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CHIRURGIA PLASTICA
Patologie dinteresse nella chirurgia plastica sono:
-

tumori cutanei e dei tessuti molli;

traumi di viso e arti;

malformazioni;

radiodermiti, ulcere da decubito, ulcere degli arti;

ricostruzioni;

risoluzione delle visibilit delle cicatrici.

CICATRIZZAZIONE
Quali sono i metodi per cercare di ridurre al minimo gli eventi visibili di una cicatrizzazione? E come si fa a ridurre una cicatrice gi formata?
Innanzitutto bisogna lavare la ferita; questo serve ad evitare laccumulo dei detriti, che, nel
futuro, corrisponderanno a pigmentazioni fastidiose in sede della cicatrice. E poi, occorre suturare
iniziando dal sopracciglio. Questo vale ovviamente se la ferita frontale e passa dal sopracciglio; in
questi casi il primo punto da suturare proprio quello in corrispondenza dellarcata sopraccigliare, s da tenere orientati i tessuti in modo normale. Questi due accorgimenti spesso non vengono seguiti nei pronto soccorso.
Le ferite possono essere superficiali o profonde. Le ferite superficiali interessano
lepidermide e tuttal pi gli strati superficiali del derma. Le ferite profonde, invece, interessano
anche il derma e, quindi, per la loro guarigione risulta pi complessa.
Al trauma segue una subitanea vasocostrizione. Dopo un certo tempo, per effetto
dellistamina1, si realizza una vasodilatazione, e la zona interessata, per conseguenza, si rigonfia, in
quanto si realizza trasudazione. Dal vaso fuoriescono per anche elementi corpuscolati, che migrano nella sede della lesione; questi sono i granulociti e i monociti (questi ultimi hanno il ruolo di
spazzini), che servono a mediare la risposta biologica alla noxa in questione. Il trauma una ferita, quindi ha realizzato un taglio. Le cellule epiteliali migrano nel punto pi basso di tale taglio e
ricostruiscono lo strato perso con labrasione; questo strato inizialmente molto sottile, fragile, poich formato da ununica fila di cellule. Le cellule epiteliali migrate, dal canto loro, lasciano un
vuoto nel punto dorigine: tale vuoto colmato da cellule neoformate, per mitosi delle cellule rimaste in situ.
Oltre a tutto questo, nelle ferite profonde si realizza anche una fibroplasia, cio una ricostituzione dei tessuti connettivali. La fibroplasia avviene contemporaneamente alla riepitelizzazione, e
punto di partenza la formazione del coagulo ematico che segue la ferita. Lungo il reticolo di fibrina da cui costituito il coagulo migrano i fibroblasti, che riescono a ricostruire2 la citoarchitettonica
del tessuto.
Al termine di questi processi si realizzano la contrazione dei margini e la maturazione della
cicatrice. Il riavvicinamento (contrazione) dei margini avviene non immediatamente, ma solo dopo
un certo periodo in cui, invece, i margini della ferita tendono ad allontanarsi; il tempo necessario al1
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Ma della gestione del rilascio di questa istamina si sa poco o niente

Anche per questo evento non si hanno dati dettagliati

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la completa contrazione dei margini pu durare fino a 20-24 giorni. Per quanto invece riguarda la
maturazione della cicatrice, questa diversa a seconda della sede. Ad esempio, i punti sul viso vanno tolti al 5-6 giorno, mentre quelli sugli arti inferiori vanno tolti introno al 15-20 giorno. Sul
viso infatti si realizza una trazione differente rispetto agli arti. La maturazione della cicatrice
completa quando viene ripristinata la forza tensile, cio dopo mesi! Il processo va a buon fine quando le fibre collagene risultano orientate come da norma e divengono insolubili. Lintervento chirurgico sulla cicatrice possibile solo quando la cicatrice ha i caratteri di una cicatrice maturata.
E chiaro che le diverse fasi in cui suddivisibile la cicatrizzazione pu essere variamente
influenzata da diversi fattori. Unalterazione del fenomeno della cicatrizzazione rappresentato dalla retrazione cicatriziale. La retrazione diversa dalla contrazione. La contrazione un fatto fisiologico, la retrazione no. La retrazione si realizza poich nel tessuto di granulazione che si forma in
occasione della riparazione cicatriziale si pongono dei fibroblasti particolari, contenenti microfibrille. Queste cellule hanno un aspetto simil-miofibroblastico; stimoli di tipo infettivo possono esagerare lattivit di tali cellule, dando luogo ad una retrazione.
Tempi per la guarigione delle ferite
Fase infiammatoria

5 giorni

Fase di proliferazione

Dal 2 al 3 giorno

Fase riparativa

Dal 7 al 21 giorno

Fase di maturazione

Da 8 a 12 mesi

Influiscono negativamente sulla cicatrizzazione malattie del ricambio (ad es., diabete), disordini metabolici (es., avitaminosi), alterazioni ormonali (es., ipotiroidismo), malattie cardiovascolari, disordini coagulativi. Inoltre fattori locali che hanno importanza nel processo di cicatrizzazione sono da ricercare nelle caratteristiche della ferita (tipo, sede e dimensioni), nellapporto
sanguigno, nelle eventuali sovrainfezioni, nella mobilizzazione dellarea traumatizzata; e poi, ancora, linflusso di raggi UV, della temperatura e della pelle sebacea certamente nemico della buona cicatrizzazione.
Le cicatrici vanno sempre idratate.
Le cicatrici patologiche possono essere:
-

cicatrici esagerate ipertrofiche, cheloidee

cicatrici rimaneggiate atrofiche, retraenti

Le cicatrici ipertrofiche, cos come i cheloidi, sono pi frequenti nei soggetti magri, possono
essere favorite dalla presenza di corpi estranei o batteri in sede di formazione, riconoscono un certo
substrato genetico (HLA); la loro causa non ben nota, forse c un aumento di Ig G o dellattivit
degli ormoni tiroidei T3 e T4; forse lipossia condiziona la contrazione dei miofibroblasti.
Nonostante quanto sopra faccia somigliare le cicatrici ipertrofiche ai cheloidi, in realt le
due manifestazioni sono differenti. Infatti le cicatrici ipertrofiche si presentano come un aumento
del volume cicatriziale contenuto a differenza che nei cheloidi entro i margini della ferita. Inoltre hanno regressione spontanea, e hanno una organizzazione istologica ordinata, contrariamente a
quanto invece avviene con i cheloidi. I cheloidi, anzi, recidivano dopo escissione! Le cicatrici ipertrofiche, ancora, hanno aspetto cordoniforme e durano pi a lungo delle cicatrici normali.
Le cicatrici ipertrofiche possono essere trattate localmente con infiltrazioni di cortisonici, o
con crioterapia (N2 liquido), o con radioterapia, o con elastocompressione. Il metodo pi utilizzato a

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Bari lapplicazione di fogli di elastmeri di silicone; lapplicazione di tali prodotti va bene, ma
non si sa il meccanismo dazione.
I cheloidi potrebbero derivare da una perdita del controllo sullattivit dei miofibroblasti, o
da difetto genetico dei meccanismi di membrana che bloccano normalmente la crescita quando c
contatto tra due cellule3. Il trattamento dei cheloidi potrebbe essere anche farmacologico. C infatti
una sostanza che pu controllare il turnover del collagene, ma si hanno effetti collaterali abbastanza
gravi. Dunque il cheloide non pu che essere trattato chirurgicamente.
Le cicatrici atrofiche sono biancastre, depresse, fragili. Anche in queste cicatrici, potrebbero
essere utilizzate alcune sostanza farmacologiche, solo che il loro risultato incostante.

