

y'

y'

Distributions de dose inhomognes : point ICRU de prescription peu reprsentatif

Calculs par mthode de Monte Carlo : caractre statistique du point de prescription, moins

reprsentatif
y'

Gradients de dose importants : 10%/mm : augmente leffet dune imprcision de traitement sur le

point de dose

y'

Nouvelles mthodes de reprsentation adaptes la 3D, niveau 2

Prescription et reprsentation de la dose

Niveau 2 : informations dose volume

HDV : histogramme dose volume

1'

y'

Utilisation en RTC 3D, RCMI, lectrons, particules lourdes


HDV : reprsentation dose volume pour un volume dintrt obtenu par contourage sur le TPS
Prsence de sur ou de sous dosages (sans la localisation), htrognits dans la distribution

de dose

Prescription et reprsentation de la dose

Niveau 2 : informations dose volume

HDV cumulatif
Y,

Histogramme des lments de volume recevant au moins une dose absorbe dfinie

Exprims soit en fonction du volume absolu, soit en fonction du volume relatif au volume
total de la structure dintrt
Y,

o V est le volume de la structure, et Dmax le maximum de dose reu dans le volume dintrt

Prescription et reprsentation de la dose

Niveau 2 : informations dose volume

HDV diffrentiel
y'

Dfini par dV(D)/dD : incrment de volume par dose absorbe la dose absorbe D
Exemple de DVH diffrentiel et son DVH cumulatif. Dose mdiane = dose reue par 50%

du volume

Prescription et reprsentation de la dose

Niveau 2 : informations dose volume


Modes de prescription courant
y'

y "

Dose mdiane D50%: reprsentatif pour une distribution de dose homogne

Dose moyenne
D98%

et

D95%

Prescription et reprsentation de la dose

Niveau 2 : informations dose volume

Organes risque (OAR) structure en parallle

Caractriss par distribution de dose htrogne


Dose absorbe moyenne (statistiquement et cliniquement significative pour le

poumon).
1

Dose-volume VD. Ex: pneumopathie corrle V20Gy dans le cas du


poumon; spcification : V20Gy < 30% du volume total

Prescription et reprsentation de la dose

Niveau 2 : informations dose volume


1'

1'

Organes risque (OAR) structure en srie : D2%, parfois D1% ou D0%


suivant les gradients proximit
Organes intermdiaires : Dose absorbe moyenne, D2%, VD

Important : lorgane ou le volume dont la dose reue est value doit tre trac entirement

Prescription et reprsentation de la dose

La dose par sance prescrite doit tre spcifie


Tout les faisceaux devraient tre traits le mme jour +++

Absorbed dose in Radiation Oncology:


Examples of metrics for level 3 reporting of PTV

Homogeneity:
- Standard deviation in dose to the PTV.

Conformity:
- Conformity Index: CI = TV/PTV,
- Dice Similarity Coefficient (DSC):
DSC = TV PTV / TV PTV .

Les index de conformation

Objectif : quantification du taux de couverture du volume cible par lisodose de


prescription
~

Origine : application en strotaxie (haute prcision : faibles volumes, faisceaux < 1 cm


de diamtre, pnombre dgrade)
~

RTOG : Radiation Therapy Oncology Group, index de couverture

>

>

>

Index de couverture RTOG = Imin / IR , isodose minimale entourant la tumeur et isodose de rfrence
Index dhomognit RTOG = Imax/IR, isodose maximale dans la tumeur et isodose de rfrence
Index de conformation RTOG = VIR/VT, volume de lisodose de rfrence et volume tumoral

Niveau 3 : valuation de la conformation du volume cible et des OAR

Index RTOG de
conformation

Plan du rapport
Introduction
3D vers RCMI, prsentation gnrale, problmes communs

Planification optimise des traitements pour RCMI


Prsentation des diffrents algorithmes doptimisation

Considrations particulires concernant la dose absorbe, la


prescription de dose volumique et le compte rendu de fin de
traitement en RCMI
Point ICRU, prescription, compte-rendu, niveaux de cr