FERITE
Nel caso di una ferita occorre innanzitutto detergere accuratamente la ferita. Quindi, bisogna
eseguire una minuziosa toilette chirurgica dei margini e del fondo della lesione; poi, praticare
lemostasi. I tessuti vanno maneggiati con estrema delicatezza, affrontando con precisione i margini
della ferita curando di evitare ogni tensione. Si usino materiali di sutura inerti; i margini della ferita
devono essere lievemente estroflessi, quando vengono suturati. Per praticare lemostasi, bisogna
pinzettare il vaso profondo della ferita e applicare il diatermocoagulatore sulla pinza. Ma esistono
anche altre maniere per farlo.
Ovvio che, alla fine, risulta una cicatrice. Bisogna fare in modo che le cicatrici cadano lungo
le pieghe di espressione o le linee interregionali; e ci per diminuire la tensione esercitata sulla cicatrice. Ricordare che le linee di espressione sono perpendicolari ai fasci muscolari (utile particolare
per la riparazione di ferite sul volto). Quando si mette un punto semplice, questo deve essere simmetrico dai due lati. Lago deve entrare perpendicolarmente al piano cutaneo, dai due lati.
Lo scollamento della ferita diverso nelle diverse parti del corpo. A es., sul volto la vascolarizzazione elevata, per cui lo scollamento pu avvenire a livello di derma. Invece altrove, ad es.,
nelle gambe, la vascolarizzazione inferiore, per cui lo scollamento deve essere pi profondo, per
non rischiare problemi di mancata rivascolarizzazione. Nelle gambe, infatti, non vi sono vasi molto
superficiali, quindi lo scollamento non pu essere limitato al derma.
I materiali di sutura possono essere riassorbibili o non riassorbibili. I primi andranno utilizzati per le suture nei piani profondi, gli altri, invece, nelle suture sui piani superficiali. Le suture sui
piani superficiali devono essere meno tenaci di quelle sui piani profondi, che invece rappresentano
le vere suture. I materiali riassorbibili possono essere naturali o sintetici; quelli naturali hanno
tempi di riassorbimento e di tensione bassi, mentre quelli sintetici hanno tempi di riassorbimento e
di tensione elevati. Il tempo di tensione, che in realt il parametro pi importante, il tempo che
passa finch il punto tiene; il tempo di riassorbimento, invece, il tempo in cui il punto scompare
dalla sua sede.

TECNICHE DI RIPARAZIONE
Le riparazioni possono avvalersi di innesti cutanei, oppure di lembi cutanei. La differenza tra
innesti e lembi che i primi risultano formati da epidermide e derma, mentre i secondi risultano
composti anche da sottocutaneo; il lembo cutaneo, pertanto, provvisto di circolazione autonoma.

Cio della inibizione da contatto

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Quando bisogna inserire un innesto, questo viene staccato da una sede di prelievo ed inserito
in unaltra sede. Nellarea di prelievo permangono elementi germinativi che garantiscono una riepitelizzazione.
Gli innesti vengono prelevati con un dermotomo, pi frequentemente da braccio/avambraccio o coscia. Esistono vari tipi di dermotomo: esempi, quello di Blair (solo lama),
quello di Humby (lama + rullo).
Gli innesti possono avere vario spessore, e in base ad esso si distinguono:
1) innesti sottili epidermide + piccola parte del derma;
2) innesti medi epidermide + gran parte del derma;
3) innesti totali epidermide + tutto il derma;
4) innesti parziali spessi come i totali, ma c una differenza.
A seconda della provenienza, si parla di auto- ed omo- innesti. Gli autoinnesti sono prelevati
dalla stessa persona, gli omoinnesti sono invece prelevati da altri soggetti. Per questi ultimi c il
problema della compatibilit, per cui essi vengono utilizzati come copertura temporanea in mancanza daltro (ad es., nelle ustioni estese). In alcune condizioni, per4, gli omoinnesti possono rappresentare la soluzione ideale; si tratta per di una rara evenienza: 1 caso su 8 milioni di persone!). Una
pi fine divisione degli omoinnesti li divider pertanto in isoinnesti (innesti compatibili, mosche
bianche) e alloinnesti (innesti diversi, normali).
Un terzo gruppo di innesti prende il nome di xeroinnesti. Si tratta di innesti provenienti da
esemplari di specie diverse (molto usato il maiale); ovvio che anche in questo caso si tratta di un
qualcosa di temporaneo. Comunque, vanno bene per diminuire le infezioni e le perdite di liquidi.
Queste ultime sono da non sottovalutare nei soggetti ustionati, poich possono portare a shock.
Linnesto, una volta posizionato, riceve la sua vascolarizzazione entro pochi giorni. In pochi
giorni, cio, si assiste ad una neoangiogenesi in sede di innesto. Prima di essa, ad ogni modo, la nutrizione dellinnesto assicurata per diffusione plasmatica dai piani sottostanti. Da evitare
linterposizione di un ematoma troppo spesso e la mobilizzazione, che nemica dei vasi neoformati,
ancora fragilissimi.

USTIONI
Lustione una lesione cutanea (ed eventualmente anche delle strutture sottostanti) dovuta
ad agenti fisici (es., alte temperature), elettrici, chimici (acidi, alcali), radianti. Si possono classificare in superficiali, intermedie e profonde. Le intermedie, a loro volta, possono essere superficiali (interessano cio il derma superficiale) o profonde (interessano cio il derma a quasi tutto spessore).
Nelle ustioni superficiali, il danno limitato allo strato epidermico; c eritema e ipertermia.
Nelle ustioni intermedie si realizza una flittne, cio un leggero rigonfiamento dovuto a raccolta di
siero. Nelle ustioni profonde la necrosi si estende alle strutture subdermiche, realizzandosi cos
unescara. Questa potr essere secca o umida.
Gli agenti fisici hanno un rapporto causale con le ustioni. Una temperatura che va da 50 C a
70 C pu dar luogo ad alterazioni funzionali, mentre la necrosi si realizza di solito per temperature
superiori a 70 C. Tuttavia anche importante il tempo di applicazione, e non quindi detto che sia
sempre in quel modo. Anche la qualit dellagente termico ha il suo ruolo: se questo solido, lascer una lesione a stampo, se liquido realizzer delle colate, se gassoso, infine, dar luogo a
lesioni da inalazione.
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Cio quando venga ad essere innestato un pezzo immunologicamente compatibile

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Gli agenti chimici acidi danno luogo a coagulazione proteica, mentre le sostanze alcaline
danno luogo a colliquazione proteica.
Per quanto attiene le ustioni elettriche5, per scariche da 100 a 220 V si realizza una elettrocuzione, per scariche superiori a 300 V si realizza una folgorazione. Il calore prodotto dipende dalla
d.d.p. applicata, e dalle resistenze tissutali: i tessuti normalmente disidratati diverranno pi caldi
perch non potranno dissipare il calore.
Per indicare grossolanamente la superficie corporea ustionata si utilizza la regola del 9. In
pratica la superficie corporea divisa in scomparti, ognuno dei quali rappresenta un 9 (o multiplo di
9) percentuale. Il disegno chiarisce tutto. Per ustioni estese ad oltre il 20% della superficie corporea
il paziente da considerare grave, e va ospedalizzato. Per i bambini basta una superficie corporea
ancora minore; idem per gli anziani.
9%
9%
9%
18%

Oltre alla superficie corporea compromessa, altri parametri prognostici sono

la % di profonda, la sede dellustione, le malattie associate (ad es., infezioni sovrapposte) e il tempo trascorso dal trauma fino al ricovero.

Operazioni di pronto soccorso consistono nellallontanamento degli elementi

bruciati, con il raffreddamento delle aree lese; questultima operazione ha un senso
18%
solo entro 20 minuti dalla ustione. Rianimazione cardio-respiratoria, se necessaria,
cos come il cateterismo vascolare e la terapia anti-shock. La profilassi antitetanica
18%
non si nega a nessuno, cos come la medicazione e il monitoraggio ematochimico.
Le medicazioni sono diverse; per le ustioni superficiali ed intermedie si utilizzeranno medicazioni sterili semplici, mentre per le ustioni intermedio-profonde e profonde si utilizzeranno presidi farmacologici quali sulfadiazina argentica e collagenasi.
1%

Il trattamento topico delle ustioni pu essere condotto con:

a) detersione allontana detriti necrotici; pu agire meccanicamente (acqua, sapone) o
chimicamente (collagenasi), e quindi con mezzi tensioattivi o con enzimi litici;
b) antisepsi riduce la contaminazione batterica; si usano sulfadiazina argentica, clorexidina, polivinilpirrolidone. Questi agenti hanno una elevata capacit di penetrazione nel
tessuto necrotico, un ridotto assorbimento sistemico, un elevato potere battericida e fungicida;
c) medicazione garze sterili, etc.
La fase acuta di una ustione pu portare allo shock. Essa dura da 36 a 48 ore. Alla fase acuta
segue la fase subacuta, che pu portare a complicanze tossinfettive. Infine vi la fase cronica, che
ovviamente distrofica.
Lo shock collegato alle ustioni di tipo ipovolemico. La perdita di plasma si traduce in una
diminuzione della p.a., della p.v.c. e della diuresi, con un aumento (relativo) dellematocrito. Le fasi
dello shock, come sappiamo, sono vasocostrizione, espansione dello spazio vascolare, CID (da stasi), fibrinolisi. In maggior dettaglio, succede che nel microcircolo si realizzano degli shunt arterovenosi che saltano i capillari. Ci consente di acquisire sangue l dove serve di pi, e cio nei distretti pi profondi. Tuttavia lischemia6 intestinale che si realizza consente il passaggio di germi
verso la sottomucosa (il fenomeno della traslocazione batterica), importantissima fonte di infezione
nel paziente ustionato. Gli shunt arterovenosi vengono in un secondo momento riaperti, ma il microcircolo risulta bloccato sul versante venoso: si realizza cos trasudazione capillare e stasi, con rischio di CID.

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Cos nella diapositiva

Riferita agli strati pi superficiali

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La fase subacuta (o tossinfettiva) si realizza dopo la 3 giornata. Si verifica un riassorbimento degli edemi e delle tossine batteriche provenienti dalle infezioni nelle aree lese. I batteri Gramsono quelli pi invasivi. Possono dare setticemia Pseudomonas, Proteus, E.coli, Stafilococco aureo.
Fattori che influenzano linsorgenza e il decorso dellinfezione sono le condizioni del paziente, fattori legati al germe in causa, ambientali (es., ambiente ospedaliero!), la % di superficie di ustione
profonda, deficit immunologici, stato di nutrizione, cateterismo, qualit e quantit di batteri (quantit superiori a 105 per g7 sono ad alto rischio di infezioni gravi.
Lintervento terapeutico basato sulla chirurgia precoce e su trattamenti topici efficaci; la
terapia antibiotica deve essere mirata, con accurata gestione dei cateteri vascolari. Eventualmente si
proceder a nutrizione artificiale e alla somministrazione di composti immunostimolanti.
Importantissima la fluidoterapia. Come si reidrata il paziente in fase acuta? Beccati sta
tabella e imparala:
RINGER LATTATO (se c acidosi)

Qualit di fluidi

SOLUZIONE BILANCIATA
SOLUZIONI IPEROSMOLARI

Quantit di fluidi (prime 24 ore)

Il 50% nelle prime 8 ore

Laltro 50% nelle successiva

16 ore, a velocit dimezzata

(peso corporeo) x (superficie % ustionata) x 4

(formula di PARKLAND, valore in ml)

Monitorare le attivit fisiologiche del paziente in ogni caso

La funzione diuretica fisiologica pari a 1 ml/kg/ora

Ovviamente nelle ustioni possono essere utilizzati dei sostituti cutanei. Questi andranno usati per una copertura temporanea in caso di ustioni intermedie o nelle aree escarectomizzate. Le propriet ideali sono aderenza, elasticit, resistenza, porosit, maneggevolezza, basso costo. I vantaggi
sistemici che derivano dallapplicazione di un sostituto cutaneo sono una diminuzione delle perdite
elettrolitiche, proteiche ed ematiche, e una diminuzione della termodispersione. I vantaggi locali
consisteranno in una diminuzione della contaminazione batterica, in un aumento della vascolarizzazione e detersione, nellinduzione della riepitelizzazione e nella modulazione del tessuto di granulazione.
I sostituti cutanei possono essere sintetici, biologici o biosintetici (cio sintetici + collagene).
La cute allogenica offre una copertura ottimale, e difatti rappresenta il substrato dermico di quella
cute rappresenta poi il tessuto definitivo della ricostruzione mediante utilizzo di cheratinociti autologhi8. Il derma allogenico, essendo scarso in antigeni, offre una buona compatibilit per
lattecchimento in situ di cheratinociti autologhi, che ricostituiranno lepidermide.
Per le ustioni profonde si fa chirurgia precoce. Queste ustioni, difatti, non possono guarire
spontaneamente. Lintervento viene anche giustificato da altri fatti, e cio che quelle ustioni sono
grandi fonti di infezione e di tossine, o poich lintervento garantisce un precoce recupero funzionale, oltre ad assicurare un miglior risultato estetico. Si opera dopo la fase di shock.
Negli ustionati si utilizzano innesti sottili o, al massimo, intermedi.