Dfinition des volumes


GTV, CTV, ITV, PTV, PTV, OAR, PRV, TV, RVR

Buts de la planification, prescription et donnes techniques


Buts, situations particulires, plan de traitement

Annexes et Rfrences
Aspects physiques, exemples cliniques
35

Considrations particulires
(dose absorbe, prescription, cr)

Point ICRU
La dose absorbe est spcifie aux volumes
anatomiques, elle doit tre rapporte de mme.
RCMI : lintrieur du PTV, il est possible davoir moins
dhomognit (parfois variations significatives), un point
nest plus reprsentatif de la distribution de dose
Monte-Carlo : les fluctuations statistiques entranent une
incertitude sur les calculs ponctuels
Gradient 20%/cm, un dcalage minime affecterait la prcision
si on utilisait un point pour dcrire la dose

Pas dutilisation du point ICRU en RCMI


36

Considrations particulires
(dose absorbe, prescription, cr)

D100% dose absorbe minimale, D0% dose absorbe maximale


1 voxel ou peu de voxels, risque de perte de prcision, (rgion de fort
gradient, sensible la prcision du contourage)
Exemple : rayon dune sphre de volume 0.5l = 49.2mm; majoration du
volume de 1% implique un changement de moins de 0.2mm sur le rayon
(0.41%).

Near minimum absorbed dose : D98%


Near maximum absorbed dose : D2%

Indpendant de la capacit de calcul en un point


37

Dfinition des volumes


OAR
Plus dorganes quen 3D conformationnel car plus de
faisceaux, rpartition de dose diffrente
Ncessit pour loptimisation ET pour lvaluation
Parallle
Dlination de lorgane en totalit,

Srie
Dliner lorgane toujours selon les mmes limites anatomiques

Tubulaire
Dlination de la paroi,

Sassurer que le volume complet de lorgane en cc ou litre


est rapport et pas uniquement en relatif
Impact de la dose par fraction?
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Dfinition des volumes


PTV
Discussion recoupe PTV/OAR; PTV/PRV
ICRU Report 62 : possibilit de compromis
ICRU Report 83 : NON

Les possibilits accrues des TPS (notamment les


priorisations) diminuent la ncessit de jouer
sur les marges
Alors que va t on faire ?
Sous volumes : prescription tage
Evaluation sur volume PTV complet
Pas de compromis sur les marges mais des sous-divisions du PTV
associes diffrents niveaux de prescription
39
Evaluation sur le PTV complet

Considrations particulires
(dose absorbe, prescription, cr)
Niveau 3 : en dveloppement, poursuivre les investigations
Homognit

Moyenne et son cart-type associ

HI

Dnearmax Dnearmin
D50%

, D50% dose de prescription,

valeur optimale 0
EUD (equivalent uniform dose)
Conformit du volume trait

Indice de conformit : volume trait/volume du PTV

TV PTV
DICE
TV PTV

40

Clinical example
Dose prescription
30 x 2.3 Gy
HiArt unit (Tomotherapy
Inc., Madison, WI, USA)
collimator width of 2.5
cm, a pitch of 0.215 and
a modulation factor of 2

Clinical example
Dose prescription

Clinical example
Dose reporting

Contrle qualit : TPS


Le logiciel de planification des traitements
2 grandes familles dalgorithmes :
Type A : Mthodes globales bases sur la correction de
mesures
Type B : Dcoupage en lments finis (mthodes
diffrentielles, superposition), Monte-Carlo, dterministes

CONCLUSION
Ce rapport est indispensable
Pour apprhender la RCMI
Pour continuer formaliser la
prescription, lvaluation et le compterendu spcifique
Tout en tant la continuit des autres
rapports ICRU
Le niveau dvaluation 3 ouvre une
perspective intressante
De dveloppement dindices complexes
Une valuation plus grande chelle
de leur impact
APPLIQUEZ-LE !!