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Aiuto! Cosa significa g?

Frase incomprensibile, perlomeno per le prime 15 letture

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LASER9
E lacronimo si Light Amplificated by Stimulated Emission Radiation, cio luminosit
amplificata da radiazioni emesse mediante stimolazione10. Come funziona il laser? Attraverso la
riflessione di una radiazione ottenuta mediante uno stimolo elettrico. Una stimolazione elettrica effettuata su un materiale particolare (ad es., il rubino) crea una radiazione di energia. E possibile
amplificare tale radiazione facendola emettere sotto forma di luce, e conferendogli una direzione ed
una lunghezza donda (di energia si tratta) particolare. Siccome la lunghezza donda unica, il colore della radiazione unico. Per questo le luci laser, quando visibili (quando cio la lunghezza di
questa onda denergia cade nello spettro del visibile), sono monocromatiche. Alcuni raggi laser non
sono visibili e, essendo dotati di elevata pericolosit, e non potendo essere utilizzati alla cieca,
vengono emessi assieme ad un raggio visibile, poco intenso, innocuo, ma che fa da pointer.

INNESTI CUTANEI
Una tipologia di innesti cutanei sono gli innesti a rete. Se il prelievo non basta a ricoprire
una determinata superficie, viene tagliuzzato da una macchinetta speciale, onde poter essere meglio disteso e adagiato, ad occupare una superficie maggiore. Cos trattato, linnesto assomiglia ad
una reticella bucherellata; tra le sue maglie avverr la riepitelizzazione. Questultimo processo, tuttavia, ha dei limiti, per cui, anche se teoricamente sarebbe possibile espandere una superficie 1
fino ad una estensione superficiale 10, in pratica linnesto non viene esteso oltre il triplo della sua
superficie, pena una larghezza delle maglie eccessiva. Insieme agli innesti a rete, vengono talvolta
inseriti anche innesti interi (cio normali), soprattutto nelle zone importanti, come il viso o le pieghe
flessorie, che avrebbero guarigione pi lenta e quindi maggiori possibilit di sviluppare retrazione
cicatriziale.
Un altro tipo di innesti cutanei sono gli innesti alla Davis. Possono essere applicati su piccole aree, essendo molto piccoli (ma spessi, poich ottenuti con un taglio tangenziale della cute, che
viene a comprendere anche parte del derma). Uno dei loro utilizzi nella copertura delle ulcere da
decubito. Vengono applicati, in sede, tanti pezzettini, tutti nella stesse sede. Larea di prelievo guarisce in due settimane.
Gli innesti di cute totale vengono prelevati col bisturi (e non con il dermotomo). La guarigione nellarea di prelievo non spontanea, per cui spesso larea di prelievo ellissoidale, s da
consentire una facile suturazione; oppure, si pu coprire larea di prelievo con un innesto sottile. Esistono delle zone di prelievo preferenziali: ad esempio, per il viso la zona retroauricolare, per la
mano la piega del polso. Si tratta di trovare della cute11 simile a quella della zona da riparare. Una
volta prelevata, la cuta va sgrassata, e per far questo si utilizzano le forbici.
Gli innesti possono essere suddivisi in base alla loro composizione, come stato visto in
precedenza; la differenza che c fra di essi consiste in caratteristiche quali il tempo di attecchimento (che ovviamente sempre minore per spessori pi elevati), il segno che rimane sullarea di prelievo, la capacit di dare luogo a retrazione (sempre minore per innesti pi spessi), la fragilit, la
pigmentazione (maggiore sugli innesti pi sottili) e, ovviamente, la resistenza (gli innesti pi spessi
sono i pi resistenti).

Attenzione: lezione tenuta da Musajo-Somma

Mi fido poco
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La cute non uguale in tutte le zone del corpo
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PLASTICA A Z
La plastica a zeta una metodica riparativa che fa uso non di innesti cutanei ma di lembi. La
Z viene costruita in corrispondenza di una cicatrice preesistente. La Z composta da una parte
centrale (o braccio comune) e due braccia, periferiche, pi piccole (o rami laterali), e va costruita
tenendo presente che il braccio comune deve cadere sulla cicatrice. Langolo di apertura della Z,
cio langolo che ciascun ramo laterale deve formare con il braccio comune, deve essere di 60,
poich si visto che con angoli pi piccoli il risultato meno positivo.
Per come viene eseguita, la plastica a Z non serve a riparare perdite di sostanza12, ma ad allungare e riorientare cicatrici retraenti da ferite chirurgiche, accidentali e da ustioni. La cicatrice
viene allungata e riorientata, cos da poter cadere, ad es., sulle linee di espressione, ed essere meglio
mimetizzata, oltre ad assicurare una tenuta maggiore.
In pratica viene condotto un taglio di due lembi cutanei contrapposti, che, appunto, costituiscono la zeta; la contrapposizione di tali lembi, a forma triangolare, avviene in
corrispondenza del braccio comune della "Z". Nella figura
c, appunto, quello che avviene. Ottenuti, pertanto, questi
due lembi, vengono incisi e sollevati, e quindi incrociati fra
di loro. Il risultato, illustrato, quello di allungare la cicatrice (ovviamente), e di cambiarne
lorientamento. Questo pu essere per fatto solo in una zona dove la cute molto elastica.
Abbiamo gi detto che la crescita in lunghezza proporzionale allampiezza dellangolo. Per
angoli di 60, infatti, la crescita in lunghezza pari al 75% circa. Un altro fattore condizionante la
lunghezza dei rami laterali: per ogni cm, la cicatrice13 si allunga di 1,75 cm. Ricordatevi che la cicatrice tutte le cicatrici, non solo quella della plastica a Z pu ulcerarsi e dare luogo a un carcinoma, oppure dare luogo a fenomeni di distrofia cicatriziale (le cicatrici distrofiche).
I lembi cutanei ottenuti devono avere delle precise caratteristiche; devono essere spessi, devono avere punte arrotondate (per far fronte a problemi di cicatrizzazione), e a loro carico si devono
evitare tensioni, ematomi e infezioni. La profondit del lembo deve arrivare almeno fino alla fascia
muscolare, ma per il viso il lembo pu essere pi sottile, dato che la vascolarizzazione superficiale. Talvolta la Z pu avere le punte arrotondate (cio pu essere costruita con i rami laterali ad
andamento curvilineo), per permettere una migliore circolazione (che, in effetti, al vertice pu non
essere ottimale).
In alcuni casi si possono utilizzare delle plastiche a Z multiple. Si tratta di pi Z messe
insieme per raggiungere allungamenti di una certa dimensione, se non possibile allungare molto i
bracci di una singola Z. E cos pu essere possibile, ad esempio, realizzare un allungamento di 6
cm sfruttando una lateralit di soli 2 cm. Pertanto, per cicatrici lineari lunghe e molto tese preferibile una ricostruzione con plastiche a Z multiple.

LEMBI
Il lembo, a differenza dellinnesto, vascolarizzato; quindi la logica del lembo , se vogliamo, la stessa logica dei trapianti.
I lembi vengono utilizzati infatti in determinate circostanze; quali sono le indicazioni? Una
di queste il caso in cui larea ricevente sia priva di una efficace vascolarizzazione. Infatti gli innesti non si possono mettere sui tendini, o sulle ossa, proprio perch non c vascolarizzazione; i lem12
13

Difatti viene eseguita in corrispondenza di una cicatrice pre-esistente

Il prof. Dioguardi ha utilizzato il termine briglia cicatriziale

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bi, invece, s. Inoltre i lembi sono indicati in caso di perdita di sostanza profonda, con strutture cartilaginee ed ossee scoperte, come nel caso di traumi della teca cranica; ancora, altre indicazioni sono nella funzione protettiva dellarea da riparare, o per semplice estetica (linnesto, col tempo, assume i caratteri di una pezza).
Generalmente i lembi sono composti da una parte libera e da un peduncolo, o base, che
resta in sede e consente la vascolarizzazione della parte libera. Ma non sempre cos.
CLASSIFICAZIONE DEI LEMBI
Vascolarizzazione

origine
Di rotazione

Random
Assiale
Di tipo microchirurgico

di vicinanza

Per trasposizione
Di avanzamento

a distanza

I lembi random sono dei lembi di forma variabile ricavati in aree la cui vascolarizzazione ignota. Per questa ragione non possibile utilizzarli a piacimento: se ad esempio il lembo richiesto deve essere di forma rettangolare, il rapporto base/altezza non deve essere superiore a 1/3,
poich in caso contrario possibile che la parte pi lontana dalla base del lembo risulti ipossica, e
quindi vada in necrosi.
I lembi di tipo assiale, invece, sfruttano la conoscenza anatomica di grosse arterie che decorrono in loro corrispondenza; in pratica la ampiezza del lembo ricavata sulla base della conoscenza
della vascolarizzazione. Per questo motivo le dimensioni dei lembi assiali possono essere pi libere rispetto a quelle dei lembi random, poich in questo caso si sa precisamente la situazione relativa alla vascolarizzazione.
I lembi microchirurgici sono zone circoscritte che sono recise anche per quanto riguarda la
base; si tratta di veri e propri trapianti, con suture. Questo tipo di lembi, pertanto, pu provenire anche da zone non contigue allarea da riparare.
I lembi di rotazione sono costituiti da un arco di semicerchio; tale arco di semicerchio costruito su uno dei lati del cosiddetto triangolo difetto, cio dellarea lesionata che si vuole ricoprire. Anche se larea non triangolare, il chirurgo la rende triangolare. Su uno dei cateti14 di tale
triangolo prende il via la costruzione che deve rispettare regole geometriche di un arco di semicerchio che viene successivamente fatto estendere e ruotare, s da chiudere larea lesionata. Quindi,
utilizzando parole altrui, il lembo di rotazione un lembo random che viene scolpito lateralmente
alla perdita di sostanza secondo linee curve; ci consente la sua rotazione attorno a un punto e il suo
spostamento sul difetto cutaneo da riparare, e tale movimento viene reso pi agevole con lincisione
di un area triangolare lateralmente al bordo esterno del lembo stesso. Non possibile, per motivi
contingenti, fare il lembo di rotazione in ogni sede del corpo.
I lembi di avanzamento sfruttano la elasticit cutanea, ovviamente fino a un certo punto. Il lembo di avanzamento costruito su un lato del margine dellarea scoperta; questa area viene coperta semplicemente stirandovi il lembo costruito. Come in figura.
Il lembo di avanzamento pu essere fatto solo dove la cute scorre agevolmente.
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Notare luso del termine fattizzo

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I lembi di trasposizione sono dei lembi, sovente rettangolari, che vengono costruiti su un lato del triangolo difetto; il triangolo viene coperto dal lembo, che su esso viene trasposto. Questa
trasposizione (=spostamento laterale) lascia scoperta unarea, che viene a sua volta ricoperta con un
innesto. La figura spiega tutto. Domanda:
visto che comunque c unarea scoperta
che viene coperta con linnesto, non si pu
mettere direttamente linnesto sul triangolo
difetto, e cos ci spicciamo? No, perch
pu darsi che il triangolo difetto possieda, ad es., dei tendini, e sui tendini linnesto non ci pu stare.
La plastica a Z un esempio particolare di lembo di trasposizione15.
Agli esami16 potrebbero chiedere degli esempi di lembi. E allora, si possono citare i lembi
delto-pettorale, inguinale, ipogastrico, temporo-frontale, orbitario. Sono tutti quanti lembi a circolazione assiale.
Nelle regioni flessorie assolutamente non vanno messi lembi.

LABIOPALATOSCHISI
E una delle malformazioni pi frequenti tra quelle dellestremo cefalico; si calcola che colpisca circa 1 su 750 nati vivi, senza distinzioni tra maschi e femmine, con una predilezione per i
bianchi rispetto ai negri. La etiologia precisa non nota, ma certamente diversi fattori concorrono
tutti insieme allottenimento di tale quadro. Si tratta di una condizione che prevede lereditariet,
ma anche malattie infettive insorte durante la gravidanza, let avanzata della madre, stati dismetabolici, stati tossici, farmaci.
La schisi una soluzione di continuit. Questa pu interessare tutto il tratto che va dal labbro allugola, e allora si parla di labiopalatoschisi. Per si pu avere anche una schisi che riguarda
solo il labbro (labioschisi), o il processo alveolare (gnatoschisi), o il palato duro (uranoschisi), o il
palato molle (stafiloschisi), o lugola (uguloschisi), oppure loro combinazioni (il nome varia di volta in volta, mettendo insieme i vari pezzi). La fenomenologia pu essere mono- o bi- laterale. La
labioschisi pu essere completa o meno, a seconda che siano coinvolte o meno le narici.
Nella labiopalatoschisi si realizza una ampia comunicazione tra cavit orale e cavit nasale,
con gravi problemi per il neonato, sebbene questi possa nutrirsi normalmente o bere il latte dalle
comuni tettarelle. Tuttavia, pur non morendo, questi bambini stanno male, perch hanno frequentemente la tosse e sono costretti ad assumere particolare posture per mangiare. Inoltre la comunicazione si allarga sempre pi col tempo, poich gli elementi muscolari monchi tendo a tirare in senso opposto simmetricamente. Per questo motivo lintervento tanto migliore quanto pi
precocemente venga condotto. Si pensi che nella forma bilaterale completa di labioschisi si realizza
la formazione di un moncone labiale centrale che avanza sempre pi, spinto dallindietro dal setto
nasale; il profilo di questi bambini diventa cos terrificante.
Il trattamento mirato al ripristino della forma e della funzione della zona lesionata. La chirurgia della labiopalatoschisi pu essere precoce o tardiva, a seconda della scuola di pensiero. In
Italia ci sono trecentomila scuole di pensiero, per cui ognuno fa come crede; quello su cui per tutti
sono daccordo che a questo trattamento venga associata, successivamente, una riabilitazione
multidisciplinare, che preveda, cio, lapporto dellortopedico, del logopedista, del foniatra, e cos
via. La chirurgia precoce giustificata dal fatto che occorre intervenire quanto prima possibile, come gi visto. Ma poi giusto intervenire su strutture ancora in formazione? E ragionevole esporsi
15
16

In effetti, pensandoci
Questo un paragrafo omaggio

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al possibile rischio di asportare, ad es., un centro di ossificazione del palato? La chirurgia tardiva,
invece, non pone di questi problemi, ma rende lintervento pi difficile; inoltre rovina i primi anni
di vita del bambino.
Qual allora il timing dellintervento chirurgico, perlomeno quello che si usa qui a Bari?
-

a 2 mesi si pratica una semplice lip adhesion, se la schisi grave (mono- o bi- laterale); si tratta di un semplice intervento che serve solo per chiudere temporaneamente le
labbra;

a 6 mesi si opera una chiusura seria del labbro e del palato molle; in pi, viene condotta una correzione della piramide nasale;

a 2 anni si pratica una gengivo-alveolo-plastica con lembi muco-periostei;

a 9 anni vengono inseriti innesti dosso per la correzione della gnatoschisi.

In realt, appena nati, questi bambini vengono sottoposti alla applicazione di una placca palatina, cio di un materiale resinoso che impedisca alla lingua di entrare nella cavit nasale. Si tratta di una misura
semplice e transitoria, ma che mette sulla buona strada le
cose; infatti lallargamento che se non si compie
lintervento avviene sempre in questo caso rallentato. A
2 anni, inoltre, viene inserita una diversa placca palatina,
detta di espansione, e si inizia la logoterapia. Il trattamento
ortopedico-ortodontico inizia successivamente, quando il
mostro compie 6 anni, e gli vengono applicate apparecchiature differenziate. Il trattamento ortodontico definitivo
compiuto a 6-12 anni. In figura mostrato un fotogramma da Arancia meccanica, capolavoro di
Kubrick. Tutti questi trattamenti non sono stressanti e atroci come quelli del piano Lodovico?17

ANCORA A PROPOSITO DEL LASER18

Il laser garantisce una rapidissima guarigione, in assenza di grosse cicatrici e punti di sutura;
inoltre permette di ottenere unemostasi ottimale e questo importante nel trattamento di pazienti
pericolosi quali gli emofilici senza toccare il paziente; questultima considerazione importantissima per quanto riguarda le condizioni di sterilit. Ovviamente il laser pu essere usato solo per interventi superficiali, data la non eccessiva capacit di penetrazione dei raggi se consideriamo il
potenziale energetico ottenibile in ambito terapeutico. Sempre a proposito di sterilit, si tenga conto
che il laser fa raggiungere temperature elevate, che di per s sono germicide!
Indicazioni prioritarie allutilizzo del laser in terapia sono angiomi (quelli capillari, non
quelli cavernosi), teleangectasie, papillomatosi, verruche cutanee, neurofibromatosi, asportazione di
tatuaggi, tumori cutanei superficiali. Altri utilizzi sono nei granulomi cutanei piogeni, nelle sinechie
del frenulo linguale, per effettuare delle incisioni sterili, nei nevi congeniti giganti. Questultimo caso importante, perch si visto che nel 10% dei casi i nevi congeniti giganti fanno il melanoma.
Il laser viene utilizzato personalizzandone le caratteristiche a seconda del paziente; aree
pigmentate, ad esempio, richiederanno per la loro penetrazione una lunghezza donda e una frequenza particolare, diversa da quella di aree, ad es., angiomatose. Per cui prima di ogni trattamento

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Questultima considerazione dellautore, e non stata fatta a lezione! Il chirurgo pensa, invece, che si tratti di
unottima cosa!
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Seconda lezione tenuta da Musajo-Somma

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localizzato si fanno delle prove, che residuano piccolissimi spot, macchie; il test pre-trattamento
consente di non avere lesioni cicatriziali macroscopiche.
Talvolta il laser pu essere utilizzato come un bisturi; in questo caso la luce viene veicolata
da punte di zffiro. E il caso dellutilizzo del laser in aree cavitarie, dove il chirurgo non vede direttamente dove il laser va a colpire, mentre pu toccarle con la punta di zaffiro, dalla quale fuoriesce
il raggio laser.

IPOSPADIA
E la malformazione pi frequente (1 caso su 300 maschi) tra quelle dellapparato genitourinario, ovviamente maschile. Lipospadia consiste nella presenza anomala del meato uretrale in
posizione di superficie ventrale del pene (quindi al di sotto della normale). La malformazione non
solitaria, ma di solito associata a stenosi del meato stesso, oppure allincurvamento verso il basso
della parte distale al meato stesso, a criptorchidismo (questo avviene nelle forme meno semplici, pi
gravi), o ad altre ancora. Da un punto di vista etiopatogenetico vi sono fattori concausali, e la familiarit una di essi, sebbene vi incida poco. Nellipospadia luretra pi corta, poich non ha uno
sviluppo completo; per questo motivo il meato uretrale risulta in posizione anomala; si tratta di alterazioni dello sviluppo che si realizzano intorno alla 12 settimana19. Il resto delluretra distale consiste in un sottile cordoncino fibroso che da luogo a retrazione, determinando quindi lincurvamento
della parte distale del pene. Siccome nellipospadia luretra pi corta, la posizione del meato potr
essere pi o meno distale a seconda del momento in cui il fenomeno patologico si verificato. Per
questo motivo sar possibile repertare unipospadia a diverso livello; i casi pi gravi presentano,
ovviamente, un meato uretrale in sede perineale. A seconda della posizione del meato, quindi,
lipospadia pu essere balanoprepuziale, peniena (a sua volta alta, media o bassa), penoscrotale,
scrotale, perineale.
Lintervento chirurgico deve essere effettuato preferibilmente in et prescolare, per prevenire eventuali danni psicologici che la comunit scolastica pu dare in questi soggetti. Gli interventi
prevedono, entro i primi 3 anni, una meatotomia, una correzione dellincurvamento penieno con ricorstruzione della parte distale del pene mediante lembi; tra i 4 e i 5 anni, quindi, si provvede alla
ricostruzione prossimale. Lintervento non scevro da complicanze. Una cicatrizzazione non desiderata pu portare a stenosi uretrale; se salta qualcuno dei punti di sutura si possono avere raramente, in realt delle fistole uretro-cutanee; poco frequenti, per anomalie della muscolatura del
canale uretrale, sono anche i diverticoli uretrali, che possono essere importanti fonti di infezione.
Se questa lipospadia, lepispadia la stessa cosa, solo che il meato uretrale si trova sulla
superficie dorsale del pene, e quindi in posizione superiore rispetto alla norma; si tratta di una malformazione tanto pi grave quanto pi rara.

MALFORMAZIONI DEGLI ARTI SUPERIORI

Le malformazioni congenite degli arti riconoscono cause genetiche, ambientali (farmaci, dismetabolismi), e una serie di cause che restano a tuttoggi sconosciute. Anzi, il 40-50% di questi
fenomeni ha cause sconosciute. Sono patologie pi frequenti nei negri che nei bianchi (il rapporto
di 10 a 1)20. Queste consistono in:

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polidattilia, cio pi dita rispetto alla norma;

sindattilia, cio presenza di dita legate, unite, tra loro;

Invece la labiopalatoschisi si realizza per alterazioni dello sviluppo che si verificano tra la 4 e l8 settimana
Questa statistica ricorda molto il modus Giardinae di spiegare

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-

camptodattilia, cio dita in anomala posizione di flessione;

clinodattilia, cio dita deviate;

brachidattilia, cio dita pi corte della norma;

solchi congeniti, cio restringimenti costrittivi della mano, a vari livelli.

Il timing per lintervento chirurgico sottoposto alle stesse problematiche viste per
lintervento di labiopalatoschisi; si potrebbe cio agire al pi presto possibile, in modo da limitare
gli eventuali danno funzionali, ma rischiando di asportare importanti centri accrescitivi e/o regolativi. Daltro canto, proponibile un intervento dopo laccrescimento, ma come andiamo con il mantenimento della funzionalit? E il solito discorso.
La sindattilia colpisce principalmente il sesso maschile, e nel 50% dei casi bilaterale.
Leredit centra per un 20-40% dei casi. La patologia pi frequente al 3spazio (e quindi tra 3 e
4 dito), mentre poco frequente al 1 spazio (e quindi da 1 e 2 dito).La sindattilia pu essere
completa (riguardare cio la fusione di due dita per lintera lunghezza), incompleta (in tal caso la
plica interdigitale di unione delle due dita non arriva fin su), o complessa (la fusione, cio, riguarda
non solo cute e tessuto fibroso, ma anche parti cartilaginee o ossee).
Il trattamento di una sindattilia contempla la ricostruzione della commissura, la copertura
della superficie laterale delle dita (che risulta scoperta!), la correzione della parte laterale
dellunghia, se questa non c. Il taglio della plica interdigitale abnorme deve avvenire a zig zag,
per evitare cicatrici retraenti che pongano il dito in perenne flessione; le parti scoperte vengono coperte con pi innesti. Il trattamento chirurgico va integrato, successivamente, con una fisioterapia
precoce, per lacquisizione della funzionalit.
La polidattilia, che pu riguardare la presenza di 1 o pi dita sovrannumerarie, pu verificarsi sul lato ulnare, radiale, sulla parte centro-mediana della mano. Il trattamento consiste
nellasportazione del dito sovrannumerario, insieme ad un trattamento complementare fisioterapico.
Il tutto entro il 2 anno di vita.

TUMORI DELLA PELLE

Le statistiche di vari ospedali in tutto il mondo registrano i tumori cutanei di loro osservazioni in percentauli variabili tra il 3 e il 50% dei casi. Si pu dire che, mediamente, di tutti i tumori
con i quali un grande ospedale si trova a che fare, quelli cutanei rappresentano un 10% abbondante,
quindi 1 su 10. I tumori cutanei sono quindi parecchio probabili, e questo dovuto a vari fatti; innanzitutto bisogna considerare che la cute un organo a superficie molto estesa, che prende facilmente contatto con lesterno, ed ospita in s molte strutture. I fattori cancerogeni cutanei possono
essere chimici (gli idrocarburi come i derivati del catrame), fisici (radiazioni Rentgen, radiazioni
attiniche21, stimoli meccanici e termici), alimentari e virali (perlomeno sperimentalmente). La diagnosi pu essere clinica (ad un occhio allenato non difficilissima la diagnosi; essa risulta giusta
nel 98% dei casi), ma soprattutto istologica ( ovviamente la diagnosi di certezza).
I tumori cutanei riconoscono alcune precancerosi. Tra le pi importanti vi lo xeroderma
pigmentosum; si tratta di una condizione, congenita, di intolleranza alla luce solare, per cui il soggetto affetto si ritrova molto facilmente coperto da chiazze scure ad andamento ulcerativo. Questo
fatto non consente quasi mai ai soggetti affetti di arrivare allet adulta. Altre precancerosi sono le
radiodermiti, causate dalla rentgenterapia non accorta, le cicatrici (da ustioni, da processi ulcerativi
cronici), il lichen (scleroso, atrofico), il lupus volgare; altre condizioni importanti sono le leucoplachie e le sclerosi cutanee da raggi solari (frequenti, ad es., nei contadini).
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Cio i raggi ultravioletti solari

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I tumori della pelle contemplano:
-

carcinoma basocellulare; il pi frequente (pi del 95% dei casi), e il meno grave

carcinoma spinocellulare;

melanoma; il meno frequente, ma pi maligno di tutti

A questi si pu aggiungere il carcinoma annessiale, cio un carcinoma che origina dagli

elementi epiteliali che si sono approfondati per costituire i vari elementi ghiandolari della cute. Comunque, la cosa importante che per questi tumori venga utilizzato il termine carcinoma, perch
di tumori maligni si tratta.
Il carcinoma basocellulare d raramente22 metastasi. Esiste in una variet nodulare, una ulcerata, e ancora pigmentata, pagetoide (assomiglia, cio, al Paget cutaneo), sclerodermica, infiltrante.
Il carcinoma spinocellulare tende ad uno sviluppo pi rapido rispetto al basocellulare, e d
metastasi che di solito sono limitate ai linfonodi locoregionali. Il carcinoma spinocellulare pu esistere in forma ulcerata o in forma vegetante; abbastanza frequente la sede del padiglione auricolare, ma non lunica.
Possibilit terapeutiche possono essere non chirurgiche o chirurgiche. La terapia non chirurgica si propone diversi presidi (chemioterapia topica, elettrocoagulazione, crioterapia, rentgenterapia) che per sono alternativi alla chirurgia quando non sia possibile operare. Inoltre, non consentono lesame istologico. Il trattamento chirurgico effettuabile con una exeresi adeguata, seguita da
riparazione. La exeresi deve essere condotta per una superficie che per i CR basocellulari deve andare da 5 a 10 mm, mentre per i CR spinocellulari deve andare da 1 a 2 cm; in profondit la exeresi
deve arrivare fino (ed eventualmente superare) la fascia superficiale: eventualmente si proceder ad
un esame istologico che fornir le opportune direttive.
La exeresi deve essere condotta lungo le linee di espressione (questi tumori si manifestano
principalmente al volto) e, comunque, preferibilmente, senza sconfinare in diverse aree di elezione.
Questultimo concetto, tradotto in italiano, significa che, se ad es. il nodulo neoplastico in sede
guanciale, la exeresi non deve sconfinare dalla regione guanciale; questo se si vuole un risultato estetico accettabile. Comunque, lestetica non deve mai prendere il sopravvento sulla radicalit chirurgica, e quindi il contenimento dellintervento nellambito dellarea di elezione non deve essere
inteso come l11 comandamento della religione cristiana. A proposito, lo sapete che i comandamenti sono stati cambiati nel corso del Concilio di Trento? Sapete che fu eliminato il 1 e fu sdoppiato l'ultimo? Il 1 comandamento vietava alluomo di raffigurare la Divinit in alcun modo, al fine di evitare lidolatria. E sapete che il testo risultante fu (e continua tuttora ad essere)
contrabbandato come ispirato da Dio e verit rivelata?
Per quanto riguarda il melanoma, questo il tumore maligno delle cellule melanotiche. Le
cellule di questo genere che danno origine ai melanomi sono principalmente quelle che si trovano
alla giunzione dermo-epidermica; difficile che un melanoma possa originare dai melanociti del
derma, comunque possibile. Per dirla tutta, un melanoma pu anche insorgere in sedi non cutanee,
dato che i melanociti si trovano anche nella mucosa del cavo orale, del tubo digerente, del bulbo
oculare, delle meningi. Considereremo, comunque, per melanoma quello in sede cutanea.
Il melanoma ultimamente in ascesa, per quanto riguarda la frequenza; colpisce soprattutto
soggetti in et da 40 a 60 anni, ed raro nei bambini. Di solito negli uomini predilige la met superiore del corpo, mentre nella donna prediletta la met inferiore. Lescissione chirurgica corretta di
un nevo non un atto pericoloso. Tutti i nevi asportati devono essere sottoposti ad un esame istologico. I nevi pi a rischio sono i congeniti (quando superano determinati limiti) e alcuni, pi partico22

Questa parola non significa mai

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lari (come i cosiddetti nevi giunzionali23, oppure quei nevi che sono sottoposti a traumatismi continui). E, comunque, i melanomi non sempre derivano da un nevo; anzi, questo un evento infrequente. Il melanoma pu tranquillamente nascere in sedi dove non c un nevo: la superficie cutanea certamente maggiore della superficie di tutti i nevi ovviamente dello stesso soggetto messi
insieme.
Vediamo adesso quali possono essere le forme cliniche di melanoma:
a) tipo lentigo maligna; si manifesta come una macchia cutanea bruna, disomogenea; spesso negli anziani. Questo tipo di melanoma ha una incidenza di circa il 10%;
b) tipo melanoma superficiale; la macchia nera a livelli superficiali della cute. Questo tipo di melanoma ha un incidenza di circa il 55%;
c) tipo nodulare; questo tipo di melanoma ha unincidenza di circa il 35%;
d) tipo acral lentiginous melanoma; si manifesta come delle chiazze brunastre che insorgono in varie sedi (talvolta anche sotto il letto ungueale, assumendo un aspetto simile a
quello degli ematomi);
e) melanoma della mucosa orale, anale, vaginale, viscerale (sic, N.d.R.).
Il melanoma aggredibile quando esteso ancora nel solo ambito superficiale, epidermico;
se il melanoma si approfondato, la sua asportazione si fa complessa o comunque di scarsa utilit
terapeutica. Di fronte ad un melanoma, comunque, indicata lasportazione; la possibile radicalit
accertata. La chirurgia infatti in questo caso sia diagnostica che terapeutica. La escissione della lesione, infatti, consente di valutare da un punto di vista anatomopatologico il livello di invasione, e
quindi di poter eventualmente stanziare una impostazione terapeutica.
Stadiazione in base al livello di invasione
Secondo Clark
1 livello

Epidermide

2 livello

Derma papillare (parziale)

3 livello

Derma papillare (totale)

4 livello

Derma reticolare

5 livello

sottocutaneo

In mm
La valutazione dellapprofondamento milimetrico del tumore
consente di ottenere un buon fattore prognostico. Una invasione anche di 3 mm, ad esempio, pregiudica una sopravvivenza a
5 anni in unambito variabile dal 47% al 22%. Tuttavia oggi la
stadiazione millimetrica viene poco usata.

Il trattamento chirurgico del melanoma, pertanto, una exeresi dello stesso. Il trattamento
chirurgico di melanomi che si approfondano fino a 2 mm prevede una sutura diretta dopo
lasportazione della neoplasia. Per tumori che si approfondano per 3-5 cm ed oltre, invadendo anche
la fascia, invece, previsto linserimento di innesti o lembi, a seconda dei casi. I linfonodi locoregionali vengono asportati solo se clinicamente interessati; in caso contrario inutile la loro asportazione, essendo stato visto che la prognosi non migliora comunque.

MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
La microchirurgia ricostruttiva una metodica chirurgica che consente il ripristino funzionale di strutture anatomiche andate perse (ad es., amputazione accidentale di un dito) mediante unione
diretta delle parti o trasferimento di tessuti con tecniche microchirurgiche; fatto uso di un micro23

Personalmente non so quali siano i nevi giunzionali o, perlomeno, che cosa si sia con ci voluto intendere

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scopio operatore tanto complicato quanto costoso. La tecnica, quindi permette di far fronte ad amputazioni complete o incomplete. Le amputazioni complete sono quelle in cui una parte
dellorganismo si completamente distaccata da esso; quelle incomplete sono quelle in cui resta
comunque una connessione (ad es., ad opera di cute, o tendini).
Nel caso di amputazioni complete, si parla di reimpianti, nel caso di amputazioni incomplete, si parla di rivascolarizzazioni. I reimpianti possono essere di tipo macro o di tipo micro; i
microreimpianti sono quelli che coinvolgono parti di arto che vanno dal polso distalmente. La difficolt di questi interventi varia in funzione della presenza/assenza di masse muscolari, o del calibro
dei vasi sui quali occorre lavorare. La rivascolarizzazioni possono essere fatte per ripristinare la
funzione, oppure perch a volte compromessa la sopravvivenza stessa dellindividuo!
Ultimamente si sta realizzando un aumento delle lesioni traumatiche degli arti e della mano,
per un aumento dellincidenza della traumatologia stradale e lavorativa. Si tratta di interventi compiuti in emergenza, per diminuire la probabilit di insuccessi e/o di complicanze dovute ad es., alla
fenomenologia ipossica prolungata. Il risultato inoltre migliore, sia funzionalmente che morfologicamente.

CHIRURGIA PLASTICA - Sommario

CICATRIZZAZIONE

FERITE

TECNICHE DI RIPARAZIONE

USTIONI

LASER

INNESTI CUTANEI

PLASTICA A Z

LEMBI

LABIOPALATOSCHISI

10

ANCORA A PROPOSITO DEL LASER

11

IPOSPADIA

12

MALFORMAZIONI DEGLI ARTI SUPERIORI

12

TUMORI DELLA PELLE

13

MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

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ed io con tutte le parole

che in vita ho scritto, ho pianto e so
non li ho convinti a dire no
VECCHIONI, PER UN VECCHIO BAMBINO